Ghid · Ministerul Sănătății

Ghidul din 2 august 2011

de practică medicală pentru specialitatea neonatologie - Reanimarea neonatală - (Anexa nr. 5)

prezumat în vigoare

Data actului: 2 august 2011
Emitent: Ministerul Sănătății
Publicat în: Monitorul Oficial nr. 586 bis din 18 august 2011
Citează: 10 acte
Structură: 0 articole · 2.085.641 caractere
Sursă: legislatie.just.ro

Textul nu are o structură pe articole recunoscută și este afișat ca atare.

------------

Anexa Nr. 1

Ministerul Sănătății Publice

Colegiul Medicilor

Asociația de Neonatologie

Comisia Consultativă de

din România

Pediatrie și Neonatologie

Determinarea vârstei de gestație la nou-născut

COLECȚIA GHIDURI CLINICE PENTRU NEONATOLOGIE

Ghidul 01/Revizia 0

7.12.2009

Publicat de Asociația de Neonatologie din România Editor: Maria Livia Ognean

Grupul de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber și punerea la dispoziție în comun a informațiilor și dovezilor cuprinse în acest ghid, precum și adaptarea lor la condițiile locale.

Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiții: (a) ghidul sau fragmentul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale, (b) persoanele sau instituțiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie ghidul sau fragmente din acestea, să informeze Asociația de Neonatologie din România și (c) Asociația de Neonatologie din România să fie menționată ca sursă a acestor informații în toate copiile, reproducerile sau distribuțiile materialului.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul nr. ........ din

și de Colegiul Medicilor prin

documentul nr. ..... din .......................... și de Asociația de Neonatologie din România în data de ..........

Precizări

Ghidurile clinice pentru Neonatologie sunt elaborate cu scopul de a ajuta personalul medical să ia decizii privind îngrijirea nou- născuților. Acestea prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate (literatura de specialitate) recomandate a fi luate în considerare de către medicii neonatologi și pediatri și de alte specialități, precum și de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea tuturor nou-născuților.

Deși ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenționează să înlocuiască raționamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanțele individuale și opțiunea pacientului sau, în cazul nou-născutului, a părinților, precum și resursele, caracteristicile specifice și limitările instituțiilor medicale. Se așteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scop diagnostic, terapeutic sau pentru urmărire, sau în scopul efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raționament medical independent în contextul circumstanțial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al nou-născutului în funcție de particularitățile acestuia, opțiunile diagnostice și curative disponibile.

Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informațiile conținute în ghid să fie corecte, redate cu acuratețe și susținute de dovezi. Date fiind posibilitatea erorii umane și/sau progresele cunoștințelor medicale, autorii nu pot și nu garantează că informația conținută în ghid este în totalitate corectă și completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la tema propusă și abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absența dovezilor publicate, recomandările se bazează pe consensul experților din cadrul specialității. Totuși, acestea nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere și opiniile tuturor clinicienilor și nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

Ghidurile clinice, spre deosebire de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru o singură modalitate de diagnostic, management, tratament sau urmărire a unui caz sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a nou-născutului. Variații ale practicii medicale pot fi necesare în funcție de circumstanțele individuale și opțiunea părinților nou-născutului, precum și de resursele și limitările specifice ale instituției sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale și documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.

Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid își declină responsabilitatea legală pentru orice inacuratețe, informație percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate ca urmare a utilizării sau aplicării lor. De asemenea, ele nu își asumă responsabilitatea nici pentru informațiile referitoare la produsele farmaceutice menționate în ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate prin intermediul surselor independente și să confirme că informația conținută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.

Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului față de altele similare care nu sunt menționate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.

Opiniile susținute în această publicație sunt ale autorilor și nu reprezintă în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populație sau ale Fundației Cred.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire și actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa ................

Tipărit la ...........

ISSN

................

Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor

Comisia Consultativă de Pediatrie și Neonatologie a Ministerului Sănătății Publice Prof. Dumitru Orășeanu

Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Prof. Dr. Vlad I. Tica

Asociația de Neonatologie din România Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu

Președinte – Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu Co-președinte – Prof. Univ. Dr. Maria Stamatin Secretar – Conf. Univ. Dr. Manuela Cucerea

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului

Coordonatori:

Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu Dr. Adrian Ioan Toma

Scriitor:

Dr. Eugen Mâțu

Membri:

Dr. Ioana Roșca

Dr. Maria Livia Ognean

Mulțumiri

Mulțumiri experților care au evaluat ghidul: Prof. Dr. Ilie Constantin

Conf. Dr. Valeria Filip

Șef Lucr. Dr. Ligia Blaga

Mulțumim Dr. Maria Livia Ognean pentru coordonarea și integrarea activităților de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie.

Multumim Fundației Cred pentru suportul tehnic acordat pentru buna desfășurare a activităților de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie și organizarea întâlnirilor de consens.

Abrevieri

VG – vârsta de gestație DUM – ultima menstruație VCr – vârsta cronologică

VPM – vârsta postmenstruală VC – vârsta corectată

GN – greutate la naștere

Introducere

Vârsta de gestație (VG) este cel mai semnificativ factor predictiv al mortalității și morbidității neonatale [1,2,3,4,5,6] .

Operarea cu date statistice și raportarea adecvată a morbidității și mortalității neonatale și perinatale, ca și compararea între ele a diferitelor populații de nou-născuți depind de identificarea cât mai exactă a gradului de maturare a acestora, deci de o estimare corectă a VG [1,2,3,5,7] . Mulți dintre nou-născuți provin din sarcini pentru care nu se cunoaște cu certitudine data ultimei menstruații (DUM), la care dispensarizarea este incompletă sau neadecvată și la care singura posibilitate de estimare corectă a VG este examinarea postnatală. .

În concluzie, pentru a asigura nou născuților o îngrijire conformă cu necesitățile și riscurile acestora, este necesară o determinare cât mai exactă și mai rapidă a VG.

Vârsta de gestație a nou-născutului se poate determina folosind criterii antenatale (DUM, estimări ecografice [8,9] ) sau postnatal, cu ajutorul unor scoruri de maturare [10,11] .

Ghidul de determinare a VG a nou-născutului este conceput la nivel național. Acesta precizează standardele, principiile și aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz clinic concret care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unității sanitare în care activează.

Ghidurile clinice pentru neonatologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi științifice, tărie a afirmațiilor și grade de recomandare. În schimb, protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.

Scop

Scopul ghidului de a standardiza la nivel național modul de determinare a VG a nou-născutului.

Ghidul se adresează tuturor categoriilor de personal medical care iau parte la îngrijirea nou-născutului în primele ore și zile de viață: medici neonatologi, obstetricieni și pediatri, moașe, asistente medicale de neonatologie, pediatrie și obstetrică. De asemenea, ghidul se adresează personalului medical în formare: elevi la școli și colegii sanitare, studenți la facultățile de medicină și nursing, medici rezidenți. Prezentul ghid este elaborat pentru îndeplinirea următoarelor deziderate:

creșterea calității asistenței medicale (acte și proceduri medicale profilactice)

aducerea în actualitate a unei probleme cu impact asupra sănătății nou născuților, sugarilor și copiilor mici

aplicarea evidențelor în practica medicală; diseminarea unor noutăți științifice legate de această temă

integrarea unor servicii de prevenție și monitorizare

reducerea variațiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)

ghidul constituie un instrument de consens între clinicienii de diferite specialități

ghidul protejează clinicianul din punctul de vedere a malpraxisului

ghidul asigură continuitate între serviciile oferite de medici și asistente

ghidul permite structurarea documentației medicale

ghidul permite constituirea unei baze de informație pentru analize și comparații

permite armonizarea practicii medicale românești cu principiile medicale internaționale Se prevede ca acest ghid să fie adoptat pe plan local și regional.

Metodologia de elaborare

3.1.

Etapele procesului de elaborare

Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătății Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru neonatologie, Asociația de Neonatologie din România a organizat în 28 martie 2009 la București o întâlnire a instituțiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru neonatologie.

A fost prezentat contextul general în care se desfășoară procesul de redactare a ghidurilor și implicarea diferitelor instituții. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, un plan de lucru și au fost agreate responsabilitățile pentru fiecare instituție implicată. A fost aprobată lista de subiecte a ghidurilor clinice pentru neonatologie și pentru fiecare ghid au fost aprobați coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE).

În data de 26 septembrie 2009, în cadrul Conferinței Naționale de Neonatologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen și agreate principiile, metodologia de elaborare și formatul ghidurilor.

Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componența Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând scriitorul/scriitorii și o echipă de redactare, precum și un număr de experți evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea și integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost ales un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declarații de Interese.

Scriitorii ghidurilor au fost contractați și instruiți privind metodologia redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE și sub conducerea coordonatorului ghidului.

Pe parcursul citirii ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înțelege medicul de specialitate neonatologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunțată în clar pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilității actului medical.

După verificarea din punctul de vedere al principiilor, structurii și formatului acceptat pentru ghiduri și formatare a rezultat versiunea a 2-a a ghidului, versiune care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experții selectați. Coordonatorul și Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare și încorporat, după caz, comentariile și propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi și au redactat versiunea a 3-a a ghidului. Această versiune a fost prezentată și supusă discuției detaliate, punct cu punct, în cadrul unor Întâlniri de Consens care au avut loc la Iași în 22 octombrie 2009 și la București în perioada 7-8 decembrie 2009, cu sprijinul Fundației Cred și cu consultanță din partea Fondului ONU pentru Populație (UNFPA). Participanții la Întâlnirile de Consens sunt prezentați în Anexa 1.

Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct și au fost agreate prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradării recomandărilor și formulării.

Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizația Mondială a Sănătății (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Pediatrie și Neonatologie a Ministerului Sănătății Publice, Comisia de Pediatrie și Neonatologie a Colegiului Medicilor din România și Asociația de Neonatologie din România.

Ghidul a fost aprobat de către Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul nr. ..............................

3.2.

Principii

Ghidul clinic pentru „Determinarea vârstei de gestație la nou-născut” a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru neonatologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor clinice pentru Neonatologie și de Asociația de Neonatologie din România.

Grupul tehnic de elaborare a ghidurilor a căutat și selecționat, în scopul elaborării recomandărilor și argumentărilor aferente, cele mai importante și mai actuale dovezi științifice (meta-analize, revizii sistematice, studii controlate randomizate, studii controlate, studii de cohortă, studii retrospective și analitice, cărți, monografii). În acest scop au fost folosite, pentru căutarea informațiilor, următoarele surse de date: Cochrane Library, Medline, OldMedline, Embase utilizând cuvintele cheie semnificative pentru subiectul ghidului.

Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi științifice, iar pentru fiecare afirmație a fost furnizată o explicație bazată pe nivelul dovezilor și a fost precizată puterea științifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmație a fost precizată alăturat tăria afirmației (Standard, Recomandare sau Opțiune) conform definițiilor din Anexa 2.

3.3.

Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit în 2012 sau în momentul în care apar dovezi științifice noi care modifică recomandările făcute.

Structură

Acest ghid clinic de neonatologie este structurat în:

definiții și evaluare (aprecierea riscului și diagnostic)

conduită

aspecte administrative

bibliografie

anexe

Definiții și evaluare (aprecierea riscului și diagnostic)

5.1.

Definiții ale vârstei nou-născutului

Standard

Vârsta gestațională (VG) se definește ca perioada de timp scursă de la prima zi a ultimului ciclu menstrual normal până la data nașterii [13,14] .

Standard

Vârsta cronologică (VCr) a unui nou-născut este reprezentată de vârsta în zile scursă de la naștere [13] .

Standard

Vârsta postmenstruală (VPM) a unui nou-născut (copil) este definită ca perioada de timp scursă de la prima zi a ultimului ciclu menstrual și până la naștere (vârsta de gestație) plus perioada de timp scursă de la naștere (vârsta cronolologică) [13] .

Standard

Vârsta corectată (VC) reprezintă vârsta copilului calculată de la data probabilă a nașterii [13] .

Standard

Vârsta postconcepțională reprezintă intervalul de timp scurs între data concepției și data nașterii.

Recomandare

Se recomandă – pentru evitarea apariției unor confuzii – ca nu să nu fie folosită în practică terminologia „vârstă postconcepțională” pentru descrierea unui nou- născut.

5.2.

Definirea diferitelor categorii de nou-născuți în funcție de vârsta de gestație

Standard

Nou-născutul prematur este nou-născutul cu VG mai mică de 37 de săptămâni (259 sau mai puține zile de sarcină) [11,12,15,16] .

Standard

Nou-născutul la termen (sau matur) este nou-născutul cu VG cuprinsă între 37

și 41 de săptămâni și 6 zile (260 până la 294 de zile de sarcină) [11,12,15,16] .

Standard

Nou-născutul post-termen (postmatur) este nou-născutul cu VG mai mare de 42 de săptămâni (mai mare de 294 de zile de sarcină) [11,12,15,16] .

5.3.

Corelații ale vârstei de gestație cu greutatea la naștere

Standard

Nou-născutul cu greutate la naștere mică pentru VG (small for gestational age - SGA) este nou-născutul a cărui greutate la naștere (GN) se află sub percentila 10 pentru VG [15,16] .

Standard

Nou-născutul cu greutatea la naștere adecvată (sau corespunzătoare) pentru VG (appropriate for gestational age – AGA) este definit ca nou-născutul a cărui GN este cuprinsă între percentilele 10 și 90 pentru VG [15,16] .

Standard

Nou-născutul cu greutatea la naștere mare pentru VG (large for gestational age

- LGA) este definit ca nou-născutul a cărui GN se află peste percentila 90 pentru VG [15,16] .

Conduită

Standard

Medicul neonatolog trebuie să încadreze nou-născuții în funcție de:

vârsta de gestație

greutatea la naștere și vârsta de gestație.

Standard

Medicul neonatolog trebuie să utilizeze definițiile de mai sus ale vârstei gestaționale (VG), vârstei cronologice (VCr), vârstei postmenstruale (VPM) și vârstei corectate (VC).

Standard

Medicul neonatolog trebuie să determine VG a fiecărui nou-născut imediat după naștere.

Argumentare

Vârsta de gestație este cel mai important factor de predicție al mortalității și morbidității neonatale [1,2] . Riscul de deces al nou-născutului crește cu scăderea

[1,2]

Argumentare

Nou-născuții necesită abordare diagnostică și terapeutică diferită în funcție de

VG [3,4,5,6] .

Recomandare

După determinarea VG și GN se recomandă ca medicul neonatolog să încadreze nou-născutul în una din categoriile determinate de acești parametrii menționate la punctul 5.2. [13,14] .

Argumentare

Abordarea din punct de vedere diagnostic, terapeutic și prognostic a unui nou- născut este diferită în funcție de categoria în care acesta este încadrat [17] .

Recomandare

Se recomandă ca medicul neonatolog să determine VG pe baza DUM atunci când această dată este cunoscută cu certitudine.

C C C

C E E

C C C

E E Ă

Ib C

III C

Argumentare

Prima zi a ultimului ciclu menstrual este situată aproximativ cu 2 săptămâni înaintea ovulației și cu 3 săptămâni înaintea implantării blastomerului. Deoarece cele mai multe femei cunosc această dată cu precizie, iar momentul ovulației nu este cunoscut, această definiție a fost folosită în mod tradițional pentru a estima data probabilă a nașterii. Data este reală atâta timp cât data ultimului ciclu menstrual normal este reținută cu precizie [13,18] .

Recomandare

În cazul în care DUM nu este cunoscută cu precizie sau ciclurile sunt neregulate se recomandă ca medicul neonatolog să estimeze VG a nou- născutului după consultarea cu medicul obstetrician, pe baza celei mai bune estimări obstetricale existente.

Argumentare

De multe ori există neclarități în istoricul sarcinii iar metodele de estimare obstetricale ale VG au rezultate variabile [13,19,20] .

Recomandare

În cazul estimării VG pe baza celei mai bune estimări obstetricale se recomandă ca medicul neonatolog să colaboreze cu medicul obstetrician, de la care va obține informațiile necesare.

Recomandare

În cazul în care VG nu poate fi estimată pe criterii antenatale se recomandă ca medicul neonatolog să estimeze VG a nou-născutului pe baza unor scoruri de

maturare [10,13-16,21,22] .

Argumentare

Pe parcursul gestației se modifică atât anumite caracteristici fizice ale nou- născutului, cât și anumite aspecte ale examenului neurologic (mai ales tonusul

pasiv) [10,15,16,21,22] .

Recomandare

Se recomandă ca medicul să estimeze VG a nou-născutului cu ajutorul Noului Scor Ballard (care va fi denumit în continuare Scorul Ballard)(anexa 3) [10] .

Argumentare

Unanim folosit atât în practică cât și în literatura de specialitate, scorul Ballard utilizează pentru estimarea VG atât criterii morfologice cât și criterii neurologice de evaluare a maturării nou-născutului

[1-6,10] .

Recomandare

În cazul în care este necesară estimarea rapidă postnatală (în situații urgente) a VG, se recomandă ca medicul neonatolog să estimeze VG cu ajutorul unui scor rapid de evaluare a maturării caracterelor morfologice (anexa 4) [15] .

IV E

IIb B

IIa E

Standard

Medicul trebuie să exprime VG estimată pe baza DUM în săptămâni complete.

E Standard

Medicul trebuie să exprime VPM în luni și săptămâni.

Standard

Medicul trebuie să exprime VCr a nou-născutului în unități de timp: ore, zile,

săptămâni, luni și ani.

Standard

Medicul trebuie să exprime VG determinată cu ajutorul scorurilor de maturare

folosind intervale de două săptămâni.

Argumentare

Scorul Ballard supraestimează VG cu 3-4 zile [10] .

IIa

Argumentare

La VG de 32-37 săptămâni, diferența dintre VG determinată pe baza DUM și VG determinată prin scorul Ballard este statistic semnificativă [10] .

Standard

Medicul neonatolog trebuie să determine VG cu ajutorul unui scor de maturare în primele 12 ore de viață ale nou-născutului.

Argumentare

În cazul nou-născuților la care determinarea VG s-a realizat cu ajutorul scorului Ballard în primele 12 ore de viață a fost observată o corelație semnificativ mai mare cu VG decât în cazul celei estimate cu ajutorul aceluiași scor după 12 ore de viață (97% versus 78%) [10] .

Aspecte administrative

Recomandare

Se recomandă ca fiecare secție de nou-născuți să redacteze protocoale proprii având la bază standardele cuprinse în prezentul ghid.

Recomandare

Se recomandă ca medicul neonatolog să se consulte cu medicul obstetrician pentru stabilirea VG pe baza DUM sau prin alte metode de estimare antenatală.

Standard

Medicul neonatolog trebuie să determine VG a oricărui nou-născut cu risc atât pe baza criteriilor obstetricale (DUM sau cea mai bună estimare obstetricală) cât și printr-un scor de maturare.

Argumentare

Abordarea din punct de vedere diagnostic și terapeutic este diferită în funcție de VG și de aceea este necesară cunoașterea cât mai exactă a acesteia [1-4,16,17] .

Recomandare

Se recomandă ca medicul neonatolog să țină cont de existența marjelor de eroare care afectează estimarea antenatală a VG, indiferent de modalitatea de calcul.

IIa B

IIa

E E A

Ia E

Standard

Medicul care a determinat VG a nou-născutului trebuie să înregistreze

informația respectivă în foaia de observație clinică a nou-născutului.

Standard

Medicul trebuie să precizeze în scris care a fost metoda de determinare folosită pentru estimarea VG.

Argumentare

Fiecare din metodele de estimare postnatală a VG are propria marjă de siguranță dar poate da erori de estimare [13,14,19,20] .

Bibliografie

IIb

Phelps DL, Brown DR, Tung B et al: 28-day survival rates of 6676 neonates with birth weight of 150 grams or less. Pediatrics 1991; 87: 7-17

Thiriez G, Picaud JC, André M, Bréart G, Pierrat V, Dehan M et al: The EPIPAGE Cohort Study Cerebral Palsy Among Very Preterm Children in Relation to Gestational Age and Neonatal Ultrasound Abnormalities. Pediatrics 2006; 117: 828-835

Costeloe K, Hennessy E, Gibson AT, Marlow N, Wilkinson AR and The EPICure Study Group The EPICure Study: Outcomes to Discharge From Hospital for Infants Born at the Threshold of Viability. Pediatrics 2000; 106: 659-671

Aarnoudse-Moens CSH, Weisglas-Kuperus N, van Goudoever JB, MD,

Oosterlaan J: Meta-Analysis of Neurobehavioral Outcomes in Very Preterm and/or Very Low Birth Weight Children. Pediatrics 2009; 124: 717-728

PulverLS, Guest-Warnick G, Stoddard GJ, Byington CL, Young PC: Weight for Gestational Age Affects the Mortality of Late Preterm Infants. Pediatrics 2009; 123: e1072-e1077

Allin M, Roonez M, Cuddy M, Wyatt J, Walshe M, Rifkin L, Murray R: Personality in Young Adults Who are Born Preterm. Pediatrics 2006; 117: 309-316

Kline J, Stein Y, Susser M: Conception to birth: epidemiology of prenatal development. Monographs in epidemiology and biostatistics. Vol 14, New York, Oxford University Press 1989; 83-92

Berg AT: Menstrual cycle length and calculation of gestational age. Am J Epidemiol 1991; 133: 585-589

Goldenberg RL, Davis RO, Cutter GR, Hoffmann HJ, Brumfield CG, Foster JM: Prematurity, postdates, and growth retardation: the influence of use of ultrasonography on reported gestational age. Am J Obstet Gynecol 1989; 160: 462-470

10.

Ballard JL, Khoury JC, Wedig K et al: New Ballard Score, expanded to include extremely premature infants. J Pediatr 1991; 119: 417-423

11.

Gomella TL: Neonatology On call problems, Lange 2009; 23-30

12.

International Classification of diseases and health related problems. 10th Revision. Geneva, World Health Organization 1992; 115

13.

American Academy of Pediatrics and The American College of Obstetricians and Gynecologists: Guidelines for Perinatal Care. 5 th

Ed, Elk Grove Village and Washington DC, AAP and ACOG, 2002; 199-201, 378-379

14.

American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus and Newborn: Age Terminology During the Perinatal Period. Policy Statement. Organizational Principles to Guide and Define the Child Health Care System and/or Improve the Health of All Children. Pediatrics 2004; 114(5): 1362-1364

15.

Lubchenco LO, Hansman C, Boye E: Intrauterine growth in length and head circumference as estimated from live births at gestational ages from 26 to 42 weeks. Pediatrics 1966; 37: 403–408

16.

Fletcher MA: Physical assessment and classification. In: MacDonald MG, Mullett MD, Seshia MMK Avery’s Neonatology: Patophysiology and Management of the Newborn. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia 2005; 327-350

17.

Lee KG: Identifying the high risk newborn and evaluating gestational age, prematurity, postmaturity, large for gestational age and small for gestational age infants. In Cloherthy JP, Eichenwald EC, Stark ARȘ: Manual of Neonatal Care. Lippincott Williams and Willkins Philadelphia 2008; 41-58

18.

Rossavik IK, Fishburne JL: Conceptional age, menstrual age and ultrasound age: a second trimester comparison of pregnancies dated of known conception dated with pregnancies dated from last menstrual period. Obstet Gynecol 1989; 73: 243- 249

19.

Mustafa G, David RJ: Comparative accurracy of clinical estimate versus menstrual gestational age in computerized birth certificates. Public Health Rep 2001; 116: 15-21

20.

DiPietro JA, Allen MC: Estimation of gestational age: implications for developmental research. Child Dev 1991; 62: 1184–1199

21.

Dubowitz LM, Dubowitz V, Goldberg C: Clinical assessement of gestational age in the newborn infant. J Pediatr 1970; 77: 1-11

22.

Amiel Tison Cl: Neurologie perinatale. 2 e

Ed Paris Masson 2002; 64-138

23.

Farr V, Mitchell RG, Neligan GA, Parkin JM: The definition of some external characteristics used in the assessment of gestational age in the newborn infant. Dev Med Child Neurol 1966; 8: 507-511

24.

Mosby's Medical Dictionary, 8 th

Ed Elsevier 2009; 208-209

25.

Cheung YB: On the definition of Gestational Age Specific Mortality. Am J of Epidemiol 2003; 160: 207-210

Anexe

9.1.

Anexa 1. Lista participanților la Întâlnirea de Consens de la Iași, 22 octombrie 2009

9.2.

Anexa 2. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

9.3.

Anexa 3. Noul Scor Ballard

9.4.

Anexa 4. Stabilirea rapidă a vârstei de gestație folosind caracteristici morfologice

9.5.

Anexa 5. Formula de calcul a vârstei de gestație după data ultimei menstruații

9.6.

Anexa 6. Curbele de creștere intrauterină

9.1.

Anexa 1. Lista participanților la Întâlnirea de Consens de la Iași, 22 octombrie 2009

Prof. Dr. Silvia Maria Stoicescu – IOMC Polizu, București Prof. Dr. Maria Stamatin – Maternitatea Cuza Vodă Iași

Prof. Dr. Gabriela Zaharie – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie I, Cluj Napoca Prof. Dr. Constantin Ilie – Maternitatea Bega, Timișoara

Conf. Dr. Manuela Cucerea – Spitalul Clinic Județean de Urgență, Tg. Mureș Șef Lucr. Dr. Luminița Păduraru – Maternitatea Cuza Vodă Iași

As. Dr. Marta Simon – Spitalul Clinic Județean de Urgență, Tg. Mureș

Dr. Gabriela Olariu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timișoara

Dr. Adrian Ioan Toma – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, București Dr. Adrian Crăciun – Maternitatea Cantacuzino, București

Dr. Doina Broscăuncianu – IMOC Polizu, București Dr. Anca Bivoleanu – Maternitatea Cuza Vodă Iași Dr. Maria Alboi – Maternitatea Cuza Vodă Iași

Dr. Andreea Avasiloaiei – Maternitatea Cuza Vodă Iași

Dr. Monika Rusneak – Spitalul Clinic Județean de Urgență, Tg. Mureș

Dr. Mihaela Țunescu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timișoara Dr. Daniela Icma – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timișoara

Dr. Eugen Mâțu – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, București Dr. Maria Livia Ognean – Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu

Invitați

Dr. Mihai Horga – UNFPA Nicu Fota - CRED

Lista participanților la Întâlnirea de Consens din 7-8 decembrie 2009, București

Prof. Dr. Silvia Maria Stoicescu – IOMC Polizu, București Prof. Dr. Maria Stamatin – Maternitatea Cuza Vodă Iași

Prof. Dr. Gabriela Zaharie – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie I, Cluj Napoca Prof. Dr. Constantin Ilie – Maternitatea Bega, Timișoara

Conf. Dr. Manuela Cucerea – Spitalul Clinic Județean de Urgență, Tg. Mureș Conf. Dr. Valeria Filip – Spitalul Clinic Județean Oradea

Șef Lucr. Dr. Ligia Blaga – Clinica de Obstetrică Ginecologie II, Cluj Napoca

Șef Lucr. Dr. Luminița Păduraru – Maternitatea Cuza Vodă Iași

Dr. Gabriela Olariu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timișoara

Dr. Adrian Ioan Toma – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, București Dr. Adrian Crăciun – Maternitatea Cantacuzino, București

Dr. Mirela Ciurea - Maternitatea Cantacuzino, București Dr. Anca Bivoleanu – Maternitatea Cuza Vodă Iași

Dr. Mihaela Țunescu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timișoara Dr. Eugen Mâțu – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, București Dr. Monica Popa - Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie I, Cluj Napoca

Dr. Carmen Voicilă – IOMC Polizu, București

Dr. Maria Livia Ognean – Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu

Invitați:

Dr. Roxana Iliescu – CRED

Standard

Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepțiile fiind rare și greu de justificat.

Recomandare

Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forța standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat rațional, logic și documentat.

Opțiune

Opțiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare.

9.2.

Anexa 2. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Tabel 2. Clasificarea puterii științifice a gradelor de recomandare

Grad A

Necesită cel puțin un studiu randomizat și controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).

Grad B

Necesită existența unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).

Grad C

Necesită dovezi obținute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experți sau din experiența clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei

recomandări.

Grad E

Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

Nivel Ia

Dovezi obținute din meta-analiza unor studii randomizate și controlate.

Nivel Ib

Dovezi obținute din cel puțin un studiu randomizat și controlat, bine conceput.

Nivel IIa

Dovezi obținute din cel puțin un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine conceput.

Nivel IIb

Dovezi obținute din cel puțin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare.

Nivel III

Dovezi obținute de la studii descriptive, bine concepute.

Nivel IV

Dovezi obținute de la comitete de experți sau experiență clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu.

9.3.

Anexa 3. Noul Scor Ballard

(tradus și adaptat după Ballard JL, Khoury JC, Wedig K et al: New Ballard Score, expanded to include extremely premature infants [10] )

Maturarea neuromusculară

-1

Postură

Flexia mâinii

> 90

90°

60°

45°

30°

0°

Reculul brațelor

180°

140°-180

110-180°

90°-110°

<90°

Unghiul popliteu

180°

160°

140°

120°

100°

90°

< 90°

Manevra eșarfei

Cotul trece de linia axilară

Proba călcâi- ureche

Piciorul întins atinge

urechea

Maturarea fizică

-1

Piele

Lipicioasă, friabilă, transparentă

Gelatinoasă, roșie, translucidă

Rozată, netedă, vene vizibile

Descuamare superficială și/sau

eritem, câteva vene vizibile

Zone cu fisuri, rare vene

Pergamentoasă, fisuri adânci, fără vene vizibile

Fisuri, piele zbârcită

Lanugo

Absent

Puțin

Abundent

Subțire

Zone fără lanugo

Suprafață întinsă fără lanugo

Suprafață plantară

Distanța călcâi- deget mare

40-50 mm: – 1

< 40 mm: – 2

Distanța călcâi- haluce >50 mm, fără creste plantare

absente

Câteva linii roșii

Creste plantare anterioare, transverse

Creste plantare pe 2/3 anterioare

Creste la nivelul întregii plante

Glandă mamară

Invizibilă

Puțin vizibilă

Areolă plată, punctiformă

Areolă în relief, mugure mamar de 1-2 mm

Areolă evidentă, mugure mamar

de 3-4 mm

Areolă completă, plină, mugure mamar de 5-10 mm

Ochi/ureche

Pleoape fuzionate, Slab: -1

Strâns: - 2

Pleoape deschise, pavilion plat, rămâne îndoit

Pavilionul moale, slab curbat, plan; rămâne îndoit sau are recul lent dacă este îndoit

Pavilion ușor conturat, moale cu revenire după îndoire

Pavilion bine conturat, ferm moale;

revine prompt după îndoire

Pavilion format și ferm, cartilaj gros

Organe

genitale – băieți

Scrot neted, plat

Scrot gol,

pliuri absente sau schițate

Testiculi în canalul

inghinal superior; pliuri rare

Testiculi care

coboară, pliuri puține

Testiculi coborâți,

pliuri prezente

Testiculi care

pendulează, pliuri adânci

Organe genitale –

fete

Clitoris proeminent,

labii mici plate

Clitoris proeminent, labii mici de

dimensiuni reduse

Clitoris proeminent, labii mici hipertrofiate

Labiile mari și mici sunt egale,

proeminente

Labiile mari acoperă parțial

pe cele mici

Labiile mari acoperă complet labiile mici și

clitorisul

Scor Ballard = scorul criteriilor de maturitate neuro-musculară plus scorul criteriilor de maturitate fizică

Scor

-10

-5

Săptămâni

9.4.

Anexa 4. Stabilirea rapidă a vârstei de gestație folosind caracteristici morfologice

(adaptat după Gomella TL: Neonatology On call problems [11] )

Creste plantare

Glanda mamară (dimensiunile areolei)

VG < 36 săptămâni

Una sau două creste plantare transverse, ¾ posterioare ale piciorului fără creste

2 mm

VG 37-38 săptămâni

Creste multiple pe 2/3 anterioare ale plantei, călcâi fără creste

3- 4 mm

VG > 39 săptămâni

Întreaga plantă acoperită cu creste

7 mm și mai mult

9.5.

Anexa 5. Formula de calcul a vârstei de gestație după data ultimei menstruații:

Se cunoaște data ultimei menstruații (DUM) și se determină cu ajutorul unui calendar numărul de săptămâni de la această dată la momentul pentru care se face determinarea (momentul nașterii copilului).

Pentru estimarea datei probabile a nașterii se folosește regula lui Nägele, denumită asftel după obstetricianul german Franz K. Nägele (1778-1851). Se scad 3 luni din prima zi a ultimului ciclu menstrual normal și se adaugă la această dată un an și 7 zile [24] .

9.6.

Anexa 6. Curbele de creștere intrauterină

(după Lubchenco [15] )

Greutatea la naștere în funcție de vârsta de gestație

Lungimea, perimetrul cranian, greutatea la naștere și indicele ponderal în funcție de vârsta de gestație

Anexa Nr. 2

Ministerul Sănătății Publice

Colegiul Medicilor

Asociația de Neonatologie

Comisia Consultativă de

din România

Pediatrie și Neonatologie

Alimentația nou-născutului

la termen sănătos

COLECȚIA GHIDURI CLINICE PENTRU NEONATOLOGIE

Ghidul 02/Revizia 0

7-8.12.2009

Publicat de Asociația de Neonatologie din România Editor: Maria Livia Ognean

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul nr. ........ din

și de Colegiul Medicilor prin documentul

nr. ..... din .......................... și de Asociația de Neonatologie din România în data de ..........

Precizări

Deși ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenționează să înlocuiască raționamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanțele individuale și opțiunea pacientului sau, în cazul nou-născutului, a părinților, precum și resursele, caracteristicile specifice și limitările instituțiilor medicale. Se așteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scop diagnostic, terapeutic sau pentru urmărire, sau în scopul efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raționament medical independent în contextul circumstanțial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al nou- născutului în funcție de particularitățile acestuia, opțiunile diagnostice și curative disponibile.

Opiniile susținute în această publicație sunt ale autorilor și nu reprezintă în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populație, ale reprezentanței UNICEF România sau ale Fundației Cred.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire și actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa ................

Tipărit la ...........

ISSN

................

Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor

Comisia Consultativă de Pediatrie și Neonatologie a Ministerului Sănătății Publice Prof. Dr. Dumitru Orășeanu

Comisia de Pediatrie și Neonatologie a Colegiului Medicilor din România Prof. Dr. Vlad I. Tica

Asociația de Neonatologie din România Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu

Președinte – Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu Co-președinte – Prof. Univ. Dr. Maria Stamatin Secretar – Conf. Univ. Dr. Manuela Cucerea

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului

Coordonator:

Prof. Univ. Dr. Gabriela Corina Zaharie

Scriitori:

Dr. Melinda Matyas Dr. Monica Popa

Membri:

Șef Lucr. Dr. Ligia Blaga

Mulțumiri

Mulțumiri experților care au evaluat ghidul: Prof. Dr. Silvia Maria Stoicescu Conf. Dr. Manuela Cucerea

Dr. Maria Livia Ognean

Mulțumim Dr. Maria Livia Ognean pentru coordonarea și integrarea activităților de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie.

Multumim Fundației Cred pentru suportul tehnic acordat pentru buna desfășurare a activităților de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie și organizarea întâlnirilor de consens.

Abrevieri

HIV – virusul imunodeficienței umane TBC – tuberculoză

VHB – virusul hepatitei B

AgHBs – antigen de suprafață al virusului hepatitic B SNC – sistem nervos central

ADN – acid dezoxiribonucleic ARN – acid ribonucleic

SIDS – sindromul de moarte subită a sugarului

GOS – oligogalactozil-lactoză (galacto-oligozaharide) FOS – oligofructozil-zaharoză (fructo-oligozaharide) LCPUFA – acizi grași polinesaturați cu lanț lung

RE – echivalent de retinol TE – tocoferol

ATP – adenosin-trifosfat AA – acid arahidonic

DHA – acid docosahexaenoic

Introducere

Laptele uman are specificitate de specie și nici un alt substitut nu atinge calitățile acestuia.

Alimentația naturală exclusivă reprezintă modelul de referință față de care trebuie apreciată orice altă alternativă de alimentație a copilului în primele 6 luni de viață dacă se iau în considerare starea de sănătate, creșterea și dezvoltarea normale pe termen scurt și lung. Lipsa alăptării și în mod special a alăptării exclusive în primele 6 luni postnatal, cât și diversificarea inadecvată sunt importanți factori de risc pentru morbiditatea și mortalitatea infantilă iar pe termen lung pentru performanțe școlare scăzute, dezvoltare intelectuală și integrare socială reduse [1-4] . În sprijinul promovării alăptării și în concordanță cu strategia OMS și UNICEF, Comitetul Național de Promovare a Alăptării de la nivelul Ministerului Sănătății a elaborat Strategia Națională a României pentru perioada 2003 – 2012.

Ghidul de alimentație a nou-născutului la termen sănătos este conceput la nivel național. Acesta precizează standardele, principiile și aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz clinic concret care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unității sanitare în care activează. Ghidurile clinice pentru neonatologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, acestea fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi

științifice, tăria afirmațiilor, gradul de recomandare. Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.

Scop

Scopul acestui ghid este de a standardiza alimentația nou-născutului la termen sănătos în primul rând prin susținerea și promovarea alimentației naturale încă din primele ore de viață.

Prezentul ghid pentru alimentația nou-născutului la termen sănătos se adresează personalului de specialitate – neonatologie -, dar și pediatrilor și medicilor de familie, precum și personalului medical din alte specialități (medici obstetricieni, moașe, asistente medicale), care se confruntă cu problematica alimentației nou născutului. Prezentul ghid este elaborat pentru atingerea următoarelor deziderate:

creșterea calității asistenței medicale

aducerea în actualitate a unei probleme de mare impact asupra sănătății nou-născuților

aplicarea evidențelor în practica medicală; diseminarea unor noutăți științifice legate de această temă

integrarea unor servicii de nursing și îngrijire

reducerea variațiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)

ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni

ghidul protejează clinicianul din punctul de vedere a malpraxisului

ghidul asigură continuitate între serviciile oferite de medici și asistente

ghidul permite structurarea documentației medicale

ghidul permite oferirea unei baze de informație pentru analize și comparații

permite armonizarea practicii medicale românești cu principiile medicale internaționale Se prevede ca acest ghid să fie adoptat pe plan local și regional.

1. Metodologia de elaborare

3.1.

Etapele procesului de elaborare

După verificarea din punctul de vedere al principiilor, structurii și formatului acceptat pentru ghiduri și formatare a rezultat versiunea a 2-a a ghidului, versiune care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experții selectați. Coordonatorul și Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare și încorporat, după caz, comentariile și propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi și au redactat versiunea a 3-a a ghidului. Această versiune a fost prezentată și supusă discuției detaliate, punct cu punct, în cadrul unor Întâlniri de Consens care au avut loc la Iași în perioada 22 octombrie 2009 și la București în data de 7-8 decembrie 2009, cu sprijinul Fundației Cred și cu consultanță din partea Fondului ONU pentru Populație (UNFPA) și a reprezentanței UNICEF pentru România. Participanții la Întâlnirile de Consens sunt prezentați în Anexa 1.

Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct și au fost agreate prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradării recomandărilor și formulării.

Ghidul a fost aprobat de către Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul nr. ..............................

3.2.

Principii

Ghidul clinic „Alimentația nou-născutului la termen sănătos” a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru neonatologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor clinice pentru Neonatologie și de Asociația de Neonatologie din România.

3.3.

Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit în 2012 sau în momentul în care apar dovezi științifice noi care modifică recomandările făcute.

Structură

Acest ghid de neonatologie este structurat în 2 capitole:

alimentația naturală a nou-născutului la termen sănătos și

alimentația cu formule a nou-născutului la termen, sănătos - fiecare din aceste capitole cuprinzând:

definiții și evaluare

conduită

monitorizare

aspecte administrative

bibliografie

anexe.

Alimentația naturală a nou-născutului la termen sănătos

5.1.

Definiții și evaluare

5.1.1.

Definiții

Standard

Alimentația naturală reprezintă alimentația exclusivă cu lapte matern (inclusiv

laptele de mamă muls) fără substituenți de lapte matern, alte lichide sau alimente solide [1-3] .

Standard

Alimentația naturală, la cerere, este alimentația care nu restrânge dorința de supt a

nou-născutului [2,3] .

Standard

Alimentația exclusivă la sân este alimentarea numai la sân, fără ceai sau apă [2,3] .

Standard

Alăptarea preponderentă este alimentarea la sân sau cu lapte matern colectat plus

C apă sau/și ceai sau/și suc de fructe [1,2] .

Standard

Alăptarea parțială (alimentația mixtă) este alimentarea la sân dar și cu alt tip de

lapte [1,2] .

Standard

Înțărcarea reprezintă introducerea alimentației complementare și înlocuirea treptată

a laptelui matern cu alte alimente [1,2] .

Standard

Ablactarea reprezintă încetarea alăptării [1,2] .

Standard

Alimentația complementară (diversificată) reprezintă introducerea unor

alimente

noi, diferite de lapte, în alimentația sugarului (inițial sub forma preparatelor fluide și semisolide, apoi solide) [1,2] .

Standard

Alăptarea eficientă reprezintă situația de creștere și dezvoltare armonioasă,

corespunzătoare curbelor de creștere și dezvoltare (ale copilului alimentat la sân) [4-

6] .

Standard

Alăptarea ineficientă reprezintă situația în care creșterea și dezvoltarea copilului

sunt necorespunzătoare vârstei [5,6] .

Standard

Îngrijirea în sistem rooming-in reprezintă îngrijirea copilului în același salon cu

mama sa, 24 de ore din 24 [7,8] .

Standard

Îngrijirea copilului în sistem bedding-in reprezintă îngrijirea acestuia în același pat

cu mama sa [7,8] .

5.1.2.

Beneficiile alimentaței naturale

Standard

Medicul trebuie să informeze părinții despre beneficiile alimentației naturale.

Argumentare

Avantajele alimentației naturale pentru copil [2,4-6,9-19] :

scade incidența infecțiilor gastrointestinale, respiratorii superioare și otice

scade incidența morții subite la sugar

reduce riscul apariției alergiilor

stimulează dezvoltarea cognitivă

reduce riscul diabetului zaharat de tip 1 și 2

previne malnutriția

reduce riscul obezității și al hipercolesterolemiei

reduce riscul de boală Crohn

Ia, Ib

are afect analgezic.

Argumentare

Avantajele alimentației naturale pentru mamă [11,16,20-22] :

ajută involuția uterină rapidă după naștere și previne hemoragiile din postpartum

întârzie reapariția menstruației

reduce riscul de anemie și necesarul de fier pentru mama care alăptează

accelerează pierderea în greutate

protejează împotriva cancerului de sân și ovar

oferă protecție împotriva osteoporozei postmenopauzale

scade riscul de diabet zaharat de tip 2

scade necesarul de insulină la mamele diabetice

este mai comodă și mai puțin obositoare

realizează o legătură psiho-afectivă profundă cu copilul

este economică pentru familie.

5.1.3.

Contraindicațiile alimentației naturale

Standard

Medicul trebuie să recunoască situațiile în care alăptarea este contraindicată, fie din motive materne, fie neonatale.

Argumentare

Există situații în care alăptarea poate avea efecte nedorite asupra copilului și, ca atare, trebuie suspendată temporar sau definitiv [11,23-25] .

Recomandare

Se recomandă ca medicul să aleagă cu prudență medicamentele necesare pentru tratarea mamelor care alăptează, indicând mai ales medicamentele cu profil limitat de reacții adverse.

Argumentare

Majoritatea medicamentelor sunt transferate în laptele de mamă dar de cele mai multe ori în cantități subclinice, fiind sigure pentru alăptare [27,28]

(anexa 1).

Recomandare

În situațiile în care mama care alăptează necesită un anumit tratament, se recomandă ca aceasta să fie sfătuită să își administreze medicația prescrisă imediat după o alăptare sau cu puțin timp înaintea unei perioade mai îndelungate de somn a copilului.

Argumentare

Administrarea medicamentelor imediat după o alăptare sau imediat înaintea unei perioade mai îndelungate de somn permite metabolizarea unei mai mari cantități de medicament, scăderea concentrației serice a acestuia și limitează cantitatea de drog care trece în laptele matern [28] .

Standard

Medicul trebuie să contraindice alăptarea în următoarele situații [24-28] :

chimioterapie

consum matern de droguri recreaționale de uz intravenos

utilizarea de izotopi radioactivi la mamă în scop terapeutic

ingestia de alcool în cantitate mai mare de 0,5 g/kgc/zi.

Argumentare

Medicația de tip chimioterapie și/sau radioterapie reprezintă contraindicații absolute ale alimentației naturale, putând induce la copil imunosupresie, neutropenie și creștere deficitară [15,24,29] .

Argumentare

Consumul matern de alcool în cantitate mai mare de 0,5 g/kg/zi poate determina la nou-născut somnolență, creștere deficitară, tulburări de dezvoltare [25] . 10 ml alcool sunt echivalentul a 8 g alcool și a unei unități de alcool. Unitățile de alcool conținute într-o băutură pot fi calculate astfel: gradul alcoolic (procente volumice de alcool) X volumul (ml) ÷ 1000 = numărul de unități de alcool.

Standard

Medicul trebuie să indice alimentație cu formulă în situația administrării de izotopi radioactivi în scop diagnostic la mamă pentru o perioadă variabilă în funcție de timpul de înjumătățire al radioizotopului folosit.

Argumentare

După

dispariția

radioizotopului

din

sângele

matern

(variabil

în

funcție

de radioizotopul folosit) nu mai există risc de efecte nedorite asupra copilului [24,26] .

Standard

Medicul

trebuie

să

contraindice

alăptarea

în

cazul

următoarelor

infecții

materne [23,24,30-38] :

infecție HIV

infecție TBC activă

infecție cu virus herpes simplex cu leziuni active la nivelul sânului

infecția cu VHB cu viremie prezentă.

IIa C

IV C

IIa

IV B

Argumentare

În cazul infecției HIV transmiterea verticală se poate produce și prin alăptare

(crește riscul de transmitere verticală cu 9-15%) [23,24,33-35] .

Argumentare

Bacilul Koch se transmite în mod excepțional prin laptele de mamă dar contactul apropiat dintre mamă și copil poate favoriza transmiterea agentului infecțios pe cale aeriană, principala cale de transmitere a bolii

[34] .

Argumentare

Leziunile herpetice active de la nivelul sânului sunt extrem de contagioase, prin contact direct cu acestea nou-născutul putând dezvolta infecție herpetică [15,34,35] .

Argumentare

Deși nu există dovezi că alăptarea crește riscul de transmitere a virusului hepatitei B de la mamă la copil, în cazul mamelor cu viremie prezentă nu a fost demonstrată siguranța terapiei antivirale pentru copil [34,36] .

Recomandare

La mamele care prezintă AgHBs pozitiv fără viremie activă se recomandă imunizarea pasivă și activă și se încurajează alăptarea.

Argumentare

Cantități mici de AgHBs au fost detectate în laptele mamelor AgHBs pozitive și este posibil ca, o dată cu mici cantități de sânge provenit de la ragadele mamelonare, să fie transmis copilului în timpul alăptării (chiar când aceste leziuni sunt foarte mici) [31,34] .

Standard

Medicul trebuie să contraindice alăptarea la nou-născutul cu galactozemie, deficit congenital de lactază, boala urinilor cu miros de sirop de arțar și fenilcetonurie.

Argumentare

Nou-născuții cu galactozemie, datorită deficitului enzimatic caracteristic bolii, prezintă

intoleranță

galactoză

necesitând

alimentare

formule delactozate [29,37,38] .

Argumentare

Nou-născuții care prezintă boala urinilor cu miros de sirop de arțar nu pot metaboliza aminoacizii ramificați necesitând alimentare cu formule speciale care nu conțin leucină, izoleucină și valină [29,39] .

Argumentare

Nou-născuții suferind de fenilcetonurie nu pot metaboliza fenilalanina și necesită alimentare cu formule fără fenilalanină [29,40] .

5.2.

Conduită

IIa

IIb IIa

IIb

IIa

III

Standard

Medicul trebuie să promoveze alăptarea exclusivă imediat după naștere.

Argumentare

Alăptarea exclusivă prezintă următoarele avantaje [14,35,41,42] :

asigură o dezvoltare psiho-emoțională echilibrată a copilului

contribuie la menținerea secreției lactate

permite copilului autonomie nutrițională

asigură o interrelație afectivă puternică între mamă și copil.

Argumentare

Laptele matern este alimentul ideal pentru nou-născut și sugarul de până la 6 luni, asigurând

în

totalitate

aportul

nutritiv

necesar

unei

creșteri

și

dezvoltări armonioase [16,41,43] .

Standard

Medicul trebuie să promoveze contactul precoce dintre mamă și copil imediat după naștere.

Argumentare

Contactul precoce mamă-copil are un rol important în definirea comportamentului suptului, stabilirea relației mamă-copil și stimularea hormonală cu rol în alăptare [44-

46] .

Recomandare

Pentru o alăptare de succes se recomandă ca medicul și asistenta să inițieze precoce alimentația la sân, în primele 2 ore după naștere.

IIa

Argumentare

Alimentația precoce la sân permite alăptarea mai eficientă și prelungită [16,45] .

Standard

Medicul trebuie să încurajeze îngrijirea mamei și copilului împreună în același salon

(rooming-in) imediat după momentul nașterii (dacă unitatea dispune de astfel de saloane).

Argumentare

Îngrijirea

mamei

și

copilului

în

sistem

rooming-in

prezintă

următoarele

avantaje [4,35,41,45-47] :

favorizează alăptarea la cerere

încurajează formarea postnatală a cuplului mamă - copil

mama se familiarizează cu comportamentul și nevoile copilului

crește încrederea mamei în forțele proprii

stimulează apariția secreției lactate și creșterea rapidă a nou-născutului

scade riscul de infecții nosocomiale neonatale.

Recomandare

Se recomandă ca medicul să încurajeze bedding–in-ul [5,7,48] .

Argumentare

Avantajele bedding-in-ului sunt [15,48,49] :

crește frecvența și durata alăptării

asigură continuitatea alăptării pe durata nopții

ușurează alăptarea nocturnă.

Standard

Medicul și asistenta trebuie să încurajeze alăptarea la cerere, atât ziua cât și noaptea.

Argumentare

Alăptarea la cerere este modalitatea cea mai eficientă de a asigura nevoile nutriționale ale copilului și o secreție lactată suficientă [45-47] .

Recomandare

Se recomandă ca în primele săptămâni după naștere medicul și asistenta să sfătuiască mamele să trezească copilul și să îl pună la sân dacă doarme mai mult de 4 ore continuu în timpul zilei.

Argumentare

Icterul neonatal poate determina somnolență excesivă iar suptul la intervale mai mari de 4 ore nu stimulează suficient producția de lapte [2,5,11,32] .

Recomandare

Se recomandă ca medicul și asistenta să consilieze mamele să alăpteze din ambii sâni.

Argumentare

Oferirea ambilor sâni pentru alăptare determină stimularea și golirea egală a ambilor sâni, stimulând în continuare producția de lapte în cantitate suficientă nevoilor copilului [2,5,11,32] .

Argumentare

Se recomandă ca medicul și asistenta să nu indice și să nu ofere nou-născuților sănătoși alimentați la sân suplimente de apă, soluții glucozate, formule sau alte lichide în afara cazurilor în care acest lucru este necesar din punct de vedere medical.

Argumentare

Apa, soluțiile glucozate, formulele sau alte suplimente hidrice nu sunt necesare nou-născutului sănătos alimentat la sân, oferirea acestora crescând riscul de infecție (prin contaminare) și alergie [2,5,11,32] .

Standard

Medicul și asistenta trebuie să nu ofere copiilor alimentați la sân biberoane, tetine sau suzete și să informeze părinții despre impactul negativ al acestora asupra suptului.

Argumentare

Oferirea de biberoane, tetine, suzete nou-născuților alimentați la sân interferă cu actul suptului, împiedicând însușirea unei tehnici corecte de supt, stimularea și întreținerea lactației [5,32,47] .

Recomandare

Se recomandă ca medicul și asistenta să informeze mama că alăptarea exclusivă este suficientă pentru promovarea creșterii și dezvoltării normale a copilului în

primele 6 luni de viață

[2-4,11,16,30,41-43]

Argumentare

Datele existente arată că alimentația exclusivă la sân în primele 6 luni de viață asigură o dezvoltare armonioasă iar testele biochimice efectuate la acești copii demonstrează că laptele de mamă acoperă toate nevoile nutriționale și de creștere la această vârstă, exceptând necesarul de vitamina D [2-4,11,16,30,41-43] .

Argumentare

Introducerea alimentelor complementare înainte de împlinirea vârstei de 6 luni la copilul sănătos alimentat exclusiv la sân nu crește aportul caloric și nici rata de creștere dar înlocuiește laptele cu alimente care nu au capacitățile protective ale laptelui matern și, adesea, nici valoarea lor nutrițională [3,41-43] .

Standard

Medicul trebuie să recomande mamelor să administreze zilnic nou-născutului un supliment de vitamina D de 400 UI/zi.

Ib B

III B III

III

IIb

Argumentare

Laptele de mamă nu acoperă integral necesarul de vitamina D [11,16,30,41-43,50] .

III

5.3.

Monitorizare

5.3.1.

Monitorizarea alăptării

Standard

Medicul și asistenta trebuie să evalueze eficiența alăptării.

Argumentare

Alăptarea eficientă asigură un aport nutritiv optim pentru o creștere și dezvoltare corespunzătoare a nou-născutului [46,51-53] .

Standard

Pentru evaluarea suptului medicul și asistenta trebuie să urmărească [35,54] :

alinierea copilului la sân

IIa B

prinderea areolei

compresia areolară

deglutiția copilului.

Argumentare

Poziția corectă în timpul suptului este importantă pentru asigurarea unui supt eficient [7,35] .

Recomandare

Pentru evaluarea suptului se recomandă ca medicul și asistenta să utilizeze scorul LATCH (anexa 2).

Argumentare

Scorul LATCH cuprinde toate criteriile de evaluare ale suptului enumerate mai sus

și permite standardizarea evaluării suptului.

Recomandare

Se recomandă ca medicul și asistenta să ajute mama să dobândească abilități de alăptare și îngrijire a copilului.

Argumentare

Deprinderea rapidă a abilităților de alăptare reprezintă premiza continuării cu succes a alăptării după externarea din maternitate și contribuie la creșterea duratei alăptării [41,47] .

Recomandare

Se recomandă ca medicul și asistenta să explice mamelor care sunt semnele unei alăptări eficiente, respectiv ineficiente (anexele 3 și 4).

Argumentare

Alăptarea eficientă asigură menținerea secreției lactate și nutriția adecvată a copilului [43,47] .

5.3.2.

Monitorizarea stării de bine a copilului alimentat la sân

Standard

Medicul și asistenta trebuie să evalueze starea de bine a copilului alimentat la sân utilizând următoarele criterii [7,55,56] :

atinge greutatea de la naștere în maxim 2 săptămâni

crește 115 – 220 g/săptămână până la 3 luni

prezintă până la 5-8 scaune/zi, cu aspect galben auriu, semiconsistente, adesea eliminate în timpul sau imediat după alăptare

prezintă 6-10 micțiuni/zi.

Argumentare

Criteriile

enumerate

mai

sus

reprezintă

indicatori

unui

aport

nutrițional corespunzător nevoilor de creștere și dezvoltare ale copilului.

Standard

Pentru evaluarea creșterii în greutate a copilului alăptat medicul trebuie să folosească curbele de creștere în greutate ale copiilor alimentați la sân (anexa

5) [57,58] .

Argumentare

Ritmul de creștere în greutate a copiilor alimentați la sân diferă de a celor alimentați cu formule: cei alimentați la sân cresc mai rapid în primele 2-3 luni, apoi ritmul de creștere încetinește [59] .

Standard

Medicul trebuie să indice o formulă de început adecvată pentru suplimentarea alimentației nou-născutului sănătos la care nu se poate asigura un aport nutrițional adecvat prin alimentarea la sân sau cu lapte matern.

Argumentare

Formulele de început au compoziție asemănătoare cu cea a laptelui matern matur, acoperind nevoile nutriționale ale nou-născutului la termen sănătos la care nu se poate asigura o cantitate suficientă de lapte matern [11]

5.4.

Aspecte administrative

5.4.1.

Conservarea laptelui uman

Standard

Unitățile sanitare trebuie să nu permită colectarea, păstrarea sau refrigerarea laptelui matern colectat în scopul alimentării nou-născutului la termen sănătos.

Argumentare

Laptele de mamă poate fi un foarte bun mediu de cultură pentru germeni patogeni

și sursă de infecții nosocomiale [60] .

Standard

Medicul și asistenta trebuie să informeze părinții despre modalitățile corecte de refrigerare și congelare pentru laptele de mamă muls la domiciliu [61-63] :

la frigider la temperatură de 2-4

0 C - maxim 24 de ore

la congelatorul din frigider - 1 săptămână

la congelator - 3 luni.

Argumentare

Respectarea condițiilor corecte de refrigerare și congelare a laptelui matern permite evitarea unor efecte nedorite precum deteriorarea sau alterarea chimică a

III E E A

IIb

IV A

IIb A

Ib IV

componentelor laptelui stocat [60-63] .

Standard

Medicul și asistenta trebuie să indice pentru păstrarea laptelui matern utilizarea de recipiente de plastic sterile.

Argumentare

Păstrarea laptelui matern în recipiente de plastic sterile previne distrugerea anticorpilor [61,63]

Standard

Medicul și asistenta trebuie să informeze părinții despre modalitățile corecte de utilizare a laptelui matern refrigerat sau congelat [61,63] .

Standard

Medicul și asistenta trebuie să informeze părinții că laptele matern refrigerat sau congelat poate fi utilizat doar după încălzirea recipientului cu lapte în apă caldă [61] .

Standard

Medicul și asistenta trebuie să informeze părinții că este interzisă încălzirea laptelui matern refrigerat sau congelat în cuptorul cu microunde [61] .

Argumentare

Încălzirea incorectă a laptelui matern colectat determină pierderea proprietăților antiinfecțioase și scăderea concentrației de vitamina C [64] .

Standard

Medicul și asistenta trebuie să informeze părinții că laptele congelat se poate păstra, după dezghețare, o oră la temperatura camerei și 24 de ore la frigider [61,63] .

Standard

Medicul și asistenta trebuie să informeze părinții despre modalitățile corecte de identificarea a recipientelor cu lapte colectat: data colectării (zi, lună, oră).

Argumentare

Conservarea laptelui de mamă trebuie realizată în condiții optime, cu respectarea normelor menționate precum și a regulilor de asepsie și antisepsie pentru evitarea unor incidente nedorite ca și consecință a păstrării și apoi utilizării neadecvate [60-64] .

Standard

Medicul și asistenta trebuie să informeze mama cu privire la metodele de colectare a laptelui matern și măsurile de igienă și prevenire a infecțiilor.

Argumentare

Respectarea măsurilor de igienă și profilaxie a infecțiilor reprezintă metode eficiente de prevenire a contaminării laptelui [60-64] .

Recomandare

Pentru colectarea laptelui matern, se recomandă ca medicul și asistenta să explice mamei că este obligatorie parcurgerea următorilor pași:

sterilizarea recipientului de colectare și/sau a pompei de muls

aplicarea de comprese calde sau duș cald

spălarea mâinilor

adoptarea unei poziții confortabile [61,65] .

Opțiune

Medicul și asistenta pot recomanda colectarea manuală sau mecanică a laptelui matern.

5.4.2.

Aspecte administrative instituționale

Standard

Unitățile sanitare care îngrijesc nou-născuți trebuie să susțină alăptarea prin adoptarea unei politici în acest sens.

Argumentare

Politica unității medicale trebuie să încurajeze alăptarea întrucât este alimentația ideală pentru copil [11,37,45,53] .

Recomandare

Se recomandă ca medicul să prezinte mamei politica de alăptare a unității medicale.

Argumentare

Fiecare părinte are dreptul de a fi informat despre posibilitățile de alimentare ale copilului său [53,65] .

Recomandare

Se recomandă ca fiecare unitate spitalicească care îngrijește nou-născuți să facă eforturi pentru implementarea sistemului rooming-in [16,45-47,53,66] .

Argumentare

Îngrijirea mamei și copilului în sistem rooming-in influențează semnificativ dorința mamei de a alăpta, frecvența și durata alăptării [16,45-47] .

Recomandare

Se recomandă ca unitățile spitalicești care îngrijesc nou-născuți să adopte cei "Zece pași pentru o alăptare cu succes", stabiliți de OMS/UNICEF în declarația "Protejând, promovând și susținând alăptarea: rolul special al maternităților" (Geneva, 1989) pentru a deveni Spital Prieten al Copilului [53,66,67]

(anexa 6).

Argumentare

Alimentația naturală este unul din drepturile fundamentale umane, este dreptul mamelor și dreptul copiilor la nutriție ideală, sănătate și îngrijire optimă [2] .

Argumentare

Implementarea celor "Zece pași pentru o alăptare cu succes" stabiliți de OMS/UNICEF s-a dovedit a fi o intervenție de succes pentru promovarea

alăptării [11,45-47,53] .

Standard

Medicul și asistenta trebuie să cunoască Strategia Națională de Promovare a Alăptării

Ministerului

Sănătății

pentru

2003-2012,

elaborată

sprijinul

Ib E B B III B B

Ib III

B III E

IIa C IV A

Ib A

reprezentanței UNICEF pentru România (anexa 7 și 8) [66,67] .

Recomandare

Se recomandă ca fiecare unitate medicală să elaboreze protocoale proprii de

promovare a alimentației naturale pe baza acestui ghid.

Recomandare

Se recomandă ca maternitățile să susțină formarea unor grupuri de sprijin pentru

alăptare și promovarea colaborării între cabinetele de medicină primară și aceste grupuri.

Argumentare

Oferirea unui sprijin continuu pentru alăptare crește frecveța și durata alăptării [16,45] .

5.5.

Bibliografie

World Health Organization: Indicators for assesing breast feeding practices: Report of an informal meeting. Geneva,

1991;

http://www.who.int/child-adolescent–health/New

Publications/NUTRITION/WHO_CDD_SER_ 91.14.PDF

World Health Organization: Promoting proper feeding for infants and young children. Geneva, 2004;

http://www.who.int/nutrition/topics/infantfeeding/en/

World Health Organization: The optimal duration of exclusive breastfeeding. Report of an Expert Consultation. WHO Press, World Health Organization, Geneva, 2001

Horta BL, Bahl RB, Martines JC, Victora CG: Evidence of the Long-Term Effects of Breatsfeeding: Systematic Reviews and Metaanalysis. Geneva 2007;

www.who.int/child-adolescent-health

International Lactation Consultant Association (ILCA): Recommendations and competencies for lactation consultant practice. Raleigh NC, ILCA 2003

Garza C, de Onis M: Rationale for developing a new international growth reference. Food Nutr Bull 2004; 25: S5- 14

World Health Organization: Promoting the health of mothers and newborns during birth and the postnatal period, Report of the Collaborative Safe Motherhood Pre Congress Workshop International Confederation of Midwives, Brisbane,

Australia,

July

23,

2005;

WHO

Press,

World

Health

Organization,

Geneva

2007;

http://whqlibdoc.who.int/hq/2007/WHO_ MPS_07.09_eng.pdf

World

Health

Organization/UNICEF:

The

national

infant

feeding

situation;

http://www.who.int/nutrition/publications/infantfeeding/9789241595018_s2.1.pdf, accesat nov. 2009

Bachrach VR, Schwarz E, Bachrach LR: Breastfeeding and the risk of hospitalization for respiratory disease in infancy: a meta-analysis. Arch Pediatr Adolesc Med 2003; 157: 237–243

10.

Marild S, Hansson S, Jodal U, Oden A, Svedberg K: Protective effect of breastfeeding against urinary tract infection. Acta Paediatr 2004; 93: 164–168

11.

American Academy of Pediatrics. Policy Statement: Breastfeeding and the Use of Human Milk. Pediatrics 2005; 115(2): 496-506

12.

Chen A, Rogan WJ: Breastfeeding and the risk of postneonatal death in the United States. Pediatrics 2004; 113(5); http:

www.pediatrics.org/cgi/content/full/113/5/e435

13.

Gdalevich M, Mimouni D, Mimouni M: Breast-feeding and the risk of bronchial asthma in childhood: a systematic review with meta-analysis of prospective studies. J Pediatr 2001; 139: 261–266

14.

Zaharie GC: Puericultura. Ed Medicală Universitară, Cluj Napoca 2003; 117-128

15.

Riordan J: Breastfeeding and human lactation. 3rd Ed Jones and Bartlett Publishers 2005; 3-26

16.

Kramer MS, Chalmers B, Hodnett ED et al: Promotion of Breastfeeding Intervention Trial (PROBIT): A Randomized Trial in the Republic of Belarus. JAMA 2001; 285(4): 413-420

17.

Arenz S, Ruckerl R, Koletzko B, Von Kries R: Breast-feeding and childhood obesity—a systematic review. Int J Obes Relat Metab Disord 2004; 28: 1247–1256

18.

Owen CG, Whincup PH, Odoki K, Gilg JA, Cook DG: Infant feeding and blood cholesterol: a study in adolescents and a systematic review. Pediatrics 2002; 110: 597–608

19.

Carbajal R, Veerapen S, Couderc S, Jugie M, Ville Y: Analgesic effect of breast feeding in term neonates: randomized controlled trial. BMJ 2003; 326: 13

20.

Labbok MH: Effects of breastfeeding on the mother. Pediatr Clin North Am 2001; 48: 143–158

21.

Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer: Breast cancer and breastfeeding: collaborative reanalysis of individual data from 47 epidemiological studies in 30 countries, including 50302 women with breast cancer and 96973 women without the disease. Lancet 2002; 360: 187–195

22.

Weimer J: The Economic Benefits of Breast Feeding: A Review and Analysis. Food Assistance and Nutrition Research Report No. 13. Washington, DC: Food and Rural Economics Division, Economic Research Service, US Department of Agriculture 2001

23.

World Health Organiyation: HIV and Infant Feeding Technical Consultation. WHO Press, World Health Organization, Geneva,

2006;

www.who.int/child-adolescent–health/New–Publications/NUTRITION/consensus

_statement

24.

Ministerial Council on Drug Strategy under the Cost Shared Funding Model. NSW Department of Health: Background papers to the national clinical guidelines for the management of drug use during pregnancy, birth and the

early

development

years

the

newborn.

North

Sydney,

Australia

2006;

http://www.health.nsw.gov.au/pubs/2006/bkg_pregnancy.html

25.

Pepino MZ, Steinmeyer AL, Mennella JA: Lactational State Modifies Alcohol Pharmacokinetics in Women. Alcohol Clin Exp Res 2007; 31(6): 909–918

26.

Bakheet SM, Hammami MM: Patterns of radioiodine uptake by the lactating breast. Eur J Nucl Med 1994; 21: 604–608

27.

American Academy of Pediatrics, Committee on Drugs: Transfer of drugs and other chemicals into human milk. Pediatrics 2001; 108: 776–789

28.

World

Health

Organization,

Department

Child

and

Adolescent

Health

and

Development,

UNICEF: Breastfeeding and maternal medication. Recommendations for Drugs in the Eleventh WHO Model List of Essential Drugs, WHO Press, Geneva, 2003

http://whqlibdoc.who.int/hq/2002/55732.pdf

29.

World Health Organization, UNICEF: Acceptable medical reasons for use of breast-milk substitutes, WHO Press, Geneva 2009,

http://whqlibdoc.who.int/hq/2009/WHO_FCH_CAH_09.01_eng.pdf

30.

Lawrence RA, Lawrence RM: Breastfeeding. A Guide for the Medical Profession. 6 th

Ed St. Louis Mosby 2005; 238-257

31.

American Academy of Pediatrics: Transmission of infectious agents via human milk. In: Pickering LK, Ed Red Book: 2003 Report of the Committee on Infectious Diseases. 26 th

Ed Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics 2003; 118–121

32.

Read JS, American Academy of Pediatrics, Committee on Pediatric AIDS: Human milk, breastfeeding, and transmission of human immunodeficiency virus type 1 in the United States. Pediatrics 2003; 112: 1196–1205

33.

Kourtis AP, Buteera S, Ibegbu C, Belec L, Duerr A: Breast milk and HIV-1: vector of transmission or vehicle of protection? Lancet Infect Dis 2003; 3: 786–793

34.

Lamounier JA, Moulin ZS, Xavier CC: Recommendations for breastfeeding during maternal infections. J Pediatr 2004; 80(5,suppl): s181-s188

35.

Stoicescu S: Alăptarea nou născutului sănătos. București 2008; 9-69

36.

World Health Organiyation, Global Programme for Vaccines and Immunization (GPV) and the Divisions of Child Health and Development (CHD), and Reproductive Health (Technical Support) (RHT) World Health Organization: Hepatitis

and

breastfeeding;

1996,

http://www.who.int/child_adolescent_health/documents/pdfs

/hepatitis_b_and_breastfeeding.pdf

37.

Leslie ND: Insights into the pathogenesis of galactosemia. Annual Review of Nutrition 2003; 23: 59-80

38.

Bosch AM: Classical galactosaemia revisited. J Inherit Metab Dis 2006; 29(4): 516-25

39.

Morton DH, Strauss KA, Robinson DL, Puffenberger EG, Kelley RI: Diagnosis and Treatment of Maple Syrup Disease: A Study of 36 Patients. Pediatrics 2002; 109: 999-1008

40.

Kanufre VC, Starling AL, Leão E, Aguiar MJ, Santos JS, Soares RD, Silveira AM: Breastfeeding in the treatment of children with phenylketonuria. J Pediatr (Rio J) 2007; 83(5): 447-52

41.

Koletzko B et al: Pediatric Nutrition in Practice. Basel Karger, 2008; 85-89,162-167

42.

Kramer MS, Kakuma R: The Optimal Duration of Exclusive Breastfeeding. A Systematic Review. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2002

43.

Butte NF, Lopez-Alarcon MG, Garza C: Nutrient Adequacy of Exclusive Breastfeeding for the Term Infant During the First Six Months of Life. Geneva, Switzerland: World Health Organization 2002

44.

Ekstrom A, Widstrom AM, Nissen E: Duration of breastfeeding in Swedish primiparousand multiparous women. J Hum Lact 2003; 19(2): 172-78

45.

Palda VA, Guise J-M, Wathen CN, the Canadian Task Force on Preventive Health Care: Interventions to promote breast-feeding: applying the evidence in clinical practice; JAMC 2004; 170: (6)

46.

U.S. Preventive Services Task Force : Behavioral Interventions to Promote Breastfeeding: Recommendations and Rationale From the U.S. Preventive Services Task Force, Annals of Family Medicine 2003; 1(2);

www.annfammed.org

47.

Forster DA, McLachlan HL: Breastfeeding Initiation and Birth Setting Practices: A Review of the Literature. J Midwifery Womens Health 2007; 52(3): 273-280

48.

Buswell

Spatz

Parent-Infant

Co-sleeping

and

Its

Relationship

Breastfeeding. J Pediatr Health Care 2005, 21(1): 22-28

49.

Horsley T, Clifford T, Barrowman N, Bennett S, Yazdi F, Sampson M, Moher D, Dingwall O, Schachter H, Côté A: Benefits and Harms Associated With the Practice of Bed Sharing. A Systematic Review. Arch Pediatr Adolesc Med 2007; 161(3): 237-245

50.

Ministerul Sănătății Publice, Programul Național 3 de Sănătate a Femeii și Copilului: Principii în alimentația copilului și a gravidei. Îndrumar pentru furnizorii de servicii de sănătate la nivel comunitar 2006; Ed MarLink, ISBN

(10) 973-8411-59-9, (13) 978-973-8411-59-3: 31-32,69

51.

Chezem J, Friesen C, Boettcher J: Breastfeeding knowledge, breastfeeding confidence, and infant feeding plans: Effects on actual feeding practices. Journal of Obstetric and Neonatal Nursing 2004; 32(1): 40-47

52.

World Health Organiyation, Fifty-Fourth World Health Assembly: Global Strategy for Infant and Young Child Feeding. The Optimal Duration of Exclusive Breastfeeding. Geneva, Switzerland: World Health Organization 2001

53.

World Health Organization and United Nations Children’s Fund: Protecting, Promoting and Supporting Breast- Feeding: The Special Role of Maternity Services. Geneva, Switzerland: World Health Organization 1989; 13–18

54.

Riordan J, Bibb D, Miller M, Rawlins T: Predicting breastfeeding duration using the LATCH breastfeeding assessment tool. J Hum Lact 2001; 17: 20–23

55.

Kroeger M: Impact of birthing practices on breastfeeding: protecting the mother and baby continuum. Boston: Jones and Bartlett 2004; 189-207

56.

Naylor AJ, Morrow AL: Developmental Readiness of Normal Full Term Infants to Progress From Exclusive Breastfeeding to the Introduction of Complementary Foods: Reviews of the Relevant Literature Concerning Infant Immunologic, Gastrointestinal, Oral Motor and Maternal Reproductive and Lactational Development. Washington, DC: Wellstart International and the LINKAGES Project/Academy of Educational Development 2001

57.

Kierans W, Kramer M, Wilkins R, Liston R, Foster L, Uh S-H, Mohamed J: Charting birth outcome in British Columbia:Determinants of optimal health and ultimate risk – An expansion and update. Victoria, BC; British Columbia Vital Statistics Agency 2003;

http://www.vs.gov.bc.ac/stats/pdf/ chartingBrithOutcomeReport.pdf

58.

Kramer MS et al: Infant growth and health outcomes associated with 3 month compared with 6 month of exclusive breastfeeding. Am J Clin Nutr 2003; 78: 291-295

59.

Harder T, Bergmann R, Kallischnigg G, Plagemann A: Duration of Breastfeeding and Risk of Overweight: A Meta- Analysis. Am J of Epidemiol 2005; 162(5): 397-403

60.

Israel-Ballard K, Coutsoudis A, Chantry CJ, Sturm AW, Karim F, Sibeko L, Abrams B: Bacterial Safety of Flash- heated and Unheated Expressed Breastmilk during Storage. J of Trop Pediatr 2006; 52(6): 399-405

61.

Jones F: History of North American donor milk banking: One hundred years of progress. J of Human Lactation 2003; 19(3): 313-318

62.

American Academy of Pediatrics, Policy Statement: Organizational Principles to Guide and Define the Child Health Care System and/or Improve the Health of All Children. Section on Breastfeeding Breastfeeding and the Use of Human Milk. Pediatrics 2005; 115(2): 496-506

63.

Baumer HJ: Guidelines for the establishment and operation of human milk in the UK. Arch Dis Child - Education and Practice 2004; 89: ep27-ep28

64.

Ovesen L, Jakobsen J, Leth T, Reinholdt J: The effect of microwave heating on vitamins B1 and E, and linoleic and linolenic acids, and immunoglobulins in human milk. Int J Food Sci Nutr 1996; 47(5): 427-436

65.

World Health Organisation: The Baby-Friendly Hospitale Initiative: Revised, updated and expanded for integrated care. WHO Press, World Health Organization, Geneva 2009;

http://www.who.int/child-adolescent–health/New Publications

66.

Ministerul Sănătății, Comitetul Național de Promovare a Alăptării - Strategia în Domeniul Promovării Alăptării 2003-2012. Ed MarkLink 2003; ISBN 973-8411-10-6

67.

Ordinul nr. 809 din 27 august 2003 al Ministrului Sănătății pentru adoptarea Strategiei în domeniul promovării alăptării, 2003-2012. 2003;

www.cdep.ro/.../legis_pck.lista_anuala

68.

Kumar SP, Mooney R, Wieser LJ, Havstad S: The LATCH Scoring System and Prediction of Breastfeeding Duration. J of Human Lactation 2006; 22(4): 391-397

69.

World Health Organization: WHO Multicentre Growth Reference Study Group: WHO Child Growth Standards: Lenght/Height-for-Age, Weight-for-Age, Weight-for-Lenght, Weight-for-Height and Body Mass Index-for-Age: Methods and Development. Geneva WHO 2006

70.

World Health Organization, 55 th

World Health Assembly: Infant and young child nutrition. Geneva 2002;

http://www.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA55/ewha5525.pdf

71.

Health Canada: Nutrition for Healthy Term Infants - Exclusive Breastfeeding duration, Health Canada Recomandation. 2004; ww.hc-sc.gc.ca?fn-an/pubs/infant-nourisson/nut_infant_nourisson

72.

Health Canada: Vitamin D Supplementation for Breastfed Infants: Health Canada Recommendation 2004;

http://healthcanada.ca/nutrition

73.

Jackson DJ et al: HIV and infant feeding: Issues in developed and developing countries. JOGN Nurs 2003; 32:117-127

74.

Katz A: The evolving art of caring for pregnant women with HIV infection. JOGN Nurs 2003; 32: 102-108

75.

Dubois L, Girard M: Social determinants of initiation, duration and exclusivity of breastfeeding at the population level. The results of the Longitudinal Study of Child Development in Quebec (ELDEQ 1998-2002). C J Public Health 2003; 94: 300-305

76.

Moore ER, Anderson GC, Bergman N: Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art No: CD003519. DOI:10.1002/14651858. CD003519.pub2

77.

Breastfeeding Committee for Canada (2002): The Baby Friendly initiative in community health services: A Canadian implementation guide. Toronto 2002;

http://www. breastfeedingcanada.ca/ pdf/webdoc50.pdf

78.

Breastfeeding Committee for Canada (2004): The ten steps and practice outcome indicators for Baby-Friendly hospitals. Toronto 2004;

http://www.breastfeedingcanada.ca/html//bfi.html

79.

Schack-Nielsen L, Michalesen KF: Breast feeding and future health. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2006; 9: 289-296

80.

Breastfeeding and Maternal and Infant Health Outcomes in Developed Countries. Rockville Agency for Healthcare Research and Quality 2007;

www.ahrq.gov/clinic /tp.brfouttp.htm

81.

Henderson J, Evan S, Stratton J, Priest S, Hagan R: Impact of postnatal depression on breastfeeding duration. Birth 2003; 30(3): 175-180

82.

Butler S, Williams M, Tukuitonga C, Paterson J: Factors associated with not breastfeeding exclusively among mothers of cohort of Pacific infants in New Zealand. New Zealand Medical J 2004; 117(1195): U908

83.

Powers D, Tapia, V: Women’s experiences using a nipple shield. Journal of Human Lactation 2004; 20(3): 327- 334

84.

Albernaz E et al: Lactation counseling increases breastfeeding duration but not breast milk intake as measured by isotopic methods. J Nutr 2003; 133: 205-210

85.

Gross LJ: Statistical report of the 2002 IBCLE examination. 2003;

www.iblce.org.

86.

Spatz D: Ten steps for promoting and protecting breastfeeding for vulnerable infants. J of Perinatal and Neonatal Nurs 2004; 18(4): 385-396

87.

Lawrence R: Herbs and breastfeeding. 2004;

http://www.brestfeeding.com/ reading_room/hrbs.html

88.

Ine´s Klein M et al: Differential Gender Response to Respiratory Infections and to the Protective Effect of Breast Milk in Preterm Infants. Pediatrics 2008; 121: e1510-e1516

89.

Guilbert TW, Stern DA, Morgan WJ, Martinez FD, Wright AL: Effect of Breastfeeding on Lung Function in Childhoodand Modulation by Maternal Asthma and Atopy. Am J of Resp and Crit Care Med 2007; 176: 843-848

90.

Rudnicka AR, Owen CG, Strachan DP: The Effect of Breastfeeding on Cardiorespiratory Risk Factors in Adult Life Pediatrics 2007; 119: 1107-e1115

91.

Fewtrell MS, Morgan JB, Duggan C, Gunnlaugsson G, Hibberd PL, Lucas A, Kleinman RE: Optimal duration of exclusive breastfeeding: what is the evidence to support current recommendations? Am J Clin Nutr 2007; 85(suppl): 635S–8S

92.

Flacking R, Nyqvist K, Ewald U, Wallin L: Long-term duration of breastfeeding in Swedish low birth weight infants. J of Human Lactation 2003; 19(2): 157-165

93.

Geraghty S, Pinney S, Sethuraman G, Roy-Chaudhury A, Kalkwarf H: Breast milk feeding ratesof mothers of multiples compared to mothers of singletons. Ambulatory Pediatrics 2004; 4(3): 226-231

94.

Updegrove K: Necrotizing enterocolitis: The evidence for use of human milk in prevention and treatment. J of Human Lactation 2004; 20(3): 335-339

95.

World Health Organisation: The Baby-Friendly Hospitale Initiative. Monitoring and reassesment:tools to sustain progress

Geneva.

1999;

http://www.who.int/child-adolescent–health/NewPublications/NUTRITION/WHO

/NHD/99.2

96.

Perez-Escamilla R, Pollitt E, Lbnnerda B, Dewey KG: Infant Feeding Policies in Maternity Wards and Their Effect on Breast-Feeding Success: An Analytical Overview. Am J of Public Health 1994; 84(I)

97.

Renfrew MJ, SpibyH, D’Souza L, Wallace LM, Dyson L, McCormick F: Rethinking research in breast-feeding: a critique of the evidence base identified in a systematic review of interventions to promote and support breast- feeding. Public Health Nutrition 2007; 10(7): 726–732

98.

Perez-Escamilla R: Evidence Based Breast-Feeding Promotion: The Baby-Friendly Hospital Initiative. Presented as part of the symposium ‘‘Evidence-Based Public Nutrition: An Evolving Concept’’ at the 2006 Experimental Biology Meeting, April 4, 2006, San Francisco, CA, The J of Nutr (suppl) 2007; 484-487

99.

Chen Y-T: Defects in galactose metabolism. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB: Nelson Textbook of Pediatrics. 16 th

Ed Philadelphia PA: WB Saunders 2000; 413–414

100.

American Academy of Pediatrics, Committee on Pediatric AIDS, Policy Statement: HIV Testing and Prophylaxis to Prevent Mother-to-Child Transmission in the United States. Pediatrics 2008; 122 (5): 1127-1134

101.

Ball HL, Ward-Platt MP, Heslop E, Leech SJ, Brown KA: Randomised trial of mother-infant sleep proximity on the post-natal ward: implications for breastfeeding initiation and infant safety. Arch of Dis Child 2006; 91: 1005-1010

102.

Guise JM, Palda V, Westhoff C, Chan B, Helfand M, Lieu TA: The effectiveness of primary care-based interventions to promote breastfeeding: systematic evidence review and meta-analysis for the US Preventive Services Task Force. Ann Fam Med 2003; 1: 70-78

103.

ESPGHAN Committee on Nutrition, Agostoni C et al: Breast-feeding: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutrition 2009; 49: 112–125

104.

World Health Organization: Acceptable medical reasons for use of breast-milk substitutes WHO Press Geneva 2009;

105.

World Health Organization: Indicators for assessing infant and young child feeding practices : conclusions of a consensus meeting held 6–8 November 2007 in Washington D.C., USA. WHO Press Geneva 2007;

5.6.

Anexe

Anexa 1. Efecte ale medicamentelor administrate mamei care alăptează Anexa 2. Scorul Latch de evaluare a eficienței suptului

Anexa 3. Semnele unei alăptări eficiente Anexa 4. Semnele unei alăptări ineficiente

Anexa 5. Curbele de creștere ale copilului alimentat la sân Anexa 6. Zece pași pentru succesul alăptării

Anexa 7. Măsuri necesare pentru atingerea obiectivelor Strategiei Naționale de Promovare a Alăptării a Ministerului Sănătății 2003-2012

Anexa 8. Puncte cheie ale strategiei naționale de promovare a alăptării

5.6.1.

Anexa 1. Efecte ale medicamentelor administrate mamei care alăptează

NA: Menționăm că în aceste tabele sunt cuprinse doar acele medicamente utilizate mai frecvent pentru tratarea afecțiunilor care pot apare la mama care alăptează. Se recomandă ca înainte de utilizarea unor medicamente care nu sunt cuprinse în aceste tabele să fie consultate atent prospectele acestora și să fie respectate indicațiile producătorilor.

5.6.1.1.

Medicamente contraindicate în alăptare

Medicamentul

Motive de îngrijorare, semne și simptome raportate, efect asupra lactației

Ciclofosfamida

Imunosupresie posibilă, efect necunoscut asupra creșterii și asocierii cu carcinogeneza, neutropenie

Ciclosporina

Imunosupresie posibilă, efect necunoscut asupra creșterii și asocierii cu carcinogeneza

Doxorubicina

Imunosupresie posibilă, efect necunoscut asupra creșterii și asocierii cu

carcinogeneza

Methotrexat

Imunosupresie posibilă, efect necunoscut asupra creșterii și asocierii cu carcinogeneza, neutropenie

Alte citotoxice (asparaginază, bleomicina, clorambucil, clormetamină, cisplatin, citarabina, dacarbazina, dactinomicina, daunorubicina, doxorubicina, etopoxid, fluouracil, mercaptopurina, procarbazina,

vinblastin, vincristina

Se evită alăptarea; imunosupresie posibilă, efect necunoscut asupra creșterii

și asocierii cu carcinogeneza

Amfetamine

Iritabilitate, tulburări ale somnului

Cocaina

Intoxicație cu cocaină, iritabilitate, vărsături, diaree, tremurături, convulsii

Heroina

Tremurături, neliniște, vărsături, dificultăți de alimentație

Marijuana

1 caz descris în literatură, fără efecte adverse menționate; timp lung de înjumătățire a unor componente

Fenciclidina

Potențial halucinogen

Cupru 64 ( 64 Cu)

Radioactivitate prezentă în laptele de mamă la 50 de ore

Galium 67 ( 67 Ga)

Radioactivitate prezentă în laptele de mamă timp de 2 săptămâni

Indium 111 ( 111 In)

Foarte mici cantități prezente la 20 de ore

Iod 123 ( 123 I)

Radioactivitate prezentă în laptele de mamă până la 36 de ore

Iod 125 ( 125 I)

Radioactivitate prezentă în laptele de mamă timp de 12 zile

Iod 131 ( 131 I)

Radioactivitate prezentă în laptele de mamă timp de 2-14 zile în diferite studii; dacă este folosit pentru terapia cancerului de tiroidă, radioactivitatea crescută

poate prelungi durata expunerii copilului

Sodiu radioactiv

Radioactivitate prezentă în laptele de mamă timp de 96 de ore

Tamoxifen

Se evită alăptarea

Tehnețiu 99m ( 99m Tc), macroagregate

99m Tc,

99m Tc O 4

Radioactivitate prezentă în laptele de mamă timp de 15 ore până la 3 zile

După American Academy of Pediatrics, Committee on Drugs: The transfer of drugs and other chemicals into human milk [27]

și World Health Organization, Department of Child and Adolescent Health and Development, UNICEF - Breastfeeding and maternal medication. Recommendations for Drugs in the Eleventh WHO Model List of Essential Drugs [28]

5.6.1.2.

Medicamente cu efect necunoscut dar posibil îngrijorător asupra copilului alăptat

Medicamentul

Efecte posibile sau raportate

Anxiolitice

Alprazolam Diazepam

Lorazepam Midazolam

Nici un efect

Nici un efect; se vor evita dozele repetate, copilul va fi monitorizat pentru somnolență; se vor prefera benzodiazepinele cu durată scurtă de acțiune

Nici un efect

Antidepresive

Amitriptilina Clomipramina Doxepin Fluoxetin Imipramin Nortriptilina Paroxetin

Sertralina ¤

Nici un efect, compatibilă cu alăptarea în doze de maxim 150 mg/zi Nici un efect

Nici un efect

Colici, iritabilitate, tulburări de somn, dificultăți de alimentație, creștere ponderală lentă Nici un efect

Nici un efect Nici un efect

Nici un efect

Antipsihotice

Clorpromazina Clozapina ¤

Haloperidol Trifluoperazina

Flufenazin

Galactoree maternă, letargie și obnubilare la copil, scoruri developmentale diminuate Nici un efect

Diminuarea scorurilor developmentale, copilul va fi monitorizat pentru obnubilare Nici un efect

Se evită dacă este posibil, copilul va fi monitorizat pentru obnubilare

Altele

Acid nalidixic

Amiodarona Clindamicin Cloramfenicol Clofazimina Ergotamina Iodură de potasiu Lamotrigin Levodopa și carbidopa Metoclopramid ¤

Metronidazol

Rezerpină Sulfadiazina

Testosteron

Tinidazol Azatioprina

Se va evita dacă este posibil, mai ales dacă copilul este prematur, cu vârstă sub o lună sau cu deficit de glucoză-6-fosfatdehidrogenază; se vor monitoriza posibilele efecte adverse: hemoliză, icter

Posibil hipotiroidism

Se va evita dacă este posibil; posibile efecte adverse: diaree, uneori sangvinolentă Efecte adverse: hemoliză și icter; risc teoretic de supresie medulară idiosincrazică Potențial transfer în cazul unor doze materne mari, posibil hiperpigmentare cutanată Se va evita dacă este posibil; copilul va fi monitorizat pentru ergotism

Se evită dacă este posibil, copilul va fi monitorizat pentru hipotiroidism Potențial concentrații serice terapeutice la copil

Pot inhiba lactația

Nu s-au descris, agent blocant dopaminergic

Mutagen in vitro, se poate întrerupe alăptarea 12-24 de ore pentru a permite excreția dozei dacă mama primește terapie în monodoză

Se recomandă folosirea de droguri alternative

Se va evita mai ales dacă copilul este prematur, cu vârstă sub o lună sau cu deficit de glucoză- 6-fosfatdehidrogenază; se vor monitoriza posibilele efecte adverse: diaree sangvinolentă, hemoliză, icter

Se evită alăptarea

La fel ca și la metronidazol Se evită alăptarea

drogurile se concentrează în laptele matern în funcție de concentrațiile plasmatice materne

drogurile psihotrope (anxiolitice, antidepresive, antipsihotice) reprezintă motive de îngrijorare mai ales în cazul administrării de lungă durată la mama care alăptează, mai ales datorită efectelor posibile, atât pe termen scurt cât și pe termen îndelungat, asupra sistemului nervos central

După American Academy of Pediatrics, Committee on Drugs: The transfer of drugs and other chemicals into human milk [27]

5.6.1.3.

Medicamente care au fost asociate cu efecte semnificative asupra unor copii alăptați și care trebuie administrate cu prudență la mamele care alăptează

Medicament

Efect raportat

Acebutolol

Hipotensiune, bradicardie, tahipnee

Acid 5-

aminosalicilic

Diaree (1 caz); se evită terapia de lungă durată; se vor monitoriza posibilele efecte adverse

(hemoliză, prelungirea timpului de sângerare, acidoză metabolică)

Atenolol

Cianoză, hipotensiune, bradicardie; de evitat mai ales la prematuri sau copii cu vârstă sub o lună

Bromocriptină

Suprimarea lactației, poate avea riscuri pentru mamă

Ciprofloxacina

Se va evita, dacă se poate, până când vor fi mai multe date disponibile

Clemastina

Obnubilare, iritabilitate, refuzul alimentației, plâns strident, rigiditatea cefei (1 caz)

Clorfenamina

Se evită dacă este posibil; efecte adverse posibile: obnubilare, iritabilitate; poate inhiba lactația

Doxiciclina

Se va evita dacă este posibil; doza unică e probabil sigură; risc de colorare a dentiției copilului și de încetinire a creșterii osoase în caz de terapie prelungită

Ergotamina

Vărsături, diaree, convulsii (la doze folosite pentru terapia migrenelor)

Etosuximid

Se evită dacă este posibil; se vor monitoriza posibilele efecte adverse: obnubilare, supt slab, creștere ponderală lentă

Litiu

1/3 – 1/2 din concentrațiile terapeutice serice la copil, se va monitoriza copilul pentru agitație sau

hipotonie

Fenindiona

Anticoagulant, crește timpul de protrombină și cel parțial de tromboplastină (1 caz)

Fenobarbital

Sedare, spasme infantile după înțărcare, methemoglobinemie (1 caz); alte efecte adverse posibile: obnubilare, supt slab, creștere ponderală lentă

Meflochina

Se va evita până când vor exista mai multe date

Primidona

Sedare, dificultăți de alimentație

Sulfasalazina

De evitat mai ales la copilul prematur, cu vârstă sub o lună sau cu deficit de glucoză-6-fosfatdehi- drogenază; se vor monitoriza posibilele efecte adverse: diaree sangvinolentă, hemoliză, icter

După American Academy of Pediatrics, Committee on Drugs: The transfer of drugs and other chemicals into human milk [27]

5.6.1.4.

Medicație maternă compatibilă cu alimentația la sân în condiții obișnuite

Medicament

Semne și simptome raportate la copil sau efecte asupra lactației

Acetaminofen (Paracetamol)

Nici un efect

Acetazolamida

Nici un efect

Acetilcisteină

Nu există date

Acid ascorbic

Compatibil cu alăptarea la doze uzuale; în cazul dozelor mari copilul va fi monitorizat pentru hemoliză și icter mai ales dacă este prematur

Acid cromoglicic

Compatibil cu alăptarea

Acid folic

Nici un efect

Acid iopanoic

Nici un efect

Acid mefenamic

Nici un efect

Acid nalidixic

Hemoliză la copiii cu deficit de glucoză-6-fosfatdehidrogenază

Acid valproic

Nici un efect, se va monitoriza copilul pentru icter

Acitretin

Aciclovir ¤

Nici un efect

Agenți de blocare a razelor ultraviolete A

și B

Compatibile cu alăptarea

Agenți de contrast pentru radiologie (amidotrizoat, sulfat de bariu, acid

iopanoic, propiliodon, meglumina iotroxat)

Compatibile cu alăptarea. În cazul agenților iodați cu administrare sistemică se recomandă monitorizarea copilului pentru posibile efecte

adverse (hipotiroidism). Nu există date disponibile pentru iohexol

Albastru metilen

Nici un efect; copilul va fi monitorizat pentru hemoliză și icter mai ales dacă este prematur sau cu vârstă mai mică de o lună;

Alcool (etanol)

În cantități mari: obnubilare, diaforeză, somn adânc, slăbiciune, creștere

liniară diminuată, creștere ponderală deficitară; ingestia maternă a 1g/kgc scade reflexul de ejecție a laptelui

Alcuroniu

Compatibil cu alăptarea

Allopurinol

Amfotericina

Nu există date

Amilorid

Se va evita dacă e posibil, poate inhiba lactația

Aminofilin

Compatibil cu alăptarea

Amoxicilina

Nici un efect

Amoxiclav

Nici un efect

Ampicilina

Nici un efect

Anestezice pentru anestezie generală (halotan, ketamina, oxid nitric, oxigen,

tiopental)

Nici un efect, mama va putea alăpta după trecerea efectului anesteziei

Anestezice locale (bupivacaina, lidocaina)

Nici un efect

Antifungice topice (acid benzoic cu acid

salicilic, miconazol, sodiu tiosulfat, seleniu sulfat)

Compatibile cu alăptarea

Antihelmintice (albendazol, levamizol,

mebendazol, niclosamid, praziquantel, pyrantel)

Compatibile cu alăptarea

Antihemoroidale topice

Compatibile cu alăptarea

Antiinfecțioase topice (violet de gențiane, neomicină cu bacitracină, permanganat de

potasium, sulfadiazin-argint)

Compatibile cu alăptarea

Antiinflamatoare și antipruriginoase topice (betametazonă, hidrocortizon)

Compatibile cu alăptarea

Antimoniu

Atropina

Nici un efect, sunt posibile uscăciunea mucoaselor, creșterea temperaturii și anomalii ale sistemului nervos central

Aztreonam

Nici un efect

B 1

(tiamina)

Nici un efect, compatibilă cu alăptarea

B 6

(piridoxina)

Nici un efect, compatibilă cu alăptarea

B 12

Nici un efect

Baclofen

Nici un efect

Beclometazon

Compatibil cu alăptarea

Bendroflumetiazida

Suprimă lactația

Bromid

Erupție, slăbiciune, lipsa plânsului la aport matern peste 5,4 g/zi

Butorfanol

Nici un efect

Cafeina

Iritabilitate, tulburări de somn, excreție lentă, fără efect în cazul unui consum moderat de băuturi cafeinate (2-3 cești/zi)

Calciu folinat

Compatibil cu alăptarea

Calciu gluconat

Nu există date

Captopril

Nici un efect, compatibil cu alăptarea

Carbamazepina

Nici un efect; se vor monitoriza posibilele efecte adverse: icter, obnubilare, supt slab, vărsături, creștere ponderală lentă

Carbetocin

Nici un efect

Carbimazol

Nici un efect

Cărbune activat

Nici un efect

Cefadroxil

Nici un efect

Cefazolin

Nici un efect

Cefotaxim

Nici un efect

Cefoxitin

Nici un efect

Cefprozil

Ceftazidim

Nici un efect

Ceftriaxon

Nici un efect

Clomipramin

Compatibil cu alăptarea

Cloralhidrat

Somnolență

Clorhexidină (ca antiseptic)

Compatibilă cu alăptarea

Cloroform

Nici un efect

Clorochina

Nici un efect; copilul va fi monitorizat pentru hemoliză și icter mai ales dacă este prematur sau cu vârstă mai mică de o lună; se evită la copiii cu deficit de glucoză-6 fosfatdehidrogenază

Clorotiazida

Nici un efect

Chinidina

Nici un efect

Chinina

Nici un efect; copilul va fi monitorizat pentru hemoliză și icter mai ales dacă este prematur sau cu vârstă mai mică de o lună; se evită la copiii

cu deficit de glucoză-6 fosfatdehidrogenază

Cimetidina ¤

Nici un efect; se va evita dacă este posibil, nu sunt cunoscute efectele pe termen îndelungat

Ciprofloxacina

Nici un efect

Cisaprid

Nici un efect

Cisplatin

Nu se regăsește în lapte

Clindamicin

Nici un efect

Clonazepam

Compatibil cu alăptarea în doze uzuale

Cloxacilina

Nici un efect

Codeina

Nici un efect; se evită dozele repetate; posibile efecte adverse: apnee, bradicardie și cianoză

Colchicina

Concentrate de factori de coagulare (II, VII, VIII, IX, X)

Compatibil cu alăptarea

Contraceptive cu estrogen/progesteron

Rareori creșterea în dimensiuni a sânilor, poate scădea producția de lapte și conținutul de proteine; etinilestradiolul în combinație cu levonorgestrel sau noretisteron poate inhiba lactația; levonorgestrelul, medroxiprogesteronul acetat și noretisteronul enantat sunt compatibile

cu alăptarea după 6 săptămâni de la naștere

Cicloserina

Nici un efect

Dapsone

Sulfonamida e detectată în urina copilului; se vor monitoriza posibilele efecte adverse: hemoliză, icter, mai ales dacă copilul este prematur sau cu vârstă sub o lună; se va evita la copiii cu deficit de glucoză-6- fosfatdehidrogenază

Deferoxamină

Nu există date

Desmopresin

Compatibil cu alăptarea

Dexametazona

Compatibilă cu alăptarea în doză unică; nu se cunosc efectele în cazul

administrării prelungite

Dexbromfeniramina maleat cu d- isoefedrină

Plâns, tulburări de somn, iritabilitate

Dextran 70

Compatibil cu alăptarea

Dextrometorfan

Nu există date

Dicumarol

Nici un efect

Digoxin

Nici un efect, compatibil cu alăptarea

Diltiazem

Nici un efect

Dimercaprol

Nici un efect; copilul va fi monitorizat pentru hemoliză și icter mai ales

dacă este prematur sau cu vârstă mai mică de o lună; se evită la copiii cu deficit de glucoză-6 fosfatdehidrogenază

Domperidona

Nici un efect

Dopamina

Compatibil cu alăptarea

Efedrina

Iritabilitate, tulburări ale somnului

Enalapril

Ergocalciferol

Compatibil cu alăptarea în doze utilizate ca suplimente nutriționale; se va monitoriza calciul seric dacă se folosesc doze farmacologice

Ergometrina

Compatibilă cu alăptarea dacă doza este unică; poate inhiba lactația la administrare repetată

Eritromicina ¤

Nici un efect

Estradiol

Sindrom de sevraj, hemoragii vaginale

Etambutol

Nici un efect; se va monitoriza icterul

Etanol (ca antiseptic)

Compatibil cu alăptarea

Etosuximid

Nici un efect, drogul apare în serul copilului

Fansidar (sulfadoxină cu pirimetamină)

Compatibil cu alăptarea la nou-născuții la termen sănătoși, mai ales după perioada neonatală; se va evita mai ales dacă copilul este prematur, cu vârstă sub o lună sau cu deficit de glucoză-6- fosfatdehidrogenază; posibilele efecte adverse: hemoliză, icter

Fenilbutazona

Nici un efect

Fenitoin

Methemoglobinemie (1 caz); posibil cianoză

Fentanyl

Flecainide

Fleroxacin

După o doză de 400 mg la mama care alăptează se recomandă întreruperea alăptării 48 de ore

Flucitozin B

Nu există date

Fluconazol

Nici un efect

Fludrocortizon

Nu există date

Fluoresceina (oftalmic)

Se va evita la prematuriși copiii cu vârstă sub o lună mai ales dacă

efectuează fototerapie

Fluorură de sodiu

Compatibil cu alăptarea în doze utilizate ca supliment nutrițional, expunerea excesivă și de durată poate determina pătarea dinților

Furosemid

Se va evita dacă e posibil, poate inhiba lactația

Gadolinium

Nici un efect

Gentamicina

Nici un efect; se va monitoriza copilul pentru soor bucal și diaree

Glibenclamid

Compatibilă cu alăptarea, copilul va fi monitorizat pentru hipoglicemie

Gliceril trinitrat

Nu există date

Griseofulvin

Nu există date

Halotan

Nici un efect

Heparină sodică

Compatibil cu alăptarea

Hidralazina

Compatibil cu alăptarea; nu există date referitoare la utilizarea de lungă durată

Hidroclorotiazida

Compatibil cu alăptarea; se va evita dacă e posibil, poate inhiba lactația

Hidrocortizon

Compatibil cu alăptarea în doză unică; nu se cunosc efectele în cazul administrării prelungite

Hidroxicobalamina

Compatibilă cu alăptarea

Hidroxiclorochina ¤

Nici un efect

Hidroxid de aluminiu sau de magneziu

Compatibilă cu alăptarea

Ibuprofen

Nici un efect

Imipenem cu cilastin

Nu există date

Imunoglobuline (antiD, antitetanus, antidifterică, antirabică, umană normală)

Compatibile cu alăptarea; nu există date pentru serul antivenin

Indometacin

Convulsii (1 caz)

Insulină injectabilă

Compatibilă cu alăptarea, poate fi necesară reducerea dozelor în timpul lactației

Interferon alfa

Iodizi

Pot afecta activitatea tiroidei

Iod

Compatibil cu alăptarea în doze utilizate ca suplimente nutriționale sau ca terapie standard al deficitului matern de iod; se va monitoriza copilul

pentru efecte adverse: hipotiroidism, gușă

Iod-povidon (de ex. în toalete vaginale)

Niveluri crescute în laptele de mamă, miros de iod al pielii copilului

Iohexol

Nici un efect

Ipratropium bromid

Nu există date

Ipecacuanha

Nici un efect

Isoniazid

Nici un efect; metabolitul acetil este secretat dar nu s-a raportat hepatotoxicitate; se va monitoriza icterul

Isoprenalina

Nu există date

Isosorbid dinitrat

Nu există date

Kanamicina

Nici un efect

Ketoconazol

Nici un efect

Ketorolac

Labetalol

Nici un efect

Levonorgestrel

Levotiroxina

Nici un efect, compatibilă cu alăptarea

Lidocaina

Nici un efect

Loperamid

Loratadina

Nici un efect

Manitol

Compatibilă cu alăptarea

Medroxiprogesteron

Nici un efect

Meperidina

Nici un efect

Metadona

Nici un efect

Methimazol (metabolit activ al carbimazolului)

Nici un efect

Metildopa

Nici un efect, compatibil cu alăptarea

DL-metionină

Nu există date

Metformin

Nu există date

Methyprylon

Obnubilare

Metoprolol ¤

Nici un efect

Minoxidil

Nici un efect

Morfina

Nici un efect, copiii pot avea concentrații serice măsurabile, pot apare apnee și bradicardie; se preferă doză unică

Moxalactam

Nici un efect

Nadolol ¤

Nici un efect

Naloxon

Nu există date

Naproxen

Neostigmina

Se evită combinația cu atropina care crește, teoretic, riscul de efecte adverse

Nevirapin

Cu excepția unei anemii ușoare în cazul profilaxiei cu AZT, profilaxia de scurtă durată are efecte minime asupra copilului; toxicitatea de lungă durată, severă cu debut precoce secundară expunerii intrauterine la

AZT, dacă apare, este rară

Nicotinamida

Compatibil cu alăptarea

Nifedipin

Compatibil cu alăptarea; nu există date referitor la utilizarea de lungă

durată

Nistatin

Compatibil cu alăptarea

Nitrofurantoin

Se va evita mai ales dacă copilul este prematur, cu vârstă sub o lună sau cu deficit de glucoză-6-fosfatdehidrogenază; se vor monitoriza posibilele efecte adverse: hemoliză, icter

Nitroprusiat de sodiu

Nu există date

Norsteroizi

Nici un efect

Ofloxacina

Nici un efect

Oxitocina

Compatibilă cu alăptarea în cazul unei terapii de scurtă durată; se va evita administrarea prelungită care poate duce la dependența psihică a

reflexului oxitocinic matern

Oxprenolol

Nici un efect

Penicilina benzatin, benzilpenicilina și procainpenicilina

Nici un efect

Penicilamină

Nu există date

Pentamidina

Nu există date

Petidina

Nici un efect; se evită dozele repetate; posibile efecte adverse: apnee, bradicardie și cianoză (mai frecvente decât după morfină)

Pirazinamida

Se va monitoriza icterul; compatibil cu alăptarea

Piridostigmina

Nici un efect, compatibilă cu alăptarea

Pirimetamina

Comaptibil cu alăptarea dar nu se vor mai administra și alți agenți cu efect anti-folat

Piroxicam

Nici un efect

Prazosin

Nu există date

Predinisolon

Compatibil cu alăptarea în doză unică; nu se cunosc efectele în cazul administrării prelungite

Prednison

Nici un efect

Procainamida

Compatibil cu alăptarea; nu există date referitor la utilizarea de lungă durată

Progesteron

Nici un efect

Prometazina

Nici un efect; se preferă o doză unică; copilul va fi monitorizat pentru somnolență

Propranolol

Compatibil cu alăptarea; copilul va fi monitorizat pentru bradicardie,

hipoglicemie, cianoză

Propiltiouracil

Nici un efect, compatibil cu alăptarea

Protamin sulfat

Nu există date

Pseudoefedrina ¤

Nici un efect

Primaquina

Retinol

Compatibil cu alăptarea

Riboflavina

Nici un efect

Rifampicina

Nici un efect

Salbutamol

Compatibil cu alăptarea

Săruri de aur

Nici un efect

Săruri de fier, fier dextran

Compatibile cu alăptarea

Săruri de rehidratare orală

Compatibilă cu alăptarea

Scabicide și pediculocide (benzil benzoat, permetrin)

Compatibile cu alăptarea

Scopolamina

Secobarbital

Nici un efect

Senna

Compatibilă cu alăptarea

Soluții de dializă peritoneală

Compatibile cu alăptarea

Soluții oftalmice:

Compatibile cu alăptarea

Sotalol

Nici un efect

Spectinomicin

Nu există date

Spironolactona

Nici un efect, compatibilă cu alăptarea

Streptokinaza

Nu există date

Streptomicina

Nici un efect; se va monitoriza copilul pentru soor bucal și diaree

Sulbactam

Nici un efect

Sulfapiridina

Atentie la copiii cu icter prin deficit de glucoză-6-fosfatdehidrogenază bolnavi, stressați sau prematuri; apare în laptele de mamă

Sulfat de magneziu

Nici un efect

Sulfizoxazol

Atentie la copiii cu icter prin deficit de glucoză-6-fosfatdehidrogenază bolnavi, stressați sau prematuri; apare în laptele de mamă

Suxametoniu

Compatibil cu alăptarea

Terbutalin

Nici un efect

Tetraciclina

Nici un efect; absorbție neglijabilă la copil

Teofilina

Compatibil cu alăptarea, iritabilitate posibilă

Tiopental

Nici un efect

Tiouracil

Nici un efect

Ticarcilin

Nici un efect

Timolol

Nici un efect

Tolbutamida

Posibil icter

Trimetoprim

Nici un efect

Trimetoprim/sulfametoxazol

Nici un efect la copilul la termen; se va evita dacă copilul este prematur, cu vârstă sub o lună sau cu deficit de glucoză-6-fosfatdehidrogenază; se

vor monitoriza posibilele efecte adverse: hemoliză, icter

Tropicamida (oftalmic)

Nu există date

Tuberculină (PPD)

Compatibilă cu alăptarea

Vaccinuri (BCG, difteric, hepatitic B, rujeolic, pertussis, poliomielitic, tetanic, gripal, meningococic, rubeolic, rabic

inactivat, tific, contra febrei galbene)

Compatibile cu alăptarea

Vancomicina

Nu există date

Vecuroniu

Compatibil cu alăptarea

Verapamil

Nici un efect; compatibil cu alăptarea

Vitamina D

Nici un efect; se va urmări nivelul seric al calciului la copil dacă mama

primește doze farmacologice

Vitamina K 1

Compatibil cu alăptarea

Warfarina

Compatibil cu alăptarea

Zidovudina

Cu excepția unei anemii ușoare în cazul profilaxiei cu AZT, profilaxia de

antiinfecțioase (gentamicina, idoxuridina, nitrat de argint, tetraciclina)

antiinflamatorii (prednisolon)

anestezice (tetracaina)

miotice și antiglaucomatoase (acetazolamida, pilocarpina, timolol)

midriatice (atropina, efedrina)

scurtă durată are efecte minime asupra copilului; toxicitatea de lungă

durată, severă cu debut precoce secundară expunerii intrauterine la AZT, dacă aapare, este rară

După American Academy of Pediatrics, Committee on Drugs: The transfer of drugs and other chemicals into human milk [27]

5.6.2.

Anexa 2. Scorul Latch de evaluare a eficienței suptului

Atașare (latch)

Prea somnolent, prost dispus

Nu se obține atașare

sau supt

Încercări repetate, susținute de atașare sau supt

Ține mamelonul în gură

Trebuie stimulat pentru a suge

Prinde sânul Limba este jos

Buzele sunt răsfrânte

Supt ritmic

Deglutiție audibilă (audible swallowing)

Un pic, cu stimulare

Spontan și intermitent <24 ore

Spontan și frecvent >24 de

ore

Tipul de mamelon (Type of nipple)

Ombilicat

Plat

Protractil după stimulare

Comfortul sânului/mamelonului (Comfort breast/nipple)

Sâni angorjați Areolă fisurată, săngerândă, cu

echimoze Disconfort sever

Sâni plini

Mamelon roșu/echimoze mici Disconfort ușor/ moderat

Sân moale Mamelon nedureros

Poziționare (Hold)

Supt asistat în întregime (personalul ține copilul la sân)

Asistență minimă (ridică capul, pune pernă pentru sprijin)

Unele lucruri le face mama, altele este învățată Personalul poziționează

copilul apoi mama îl preia

Nici o asistență din partea personalului

Mama este capabilă să poziționeze și să țină copilul

După Kumar SP, Mooney R, Wieser LJ, Havstad S: The LATCH Scoring System and Prediction of Breastfeeding Duration [68]

5.6.3.

Anexa 3. Semnele unei alăptări eficiente Semne majore:

mama este capabilă să așeze copilul la sân așa încât atașarea la sân să fie corectă

copilul suge și înghite într-un ritm regulat și susținut (10 până la 20 cicluri de supt în cursul unui alăptat)

după supt copilul este mulțumit

curba de creștere a copilului este corespunzătoare vârstei

comunicarea afectivă mamă – copil este eficientă

Semne minore:

pot fi observate semnele funcționării reflexului de ejecție

eliminările de urină și fecale sunt corespunzătoare vârstei

copilul este dornic să mănânce

satisfacție evidentă a mamei care alăptează.

5.6.4.

Anexa 4. Semnele unei alăptări ineficiente

incapacitatea copilului de a se atașa corect la sân

nu se observă semne ale reflexului de ejecție a laptelui

apar semnele unei alimentații insuficiente a copilului

lipsa suptului susținut la sân

golirea insuficientă a fiecărui sân la fiecare masă

persistența ragadelor și după prima săptămână de la naștere

ocazii insuficiente de supt la sân

copilul plânge repede după alăptare și poate fi liniștit prin alte metode

copilul plânge la sân și refuză sânul

5.6.. Anexa 5. Curbele de creștere ale copilului alimentat la sân

5.6.5.1.

Greutatea în funcție de vârstă de la 0 la 5 ani la băieți (după OMS [82]

5.6.5.2.

Greutatea în funcție de vârstă de la 0 la 5 ani la fetițe (după OMS [82] )

5.6.5.3.

Talia în funcție de vârstă de la 0 la 5 ani la băieți (după OMS [82] )

5.6.5.4.

Talia în funcție de vârstă de la 0 la 5 ani la fetițe (după OMS [82] )

5.6.5.5.

Greutatea în funcție de talie de la 0 la 2 ani la băieți (după OMS [82] )

5.6.5.6.

Greutatea în funcție de talie de la 0 la 2 ani la fetițe (după OMS [82] )

5.6.5.7.

Indexul de masă corporală în funcție de vârstă de la 0 la 5 ani la băieți (după OMS [82] )

5.6.5.8.

Indexul de masă corporală în funcție de vârstă de la 0 la 5 ani la fetițe (după OMS [82] )

5.6.5.9.

Perimetrul cranian în funcție de vârstă de la 0 la 5 ani la băieți (după OMS [82] )

5.6.5.10.

Perimetrul cranian în funcție de vârstă de la 0 la 5 ani la fetițe (după OMS [82] )

5.6.6.

Anexa 6. Zece pași pentru succesul alăptării

ZECE PAȘI PENTRU PROTEJAREA, PROMOVAREA ȘI SUSȚINEREA ALIMENTAȚIEI LA SÂN. ROLUL MATERNITĂȚILOR

Adoptarea de către maternitate a unei politici privind alăptarea, formulată în scris și adusă sistematic la cunoștința întregului personal de îngrijire.

Formarea competențelor necesare fiecărui membru al personalului pentru punerea în practică a acestei politici.

Informarea tuturor femeilor gravide despre avantajele alimentației la sân și ale practicării alăptării.

Ajutarea mamei să înceapă alăptarea în prima jumătate de oră după naștere.

Învățarea mamelor cum să alăpteze și cum să mențină lactația, chiar și atunci când sunt despărțite de copiii lor.

Interdicția de a se da nou-născuților alte alimente sau alte lichide decât laptele matern, cu excepția celor indicate medical.

Practicarea sistemului rooming-in, permițând mamei și nou-născutului să rămână împreună 24 ore pe zi.

Încurajarea alăptării la cerere a sugarului.

Restricționarea utilizării de biberoane, suzete sau tetine la nou-născuții alimentați la sân.

10.

Încurajarea constituirii de grupuri de susținere a alimentației la sân și îndrumarea mamelor spre acestea după externarea din maternitate.

(tradus după World Health Organization: Indicators for assesing breast feeding practices: Report of an informal meeting. Geneva 1991 [1] )

5.6.7.

Anexa 7. Măsuri necesare pentru atingerea obiectivelor Strategiei Naționale de Promovare a Alăptării a Ministerului Sănătății 2003-2012

inițierea unor Campanii de Promovare a Alăptării

promovarea alăptării exclusive până la vârsta de 6 luni (fără oferirea nici unui alt lichid sau semi-solid) și a continuării alăptării cel puțin până la 1 an

introducerea în alimentație a alimentelor complementare adecvate vârstei și sigure după vârsta de 6 luni.

(după Ministerul Sănătății, Comitetul Național de Promovare a Alăptării - Strategia în Domeniul Promovării Alăptării 2003-2012 - ordinul 809/2003 [67] )

5.6.8.

Anexa 8. Puncte cheie ale strategiei naționale de promovare a alăptării

Dezvoltarea unui cadru legislativ și administrativ favorabil promovării alăptării

Promovarea și susținerea alăptării în maternități și spitale de pediatrie

Protecția, promovarea și menținerea alăptării la nivelul medicinei primare

Instruirea tuturor categoriilor de personal implicate în îngrijirea femeii gravide și a copilului mic referitor la problemele legate de promovarea și menținerea alăptării

Mobilizarea comunității pentru promovarea și susținerea alăptării

(după Ministerul Sănătății, Comitetul Național de Promovare a Alăptării - Strategia în Domeniul Promovării Alăptării 2003-2012 [67] )

Alimentația cu formule a nou-născutului la termen sănătos

6.1.

Definiție și evaluare

6.1.1.

Definiții

Standard

Medicul trebuie să utilizeze corect terminologia aferentă modului de alimentare a

nou-născutului.

Standard

Alimentația artificială reprezintă alimentarea cu formulă [1,2] .

Standard

Formula este un produs alimentar derivat din laptele de vacă sau de la alte animale și/sau alte ingrediente de origine animală sau vegetală care s-au dovedit a fi adecvate nutrițional și sigure pentru creșterea și dezvoltarea normală a nou- născutului și sugarului [3] .

Standard

Formulele de început sunt produsele alimentare destinate alimentării nou-născuților și sugarilor în primele 5-6 luni de viață și care acoperă prin ele însele nevoile nutriționale ale acestor sugari până la introducerea unei alimentații complementare corespunzătoare [4,5] .

Standard

Formulele de continuare sunt produsele alimentare destinate alimentării sugarilor după introducerea alimentelor complementare, fiind principalul component lichid al alimentației după vârsta de 5-6 luni [4,5] .

Standard

Orice aliment care înlocuiește parțial sau total laptele matern, indiferent dacă este sau nu corespunzător acestui scop, este considerat substituent al laptelui matern. Sunt exceptate din această definiție formulele utilizate în scop terapeutic [6] .

Standard

Formulele speciale sunt formule destinate alimentației nou-născuților cu nevoi nutriționale particulare [7] .

Standard

Formulele hipoalergenice (hipoantigenice) sunt formule obținute prin hidroliza proteinelor care conțin sub 1% proteine imunoreactive din totalul surselor de azot din formulă [8,9,10] .

Standard

Formulele parțial hidrolizate sunt formulele hipoalergenice în care proteinele din laptele de vacă sunt hidrolizate în proporție de 12-15% [8,9] .

Standard

Formulele extensiv hidrolizate (semielementale) sunt formule hipoalergenice în care proteinele din laptele de vacă sunt hidrolizate în proporție de 50-55% [8,9] .

Standard

Formulele pe bază de aminoacizi (elementale) sunt formule în care sursa de proteine este reprezentată doar de aminoacizi [8,9] .

Standard

Prebioticele sunt ingrediente alimentare nedigerabile cu acțiune benefică asupra sănătății gazdei, stimulând selectiv creșterea unei sau a unui număr limitat de bacterii colonice [10] .

Standard

Probioticele sunt suplimente alimentare microbiene (preparate celulare microbiene sau componente ale celulelor microbiene) care ameliorează balanța microbiologică intestinală cu efect benefic asupra sănătății și stării de bine a gazdei [10] .

6.1.2.

Evaluare

Standard

Medicul trebuie să indice pentru nou-născutul la termen sănătos (care nu poate fi alimentat cu lapte matern) formule de început.

Argumentare

În condițiile în care alimentația naturală nu este posibilă, formulele de început reprezintă cea mai sigură alegere [1,5,8,11] .

Standard

Medicul trebuie să indice pentru nou născutul la termen sănătos formule de început bazate pe proteine din lapte de vacă [1,3-5,8,11,12] .

Argumentare

Formulele bazate pe proteine din lapte de vacă asigură necesarul nutrițional cel mai apropiat de cel al laptelui matern. Laptele de capră, oaie, cabaline au conținut crescut de proteine comparativ cu laptele matern, sunt abundente în glutamat, glutamină, leucină, prolină, prezintă capacitate alergenică și biodisponibilitate

redusă a zincului și, în plus, nu există studii de digestibilitate ale acestor tipuri de

lapte [3,10-13] .

Standard

Medicul trebuie să recomande formule de început parțial hidrolizate pentru nou- născutul la termen sănătos cu istoric familial de atopie [5,8,9,14-16] .

C C

C C C C

B III B III

Argumentare

Formulele parțial hidrolizate conțin fragmente proteice foarte mici, cu un potențial

alergic redus, scăzând riscul de alergie [14-16] .

Standard

Medicul trebuie să utilizeze și să prescrie pentru nou-născutul matur sănătos formule de început care asigură un aport caloric de cel puțin 60 kcal/100 ml (250 kJ/ 100ml) și nu mai mult de 70 kcal/100 ml (295 kJ/100 ml) [3-5,8-10] .

Argumentare

Aportul caloric asigurat prin formule trebuie să fie similar cu cel asigurat prin alimentația naturală (65-67 kcal/100 ml) pentru a evita apariția unor tulburări nutriționale precum malnutriția și obezitatea [3,4,17-18]

(anexa 1).

Standard

Medicul trebuie să utilizeze și să indice pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început cu osmolaritate maximă de 450 mOsm/l [17-19] .

Argumentare

Osmolaritatea crescută are efect negativ asupra ratei de golire gastrică și se asociază cu o rată crescută de vărsături, greață, diaree și reflux gastroesofagian [17-

20] . Osmolaritatea unei formule este determinată mai ales de conținutul de sodiu și carbohidrați. Osmolaritatea laptelui matern este de aproximativ 285 mOsm/l [19] .

Standard

Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început pe bază de lactozer, cu proteina modificată și cu raport zer: cazeină – minim 60:40 (proteina din lactozer reprezintă minim 60%).

Argumentare

Laptele matern are conținut variabil de zer și cazeină, raportul dintre acestea fiind cuprins între 90:10 (colostru) și 60:40 (lapte matur) [19-24] .

Argumentare

Formulele pe bază de lactozer prezintă mai multe avantaje: digestie și evacuare gastrice mai rapide, eficiență maximă de utilizare a proteinelor, retenție azotată maximă, profil al aminoacizilor similar cu cel din laptele matern, concentrație redusă de minerale, încărcătură renală diminuată, floră intestinală asemănătoare cu cea a copilului alimentat la sân [3,7,19-23] .

Argumentare

Proteina din lactozer este o proteină pură, de calitate înaltă, bogată în aminoacizi esențiali iar utilizarea sa în cantitate mare permite obținerea unor formule cu cantitate redusă de proteine, suficientă pentru a asigura creșterea și dezvoltarea armonioasă a copilului dar și pentru a preveni apariția obezității [21,24] .

Argumentare

Cazeina coagulează în flocoane mari, asigură senzația de sațietate, încetinește evacuarea gastrică și crește frecvența regurgitațiilor și constipației [3,25] .

Standard

Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formulele de început pe bază de proteine de lapte de vacă cu conținut minim de proteine de 1,8 g/100kcal (0,45 g/100 kJ) și maxim de 3 g/100 kcal (0,7 g/100 kJ) [3-5,10]

(anexa 1 și 2).

Argumentare

Un aport proteic mai mare 3 g/100 kcal crește încărcătura renală și are drept consecință apariția ulterioară a obezității iar unul sub 1,8 g/100 kcal nu poate susține nevoile de creștere ale nou-născutului, proteinele fiind sursă de azot și aminoacizi esențiali [3,7,10,13,25-27] .

Argumentare

Un aport proteic apropiat de limita inferioară recomandată (1,8 g/100 kcal) poate fi recomandat pentru scăderea riscului de supraponderalitate și obezitate. Aportul proteic crescut induce hiperinsulinism și crește riscul de obezitate [28-34] .

Standard

Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul sănătos formule de început care să conțină toți aminoacizii esențiali sau condiționat esențiali în cantități cel puțin egale cu cele conținute în proteina de referință (din laptele matern) [3-5,10,35]

(anexa 3).

Argumentare

La vârsta de nou-născut formula este singura sursă de aminoacizi esențiali și condiționat-esențiali [10,13] .

Standard

Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul matur sănătos formule de început în care atât concentrațiile de metionină și cistină cât și cele de fenilalanină și tirozină pot fi sumate dacă raporturile dintre acestea (metionină:cistină, respectiv fenilalanină:tirozină) nu depășesc valoarea 2 [4,5,10] .

Argumentare

În laptele de mamă raportul metionină:cistină este de aproximativ 1,1 iar cel dintre fenilalanină și tirozină este de aproximativ 1 [3,10,35,36] . Nu există studii concludente privind siguranța formulelor de început (indiferent de tipul proteinelor conținute și sursa acestora) în care raportul metionină/cistină este cuprins între 2 și 3 [3-5] .

Argumentare

Metionina, cistina, fenilalanina și tirozina sunt aminoacizi esențiali ale căror concentrații se pot suma dar prezența fiecăruia în formulă este obligatorie, aceștia neputându-se substitui unul altuia [10] .

IIa

III III

III

III A

Ib C

Opțiune

Medicul poate să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început cu conținut de taurină de maximum 12 mg/100 kcal (2,9 mg/100 kJ) [3-5,26,35] .

Argumentare

Taurina este aminoacidul liber nonproteic predominant în laptele de mamă însă nu există studii care să evidențieze efectele benefice semnificative ale suplimentării sale în preparatele tip formulă [10,35-39] .

Argumentare

Taurina are rol în conjugarea bilei, eliminarea acidului hipocloros eliberat de neutrofilele și macrofagele activate, detoxifierea retinolului, fierului și xenobioticelor, transportul calciului, contractilitatea miocardului, reglarea osmotică și dezvoltarea

SNC [10] .

Recomandare

Se recomandă ca medicul să indice pentru nou-născutul la termen sănătos cu antecedente de atopie formule de început parțial hidrolizate cu conținut de taurină de minim 5,25 mg/100 kcal și maxim 12 mg/100 kcal [3-5,10,39] .

Argumentare

Concentrația de taurină variază în timpul lactației între 3,4 – 8 mg/100 ml (5,1 – 11,9 mg/100 kcal) [10,39] .

Standard

Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început cu conținut de colină de minim 7 mg/100 kcal (1,7 mg/100 kJ) și maxim de 50 mg/100 kcal (12 mg/100 kJ) [3-5,39] .

Argumentare

Colina este o amină cuarternară ubicuitară în țesuturi, condiționat esențială în condiții de nevoi crescute sau capacitate diminuată de producere, fiind un precursor important al fosfolipidelor și acetilcolinei, cu rol în compoziția membranelor, transmiterea semnalelor celulare, transportul colesterolului și altor lipide în sânge, dezvoltarea normală cerebrală [10,39,40] .

Argumentare

Colina se găsește în cantități considerabile în laptele matern (12,6 mg/100 kcal) și plasma nou-născuților și sugarilor [10,39,40] .

Argumentare

Limita maximă recomandată armonizează aportul de colină din formulă cu conținutul maxim de fosfolipide (în mare majoritate formate de fosfatidilcolină) [3] . Excesul de colină poate duce la apariția de tulburări gastrointestinate [10,40] .

Opțiune

Medicul poate să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început

care

conțin

următoarele

nucleotide:

citidină

5-monofosfat,

uridin

5- monofosfat,

adenozină

5-monofosfat,

guanozină

5-monofosfat

și

inozină

5- monofosfat în concentrațiile descrise în anexa 4 [3-5] .

Argumentare

Deși existente în laptele de mamă, nucleotidele pot fi sintetizate de novo și pot fi refolosite pe căi metabolice de reutilizare [3,10] .

Opțiune

Medicul poate să prescrie pentru alimentația nou-născutului la termen sănătos formule de început îmbogățite cu nucleotide în cantitate maximă de 5 mg/100kcal (1,2 mg/100 kJ) [3,8,41]

(anexa 4).

Argumentare

Nucleotidele se găsesc mai ales intracelular și intră în structura ADN și ARN, asigură transferul energiei chimice și sunt implicate în sinteza de proteine, lipide și carbohidrați [10,26,35] .

Argumentare

Un nivel de până la 5 mg/100 kcal nucleotide este asemănător cu cel existent în laptele de mamă (4-6 mg/100 kcal), aportul peste 5 mg/100 kcal crește riscul de infecții respiratorii [3] .

Opțiune

Medicul poate să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început a căror valoare nutrițională este ameliorată prin adaus de aminoacizi [4,5] .

Argumentare

Laptele de mamă conține o cantitate variabilă de aminoacizi liberi a căror relevanță nutrițională nu a fost pe deplin elucidată [35,42] .

Standard

În cazul nou-născuților la termen sănătoși cu istoric de atopie medicul trebuie să prescrie formule de început parțial hidrolizate cu conținut proteic identic cu cel din formulele pe bază de proteine din laptele de vacă (nehidrolizate) [3-5,10,39] .

Argumentare

Alimentația cu formule pe bază de hidrolizate proteice duce la creșterea ratei de golire gastrică și permite realizarea mai rapidă a concentrațiilor de aminoacizi esențiali și ramificați în plasmă dar sunt necesare încă studii privind siguranța formulelor de început parțial hidrolizate cu conținut proteic sub 1,8 g/100 kcal (0,45 g/100 kJ) iar excesul de proteine crește riscul de apariție a obezității [3] .

Standard

În situația în care părinții corect consiliați aleg pentru nou-născut o alimentație de tip vegetarian, medicul trebuie să prescrie formule de început pe bază de izolate de

III

III C

III IV

IV B

III

C IV B

III

soia cu conținut proteic minim de 2,25 g/100 kcal (0,56 g/100 kJ) și maxim de 3 g/100 kcal (0,7 g/100 kJ) [3-5,10,39] .

Argumentare

Proteinele

provenite

din

soia

sunt

proteine

calitate

inferioară,

cu biodisponibilitate și digestibilitate redusă față de cele din laptele de vacă [2,3,10,39] .

Recomandare

Se recomandă ca medicul să indice formulă pe bază de hidrolizate de soia care să nu fie îmbogățite cu nucleotide dacă, după alegerea informată a părinților, această formulă este aleasă pentru alimentației nou-născutului la termen sănătos [10] .

Argumentare

Nucleotidele există în formulele de început pe bază de hidrolizate de soia în mod natural în cantitate mai mare decât în laptele matern sau în formulele de început pe bază de lapte de vacă [10] .

Standard

Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început bazate pe hidrolizate proteice din proteina laptelui de vacă sau de soia cu conținut minim de carnitină de 1,2 mg/100 kcal [3-5,10,39] .

Argumentare

Carnitina se găsește în laptele de mamă în cantitate de 0.9-2 mg/100 kcal iar laptele de vacă este și mai bogat în carnitină față de cel matern [3,10,39] .

Argumentare

Carnitina are rol în transportul acizilor carboxilici ca substrat al oxidării și în înlăturarea compușilor toxici. Capacitatea de sinteză a carnitinei este practic absentă la nou-născut iar biodisponibilitatea carnitinei din formulă e scăzută comparativ cu laptele matern [10,39] .

Standard

Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care asigură un aport glucidic minim de 9 g/100 kcal (2,2 g/100 kJ) și maxim de 14 g/100 kcal (3,4 g/100 kJ) [3-5,10,13,39]

(anexa 1 și 2).

Argumentare

Carbohidrații

reprezintă

sursă

esențială

energie

pentru

dezvoltare armonioasă, fiind suportul proceselor de oxidare celulară [27] . Un aport de minim 9 g/100 kcal este necesar pentru susținerea proceselor oxidative la nivelul SNC iar un aport de 14 g/100 kcal reprezintă 56% din valoare energetică a formulei [3] . În laptele matern carbohidrații reprezintă circa 40% din valoarea energetică [10] .

Recomandare

Se recomandă ca medicul să utilizeze și să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conțin numai lactoză [3-5,10,39] .

Argumentare

Carbohidratul dominant din laptele uman este lactoza, reprezentând 40% din valoarea energetică a acestuia (8,2-10,4 g/100 kcal) [3,7,10,39] .

Argumentare

Substituirea lactozei cu alți carbohidrați mai denși (de exemplu polimeri de glucoză sau maltoză) determină creșterea indexului glicemic și, datorită hiperglicemiei postprandiale

și

hiperinsulinismului

secundar,

poate

induce

reprogramarea metabolică și creșterea riscului de obezitate [43-45] .

Argumentare

Lactoza este esențială pentru desfășurarea proceselor fiziologice intestinale, are efect prebiotic, crește absorbția apei, sodiului, calciului, fierului și are rol în sinteza unor vitamine [3,7,39] . Atunci când lactoza se găsește în concentrație mare (peste 10 g/100 kcal) în formulă (ca în laptele matern), o parte din aceasta nu este hidrolizată și exercită, la nivelul colonului, efect prebiotic [10] .

Opțiuni

Medicul poate recomanda pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conțin, pe lângă lactoză, maltoză sau maltodextrine dar conținutul minim de lactoză trebuie să fie de 4,5 g/100 kcal (1,1 g/100 kJ) [3-5,10] .

Argumentare

Nici un alt carbohidrat nu prezintă avantaje metabolice sau nutriționale în comparație cu lactoza. În afară de lactoză, laptele matern mai conține o cantitate limitată de oligozaharide [10,39] .

Argumentare

Dizaharidazele intestinale care hidrolizează dizaharidele la monozaharide sunt active încă de la naștere [39] .

Standard

Medicul trebuie să nu prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conțin fructoză și/sau zaharoză (sucroză) [4,5,10] .

Argumentare

Utilizarea de formule care conțin fructoză și/sau zaharoză pentru alimentarea nou- născuților la termen sănătoși poate duce la apariția de efecte adverse severe, mai ales la copiii cu intoleranță ereditară la fructoză (hipoglicemie, vărsături, malnutriție, ciroză hepatică, sindrom de moarte subită a sugarului) [3] .

Argumentare

Laptele matern nu conține fructoză și zaharoză [10] . Fructoza și zaharoza sunt mai dulci decât lactoza, crescând riscul de supraalimentație și obezitate [10,39] .

III B

III

III III

B III

IIa

III

III C IV

III

Opțiune

În situația în care se aleg pentru alimentarea unui nou-născut la termen sănătos formule de început parțial hidrolizate medicul poate să recomande formule care conțin zaharoză dar într-o cantitate care să nu depășească 20% din totalul de carbohidrați sau glucoză dar într-o cantitate care să nu depășească 2 g/100 kcal (0,5 g/100 kJ) [4,5,10,39] .

Argumentare

Zaharoza este metabolizată în organism la fructoză și glucoză. Zaharoza și glucoza sunt mai dulci decât glucoza și poate fi mascat astfel gustul amărui al hidrolizatelor

proteice [3,10,39] .

Argumentare

Glucoza se găsește în cantități minime în laptele de mamă. Adaosul de glucoză în formulă duce la creșterea considerabilă a osmolarității acesteia (1 g glucoză/100 ml lapte crește osmolaritatea cu 58 mOsm/kgc) [10] . În timpul încălzirii formulei, glucoza poate reacționa enzimatic cu proteinele formând produși Maillard (care scad biodisponibilitatea unor aminoacizi, vitamine și minerale) [3] .

Opțional

Medicul poate prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început cu fructo-oligozaharide și galacto-oligozaharide dar cu un conținut nu mai mare de 0,8 g/100 ml din care 90% oligogalactozil-lactoză (GOS) și de 10% oligofructozil- zaharoză (FOS) cu greutate moleculară mare [3-5,10,39] .

Argumentare

FOS și GOS pot fi adăugate în formulele de început pentru rolul lor prebiotic dar studiile

demonstrat

doar

că

adăugarea

acestor

oligozaharide

modifică semnificativ flora intestinală. Sunt necesare încă studii pentru demonstrarea efectului benefic al acestor oligozaharide asupra sănătății [2,10,39] .

Argumentare

creșterea

frecvenței

scaunelor,

scăderea

consistenței

acestora

și dezechilibre hidroelectrolitice consecutive [10,39] .

Opțional

Medicul poate prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început cu amidon prefiert sau gelatinizat în mod natural, obligatoriu fără gluten, dar acestea trebuie să nu depășească 2 g/100 ml și 30% din totalul carbohidraților

[3-

5,10,39] .

Argumentare

Nou-născutul nu are amilază pancreatică [46] , amidonul fiind metabolizat la nivelul intestinului gros la acizi grași (cu valoare energetică mult redusă comparativ cu

glucoza)

[2,10,39,47-49]

Argumentare

Cantitatea maximă de amidon care poate fi conținută de o formulă de început este calculată în funcție de capacitatea de digestie a acestuia de către amilaza salivară și pentru a evita efectele adverse ale suplimentării excesive: malabsorbție, diaree fermentativă [10,39] .

Recomandare

Se recomandă ca medicul să nu prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conțin următorii carbohidrați nedigerabili: gumă guar (E412), carageenan (E407), gumă locust (E410), pectine (E440) și inulină [3,10] .

Argumentare

Carbohidrații nedigerabili sunt substanțe dietetice derivate mai ales din plante cu rol în retenția de apă, minerale și compuși organici și care se constituie în substrat de fermentare bacteriană în colon. Datorită acestor proprietăți sunt folosiți ca agenți tehnologici de stabilizare, texturare și îngroșare [3,10] .

Argumentare

Guma

guar

crește

vîscozitatea

conținutului

intestinal

(producând

colici), carageenan-ul, guma locust și inulina se absorb prin mucoasa intestinală imatură și cresc riscul de sensibilizare. Prezența acestor carbohidrați poate determina scăderea biodisponibilității unor micronutrienți [10] .

Recomandare

Se recomandă ca medicul să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început îmbogățite cu probiotice cu efect benefic demonstrat și sigure pentru profilaxia diareilor acute infecțioase.

Argumentare

Formulele de început îmbogățite cu probiotice au efect semnificativ de prevenire a diareilor comunitare acute infecțioase, în special rotavirale și apoase și reduc semnificativ durata episoadelor diareice [10,39,50-56] .

Argumentare

Unele probiotice, în special cele din familia Lactobacillus și Bifidobacterium, au fost testate în studii clinice bine controlate și randomizate, atât din punct de vedere al

III

eficienței terapeutice cât și din punct de vedere al siguranței, stabilindu-se dozele eficiente și durata optimă de utilizare. Denumirea probioticelor trebuie să corespundă Codului Internațional de Nomenclatură [10,39,50-57]

Argumentare

Flora intestinală a nou-născutului și sugarului alimentat la sân este formată în proporție de până la 90% din lactobacili și bifidobacterii, acidul lactic și acidul acetic produse de acestea reduc pH-ul intestinal și inhibă aderența bacteriilor patogene la mucoasa intestinală [10,39,54,55,57] .

Opțiune

Medicul poate indica pentru nou-născutul la termen sănătos cu risc crescut pentru atopii formule de început care conțin probiotice sigure și cu efect antialergic demonstrat

pentru

prevenirea

afecțiunilor

alergice

și

în

scopul

modulării răspunsurilor imune [54,55,57-61] .

Argumentare

Studiile efectuate până în prezent cu formule de început îmbogățite cu probiotice au demonstrat reducerea incidenței alergiilor, scăderea fiind semnificativă statistic în ceea ce privește incidența dermatitei atopice [13,39,54,55,57-61] .

Standard

Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început cu conținutul total de lipide cuprins între 4 g/100 kcal (0,96 g/100 kJ) și 6 g/100 kcal (1,4 g/100 kJ) [3-5,10,39]

(anexa 1 și 2).

Argumentare

Un nivel minim de lipide de 4 g/100 kcal și maxim de 6 g/100 kcal reprezintă 40- 54% din necesarul energetic, fiind similar cu cel care este asigurat prin laptele de mamă [3,10,13,39,62] . Aportul maxim de lipide este delimitat de necesarul minim de proteine, carbohidrați și micronutriente [10] .

Argumentare

Standard

Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început pentru obținerea cărora nu s-au folosit ca surse uleiul de semințe de bumbac sau uleiul de semințe de susan [4,5] .

Argumentare

Formulele de lapte care conțin uleiuri obținute din semințe de bumbac sau uleiul de semințe

susan

asigură

raport

optim al

acizilor

grași

saturați

și polinesaturați pentru dezvoltarea nou-născutului [3,8] . Uleiul din semințe de susan și bumbac sunt agenți etiologici ai unei dermatite de contact iar uleiul din semințe de bumbac conține acizi grași ciclopentenici care desaturează acizii grași [10] .

Recomandare

Se recomandă ca medicul să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început conținând lipide de origine vegetală [39] .

Argumentare

Formulele de lapte care conțin uleiuri vegetale (obținute din porumb, soia, cocos, floarea

soarelui)

asigură

raport

optim

între

acizii

grași

saturați

și

cei polinesaturați, de 1:1, asemănător cu cel din laptele de mamă [3,8] . Laptele de vacă are un conținut de cca 30% grăsimi neabsorbabile și un exces de acizi grași cu lanț lung și saturați [39] .

Standard

Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conțin acid linoleic în cantitate de minim 300 mg/100 kcal (70 mg/100 kJ) și maxim de 1200 mg/100 kcal (285 mg/100 kJ), astfel încât să reprezinte minim 8% din totalul acizilor grași [3-5,39]

(anexa 2).

Argumentare

Acidul linoleic este un precursor de acizilor grași polinesaturați cu lanț lung (LCPUFA) și eicosanoizilor; concentrația de acid linoleic din laptele de mamă este variabilă în funcție de alimentația acesteia însă asigură minim 8% din totalul de acizi grași [10,46,62] . În cantitate mai mare de 1200 mg/100 kcal, acidul linoleic poate avea efecte nedorite asupra metabolismului lipoproteinelor, imunității, balanței eicosanoizilor și stresului oxidativ [3] .

Standard

Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conțin minim 50 mg/100 kcal (12 mg/100 kJ) acid a-linolenic și care asigură un raport acid linoleic:acid a-linolenic de minim 5:1 și maxim 15:1 [3-5,8,39] .

Argumentare

Acidul a-linolenic este un precursor al acidului docosahexaenoic, reprezentând în laptele de mamă 0,5-1% din totalul acizilor grași. Un aport scăzut poate induce întârzierea

dezvoltării

funcției

vizuale

și

scăderea

nivelului

acidului docosahexaenoic cerebral, cu consecințe asupra dezvoltării SNC și retinei [3,8,10,62] .

III

C IV

III

Un aport crescut de acid a-linolenic poate determina peroxidarea lipidelor și afectează stabilitatea formulei [3] .

Argumentare

Un raport cuprins între 5:1 și 15:1 dintre acidul linoleic și acidul a-linolenic asigură balanța LCPUFA și a eicosanoizilor și limitează indirect aportul maxim de acid a- linolenic la 240 mg/100 kcal [3] .

Opțional

Medicul poate să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conțin fosfolipide însă fără a depăși 300 mg/100 kcal (2 g/l) [3-5,39] .

Argumentare

Fosfolipidele au rol cheie în transmiterea semnalelor la nivel celular, structura și funcția membranelor celulare, solubilizarea componentelor lipofile din lapte și lumenul intestinal [3,39] . În laptele de mamă fosfolipidele se găsesc în concentrație de sub 1%. Fosfolipidele pot fi folosite ca agenți de emulsifiere sau ca sursă de LCPUFA dar aportul maxim de fosfolipide trebuie limitat pentru a menține un raport optim între fosfolipide și trigliceride și pentru a evita excesul de LCPUFA în formulă [10] .

Opțiune

Medicul poate să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conțin LCPUFA dar concentrația acestora trebuie să nu depășească:

1% din totalul de grăsimi pentru LCPUFA-3

2% din totalul de grăsimi pentru LCPUFA-6

1% din totalul de grăsimi pentru acidul arahidonic și, în plus:

conținutul de acid eicosapentaenoic trebuie să nu depășească pe cel de acid docosahexaenoic

conținutul de acid docosahexaenoic trebuie să nu depășească pe cel de LCPUFA-

6 [4,5] .

Argumentare

Unii dintre LCPUFA sunt competitori metabolici cu efecte diferențiale asupra metabolismului eicosanoidelor, fiziologiei membranelor și funcției imune [62,64,65] . LCPUFA reprezintă 0,2-1% din grăsimile laptelui matern [10] .

Argumentare

Nu au fost evidențiate efecte adverse ale suplimentării cu LCPUFA dar nici efecte benefice

semnificative

asupra

dezvoltării

neurologice [62-70] .

Suplimentarea

cu LCPUFA poate ameliora însă funcția vizuală [66,68] .

Argumentare

Nu există încă date suficiente pentru stabilirea unui minim necesar de LCPUFA [39]

și nici studii de siguranță pentru concentrații ale LCPUFA mai mari decât cea din laptele matern [10] .

Standard

Medicul trebuie să nu prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început cu conținut de trigliceride cu lanț mediu [3,8,10] .

Argumentare

În laptele matern trigliceridele cu lanț mediu se găsesc în procent de 8-12%. Sunt încă necesare studii pentru identificarea toleranței formulelor ce conțin trigliceride cu lanț mediu, evaluarea prognosticului neurologic și de dezvoltare și a incidenței enterocolitei ulceronecrotice după administrarea acestor formule [1,62,71] .

Standard

Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care să conțină acid miristic și acid lauric într-o proporție de maxim 20% din totalul de grăsimi - împreună sau separat - [3-5] .

Argumentare

Cantitățile mai mari de acid miristic și/sau lauric cresc concentrația de colesterol și lipoproteine, cu potențial aterogenic [3] .

Standard

Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care să conțină acid erucic într-o concentrație de maxim 1% din totalul de grăsimi și izomeri trans ai acizilor grași nu mai mult de 3% din totalul grăsimilor [3-5] .

Argumentare

Acidul erucic nu are efect nutrițional benefic iar un aport crescut poate determina alterări ale miocardului. Efectele nutriționale benefice ale izomerilor trans ai acizilor grași nu sunt cunoscute iar experimental s-a constatat că în concentrații mai mari pot afecta creșterea [3,39] .

Standard

Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început cu conținut de inozitol de minim 4 mg/100 kcal (1 mg/100 kJ) și maxim 40 mg/100 kcal (10 mg/100 kJ) [3-5,39] .

Argumentare

Concentrația recomandată pentru inozitol este similară cu cea din laptele matern (22-48 mg/100 kcal) iar concentrația serică crescută a inozitolului în sângele nou- născutului sugerează un rol important în dezvoltarea precoce [3,10,39] .

III

B III

III

B III

IV C

III

Argumentare

Inozitolul (mioinozitol la nivelul țesuturilor umane) are rol în transmiterea semnalelor celulare, este factor esențial pentru creștere, cu posibil rol în sinteza de surfactant și dezvoltarea pulmonară și de prevenire a retinopatiei prematurității și enterocolitei ulceronecrotice [10] .

Standard

Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început

care

să

conțină

vitamine

liposolubile

(A,

în

concentrații asemănătoare cu cele din laptele de mamă [3,10,39]

(anexa 1 și 2).

Argumentare

Vitaminele

liposolubile

sunt

esențiale

pentru

menținerea

și

funcționarea corespunzătoare a tuturor țesuturilor, concentrațiile prea mari sau prea mici trebuie

evitate [3,8,25,39] .

Standard

Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conțin 60-180

 g-RE/100 kcal retinol [3-5,10,39] .

Argumentare

Valoarea biologică a substanțelor cu activitate de vitamina A se exprimă în echivalenți de retinol (RE). 1 RE este egal cu 1  g transretinoli. 1

 g-RE reprezintă 3,33 UI vitamina A [3,10] . Vitamina A conținută în laptele uman are o biodisponibilitate mai mare decât vitamina A din formulă [3,65] .

Argumentare

Standard

Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conțin vitamina D3 (sub formă de colecalciferol) între 1-2,5

 g/100

kcal

[3-5]

Argumentare

Vitamina D reprezintă un grup de substanțe cu rol esențial în metabolismul fosfo- calcic și activitate antirahitică [3,10,39,65] . 10

 g colecalciferol reprezintă 400 UI vitamina D [3-5] . Nu există date privind corespondența cu Vitamina D2 [3] .

Argumentare

Laptele matern conține 4-110 U/l (0,015-0,4

 g/100 kcal) vitamina D, concentrația fiind de aproximativ 10 ori mai mare vara și nu acoperă necesarul pentru asigurarea creșterii și mineralizării osoase astfel că, în absența suplimentării, există riscul apariției rahitismului [10,39] . Aportul maxim tolerabil de vitamina D până la vârsta de 2 ani este de 25

 g/zi [10,39] .

Standard

Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conțin 0,5-5 mg a-tocoferol/100 kcal dar cu menținerea raportului 0,5 mg a-tocoferol/1g LCPUFA exprimați în acid linoleic corectat pentru legături duble

[3-

5,10,39] .

Argumentare

Vitamina E reprezintă un grup de substanțe naturale și sintetice cu activitate biologică de a-tocoferol, antioxidante tisulare esențiale pentru protejarea lipidelor nesaturate de la nivelul membranelor biologice [10,39] . Laptele matern conține 0,5 - 1,6 mg a-tocoferol/1 g LCPUFA [10,39] .

Argumentare

Necesarul de vitamina E crește odată cu creșterea conținutului de LCPUFA astfel încât este esențială menținerea unui echilibru între aportul zilnic vitamina E și cel de

LCPUFA [3,10,39,65] .

Standard

Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conțin vitamina K între 4 și 25

 g/100 kcal [3-5,10,39] .

Argumentare

Un aport de peste 4

 g/100 kcal previne deficitul de vitamina K având efect

antihemoragic

[3,10,39,65,72]

Standard

Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conțin vitamine hidrosolubile în concentrații adecvate nevoilor de creștere ale organismului

[3,10,39]

(anexa 1 și 2).

Argumentare

Nivelul minim care trebuie inclus în formulă derivă din necesarul zilnic pentru a asigura o dezvoltare și creștere armonioasă. Nu se cunoaște nivelul maxim la care nou

născutul

este

supus

efectelor

adverse,

pentru

majoritatea

vitaminelor

hidrosolubile fiind stabilit un maxim de 2-5 ori mai mare decât aportul minim

necesar [3,10,39] .

III

B III

III

B III B

III

Standard

Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de

început care conțin 60-300

 g/100 kcal vitamina B1 [3-5,17] .

Argumentare

Vitamina B1 (tiamina) are rol în metabolismul carbohidraților, decarboxilarea cetoacizilor,

piruvatului

și

aminoacizilor

ramificați,

precum

și

rol

posibil

în conducerea nervoasă [10] . Necesarul zilnic de vitamină B1 este de 200-300

 g/zi [3,10,17,39,65] . Laptele de mamă conține 3 - 35

 g/100 kcal [10,39] .

Standard

Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conțin 80 - 400

 g/100 kcal vitamina B2 [3-5,10] .

Argumentare

Vitamina B2 (riboflavina) este implicată în multiple reacții biochimice, face parte din compoziția unor enzime, cu rol în degradarea lipidelor, sinteza de steroizi și glicerol, menținerea

integrității

membranelor,

mucoaselor,

pielii,

ochilor

și

SNC, metabolismului fierului [10,39] . Necesarul zilnic de vitamină B2

este de

300-400

 g/zi [3,10,17,39,65]

iar conținutul de riboflavină al laptelui matern variază între 41 și 90

 g/100 kcal [39] .

Standard

Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conțin 300-1500

 g/100 kcal vitamina B3 (necesarul se aplică la niacina preformată) [3-5,10,17] .

Argumentare

Vitamina B3 (niacina) este esențială pentru transportul electronilor și reacțiile de respirație celulară [10,39] . Aportul zilnic de niacină asigurat prin laptele de mamă este de 164-343

 g/100 kcal [3,10,17,65] .

Standard

Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conțin 400-2000

 g/100 kcal vitamina B5 [3-5,10,17,39] .

Argumentare

Vitamina B5 (acidul pantotenic) este componentă biologică a coenzimei A fiind esențială pentru transportul componentelor intracelulare din țesuturi, metabolismul celular și sinteza de metaboliți esențiali [10,39] . Necesarul zilnic de vitamină B5 (acid pantotenic) este de 200-400

 g/zi [3,17,39,65] . Laptele matern conține 2-2,5 mg/l vitamina B5 [10] .

Standard

Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conțin 35-175

 g/100 kcal vitamina B6 [3-5,10,17,39] .

Argumentare

Vitamina B6 (piridoxina) are rol de coenzimă în transformarea metabolică a aminoacizilor, lipidelor, acizilor nucleici și glicogenului [10,39] . Aportul zilnic de vitamină B6 asigurat prin laptele de mamă este marginal, de 10-45

 g/100 kcal și crește pe parcursul lactației [3-5,10,17,39,65] .

Argumentare

Necesarul zilnic de piridoxină este de 50

 g/100 kcal la nou-născutul alimentat la sân și de 104

 g/100 kcal la cel alimentat cu formulă. Piridoxina este implicată în metabolismul proteic, de aceea aportul proteic crescut (din formulă) determină creșterea necesarului de piridoxină [39] .

Standard

Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conțin 0,1-0,5

 g/100 kcal vitamina B12 [3-5,10,17,39] .

Argumentare

Vitamina B12 (cobalamina) este implicată în sinteza ADN-ului, aminoacizilor, metioninei și colinei [10] . Aportul zilnic mediu de vitamină B12 asigurat prin laptele de mamă este de 0,16 – 0,64 µg/L (0,02 – 0,09 µg/100 kcal)

[3-5,10,17,65] .

Standard

Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conțin 10-50

 g/100 kcal acid folic [3-5,10] .

Argumentare

Folatul (forma sintetică a acidului folic) este necesar pentru sinteza de purină și pirimidină [10] . Necesarul zilnic de acid folic este de 50-65

 g/zi [3-5,10,17,39,65] . Laptele matern conține 3,8-20,9

 g/100 kcal acid folic [10,39] .

Standard

Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început cu un conținut de vitamina C de 10-30 mg/100 kcal [3-5,10,17,39] .

Argumentare

Vitamina C (acidul ascorbic) este un puternic agent reducător implicat în sinteza de colagen, carnitină, cu rol în creșterea absorbției fierului [10] . Aportul zilnic de vitamina C asigurat prin laptele de mamă este de 4,5-15 mg/100 kcal, necesarul zilnic fiind de 20-30 mg/zi [3-5,10,17,65] . Nivele mai mari de 30 mg/100 kcal pot induce un deficit de cupru [3] .

Standard

Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conțin 1,5-7,5

 g/100 kcal biotină [3-5,10,17,39] .

III

B III

III

B III

III

B III

Argumentare

Biotina

are

rol

coenzimă

pentru

câteva

carboxilaze,

transportor

pentru bicarbonatul activ, este implicată în metabolismul carbohidraților, lipidelor și proteinelor și este, probabil, implicată și în reglarea expresiei genice [10] .

Aportul zilnic de biotină asigurat prin laptele matern este de 0,75-1,3

 g/100 kcal [3-

5,10,17,39,65] .

Standard

Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conțin minerale și oligoelemente în concentrații adecvate pentru a asigura nevoile de creștere ale organismului (anexa 1 și 2) [3-5,10,17] .

Argumentare

Asigurarea necesarului de minerale și oligoelemente permite o dezvoltare și creștere armonioasă [3-5,10,17,65] .

Standard

Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început cu un conținut de fier de 0,3-1,3 mg/100 kcal [3-5,10] .

Argumentare

Fierul este un element esențial al tuturor organismelor vii, rolul său esențial este de a transporta oxigenul la țesuturi prin intermediul hemoglobinei [10] . Fierul din laptele de mamă (cca. 0,3 mg/l) se absoarbe în proporție de 20-50%. Concentrația de fier din formulă trebuie să asigure o absorbție minimă de 15-20% [3-5,10,17,65,73] .

Argumentare

Excesul

fier

(peste

1,3

mg/100

kcal)

poate

avea

efecte

prooxidative, interacționează cu metabolismul zincului, scade absorbția cuprului și altor minerale (efect de competiție) și poate interfera cu creșterea [3,10,39] .

Standard

În situația în care se aleg pentru alimentarea unui nou-născut la termen sănătos formule de început bazate pe proteine din soia medicul trebuie să prescrie formule care să conțină 0,45-2 mg/100 kcal fier [3-5] .

III

III B III

III

Argumentare

Acidul fitic din soia inhibă absorbția fierului [2,3,74,75] .

Standard

Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care au un conținut de calciu de 50-140 mg/100 kcal [3-5] .

Argumentare

La naștere 99% din calciul din organism se află în matricea structurală a oaselor și doar 1% este liber având rol de al doilea mesager, modulare a transmiterii semnalelor

hormonale,

reglarea

funcțiilor

enzimelor

implicate

în

coagularea sangvină, conducerea nervoasă, contracția musculară și reproducere [10,39] .

Argumentare

Calciul din dietă are o absorbție de 30-50%, condiționată de concentrația de lactoză și fitați. Laptele matern conține 29-40 mg/100 kcal calciu, concentrația de calciu scăzând în timpul lactației [10,39] .

Standard

Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care au un conținut de fosfor de 25-90 mg/100 kcal [3-5,10,39] .

Argumentare

Fosforul este parte integrantă a matricei osoase, are rol de tampon metabolic în homeostazie,

rol

central

în

structura

componentelor

celulare,

metabolismul intermediar al fosfolipidelor, fosfoproteinelor, acizilor nucleici și ATP-ului. De asemenea, fosforul este important în comunicarea intercelulară și activarea complexului de vitamine B [2,10,39] .

Argumentare

Conținutul de fosfor în laptele matern este de 16-24 mg/100 kcal și scade pe parcursul

lactației [10,39] .

Fosforul

în

exces

determină

scăderea

concentrației calciului [2] .

Standard

Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care asigură un raport calciu - fosfor cuprins între 1:1 și 2:1 [2,3,10,39] .

Argumentare

În laptele matern raportul cantitativ dintre calciu și fosfor este de 2:1, acest raport fiind optim pentru absorbția de calciu. În cazul formulelor raportul calciu:fosfor de 1:1 - 2:1 optimizează absorbția de calciu [3,10,39] .

Standard

În situația în care se aleg pentru alimentarea unui nou-născut la termen sănătos formule de început bazate pe proteine din soia medicul trebuie să recomande formule care conțin 30-100 mg fosfor [3-5,10,39] .

Argumentare

Biodisponibilitatea fosforului din formulele pe bază de soia este de doar 70% față de 80% în cazul formulelor pe bază de proteine din lapte de vacă, hidrolizate sau

nu [3,10,39] .

Standard

Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conțin 5-15 mg/100 kcal magneziu [3-5] .

B III

III

B III

III

B III

III

Argumentare

Magneziul este parte integrantă a osului mineral, al doilea cation intracelular, cu rol

III

în metabolismul intermediar, cofactor pentru numeroase enzime, modulator al unor importante procese fiziologice (transmiterea nervoasă, contracția musculară și fiziologia oaselor și dinților) [3,10,39] .

Argumentare

Aportul de magneziu asigurat prin laptele de mamă este de 4,8-5,5 mg/100 kcal [3] .

Absorbția gastrointestinală a magneziului este crescută în prezența lactozei [10] .

Standard

Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conțin 20-60 mg/100 kcal sodiu, 60-160 mg/100 kcal potasiu, 50-160 mg/100 kcal clor [3-5,10] .

Argumentare

Sodiul

este

principalul

cation

extracelular,

determinând

volumul

lichidian extracelular. Potasiul este principalul cation intracelular având următoarele roluri: participă la stabilirea osmolarității intracelulare și a volumuluin lichidului intracelular, transmiterea transmembranară de nutrienți, propagarea potențialului de acțiune la nivelul nervilor și mușchilor. Clorul este principalul anion intracelular, determină activitatea osmotică (împreună cu sodiul) și este esențial pentru sistemele de transport transmembranar [10,39] .

Argumentare

Aportul zilnic de sodiu, potasiu și clor asigurat de formulă ajută la menținerea homeostaziei și similar cu cel asigurat de laptele de mamă [65] . Necesarul zilnic de sodiu, potasiu și clor se bazează pe pierderile inevitabile renale și extrarenale și pe nevoile tisulare. Este important ca la prepararea formulei să se țină cont de conținutul de minerale al apei folosite [10,39] .

Standard

Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conțin 1-100

 g/100 kcal mangan [4,5,10,39] .

Argumentare

Manganul

este

implicat

în

formarea

osului,

metabolismul

aminoacizilor, colesterolului și carbohidraților și face parte din compoziția multor enzime. Laptele matern conține aproximativ 3,5

 g/l [10,39] . Aportul excesiv de mangan are efect

neurotoxic la sugari datorită capacității limitate de excreție a manganului la această

vârstă [3,10,39,76] .

Standard

Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început cu un conținut maxim de fluor de 100

 g/100 kcal [4,5,10,39] .

Argumentare

Fluorul ameliorează rezistența dinților la carii și are rol posibil în mineralizarea oaselor. Laptele matern conține 0,007-0,011 mg/l fluor. Aportul crescut de fluor induce riscul de apariție a fluorozei dentare și scheletale [3,10,39] .

Standard

Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început cu conținut de iod de 10-50

 g/100 kcal [3-5] .

Argumentare

Iodul este un component esențial al hormonilor tiroidieni. Necesarul zilnic de iod este de 35-130

 g/zi [3,39] . Conținutul de iod al laptelui matern este cuprins între 10 și peste 300

 g/l în Europa și variază în funcție de aportul de iod al mamei. Excesul de iod poate inhiba sinteza de hormoni tiroidieni [39] .

Standard

Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început cu conținut de seleniu de 1-9

 g/100 kcal [3-5,10] .

Argumentare

Seleniul este necesar pentru activitatea glutationperoxidazei (profilaxia leziunilor oxidative ale structurilor intracelulare) și, în plus, face parte din structura a circa 15 selenoproteine esențiale în metabolismul hormonilor tiroidieni [10,39] . Conținutul în seleniu al laptelui de mamă variază între 0,8-3,3

 g/100 kcal (15-17 µg/l), scade pe parcursul lactației [10,39]

iar necesarul zilnic este de 5-30

 g/zi [3] .

Standard

Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început cu conținut de cupru de 35-100

 g/100 kcal [4,5,10,39] .

Argumentare

Cuprul

este

esențial

pentru

sistemele

enzimatice

și

non-enzimatice

ale metabolismul celular [10,39] . Aportul mediu de cupru prin laptele de mamă este de 33

 g/100 kcal. Nu există diferență de biodisponibilitate a cuprului din formulă față de cel

din

laptele

mamă.

Aportul

excesiv

cupru

poate

avea

efecte prooxidative [3,39] .

Recomandare

Se recomandă ca medicul să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început cu conținut de zinc de 0,5-1,5 mg/100 kcal [3-5,10,39] .

III B

III

B III

B IV

B III

Argumentare

Zincul este constituent a peste 200 metaloenzime, având rol cheie în sinteza de

III

material genetic și reglarea expresiei genice, diviziunea celulară, integritatea epitelială, maturizarea sexuală, imunitatea celulară, fiind esențial pentru creștere și dezvoltare [10,39] .

Argumentare

Necesarul zilnic de zinc este de 1-5 mg/zi. Aportul de zinc prin laptele matern variază între 0,5 și 4,7 mg/l, scăzând pe parcursul lactației [10,39] . Deoarece excesul de zinc poate interfera cu absorbția și metabolismul altor micronutrienți este necesară limitarea aportului la un nivel maxim de 1,5 mg/100 kcal [5] .

6.2.

Conduită preventivă

Standard

Medicul trebuie să indice alimentația cu formule la nou-născutul la termen sănătos în situațiile în care este contraindicată sau nu este posibilă alimentația naturală (inclusiv refuz matern).

Standard

Medicul trebuie să prescrie formulă de lapte individualizat, în funcție de vârsta de gestație,

vârsta

cronologică,

antecedentele

heredofamiliale

și

particularitățile morfofuncționale și fiziologice ale fiecărui copil în parte.

Standard

Medicul și asistenta trebuie să consilieze mama care nu dorește să alăpteze privind avantajele alimentației naturale și avantajele și dezavantajele alimentației cu formulă.

Standard

Medicul trebuie să informeze părinții că alimentația exclusivă la sân până la vârsta de 6 luni este cea mai eficientă metodă de profilaxie a alergiilor.

Argumentare

Studiile existente arată că alăptarea exclusivă până la 6 luni reprezintă cea mai eficientă strategie de prevenire a alergiilor [15,77] .

Standard

Medicul trebuie să informeze mama despre faptul că formulele parțial hidrolizate pot fi administrate ca formulă de început în alimentația nou-născutului la termen sănătos cu risc de alergie [10,15,16] .

Argumentare

Formulele care au la bază hidrolizate proteice conțin fragmente proteice foarte mici, cu greutate moleculară între 5000 și 10.000 daltoni, cu un potențial alergizant redus, fiind sigure din punct de vedere nutrițional [8,15,16,78-80] .

Recomandare

Se recomandă ca medicul să indice la nou-născuții cu risc crescut pentru a dezvolta alergie și la care nu se poate asigura alimentația naturală, formulă de început parțial hidrolizată pentru prevenirea alergiilor [12,15,16,78-80] .

III

Ib A

Argumentare

Formulele parțial hidrolizate s-au dovedit eficiente în prevenirea alergiilor [15,16,78-80] .

Standard

Medicul trebuie să informeze părinții că formulele extensiv hidrolizate și cele pe bază de aminoacizi nu se administrează la nou-născuții la termen sănătoși, acestea fiind destinate nou-născuților cu alergie sau intoleranță la proteinele laptelui de

vacă [15,78] .

Argumentare

Formulele extensiv hidrolizate și cele pe bază de aminoacizi și-au dovedit eficiența în alimentația nou-născutului la termen cu alergie sau intoleranță la proteinele laptelui de vacă [15,78] .

Recomandare

Se recomandă ca medicul să nu utilizeze și să nu prescrie pentru nou-născutul matur sănătos formule de început bazate pe proteine din soia [10,74,75] .

Argumentare

Proteinele provenite din soia sunt proteine de calitate inferioară, cu biodisponibilitate

și digestibilitate redusă față de cele din laptele de vacă [2,3,10,39] .

Optiune

Medicul poate să utilizeze și să prescrie pentru nou-născutul matur sănătos formule de început bazate pe proteina din soia în cazul în care părinții doresc să adopte o dietă vegetariană dar numai după ce aceștia au fost corect consiliați privind dezavantajele acestui tip de formulă [74,75] .

Argumentare

Proteinele provenite din soia sunt proteine de calitate inferioară, cu biodisponibilitate

și digestibilitate redusă față de cele din laptele de vacă [2,3,10,39] .

Argumentare

Formulele bazate pe proteine din soia au un conținut crescut de aluminiu și izoflavone care influențează activitatea estrogenică și fitați care inhibă absorbția cuprului și zincului [12,74,75].

Standard

Medicul trebuie să nu indice pentru alimentația nou-născutului la termen sănătos laptele de vacă, integral sau diluat.

B III B

III III

Argumentare

Laptele de vacă are o compoziție net diferită de cea a laptelui matern (hiperproteic, hipoglucidic, hiperlipidic și cu mari diferențe în conținutul de minerale, vitamine și alte componente esențiale pentru dezvoltarea nou născutului), digestibilitate redusă, alimentația cu laptele de vacă în primul an de viață crescând riscul de alergie, rahitism, obezitate, anemie feriprivă și alte carențe nutriționale [10,39,65] .

Standard

Medicul trebuie să nu indice pentru alimentația nou-născutului la termen sănătos lapte de capră, oaie, cabaline, etc [10] .

Argumentare

Laptele de capră, oaie, cabaline au, la fel ca și laptele de vacă, un conținut proteic mai mare decât laptele matern, nu dispun de aminoacizii esențiali pentru specia umană, abundă în glutamat, glutamină, leucină și prolină, au capacitate alergenică crescută, biodisponibilitate redusă a multor minerale (de exemplu, zinc) și nu au fost testate din punct de vedere al digestibilității [10] .

6.3.

Monitorizare

6.3.1.

Monitorizare

Standard

Medicul și asistenta trebuie să monitorizeze dezvoltarea nou-născutului la termen sănătos alimentat cu formulă utilizând curbele de creștere ale copiilor alimentați cu formulă (anexa 5)

Argumentare

Ritmul de creștere în greutate a copiilor alimentați cu formulă diferă de cel al nou- născuților alimentați natural [81,82] .

6.3.2 Modalități de preparare

Standard

Medicul și asistenta trebuie să informeze părinții despre modalitatea corectă de preparare a formulelor, recomandată de producător.

Standard

Medicul și asistenta trebuie să informeze părinții despre regulile de igienă și de prevenire a infecțiilor obligatoriu de respectat la prepararea formulelor [2,8,11,83] .

Argumentare

Condițiile inadecvate de stocare, preparare și manipulare reprezintă un risc considerabil pentru sănătatea copilului [2,8,83] .

Standard

Medicul și asistenta trebuie să informeze părinții că pentru prepararea formulei tip pulbere, apa necesită fierbere cel puțin 1-2 minute apoi răcire până la temperatura indicată de producător înainte de amestecare cu laptele pulbere [2,8,11,83] .

Argumentare

Prepararea formulei prin adăugare de apă la temperatura de fierbere duce la denaturarea proteinelor [83] .

Standard

Medicul și asistenta trebuie să informeze părinții despre regulile de păstrare și depozitare a formulelor pentru evitarea deteriorării și contaminării.

Standard

Medicul și asistenta trebuie să informeze părinții despre faptul că tetinele și biberoanele trebuie sterilizate înainte de fiecare alimentație [2,8,11,83] .

Argumentare

Enterobacter Sakazakii poate contamina și instrumentele utilizate în prepararea laptelui și sticlele în care se păstrează laptele preparat [2,8,11,83] .

Recomandare

Se recomandă ca medicul și asistenta să informeze părinții despre faptul că formula trebuie administrată imediat după reconstituire, proaspătă [2,11] .

Argumentare

Laptele este un excelent mediu pentru multiplicarea bacteriilor cu potențial patogen dacă este menținut la temperatura camerei [2,83] . Formulele aflate sub forma de praf nu sunt sterile existând riscul de infecție cu coliformi sau alte bacterii, mai ales cu Enterobacter Sakazakii [2,11,83] .

Recomandare

Se recomandă ca medicul și asistenta să informeze părinții că sunt contraindicate păstrarea formulei la căldură, în termostat, termos și încălzirea la cuptorul cu microunde [2,11] .

Argumentare

Folosirea diverselor surselor de încălzire poate duce la modificări de compoziție și crește riscul de accidente tip arsură [2,11] .

Standard

Medicul și asistenta trebuie să informeze părinții despre tehnica corectă de alimentare cu formulă folosind biberonul [11] .

III

B III

III

E B III B

IIb E B III B III

III E

6.4.

Aspecte administrative

Standard

Medicul trebuie să informeze părinții asupra opțiunilor de alimentare a nou-

născutului la termen sănătos și să respecte opțiunea acestora.

Standard

Recomandările de alimentare cu formulă la nou-născutul la termen sănătos trebuie

făcute de către medicul neonatolog, individualizat pentru fiecare caz în parte.

Standard

Unitățile sanitare care îngrijesc nou-născuți trebuie să nu permită producătorilor și

distribuitorilor de formule de început să furnizeze materiale, produse gratuite sau cu preț redus, eșantioane sau alte cadouri de promovare direct gravidelor, mamelor sau familiilor acestora [4] .

Standard

La nivelul unităților sanitare care îngrijesc nou-născuți, donațiile de materiale sau

echipamente cu scop educativ sau informativ trebuie efectuate de producătorii sau distribuitorii de formule doar la cererea și cu aprobarea scrisă a autorităților competente sau în cadrul orientărilor date de autoritatea compententă în acest scop [4] .

Standard

Unitățile sanitare care îngrijesc nou-născuți nu trebuie să primească donații și/sau să

cumpere la preț redus stocuri de formule de început (nici pentru utilizare în unitate,

nici pentru distribuție în afara acesteia) cu excepția celor destinate nou-născuților care trebuie alimentați cu formule de început și doar pentru perioadele prescrise pentru aceștia [4] .

Recomandare

Se recomandă ca unitățile sanitare care îngrijesc nou-născuți să depună eforturi

pentru a respecta Codul Internațional de Marketing al Substituenților de lapte matern [4,6] .

Recomandare

Se recomandă ca fiecare unitate medicală în care se prescrie alimentarea cu

formulă la nou-născutul la termen sănătos să redacteze protocoale proprii pe baza prezentului ghid.

Recomandare

Unitățile sanitare care îngrijesc nou-născuți trebuie să asigure condiții optime pentru

asigurarea

alimentației

formule

(aprovizionare,

stocare,

preparare

și administrare).

6.5.

Bibliografie

Silvia Stoicescu: Alăptarea nou născutului sănătos. București 2008: 11-66

Turk D: Formula feeding, in Koletzko B: Nutrition in Practice. Basel Karger 2008; 90-97

Koletzko B, Baker S, Cleghorn G, Neto UF, Gopalan S, Hernell O et al: Global Standard for the Composition of Infant

Formula:

Recomandations

ESPGHAN Coordinated

International

Expert Group. J

Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 41(5): 584

Monitorul Oficial al României, Acte ale Organelor de Specialitate ale Administrației Publice Centrale: Ordin pentru modificarea și completarea Normelor privind alimentele cu destinație nutrițională specială, aprobate prin Ordinul ministrului familiei și al

ministrului agriculturii, alimentației și pădurilor nr. 387/251/2002. 175(XIX), nr. 783/19.11.2007: 11-20

The Commission of the European Communities: Commission Directive 2006/141/EC of 22 December 2006 on infant formulae and follow-up formulae and amending Directive 199/21/EC (text with EEA relevance). Official Journal of the European Union 2006; L401: 1-31

WHO, Nutrition Unit: International Code of Marketing of Breast-Milk Substitutes, WHO Geneva, Switzerland 1981;

World Health Organiyation: Infant and young child feeding Model Chapter for textbooks for medical students and allied health professionals. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data. WHO Press, WHO, Geneva, 2009.

http://whqlibdoc.who.int/publications /2009/9789241597494_eng.pdf

Panga G, Zaharie G: Puericultura. Casa Cărții de Știință, Cluj Napoca 2009; 90-144

Canadian Paediatric Society (CPS): Criteria for labelling infant formulas as "hypoallergenic". CMAJ 1994; 150(6): 883-884

10.

Scientific Committee on Food, European Commission, Health and Consumer Protection: Report of the Scientific Committee on Food on the Revision of Essential Requirements of Infant Formulae and Follow-on Formulae. Brussels – Belgium 2003;

http://europa.eu.int/comm/food/fs/sc/scf/index_en.html

11.

American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition: Pediatric Nutrition Handbook. 5 th

Ed Elk Grove Village, IL, AAP 2004; 134-156

12.

ESPGHAN Committee on Nutrition: Complementary feeding. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 46: 99-110

13.

Xiao-Ming B: Nutritional management of newborn infants: Practical guidlines. World J Gastroenterol 2008; 14(40): 6133-6139

14.

von Berg A, Filipiak-Pittroff B, Kramer U, Link E, Bollrath C, Brockow I et al: GINI plus Study Group: Preventive effect of hydrolysed infant formulas persists until age 6: long-term results from the German Infant Nutritional intervention Study GINI. J Allergy Clin Immunol 2008; 121(6): 1442-1447

15.

Osborn DA, Sinn J: Formulas containing hydrolysed protein for prevention of

allergy and food intolerance in infants. Cochrane Database Syst Rev 2006; (4):CD003664.

16.

Szajewska H, Horvath A:. Meta-analysis of the evidence for a partially hydrolyzed 100% whey formula for the prevention of allergic diseases. Curr Med Res and Opinion 2010; 26(2): 423-437

17.

Thureen PJ, Hay WWJr: Neonatal Nutrition and Metabolism. Edited by Hay WW; 2 nd

ed, University of Colorado, Cambridge University Press, 2007; 267-436

18.

Stettler N, Zemel B, Kumanyika S, Stallings V: Infant weight gain and childhood overweight status in a multicenter, cohort study. Pediatrics 2002; 109: 194-199

19.

Duggan C, Watkins JB, Walker AW: Nutrition in Pediatrics: Basic Science, Clinical Applications, 3rd Ed BC Decker Inc 2008; 341-355

20.

Newport MJ, Henschel MJ: Growth, digestion, and protein metabolism in neonatal pigs given diets containing whey as the predominant or only source of milk protein. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1985; 4(4): 639-644

21.

Meyer R: Infant feed first year. 1: Feeding practices in the first six months of life. J Fam Health Care. 2009; 19(1): 13-16

22.

Lien EL: Infant formulas with increased concentrations of a-lactalbumin. Am J Clin Nutr 2003; 77(suppl): 1555S– 1558S

23.

Mallee L, Steijns J: Whey protein concentrates from acidic whey: benefits for use in infant formulas. AgroFOOD Industry Hi-Tech, Focus on Infant Nutrition 2007, 18(2): XXIV-XXV

24.

Bernstorf Schoder J, Petersen SH: What is the optimum protein level in infant formulas? AgroFOOD Industry Hi- Tech, Infant Nutrition 2009; 20(4): 22-25

25.

Zaharie GC: Puericultură. Ed Medicală Universitară „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca 2003; 34-46

26.

Lonnerdal B: Nutritional and physiologic significance of human milk proteins. Am J Clin Nutr 2003; 77: 1537S- 1543S

27.

Fomon SJ: Requirements and Recommended Dietary Intakes of Protein during Infancy. Pediatr Res 1991; 30: 391-395

28.

Koletzko B, von Kries R, Closa Monasterolo R, Escribano Subías J, Scaglioni S, Giovannini M et al: Can infant feeding choices modulate later obesity risk? Am J Clin Nutr 2009; 89: 1502S-1508S

29.

30.

Koletzko B, von Kries R, Monasterolo RC, Subias JE, Scaglioni S, Giovannini M: Infant Feeding and Later Obesity Risk in Advances in Berthold Koletzko, Tamás Decsi, Dées Molnár and Anne de la Hunty: Experimental Medicine and Biology. Early Nutrition Programming and Health Outcomes in Later Life Obesity and Beyond. Springer Netherlands. 2009, 15-29

31.

Singhal A: Does Breastfeeding Protect from Growth Acceleration and Later Obesity? In Agostoni C, Brunser O: Issues in Complementary Feeding. Nestlé Nutr Workshop Ser Pediatr Program, Nestec Ltd, Karger AG Basel 2007; 60: 15-29

32.

Axelsson I: Effects of high protein intakes in Protein and Energy Requirements in Rigo J, Ziegler EE: Infancy and Childhood, 58 th

Nestle Nutrition Workshop, Pediatric Program, Karger AG 2006; 121-131

33.

Ozanne S, Lewis R, Jennings BJ, Hales CN: Early programming of weight gain in mice prevents the induction of obesity by a highly palatable diet. Clinical Science 2004; 106: 141–145

34.

Koletzko B: Long-Term Consequences of Early Feeding on Later Obesity Risk. In Rigo J, Ziegler EE: Protein and Energy Requirements in Infancy and Childhood. Nestlé Nutr Workshop Ser Pediatr Program, Nestec Ltd, Karger AG Basel 2006; 58: 1-18

35.

Pencharz P, Ball R: Aminoacid needs for early growth and development. J Nutr 2004;134: 1566S-1568S

36.

Shoveller A, Brunton J, Pencharz P, Ball R: The methionine requirement is lower in the parenterally fed neonatal piglet than in the enterally fed. J Nutr 2003; 133: 1390-1397

37.

Carver JD: Advances in nutritional modifications of infant formulas. Am J Clin Nutr 2003; 77: 1550S-1554S

38.

Agget PJ, Agostini C, Goulet O, Hernell O, Koletyko B, Lafeber HL et al: The nutritional and safety assessment of breast milk substitutes and other dietary products for infants: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 32: 256-258

39.

Thompkinson DK, Kharb S: Aspects of Infant Food Formulation. Comprehensive Reviews In Food Science And Food Safety 2007; 6: 79-102

40.

Zeisel SH: The fetal origins of memory. The role of dietary choline in optimal brain development. J Pediatr 2006; 149 (5): S131-S136

41.

Van den Berg A, van Elburg RM, Westerbeek EA, Twisk JW, Fetter WP: Glutamine-enriched enteral nutrition in very low birth weight infants and effects on feeding tolerance and infectious morbidity: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr 2005; 81: 1397-1404

42.

Agostoni C, Carratu B, Boniglia C, Riva E, Sanzini E: Free Amino Acid Content in Standard Infant Formulas. Comparison with Human Milk. J of the Am College of Nutrition 2000; 19(4): 434–438

43.

Owen CG, Martin RM, Whincup PH, Smith GD, Cook DG: Effect of Infant Feeding on the Risk of Obesity Across the Life Course: A Quantitative Review of Published Evidence. Pediatrics 2005; 115: 1367-1377

44.

Neu J, Hauser N, Douglas-Escobar M: Postnatal nutrition and adult health programming. Semin in Fetal & Neonatal Med 2007; 12: 78-86

45.

Yeung MY: Postnatal growth, neurodevelopment and altered adiposity after preterm birth - from a clinical nutrition perspective. Acta Paediatr 2006; 95(8): 909-917

46.

Neu J: Gastrointestinal Maturation and Feeding. Semin Perinatol 2006; 30: 77-80

47.

Food and Nutrition Board, Institute of Medicine: Dietary Reference Intaes for Enegy, Carboydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein and Amino Acids (Macronutrients). Washington DC, National Academy Press 2005;

www.nap.edu

48.

Delzenne NM, Cani PD, Delmée E Neyrinck AM: Non-digestible oligosaccharides in Henry CJK: Novel food ingredients for weight control, Woodhead Publishing Limited, Abington Hall, Abington, 2007; 153-168

49.

Hamaker BR, Zhang G, Venkatachalam M: Modified carbohydrates with lower glycemic index in Henry CJK: Novel food ingredients for weight control, Woodhead Publishing Limited, Abington Hall, Abington, 2007; 198-213

50.

Szajewska H, Setty M, Mrukowicz J, Guandalini S: Probiotics in Gastrointestinal Diseases in Children: Hard and Not-So-Hard Evidence of Efficacy. J of Pediatr Gastroenterol and Nutrition 2006; 42: 454-475

51.

McFarland LV, Elmer GW, McFarland M: Meta-analysis of probiotics for the prevention and treatment of acute pediatric diarrhea. International J of Probiotics and Prebiotics 2006; 1(1): 63-76

52.

Johnston BC, Supina AL, Vohra S: Probiotics for pediatric antibiotic-associated diarrhea: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. CMAJ 2006; 175(4): 377-383

53.

Johnston BC, Supina AL, Ospina M, Vohra S: Probiotics for the prevention of pediatric antibiotic-associated diarrhea.

Cochrane

Database

Systematic

Reviews

2007,

Issue

Art.

No.:

CD004827.

DOI: 10.1002/14651858. CD004827.pub2.

54.

ESPGHAN Committee on Nutrition, Agostoni C, Axelsson I, Braegger C, Goulet O, Koletyko B, Michaelsen KF et al: Probiotic bacteria in dietetic products for infants: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition, J of Pediatr Gastroenterol and Nutrition 2004; 38: 365-374

55.

NASPGHAN Nutrition Report Committee, Michail S, Sylvester F, Fuchs G, Issenman R: Clinical efficacy of probiotics: review of the evidence with focus on children, J of Pediatr Gastroenterol and Nutrition 2006; 43: 550- 557

56.

Chouraqui JP, Grathwohl D, Labaune JM, Hascoet JM, de Montgolfier I, Leclaire M et al: Assessment of the safety, tolerance, and protective effect against diarrhea of infant formulas containing mixtures of probiotics or probiotics and prebiotics in a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr 2008; 87: 1365-1373

57.

FAO/WHO: Joint FAO/WHO Expert Consultation on Evaluation of Health and Nutritional Properties of Probiotics in Food including Powder Milk with Live Lactic Acid Bacteria. Cordoba, Argentina 2001;

http://www.who.int

/foodsafety/publications/fs_management/en/probiotics.pdf

58.

Viljanen M, Savilahti E, Haahtela T, Juntunen-Backman K, Korpela R, Poussa T et al: Probiotics in the treatment of atopic eczema/dermatitis syndrome in infants: a double-blind placebo-controlled trial. Allergy 2005; 60: 494- 500

59.

Lee J, Seto D, Bielory L: Meta-analysis of clinical trials of probiotics for prevention and treatment of pediatric atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2008; 121: 116-21

60.

Kim JY, Kwon JH, Ahn SH, Lee SI, Han YS, Choi YO et al: Effect of probiotic mix (Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium lactis, Lactobacillus acidophilus) in the primary prevention of eczema: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Pediatr Allergy Immunol 2009. 2009 John Wiley & Sons A/S

61.

Osborn DA, Sinn JK: The Cochrane Library and dietary prevention of allergic disease and food hypersensitivity in children: an umbrella review. Evid-Based Child Health 2007; 2: 541-552

62.

Koletzko B, Rodriguez-Palmero M, Demmelmair H et al: Physiological aspects of human milk lipids. Early Human Dev 2001; 65: S3-S18

63.

Clandinin MT, Van Aerde JE, Merkel KL, Harris CL, Springer MA, Hansen JW et al: Growth and development of preterm infant formulas containing docosahexaenoic acid and arachidonic acid. J Pediatr 2005; 146: 461-468

64.

Sardesai WM: Introduction to Clinical Nutrition. 2 nd

Ed Marcel Dekker Inc, New York Basel 2003; 280: 431-432

65.

Jensen RG: Handbook of milk composition. New York, NY, Academic Press 1997;

66.

SanGiovanni JP, Parra-Cabrera S, Colditz GA, Berkey CS, Dwyer JT: Meta-analysis of Dietary Essential Fatty Acids and Long-Chain Polyunsaturated Fatty Acids as They Relate to Visual Resolution Acuity in Healthy Preterm Infants. Pediatrics 2000; 105(6): 1292-1298

67.

Beyerlein A, Hadders-Algra M, Kennedy K, Fewtrell M, Singhal A, Rosenfeld E et al: Infant Formula Supplementation With Long-chain Polyunsaturated Fatty Acids Has No Effect on Bayley Developmental Scores at 18 Months of Age-IPD Meta-Analysis of 4 Large Clinical Trials. J of Pediatric Gastroenterology and Nutrition (epub ahead): doi: 10.1097/MPG.0b013e3181acae7d

68.

Uauy R, Hoffman DR, Mena P, Llanos A, Birch EE: Term infant studies of DHA and ARA supplementation on neurodevelopment: results of randomized controlled trials, J Pediatr 2003; 143 (4 suppl): 17-25

69.

Simmer K, Patole S, Rao SC: Longchain polyunsaturated fatty acid supplementation in infants born at term. Cochrane

Database

Systematic

Reviews

2008,

Issue

Art.

No.:

CD000376.

DOI: 10.1002/14651858.CD000376.pub2.

70.

Rosenfeld E, Beyerlein A, Hadders-Algra M, Kennedy K, Singhal A, Fewtrell M et al: IPD meta-analysis shows no effect of LC-PUFA supplementation on infant growth at 18 months. Acta Pædiatrica 2009; 98: 91-97

71.

Nehra V, Genen LH, Brumberg HL: High versus low medium chain triglyceride content of formula for promoting short-term growth of preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 3. Art. No.: CD002777. DOI: 10.1002/14651858.CD002777

72.

Suzuki S, Iwata G, Sutor A: Vitamin K deficiency during the perinatal and infantile period. Semin Thromb Hemost 2001; 27: 93-98

73.

Aggett PJ, Agostoni C, Axelsson I, BressonJ-L, Goulet O, Hernell O et al: Iron Metabolism and Requirements in Early Childhood: Do We Know Enough?: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J of Pediatr Gastroenterol and Nutrition 2002; 34(4): 337-345

74.

Bhatia J, Greer F, Americam Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition: Use of Soy Protein-Based Formulas in Infant Feeding. Peditrics 2008; 121(5): 1062-1067

75.

ESPGHAN Committeee on Nutrition, Agostoni C et al: Soy protein infant formulaeand follow - on formulae: a commentary by ESPGHAN Committee on Nutrition. J of Pediatr Gastroenterol and Nutrition 2006; 42: 352-361

76.

Tran T, Chowanadisai W, Crinella F et al : Effect of high dietary manganese intake of neonatal rats on tissue mineral accumulation, striatal dopamine levels and neurodevelopmental status. Neurotoxicology 2002; 23: 635- 343

77.

Koletzko B, Hernell O, Michaelsen KF: Short and Long Term Effects of Breast Feeding on Child Health. Adv in Experimental Med Biol 2000; 248: 261-270

78.

Host A, Koletzko B, Dreborg S, Muraro A, Wahn U, Aggett P et al: Dietary products used in infants for treatment and prevention of food allergy. Joint Statement of the European Society for Paediatric Allergology and Clinical Immunology (ESPACI) Committee on Hypoallergenic Formulas and the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition. Arch Dis Child 1999; 81(1): 80- 84

79.

Koletzko S: Allergy prevention through early nutrition. In Koletzko B: Pediatric Nutrition in Practice, Basel, Karger 2008; 108-109

80.

Lifschitz C: Is There a Consensus in Food Allergy Management? J of Pediatr Gastroenterol and Nutrition 2008; 47: S58-S59

81.

ESPGHAN Committee on Nutrition, Agostoni et al: Breast-feeding: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J of Pediatr Gastroenterol and Nutrition 2009; 49: 112-125

82.

World Health Organization Multicentre Growth Reference Study Group. WHO Child Standards: Lenght/height-for- age,

weight-for-age,

weight-for-lenght,

weight-for-height

and

body

mass

index-for

age:

methods

and development.

Geneva:

World

Health

Organization

2006,

http:

www.who.int/childgrowth/standards

/technical_report/en/

83.

ESPGHAN Committee on Nutrition Preparation and Handling of Powdered Infant Formula: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 39(4): 320-322

84.

Ziegler E: The CDC and Euro Growth Charts. In Koletzko B et al: Pediatric Nutrition in Practice. Basel, Karger 2008; 271-284

85.

Aggett PJ, Agostoni C, Axelsson I, Edwards CA, Goulet O, Hernell O et al: Nondigestible Carbohydrates in the Diets of Infants and Young Children: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutrition 2003; 36(3): 329-337

86.

Aggett PJ, Agostoni C, Goulet O, Hernell O, Koletzko B, Lafeber HL et al: Antireflux or Antiregurgitation Milk Products for Infants and Young Children: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 34(5): 496-498

87.

Aggett PJ, Agostini C, Goulet O, Hernell O, Koletzko B, Lafeber HL et al: The Nutritional and Safety Assessment of Breast Milk Substitutes and Other Dietary Products for Infants: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatric Gastroenterol Nutrition 2001; 32(3): 256-258

88.

Agostoni C, Domello M: Infant Formulae: From ESPGAN Recommendations Towards ESPGHAN-coordinated Global Standards. J Pediatr Gastroenterol Nutrition 2005; 41: 580-583

89.

Al-Holz MA, Lin M, Abu-Gousch MM, Al-Quadiri HM; Rasco BA: Thermal resistance, survival and inactivation of Enterobacter Sakazakii (Cronobacter spp.) in powdered and reconstituted infant formula. Journal of Food Safety 2009; 29: 287–301

90.

von Berg A, Koletzko S, Filipiak-Pittroff B, Laubereau B, Grubl A, Wichmann H-E et al, The German Infant Nutritional Intervention Study Group: Certain hydrolyzed formulas reduce the incidence of atopic dermatitis but not that of asthma: Three-year results of the German Infant Nutritional Intervention Study. J Allergy Clin Immunol 2007; 119: 718-725

91.

Berseth CL, Hazels Mitmesser S, Ziegler EE, Marunycz JD, Vanderhoof J: Tolerance of a standard intact protein formula versus a partially hydrolyzed formula in healthy, term infants. Nutrition J 2009; 8: 27 doi:10.1186/1475- 2891-8-27

92.

Bindslev-Jensen C: Changing definition of allergy. In: Allergic diseases and the environment, Nestle Nutrition Workshop Series, Pediatric Program Volume 2003; 53: 6-7

93.

Bocquet A, Bresson JL, Briend A, Chouraqui JP, Darmaun D, Dupont C et al : Alimentation du nourisson et de l’enfant en bas age. Realisation pratique, Archive de Pediatrie 2003; 10: 76-81

94.

Bode L: Human milk oligosaccharides: prebiotics and beyond. Nutrition Reviews 2009; 67(Suppl. 2): S183–S191

95.

Boehm G, Stahl B, Jelinek J, Knol J, Miniello V, Moro GE: Prebiotic carbohydrates in human milk and formulas. Acta Pædiatrica 2005; 94(Suppl 449): 18-21

96.

Borchers AT, Selmi C, Mezers FJ, Keen KL, Gershwin ME: Probiotics and immunity. J Gastroenterol 2009; 44: 26-46

97.

Boyle R, Robins-Browne RM, Tang MLK: Probiotic use in clinical practice: what are the risks? Am J Clin Nutr 2006; 83: 1256–1264

98.

Burdette H, Zemel B, Stallings AV: Use of technical measurements in nutritional assessment. In Koletzko B et al: ”Pediatric Nutrition in Practice”. Karger AG Basel 2008; 17-20

99.

Burrin DG, Stoll B: Key nutrients and growth factors for the neonatal gastrointestinal tract. Clin Perinatol 2002; 29(1): 65-88

100.

Butte N: Energy requirements of infants, children and adolescents. In Koletzko B et al: Pediatric Nutrition in Practice. Karger AG Basel 2008; 31-36

101.

Carroll AE, Garrison MM, Christakis DA: systematic review of nonpharmacological and nonsurgical therapies for gastroesophageal reflux in infants. Arch Pediatr Adolesc Med 2002; 156: 109-113

102.

Caron P: Carence iodee: epidemiologie, consequences, prophylaxie au cours de la grossesse et l’allaitment. J du Pediatrie et de la Puericulture 2007; 20: 9-13

103.

Codex Alimentarius: Codex Standard 72 on Infant Formula, 1987; 1-7, http:

www.codexalimentarius.net

/download/standards/288/cxs_072e.pdf

104.

Collado MC, Isolauri E, Salminen P: Specific probiotic strains and their combinations counteract adhesion of Enterobacter sakazakii to intestinal mucus. FEMS Microbiol Lett 2008; 285: 58-64

105.

Crittenden RG, Bennett LE: Cow’s milk allergy: a complex disorder. J Am College of Nutrition 2005; 24(6): 582S- 591S

106.

Cucerea M, Simon M: Nou născutul normal: evaluare, nutriție, îngrijire. University Press Tg. Mureș 2009; 190-217 107.D’Auria E, Agostoni C, Giovannini M, Riva E, Zetterstrom R, Fortin R et al: Proteomic evaluation of milk from

different mammalian species as a substitute for breast milk. Acta Pædiatrica, 2005; 94: 1708-1713

108.

Donovan SM: Role of human milk components in gastrointestinal development: current knowledge and future needs. J Pediatr 2006; 149: 849-861

109.

Drago SR, Binaghi MJ, Valencia ME: Effect of Gastric Digestion pH on Iron, Zinc, and Calcium Dialyzability from Preterm and Term Starting Infant Formulas. J of Food Science 2005; 70(2): S107-S112

110.

Enke U, Seyfarth L, Schleussner E, Markert UR: Early nutrition and allergy. Hum Ontogenet 2008; 2(2): 61-69 111.ESPGHAN: A Position Paper of the European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition:

Comment on the Vitamin E Content in Infant Formulas, Follow-On Formulas, and Formulas for Low Birth Weight Infants. J Pediatr Gastroenterol Nutrition 1998; 26(3): 351-352

112.

Fanaro S, Boehm G, Garssen J, Knol J, Mosca F, Stahl B, Vigi V: Galacto-oligosaccharides and long-chain fructo-oligosaccharides as prebiotics in infant formulas: A review. Acta Pædiatrica 2005; 94 (Suppl 449): 22-26

113.

Fujita H, Okada T, Inami I, Makimoto M, Hosono S, Minato M et al: Low-density lipoprotein profile changes during the neonatal period. J Perinatol 2008; 28: 335-340

114.

Furrie E: Probiotics and allergy. Proceedings of the Nutrition Society 2005, 64: 465-469

115.

Geraghty S, Pinney S, Sethuraman G, Roy-Chaudhury A, Kalkwarf H: Breast milk feeding rates of mothers of multiples compared to mothers of singletons. Ambulatory Pediatrics 2004; 4(3): 226-231

116.

Gordon CM, Feldman HA, Sinclair L, LeBoff WA, Kleinman PK, Perez-Rosello J et al: Prevalence of vitamin D deficiency among healthy infants and toddlers. Arch Pediatr Adolesc Med 2008; 162(6): 505-512

117.

Greer FR, Sicherer SH, Burks WA, The Committeee on Nutrition and Section on Allergy and Immunology: Effects of early nutritional interventions on the development of atopic disease in infants and children: the role of maternal dietary restriction, breastfeeding, timing of introduction of complementary foods and hydrolyzed formulas. Pediatrics 2008; 121(1): 183-190

118.

Guarino A, Guandalini A: The Composition of Infant Formula: A Worldwide Approach. J Pediatr Gastroenterol Nutrition 2005; 41: 578–579

119.

Guerra-Hernandez E, Leon C, Corzo N, Garcia-Vilanova B, Romera JM: Chemical changes in powdered infant formulas during storage; International Journal of Dairy Technology 2002; 55(4): 171-174

120.

Heird WC: Taurine in neonatal nutrition – revisited. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89: F473-F474

121.

de la Hunty A: The EU Childhood Obesity Project. British Nutrition Foundation Nutrition Bulletin 2009; 34: 403– 406

122.

Jefferson WN, Padilla-Banks E, Newbold RR: Disruption of the developing female reproductive system by phytoestrogens: Genistein as an example. Mol Nutr Food Res 2007; 51: 832-844

123.

Kim J, Peterson KE: Association of infant child care with infant feeding practices and weight gain among US infants. Arch Pediatr Adolesc Med 2008; 162(7): 627-633

124.

Koletzko B: Nutrient intake values: concepts and applications. In Koletzko B et al: Pediatric Nutrition in Practice.

Karger AG Basel 2008; 27-30

125.

Koletzko B: Early nutrition and long-term health. In Koletzko B et al: Pediatric Nutrition in Practice. Karger AG Basel 2008; 27-30

126.

Lentze MJ: Gastrointestinal development, nutrient digestion and absorbtion. In Koletzko B et al: Pediatric Nutrition in Practice. Karger AG Basel 2008; 76-79

127.

Manglano P, Lagarda MJ, Silvestre MD, Vidal C, Clemente G, Farré R: Stability of the lipid fraction of milk-based infant formulas during storage. Eur J Lipid Sci Technol 2005; 107: 815-823

128.

Michalski M-C, Calzada C, Makino A, Michaud S, Guichardant

M: Oxidation products of polyunsaturated fatty acids in infant formulas compared to human milk – A preliminary study. Mol Nutr Food Res 2008; 52: 1478-1485

129.

Moro GE, Stahl B, Fanaro S, Jelinek J, Boehm G, Coppa GV: Dietary prebiotic oligosaccharides are detectable in the faeces of formula-fed infants. Acta Pædiatrica 2005; 94(Suppl 449): 27-30

130.

Moro GE, Arslanoglu S: Reproducing the bifidogenic effect of human milk in formula-fed infants: Why and how?

Acta Pædiatrica 2005; 94(Suppl 449): 14-17

131.

Morrow AL, Ruiz-Palacios GM, Altaye M, Jiang X, Guerrero L, Meinzen-Derr JK et al: Human milk oligosaccharides are associated with protection against diarrhea in breast-fed infants. J Pediatr 2004; 145: 297- 303

132.

Mortensen A, Kulling SE, Schwartz H, Rowland I, Ruefer CE, Rimbach G et al: Analytical and compositional aspects of isoflavones in food and their biological effects. Mol Nutr Food Res 2009; 53: S266-S309

133.

Niers L, Stasse-Wolthuis M, Rombouts FM, Rijkers GT: Nutritional Support for the Infant’s Immune System.

Nutrition Reviews 2007; 65(8): 347-360

134.

Ouwehand AC: Antiallergic Effects of Probiotics. J Nutr 2007; 137: 794S-797S

135.

Parimi PS, Kalhan SC: Glutamine supplementation in the newborn infant. Semin in Fetal and Neonatal Med 2007; 12: 19-25

136.

Parracho H, McCartney AL, Gibson GR: Probiotics and prebiotics in infant nutrition. Proceedings of the Nutrition Society 2007; 66: 405-411

137.

Pencharz P, Elango R: Protein. In Koletzko B et al: Pediatric Nutrition in practice. Karger AG Basel 2008; 37-41 138.Pereira-da-Silva L, Pitta-Gros Dias M, Virella D, Serelha M: Osmolality of elemental and semi-elemental formulas

supplemented with nonprotein energy supplements. J Hum Nutr Diet 2008; 21: 584-590

139.

Perez-Conesa

Lopez

Ros

Fermentation

Capabilities

Bifidobacteria

Using

Nondigestible Oligosaccharides, and Their Viability as Probiotics in Commercial Powder Infant Formula. J of Food Science 2005; 70(6): M279-M285

140.

Przyrembel H: Food safety. In Koletzko B et al: Pediatric Nutrition in Practice. Karger AG Basel 2008; 71-75 141.Raes M, Scholtens PAMJ, Alliet P, Hensen K, Jongen H, Boehm G et al: Exploration of basal immune

parameters in healthy infants receiving an infant milk formula supplemented with prebiotics. Pediatr Allergy Immunol 2009; DOI: 10.1111/j.1399-3038.2009.00957

142.

Raiha NCR, Fazzolari-Nesci A, Cajozzo C, Puccio G, Monestier A, Moro G et al: Whey predominant, whey modified infant formula with protein/energy ratio of 1,8g/100kcal: adequate and safe for term infants form birth to four months. J Pediatr Gastroenterol and Nutrition 2002; 35: 275-281

143.

Rao R, Georgieff MK: Iron in fetal and neonatal nutrition. Semin in Fetal & Neonatal Med 2007; 12: 54-63 144.Rautava S: Potential uses of probiotics in the neonate. Semin in Fetal & Neonatal Med 2007; 12: 45-53 145.Rinne MM, Gueimonde M, Kalliomaki M, Hoppu U, Salminen SJ, Isolauri E: Similar bifidogenic effects of

prebiotic-supplemented partially hydrolyzed infant formula and breastfeeding on infant gut microbiota. FEMS Immunology and Medical Microbiology 2005; 43: 59-65

146.

Salvia G, De Vizia B, Manguso F et al: Effect of intragastric volume and osmolality on mechanisms of gastroesophageal reflux in children with gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2001; 96: 1725- 1732

147.

Schlemmer U, Frrlich W, Prieto RM, Grases F: Phytate in foods and significance for humans: Food sources, intake, processing, bioavailability, protective role and analysis. Mol Nutr Food Res 2009; 53: S330-S375

148.

Sidnell A, Greenstreet E: Infant nutrition – protein and its influence on growth rate. British Nutrition Foundation Nutrition Bulletin 2009; 34: 395-400

149.

Solomons N: Vitamins and trace elements. In Koletzko B et al: Pediatric Nutrition in Practice. Karger AG Basel 2008; 57-61

150.

Solomons N: Iron deficiency and other nutrient deficiencies. In Koletzko B et al: Pediatric Nutrition in Practice.

Karger AG Basel 2008; 137-141

151.

The

Canadian

Nutrient

File,

Health

Canada.

Available

at:

http://www.hc-sc.gc.ca/food-aliment/ns- sc/nrrn/surveillance/cnf-fcen/e.index.html; accesat noiembrie 2009

152.

Toschke A, Grote V, Koletzko B, von Kries R: Is weight gain during the first two years suitable to identify children at high risk for overweight at school entry? Arch Pediatr Adolesc Med 2004; 158: 449-452

153.

Uauy R: Nutrition in early life: present gaps in knowledge in designing optimal diets for the first two years of life.

Annales Nestle 2002; vol. 60/1;

154.

Uauy R, Araya M: Novel oligosaccharides in human milk: understanding mechanisms may lead to better prevention of enteric and other infections. J Pediatr 2004; 145: 283-285

155.

Vendt N, Grunberg H, Tuure T, Malminiemi O, Wuolijoki E, Tillmann V et al: Growth during the first 6 months of life in infants using formula enriched with Lactobacillus rhamnosus GG: double-blind, randomized trial. J Hum Nutr Dietet 2006; 19: 51-58

156.

Wagner LC, Greer FR, American Academy of Pediatrics, Section on Breastfeeding and Committee on Nutrition: Prevention of rickets and vitamin D deficiency in infants, children and adolescents. Pediatrics 2008; 122: 1141- 1152

157.

Weizman Z, Asli G, Alsheikh A: Effect of a Probiotic Infant Formula on Infections in Child Care Centers: Comparison of Two Probiotic Agents. Pediatrics 2005; 115: 5-9

158.

Weston S, Halbert A, Richmond P, Prescott SL: Effects of probiotics on atopic dermatitis: a randomised controlled trial. Arch Dis Child 2005; 90: 892-897

159.

Wharton BA, Morely R, Isaacs EB, Cole TJ, Lucas A: Low plasma taurine and later neurodevelopment. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89: F497-F498

160.

WHO/UNICEF: Indicators for assessing infant and young child feeding practices Part 1. Definitions Conclusions of a consensus meeting held 6–8 November 2007 in Washington, DC, USA. WHO Library Cataloguing-in- Publication

Data.

WHO

Press,

World

Health

Organization,

Geneva,

2008;

http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789241596664_eng.pdf; accesat noiembrie 2009

161.

World Health Organization: Planning Guide for national implementation of the Global Strategy for Infant and Young

Child

Feeding.

WHO

Press,

World

Health

Organization,

Geneva,

2007.

http://whqlibdoc.who.int/publications/2007/9789241595193_eng.pdf; accesat noiembrie 2009

162.

Yau K, Huang C, Chen W et al: Effect of nucleotides on diarrhea and immune responses in haelthy term infants in Taiwan. J Pediatr Gastro Nutr 2003; 36: 37-43

163.

Yu W: Scientific rationale and benefits of nucleotide supplementation of infant formula. J Paediatr Child Health 2002; 38: 543-549

164.

Zipitis CS, Markides GA, Swann IL: Vitamin D deficiency: prevention or treatment? Arch Dis Child 2006; 91: 1011-1014;

6.6.

Anexe

Anexa 1. Compoziția laptelui de mamă matur

Anexa 2. Compoziția recomandată a formulelor de început pentru alimentația nou-născutului la termen sănătos

Anexa 3. Aminoacizi esențiali și condiționat-esențiali din laptele matern

Anexa 4. Tipul și concentrația de nucleotide care pot fi adăugate în formulele de început destinate nou-născutului la termen sănătos

Anexa 5. Curbele de creștere ale copilului alimentat cu formule

6.6.1.

Anexa 1. Compoziția laptelui de mamă matur

Lapte de mamă matur

Valoare energetică

65 - 67 kcal/100 ml

Proteine

0,85 g/100 ml; 1,27 g/100 kcal 1

Lipide

3,8 - 4,2 g/100 ml 2

Carbohidrati

6,9 - 7,2 g/100 ml

Lactoză

55 - 70 g/l; 8,2 - 10,4 g/100 kcal

Sodiu

15 mg/100 ml; 0,87 ± 0,45 mEq/100 kcal

Potasiu

55 mg/100 ml; 1,65 ± 0,27 mEq/100 kcal

Clor

33 mg/100 ml; 1,68 ± 0,69 mEq/100 kcal

Vitamina A

150 - 1100 µg/l; 22 - 160 µg/100 kcal

Vitamina D

4 - 110 UI/l; 0,015 - 0,4 µg/100 kcal

Vitamina E

2 - 5 mg/l (0,5 - 1,6 mg a-TE/g PUFA)

Vitamina K

0,6 - 10

 g/l

Vitamina C

30 – 100 mg/L; 4,5 - 15 mg/100 kcal

Vitamina B1 (tiamina)

30 - 35

 g/100 kcal

Vitamina B2 (riboflavina)

60 - 90 µg/100 kcal

Vitamina B3 (niacina)

1100 - 2300 µg/L; 164 - 343 µg/100 kcal

Vitamina B5 (acid pantotenic)

2 - 2,5 mg/l; 269 - 552 µg/100 kcal

Vitamina B6 (piridoxina)

70 - 310 µg/l; 10,4 - 46,3 µg/100 kcal

Vitamina B12 (cobalamina)

0,16 - 0,64 µg/l; 0,02 - 0,09 µg/100 kcal

Acid folic

24 – 141 µg/l; 3,8 - 20,9 µg/100 kcal

Biotina

5 - 9 µg/l; 0,75 - 1,3 µg/100 kcal

Calciu

194 - 268 mg/l; 29 - 40 mg/100 kcal

Fosfor

107 - 164 mg/l; 16 - 24 mg/100 kcal

Raport calciu : fosfor

2:1

Fier

0,02 - 0,04 mg/100 ml

Magneziu

31,4 - 35,7 mg/l; 4,8 - 5,5 mg/100 kcal

Cupru

220 µg/l; 33 µg/100 kcal

Zinc

0,5 - 4,7 mg/l

Mangan

3,5 µg/l

Fluor

0,007 - 0,011 mg/l

Iod

10 - 20 µg/l - peste 300 µg/l 3

Seleniu

15 – 17 µg/l

1 valorile reprezintă conținutul minim de proteine în laptele matern matur;

2 conținutul de lipide din laptele matern este extrem de variabil în funcție de dieta mamei;

3 valorile reprezintă variația conținutului de iod în laptele matern în Europa

(după Koletzko B et al:

Global Standard for the Composition of Infant Formula: Recomandations of an ESPGHAN Coordinated International Expert Group [3] ; Scientific Committee on Food, European Commission, Health and Consumer Protection: Report of the Scientific Committee on Food on the Revision of Essential Requirements of Infant Formulae and Follow-on Formulae [10] ; Thompkinson DK, Kharb S. Aspects of Infant Food Formulation [39] ).

6.6.2.

Anexa 2. Compoziția recomandată a formulelor de început pentru alimentația nou-născutului la termen sănătos

Recomandarea pentru compoziția formulei de început (și tipul recomandării)

Formulă pe bază de proteină din laptele de vacă

Formulă pe bază de hidrolizate de proteină din laptele de vacă

Formulă pe bază de hidrolizate de proteină din soia

Valoare energetică (S 1 )

250 - 295 kJ/100 ml

60 – 70 kcal/100 ml

Osmolaritate (S)

maxim 450 mOsm/l

Proteine (S)

0,45 - 0,7g/100 kJ

1,8 – 3 g/100 kcal

idem

0,56 - 0,7g/100 kJ

2,25– 3 g/100 kcal

Raport zer:cazeină (S)

minim 60:40

nu este cazul

Aminoacizi esențiali și condiționat esențiali (S)

în cantități egale cu cele din

proteina de referință (din laptele matern)

idem

Idem

Raport metionină:cistină (S)

maxim 2 4

idem

Idem

Raport fenilalanină:tirozină (S)

maxim 2 5

idem

L-carnitină (S)

0,3 mg/100 kJ

1,2 mg/100 kcal

0,3 mg/100 kJ

1,2 mg/100 kcal

Taurina (R 2 /O 3 )

maxim 2,9 mg/100 kJ 5

maxim 12 mg/100 kcal

5,25 mg - 12 mg/100

kcal 6

Colina (S)

1,7 – 12 mg/100 kJ

7- 50 mg/100 kcal

Nucleotide (O/R)

maxim 5 mg/100kcal

maxim 1,2 mg/100 kJ 8

nu se recomandă 9

Aminoacizi (O)

nespecificat, dar numai în scopul ameliorării valorii nutritive a proteinelor și doar în cantitățile

necesare acestui scop

idem

Idem

Carbohidrati (S)

2,2 - 3,4 g/100 kJ

9 – 14 g/100 kcal

Lactoză (S)

minim 1,1 g/100 kJ minim 4,5 g/100 kcal

Maltoză, maltodextrine (O)

astfel încât să se asigure conținutul minim de lactoză (1,1

g/100 kJ sau 4,5 g/100 kcal)

Fructoză (S)

absentă

Zaharoză (S/O)

absentă

maxim 20% din totalul de carbohidrați 10

absentă

Glucoză (S/O)

absentă

maxim 2 g/100 kcal maxim 0,5 g/100 kJ 11

absentă

Amidon prefiert sau gelatinizat fără gluten (O)

maxim 2 g/100 ml maxim 30% din totalul de

carbohidrați

Fructo-oligozaharide și galacto-

oligozaharide (O)

maxim 0,8 g/100 ml din care 90% GOS 12

și 10% FOS 13

Lipide (S)

1,05 - 1,4 g/100 kJ

4,4 – 6 g/100 kcal

Acid linoleic (S)

70 – 285 mg/100 kJ

300- 1200 mg/100 kcal

Acid a-linolenic (S)

minim 12 mg/100 kJ minim 50 mg/100 kcal

Raport acid linoleic:acid a-

linolenic (S)

5:1 – 15:1

Acid miristic și acid lauric (S)

maxim 20% din totalul de grăsimi - împreună sau separat

Inozitol (S)

1 -10 mg/100 kJ

4- 40 mg/100 kcal

Acid erucic (S)

maxim 1% din totalul de grăsimi

Izomeri trans ai acizilor grași (S)

maxim 3% din totalul grăsimilor

Fosfolipide (O)

maxim 300 mg/100 kcal

Acizi grași polinesaturați cu lanț lung (LCPUFA) (O)

- conținutul de acid eicosapentaenoic nu trebuie să depășească pe cel de DHA 15

Vitamina A (S)

14 – 43 µg-RE 16 /100 kJ

60 – 180 µg-RE/100 kcal

Vitamina D (S)

0,25 - 0,65 µg 17 /100 kJ

1 - 2,5 µg/100 kcal

Vitamina E (S)

0,5 - 1,2 mg a-TE 18 /g acizi grași polinesaturați 19 , dar în nici un caz mai puțin de 0,1 mg/100 kJ disponibili

0,5 – 5 mg a-TE/g acizi grași polinesaturați 19

dar în nici un caz mai puțin de 0,5 mg/100 kcal

disponibile

Vitamina K (S)

1 – 6 µg/100 kJ

4 – 25 µg/100 kcal

Vitamina C (S)

2,5 - 7,5 mg/100 kJ

10 – 30 mg/100 kcal

Vitamina B1 (tiamina) (S)

14 – 72

 g/100 kJ

maxim 1% din totalul de grăsimi pentru LCPUFA-3

maxim 2% din totalul de grăsimi pentru LCPUFA-6

maxim 1% din totalul de grăsimi pentru AA 14

conținutul de DHA nu trebuie să depășească pe cel de LCPUFA-6

60 – 300

 g/100 kcal

Vitamina B2 (riboflavina) (S)

19 – 95

 g/100 kJ

80 – 400

 g/100 kcal

Vitamina B3 (niacina) (S)

72 – 375

 g/100 k

300 – 1500

 g/100 kcal

Vitamina B5 (acid pantotenic) (S)

95 – 475

 g/100 kJ

400 – 2000

 g/100 kcal

Vitamina B6 (piridoxina) (S)

9 – 42

 g/100 kJ

35 – 175

 g/100 kcal

Vitamina B12 (cobalamina) (S)

0,1 - 0,5

 g/100 kcal

Acid folic (S)

2,5 – 12

 g/100 kJ

10 – 50

 g/100 kcal

Biotina (S)

0,4 – 1,8

 g/100 kJ

1,5-7,5

 g/100 kcal

Sodiu (S)

5 – 14 mg/100 ml

20 – 60 mg/100 kcal

Potasiu (S)

15 – 38 mg/100 ml

60 – 160 mg/100 kcal

Clor (S)

12 – 38 mg/100 ml

50 – 160 mg/100 kcal

Calciu (S)

12 – 33 mg/100 ml

50 – 140 mg/100 kcal

Fosfor (S)

6 – 22 mg/100 ml

25 – 90 mg/100 kcal

7,5-25 mg/100 kJ

30-100 mg/100

kcal

Raport calciu:fosfor (S)

1:1 – 2:1

Fier (S)

0,07 - 0,3 mg/100 ml

0,3 - 1,3 mg/100 kcal

0,12-0,5 mg/100 kJ

0,45-2 mg/100 kcal

Magneziu (S)

1,2 – 3,6 mg/100 kJ

5 – 15 mg/100 kcal

Zinc (S)

0,12 – 0,36 mg/100 kJ

0,5 – 1, 5 mg/100 kcal

Cupru (S)

8,4 – 25 µg/100 kJ

35 – 100 µg/100 kcal

Iod (S)

2,5 – 12 µg/100 kJ

10 – 50 µg/100 kcal

Seleniu (S)

0,25 – 2,2 µg/100 kJ

1 – 9 µg/100 kcal

Mangan (S)

0,25 – 25 µg/100 kJ

1 – 100 µg/100 kcal

Fluor (S)

maxim 25 µg/100 kJ maxim 100 µg/100 kcal

1 standard;

2 recomandare;

3 opțiune;

4 concentrațiile de metionină și cistină se pot calcula împreună dacă raportul concentrațiilor lor nu depășește valoarea 2;

5 concentrațiile de fenilalanină și tirozină se pot calcula împreună dacă raportul concentrațiilor lor nu depășește valoarea 2;

6 suplimentarea cu taurină este opțională în cazul formulelor de început pe bază de proteine din laptele de vacă;

7 suplimentarea cu taurină este recomandată în cazul formulelor de început pe bază de hidrolizate de proteine din laptele de vacă;

8 suplimentarea cu nucleotide este opțională în cazul formulelor de început pe bază de proteine din laptele de vacă;

9 suplimentarea

cu nucleotide nu este recomandată în cazul formulelor de început pe bază de hidrolizate de proteine din soia;

10 suplimentarea cu zaharoză este opțională în cazul formulelor de început pe bază de hidrolizate de proteine din laptele de vacă;

11 suplimentarea cu glucoză este opțională în cazul formulelor de început pe bază de hidrolizate de proteine din laptele de vacă;

12 oligogalactozil-lactoză;

13 oligofructozil-zaharoză;

14 acid arahidonic;

15 acid docosahexanoic;

16 RE – toți echivalenții trans retinol;

17 sub formă de colecalciferol, din care 10 µg = 400 UI vitamina D;

a-TE – echivalent de d- a-tocoferol;

conținutul de vitamina E se raportează în mg/1g de acizi grași polinesaturați exprimați în acid linoleic corectat pentru legături duble: 0,5 mg a-TE/1 g acid linoleic; 0,75 mg a-TE/1 g acid a- linolenic; 1 mg a-TE/1 g acid arahidonic; 1,25 mg a-TE/1 g acid eicosapentaenoic, 1,5 mg a-TE/1 g acid docosahexanoic

(după Monitorul Oficial al României, Acte ale Organelor de Specialitate ale Administrației Publice Centrale: Ordin pentru modificarea și completarea Normelor privind alimentele cu destinație nutrițională specială [4] ; The Commission of the European Communities: Commission Directive 2006/141/EC of 22 December 2006 on infant formulae and follow-up formulae and amending Directive 199/21/EC [5] ; Scientific Committee on Food, European Commission, Health and Consumer Protection: Report of the Scientific Committee on Food on the Revision of Essential Requirements of Infant Formulae and Follow-on Formulae [10] )

6.6.3.

Anexa 3. Aminoacizi esențiali și condiționat-esențiali din laptele matern

Pentru 100 kJ 1)

Pentru 100 kcal

Cistidină

Histidină

Izoleucină

Leucină

166

Lizină

113

Metionină

Fenilalanină

Treonină

Triptofan

Tirozină

Valină

1) 1kJ = 0,239kcal

6.6.4.

Anexa 4. Tipul și concentrația de nucleotide care pot fi adăugate în formulele de început destinate nou-născutului la termen sănătos

Nucleotidul

Maxim 1)

(mg/100kJ)

Maxim 1)

(mg/100kcal)

Citidină 5 ’ - monofosfat

0,60

2,50

Uridin 5 ’ -monofosfat

0,42

1,75

Adenozina 5 ’ -monofosfat

0,36

1,50

Guanozina 5 ’ -monofosfat

0,12

0,50

Inozina 5 ’ -monofosfat

0,24

1,00

1) concentrația totală de nucleotide trebuie să nu depășească 1,2 mg/100kJ (5mg/100kcal)

6.6.5.

Anexa 5. Curbele de creștere ale copilului alimentat cu formule

6.6.5.1.

Anexa 5.1. Talia în funcție de vârstă de la 0 la 2 ani pentru băieți (după Euro Growth Charts [84] ).

6.6.5.2.

Anexa 5.2. Talia în funcție de vârstă de la 0 la 2 ani pentru fetițe (după Euro Growth Charts [84] )

6.6.5.3.

Anexa 5.3. Indicele de masă corporală în funcție de vârstă de la 0 la 2 ani pentru băieți (după Euro Growth Charts [84] ).

6.6.5.4.

Anexa 5.4. Indicele de masă corporală în funcție de vârstă de la 0 la 2 ani pentru fetițe (după Euro Growth Charts [84] ).

6.6.5.5.

Anexa 5.5. Greutatea în funcție de vârstă de la 0 la 5 ani pentru băieți (după Euro Growth Charts [84] ).

6.6.5.6.

Anexa 5.6. Greutatea în funcție de vârstă de la 0 la 5 ani pentru fetițe (după Euro Growth Charts [84] ).

Anexe comune

7.1.

Anexa 1. Lista participanților la Întâlnirile de Consens

Anexa 1. Lista participanților la Întâlnirea de Consens de la Iași, 22 octombrie 2009

Prof. Dr. Silvia Maria Stoicescu – IOMC Polizu, București Prof. Dr. Maria Stamatin – Maternitatea Cuza Vodă Iași

Prof. Dr. Gabriela Zaharie – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie I, Cluj Napoca Prof. Dr. Constantin Ilie – Maternitatea Bega, Timișoara

Conf. Dr. Manuela Cucerea – Spitalul Clinic Județean de Urgență, Tg. Mureș Șef Lucr. Dr. Luminița Păduraru – Maternitatea Cuza Vodă Iași

As. Dr. Marta Simon – Spitalul Clinic Județean de Urgență, Tg. Mureș

Dr. Gabriela Olariu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timișoara

Dr. Adrian Ioan Toma – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, București Dr. Adrian Crăciun – Maternitatea Cantacuzino, București

Dr. Doina Broscăuncianu – IMOC Polizu, București

Dr. Anca Bivoleanu – Maternitatea Cuza Vodă Iași Dr. Maria Alboi – Maternitatea Cuza Vodă Iași

Dr. Andreea Avasiloaie – Maternitatea Cuza Vodă Iași

Dr. Monika Rusneak – Spitalul Clinic Județean de Urgență, Tg. Mureș

Dr. Mihaela Țunescu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timișoara Dr. Daniela Icma – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timișoara

Dr. Eugen Mâțu – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, București Dr. Maria Livia Ognean – Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu

Invitat

Dr. Mihai Horga – UNFPA Nicu Fota - CRED

Lista participanților la Întâlnirea de Consens din 7-8 decembrie 2009, București

Prof. Dr. Silvia Maria Stoicescu – IOMC Polizu, București Prof. Dr. Maria Stamatin – Maternitatea Cuza Vodă Iași Prof. Dr. Constantin Ilie – Maternitatea Bega, Timișoara

Prof. Dr. Gabriela Zaharie – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie I, Cluj Napoca Conf. Dr. Manuela Cucerea – Spitalul Clinic Județean de Urgență, Tg. Mureș

Conf. Dr. Valeria Filip – Spitalul Clinic Județean Oradea

Șef Lucr. Dr. Ligia Blaga – Clinica de Obstetrică Ginecologie II, Cluj Napoca

Șef Lucr. Dr. Luminița Păduraru – Maternitatea Cuza Vodă Iași

Dr. Gabriela Olariu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timișoara

Dr. Adrian Ioan Toma – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, București Dr. Adrian Crăciun – Maternitatea Cantacuzino, București

Dr. Mirela Ciurea - Maternitatea Cantacuzino, București Dr. Anca Bivoleanu – Maternitatea Cuza Vodă Iași

Dr. Mihaela Țunescu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timișoara Dr. Eugen Mâțu – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, București

Dr. Monica Popa - Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie I, Cluj Napoca Dr. Carmen Voicilă – IOMC Polizu, București

Dr. Maria Livia Ognean – Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu

Invitați:

Dr. Roxana Iliescu – CRED

Standard

Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepțiile fiind rare și greu de justificat.

Recomandare

Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forța standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat rațional, logic și documentat.

Opțiune

7.2.

Anexa 2. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Tabel 2. Clasificarea puterii științifice a gradelor de recomandare

Grad A

Necesită cel puțin un studiu randomizat și controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).

Grad B

Necesită existența unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).

Grad C

Necesită dovezi obținute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experți sau din

experiența clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.

Grad E

Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

Nivel Ia

Dovezi obținute din meta-analiza unor studii randomizate și controlate.

Nivel Ib

Dovezi obținute din cel puțin un studiu randomizat și controlat, bine conceput.

Nivel IIa

Dovezi obținute din cel puțin un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine conceput.

Nivel IIb

Dovezi obținute din cel puțin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare.

Nivel III

Dovezi obținute de la studii descriptive, bine concepute.

Nivel IV

Dovezi obținute de la comitete de experți sau experiență clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu.

Anexa Nr. 3

Ministerul Sănătății Publice

Colegiul Medicilor

Asociația de Neonatologie

Comisia Consultativă de

din România

Pediatrie și Neonatologie

Profilaxia infecției cu virus respirator sincițial (VRS)

COLECȚIA GHIDURI CLINICE PENTRU NEONATOLOGIE

Ghidul 03/Revizia 0

8.12.2009

Publicat de Asociația de Neonatologie din România Editor: Maria Livia Ognean

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul nr. ........ din

și de Colegiul Medicilor prin

documentul nr. ..... din .......................... și de Asociația de Neonatologie din România în data de ..........

Precizări

Opiniile susținute în această publicație sunt ale autorilor și nu reprezintă în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populație sau ale Fundației Cred.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire și actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa ................

Tipărit la ...........

ISSN

................

Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor

Comisia Consultativă de Pediatrie și Neonatologie a Ministerului Sănătății Publice Prof. Dumitru Orășeanu

Comisia de Pediatrie și Neonatologie a Colegiului Medicilor din România Prof. Dr. Vlad I. Tica

Asociația de Neonatologie din România Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu

Președinte – Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu Co-președinte – Prof. Univ. Dr. Maria Stamatin Secretar – Conf. Univ. Dr. Manuela Cucerea

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului

Coordonator:

Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu

Scriitori:

Dr. Mirela Ciurea

Dr. Carmen Movileanu

Membri:

Dr. Adrian Crăciun Dr. Sorina Dumitru Dr. Maria Păun

Dr. Maria Livia Ognean

Mulțumiri

Mulțumiri experților care au evaluat ghidul: Prof. Dr. Maria Stamatin

Prof. Dr. Gabriela Zaharie Conf. Dr. Manuela Cucerea

Mulțumim Dr. Maria Livia Ognean pentru coordonarea și integrarea activităților de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie.

Mulțumim Fundației Cred pentru suportul tehnic acordat pentru buna desfășurare a activităților de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie și organizarea întâlnirilor de consens.

Abrevieri

VRS – virus respirator sincițial

SIDS – sindromul de moarte subită a sugarului BPC – boala pulmonară cronică (a copilului) VG – vârstă de gestație

MCC – malformație congenitală cardiacă VCr – vârstă cronologică

Introducere

Virusul respirator sincițial (VRS) este principalul agent patogen etiologic al infecțiilor de tract respirator inferior la sugar și copilul mic.

Virusul respirator sincițial este un ARN virus extrem de contagios. Transmiterea virusului este aerogenă, prin secrețiile nazale contaminate, omul fiind singurul rezervor cunoscut. Infecțiile cu VRS apar sub forma unor epidemii anuale cu debut toamna târziu și final primăvara devreme în țările cu climat temperat.

Imunitatea postinfecțioasă nu este completă și nici durabilă, re-infecțiile fiind frecvente: peste 60% din copiii se infectează cu VRS până la împlinirea vârstei de 1 an și peste 82% din aceștia se re- infectează până la 2 ani [1] .

Infecțiile cu VRS sunt principala cauză de spitalizare a copiilor cu vârsta sub 5 ani, categoria de copii cu risc major de infecții severe fiind a celor cu vârste între 2 și 6 luni [1,2] . Formele clinice de boală sunt bronșiolita, traheobronșita, pneumonia, otita, sinuzita, rinita și crupul [1] .

Infecțiile cu VRS reprezintă o cauză importantă de morbiditate și prin complicațiile pe termen scurt (insuficiență cardiacă, respiratorie, apnee, SIDS) și lung (wheezing recurent, astm bronșic, anomalii ale funcției pulmonare, hiperreactivitate bronșică) [1-4] .

Există câteva categorii de copii cu risc crescut de a prezenta forme severe ale infecțiilor cu VRS, cu incidență crescută a complicațiilor, frecvență și durată prelungită de spitalizare: foștii prematuri (datorită transferului matern redus de anticorpi și dezvoltării bronhopulmonare insuficiente), copiii cu boală pulmonară cronică (BPC - displazie bronhopulmonară), fibroză chistică, cu anomalii congenitale ale tractului respirator, cei cu anomalii cardiace congenitale semnificative hemodinamic (cu impact asupra funcționalității miocardice și asupra circulației pulmonare) - și cei cu sindroame congenitale sau dobândite de imunodeficiență [1-7] .

Rata mortalității asociate infecțiilor cu VRS este relativ mică (sub 1% în absența factorilor de risc) dar poate crește până la 10% în cazul grupelor de copii cu risc [1,8] .

Virusul respirator sincițial este cea mai frecventă cauză de infecții nosocomiale în secțiile de pediatrie [9,10] .

Nu există, în prezent, tratament specific pentru aceste infecții cu VRS [1,5-7] . Deși elaborarea unui vaccin eficace împotriva VRS este o prioritate mondială nu există încă unul eficace omologat. Imunoglobulina specifică antiVRS folosită până de curând pentru imunizarea grupelor de copii cu risc nu mai este produsă, singura alternativă de imunizare împotriva infecției cu VRS fiind, în prezent, administrarea de palivizumab.

Palivizumab este un produs farmaceutic umanizat de origine murină, obținut prin tehnici de recombinare, care conține anticorpi monoclonali de tip imunoglobulină G1 ce conferă imunitate pasivă contra VRS prin acțiunea directă asupra proteinei de fuziune, de suprafață, a virusului, esențială pentru intrarea acestuia în celule [1,3,11] .

Sunt propuse următoarele linii orientative pentru profilaxia infecțiilor cu VRS:

cunoașterea și respectarea măsurilor generale de profilaxie și control a infecțiilor reprezintă cea mai importantă metodă de prevenție a infecției cu VRS

informarea și educarea părinților privind mijloacele de prevenire a infecțiilor la sugar și copilul mic reprezintă un standard foarte important pentru profilaxia infecțiilor cu VRS

identificarea corectă a grupelor de copii cu risc crescut pentru infecția cu VRS este metoda prin care se aleg candidații pentru profilaxia cu anticorpi monoclonali (palivizumab)

identificarea corectă a candidaților pentru profilaxia cu palivizumab reprezintă principala metodă de eficientizare a profilaxiei atât din punct de vedere a consecințelor clinice cât și din punct de vedere a raportului cost-beneficiu

urmărirea și monitorizarea pacienților imunizați profilactic cu palivizumab este obligatorie pentru evaluarea reacțiilor adverse și a beneficiilor clinice.

Ghidul clinic de profilaxie a infecțiilor cu VRS la nou-născut, sugar și copilul mic este conceput la nivel național. Ghidul clinic de profilaxie a infecțiilor cu VRS la nou-născut, sugar și copilul mic precizează standardele, principiile și aspectele fundamentale ale unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unității sanitare în care își desfășoară activitatea.

Ghidurile clinice de neonatologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare respectând nivelul dovezilor științifice și gradele de recomandare. Protocoalele clinice au un grad mai mare de flexibilitate, adaptat nivelului fiecărei unități sanitare.

Scop

Scopul acestui ghid este de a standardiza metodele de profilaxie a infecțiilor cu VRS în special la categoriile de nou-născuți și sugari cu risc crescut de a prezenta forme severe de boală și de a dezvolta complicații pe termen scurt și lung secundar infecțiilor respiratorii cu VRS.

Prezentul ghid pentru profilaxia infecțiilor cu VRS se adresează personalului de specialitate - medici neonatologi și cardiologi pediatrii - dar și medicilor pediatri, infecționiști și chirurgi cardiovasculari care se confruntă cu problematica infecțiilor respiratorii cu VRS la nou-născut, sugar și copilul mic.

Prezentul ghid este elaborat pentru îndeplinirea următoarelor deziderate:

creșterea calității asistenței medicale (acte și proceduri medicale profilactice)

aducerea în actualitate a unei probleme cu impact asupra sănătății nou-născuților, sugarilor și copiilor mici

aplicarea evidențelor în practica medicală; diseminarea unor noutăți științifice legate de această temă

stabilirea metodologiei de identificare a grupelor de copii cu risc pentru infecții respiratorii severe cu VRS

standardizarea recomandărilor de imunizare pasivă a nou-născuților, sugarilor și copiilor cu risc crescut pentru infecții cu VRS

integrarea unor servicii de prevenție și monitorizare

reducerea variațiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)

ghidul constituie un instrument de consens între clinicienii de diferite specialități

ghidul protejează clinicianul din punctul de vedere a malpraxisului

ghidul asigură continuitate între serviciile oferite de medici și asistente

ghidul permite structurarea documentației medicale

ghidul permite oferirea unei baze de informație pentru analize și comparații

permite armonizarea practicii medicale românești cu principiile medicale internaționale. Se prevede ca acest ghid să fie adoptat pe plan local, regional și național.

Metodologia de elaborare

3.1.

Etapele procesului de elaborare

versiunea a 3-a a ghidului. Această versiune a fost prezentată și supusă discuției detaliate, punct cu punct, în cadrul unor Întâlniri de Consens care au avut loc la Iași în 22 octombrie 2009 și la București în perioada 7-8 decembrie 2009, cu sprijinul Fundației Cred și cu consultanță din partea Fondului ONU pentru Populație (UNFPA). Participanții la Întâlnirile de Consens sunt prezentați în Anexa 1.

Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct și au fost agreate prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradării recomandărilor și formulării.

Ghidul a fost aprobat de către Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul nr. ..............................

3.2.

Principii

Ghidul clinic pentru „Profilaxia infecțiilor respiratorii cu virus respirator sincițial (VRS)” a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru neonatologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor clinice pentru Neonatologie și de Asociația de Neonatologie din România.

Grupul tehnic de elaborare a ghidurilor a căutat și selecționat, în scopul elaborării recomandărilor și argumentărilor aferente, cele mai importante și mai actuale dovezi științifice (meta-analize, revizii sistematice, studii controlate randomizate, studii controlate, studii de cohortă, studii retrospective și analitice, cărți, monografii). În acest scop au fost folosite pentru căutarea informațiilor următoarele surse de date: Cochrane Library, Medline, OldMedline, Embase utilizând cuvintele cheie semnificative pentru subiectul ghidului.

3.3.

Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit în 2012 sau în momentul în care apar dovezi științifice noi care modifică recomandările făcute.

Structură

Acest ghid de neonatologie este structurat în subcapitole:

definiții și evaluare

conduită preventivă

monitorizare

aspecte administrative

bibliografie

anexe.

Definiții și evaluare

5.1.

Definiții

Standard

Prematurul este nou-născutul cu vârsta de gestație (VG) mai mică de 37 de

săptămâni [12-14] .

Standard

Sugarul este copilul cu vârstă cronologică mai mică de 1 an (365 zile) [1] .

Standard

Boala pulmonară cronică - descrisă anterior ca și displazie bronhopulmonară - reprezintă nevoia suplimentară de oxigen peste 28 de zile la un copil fost prematur cu VG sub 32 de săptămâni care este evaluat la 36 de săptămâni postmenstrual sau la 28 de zile postnatal dar înainte de 56 de zile de viață [3] .

Standard

Malformație cardiacă congenitală (MCC) semnificativă hemodinamic este:

MCC complicată cu insuficiență cardiacă congestivă care necesită terapie medicamentoasă

MCC evoluând cu hipertensiune pulmonară moderată sau severă

MCC cianogenă [15] .

Standard

Hipertensiunea pulmonară este o stare hemodinamică și fiziopatologică definită de valori ale presiunii arteriale medii pulmonare peste 25 mmHg în repaus, obținute prin cateterizarea cordului drept [16] .

Standard

Hipertensiunea pulmonară medie și severă corespund claselor III și IV din clasificarea funcțională a hipertensiunii pulmonare modificată după clasificarea funcțională a New York Heart Association (NYHA)(anexa 3) [16] :

clasa III: pacienți cu hipertensiune pulmonară care determină limitarea marcată a activității fizice. Pacienții prezintă confort în repaus. Activități altele decât cele uzuale produc dispnee sau fatigabilitate, durere toracică sau iminența sincopei;

clasa IV: pacienți cu hipertensiune pulmonară incapabili să desfășoare vreo activitate fizică fără simptome. Acești pacienți manifestă semne de insuficiență cardiacă dreaptă. Dispneea și/sau fatigabilitatea pot fi prezente chiar și în repaus. Disconfortul este crescut de orice activitate fizică.

Standard

MCC cianogenă este definită de o saturație sistemică a oxigenului sub 80% (la analiza gazelor sangvine).

Standard

Infecție severă cu VRS este definită de prezența semnelor și simptomelor de infecție virală asociate cu dificultăți de alimentație, detresă respiratorie (tahipnee, bătăi de aripi nazale, hipoxemie), insuficiență cardiacă și etiologie confirmată prin teste de laborator [15] .

Standard

Bronșiolita este o afecțiune a sugarului determinată mai ales de agenți infecțioși virali, afectând tractul respirator inferior, caracterizată prin inflamație acută, edem, necroza epiteliului căilor respiratorii mici, producție crescută de mucus și bronhospasm [15] .

Standard

Efect advers este un efect anormal sau dăunător care poate fi atribuit expunerii la o substanță chimică (de exemplu medicament), soldat cu deces, simptom fizic sau boală vizibilă. Un efect este advers dacă produce leziuni funcționale sau anatomice, modificări ireversibile ale homeostaziei organismului sau creșterea susceptibilității organismului la alte stress-uri chimice sau biologice [1] .

5.2.

Evaluare

Standard

Medicul trebuie să evalueze fiecare pacient pentru riscul de infecție severă cu VRS.

Argumentare

Există studii care demonstrează că anumiți pacienți prezintă risc crescut pentru infecții severe cu VRS [1,15] .

Standard

Medicul trebuie să cunoască faptul că riscul de infecție severă cu VRS este în strânsă legătură cu:

comorbiditățile asociate

prezența unor factori de risc asociați

nerespectarea măsurilor de prevenire și control ale infecțiilor [1,15] .

Argumentare

Există studii care demonstrează că anumiți pacienți prezintă risc crescut pentru infecții severe cu VRS [1,15] .

Standard

Medicul trebuie să recunoască următoarele situații drept co-morbidități cu risc pentru infecții severe cu VRS:

prematuritatea sub 35 de săptămâni VG

BPC

C C

E C

C III B

III B

MCC semnificative hemodinamic

sindroamele de imunodeficiență congenitale sau dobândite

fibroza chistică

malformații congenitale ale căilor respiratorii

boală neuromusculară congenitală [1,3,7,8,15] .

Argumentare

Pacienții care se încadrează în grupele de risc menționate mai sus prezintă risc crescut pentru infecții respiratorii severe cu VRS [1,7,17] .

Recomandare

Se recomandă ca medicul să recunoască prezența unor alți factori de risc pentru infecții severe cu VRS:

vârsta de sugar, mai ales între 2 și 6 luni postnatal [7,18]

lipsa alăptării sau alăptarea sub 2 luni [3]

- un frate școlar [5,6,18,19,20]

existența a mai mult de 4 membri în familie [1,18]

istoric familial de wheezing [18]

expunerea la fumul de țigară sau alți poluanți din aer [1,3,5,6,19]

expunerea la grupuri de copii sau intrarea în colectivitate [3,5,6,20]

sexul masculin [2]

situația socio-economică precară a familiei [1,2]

malnutriție [21]

spitalizarea în sezonul de infecție VRS [1]

masa corporală sub 5 kg [2] .

Argumentare

Există studii care descriu condițiile enumerate mai sus drept factori de risc pentru infecții respiratorii severe cu VRS [1-3,5-7,18-21] .

Conduită preventivă

6.1.

Măsuri generale de profilaxie și control împotriva infecțiilor

Standard

Medicul și asistenta trebuie să respecte măsurile generale de profilaxie și control împotriva infecțiilor.

Argumentare

Măsurile generale de profilaxie și control împotriva infecțiilor reprezintă cea mai eficace metodă de prevenire a infecțiilor și a transmiterii acestora [1,22-24] .

Standard

Medicul și asistenta trebuie să respecte precauțiile standard la contactul cu pacienții.

Argumentare

Respectarea precauțiilor standard la contactul cu pacienții scade riscul de contaminare cu germeni și de transmitere a acestora [25] .

Standard

Medicul și asistenta trebuie să respecte cu strictețe protocolul standard de spălare a mâinilor.

Argumentare

Spălarea mâinilor este cea mai eficientă măsură de prevenire a transmiterii agenților infecțioși [15,25] .

Recomandare

Se recomandă ca personalul medical să se spele pe mâini cu apă și săpun sau cu dezinfectanți alcoolici.

Argumentare

Dezinfecția mâinii este mai eficientă dacă se efectuează cu apă și săpun sau dezinfectanți alcoolici [25] .

Standard

Personalul medical trebuie să se spele pe mâini atât înainte cât și după contactul cu fiecare pacient, după atingerea obiectelor contaminate de pacient și după înlăturarea mănușilor.

Argumentare

Spălarea mâinilor este cea mai eficientă măsură de prevenire a transmiterii agenților infecțioși [15,25] .

Standard

Pentru prevenirea transmiterii nosocomiale a VRS medicul și asistenta trebuie să izoleze sau/și să grupeze pacienții infectați.

Argumentare

Izolarea sau gruparea pacienților infectați cu VRS scade rata transmiterii virusului și incidența infecțiilor nosocomiale cu VRS [23] .

Recomandare

Se recomandă ca personalul medical să instruiască părinții privind măsurile generale de profilaxie a infecțiilor și igiena mâinii.

Argumentare

Instruirea părinților privind măsurile generale de profilaxie a infecțiilor și igiena mâinii contribuie la diminuarea ratei de transmitere a infecțiilor [23] .

Recomandare

La contactul cu pacienți infectați cu VRS se recomandă ca personalul medical să poarte mască, aceasta trebuind să acopere nasul și gura.

IIa IIb B

IIa IIb

IIa IIb B

IIb A

Ib B

IIb A

Ib B

IIb B

IIb C

Argumentare

Purtarea corectă a măștii de protecție diminuă riscul de infecție cu VRS [25] .

Standard

Medicul trebuie să instruiască părinții și personalul privind măsurile de

profilaxie a infecțiilor virale cu transmitere aerogenă:

acoperirea gurii în momentul tusei și strănutului

folosirea șervețelelor de unică folosință pentru colectarea secrețiilor.

Argumentare

Programele educaționale privind profilaxia infecțiilor virale cu transmitere

aerogenă sunt utile pentru diminuarea riscului pentru acest tip de infecții [15,25] .

6.2.

Identificarea copiilor cu risc crescut pentru infecții severe cu VRS

Standard

Medicul trebuie să identifice pacienții cu risc crescut pentru infecții severe cu

VRS, candidați la profilaxia specifică cu palivizumab:

prematuritatea sub 35 de săptămâni VG

BPC

MCC semnificative hemodinamic

sindroame de imunodeficiență congenitale sau dobândite

fibroză chistică

malformații ale căilor respiratorii

boală neuromusculară.

Argumentare

Administrarea profilactică de palivizumab s-a dovedit eficace doar la categoriile

de copii cu risc crescut pentru forme severe de infecție cu VRS [1,8,27-29] :

scade rata de spitalizare prin infecții cu VRS

scade severitatea formelor clinice de boală.

Standard

Medicul trebuie să respecte următoarele criterii pentru selecția copiilor în

vederea administrării de palivizumab:

prematuri:

prematuri cu VG mai mică sau egală cu 28 de săptămâni care au sub 1 an vârstă cronologică (VCr) la debutul sezonului de infecții cu VRS

prematuri cu VG cuprinsă între 28 și 32 de săptămâni care au sub 6 luni la debutul sezonului de infecții cu VRS, cu BPC sau la care se asociază cel puțin încă două din următoarele criterii:

administrare de surfactant

ventilație mecanică

persistența canalului arterial.

copii cu vârsta sub 1 an cu MCC semnificative hemodinamic:

boli cardiace congenitale cu flux sangvin pulmonar crescut care necesită terapie pentru controlul hipertensiunii pulmonare: intervenție chirurgicală, terapie intensivă sau terapie farmacologică

boli cardiace congenitale cianogene

boli cardiace congenitale cu congestie venoasă pulmonară (valvulopatii aortice sau mitrale, disfuncții ventriculare stângi, cord triatriatum, obstrucții ale venelor pulmonare)

boli cardiace cu hipertensiune pulmonară

boli

cardiace

congenitale

asociate

patologie

pulmonară congenitală

malformații cardiace complexe cu prognostic vital bun (cu soluție terapeutică farmacologică, chirurgicală sau/și intervențională).

Argumentare

Aceste categorii de risc au fost selectate ținând cont de datele existente în

literatura de specialitate [1,7,27-29]

și de resursele materiale și financiare existente în acest moment în România.

Recomandare

Se recomandă ca medicul să excludă de la imunizarea cu palivizumab

prematurii eligibili care prezintă:

hemoragii intraventriculare grad III sau IV după Papile [30]

(anexa 4)

hidrocefalie congenitală sau posthemoragică

leucomalacie periventriculară grad III sau IV după de Vries [31]

(anexa 5).

Argumentare

Prognosticul neurologic al copiilor cu hemoragie intraventriculară grad III și IV,

hidrocefalie congenitală sau posthemoragică și leucomalacie periventriculară grad III și IV este nefavorabil, atât pe termen scurt cât și pe termen îndelungat [32] .

Standard

Medicul trebuie să identifice și alți factorii de risc asociați care se iau în calcul

pentru identificarea copiilor cu risc crescut pentru infecții cu VRS – candidați la profilaxia cu palivizumab:

vârsta sub 10 săptămâni la debutul sezonului de infecții cu VRS

alăptare sub 2 luni

cel puțin un frate de vârstă școlară

intrarea în colectivitate (creșă)

antecedente familiale de wheezing

familie numeroasă (peste 4 membrii)

malformații ale căilor respiratorii

boală neuromusculară congenitală

fibroza chistică

expunere la poluanți aerieni – inclusiv fumatul

sexul masculin

nivel socio-economic familial scăzut

malnutriție.

Argumentare

Acești factori de risc au fost selectați în concordanță cu datele existente în

literatura de specialitate [1-3,5-7,18-21] .

Standard

Medicul neonatolog trebuie să se consulte cu medicul cardiolog pediatru pentru

identificarea copiilor cu MCC care îndeplinesc criteriile de imunizare cu palivizumab pentru confirmarea validității selecției.

Argumentare

Medicul cardiolog pediatru este cel mai în măsură să aprecieze severitatea

MCC și încadrarea acesteia în criteriile de selecție pentru profilaxie specifică cu palivizumab.

Opțional

Medicul poate imuniza cu palivizumab prematurii sub 1 an care au avut VG

cuprinsă între 28 și 35 săptămâni care asociază criteriile sau factorii de risc enumerați mai sus precum și copiii cu MCC semnificative hemodinamic cu vârstă cronologică peste 1 an atunci când există resurse financiare suficiente.

Opțional

Medicul poate imuniza cu palivizumab copiii cu vârsta sub 1 an cu sindroame

imunodeficiență

congenitală

dobândită,

boli

neuromusculare congenitale, anomalii congenitale ale căilor respiratorii superioare și/sau inferioare și fibroză chistică atunci când există resurse financiare suficiente.

Argumentare

Nu există suficiente date privind beneficiile imunizării cu palivizumab la copiii cu

sindroame de imunodeficiență congenitală sau dobândită, boli neuromusculare congenitale, afecțiuni congenitale ale căilor respiratorii superioare și/sau inferioare și fibroză chistică [1-3,7,20] .

6.3.

Profilaxia specifică cu palivizumab

Standard

Medicul trebuie să administreze profilactic palivizumab copiilor cu risc crescut

pentru infecții cu VRS, identificați pe baza recomandărilor prezentului ghid.

Argumentare

Palivizumab nu este eficace în terapia infecțiilor cu VRS [1,27-29]

Argumentare

Profilaxia specifică cu palivizumab s-a dovedit eficace doar la categoriile de

copii cu risc descrise în acest ghid [1,7,27-29] .

Standard

Medicul trebuie să inițieze imunizarea cu palivizumab la începutul sezonului de

infecții cu VRS.

Argumentare

Riscul de infecție cu VRS este scăzut în afara sezonul de infecții [1] .

Standard

Institutul Cantacuzino trebuie să anunțe începutul sezonului de infecții cu VRS

în concordanță cu particularitățile și variabilitatea epidemiologică ale țării noastre.

Argumentare

Sezonul de infecție cu VRS variază în funcție de climatul fiecărei țări în

parte [1,2,6] .

Standard

Medicul trebuie să efectueze imunizarea cu palivizumab administrând 5 doze

de 15 mg/kgc la intervale de 25-30 zile, intramuscular.

Argumentare

Nivelurile serice adecvate pentru imunoprofilaxie se obțin în decurs de 3 zile și

se mențin timp de 30 zile iar timpul mediu de înjumătățire al palivizumab-ului este de 20 zile la prematuri și copiii cu MCC [27,28] .

Standard

În cazul copiilor cu MCC și intervenții chirurgicale cu circulație extracorporeală,

medicul trebuie să administreze o doză de palivizumab de 15 mg/kg intramuscular imediat după stabilizarea hemodinamică, în absența tulburărilor

de coagulare, a sindroamelor febrile sau infecțioase.

Argumentare

După by-pass cardiopulmonar cantitatea de anticorpi circulanți scade cu

58% [33] .

Standard

Medicul neonatolog trebuie să administreze, în cazul nou-născuților cu risc

crescut care necesită profilaxie cu palivizumab și care urmează a fi externați în timpul sezonului VRS, prima doză de palivizumab cu 3-5 zile înainte de externare.

Argumentare

Administrarea primei doze de palivizumab cu 3-5 zile înainte de externare la prematurii cu risc crescut (pentru infecții severe cu VRS) care se externează în timpul sezonului de infecții VRS permite obținerea unui titru de anticorpi eficace pentru protecția împotriva infecției cu VRS.

Standard

Medicul trebuie să limiteze numărul de doze administrate la prematurii cu VG sub 32 de săptămâni care încep schema de imunizare după debutul sezonului epidemic.

Argumentare

Prematurii cu VG sub 32 de săptămâni externați după debutul sezonului epidemic sunt expuși riscului de infecție cu VRS doar pe durata epidemiei și nu necesită profilaxie după încheierea sezonului epidemic.

Opțional

Medicul poate decide, în cazuri strict individualizate și după consult cu medicul infecționist, administrarea unei doze suplimentare de palivizumab (de exemplu în cazul unui sezon epidemic prelungit).

Argumentare

Nu există date suficiente care să justifice administrarea unei doze suplimentare de palivizumab în anumite situații [1] .

Opțional

Medicul poate decide, în cazul copiilor cu BPC severă, încă sub tratament, după consult cu medicul infecționist, continuarea administrării de palivizumab și în cursul sezonului următor de infecție cu VRS.

Argumentare

Riscul de infecție severă cu VRS persistă la acești copii și după prima serie de imunizare [27] .

Standard

Medicul trebuie să continue imunizarea cu palivizumab la copiii care prezintă un episod de infecție cu VRS concomitent cu schema de imunizare.

Argumentare

Infecția cu VRS nu este imunizantă, recidivele sunt frecvente iar în cursul aceleiași epidemii pot circula concomitent mai multe tulpini de VRS [6] .

Standard

Medicul trebuie să respecte indicațiile de folosire și administrare ale producătorului palivizumab-ului.

Standard

La administrarea palivizumab-ului medicul și asistenta trebuie să țină cont de toate regulile uzuale de administrare ale injecțiilor intramusculare, inclusiv de cele de asepsie și antisepsie.

>> Standard

Medicul trebuie să indice administrarea volumelor injectabile de peste 1 ml în doze divizate – maxim 1 ml la o injectare.

Argumentare

Nu este acceptată injectarea unui volum mai mare de 1 ml intramuscular într- un singur loc [34] .

Standard

Medicul trebuie să contraindice administrarea de palivizumab în următoarele situații:

hipersensibilitate cunoscută la substanța activă

hipersensibilitate la oricare dintre excipienți: histidină, glicină, manitol

hipersensibilitate la alți anticorpi monoclonali umani.

Standard

Medicul trebuie să cunoască faptul că palivizumab trebuie administrat cu precauție pacienților cu trombocitopenie sau cu orice fel de tulburare de coagulare.

Argumentare

Injecțiile intramusculare trebuie administrate cu prudență în cazul pacienților cu trombocitopenie sau orice altă anomalie de coagulare [34] .

Standard

Medicul și asistenta trebuie să pregătească, înainte de fiecare administrare de palivizumab medicamente necesare pentru terapia reacțiilor severe de hipersensibilizare, inclusiv a celor de tip anafilactic.

Argumentare

După administrarea de palivizumab s-au raportat reacții alergice, inclusiv cazuri foarte rare de reacții anafilactice [11] .

Standard

Medicul trebuie să raporteze, conform uzanțelor la nivel național, orice reacție adversă la administrarea de palivizumab (anexa 6 și 7).

Standard

Medicul trebuie să întrerupă administrarea de palivizumab în cazul apariției unei reacții adverse severe, de tip hipersensibilitate.

Standard

Medicul trebuie să identifice infecțiile acute moderate sau severe sau afecțiunile febrile care pot justifica întârzierea utilizării palivizumab.

>> Standard

Medicul trebuie să amâne imunizarea de palivizumab în cazul unor infecții acute moderate sau severe sau afecțiuni febrile în afara situațiilor în care, după opinia medicului, întreruperea imunizării cu palivizumab presupune un risc mai mare.

Standard

Medicul trebuie să țină cont de faptul că o afecțiune febrilă ușoară, nu este, în mod normal, un motiv întemeiat pentru amânarea administrării palivizumab.

E E E

IV B

IIb C IV E E

C IV E

IV C

IV E E E E

Standard

Medicul trebuie să informeze părinții despre importanța respectării măsurilor de profilaxie și control împotriva infecțiilor.

Argumentare

Administrarea de palivizumab s-a dovedit eficace doar pentru reducerea ratei de spitalizare și a severității formelor clinice de boală [1,27-29] .

Standard

Medicul trebuie să informeze părinții despre riscurile expunerii la fumul de

țigară și alți poluanți din aer.

Argumentare

Expunerea la fumul de țigară și poluanți din aer crește riscul de infecție severă

cu VRS [1,3,5,6,19] .

Argumentare

Expunerea la fumul de țigară și poluanți din aer reprezintă factori de risc care pot fi cu ușurință influențați prin informare corectă [19] .

Recomandare

Se recomandă ca medicul să sfătuiască părinții să nu trimită în colectivitate în primul an de viață acei copii care prezintă risc crescut pentru infecții cu VRS.

Ia B

IIb IIb B

Argumentare

Intrarea în colectivitate crește semnificativ riscul de infecție cu VRS [19] .

IIb

Recomandare

Se recomandă ca medicul să informeze părinții despre rolul protector al alimentației naturale față de infecțiile de tract respirator inferior.

Argumentare

Laptele de mamă conține factori imunomodulatori cu rol în prevenirea infecțiilor de tract respirator inferior [18] .

Standard

Medicul trebuie să informeze părinții că palivizumab nu este indicat în tratamentul infecțiilor cu VRS.

IIa A

Argumentare

Palivizumab nu este eficace în tratamentul infecțiilor cu VRS [1,27-29] .

Standard

Medicul trebuie să indice ca administrarea de palivizumab să se efectueze

până la maxim 3 ore de la reconstituirea soluției iar soluția reconstituită să fie păstrată 20 de minute la temperatura camerei înainte de administare.

Argumentare

Flaconul de palivizumab nu conține substanțe conservante [11] .

Recomandare

Se recomandă ca medicul să programeze mai mulți pacienți în aceeași zi pentru administrarea palivizumab.

Argumentare

Costul palivizumab este mare iar dozele, calculate pe kgc, rareori corespund exact cantității de substanță din flacon.

Recomandare

Se recomandă ca medicul să pledeze pentru imunizare împotriva virusului gripal pentru copiii cu risc crescut pentru infecții cu VRS care au împlinit vârsta cronologică de 6 luni precum și pentru membrii familiei acestora.

Argumentare

Copiii cu risc crescut pentru infecții severe cu VRS prezintă, în același timp, risc crescut pentru infecții cu virusul gripal [7,29] .

Standard

Medicul trebuie să cunoască și să informeze părinții că administrarea de palivizumab nu interferă cu schema de vaccinare recomandată de Ministerul Sănătății.

Argumentare

Nu au fost raportate interferențe cu instalarea imunității după vaccinurile uzuale administrate în primii doi ani de viață [27] .

Standard

Medicul trebuie să țină cont de faptul că nu se pot formula recomandări privind administrarea profilactică de palivizumab la pacienții cu fibroză chistică și sindroame de imunodeficiență congenitală sau dobândită.

Argumentare

Nu există date suficiente pentru a se putea formula recomandări de profilaxie specifică cu palivizumab la copiii cu fibroză chistică și la cei cu sindroame de imunodeficiență congenitală sau dobândită.

6.4.

Măsuri de profilaxie a infecțiilor nosocomiale cu VRS

Standard

Medicul și asistenta trebuie să respecte regulile generale de profilaxie, supraveghere și control a infecțiilor nosocomiale.

Argumentare

Respectarea regulilor generale de profilaxie, supraveghere și control ale infecțiilor nosocomiale reprezintă măsura preventivă cea mai eficientă pentru prevenirea acestui tip de infecții [23,24] .

E E C

IV A

Ia C

B IIa,

IIb

Standard

Medicul și asistenta trebuie să aplice corect protocolul de spălare a mâinilor.

Argumentare

Spălarea mâinilor este cea mai eficientă măsură de control a infecțiilor

nosocomiale [23,24] .

Standard

Medicul trebuie să recunoască precoce semnele și simptomele infecțiilor virale

cu VRS.

Argumentare

Recunoașterea promptă a semnelor și simptomelor infecției cu VRS permite

izolarea sau gruparea pacienților pentru limitarea transmiterii infecției.

Recomandare

Se recomandă ca medicul să utilizeze teste de laborator sensibile și specifice

pentru diagnosticul rapid al VRS.

Argumentarea

Confirmarea rapidă a suspiciunii de VRS este necesară pentru identificarea

corectă a bolnavilor și limitarea transmiterii infecției.

Standard

Medicul și asistenta trebuie să izoleze și/sau grupeze pacienții infectați cu VRS.

Argumentare

Izolarea sau/și gruparea pacienților infectați este o măsură eficientă de control a infecțiilor nosocomiale [23] .

Standard

Medicul trebuie să informeze părinții despre faptul că nu există terapie specifică a infecțiilor nosocomiale cu VRS.

Argumentare

Terapia infecțiilor nosocomiale cu VRS este identică cu cea a infecțiilor contactate în comunitate, fiind, în esență, simptomatică și suportivă [15] .

Standard

Medicul trebuie să informeze părinții despre faptul că administrarea de palivizumab nu este recomandată pentru profilaxia infecțiilor nosocomiale cu VRS.

Argumentare

Nu există date care să confirme eficiența palivizumab pentru prevenirea infecțiilor nosocomiale cu VRS [35] .

Standard

Medicul trebuie să informeze părinții despre faptul că administrarea de palivizumab nu este recomandată pentru terapia infecțiilor nosocomiale cu VRS.

Argumentare

Palivizumab nu este eficace pentru terapia infecțiilor cu VRS, indiferent dacă aceste infecții sunt nosocomiale sau comunitare [1,7] .

Urmărire și monitorizare

Standard

Medicul trebuie să monitorizeze atent fiecare copil care a primit imunoprofilaxie cu palivizumab pentru suprinderea reacțiilor adverse.

Argumentare

Reacțiile adverse sunt posibile, identificarea și raportarea acestora sunt necesare pentru stabilirea siguranței acestui tip de intervenție profilactică.

Standard

Medicul trebuie să raporteze imediat, conform uzanțelor existente la nivel național, orice reacție adversă identificată după administrarea de palivizumab.

Standard

Medicul trebuie să monitorizeze evoluția copiilor cu risc crescut pentru infecții cu VRS și să noteze frecvența și severitatea fiecărui episod de infecție în parte, atât pe durata profilaxiei cât și cel puțin încă un sezon epidemic ulterior.

Argumentare

Monitorizarea episoadelor de infecție cu VRS este importantă pentru stabilirea eficienței imunizării cu palivizumab și estimarea cost-eficienței acestei intervenții.

Recomandare

Se recomandă instituirea unui registru național de evidență și monitorizare a copiilor cu risc crescut care au primit profilaxie cu palivizumab.

Recomandare

Se recomandă folosirea evidențelor din registrul național de profilaxie specifică cu palivizumab pentru monitorizarea aderenței la protocolul de identificare a candidaților pentru profilaxia cu palivizumab și a protocolului de administrare a palivizumab.

Recomandare

Se recomandă folosirea evidențelor din registrul național de profilaxie specifică cu palivizumab pentru monitorizarea eficienței imunizării și a raportului cost- beneficiu.

Recomandare

Se recomandă ca pe baza analizării evidențelor naționale, a beneficiilor și a raportului cost-eficienta și ca urmare a datelor clinice existente să fie re-evaluate periodic categoriile de copii cu risc care necesită profilaxie cu palivizumab.

Aspecte administrative

8.1.

Unități spitalicești abilitate pentru administrarea de palivizumab

Standard

Medicul trebuie să țină cont de faptul că profilaxia infecției cu VRS se va desfășura în unități specializate în îngrijirea și tratarea nou-născuților cu risc crescut.

Standard

Medicul trebuie să țină cont de faptul că păstrarea și transportul palivizumab trebuie să se realizeze la 2-8°C, fără congelare [11] .

Argumentare

Validitatea imunizării depinde de respectarea recomandărilor privind transportul, stocarea și administrarea palivizumab indicate de producător [11] .

Standard

Farmacia unității sanitare abilitate pentru administrarea de palivizumab trebuie să asigure stocarea și eliberarea palivizumab.

Recomandare

Se recomandă ca unitățile sanitare care administrează palivizumab să beneficieze de facilități care să permită reducerea riscului de îmbolnăvire prin evitarea contactului candidaților la imunizare cu palivizumab cu pacienți suferinzi

IIa

C IV C

IV C

E E E E

E E E

E E

E E E E

de afecțiuni respiratorii.

Argumentare

Se respectă, în acest fel, măsurile generale de profilaxie și control a infecțiilor.

Recomandare

Se recomandă ca fiecare unitate sanitară să elaboreze și să respecte un

protocol propriu de profilaxie, supraveghere și control a infecțiilor nosocomiale pe baza standardelor impuse de ghidul național.

Recomandare

Se recomandă ca unitățile sanitare să raporteze fiecare infecție nosocomială pe

fișa specială de raportare a infecțiilor nosocomiale, existentă la nivelul fiecărei unități sanitare.

Recomandare

Se recomandă ca unitățile sanitare care îngrijesc copii cu risc crescut pentru

infecție cu VRS să aloce personal de îngrijire separat pentru pacienții infectați cu acest virus.

Argumentare

Limitarea accesului personalului aflat în contact cu bolnavii infectați cu VRS

reduce transmiterea virusului la nivelul unității sanitare.

Recomandare

Se recomandă ca personalul care asigură îngrijirea și terapia pacienților infectați

cu VRS izolați sau din cohorte să nu aibă acces la pacienți cu risc crescut.

Recomandare

Se recomandă ca personalul sanitar care prezintă semne și simptome sugestive

pentru infecții cu VRS să nu îngrijească pacienții cu risc crescut.

Recomandare

Se recomandă ca medicul neonatolog să colaboreze cu medicul infecționist

pentru stabilirea deciziilor optime în situații speciale.

Standard

Medicul curant trebuie să informeze medicul șef de secție în cazul abaterii de la

normele protocolului de profilaxie.

Standard

Se recomandă ca medicul neonatolog să colaboreze cu medicul cardiolog

pediatru pentru stabilirea deciziilor optime în cazul copiilor cu MCC.

Recomandare

Se recomandă ca fiecare unitate spitalicească care efectuează profilaxie

specifică cu palivizumab să redacteze propriile protocoale bazându-se pe standardele prezentate în acest ghid.

8.2.

Informarea părinților

Standard

Medicul trebuie să informeze părinții, atât pe cale orală cât și în scris, despre:

VRS (date generale despre virus)

modul de transmitere a virusului

consecințele infecției cu VRS

măsurile eficace de prevenire a infecțiilor cu VRS

riscul crescut de infecție cu VRS al pacientului

motivația necesității administrării de palivizumab

detaliile legate de administrarea propriu-zisă a palivizumab (mod de administrare, număr de doze, interval între doze)

siguranța administrării palivizumab (anexa 6 si 7 - reacții adverse posibile)

locul (unitatea sanitară) în care se va administra palivizumab

eficiența imunoprofilaxiei

lipsa interferenței cu schema uzuală de imunizare.

Standard

Medicul neonatolog trebuie să obțină consimțământul scris, informat al părinților

(tutorelui) în vederea inițierii imunizării cu palivizumab.

Standard

Medicul neonatolog trebuie să informeze în scris medicul de familie al

pacientului despre imunizarea cu palivizumab.

Standard

Medicul trebuie să informeze părinții despre faptul că administrarea de

palivizumab este o intervenție sigură.

Argumentare

Numărul și severitatea reacțiilor adverse nu au fost mai mari decât în grupurile

de control în studiile randomizate controlate privind profilaxia cu palivizumab (au fost înregistrare reacții adverse minore în 3% din cazuri și reacții de hipersensibilitate severă sub 1/100.000 recipienți după prima doză administrată și re-expuneri la palivizumab) [6,11,33] .

Bibliografie

Wang D, Cummins C, Bayliss S, Sandercock J, Burls A: Immunoprophylaxis against respiratory syncytial virus (RSV) with palivizumab in children: a systematic review and economic evaluation. Health Technology Assessment 2008; 12(36): iii, ix-x, 1-86

Nichols WG, Peck Campbell AJ, Boeckh M: Respiratory Viruses Other than Influenza Virus: Impact and Therapeutic Advances. Clinical Microbiology Reviews 2008: 21(2): 274–290

American Academy of Pediatrics. Red Book Online: Respiratory Syncytial Virus. Section 3. Summaries of Infectious Diseases 2006; 1: 560

Olson MR, Varga SM: Pulmonary immunity and immunopathology: lessons from respiratory syncytial virus. Expert Rev Vaccines 2008; 7(8): 1239-1255

American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases and Committee of Fetus and Newborn: Prevention of respiratory syncytial virus infections: indications for the use of palivizumab and update on the use of RSV-IGIV. American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases and Committee of Fetus and Newborn. Pediatrics 1998; 102(5): 1211-1216

American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases and Committee on Fetus and Newborn: Revised Indications for the Use of Palivizumab and Respiratory Syncytial Virus Immune Globulin Intravenous for the Prevention of Respiratory Syncytial Virus Infections, Policy Statement. Pediatrics 2003; 112: 1442-1446

American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases and Committee on Fetus and Newborn:

Modified

Recommendations

for

Use

Palivizumab

for

Prevention

Modified Recommendations for Use of Palivizumab for Prevention of Respiratory Syncytial Virus Infections, Policy Statement, Organizational Principles to Guide and Define the Child Health Care System and/or Improve the Health of All Children. Red Book 2009:

http://aapredbook.aappublications.org/news/RSVPolicy- 082409.pdf; accesat noiembrie 2009

Morris SK, Dzolganovski B, Beyene J, Sung L: A meta-analysis of the effect of antibody therapy for the prevention of severe respiratory syncytial virus infection. BMC Infectious Diseases 2009, 9:106 doi:10.1186/1471-2334-9-106, http://www.biomedcentral.com/1471-2334/9/106

de Albuquerque Diniz EM, Vieira RA, Ceccon MEJ, Ishida MA, Vaz FAC: Incidence of respiratory viruses in preterm infants submitted to mechanical ventilation. Rev Inst Med Trop S Paulo 2005; 47(1): 37-44

10.

Thwaites R, Piercy R: Nosocomial respiratory syncytial virus infection in neonatal units in the United Kingdom. Acta Pædiatrica 2007; 93(s444): 23-25

11.

Synagis Summary of Product Characteristics. Abbott Laboratories Ltd.; Queenborough, Kent, ME11 5EL, UK; June, 2007

12.

American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus and Newborn: Age Terminology During the Perinatal Period, Policy Statement, Organizational Principles to Guide and Define the Child Health Care System and/or Improve the Health of All Children. Pediatrics 2004, 114(5): 1362-1364

13.

Engle WA, Tomashek KM, Wallman C, the Committee on Fetus and Newborn, American Academy of Pediatrics: “Late-Preterm” Infants: A Population at Risk. Pediatrics, 2007; 120(6): 1390-1401

14.

World Health Organization: Sexual and reproductive health. 2005;

www.who.int/reproductive-health; accesat noiembrie 2009

15.

American Academy of Pediatrics Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis: Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Pediatrics 2006; 118: 1774-1793

16.

The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS), endorsed by the International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT): Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J 2009; 30: 2493-2537

17.

Feltes TF, Groothuis JR: Acute and long-term effects of infection by the respiratory syncytial virus in children with congenital cardiac malformations. Cardiology in the Young 2005; 15(3): 266-273

18.

Feltes TF, Sondheimer HM: Palivizumab and the prevention of respiratory syncytial virus illness in pediatric patients with congenital heart disease. Expert Opin Biol Ther 2007; 7(9): 1471-1480

19.

Broughton S, Roberts A, Fox G, Pollina E, Zuckerman M, Chaudhry S et al: Prospective study of healthcare utilization and respiratory morbidity due to RSV infection in prematurely born infants. Thorax 2005; 60: 1039-1044

20.

Geskey JM, Thomas NJ, Brummel GL: Palivizumab: a review of its use in the protection of high risk infants against respiratory syncytial virus (RSV). Biologics: Targets & Therapy 2007; 1(1): 33-43

21.

Chantepie A; Bureau de la Filiale de Cardiologie Pédiatrique de la Société Française de Cardiologie: Use of palivizumab for the prevention of respiratory syncytial virus infections in children with congenital heart disease. Recommendations from the French Paediatric Cardiac Society. Arch Pediatr 2004; 11(11): 1402- 1405

22.

Hall CB: Nosocomial respiratory syncytial virus infections: the "Cold War" has not ended. Clin Infect Dis 2000; 31(2): 590-596

23.

American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases: Infection Prevention and Control in Pediatric Ambulatory Settings. Pediatrics 2007; 120(3): 650-665

24.

Posfay-Barbe KM, Zerr DM, Pittet D: Infection control in paediatrics; Lancet Infect Dis 2008; 8: 19-31

25.

Bauer G, Bossi L, Santoalla M, Rodríguez S, Fariña D, Speranza AM: Impact of a respiratory disease prevention program in high-risk preterm infants: a prospective, multicentric study. Arch Argent Pediatr 2009; 107(2): 111-118

26.

William R, Steiner P: Treating Acute Bronchiolitis Associated with RSV. Am Fam Physician 2004; 69: 325- 330

27.

The IMpact-RSV Study Group: Palivizumab, a humanized respiratory syncytial virus monoclonal antibody, reduces hospitalization from respiratory syncytial virus infection in high-risk infants. Pediatrics 1998; 102: 531-537

28.

Feltes TF, Cabalka AK, Meissner HC, Piazza FM, Carlin DA, Top FH Jr et al; Cardiac Synagis Study Group: Palivizumab prophylaxis reduces hospitalization due to respiratory syncytial virus in young children with hemodynamically significant congenital heart disease. J Pediatr 2003; 143(4): 532-40

29.

Embleton ND, Harkensee C, Mckean MC: Palivizumab for preterm infants. Is it worth it? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005; 90: F286-F289

30.

Papile L, Munsick-Bruno G, Schaefer A: Relationship of cerebral intraventricular hemorrhage and early childhood neurologic handicaps. J Pediatr 1983; 103(2): 273-277

31.

de Vries LS, Eken P, Dobowitz LM: The spectrum of leukomalakiausing cranial ultrasound. Beh Brain Res 1992; 49: 1-6

32.

Ment LR, Bada HS, Barnes P, Grant PE, Hirtz D, Papile LA et al: Practice parameter: Neuroimaging of the neonate: Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society. Neurology 2002; 58:1726-1738

33.

Meissner HC, Long SS, American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases, and Committee on Fetus and Newborn: Revised Indications for the Use of Palivizumab and Respiratory Syncytial Virus Immune Globulin Intravenous for the Prevention of Respiratory Syncytial Virus Infections. Pediatrics 2003; 112: 1447-1452

34.

Hall CB, McCarthy CA: Respiratory Syncytial Virus. In: Principles and Practice of Infectious Diseases. 6 th

Ed Oxford UK: Churchill Livingstone 2005; 1-49

35.

Kurz H, Herbich K, Janata O, Sterniste W, Bauer K: Experience with the use of palivizumab together with infection control measures to prevent respiratory syncytial virus outbreaks in neonatal intensive care units. J Hosp Infect 2008; 70(3): 246-252

36.

American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases, Committee on Fetus and Newborn: Respiratory Syncytial Virus Immune Globulin Intravenous: Indications for Use. Pediatrics 1997; 99(4): 645-650

37.

American Academy of Pediatrics: Respiratory syncytial virus. In: Pickering LK, Baker CJ, Long SS, Kimberlin D: Red Book: 2009 Report of the Committee on Infectious Diseases. 28 th

Ed Elk Gove Village, IL: American Academy of Pediatrics 2009: 560-569

38.

Arnold SR, Wang EE, Law BJ et al: Variable morbidity of respiratory syncytial virus infection in patients with underlying lung disease: a review of the PICNIC RSV database. Pediatric Investigators Collaborative Network on Infections in Canada. Pediatr Infect Dis J 1999; 18(10): 866-869

39.

Bellavance M, Rohlicek CV, Bigras J-L, Côté J-M, Paquet M, Lebel MH et al: Palivizumab use among children with congenital heart disease in Quebec: Impact of Canadian guidelines on clinical practice. Paediatr Child Health 2006; 11(1): 19-23

40.

Bonnet D, Schmaltz AA, Feltes TF: Infection by the respiratory syncytial virus in infants and young children at high risk. Cardiology in the Young 2005, 15(3): 256-265

41.

Boyce TG, Mellen BG, Mitchel EF Jr et al: Rates of hospitalization for respiratory syncytial virus infection among children in Medicaid. J Pediatr 2000; 137(6): 865-870

42.

Breese Hall C, Weinberg GA, Iwane MK, Blumkin AK, Edwards KM, Staat MA et al: The Burden of Respiratory Syncytial Virus Infection in Young Children. N Engl J Med 2009; 360: 588-598

43.

Broughton S, Bhat R, Roberts A, Zuckerman M, Rafferty G, Greenough A: Diminished lung function, RSV infection, and respiratory morbidity in prematurely born infants. Arch Dis Child 2006; 91: 26-30

44.

Cabalka AK: Physiologic risk factors for respiratory viral infections and immunoprophylaxis for respiratory syncytial virus in young children with congenital heart disease. Pediatr Infect Dis J 2004; 23(1 Suppl): S41-45

45.

Carbonell X, Genevieve L, Micki H, Edward C, The Motavizumab, Study Group: Phase 3 Trial of Motavizumab (MEDI-524), an Enhanced Potency Respiratory Syncytial Virus (RSV) Specific Monoclonal Antibody (Mab) for the Prevention of Serious RSV Disease in High Risk Infants. Poster presented at: Pediatric Academic Societies Annual Meeting, May 8, 2007; Toronto

46.

Carbonell-Estrany X, Lázaro y de Mercado P: Health economics and RSV. Paediatr Respir Rev 2009; 10 (Suppl 1): 12-13

47.

Chirico G, Ravasio R, Sbarigia U: Cost-utility analysis of palivizumab in Italy: results from a simulation model in the prophylaxis of respiratory syncytial virus infection (RSV) among high-risk preterm infants. Italian

Journal

Pediatrics

2009;

35:

doi:10.1186/1824-7288-35-4,

http://www.ijponline.net

/content/35/1/4

48.

Collins

PL, Murphy BR: New Generation Live Vaccines against Human Respiratory Syncytial Virus Designed by Reverse Genetics. Proc Am Thorac Soc 2005; 2: 166-173

49.

Deshpande SA, Northern V: The clinical and health economic burden of respiratory syncytial virus disease among children under 2 years of age in a defined geographical area. Arch Dis Child 2003; 88: 1065-1069

50.

Di Carlo P, Romano A, Salsa L, Gueli A, Poma A, Fucà F et al: Epidemiological assessment of Respiratory Syncytial Virus infection in hospitalized infants, during the season 2005–2006 in Palermo, Italy. Italian Journal of Pediatrics 2009, 35:11; doi:10.1186/1824-7288-35-11;

http://www.ijponline.net/ content/35/1/11

51.

Elliott MB, Pryharski KS, Yu Q, ParksCL, Laughlin TS, Gupta CK et al: Recombinant Respiratory Syncytial Viruses Lacking the C-Terminal Third of the Attachment (G) Protein Are Immunogenic and Attenuated In Vivo and In Vitro. Journal of Virology 2004; 78: 5773-5783

52.

Eisenhut M: Extrapulmonary manifestations of severe respiratory syncytial virus infection – a systematic review. Critical Care 2006; 10: R107; doi:10.1186/cc4984

53.

Fanos V, Scarcella A, Puddu M, Gallini F, Tuminelli F, Bragetti P et al: Respiratory disorders and hospitalization rates during the second RSV season in preterm infants who received palivizumab prophylaxis during their first RSV season. J Chemother 2009; 21(3): 302-310

54.

Fariña D, Rodríguez SP, Bauer G, Novali L, Bouzas L, González H et al: Respiratory syncytial virus prophylaxis: cost-effective analysis in Argentina. Pediatr Infect Dis J 2002; 21(4): 287-291

55.

Feller AE, Morrison WE, Straumanis JP: Prior receipt of palivizumab prophylaxis among patients admitted to the Pediatric Intensive Care Unit with Respiratory Syncytial Virus: A retrospective cohort study. The Internet

Journal

Pediatrics

and

Neonatology

2008;

8(2);

http://www.ispub.com/journal/the_ internet_journal_of_pediatrics_and_neonatology.html

56.

Figueras-Aloy PJ, Carbonell-Estrany X, Quero J: The IRIS Study Group: Case-control study of the risk factors linked to respiratory syncytial virus infection requiring hospitalization in premature infants born at a gestational age of 33-35 weeks in Spain. Pediatr Infect Dis J 2004; 23(9): 815-820

57.

Figueras Aloy PJ, Quero J, Doménech E, López Herrera MC, Izquierdo I, Losada A et al: Recomendaciones para la prevención de la infección por virus respiratorio sincitial. An Pediatr (Barc) 2005; 63: 357-362

58.

Geskey JM, Ceneviva GD, Brummel GL, Graff GR, Javier M-C: Administration of the first dose of palivizumab immunoprophylaxis against respiratory syncytial virus in infants before hospital discharge: What is the evidence for its benefit? Clinical Therapeutics 2004; 26(12): 2130-2137

59.

Geskey JM, Thomas NJ, Brummel GL: Palivizumab in congenital heart disease: should international guidelines be revised? Expert Opinion on Biological Therapy 2007; 7(11): 1615-1620

60.

Glezen WP, Taber LH, Frank AL, et al: Risk of primary infection and reinfection with respiratory syncytial virus. Am J Dis Child 1986; 140(6): 543-546

61.

Greenough A, Alexander J, Burgess S, Bytham J, Chetcuti PAJ, Hagan J et al: Health care utilisation of prematurely born, preschool children related to hospitalization for RSV infection. Arch Dis Child 2004; 89: 673-678

62.

Greenough A, Cox S, Alexander J, Lenney W, Turnbull F, Burgess S et al: Health care utilisation of infants with chronic lung disease, related to hospitalisation for RSV infection. Arch Dis Child 2001; 85: 463-468

63.

Groothuis JR: Role of antibody and use of respiratory syncytial virus (RSV) immune globulin to prevent severe RSV disease in high-risk children. J Pediatr 1994; 124(5 Pt 2): S28-32

64.

Groothuis JR, Nishida H: Prevention of respiratory syncytial virus infections in high-risk infants by monoclonal antibody (palivizumab). Pediatr Int 2002; 44(3): 235-241

65.

Groothuis JR, Simoes EA, Hemming VG: Respiratory syncytial virus (RSV) infection in preterm infants and the protective effects of RSV immune globulin (RSVIG). Respiratory Syncytial Virus Immune Globulin Study Group. Pediatrics 1995; 95(4): 463-467

66.

Groothuis JR, Simoes E, Levin MJ, Hall CB, Long CE, Rodriguez WJ et al, for The Respiratory Syncytial Virus Immune Globulin Study Group: Prophylactic Administration of Respiratory Syncytial Virus Immune Globulin to High-Risk Infants and Young Children. N Engl Med J 1993; 329(21): 1524-1530

67.

Hall CB: Respiratory syncytial virus and parainfluenza virus. New Engl Med J 2001; 344(25): 1917-1928

68.

Harkensee C, Brodlie M, Embleton ND, Mckean M: Passive immunisation of preterm infants with palivizumab against RSV infection. J Infect 2006; 52(1): 2-8

69.

Heikkinen T, Valkonen H, Lehtonen L, Vainionpaa R, Ruuskanen O: Hospital admission of high risk infants for respiratory syncytial virus infection: implications for palivizumab prophylaxis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005; 90: F64-F68

70.

Henckel E, Luthander J, Berggren E, Kapadia H, Naver L, Norman M et al: Palivizumab prophylaxis and hospitalization for respiratory syncytial virus disease in the Stockholm infant population, 1999 through 2002. Pediatr Infect Dis J. 2004; 23(1): 27-31

71.

Joffe S: Cost-effectiveness of respiratory syncytial virus prophylaxis among preterm infants. Pediatrics 1999; 104(3 Pt 1): 419-427

72.

Jones B, Zhan X, Mishin V, Slobod KS, Surman S, Russell CJ et al:: Human PIV-2 recombinant Sendai virus (rSeV) elicits durable immunity and combines with two additional rSeVs to protect against hPIV-1, hPIV-2, hPIV-3, and RSV. Vaccine 2009; 27(12): 1848-1857

73.

Kamal-Bahl

Doshi

Campbell

Economic

Analyses

Respiratory

Syncytial

Virus Immunoprophylaxis in High-Risk Infants. A Systematic Review. Arch Pediatr Adolesc Med 2002; 156: 1034-1041

74.

Kliegman RM, Marcdante KJ et al: Nelson Essentials of Pediatrics; 5 th

Ed Elsevier Saunders 2006; 625- 654

75.

Klimek M, Kwinta P, Kruczek P, Pietrzyk JJ: Respiratory syncytial virus prophylaxis among preterm infants--four seasons' experience. Przegl Lek 2009; 66(1-2): 34-38

76.

Lanctôt KL, Masoud ST, Paes BA, Tarride JE, Chiu A, Hui C et al: The cost-effectiveness of palivizumab for respiratory syncytial virus prophylaxis in premature infants with a gestational age of 32-35 weeks: a Canadian-based analysis. Curr Med Res & Opin 2008; 24(11): 3223-3227

77.

Langston C, Kida K, Reed M, et al: Human lung growth in late gestation and in the neonate. Am Rev Respir Dis 1984; 129(4): 607-613

78.

Law BJ, Langley JM, Allen U et al: The pediatric investigators collaborative network on infections in Canada study of predictors of hospitalisation for respiratory syncytial virus infection for infants born at 33 through 35 completed weeks of gestation. Pediatr Infect Dis J 2004; 23(9): 806-814

79.

Lázaro y de Mercado PP, Figueras Aloy J, Doménech Martínez E, Echániz Urcelay I, Closa Monasterolo R, Wood Wood MA et al: La eficiencia (coste-efectividad) de palivizumab como profilaxis para la infección por virus respiratorio sincitial en prematuros de 32-35 semanas en España. An Pediatr 2006; 65: 316-324

80.

Leader S, Kohlhase K: Recent trends in severe respiratory syncytial virus (RSV) among US infants, 1997 to 2000. J Pediatr 2003; 143(5 Suppl): S127-S132

81.

LeVine AM, Elliott J, Whitsett JA, Srikiatkhachorn A, Crouch E, DeSilva E et al: Surfactant Protein-D Enhances Phagocytosis and Pulmonary Clearance of Respiratory Syncytial Virus. Am J Respir Cell Mol Biol 2004; 31: 193-199

82.

Mandell GL, Bennett JE et al: Principles and Practice of Infectious Diseases 5 th

Ed New York: Elsevier/Churchill Livingstone 2005; vol 1, 174(7): 4356-4364

83.

Meissner HC, Anderson LJ, Pickering LK: Annual Variation in Respiratory Syncytial Virus Season and Decisions Regarding Immunoprophylaxis With Palivizumab. Pediatrics 2004; 114: 1082-1084

84.

Mohapatra S, Boyapalle S: Epidemiologic, Experimental, and Clinical Links between Respiratory Syncytial Virus Infection and Asthma. Clinical Microbiology Reviews 2008; 21: 495-504

85.

Navas L, Wang E, de Carvalho V, Robinson J: Improved outcome of respiratory syncytial virus infection in a high-risk hospitalized population of Canadian children. Pediatric Investigators Collaborative Network on Infections in Canada. J Pediatr 1992; 121(3): 348-354

86.

Navér L, Eriksson M, Ewald U, Linde A, Lindroth M, Schollin J: Appropriate prophylaxis with restrictive palivizumab regimen in preterm children in Sweden. Acta Paediatr 2004; 93(11): 1470-1473

87.

Nuijten MJ, Wittenberg W, Lebmeier M: Cost effectiveness of palivizumab for respiratory syncytial virus prophylaxis in high-risk children: a UK analysis. Pharmacoeconomics 2007; 25(1): 55-71

88.

Okoko JB, Wesumperuma HL, Hart CA: The influence of prematurity and low birthweight on transplacental antibody transfer in a rural West African population. Tropical Medicine & International Health 2001; 6(7): 529-534

89.

Pampinella D, Motisi D, Corsello G, van Drunen Littel-van den Hurk S, Mapletoft JW, Arsic N et al: Immunopathology of RSV infection: prospects for developing vaccines without this complication. Rev Med Virol 2007; 17(1): 5-34

90.

Pedraz C, Carbonell-Estrany X, Figueras-Aloy J, Quero J; IRIS Study Group: Effect of palivizumab prophylaxis in decreasing respiratory syncytial virus hospitalizations in premature infants. Pediatr Infect Dis J 2003; 22(9): 823-827

91.

Piedra PA: Clinical experience with respiratory syncytial virus vaccines. Pediatr Infect Dis J 2003; 22(2 Suppl): S94-S99

92.

Piedra PA, Englund JA, Glezen WP: Respiratory syncytial virus and parainfluenza viruses. In Richman DD, Whitley RJ, Hayden F eds. Clinical Virology. Malden, MA: Blackwell Publishing; 2002: 763-790

93.

Pinto-Prades JL, Ortún-Rubio V, Puig-Junoy J: El análisis coste-efectividad en sanidad. Atención Primaria 2001; 27(4): 275-278

94.

Prais D, Schonfeld T, Ami J: Admission to the Intensive Care Unit for Respiratory Syncytial Virus Bronchiolitis: A National Survey before Palivizumab Use. Pediatrics 2003; 112: 548-552

95.

Rackham OJ, Thorburn K, Kerr SJ: The potential impact of prophylaxis against bronchiolitis due to the respiratory syncytial virus in children with congenital cardiac malformations. Cardiology in the Young 2005, 15(3): 251-255

96.

Resch B, Gusenleitner W, Nuijten MJ, Lebmeier M, Wittenberg W: Cost-effectiveness of palivizumab against respiratory syncytial viral infection in high-risk children in Austria. Clin Ther 2008; 30(4): 749-760

97.

Robbins JM, Tilford JM, Jacobs RJ, Wheeler JG, Gillaspy SR, Schutze GE et al: Costs and Respiratory Syncytial Virus. Pediatrics 2001; 107: 608-609

98.

Rodriguez WJ, Gruber WC, Welliver RC, Groothuis JR, Simoes EA, Meissner HC et al: Respiratory syncytial virus (RSV) immune globulin intravenous therapy for RSV lower respiratory tract infection in infants and young children at high risk for severe RSV infections: Respiratory Syncytial Virus Immune Globulin Study Group. Pediatrics 1997; 99(3): 454-461

99.

Roeckl-Wiedmann I, Liese JG, Grill E, Fischer B, Carr D, Belohradsky BH: Economic evaluation of possible prevention of RSV-related hospitalizations in premature infants in Germany. Eur J of Pediatrics 2003; 162(4): 237-244

100.

Romero JR: Palivizumab prophylaxis of respiratory syncytial virus disease from 1998 to 2002: results from four years of palivizumab usage. Pediatr Infect Dis J 2003; 22(2 Suppl): S46-S54

101.

Schultz C, Richter N, Moller JC, Bucsky B: IFN-c response and IL-8 plasma levels in neonates with respiratory syncytial virus bronchiolitis. Correspondence. Eur Respir J 2001; 17: 321-324

102.

Sigurs N, Bjarnason R, Sigurbergsson F, Kjellman B: Respiratory Syncytial Virus Bronchiolitis in Infancy Is an Important Risk Factor for Asthma and Allergy at Age 7. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:1501- 1507

103.

Sigurs N, Gustafsson PM, Bjarnason R, Lundberg F, Schmidt S, Sigurbergsson F et al: Severe Respiratory Syncytial Virus Bronchiolitis in Infancy and Asthma and Allergy at Age 13. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 137-141

104.

Simoes EAF, Carbonell-Estrany X: Impact of severe disease caused by respiratory syncytial virus in children living in developed countries. Pediatr Infect Dis J 2003; 22(2 Suppl): S13-S18

105.

Simoes EAF, Sondheimer HM et al: Respiratory syncytial virus immune globulin for prophylaxis against respiratory syncytial disease in infants and children with congenital heart disease; J Pediatrics 1998; (133): 492-499

106.

Simoes EAF et al: Palivizumab Prophylaxis, Respiratory Syncytial Virus, and Subsequent Recurrent Wheezing. J Pediatr 2007; 151: 34-42

107.

Simon A, Ammann RA, Wilkesmann A, Eis-Hübinger AM, Schildgen O, Weimann E et al DSM RSV Paed Study Group: Respiratory syncytial virus infection in 406 hospitalized premature infants: results from a prospective German multicentre database. Eur J Pediatr 2007; 166(12): 1273-1283

108.

Speer ME, Boron M, McLaurin K, Cohen A, Rankin M, Groothuis J: Palivizumab Outcomes Registry 2000 To 2004: Delayed Prophylaxis In Children At High Risk Of Respiratory Syncytial Virus (Rsv) Disease; Neonatology Today 2007; 2(4): 1-5

109.

Stedman TL: Stedman's Medical Dictionary. 27 th

Ed Philadelphia Lippincott Williams & Wilkins 2000;

27 - 36

110.

Stensballe LG, Devasundaram KJ, Simoes EAF: Respiratory syncytial virus epidemics: the ups and downs of a seasonal virus. Pediatr Infect Dis J 2003; 22(2 Suppl): S21-S32

111.

Stevens TP, Sinkin RA, Hall CB, Maniscalco WM, McConnochie KM: Respiratory Syncytial Virus and Premature Infants Born at 32 Weeks’ Gestation or Earlier. Hospitalization and Economic Implications of Prophylaxis. Arch Pediatr Adolesc Med 2000; 154: 55-61

112.

Stoicescu SM, Ciocoiu R, Orășeanu D: The experience of Plivizumab administration in Romania. Therapeutics, Pharmacology and Clinical Toxicology 2009; XIII(3): 295-299

113.

Takimoto T, Hurwitz JL, Zhan X, Krishnamurthy S, Prouser C, Brown B et al: Recombinant Sendai Virus as a Novel Vaccine Candidate for Respiratory Syncytial Virus. Viral Immunology 2005; 18(2): 255-266

114.

Tecu C, Orășanu D, Sima A, Oprișan G, Alexandrescu V, Samoilă N: Diagnosticul de laborator rapid al bronșiolitelor și VRS la sugar și copilul mic. Bacteriologia, Virusologia, Parazitologia, Epidemiologia 2006; 51(1-2): 82-85

115.

Thomas M, Bedford-Russell A, Sharland M: Hospitalisation for RSV infection in ex-preterm infants— implications for use of RSV immune globulin. Arch Dis Child 2000; 83: 122-127

116.

Tulloh RMR, Feltes TF: The European Forum for Clinical Management: prophylaxis against the respiratory syncytial virus in infants and young children with congenital cardiac disease. Cardiology in the Young 2005;15(3): 274-278

117.

Tulloh R, Marsh M, Blackburn M, Casey F, Lenney W, Weller P et al: Working Group of the British Paediatric Cardiac Association: Recommendations for the use of palivizumab as prophylaxis against respiratory syncytial virus in infants with congenital cardiac disease. Cardiol Young 2003; 13(5): 420-423

118.

Vogel AM, McKinlay MJ, Ashton T, Lennon DR, Harding JE, Pinnock R et al: Cost-effectiveness of palivizumab in New Zealand, J of Paediatrics and Child Health 2002; 38(4): 352-357

119.

Walsh EE, McConnochie KM, Long CE et al: Severity of respiratory syncytial virus infection is related to virus strain. J Infect Dis 1997; 175(4): 814-820

120.

Warren A, Langley JM, Thomas W, Scott J: Optimizing the delivery and use of a new monoclonal antibody in children with congenital heart disease: A successful provincial respiratory syncytial virus prophylaxis program. Can J Cardiol 2007; 23(6): 463-466

121.

Wegner S, Jacobson Vann J, Liu G, Byrns P, Cypra C, Campbell W et al: Direct Cost Analyses of Palivizumab Treatment in a Cohort of At-Risk Children: Evidence From the North Carolina Medicaid Program. Pediatrics 2004; 114: 1612-1619

122.

Weisman LE: Contemporary diagnosis and management of Respiratory Syncytial Virus. In: Weisman LE, Groothuis JR: Contemporary diagnosis and management of respiratory syncytial virus. Newtown PA Handbooks in Health Care Co 2000; 5, 37-59, 72-83, 122-131, 136-146, 153-155, 157-172, 210-217

123.

Wu S-Y, Bonaparte J, Pyati S: Optimal Timing and Dosing Intervals of Palivizumab in Premature Neonates: Still Some Work to Do: In Reply. Pediatrics 2005; 115: 1440-1441

124.

Wu S-Y, Bonaparte J Pyati S: Palivizumab Use in Very Premature Infants in the Neonatal Intensive Care Unit. Pediatrics 2004; 114: e554-e556

125.

Yeung CY, Hobbs JR: Serum-gamma-G-globulin levels in normal premature, post-mature, and "small-for- dates" newborn babies. Lancet 1968; 1(7553): 1167-1170

126.

Yount LE, Mahle WT: Economic Analysis of Palivizumab in Infants with Congenital Heart Disease. Pediatrics 2004; 114: 1606-1611

127.

http://securews.healthnowny.com/wps/wcm.DrugTherapyGuidelines:Synagis

(palivizumab);

accesat octombrie 2009

128.

Berman Rosenzweig E, Widlitz AC, Barst RJ: Pulmonary Arterial Hypertension in Children. Pediatric Pulmonology 2004; 38: 2-22

129.

Haworth SG: The management of pulmonary hypertension in children. Arch Dis Child 2008; 93: 620-625

130.

Widlitz A, Barst RJ: Pulmonary arterial hypertension in children. In Dinh-Xuan AT, Humbert M, Naeije R: Advances in Pathobiology, Diagnosis, and Treatment of Pulmonary Hypertension. Number 5. Eur Respir J 2003; 21: 155-176

131.

European Medicines Agency, Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP): Concept paper on the need for the development of a paediatric addendum to the CHMP guideline on the clinical investigations of medicinal products for the treatment of pulmonary arterial hypertension. London, 22 January 2009, doc. Ref. Emea/chmp/ewp/644261/2008.

10.

Anexe

Anexa 1. Lista participanților la Întâlnirile de Consens Anexa 2. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor Anexa 3. Clasificarea funcțională a hipertensiunii pulmonare Anexa 4. Clasificarea a hemoragiilor intraventriculare

Anexa 5. Clasificarea leucomalaciei periventriculare

Anexa 6. Reacții adverse semnalate la administrarea de palivizumab la prematurii și copiii cu BPC

Anexa 7. Reacții adverse fost semnalate la administrarea de palivizumab la copiii cu MCC

10.1.

Anexa 1. Lista participanților la Întâlnirile de Consens

Lista participanților la Întâlnirea de Consens de la Iași, 22 octombrie 2009

Prof. Dr. Silvia Maria Stoicescu – IOMC Polizu, București Prof. Dr. Maria Stamatin – Maternitatea Cuza Vodă Iași

Prof. Dr. Gabriela Zaharie – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie I, Cluj Napoca Prof. Dr. Constantin Ilie – Maternitatea Bega, Timișoara

Conf. Dr. Manuela Cucerea – Spitalul Clinic Județean de Urgență, Tg. Mureș Șef Lucr. Dr. Luminița Păduraru – Maternitatea Cuza Vodă Iași

As. Dr. Marta Simon – Spitalul Clinic Județean de Urgență, Tg. Mureș

Dr. Gabriela Olariu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timișoara

Dr. Adrian Ioan Toma – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, București Dr. Adrian Crăciun – Maternitatea Cantacuzino, București

Dr. Doina Broscăuncianu – IMOC Polizu, București Dr. Anca Bivoleanu – Maternitatea Cuza Vodă Iași Dr. Maria Alboi – Maternitatea Cuza Vodă Iași

Dr. Andreea Avasiloaiei – Maternitatea Cuza Vodă Iași

Dr. Monika Rusneak – Spitalul Clinic Județean de Urgență, Tg. Mureș

Dr. Mihaela Țunescu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timișoara Dr. Daniela Icma – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timișoara

Dr. Eugen Mâțu – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, București

Dr. Maria Livia Ognean – Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu Invitați: