HG nr. 148/2012

Anexa 1 Modelul copiei de pe lista electorală permanentă pentru municipii, orașe și comune *Font 9* ROMÂNIA JUDEȚUL ......................... Circumscripția electorală nr. ...... Comuna .......................... Municipiul, orașul, ................ Satul ........................... Secția de votare nr. ............... Strada .......................... COPIE DE PE LISTA ELECTORALĂ PERMANENTĂ pentru alegerea consiliului local, a primarului, a consiliului județean și a președintelui consiliului județean Nr

crt.

Semnătura

alegătorului

Numele și prenumele

alegătorului

Codul numeric

personal

Domiciliul

alegătorului

(nr., bloc,

apartament)

Seria și numărul

actului

de identitate

Primar, Secretar, Șeful structurii județene de administrare a bazelor de date privind evidența persoanelor, Șeful serviciului public comunitar județean de evidență a persoanelor, NOTĂ: Direcția pentru Evidența Persoanelor și Administrarea Bazelor de Date din cadrul Ministerului Administrației și Internelor pune la dispoziția primarilor, în 3 exemplare, copii de pe listele electorale permanente, care cuprind alegătorii din fiecare secție de votare. Copiile de pe listele electorale permanente se semnează de primar, de secretarul unității administrativ-teritoriale, de șeful serviciului public comunitar județean de evidență a persoanelor și de șeful structurii teritoriale a Direcției pentru Evidența Persoanelor și Administrarea Bazelor de Date.

Anexa 2 Modelul copiei de pe lista electorală permanentă pentru municipiul București *Font 9* ROMÂNIA MUNICIPIUL BUCUREȘTI Circumscripția electorală nr. ...... Sectorul ........................ Secția de votare nr. ............... Strada .......................... COPIE DE PE LISTA ELECTORALĂ PERMANENTĂ pentru alegerea consiliului local al sectorului, a Consiliului General al Municipiului București, a primarului sectorului și a primarului general al municipiului București Nr

crt.

Semnătura

alegătorului

Numele și prenumele

alegătorului

Codul numeric

personal

Domiciliul

alegătorului

(nr., bloc,

apartament)

Seria și numărul

actului

de identitate

Primar, Secretar, Șeful serviciului de administrare a bazelor de date privind evidența persoanelor București, Șeful serviciului public comunitar de evidență a persoanelor al sectorului ........., municipiul București, NOTĂ: Direcția pentru Evidența Persoanelor și Administrarea Bazelor de Date din cadrul Ministerului Administrației și Internelor pune la dispoziția primarilor, în 3 exemplare, copii de pe listele electorale permanente, care cuprind alegătorii din fiecare secție de votare. Copiile de pe listele electorale permanente se semnează de primar, de secretarul subdiviziunii administrativ-teritoriale, de șeful serviciului public comunitar de evidență a persoanelor al sectorului municipiului București pentru care se întocmește lista și de șeful structurii teritoriale a Direcției pentru Evidența Persoanelor și Administrarea Bazelor de Date.

Anexa 3 Modelul copiei de pe lista electorală complementară *Font 9* ROMÂNIA JUDEȚUL ......................... Circumscripția electorală nr. ...... Municipiul, orașul, ............. Comuna .......................... Secția de votare nr. ............... Satul ........................... Strada .......................... COPIE DE PE LISTA ELECTORALĂ COMPLEMENTARĂ pentru alegerea consiliului local, a primarului, a consiliului județean și a președintelui consiliului județean Nr

crt.

Semnătura

alegătorului

Numele și prenumele

alegătorului

Data și locul

nașterii

Statul membru

de origine

Adresa la care

locuiește

în România

(nr. casei,

bloc,apartament)

Primar, Secretar, Șeful formațiunii teritoriale a Oficiului Român pentru Imigrări, NOTE: - Listele electorale complementare au caracter permanent și îi cuprind pe toți cetățenii Uniunii Europene cu drept de vot care se află în evidențele Oficiului Român pentru Imigrări și au domiciliul sau reședința în localitatea pentru care se întocmește lista [ art. 22^1 alin. (1) din Legea nr. 67/2004 pentru alegerea autorităților administrației publice locale, republicată, cu modificările și completările ulterioare]. - Listele electorale complementare se întocmesc și se actualizează de primar împreună cu formațiunile teritoriale ale Oficiului Român pentru Imigrări [ art. 22^1 alin. (2) din Legea nr. 67/2004 , republicată, cu modificările și completările ulterioare].

Anexa 4 Modelul copiei de pe lista electorală complementară pentru municipiul București *Font 9* ROMÂNIA MUNICIPIUL BUCUREȘTI Circumscripția electorală nr. ...... Sectorul ........................ Secția de votare nr. ............... Strada .......................... COPIE DE PE LISTA ELECTORALĂ COMPLEMENTARĂ pentru alegerea consiliului local al sectorului, a Consiliului General al Municipiului București, a primarului sectorului și a primarului general al municipiului București Nr

crt.

Semnătura

alegătorului

Numele și prenumele

alegătorului

Data și locul

nașterii

Statul membru

de origine

Adresa la care

locuiește

în România

(nr. casei,

bloc,apartament)

Primar, Secretar, Șeful formațiunii teritoriale a Oficiului Român pentru Imigrări, NOTE: - Listele electorale complementare au caracter permanent și îi cuprind pe toți cetățenii Uniunii Europene cu drept de vot care se află în evidențele Oficiului Român pentru Imigrări și au domiciliul sau reședința în sectorul municipiului București pentru care se întocmește lista [ art. 22^1 alin. (1) din Legea nr. 67/2004 pentru alegerea autorităților administrației publice locale, republicată, cu modificările și completările ulterioare]. - Listele electorale complementare se întocmesc și se actualizează de primar împreună cu formațiunile teritoriale ale Oficiului Român pentru Imigrări [ art. 22^1 alin. (2) din Legea nr. 67/2004 , republicată, cu modificările și completările ulterioare].

Anexa 5 Modelul listei electorale suplimentare *Font 9* ROMÂNIA JUDEȚUL ............................. Circumscripția electorală nr. ...... Municipiul, orașul, comuna .......... Sectorul municipiul București ....... Secția de votare nr. ............... COPIE DE PE LISTA ELECTORALĂ COMPLEMENTARĂ pentru alegerea consiliului local, a primarului, a consiliului județean și a președintelui consiliului județean Nr

crt.

Semnătura

alegătorului

Numele și prenumele

alegătorului

Codul numeric

personal

Domiciliul/

Reședința

alegătorului

(strada,nr.casei,

bloc, apartament)

*)

Tipul seria și

numărul actului

de identitate

Primar, Secretar, NOTE: - Lista suplimentară întocmită de primar cuprinde numai alegătorii cu reședința în localitatea respectivă, stabiliți cu cel puțin 3 luni înaintea alegerilor. - Rubrica "Reședința alegătorului" se completează conform mențiunii de stabilire a reședinței, înscrisă în actul de identitate. - Pentru cetățenii Uniunii Europene înscriși în lista electorală suplimentară în baza documentelor prevăzute la art. 22^3 alin. (1) și (3) din Legea nr. 67/2004 pentru alegerea autorităților administrației publice locale, republicată, cu modificările și completările ulterioare, nu se va completa rubrica "Codul numeric personal". - La municipiul București se scrie: Lista electorală pentru alegerea consiliului local al sectorului, a Consiliului General al Municipiului București, a primarului sectorului și a primarului general al municipiului București. - În situația în care este întocmită conform art. 19 alin. (4) din Legea nr. 67/2004 , republicată, cu modificările și completările ulterioare, de către președintele biroului electoral al secției de votare, lista suplimentară se semnează de acesta și se aplică ștampila de control a secției de votare. __________

Anexa 6 Modelul extrasului de pe copia listei electorale permanente sau de pe lista electorală suplimentară ce va fi folosit pentru votarea cu "urna specială" *Font 9* ROMÂNIA EXTRAS JUDEȚUL ............................. de pe copia listei electorale permanente sau de pe lista electorală suplimentară utilizat Municipiul, orașul, comuna .......... pentru votarea cu "urna specială" Sectorul municipiul București ....... Secția de votare nr. ............... EXTRAS DE PE LISTA ELECTORALĂ pentru alegerea consiliului local, a primarului, consiliului județean și a președintelui consiliului județean Nr

crt.

Semnătura

alegătorului

Numele și prenumele

alegătorului

Codul numeric

personal

Domiciliul

alegătorului

(strada,nr.casei,

bloc, apartament)

Seria și numărul

actului

de identitate

Președintele secției de votare, Nume și prenume Nume și prenume*) ................... ...................... Semnătura Semnătura ............. .............. Nume și prenume*) ...................... Semnătura .............. NOTE: - În conformitate cu prevederile art. 87 alin. (2) din Legea nr. 67/2004 pentru alegerea autorităților administrației publice locale, republicată, cu modificările și completările ulterioare, persoanele cuprinse în aceste liste trebuie să fie radiate din celelalte liste existente la secții. - La municipiul București, sub titlu se va scrie "pentru alegerea consiliului local al sectorului, a Consiliului General al Municipiului București, a primarului sectorului și a primarului general al municipiului București". ____________

Anexa 7 Modelul extrasului de pe copia listei electorale complementare ce va fi folosit pentru votarea cu "urna specială" *Font 9* ROMÂNIA EXTRAS JUDEȚUL ........................... de pe copia listei complementare utilizat pentru votarea cu "urna specială" Municipiul, orașul, comuna ............... Circumscripția electorală nr. ....... Sectorul municipiului București .......... Secția de votare nr. ................ EXTRAS DE PE LISTA ELECTORALĂ pentru alegerea consiliului local, a primarului, a consiliului județean și a președintelui consiliului județean Nr

crt.

Semnătura

alegătorului

Numele și

prenumele

alegătorului

Data și

locul

nașterii

Statul

membru

de origine

Adresa la care

locuiește în România

(nr. casei, bloc,

apartament)

Președintele secției de votare, Nume și prenume Nume și prenume*) .......................... .......................... Semnătura Semnătura .......................... .......................... Nume și prenume*) .......................... Semnătura .......................... _________

Anexa 8 Modelul declarației de acceptare a candidaturii DECLARAȚIE de acceptare a candidaturii Subsemnatul, .........................., domiciliat în ..................., str. ................... nr. ........, bl. ........, ap. ................., sectorul .... județul ................., propus de*) ........................ de profesie ......................., ocupația (funcția deținută) ..........................., membru al**) ....................., declar prin prezenta că accept să candidez la alegerile locale din 10 iunie 2012, pentru funcția de ***) ......................... Declar, de asemenea, pe propria răspundere, că întrunesc condițiile prevăzute de lege pentru a candida. ............................ ****) Semnătura .......................... NOTĂ: Declarația se semnează și datează olograf. __________

Anexa 9 Modelul declarației de renunțare la candidatură DECLARAȚIE de renunțare la candidatură Subsemnatul, ...................., domiciliat în .............., str. ..............., nr. ......, bl. ......., ap. ............, sectorul ..........., județul ................., declar prin prezenta că renunț la candidatura propusă de*) ......................... pentru funcția de**) .................... și depusă în data de ................... .....................................***) Semnătura, ...................... NOTĂ: Declarația se semnează și datează olograf. ___________

Anexa 10 LISTA SUSȚINĂTORILOR pentru alegerea în funcția de primar al comunei/orașului/municipiului*) ................ județul ................... a candidatului independent .............../(prenumele și numele candidatului)............... la alegerile pentru autoritățile administrației publice locale din 10 iunie 2012 *Font 8* Nr. Semnătura Nume Prenume Cetățenia Data Adresa (str., nr., bl., Act de identitate crt. nașterii comuna/orașul/municipiul, sectorul/județul) Denumire Seria Numărul

Întocmit de .......................**) DECLARAȚIE Subsemnatul, ................(nume și prenume), domiciliat în ......................., născut la data de .............. în comuna/orașul/municipiul ................, județul ................., posesor al C.I.(B.I.) seria ......... nr. ......., declar pe propria răspundere că toate datele și semnăturile cuprinse în prezenta listă, care are un număr de .... poziții, corespund realității. Data ............. Localitatea ............. Semnătura ............ NOTĂ: Lista este act public și se află sub incidența art. 292 din Codul penal. Este interzisă semnarea pe mai multe liste. __________

Anexa 11 LISTA SUSȚINĂTORILOR pentru alegerea în funcția de președinte al consiliului județean ............ *) a candidatului independent ............/(prenumele și numele candidatului).............. la alegerile pentru autoritățile administrației publice locale din 10 iunie 2012 *Font 8* Nr. Semnătura Nume Prenume Cetățenia Data Adresa (str., nr., bl., Act de identitate crt. nașterii comuna/orașul/municipiul, sectorul/județul) Denumire Seria Numărul

Întocmit de .......................**) DECLARAȚIE Subsemnatul, ...................... (nume și prenume), domiciliat în ........................, născut la data de ............... în comuna/orașul/municipiul .................., județul .............., posesor al C.I.(B.I.) seria ...... nr. ......., declar pe propria răspundere că toate datele și semnăturile cuprinse în prezenta listă, care are un număr de .... poziții, corespund realității. Data ............. Localitatea ............. Semnătura ............ NOTĂ: Lista este act public și se află sub incidența art. 292 din Codul penal. Este interzisă semnarea pe mai multe liste. __________

Anexa 12 LISTA SUSȚINĂTORILOR pentru alegerea în funcția de consilier în consiliul local al comunei/orașului/municipiului*) .................... județul ................................... a candidatului independent ......../(prenumele și numele candidatului)........ la alegerile pentru autoritățile administrației publice locale din 10 iunie 2012 *Font 8* Nr. Semnătura Nume Prenume Cetățenia Data Adresa (str., nr., bl., Act de identitate crt. nașterii comuna/orașul/municipiul, sectorul/județul) Denumire Seria Numărul

Întocmit de .......................**) DECLARAȚIE Subsemnatul, ................. (nume și prenume), domiciliat în ..................., născut la data de ........... în comuna/orașul/municipiul .........., județul ..........., posesor al C.I.(B.I.) seria ...... nr. ......., declar pe propria răspundere că toate datele și semnăturile cuprinse în prezenta listă, care are un număr de .... poziții, corespund realității. Data ............. Localitatea ............. Semnătura ............ NOTĂ: Lista este act public și se află sub incidența art. 292 din Codul penal. Este interzisă semnarea pe mai multe liste. ___________

Anexa 13 Modelul listei membrilor organizației cetățenilor români aparținând unei minorități naționale LISTA MEMBRILOR organizației cetățenilor români aparținând minorității naționale ....................., participantă la alegerile pentru autoritățile administrației publice locale din 10 iunie 2012 Localitatea ................. Județul ..................... *Font 9* Nr. Semnătura Numele și prenumele membrului Data Adresa Act de identitate crt. nașterii Denumire Seria Numărul

Întocmit de .......................**) DECLARAȚIE Subsemnatul, .................. (prenume și nume), domiciliat în ....................., născut la data de ............, în comuna/orașul/municipiul ................, județul ............., posesor al C.I.(B.I.) seria ...... nr. ......., declar pe propria răspundere că toate datele și semnăturile cuprinse în prezenta listă, care are un număr de .... poziții, corespund realității. Data ............. Localitatea ............. Semnătura ............ NOTĂ: Lista este act public și se află sub incidența art. 292 din Codul penal. Este interzisă semnarea pe mai multe liste. __________