Ordinul nr. 221/2007

Anexa 1 PROTOCOL DE PRACTICĂ

pentru prescrierea, monitorizarea și decontarea medicamentelor în cazul poliartritei reumatoide pentru persoanele asigurate în sistemul de asigurări sociale de sănătate

Poliartrita reumatoidă (PR) reprezintă reumatismul inflamator cel mai frecvent, ea afectând aproximativ 1% din populația generală. Netratată sau tratată necorespunzător are de obicei o evoluție severă și progresiv agravantă, generând durere și inflamație articulară, distrucții osteo-cartilaginoase și handicap funcțional. Severitatea bolii rezultă din faptul că peste 50% din pacienți își încetează activitatea profesională în primii 5 ani de boală, iar la 10% din cazuri apare o invaliditate gravă în primii 2 ani de evoluție. Apariția unor leziuni viscerale este responsabilă de o scurtare a duratei medii de viață cu 5 până la 10 ani. Rezultă astfel că poliartrita reumatoidă reprezintă nu numai o importantă problemă medicală, ci și o problemă socială, de sănătate publică.

Obiective propuse: asigurarea tratamentului optim cu produse biologice (infliximabum, etanerceptum, adalimumabum), recomandat în formele severe de poliartrită reumatoidă, la pacienții care nu au răspuns la terapia standard a bolii.

I. Criterii de includere a pacienților cu poliartrită reumatoidă în tratamentul cu blocanți de INF α (cumulativ):

1. diagnostic cert de PR conform criteriilor AGR (revizia 1987);

2. pacienți cu artrită reumatoidă severă, activă (DAS ≥ 5,1), în ciuda tratamentului administrat, prezentând cel puțin: 5 sau mai multe articulații cu sinovită activă (articulații dureroase și tumefiate) +2 din următoarele 3 criterii:

2.1. redoare matinală peste 60 de minute;

2.2. VSH > 28 mm la o oră;

2.3. proteina C reactivă > 20 mg/l (determinată cantitativ, nu se admit evaluări calitative sau semicantitative).

3. Numai la cazurile de poliartrită reumatoidă care nu au răspuns la terapia standard a bolii, corect administrată (atât ca doze, cât și ca durată a terapiei), respectiv după utilizarea a cel puțin 2 soluții terapeutice remisive standard, cu durata de minimum 12 săptămâni fiecare, dintre care una este obligatoriu să fie reprezentată de Methotrexatum, cu excepția cazurilor cu contraindicație majoră și dovedită la acest preparat. Definirea unui caz ca fiind nonresponsiv la terapia standard se face prin persistența criteriilor de activitate (vezi mai sus, pct. 2), după 12 săptămâni de tratament continuu, cu doza maximă uzual recomandată din preparatul remisiv respectiv. Cea mai utilizată terapie standard a bolii este: Methotrexatum - 20 mg/săptămână; Salazopirinum - 3.000 mg/zi; Leflunomidum - 20 mg/zi; Hydroxychloroquinum - 400 mg/zi; Ciclosporinum 3 - 5 mg/kgc/zi; Azathioprinum 100 mg/zi; Săruri de aur - 50 mg/săptămână.

În cazul în care din motive de toleranță nu sunt îndeplinite criteriile privind doza sau durata curei cu un preparat remisiv, acesta nu va fi luat în calcul pentru indicarea terapiei cu blocanți TNF.

În absența contraindicațiilor majore și dovedite vor fi folosite cel puțin două dintre următoarele 3 preparate de primă intenție: Methotrexatum, Salazopirinum, Leflunomidum, în dozele maxim recomandate/tolerate.

II. Recomandări privind utilizarea unor terapii remisive particulare:

1. Leflunomidum (LEF): 20 mg/zi (posibil precedat de o doză de încărcare de 100 mg/zi, timp de 3 zile). Este o alternativă la bolnavii care nu tolerează Methotrexatum sau răspund parțial la acesta. Conform indicațiilor FDA/EMEA, leflunomidum poate fi utilizat ca terapie de prima intenție sau poate fi folosit în asociere cu Methotrexatum și Sulfasalazinum în special la cazurile severe de PR.

În general se prescrie în cazul în care terapia corect administrată, în doze maxim permise (cu condiția toleranței bune), timp de cel puțin 3 luni cu Methotrexatum și/sau Sulfasalazinum nu a dat rezultate. Are o latență foarte mare în organism. Este teratogen la ambele sexe, necesitând metode contraceptive (la femeile fertile până la 2 ani de la întreruperea tratamentului; mai devreme impunând măsuri de wash-out cu măsurarea metaboliților activi ai produsului). EMEA atenționează asupra contraindicației sau prudenței la bolnavii cu afecțiuni hepatice preexistente.

2. Ciclosporinum: utilă în cazurile refractare de PR, care nu au răspuns la terapiile convenționale (cel puțin Methotrexatum și/sau Sulfasalazinum și/sau Leflunomidum). Se începe cu 2,5 mg/kg/zi divizat în două prize și se crește cu 0,5 mg/kg/zi la fiecare 2-4 săptămâni, până la răspunsul optim, dar nu mai mult de 5 mg/kg/zi. Este nefrotoxică, crește tensiunea arterială.

III. Scheme terapeutice cu blocanți de TNF α

La bolnavii la care sunt îndeplinite criteriile privind inițierea terapiei cu blocanți TNF medicul curant va alege, în funcție de particularitățile cazului și de caracteristicile produselor disponibile, preparatul blocant TNF, pe care îl consideră adecvat, urmând apoi schema proprie de administrare pentru fiecare dintre acestea, astfel:

1. Infliximabum: se utilizează de regulă asociat cu Methotrexatum, în doze de 3 mg/kgc, în PEV, administrat în ziua O și apoi la două și 6 săptămâni, ulterior la fiecare 8 săptămâni. În caz de răspuns incomplet se poate crește treptat doza de infliximabum până la 10 mg/kg corp sau se poate reduce treptat intervalul dintre administrări până la 4 săptămâni.

2. Etanerceptum: 25 mg de două ori pe săptămână sau 50 mg o dată pe săptămână, subcutanat; pentru a asigura eficacitatea maximă se recomandă utilizarea asociată cu Methotrexatum (atunci când acesta nu este contraindicat, din motive de toleranță).

3. Adalimumabum: 40 mg o dată la două săptămâni, subcutanat; în caz de răspuns insuficient se poate administra în doză de 40 mg o dată pe săptămână. Pentru a asigura eficacitatea maximă se recomandă utilizarea asociată cu Methotrexatum (atunci când acesta nu este contraindicat, din motive de toleranță).

IV. Evaluarea răspunsului la tratament cu blocanți de TNF α

Evaluarea răspunsului la tratament se face după 12 săptămâni. Răspunsul la tratament este apreciat prin urmărirea modificărilor numărului de articulații tumefiate și/sau dureroase, duratei redorii matinale, precum și a reactanților de fază acută nivelul seric al PCR (cantitativ). Pacientul este considerat ameliorat și poate continua tratamentul, cu condiția respectării (conform protocolului terapeutic pentru poliartrită reumatoidă) criteriului de ameliorare DAS, calculat conform fișei de evaluare.

Indicele cumulativ DAS 28 cu 4 variabile:

1. NAD: numărul articulațiilor dureroase;

2. NAT: numărul articulațiilor tumefiate;

3. VAS: scară analogă vizuală (mm) pentru evaluarea globală a activității bolii de către pacient;

4. VSH (la 1 h), calculat conform fișei de evaluare, ținându-se cont de următoarele semnificații:

4.1. DAS 28 < 2,6 = remisiune;

4.2. DAS 28 2,6-5,1 = activitate medie;

4.3. DAS 28 > 5,1 = activitate intensă.

Se consideră cazul ca nonresponder/responder parțial dacă după 3 luni de tratament DAS 28 scade cu mai puțin de 0,6 sau DAS 28 rămâne > 5,1.

În aceste condiții, în cazul infliximabumului se poate reduce intervalul dintre administrări la 6 săptămâni sau se crește treptat doza cu reevaluare ulterioară. Se face mențiunea că din rațiuni medicale/științifice nu este posibilă reluarea unei terapii biologice odată întrerupte în afara schemei acceptate de administrare.

La pacienții nonresponderi la tratamentul biologic administrat sau care au dezvoltat o reacție adversă care să impună oprirea respectivului tratament, în baza unui referat medical justificativ, motivat cu documente medicale, se poate propune inițierea tratamentului biologic cu un alt preparat anti-TNF alfa (pe care pacientul nu l-a mai încercat).

Conform datelor existente durata minimă necesară a terapiei este de 12 luni, tratamentul biologic anti-TNF alfa este continuat atâta vreme cât pacientul răspunde la terapie (îndeplinind criteriile de ameliorare deja enunțate) și nu dezvoltă reacții adverse care să impună oprirea terapiei.

Complexitatea terapiei impune supravegherea pacientului în centre specializate de reumatologie.

V. Criterii de excludere din tratamentul cu blocanți de INF α a pacienților:

1. pacienți cu infecții severe precum: stare septică, abcese, tuberculoză activă, infecții oportuniste;

2. pacienți cu insuficientă cardiacă congestivă severă (NYHA clasa III/IV);

3. antecedente de hipersensibilitate la infliximabum, la etanerceptum, la adalimumabum, la proteine murine sau la oricare dintre excipienții produsului folosit;

4. readministrarea după un interval liber de peste 16 săptămâni (în cazul infliximabumului);

5. administrarea concomitentă a vaccinurilor cu germeni vii;

6. sarcina/alăptarea;

7. copii cu vârsta între 0-17 ani (în cazul infliximabumului și adalimumabumului);

8. afecțiuni maligne;

9. pacienți cu lupus sau sindroame asemănătoare lupusului;

10. orice contraindicații recunoscute ale blocantilor de TNF α.

NOTĂ:

1. Medicul specialist curant care are dreptul de a prescrie tratament specific în conformitate cu

Hotărârea Guvernului nr. 1.841/2006

pentru aprobarea Listei cuprinzând denumirile comune internaționale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asigurații în tratamentul ambulatoriu, cu sau fără contribuție personală, pe bază de prescripție medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, completează personal și semnează fișa pacientului, care conține date despre: diagnosticul cert de poliartrita reumatoidă după criteriile ACR; istoricul bolii (debut, evoluție, scheme terapeutice anterioare - preparate, doze, evoluție sub tratament, data inițierii și data opririi tratamentului); recomandarea tratamentului cu agenți biologici (justificare); starea clinică (număr de articulații dureroase/tumefiate, redoare matinală, deficite funcționale) și nivelul reactanților de fază acută (VSH, CRP cantitativ). Scara analogă vizuală (VAS) pentru evaluarea globală a activității bolii de către pacient este completată direct de pacient pe fișă, acesta semnând și datând personal

2. Medicul curant care întocmește integral dosarul poartă întreaga răspundere pentru corectitudinea informațiilor medicale furnizate, având obligația de a păstra copii de pe documentele-sursă ale pacientului și de a le pune la dispoziția Comisiei de experți la solicitarea acesteia. Va fi asigurat permanent caracterul confidențial al informației despre pacient. Medicul curant va solicita pacientului să semneze o declarație de consimțământ privind tratamentul aplicat și prelucrarea datelor sale medicale în scopuri științifice și medicale.

Anexa 2 REFERAT DE JUSTIFICARE

pentru aprobarea inițierii sau continuării prescrierii medicamentelor specifice tratamentului în cazul poliartritei reumatoide pentru persoanele asigurate în sistemul de asigurări sociale de sănătate

Către Casa de Asigurări de Sănătate ...........................

În atenția Comisiei naționale pentru aprobarea tratamentului în poliartrita reumatoidă, artropatia psoriazică și artrita idiopatică juvenilă.

Poliartrita reumatoidă (PR) - G 18

FO nr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Aflat în evidență din . . . . . . . . . . . . . . .

Numărul dosarului . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Data dosarului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pacient

Nume . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prenume . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Data nașterii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

CNP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adresa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Telefon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Casa de Asigurări de Sănătate . . . . . . . . . .

Medic

Nume. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prenume . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

Parafa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

CNP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Specialitatea. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unitatea sanitară . . . . . . . . . . . . . . . . .

I. Comorbidități și altele:

A prezentat pacientul următoarele boli

(Bifați varianta corespunzătoare la fiecare rubrică iar dacă răspunsul este DA, furnizați detalii.)

Da/Nu

Dată diagnostic

(lună/an)

Tratament

actual

Infecții acute - descrieți

Infecții recidivante/persistente-descrieți

TBC - dacă nu face tratament actual,

data ultimului tratament și a ultimei

evaluări fiziologice

HTA

Boală ischemică coronariană/I.M.

I.C.C.

Tromboflebită profundă

AVC

Epilepsie

Boli demielinizante

Astm bronșic

BPOC

Ulcer gastroduodenal

Boli hepatice - descrieți

Boli renale - descrieți

Diabet zaharat - tratament cu:

dieta

[]

ADO []

insulină []

Ulcere trofice

Afecțiuni sanguine - descrieți

Reacții (boli) alergice - descrieți:

- locale

- generale

Reacții postperfuzionale - descrieți

Afecțiuni cutanate - descrieți

Neoplasme - descrieți localizarea

Spitalizări

Intervenții chirurgicale

Alte boli semnificative

II. Diagnosticul + istoricul PR

Diagnostic cert de PR (anul): ....(luna) .... . Data debutului (anul) .... (luna) ....

Bifați și luna în cazul unui diagnostic/debut sub un an.

Bifați tot ce este aplicabil:

1. redoare matinală > 1h []

2. artrită/deformare la > 3 articulații []

3. artrită/deformare la articulațiile mâinilor []

4. artrită/deformare simetrică []

5. noduli reumatoizi []

6. FR prezent (cantitativ, precizați metoda) []

..................................................

7. eroziuni la mâini/antepicioare []

- precizați data .................................

III. Tratamente de fond urmate anterior

(în cazul modificării dozelor se trec data începerii și data întreruperii pentru fiecare doză)

Medicament

Doza

Data începerii (ZZ/LL/AAAA)

Data întreruperii (ZZ/LL/AAAA)

Observații (motivul întreruperii, reacții adverse, ineficiență etc.)

Termenul de reacții adverse se referă la reacții adverse majore, de principiu manifestările digestive de tip dispeptic nu se încadrează în această categorie și nu se justifică întreruperea/modificarea terapiei.

IV. Tratament de fond actual al PR:

Doza actuală

Din data de (ZZ/LL/AAAA)

1. Methotrexatum (MTX)

Puteți confirma că pacientul folosește continuu această doză de MTX?

[ ] DA - bifați

2. În caz de intoleranță

Puteți confirma că pacientul folosește continuu această doză de terapie de fond?

MAJORĂ/CONFIRMATĂ

(anexați documente medicale)

la MTX, furnizați detalii privitoare la altă terapie de fond actuală

[ ] DA - bifați

.................................... ....................................

V. Alte tratamente actuale ale PR (AINS/CS)

Medicament

Doza

Data începerii (ZZ/LL/AAAA)

Data întreruperii (ZZ/LL/AAAA)

Observații (motivul întreruperii, reacții adverse, ineficiență etc.)

VI. Evaluare clinică

Data ( ZZ/LL/AAAA ): ...........................

A. Redoare matinală (min) .......... (calculată ca diferență între răspunsul la întrebările b) și a)

a) la ce oră te-ai trezit astăzi ..........................;

b) la ce oră se produce ameliorarea maximă a redorii ................. .

B. Scara analogă vizuală ...............................................

C. Numărul de articulații (se completează fiecare rubrică 0 sau 1, conform legendei)

0 - lipsă durere/tumefacție; 1 - prezență durere/tumefacție (în format electronic se bifează prezența).

Numele persoanei care efectuează numărătoarea articulară ...............

DREAPTA

STÂNGA

Durere Tumefacție

Durere Tumefacție

Sternoclaviculare

Acromioclaviculare

Sternoclaviculară

Cot

RCC

MCF-1

MCF-2

MCF-3

MCF-4

MCF-5

IF deget 1

IFP-2

IFP-3

IFP-4

IFP-5

Genunchi

Tibiotarsiene

MTF-1

MTF-2

MTF-3

MTF-4

MTF-5

TOTAL GENERAL (STG+DR)

Articulații dureroase:

Articulații tumefiate:

Afectare sistemică

DA

NU

Alte date semnificative de examen clinic

Sindrom sicca

Serozită (pleurezie, pericardită)

Vasculită

Afecțiune oftalmică

Fibroză pulmonară

Greutate (kg) . . . . . . . . . . . . . .

Talie (cm) . . . . . . . . . . . .

VII. EVALUARE PARACLINICĂ

Analiza

Data (ZZ/LL/AAAA)

Rezultat

Valori normale

VSH (la o oră)

CRP (cantitativ, se va preciza metoda): . . . . . . .

Hb

Număr leucocite

Formula leucocitară

Trombocite

Creatinină serică

TGO

TGP

Examen sumar de urină

IDR la PPD (numai la inițierea terapiei sau la nevoie)

Radiografie pulmonară (numai la inițierea terapiei sau la nevoie)

Alte date de laborator semnificative

Tratamentul se face conform schemei clasice (0, 2, 6 și apoi la fiecare 8 săptămâni)

DA [ ]

NU [ ]

- descrieți: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Data PEV (ZZ/LL/AAAA) . . . . . . . . . . . . . . . . Doza (număr flacoane) . . . . . . . . . . . . . . . .

Data PEV (ZZ/LL/AAAA) . . . . . . . . . . . . . . . . Doza (număr flacoane) . . . . . . . . . . . . . . . .

Data PEV (ZZ/LL/AAAA) . . . . . . . . . . . . . . . . Doza (număr flacoane) . . . . . . . . . . . . . . . .

Precizați în cazul administrării subcutanate: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Reacții adverse (RA) legate de terapia PR (descrieți toate RA apărute de la completarea ultimei fișe de evaluare; prin reacție adversă se înțelege orice eveniment medical semnificativ, indiferent de relația de cauzalitate față de boală sau tratamentul administrat, vor fi precizate cel puțin: diagnostic, descrierea pe scurt a RA, data apariției/rezolvării, tratamentul aplicat):

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tratamentul propus:

(Bifați un singur tratament!)

1. ETANERCEPTUM

E1 - 25 mg x 2/săptămână

[ ]

E2 - 50 mg x 1/săptămână [ ]

2. ADALIMUMABUM

A1 - 40 mg/2 săptămâni

[ ]

3. INFLIXIMABUM

I1 - 1 flacon la 0, 2, 6 săptămâni

[ ]

I2 - 2 flacoane la 0, 2, 6 săptămâni

[ ]

I3 - 3 flacoane la 0, 2, 6 săptămâni

[ ]

I4 - 4 flacoane la 0, 2, 6 săptămâni

[ ]

I5 - 5 flacoane la 0, 2, 6 săptămâni

[ ]

I6 - 6 flacoane la 0, 2, 6 săptămâni

[ ]

I7 - 1 flacon la 8 săptămâni

[ ]

I8 - 2 flacoane la 8 săptămâni

[ ]

I9 - 3 flacoane la 8 săptămâni

[ ]

I10 - 4 flacoane la 8 săptămâni

[ ]

I11 - 5 flacoane la 8 săptămâni

[ ]

I12 - 6 flacoane la 8 săptămâni

[ ]

I13 - 1 flacon la 6 săptămâni

[ ]

I14 - 2 flacoane la 6 săptămâni

[ ]

I15 - 3 flacoane la 6 săptămâni

[ ]

I16 - 4 flacoane la 6 săptămâni

[ ]

I17 - 5 flacoane la 6 săptămâni

[ ]

I18 - 6 flacoane la 6 săptămâni

[ ]

Semnătura și parafa medicului curant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

--------