Procedura din 18 aprilie 2017

Articolul 1

În înțelesul ordinului din care face parte integrantă prezenta anexă, termenii și noțiunile folosite au următoarele semnificații:

a)

referință (R) - grupare de standarde, criterii și cerințe, având același domeniu de aplicare;

b)

standard (S) - reprezintă nivelul de performanță realizabil și măsurabil, agreat de profesioniști și observabil de către populația căreia i se adresează. Este constituit dintr-un set de criterii și cerințe care definesc așteptările privind performanța, structura și procesele dintr-un spital;

c)

criteriu (Cr) - obiectivul specific de realizat pentru îndeplinirea standardului;

d)

cerință (C) - acțiune care trebuie întreprinsă pentru realizarea obiectivului specific.

Articolul 2

Standardele, procedura și metodologia de evaluare și acreditare a spitalelor respectă următoarele principii:

a)

asigurarea și îmbunătățirea continuă a calității serviciilor de sănătate și a siguranței pacientului;

b)

asigurarea nediscriminatorie a accesului pacientului la serviciile de sănătate, conform nevoilor acestuia, în limita misiunii și a resurselor spitalului;

c)

respectarea demnității umane, a principiilor eticii și deontologiei medicale și a grijii față de sănătatea pacientului;

d)

orientarea managementului organizațional către susținerea activității clinice centrate pe pacient;

e)

abordarea integrată, inter- și multidisciplinară a pacientului în managementul de caz;

f)

promovarea eficacității și eficienței prin dezvoltarea conceptului de evaluare a practicii profesionale prin audit clinic și prin optimizarea procesului decizional;

g)

promovarea prin standarde a dezvoltării culturii organizaționale;

h)

protejarea mediului;

i)

transparența și deschiderea, prin informarea continuă și eficientă asupra procesului de acreditare, comunicarea directă cu beneficiarii acreditării în toate etapele procesului de evaluare, inclusiv în elaborarea formei finale a raportului de acreditare;

j)

independența, obiectivitatea, confidențialitatea și imparțialitatea procesului de evaluare și acreditare;

k)

integritatea și profesionalismul evaluatorilor.

Articolul 3

Procedura de evaluare și acreditare cuprinde următoarele etape principale:

a)

etapa de pregătire a evaluării;

b)

etapa de evaluare;

c)

etapa de acreditare.

Articolul 4

Etapa de pregătire a evaluării, coordonată de către structurile de specialitate ale Autorității Naționale de Management al Calității în Sănătate, denumită în continuare A.N.M.C.S., cuprinde următoarele activități principale:

a)

înscrierea spitalului în procedura de acreditare la A.N.M.C.S., prin completarea și transmiterea formularului-tip elaborat de către structurile de specialitate din cadrul A.N.M.C.S. Spitalele acreditate depun cererea de înscriere cu un an, dar nu mai puțin de 9 luni, înaintea expirării valabilității certificatului de acreditare, iar cele care depun pentru prima dată cererea de înscriere în procedura de acreditare în termen de un an de la publicarea ordinului din care face parte integrantă prezenta anexă se evaluează în conformitate cu prevederile acestui ordin;

b)

identificarea de către A.N.M.C.S. a resurselor umane necesare vizitei de evaluare și planificarea acesteia;

c)

comunicarea de către A.N.M.C.S. a răspunsului la cerere, a perioadei estimate pentru desfășurarea vizitei de evaluare și a valorii taxei de acreditare estimate în baza declarațiilor din fișa de identificare a spitalului. Calculul duratei vizitei de evaluare, care stă la baza estimării valorii taxei de acreditare, se face conform fișei de calcul al duratei vizitei, denumită în continuare FCD, al cărei model este aprobat prin ordin al președintelui A.N.M.C.S.;

d)

în situația modificărilor de structură survenite ulterior depunerii cererii de acreditare, FCD se actualizează și determină recalcularea taxei în conformitate cu noua structură;

e)

modalitatea și formula de calcul al taxei de acreditare sunt stabilite conform prevederilor

Ordinului ministrului sănătății și al președintelui Autorității Naționale de Management al Calității în Sănătate nr. 1.350/668/2016

privind aprobarea modalității de calcul al taxei de acreditare, valabilă pentru ciclul de acreditare corespunzător perioadei 2017-2021;

f)

comunicarea de către A.N.M.C.S., cu minimum 9 luni înainte de perioada planificată pentru desfășurarea vizitei de evaluare, a inițierii etapei de pregătire a evaluării, precum și a termenului până la care spitalul trebuie să pună la dispoziția A.N.M.C.S. documentele obligatorii solicitate, denumite în continuare DOS, și documentele suplimentare necesare desfășurării procesului de evaluare și acreditare, denumite în continuare DS;

g)

DOS reprezintă documente care atestă legalitatea funcționării spitalului, reglementări interne privind desfășurarea activităților cu impact major asupra siguranței pacienților și angajaților, structura spitalului și dovada achitării taxei de acreditare. Modalitatea de achitare a taxei de acreditare este stabilită prin ordin al președintelui A.N.M.C.S.;

h)

analizarea de către structurile de specialitate ale A.N.M.C.S. a DOS și a DS;

i)

dacă în urma analizei, efectuată conform prevederilor lit. h), se constată îndeplinirea solicitărilor obligatorii, vizita de evaluare se desfășoară în perioada anunțată inițial, fiind constituită și aprobată de către A.N.M.C.S. comisia de evaluare în vederea acreditării în funcție de specificul spitalului. Comisia de evaluare se constituie în conformitate cu prevederile Ordinului președintelui Autorității Naționale de Management al Calității în Sănătate nr. 136/2015*) pentru aprobarea Procedurii operaționale privind repartizarea aleatorie, în componența Comisiilor de evaluare a spitalelor, a evaluatorilor incluși în Registrul evaluatorilor de servicii de sănătate specializați pentru evaluarea spitalelor al A.N.M.C.S., precum și desemnarea președinților acestor comisii. Informațiile cu privire la componența comisiei de evaluare și la perioada desfășurării vizitei sunt publicate de către A.N.M.C.S. pe website-ul instituției;

după constituirea comisiei de evaluare au loc încheierea contractelor între A.N.M.C.S. și membrii echipei de evaluare și instruirea acestora de către personalul A.N.M.C.S.;

k)

dacă în urma analizei, efectuată conform prevederilor lit. h), se constată că spitalul nu îndeplinește condițiile minime obligatorii pentru începerea vizitei de evaluare, A.N.M.C.S. transmite spitalului solicitarea de completare a documentației, în termen de 30 de zile calendaristice de la primirea solicitării;

l)

dacă la expirarea termenului de 30 de zile documentația este completă, se aplică prevederile de la lit. h) și i);

m)

dacă la expirarea termenului de 30 de zile documentația nu este completă, vizita de evaluare este amânată de către A.N.M.C.S., spitalul fiind răspunzător de consecințele neacreditării. Replanificarea vizitei se face în funcție de resursele A.N.M.C.S.

Articolul 5

Articolul 6

Etapa de acreditare cuprinde următoarele activități principale:

a)

elaborarea raportului de acreditare de către Unitatea de evaluare și acreditare a spitalelor pe baza documentelor utilizate în procesul de evaluare;

b)

emiterea ordinului președintelui A.N.M.C.S. privind acreditarea sau, după caz, neacreditarea spitalului și comunicarea acestuia către spital.

Articolul 7

Certificatul de acreditare se eliberează spitalelor care au obținut acreditarea, în termen de maximum 90 de zile de la comunicarea către spital a ordinului președintelui A.N.M.C.S. privind acreditarea.

Articolul 8

Articolul 9

Articolul 10

Principalele instrumente utilizate pentru acreditarea spitalelor sunt:

a)

fișa de identificare a spitalului - document tipizat, elaborat de către structurile de specialitate ale A.N.M.C.S., prin care se solicită spitalului informații despre datele de identificare și structura organizatorică și funcțională;

b)

lista documentelor obligatorii solicitate - document tipizat, elaborat de către structurile de specialitate ale A.N.M.C.S., prin care se solicită spitalului transmiterea documentelor a căror existență și conformitate reprezintă o condiție obligatorie pentru începerea etapei de evaluare;

c)

lista documentelor suplimentare necesare desfășurării procesului de evaluare și acreditare - document tipizat, elaborat de către structurile de specialitate ale A.N.M.C.S., prin care se solicită spitalului transmiterea documentelor a căror existență este necesară pentru inițierea vizitei de evaluare;

d)

fișa de autoevaluare - document tipizat, elaborat de către structurile de specialitate ale A.N.M.C.S., prin care se solicită spitalului informații despre nivelul de îndeplinire a cerințelor standardelor de acreditare în etape succesive ale procesului de evaluare și acreditare;

e)

plan de conformare în vederea evaluării - document trimis de către A.N.M.C.S. spitalului aflat în procedura de acreditare, prin care se comunică acestuia neconformitățile constatate, care nu permit începerea vizitei de evaluare;

f)

programul vizitei de evaluare - document care cuprinde etapele orare și obiectivele de evaluat;

g)

minuta de ședință - document care cuprinde aspectele importante discutate de evaluatori și reprezentanții spitalului evaluat;

h)

lista de verificare - formular tipizat elaborat de către structurile de specialitate ale A.N.M.C.S., utilizat în vederea colectării datelor;

i)

lista documentelor solicitate în timpul evaluării propriu-zise - formular tipizat elaborat de către structurile de specialitate ale A.N.M.C.S., care cuprinde documentele suplimentare solicitate reprezentanților spitalului de către evaluatori în timpul procesului de evaluare;

j)

chestionarul - instrument elaborat de către structurile de specialitate ale A.N.M.C.S., aplicat la nivel individual numai după obținerea consimțământului și după ce s-au dat toate asigurările în privința garantării confidențialității și anonimatului;

k)

fișa de identificare și evidențiere a disfuncționalităților - formular tipizat elaborat de către structurile de specialitate ale A.N.M.C.S. și completat de către evaluatori, în care se consemnează, în timpul vizitei de evaluare, stări de fapt care perturbă desfășurarea acesteia;

l)

fișa de constatare a situațiilor deosebite - act unilateral întocmit de către comisia de evaluare, care menționează stări de fapt care împiedică desfășurarea vizitei de evaluare sau care pun în pericol siguranța pacientului sau a angajaților spitalului, transmis președintelui A.N.M.C.S., și care poate atrage întreruperea vizitei de evaluare;

m)

proiectul raportului de evaluare - comunicarea scrisă, adresată de către comisia de evaluare spitalului, referitoare la rezultatele vizitei de evaluare în vederea acreditării, transmisă spitalului în vederea formulării eventualelor obiecțiuni;

n)

raportul de evaluare - comunicarea scrisă, adresată de către comisia de evaluare spitalului, referitoare la rezultatele vizitei de evaluare în vederea acreditării, transmisă spitalului după analiza și soluționarea eventualelor obiecțiuni;

o)

raportul de acreditare - document elaborat de către structurile de specialitate din cadrul A.N.M.C.S., care stă la baza emiterii ordinului președintelui A.N.M.C.S. de acreditare sau, după caz, de neacreditare a spitalului.

Articolul 11