Anexa din 30 noiembrie 2005

---------

Anexa l-a

Casa de asigurări de sănătate

Cabinet medical. ........................ .

Localitate.............................. .

.

Județ ........................................ .

Reprezentantul legal al cabinetului

Medic de familie ......................................

(nume prenume) CNP medic de familie.......................

LISTA INIȚIALĂ A ASIGURAȚILOR ÎNSCRIȘI

Grupa de vârstă

*)

Nr.

crt.

Numele

ȘI

prenumele

asiguratului

Cod numenc personal

Adresa

asiguratului

Vârsta la 01.01.2005

*

Codul categoriei din care face parte asiguratul

**)

Data înscrierii pe

listă

Data

1eș1ru

de pe listă

Semnătura

asiguratului

sau

după

caz a

aparținătoru Iui legal sau

a

reprezentan t ului legal al

instituției

tutelare

1

2

N

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Semnătura și parafa medicului de familie,

Notă:

*)

Grupa de vârstă se completează conform art. 1 alin. 2) lit. a) pct. 1 din Anexa nr.

2

la

Ordinul nr. 56/45/2005 pentru aprobarea Normelor metodologice de

aplicare

a Contractului cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului

asigurărilor

sociale d e

sănătate

pentru anul 2005, cu modificarile si completarile ulterioare. Pentru asigurații 0-1 an

se

va completa vârsta

în

luni la data înscrierii pe listă.

**)

Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.

1.

Formularul se întocmește în 2 exemplare din care unul se depune la

casa

de asigurări de

sănătate,

în vederea contractării, de

către

reprezentantul legal al cabinetului medical

și se

actualizează

la solicitarea casei de asigurări de sănătate pe baza anexei 1-c și/sau anexei 1-d.

2.

Datele din listă

se

vor completa

cu

majuscule.

Anexa 1-b

CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURAȚI

CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATUL

COD

Copil în cadrul familiei

01

Copil încredințat sau dat în plasament unui serviciu public specializat ori unui organism privat autorizat

02*

Salariat

03

Pensionar pentru limită de vârstă

04

Pensionar de invaliditate

05*

Șomer sau beneficiar alocatie de sprijin

06

Tineri cu vârsta 18-26 ani care sunt elevi ,

studenți sau ucenici și care nu

realizează venituri din muncă

07

Persoane cu handicap cu vârsta de peste 18 ani, care nu realizează venituri

08

Soț, soție, părinți rară venituri proprii, aflați în întreținerea unei persoane asigurate

09

Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Decretul Lege nr. 118/1990,

modificat prin O.G. 105/1999, aprobată prin Legea nr. 189/2000

10

Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 44/1994

11

Persoane prevăzute la art. 2 din Legea nr. 42/1990

12

Militari în termen

13

Persoane cu vârsta de peste 18 ani care fac parte din familii beneficiare de ajutor social în baza Legii nr. 416/2001

14

Persoane ce execută o pedeapsă privativă de libertate sau arest preventiv

15

Liber profesioniști

16

Persoane care au dobândit calitatea de asigurat în baza contribuției la asigurările de sănătate stabilite în raport cu venitul agricol

17

Persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistență care nu au medic încadrat

18*

Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 309/2002

19

Alte (ex. magistrati-judecători, procurori, etc. )

20

*

Pentru persoanele nou înscrise pe listă în aceste situații se vor atașa la fișa medicală actele doveditoare

Casa de asigurări de sănătate

Cabinet

medical..........................

Localitatea............................... .

Județ.............. ... ........................

Anexa 1-c

Reprezentantul legal al cabinetului

Medic de familie............. .

........................

(nume prenume) CNP medic de familie .......................

MIȘCAREA LUNARĂ A ASIGURAȚILOR ÎNSCRIȘI PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE

ÎN LUNA ... .................. ..

ANUL........ .... . ..

A.

Intrări/Ieșiri

în/din listă

Nr.

Numele

Cod numeric

Adresa

Vârsta la

Codul

Data

Data

Semnătura

crt.

și prenumele

personal

asiguratului

01.01.2005

categoriei

înscrierii

ieșirii de

asiguratului sau

asiguratului

*)

din care

pe

listă

pe listă

după

caz

a

face pai1e

aparținătorului

asiguratul

legal

sau a

**)

reprezentantului

legal al

instituției

tutelare

B.

Recapitulația asiguraților înscriși pe lista medicului de familie

ÎN LUNA................. ..... . ANUL...............

Grupa de vârstă

Număr asigurați

Rămași în evidență la sfârșitul lunii precedente

Intrări

Ieșiri

Rămași în evidență la sfârșitul lunii în curs

l.

2 .

3 .

4 .

5.

sub 1 an

-

total

din care

:

copii încredințați sau dați în plasament

1-4 ani- total

din care:

copii încredințați sau dați în plasament

5

-

59 ani

-

total

din care:

copii încredințați sau dați în plasament

pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare și care au fost pensionați din motive de

boală)

60 ani și peste

-

total

din care:

persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistență

fără medic încadrat

TOTAL

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Semnătura și parafa medicului de familie,

Notă:

Mișcarea asiguraților pe grupe de vârstă se face anual, la data de 1 ianuarie ,

luând în

considerare vârsta împlinită la acea dată. Excepție fac asigurații din grupa de vârstă sub 1 an ,

pentru care mișcarea se face lunar, până la împlinirea vârstei de 1 an.

*) Pentru asigurații sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la data inscrierii pe listă.

**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b

La grupa de vârstă 5-59 : totalul > m. copiilor încredințați sau dați în plasament + m. pensionarilor de invaliditate

1.

Formularul se întocmeste în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

2.

Datele din listă se vor completa cu majuscule.

Anexa 1-d

Casa de asigurări de sănătate

CONFIRMAREA ASIGURAȚILOR ÎNSCRIȘI

*

Către

STRUCTURA PE VÂRSTE

Cab i net medical.... . .....................

Localitatea . .... .... . .. .... . ......... . . . .. .

Județ.........................................

NUMĂR ASIGURA ȚI

SUB 1 AN

din care copii încredințați sau dați în plasament

1- 4 ANI

din care copii încredințați sau

dați în plasament

5-59 ANI

din care:

-

copii încredințați sau dați în plasament

-

pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare și care au fost pensionați din motive de boală)

60 ANI ȘI PESTE

din care:

persoane instituționalizate în centre de îngriji r e și asistență fără medic încadrat

TOTAL

Casa de asigurări

de sănătate

Am luat la cunoștință

Data: ............. . .... . ...............

Data: . . . . ................... . .............

*

)

Se completează pentru lunile în care se constată că există înscriși care și-au pierdut calitatea de asigur a t prin neplata contribuției în urma verificării formularelor "Lista inițială a asiguraților înscriși" - pe grupe de vâr s tă și a anexei 1-c tabelul

B.

Aceasta confirmare a asiguraților înscriși cu anexarea listei de asigurați ( cu specificarea obligatorie a Codului Numeric Personal ) se completează în două exemplare de către compartimentul de resort din cadrul casei de asigurări de sănătate din care unul se înaintează reprezentantului legal al cabinetului medical până l

a

data unnătoarei raportări.

Casa de asigurări de sănătate

Anexa 1-e

Cabinet medical..........................

Localitatea................................

Județ.........................................

Reprezentantul legal al cabinetului

Medic de familie......................................

(nume prenume) CNP medic de familie.......................

DESFĂȘURĂTORUL

punctajului activității lunare a medicului de familie

1 .

I.)

LUNA....................... ANUL...............

Grupa de vârstă

Nr.puncte/pers.lan

Nr. pers.la sfârșitul lunii precedente

Nr. puncte rezultat

( col.2

x

col.3)

1

2

3

4

Sub 1 an

14,5

18,5

1-4 ani

12

16

5-59 ani

10

13

12,5

60 ani și peste

12,5

14,5

TOTAL

X

N umaru Id

e pune t e ăper cap1ta

"

Număr puncte pentru calculul sumei cuvenite

a)

Dacă total col.4 mai mic de 23.000

--> Total col.4 = ..................

b)

Dacă total col.4 mai mare de 23.000 --> 23.000 + (Total col.4 - 23.000) x 0,25 = ...............

II.)

Pentru cabinetele medicale individuale din mediul rural, org. cf. OG 124/1998, republicată cu modificările ulterioare, care au un medic angajat cu contract individual de muncă:

a)

Dacă total col.4 mai mic de 35.000

--> Total col.4 = ..................

b)

Dacă total col.4 mai mare de 35.000 --> 35.000 + (Total col.4 - 35.000) x 0,25 = ...............

III.)

Pentru medicii nou veniți într-o localitate în condițiile prevederilor art. 29 din Contractul cadru și care beneficiază în primele 3 luni de la încheierea contractului :

- 80 % din numărul total de puncte rezultat conform pct.I, lit. a) sau b) = ................. .

Număr puncte pe lună ....................... = pct.I, lit.a)/12 luni; pct. I, lit.b) /12 luni; pct. II, lit. a) /12 luni; pct. II, lit.b) /12 luni sau

pct. III /12 luni

2.

Corecția numărului de puncte ăper capita" în raport cu gradul profesional și cu condițiile în care se desfășoară activitatea:

a)

Număr puncte "per capita" pe lună menționat la pct. I din Desfășurătorul punctajului activității lunare a medicului de familie

Ajustarea numărului de puncte "per capita" pe lună

Total număr de puncte lunar

(col.l

±

col.2 + col.3)

Majorarea/ diminuarea numărului de puncte "per capita" în funcție de gradul profesional (col.l x procent de majorare/ diminuare)

Condiții în care se desfășoară activitatea (col.l x procent de majorare)

I.

2.

3.

4.

b)

Pentru cabinetele medicale individuale din mediul rural, org. cf. OG 124/1998, republicată cu modificările ulterioare, care au un medic angajat cu contract individual de muncă

Număr puncte "per capita" pe lună menționat la pct. I din Desfășurătorul punctajului activității lunare a medicului de familie

Ajustarea numărului de puncte "per capita" pe lună

Total număr de puncte lunar (col.I

±

col.2

±

col.3+col.4)

Majorarea/

diminuarea numărului de puncte "per capita" în funcție de gradul profesional al medicului titular*

Majorarea/

diminuarea numărului de puncte "per capita" în funcție de gradul profesional al medicului angajat**

Condiții de muncă (col. I x procent de majorare)

I.

2.

3.

4

5

*)

corecția în raport cu gradul profesional al medicului titular se aplică la un număr de puncte de până la 23.OOO inclusiv;

**)

corecția în raport cu gradul profesional al medicului angajat se aplică pentru punctele rezultate prin diferența între punctele din col. I și cele la care se aplică corecția în raport cu gradul profesional al medicului titular; (23.000 puncte)

3.

Recapitulație punctaj pentru persoane înscrise pe listă în funcție de perioada de activitate

Număr de zile lucrătoare ale lunii

Perioada de întrerupere (zile lucrătoare)

Număr zile lucrătoare luate în calcul

(col.1-col.2)

Total puncte pe lună

pct.2.a) col.4 sau pct.2. b) col.5

Total puncte "per capita" luate în calculul drepturilor

col.3 col.4 x

col.

I

1.

2.

3.

4.

5.

Se completează pentru medicii cu liste proprii de asigurați care încep sau întrerup activitatea în cursul unei luni.

4.

Punctajul pentru servicii medicale acordate În cadrul pachetului de servicii medicale de bază

Denumirea serviciului medical

Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat

Nr. persoane beneficiare/ lună sau nr.

de ore

Nr. total de puncte

1

2

3

4 =2x3

1. Imunizări

X

X

*)

2. Examen de bilanț copii :

- la externarea de la maternitate la domiciliul copilului

15

- la 1 lună, la domiciliul copilului

15

- la 2 luni

8

- la 4 luni

8

- la 6 luni

8

- la 9 luni

8

- la 12 luni

8

- la 15 luni

6

- la 18 luni

6

3 .

Control medical anual al asiguraților cu vârsta cuprinsă între 2- 18 ani

3

4. Control medical anual al asiguraților în vârstă de peste

18 ani

3

5.Luarea în evidență a bolnavului TBC confirmat de medicul de specialitate, urmărirea și aplicarea tratamentului strict supravegheat, până la scoaterea din

evidență

40/lună

6. Bolnav TBC nou, descoperit activ de medicul de familie, trimis și confirmat de specialist

20/caz confirmat

7 .

Supravegherea gravidei și urmărirea lehuzei la ieșirea din maternitate și la 4 săptămâni

X

X

**)

8 .

Servicii medicale acordate în cadrul centrelor de permanență

10 /oră

9.Servicii medicale acordate de medicul de familie care

domiciliază în localitățile rurale în care nu sunt organizate centre de permanență

- între orele 20,00 - 8,00

20 /solicitare

- pâna la orele 20,00

15 /solicitare

TOTAL PACHET BAZA

X

*)Seva trece totalul din anexa 1-f cuprinzând desfășurătorul de activitate pentru imunizările efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază

**)Seva trece total pct. 6 col. 4 din anexa 1-f bis

Notă:

Formularul de la punctul 4 va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare serviciu medical ( exceptând imunizările, care se raportează conform precizărilor de la Anexa 1-f) raportările pe cod numeric personal (CNP) a serviciilor medicale efectuate

5.

Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale

Denumirea serviciului medical

Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat

Nr. persoane beneficiare/

lună

Nr. total de puncte

1

2

3

4=2x3

1 .

Servicii medicale pentru situațiile de urgență

6/solicitare

2. Depistare de boli cu potențial endemo-epidemic

1O/caz confirmat

3. Servicii de planificare familială

4/solicitare

4. Imunizări

X

X

****)

TOTAL PACHET MINIMAL

X

Notă:

1.

Se raportează și se decontează o singură consultație pe persoană pentru fiecare situație de urgen ț ă ;

2.

Se raportează și se decontează o singură consultație per persoană pentru fiecare boală infectocontagioasă suspicionată și confirmată ;

3.

Se decontează un singur serviciu medical ( consiliere de planificare familială a femeii și indicarea un e i metode contraceptive la persoanele fără risc) la o perioadă de minimum 3 luni.

Notă:

Formularul de la punctul 5 va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare serviciu medical ( exceptând imunizările, care se raportează conform precizărilor de la Anexa 1-f) raportările pe cod numeric personal (CNP) a serviciilor medicale efectuate

* ** * ) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzând desfășurătorul de activitate pentru imunizările efectuate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale

6.

Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asieură facultativ

Denumirea serviciului medical

Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat

Nr. persoane beneficiare/ lună

Nr. total de puncte

1

2

3

4=2x3

1 .

Servicii medicale pentru situațiile de urgență

6/solicitare

2. Depistare de boli cu potențial endemo-epidemic

10/caz confirmat

3.Supravegherea gravidei

X

X

***)

4. Imunizări

X

X

**** * )

TOTAL PACHET SERVICII PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV

X

TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU

X

Notă:

l .

Se raportează și se decontează o singură consultație per persoană pentru fiecare boală infectocontagioasă suspicionată și confirmată;

2 .

Formularul de la punctul 6 va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare serviciu medical

( exceptând imunizările, care se raportează conform precizărilor de la Anexa 1-f) efectuat raportările pe cod de identificare a persoanelor beneficiare a acestor servicii medicale

***)Seva trece total pct.6 col. 5 din anexa 1-f bis

* * * **) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzând desfășurătorul de activitate pentru imunizările efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al cabinetului

Notă:

Formularul se întocmeste în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Casa d e

asigurări de

sănăt

a te

Cabinet medical.. Localitate ..

.

A n exa

i-

f

Reprezentantul legal

al cabinetului

(

nume prenume ) C NP medic de

f amilie ...

12

DESFĂȘURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU IMUNIZĂRI ÎN CADRUL PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ/ PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE/PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV

PENTRU LUNA

Denumirea

serviciului

medical

Total persoane

catagrafiate

din: •

Total persoane

imunizate

din:

Procent realizat de imunizări ...

Nr.

imunizări egal cu 95%

Nr. imunizări

ce

depasesc

95%

Nr.

puncte/

imunizare

aferent

la

95% din

imunizări

Nr

.

puncte/

imunizare aferent

la

peste 95%

din

imunizări

Nr.total

puncte

pe luna

lista

proprie

școli

lista

proprie

școli

lista proprie

școli

lista proprie

școli

C1

C2

C3

C4

C5

C6=(C4+C5 Y(C2+c3)X1DO

C7=95xC2/1DD

C8=95xC3/100

C9=C4-C7

C10=C5-C8

C11

C12

.. ) C13=(C7+c8)'C11-l{C9+C10)'C12

I. lmunizari

conform

programului national de

imunizari:

a) antituberculoasă

vaccin BCG

4

8

b)

revaccinare

BCG,

după caz,

după verificarea cicatricei post

primo vaccinare

4

8

c) testare PPD

4

8

d)

antihepatila

B

4

8

e) antipoiomielifică VP0

4

8

f)

împotriva cifterieî,

tetanosului

și

tusei

convulsive

- DTP (sau DT

la

cazurile la

care

vaccinarea DTP este contraindicată)

4

8

g)

anti eofic

și antirujeoHcă- antirubeolică-antiur1iană

4

8

h)

împotriva

difteriei ,

tetanosului

-

DT

{revaccinare}

4

8

i) împotriva difteriei,

tetanosului

-

la adulti dT

(revaccinare)

4

8

i) împotriva tetanosului - dT

sau

VTA

4

8

li.

antitetanos

la

gravide pentru

profilaxia tetanosului la

nou-nascu

4

8

111.

alte vaccinări in caz de

neces ate, stabilite

prin ordin

al ITVnistrului sănătăW

4

8

TOTAL

*)

Reprezinrn asigurații

de

pe lista proprie+

pers.

neînscrise pe lista proprie

dar repartizate

de

către DSP

medicului

de

familie pt efectuarea

imunizărilor

în

școli

conform

art.

1 alin.

3)

lit.a

din Anexa

2 la

Ordinul nr. 56/45/2005 ,

cu modificarile si completarile ulterioare

-,

Dacă procentul realizat

este sub 95%

nu

se completează coloanele 7 -1 O .

În

acest caz

numaru

l

total

de

puncte din col.13 va fi (C4+C5)xC11

Notă:

1.

În

cazul în care

forma

de prezentare

a

vaccinurilor include

mai multe

tipuri de vaccin nominalizate mai

sus

și

care

necesită

o

singură

inoculare, acestea se raportează o singură dată (inocularea

respectivă)

c u

o notă

explicativă

care să

cuprindă

tipuri

2.

Formularul

se va completa

separat

pentru fiecare

pachet

de servicii medicale( pachet de

servicii medicale

de bază+

pachet

minimal de

servicii

medicale+pachet

de servicii

medicale

pentru

persoanele

care se asigură

facultativ)

Formularul

se

întocmeș

t e

în

două exempla r e de

c ătre medicu l

de

familie pentru

fiecare pachet de servicii

med

i cale ( pache t

de serv i cii medi c ale

de

bază + pache t

minimal de serv i ci i

m e d ic ale+pachet de servi ci

i

medicale

p en t

ru pe

r soan e le care se as i gură

f a c ultat iv ), din care unu l

se depune

la

CAS de că t

re reprezentan

t ul

legal

al cabine t

ului

în

primele

3 zile

l ucră t oare a l e

lunii

u mnă t oa r e, ca ane x ă

la factura lunară

;

Formularul va fi insolit de lista cuprinzand

raport

a rile nominale si pe cod numeric persona l

(CNP) a vaccinarilor efectuate ;

Răspundem

de

realitatea și exactitatea

datelor

Semnătura

ș i

parafa medicului de familie

Casa

de

asigurări

de sănătate

Anexa

1-

f

bis

Reprezentantul legal

al cabinetului

Cabinet medical. . . .. .

. .

Localitate . .

Județ

........ .

... ..

Medic de

familie

..

(

nume prenume)

CNP

medic de familie .. . .

13

DESFĂȘURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU ALTE SERVICII MEDICALE* LUNA .....................

Denumirea serviciului medical

Număr servicii pe zi

Total servicii pe lună

Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat

Nr. total puncte pe lună

1

41

5

10

11

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

2 3

6 7

8

9

12 13

1

2

3

4

5=3x4

2. Examen de bilant

copii:

la externarea de la maternitate la domiciliul

copilului

15

la 1

luna,

la domiciliul

copilului

15

la 2 luni

8

la 4

luni

8

la

6

luni

8

la 9 luni

8

la 12

luni

8

la 15 luni

6

la 18 luni

6

3. Control medical anual al a s iguraților cu vârsta cuprinsă între 2

- 18

ani

3

4. Control

medical anual

al asiguraților

în vârstă de peste

18

ani

3

5.Luarea

în

evidență

a

bolnavului TBC,

urmărirea

și

aplicarea

tratamentului

strict

supravegheat ,

până

l

a

scoatere a

din evidență

40/luna

7 .

Bolnav

TBC

nou, descoperit activ de

medicul

de

familie

20/caz**

8 .

Ser v icii medicale

ac ordate în

c adrul centrelor

.-

de permanență

1O /oră

9.

Servicii medicale

acordate de medicul de familie car e

domi c ili az a

în

l oc ali t ățile rurale

în

care nu sunt organizate

c entre de perman e nță

- între orele 20 , 00 - 8 , 00

20

/ solicitare

-

oân

a

l a

orele 20,00

15

/ solicitar e

6. Supravegherea gravidei

Total gravide asigurate din lista proprie consultate

Total gravide consultate în

cadrul

pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ

Nr. puncte

Nr. total puncte pe lună - pachet bază

Nr. total puncte pe lună - pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ

o

1

2

3

4=1x3

5=2x3

Luarea

în

evidentă in primul trimestru

10

Supravegherea:

luna a 3-a

8

luna a 4-a

8

luna a 5-a

8

luna a 6-a

8

luna a 7-a

8

luna a

8-a

8

luna a

9-a

8

Urmărirea lehuzei:

la ieșirea din maternitate

8

la

4

săptămâni

8

Total pct.6

TOTAL GENERAL

X

14

*

Se completează și se atașează la factura lunară prezentată casei de asigurări de sănătate de către fiecare medic de familie

**

Se

acordă

pe caz trimis la medicul specialist și confirmat de acesta

Răspundem de realitatea și

exactitatea

datelor

Semnătura și parafa

medicului de familie

Formularul se întocmește în două exemplare de

către

medicul de familie ,

din care unul se depune la CAS de către

reprezentantul

legal

al cabinetu

l

ui în

primele

3

zile lucrătoare ale lunii următoare, ca anexă la

factura

lunară;

Anexa 1-g

Casa de asigurări de sănătate

Raportare trimestrială a caselor de asigurări

de sănătate către Casa Națională de Asigurări de Sănătate

Situația punctajului în asistența medicală primară trimestrul

............

pentru stabilirea valorii definitive a punctului

Luna

Număr puncte 1

>

pe trimestru

Total puncte 1

)

"per

capita" ajustate luate în calculul drepturilor *

Puncte 1

J

pentru servicii medicale ***

1

2

3

I.

II.

III.

TOTAL

Nr. puncte 1

J

raportate în plus sau în minus **

!)Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt

O

* Col. 4, pct. 2 lit.a) ,

Col.5, pct.2 lit. b) sau Col. 5, pct 3 după caz din anexa 1-e

** Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).

Se va da notă explicativă pentru fiecare diferență de puncte raportată.

***Seva trece totalul general puncte pe serviciu de la Col.4 punctul 6 din Anexa 1-e

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor PREȘEDINTE - DIRECTOR GENERAL,

DIRECTOR ECONOMIC,

Întocmit,

Notă:

Formularul se întocmește în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naționale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.

Se va trece în clar numele semnatarilor.

Anexa 1-h

Sumele aferente veniturilor medicilor de familie nou veniți într-o localitate și sumele aferente administrării și funcționării acestor cabinete

Număr de zile lucrătoare ale lunii

Număr zile lucrate

Venit lunar*

Suma pentru chelt. de administrare și funcționare a cabinetului **

col.3 x 1,5

Total sume luate în calculul drepturilor

(col.3 +col.4) x col.2./col. l

1.

2.

3.

4.

5.

Pentru întreaga lună lucrată col.2/col.1

=

1

*

Conform Cap. II, art. 28 lit. a) din Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2005, aprobat prin H.G. nr. 52/2005

** Conform art. 7, pct. 2, lit. b) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 56/45/2005 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2005, cu modificările și completările ulterioare

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

PREȘEDINTE-DIRECTOR GENERAL,

DIRECTOR ECONOMIC,

Întocmit,

Formularul se întocmește de CAS într-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit și stă la baza completării Anexei 1-i

Anexa Nr. 1-i

Casa de asigurări de sănătate

Raportare trimestrială a caselor de asigurări

de sănătate către Casa Națională de Asigurări de Sănătate Situația cheltuielilor cu medicii nou veniți într-o localitate, trimestrul.......

Luna

Număr medici

Cheltuieli de personal*

Sume pentru cheltuieli de administrare și funcționare a

cabinetului**

Total sume

1.

2.

3.

4.

5=3+4

TOTAL

Sume raportate

în

plus sau in

minus***

*

Cheltuielile de personal reprezintă un venit echivalent cu media între salariul maxim și cel minim prevăzut în sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obținut, la care se aplică ajustările prevăzute în condițiile stabilite în norme.

**

Conform art. 7, pct. 2, lit. b) din Anexa m. 2 la Ordinul m. 56/45/2005 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2005, cu modificările

și

completările ulterioare

*** Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz).

Se

va da notă explicativă pentru fiecare diferență de sumă raportată.

Răspundem de realitatea

și

exactitatea datelor PREȘEDINTE -DIRECTOR GENERAL,

DIRECTOR ECONOMIC,

Întocmit,

Notă:

Formularul se întocmește în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naționale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare

încheierii

fiecărui trimestru.

Se va trece în clar numele semnatarilor.

Casa

de asigurări

de sănătate .

.

Medic de specialitateă

18

(nu me

prenume)

A nexa

2 - a

Cabinet ul

CNP

med

ic

de specia li tate ..

Județul

Desfășurător lunar al serviciilor medicale în ambulatoriul de specialitate

Consultații medicale cuprinse în pachetul de servicii medicale de bază, în pachetul minimal de servicii medicale și în pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ

ANUL ...... . .

. .. ..

Nr .

crt.

Specialitatea•

..... .. ............. . .... .

Număr

consultatii pe zi

Total

consultații

Nr. puncte• pe tip de

consultație

Nr.

total

puncte

Consultatii

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11 12

13 14

15

16

17

18

19

20 21

22

23

24 25

26 27

28

29

30 31

1

2

3

4

5

6= 4x5

A

Pachetul de servicii medicale de baza

1

Consultații ini a\e total,

din

care :

X

-

Copii cu varsta

0-1

an

-

Copii cu varsta

1-5

ani

- Adulți

și copii

peste 5

ani

2

Con su ltații

de

control

total,

din

care:

X

- Copii cu varsta

O- 1an

- Copi i

cu varsta 1-5 ani

-

Adu! și

copii

peste 5

ani

3

Consultații

specifice

din

care**:

X

•

initiala

- de control

TOTAL

B.

consultații în cadrul pachetului minimal:

X

1

-

pentru constatarea

situati

ei

de

urgenta

2

-

pentru depistarea

bolilor

cu potential enderno-epidemic

(caz

confirmat)

TOTAL

C.

Consultații

în

cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele

care se asigura

facultativ :

X

1

-

pentru

constatarea

sit uatiei

de urgenta

2

-

pentru depistar ea

bolilor cu

potential

endemo -

epidemic

(caz

confi

rmat)

TOTAL

TOTAL

GENERAL

-

•

Speci a litațile și pun c taj e le aferente

consultațiilor sunt

cele

cf. Cap I,

pct.1 ,

lit.

A și

B din

Anexa 8

la Ordinul

nr.56/45/2005, cu

modifi c

arile

si completarile ulterio a re

••

Con

sultațiile

și punctajele

aferente

su

nt

cele cf .

Cap I ,

pct.1 ,

lit. B din Anexa 8 la Ordinul nr. 56/45/2005

.

Se pot

completa

numai

codurile

con

su

ltațiil

or

din

anexa cu acordul

case i de asigurări de sănătate

Răspundem de

realitat e a

și exactitatea

datelor

Repr ezenta ntul

legal

al cab inetul ui

Semnă

t

ura și parafa medicului de

specialit ate,

Notă :

Formularu l se

întocme ste

în

2

exempl

a

re

din

care

un

exemplar

se

depune

l a

ca

sa

de asigurări

de

san ătate,

de cătr e

r ep rezentantul

legal

al

cabinetului

medi cal,

în primel

e 3 zi le lucrăt oa r e

ale

lunii

următoare

Casa de asigurari de sanatate.. Cabinetul medical.....

Localitatea .

...............

Medic de specialitate ..

(nume

prenume)

Anexa 2-a

bis

Judetul .............. . ............. . ...... . .... .

..

. ........... .

CNP medic de specialitate . . .......... . ........ .

Desfășurător lunar al serviciilor medicale si tratamentelor in ambulatoriul de specialitate

LUNA.

..................... . . .. ..... .. ........ . .

ANUL. .. .......... . ... . ..

Nr .

crt.

1

Denumirea serviciului medical*

Numar servicii si tratamente pe zi

Total servicii

Nr. puncte pe tip de serviciu

Nr. total puncte col.4 x col.5

1

2

3

4

5

6

7

8

9 10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

2

3

4

5

6

A.

Pachetul de baza

1

Servicii specifice specialitatii

2

Servicii conexe

TOTAL

B.

Pachetul de servicii medicale

pentru persoanele care se asigura facultativ**

1

Servicii specifice specialitatii

2

Servicii conexe

TOTAL

TOTAL GENERAL

*

Serviciile medicale efectuate, prevazute in cap I, pct.1, lit. B din Anexa 8 la Ordinul nr. 56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare, altele decat consultatiile specifice. Se pot completa numai

codurile serviciilor

din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate

**

Serviciile medicale efectuate copilului cu varsta cuprinsa intre

O

si

18

ani, conform Cap.

I,

pct.

3,

lit.c) din Anexa nr.

8

la

Ordinul

nr. 56/45/2005,

cu

modificarile si completarile ulterioare

Răspundem de realitatea

și exactitatea

datelor

Reprezentantul legal al

cabinetului

Semnatura si parafa medicului de

specialitate,

Notă:

19

Formularul

se

întocmeste

în 2 exemplare

din

care

un

exemplar se

depune la

casa

de asigurări de

sănătate,

de

către

reprezentantul legal al

cabinetului

medical, în

primele 3

zile lucrătoare ale lunii următoare.

Casa de asigurari de sanatate ...

..

..........

. ... ..

.. .. .... .. ......

Cabinetul medical..... .. .... . .. . .

Localitatea..... Judetul

Medic de specialitate .... ... Specialitate.. .. . . . .

CNP medic de specialitate.

20

(nume prenume)

Ane x a 2 - b

DESFĂȘURĂTOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR, SERVICIILOR MEDICALE ȘI TRATAMENTELOR ÎN ASISTENȚA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA...............

Nr. crt

CNP asigurat

Numar Registru consultații

Pachetul de servicii medicale de baza*

Consultații

Consultatii specifice

(codul)

Puncte aferente consultațiilor

Servicii medicale (codul)

Puncte aferente serviciilor medicale

Total puncte

initiale

de control

initiale

de control

C1

C2

C3

C4

C5

C6

C7

cs

C9

C10

C11=C8+C10

TOTAL

* Consultatiile si serviciile medicale sunt cele cf. cap I ,

pct.1 ,

lit. A și B din Anexa 8 la Ordinul nr .

56/45/2005 ,

cu modificarile si completarile ulterioare

.

Se pot completa numai codurile consultațiilor si serviciilor din anexa cu acordul case i

de asigurări de sănătate

Corespondente cu formularele din Anexele 2-a si 2-a bis:

Total col. C4

=

col. 4 ,

lit. A, randul 1 din Anexa 2-a Total col. C5 = col. 4, lit. A ,

randul 2 din Anexa 2-a

Total col. C6 + total col. C7= total col. 4, lit. A ,

randul 3 din Anexa 2-a Total col.

CB

=

col. 6

,

lit. A TOTAL din Anexa 2-a

Total col. C9 = col.4 , . l it.A TOTAL din Anexa 2-a bis Total col. C10 = col.6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis

Total col.C11= col.6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis +col.6 ,

lit. A TOTAL din Ane x a 2-a

Notă:

Formularul se întocmeste în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate ,

de către reprezentantul legal al cabinetului medical ,

în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Reprezentantul legal al cabinet u lui

S e mnătura și parafa medicului de specialitate,

Casa de asigurari de sanatate ......

. ... .. ... ...... ..... .. ..... . ...

.

Cabinetul medical. .....

. ...... ... .. ... ... . . . ..... ..

.

.. ............. .. . .

.

Localitatea..... .

.

Judelui

Anexa 2-b bis Medic de specialitate .. ...... ......... ...... ......

.

(nume

prenume)

Specialitate......... ... ......... . ................... .

CNP medic de specialitate ...... ... . . .... . ... . .... .

..

..

.

....

.

... .

DESFĂȘURĂTOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR, SERVICIILOR MEDICALE ȘI TRATAMENTELOR ÎN ASISTENȚA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA...............

Nr. crt

CNP/cod de identificare

Numar Registru consultații

Pachetul minimal de servicii medicale*

Pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ*

Total puncte

Consultații initiale pentru constatarea situatiei de urgenta

Consultatii initiale pentru depistarea bolilor cu potential endemo- epidemic

Puncte aferente consultațiilor

Consultații initiale pentru constatarea situatiei de urgenta

Consultatii initiale pentru depistarea bolilor cu potential endemo- epidemic

Puncte aferente consultațiilor

Servicii medicale (codul)

Puncte aferente serviciilor medicale

C1

C2

C3

C4

C5

C6

C7

CB

C9

C10

C11

C12=C9+C11

TOTAL

*

Consultatiile si

serviciile

medicale sunt cele cf. cap I, pct.1, lit. A și B din Anexa 8 la Ordinul nr. 56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare . Se

pot

completa numai codurile serviciilor din anexa

cu

acordul casei de asigurări de sănătate

Corespondente

cu

formularele din Anexele 2-a si

2-a

bis:

Total col. C4 = col.4, Iii. B, randul 1 din Anexa 2-a Total col.

C5 =

col. 4 ,

lit.B, randul 2 din Anexa 2-a Total col. C6 =

col.6, lit.

B TOTAL din Anexa 2-a Total col. C7 = col. 4, lit. C, randul 1 din Anexa 2-a Total col. C8 = col. 4 ,

lit.

C, randul 2 din Anexa 2-a Total col. C9 =

col. 6

,

lit

C

TOTAL din Anexa 2-a

Total

col. C10

=col.

4,

Iii.

B TOTAL

din

Anexa 2-a bis

Total col. C11 = col.6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a bis

Total

C12=

col.6 ,

lit.B TOTAL din Anexa

2-a

+ col.6, lit.C TOTAL din Anexa

2-a

+ col.6 ,

lit.B TOTAL din Anexa 2-a bis

Notă:

Formularul se întocmeste în

2

exemplare din care un exemplar

se depune

la casa de asigurări de

sănătate,

de către reprezentantul legal al cabinetului medical,

în

primele

3 zile

lucrătoare ale lunii următoare .

21

Reprezentantul

legal

al cabinetului

Semnătura

și parafa medicului de

specialitate,

Anexa 2-c

Casa de asigurări de sănătate

Cabinet medical......................... .

Localitate................. ... ............

Județ..... .. ..................................

Reprezentantul legal al cabinetului

Medic de specialitate..............................

(nume prenume) CNP medic de specialitate ... . . . ........... .

Număr total de puncte realizat de către medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, ajustat în funcție de condițiile deosebite de muncă și de gradul profesional conform art. 4 alin. (1) și alin. (2) pct. a) și b) din Anexa nr. 9 la Ordinul nr. 56/45/2005, cu modificările și completările ulterioare

Nr.

total puncte/ luna pentru consultații inițiale, de control

și specifice

specialității*

Nr. total puncte /

lună pentru servicii și tratamente medicale**

Nr. total puncte/ lună

Majorarea nr. de puncte în funcție de condițiile de muncă (Col.3

x %

de majorare)

Majorarea nr. de puncte

în

funcție de gradul profesional (Col.3 x 20%) ***

Nr. total puncte realizate pe lună

I

2

3

= I+ 2

4

5

6=3+4+5

*

Se trece totalul general din anexa 2-a col. 6

**

Se trece totalul general din anexa 2-a bis col. 6

*** Se majorează numărul total de puncte/lună în calculul cărora nu se

ține

seama și de punctele aferente serviciilor conexe actului medical. De asemenea majorarea în raport cu gradul profesional nu se aplică medicilor care lucrează exclusiv în acupunctură, fitoterapie, homeopatie și planificare familială.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal

al

cabinetului,

Semnătura și parafa medicului de specialitate ,

Notă:

Formularul se întocmește în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Anexa 2-d

Casa de asigurări de sănătate

Raportare trimestrială a caselor de asigurări

de sănătate către Casa Națională de Asigurări de Sănătate

Situația punctajului în asistența medicală ambulatorie de specialitate trimestrul.....

pentru stabilirea valorii definitive a punctului

Luna

Total puncte•! pe trimestru realizate În asistența medicală ambulatorie de

specialitate

I.

2.

I.

II.

III.

TOTAL

Nr. puncte 1

J

raportate în

plus sau în minus *

I)

Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt O

* Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru dupa caz) .

Se va da notă explicativă pentru fiecare diferență de puncte raportată.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

PREȘEDINTE - DIRECTOR GENERAL,

DIRECTOR ECONOMIC,

Întocmit.

Notă:

Formularul se întocmeste în două exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naționale de Asigurări de Sănătate la data de 15

lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.

Se va trece în clar numele semnatarilor.

Casa de asigurari de sanatate . . ........ . ..... . ... . ... . ......... . ....

Unitate sanitara ambulatorie/Centru de diag.si tratament ( apartinand

ministerelor cu retele sanitare proprii )

Localitatea... . .... .... . ...... .. . .. . ........ . . . .. ...... . .... ... . ... .... . .. . . . . .

Judetul

.. ... .... . . . ...... .. . . ... . ... . . .. .. . ............. . . ..... . ..... ... .. .... ..

Anexa 2-e

1.

DESFASURATORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN AMBULATORII AUTORIZATE SI AVIZATE, DUPA CAZ, DE MS SA EFECTUEZE ACESTE SERVICII

LUNA/TRIM.......... . ......

Denumire serviciu medical conform Cap.

I

pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul comun nr. 56/45/2005

Nr .

servicii medicale

Tarif negociat*

I

serviciu

Total sumă contractată

*

Total sumă realizată

Contractat

Realizat

o

1

2

3

4=1 x 3

5=2 x 3

TOTAL

.

X

*

ln l1m1ta tanfulu1 prezentat

tn

Cap .

I pct. 2 dm Anexa nr. 17 la Ordinul comun nr .

56/45/2005, cu mod1ficanle

s i completarile ulterioare

2.

DESFĂȘURĂTORUL PE C.N.P .

AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN AMBULATORII AUTORIZATE SI AVIZATE, DUPA CAZ, DE MS SA EFECTUEZE ACESTE SERVICII LUNA/TRIM. ................

Denumire serviciu medical conform Cap.

I

pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul comun nr. 56/45/2005

Nr./dată Fișă sau Registru de consultatie

CNP asigurat beneficiar

Total servicii medicale spitalicesti/sedinte realizate

o

1

2

3

TOTAL

X

X

Total col.3 = total col. 2 dtn tabel 1

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal

Semnatura si parafa medicului

Notă :

Formularele se întocmesc în câte 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale luni'i următoare .

Anexa 2-f

Casa de asigurari de sanatate............. . ....... ... ... . . . . Unitatea sanitara** . .. ....... . ... .. . ................... . ... . ..... .. .. .....

Localitatea ..... . .. . . .. . ...... .. . .. . .. . ...... ... ................ . .. .. . .......

.

.

Judetul

... .. .. .. . .... .. .... . . . . ... .. . . . ... .. .... .. .... . ...... .. .

1.

Desfășurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie

LUNA............................ . ... . . . .. ... . ANUL......................

Nr. crt.

Tipul investigatiei paraclinice

* /

(codul)

Total investigatii paraclinice efectuate

Tarif negociat

/

investigatie paraclinica stabilit la contractare

Sume (lei)

C1

C2

C3

C4

C5=C3xC4

TOTAL

X

* ) Se completeaza conform cap. 11, pct.1 din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate

2.

Desfășurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate

LUNA .... . .

........ . .. . .. . . ... .. .. . .. . .. . ... . . ANUL.... .. . .. ......... ....

Nr .

crt.

Tipul investigatiei

paraclinice * /

(codul)

Total investigatii paraclinice efectuate

Tarif negociat/ investigatie

paraclinica stabilit la contractare

Sume (lei)

C1

C2

C3

C4

C5=C3xC4

TOTAL

X

* ) Se completeaza conform cap .

li

,

pct.1 din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 56/45/2005 ,

cu modificarile si completarile ulterioare Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate

Formularul nu va include

i nvestigatiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internati

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal

Semnatura si parafa mediculu i

Notă:

Formularul se întocmește în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară iar celalalt se

depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare .

* * ) Furnizorii de servicii medicale clinice care au încheiat act aditional la contractul de furnizare

de servicii medicale clinice pentru ecografii, vor utiliza desfasuratoarele 1 si 2 din prezenta anexa

Anexa 2-g

Casa de asigurari de sanatate.............. .. .. . ... . . . . ....

.

Unitatea sanitara"'"'

...... .... . ............. . ... . .......... .. .. ......... ...

Localitatea.... . ... ... ...... .. .. ... ..................... .

. .... ..... . ..

.... . .

Judetul . . .. . .. ....... .. ....... .. .. ...... .. ... . ...... ... ... . . . ...

1.

Desfășurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii

medicale pentru persoanele care se asigură facultativ (gravide, copil cu vârste între

o

și 18 ani}, efectuate în ambulatoriul de specialitate la

recomandarea medicilor de familie

LUNA............... .. . . ......... . ... . .. .. . ANUL......................

Nr. crt.

Tipul investigatiei paraclinice

• /

(codul)

Total investigatii paraclinice efectuate

Tarif negociat

I

investigatie paraclinica stabilit la contractare

Sume (lei)

C1

C2

C3

C4

C5=C3xC4

TOTAL

X

"' ) Se completeaza conform cap. li, pct.1 si pct. 2 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr .

56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare

S e

pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate

2.

Desfășurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ (gravide, copii cu vârste între O și 18 ani}, efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate

LUNA.................... . ......... ........

ANUL. . .............. . ... . .

Nr. crt.

Tipul investigatiei paraclinice

*

/

(codul)

Total investigatii paraclinice efectuate

Tarif negociat

I

investigatie paraclinica stabilit la contractare

Sume (lei)

C1

C2

C3

C4

C5=C3xC4

TOTAL

X

* S e

completeaza conform cap. li ,

pct.1 s1 pct.2 din Anexa nr. 8 la Ord.nr. 56/45/2005 , c u mod1ficanle

s i

c ompletarile ulterioare

Se pot completa numai codur i le serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate Formularul nu va include investigatiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor

din spital pentru bolnavii internati

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal

Semnatura si parafa medicului

Notă:

Formularul se întocmește în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitar ă

iar celalalt se

depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul

l egal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoar e.

** ) Furnizorii de servicii medicale clinice care au încheiat act aditional la contractul de furnizare

de servicii medicale clinic e

pentru ecografii ,

vor utiliza desfasuratoarele 1 si 2 din prezenta anexa

Anexa 2-h

Casa de asigurari de sanatate. ... .. .. .... . ... . ... ..... .. ....

Unitatea sanitara** ........ .............. . . ........................... ... .

Localitatea ....................... . . ... ... . . . .. . ...................... . ....... .

Judetul ............ .. . .. ..... .. . ....... .........................

1.

Lista pacientilor care au beneficiat de investigatii paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate

LUNA . . . .. .. ... ................. . ... . ... . ..... ..

ANUL. ........... .. .. .. . . . .

Nr. crt.

CNP

Tipul investigatiei paraclinice efectuate* I

(codul)

Tariful investigației efectuate

(

lei

)

C1

cz

C3

C4

TOTAL

*) Se completeaza conform cap. li, pct . 1 din Anexa nr .

8 la Ord.nr . 56/45/2005 ,

cu modificarile si completarile ulterioare

Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei d e

asigurari de sanatate

Se vor atașa și documentele de solicitare pentru serviciile de înaltă performanță(RMN și CT) Total col.C3

=

(tot .

Col. C3 din tab. 1 +

tot. col. C3 din tab.2) din Anexa 2-f

Total col.C4 = (tot. Col. C5 din tab .

1+ tot. col. C5 din tab . 2) din Anexa 2 - f

2.

Lista pacienților care au beneficiat de investigatii paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ (gravide, copii cu

vârste între O și 18 ani), efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate

LUNA. . . .. .. . . . ..... ... ... . .....................

ANUL. ........ . . ... . ... . ...

Nr. crt.

Cod de identificare

Tipul investigatiei paraclinice efectuate* I

(codul)

Tariful investigației efectuate

(

lei

)

C1

C2

C3

C4

TOTAL

*) Se completeaza conform cap.

11,

pct.1 dm Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr.56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare

Se pot completa numai codurile serviciilo r

din anexa cu acordul casei de as i gurari de sanatate Se vor atașa și documentele de solicitare pentru serviciile de înaltă performanță(RMN și CT) Total col.C3 = (tot. Col. C3 din tab. 1+ tot. col. C3 din tab . 2) din Anexa 2-g

Total col.C4 =( tot. Col. C5 din tab. 1+ tot. col. C5 din tab . 2) din Anexa 2-g Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Re.prezentantul legal

Semnatura si parafa medicului

Notă:

Formularul se întocmește în 2 exemplare, dintre ca r e unul rămâne la unitatea sanitară iar

c elalalt se

dep u ne la casa de asigurări de s ă nătate de către reprezentantul legal,

î n primele 3 zile lu c rătoare ale lunii următoare .

**)

Furnizorii de · servicii medicale clinice care au încheiat act ad i t i onal la contractu l

de furni z are

d e serv icii medicale clinice pentru ecografii, vor utiliza desfasuratoa r ele 1 si 2 din prezenta ane x a

Anexa 2-i

Casa de asigurari de sanatate

. . . ... .............. . . .. .. ... . .

Unitatea sanitara

.... ... .. ... .........................................

..

Localitatea

.. ..... ....... .. ..... ....... . . .... . . . . . . . .. . . ........ .. .

.

. ...... .. ..

Judetul

....

. ....... ..

.

.. . . ....... .. .............................

Fișa tip pentru persoanele asigurate beneficiare ale serviciilor medicale prestate în centrele de referință de diagnostic imagistic

1.

Nume si prenumele asiguratului ..........................................................................................

2.

_Domiciliul.

..........................................................................................................................

3.

Codul Numeric Personal al asiguratului..................... . ........................................................ .

4.

CAS la care este luat in evidenta asiguratul. ........................................................................

5.

Numele medicului care a prescris investigatia/investigatiile

................................................

6.

Cod

parafa medic

.................................................................................................................

.

7.

Contract

incheiat

cu CAS ......................................................................................................

8.

Numar contract încheiat cu CAS

......................................... .................... . ............................

.

Nr. crt.

Tipul investigatiei paraclinice efectuate"

Data efectuarii investigatiei paraclinice

1

2

3

*)

Se

completeaza conform

cap. li, pct.1, nota 5 din Anexa

nr.

8 la Ord . nr . 56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare

Răspundem de realitatea

și

exactitatea datelor

Reprezentantul legal

Semnatura si parafa medicului

Notă:

Formularul se întocmește în 2 exemplare, dintre care

unul

rămâne la unitatea sanitară iar celalalt se

d e pune

la

casa de

asigurări

de sănătate de către reprezentantul

legal,

în

primele

3 zile

lucrătoare

ale

lunii

următoare .

Anexa 2-j

Casa de asigurari de sanatate .. . ... ... ...................... Unitatea sanitara............ . ..... .... . ... ............. . ...............

Localitatea............... .. .......... ... . ... . .... . . ........... . ......... .. . . ..

Judetul ......... . ............... .... .. ..... ... . .... . ............

Desfășurătorul serviciilor medicale care au stat la baza stabilirii sumei fixe negociate cu centrele de referință de diagnostic imagistic

LUNA . .... . .... . ............... ... .. .. . ..

. ANUL....... . ..............

Nr. crt.

Tipul investigatiei paraclinice"

Numărul investigațiilor paraclinice estimat ca necesar

Tarif negociat

I

investigatie paraclinica stabilit la contractare

Numărul investigațiilor paraclinice efectuate

1

2

3

4

5

TOTAL

SUMA FIXA NEGOCIATĂ

*)

Se completeaza conform cap.

11,

pct.1 ,

nota 5 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr .

56/45/2005, cu modificarile si completar i le ulterioare

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal

Semnatura si parafa medicului

Notă:

Fo r mularul se întocmește

î n 2 e x emplare, dintre care unul rămâne la un i tatea san it a r ă iar celalalt se

depun e l a

c asa de a s igurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zi l e

l ucrătoare ale luni i

următoare .

Județul. .. . . .

. . ..

.

..

.. . .

..

. . .

.

.

. .. .. . . .. . . .. . . . ...

..... .

Localitatea .. . . .. . . ....... .. .. . .. . . . .. .. . .

. . . ... .

.. .

Cabinet medical. .. . ....... . ... . . . .. . . . .. . .. . .......... .. .. . . .

.

. .... ..

..

.

. .. . ... .

.

.

Reprezentant legal

. .......... . .... . .. . .. . . .. ... . .... .

.

. . . .. .

. ... . . .

. .... . ... . .. .

. .

Anexa 2-k

Luna........ .... . . ... . . .. .

. ... .....anul...... ..... .. ..

Medic de medicină dentară/dentist. . . .

... ...... .. Medic de medicină dentară/dentist. ...... . . .... .... . (nume prenume)

(nume prenume)

Grad profes i onal medic

. . .

......... . . . ..

Grad profesional medic

.

. . . ... .

.... . .

..

.. CNP med i c/dent i st. ... .. . . .. .

..

.

..... .... . ..... .CNP medic/dentist...

..... . . . . . . . ...... .

DESFĂȘURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE ȘI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA 0-18 ANI

Nr. crt

Nr. Fișa sau Registru consultații

CNP asigurat*

Cod** serviciu

Total servicii/ luna

Tarif

I

serviciu

conform Anexei nr.8 Cap. III, pct. 1

Total lei

C1

C2

C3

C4

C5

C6

C7 = C5 x C6

TOTAL

X

X

* ) sau cod de identificare pentru persoanele ca r e se asigură facultat i v

* * )

:

codul conform Cap .

III, pct. 1 din Anexei nr .

8 la Ordinul comun nr . 56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare

Formularul se va completa distinct pentru servicii l e medicale de medicină dentară preventive și tratamentele de medicină dentară în cadrul pachetului de servicii medicale de bază ,

respectiv pentru serviciile medicale de medicină dentară preven t ive și tratamentele de med i cină dentară efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ

Formularele se completeaza în doua exemplare de catre reprezentantul legal al cabinetului stomatologic,

din care un e x emplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate , î n primele 3

z ile lucrătoare ale lunii următoare.

Răspundem de realitatea și exactitatea da t elor Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic

30

Judetul.

... . ... . ................. .. ... . .. ... .

...... . ....

Localitatea .... ... . ...... ... .. ....... ..... ..

.

. . ..

Cab i net medical .....

Reprezentant legal ........ ... . .. ... .. ....... . .. .. .......... . . . .... ...... . .. ...... .

Anexa 2-1

Luna... . ..... ..........

. .. .. . ... . .. anul... . ... . . . . ....

Medic de medicină dentară/dentist. ... . .... . ..... Medic de medicină dentară/dentist....... . ...... .

.

. . (nume prenume)

(nume prenume)

Grad profesional medic . .. . .............Grad pro f esional medic....... . ... .. ... ..

CNP medic/dentist. . ... . . .. . . .. . . . ......... ..... CNP medic/dentist...... . ..... .. .. .. . ...

DESFĂȘURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE ȘI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ ,

PENTRU GRUPA PESTE 18 ANI

Nr. crt

Nr. Fisa sau Registru consultatii

CNP asigurat

Cod* serviciu

Total servicii/luna

Tarif/ serviciu

conform Anexei nr.8 Cap. III, pct. 1

%

decontat de CAS

Total lei

C1

C2

C3

C4

C5

C6

C7

ca=

C5 x C6 x C7

TOTAL

X

X

X

*)

:

codul conform Cap .

III ,

pct. 1 din Anexei nr. 8 la Ordinul comun nr .

56/45/2005 ,

cu modificarile si completarile ulterioare

Formularele se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al cabinetului stomatologic ,

din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate ,

în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare .

31

Răspundem de real i tatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic

Judetul. . . .•. .. .... . . . . . .. .. .

..

. .. .. .. . ... .

. . ... ..... ..

Localitatea.. .. . ..... .. ... .. . ... . . ... ........ . . . . .

.

.

Cabinet medical.

.......

.

... . . . . ... .. . . . .. ... .

. . . .... .... . . . . . . . . .. .

. .. .

.

.. . .... . ..

.

Reprezentant legal. .. ... .... . .. .... ... ..... . . ..

.

. ... .... ..... .... . . .... . . .... .....

Anexa 2-m

Luna. ...... . . . .

.

...... . ..... ... . . .. anul.. ..

.

..... . . . .

.

Medic de medicină dentară/dentist. .... . .

..... . .. Medic de medicină dentară/dentist. .... . ........ . ..

.

(nume prenume)

(nume prenume)

Grad profesional medic ... ..... . . .

.

.. ...Grad profesional medic ...... . .... . ... . ..

CNP medic/dent i st. .. .... . . .. . ....

.

.... .. . . ..... CNP medic/dentist. .... . . .... . . .. . . . .. . .

DESFĂȘURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE ȘI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA ASIGURAȚILOR BENEFICIARI Al LEGILOR SPECIALE

Nr. crt

Nr. Fisa sau Registru consultatii

CNP asigurat

Cod* serviciu

Total servicii/luna

Tarif

I

serviciu

conform Anexei nr.8 Cap. III, pct. 1

Total lei

C1

C2

C3

C4

C5

C6

C7 = C5 x C6

TOTAL

X

X

* ) : codul conform Cap .

III, pct. 1 din Anexei nr. 8 la Ordinul comun nr .

56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare

Formularele se completeaza în doua exemplare de catre reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic

32

Judetul . ..... ... . .

. .. .. .. .. ...... .

. . .. . . . ..

. .. .. . .

... . . .

Localitatea ... .. . .. . ..

. . .

. .. . ........ ... . ... .. . . . . . .

Luna . ........ ...

_ · . . .

. ... ....... . . . .anul. ... . ... .......

Anexa 2-n

Cabinet medical...

. ....... ....

.

. ... ... . . ..... ... . .

. ... .... ... . . . . ... ..... ..... ...

Reprezentant legal. .. ... . .. ... . . . . . . . . .

.

.... ...... . . .. ...... . . . . . . ..

. . .... . . .. .. . .

Medic de medicină dentară/dentist..... .

.. .......Medic de medicină dentară/dentist..... ... .. . .. .

. ... (nume prenume)

(nume prenume)

Grad profesional medic ....... .. ...... ..Grad profesional medic... .... ...... .... . CNP medic/dentist

.. .... . ... .. ...... .... ... .... .CNP medic/dentist... ... . . . .

. .. .... ... ..

DESFĂȘURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENȚĂ DE MEDICINĂ DENTARĂ IN CADRUL PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE/PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV, IN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ

Nr. crt.

Nr. Fisa sau Registru consultatii

CNP*

Cod** serviciu

Total servicii/luna

Tarif/serviciu conform Anexei nr. 8 Cap. III, pct.1

Total lei

C1

C2

C3

C4

cs

CG

C7 = CS x CG

TOTAL

X

X

*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ

**)

:

codul conform Cap. III ,

pct. 1 din Anexei nr. 8 la Ordinul comun nr . 56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare

Serviciile medicale de urgență de medicină dentară sunt cele precizate la Cap. III punctul 1 nota 3 din Anexa nr .

8 la ordinul anterior menționat Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de urgență de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale, respectiv pentru serviciile medicale de urgență de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ

Fo r mularele se completeaza în doua exemplare de catre reprezentantul legal al cabinetului stomatologic ,

din care un exemplar se depune de catre acestaJa casa de asigurari de sanatate , î n primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Răspundem de reali t atea și e x actitatea datelor

33

Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic

Județul .........................

Localitatea .....................

Spitalul .........................

Anexa 3-a

1.1

SITUATIA CAZURILOR (PACIENT!) EXTERNATE ȘI RAPORTATE PENTRU LUNA

2005

Sectia

'

Nr. cazuri externate

raportate

în aplicația ă DRG National"

TOTAL SPITAL

Datele au fost trimise prin e-mail în data de ..............de la spital către INCDS, conform prevederilor Ordinului MSF nr. 29/2003, cu modificările și completările ulterioare

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor

Notă:

-

Reprezentantul legal al unității sanitare

Formularul se întocmește în două exemplare ,

dintre care unul se transmite la INCDS

34

Judetul .........................

Loca ' litatea .....................

Spitalul .........................

1.2

SITUATIA CAZURILOR (PACIENT!) EXTERNATE ȘI RAPORTATE* PENTRU TRIMESTRUL / TRIMESTRELE

2005

Anul

Luna

Nr. cazuri externate

raportate

în aplicația ă DRG Național"

TOTAL SPITAL

*) Include

numai

cazurile transmise spre revalidare și cele neraportate din lunile anterioare

Datele au fost trimise prin e-mail în data de ..............de la spital către INCDS, conform prevederilor Ordinului MSF nr. 29/2003, cu modificările și completările ulterioare

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al unității sanitare

Notă:

35

Formularul se întocmește în două exemplare ,

dintre care unul se transmite la INCDS

36

Anexa 3-a bis

CASA NATIONALA DE ASIGURARJ DE SANATATE

INSTITUTUL NAȚIONAL DE CERCETARE-DEZVOLTARE IN SANATATE

2.1

RAPORT DE ACTIVITATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUl

.....................................................

LUNA

2005

Sectia

'

Nr. cazuri externate raportate

în aplicația

ă

DRG

Național"

Nr. cazuri externate raportate și validate de INCDS

Nr. cazuri externate raportate si

nevalidate

ICM realizat

TOTAL SPITAL

Formularele se transmit de la INCDS/CNAS către spital și casele de asigurări de sănătate

CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE

INSTITUTUL NATIONAL DE CERCETARE-DEZVOLTARE IN SANATATE

Director general

Director general

CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE

INSTITUTUL NAT ,

IONAL DE CERCETARE-DEZVOLTARE IN SANATATE

2.2

RAPORT DE ACTIVITATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUl

.....................................................

TRIMESTRUL/ TRIMESTRELE

2005

Nr. cazuri externate

Coeficientul

si raportate

Nr. cazuri externate ,

cazurilor extreme -

Sect , ia

în aplicatia

ă

DRG

raportate si validate

ICM realizat

K

National"

TOTAL SPITAL

Formularele se transmit de la INCDS/CNAS către spital și casele de asigurări de sănătate

CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE

INSTITUTUL NATIONAL DE CERCETARE-DEZVOLTARE IN SANATATE

37

Director general

Director general

38

Anexa 3-b

Judetul .........................

Loca ' litatea .....................

Spitalul .........................

3.1

DESFĂȘURATOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE

PE LUNA

2005

Nr. cazuri externate, raportate luna curenta 1

Nr. cazuri externate, raportate și nevalidate in luna

anterioara 2

ICM

contractat 3

Nr. cazuri ponderate

Tarif pe caz ponderat 4

Suma contractata

Suma realizata*

Suma

rămasă

de plată pentru luna curentă

1

2

3

4=(1-2)x3

5

6

7=4x5

8

Formularele se întocmesc lunar în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unității sanitare, până la data prevăzută in contractul de fumizare de servicii medicale spitalicești

*) Se decontează suma realizata cu respectarea prevederilor art.7 alin. (1) ,

lit. a), pct. 1 din Anexa nr.18 la Ord. nr. 56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al unității sanitare

1

Conform Anexei 3-a formularul 1.1

2

Conform Anexei 3-a bis formularul

2.1

3

Conform

Anexei 18 a) la Ordinul comun nr .

56 / 45 /2 005, cu modificarile si completarile ulterioare

4

Conform

Anexei

18 a) la Ordinul comun nr .

56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare

Anexa 3-b bis

Judetul .........................

Loca ' litatea .....................

Spitalul .........................

3.2

DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE

PE TRIMESTRUL/ TRIMESTRELE

2005

Nr. cazuri externate raportate

si validate 1

ICM realizat 2

Nr. cazuri ponderate

validate

Tarif pe caz ponderat 3

Coeficientul cazurilor extreme

-K4

Suma contractata

Suma realizata*

1

2

3=1x2

4

5

6

7=3x4x5

Formularele se întocmesc lunar în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unității sanitare, până la data prevăzută în contractul de fumizare de servicii medicale spitalicești

*) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art.7 alin. (1), lit a), pct. 2 din Anexa m . 18 la Ord. m. 56/45/2005, cu modificarile

si

completarile ulterioare

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al unității sanitare

1

Conform Anexei 3-a bis formularul 2.2

2

Conform

Anexei

3-a bis formularul 2.2

3

Conform Anexei 18 a) la Ordinul comun m. 56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare

39

4

Conform Anexei

3-a

bis formularul

2.2

40

Judetul .........................

Loca ' litatea .....................

Spitalul ..... . ...................

3.3

DESFĂȘURĂTOR

LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU PERIOADA 1-15, LUNA

2005

Nr. cazuri externate în perioada......

ICM contractat 1

Nr. cazuri ponderate

Tarif pe caz ponderat 2

Suma de plată*

1

2

3=1x2

4

5= 3 x4

Formularele se întocmesc lunar în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unității sanitare, până la data prevăzută în contractul de fumizare de servicii medicale spitalicești

*) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art.7 alin. (1), lit. a) ,

pct. 1 din Anexa nr.18 la Ord. nr. 56/45/2005 ,

cu modificarile si completarile ulterioare

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al unității sanitare

1

Conform Anexei 18 a) la Ordinul nr. 56/45 / 2005, cu modificarile si completarile ulterioare

2

Conform Anexei 18 a) la Ordinul nr. 56 / 45 / 2005 ,

cu modificarile si completarile ulterioare

Județul.................................................

Localitatea .........................................

Spitalul .............................................

Anexa 3-c

DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI SI DE RECUPERARE PRECUM SI PENTRU SECTIILE SI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ȘI NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE

1.

SUME PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI LUNA/TRIM.............

secția/comparti ment"

Nr.cazuri externate contractate

Nr. cazuri externate realizate

Total zile spitalizare efectiv

realizate**

Durata optimă de spitalizare***

Tarif pe zi de spitalizare pe secție/cornpart

neaociat

Total sumă contractată

Sumă realizată****

o

1

2

3

4

5

6=1x4x5

7=2 x 4 x 5 sau 7=3x5

TOTAL

X

*) compartimente de sine statatoare, aprobate pnn ordin al m1rnstruluI sanatat11 in structura spitalelor

**) Se va completa lunar pentru secțiile/spitalele recuperare pediatrică-distrofici, TBC pentru secțiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadrați la art. 105, 113 și 114 din Cod penal

si

cele dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala

spitaliceasca

de lunga durata (ani) pentru care se ia în considerare durata de spitalizare efectiv realizată în anul precedent pentru care serviciile medicale spitalicești se decontează lunar în funcție de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care

suma realizată col.7

=

col. 3 x col. 5

***)

Conform Anexei nr. 20 la Ordinul comun nr. 56/45/2005, cu moditicarile si completarile ulterioare . ln cazul secțiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadrați la art. 105, 113 și 114 din Codul penal si cele dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum si pentru bolnavii care

necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata in anul precedent

****) Lunar si trimestrial se deconteaza suma realizata

cu

respectarea prevederilor art. 7 alin.(1), lit.b din Anexa nr. 18 la Ord. 56/45/2005,

cu

modificarile si completarile ulterioare

.

Secția/ compartiment•

Nr. Foaie de observatie

CNp•• • persoană

externată realizata

CAS la care este luat in evidenta asiguratul***

total din care

beneficiare a pachetului de servicii medicale de baza

beneficiare a pachetului minimal de servicii medicale

beneficiare a pachetului de servicii medicale pentru pers .

care se asigura facultati\

o

1

2

3

4

5

6

TOTAL

X

2.

EVIDENȚA DUPĂ COD NUMERIC PERSONAL A CAZURILOR EXTERNATE REALIZATE LUNA/TRIM. ............

sanatat11 In

... *) compartimente

de sine statatoare, aprobate pnn ordin al m1nistruluI

structura spitalelor

**)

sau

cod

de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ

***)

se

completeaza

pentru persoanele beneficiare a pachetului de servicii medicale de baza Total col.2 din tab. 2 =total

col.

2 din tab. 1sau dupa caz

cu

total col.1 din tab. 1

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al unitatii sanitare

Notă:

Formularele se întocmesc bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) si cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de catre reprezentantul legal al unității sanitare, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti

Județul..... ... .. .

Localitatea.......... . .... Spitalul

Anexa

3-d

42

DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVAZUTE IN ANEXA 18 a) LA ORDINUL 56/45/2005, CU MODIFICARILE SI COMPLETARILE ULTERIOARE, PRECUM ȘI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE ÎN SECȚIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE ACUȚI DIN SPITALELE DE CRONICI ȘI DE RECUPERARE

Secția/compartiment*

Nr.cazuri

externate contractate

Nr. cazuri externate realizate

Tarif mediu pe caz rezolvat contractat

Total sumă contractată

Sumă realizată**

o

1

2

3

4=1x3

5=2

X

3

TOTAL

X

1.

SUME PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEȘ -

TI LUNA/TRIM.............

*) compartimentele de acuti de sine statatoare, aprobate prin ordin al ministrului sanatatii in structura spitalelor

**) Lunar se deconteaza suma

realizata

cu respectarea prevederilor art. 7 alin.(1) ,

lit.c, pct.1 din Anexa nr. 18 la Ord. 56/45/2005, cu modifica rile si completarile ulterioare, iar trimestrial in conformitate cu prevederile art. 7 alin .

(1 ) ,

lit.c, pct.2 din Anexa nr. 18 la ordinul mentionat anterior

Secția/compartiment*

Nr. Foaie de observatie

CNP..,

-

persoană externată realizata

CAS

la care este luat în evidenta asiguratul"'

total din care

beneficiare a pachetului de servicii medicale de baza

beneficiare a pachetului minimal de servicii medicale

beneficiare a pachetului de servicii medicale pentru pers. care se asigura facultativ

o

1

2

3

4

5

6

TOTAL

X

2.

EVIDENȚA DUPĂ COD NUMERIC PERSONAL A CAZURILOR EXTERNATE REALIZATE LUNA/TRIM. ............

*)

compartimentele de acuti de

sine statatoare,

aprobate prin ordin al ministrului sanatatii in structura

spitalelor

**)

sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ

***) se completeaza pentru persoanele beneficiare a pachetului de servicii medicale de baza Total col.2 din tab .

2 =total col.

2

din tab. 1sau dupa caz cu total col.1 din tab. 1

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal

al

unitatii sanitare

Notă:

Formularele se

întocmesc

bilunar

( corespunzator

ambelor etape de decontare) si

cumulat

pentru fiecare trimestru în

2 exemplare,

dintre

care

unul rămane la reprezentantul

iar celalalt se depune la casa de

asigurări

de sănătate de catre reprezentantul legal al unității sanitare, până la data prevazuta in contractul de furnizare de

servicii

medicale

spitalicesti

Județul.................................................

Localitatea .........................................

Spitalul .............................................

Anexa 3-e

1.

DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI

LUNA/TRIM .................

Denumire tip serviciu medical spitalicesc*

Nr. servicii medicale

Tarif"* /tipuri de servicii medicale spitalicesti

Total sumă contractată

Total sumă realizată***

Contractat

Realizat***

o

1

2

3

4=1x3

5=2x3

TOT . A .. L

X

')

tipurile de servIc11 medicale

sunt cele

prevazute In Ord.MS nr .

440/2003 pnvInd 1nregIstrarea sI raportarea

statistica

a pacientilor care primesc servicii medicale in regim de spitalizare de

zi

..

)

Tariful pe tipuri de servicii medicale spitalicesti se negociaza in conformitate cu prevederile art.5 Iii. j)

din

Anexa nr.18 la Ord. 56/45/2005

,

cu

modificarile si completarile ulterioare

'")

Lunar suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor art. 7 alin. 1), lit. j) din Anexa nr.

18

la Ord. 56/45/2005,

cu modificarile

si completarile

ulterioare.

Trimestrial suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor art. 7 alin. (1), lit. a)

pc!. 2 silit. c) pct. 2

din Anexa nr .

18 la Ord.

56/45/2005, cu

modificarile si

completarile

ulterioare.

2.

EVIDENȚA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI

LUNA/TRIM . ............

Denumire tip serviciu medical spitalicesc*

Numar înregistrare fisa pentru spitalizare de zi

CNP

asigurat

CAS la care

este luat in evidenta

asiguratul

Total servicii medicale spitalicesti realizate

o

1

2

3

4

TOTAL

X

X

')

tipurile

de servIc11

medicale sunt cele prevazute in Ord.MS nr. 440/2003 privind 1nregIstrarea sI raportarea statistica a pacientilor

care primesc

servicii medicale in regim de

spitalizare

de zi

Total

col. 4

= total col.

2

din tabelul 1

3.

DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR

DE

HEMODIALIZA IN INSUFICIENTA RENALA CRONICA LUNA/TRIM. ............

Nr.Bolnavi

Nr. Sedinte

Tarif negociat*

Suma contractata

Suma realizata**

Cazuri

contractate

Cazuri

realizate

Contractate

Realizate**

1

2

3

4

5

6=1

X

3

X

5

7=2

X

4

X

5

*) nu poate

fi mai mare decat tariful prevazut In Anexa nr. 17 la Ord .

nr .

56/45/2005, cu modIficarile sI

completarile ulterioare

**)

Lunar suma realizata se decbnteaza numai cu respectarea prevederilor art. 7 alin. 1), lit. j) din

Anexa

nr .

18 la Ord. 56/45/2005. Trimestrial suma

realizata

se deconteaza numai cu respectarea prevederilor art. 7 alin.

(1),

lit. a) pct. 2

si

llt. c) pct. 2 din Anexa nr. 18 la Ord .

56/45/2005, cu

modificarile

si completarile

ulterioare

Nota: casele de asigurari de sanatate nu deconteaza mai mult de 3 sedlnte pe saptamana pe bolnav

4.

EVIDENȚA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE HEMODIALIZA IN INSUFICIENTA RENALA CRONICA

LUNA/TRIM

. .. . ..... . ..

CNP

beneficiar

Numar

inreg istrare fisa pentru spitalizare

de

7j

CAS la care este luat

in evidenta asiguratul

Numar

sedinte

realizate

1

2

3

4

I

TOTAL

X

Total

col.1

din

tab.4

=

total

col.2

din

tab.3

Total

col.4 din tab.4

=

total

col.4

din tab.3

Răspundem de

realitatea

și exactitatea datelor Reprezentantul legal al unitatii sanitare

Notă:

Formularele se întocmesc bilunar

(

corespunzator ambelor etape de decontare) si cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care

unul

rămane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la

casa

de asigurări de sănătate de catre reprezentantul legal al unității sanitare,

până la

data prevazuta in

contractul

de furnizare de servicii medicale spitalicesti

44

Județul. ................................................

Localitatea .........................................

Spitalul

....... .....................................

Anexa 3-f

1.

Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate în dispensare TBC, laboratoare de sănătate mintală-staționar de zi, cabinete de planificare familiala, cabinete medicale de boli infectioase din fondul alocat pentru asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitățile clinice

Cheltuieli de personal

Nr. Salariati

Cheltuieli cu salariile

Contribuții asupra

salariilor suportate de unitate

Total cheltuieli de personal

Contra c tai

*

Efectiv

Contra c tat *

Realizat

Contractat *

Reali z at

Contractat *

Realiz a t

I

Total

Cheltuieli întreținere și funcționare aferente activității ( inclusiv medicamente si materiale pentru trusa de urgenta) ,

contractate

Cheltuieli de întreținere și funcționare, inclusiv medicamente și materiale sanitare pentru trusa de urgență

*) Conform Actului adițional I la Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

2.

Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate in cabinetele medicale de specialitate in

:

oncologie medicala, diabet zaharat, nutritie si boli metabolice, din fondul alocat pentru asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitățile clinice*

*)

Conform Actului adițional II la Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Nota:

Formularele de decontare se adapteaza conform modelelor de formulare de decontare utiliz a te in as i stenta medicala ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinic e

3.

Sume acordate

pentru

serviciile

medicale efectuate

in

structuri

de primire urgente

-

unitate de primire urgente, compartiment de primire urgente, modul_ ele urgenta, camera de

garda

-

,

cabinet

stomatologic

pentru

serviciile

de urgenta, clin fondul

alocat

pentru

asistenta

medicala

spitaliceasca

Cheltuieli ele _p_ersonal

Nr.

Salariati

Cheltuieli

cu

salariile

Contribuții

asupra

salariilor suportate

de unitate

Total cheltuieli

de persana

Contractat*

I

Efectiv

Contractat*

I

Realizat

Contractat*

I

Realizat

Contractat*

I

Realizat

I

Total

I

I

l

I

Cheltuieli

întreținere

și

funcționare aferente

activității

( inclusiv medicamente

si materiale

pentru trusa de urgenta), contractate

Cheltuieli

de întreținere

și

funcționare, inclusiv

medicamente

și

materiale

sanitare

pentru trusa de urgență

*) Conform Actului

adițional lil la

Contractul

de furnizare de

servicii

medicale

spitalicești

4.

Sume acordate pentru investigatiile paraclinice efectuate

in

regim ambulatoriu, din fondul alocat din fondul alocat asistenței medicale

spitalicesti

pentru serviciile medicale paraclinice*

*) Conform

Actului

adițional IV

la Contractul

de

fumizare de

servicii

medicale

spitalicești

Nota:

Formularele de decontare

se adapteaza conform

model elo r de

formulare

d e

decontare utilizate

in asistenta medicala ambulatorie

de

specialitate

pentru

serviciile paraclinice

5.

Sume acordate pentru plata cheltuielilor de personal pentru medicii, farmacistii si medicii dentisti rezidenti din anii 3- 7,

sume acordate pentru plata cheltuielilor de personal a medicilor, medicilor dentisti, farmaciștilor stagiari precum

și

sume acordate pentru plata cheltuielilor pentru personalul din activitatea de cercetare, care au încheiat contracte individuale de munca cu

spitalele,

finantate din fondul alocat pentru asistenta medicala

spitaliceasca

An rezidențial/ personal

de

cercetare

Număr

total

Profil

Cheltuieli

de

personal

Medic

Medic dentist

Farmacist

Contractat

*

Efectiv

Contractat

*

Efectiv

Contractat •

Efectiv

Contractat

•

Efectiv

Contractat

*

Efectiv

III

IV

V

VI

VII

Personal

de

cercetare

X

X

X

X

X

X

Total

Nr. stagiari

Profil

Cheltuieli

c

u

salariile

Din care suma suportată din fondul

de

șomaj

Contribuția asupra fondului

de salarii

Suma suportată de casa

de

asigurări

de

sănătate

Contractat

*

Realizat

Contractat *

Realizat

Contrac tat *

Realiz at

Con tractat *

Realizat

1

2

3

4

5

6

7

8

9=3-5+7

10=4-6+8

Med i c

Farmacist

Medic

dentist

ITotal

X

45

*

Confo

nn Actului

adițional

V la Contractul

ele

fumizare de

se1vicii

medicale spitalicești

46

6.

Sume acordate pentru

plata

cheltuielilor

de

personal

aferente

medicilor și celuilalt personal sanitar,

care

furnizează servicii medico-sanitare în unitățile sau secțiile de

spital

cu profil de recuperare pentru

copii

distrofici, de recuperare și reabilitare neuro-psihomotorie sau pentru

copii

bolnavi de HIV/SIDA, reorganizate potrivit prevederilor

art.

2 din Hotărârea Guvernului nr.261/2000, încadrat la spitalul județean

sau

la alt spital public cel mai apropiat, în cazul unităților sanitare transferate integral la

serviciile

publice specializate, finanțată din fondul

alocat

pentru asistența medicală

spitalicească

Nr. Salariati

Cheltuieli

cu salariile

Contribuții asupra salariilor suportate de

unitate

Total

cheltuieli de per sona l

Contr acta t

*

I

Efectiv

Contractat *

I

Realizat

Contractat

*

I

Realizat

Contractat

*

I

Realizat

Total

I

I

I

I

Cheltuieli de p -

ersonal

I

*) Conform Actului

adițional

VI la Contractul de furniz a re de servicii medicale

spitalicești

Sume pentru reabilitarea

și

modernizarea aparatelor radiologice tip ELTEX

400 și a instalațiilor de sterilizare tip

ISM

7.

Sume acordate pentru reabilitarea

și

modernizarea aparatelor radiologice tip ELTEX 400 și a instalațiilor de sterilizare tip ISM, după caz, finanțate din fondul alocat pentru asistența medicală spitalicească

*)

Conform

Actului adițional VII la

Contractul de

fumizare

de

servicii

medicale

spitalicești

Răspundem de realitatea și

exactitatea

datelor Repre ze ntantul legal al unitatii

sanitare

Notă:

Formularele de

la punctele

1-7

se

întocmesc

bilunar

( corespunzator ambelor etape

de decontare) și cumulat pentru

fiecare

trimestru

în

2 ex emp lare, dintre

care

unul rămane l a

reprezent an tul legal ,

iar

celalalt

se

depune la

casa

de

asigurări

de

sănătate

de

catre reprezentantul

legal

a l

unității sanitare,

până

la

data preva zuta

in contractul

de

fumi

za

re de servicii

medicale

spitalicesti

Județul. ................................................

Localitatea .............................................

Unitate medico-sociala

...........................

Luna...............................anul...............

Anexa 3-g

DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE CONFORM CONTRACTULUI INCHEIAT CU UNITATILE MEDICO-SOCIALE

A.

Sume aferente cheltuielilor de personal pentru medici și asistenți medicali din unitățile medico-sociale

Nr. persoane

Cheltuieli cu salariile

Contribuții asupra salariilor

suportate

de unitate

Total cheltuieli de personal

Contractat *

Efectiv

Contractat *

Realizat

Contractat *

Realizat

Contractat

*

Realizat

I

Total

* Conform contractului de furnizare de servicii medicale

B.

Sume aferente consumului de medicamente si de materiale sanitare

I

Total

Total sume Contractat*

Realizat**

*

Conform contractului de fumizare de servicii medicale

**)

Conform art. 20 litera B) din Anexa nr. 18 la Ord. nr .

56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al unitatii sanitare

Notă:

47

Formularele

se întocmesc

bilunar

( corespun z ator ambelor etape

de decontare)

în

2

exemplare ,

dintre

care unul

rămane la

reprezentantul

legal,

iar

celalalt se depune la

casa

de

asigurări

de sănătate de catre reprezentantul legal al

unității

sanitare

,

până la data prevazuta

in contractul

de

furnizare

de

servicii

medicale

spitalicesti

48

Ane x a 4-a

Casa de asigurări de sănătate

Unitatea sanitară.................. . .

Localitatea .............................

Județul... .. . .. . . . ....... . .. . ... . . .... ... . .

.

DESFĂȘURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT CU AUTOVEHICULE PENTRU SERVICII MEDICALE SPECIALIZATE PUBLICE

Luna/Trim

...................... .... .......

Tip autovehicul

Total Km echivalenți in mediul urban

Total Km efectiv realizati in mediul rural

Tarif pe km negociat*

Total sumă

% acordat

**

Suma decontată** *

Contractați

Efectiv parcurși

Contractați

Efectiv parcurși

Contractată

Realizată* **

1

2

3

4

5

6

5 =2x6+4 x 6

6 =3 x 6+5x6

7

8 = (5 sau 6) x 7

TOTAL

X

*)

Se stabileste in limita tarifelor maximale prevazute la art. 8 din Anexa nr. 24 la Ord.56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare

* *

Diferența dintre 100% și procentul de diminuare corespunzător gradului de realizare a promptitudinii

Numar de solicitari incadrate in promptitudine

Grad de realizare a promptitudinii

=

Procent de diminuare a sumei decontate

=

%

------------------------ X 100

=

%

Nu mar total de solicitari

*

*

*

Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art .

5 din Anexa nr. 24 la Ord .

56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare Unitatile specializate autorizate si acreditate in efectuarea unor servicii de transport sanitar vor utiliza acelasi formular fara a completa coloana 7,

situatie in care suma decontata de la col. 8 =(5 sau 6)

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentant legal

Notă:

Formularul se întocmește bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) și cumulat pentru fiecare trimestru

î n două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate ,

de catre reprezentantul legal al unității sanitare ,

până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar

Anexa 4-b

Casa de asigurări de sănătate

Unitatea sanitară.........................

LocaIitatea.....................................

Județul.......................... .. ................

DESFĂȘURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT PE APA PENTRU SERVICIILE MEDICALE SPECIALIZATE PUBLICE

Luna/Trim .......................ANUL...........................

Tip ambarcațiune

Total mile

Tarif pe milă

negociat la contractare

Total sumă

Contractate

Efectiv parcurse

Contractată

Realizată*

1

2

3

4

5=2x4

6=3x4

TOTAL

X

*)

Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art .

5 din Anexa nr. 24 la Ord .

56/45/2005 ,

cu modificarile si completarile ulterioare

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentant legal

Notă:

49

Formularul se întocmește bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) și cumulat pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de catre reprezentantul legal al unității sanitare, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar

50

Anexa 4-c

Casa de asigurări de sănătate

Unitatea sanitară............................

Loca

I itatea . ...........................

.

........

Județul............................................

DESFĂȘURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT AERIAN PENTRU SERVICII MEDICALE SPECIALIZATE PUBLICE

Luna/Trim .......................ANUL...........................

Tip aeronavă

Total ore zbor

Tarif pe oră de zbor negociat la contractare

Total sumă

Contractate

Efectiv realizate

Contractată

Realizată*

1

2

3

4

5=2x4

6=3x4

TOTAL

X

*)

Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art .

5 din Anexa nr .

24 la Ord. 56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentant legal

Notă:

Formularul se întocmește bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) și cumulat pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de catre reprezentantul legal al unității sanitare ,

până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar

Anexa 4-d

Casa de asigurări de sănătate

Unitatea sanitară

...........................

Localitatea .................................. . ..

Județul ............................................

1.

DESFĂȘURĂTOR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENȚĂ ȘI TRANSPORT SANITAR

Luna/Trim .......................ANUL...........................

Nr. crt .

Tipul de solicitare conform Cap.

I,

pct. A si B din Anexa 23 la Ordinul comun nr. 56/45/2005

Nr. solicitări

Tarif pe solicitare negociat

Total

Suma decontată**

Contractat

Realizat

Contractat

Realizat**

1

2

3

4

5

6=3x5

7=4

X

5

8 = (6 sau7 )

x

% acordat*

TOTAL

X

X

*) Sumă diminuată dacă este cazul cu procentul de diminuare rezultat conform Anexei nr. 4-a

**) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art. 5 din Anexa nr. 24 la Ord .

56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare

2.

Evidenta dupa cod numeric personal a serviciilor medicale de urgenta Luna/Trim .......................ANUL...........................

Nr. crt.

Tipul de solicitare conform Cap.

I,

pct. A si B din Anexa 23 la Ordinul comun nr. 56/45/2005

CNP*

beneficiare a pachetului de servicii medicale de baza

beneficiare a pachetului minimal de servicii medicale

beneficiare a pachetului de servicii medicale pentru pers. care se asigura facultativ

1

2

3

4

5

TOTAL

X

*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ; Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul din motive justificate se va completa cu 0000000 Total col.3 + total col.4 + total col.5 din tab. 2 = total col. 3 din tab. 1sau dupa caz cu total col.4 din tab. 1

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentant legal

Notă:

51

1.

Formularul se întocmește bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) și cumulat pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un e x emplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de catre reprezentantul legal al unității sanitare ,

până la data prevazuta in contractul de furn i zare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar

2.

Formularul se completea z a distinct pentru fiecare tip de transport cu autovehicule ,

transport aerian si pe apa;

52

Anexa 5-a

Casa de-asigurări de sănătate

Unitate/furnizor de

îngrijiri

la domiciliu..

Localitatea .. .... ...... ................. . ... . .....................

Județul. ...

DESFĂȘURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU, APROBATE DE CASA DE ASIGURARI DE SANATATE

LUNA

................ . . . .. ANUL ................

Nr. crt.

Denumirea serviciului de îngrijiri medicale la domiciliu*

Număr servicii pe zi

Total servicii realizate

Tarif*/ serviciu

Suma decontată deCAS

1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

2

3

4

5

6 7

8 9

1

2

3

4

5=3x4

TOTAL

X

*

Se completează conform Pachetului de servicii medicale de baza pentru

îngrijiri

medicale la domiciliu, Anexa nr. 26 la Ordinul comun nr. 56/45/2005, cu modificarile si

completarile

ulterioare

Casa de asigurări de sănătate

Reprezentantul legal unitate/furnizor

Notă:

Formularul se întocmește în 2

exemplare,

dintre

care unul

ramâne

la

reprezentantul legal, iar

celălalt

se depune

la casa de

asigurări de

sănătate

de

către reprezentantul legal al

furnizorului de

servicii

de ingrijiri medicale la domiciliu,

in

primele

3 zile

lucratoare ale lunii urmatoare

Anexa 5-b

Casa de asigurări de sănătate

Unitate/furnizor de îngrijiri la domiciliu

..... ... ... .. . . .... .

Localitatea

. .. . .. ... . . .... ... . ..... ..

. .. .. . .. .... .

.

....

.. .. . . .

.

.. .

Județul. .

..

LISTA ASIGURATILOR CARE AU BENEFICIAT DE ÎNGRIJIRE MEDICALA LA DOMICILIU LA RECOMANDAREA MEDICULUI DE SPECIALITATE DIN SPITALE/AMBULATORIUL DE SPECIALITATE

LUNA .....................ANUL................

Nr.

crt.

Cod numeric personal

Medicul de specialitate din spital/ambulatoriul de specialitate care a făcut recomandarea

Cod parafa medic

Data recomandarii pentru efectuarea serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliul

Data începerii îngrijirii medicale la domiciliu

Data sfarsitului îngrijirii medicale la domiciliu

Nr .

zile îngrijire medicala la domiciliu

Total nr. servicii de îngrijire acordate ,

pe tipuri

C1

C2

C3

C4

C5

C6

C7

C8

C9

total col. C9 = total col. 3 din Anexa 5-a

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal

53

Formularul se întocmește în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu , i n primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare

Anexa 6-a

Casa de asigurări de sănătate......................... ........ ......... . ............ Unitate sanitara ambulatorie de recuperare........ .... ......................... Județul .................... ... ..... ..... . . ....................... ... . ......... . .. ........ . .......

A.

Desfășurător lunar al serviciilor medicale de recuperare efectuate în unitati sanitare ambulatorii de recuperare

Luna................. .... Anul.. ... . . .................

Nr. crt.

Tipul serviciului medical de recuperare

*

Total servicii medicale de recuperare efectuate în cabinete medicale

Tarif/ serviciu medical de recuperare

**

Total lei

C1

C2

C3

C4

C5=C3

x

C4

I .

Servicii medicale efectuate în cabinete

medicale:

X

X

X

Subtotal I

X

li. Servicii medicale efectuate în bazele

de tratament***:

X

X

X

Subtotal li

X

TOTAL GENERAL

-

X

..

*) Se completeaza conform ht. A dm Anexa nr .

36 la Ord . nr. 56/45/2005 ,

cu mod1f1canle s1 completanle ulterioare

** ) Conform lit. A din Anexa nr .

36 la Ord.nr. 56/45/2005 ,

cu modificarile si completarile ulterioare. Se diminuează cu contravaloarea cheltuielilor materiale necesare funcționării și administrării unității sanitare, în conditiile prevazute la art . 6 alin.(4) din Anexa nr. 37 la ordinul mentionat anterior .

* * *) Serviciile medicale de recuperare acordate in bazele de tratament se raporteaza conform prevederilor art .

6 alin (3) din Anexa nr .

37 la Ord.nr. 56/45/2005 ,

cu modificarile si completarile ulterioare

Reprezentantul legal

Răspundem de

r ealitatea și exactitatea datelor

Semnătura și parafa medicului de specialitate

B.

Lista asiguratilor care beneficiază de servicii medicale de recuperare efectuate in unitatile sanitare ambulatorii de recuperare

Nr. crt.

C.N.P.

Tipuri de servicii medicale de recuperare, efectuate*

Număr servicii medicale de recuperare efectuate

C1

C2

C3

C4

TOTAL

Recomandarile pentru tratament de recuperare se fac de catre medicii de familie, de catre medicii de specialitate din ambulatoriu si medicii din spitale, pentru perioade si potrivit unui ritm stabilite de . medicul curant de recuperare

Total col. C4 din tab. B

=

tot.col.C3 tab .

A din Anexa nr. 6-a

*) Serviciile medicale de recuperare acordate in bazele de tratament se raporteaza conform prevederilor art. 6 alin (3) din Anexa nr. 37 la Ord.nr. 56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal

Semnătura și parafa medicului de specialitate

NOTA:

55

Formularul se întocmește lunar

în

2 exemplare ,

dintre care unul ramâne la medicul specialist ,

iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al cabinetului medical ,

până la data prevazuta

in

contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare

Anexa 6-b

Casa de asigurări de sănătate . . . ................ .. . ..

.. .. ...

Unitatea sanitară.... ...... ...... . ................... ...... .. .....

Localitatea.............. ... .. ... . .. ...........................

Județul ................. .

. ... .. . ..

. ... ... .......................

1.

Desfășurător lunar al serviciilor medicale de recuperare a sănătății acordate în sanatorii, inclusiv cele balneare si in preventorii

Luna . . . .. ..... . . .. . .... .

. Anul. .. . .. . .

.

.. .. . . .. . . .. .. .

Nr.

crt .

Sectia

Nr. zile spitalizare contractate

Nr. zile spitalizare efectiv realizate

Tarif/zi spitalizare negociat*

Suma contractata**

Total sumă realizată***

C 1

C2

C3

C4

C5

C6=C3xC5

C7

=

C 4 xC5

TOTAL

X

* ) Se stabileste conform prevederilor art.1 alin.(2), lit. b) din Anexa nr.37 la Ord.nr .

56/45/2005, cu modificarile s i

completarile ulterioare

** )ln cazul sanatoriilor balneare reprezinta suma negociata diminuata corespunza t o r

cu contributia personala a asiguratilor

** *) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizeaza in conformitate cu prevederile art . 2 din

Ane x a nr .

37 la Ord .

56/45/2005 ,

cu modificarile si completarile ulterioare ;

Pentru sanatoriile balneare coloana C7 nu cuprinde suma suportata de asigurati ,

conform art. 1, alin . (2) ,

lit. b) din Anexa nr .

37 la ordin .

2.

Desfășurător lunar pe C.N.P. al serviciilor medicale de recuperare a sănătății acordate în sanatorii, inclusiv cele balneare si în preventorii

Luna ..... .. . .. .. . .. ......Anul. .....

.

....... ..........

Nr.

crt.

C.N.P.

Nr. zile

spitalizare realizate

C1

C2

C3

TOTAL

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al unității sanitare

Notă: .

Formularul se întocmește bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la unitatea sanitară ,

iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unității sanitare, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare

Anexa 7

Cabinet medical din ambulatoriul de specialitate/spital ................................... .

... .. Medic................................................................................... .

..... .

Specialitatea

............ .. ........................................................... . .......

.

Contract

încheiat cu

CAS

....................................Nr. contract ...........................

SCRISOARE MEDICALĂ

Domnului/doamnei Dr.

(adresa

cabinetului medical)

_

Stimate(ă) coleg(ă), vă informăm că pacientul dumneavoastră

_

născut la data

C NP

---------- , a fost consultat

în

serviciul nostru la data de

-------

Diagnosticul:

Anamneza:

-

motivul

prezentării

-factori

de

risc

Examen

clinic:

-

general

-

local

Examene de laborator: - cu valori normale

---------------

-cu valori patologice

_

Examene

paraclinice:

EKG

ECO

Rx

Alte

Tratament

recomandat:

Data:

Semnătura și parafa medicului:

Calea de transmitere: - prin asigurat

- prin poștă ..................

1.

T A R I F E

pentru publicarea unor acte în Monitorul Oficial al României pentru anul 2005

1.1.

Ordine ale miniștrilor, precizări, instrucțiuni, criterii, norme metodologice emise de organe ale administrației publice și de alte instituții publice,

490.000 lei/pag. de manuscris/49 lei noi/pag. de manuscris care nu sunt prevăzute de Constituție, republicată, în art. 78, 100, 108, 115 și 147

1.2.

Deciziile pronunțate de Secțiile Unite ale Înaltei Curți de Casație și Justiție

490.000 lei/pag. de manuscris/49 lei noi/pag. de manuscris

2.

MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA a III-a

2.1.

Pierderi de acte, sigilii, ștampile, ciocane silvice, roviniete

120.000 lei/act/12 lei noi/act

2.2.

Schimbări de nume

120.000 lei/act/12 lei noi/act

2.3.

Citații emise de instanțele judecătorești

120.000 lei/act/12 lei noi/act

2.4.

Citații la care numărul persoanelor citate este mai mare de unu

120.000 lei/act + 2.500 lei/cuvânt/

12 lei noi/act + 0,25 lei noi/cuvânt

2.5.

Publicarea ordonanței judecătoriei privind pierderea, sustragerea sau distrugerea cecului ca instrument de plată,

650.000 lei/act/65 lei noi/act a cambiei și a biletului la ordin

2.6.

Acte procedurale ale instanțelor judecătorești, a căror publicare este prevăzută de lege

650.000 lei/act/65 lei noi/act

2.7.

Extras-cerere pentru dobândirea sau renunțarea la cetățenia română

750.000 lei/anunț/75 lei noi/anunț

2.8.

Concursuri pentru ocuparea de posturi didactice în învățământul superior și a posturilor vacante de funcționari publici

2.500 lei/cuvânt/0,25 lei noi/cuvânt

2.9.

Anunțuri privind concursul de admitere la Institutul Național al Magistraturii, la concursul de admitere în magistratură,

2.500 lei/cuvânt/0,25 lei noi/cuvânt la examenul de capacitate pentru magistrații stagiari, precum și pentru locurile vacante de magistrați, executori

judecătorești, notari publici

2.10.

Anunțuri privind concursul pentru posturile vacante de manager economic și celelalte posturi vacante de personal ale curților de apel și tribunalelor

2.500 lei/cuvânt/0,25 lei noi/cuvânt

2.11.

Anunțuri privind data la care au loc adunările generale ale judecătorilor și procurorilor, precum și perioada

2.500 lei/cuvânt/0,25 lei noi/cuvânt de depunere a propunerilor de candidaturi pentru Consiliul Superior al Magistraturii (C.S.M.)

2.12.

Publicarea ordonanței de clasare a comisiei de cercetare a averilor sau a hotărârii irevocabile a instanței judecătorești,

650.000 lei/act/65 lei noi/act prin care se constată că proveniența bunurilor este justificată

2.13.

Publicarea declarațiilor de avere potrivit legii

490.000 lei/pag. de manuscris/49 lei noi/pag. de manuscris

2.14.

Publicarea rapoartelor periodice de activitate ale autorităților publice și a raportului privind starea justiției

490.000 lei/pag. de manuscris/49 lei noi/pag. de manuscris

2.15.

Bilanțuri de ocupare a forței de muncă pe județe și la nivel național

490.000 lei/pag. de manuscris/49 lei noi/pag. de manuscris

2.16.

Publicarea listei donatorilor și a donațiilor făcute partidelor politice, precum și a raportului de venituri

875.000 lei/pag. de manuscris/87,5 lei noi/pag. de manuscris

și cheltuieli electorale ale partidelor

2.17.

Alte publicații cu prezentare tabelară

50.000 lei/rând tabel/5 lei noi/rând tabel

2.18.

Alte acte a căror publicare este prevăzută de lege

2.500 lei/cuvânt/0,25 lei noi/cuvânt

3.

MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA a IV-a

3.1.

Publicarea în extras sau integral a încheierilor judecătorului delegat de autorizare a constituirii societăților comerciale și de înmatriculare a acestora

315.000 lei/pag. de manuscris/31,5 lei noi/pag. de manuscris

3.2.

Alte hotărâri judecătorești prevăzute de lege

750.000 lei/pag. de manuscris/75 lei noi/pag. de manuscris

3.3.

Publicarea proiectului de fuziune sau divizare

875.000 lei/pag. de manuscris/87,5 lei noi/pag. de manuscris

3.4.

Bilanțuri și conturi de profit și pierdere (anunțuri-extras)

795.000 lei/anunț/79,5 lei/anunț

3.5.

Bilanțuri ale băncilor

875.000 lei/pag. de manuscris/87,5 lei noi/pag. de manuscris

3.6.

Acte adiționale

875.000 lei/pag. de manuscris/87,5 lei noi/pag. de manuscris

3.7.

Publicarea dispozitivului hotărârii definitive de excludere a unui asociat (S.N.C., S.C.S., S.R.L.), precum

400.000 lei/anunț/40 lei noi/anunț

și a hotărârii de declarare a nulității unei societăți comerciale

3.8.

Alte publicații ale agenților economici, sub formă de text, a căror publicare este prevăzută de lege (somații, convocări de adunări generale,

875.000 lei/pag. de manuscris/87,5 lei noi/pag. de manuscris hotărâri ale adunărilor generale, acte de numire a lichidatorilor, bilanțuri contabile ale lichidatorilor, raportul cenzorilor în caz de lichidare etc.)

3.9.

Publicații cu prezentare tabelară

50.000 lei/rând tabel/5 lei noi/rând tabel

3.10.

Alte acte a căror publicare este prevăzută de lege

875.000 lei/pag. de manuscris/87,5 lei noi/pag. de manuscris

4.

MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA a V-a

4.1.

Publicarea contractelor colective de muncă încheiate la nivel național și de ramură

Tariful se calculează în funcție de numărul de pagini și de tirajul comandat

5.

MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA a VI-a

5.1.

Publicarea anunțului de intenție pentru inițierea unor proiecte în condiții de parteneriat public-privat, conform O.G. nr. 16/2002

490.000 lei/pag. de manuscris/49 lei noi/pag. de manuscris

5.2.

Publicarea hotărârilor judecătorești irevocabile pronunțate în aplicarea O.U.G. nr. 60/2001

720.000 lei/pag. de manuscris/72 lei noi/pag. de manuscris

5.3.

Publicarea anunțului de licitație publică deschisă în vederea delegării gestiunii serviciilor publice de alimentare cu apă și de canalizare

490.000 lei/pag. de manuscris/49 lei noi/pag. de manuscris

5.4.

Publicarea anunțului de licitație publică deschisă pentru delegarea gestiunii serviciilor publice de salubrizare a localităților prin concesiune

490.000 lei/pag. de manuscris/49 lei noi/pag. de manuscris

5.5.

Publicarea anunțului de licitație publică deschisă privind organizarea și funcționarea serviciilor publice de administrare a domeniului public

490.000 lei/pag. de manuscris/49 lei noi/pag. de manuscris

și privat de interes local

5.6.

Alte acte a căror publicare este prevăzută de lege

490.000 lei/pag. de manuscris/49 lei noi/pag. de manuscris

6.

MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA a VII-a

6.1.

Publicarea încheierii judecătorului delegat de înmatriculare a societății cooperative — în extras sau integral, conform Legii nr. 359/2004

315.000 lei/pag. de manuscris/31,5 lei noi/pag. de manuscris

6.2.

Hotărârile A.G.A. sau actul adițional, în cazul în care s-a modificat actul constitutiv prin aceste hotărâri

875.000 lei/pag. de manuscris/87,5 lei noi/pag. de manuscris

6.3.

Hotărârea irevocabilă a tribunalului de anulare a hotărârii A.G.A.

400.000 lei/anunț/40 lei noi/anunț

6.4.

Hotărârea A.G.A. prin care se aprobă situația financiară anuală

875.000 lei/pag. de manuscris/87,5 lei noi/pag. de manuscris

6.5.

Hotărârea A.G.A. pentru majorarea capitalului social, numai dacă majorarea este mai mare de 10%

875.000 lei/pag. de manuscris/87,5 lei noi/pag. de manuscris

6.6.

Proiectul de fuziune/divizare vizat de judecătorul delegat

875.000 lei/pag. de manuscris/87,5 lei noi/pag. de manuscris

6.7.

Actul modificator al actului constitutiv al societății absorbante

875.000 lei/pag. de manuscris/87,5 lei noi/pag. de manuscris

6.8.

Actul de dizolvare a societății

875.000 lei/pag. de manuscris/87,5 lei noi/pag. de manuscris

6.9.

Actul de numire a lichidatorilor

875.000 lei/pag. de manuscris/87,5 lei noi/pag. de manuscris

Tarifele de publicare cuprind T.V.A. în cotă de 19%.