Norme · Casa Națională de Asigurări de Sănătate

Normele din 28 februarie 2008

privind activitatea structurilor de control din cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate

prezumat în vigoare

Data actului: 28 februarie 2008
Emitent: Casa Națională de Asigurări de Sănătate
Publicat în: Monitorul Oficial nr. 280 din 10 aprilie 2008
Citează: 7 acte
Structură: 0 articole, 11 anexe · 93.303 caractere
Sursă: legislatie.just.ro

Legături cu alte acte

Ce face acest act

Are ca temei 1

Legea nr. 95/2006 14 aprilie 2006 (prevederi anume) privind reforma în domeniul sănătății

1. Definiții

a) Structură de control - structura specializată din cadrul Casei Naționale de Asigurări de Sănătate și al caselor de asigurări de sănătate care efectuează activități de control în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate.

b) Control - activitatea efectuată de structurile de control și desfășurată conform prevederilor legii și ale prezentelor norme metodologice.

c) Corpul de control - structura centrală de specialitate care funcționează la nivel de direcție în cadrul Casei Naționale de Asigurări de Sănătate și reglementează, coordonează și monitorizează activitatea de control desfășurată de casele de asigurări de sănătate.

d) Structură teritorială de control - serviciul/biroul/compartimentul de control din cadrul caselor de asigurări de sănătate.

e) Entitate controlată - instituția sau persoana fizică/juridică care are o relație contractuală sau o obligație, conform legii, față de casele de asigurări de sănătate sau față de Casa Națională de Asigurări de Sănătate.

f) Echipă de control - colectivul care efectuează acțiuni de control, format din salariați ai structurilor de control la care pot fi cooptați și experți din alte domenii de activitate.

g) Acțiune de control - activitatea delimitată în timp, reglementată prin lege și prezentele norme metodologice, având ca scop constatarea iregularităților și disfuncționalităților din sistemul asigurărilor sociale de sănătate și consemnarea lor, emiterea de propuneri pentru măsuri corective menite să le elimine și/sau propuneri de sancțiuni și/sau aplicarea de sancțiuni contravenționale, după caz.

h) Iregularitate - orice abatere de la normele legale și procedurale în vigoare care are efecte patrimoniale sau juridice asupra caselor de asigurări de sănătate, furnizorilor, asiguraților sau contribuabililor din sistem.

i) Disfuncționalitate - orice deficiență constatată care poate conduce la apariția de iregularități.

j) Constatare - situație de fapt sesizată de o echipă de control, în acțiunea de control, privind iregularități sau disfuncționalități.

k) Concluzie - exprimarea succintă a implicațiilor uneia sau mai multor constatări, încadrată în prevederile legale în vigoare de către echipa de control.

l) Măsură - dispoziția prin care se urmărește eliminarea unei iregularități, corectarea unei disfuncționalități sau aplicarea unei sancțiuni.

2. Dispoziții generale

2.1. Prezentele norme metodologice stabilesc cadrul metodologic de desfășurare a activității de control din domeniul asigurărilor sociale de sănătate.

2.2. Scopul prezentelor norme metodologice este de a defini procedurile de control și de a le aplica în mod unitar de către structurile de control care acționează în domeniul asigurărilor sociale de sănătate.

2.3. Casa Națională de Asigurări de Sănătate, denumită în continuare CNAS, desfășoară activități de control în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, prin Corpul de control și structurile teritoriale de control.

2.4. Corpul de control realizează activități de control, în condițiile legii, în următoarele domenii:

a) activitatea desfășurată de președinții - directorii generali ai caselor de asigurări de sănătate în baza contractului de management și a structurilor funcționale din instituțiile respective;

b) furnizorii de servicii medicale, medicamente și dispozitive medicale, care au avut sau au relații contractuale cu casele de asigurări de sănătate sau, după caz, cu CNAS;

c) persoanele juridice sau fizice ai căror salariați beneficiază de concediile și indemnizațiile acordate în baza

Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 158/2005

privind concediile și indemnizațiile de asigurări sociale de sănătate, aprobată cu modificări și completări prin

Legea nr. 399/2006 , cu modificările și completările ulterioare;

d) persoanele fizice care beneficiază de concediile și indemnizațiile acordate în baza

Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 158/2005 , aprobată cu modificări și completări prin

Legea nr. 399/2006 , cu modificările și completările ulterioare;

e) persoanele fizice care au obligația să vireze contribuția de asigurări sociale de sănătate la casele de asigurări de sănătate, cu excepția celor pentru care colectarea contribuției se realizează de Agenția Națională de Administrare Fiscală.

2.5. La nivelul caselor de asigurări de sănătate efectuarea controlului pentru domeniile prevăzute la pct. 2.4 lit. b) (mai puțin furnizorii de servicii medicale, medicamente și dispozitive medicale aflați în relație contractuală cu CNAS), lit. c), d) și e) se realizează de structurile teritoriale de control.

2.6. Personalul cu atribuții de control se legitimează cu legitimația de control al cărei model este prezentat în anexa nr. 1 și cu ordinul/dispoziția de serviciu care confirmă desemnarea sa pentru efectuarea controlului.

2.7. Legitimațiile de control ale personalului din cadrul Corpului de control sunt avizate de președintele CNAS. Legitimațiile de control ale personalului din cadrul structurilor teritoriale de control sunt avizate de directorul Corpului de control.

2.8. La organizarea concursurilor de ocupare a posturilor vacante din cadrul structurilor teritoriale de control, acestea au obligația de a informa Corpul de control despre concurs. Directorul Corpului de control va desemna un membru din cadrul direcției sau al unei structuri teritoriale de control, care va face parte din comisia de concurs.

2.9.1. Personalul care își desfășoară activitatea în Corpul de control și în structurile teritoriale de control este împuternicit să constate contravențiile și să aplice sancțiunile prevăzute la

art. 305 și 306 din Legea nr. 95/2006

privind reforma în domeniul sănătății, cu modificările și completările ulterioare, și la

art. 47 și 48 din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 158/2005 , aprobată cu modificări și completări prin

Legea nr. 399/2006 , cu modificările și completările ulterioare.

2.9.2. Personalul care își desfășoară activitatea în Corpul de control și în structurile teritoriale de control este împuternicit să constate și să stabilească sumele încasate necuvenit din Fondul național unic de asigurări sociale de sănătate, denumit în continuare fond, de la cei care se fac vinovați de nerespectarea prevederilor legale în vigoare. Normele metodologice pentru stabilirea și recuperarea sumelor încasate necuvenit de la fond de către furnizorii de servicii medicale, medicamente și dispozitive medicale sunt prevăzute în anexa nr. 2.

2.9.3. Sumele încasate necuvenit de la fond se recuperează de la furnizorii de servicii medicale, medicamente și dispozitive medicale care au avut sau au relații contractuale cu casele de asigurări de sănătate, în termenul de prescripție de 3 ani.

2.9.4. Recuperarea sumelor prevăzute la pct. 2.9.3 se efectuează de casele de asigurări de sănătate, în condițiile legii.

2.10. Personalul care își desfășoară activitatea în cadrul Corpului de control și în cadrul serviciilor teritoriale de control, care efectuează acțiuni de control, și conducătorii structurilor respective beneficiază, conform

art. 296 din Legea nr. 95/2006 , cu modificările și completările ulterioare, de un spor pentru complexitatea muncii de 25%, aplicat la salariul de bază, și de alte sporuri conform legislației în vigoare.

2.11. Corpul de control funcționează în subordinea directă a președintelui CNAS, iar structurile teritoriale de control funcționează în subordinea directă a președinților - directori generali ai caselor de asigurări de sănătate, exercitând o funcție distinctă și independentă în interesul instituțiilor publice respective. Independența se traduce prin faptul că, prin atribuțiile lor, Corpul de control și structurile de control nu trebuie să fie implicate în niciun fel în activitățile pe care au competența să le controleze.

2.12. Activitatea de control nu trebuie să fie supusă ingerințelor externe, începând de la stabilirea obiectivelor, realizarea efectivă a lucrărilor și până la comunicarea rezultatelor acesteia.

2.13. În activitatea desfășurată, membrii echipelor de control sunt obligați să respecte Ghidul privind controlul în sistemul asigurărilor sociale de sănătate, cuprins în anexa nr. 3, și Codul de conduită al personalului cu atribuții de control din sistemul de asigurări sociale de sănătate, cuprins în anexa nr. 4.

2.14. Acțiunile de control sunt efectuate de echipe formate din cel puțin două persoane din cadrul unei structuri de control.

2.15. Personalul care efectuează activități de control trebuie să aibă o atitudine imparțială, să nu aibă prejudecăți și să evite conflictele de interese.

2.16. Personalul care efectuează activități de control trebuie să își îndeplinească atribuțiile în mod obiectiv și independent, cu profesionalism și integritate, potrivit normelor și procedurilor specifice activității de control.

2.17. Nu pot fi desemnate să efectueze acțiuni de control persoane care sunt soți, rude sau afini până la gradul al patrulea inclusiv cu conducătorul entității controlate sau cu membrii organului de conducere colectivă.

2.18. Persoanele care efectuează controale nu trebuie implicate în vreun fel în îndeplinirea activităților pe care în mod potențial le pot controla.

2.19. În echipele de control nu pot fi nominalizate persoane care au lucrat în entitățile controlate. Această interdicție se poate ridica după trecerea unei perioade de 3 luni.

2.20. Persoanele care se găsesc în una dintre situațiile prevăzute la pct. 2.17, 2.18 sau 2.19 au obligația de a informa de îndată, în scris, conducătorul structurii de control, în vederea remedierii situației.

2.21. Pregătirea și experiența personalului structurilor de control constituie un element esențial în atingerea obiectivelor. Acesta trebuie să posede cunoștințe, îndemânare și alte competențe necesare pentru a-și exercită responsabilitățile individuale, mai ales:

a) competența în vederea aplicării normelor, procedurilor și tehnicilor de control;

b) cunoașterea principiilor de bază în sistemul de asigurări sociale de sănătate, în economie, în domeniul juridic și în domeniul tehnologiilor informatice;

c) cunoștințe suficiente pentru a identifica abateri și deficiențe și pentru a le investiga;

d) capacitatea de a comunică oral și în scris, de a putea expune clar și eficient obiectivele, constatările, concluziile și măsurile propuse în urma controalelor efectuate.

2.22. Structura de control trebuie să dispună în mod colectiv de toată competența și experiența necesare în realizarea activității specifice.

2.23. Pentru cunoștințe de strictă specialitate pot fi cooptate în echipele de control persoane din afara structurilor de control sau a caselor de asigurări de sănătate.

3. Organizarea structurilor de control în sistemul de asigurări sociale de sănătate

Structura organizatorică a structurilor de control din cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate se aprobă de către președintele CNAS la propunerea conducătorilor caselor de asigurări de sănătate, în concordanță cu prevederile legale în vigoare.

Corpul de control al CNAS și structurile teritoriale de control își vor modifica structura organizatorică numai în condițiile în care nu mai corespunde cu prevederile legale în vigoare sau nevoilor concrete de realizare a atribuțiilor specifice.

3.1. Corpul de control

3.1.1. Personalul din cadrul Corpului de control cu atribuții în efectuarea de controale sau elaborarea de metodologii este format din funcționari publici având studii superioare de lungă durată în una dintre următoarele specialități: administrație publică, economică, medicală, farmacologică, tehnică sau juridică.

3.1.2. Principalele atribuții ale Corpului de control din cadrul CNAS sunt:

a) elaborează cadrul procedural general și alte reglementări specifice pentru activitatea de control și proceduri operaționale specifice activității proprii;

b) coordonează metodologic structurile teritoriale de control;

c) participă la organizarea concursurilor de ocupare a posturilor vacante din cadrul structurilor teritoriale de control;

d) avizează legitimațiile de control ale personalului angajat în cadrul structurilor teritoriale de control aflate în coordonare;

e) solicită și centralizează propuneri de modificări de proceduri operaționale specifice activității de control, venite din partea structurilor teritoriale de control;

f) elaborează planul anual de control pentru activitatea de control desfășurată la nivelul CNAS;

g) solicită spre analiză proiectul planului anual de control din partea structurilor teritoriale de control;

h) coordonează elaborarea planurilor anuale de control ale structurilor teritoriale de control, avizează, solicită actualizarea acestora în funcție de modificările legislative și monitorizează realizarea lor;

i) desfășoară controale în sistemul de asigurări sociale de sănătate, conform legislației în vigoare și în conformitate cu obiectivele și indicatorii de performanță referitori la activitatea președinților - directori generali, incluși în planul de management aprobat de președintele CNAS;

j) verifică sesizările, memoriile și reclamațiile primite de către președintele CNAS și repartizate de către acesta Corpului de control;

k) transmite spre soluționare caselor de asigurări de sănătate sesizările, memoriile și reclamațiile primite de către președintele CNAS și repartizate de către acesta Corpului de control;

l) întocmește rapoarte de control, face constatări și propune măsuri corective menite să elimine iregularitățile și disfuncționalitățile constatate și le supune spre aprobare președintelui CNAS;

m) solicită și centralizează rapoarte de activitate periodice din partea structurilor teritoriale de control aflate în coordonare;

n) analizează, sintetizează și raportează periodic activitatea desfășurată de structurile teritoriale de control prin rapoarte pe care le prezintă spre informare, aprobare și dispunere de măsuri președintelui CNAS;

o) elaborează raportul anual al activității de control, în care vor fi cuprinse principalele constatări, concluzii și măsurile rezultate în urma controalelor desfășurate, pe care îl înaintează președintelui CNAS;

p) propune modificări și îmbunătățiri ale actelor normative care reglementează activitatea în sistem și care au implicații asupra activității de control.

3.2. Structurile teritoriale de control

3.2.1. La nivelul caselor de asigurări de sănătate se organizează distinct structuri teritoriale de control (serviciu, birou sau compartiment), în funcție de necesitățile instituției și în concordanță cu obiectivele acesteia.

3.2.2. Personalul din cadrul structurilor teritoriale de control este format din funcționari publici având studii superioare de lungă durată în una dintre următoarele specialități: administrație publică, economică, medicală, farmacologică, tehnică sau juridică.

3.2.3. Atribuțiile structurilor teritoriale de control, stabilite prin regulamentul de organizare și funcționare al instituției din care fac parte, aprobat de președintele - director general al acesteia, trebuie să conțină cel puțin următoarele atribuții principale:

a) elaborează proceduri operaționale specifice activității proprii în baza cadrului procedural și a metodologiilor emise de Corpul de control;

b) întocmesc până la data stabilită de Corpul de control proiectul planului anual de control, pe care îl supun aprobării președintelui - director general; proiectul planului anual de control aprobat de președintele - director general se înaintează spre analiză Corpului de control;

c) elaborează planul anual de control propriu;

d) actualizează planul anual de control în funcție de modificările legislative, organizatorice sau de altă natură intervenite, la solicitările CNAS sau ale președintelui - director general;

e) efectuează controale conform legii și prezentelor norme metodologice;

f) verifică și controlează aspectele cuprinse în memoriile, reclamațiile și/sau în sesizările primite de către președintele - director general al casei de asigurări de sănătate și repartizate spre soluționare structurii de control;

g) verifică și controlează aspectele cuprinse în memoriile, reclamațiile și/sau în sesizările primite de către Corpul de control, transmise spre soluționare de către acesta;

h) în baza actelor de control întocmite, prezintă președintelui - director general spre aprobare constatările, concluziile și măsurile ce se impun;

i) urmăresc modul de implementare a măsurilor dispuse prin rapoartele de control și aprobate de președintele - director general;

j) efectuează controale la solicitarea Corpului de control și dispuse de președintele - director general;

k) întocmesc periodic rapoarte privind activitatea desfășurată;

l) solicită Corpului de control avizarea legitimației de control pentru personalul nou-angajat, în termen de 5 zile calendaristice de la emiterea deciziei de numire în funcția publică a noilor angajați;

m) elaborează propuneri privind modificări ale actelor normative care reglementează activitatea în sistemul de asigurări sociale de sănătate, pe care le înaintează Corpului de control.

3.2.4. Președintele - director general al casei de asigurări de sănătate solicită CNAS avizul cu privire la orice modificare a structurii de control.

3.2.5. Președintele - director general al casei de asigurări de sănătate solicită prezența unui membru al Corpului de control din CNAS în comisia de concurs organizată pentru ocuparea posturilor vacante din cadrul structurii teritoriale de control.

3.2.6. Structurile teritoriale de control pot desfășura și activități de control comune cu specialiști din alte case de asigurări de sănătate, în scopul eficientizării activităților de control ce decurg din atribuțiile structurilor teritoriale de control Corpul de control va asigura cadrul metodologic pentru derularea activităților de control comune ale structurilor teritoriale de control.

4. Ghid procedural privind activitatea structurilor de control

Conducătorul structurilor de control este responsabil pentru organizarea și desfășurarea activităților specifice.

4.1. Planificarea activității de control

Diagrama activității structurii teritoriale de control

Diagrama activității Corpului de control

5.1. Elaborarea planului de control de către structurile de control

5.1.1. În vederea realizării atribuțiilor proprii, structurile de control își desfășoară activitatea în mod planificat, în baza planului anual de control.

5.1.2. Planul anual de control va fi însoțit de un referat de justificare, în care se va fundamenta motivația alegerii obiectivelor și repartizării fondului de timp.

5.1.3. Elaborarea planului anual de control al Corpului de control al CNAS va avea în vedere atribuțiile specifice direcției.

5.1.4. La nivelul caselor de asigurări de sănătate, la elaborarea planului anual de control se va ține cont de următoarele aspecte:

a) numărul de furnizori de servicii medicale, medicamente și dispozitive medicale, aflați în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate, pe tipuri de asistență medicală;

b) numărul posturilor de execuție ocupate din componența structurii de control și timpul maxim disponibil pentru activitățile de control;

c) numărul de persoane fizice autorizate și de persoane juridice luate în evidența casei de asigurări de sănătate;

d) obligativitatea unei acțiuni de control, cel puțin o dată la 3 ani, pentru fiecare furnizor care a încheiat contract/contracte cu casa de asigurări de sănătate;

e) aspecte de neconformitate sau iregularități sesizate de alte structuri cu atribuții de control sau de structura de audit;

f) aspecte de neconformitate sesizate de către structura ierarhic superioară din cadrul CNAS.

5.1.5. Planul anual de control va fi astfel întocmit încât fondul maxim disponibil pentru acțiuni de control, așa cum este acesta definit la pct. 5.1.10, să fie folosit integral și în condiții de eficiență.

5.1.6. Planul anual de control al Corpului de control al CNAS se aprobă de președintele CNAS.

5.1.7. Planul anual de control al structurilor teritoriale de control, însoțit de referatul de justificare, este aprobat de președintele - director general al casei de asigurări de sănătate. Planul de control aprobat de președintele - director general se transmite spre avizare Corpului de control al CNAS.

5.1.8. Planul anual de control poate fi modificat în funcție de schimbările legislative, organizatorice, administrative sau la solicitarea forului ierarhic superior. Modificările aduse planului vor fi însoțite de un referat de justificare și vor urma aceeași cale de aprobare și avizare ca a planului anual de control.

5.1.9. Structura planului anual de control va fi stabilită anual sau ori de câte ori este nevoie de către Corpul de control.

5.1.10. Completarea planului anual de control va avea la bază următorii indicatori:

a) fond de timp (FD) = număr de controlori x număr de zile lucrătoare pe an;

b) fond de concedii (C) = număr de zile de concediu de odihnă x număr de controlori;

c) fond de timp suplimentar (FS) = timp necesar pentru activitatea de raportare periodică, activitatea de pregătire profesională și alte activități în afara celor de control; se recomandă ca fondul de timp suplimentar să fie de maximum 20% din fondul de timp (FD);

d) fondul maxim disponibil pentru acțiuni de control (FMD) = FD - (C+FS).

5.1.11. Obiectivele acțiunilor de control vor fi stabilite în funcție de riscurile identificate la nivelul instituției și de tipul controlului.

5.1.12. Se recomandă ca planificarea anuală a acțiunilor de control să aibă în vedere următoarele criterii:

1. fondul maxim de timp disponibil va fi repartizat astfel:

a) 80% pentru acțiuni de control la furnizorii de servicii medicale, medicamente și dispozitive medicale;

b) 20% pentru acțiuni de control la contribuabili la fond și respectarea prevederilor

Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 158/2005 , aprobată cu modificări și completări prin

Legea nr. 399/2006 , cu modificările și completările ulterioare, privind drepturile acordate;

2. pentru fiecare domeniu de asistență medicală, planificarea acțiunilor de control, raportată la numărul de contracte încheiate, se va face astfel:

a) dispozitive medicale destinate recuperării unor deficiențe organice sau funcționale în ambulatoriu - 100% din contracte, pentru acei furnizori care au puncte de lucru în județ;

b) urgență prespitalicească și transport sanitar - 100% din contracte;

c) îngrijiri la domiciliu - 100% din contracte;

d) asistență medicală în ambulatoriul clinic, paraclinic, medicină dentară, medicină de familie - 33% - 100% din contracte (pe baza principiului efectuării unui control la un furnizor o dată la 3 ani); la acest procent se vor urmări toate obiectivele din tematica specifică pe domeniu; peste această valoare procentuală se pot urmări obiective restrânse;

e) farmacii - 33%-100% din contracte (pe baza principiului efectuării unui control la un furnizor o dată la 3 ani); la acest procent se vor urmări toate obiectivele din tematica specifică pe domeniu; peste această valoare procentuală se pot urmări obiective restrânse;

f) spitale - 33% - 100% din contracte (pe baza principiului efectuării unui control la un furnizor o dată la 3 ani); la acest procent se vor urmări toate obiectivele din tematica specifică pe domeniu; peste această valoare procentuală se pot urmări obiective restrânse;

g) recuperare și reabilitare în ambulatoriu - 50% din contracte, dacă numărul acestora este mai mare de 3. În caz că există cel mult 3 contracte în domeniu se va stabili un procent de 100%;

3. pentru contribuabili se va urmări verificarea cu precădere a acelora care nu sunt în evidența casei de asigurări de sănătate, dar figurează în evidențele Ministerului Economiei și Finanțelor;

4. pentru concedii și indemnizații medicale se vor prevedea cel puțin 5 angajatori la care s-au constatat abateri în privința respectării prevederilor

Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 158/2005 , aprobată cu modificări și completări prin

Legea nr. 399/2006 , cu modificările și completările ulterioare;

5.1.13. Termenele de elaborare, avizare și aprobare vor fi stabilite anual de Corpul de control al CNAS și transmise structurilor de control pe care le coordonează.

5.2. Derularea unei acțiuni de control

Schema generală a derulării unei acțiuni de control este reprezentată grafic astfel:

5.2.1. Pregătirea acțiunii de control

1. Referatul pentru declanșarea acțiunii de control este un document care conține fundamentarea acțiunii de control și tematica propusă spre aprobare.

2. Ordinul/dispoziția de serviciu reprezintă mandatul de intervenție întocmit de structura de control și aprobat de președintele CNAS sau președintele - director general al casei de asigurări de sănătate, după caz. În ordinul/dispoziția de serviciu se precizează:

- temeiul legal și administrativ (referatul pentru declanșarea acțiunii de control) al efectuării controlului;

- perioada în care se desfășoară controlul;

- entitatea controlată;

- echipa de control;

- persoana din cadrul echipei desemnată să coordoneze acțiunea de control.

3. Tematica de control face parte integrantă din ordinul/dispoziția de serviciu și conține obiectivele acțiunii de control.

5.2.2. Efectuarea acțiunii de control

5.2.2.1. Prezentarea echipei de control și a tematicii

5.2.2.1.1. Echipa de control va prezenta conducerii sau unui reprezentant autorizat al entității controlate ordinul/dispoziția de serviciu, tematica și legitimațiile.

5.2.2.1.2. Personalul care lucrează în cadrul entității controlate va fi informat de către conducere cu privire la prezența echipei de control, la perioada acțiunii de control și la obligația de a răspunde prompt solicitărilor venite din partea membrilor echipei.

5.2.2.2. Controlul obiectivelor din tematică

5.2.2.2.1. Coordonatorul echipei va asigura repartizarea sarcinilor între membrii echipei și va urmări ca acțiunea de control să se desfășoare conform prevederilor legale în vigoare.

5.2.2.2.2. Membrii echipei de control vor urma dispozițiile coordonatorului echipei, cu respectarea prevederilor legale în vigoare.

5.2.2.2.3. Fiecare membru al echipei răspunde conform prevederilor legale în vigoare de propriile acțiuni din timpul controlului.

5.2.2.2.4. În activitatea de control, membrii echipelor vor utiliza tehnicile și instrumentele de control specifice pentru atingerea obiectivelor. Principalele tehnici și instrumente utilizate sunt:

1. tehnici:

a) verificarea reprezintă tehnica de control cel mai frecvent utilizată. Verificarea poate avea ca scop identificarea unor elemente, respectarea unor reguli sau calcularea unor indicatori;

b) comparația este un procedeu prin care se evaluează informații provenite din surse diferite care trebuie să genereze aceleași rezultate. Această tehnică poate releva disfuncționalități în privința sistemelor de control intern ale entității controlate;

c) observarea directă constă în urmărirea, la fața locului, a derulării unei activități. În activitatea de control, această tehnică este utilizată pentru urmărirea respectării conformității și regularității, nu a performanței;

d) analiza constă în identificarea tuturor factorilor componenți ai unei activități sau proces și evaluarea lor, pe criterii de regularitate și conformitate;

e) dialogul constă în discuții purtate cu personalul entității controlate. Dialogul poate avea ca scop obținerea de informații pentru abordarea în continuare a controlului sau stabilirea, de comun acord cu entitatea controlată, a unor acțiuni ulterioare controlului;

f) interviul constă în elaborarea de către echipa de control a unor note de relații adresate personalului entității controlate, prin care se solicită clarificarea unor aspecte legate de anumite constatări. Interviul este o tehnică obligatorie în cazul în care se constată fapte care pot atrage sancțiuni îndreptate asupra unor persoane. Notele de relații trebuie să fie adresate tuturor părților implicate pentru ca acestea să își poată formula propriile opinii;

2. instrumente:

a) procesul-verbal de constatare este un document bilateral în care se consemnează constatările echipei de control. Este un act bilateral și trebuie întocmit obligatoriu în controlul efectuat la furnizorii de servicii medicale, medicamente și dispozitive medicale. Modelul și procedura de întocmire și înregistrare sunt prezentate în anexa nr. 5. Entitatea controlată va semna procesul-verbal de constatare și, în termen de maximum 3 zile calendaristice de la primirea acestuia, va comunică instituției care a dispus acțiunile de control obiecțiile pe care le are față de consemnările din procesul verbal de constatare;

b) nota de constatare este un document unilateral în care se consemnează constatările echipei de control în situația în care niciun reprezentant autorizat al entității controlate nu este prezent. Constatările din notă se vor limita la obiectivele ce pot fi atinse în condițiile absenței unui reprezentant autorizat al entității controlate. Modelul și procedura de întocmire și înregistrare sunt prezentate în anexa nr. 6;

c) procesul-verbal de constatare și sancționare a contravenției în domeniul asigurărilor sociale de sănătate este un document bilateral prin care se aplică sancțiunile contravenționale stabilite de lege pentru care structurile de control au competență. Modelul este prezentat în anexa nr. 7;

d) solicitarea este un document prin care echipa de control se adresează entității controlate în vederea obținerii unor documente sau asigurării unor condiții pentru desfășurarea acțiunii de control, conform prevederilor legale în vigoare. Acest document este proba necesară în cazul în care entitatea controlată refuză să pună la dispoziția echipei de control documentele solicitate sau să asigure desfășurarea acțiunii de control. Modelul și procedura de întocmire și înregistrare sunt prezentate în anexa nr. 8. Refuzul entității controlate de a da curs solicitării atrage sancțiunile corespunzătoare;

e) minuta este un document de consemnare a unor stări de fapt constatate cu ocazia controlului și care este relevant pentru atingerea obiectivelor acțiunii de control. Modelul și procedura de întocmire și înregistrare sunt prezentate în anexa nr. 9;

f) nota de relații este un document prin care se solicită de la o persoană informații privind aspecte constatate de echipa de control. Nota de relații este utilizată atunci când o persoană are atribuții legate de obiectivele controlate sau echipa de control are nevoie de informații și probe suplimentare pentru clarificarea unor aspecte constatate. Modelul și procedura de întocmire și înregistrare sunt prezentate în anexa nr. 10.

5.2.2.2.5. Etapele urmărite în atingerea unui obiectiv sunt:

a) analiza preliminară - constă în studierea entității controlate prin prisma activității desfășurate, a raportului cu instituția de care aparține structura de control și a obligațiilor reciproce;

b) documentarea - se face de către echipa de control la nivelul instituției de care aparține, în vederea pregătirii acțiunii de control, și la nivelul entității controlate, prin utilizarea tehnicilor și instrumentelor de control adecvate;

c) solicitarea de informații suplimentare - se face la nivelul entității controlate în cazul în care informațiile și probele obținute nu sunt suficiente sau irefutabile;

d) elaborarea concluziilor - se face la sfârșitul acțiunii de control.

5.2.2.2.6. Echipa de control va solicita copii de pe toate documentele pe care le consideră necesare pentru susținerea constatărilor și concluziilor. Copiile vor fi semnate pentru conformitate de conducătorul sau de reprezentantul autorizat al entității controlate.

5.2.2.2.7. Documentele în original întocmite la solicitarea echipei de control vor fi semnate de persoanele care le-au întocmit și avizat, după caz, și de conducătorul sau de reprezentantul autorizat al entității controlate.

5.2.2.3. Încheierea acțiunii

5.2.2.3.1. Echipa de control va prezenta conducerii entității controlate constatările acțiunii de control, cu excepția cazului în care niciun reprezentant autorizat al entității controlate nu este prezent.

5.2.2.3.2. În cazul în care sunt exprimate obiecții cu privire la constatările echipei de control, entitatea controlată le va comunică instituției care a dispus acțiunea de control, în termen de maximum 3 zile calendaristice de la data finalizării acțiunii de control sau, după caz, de la primirea notei de constatare, la sediul instituției de care aparține echipa de control.

5.2.3. Întocmirea raportului de control

5.2.3.1. Valorificarea acțiunilor de control se face prin întocmirea de către echipa de control a unui raport de control.

5.2.3.2. Raportul de control va fi structurat conform prevederilor prezentelor norme metodologice. Se întocmește în două exemplare, în termen de maximum 5 zile lucrătoare de la încheierea acțiunii de control. În cazuri excepționale conducătorul instituției care a dispus controlul poate decide prelungirea termenului de finalizare, cu respectarea prevederilor legale privind termenele de aplicare a unor sancțiuni. Aceste situații vor fi menționate în textul raportului.

5.2.3.3. Raportul de control va fi atașat la un dosar de control, care va fi structurat pe următoarele secțiuni:

A. raportul de control și adresa de înaintare a acestuia spre aprobare, precum și corespondența ulterioară legată de acesta cu entitatea controlată;

B. documentele administrative care au stat la baza efectuării acțiunii de control (ordin/dispoziția de serviciu, tematica, referat de justificare, sesizări, petiții, reclamații etc.) și lista anexelor din secțiunea C. În lista anexelor vor fi consemnate toate documentele din secțiunea C cu denumirea și numărul de pagini corespunzătoare;

C. documentele anexă la raportul de control. Această secțiune va fi structurată pe subsecțiuni, corespunzător obiectivelor din tematica de control.

Dosarul de control se arhivează la nivelul structurii de control care a efectuat acțiunea de control.

5.2.3.4. La întocmirea raportului de control se vor respecta următoarele reguli:

a) constatările acțiunii de control vor fi consemnate succint, cu trimitere la anexe acolo unde este cazul. Vor fi consemnate numai problemele pe care echipa de control le-a constatat. Pentru fiecare problemă se va menționa actul normativ sau administrativ care nu a fost respectat sau a fost încălcat, precizându-se în scris textul normei corespunzător. Se vor consemna, de asemenea, efectele iregularității sau disfuncționalității;

b) concluziile vor fi exprimate în funcție de constatări și vor fi sinteza acestora;

c) măsurile propuse trebuie să fie în concordanță cu prevederile legale în vigoare. De asemenea, acestea trebuie să fie în concordanță cu constatările și concluziile din raport. Măsurile propuse vor fi proporționale cu faptele, fezabile și oportune.

5.2.3.5. Raportul de control va fi înaintat spre aprobare președintelui CNAS sau președintelui - director general al casei de asigurări de sănătate, după caz.

5.2.3.6. Termenul pentru comunicarea implementării măsurilor de către entitatea controlată este de 30 de zile calendaristice de la primirea raportului de control. Modelul raportului de control este prezentat în anexa nr. 11.

5.2.4. Finalizarea acțiunii de control

5.2.4.1. O acțiune de control se consideră ca fiind finalizată după implementarea măsurilor din raportul de control.

5.2.4.2. Urmărirea implementării măsurilor structurii de control care a efectuat acțiunea se realizează prin desemnarea unei persoane responsabile de către conducătorul structurii de control, pentru fiecare raport de control.

5.2.4.3. După primirea confirmării implementării măsurilor de către entitatea controlată, dosarul de control se va arhiva la nivelul structurii de control pe o perioadă de 3 ani și la nivelul instituției de care aceasta aparține, conform prevederilor legale în vigoare.

5.2.4.4. În cazul în care entitatea controlată nu a transmis în termen legal stadiul implementării măsurilor, conducătorul structurii de control va face o notificare în scris către aceasta. Dacă în termen de 3 zile lucrătoare de la primirea notificării entitatea controlată nu transmite stadiul implementării măsurilor, conducătorul structurii de control va notifica în scris despre acest fapt președintele CNAS sau, după caz, președintele - director general al casei de asigurări de sănătate.

5.2.4.5. Refuzul entităților controlate de a transmite stadiul implementării măsurilor se sancționează în conformitate cu prevederile legale în vigoare.

5.2.4.6. Refuzul punerii în aplicare a măsurilor atrage sancțiuni, în funcție de entitatea controlată, conform prevederilor legale în vigoare.

5.3. Raportarea periodică a activității efectuate

5.3.1. Lunar, trimestrial și anual, structurile teritoriale transmit Corpului de control rapoarte cu privire la rezultatele activității desfășurate, în conformitate cu machetele de raportare trimise de către Corpul de control, până la utilizarea sistemului informatic unic integrat. Rapoartele sunt semnate de conducătorul structurii teritoriale de control și aprobate de președintele - director general al casei de asigurări de sănătate. Pe baza acestor rapoarte, Corpul de control va întocmi un raport centralizat privind activitatea de control, pe care îl va înainta președintelui CNAS.

5.3.2. Raportarea activității de către structurile teritoriale de control se va face până la data de 5 a fiecărei luni pentru activitatea lunii anterioare.

5.4. Dispoziții finale

5.4.1. Corpul de control al CNAS, în colaborare cu celelalte structuri teritoriale de control aflate în coordonare, va elabora Cadrul de obiective urmărit în activitățile de control, în baza căruia se vor stabili tematicele de control ale structurilor teritoriale de control. După aprobare de către președintele CNAS, cadrul de obiective va fi publicat pe site-ul CNAS în termen de maximum 10 zile calendaristice de la data intrării în vigoare a prezentelor norme metodologice și va fi actualizat în funcție de modificările legislative, organizatorice sau de altă natură.

5.4.2. Anexele nr. 1-11 fac parte integrantă din prezentele norme metodologice.

Anexa 1 la normele metodologice

LEGITIMAȚIE DE CONTROL
- model -
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│
CASA NAȚIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
│
│
LEGITIMAȚIE DE CONTROL
│
│
seria ...... nr. ........
│
│
┌───────────┐
Numele ....................................................│
│
│
│
Prenumele .................................................│
│
│
│
Funcția ...................................................│
│
│
│
Casa de Asigurări de Sănătate .............................│
│
│
FOTO
│
Act identitate: .......... seria ........ nr ..............│
│
│
│
Eliberat de ......................... la ..................│
│
│
│
Data eliberării legitimației: .............................│
│
└───────────┘
│
│
Președinte CNAS/
│
│ Director Corp control
│
│
L.S.
Semnătura titularului,
│
│
│
│
│
│
Legitimația nu este transmisibilă.
│
│──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────│
│Titularul legitimației are acces la persoanele fizice și juridice pentru efec-│
│tuarea controlului la furnizorii de servicii medicale, medicamente și dispo-
│
│zitive medicale, la persoanele fizice care au obligația să vireze contribuția │
│de asigurări sociale de sănătate la casele de asigurări de sănătate, în baza
│
│prevederilor titlului VIII - Asigurările sociale de sănătate din Legea nr.
│
│95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, cu modificările și completările│
│ulterioare, și ale
Legii nr. 571/2003
privind Codul fiscal, cu modificările și│
│completările ulterioare, precum și la persoanele fizice care beneficiază de
│
│concedii și indemnizații și persoanele juridice ai căror salariați beneficiază│
│de concedii și indemnizații, potrivit Ordonanței de urgență a Guvernului nr.
│
│158/2005 privind concediile și indemnizațiile de asigurări sociale de sănătate,
│aprobată cu modificări și completări prin
Legea nr. 399/2006 , cu modificările │
│și completările ulterioare. De asemenea, titularul acestei legitimații are
│
│următoarele drepturi:
│
│ - să examineze orice înscrisuri și să solicite informațiile necesare, verbal │
│sau în scris, în legătură cu obiectivele controlate;
│
│ - să constate contravenții și să aplice sancțiuni potrivit prevederilor
│
│legale.
│
│──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────│
│
VIZE
│
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│sem. ....../anul ......
sem. ....../anul ......
sem. ....../anul ...... │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│sem. ....../anul ......
sem. ....../anul ......
sem. ....../anul ...... │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Anexa 2 la normele metodologice

NORME METODOLOGICE

pentru stabilirea și recuperarea sumelor încasate necuvenit de la

Fondul național unic de asigurări sociale de sănătate de către furnizorii

de servicii medicale, medicamente și dispozitive medicale

Secțiunea 1

1. Furnizorii de servicii medicale, medicamente și dispozitive medicale care au sau care au avut încheiate contracte cu casele de asigurări de sănătate se supun, în termenul prevăzut de lege, controlului în scopul verificării concordanței dintre datele prevăzute în raportările către casele de asigurări de sănătate și cele din documentele primare existente la nivelul furnizorilor de servicii medicale, medicamente și dispozitive medicale.

2. Organele de control pot solicita toate documentele considerate necesare pentru verificarea justificării serviciilor raportate de către furnizorii de servicii medicale, medicamente și dispozitive medicale și plătite de casele de asigurări de sănătate.

3. Se consideră sume încasate necuvenit de către furnizorii de servicii medicale, medicamente și dispozitive medicale orice sume primite de la casele de asigurări de sănătate în baza unui contract de furnizare de servicii pentru care nu există documente justificative care să confirme realitatea serviciilor prestate de furnizorii de servicii medicale, medicamente și dispozitive medicale. Documentele care stau la baza raportărilor pot dobândi calitatea de document justificativ numai în condițiile în care sunt completate și furnizează toate informațiile prevăzute de normele legale în vigoare.

Documentele justificative trebuie să cuprindă următoarele elemente principale:

a) denumirea documentului;

b) denumirea și, după caz, sediul unității care întocmește documentul;

c) numărul documentului și data întocmirii acestuia;

d) menționarea părților care participă la efectuarea operațiunii (când este cazul);

e) conținutul operațiunii și, atunci când este necesar, temeiul legal al efectuării acesteia;

f) datele cantitative și valorice aferente operațiunii efectuate;

g) numele și prenumele, precum și semnăturile persoanelor care răspund de efectuarea operațiunii, ale persoanelor cu atribuții de control financiar preventiv și ale persoanelor în drept să aprobe operațiunile respective, după caz;

h) alte elemente menite să asigure consemnarea completă a operațiunilor efectuate.

Secțiunea 2

1. Constatarea sumelor încasate necuvenit din fond de către furnizorii de servicii medicale, medicamente și dispozitive medicale se face de către structurile de control.

2. La procesul-verbal de constatare se vor anexa, în copie, toate documentele pe care echipa de control le-a luat în considerare și care stau la baza constatărilor privind sumele încasate necuvenit.

Secțiunea 3

1. Recuperarea sumelor încasate necuvenit din fond de către furnizorii de servicii medicale, medicamente și dispozitive medicale se va face de către casele de asigurări de sănătate.

2. Sumele încasate necuvenit din fond de către furnizorii de servicii medicale, medicamente și dispozitive medicale sunt purtătoare de obligații accesorii conform dispozițiilor legale.

3. Debitele provenite din sumele încasate necuvenit din fond de către furnizorii de servicii medicale, medicamente și dispozitive medicale se evidențiază distinct în contabilitatea caselor de asigurări sociale de sănătate, în conturile de venituri și de creanțe. Valoarea debitelor respective este constituită din valoarea sumelor încasate necuvenit la care se adaugă obligațiile accesorii aferente.

Anexa 3 la normele metodologice

GHIDUL

privind controlul în sistemul asigurărilor sociale de sănătate

1. Dispoziții generale

1.1. Prezentul ghid reprezintă un ansamblu de reguli și dispoziții care stabilesc tipurile de control, specifice Corpului de control, respectiv structurilor teritoriale de control, inclusiv scopul, obiectivele, programarea, pregătirea și finalizarea acțiunilor de control, modul de exercitare a controlului și limitele acestuia.

1.2. În raport cu etapele în care se derulează controlul, ghidul stabilește coordonatele generale ale acestuia și integrarea unei metodologii unitare în activitatea de control desfășurată de personalul împuternicit al structurilor de control.

2. Scopul și obiectivele activității de control

2.1. Activitatea de control a personalului care exercită atribuții în acest domeniu are drept scop protejarea intereselor asiguraților și buna gestiune financiară a fondului, prin:

a) evidențierea și aducerea la cunoștința entității controlate a abaterilor și faptelor care au generat încălcarea reglementarilor legale în domeniul asigurărilor sociale de sănătate și a consecințelor produse de această încălcare;

b) determinarea entităților controlate să își însușească și să respecte normele legale în domeniul asigurărilor sociale de sănătate;

c) cunoașterea dinamicii și a gradului de repetabilitate al acelorași fapte care contravin normelor legale, în vederea stabilirii periodicității intervențiilor pentru înlăturarea deficiențelor și limitarea efectelor patrimoniale negative;

d) dispunerea măsurilor adecvate în vederea restabilirii legalității și evaluarea impactului și a eficienței măsurilor luate anterior;

e) conștientizarea entității controlate prin prezentarea riscurilor induse de nerespectarea prevederilor care decurg din reglementările aplicabile propriei activități și a avantajelor posibile determinate de conformitatea cu legislația din domeniul asigurărilor sociale de sănătate.

2.2. Stabilirea obiectivelor activității de control reprezintă o fază importantă în activitatea privind verificarea respectării legislației de către persoanele din sistemul de asigurări sociale de sănătate care sunt supuse controlului caselor de asigurări de sănătate exercitat prin structurile de control.

2.3. La stabilirea obiectivelor se vor avea în vedere rezultatelor activității anterioare, informațiile provenite de la asigurați, furnizorii de servicii medicale, medicamente și dispozitive medicale, contribuabili, case de asigurări de sănătate, mass-media, de la alte autorități, precum și din constatările proprii.

3. Tipuri de control. Limite ale activității de control

3.1. În realizarea funcțiilor, a scopurilor și a obiectivelor stabilite prin actele normative de organizare și funcționare, personalul din cadrul structurilor de control exercită, în mod permanent, controale cu caracter operativ, inopinat și tematic.

3.2. Controlul operativ constă în verificarea, limitată în timp și sub raportul sferei de cuprindere, a unui furnizor de servicii medicale, medicamente și dispozitive medicale, a unui contribuabil sau a unei case de asigurări de sănătate, în vederea stabilirii existenței sau inexistenței unor încălcări ale reglementarilor legale aplicabile în domeniul asigurărilor sociale de sănătate. Controalele operative sunt controale neplanificate.

3.2.1. Obiectivele concrete urmărite, de regulă, se referă la verificarea punctuală a respectării de către entitatea controlată a obligațiilor ce îi revin conform prevederilor legale, verificarea conformității serviciilor prestate de către furnizorii de servicii medicale, medicamente și dispozitive medicale sau, în cazul apariției unui pericol iminent, verificarea menținerii/sistării activității și prestării serviciilor până la realizarea conformității, precum și alte verificări dispuse de șeful ierarhic potrivit limitelor de competență.

3.2.2. Controlul operativ se caracterizează prin rapiditate, rigoare și eficiență și nu poate fi transformat, în lipsa unor constatări valorificabile, în control tematic sau de altă natură. Controlul operativ poate fi însă inclus în controlul tematic, prin adăugarea obiectivelor urmărite la tematica de bază.

3.2.3. Controlul operativ se dispune de președintele CNAS sau de președintele - director general al casei de asigurări de sănătate.

3.3. Controlul inopinat constă în verificarea punctuală a unei stări, situații sau consecințe determinate de încălcarea directă de către entitatea controlată a unei reglementări, care lezează interesele legitime ale unui partener din sistemul de asigurări sociale de sănătate. Controalele inopinate sunt controale neplanificate.

3.3.1. Controlul inopinat este un control impus, de regulă, de o reclamație, sesizare, petiție provenită de la un partener din sistem, mass-media ori de la alte autorități sau din dispoziția președintelui CNAS ori a președintelui - director general, după caz.

3.3.2. Sunt considerate controale inopinate: controlul-țintă, controlul de necesitate și controlul de conformitate efectuate pentru stabilirea corespondenței dintre conținutul și limitele documentelor prevăzute în actele normative și activitatea propriu-zisă a entității controlate.

3.4. Controlul tematic este controlul programat, cu obiective expres stabilite și cu o durată determinată, menit să asigure verificarea conformității cu normele aplicabile în sistemul de asigurări sociale de sănătate. Controalele tematice acoperă un număr limitat de domenii din cele reglementate de legislația privind asigurările sociale de sănătate.

3.4.1. Controlul tematic se execută pe baza planului anual de control al structurilor de control și se realizează, de regulă, de o echipă formată din persoane cu specializări diferite pentru acoperirea întregii problematici supuse acestei activități.

3.4.2. Entitățile controlate vor fi anunțate printr-o notificare scrisă cu privire la acțiunea de control tematic ce urmează a fi întreprinsă, cu cel puțin 7 zile calendaristice înainte de efectuarea acesteia.

3.4.3. Entităților controlate le vor fi aduse la cunoștință perioada supusă controlului, tematica de control, precum și perioada în care se va desfășura acțiunea și li se va solicita desemnarea unor reprezentanți, care pe toata durata controlului să răspundă solicitărilor echipei de control.

3.5. Activitatea de control, indiferent de scopul, de obiectivele stabilite și de tipul de control preconizat, este supusă unor condiționări și limitări, determinate, în principal, de:

a) competențele stabilite prin actele normative de organizare și funcționare ale CNAS și ale caselor de asigurări de sănătate;

b) obligativitatea respectării principiilor ingerinței minime în activitatea entității controlate și a prezumției de nevinovăție a personalului care acționează în structurile de conducere sau de execuție ale acesteia;

c) obiectul de activitate și obiectul contractului sau obligația stabilită de lege față de CNAS ori casa de asigurări de sănătate pentru entitatea controlată.

3.6. În cazul în care în acțiunile de control se constată fapte a căror cercetare nu este de competența structurilor de control, echipele de control vor consemna cele constatate și vor sesiza autoritățile competente.

4. Efectuarea controlului. Etape de desfășurare. Caracterizare generală

4.1. Activitatea de control se realizează în următoarele etape:

4.1.1. prezentarea inițială, în cadrul căreia unui reprezentant autorizat al entității controlate i se comunică:

a) echipa de control;

b) obiectivele avute în vedere;

c) perioada preconizată de desfășurare, sub rezerva prelungirii acesteia din motive obiective, în raport cu natura sau caracterul unor constatări care impun o astfel de prelungire;

4.1.2. controlul propriu-zis, care se execută prin verificarea concretă a existenței conformității operațiunilor și serviciilor, pe bază de documente, observare și raționament, prin utilizarea tehnicilor și instrumentelor specifice;

4.1.3. finalizarea acțiunii de control, materializată în constatări concrete ale faptelor în legătură cu fiecare dintre obiectivele avute în vedere și aplicarea de sancțiuni contravenționale, în condițiile legii.

5. Valorificarea actelor de control

5.1. Actele de control încheiate în urma finalizării acțiunii de control, pentru a-și produce efectele, urmează să fie valorificate prin punerea în aplicare a măsurilor stabilite.

5.2. Actele de control pot fi supuse procedurilor de contestare conform prevederilor legale în vigoare.

5.3. Pentru pagubele cauzate în activitatea de control, ca urmare a neîndeplinirii sau îndeplinirii necorespunzătoare a atribuțiilor, personalul cu atribuții de control răspunde potrivit dispozițiilor legale în vigoare.

6. Dispoziții tranzitorii și finale

6.1. Prevederile prezentului ghid se completează cu reglementările specifice din actele normative privind organizarea și funcționarea sistemului de asigurări sociale de sănătate, precum și cu celelalte dispoziții legale aplicabile activității de control.

Anexa 4 la normele metodologice

CODUL DE CONDUITĂ

al personalului cu atribuții de control din sistemul de

asigurări sociale de sănătate

Secțiunea 1 Dispoziții generale

1. Personalul cu atribuții de control din cadrul structurilor de control exercită prerogativele de putere publică pentru realizarea atribuțiilor în conformitate cu dispozițiile cuprinse în actele normative de organizare și funcționare proprii, cu prevederile specifice din

Legea nr. 188/1999

privind Statutul funcționarilor publici, republicată, cu reglementările din legislația asigurărilor sociale de sănătate și cu principiile și normele stabilite prin prezentul cod de conduită.

2. În sensul prevederilor prezentului cod de conduită, personalul cu atribuții de control este constituit din funcționari publici cu pregătire corespunzătoare care exercită atribuții de verificare sau control, în baza unei împuterniciri date în condițiile legii.

Secțiunea 2 Principii și reguli aplicabile actului de control - caracteristici și particularități

1. În înțelesul prezentului cod de conduită, controlul reprezintă o activitate legală, necesară și utilă, exercitată cu obiectivitate și imparțialitate, destinată menținerii sau restabilirii echilibrului dintre dispozițiile normative aplicabile domeniului asigurărilor sociale de sănătate și modul concret în care acționează entitatea controlată sau structurile sale interne și personalul acestora în acel domeniu.

2. Controlul are ca scop obținerea de date și informații concludente ale căror analiză, prelucrare și interpretare să permită evaluarea corectă a nivelului de respectare a obligațiilor din domeniul asigurărilor sociale de sănătate, stabilite în sarcina entității controlate.

3. Actul de control este guvernat de următoarele principii:

a) legalitatea - principiul potrivit căruia orice acțiune de verificare sau control poate fi efectuată dacă este prevăzută de lege sau de un alt act normativ aplicabil domeniului asigurărilor sociale de sănătate;

b) oficialitatea - principiul care impune ca orice acțiune de verificare sau control să se execute în temeiul unei împuterniciri exprese;

c) regularitatea - principiul conform căruia actul de verificare sau control să se desfășoare la intervale rezonabile de timp, în așa fel încât să asigure cunoașterea și stabilirea modului în care entitatea controlată își îndeplinește obligațiile legale și să nu afecteze activitatea normală a acesteia;

d) egalitatea de tratament - principiul care instituie garanția că personalul împuternicit cu atribuții de verificare sau control își exercită îndatoririle cu respectarea normelor și regulilor deontologice față de toate entitățile controlate;

e) confidențialitatea - principiul care obligă personalul cu atribuții de verificare sau control să nu divulge date, documente sau orice alte informații, precum și identitatea persoanelor care au formulat reclamații, sesizări sau petiții, cu excepția îndatoririlor care decurg din procedurile judiciare;

f) profesionalism - principiul care presupune exercitarea cu competență, responsabilitate, eficiență, conștiinciozitate și corectitudine a activității de către personalul cu atribuții de control;

g) integritatea - principiul conform căruia personalul cu atribuții de control este obligat să își îndeplinească îndatoririle cu bună-credință, să respingă orice încercare de influențare sau de deturnare de la obiectivele și scopul acțiunii, să nu pretindă și să nu primească, în nicio împrejurare, bani ori alte foloase sau promisiuni de astfel de daruri pentru tăinuirea rezultatelor reale ale activității de control sau pentru avantajarea, în orice mod, a entității controlate;

h) obiectivitatea și imparțialitatea - principii care obligă personalul cu atribuții de verificare și control să îndeplinească acțiunea propriu-zisă, să constate și să dispună măsurile, pe baza datelor și documentelor examinate și susținute de acestea, cu eliminarea interpretărilor personale, subiective, nesusținute și părtinitoare, în dezacord cu realitatea;

i) consecvența și proporționalitatea - principii care impun personalului cu atribuții de control să dispună măsuri cu conținut și consecințe corespunzătoare încălcărilor sau nerespectărilor reglementărilor legale și să asigure corespondența dintre gravitatea faptelor și sancțiunile aplicate.

4. Controlul, ca activitate necesară și utilă, se definește prin următoarele caracteristici:

a) unicitatea - un domeniu de activitate este supus unei singure proceduri de control; repetarea acesteia este determinată de existența indiciilor privind săvârșirea unor încălcări ale reglementărilor legale de către entitatea controlată sau de necesitatea verificării îndeplinirii măsurilor dispuse printr-un control anterior;

b) diversitatea - efectuarea controlului asupra acelor domenii de activitate ale entității controlate susceptibile să conțină sau să dezvolte riscuri de neconformitate cu normele specifice sistemului de asigurări sociale de sănătate;

c) specialitatea - controlul se efectuează numai în domeniul de competență al CNAS și al caselor de asigurări de sănătate;

d) periodicitatea - controlul se efectuează conform programării stabilite, pentru a nu perturba activitatea normală a entității controlate și, în același timp, pentru a nu îi permite acesteia să încalce obligațiile legale în domeniul asigurărilor sociale de sănătate.

Secțiunea 3 Drepturile și îndatoririle personalului cu atribuții de control

1. În exercitarea atribuțiilor de serviciu, personalul cu atribuții de control este obligat să cunoască, să respecte și să aplice următoarele:

a) reglementările legale în vigoare care stabilesc competențele și coordonatele activității structurilor de control din care face parte personalul cu atribuții de control, drepturile și îndatoririle personalului, precum și sancțiunile aplicabile în cazul încălcării sau nerespectării dispozițiilor legale;

b) regulile, procedurile, uzanțele, normele tehnice elaborate și adoptate, potrivit legii, utilizate în activitatea entității controlate.

2. Personalul cu atribuții de control este obligat, la începerea acțiunii, să prezinte reprezentantului entității controlate împuternicirea expresă (ordinul/decizia de serviciu și legitimația) care confirmă desemnarea pentru efectuarea controlului și obiectivele controlului.

3. Personalul cu atribuții de control este obligat să se documenteze asupra activității ori principalelor activități îndeplinite de entitatea controlată, să obțină date relevante despre punctele de lucru utilizate de ea, să se informeze asupra corespondenței dintre obiectul/obiectele de activitate cuprins/cuprinse în actul de înființare și activitatea propriu-zisă, să solicite sau, după caz, să i se prezinte înscrisuri, copii și orice alte documente care au legătură cu controlul.

4. Personalul cu atribuții de control este obligat să păstreze confidențialitatea documentelor, materialelor și altor înscrisuri obținute în timpul controlului și va proceda în mod corespunzător pentru ducerea la îndeplinire a acestei obligații.

5. Personalul cu atribuții de control are acces la toate entitățile prevăzute de prezentul ordin ca fiind pasibile de control, în domeniul asigurărilor sociale de sănătate.

6. Pentru clarificarea unor probleme specifice care presupun cunoștințe de specialitate din diverse domenii de activitate (tehnic, tehnologic, juridic și altele asemenea), personalul cu atribuții de control poate cere sprijinul unor specialiști.

7. Personalul cu atribuții de control are obligația să își fundamenteze constatările, concluziile și măsurile atât pe bază de documente și informații, cât și pe baza datelor provenite de la structurile entității controlate și a celor rezultate din analiza directă și evaluările făcute de personalul implicat în activitățile supuse controlului.

8. Personalul cu atribuții de control are dreptul să solicite reprezentantului entității controlate înscrisurile, documentele sau materialele care conțin date relevante în legătură cu obiectul controlului și să ceară să i se pună la dispoziție copii ale acestora, pentru fundamentarea constatărilor și măsurilor dispuse.

9. Personalul cu atribuții de control este îndreptățit și are, în același timp, obligația să asculte explicațiile angajaților cu funcții de conducere sau execuție din cadrul entității controlate, în legătură cu obiectul controlului, în scopul asigurării finalizării controlului și fundamentării corespunzătoare a constatărilor și măsurilor dispuse.

10. Personalul cu atribuții de control este obligat să manifeste imparțialitate în activitatea desfășurată și să nu întreprindă vreo acțiune de verificare sau control, dacă, în raporturile cu reprezentanții sau cu ceilalți membri ai entității controlate, se află într-o situație de conflict de interese. Este considerat persoană care are un interes membrul echipei de control, care:

a) beneficiază, direct sau prin persoane interpuse, de serviciile, produsele, lucrările sau fondurile entității controlate;

b) este, direct sau prin persoane interpuse, acționar, deținător de părți sociale, fondator, administrator, cenzor, beneficiar al unei sponsorizări sau al altei liberalități din partea entității controlate ori a reprezentanților acesteia.

11. Încălcarea dispozițiilor legale și a prevederilor prezentului cod de către personalul cu atribuții de control constituie, după caz, abatere disciplinară, contravenție sau infracțiune și poate atrage răspunderea în condițiile legii.

12. Persoanele însărcinate cu activități de control pot fi făcute răspunzătoare de fapte privind încălcarea prezentului cod numai dacă acestea sunt comise în activitatea de control propriu-zisă.

13. În activitatea desfășurată, personalul cu atribuții de control beneficiază de prezumția de nevinovăție. În cazul în care entitatea controlată sau o persoană din cadrul acesteia apreciază existența unor abateri ale echipei de control sau ale unor membri ai acesteia, are obligația de a aduce probe în sprijinul afirmațiilor făcute.

14. Instituția din care face parte o persoană cu atribuții de control are obligația de a apăra drepturile persoanei respective conform dispozițiilor legale.

15. Prevederile prezentului cod se completează, de drept, cu reglementările generale sau cele cu caracter special din

Legea nr. 188/1999 , republicată, cu reglementările specifice din actele normative de organizare și funcționare ale CNAS și caselor de asigurări de sănătate.

Anexa 5 la normele metodologice

PROCES-VERBAL DE CONSTATARE

1. Servește ca document obligatoriu în care sunt consemnate constatările echipei de control la încheierea efectuării unei acțiuni de control.

2. Se întocmește în două exemplare de către echipa de control și se semnează de către reprezentații autorizați ai entității controlate.

3. Se înregistrează la entitatea controlată.

4. Se arhivează la entitatea controlată (exemplarul 1) și la structura de control (exemplarul 2) în secțiunea C a dosarului de control.

- MODEL -

CAS ..................

Nr. .... din ......

PROCES-VERBAL DE CONSTATARE

Subsemnații ..................(membrii echipei de control).................,

în baza ..........(temeiul legal)................... și a Ordinului/Dispoziției

nr. ...... din ...., am efectuat în perioada ................... o acțiune de

control la ............(date de identificare a entității controlate)...........

Tematica acțiunii de control:

1. ............................................................;

2. ............................................................;

3. ............................................................;

4. ............................................................;

5. ............................................................;

...............................................................;

n. ............................................................;

Perioada controlată: .........................................

Documente și operațiuni controlate:

............................................................................

Pentru perioada verificată conducerea ............(entității controlate)....

...................................... a fost asigurată de:

...............................................................

................................................................

În urma efectuării controlului, cu rezerva că responsabilitatea pentru

veridicitatea înscrisurilor și a documentelor anexate la raport revine ........,

echipa de control face următoarele

CONSTATĂRI:

1. Obiectivul 1.............................................................

................................................................................

...............................................................................;

2. Obiectivul 2.............................................................

................................................................................

...............................................................................;

3. Obiectivul 3.............................................................

................................................................................

...............................................................................;

4. Obiectivul 4.............................................................

................................................................................

...............................................................................;

n. Obiectivul n.............................................................

................................................................................

...............................................................................;

Prezentul proces-verbal de constatare a fost întocmit în două exemplare, din

care unul rămâne la .........(entitatea controlată)........ și unul la echipa

de control.

Echipa de control,

Reprezentanți ai entității controlate,

...................

......................................

...................

......................................

...................

......................................

Anexa 6 la normele metodologice

NOTĂ DE CONSTATARE

1. Servește ca document obligatoriu în care sunt consemnate constatările echipei de control la încheierea efectuării unei acțiuni de control, în condițiile în care nu există un reprezentant autorizat al entității controlate.

2. Se întocmește în două exemplare de către echipa de control către membrii echipei.

3. Se înregistrează la instituția care a dispus acțiunea de control.

4. Se arhivează la structura de control (exemplarul 1) în secțiunea C a dosarului de control și la entitatea controlată (exemplarul 2).

5. La nota de constatare trebuie să fie anexată o minută prin care se consemnează lipsa unui reprezentat autorizat al entității controlate.

- MODEL -

CAS ........................