Regulamentul din 3 septembrie 2021

Anexa 3 Normele metodologice privind examinarea medicală și psihologică a personalului cu

atribuții în siguranța transporturilor și periodicitatea examinărilor

Anexa 4

Regulamentul privind înființarea, organizarea, funcționarea comisiilor medicale și/sau psihologice în siguranța transporturilor care eliberează avize medicale și/sau psihologice de aptitudini pentru funcțiile din siguranța transporturilor, precum și

componența acestor comisii.

Anexa 4.1

CHESTIONAR STARE DE SĂNĂTATE

Categoria examinată: Angajare Verificare periodică Examinare specială Nume: Prenume: Data nașterii: Sex: □ Masculin □ Feminin Ocupație: Domiciliu: Angajator: De când? Activitate actuală: Ultima examinare pentru siguranța transporturilor: Unitatea sanitară: Data: Ați fost desemnat inapt pentru siguranța transporturilor? Nu □ Da Dacă Da Data: Detalii: Aveți probleme cu sănătatea: Nu □ Da Dacă Da: Care? Ați avut probleme de sănătate sau accidente legate de muncă de la ultima examinare? Nu □ Da Dacă Da: Detalii: Ați avut în ultimii 5 ani vreo boală, accidente, răniri, otrăviri, care să necesite spitalizare sau intervenție chirurgicală? Nu □ Da Dacă Da: Care? Ați fost examinat psihologic vreodată? Nu □ Da Dacă Da: Pentru ce? Luați medicamente în prezent? Nu □ Da

Dacă Da, precizați următoarele: Medicamente: Dozare: Data primei prescripții: Motiv: Fumați? Nu □ Fost fumator din data de: □ Da Dacă Da: Care este cantitatea zilnică? Consumati bauturi alcoolice? Nu □ Da Dacă Da: Care este cantitatea zilnică? Consumați droguri sau substanțe etnobotanice? Nu □ Da Dacă Da: Ce și cât?

Ați avut sau aveți una dintre bolile de mai jos?

Răspundeți la fiecare intrebare cu DA sau NU; daca DA, vă rugam precizați la observații.

da nu da nu da nu da nu Boli ale Sindrom de Boli Diabet ochilor / operații la apnee în somn cardiace zaharat ochi Amețeli, cazuri de leșin, pierderea Probleme psihice Boli gastrointestinale Cancer conștienței Insomnii Dezintoxicări datorate consumului de Surzenie Boli renale alcool, medicamente, droguri Epilepsie, Astm sau boli Boli ale Femei: paralizie ale plămânilor sângelui (de ex: anemie) Sunteti gravidă ? Alte boli?

Observații: Cunoscând dispozițiile prevederilor art.326 din Codul Penal privind falsul în declarații, declar pe proprie răspundere că datele de mai sus sunt reale, complete și corecte în fiecare detaliu.

Localitate, Data Semnătura solicitantului/solicitantei

Anexa 4.2

....................................

(unitatea medicală)

Nr. fișă .............../........... Operator de date cu carácter personal nr. ……

FIȘĂ MEDICALĂ PERSONALĂ TIP SIGURANȚA TRANSPORTURILOR

Examinare pentru * .............

Dl. (d-na) CNP , C.I. seria nr. emitent valabil până la

Domiciliul actual: localitatea .............................., str. ....................................... nr. ......, bloc , sc.

...., et. ...., ap. ...., județ/sector ............................

Școala/Unitatea angajatoare ..........................................

funcția ..............................................., vechime în S.T. ani

Declar că până în prezent nu am avut pierderi de cunoștință.

Declar că nu am mai fost examinat la altă comisie pentru aceeași funcție în ultimele 12 luni.

De asemenea, mă oblig să anunț medicul de familie, că prin natura serviciului particip la siguranța transporturilor.

.

semnătura persoanei examinate …………………..

CONCLUZIILE COMISIEI MEDICALE .................... proces verbal nr. ......... data ................. Dg. ................................................................................................................................................ Avizul: APT/INAPT pentru funcția...............................................................................................

Recomandări: ................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

Aviz valabil până la data de ........................

Președintele comisiei

- semnătură, parafă medic

Antecedente personale

(se atestă de medicul internist pe baza fișei de consultație sau pe baza adeverinței eliberate de medicul de familie)

* admiterea în școală, angajare, reangajare, schimbare de funcție, control periodic, sesizare

MEDICINA INTERNĂ: nr. reg. .................... data ....................................... T.A. ................ puls ........... EKG (se efectuează persoanelor examinate la angajare și anual după vârsta de 40 de ani)……………………………………………………………………………………. ................................................................................................................................................................. Dg. ......................................................................................................................................................... Propuneri APT/INAPT Recomandări ................................................................................... (semnătură și parafă medic) CHIRURGIE GENERALĂ: nr. reg. ............... data .......................................... Dg. ......................................................................................................................................................... Propuneri APT/INAPT Recomandări ................................................................................... (semnătură și parafă medic) OFTALMOLOGIE: nr. reg. ..................... data .......................................... Vedere OD = .................. după corecție OD = ........ cu .... d ...... OS = .................. OS = ........ cu .... d ...... câmp vizual ............................................ *TIOD .......................* TIOS ...................... * Se va efectua persoanelor examinate cu vârsta peste 45 ani, cu o periodicitate de 2 ani Simț cromatic: tabele pseudoizocromatice ...................................................... anomaloscop ................................................................... cromatoscop ................................................................... Dg. ............................................................................................................................................. Propuneri APT/INAPT Recomandări ................................................................................... (semnătură și parafă medic) ORL: nr. reg. ...................................... data .................................. Audiometrie: Examen clinic obiectiv și funcțional Dg. ......................................................................................................................................... Propuneri APT/INAPT Recomandări ......................................................................................................................... (semnătură și parafă medic) NEUROLOGIE: nr. reg. ............................... data .................................. EEG pentru funcțiile din baremul I sau la indicație Dg. .......................................................................................................................................................... Propuneri APT/INAPT Recomandări ................................................................................... (semnătură și parafă medic) PSIHIATRIE: nr. reg. .............................. data ................................... Dg. .......................................................................................................................................................... Propuneri APT/INAPT Recomandări ................................................................................... (semnătură și parafă medic) LABORATOR ANALIZE MEDICALE: nr.reg....................... data ........................... Hemoleucogramă completă ............................... TEST serologic VDRL....................................... Test HIV........................ Glicemie ..................... Uree..................... GPT.............................. GOT........................ Gamma GT..................................... Colesterol total............................. Sumar urină ................................................ Creatinină ....................................... Analize toxicologice pentru depistarea drogurilor ...................................... (semnătură și parafă medic) La recomandările medicilor de specialitate examinatori se vor efectua radiografie pulmonară sau ecografie abdominală, precum și alte investigații clinice și paraclinice. Anexa nr.4.3 CHESTIONAR STOP BANG DA Nu Sforăiți? Sforăiți zgomotos (destul de zgomotos încât să se audă cu ușile închise sau încât persoana cu care împărțiți patul să vă împingă cu cotul pentru că sforăiți noaptea)? DA NU Sunteți obosit(ă)? Vă simțiți adesea obosit(ă), extenuat(ă) sau somnoros(oasă) în timpul zilei (de exemplu, adormiți în timp ce conduceți mașina)? DA Nu Se observă? A observat cineva că ați încercat să respirați sau că vă sufocați/aveți respirația întretăiată în timpul somnului? DA Nu Aveți hipertensiune? Aveți sau primiți tratament pentru hipertensiune arterială? DA NU Aveți un indice de masă corporală de peste 35 kg/m 2 ? DA NU Aveți peste 50 de ani? DA NU Aveți o circumferință mare a gâtului? (măsurată în dreptul mărului lui Adam) Pentru bărbați, circumferința gulerului cămășii are minim 43 de cm? Pentru femei, circumferința gulerului cămășii are minim 41 de cm? DA NU Sex = Masculin? Criterii de acordare a punctajului: Pentru populația generală Risc scăzut de apnee obstructivă de somn: Da la 0 – 2 întrebări Risc mediu de apnee obstructivă de somn: Da la 3 – 4 întrebări Risc crescut de apnee obstructivă de somn: Da la 5 – 8 întrebări sau Da la 2 sau mai multe din primele 4 întrebări + sex masculin sau Da la 2 sau mai multe din primele 4 întrebări + IMC ›35kg/m 2 sau Da la 2 sau mai multe din primele 4 întrebări + circumferința gâtului (43 cm la bărbați, 41 cm la femei) Proprietate a University Health Network. Anexa nr.4.4 UNITATEA……………………………… …………………………………………… Nr.crt.………………./……………………….. SERIA .... Nr................ AVIZ MEDICAL Domnul/Doamna ………………………………………….. UNITATEA……………………………… …………………………………………… Către: Ștampilă Nr.crt.………………./……………………….. timbru sec SERIA………..Nr…… /… …. AVIZ MEDICAL Domnul/Doamna……………………………………….…………………. CNP……………………………………………………………………..… CI Seria…… Nr…………născut(ă) la data a fost examinat(ă)/ reexaminat(ă) pentru (angajare, școlarizare, control periodic, schimbare de funcție, sesizare, contestație)… la data de…………………..cu fișa medicală personală tip siguranța transporturilor nr………………pentru funcția cu responsabilitate în siguranța transporturilor…………………………………………………………………. … din cadrul unității………………………………………………..………..…....... și a obținut avizul:………………………………………………………………. Recomandări:………………………………………………………….……… …………….………………………………………………………… Acest aviz poate fi contestat în termen de 30 zile de la luarea la cunoștință, putând beneficia de reexaminare la Comisia Centrală Medicală și Psihologică în Siguranța Transporturilor din cadrul Spitalului Clinic Căi Ferate nr.1 Witting, conform prevederilor legale în vigoare. CNP CI Seria………..Nr…………….născut(ă) la data ……………………………….fișa medicală personală tip siguranța transporturilor nr. ………... /……….pentru funcția cu responsabilitate în siguranța transporturilor…………………………... din cadrul unității…………………………………. ……………………………………………………. AVIZ PREȘEDINTELE COMISIEI, (MEDICALE SAU CENTRALE DE SIGURANȚA TRANSPORTURILOR) Loc ștampilă cu tuș unitate Loc ștampilă cu tuș unitate PREȘEDINTELE COMISIEI, (MEDICALE SAU CENTRALE DE SIGURANȚA TRANSPORTURILOR) …………………………………. …………………………… Se pastrează la unitatea emitentă APT □ APT CU RESTRICȚII INAPT □ INAPT TEMPORAR Anexa nr.4.5 UNITATEA……………………………… …………………………………………… Nr.crt.………………./…… SERIA… Nr…. /……… AVIZ PSIHOLOGIC Domnul/Doamna ………………………………………………….….. CNP CI Seria……….Nr…………….născut(ă) la data ………………….fișa medicală personală tip siguranța transporturilor nr. / ……………..pentru funcția cu responsabilitate în siguranța transporturilor…………………………... din cadrul unității…………………………………. ……………………………………………………. AVIZ UNITATEA……………………………… …………………………………………… Către: Ștampilă Nr.crt.………………./……………………….. timbru sec SERIA………..Nr…… /… … AVIZ PSIHOLOGIC Domnul/Doamna……………………………………… CNP………………………………………………..….. CI Seria……… Nr…………născut(ă) la data………………a fost examinat(ă)/reexaminat(ă)pentru (angajare, școlarizare, control periodic, schimbare de funcție, sesizare, contestație)… la data de……………..cu caietul psihologic tip siguranța transporturilor nr…………………..pentru funcția cu responsabilitate în siguranța transporturilor…..…………………….............din cadrul unității …………………………………..…...….....și a obținut avizul:……………… Recomandări:……………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ….. …………………………………………………………………..………… … Acest aviz poate fi contestat în termen de 30 zile de la luarea la cunoștință, putând beneficia de reexaminare la Comisia Centrală Medicală și Psihologică în Siguranța Transporturilor din cadrul Spitalului Clinic Căi Ferate nr.1 Witting, conform prevederilor legale în vigoare. PSIHOLOG EXAMINATOR, …………………………………. Loc ștampilă unitate Loc ștampilă unitate PSIHOLOG EXAMINATOR, …………………………………. Se pastrează la unitatea emitentă Se înmânează o copie persoanei examinate. Originalul se transmite la unitatea angajatoare și a doua copie se păstrează de către unitatea emitentă APT □ APT CU RESTRICȚII INAPT □ INAPT TEMPORAR Anexa nr.4.6. CERTIFICAT MEDICAL ȘI PSIHOLOGIC MEDICAL AND PSYCHOLOGICAL FITNESS CERTIFICATE Date despre navigator Seafarer information +-------------------------------------------------+ + Numele Prenumele First name Last name Data nașterii: ziua………luna…….anul……… Locul nașterii:Orașul……....……Țara……....…..… Date of birth: day……….month…...year……... Place of birth: City……………...Country…......….. CNP---------------------- ------------------------------- Sexul: masculin: …… feminin ……. Naționalitate………………….Rang………… Gender: male …… feminin …… Nationality……………………Rank………… +---------------------------------------------------------------+--------------------------------------------- Adresa aplicantului Address of applicant…………………………………………………………………………………….. +----------------------------------------------------------------+-------------------------------------------- Înălțimea………….Greutatea……….Tensiunea…………Pulsul…………Respirația……………… Height (m)………...Weight (kg)……..Blood pressure…….Pulse…………Respiration……………. +----------------------------------------------------------------+-------------------------------------------- Declarația președintelui comisiei Declaration of the president of the committee Confirm verificarea documentelor de identificare la punctul de examinare Da/ Nu Confirm that identification documents were checked at the point of examination Y/ N Rezultatele examenelor medicale Rezults of medical examination (section A – I/9 Cod STCW) 1. Chirurgie Surgery apt/ inapt fit/ unfit 2. Medicină internă apt/ inapt Internal disease fit/ unfit 3. Neurologie apt/ inapt Neurology fit/ unfit 4. Psihologie Psychology apt/ inapt fit/ unfit 5. Psihiatrie Psychiatry apt/ inapt fit/ unfit 6. Test sânge apt/ inapt Blood test fit/ unfit 7. ORL Ear, nose, throat apt/ inapt fit/ unfit 8. Oftalmologie Ophtalmology apt/ inapt fit/ unfit 9. Stomatologie apt/ inapt Dentistry fit/ unfit Aplicantul este direct răspunzător de orice boală care este ascunsă la prezentul examen medical. The applicant is directly responsible of any illness which is hidden at the present medical examination. Navigatorul are/nu are nici o tulburare a acuității vizuale, a vederii colorate sau orice afecțiune medicală ce poate fi agravată de serviciul pe mare sau să pună în pericol sănătatea altor persoane. Da/ Nu The seafarer has /doesn’t have any visual acuity modification, any colour vision modification or any medical condition likely to be aggravated by service at sea. Y/N Data ultimului test al vederii colorate....../ Date of last colour vision test ............. Data examinării: zi………………..lună………………….an………. Date of examination: day…………month……………….year…….. Data expirării certificatului: zi………lună……………an……….. Expiry date of certificate: day………month…………..year…….. Apt pentru efectuarea serviciului de cart Da /Nu Fit for lookout duties Y/N Numele instituției autorizate să emită certificatul Ștampila originală Name of authorized institution/ official stamp Președintele comisiei Numele, prenume, grad profesional persoană autorizată Signature of the authorized person Am fost informat despre conținutul certificatului și dreptul de reexaminare conform paragrafului 6 din secțiunea A-I/9 (Confirm has been informed of the contents of the certificate) Semnătura aplicantului (în prezența medicului examinator)…………………………………….. Signature of applicant (in the presence of the examining physician)……………………………. Eliberat în conformitate cu prevederile STCW 1978, cu amendamentele în vigoare și ale Convenției maritime a muncii MLC 2006. Issued in accordance with the requirements of the STCW 1978, as amended, and the Maritime Labour Convention, 2006. Anexa nr.4.7 Unitatea: ........................................ Adresa: ........................................ FIȘA PERSONALĂ Nume: Prenume: Vârsta: [ ][ ] Sex: M [ ]/F [ ] Data nașterii: [ ][ ]/[ ][ ]/[ ][ ][ ][ ] CNP............................................. Starea civilă: căsătorit [ ] / necăsătorit [ ] Studiile: generale [ ] liceu teoretic [ ] liceu tehnic [ ] școala profesională [ ] superioare [ ] (menționați facultatea): Vechime în funcție: [ ][ ] Vechime în unitate: [ ][ ] Funcția actuală: Funcții avute în siguranța transporturilor: Locul de munca (caracteristici, specificul solicitarii, tip de transport feroviar - metrou, auto, naval, aerian) Se solicită reexaminarea din punct de vedere: medical [ ] psihologic [ ] pentru motivul: aviz de inaptitudine [ ], restricție [ ], promovare [ ], schimbare de funcție [ ], menținere în funcție [ ], la sesizare [ ] Având în vedere calificarea, experiența și activitatea desfășurată propunem: analizarea și avizarea pentru menținerea în funcția actuală sau într-una din funcțiile . existând posibilitatea schimbării și trecerii pe aceste funcții; ne asumăm răspunderea pentru cele consemnate în prezenta fișă personală. Conducătorul unității Inspector personal Anexa nr.5 Normele privind procedura de agreare a unităților medicale și/sau psihologice, în vederea examinării personalului din transporturi cu atribuții în siguranța transporturilor CAPITOLUL I Dispoziții generale Art. 1. (1) Examinarea medicală și psihologică a personalului cu atribuții în siguranța transporturilor se asigură de către unitățile specializate medicale și/sau psihologice, publice sau private, agreate de Ministerului Transporturilor și Infrastructurii pentru a examina personalul cu atribuții în siguranța transporturilor. Unitățile specializate medicale și/sau psihologice trebuie să dețină certificat de agreare emis de către Ministerul Transporturilor și Infrastructurii. Certificatul de agreare reprezintă actul care atestă îndeplinirea condițiilor și criteriilor specifice realizării activității prevăzute la alin. (1). Ministerul Transporturilor și Infrastructurii prin Direcția Medicală acordă, suspendă și retrage certificatul de agreare în condițiile prevazute de prezentele norme. Certificatul de agreare are o valabilitate de 5 ani și se vizeză anual de către Ministerul Transporturilor și Infrastructurii. Ministerul Transporturilor și Infrastructurii prin Direcția Medicală controlează, pe bază de documente, pentru constatarea conformității, unitățile prevăzute la alin.(1) în ceea ce privește respectarea criteriilor și a condițiilor de agreare, acordă viza anuală sau propune respingerea vizei anuale și acordarea unei sancțiuni administrative, conform prevederilor prezentului ordin. Art. 2. În înțelesul prezentelor norme, agrearea se referă la activitatea de certificare a condițiilor de autorizare în condițiile legii, de spațiu, resurse umane, dotare cu aparatură și/sau instrumente de evaluare psihologică, organizare administrativă a unităților specializate medicale și/sau psihologice, organizate legal în domeniul de competență propriu al Ministerului Transporturilor și Infrastructurii. CAPITOLUL II Criterii și condiții privind acordarea certificatului de agreare SECȚIUNEA 1 Condiții de eligibilitate Art. 3. În vederea obținerii certificatului de agreare, unitatea specializată medicală și/sau psihologică trebuie să îndeplinească următoarele condiții de eligibilitate: să fie organizată în una din următoarele forme legale de funcționare, după caz: cabinet medical organizat conform Ordonanței Guvernului nr.124/1998 privind organizarea și funcționarea cabinetelor medicale, republicată, cu modificările și completările ulterioare; unitate medico-sanitară cu personalitate juridică înființată potrivit prevederilor Legii societăților nr. 31/1990, republicată, cu modificările și completările ulterioare; unitate sanitară ambulatorie de specialitate/ integrată aparținând ministerelor și instituțiilor cu rețea sanitară proprie; ambulatoriu de specialitate, ambulatoriu integrat, inclusiv centru de sănătate multifuncțională fără personalitate juridică în structura spitalelor, inclusiv a spitalelor din subordinea administrației publice locale și din rețeaua ministerelor și instituțiilor centrale din domeniul apărării, ordinii publice, siguranței naționale și autorității judecătorești; unitate sanitară fără personalitate juridică în structura spitalelor; centru de diagnostic și tratament, centru medical sau centru de sănătate multifuncțional - unitate medicală cu personalitate juridică; cabinet psihologic organizat conform Legii nr.213/2004 privind exercitarea profesiei de psiholog cu drept de liberă practică, înființarea, organizarea și funcționarea Colegiului Psihologilor din România. sunt autorizați conform prevederilor legale în vigoare; au implementat un sistem de management al calității în conformitate cu standardul SR EN ISO 9001/2008 sau alt standard adoptat în România, pentru unitățile medicale. SECȚIUNEA a 2-a Documentele necesare privind acordarea certificatului de agreare Art. 4. (1) În vederea obținerii certificatului de agreare unitatea medicală/psihologică, după caz, trebuie să depună/transmită prin poștă/curier, cu scrisoare cu valoare declarată și confirmare de primire , la Ministerului Transporturilor și Infrastructurii următoarele documente: cerere tip ( Anexa nr. 5.1 ); Autorizația Sanitară de Funcționare emisă de Direcția de Sănătate Publică Județeană sau a Municipiului București, după caz, vizată la zi, pentru codurile CAEN 8622 – activități de asistență medicală specializată și 8690 – alte activități referitoare la sănătatea umană - laboratoare de analiza sîngelui; Codul de înregistrare fiscală; Dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical pentru unitățile medicale și dovada asigurării pentru răspunderea profesională pentru unitățile psihologice; Programul de activitate al unității și al punctelor de lucru, după caz, conform Anexei nr. 5.2; Documente care atesă înființarea unității sau forma de organizare conform art.3, alin.(1), după caz: actul de înființare sau de organizare al persoanei juridice cu specificarea obiectului de activitate; certificatul de înregistrare cu anexe (dacă este cazul) înregistrat la Registrul Comerțului cu specificarea obiectului de activitate - cod CAEN 8622 – activități de asistență medicală specializată și 8690 – laboratoare de analiza sîngelui; certificatul de înregistrare în Registrul unic al cabinetelor medicale (dacă este cazul); certificatul de înregistrare de la Colegiul Medicilor din România; certificatul de înregistrare de la Colegiul Psihologilor din România – în cazul cabinetelor individuale de psihologie, însoțit de anexă; certificat constatator emis de Oficiul Registrului Comerțului de pe lângă instanța competentă, în original, din care să rezulte că obiectul de activitate al unității medicale include obiectul de activitate - cod CAEN 8622 – activități de asistență medicală specializată și 8690 – laboratoare de analiza sîngelui. Certificatul constatator trebuie să fie în termen de valabilitate la data depunerii cererii de agreare. copie după structura aprobată/avizată conform prevederilor legale în vigoare, din care să rezulte că unitatea are în structură laborator de analize medicale. Dovada dreptului de folosință a spațiului pentru cabinete medicale, laborator de analize medicale și respectiv cabinete de psihologie, schița cu amplasarea cabinetelor/laboratorului, însoțită de dovada înregistrării fiscale. Dovada implementării un sistem de management al calității în conformitate cu standardul SR EN ISO 9001/2008 sau alt standard adoptat în România, pentru unitățile medicale, inclusiv pentru laboratorul de analize medicale. Autorizația sanitară de funcționare separată pentru fiecare punct extern de recoltare din structura laboratorului/punctului de lucru pentru unitățile medicale — analize de laborator, acolo unde este cazul. Autorizația sanitară pentru activitatea de transport al probelor biologice recoltate în punctele externe de recoltare, după caz. Documentele privind deținerea mijloacelor de transport auto individualizate și care sunt utilizate numai pentru activitatea de transport al probelor biologice recoltate în punctele externe de recoltare, după caz. Lista aparatelor utilizate de unitatea medicală (laborator de analize medicale) pentru efectuarea investigațiilor paraclinice obligatorii pentru personalul din transporturi cu atribuții în siguranța transporturilor (Anexa nr. 5.3); Lista aparatelor utilizate de unitatea medicală pentru efectuarea investigațiilor medicale obligatorii pentru personalul din transporturi cu atribuții în siguranța transporturilor, pentru toate cele șase specialități medicale, respectiv: medicină internă, chirurgie generală, oftalmologie, ORL, neurologie și psihiatrie (Anexa nr. 5.4) Dovada dreptului de proprietate asupra aparaturii necesare investigațiilor medicale și paraclinice prin documente conforme și în termen de valabilitate, după caz; Certificat de garanție pentru aparatele noi, după caz; Dovada asigurării mentenanței și întreținerii aparatelor din laboratoarele de investigații medicale paraclinice - analize medicale de laborator conform specificațiilor tehnice, cu firme avizate în conformitate cu prevederile legale în vigoare: contract de service care să includă verificările periodice conform normelor producătorului aparatului, încheiat cu un furnizor avizat de Agenția Națională a Medicamentului și a Dispozitivelor Medicale din România (ANMDMR), conform prevederilor legale în vigoare, pentru aparatele ieșite din perioada de garanție (aparate achiziționate de nou) și valabil pe perioada de agreare/ avizare. Pentru aparatele care ies din garanție pe parcursul perioadei de valabilitate a certificatului de agreare/ avizare unitățile medicale sunt obligate să prezinte contractul de service anterior expirării perioadei de garanție; Avizul de utilizare, emis de ANMDMR, pentru aparatura second-hand din dotare; Declarație de conformitate pentru aparatele refurbișate (recondiționate) pentru care s-a aplicat un nou marcaj CE. Componenta comisiei medicale însoțită de: contracte individuale de muncă cu specificarea timpului de lucru pentru care se încheie contractul, pentru minim un medic pentru fiecare din specialitățile medicale prevăzute în prezentul act normativ, cu o normă de cel puțin 17,5 ore pe săptămână, însoțite de un extras tip REVISAL/ REGES; certificate de membru al Colegiului Medicilor din România pentru fiecare medic în parte, vizate la zi, iar pentru unitățile psihologice, atestate de liberă practică; declarație pe proprie răspundere a medicilor privind programul de activitate, vizată de Casa Județană de Asigurări de Sănătate, a Municipiului București sau Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești, după caz (Anexa nr. 5.5) Dovada angajării a cel puțin unui psiholog cu contract individual de muncă, cu extras REGES/REVISAL, cu o normă de lucru de minim 20 de ore pe săptămână, posesor al atestatului în psihologia transporturilor, minim treapta specialist, în cazul persoanelor juridice care au în structură unități specializate psihologice. Dovada deținerii atestatului de liberă practică de psiholog minim treapta specialist și a faptului că desfășoară activitate pentru siguranța transporturilor minim 20 ore pe săptămână, în cazul cabinetelor individuale de psihologie. Avizul de liberă practică sau atestatul de liberă practică eliberat de colegiul Psihologilor din România. Dovada dreptului de proprietate asupra aparaturii de birou, calculator, imprimantă, ansamblu pedalier, manete, teste și probe minime psihologice obligatorii, contractele și licențele de utilizare aferente acestora pentru unitățile specializate psihologice. Dovada privind achitarea tarifului pentru verificarea unităților specializate medicale și/sau psihologice (chitanță/OP), în vederea agreării, conform prevederilor legale, pentru fiecare punct de lucru în care urmează să efectueze activitate de examinare medicală/psihologică în siguranța transporturilor. Declarația pe proprie răspundere a reprezentantului legal al unității medicale, după caz, privind eligibilitatea ( Anexa nr. 5.6.) Dovada posibilității transmiterii datelor în format electronic: abonament internet, adresă de email, Decizia reprezentantului legal pentru desemnarea persoanei responsabile cu raportările către Ministerul Transporturilor și Infrastructurii, precum și semnătura electronică extinsă/ calificată a reprezentantului legal al unității. Unitățiile medicale care efectuează examinări pentru personalul navigant maritim cu atribuții în siguranța transporturilor vor depune ultimul raport de audit privind certificarea/menținerea unui sistem de management al calității atestând supravegherea continuă printr-un sistem de standarde de calitate pentru a asigura îndeplinirea unor obiective definite, inclusiv referitoare la calificăriile și experiența medicilor practicieni, în conformitate cu secțiunea A-I/8 din codul STCW.

(2) Dosarul de agreare, tip biblioraft, va avea filele numerotate în colțul din dreapta jos și va include un cuprins al documentelor ce le conține. Toate documentele din dosarul de agreare vor fi depuse/transmise în copie, certificate pentru conformitate prin sintagma "conform cu originalul" și vor fi semnate de reprezentantul legal al unității medicale și/sau psihologice pe fiecare pagină.

Anexa 5.1

Sediu …………………………………………………… CUI……………………………………………………... Tel./fax…………………………………………………. E-mail………………………………………………….

Unitatea medicală/ psihologică…………………………

CERERE

PENTRU ACORDAREA/ AVIZAREA CERTIFICATULUI DE AGREARE

Nr…………../……………………

Subsemnatul(a).......................................................................................................................................

...,

reprezentant legal al unității specializate medicale / psihologice. ,

legitimat cu BI/CI seria ................., nr. ........................., cu sediul în județul , localitatea

..............................., str. ..............................., nr. .........., bl. ............., sc. .........., ap. .........., telefon

...................................., fax ......................................., adresa de e-mail .............................., solicit

acordarea/ avizarea certificatului de agreare (nr……./……….. pentru anul… ), în conformitate

cu dispozițiile OMTI nr……../… privind examinarea medicală și psihologică a personalului

din transporturi cu atribuții în siguranța transporturilor.

Subsemnatul(a)………………………………………reprezentant legal al unității specializate medicale / psihologice....................................................................................................................

legitimat(ă) cu B.I./C.I. seria ..........., nr. , cunoscând că falsul în declarații se pedepsește

conform legii, sub sancțiunea faptelor prevăzute și pedepsite la art.326 din Codul penal, privitoare la falsul în declarații, precum și la art.323 și 244 din Codul penal privind infracțiunile de uz de fals și înșelăciune, declar pe propria răspundere că răspund de legalitatea, realitatea și exactitatea documentelor depuse/transmise pentru obținerea/ avizarea certificatului de agreare.

Data Reprezentant legal

……………………… Nume și prenume

………………….. Semnătura

………………….

Anexa 5.2

Unitatea medicală/ psihologică………………………… Sediu …………………………………………………… CUI……………………………………………………... Tel./fax…………………………………………………. E-mail………………………………………………….

DECLARAȚIE DE PROGRAM

Subsemnatul(a), .......................................................... B.I./C.I. seria ........., nr. , în calitate de

reprezentant legal al unității medicale/ psihologice, că falsul în declarații se pedepsește conform legii, sub sancțiunea faptelor prevăzute și pedepsite la art.326 din Codul penal, privitoare la falsul în declarații, precum și la art.323 și 244 din Codul penal privind infracțiunile de uz de fals și înșelăciune, declar pe propria răspundere că programul de lucru al unității medicale/ psihologice…………..

. se desfășoară astfel:

Locația unde se desfășoară activitatea Adresă, nr.tel și e-mail Program de lucru Luni Marți Miercuri Joi Vineri Sâmbătă Duminică Sărbători legale Sediu (lucrativ) Punct de lucru Principal *) Punct de lucru secundar *)

*) se va completa în funcție de nr. de puncte de lucru ale unității medicale/ psihologice, în situația în care unitatea are mai multe puncte de lucru, acestea se menționează distinct cu programul de lucru aferent.

Răspund de realitatea și legatilatea datelor

Data Reprezentant legal

……………………… Nume și prenume

………………….. Semnătura

………………….

Anexa 5.3

Unitatea medicală/ psihologică………………………… Sediu …………………………………………………… CUI……………………………………………………... Tel./fax…………………………………………………. E-mail………………………………………………….

LISTA

aparatelor utilizate de unitatea medicală (laborator de analize medicale) pentru efectuarea investigațiilor paraclinice obligatorii pentru personalul din transporturi cu atribuții în siguranța transporturilor

Denumire aparat/ Serie/ nr.aparat Achiziție aparat Act de deținere Certificat de garanție Contract service Aviz de utilizare emis de ANMDMR Buletine de verificare periodică emise de furnizori autorizați de de ANMDMR Serie Număr Nou Secon - hand Tip act Serie/nr. Dată act deținere Serie/ nr. Dată certificat Dată expirare Serie/ nr. Dată contract Dată expirare Serie/ nr. Dată aviz Dată expirare Serie/ nr. Dată emitere

Răspund de realitatea și legatilatea datelor

Data Reprezentant legal

……………………… Nume și prenume

………………….. Semnătura

………………….

Unitatea medicală/ psihologică………………………… Sediu …………………………………………………… CUI……………………………………………………... Tel./fax…………………………………………………. E-mail………………………………………………….

LISTA

Anexa 5.4

aparatelor utilizate de unitatea medicală pentru efectuarea investigațiilor medicale obligatorii pentru personalul din transporturi cu atribuții în siguranța transporturilor, pentru toate cele șase specialități medicale: medicină internă, chirurgie generală, oftalmologie, ORL, nurologie și psihiatrie

Specialitate/ Denumire aparat Serie/ nr.aparat Achiziție aparat Act de deținere Certificat de garanție Contract service Aviz de utilizare emis de ANMDMR Buletine de verificare periodică emise de furnizori autorizați de de ANMDMR Serie Număr Nou Secon - hand Tip act Serie/nr. Dată act deținere Serie/ nr. Dată certificat Dată expirare Serie/ nr. Dată contract Dată expirare Serie/ nr. Dată aviz Dată expirare Serie/ nr. Dată emitere MEDICINĂ INTERNĂ 1. n. CHIRURGIE GENERALĂ 1. n. OFTALMOLOGIE 1. n. ORL 1. n. NEUROLOGIE 1. n. PSIHIATRIE 1. n.

Răspund de realitatea și legatilatea datelor

Data Reprezentant legal

Nr………./…………

Anexa 5.5

AVIZAT

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE.………..

Compartiment……………………………………… Nume și prenume…………………………………... Semnătura…………………………………………..

DECLARAȚIE PROGRAM DE ACTIVITATE MEDIC

Subsemnatul (a), Dr. medic

specialist/primar.................................în specialitatea………….……………….................................... CNP.................................................cod parafă. domiciliat

în................................................................................... posesor al B.I/C.I seria............nr.....................

sub sancțiunea faptelor prevăzute și pedepsite la art 326 din Codul penal privitoare la falsul în declarații, precum și la art.323 și 244 din Codul penal privind infracțiunle de fals și înșelăciune, declar pe proprie răspundere următoarele:

Desfășor activitate în următoarele locuri de muncă* 1...........................................................................................................................

2...........................................................................................................................

n...........................................................................................................................

Programul meu de activitate la locurile de muncă sus menționate este următorul:

Denumire loc de muncă (în relație contractuală cu CAS) Luni Marți Miercuri Joi Vineri Sâmbătă Duminica 1. 2. n. Denumire loc de muncă (în sistem privat) Luni Marți Miercuri Joi Vineri Sâmbătă Duminica 1. 2. n.

Notă* : avizul CAS se acordă numai pentru programul în cadrul căruia medicul își desfășoară activitatea în relație contractuală cu CAS

Întocmit azi.................. Semnătura și parafa

Anexa 5.6

DECLARAȚIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE PRIVIND ELIGIBILITATEA

Subsemnatul .............................., în calitate de reprezentant legal al ,

CUI ....................., având sediul social în ........................, str. ........................, nr. ,

cunoscând că falsul în declarații este pedepsit de Codul Penal și sub sancțiunea excluderii din procedura de agreare pentru a examina personalul cu atribuții în siguranța transporturilor, declar pe propria răspundere, că unitatea medicală pe care o reprezint îndeplinește condițiile de eligibilitate, conform prevederilor OMTI nr…………../………………….. privind examinarea medicală și psihologică a personalului din transporturi cu atribuții în siguranța transporturilor și unitatea medicală pe care o reprezint NU se află în niciuna dintre următoarele situații:

în incapacitate de plată/ în stare de insolvență, conform OUG nr. 46/2013 privind criza financiară și insolvența unităților administrative teritoriale, respectiv conform Legii nr.85/2014 privind procedura insolvenței, cu modificările și completările ulterioare; a suferit condamnări definitive datorate unei conduite profesionale îndreptată împotriva legii, decizie formulată de o autoritate de judecată ce are forța de res judicata; în stare de faliment sau face obiectul unei proceduri de lichidare sau de administrare judiciară, are încheiate concordate; reprezentanții legali/structurile de conducere și persoanele care asigură conducerea au comis în conduita profesională greșeli grave, demonstrate în instanță; reprezentanții legali/structurile de conducere și persoanele care asigură conducerea au fost condamnați printr-o hotărâre cu valoare de res judicata pentru fraudă, corupție, participare la o organizație criminală sau la orice alte activități ilegale în detrimentul intereselor financiare ale comunității; reprezentantii legali/structurile de conducere și persoanele care asigură conducerea se află în situația de conflict de interese sau incompatibilitate, așa cum este definit în legislația națională și comunitară în vigoare; se face vinovat de declarații false în furnizarea informatiilor solicitate de Ministerului Transporturilor și Infrastructurii prin direcția de specialitate sau nu a furnizat aceste informații.

Data:

Denumire unitate medicală:

Reprezentant legal:

Semnatura …………………………………………………. Ștampila

Anexa 5.7

FIȘĂ

de analiză a dosarelor de agreare/ avizare

Denumirea solicitantului Adresa solicitantului (se va trece punctul de lucru)

Tipul de examinare solicitat [ ] Medicală [ ] Psihologică Data:

Cerere de solicitare Anexa nr. 5.1 [ ] Da [ ] Nu Copie a autorizației sanitare de funcționare [ ] Da [ ] Nu [ ] Nu este cazul Copii ale doocumentelor care atesă înființarea unității sau forma de organizare conform art.3, alin. (1), după caz: actul de înființare sau de organizare al persoanei juridice cu specificarea obiectului de activitate; certificatul de înregistrare cu anexe (dacă este cazul) înregistrat la Registrul Comerțului cu specificarea obiectului de activitate - cod CAEN 8622 – activități de asistență medicală specializată și 8690 – laboratoare de analiza sîngelui; certificatul de înregistrare în Registrul unic al cabinetelor medicale (dacă este cazul); certificatul de înregistrare de la Colegiul Medicilor din România; certificatul de înregistrare de la Colegiul Psihologilor din România – în cazul cabinetelor individuale de psihologie, însoțit de anexă; copie după structura aprobată/avizată conform prevederilor legale în vigoare, din care să rezulte că unitatea are în structură laborator de analize medicale. [ ] Da [ ] Nu [ ] Nu este cazul [ ] Da [ ] Nu [ ] Nu este cazul [ ] Da [ ] Nu [ ] Nu este cazul [ ] Da [ ] Nu [ ] Nu este cazul [ ] Da [ ] Nu [ ] Nu este cazul [ ] Da [ ] Nu [ ] Nu este cazul domeniul medical pentru unitățile medicale și dovada asigurării pentru răspunderea profesională pentru unitățile psihologice Dovada asigurării de răspundere civilă în [ ] Da [ ] Nu Programul de activitate al unității și al punctelor de lucru, după caz, conform Anexei nr. 5.2 Dovada deținerii spațiului: [ ] Da [ ] Nu contract de vânzare-cumpărare [ ] Da [ ] Nu contract de închiriere pe toată durata valabilității certificatului de agreare contract de comodat pe toată durata valabilității certificatului de agreare Altele: .................................... Schiță cu amplasarea cabinetului/cabinetelor/ laboratorului însoțită de dovada înregistrării fiscale Copie a dovezii implementării unui sistem de management al calității în conformitate cu standardul SR EN ISO 9001/2008 sau alt standard adoptat în România, pentru unitățile medicale Copie a Autorizației sanitare de funcționare pentru fiecare punct extern de recoltare din structura laboratorului/punctului de lucru pentru uitățile medicale — analize de laborator, acolo unde este cazul Copie a Autorizației sanitare pentru activitatea de transport al probelor biologice recoltate în punctele externe de recoltare, după caz Copii ale documentelor privind deținerea mijloacelor de transport auto individualizate și care sunt utilizate numai pentru activitatea de transport al probelor biologice recoltate în punctele externe de recoltare, după caz Lista aparatelor utilizate de unitatea medicală (laborator de analize medicale) pentru efectuarea investigațiilor paraclinice obligatorii pentru personalul din transporturi cu atribuții în siguranța transporturilor (Anexa nr. 5.3) Lista aparatelor utilizate de unitatea medicală pentru efectuarea investigațiilor medicale obligatorii pentru personalul din transporturi cu atribuții în siguranța transporturilor, pentru toate cele șase specialități medicale, respectiv: medicină internă, chirurgie generală, [ ] Da [ ] Nu [ ] Da [ ] Nu [ ] Da [ ] Nu [ ] Da [ ] Nu [ ] Da [ ] Nu [ ] Nu este cazul [ ] Da [ ] Nu [ ] Nu este cazul [ ] Da [ ] Nu [ ] Nu este cazul [ ] Da [ ] Nu [ ] Nu este cazul [ ] Da [ ] Nu [ ] Nu este cazul oftalmologie, ORL, nurologie și psihiatrie (Anexa nr. 5.4) Dovada dreptului de proprietate asupra aparaturii necesare investigațiilor medicale și paraclinice prin documente conforme și în termen de valabilitate, după caz: copii ale facturilor fiscale însoțite de chitanțe fiscale sau ordine de plată copii ale contractelor de vânzare-cumparare însoțite de acte doveditoare ale plății Copii ale Certificatelor de garanție pentru aparatele noi, după caz Copii ale contractelor de service care să includă verificările periodice conform normelor producătorului aparatului, încheiate cu un furnizor avizat de Agenția Națională a Medicamentului și a Dispozitivelor Medicale din România (ANMDMR), conform prevederilor legale în vigoare, pentru aparatele ieșite din perioada de garanție (aparate achiziționate de nou) și valabile pe perioada de agreare/ avizare. Pentru aparatele care ies din garanție pe parcursul perioadei de valabilitate a certificatului de agreare/ avizare unitățile medicale sunt obligate să prezinte contractul de service anterior expirării perioadei de garanție Copie a Avizului de utilizare, emis de ANMDMR, pentru aparatura second-hand din dotare Declarație de conformitate pentru aparatele refurbișate pentru care s-a aplicat un nou marcaj CE Componența comisiei medicale însoțită de: copii ale contractelor individuale de muncă cu specificarea timpului de lucru pentru care s-a încheiat contractul, pentru minim un medic pentru fiecare din specialitățile medicale prevăzute în prezentul act normativ, cu o normă de cel puțin 17,5 ore pe săptămână, însoțite de un extras tip REVISAL/ REGES copii ale certificatelor de membru al Colegiului Medicilor din România pentru [ ] Da [ ] Da [ ] Nu [ ] Nu [ ] Nu este cazul [ ] Nu este cazul [ ] Da [ ] Nu [ ] Nu este cazul [ ] Da [ ] Nu [ ] Nu este cazul [ ] Da [ ] Nu [ ] Nu este cazul [ ] Da [ ] Nu [ ] Nu este cazul [ ] Da [ ] Nu [ ] Nu este cazul [ ] Da [ ] Nu [ ] Nu este cazul fiecare medic în parte, vizate la zi, iar pentru unitățile psihologice, atestate de liberă practică declarație pe proprie răspundere a medicilor privind programul de activitate, în original, vizată de Casa Județană de Asigurări de Sănătate,a Municipiului București sau Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității judecătorești, după caz (Anexa nr. 5.5) Copie a contractului individual de muncă pentru cel puțin un psiholog, cu extras REGES/REVISAL, cu o normă de lucru de minim 20 de ore pe săptămână, posesor al atestatului în psihologia transporturilor, minim treapta specialist, în cazul persoanelor juridice care au în structură unități specializate psihologice Copie a atestatului de liberă practică de psiholog minim treapta specialist și copie a contractului individual de muncă cu extras REGES/REVISAL, cu o normă de lucru de minim 20 de ore pe săptămână pentru activitatea de siguranța transporturilor, în cazul cabinetelor individuale de psihologie Copie a Avizului de liberă practică sau atestatului de liberă practică eliberat de Colegiul Psihologilor din România Dovada dreptului de proprietate asupra aparaturii de birou, calculator, imprimantă, ansamblu pedalier, manete, teste și probe minime psihologice obligatorii, contractele și licențele de utilizare aferente acestora pentru unitățile specializate psihologice copii ale facturilor fiscale însoțite de chitanțe fiscale sau ordine de plată copii ale contractelor de vânzare-cumparare însoțite de acte doveditoare ale plății Dovada privind achitarea tarifului pentru verificarea unităților specializate medicale și/sau psihologice (chitanță/OP), în vederea agreării/ avizării, conform prevederilor legale, pentru fiecare punct de lucru în care urmează [ ] Da [ ] Nu [ ] Nu este cazul [ ] Da [ ] Nu [ ] Nu este cazul [ ] Da [ ] Nu [ ] Nu este cazul [ ] Da [ ] Nu [ ] Nu este cazul [ ] Da [ ] Nu [ ] Nu este cazul [ ] Da [ ] Nu [ ] Nu este cazul [ ] Da [ ] Nu să efectueze activitatea de examinare medicală/psihologică în siguranța transporturilor Declarația pe proprie răspundere a reprezentantului legal al unității medicale, după caz, privind eligibilitatea Dovada posibilității transmiterii datelor în format electronic: abonament internet, adresă de e-mail, Decizia reprezentantului legal pentru desemnarea persoanei responsabile cu raportările către Ministerul Transporturilor și Infrastructurii precum și semnătura electronică extinsă/ calificată a reprezentantului legal al unițății Copie a ultimului raport de audit privind certificarea/menținerea unui sistem de management al calității atestând supravegherea continuă printr-un sistem de standarde de calitate pentru a asigura îndeplinirea unor obiective definite, inclusiv referitoare la calificăriile și experiența medicilor practicieni, în conformitate cu secțiunea A-I/8 din codul STCW (numai pentru unitățiile medicale care efectuează examinări pentru personalul navigant maritim cu atribuții în siguranța transporturilor)

[ ] Da [ ] Nu

[ ] Da [ ] Nu

[ ] Da [ ] Nu [ ] Nu este cazul

Concluzii:

Evaluatori – Numele și prenumele/ Semnătura

1.

2.

Anexa 5.8

PROCES-VERBAL

DE VERIFICARE ÎN VEDEREA AGREĂRII/ AVIZĂRII

întocmit astăzi, , la unitatea la sediul/punctul de lucru din

Subsemnații:

1.

2.

reprezentanți ai Ministerului Transporturilor și Infrastructurii în prezența

, reprezentant legal al unității medicale/psihologice, am procedat la verificarea concordanței documentației transmise și am constatat următoarele:

condiții de spațiu: condiții de autorizare: condiții de resurse umane: condiții de dotare: condiții de raportare:

Semnături

Membrii echipei de control Reprezentantul legal al unității Numele și prenumele Semnătura Numele și prenumele Semnătura

GUVERNUL ROMÂNIEI

MINISTERUL TRANSPORTURILOR ȘI INFRASTRUCTURII

Anexa 5.9

- față -

CERTIFICAT DE AGREARE Nr. ......../...............

Unitatea ..............................................., cu punctul de lucru în str.

...................................... nr. ........., județul .........................., este agreată să efectueze examinări medicale/psihologice pentru personalul cu atribuții în siguranța transporturilor.

Prezentul certificat este valabil 5 ani, cu viza anuală.

Ministrul Transporturilor și Infrastructurii

verso –

Vize anuale

VIZAT Valabil de la…………….. până la………….. VIZAT Valabil de la…………….. până la………….. VIZAT Valabil de la…………….. până la………….. VIZAT Valabil de la…………….. până la…………..

Anexa 5.10

Unitatea medicală/ psihologică………………………… Sediu …………………………………………………… CUI……………………………………………………... Tel./fax…………………………………………………. E-mail………………………………………………….

DECLARAȚIE

Subsemnatul(a). ,

reprezentant legal al unității specializate medicale / psihologice. ,

legitimat cu BI/CI seria ................., nr. ........................., cu sediul în județul , localitatea

..............................., str. ..............................., nr. .........., bl. ............., sc. .........., ap. .........., telefon

...................................., fax ......................................., adresa de e-mail , cunoscând

că falsul în declarații se pedepsește conform legii, sub sancțiunea faptelor prevăzute și pedepsite la art.326 din Codul penal, privitoare la falsul în declarații, precum și la art.323 și 244 din Codul penal privind infracțiunile de uz de fals și înșelăciune, declar pe propria răspundere că unitatea specializată medicală / psihologică...................................................................................... își menține condițiile inițiale de agreare, în conformitate cu dispozițiile art.3 și art.4 din OMTI nr……../… privind

examinarea medicală și psihologică a personalului din transporturi cu atribuții în siguranța transporturilor pe toată durata valabilității certificatului de agreare.

Totodată declar că pe durata valabilității Certificatului de agreare cu nr………../……………..:

au intervenit schimbări cu privire la componența comisiei de examinare probate prin numărul de confirmare a adreselor de modificare, atașate prezentei ……………./………………. nu au intervenit schimbări cu privire la componența comisiei de examinare.

Data: Nume și prenume reprezentant legal

Semnătura

Anexa 5.11

Unitatea medicală/ psihologică………………………… Sediu …………………………………………………… CUI……………………………………………………... Tel./fax…………………………………………………. E-mail………………………………………………….

DECLARAȚIE

Subsemnatul(a). ,

reprezentant legal al unității specializate medicale / psihologice. ,

legitimat cu BI/CI seria ................., nr. ........................., cu sediul în județul , localitatea

..............................., str. ..............................., nr. .........., bl. ............., sc. .........., ap. .........., telefon

...................................., fax ......................................., adresa de e-mail , cunoscând

că falsul în declarații se pedepsește conform legii, sub sancțiunea faptelor prevăzute și pedepsite la art.326 din Codul penal, privitoare la falsul în declarații, precum și la art.323 și 244 din Codul penal privind infracțiunile de uz de fals și înșelăciune, declar pe propria răspundere că:

pentru pentru examinarea medicală se alocă un timp mediu/consultație de 15 minute, iar pentru examinarea psihologică un timp mediu/examinare de 75 de minute, conform timpului standard prevăzut de legislația în domeniu; este afișat la loc vizibil a programul de lucru destinat activităților de examinare medicală și/sau psihologică pentru personalul din transporturi cu atribuții în siguranța transporturilor; există și se completeză zilnic și corect evidențele obligatorii, inclusiv registrul unic de evidență a examinărilor, cu rubricile: număr curent, numele și prenumele persoanei cu atribuții în siguranța transporturilor, codul numeric personal, motivul examinării (angajare, control periodic, schimbare în funcție), modul de transport pentru care se solicită avizul, numărul dosarului personal de siguranța transporturilor sau al caietului psihologic, persoana juridică angajatoare (adresa angajatorului sau a punctului de lucru), funcția din siguranța transporturilor, numărul avizului obținut și rezultatul examinării, data eliberării avizului; în cazul unui aviz de inaptitudine se va menționa motivul inaptitudinii (temporară sau cu restricție) precum și data reprogramării pentru reevaluarea medicală/psihologică a persoanei; se păstrează pentru minim 5 ani dosarul cu toate documentele medicale și psihologice ce au stat la baza emiterii avizului pentru toate modurile de transport, cu excepția celui naval pentru care durata de păstrare este de 6 ani, conform reglementărilor Uniunii Europene; se întocmește documentația de examinare corect și complet și se eliberează avizul/certificatul medical (pentru transportul maritim) în conformitate cu prevederile legale în vigoare; se transmite Direcției Medicale din Ministerul Transporturilor și Infrastructurii până în data de 10 a lunii următoare, în format electronic, raportul lunar privind activitatea desfășurată, asumat prin semnătura electronică extinsă/ calificată, care conține următoarele informații: numărul total de examinări; numărul de examinări pe fiecare mod de transport; numărul de examinări pe tipuri (școlarizare, angajare, schimbarea funcției, examinare periodică); numărul persoanelor decarate inapte, cu precizarea specialității medicale care l-a declarat inapt și a modului de transport, numărul de avize restrictive, cu precizarea specialității medicale care l-a declarat apt cu restricții și a modului de transport;

sunt afișate la loc vizibil a tarifele practicate; este afișat la loc vizibil a Certificatul de agreare.

Data: Nume și prenume reprezentant legal

Semnătura

Anexa 6

Norme privind procedura de control la unitățile medicale și/sau psihologice, agreate să efectueze examinarea personalului cu atribuții în siguranța transporturilor, precum și persoanele desemnate să efectueze controlul

Anexa 6.1

PROCES-VERBAL DE CONSTATARE

Subsemnații:

1.

2.

membrii echipei de control, reprezentanți ai Ministerului Transporturilor și Infrastructurii în baza (temeiul legal)

de control la ( datele de identificare ale unității medicale și/sau psihologice

controlate)

și a Ordinului/Dispoziției nr. din , am efectuat în perioada o acțiune

Perioada controlată Documente și operațiuni controlate:

Verificarea menținerii condițiilor care au stat la baza agreării privind efectuarea examinărilor medicale și/sau psihologice pentru persoanele cu atribuții în siguranța transporturilor: menținerea condițiilor de spațiu/ autorizații de funcționare [ ] Da [ ] Nu [ ] Nu este cazul menținerea resurselor umane [ ] Da [ ] Nu menținerea condițiilor de dotare cu aparatură [ ] Da [ ] Nu Verificarea desfășurării activității de examinare medicală/psihologică: programul de lucru destinat activităților de examinare medicală și/sau psihologică pentru personalul din transporturi cu atribuții în siguranța transporturilor este afișat la loc vizibil [ ] Da [ ] Nu tarifele practicate și certificatul de agreare sunt afișate la loc vizibil [ ] Da [ ] Nu există un registru unic de evidență al examinărilor în siguranța transporturilor [ ] Da [ ] Nu sunt respectate numărul de examinări/zi [ ] Da [ ] Nu fișele de examinare medicală sunt întocmite conform prevederilor legale în vigoare [ ] Da [ ] Nu [ ] Nu este cazul caietele de examinare psihologică sunt întocmite conform prevederilor legale în vigoare [ ] Da [ ] Nu [ ] Nu este cazul avizele medicale eliberate sunt întocmite conform prevederilor legale în vigoare [ ] Da [ ] Nu [ ] Nu este cazul avizele psihologice eliberate sunt întocmite conform prevederilor legale în vigoare [ ] Da [ ] Nu [ ] Nu este cazul a fost solicitată persoanelor examinate o declarație pe propria răspundere din care să reiasă faptul că nu au mai fost examinate medical /psihologic la o altă unitate pentru funcția pentru care solicită examinarea [ ] Da [ ] Nu [ ] Nu este cazul chestionarul stare de sănătate este completat și anexat fișei de examinare medicală: [ ] Da [ ] Nu [ ] Nu este cazul au fost raportate lunar, numărul examinărilor medicale/psihologice de siguranța transporturilor efectuate, la Direcția Medicală din cadrul Ministerului Transporturilor și Infrastructurii [ ] Da [ ] Nu [ ] Nu este cazul în cazul persoanelor declarate inapte, a fost efectuată raportarea în termen atât la Direcția Medicală din cadrul Ministerului Transporturilor și Infrastructurii cât și la medicul de familie care a eliberat adeverința medicală de boli cronice

[ ] Da [ ] Nu [ ] Nu este cazul

documentelor doamnei următoarele

anexate

la prezentul

, reprezentantul legal al , echipa de control face

proces-verbal de constatare revine domnului/

În urma efectuării controlului, cu rezerva că responsabilitatea pentru veridicitatea înscrisurilor și a

CONSTATĂRI:

Observații:

excepție făcând documentele întocmite la solicitarea echipei de control și copiile conforme cu originalul după documentele verificate, asumate prin semnătură și ștampilă de reprezentantul legal al unității controlate.

La terminarea controlului au fost restituite toate actele și documentele puse la dispoziția echipei de control,

(unitatea controlată).

Prezentul proces-verbal de constatare a fost întocmit în două exemplare, dintre care unul rămâne la

Împotriva procesului-verbal de constatare se poate face contestație în termen de maxim 15 zile de la data comunicării, în conformitate cu normele legale în vigoare.

Semnături

Membrii echipei de control Reprezentantul legal al unității

Numele și prenumele Semnătura Numele și prenumele Semnătura

Anexa 6.2

NOTĂ DE RELAȚII

Subsemnații:

1.

2.

membrii echipei de control, reprezentanți ai Ministerului Transporturilor și Infrastructurii în baza (temeiul legal)

unității medicale și/sau psihologice controlate) solicităm de la (persoana chestionată – numele, prenumele și funcția deținută în cadrul unității controlate) răspunsuri/ precizări la următoarele:

1.

2.

3.

4.

n.

și a Ordinului/Dispoziției nr. din , aflați în control la ( datele de identificare ale

Dacă mai aveți ceva de adaugat:

Termen : (data și ora)

conforme de pe documente care să vă susțină afirmațiile. Răspunsurile împreună cu anexele vor fi numerotate și semnate pe fiecare pagină de dumneavoastră și de membrii echipei de control.

Răspunsurile vor fi formulate în scris, în două exemplare. La răspunsuri vă rugăm să anexați copii

Atât prezenta notă de relații, cât și răspunsul dumneavoastră sunt documente confidențiale.

Echipa de control

(nume și prenume) Am primit nota de relații

(numele, prenumele și funcția)

Data și ora

Anexa 6.3

Ministrul Transporturilor și Infrastructurii

APROBAT

Director Direcția Medicală

AVIZAT

RAPORT DE CONTROL

control a Ministerului Transporturilor și Infrastructurii, în baza (temeiul legal) și a

Ordinului/Dispoziției nr. ..... din ........., am efectuat în perioada .......... o acțiune de control la ............

(denumirea și datele de identificare ale unității medicale și/sau psihologice controlate ).

Subsemnații, ......................................................................................................, membrii echipei de

; ; ;

n. ........................................................... .

TEMATICA ACȚIUNII DE CONTROL:

Perioada controlată ............................... .

Documente și operațiuni controlate:.................................................................................................... .

.......... a fost asigurată de:...................................................................................................................... .

Pentru perioada verificată, conducerea unității medicale și/sau psihologice controlate……………

documentelor anexate la raport revine reprezentantului legal al unității medicale și/sau psihologice controlate, domnul/ doamna , echipa de control face următoarele:

În urma efectuării controlului, cu rezerva că responsabilitatea pentru veridicitatea înscrisurilor și a

Obiectivul 1 ; Obiectivul 2 ; Obiectivul 3 ;

n. Obiectivul n .............................................. .

CONSTATĂRI:

Obiectivul 1 ; Obiectivul 2 ; Obiectivul 3 ;

n. Obiectivul n .............................................. .

CONCLUZII:

Obiectivul 1 ; Obiectivul 2 ; Obiectivul 3 ;

n. Obiectivul n .............................................. .

MĂSURI:

(denumirea unității medicale și/sau psihologice controlate ) va raporta stadiul implementării măsurilor și îl va prezenta către Direcția Medicală din cadrul Ministerului Transporturilor și Infrastructurii, în termen de 5 de zile calendaristice de la primirea prezentului raport de control.

Domnul/ Doamna…………………, în calitate de reprezentant legal al……………………….

Prezentul raport de control poate fi contestat în condițiile legii, iar contestația se depune la sediul Ministerului Transporturilor și Infrastructurii în termen de maxim 15 zile de la data comunicării .

Membrii echipei de control

Numele și prenumele/ Semnătura

1.

2.

Anexa 7

TARIFE

pentru verificarea unităților specializate medicale și/ sau psihologice în vederea agreării de către Ministerul Transporturilor și Infrastructurii pentru a examina personalul cu atribuții în siguranța transporturilor, pentru viza anuală, precum și pentru eliberarea unui duplicat al certificatului de agreare

Anexa 8 Norme privind procedura de aplicare a sancțiunilor administrative de suspendare sau

retragere a certificatului de agreare, în cazul constatării nerespectării criteriilor și condițiilor privind acordarea acestuia