Anexa din 21 noiembrie 2022

Cod formular specific: L01XC18.6 Anexa 6

FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI PEMBROLIZUMABUM

- Limfom Hodgkin clasic – monoterapie

SECȚIUNEA I - DATE GENERALE

Unitatea medicală : ……………………………………………………………………………...……. CAS / nr. contract: ……………./………………… Cod parafă medic : Nume și prenume pacient : …………………………………….………………………………..…… CNP / CID : d FO / RC : în data :

6.S-a completat “ Secțiunea II- date medicale “ din Formularul specific cu codul : ..…….....………

Tip evaluare : inițiere continuare întrerupere Încadrare medicament recomandat în Listă : boala cronică (sublista C secțiunea C1), cod G: PNS (sublista C secțiunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic 1 (v arianta 999 coduri de boală) , după caz: ICD10 (sublista A, B,C secțiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic (v arianta 999 coduri de boală) : DCI recomandat : 1)…………………………………. DC (după caz) ……………………………... 2)…………………………………. DC (după caz) ……………………………... *Perioada de administrare a tratamentului : 3 luni 6 luni 12 luni, pâ nă la : de la : Data întreruperii tratamentului : Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin : DA NU

*Nu se completează dacă la “ tip evaluare “ este bifat “ întrerupere ”!

1 Se notează obligatoriu codul 154

SECȚIUNEA II - DATE MEDICALE 1 Cod formular specific L01XC18.6

INDICAȚII: PEMBROLIZUMABUM

Tratamentul pacienților adulți, adolescenți și copii cu vârsta de 3 ani și peste, cu limfom Hodgkin clasic recidivat sau refractar, care au prezentat eșec la transplantul autolog de celule stem (TACS) sau în urma a cel puțin două tratamente anterioare, atunci când TACS nu reprezintă o opțiune de tratament-monoterapie.

CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT Declarație de consimțământ pentru tratament semnată de pacient Vârsta peste 3 ani Pacienți cu limfom Hodgkin clasic (LHc) recidivat sau refractar: la care transplantul autolog de celule stem (TACS) a eșuat sau care nu sunt eligibili pentru transplant în condițiile eșecului tratamentului la cel puțin două linii de tratament anterioare. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienți. CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI Menținerea consimțământului și a complianței la tratament a pacientului Statusul bolii la data evaluării: Remisiune completă Remisiune parțială Boală staționară Beneficiu clinic Starea clinică a pacientului permite continuarea administrării terapiei în condiții de siguranță Probele biologice permit continuarea administrării terapiei în condiții de siguranță. CRITERII DE ÎNTRERUPERE DEFINITIVĂ A TRATAMENTULUI Progresia obiectivă a bolii (examene imagistice și clinice) în absența beneficiului clinic Recurența oricărei reacții adverse de grad 3, mediată imun și în cazul oricărei reacții adverse de grad 4, mediată imun sau asociată perfuzării Miocardită, encefalită sau Sindrom Guillain-Barré de gradele 3 sau 4 Decizia medicului Decizia pacientului

Subsemnatul, dr. , răspund de realitatea și exactitatea

completării prezentului formular.

Data: Semnătura și parafa medicului curant

Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.

1 Se încercuiesc criteriile care corespund situației clinico-biologice a pacientului la momentul completării formularului

Cod formular specific: L01XC18.1 Anexa 7

FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI RUXOLITINIBUM

- Policitemia vera –

SECȚIUNEA I - DATE GENERALE

Unitatea medicală : ……………………………………………………………………………...……. CAS / nr. contract: ……………./………………… Cod parafă medic : Nume și prenume pacient : …………………………………….………………………………..…… CNP / CID : d FO / RC : în data :

6.S-a completat “ Secțiunea II- date medicale “ din Formularul specific cu codul : ..…….....………

Tip evaluare : inițiere continuare întrerupere Încadrare medicament recomandat în Listă : boala cronică (sublista C secțiunea C1), cod G: PNS (sublista C secțiunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic 1 (v arianta 999 coduri de boală) , după caz: ICD10 (sublista A, B,C secțiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic (v arianta 999 coduri de boală) : DCI recomandat : 1)…………………………………. DC (după caz) ……………………………... 2)…………………………………. DC (după caz) ……………………………... *Perioada de administrare a tratamentului : 3 luni 6 luni 12 luni, pâ nă la : de la : Data întreruperii tratamentului : Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin : DA NU

*Nu se completează dacă la “ tip evaluare “ este bifat “ întrerupere ”!

1 Se notează obligatoriu codul 200

SECȚIUNEA II - DATE MEDICALE 1 Cod formular specific L01XC18.1 INDICAȚII: RUXOLITINIBUM – tratamentul pacienților adulți cu policitemia vera care prezintă rezistență sau intoleranță la hidroxiuree.

CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT Declarație de consimțământ pentru tratament semnată de pacient Vârsta ˃ 18 ani Diagnostic de policitemie vera care prezintă rezistență sau intoleranță la hidroxiuree: Pacient cu rezistență la hidroxiuree (HU) : Tromboze sau hemoragii sau Simptome persistente legate de boală sau După 3 luni de tratament cu HU la o doză ≥ 2 g/zi: Necesar de flebotomii pentru a menține nivelul hematocrit < 45% sau Numărul de leucocite > 10 x 10 9 /l și numărul de trombocite > 400 x 10 9 /l sau Reducerea splenomegaliei ≤ 50% sau eșec în obținerea dispariției simptomatologiei determinate de splenomegalie. Pacient cu intoleranță la hidroxiuree (HU) : Toxicitate hematologică la cea mai mică doză de HU necesară pentru a obține un răspuns complet sau parțial: Număr absolut de neutrofile < 1,0 x 10 9 /l sau Număr de trombocite < 100 x 10 9 /l sau Hemoglobină < 10 g / dl sau Toxicitate non-hematologică la orice doza de HU: Ulcere la nivelul membrelor inferioare sau Manifestări muco-cutanate sau Simptome gastro-intestinale sau Pneumonită sau Febră. Criterii de diagnostic: Criterii majore Valori ale hemoglobinei > 16,5 g/dl la bărbați sau > 16 g/dl la femei SAU o valoare a hematocritului > 49% la bărbați și > 48% la femei SAU o masă eritrocitară crescută. Biopsie a măduvei osoase care să evidențieze o hipercelularitate la nivelul celor 3 linii celulare sanguine, însoțită de megacariocite mature, pleomorfe (de mărimi variabile). Prezența mutației la nivelul genei JAK2V617F sau la nivelul exonului 12 al genei JAK2. 1 Se încercuiesc criteriile care corespund situației clinico-biologice a pacientului la momentul completării formularului Criteriu minor (pentru diagnostic sunt necesare 3 criterii majore sau primele 2 criterii majore și criteriul minor) Nivele de eritropoietină serică sub valorile normale. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienți Sarcina Alăptare CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI Reducerea splenomegaliei (clinic sau ecografic) Ameliorarea simptomelor clinice Evoluția sub tratament: - favorabilă staționară progresie Probele biologice permit continuarea administrării terapiei în condiții de siguranță. CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI Tratamentul trebuie întrerupt după 6 luni dacă nu a existat o reducere a dimensiunii splinei sau o îmbunătățire a simptomelor de la începerea tratamentului, în condițiile administrării dozei maxime tolerate Tratamentul cu ruxolitinib va fi întrerupt definitiv la pacienții care au demonstrat un anumit grad de ameliorare clinică dacă mențin o creștere a lungimii splinei de 40% comparativ cu dimensiunea inițială (echivalentul, în mare, al unei creșteri de 25% a volumului splinei) și nu mai prezintă o ameliorare vizibilă a simptomelor aferente bolii.

Subsemnatul, dr. , răspund de realitatea și exactitatea

completării prezentului formular.

Data: Semnătura și parafa medicului curant

Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.

Cod formular specific: R07AX32 Anexa 8

FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI IVACAFTORUM + TEZACAFTORUM + ELEXACAFTORUM

- fibroză chistică –

SECȚIUNEA I - DATE GENERALE

Unitatea medicală : ……………………………………………………………………………...……. CAS / nr. contract: ……………./………………… Cod parafă medic : Nume și prenume pacient : …………………………………….………………………………..…… CNP / CID : d FO / RC : în data :

6.S-a completat “ Secțiunea II- date medicale “ din Formularul specific cu codul : ..…….....………

Tip evaluare : inițiere continuare întrerupere Încadrare medicament recomandat în Listă : boala cronică (sublista C secțiunea C1), cod G: PNS (sublista C secțiunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic (v arianta 999 coduri de boală) , după caz: ICD10 (sublista A, B,C secțiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic (v arianta 999 coduri de boală) : DCI recomandat : 1)…………………………………. DC (după caz) ……………………………... 2)…………………………………. DC (după caz) ……………………………... *Perioada de administrare a tratamentului : 3 luni 6 luni 12 luni, pâ nă la : de la : Data întreruperii tratamentului : Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin : DA NU

*Nu se completează dacă la “ tip evaluare “ este bifat “ întrerupere ”!

SECȚIUNEA II - DATE MEDICALE 1 Cod formular specific R07AX32

INDICAȚII: IVACAFTORUM+ TEZACAFTORUM+ELEXACAFTORUM (IVA/TEZ/ELX)

IVA/TEZ/ELX este indicat, în cadrul unei scheme de administrare în asociere cu ivacaftor 75 mg sau 150 mg comprimate, la pacienți cu vârsta de 6 ani și peste, cu fibroză chistică, care prezintă cel puțin o mutație F508del la nivelul genei CFTR.

CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT Declarație de consimțământ pentru tratament semnată de bolnav (vârsta peste 18 ani) /părinte / tutore legal (conform anexei 4 la protocolul terapeutic) Pacienții diagnosticați cu fibroză chistică având mutația F508del la nivelul genei CFTR Vârsta de 6 ani și peste Test genetic care să confirme prezența mutației Notă. Consimțământ informat: tratamentul va fi început numai după ce pacienții sau părinții respectiv tutorii legali ai acestora au semnat consimțământul informat privind administrarea medicamentului, acceptarea criteriilor de includere, de excludere și de oprire a tratamentului, precum și acceptul de a se prezenta periodic la evaluările recomandate. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT Vârsta sub 6 ani Pacienții cu fibroză chistică care nu prezintă mutația menționată anterior Refuzul semnării consimțământului informat privind: administrarea medicamentului, a criteriilor de includere, excludere, respectiv de oprire a tratamentului, precum și acceptul de a se prezenta periodic la evaluările recomandate Pacienții cu intoleranță la galactoză, cu deficit total de lactază sau cei cu sindrom de malabsorbție la glucoză-galactoză ( componenta ivacaftor). CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI Menținerea consimțământului și a complianței la tratament a pacientului Tratamentul este eficient, dacă se constată : Scăderea valorii obținute la testul sudorii cu 20 mmol/l sau cu cel puțin 20 % din valoarea inițială sau Creșterea FEV 1 cu cel puțin 5% din valoarea preexistentă la spirometria de la 12 luni Reducerea cu 20% a exacerbărilor pulmonare Îmbunătățirea BMI Starea clinică a pacientului permite administrarea terapiei în condiții de siguranță Probele biologice permit continuarea administrării terapiei în condiții de siguranță. 1 Se încercuiesc criteriile care corespund situației clinico-biologice a pacientului la momentul completării formularului NOTĂ: Monitorizarea pacientului în tratament cu IVA/TEZ/ELX va fi personalizată (ca interval de monitorizare) în funcție de gradul de afectare hepatică/renală și de complicațiile bolii de fond. Fișele de evaluare clinică (anexele 1-3) sunt prevăzute în protocolul terapeutic. CRITERII DE OPRIRE A TRATAMENTULUI Pacient necompliant la evaluările periodice Renunțarea la tratament din partea pacientului Întreruperea din cauza reacțiilor adverse Absența eficienței Creșteri semnificative ale transaminazelor (de exemplu, pacienții cu ALT sau AST ce cresc de mai mult de 5 ori peste limita superioară a normalului [LSN] sau ALT ori AST ce cresc de mai mult de 3 ori peste LSN și sunt asociate cu bilirubină ce crește de mai mult de 2 ori peste LSN). In aceste cazuri, administrarea dozelor trebuie întreruptă până la normalizarea valorilor paraclinice observate. Ulterior va fi evaluat raportul între beneficiile expectate și riscurile posibile ale reluării tratamentului și se vor lua decizii conforme cu acest raport risc/beneficiu.

Subsemnatul, dr.…………………....................................................…, răspund de realitatea și exactitatea completării prezentului formular.

Data: Semnătura și parafa medicului curant

Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.

Cod formular specific: L01BC59.1 Anexa 9

FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI COMBINAȚII (TRIFLURIDINUM+TIPIRACILUM)

- neoplasm gastric metastatic –

SECȚIUNEA I - DATE GENERALE

Unitatea medicală : ……………………………………………………………………………...……. CAS / nr. contract: ……………./………………… Cod parafă medic : Nume și prenume pacient : …………………………………….………………………………..…… CNP / CID : d FO / RC : în data :

6.S-a completat “ Secțiunea II- date medicale “ din Formularul specific cu codul : ..…….....………

Tip evaluare : inițiere continuare întrerupere Încadrare medicament recomandat în Listă : boala cronică (sublista C secțiunea C1), cod G: PNS (sublista C secțiunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic (v arianta 999 coduri de boală) , după caz: ICD10 (sublista A, B,C secțiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic (v arianta 999 coduri de boală) : DCI recomandat : 1)…………………………………. DC (după caz) ……………………………... 2)…………………………………. DC (după caz) ……………………………... *Perioada de administrare a tratamentului : 3 luni 6 luni 12 luni, pâ nă la : de la : Data întreruperii tratamentului : Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin : DA NU

*Nu se completează dacă la “ tip evaluare “ este bifat “ întrerupere ”!

SECȚIUNEA II - DATE MEDICALE 1 Cod formular specific L01BC59.1

INDICAȚII: DCI COMBINAȚII (TRIFLURIDINUM + TIPIRACILUM) ca monoterapie pentru tratamentul pacienților adulți cu neoplasm gastric metastatic, inclusiv adenocarcinom de joncțiune eso-gastrică, cărora li s-au administrat anterior cel puțin două regimuri de tratament sistemic pentru boală avansată / metastatica.

Regimurile de tratament anterioare includ chimioterapia pe bază de fluoropirimidină, oxaliplatin, taxani sau irinotecan, cât și tratamentele anti-VEGF ( Vascular Endothelial Growth Factor ) sau anti HER 2.

CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT Declarație de consimțământ pentru tratament semnată de pacient Vârstă > 18 ani Diagnostic de neoplasm gastric in stadiu metastatic (mGC) Tratament anterior cu următoarele produse / clase de medicamente (*) incluzând chimioterapie pe bază de fluoropirimidina, saruri de platina, taxani sau irinotecan și terapia țintită anti HER2, dacă pacientul este HER2 pozitiv și /sau terapiile anti VEGF, imunoterapie anti PD1 sau anti PDL 1, dacă terapiile sunt disponibile și pacienții eligibili (dacă nu există contraindicații pentru oricare dintre terapiile enumerate mai sus). NOTĂ: (*) Pot fi luate în calcul inclusiv terapiile utilizate pentru indicația de adjuvanță, (chimioterapie sau chimioradioterapie) dacă progresia bolii, după tratamentul respectiv, a apărut în mai puțin de 6 luni de la finalizarea acestuia. Indice al statusului de performanță ECOG 0, 1 Progresie după cel puțin 2 linii de tratament standard anterioare sau pacienții care nu pot tolera oricare dintre terapiile anterioare Pacienți care au înregistrat progresie într-un interval de 3 luni de la administrarea ultimei doze a terapiei anterioare. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT Insuficiența renală severă Insuficiența hepatică moderată sau severă Hipersensibilitate la substanțele active sau la oricare dintre excipienți. CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI Statusul bolii neoplazice la data evaluării (evaluare imagistică, biologică, clinică): Remisiune completă Remisiune parțială Boală stabilă staționară Beneficiu clinic Starea clinică a pacientului permite continuarea administrării terapiei în condiții de siguranță Probele biologice permit continuarea administrării terapiei în condiții de siguranță. 1 Se încercuiesc criteriile care corespund situației clinico-biologice a pacientului la momentul completării formularului CRITERII DE ÎNTRERUPERE DEFINITIVĂ A TRATAMENTULUI Progresia bolii Deces Reacții adverse inacceptabile și necontrolabile chiar după terapia simptomatică și întreruperea temporară a tratamentului Decizia medicului Decizia pacientului.

Subsemnatul, dr. , răspund de realitatea și exactitatea

completării prezentului formular.

Data: Semnătura și parafa medicului curant

Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.