Ordinul nr. 222/2007
privind aprobarea Protocolului de practică pentru prescrierea, monitorizarea și decontarea medicamentelor în cazul artropatiei psoriazice pentru persoanele asigurate în sistemul de asigurări sociale de sănătate
prezumat în vigoare
Având în vedere:
-
art. 243 din Legea nr. 95/2006
privind reforma în domeniul sănătății, cu modificările și completările ulterioare;
-
Hotărârea Guvernului nr. 1.841/2006
pentru aprobarea Listei cuprinzând denumirile comune internaționale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asigurații în tratamentul ambulatoriu, cu sau fără contribuție personală, pe bază de prescripție medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate;
-
Hotărârea Guvernului nr. 1.842/2006
pentru aprobarea Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2007, cu modificările și completările ulterioare;
- Ordinul ministrului sănătății publice și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1.781/CV 558/2006 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2007;
- Referatul de aprobare al Direcției generale evaluare nr. DGE/953 din 24 aprilie 2007,
în temeiul dispozițiilor
art. 281 alin. (2) din Legea nr. 95/2006
privind reforma în domeniul sănătății, cu modificările și completările ulterioare, și ale art. 17 alin. (5) din Statutul Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, aprobat prin
Hotărârea Guvernului nr. 972/2006 ,
președintele Casei Naționale de Asigurări de Sănătate emite următorul ordin:
Articolul 1
Se aprobă Protocolul de practică pentru prescrierea, monitorizarea și decontarea medicamentelor în cazul artropatiei psoriazice pentru persoanele asigurate în sistemul de asigurări sociale de sănătate, prevăzut în anexa nr. 1, care face parte integrantă din prezentul ordin.
Articolul 2
Se aprobă Referatul de justificare pentru aprobarea inițierii sau continuării prescrierii medicamentelor specifice tratamentului în cazul artropatiei psoriazice pentru persoanele asigurate în sistemul de asigurări sociale de sănătate, prevăzut în anexa nr. 2, care face parte integrantă din prezentul ordin.
Articolul 3
Respectarea schemelor terapeutice stabilite conform protocolului prevăzut la art. 1 stă la baza validării prescrierilor medicale pentru afecțiunea artropatie psoriazică, în vederea decontării.
Articolul 4
Casa Națională de Asigurări de Sănătate, casele de asigurări de sănătate, precum și furnizorii de servicii medicale aflați în relații contractuale cu casele de asigurări de sănătate vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.
Articolul 5
Prezentul ordin va fi publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I.
Președintele Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, Vasile Ciurchea București, 15 mai 2007. Nr. 222.
Anexa 1 PROTOCOL 15/05/2007
Anexa 2 REFERAT DE JUSTIFICARE
pentru aprobarea inițierii sau continuarii
prescrierii medicamentelor specifice tratamentului în cazul artropatiei
psoriazice pentru persoanele asigurate în
sistemul de asigurări sociale de sănătate
Către Casa de Asigurări de Sănătate......................................
În atenția Comisia naționale pentru aprobarea tratamentului în poliartrita reumatoidă, artropatia psoriazică și artrita idiopatică juvenilă.
Artropatia psoriazică (AP) - G 18
FO nr. .................................
Aflat în evidență din ..............................
Numărul dosarului ......................
Data dosarului .........................
Pacient
Nume ..................................
Prenume ............................................
Data nașterii ..........................
CNP ................................................
Adresa ....................................
....................................................
Telefon ................................
Casa de Asigurări de Sănătate ......................
Medic
Nume ...................................
Prenume ............................................
Parafa .................................
CNP ................................................
Specialitatea ..........................
Unitatea sanitară ..................................
I. Comorbidități și altele:
A prezentat pacientul următoarele boli
(Bifați varianta corespunzătoare la fiecare rubrică, iar dacă răspunsul este DA, furnizați detalii.):
Da/Nu
Data dg. (lună/an)
Tratament actual
Infecții acute - descrieți
Infecții recidivante/persistente - descrieți
TBC - dacă nu face tratament actual, data ultimului tratament și a ultimei evaluări fiziologice
HTA
Boală ischemică coronariană/IM
ICC
Tromboflebită profundă
AVC
Epilepsie
Boli demielinizante
Astm bronșic
BPOC
Ulcer gastroduodenal
Boli hepatice - descrieți
Boli renale - descrieți
Diabet zaharat - tratament cu: dieta [ ] ADO [ ] insulină [ ]
Ulcere trofice
Afecțiuni sangvine - descrieți
Reacții (boli) alergice - descrieți:
- locale
- generale
Reacții postperfuzionale - descrieți
Afecțiuni cutanate - descrieți
Neoplasme - descrieți localizarea
Spitalizări
Intervenții chirurgicale
Alte boli semnificative
II. Diagnosticul și istoricul AP
Diagnostic cert de AP (anul): ........ luna ................ Data debutului: (anul) ......... (luna) ............*)
--------
............................................................................
............................................................................
............................................................................
III. Tratamente de fond urmate anterior
(În cazul modificării dozelor se trec data începerii și data întreruperii fiecărei doze.)
Medicament
Doza
Data începerii (ZZ/LL/AAAA)
Data întreruperii (ZZ/LL/AAAA)
Observații (motivul întreruperii, reacții adverse, ineficiență etc.)
IV. Tratament de fond actual al AP:
Doza actuală
Din data de (ZZ/LL/AAAA)
1.
Methotrexatum (MTX)
Puteți confirma că pacientul folosește continuu această doză de MTX? DA - bifați
2.
În caz de intoleranță MAJORĂ/CONFIRMATĂ (anexați documentele medicale)
Puteți confirma că pacientul folosește continuu această doză de terapie de fond?
a MTX, furnizați detalii privitoare la altă terapie de fond actuală. ...............................
...............................
DA - bifați
V. Alte tratamente actuale ale AP (AINS/CS)
Medicament
Doza
Data începerii (ZZ/LL/AAAA)
Data întreruperii (ZZ/LL/AAAA)
Observații (motivul întreruperii, reacții adverse, ineficiență etc.)
VI. Evaluare clinică
Data (ZZ/LL/AAAA): ...............................................
A. Scara analogă vizuală (completată de pacient, direct pe acest formular) ...............................
B. Scara analogă vizuală (completată de medic, direct pe acest formular) .................................
C. Numărul de articulații dureroase și tumefiate (se completează fiecare rubrică 0 sau 1, conform legendei).
0 - lipsă durere/tumefacție; 1 - prezență durere/tumefacție (în format electronic se bifează prezenta)
Numele persoanei care efectuează numărătoarea articulară ............................
DREAPTA
STÂNGA
Neevaluabilă
Durere
Tumefacție
Neevaluabilă
Durere
Tumefacție
Temporomandibulară
Acromioclaviculară
Sternoclaviculară
Cot
RCC
MCP 1
MCP 2
MCP 3
MCP 4
MCP 5
IF deget 1
IFP 2
IFP 3
IFP 4
IFP 5
IFD 2
IFD 3
IFD 4
IFD 5
Șold
Genunchi
TT
Tars
MTP 1
MTP 2
MTP 3
MTP 4
MTP 5
IF PIP 1
IF PIP/DIP 2
IF PIP/DIP 3
IF PIP/DIP 4
IF PIP/DIP 5
Articulații dureroase ......................
Articulații tumefiate ...........................
Greutate (kg) ..............................
Talie (cm) ....................................
VII. Evaluare paraclinică
Analiza
Data (ZZ/LL/AAAA)
Rezultat
Valori normale
VSH (la o oră)
CRP (cantitativ, se va preciza metoda):
. . . . . . . . . . . .
Hb.
Nr. leucocite
Formula leucocitară
Trombocite
Creatinină serică
TGO
TGP
Ex. sumar urină
IDR la PPD (numai la inițierea terapiei sau la nevoie)
Radiografie pulmonară (numai la inițierea terapiei sau la nevoie)
Alte date de laborator semnificative
Tratamentul se face conform schemei clasice (0, 2, 6 și apoi la fiecare 8 săptămâni)
DA [ ]
NU [ ]
- descrieți: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Data PEV (ZZ/LL/AAAA) . . . . . . . . . . . . . . .
Doza (nr. flacoane): . . . . . . . . . . . . . . . .
Data PEV (ZZ/LL/AAAA) . . . . . . . . . . . . . . .
Doza (nr. flacoane): . . . . . . . . . . . . . . . .
Data PEV (ZZ/LL/AAAA) . . . . . . . . . . . . . . .
Doza (nr. flacoane): . . . . . . . . . . . . . . . .
Precizați în cazul administrării subcutanate: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Reacții adverse (RA) legate de terapia AP (descrieți toate RA apărute de la completarea ultimei fișe de evaluare; prin reacție adversă se înțelege orice eveniment medical semnificativ, indiferent de relația de cauzalitate față de boală sau tratamentul administrat, vor fi precizate cel puțin: diagnostic, descrierea pe scurt a RA, data apariției/rezolvării, tratamentul aplicat):
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tratament propus:
(Bifați un singur tratament!)
1. ETANERCEPTUM
E 1 - 25 mg x 2/săptămână
[ ]
E 2 - 50 mg x 1/săptămână
[ ]
E 3 - (25 mg x 2) x 2/săptămână
[ ]
E 4 - (50 mg x 2) x 2/săptămână
[ ]
2. ADALIMUMABUM
A1 - 40 mg/2 săptămâni
[ ]
3. INFLIXIMABUM
I1 - 1 flacon la 0, 2, 6 săptămâni
[ ]
I2 - 2 flacoane la 0, 2, 6 săptămâni
[ ]
I3 - 3 flacoane la 0, 2, 6 săptămâni
[ ]
I4 - 4 flacoane la 0, 2, 6 săptămâni
[ ]
I5 - 5 flacoane la 0, 2, 6 săptămâni
[ ]
I6 - 6 flacoane la 0, 2, 6 săptămâni
[ ]
I7 - 7 flacoane la 0, 2, 6 săptămâni
[ ]
I8 - 8 flacoane la 0, 2, 6 săptămâni
[ ]
I9 - 9 flacoane la 0, 2, 6 săptămâni
[ ]
I10 - 10 flacoane la 0, 2, 6 săptămâni
[ ]
I11 - 1 flacon la 8 săptămâni
[ ]
I12 - 2 flacoane la 8 săptămâni
[ ]
I13 - 3 flacoane la 8 săptămâni
[ ]
I14 - 4 flacoane la 8 săptămâni
[ ]
I15 - 5 flacoane la 8 săptămâni
[ ]
I16 - 6 flacoane la 8 săptămâni
[ ]
I17 - 7 flacoane la 8 săptămâni
[ ]
I18 - 8 flacoane la 8 săptămâni
[ ]
I19 - 9 flacoane la 8 săptămâni
[ ]
I20 - 10 flacoane la 8 săptămâni
[ ]
I21 - 1 flacon la 6 săptămâni
[ ]
I22 - 2 flacoane la 6 săptămâni
[ ]
I23 - 3 flacoane la 6 săptămâni
[ ]
I24 - 4 flacoane la 6 săptămâni
[ ]
I25 - 5 flacoane la 6 săptămâni
[ ]
I26 - 6 flacoane la 6 săptămâni
[ ]
I27 - 7 flacoane la 6 săptămâni
[ ]
I28 - 8 flacoane la 6 săptămâni
[ ]
I29 - 9 flacoane la 6 săptămâni
[ ]
I30 - 10 flacoane la 6 săptămâni
[ ]
Semnătura și parafa medicului curant
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
*) Bifați și luna în cazul unui diagnostic/debut sub un an.
Chirurgie articulară - descrieți:
Textul este prelucrat automat din sursa indicată; numerotarea și legăturile pot conține erori. Referințele subliniate duc la actele citate, așa cum au fost identificate de noi.