Metodologia din 1 februarie 2007

Evaluarea cazurilor invalidate de Școala Națională de Sănătate Publică și Management Sanitar, denumită în continuare SNSPMS, pentru care se solicită revalidarea, precum și a cazurilor pentru care casele de asigurări de sănătate județene, respectiv a municipiului București, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești și Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcțiilor și Turismului, denumite în continuare case de asigurări de sănătate, au constatat nereguli privind corectitudinea datelor înregistrate se realizează în cadrul unei comisii de analiză. Comisia de analiză este formată din reprezentanți ai casei de asigurări de sănătate și reprezentanți ai spitalului, cu excepția medicului curant al cazului respectiv. Membrii Comisiei de analiză vor fi desemnați în scris de către cele două instituții.

Spitalul este obligat să pună în aplicare deciziile Comisiei de analiză.

1. Descrierea generală a procesului

Înregistrările electronice transmise de spitale către SNSPMS sunt supuse procesului de validare, în conformitate cu regulile prevăzute în prezentul ordin.

Înregistrările sunt returnate spitalelor, împreună cu rezultatul validării (validat sau invalidat). Pentru cazurile invalidate se specifică și motivul invalidării.

Pentru cazurile invalidate, spitalele vor revedea datele care au determinat invalidarea și vor putea revalida cazurile respective prin retransmiterea lor către SNSPMS după ce le corectează și/sau cer aviz de revalidare din partea Comisiei de analiză.

Avizul de revalidare se poate obține numai după evaluarea cazurilor respective de către Comisia de analiză.

Retransmiterea cazurilor pentru revalidare se face doar cu ocazia regularizărilor trimestriale.

Trimestrial, SNSPMS va informa casele de asigurări de sănătate cu privire la cazurile revalidate prin aviz de revalidare precizând, pentru fiecare caz, următoarele: numărul foii de observație clinice generale, denumită în continuare FOCG, data internării, data externării, secția. Pe baza acestor informări, casele de asigurări de sănătate au obligația de a verifica dacă datele puse la dispoziție de SNSPMS coincid cu informațiile din deciziile de validare ale Comisiei de analiză, respectiv din hotărârile Comisiei centrale de arbitraj. În cazul constatării unor neconcordanțe între cele două documente, casele de asigurări de sănătate vor anunța spitalul pentru ca acesta din urmă să modifice înregistrările respective în conformitate cu deciziile Comisiei de analiză/Comisiei centrale de arbitraj.

Nerespectarea reglementărilor privind datele clinice la nivel de pacient (neconcordanța dintre datele colectate electronic și datele din FOCG, neconcordanța dintre datele înscrise în FOCG și serviciile efectuate în realitate, codificări care nu respectă reglementările în vigoare și orice alte situații de acest fel) constatate în urma controalelor efectuate la spital de către casele de asigurări de sănătate pot fi contestate de spital și se soluționează prin intermediul Comisiei de analiză, convocată la inițiativa spitalului.

În caz de litigiu între părți se poate face apel la Comisia centrală de arbitraj.

2. Aspecte tehnice

2.1. Clasificarea regulilor de validare

Regulile de validare sunt clasificate în două grupe, în funcție de posibilitatea supunerii datelor respective spre evaluare de către Comisia de analiză:

- grupa A - reguli pentru care datele respective nu pot fi supuse evaluării;

- grupa B - reguli pentru care datele respective pot fi supuse evaluării.

De exemplu:

- un caz cu vârstă negativă va fi invalidat pe regula A06, dar datele care au determinat invalidarea (data nașterii și data internării) nu pot fi supuse evaluării de către Comisia de analiză, ci ele trebuie verificate și corectate de către spital;

- un caz pentru care nu a fost înregistrat CNP va fi invalidat pe regula B06, dar cauza invalidării (lipsa CNP) poate fi supusă evaluării de către Comisia de analiză și, în situația în care spitalul prezintă o justificare pertinentă pentru lipsa acestuia, Comisia de analiză poate aviza cazul pe regula respectivă.

Observație: Avizul de revalidare se referă la caz și nu la regulile de validare, ceea ce înseamnă că avizul de revalidare nu se poate da decât atunci când cazul este avizat pe toate regulile de tip B. Concret, dacă un caz este invalidat pe mai multe reguli de tip B, iar pe cel puțin una dintre aceste reguli cazul nu primește un aviz favorabil, cazul nu va fi avizat pentru revalidare și, implicit, el nu va mai fi retransmis către SNSPMS.

2.2. Proceduri

Spitalul poate acționa după cum urmează:

a) Pentru cazurile invalidate la SNSPMS

Intervenția spitalului asupra datelor cazurilor invalidate trebuie să țină cont de următoarele reguli:

- datele care vor fi corectate sunt cele care au încălcat regulile din grupa A;

- datele pentru care se poate cere avizul casei de asigurări de sănătate pentru revalidare sunt cele care au încălcat regulile din grupa B. Cererea avizului de revalidare presupune ca datele respective să nu fie modificate.

Deoarece un caz invalidat poate avea date incorecte care trebuie corectate și/sau date corecte pentru care se va cere avizul de revalidare, înseamnă că există 3 situații:

1. Cazul invalidat are exclusiv date incorecte

În această situație se corectează datele respective și se retransmite cazul cu corecturile efectuate ca "Modificat".

2. Cazul invalidat are exclusiv date corecte

În această situație nu se fac niciun fel de modificări și se cere avizul de revalidare.

Dacă avizul este nefavorabil, cazul nu se va mai retransmite.

Dacă avizul este favorabil, cazul se va retransmite ca cerere de validare.

3. Cazul invalidat are atât date incorecte, cât și date corecte

În această situație se corectează datele incorecte și se cere avizul de revalidare pentru datele corecte (fără a se face niciun fel de modificări pe acestea).

Dacă avizul este nefavorabil, cazul nu se va mai retransmite.

Dacă avizul este favorabil, cazul se va retransmite ca cerere de validare.

Observații:

- Retransmiterea unui caz cu modificări efectuate nu asigură validarea lui decât dacă modificările au corectat eroarea. De exemplu, dacă se modifică un cod de diagnostic eronat cu alt cod de diagnostic tot eronat, cazul va fi din nou invalidat.

- Retransmiterea unui caz cu date corectate nu asigură validarea lui decât pe regulile corespunzătoare acelor date. De exemplu, dacă pentru un caz invalidat pe regulile A03 și A06 se corectează eroarea referitoare la data intervenției chirurgicale principale, dar nu și eroarea referitoare la vârstă (sau invers), cazul va fi din nou invalidat.

- Cererea de validare are efect doar pe regulile din grupa B. Dacă invalidarea cazului s-a produs și pe alte reguli, retransmiterea ca cerere de validare, fără corectarea celorlalte cauze de invalidare, se va solda tot cu invalidarea cazului.

b) Pentru cazurile invalidate la solicitarea casei de asigurări de sănătate

În situația în care în urma evaluării cazurilor respective de către casa de asigurări de sănătate/Comisia de analiză/Comisia de arbitraj se decide modificarea/anularea acestora, spitalul le va retransmite la SNSPMS astfel: cazurile care trebuie anulate se vor transmite ca "Anulat", iar cazurile care trebuie modificate se vor retransmite de două ori, odată ca "Anulat" și apoi ca "Modificat".

Spitalele trebuie să transmită înregistrările electronice modificate ale acestor cazuri la SNSPMS cu ocazia următoarei regularizări trimestriale, pentru anul în curs. Pentru cazurile aferente anilor precedenți, spitalele trebuie să transmită înregistrările electronice modificate ale acestor cazuri, cu avizul Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, în maximum 30 de zile de la notificarea oficială a casei de asigurări de sănătate/Comisiei de analiză/Comisiei de arbitraj, privind invalidarea acestor cazuri.

În cazul în care spitalul nu respectă termenele de mai sus, casele de asigurări de sănătate vor aplica prevederile art. 71 din Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2007, aprobat prin

Hotărârea Guvernului nr. 1.842/2006 , și vor trimite SNSPMS și Casei Naționale de Asigurări de Sănătate o detaliere a acestor cazuri. SNSPMS va trimite către spital și casa de asigurări de sănătate, cu avizul scris al Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, un raport cu clasificarea DRG a acestor cazuri și suma aferentă lor.

3. Obținerea avizului de revalidare, prin Comisia de analiză, a cazurilor invalidate la SNSPMS

Primul pas în obținerea avizului de revalidare îl constituie sesizarea de către spital a medicului-șef din cadrul caselor de asigurări de sănătate, pe baza modelului prezentat mai jos:

Spitalul .............

Către:

Medicul-șef al Casei de Asigurări de Sănătate ......................

LISTA

cazurilor invalidate pentru care se solicită revalidarea prin Comisia de analiză, conform Ordinului președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. ..... din ........

Nr. crt.

Codul spitalului

Secția

Nr. FOCG

Data externării pacientului

Reguli pentru care se solicită validarea*)

Motivul pentru care se solicită validarea

--------

Director general

Semnătura și ștampila

Medicul-șef din cadrul caselor de asigurări de sănătate are obligația de a organiza o întâlnire a Comisiei de analiză, în termen de maximum 10 zile de la primirea înștiințării din partea spitalului. Modalitatea practică de evaluare a cazurilor externate este decisă de Comisia de analiză și va consta, după caz, în:

- evaluarea dosarelor medicale originale, prin vizitarea spitalelor vizate;

- evaluarea cazurilor pe baza dosarelor trimise de către spitale (copie după dosarul medical al pacienților invalidați).

Informațiile urmărite în evaluare de către Comisia de analiză includ:

- motivul internării;

- diagnosticele principale și secundare, acordându-se atenție relației dintre acestea atât din punct de vedere medical, cât și din punctul de vedere al cronologiei acestora;

- secția/secțiile în care a fost îngrijit și din care a fost externat pacientul;

- motivul externării;

- intervențiile chirurgicale - tipul acestora, eventualele complicații;

- alte informații pe care Comisia de analiză le consideră utile.

Analiza fiecărui caz se încheie cu un raport scris al Comisiei de analiză, în care sunt menționate argumentele care au condus la avizarea sau neavizarea cazului, raport semnat de toți membrii comisiei care au participat la evaluarea cazului respectiv. Raportul va fi elaborat în două exemplare, pentru spital și, respectiv, pentru casa de asigurări de sănătate, și va conține în mod explicit decizia de avizare sau neavizare pentru revalidare a fiecărui caz.

În cazul în care cele două părți care formează Comisia de analiză nu ajung la consens în privința deciziilor de validare, se poate face apel la Comisia centrală de arbitraj, care va lua o decizie care rămâne definitivă.