Aranjament · Act Internațional
Aranjamentul din 2 august 2004
pentru aplicarea Acordului dintre România și Republica Ceha în domeniul securității sociale
prezumat în vigoare
____________
*) Traducere.
Partea
PARTEA I
DISPOZIȚII GENERALE
Articolul 1
Definiții
1. Termenii utilizați au următoarea semnificație:
a) "Acord" desemnează Acordul între România și Republica Ceha în domeniul securității sociale, semnat la București, la 24 septembrie 2002;
b) "Aranjament Administrativ" desemnează prezentul Aranjament Administrativ pentru aplicarea Acordului.
2. Ceilalți termeni utilizați în prezentul Aranjament Administrativ au semnificatia atribuită în Acord.
Articolul 2
Organisme de legătură
1. În conformitate cu prevederile articolului 27 alineatul 2 litera c) al Acordului, sunt stabilite ca organisme de legătură, după cum urmează:
a) pentru România:
- pentru indemnizațiile pentru incapacitate de muncă determinata de boli obișnuite sau de accidente în afară muncii, de boli profesionale și accidente de muncă; prestațiile în bani pentru recuperarea capacității de muncă; indemnizațiile de maternitate; indemnizațiile pentru creșterea copilului și îngrijirea copilului bolnav; pensiile pentru limita de vârsta; pensiile anticipate; pensiile de invaliditate; pensiile de urmaș; ajutoarele de deces - Casa Naționala de Pensii și alte Drepturi de Asigurări Sociale;
- pentru ajutoarele de șomaj - Agenția Naționala pentru Ocuparea Forței de Muncă;
- pentru alocația de stat pentru copii - Ministerul Muncii, Solidarității Sociale și Familiei;
- pentru prestațiile în natura în caz de boala și maternitate - Casa Naționala de Asigurări de Sănătate;
b) pentru Republica Ceha:
- pentru asigurarea de pensii și boala, inclusiv în cazul prestațiilor plătite din aceasta asigurare ca urmare a dreptului rezultat ca o consecința a unui accident de muncă sau a unei boli profesionale - Administrația Ceha de Securitate Socială (Ceska sprava socialniho zabezpecenl [limba ceha]);
- pentru asigurări de sănătate - Centrul de Rambursări Internaționale (Centrum mezistatnich uhrad [limba ceha]);
- pentru alocații pentru copii și ajutoare de inmormantare - Ministerul Muncii și Afacerilor Sociale (Ministersvo prace a socialnich veci [limba ceha]);
- pentru prestații de șomaj - Administrația Serviciilor de Ocupare a Ministerului Muncii și Afacerilor Sociale (Sprava sluzeb zamestnanosti Ministersva prace a socialnich veci [limba ceha]).
2. Organismele de legătură facilitează comunicarea între instituțiile Statelor contractante și au atribuțiile stabilite prin Aranjamentul administrativ. Pentru aplicarea Acordului organismele de legătură pot comunică direct, precum și cu persoanele interesate sau cu persoanele autorizate de acestea. Organismele de legătură se sprijină reciproc pentru aplicarea Acordului.
Partea II DISPOZIȚII REFERITOARE LA LEGISLAȚIA APLICABILĂ
Articolul 3
Certificatele privind legislația aplicabilă și excepțiile
1. În cazurile prevăzute la Articolele 8-13 ale Acordului, certificatul privind faptul ca o persoană angajata rămâne supusă legislației Statului contractant respectiv, conform angajării, va fi eliberat la solicitarea angajatorului sau lucrătorului independent:
- în România: de către Casa Naționala de Pensii și alte Drepturi de Asigurări Sociale;
- în Republica Ceha: de către Administrația Ceha de Securitate Socială.
Formularul eliberat este transmis persoanei în cauza și o copie confirmată instituției menționate anterior a celuilalt Stat contractant
2. a) Următoarele instituții sunt desemnate pentru a-și da acordul în cazul excepțiilor de la prevederile art. 7-12 ale Acordului, menționate la articolul 13:
- în România: Casa Naționala de Pensii și alte Drepturi de Asigurări Sociale;
- în Republica Ceha: Administrația Ceha de Securitate Socială.
b) Un angajat și angajatorul sau depun o cerere comuna, în scris, instituției desemnate menționate anterior a Statului contractant referitoare la legislația care solicită sa i se aplice angajatului, ca urmare a cererii, în mod similar va depune cerere și lucrătorul independent.
Cererea lucrătorului detașat privind excepțiile de la aplicarea legislației Statului de angajare la care se referă articolul 8 al Acordului, care a fost deja angajat în acest Stat și a cărui perioada de detașare expira, trebuie să fie depusa înainte de sfârșitul perioadei de detașare.
c) Acordul instituțiilor desemnate ale Statelor contractante referitoare la excepții este atestat printr-un certificat eliberat și transmis conform alineatului 1 al prezentului Articol.
Partea III PREVEDERI REFERITOARE LA PRESTAȚII
Articolul 4
Totalizarea perioadelor de asigurare
Un formular privind perioadele de asigurare realizate în conformitate cu legislația Statului contractant pentru aplicarea articolelor 14, 18 și 22 alineatul 3 al Acordului va fi eliberat la solicitarea:
- în România: a Casei Naționale de Pensii și alte Drepturi de Asigurări Sociale;
- în Republica Ceha: a Administrației Cehe de Securitate Socială.
Secțiunea 1 Prestații în caz de boala și maternitate
Articolul 5
Formularul privind dreptul la prestații în natura
1. Pentru a primi prestații în natura pe teritoriul celuilalt Stat contractant conform articolelor 15 și 23 ale Acordului, o persoană prezintă instituției locului de reședința un formular care dovedește dreptul, eliberat de instituția competența.
2. Formularul menționat ia alineatul 1 al prezentului Articol poate fi eliberat în alte cazuri excepționale, ulterior, la cererea persoanei interesate sau a instituției locului de reședința.
3. Formularul este eliberat într-o formă convenită și va conține cel puțin următoarele informații:
- datele de identificare a persoanei și a instituției competente;
- perioada pentru care se acordă dreptul la prestații;
- domeniul prestațiilor pe care persoana are dreptul să le primească la locul de reședința.
4. În cazul în care procedura administrativă nu a fost îndeplinită și persoana la care se face referire în Art. 15 alineatul 1 al Acordului a plătit în nume propriu prestațiile în natura, instituția locului de reședința va pune la dispoziție, la cerere, instituției competente informațiile referitoare la suma costurilor care ar fi trebuit suportate dacă procedura administrativă ar fi fost îndeplinită.
5. Prin prestațiile prevăzute la Articolul 15 alineatul 3 al Acordului se înțeleg prestațiile importante a căror valoare depășește suma de 100 euro, exprimată în moneda naționala.
Articolul 6
Rambursarea costurilor prestațiilor în natura
Cererile privind rambursarea, în sensul prevederilor Articolului 17 al Acordului, vor fi solicitate trimestrial, pe baza dovezilor cheltuielilor efective ale instituției locului de reședința, pentru toate cazurile înregistrate. Rambursarea este efectuată prin organismele de legătură ale Statelor contractante într-un termen de 6 luni de la primirea cererilor de rambursare. Dacă instituția competența nu contesta solicitarea rambursarii în acest termen, aceasta este considerată acceptată.
Articolul 7
Acordarea prestațiilor în bani
1. Pentru a primi prestații în bani pe perioada reședinței pe teritoriul celuilalt Stat contractant, persoana interesată trebuie să transmită instituției locului de reședința un certificat privind incapacitatea de muncă, eliberat de un medic.
2. Instituția locului de reședința transmite fără întârziere certificatul referitor la incapacitatea de muncă instituției competente, printr-un formular convenit.
3. Totuși, instituția competența poate solicita instituției locului de reședința să efectueze controale medicale sau administrative. Controlul se va efectua în același mod ca și în cazul unui asigurat propriu.
Secțiunea 2 Prestațiile de invaliditate, de batranete și de urmași
Articolul 8
Procesarea unei cereri
1. Dacă instituția unui Stat contractant primește o cerere de prestație de la o persoană care a realizat perioade de asigurare conform legislației celuilalt Stat contractant sau ambelor State contractante, aceasta instituție va transmite cererea prin organismele de legătură, instituției competente a celuilalt Stat contractant, indicând data la care cererea a fost primită.
Împreună cu cererea, vor fi de asemenea transmise instituției competente a celuilalt Stat contractant:
- orice documentație disponibilă care ar putea fi necesară instituției competente a celuilalt Stat contractant pentru stabilirea dreptului la prestații al solicitantului;
- formularul care va indica, în special, perioadele de asigurare realizate conform legislației primului Stat contractant;
- și o copie a deciziei sale referitoare la prestație, dacă aceasta a fost luată.
2. Instituția competența a celuilalt Stat contractant va determina ulterior dreptul solicitantului și va notifica prin organismele de legătură decizia sa instituției competente a primului Stat contractant.
Împreună cu decizia, aceasta va transmite, dacă este necesar sau la cerere, instituției competente a primului Stat contractant:
- orice documentație disponibilă care ar putea fi necesară instituției competente a primului Stat contractant pentru stabilirea dreptului la prestații al solicitantului;
- formularul care va indica, în special, perioadele de asigurare realizate conform legislației pe care o aplica.
3. Informațiile personale privind o persoană fizica conținute în cerere vor fi confirmate de instituțiile competente care vor certifica ca informațiile au fost completate pe baza verificării documentației. Certificarea acestor informații pe formular scutește instituțiile competente de a transmite documentele originale. Instituțiile competente vor conveni tipul informațiilor care vor fi confirmate în acest mod.
Secțiunea 3 Ajutorul de deces
Articolul 9
Evitarea plăților duble
În cazul în care instituția unui Stat contractant constata ca articolul 21 alineatul 2 al Acordului ar putea fi aplicabil, va informa organismul de legătură al celuilalt Stat contractant
Secțiunea 4 Prestații în caz de accidente de muncă și boli profesionale
Articolul 10
Ocupația susceptibilă a fi cauza bolii
1. Dacă instituția unui Stat contractant constata ca persoana care suferă de o boala profesională a desfășurat pe teritoriul celuilalt Stat contractant ultima activitate susceptibilă a fi cauza bolii profesionale, instituția va trimite notificarea și orice documente aferente acesteia instituției competente a celuilalt Stat contractant.
2. Instituțiile ambelor State contractante vor efectua schimb reciproc al oricăror documente necesare pentru stabilirea dreptului la prestații.
Secțiunea 5 Prestații de șomaj
Articolul 11
Totalizarea perioadelor de asigurare
Perioadele de asigurare realizate conform legislației Statelor contractante pentru aplicarea Articolului 25 al Acordului se certifica de instituțiile Statelor contractante printr-un formular convenit, transmis prin organismele de legătură.
Secțiunea 6 Alocații pentru copii
Articolul 12
Evitarea plăților duble
În cazul în care instituția unui Stat contractant constata ca Articolul 26 alineatul 2 al Acordului poate fi aplicabil, va informa organismul de legătură al celuilalt Stat contractant.
Partea IV DISPOZIȚII DIVERSE
Articolul 13
Plata prestațiilor în bani
1. Plata prestațiilor în bani se efectuează direct beneficiarilor
2. Instituțiile competente ale Statelor contractante vor plati prestațiile în bani conform Acordului, fără a-și deduce din acestea costurile administrative.
Articolul 14
Renunțarea la rambursarea costurilor pentru verificările administrative sau examinarile medicale
Costul verificărilor administrative și examinarilor medicale efectuate la solicitarea unei instituții a unui Stat contractant pe teritoriul celuilalt Stat contractant nu vor fi rambursate între aceste instituții, pe bază de reciprocitate.
Articolul 15
Schimb de informații statistice
Instituțiile competente ale Statelor contractante vor efectua anual schimb de informații statistice privind prestațiile și în special pensiile, acordate și plătite conform Acordului. Informațiile statistice vor include date referitoare la numărul beneficiarilor și cuantumul total al prestațiilor plătite, pe tip de prestație.
Articolul 16
Formularele și procedura detaliată
1. În baza prezentului Aranjament Administrativ, organismele de legătură ale ambelor State contractante vor conveni formularele și procedura necesară pentru aplicarea Acordului.
2. Instituțiile sau organismele de legătură ale ambelor State contractante pot refuza sa accepte o cerere pentru o prestație sau orice alta solicitare sau certificat dacă acestea nu sunt prezentate într-un formular convenit.
Partea V DISPOZIȚII FINALE
Articolul 17
Intrarea în vigoare Prezentul Aranjament Administrativ va fi supus aprobării în fiecare Stat contractant și notificarea privind îndeplinirea cerințelor legale pentru intrarea în vigoare a Aranjamentului Administrativ, conform legislației naționale, va fi transmisă pe canale diplomatice. Aranjamentul Administrativ va intra în vigoare la data primirii ultimei notificări și va rămâne în vigoare pe perioada valabilității Acordului. Semnat la Praga la 2 august 2004, în doua exemplare originale, fiecare în limbile română, ceha și engleza, toate textele fiind egal autentice. În caz de diferențe de interpretare, versiunea în limba engleza va prevala. PENTRU AUTORITĂȚILE COMPETENTE DIN ROMÂNIA E. S. Domnul Gheorghe TINCA Ambasadorul României la Praga PENTRU AUTORITĂȚILE COMPETENTE DIN REPUBLICA CEHA Domnul Cestmir SAJDA Ministru adjunct al muncii și afacerilor sociale din Republica Ceha ┌────────────┐ │ RO/CZ 001 │ └────────────┘ ACORD ÎNTRE ROMÂNIA ȘI REPUBLICA CEHA ÎN DOMENIUL SECURITĂȚII SOCIALE FORMULAR DE COMUNICARE [] Cerere de informații [] Transmitere de informații [] Cerere de formulare [] Revenire Instituția transmitatoare completează partea A și trimite doua exemplare ale formularului instituției de destinație. Aceasta din urma completează partea B și înapoiază un exemplar instituției transmitatoare. Formularul este utilizat atât ca formular de însoțire a altor formulare cat și pentru toate schimburile de informații care nu sunt menționate explicit în cadrul acestor formulare, cărora nu li se pot substitui în nici un caz. Partea A ┌───┐ │ 1 │ Instituția de destinație ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 1.1 Denumire ........................................................ │ │ ................................................................. │ │ │ │ 1.2 Adresa ......................................................... │ │ ................................................................. │ │ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 2 │ Persoana avută în vedere ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │2.1 Nume │ │ ................................................................ │ │2.2 Prenume │ │ ................................................................ │ │2.3 Sex [] masculin [] feminin │ │ │ │2.4 Data nașterii ................................................... │ │ │ │2.5 Adresa .......................................................... │ │ │ │2.6 Cod asigurat: │ │ în România(cod numeric personal) ................................ │ │ │ │ în Republica Ceha (cod numeric personal) ........................ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 3 │ Informații referitoare la dosar ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │3.1 Tipul prestației │ │ ................................................................ │ │ │ │3.2 Referitor la dosarul instituției, transmitatoare nr. │ │ ................................................................ │ │ │ │3.3 Referitor la dosarul instituției destinatare nr. │ │ ................................................................ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 4 │ Persoana indreptatita ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │4.1 Nume │ │ ................................................................ │ │4.2 Prenume │ │ ................................................................ │ │4.3 Sex: [] masculin [] feminin │ │ ................................................................ │ │4.4 Adresa .......................................................... │ │ ................................................................ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 5 │ [] Cerere [] Revenire la cererea din ......................... ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Va rugăm sa ne transmiteti pentru persoana desemnată în │ │ caseta [] 2 [] 4 │ │ │ │ 5.1 [] formularul(ele) următoare: ................................... │ │ │ │ 5.2 [] documentul(ele) următoare: ................................... │ │ │ │ 5.3 [] informațiile următoare: ...................................... │ │ │ │ 5.4 Motivul solicitării ............................................. │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 6 │ Schimbare de situație: au intervenit următoarele modificări: ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 7 │ Diverse ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 8 │ Instituția care completează partea A ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │8.1 Denumire ........................................................ │ │ .................................................................. │ │ │ │8.2 Adresa .......................................................... │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ │ │ │8.3 Ștampila 8.4 Data │ │ ....................................... │ │ │ │ 8.5 Semnatura │ │ ....................................... │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Partea B ┌───┐ │ 9 │ ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Urmare a cererii dvs. din data de ........ va transmitem anexat: │ │ │ │9.1 [] Formularele următoare ......................................... │ │ │ │9.2 [] Documentele următoare ......................................... │ │ │ │9.3 [] Informațiile următoare ........................................ │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │10 │ ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Urmare a cererii dvs. din data de ................... va informăm ca │ │ nu va putem transmite: │ │ │ │10.1 [] Formularele următoare ....................................... │ │ │ │10.2 [] Documentele următoare ........................................ │ │ │ │10.3 [] Informațiile următoare ....................................... │ │ │ │10.4 [] Motive: ...................................................... │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ │ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │11 │ Diverse ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │12 │ ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ [] Ca urmare a comunicării dvs. din data de .............. confirmăm │ │ primirea informațiilor precizate în caseta nr. 6 .................. │ │ ................................................................... │ │ ................................................................... │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 13│ Instituția care completează partea B ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │13.1 Denumire ....................................................... │ │ .................................................................. │ │ │ │13.2 Adresa ........................................................ │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ │ │ │13.3 Ștampila │ │ 13.4 Data │ │ ........................... │ │ │ │ 13.5 Semnatura │ │ ........................... │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────────────┐ │ RO/CZ 101 │ └────────────┘ ACORD ÎNTRE ROMÂNIA ȘI REPUBLICA CEHA ÎN DOMENIUL SECURITĂȚII SOCIALE FORMULAR PRIVIND LEGISLAȚIA APLICABILĂ Articolele 8-13 din Acord Articolul 3 din Aranjamentul Administrativ Instituția competența a Părții Contractante la a carei legislație este supus lucrătorul completează formularul, la cererea lucrătorului sau a angajatorului și îl înapoiază solicitantului, înainte de plecarea la munca pe teritoriul celeilalte Părți Contractante, lucrătorului i se eliberează un formular Ro/Cz 111 de către instituția de asigurare de sănătate. Dacă lucrătorul nu deține acest formular Ro/Cz 111, instituția locului unde cesta lucrează trebuie să-l solicite instituției la care lucrătorul respectiv este asigurat. ┌───┐ │ 1 │ Lucrătorul salariat ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1.1 Nume │ │ .................................................................. │ │1.2 Prenume │ │ .................................................................. │ │ │ │1.3 Data nașterii │ │ .................................................................. │ │ │ │1.4 Adresa ............................................................ │ │ │ │1.5 Codul asiguratului: │ │ în România (cod numeric personal) ................................ │ │ în Republica Ceha ................................................ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 2 │ Angajatorul ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │2.1 Denumirea firmei sau numele angajatorului │ │ ................................................................ │ │ .................................................................. │ │ │ │2.2 Adresa ......................................................... │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ │ │ │2.3 Codul de identificare........................................... │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 3 │ Lucrătorul nominalizat în caseta 1 ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │3.1 este detașat de la ................. până la .................... │ │ la angajatorul: │ │ │ │3.2 Denumirea firmei sau numele angajatorului │ │ ................................................................. │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ │ │ │3.3 Adresa .......................................................... │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ │ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 4 │Confirmare ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │4.1 Lucrătorul nominalizat în caseta 1 va fi supus legislației │ │ [] românești [] cehe conform articolelor [] 8 [] 9 [] 10 │ │ [] 11 [] 12 [] 13 din Acord │ │ │ │4.2 De la .................. până la ................................. │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 5 │ Membrii de familie care-l însoțesc pe lucrătorul nominalizat │ │ în caseta 1 ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Nume Prenume Data nașterii Cod numeric personal│ │.............. ............. ................... ....................│ │.............. ............. ................... ....................│ │.............. ............. ................... ....................│ │.............. ............. ................... ....................│ │.............. ............. ................... ....................│ │.............. ............. ................... ....................│ │.............. ............. ................... ....................│ │.............. ............. ................... ....................│ │.............. ............. ................... ....................│ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 6 │ Instituția competența ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │6.1 Denumire ......................................................... │ │ .................................................................. │ │ │ │6.2 Adresa ........................................................... │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ │ │ │6.3 Ștampila │ │ │ │ 6.4 Data │ │ ........................... │ │ │ │ 6.5 Semnatura ................. │ │ ........................... │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───────────┐ │ RO/CZ 104 │ └───────────┘ ACORD ÎNTRE ROMÂNIA ȘI REPUBLICA CEHA ÎN DOMENIUL SECURITĂȚII SOCIALE FORMULAR PRIVIND CONFIRMAREA PERIOADELOR DE ASIGURARE Articolul 14 din Acord Articolul 4 din Aranjamentul Administrativ Instituția competența completează partea A a formularului și transmite doua exemplare instituției de pe teritoriul celeilalte Părți Contractante. Aceasta instituție completează partea B și înapoiază un exemplar al formularului instituției care i s-a adresat. Dacă formularul este emis la cererea persoanei interesate, instituția care este obligată sa-l elibereze completează partea B și îl înmânează sau îl transmite celui interesat. A. Cerere de confirmare ┌───┐ │ 1 │ Instituția destinatara ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1.1 Denumire ....................................................... │ │ ................................................................. │ │ │ │1.2 Adresa ......................................................... │ │ ................................................................ │ │ ................................................................ │ │ ................................................................ │ │ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 2 │ Persoana avută în vedere ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │2.1 Nume │ │ ................................................................. │ │2.2 Prenume │ │ ................................................................. │ │2.3 Adresa │ │ ................................................................. │ │2.4 Codul asiguratului: │ │ în România (cod numeric personal)................................ │ │ în Republica Ceha (cod numeric personal) ........................ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 3 │ Persoana nominalizată în caseta 2 declara ca a desfășurat │ │ activitate profesională [] salariala [] independenta │ │ în Republica Ceha ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │3.1 Denumirea firmei sau numele ultimului angajator │ │ ................................................................. │ │ ................................................................. │ │ │ │ Ultima activitate independenta │ │ ................................................................. │ │ │ │ Adresa .....................................,.................... │ │ ................................................................. │ │ ................................................................. │ │ .................................................................. │ │ │ │3.2 Angajatorii precedenti Activitățile independente precedente │ │ (indicați denumirea firmei (indicați adresele) │ │ sau numele angajatorului │ │ și adresele) │ │ .......................... ..................................... │ │ .......................... ..................................... │ │ .......................... ..................................... │ │ .......................... ..................................... │ │ .......................... ..................................... │ │3.3 Pentru a da curs cererii introduse de persoana nominalizată în │ │ caseta 2, va rugăm sa ne comunicați perioadele de asigurare │ │ realizate începând cu: .......................................... │ │ │ │ sub legislația tarii dvs. pentru categoria de risc │ │ │ │ [] boala și maternitate │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 4 │ Instituția competența ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │4.1 Denumire ......................................................... │ │ .................................................................. │ │ │ │4.2 Adresa ........................................................... │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ │ │ │4.3 Ștampila │ │ │ │ 4.4 Data │ │ ............... │ │ 4.5 Semnatura │ │ .............. │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ B. Confirmare ┌───┐ │ 5.│ Persoana nominalizată în caseta 2 ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ a realizat începând cu data indicată la punctul 3.3 perioadele de │ │ asigurare următoare: │ │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ de la .......................... până la ............................. │ │ de la .......................... până la ............................. │ │ de la .......................... până la ............................. │ │ de la .......................... până la ............................. │ │ de la .......................... până la ............................. │ │ de la .......................... până la ............................. │ │ de la .......................... până la ............................. │ │ de la .......................... până la ............................. │ │ de la .......................... până la ............................. │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 6 │ Instituția desemnată în caseta 1 ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │6.1 Denumire ........................................................ │ │ ................................................................. │ │6.2 Adresa .......................................................... │ │ ................................................................. │ │ ................................................................. │ │ │ │6.3 L.S. 6.4 Data │ │ ....................... │ │ │ │ 6.5 Semnatura │ │ ....................... │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────┐ │ RO/CZ 107│ └──────────┘ ACORD ÎNTRE ROMÂNIA ȘI REPUBLICA CEHA ÎN DOMENIUL SECURITĂȚII SOCIALE FORMULAR PRIVIND SOLICITAREA DE CONFIRMARE A DREPTULUI LA PRESTAȚII ÎN NATURA Art. 15 și 23 din Acord Art. 5 din Aranjamentul Administrativ Instituția locului de reședința sau ședere va completa partea A și va trimite doua exemplare ale formularului instituției competente. Instituția competența va completa partea B și va returna unul din cele doua exemplare instituției locului de reședința sau ședere. A. Se va completa de către instituția locului de reședința sau ședere ┌───┐ │ 1 │ Instituția competența ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1.1 Numele ............................................................ │ │ ................................................................... │ │1.2 Adresa ............................................................ │ │ ................................................................... │ │ ................................................................... │ │ ................................................................... │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 2 │ Persoana interesată ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │2.1 Numele de familie │ │ .................................................................. │ │ │ │2.2 Prenumele │ │ .................................................................. │ │ │ │2.3 Data nașterii .................................................... │ │ .................................................................. │ │ │ │2.4 Adresa ........................................................... │ │ .................................................................. │ │ │ │2.5 Codul Numeric Personal al asiguratului ........................... │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ 3. Am primit la ................... o cerere de la persoana menționată la punctul 2 pentru: 3.1. [ ] acordarea prestațiilor în natură în caz de urgență 3.2. [ ] confirmarea dreptului la prestații în natură peste situația de urgență 4. Prestații în natură [ ] au fost acordate [ ] nu au fost acordate 5. Vă rugăm să ne trimiteți confirmarea/atestarea dreptului la prestații în natură pe formularul CZ/RO valabil de la ...................... la .................. ┌───┐ │ 6 │ Instituția locului de reședința sau ședere ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │6.1 Numele ........................................................... │ │ .................................................................. │ │6.2 Adresa ........................................................... │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ │ │ │6.3 Ștampila │ │ │ │ │ │ 6.4 Data │ │ ................... │ │ │ │ 6.5 Semnatura │ │ ................... │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ B. Se va completa de către instituția competența ┌───┐ │ 7 │ ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 7.1 [] Formularul menționat anterior este anexat │ │ │ │ 7.2 [] Nu putem sa emitem confirmarea cerută în partea A, │ │ deoarece: │ │ ................................................................ │ │ ................................................................ │ │ ................................................................ │ │ ................................................................ │ │ ................................................................ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 8 │ Instituția competența ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │8.1 Numele │ │ ................................................................... │ │ ................................................................... │ │ │ │8.2 Adresa │ │ ................................................................... │ │ ................................................................... │ │ │ │8.3 Ștampila │ │ │ │ 8.4 Data │ │ ...................... │ │ 8.5 Semnatura │ │ ...................... │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────┐ │ RO/CZ 111│ └──────────┘ ACORD ÎNTRE ROMÂNIA ȘI REPUBLICA CEHA ÎN DOMENIUL SECURITĂȚII SOCIALE FORMULAR PRIVIND ATESTAREA DREPTULUI LA PRESTAȚII ÎN NATURA ÎN TIMPUL UNEI SEDERI TEMPORARE Art. 15 alineat 1 și Art. 23 din Acord Art. 5 alineat 1 și 2 din Aranjamentul Administrativ Instituția competența va completa acest formular și-l va trimite persoanei interesate, sau îl va trimite instituției locului de ședere, dacă formularul a fost emis la cererea acesteia din urma. ┌───┐ │ 1 │ Persoana asigurata ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1.1 Numele de familie │ │ .................................................................. │ │1.2 Prenumele │ │ .................................................................. │ │ │ │1.3 Data nașterii .................................................... │ │ │ │1.4 Adresa ............................................................ │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ │ │ │1.5 Codul Numeric Personal al asiguratului ....................... │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ 2 Persoana menționată mai sus este indreptatita la prestații în natura în caz de urgenta, în cadrul asigurării de boala și maternitate. Aceste prestații pot fi acordate de la .......... la ....... inclusiv. ┌───┐ │ 3 │ Instituția competența ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │3.1 Numele .......................................................... │ │ ................................................................. │ │ │ │3.2 Adresa........................................................... │ │ ................................................................. │ │ │ │3.3 Ștampila │ │ │ │ 3.4 Data │ │ ..................... │ │ 3.5 Semnatura │ │ ..................... │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Instrucțiuni pentru persoanele interesate Prezentați formularul companiei de asigurări de la locul șederii. Dacă aceasta nu este posibil, prezentați formularul în cazuri urgente de spitalizare direct la spital. ┌──────────┐ │ RO/CZ 112│ └──────────┘ ACORD ÎNTRE ROMÂNIA ȘI REPUBLICA CEHA ÎN DOMENIUL SECURITĂȚII SOCIALE FORMULAR PRIVIND CONFIRMAREA DREPTULUI LA PRESTAȚII ÎN NATURA DUPĂ DEPĂȘIREA SITUAȚIEI DE URGENTA (Continuarea acordării prestațiilor în natura după depășirea situației de urgenta) Art. 15 alineat 2 și Art. 23 din Acord Art. 5 alineat 1 și 2 din Aranjamentul Administrativ Instituția competența va completa formularul și-l va trimite persoanei interesate sau instituției locului de ședere, dacă formularul a fost emis la cererea acesteia din urma. ┌───┐ │ 1 │ Persoana asigurata ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1.1 Numele de familie │ │ .................................................................. │ │ │ │1.2 Prenumele │ │ .................................................................. │ │ │ │1.3 Data nașterii │ │ .................................................................. │ │ │ │1.4 Adresa │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ │ │ │1.5 Codul Numeric Personal al asiguratului ........................... │ │ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ 2. Persoana menționată la pct. 1 își menține dreptul de a primi prestații în natură în [ ] România [ ] Republica Cehă 2.1. de a primi tratament la/de la ....................................................................................... ....................................................................................... sau la orice alt așezământ de natură similară în cazul transferului, care este din punct de vedere medical necesar pentru acest tratament 3. Aceste prestații pot fi acordate în baza acestei confirmări 3.1. de la ........................ la .................................... inclusiv ┌───┐ │ 4 │ Instituția competența ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │4.1 Numele ........................................................... │ │ .................................................................. │ │ │ │4.2 Adresa ........................................................... │ │ .................................................................. │ │ │ │4.3 Ștampila │ │ │ │ 4.4 Data │ │ ..................... │ │ │ │ 4.5 Semnatura │ │ ..................... │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────┐ │RO/CZ 113 │ └──────────┘ ACORD ÎNTRE ROMÂNIA ȘI REPUBLICA CEHA ÎN DOMENIUL SECURITĂȚII SOCIALE FORMULAR PRIVIND NOTIFICAREA SPITALIZARII Art. 15 alineat 1 și Art. 23 din Acord Art. 5 alineat 1 și 2 din Aranjamentul Administrativ Instituția locului de ședere va completa formularul și-l va trimite instituției competente. ┌───┐ │ 1 │ Instituția competența ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1.1 Numele ........................................................... │ │ .................................................................. │ │1.2 Adresa ........................................................... │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 2 │ Persoana asigurata ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │2.1 Numele de familie │ │ ...................................................................│ │ │ │2.2 Prenumele │ │ ...................................................................│ │ │ │2.3 Data nașterii .................................................... │ │ │ │2.4 Adresa ........................................................... │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ │ │ │2.5 Codul Numeric Personal al asiguratului │ │ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ 3. Referitor la formularul dvs ..................... din ................................. A. Notificarea de intrare în spital 4. Persoana menționată la pct. 2 4.1. a intrat din data .................................. în spital 4.2. Numele................................................................................. ....................................................................................... 4.3. din cauză de: [ ] boală [ ] maternitate [ ] accident de muncă [ ] boală profesională [ ] accident cauzat de o terță persoană 4.4. Persoana menționată va sta probabil în spital până la: ................................ 4.5. Diagnosticul ..................................................... (conform clasificării internaționale a bolilor) B. Notificarea ieșirii din spital 5. Spitalizarea notificată [ ] prin formularul nostru RO/CZ 113 din data .......................................... [ ] în partea A de mai sus terminată la data ........................................... ┌───┐ │ 6 │ Instituția locului de ședere ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │6.1 Numele ........................................................... │ │ .................................................................. │ │ │ │6.2 Adresa ........................................................... │ │ .................................................................. │ │ │ │6.3 Ștampila 6.4 Data │ │ ..................... │ │ │ │ 6.5 Semnatura │ │ ..................... │ │ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────┐ │RO/CZ 114 │ └──────────┘ ACORD ÎNTRE ROMÂNIA ȘI REPUBLICA CEHA ÎN DOMENIUL SECURITĂȚII SOCIALE FORMULAR PRIVIND ACORDAREA PRESTAȚIILOR IMPORTANTE ÎN NATURA Art. 15 alineat 3 și Art. 23 din Acord Art. 5 alineat 1, 2 și 5 din Aranjamentul Administrativ Instituția locului de ședere va completa formularul și-l va trimite instituției competente. ┌───┐ │ 1 │ Instituția competența ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1.1 Numele ........................................................... │ │ .................................................................. │ │ │ │1.2 Adresa ........................................................... │ │ .................................................................. │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 2 │ Persoana asigurata ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │2.1 Numele de familie │ │ .................................................................. │ │ │ │2.2 Prenumele │ │ .................................................................. │ │ │ │2.3 Data nașterii .................................................... │ │ │ │2.4 Adresa ........................................................... │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ │ │ │2.5 Codul Numeric Personal al asiguratului ........................... │ │ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ A 3. Referitor la: 3.1. [ ] formularul dvs ................... din data ................................... [ ] formularul nostru RO/CZ din ................................................... 4. Serviciile noastre medicale au recunoscut pentru persoana menționată la pct. 2: 4.1. [ ] necesitatea [ ] extrema urgență 4.2. a următoarelor prestații ....................................................................................... ....................................................................................... 4.3. [ ] costurile probabile [ ] costurile efective conform legislației noastre 5. [ ] Vă rugăm vedeți raportul anexat al medicului examinator care face recomandarea() 6. Prestațiile menționate la pct 4.2 au fost deja acordate avându-se în vedere natura urgentă a cazului la data ..................... ┌───┐ │ 7 │ Instituția locului de ședere ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │7.1 Numele ........................................................... │ │ .................................................................. │ │ │ │7.2 Adresa ........................................................... │ │ .................................................................. │ │ │ │7.3 Ștampila │ │ 7.4 Data │ │ .................... │ │ │ │ 7.5 Semnatura │ │ .................... │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ B. Decizia instituției competente 8. Prestațiile menționate la pct 4.2 [ ] pot fi acordate [ ] nu pot fi acordate motivul: ....................................................................................... ....................................................................................... ....................................................................................... ┌───┐ │ 9 │ Instituția competența ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │9.1 Numele ......................................................... │ │ ................................................................ │ │ │ │9.2 Adresa ......................................................... │ │ ................................................................ │ │ │ │9.3 Ștampila 9.4 Data │ │ .................... │ │ 9.5 Semnatura │ │ .................... │ │ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ (1) dacă raportul este anexat, marcati casuta ┌──────────┐ │RO/CZ 115 │ └──────────┘ ACORD ÎNTRE ROMÂNIA ȘI REPUBLICA CEHA ÎN DOMENIUL SECURITĂȚII SOCIALE FORMULAR PRIVIND CEREREA REFERITOARE LA ACORDAREA PRESTAȚIILOR ÎN BANI PENTRU INCAPACITATE DE MUNCA Articolul 15, paragraful 1 și articolul 22, paragraful 1 din Acord. Articolul 7 din Aranjamentul Administrativ Acest formular este eliberat de instituția locului de ședere care îl va transmite instituției competente. Numărul dosarului: în România ................................................... în Republica Ceha ............................................ ┌───┐ │ 1 │ Instituția competența ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1.1 Denumire .......................................................... │ │ ................................................................... │ │ │ │1.2 Adresa ........................................................... │ │ .................................................................. │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 2 │ Persoana asigurata ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │2.1 Nume │ │ .................................................................. │ │ │ │2.2 Prenume │ │ .................................................................. │ │ │ │2.3 Data nașterii │ │ .................................................................. │ │ │ │2.4 Adresa în țara instituției competente │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ │ │ │2.5 Adresa în țara de ședere │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ │ │ │2.6 Codul asiguratului: │ │ în România (codul numeric personal) .............................. │ │ în Republica Ceha (codul numeric personal) ....................... │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 3 │ Angajatorul ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │3.1 Denumirea firmei sau numele angajatorului ......................... │ │ ................................................................... │ │ │ │3.2 Adresa ........................................................... │ │ .................................................................. │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ A. [ ] Cerere pentru acordarea de prestații 4. Persoana desemnată în caseta nr. 2 solicită în data de ................................ acordarea de prestații în bani pentru incapacitate de muncă ca urmare a: 4.1. [ ] bolii [ ] accidentului survenit la data de ................ [ ] accidentului de muncă [ ] maternității (data presupusă a nașterii ........) [ ] bolii profesionale 5. Certificatul medicului curant [ ] este anexat [ ] nu a putut fi transmis 6. Ca urmare a opiniei medicului coordonator [ ] al cărui raport este anexat, [ ] al cărui raport va fi expediat cât mai curând, 6.1. [ ] Incapacitatea de muncă a început la data de ............... și se va prelungi probabil până la data de .................. termen stabilit de medicul care a emis certificatul referitor la incapacitatea de muncă) .......................... 6.2. [ ] nu se confirmă incapacitatea de muncă (se va anexa o copie a formularului RO/CZ 118 adresat persoanei avute în vedere) 7. [ ] Persoana interesată nu s-a conformat dispozițiilor legislației noastre, și în special ............................................................................... ....................................................................................... B. [ ] Prelungirea perioadei de incapacitate de muncă 8. Ca urmare a 8.1. [ ] formularului nostru RO/CZ 115 din data ............................................. 8.2. Vă facem cunoscut faptul că, potrivit deciziei medicului coordonator menționat în certificatul privind perioada de incapacitate de muncă [ ] al cărui raport îl aveți anexat, [ ] al cărui raport vă va fi transmis cât mai curând, persoana nominalizată în caseta nr. 2. va fi în incapacitate de muncă probabil până la data de ................................................ ┌───┐ │ 9 │ Instituția locului de ședere ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │9.1 Denumire ......................................................... │ │ .................................................................. │ │ │ │9.2 Adresa ........................................................... │ │ .................................................................. │ │ │ │9.3 Ștampila │ │ │ │ │ │ 9.4 Data │ │ ................... │ │ │ │ 9.5 Semnatura │ │ ................... │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───────────┐ │ RO/CZ 118 │ └───────────┘ ACORD ÎNTRE ROMÂNIA ȘI REPUBLICA CEHA ÎN DOMENIUL SECURITĂȚII SOCIALE FORMULAR PRIVIND NOTIFICAREA ASUPRA NERECUNOASTERII SAU ÎNCETĂRII INCAPACITĂȚII DE MUNCĂ Articolul 15 paragraful 1 și articolul 22 paragraful 1 din Acord Articolul 7 din Aranjamentul Administrativ Instituția competența sau instituția locului de ședere completează doua exemplare, dintre care unul va fi adresat persoanei asigurate, celălalt instituției de asigurare pentru boala și maternitate sau de asigurare împotriva accidentelor de muncă și a bolilor profesionale din țara de ședere sau cea a Părții Contractante competente Numărul dosarului: în România ..................................................... în Republica Ceha .............................................. ┌───┐ │ 1 │ Persoana asigurata ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1.1 Nume │ │ .................................................................. │ │ │ │1.2 Prenume │ │ .................................................................. │ │ │ │1.3 Data nașterii │ │ .................................................................. │ │ │ │1.4 Adresa ........................................................... │ │ .................................................................. │ │ │ │1.5 Codul asiguratului: │ │ în România (codul numeric personal) .............................. │ │ în Republica Ceha (codul numeric personal) ....................... │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 2 │ [] Instituția competența [] Instituția locului de ședere ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │2.1 Denumire │ │ .................................................................. │ │ │ │2.2 Adresa ........................................................... │ │ .................................................................. │ │ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ 3. [ ] Din informațiile care ni s-au adus la cunoștință, [ ] În urma controlului medical efectuat la data de ........................................................................................ a rezultat că .......................................................................... 3.1. [ ] nu vă aflați în incapacitate de muncă 3.2. [ ] perioada de incapacitate de muncă s-a terminat la data de .......................... 3.3. [ ] Ultima zi de plată a indemnizației pentru incapacitate de muncă este ........................................................................................ 3.4. [ ] Instituția competentă va decide asupra ultimei zile de plată a indemnizației pentru incapacitate de muncă 3.5. Nu aveți dreptul la plata indemnizației pentru incapacitate de muncă, deoarece ........................................................................................ ........................................................................................ ........................................................................................ ┌───┐ │ 4 │ [] Instituția locului de ședere [] Instituția competența ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │4.1 Denumire ........................................................ │ │ ................................................................. │ │ │ │4.2 Adresa .......................................................... │ │ ................................................................. │ │ │ │4.3 Ștampila │ │ │ │ 4.4 Data │ │ ..................... │ │ 4.5 Semnatura │ │ ..................... │ │ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───────────┐ │ RO/CZ 125 │ └───────────┘ ACORD ÎNTRE ROMÂNIA ȘI REPUBLICA CEHA ÎN DOMENIUL SECURITĂȚII SOCIALE FORMULAR PRIVIND EVIDENTA COSTURILOR EFECTIVE INDIVIDUALE Articolul 17 din Acord Articolul 6 din Aranjamentul Administrativ Instituția locului de ședere va completa formularul și-l va trimite instituției competente. Se va completa un formular separat pentru fiecare beneficiar de prestații. ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 1 Nr. curent [] trim. 1 [] trim. 2 [] trim. 3 [] trim. 4 200___ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 2 │ Instituția competența ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │2.1 Numele ........................................................... │ │ .................................................................. │ │ │ │2.2 Adresa ........................................................... │ │ .................................................................. │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 3 │ Persoana asigurata ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │3.1 Numele de familie │ │ .................................................................. │ │ │ │3.2 Prenumele │ │ .................................................................. │ │ │ │3.3 Data nașterii .................................................. │ │ │ │3.4 Adresa ......................................................... │ │ ................................................................ │ │ │ │ Adresa din statul instituției competente ....................... │ │ ................................................................ │ │ │ │3.5 Codul Numeric Personal al asiguratului ......................... │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Persoana menționată la pct. 3 a primit prestații în natura în baza formularului ...... din ......... care a fost emis de instituția dvs. ┌───┐ │ 5 │ Costuri efective 5.1 Suma ├───┴───────────────────────────────────────────────────┬────────────────┐ │5.2 Prestații în natura de la ..... la ........│............... │ │5.3 Tratament medical │............... │ │5.4 Tratament stomatologic │............... │ │5.5 Medicamente │............... │ │5.6 Spitalizare │............... │ │ de la ..... la ........│ │ │ de la ..... la ........│ │ │5.7 Alte prestații .................................. │............... │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤ │5.8 Total prestații în natura │............... │ └───────────────────────────────────────────────────────┴────────────────┘ ┌───┐ │ 6 │ Instituția locului de ședere ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │6.1 Numele .......................................................... │ │ ................................................................. │ │ │ │6.2 Adresa .......................................................... │ │ ................................................................. │ │ │ │6.3 Ștampila 6.4 Data │ │ ................... │ │ 6.5 Semnatura │ │ ................... │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───────────┐ │ RO/CZ 126 │ └───────────┘ ACORD ÎNTRE ROMÂNIA ȘI REPUBLICA CEHA ÎN DOMENIUL SECURITĂȚII SOCIALE FORMULAR PRIVIND TARIFELE PENTRU RAMBURSAREA PRESTAȚIILOR ÎN NATURA Articolul 15 din Acord Articolul 5 alineat 4 din Aranjamentul Administrativ Instituția competența va completa formularul și-l va trimite instituției locului de ședere. Dacă instituția nu este cunoscută, formularul va fi trimis organismului de legătură din țara contractantă. A. Cerere ┌───┐ │ 1 │ Instituția căreia îi este adresat formularul ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1.1 Numele ........................................................... │ │ .................................................................. │ │ │ │1.2 Adresa ........................................................... │ │ .................................................................. │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 2 │ Persoana asigurata ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │2.1 Numele de familie ................................................ │ │ .................................................................. │ │ │ │2.2 Prenumele │ │ .................................................................. │ │ │ │2.3 Data nașterii .................................................... │ │ │ │2.4 Adresa ........................................................... │ │ .................................................................. │ │ │ │2.5 Codul Numeric Personal al asiguratului ........................... │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ 3. Persoana menționată anterior în timpul șederii în ............ (orașul) și-a achitat singură prestațiile în natură 4. Vă rugăm indicați pe chitanțele anexate, separat pentru fiecare prestație, suma care trebuie rambursată persoanei interesate, pe baza tarifelor practicate de instituția locului de ședere 5. Chitanțe anexate ......... ┌───┐ │ 6 │ Instituția competența ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 6.1 Numele .......................................................... │ │ ................................................................. │ │ │ │ 6.2 Adresa .......................................................... │ │ ................................................................. │ │ 6.3 Ștampila │ │ 6.4 Data │ │ .................. │ │ 6.5 Semnatura │ │ .................. │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ B. Răspuns 7. Sunt anexate ................ chitanțe, în care sunt menționate tarifele cerute 8. Suma care urmează a fi rambursată este în total ........................................ 9. [ ] Nu există dreptul pentru nici o rambursare motivul: ........................................................................................ ........................................................................................ ┌───┐ │10 │ Instituția locului de ședere ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │10.1 Numele ......................................................... │ │ ................................................................ │ │ │ │10.2 Adresa ......................................................... │ │ ................................................................ │ │ │ │10.3 Ștampila │ │ │ │ 10.4 Data │ │ .................... │ │ │ │ 10.5 Semnatura │ │ .................... │ │ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───────────┐ │ RO/CZ 202 │ └───────────┘ ACORD ÎNTRE ROMÂNIA ȘI REPUBLICA CEHA ÎN DOMENIUL SECURITĂȚII SOCIALE FORMULAR PRIVIND CEREREA DE PENSIE PENTRU LIMITA DE VARSTA Articolul 18 și Articolul 20 din Acord Articolul 8 din Aranjamentul Administrativ Acest formular trebuie să fie completat de instituția competența a locului de ședere a solicitantului. Dacă solicitantul a fost supus legislației Părții Contractante a locului de ședere, formularul RO/CZ 205 Confirmarea stagiului de cotizare, trebuie să fie anexat obligatoriu prezentei cereri. Se pot, de asemenea, anexa orice documente care au legătură cu activitatea desfășurată de solicitant pe teritoriul celeilalte Părți Contractante. Numărul dosarului: în România ................................................... în Republica Ceha ............................................ ┌──┐ │ 1│ Instituția care instrumenteaza cererea (instituția competența │ │ sau organul de legătură) ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1.1 Denumire ......................................................... │ │ .................................................................. │ │1.2 Adresa............................................................ │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ A. informații referitoare la solicitant ┌──┐ │ 2│ ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │2.1 Nume Numele purtat anterior │ │ .................................................................. │ │2.2 Prenume │ │ .................................................................. │ │2.3 Data nașterii .................. Locul nașterii ................. │ │ │ │2.4 Starea civilă [] celibatar/a [] căsătorit/a │ │ [] divorțat/a [] vaduv/a │ │2.5 Adresa ...........................................................│ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ │ │ │2.6 Cod asigurat: │ │ în România (cod numeric personal).................................│ │ în Republica Ceha (cod numeric personal)..........................│ │ │ │2.7 Ultima instituție de asigurări sociale la care solicitantul │ │ a fost asigurat │ │ în România ...................................................... │ │ .................................................................. │ │ în Republica Ceha ............................................... │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │ 3│ Identificarea bancară ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │3.1 Numele și prenumele titularului ...............................│ │ ...............................│ │ │ │3.2 Denumirea băncii ...............................│ │ ...............................│ │3.3 Adresa băncii ...............................│ │ ...............................│ │3.4 Codul bancar ...............................│ │ ...............................│ │3.5 Contul bancar ...............................│ │ ...............................│ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │ 4│ ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │4.1 [] Solicitantul desfășoară o activitate profesională: │ │ [] salariala [] independenta │ │4.2 [] Solicitantul nu mai desfășoară o activitate profesională │ │ [] salariala [] independenta │ │ de la data ...................................................... │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │ 5│ Solicitantul A solicitat Beneficiază de │ │ acordarea prestațiile │ │ prestațiilor următoare │ │ următoare ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │5.1 Indemnizație de boala pe timpul │ │ perioadei de incapacitate de muncă [] [] │ │ │ │5.2 Pensie pentru invaliditate totală [] [] │ │ │ │5.3 Pensie pentru invaliditate parțială [] [] │ │ │ │5.4 Pensie pentru limita de vârsta [] [] │ │ │ │5.5 Pensie de urmaș [] [] │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │ 6│ Informații în completare despre prestațiile din caseta 5 ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │6.1 Alte prestații Perioada sau data acordării │ │ ........................ ..................................... │ │ ........................ ..................................... │ │ ........................ ..................................... │ │ ........................ ..................................... │ │ ........................ ..................................... │ │ ........................ ..................................... │ │6.2 Instituțiile care plătesc prestațiile / Adresa │ │ ........................ ..................................... │ │ ........................ ..................................... │ │ ........................ ..................................... │ │ ........................ ..................................... │ │ ........................ ..................................... │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ B. Informații despre membrii familiei solicitantului ┌──┐ │ 7│ Soț/sotie ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │7.1 Nume │ │ ..................................................................│ │7.2 Prenume │ │ ..................................................................│ │7.3 Data nașterii ....................................................│ │ ..................................................................│ │7.4 Adresa ...........................................................│ │ ..................................................................│ │ ..................................................................│ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │ 8│ Copii ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │8.1 Nume și prenume Data nașterii Numele și Numele și Perioada de │ │ prenumele prenumele îngrijire │ │ tatălui mamei │ │ De la Până la│ │ ............... ............. ......... ......... .... .......│ │ ............... ............. ......... ......... .... .......│ │ ............... ............. ......... ......... .... .......│ │ ............... ............. ......... ......... .... .......│ │ ............... ............. ......... ......... .... .......│ │ ............... ............. ......... ......... .... .......│ │ ............... ............. ......... ......... .... .......│ │ ............... ............. ......... ......... .... .......│ │ ............... ............. ......... ......... .... .......│ │8.2 Precizati perioadele în care copiii s-au aflat în instituții │ │ de ocrotire │ │ ...................................................................│ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ C. Informații diverse ┌──┐ │ 9│ ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │9.1 Data înregistrării cererii .......................................│ │ │ │9.2 Data acordării drepturilor de pensie .............................│ │ │ │9.3 Anexăm formularele: [] RO/CZ 205 [] RO/CZ 213 [] RO/CZ 207 │ │ │ │ Solicitam formularele: │ │ [] CZ/RO205 [] CZ/R0213 [] decizia │ │ │ │9.4 Observații ..................................................... │ │ ................................................................. │ │ ................................................................. │ │ ................................................................. │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │10│ Instituția care instrumenteaza cererea ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │10.1 Denumire ........................................................│ │ .................................................................│ │10.2 Adresa ..........................................................│ │10.3 Ștampila 10.4 Data │ │ ................................ │ │ 10.5 Semnatura │ │ ................................ │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ │ RO/CZ 203 │ └───────────┘ ACORD ÎNTRE ROMÂNIA ȘI REPUBLICA CEHA ÎN DOMENIUL SECURITĂȚII SOCIALE FORMULAR PRIVIND CEREREA DE PENSIE DE URMAȘ Articolul 18 și 20 din Acord Articolul 8 din Aranjamentul Administrativ Acest formular trebuie să fie completat de instituția competența a locului de ședere a solicitantului. Dacă persoana decedata a fost supusă legislației Părții Contractante a locului de ședere, formularul RO/CZ 205 Confirmarea stagiului de cotizare, trebuie să fie anexat obligatoriu prezentei cereri. Se pot, de asemenea, anexa orice documente care au legătură cu activitatea desfășurată de solicitant pe teritoriul celeilalte Părți Contractante. Numărul dosarului: în România ......................................................... în Republica Ceha .................................................. ┌──┐ │ 1│ Instituția care instrumenteaza cererea (instituția competența │ │ sau organul de legătură) ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1.1 Denumire ......................................................... │ │ .................................................................. │ │1.2 Adresa............................................................ │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ A. informații referitoare la sustinatorul decedat ┌──┐ │ 2│ ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │2.1 Nume Numele purtat anterior │ │ .................................................................. │ │2.2 Prenume │ │ .................................................................. │ │2.3 Data nașterii .................. Locul nașterii ................. │ │ │ │2.4 Starea civilă [] celibatar/a [] căsătorit/a la data de │ │ ...................... │ │ [] divorțat/a │ │ la data de │ │ ........... │ │ [] recăsătorit/a [] vaduv/a la data de.... │ │ la data de..... │ │2.5 Adresa ...........................................................│ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ │ │ │2.6 Cod asigurat: │ │ în România (cod numeric personal).................................│ │ în Republica Ceha (cod numeric personal)..........................│ │ │ │2.7 Ultima instituție de asigurări sociale la care solicitantul │ │ a fost asigurat │ │ în România ...................................................... │ │ .................................................................. │ │ în Republica Ceha ............................................... │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │ 3│ ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │3.1 Data și locul decesului ......................................... │ │ │ │3.2 Decesul [] a survenit [] nu a survenit ca urmare a unui accident│ │ de muncă sau a unei boli profesionale. │ │ │ │3.3 La data decesului asiguratul [] desfășura [] nu desfășura │ │ o activitate salariala │ │ │ │3.4 Dacă asiguratul desfășura o activitate salariala în momentul │ │ decesului, precizati ultima zi efectivă de muncă │ │ ..................................................................│ │ │ │3.5 În cazul dispariției susținătorului: │ │ [] data la care s-au primit ultimele informații ..................│ │ [] data prezumată a decesului, stabilită conform dispozițiilor │ │ legale ....................................................... │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │ 4│ ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │4.1 La data decesului asiguratul [] avea dreptul la pensie │ │ [] nu avea │ │4.2 Felul pensiei .....................................................│ │ │ │4.3 Număr dosar .......................................................│ │ │ │4.4 Instituția plătitoare: ............................................│ │ ...................................................................│ │ ...................................................................│ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ B. Informații referitoare la persoanele îndreptățite sa primească pensie ┌──┐ │ 5│ [] Sotia [] Soțul [] Alte persoane │ │ supravietuitoare supraviețuitor îndreptățite*) ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │5.1 Nume │ │ ...................................................................│ │5.2 Prenume │ │ ...................................................................│ │5.3 Data nașterii .....................................................│ │ │ │5.4 Adresa.............................................................│ │ ...................................................................│ │ ...................................................................│ │5.5 Data căsătoriei cu susținătorul decedat...........................│ │ │ │5.6 Eventual data divorțului...........................................│ │ │ │5.7 Eventual data recasatoririi........................................│ │ │ │5.8 Numele și prenumele noului soț │ │ ...................................................................│ │ ...................................................................│ │ │ │5.9 Gradul de rudenie (pentru persoanele îndreptățite, altele decât │ │ soțul supraviețuitor) │ │ ...................................................................│ │ ...................................................................│ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ *) În cazul Republicii Cehe: copii naturali și adoptati *) în cazul României: copii naturali și adoptati ┌──┐ │ 6│ Identificarea bancară a persoanei nominalizate în caseta 5 ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │6.1 Numele și prenumele titularului ...............................│ │ ...............................│ │ │ │6.2 Denumirea băncii ...............................│ │ ...............................│ │6.3 Adresa băncii ...............................│ │ ...............................│ │6.4 Codul bancar ...............................│ │ ...............................│ │6.5 Contul bancar ...............................│ │ ...............................│ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │ 7│ ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │7.1 Persoana nominalizată în caseta 5 │ │ │ │ [] beneficiază de pensie de la ............ până la ........ │ │ │ │ [] nu beneficiază de pensie │ │ │ │7.2 Felul pensiei │ │ ..................................................................│ │7.3 Numărul dosarului de pensie │ │ ..................................................................│ │7.4 Instituția plătitoare ............................................│ │ ..................................................................│ │7.5 Soțul supraviețuitor are în întreținere un copil [] da [] nu │ │ ..................................................................│ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │ 8│ Copii ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │8.1 Nume și prenume Data nașterii Numele și Numele și Perioada de │ │ prenumele prenumele îngrijire │ │ tatălui mamei │ │ De la Până la│ │ ............... ............. ......... ......... .... .......│ │ ............... ............. ......... ......... .... .......│ │ ............... ............. ......... ......... .... .......│ │ ............... ............. ......... ......... .... .......│ │ ............... ............. ......... ......... .... .......│ │ ............... ............. ......... ......... .... .......│ │ ............... ............. ......... ......... .... .......│ │ ............... ............. ......... ......... .... .......│ │ ............... ............. ......... ......... .... .......│ │8.2 Adresa ...........................................................│ │ ..................................................................│ │ ..................................................................│ │ Observații (se vor preciza perioadele în care copiii s-au aflat │ │ în instituții de ocrotire) │ │ ...................................................................│ │ ...................................................................│ │ ...................................................................│ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ C. Informații diverse ┌──┐ │ 9│ ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │9.1 Data depunerii cererii ...........................................│ │ │ │9.2 Data acordării pensiei ...........................................│ │ ...................................................................│ │ │ │9.3 Anexăm formularele: [] RO/CZ 205 [] RO/CZ 213 [] RO/CZ 207 │ │ │ │ Solicitam formularele: │ │ [] CZ/RO 205 [] CZ/R0 213 [] decizia │ │ │ │9.4 Observații ..................................................... │ │ ................................................................. │ │ ................................................................. │ │ ................................................................. │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │10│ Instituția care instrumenteaza cererea ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │10.1 Denumire ........................................................│ │ .................................................................│ │10.2 Adresa ..........................................................│ │ │ │10.3 Ștampila 10.4 Data │ │ ................................ │ │ 10.5 Semnatura │ │ ................................ │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───────────┐ │ RO/CZ 204 │ └───────────┘ ACORD ÎNTRE ROMÂNIA ȘI REPUBLICA CEHA ÎN DOMENIUL SECURITĂȚII SOCIALE FORMULAR PRIVIND CEREREA DE PENSIE ÎN CAZ DE INVALIDITATE Articolul 18 și Articolul 20 din Acord Articolul 8 din Aranjamentul Administrativ Acest formular trebuie să fie completat de instituția competența a locului de ședere a solicitantului. Dacă solicitantul a fost supus legislației de asigurări sociale a Părții Contractante pe teritoriul căreia locuiește, formularul RO/CZ 205 Confirmarea stagiului de cotizare trebuie să fie anexat obligatoriu acestei cereri. Se poate, de asemenea, anexa orice document care are legătură cu activitatea solicitantului pe teritoriul celeilalte Părți Contractante. Numărul dosarului: în România ......................................................... în Republica Ceha .................................................. ┌──┐ │ 1│ Instituția destinată (instituția competența │ │ sau organul de legătură) ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1.1 Denumire ......................................................... │ │ .................................................................. │ │1.2 Adresa............................................................ │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ A. informații referitoare la solicitant ┌──┐ │ 2│ ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │2.1 Nume │ │ .................................................................. │ │2.2 Prenume │ │ .................................................................. │ │2.3 Data nașterii .................. ................................ │ │ │ │2.4 Starea civilă [] celibatar/a [] căsătorit/a │ │ [] divorțat/a de la data ........... │ │ [] vaduv/a │ │ │ │2.5 Adresa ...........................................................│ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ │ │ │2.6 Cod asigurat: │ │ în România (cod numeric personal).................................│ │ în Republica Ceha ................................................│ │ │ │2.7 Ultima instituție de asigurări sociale la care solicitantul │ │ a fost asigurat: ................................................ │ │ │ │ în România ...................................................... │ │ .................................................................. │ │ în Republica Ceha ............................................... │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │ 3│ Identificarea bancară ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │3.1 Numele și prenumele titularului ...............................│ │ ...............................│ │ │ │3.2 Denumirea băncii ...............................│ │ ...............................│ │3.3 Adresa băncii ...............................│ │ ...............................│ │3.4 Codul bancar ...............................│ │ ...............................│ │3.5 Contul bancar ...............................│ │ ...............................│ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │ 4│ ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │4.1 Data la care a fost fixat începutul invaliditatii ................│ │ │ │4.2 Solicitantul [] efectuează [] nu efectuează │ │ │ │ [] activitate profesională [] activitate │ │ salariala independenta │ │ │ │4.3 Data încetării activității [] profesionale [] activitate │ │ salariale independenta │ │ │ │ ..................................................................│ │ │ │4.4 Invaliditate │ │ [] a survenit [] nu a survenit ca urmare a unui accident de │ │ munca sau boala profesională │ │ │ │4.5 Instituția de asigurare la care solicitantul a fost asigurat: │ │ │ │4.6 în România │ │ ..................................................................│ │ ..................................................................│ │ │ │4.7 în Republica Ceha │ │ ..................................................................│ │ ..................................................................│ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │ 5│ Solicitantul A cerut Beneficiază de │ │ plata prestațiile │ │ prestațiilor următoare │ │ următoare ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │5.1 Plata indemnizație de boala pe timpul │ │ incapacității de muncă [] [] │ │ │ │5.2 Pensie pentru invaliditate totală [] [] │ │ │ │5.3 Pensie pentru invaliditate parțială [] [] │ │ │ │5.4 Pensie pentru limita de vârsta [] [] │ │ │ │5.5 Pensie de urmaș [] [] │ │ │ │5.6 Prestații de șomaj [] [] │ │ │ │5.7 Altele ......................................................... │ │ ................................................................ │ │ ................................................................ │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │ 6│ Diferite informații în completare despre prestațiile din caseta 5 ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │6.1 Alte prestații Perioada sau data plății Cuantum lunar │ │ .............. ........................ ................... │ │ .............. ........................ ................... │ │ .............. ........................ ................... │ │ .............. ........................ ................... │ │ .............. ........................ ................... │ │ .............. ........................ ................... │ │ .............. ........................ ................... │ │6.2 Instituția care plătește prestația Denumire/ Adresa │ │ .............. ........................ ................... │ │ .............. ........................ ................... │ │ .............. ........................ ................... │ │ .............. ........................ ................... │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ B. Informații referitoare la membrii familiei solicitantului ┌──┐ │ 7│ Soț/sotie ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │7.1 Nume │ │ ..................................................................│ │7.2 Prenume │ │ ..................................................................│ │7.3 Data nașterii ....................................................│ │ ..................................................................│ │7.4 Adresa ...........................................................│ │ ..................................................................│ │ ..................................................................│ │7.5 Data căsătoriei ..................................................│ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │ 8│ Copii ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │8.1 Nume și prenume Data nașterii Numele și Numele și Perioada de │ │ prenumele prenumele creștere │ │ tatălui mamei │ │ De la Până la│ │ ............... ............. ......... ......... .... .......│ │ ............... ............. ......... ......... .... .......│ │ ............... ............. ......... ......... .... .......│ │ ............... ............. ......... ......... .... .......│ │ ............... ............. ......... ......... .... .......│ │ ............... ............. ......... ......... .... .......│ │ ............... ............. ......... ......... .... .......│ │ ............... ............. ......... ......... .... .......│ │ ............... ............. ......... ......... .... .......│ │8.2 Se vor preciza perioadele în care copiii s-au aflat în instituții │ │ de ocrotire │ │ ...................................................................│ │ ...................................................................│ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ C. Informații diverse ┌──┐ │ 9│ ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │9.1 Data inaintarii cererii ..........................................│ │ │ │9.2 Data acordării pensiei ...........................................│ │ │ │9.3 Formulare anexate: [] RO/CZ 205 [] RO/CZ 213 [] RO/CZ 207 │ │ │ │ Formulare cerute: │ │ [] CZ/RO 205 [] CZ/R0 213 [] CZ/R0207 │ │ │ │9.4 Observații ..................................................... │ │ ................................................................. │ │ ................................................................. │ │ ................................................................. │ │9.5 Exactitatea informațiilor de mai sus a fost verificata ......... │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │10│ Instituția competența ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │10.1 Denumire ........................................................│ │ .................................................................│ │10.2 Adresa ..........................................................│ │ │ │10.3 Ștampila 10.4 Data │ │ ................................ │ │ 10.5 Semnatura │ │ ................................ │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───────────┐ │ RO/CZ 205 │ └───────────┘ ACORD ÎNTRE ROMÂNIA ȘI REPUBLICA CEHA ÎN DOMENIUL SECURITĂȚII SOCIALE FORMULAR PRIVIND CONFIRMAREA STAGIULUI DE COTIZARE Articolul 18 și Articolul 20 din Acord Articolul 8 din Aranjamentul Administrativ Acest formular este completat de instituția care instrumenteaza cererile referitoare la confirmarea perioadelor de asigurare realizate sub legislația pe care o aplica. Acesta se va anexa la formularele RO/CZ 202, RO/CZ 203 sau RO/CZ 204. Instituția celeilalte Părți Contractante va adresa instituției competente, prin intermediul unui formular similar, un certificat al stagiului de cotizare realizat de solicitant sub legislația aplicată de aceasta instituție. Acest document poate fi de asemenea folosit când persoana asigurata care nu locuiește pe teritoriul statului instituției de asigurare dorește doar un certificat referitor la stagiul de cotizare realizat. Numărul dosarului: în România ......................................................... în Republica Ceha .................................................. ┌──┐ │ 1│ Instituția de destinație (instituția competența │ │ sau organul de legătură) ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1.1 Denumire ......................................................... │ │ .................................................................. │ │1.2 Adresa............................................................ │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │ 2│ Persoana asigurata ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │2.1 Nume │ │ ..................................................................│ │2.2 Prenume │ │ ..................................................................│ │2.3 Data nașterii ....................................................│ │ ..................................................................│ │2.4 Adresa ...........................................................│ │ ..................................................................│ │ ..................................................................│ │2.5 Cod asigurat .....................................................│ │ în România (cod numeric personal).................................│ │ în Republica Ceha (cod numeric personal)..........................│ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │ 3│ Instituția care eliberează formularul ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 3.1 Denumire ........................................................│ │ .................................................................│ │ 3.2 Adresa ..........................................................│ │ │ │ 3.3 Ștampila 3.4 Data │ │ ................................ │ │ 3.5 Semnatura │ │ ................................ │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 4 │ └───┘ ┌─────────────────────────────────┬────────────────┬─────────┬──────────┐ │ Perioadele de asigurare și │Durata timpului │Profesia │Condiții │ │ perioadele asimilate * │ de lucru │ │de muncă │ ├────────┬─────────────┬───┬───┬──┤ │ │ │ │ De la │până la │AA │LL │ZZ│ │ │ ** │ ├────────┼─────────────┼───┼───┼──┼────────────────┼─────────┼──────────┤ ├────────┼─────────────┼───┼───┼──┼────────────────┼─────────┼──────────┤ ├────────┼─────────────┼───┼───┼──┼────────────────┼─────────┼──────────┤ ├────────┼─────────────┼───┼───┼──┼────────────────┼─────────┼──────────┤ ├────────┼─────────────┼───┼───┼──┼────────────────┼─────────┼──────────┤ ├────────┼─────────────┼───┼───┼──┼────────────────┼─────────┼──────────┤ ├────────┼─────────────┼───┼───┼──┼────────────────┼─────────┼──────────┤ ├────────┼─────────────┼───┼───┼──┼────────────────┼─────────┼──────────┤ ├────────┼─────────────┼───┼───┼──┼────────────────┼─────────┼──────────┤ ├────────┼─────────────┼───┼───┼──┼────────────────┼─────────┼──────────┤ └────────┴─────────────┴───┴───┴──┴────────────────┴─────────┴──────────┘ ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 4.1 │ │ Durata totală de asigurare sub regimul de securitate socială │ │ [] din România │ │ ┌────┬────┬───┐ │ │ │ │ │ │ [] din Republica Ceha │ │ └────┴────┴───┘ │ │ AA LL ZZ │ │ │ │ 4.2 Observații ..................................................... │ │ ................................................................ │ │ ................................................................ │ │ ................................................................ │ │ ................................................................ │ │ ................................................................ │ │ 4.3 Asiguratul care dovedește o perioadă de asigurare mai │ │ mica de un an │ │ [] poate beneficia [] nu poate beneficia │ │ de o pensie conform legislației naționale de asigurări sociale, │ │ potrivit Art. 20 din Acord │ │ │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ----------- * Se va preciza perioada efectivă sau perioada asimilată ** Activitatea s-a desfășurat în condiții deosebite de muncă (aviatie, minerit în subteran s.a.) ┌───────────┐ │ RO/CZ 207 │ └───────────┘ ACORD ÎNTRE ROMÂNIA ȘI REPUBLICA CEHA ÎN DOMENIUL SECURITĂȚII SOCIALE FORMULAR /ADEVERINTA REFERITOARE LA ISTORICUL ASIGURĂRII PERSONALE Articolul 18 și Articolul 20 din Acord Articolul 8 din Aranjamentul Administrativ Acest formular va fi completat de instituția care instrumenteaza cererea. Acesta va însoți formularele RO/CZ 202, RO/CZ 203 și RO/CZ 204. Informațiile din caseta nr. 4 vor fi completate de către solicitant și vor fi expediate instituției respective. Numărul dosarului: în România ......................................................... în Republica Ceha .................................................. ┌──┐ │ 1│ Instituția (instituția competența │ │ sau organul de legătură) ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1.1 Denumire ......................................................... │ │ .................................................................. │ │1.2 Adresa............................................................ │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │ 2│ Persoana asigurata ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │2.1 Numele și familia Numele purtat anterior │ │ ..................................................................│ │2.2 Prenume │ │ ..................................................................│ │2.3 Data nașterii ............ Locul nașterii ........................│ │ ..................................................................│ │2.4 Adresa de domiciliu ..............................................│ │ ..................................................................│ │ ..................................................................│ │ │ │2.5 Codul asiguratului ...............................................│ │ │ │ în România (cod numeric personal).................................│ │ │ │ în Republica Ceha (cod numeric personal)..........................│ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │ 3│ Instituția care completează formularul ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 3.1 Denumire ........................................................│ │ .................................................................│ │ 3.2 Adresa ..........................................................│ │ │ │ 3.3 Ștampila 3.4 Data │ │ ................................ │ │ 3.5 Semnatura │ │ ................................ │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │ 4│ ├──┼─────────────┬────────────────────┬────────────┬───────────────────────────┐ │ │ │ │Localitatea │ │ │ │ Perioada │Numele și adresa │și țara unde│(a) Instituția de asigurare│ │ │ │angajatorului sau │ și-a │(b) Codu, asiguratului │ │ │ │tipul activității │ desfășurat │ │ │ │ │pe care persoana a │activitatea │ │ │ │ │desfășurat-o ca │ │ │ │ │ │lucrator independent│ │ │ │ ├─────┬───────┤ │ │ │ │ │De la│Până la│ │ │ │ │ ├─────┼───────┼────────────────────┼────────────┼───────────────────────────┤ │ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ ├──┼─────┼───────┼────────────────────┼────────────┼───────────────────────────┤ │ │ │ │ │ │(a) ...................... │ │1 │ │ │ │ │(b) ...................... │ ├──┼─────┼───────┼────────────────────┼────────────┼───────────────────────────┤ │ │ │ │ │ │(a) ...................... │ │2 │ │ │ │ │(b) ...................... │ ├──┼─────┼───────┼────────────────────┼────────────┼───────────────────────────┤ │ │ │ │ │ │(a) ...................... │ │3 │ │ │ │ │(b) ...................... │ ├──┼─────┼───────┼────────────────────┼────────────┼───────────────────────────┤ │ │ │ │ │ │(a) ...................... │ │4 │ │ │ │ │(b) ...................... │ ├──┼─────┼───────┼────────────────────┼────────────┼───────────────────────────┤ │ │ │ │ │ │(a) ...................... │ │5 │ │ │ │ │(b) ...................... │ ├──┼─────┼───────┼────────────────────┼────────────┼───────────────────────────┤ │ │ │ │ │ │(a) ...................... │ │6 │ │ │ │ │(b) ...................... │ └──┴─────┴───────┴────────────────────┴────────────┴───────────────────────────┘ ............. .............. Data Semnatura ┌───────────┐ │ RO/CZ 213 │ └───────────┘ ACORD ÎNTRE ROMÂNIA ȘI REPUBLICA CEHA ÎN DOMENIUL SECURITĂȚII SOCIALE FORMULAR PRIVIND RAPORTUL MEDICAL Articolul 27 alineat 4 din Acord Articolul 14 din Aranjamentul Administrativ Numărul dosarului: în România ......................................................... în Republica Ceha .................................................. ┌──┐ │ 1│ Instituția de destinație ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1.1 Denumire ......................................................... │ │ .................................................................. │ │1.2 Adresa............................................................ │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │ 2│ Persoana supusă expertizarii ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │2.1 Nume │ │ ..................................................................│ │2.2 Prenume │ │ ..................................................................│ │2.3 Data nașterii ....................................................│ │ ..................................................................│ │2.4 Adresa ...........................................................│ │ ..................................................................│ │ ..................................................................│ │2.5 Cod asigurat: ....................................................│ │ │ │ în România ......................................................│ │ │ │ în Republica Ceha ................................................│ │ │ │2.6 Ultima profesie avută ............................................│ │ │ │2.7 Numărul deciziei de pensie .......................................│ │ │ │2.8 Data depunerii cererii de pensie .................................│ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │ 3│ Obiectivul examinării: ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 3.1 .................................................................│ │ .................................................................│ │ .................................................................│ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │ 4│ Raport întocmit de medic ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │4.1 Nume │ │ ..................................................................│ │4.2 Prenume │ │ ..................................................................│ │4.3 Adresa ...........................................................│ │ ..................................................................│ │ ..................................................................│ │4.4 Medic coordonator (denumirea instituției) │ │ ..................................................................│ │ ..................................................................│ │ ..................................................................│ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │ 5│ Instituția care solicită examinarea ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 5.1 Denumire ........................................................│ │ .................................................................│ │ 5.2 Adresa ..........................................................│ │ .................................................................│ │ .................................................................│ │ │ │ 5.3 Ștampila 5.4 Data │ │ ................................ │ │ 5.5 Semnatura │ │ ................................ │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ 6. Avizare bazată pe examinare practică Data Avizare bazată pe raport medical Data 7. Antecedente ........................................................................................ ........................................................................................ ........................................................................................ ........................................................................................ 8. Afecțiuni - anamneză ........................................................................................ ........................................................................................ ........................................................................................ ........................................................................................ 9. Tratament ........................................................................................ ........................................................................................ ........................................................................................ ........................................................................................ 10. EXAMINARE 10.1. Stare generală înălțime .................................. 10.2. Organele de simț greutate .................................. temperatură ...... aspect general ......... auz ................................... constituție ............................... atitudine ................................. mers ...................................... mișcări ................................... musculatură ............................... văz ................................... culoarea mucoaselor ....................... starea de nutriție ........................ facies .................................... starea psihică - dispoziția ............... starea cavității bucale ........................................... miros ................................. Diferite organe: 10.3. Aparatul respirator ....................................................................................... ....................................................................................... ....................................................................................... 10.4. Aparatul cardio-vascular .............................................................. ....................................................................................... 10.4. a) Puls ......................................................................... 10.4. b) Tensiune arterială ........................................................... 10.5. Aparatul digestiv ..................................................................... ....................................................................................... 10.5. a) Ficat ........................................................................ 10.5. b) Splină ....................................................................... 10.6. Aparatul locomotor .................................................................... ....................................................................................... ....................................................................................... 10.7. Organele genito-urinare ............................................................... ....................................................................................... 10.8. Sistemul nervos ....................................................................... ....................................................................................... 10.9. Examene de laborator .................................................................. ....................................................................................... ....................................................................................... ....................................................................................... ....................................................................................... 10.10. Alte examinări a) examene radiologice ................................................................ ....................................................................................... ....................................................................................... ....................................................................................... b) EKG ................................................................................ ....................................................................................... ....................................................................................... c) ecografie (cardiacă, abdominală, Doppler) .......................................... ....................................................................................... ....................................................................................... ....................................................................................... ....................................................................................... d) explorări funcționale respiratorii ................................................. ....................................................................................... ....................................................................................... ....................................................................................... e) examene de laborator ............................................................... ....................................................................................... ....................................................................................... f) altele ............................................................................. ....................................................................................... ....................................................................................... 11. Persoana în cauză a suferit un accident sau suferă de o afecțiune menționată în legislația referitoare la accidentele de muncă și boli profesionale? [ ] da [ ] nu Dacă da, ce fel de accident sau afecțiune? ............................................ în ce măsură este recunoscută incapacitatea de muncă ....................................................................................... 12. Alte date ............................................................................. ....................................................................................... ....................................................................................... Diagnostic 1 ............ codul de 4 cifre al MKN(CIM), a 10 a revizuire .............. Diagnostic 2 ............ codul de 4 cifre al MKN(CIM), a 10 a revizuire .............. Diagnostic 3 ............ codul de 4 cifre al MKN(CIM), a 10 a revizuire .............. 13. Data încetării activității ............................................................ 14. Debutul invalidității actuale: ........................................................ 15. În caz de accident, care este data stabilizării stării de sănătate după rănire: ....... 16. Starea subiectului este stabilizată? [ ] da [ ] nu 17. Care este terapia indicată: ........................................................... ....................................................................................... Subiectul o acceptă? [ ] da [ ] nu 18. Continuarea acordării îngrijirilor medicale este susceptibilă - să antreneze o ameliorare a stării subiectului? [ ] da [ ] nu - să-i permită o vindecare? [ ] da [ ] nu 19. În ce măsură este recunoscută incapacitatea subiectului de a mai lucra la ultimul loc de muncă? ....................................................................................... 20. În ce măsură, este recunoscută incapacitatea subiectului de a lucra: - în subteran săpat? .................................................................. - în exploatare de suprafața? ......................................................... - la înălțime? ........................................................................ - ridicare/purtare de greutăți? ....................................................... - condiții ambientale? - temperatură [ ] da [ ] nu - spații închise [ ] da [ ] nu - în aer liber [ ] da [ ] nu - zgomot [ ] da [ ] nu - noxe chimice [ ] da [ ] nu - regim de muncă (la bandă, ritm liber) [ ] da [ ] nu 21. Subiectul se află în situația absolută de a-și întrerupe activitatea în subteran? [ ] da [ ] nu 22. Este apt de a exercita o altă muncă? [ ] da [ ] nu 23. Este apt de a se recalifica? [ ] da [ ] nu 24. Invaliditatea care afectează subiectul îl face incapabil de a practica o profesie oarecare? [ ] da [ ] nu 25. În ce măsură subiectul este incapabil de a exercita orice altă activitate, luând în considerație capacitatea sa? ....................................................................................... 26. Poate lucra cu program normal/program redus (cât?) .................................... 27. Subiectul este în imposibilitatea absolută de a se deplasa? [ ] da [ ] nu 28. Este obligat să apeleze la ajutorul altei persoane pentru a efectua activități zilnice [ ] da [ ] nu 29. Incapacitatea să de muncă este temporară? [ ] da [ ] nu Când trebuie reexaminat subiectul? .................................................... 30. Data examenului medical: .............................................................. ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Semnatura și parafa medicului: ┌───────────┐ │ RO/CZ 301 │ └───────────┘ ACORD ÎNTRE ROMÂNIA ȘI REPUBLICA CEHA ÎN DOMENIUL SECURITĂȚII SOCIALE FORMULAR PRIVIND CERTIFICAREA PERIOADELOR DE ASIGURARE PENTRU AJUTOARE DE ȘOMAJ Art. 25 din Acord Art. 11 din Aranjamentul Administrativ A. SOLICITARE DE CERTIFICARE ┌──┐ │ 1│ Instituția care înaintează cererea ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1.1 Denumire ......................................................... │ │ .................................................................. │ │1.2 Adresa............................................................ │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │ 2│ Datele de identificare ale angajatului ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │2.1 Nume Numele de la naștere*1) │ │ ..................................................................│ │2.2 Prenume │ │ ..................................................................│ │2.3 Data nașterii ....................................................│ │ ..................................................................│ │2.4 Cetățenia ............ │ │ │ │2.5 Adresa ...........................................................│ │ ..................................................................│ │ ..................................................................│ │2.6 Număr de identificare/CNP: │ │ │ │ în România ......................................................│ │ │ │ în Republica Ceha ................................................│ │ │ │2.7 Data inaintarii cererii privind acordarea prestațiilor ...........│ │ ..................................................................│ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ------------- *1) Pentru cetățeni din Republica Ceha ┌──┐ │ 3│ Persoana menționată în caseta [] salariata [][] nesalariata │ │ 2 declara ca în Republica Ceha │ │ a desfășurat activitate ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │3.1 Prenumele și numele, denumirea sau firma ultimului angajator │ │ ..................................................................│ │ ..................................................................│ │ ..................................................................│ │ Ultima activitate independenta (nesalariata) │ │ ..................................................................│ │ ..................................................................│ │ Adresa ultimului angajator/ unde s-a desfășurat activitatea │ │ nesalariata │ │ ..................................................................│ │ ..................................................................│ │3.2 Angajatorii anteriori Activitatea nesalariata anterioară │ │ ..................... ......................................│ │ ..................... ......................................│ │ ..................... ......................................│ │ ..................... ......................................│ │ ..................... ......................................│ │3.3 Pentru ca sa putem da curs cererii înaintate de persoana │ │ menționată în caseta 2 va solicitam sa ne comunicați │ │ următoarele informații: │ │ [][] perioada de asigurare │ │ de la .................. la ............................ │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │ 4│ Instituția competenta ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 4.1 Denumire ........................................................│ │ .................................................................│ │ 4.2 Adresa ..........................................................│ │ .................................................................│ │ .................................................................│ │ │ │ 4.3 Ștampila 4.4 Data │ │ ................................ │ │ 4.5 Semnatura │ │ ................................ │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ B. CERTIFICAREA PERIOADELOR DE ASIGURARE ┌──┐ │ 5│ Certificam ca persoana menționată la caseta 2 ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │5.1 [] începând cu data menționată tip de activități* angajator │ │ în caseta 3.3 a desfășurat │ │ următoarele activități în │ │ următoarele perioade: │ │ │ │ de la │ │ .............. .......... ............... .................│ │ .............. .......... ............... .................│ │ .............. .......... ............... .................│ │ .............. .......... ............... .................│ │ .............. .......... ............... .................│ │ .............. .......... ............... .................│ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ * A = salariata B = nesalariata ┌──┐ │ 6│ Instituția care emite certificarea ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 6.1 Denumire ........................................................│ │ .................................................................│ │ 6.2 Adresa ..........................................................│ │ .................................................................│ │ .................................................................│ │ │ │ 6.3 Ștampila 6.4 Data │ │ ................................ │ │ 6.5 Semnatura │ │ ................................ │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Textul este prelucrat automat din sursa indicată; numerotarea și legăturile pot conține erori. Referințele subliniate duc la actele citate, așa cum au fost identificate de noi.