Ordinul nr. 658/2006

Anexa CRITERIILE

de eligibilitate pentru includerea în tratamentul antiviral
și alegerea schemei terapeutice la pacienții cu hepatită cronică
virală B, C, D, precum și la pacienții cu ciroză hepatică HBV, C și D
1. Hepatita cronică cu virus B
- Interferon - convențional sau pegylat, lamivudină pot fi utilizate ca terapie inițială.
1.1. Hepatita cronică cu virus B cu AgHBe pozitiv
Criterii de includere în tratament:
- biochimic: ALT ≥ 2X N ≥ 6 luni;
- virusologic: - AgHBs pozitiv ≥ 6 luni;
- AgHBe pozitiv și anti-Hbe negativ;
- ADN-VHB ≥ 100.000 copii/ml;
- lgG anti-VHD negativ;
- morfologic - hepatita cronică: ANI ≥ 4 (Knodell);
- vârsta < 65 de ani.
Scheme terapeutice utilizate:
- interferon convențional 4,5-5 MU/zi sau 9-10 MU x 3/săptămână, 4-6 luni;
- interferon pegylat pe o durată de 6 luni.
Pacienții cu contraindicație sau nonresponderi la interferon pot primi lamivudină;
- lamivudină - 100 mg/zi.
Evaluarea răspunsului inițial se face la 6 luni de terapie prin determinarea ALT. Dacă nu s-a obținut normalizarea ALT, se recomandă efectuarea ADN-VHB. Dacă aceasta nu a scăzut cu mai mult de 2 log(10), se consideră rezistență primară la lamivudină și se oprește tratamentul.
Ulterior, se vor verifica periodic, la interval de 6 luni, ALT, AgHBe și Ac anti-Hbe. În funcție de răspunsul biochimic și virusologie tratamentul se va opri sau se va putea continua până la maximum 5 ani.
Creșterea transaminazelor pe parcursul tratamentului impune efectuarea viremiei, iar creșterea viremiei sub tratament se consideră rezistență și lipsă de răspuns terapeutic.
Rezistența și lipsa de răspuns impun reevaluarea pacientului și luarea unei noi decizii terapeutice.
În cazul responderilor tratamentul se continuă 6 luni după seroconversia AgHBe (verificată la 3 și 6 luni).
1.2. Hepatita cronică cu virus B cu AgHBe negativ
Criteriile de includere în tratament:
Aceleași ca și la forma HBeAg pozitivă
- AgHBe negativ și anti-HBe pozitiv
La pacienții cu încărcătură virală între 10^4 și 10^5 copii/ml, în luarea deciziei terapeutice primează rezultatul histologic.
Scheme terapeutice utilizate:
- interferon convențional: 4,5-5 MU x 3/săptămână, 12 luni;
- interferon pegylat: 12 luni;
- lamivudină: 100 mg/zi.
Evaluarea răspunsului inițial se face la 6 luni de terapie prin determinarea ALT. Dacă nu s-a obținut normalizarea ALT, se recomandă efectuarea ADN-VHB. Dacă aceasta nu a scăzut cu mai mult de 2 log(10), se consideră rezistență primară la lamivudină și se oprește tratamentul.
Ulterior, se vor verifica periodic, la interval de 6 luni, ALT, AgHBe și Ac anti-Hbe. În funcție de răspunsul biochimic și virusologie tratamentul se va opri sau se va putea continua până la maximum 5 ani.
Creșterea transaminazelor pe parcursul tratamentului impune efectuarea viremiei, iar creșterea viremiei sub tratament se consideră rezistență și lipsă de răspuns terapeutic.
Rezistența și lipsa de răspuns impun reevaluarea pacientului și luarea unei noi decizii terapeutice.
1.3. Infecția cronică VHB 'ad alte situații
Ciroza VHB clasele Child A, B, C cu ADN-VHB ≥ 10^3 copii/ml, indiferent de statusul HBe:
- lamivudină - 100 mg/zi.
Se vor verifica periodic, la interval de 6 luni, ALT. În funcție de răspunsul biochimic și virusologie tratamentul se va opri sau se va putea continua.
Creșterea transaminazelor pe parcursul tratamentului impune efectuarea viremiei, iar creșterea viremiei sub tratament se consideră rezistență și lipsă de răspuns terapeutic.
Rezistența și lipsa de răspuns impun reevaluarea pacientului și luarea unei noi decizii terapeutice.
Hepatita recurentă în ficatul transplantat:
- profilaxie: lamivudină + globulină umană;
- terapie: lamivudină ≥ 12 luni → cât timp există beneficiu.
1.4. Hepatita cronică asociată cu:
1.4.1. Glomerulonefrita
1.4.2. PNA
1.4.3. Vasculita de hipersensibilitate (crioglobulinemică) +/- glomerulonefrita
1.4.4. Imunodepresie (terapie imunosupresivă, antineoplazică) cu AgHBs pozitiv → lamivudină (odată cu terapia imunosupresivă și 3-6 luni după sistarea acesteia)
1.4.5. Hemodializa: pacienții pot primi tratament cu IFN, lamivudină în doze adaptate funcției renale.
1.4.6. Hepatita cronică VHB+VHC:
- se tratează cu interferon (sau de preferat interferon pegylat) activ asupra ambelor virusuri;
- se tratează virusul care este replicativ;
- dacă ambele virusuri sunt replicative:
- se tratează VHC (cu interferon pegylat + ribavirină);
- dacă persistă ADN-VHB → se continuă cu lamivudină.
1.4.7. Hepatita cronică cu VHB+VHD
Criterii de includere în tratament:
- biochimic: ALT ≥ 2X N ≥ 6 luni;
- virusologic: - AgHBs pozitiv ≥ 6 luni;
- anti-Hbe pozitiv sau AgHBe negativ;
- lgG anti-VHD pozitiv;
- ADN-VHB pozitiv sau negativ;
- morfologic - hepatita cronică: ANI ≥ 4 (Knodell);
- vârsta ≤ 65 de ani.
Se vor efectua ADN-VHB, ARN-VHD (opțional). Pacienții vor fi tratați în funcție de virusul replicativ.
În cazul replicării VHD: interferon convențional 9/10 MU x 3/săptămână, timp de 12 luni.
2. Hepatita cronică cu virus C
- interferon pegylat
Criterii de includere în terapie:
- ALT normale sau crescute;
- ARN-VHC detectabil;
- hepatita cronică morfologic cu scor Metavir: A ≥ 2 și F ≥ 2; Ishack ANI ≥ 6 și ≥ F3;
- vârsta ≤ 65 de ani.
Scheme terapeutice utilizate:
a) Terapie combinată interferon pegylat alfa 2a sau alfa 2b + ribavirină:
- interferon pegylat alfa 2a 180 æg/săptămână; sau
- interferon pegylat 2b 1,5 æg/kg corp/săptămână
PLUS
- ribavirină:
* 1.000 mg/zi la o greutate corporală sub 75 kg;
PegIFN alfa 2a
* 1.200 mg/zi la o greutate corporală peste 75 kg; /
* 800 mg/zi la o greutate corporală sub 65 kg;
* 1.000 mg/zi la o greutate corporală între 65 și 85 kg;
PegIFN alfa 2b
* 1.200 mg/zi la o greutate corporală J peste 85 kg.
/
b) Monoterapia cu interferon pegylat:
- interferon pegylat alfa 2a 180 æ/g/săptămână;
- interferon pegylat alfa 2b 1 æ/g/kg/săptămână.
Este indicată în caz de contraindicații pentru ribavirină sau reacții adverse la ribavirină.
Durata terapiei: 48 de săptămâni pentru genotipul 1/4; 24 de săptămâni pentru genotipul 2/3 (+ ribavirină 800 mg/zi).
Răspunsul la terapie se apreciază:
- biochimic: normalizarea ALT;
- virusologic: scăderea încărcăturii virale (ARN-VHC) cu ≥ 2 log sau sub limita detectabilă la 12 săptămâni.
ARN-VHC se determină:
- la începutul terapiei;
- la 12 săptămâni de terapie;
- la 24 de săptămâni dacă nu s-a obținut negativarea viremiei la 12 săptămâni;
- la 24 de săptămâni după terminarea terapiei.
Dacă la 12 săptămâni de la debutul terapiei ARN-VHC este nedetectabil, se continuă tratamentul până la 48 de săptămâni.
Dacă la 12 săptămâni ARN-VHC este detectabil, dar a scăzut cu ≥ 2 log față de nivelul preterapeutic, se continuă terapia până la 24 de săptămâni, când se face o nouă determinare a ARN-VHC. Dacă ARN-VHC este pozitiv la 24 de săptămâni, terapia se oprește. Dacă ARN-VHC este negativ la 24 de săptămâni, se continuă tratamentul până la 48 de săptămâni.
Dacă la 12 săptămâni de terapie ARN-VHC a scăzut cu mai puțin de 2 log 10 sau nu a scăzut, terapia se oprește.
Hepatita cronică cu VHC - situații particulare:
- Bolnavi cu recădere și refractari:
- recăderile după monoterapia cu interferon convențional se tratează cu interferon pegylat + ribavirină;
- nonresponderi la terapia combinată interferon + ribavirină: nu se tratează (nu există strategii actuale satisfăcătoare);
- recădere după terapia combinată - pot fi tratați cu IFN pegylat și ribavirină, conform algoritmului terapeutic aplicat la pacienții naivi.
- Ciroza compensată VHC - se tratează conform schemei terapeutice din hepatita cronică C.
- Manifestările extrahepatice fără boala hepatică - sunt de competența specialităților respective.
- Bolnavii cu talasemie - pot primi tratament.
- Bolnavii cu hemofilie - pot primi tratament.
- Bolnavii dializați - pot primi tratament.
Algoritmul de tratament cu interferon pegylat
în hepatita cronică virală C
INIȚIERE TRATAMENT
Viremie pozitivă
┌─────────────────┬───────────────────────┐
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
↓
↓
↓
┌────────────┐
┌─────────────┐
┌───────┐
│
ARN
VHC
│
│
ARN VHC
│
│ARN VHC│
│(+) dar ↓ cu│
│(+) dar ↓ cu │
12 săptămâni
│
(-)
│
│ ≥ 2log(10) │
│ ≤ 2log(10)
│
---└┬──────┘-------└─────┬──────┘---------└──────┬──────┘---
│
│
│
│
│
│
│
│
↓
│
│
┌─────────┐
│
│
│
STOP
│
│
┌─────┴───────┐
│ TERAPIE │
│
│
│
└─────────┘
│
│
│
│
│
│
│
↓
↓
│
┌───────┐
┌───────┐
│
│ARN VHC│
│ARN VHC│
24 săptămâni
│
│
(-)
│
│
(+)
│
---│----------└───┬───┘------└──┬────┘---------------------
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
↓
│
│
┌─────────┐
│
│
│
STOP
│
│
│
│ TERAPIE │
│
│
└─────────┘
│
│
│
│
│
│
│ ┌──────────┐ │
48 săptămâni
↓ │Finalizare│ ↓
-----│tratament │------------------------------------------
│ └──────────┘ │
┌──┴──────────────┴──┐
│Perioada de urmărire│
└────────────────────┘
│
│
│
│
↓┌────────────┐↓
72 săptămâni
--- │ Determinare│-----------------------------------------
│
ARN
VHC
│
│
pentru
│
│evaluare RVS│
└────────────┘
----