Ghidul din 2 august 2011

─────────
Anexa Nr. 1
Ministerul Sănătății Publice
Colegiul Medicilor
Asociația de Neonatologie
Comisia Consultativă de
din România
din România
Pediatrie și Neonatologie
Determinarea vârstei de gestație la nou-născut
COLECȚIA GHIDURI CLINICE PENTRU NEONATOLOGIE
Ghidul 01/Revizia 0
7.12.2009
Publicat de Asociația de Neonatologie din România Editor: Maria Livia Ognean
© Asociația de Neonatologie din România, 2011
Grupul de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber și punerea la dispoziție în comun a informațiilor și dovezilor cuprinse în acest ghid, precum și adaptarea lor la condițiile locale.
Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiții: (a) ghidul sau fragmentul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale, (b) persoanele sau instituțiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie ghidul sau fragmente din acestea, să informeze Asociația de Neonatologie din România și (c) Asociația de Neonatologie din România să fie menționată ca sursă a acestor informații în toate copiile, reproducerile sau distribuțiile materialului.
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul nr. ........ din
și de Colegiul Medicilor prin
documentul nr. ..... din .......................... și de Asociația de Neonatologie din România în data de ..........
Precizări
Ghidurile clinice pentru Neonatologie sunt elaborate cu scopul de a ajuta personalul medical să ia decizii privind îngrijirea nou- născuților. Acestea prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate (literatura de specialitate) recomandate a fi luate în considerare de către medicii neonatologi și pediatri și de alte specialități, precum și de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea tuturor nou-născuților.
Deși ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenționează să înlocuiască raționamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanțele individuale și opțiunea pacientului sau, în cazul nou-născutului, a părinților, precum și resursele, caracteristicile specifice și limitările instituțiilor medicale. Se așteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scop diagnostic, terapeutic sau pentru urmărire, sau în scopul efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raționament medical independent în contextul circumstanțial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al nou-născutului în funcție de particularitățile acestuia, opțiunile diagnostice și curative disponibile.
Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informațiile conținute în ghid să fie corecte, redate cu acuratețe și susținute de dovezi. Date fiind posibilitatea erorii umane și/sau progresele cunoștințelor medicale, autorii nu pot și nu garantează că informația conținută în ghid este în totalitate corectă și completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la tema propusă și abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absența dovezilor publicate, recomandările se bazează pe consensul experților din cadrul specialității. Totuși, acestea nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere și opiniile tuturor clinicienilor și nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.
Ghidurile clinice, spre deosebire de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru o singură modalitate de diagnostic, management, tratament sau urmărire a unui caz sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a nou-născutului. Variații ale practicii medicale pot fi necesare în funcție de circumstanțele individuale și opțiunea părinților nou-născutului, precum și de resursele și limitările specifice ale instituției sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale și documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.
Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid își declină responsabilitatea legală pentru orice inacuratețe, informație percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate ca urmare a utilizării sau aplicării lor. De asemenea, ele nu își asumă responsabilitatea nici pentru informațiile referitoare la produsele farmaceutice menționate în ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate prin intermediul surselor independente și să confirme că informația conținută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.
Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului față de altele similare care nu sunt menționate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.
Opiniile susținute în această publicație sunt ale autorilor și nu reprezintă în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populație sau ale Fundației Cred.
Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire și actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa ................
Tipărit la ...........
ISSN
................
Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor
Comisia Consultativă de Pediatrie și Neonatologie a Ministerului Sănătății Publice Prof. Dumitru Orășeanu
Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Prof. Dr. Vlad I. Tica
Asociația de Neonatologie din România Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu
Președinte – Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu Co-președinte – Prof. Univ. Dr. Maria Stamatin Secretar – Conf. Univ. Dr. Manuela Cucerea
Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului
Coordonatori:
Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu Dr. Adrian Ioan Toma
Scriitor:
Dr. Eugen Mâțu
Membri:
Dr. Ioana Roșca
Dr. Maria Livia Ognean
Mulțumiri
Mulțumiri experților care au evaluat ghidul: Prof. Dr. Ilie Constantin
Conf. Dr. Valeria Filip
Șef Lucr. Dr. Ligia Blaga
Mulțumim Dr. Maria Livia Ognean pentru coordonarea și integrarea activităților de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie.
Multumim Fundației Cred pentru suportul tehnic acordat pentru buna desfășurare a activităților de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie și organizarea întâlnirilor de consens.
Abrevieri
VG – vârsta de gestație DUM – ultima menstruație VCr – vârsta cronologică
VPM – vârsta postmenstruală VC – vârsta corectată
GN – greutate la naștere
1.
Introducere
Vârsta de gestație (VG) este cel mai semnificativ factor predictiv al mortalității și morbidității neonatale [1,2,3,4,5,6] .
Operarea cu date statistice și raportarea adecvată a morbidității și mortalității neonatale și perinatale, ca și compararea între ele a diferitelor populații de nou-născuți depind de identificarea cât mai exactă a gradului de maturare a acestora, deci de o estimare corectă a VG [1,2,3,5,7] . Mulți dintre nou-născuți provin din sarcini pentru care nu se cunoaște cu certitudine data ultimei menstruații (DUM), la care dispensarizarea este incompletă sau neadecvată și la care singura posibilitate de estimare corectă a VG este examinarea postnatală. .
În concluzie, pentru a asigura nou născuților o îngrijire conformă cu necesitățile și riscurile acestora, este necesară o determinare cât mai exactă și mai rapidă a VG.
Vârsta de gestație a nou-născutului se poate determina folosind criterii antenatale (DUM, estimări ecografice [8,9] ) sau postnatal, cu ajutorul unor scoruri de maturare [10,11] .
Ghidul de determinare a VG a nou-născutului este conceput la nivel național. Acesta precizează standardele, principiile și aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz clinic concret care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unității sanitare în care activează.
Ghidurile clinice pentru neonatologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi științifice, tărie a afirmațiilor și grade de recomandare. În schimb, protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.
2.
Scop
Scopul ghidului de a standardiza la nivel național modul de determinare a VG a nou-născutului.
Ghidul se adresează tuturor categoriilor de personal medical care iau parte la îngrijirea nou-născutului în primele ore și zile de viață: medici neonatologi, obstetricieni și pediatri, moașe, asistente medicale de neonatologie, pediatrie și obstetrică. De asemenea, ghidul se adresează personalului medical în formare: elevi la școli și colegii sanitare, studenți la facultățile de medicină și nursing, medici rezidenți. Prezentul ghid este elaborat pentru îndeplinirea următoarelor deziderate:
-
creșterea calității asistenței medicale (acte și proceduri medicale profilactice)
-
aducerea în actualitate a unei probleme cu impact asupra sănătății nou născuților, sugarilor și copiilor mici
-
aplicarea evidențelor în practica medicală; diseminarea unor noutăți științifice legate de această temă
-
integrarea unor servicii de prevenție și monitorizare
-
reducerea variațiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)
-
ghidul constituie un instrument de consens între clinicienii de diferite specialități
-
ghidul protejează clinicianul din punctul de vedere a malpraxisului
-
ghidul asigură continuitate între serviciile oferite de medici și asistente
-
ghidul permite structurarea documentației medicale
-
ghidul permite constituirea unei baze de informație pentru analize și comparații
-
permite armonizarea practicii medicale românești cu principiile medicale internaționale Se prevede ca acest ghid să fie adoptat pe plan local și regional.
3.
Metodologia de elaborare
3.1.
Etapele procesului de elaborare
Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătății Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru neonatologie, Asociația de Neonatologie din România a organizat în 28 martie 2009 la București o întâlnire a instituțiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru neonatologie.
A fost prezentat contextul general în care se desfășoară procesul de redactare a ghidurilor și implicarea diferitelor instituții. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, un plan de lucru și au fost agreate responsabilitățile pentru fiecare instituție implicată. A fost aprobată lista de subiecte a ghidurilor clinice pentru neonatologie și pentru fiecare ghid au fost aprobați coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE).
În data de 26 septembrie 2009, în cadrul Conferinței Naționale de Neonatologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen și agreate principiile, metodologia de elaborare și formatul ghidurilor.
Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componența Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând scriitorul/scriitorii și o echipă de redactare, precum și un număr de experți evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea și integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost ales un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declarații de Interese.
Scriitorii ghidurilor au fost contractați și instruiți privind metodologia redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE și sub conducerea coordonatorului ghidului.
Pe parcursul citirii ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înțelege medicul de specialitate neonatologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunțată în clar pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilității actului medical.
După verificarea din punctul de vedere al principiilor, structurii și formatului acceptat pentru ghiduri și formatare a rezultat versiunea a 2-a a ghidului, versiune care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experții selectați. Coordonatorul și Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare și încorporat, după caz, comentariile și propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi și au redactat versiunea a 3-a a ghidului. Această versiune a fost prezentată și supusă discuției detaliate, punct cu punct, în cadrul unor Întâlniri de Consens care au avut loc la Iași în 22 octombrie 2009 și la București în perioada 7-8 decembrie 2009, cu sprijinul Fundației Cred și cu consultanță din partea Fondului ONU pentru Populație (UNFPA). Participanții la Întâlnirile de Consens sunt prezentați în Anexa 1.
Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct și au fost agreate prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradării recomandărilor și formulării.
Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizația Mondială a Sănătății (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Pediatrie și Neonatologie a Ministerului Sănătății Publice, Comisia de Pediatrie și Neonatologie a Colegiului Medicilor din România și Asociația de Neonatologie din România.
Ghidul a fost aprobat de către Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul nr. ..............................
3.2.
Principii
Ghidul clinic pentru „Determinarea vârstei de gestație la nou-născut” a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru neonatologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor clinice pentru Neonatologie și de Asociația de Neonatologie din România.
Grupul tehnic de elaborare a ghidurilor a căutat și selecționat, în scopul elaborării recomandărilor și argumentărilor aferente, cele mai importante și mai actuale dovezi științifice (meta-analize, revizii sistematice, studii controlate randomizate, studii controlate, studii de cohortă, studii retrospective și analitice, cărți, monografii). În acest scop au fost folosite, pentru căutarea informațiilor, următoarele surse de date: Cochrane Library, Medline, OldMedline, Embase utilizând cuvintele cheie semnificative pentru subiectul ghidului.
Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi științifice, iar pentru fiecare afirmație a fost furnizată o explicație bazată pe nivelul dovezilor și a fost precizată puterea științifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmație a fost precizată alăturat tăria afirmației (Standard, Recomandare sau Opțiune) conform definițiilor din Anexa 2.
3.3.
Data reviziei
Acest ghid clinic va fi revizuit în 2012 sau în momentul în care apar dovezi științifice noi care modifică recomandările făcute.
4.
Structură
Acest ghid clinic de neonatologie este structurat în:
-
definiții și evaluare (aprecierea riscului și diagnostic)
-
conduită
-
aspecte administrative
-
bibliografie
-
anexe
5.
Definiții și evaluare (aprecierea riscului și diagnostic)
5.1.
Definiții ale vârstei nou-născutului
Standard
Vârsta gestațională (VG) se definește ca perioada de timp scursă de la prima zi a ultimului ciclu menstrual normal până la data nașterii [13,14] .
Standard
Vârsta cronologică (VCr) a unui nou-născut este reprezentată de vârsta în zile scursă de la naștere [13] .
Standard
Vârsta postmenstruală (VPM) a unui nou-născut (copil) este definită ca perioada de timp scursă de la prima zi a ultimului ciclu menstrual și până la naștere (vârsta de gestație) plus perioada de timp scursă de la naștere (vârsta cronolologică) [13] .
Standard
Vârsta corectată (VC) reprezintă vârsta copilului calculată de la data probabilă a nașterii [13] .
Standard
Vârsta postconcepțională reprezintă intervalul de timp scurs între data concepției și data nașterii.
Recomandare
Se recomandă – pentru evitarea apariției unor confuzii – ca nu să nu fie folosită în practică terminologia „vârstă postconcepțională” pentru descrierea unui nou- născut.
5.2.
Definirea diferitelor categorii de nou-născuți în funcție de vârsta de gestație
Standard
Nou-născutul prematur este nou-născutul cu VG mai mică de 37 de săptămâni (259 sau mai puține zile de sarcină) [11,12,15,16] .
Standard
Nou-născutul la termen (sau matur) este nou-născutul cu VG cuprinsă între 37
și 41 de săptămâni și 6 zile (260 până la 294 de zile de sarcină) [11,12,15,16] .
Standard
Nou-născutul post-termen (postmatur) este nou-născutul cu VG mai mare de 42 de săptămâni (mai mare de 294 de zile de sarcină) [11,12,15,16] .
5.3.
Corelații ale vârstei de gestație cu greutatea la naștere
Standard
Nou-născutul cu greutate la naștere mică pentru VG (small for gestational age - SGA) este nou-născutul a cărui greutate la naștere (GN) se află sub percentila 10 pentru VG [15,16] .
Standard
Nou-născutul cu greutatea la naștere adecvată (sau corespunzătoare) pentru VG (appropriate for gestational age – AGA) este definit ca nou-născutul a cărui GN este cuprinsă între percentilele 10 și 90 pentru VG [15,16] .
Standard
Nou-născutul cu greutatea la naștere mare pentru VG (large for gestational age
- LGA) este definit ca nou-născutul a cărui GN se află peste percentila 90 pentru VG [15,16] .
6.
Conduită
Standard
Medicul neonatolog trebuie să încadreze nou-născuții în funcție de:
-
vârsta de gestație
-
greutatea la naștere și vârsta de gestație.
Standard
Medicul neonatolog trebuie să utilizeze definițiile de mai sus ale vârstei gestaționale (VG), vârstei cronologice (VCr), vârstei postmenstruale (VPM) și vârstei corectate (VC).
Standard
Medicul neonatolog trebuie să determine VG a fiecărui nou-născut imediat după naștere.
Argumentare
Vârsta de gestație este cel mai important factor de predicție al mortalității și morbidității neonatale [1,2] . Riscul de deces al nou-născutului crește cu scăderea
VG
[1,2]
.
Argumentare
Nou-născuții necesită abordare diagnostică și terapeutică diferită în funcție de
VG [3,4,5,6] .
Recomandare
După determinarea VG și GN se recomandă ca medicul neonatolog să încadreze nou-născutul în una din categoriile determinate de acești parametrii menționate la punctul 5.2. [13,14] .
Argumentare
Abordarea din punct de vedere diagnostic, terapeutic și prognostic a unui nou- născut este diferită în funcție de categoria în care acesta este încadrat [17] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul neonatolog să determine VG pe baza DUM atunci când această dată este cunoscută cu certitudine.
C C C
C E E
C C C
C C C
E E Ă
Ib
Ib C
III C
Argumentare
Prima zi a ultimului ciclu menstrual este situată aproximativ cu 2 săptămâni înaintea ovulației și cu 3 săptămâni înaintea implantării blastomerului. Deoarece cele mai multe femei cunosc această dată cu precizie, iar momentul ovulației nu este cunoscut, această definiție a fost folosită în mod tradițional pentru a estima data probabilă a nașterii. Data este reală atâta timp cât data ultimului ciclu menstrual normal este reținută cu precizie [13,18] .
Recomandare
În cazul în care DUM nu este cunoscută cu precizie sau ciclurile sunt neregulate se recomandă ca medicul neonatolog să estimeze VG a nou- născutului după consultarea cu medicul obstetrician, pe baza celei mai bune estimări obstetricale existente.
Argumentare
De multe ori există neclarități în istoricul sarcinii iar metodele de estimare obstetricale ale VG au rezultate variabile [13,19,20] .
Recomandare
În cazul estimării VG pe baza celei mai bune estimări obstetricale se recomandă ca medicul neonatolog să colaboreze cu medicul obstetrician, de la care va obține informațiile necesare.
Recomandare
În cazul în care VG nu poate fi estimată pe criterii antenatale se recomandă ca medicul neonatolog să estimeze VG a nou-născutului pe baza unor scoruri de
maturare [10,13-16,21,22] .
Argumentare
Pe parcursul gestației se modifică atât anumite caracteristici fizice ale nou- născutului, cât și anumite aspecte ale examenului neurologic (mai ales tonusul
pasiv) [10,15,16,21,22] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să estimeze VG a nou-născutului cu ajutorul Noului Scor Ballard (care va fi denumit în continuare Scorul Ballard)(anexa 3) [10] .
Argumentare
Unanim folosit atât în practică cât și în literatura de specialitate, scorul Ballard utilizează pentru estimarea VG atât criterii morfologice cât și criterii neurologice de evaluare a maturării nou-născutului
[1-6,10] .
Recomandare
În cazul în care este necesară estimarea rapidă postnatală (în situații urgente) a VG, se recomandă ca medicul neonatolog să estimeze VG cu ajutorul unui scor rapid de evaluare a maturării caracterelor morfologice (anexa 4) [15] .
IV
C
IV E
B
IIb B
IIa E
Standard
Medicul trebuie să exprime VG estimată pe baza DUM în săptămâni complete.
E Standard
Medicul trebuie să exprime VPM în luni și săptămâni.
E
Standard
Medicul trebuie să exprime VCr a nou-născutului în unități de timp: ore, zile,
E
săptămâni, luni și ani.
Standard
Medicul trebuie să exprime VG determinată cu ajutorul scorurilor de maturare
B
folosind intervale de două săptămâni.
Argumentare
Scorul Ballard supraestimează VG cu 3-4 zile [10] .
IIa
Argumentare
La VG de 32-37 săptămâni, diferența dintre VG determinată pe baza DUM și VG determinată prin scorul Ballard este statistic semnificativă [10] .
Standard
Medicul neonatolog trebuie să determine VG cu ajutorul unui scor de maturare în primele 12 ore de viață ale nou-născutului.
Argumentare
În cazul nou-născuților la care determinarea VG s-a realizat cu ajutorul scorului Ballard în primele 12 ore de viață a fost observată o corelație semnificativ mai mare cu VG decât în cazul celei estimate cu ajutorul aceluiași scor după 12 ore de viață (97% versus 78%) [10] .
7.
Aspecte administrative
Recomandare
Se recomandă ca fiecare secție de nou-născuți să redacteze protocoale proprii având la bază standardele cuprinse în prezentul ghid.
Recomandare
Se recomandă ca medicul neonatolog să se consulte cu medicul obstetrician pentru stabilirea VG pe baza DUM sau prin alte metode de estimare antenatală.
Standard
Medicul neonatolog trebuie să determine VG a oricărui nou-născut cu risc atât pe baza criteriilor obstetricale (DUM sau cea mai bună estimare obstetricală) cât și printr-un scor de maturare.
Argumentare
Abordarea din punct de vedere diagnostic și terapeutic este diferită în funcție de VG și de aceea este necesară cunoașterea cât mai exactă a acesteia [1-4,16,17] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul neonatolog să țină cont de existența marjelor de eroare care afectează estimarea antenatală a VG, indiferent de modalitatea de calcul.
IIa B
IIa
E E A
Ia E
Standard
Medicul care a determinat VG a nou-născutului trebuie să înregistreze
E
informația respectivă în foaia de observație clinică a nou-născutului.
Standard
Medicul trebuie să precizeze în scris care a fost metoda de determinare folosită pentru estimarea VG.
Argumentare
Fiecare din metodele de estimare postnatală a VG are propria marjă de siguranță dar poate da erori de estimare [13,14,19,20] .
8.
Bibliografie
B
IIb
1.
Phelps DL, Brown DR, Tung B et al: 28-day survival rates of 6676 neonates with birth weight of 150 grams or less. Pediatrics 1991; 87: 7-17
2.
Thiriez G, Picaud JC, André M, Bréart G, Pierrat V, Dehan M et al: The EPIPAGE Cohort Study Cerebral Palsy Among Very Preterm Children in Relation to Gestational Age and Neonatal Ultrasound Abnormalities. Pediatrics 2006; 117: 828-835
3.
Costeloe K, Hennessy E, Gibson AT, Marlow N, Wilkinson AR and The EPICure Study Group The EPICure Study: Outcomes to Discharge From Hospital for Infants Born at the Threshold of Viability. Pediatrics 2000; 106: 659-671
4.
Aarnoudse-Moens CSH, Weisglas-Kuperus N, van Goudoever JB, MD,
Oosterlaan J: Meta-Analysis of Neurobehavioral Outcomes in Very Preterm and/or Very Low Birth Weight Children. Pediatrics 2009; 124: 717-728
5.
PulverLS, Guest-Warnick G, Stoddard GJ, Byington CL, Young PC: Weight for Gestational Age Affects the Mortality of Late Preterm Infants. Pediatrics 2009; 123: e1072-e1077
6.
Allin M, Roonez M, Cuddy M, Wyatt J, Walshe M, Rifkin L, Murray R: Personality in Young Adults Who are Born Preterm. Pediatrics 2006; 117: 309-316
7.
Kline J, Stein Y, Susser M: Conception to birth: epidemiology of prenatal development. Monographs in epidemiology and biostatistics. Vol 14, New York, Oxford University Press 1989; 83-92
8.
Berg AT: Menstrual cycle length and calculation of gestational age. Am J Epidemiol 1991; 133: 585-589
9.
Goldenberg RL, Davis RO, Cutter GR, Hoffmann HJ, Brumfield CG, Foster JM: Prematurity, postdates, and growth retardation: the influence of use of ultrasonography on reported gestational age. Am J Obstet Gynecol 1989; 160: 462-470
10.
Ballard JL, Khoury JC, Wedig K et al: New Ballard Score, expanded to include extremely premature infants. J Pediatr 1991; 119: 417-423
11.
Gomella TL: Neonatology On call problems, Lange 2009; 23-30
12.
International Classification of diseases and health related problems. 10th Revision. Geneva, World Health Organization 1992; 115
13.
American Academy of Pediatrics and The American College of Obstetricians and Gynecologists: Guidelines for Perinatal Care. 5 th
Ed, Elk Grove Village and Washington DC, AAP and ACOG, 2002; 199-201, 378-379
14.
American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus and Newborn: Age Terminology During the Perinatal Period. Policy Statement. Organizational Principles to Guide and Define the Child Health Care System and/or Improve the Health of All Children. Pediatrics 2004; 114(5): 1362-1364
15.
Lubchenco LO, Hansman C, Boye E: Intrauterine growth in length and head circumference as estimated from live births at gestational ages from 26 to 42 weeks. Pediatrics 1966; 37: 403–408
16.
Fletcher MA: Physical assessment and classification. In: MacDonald MG, Mullett MD, Seshia MMK Avery’s Neonatology: Patophysiology and Management of the Newborn. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia 2005; 327-350
17.
Lee KG: Identifying the high risk newborn and evaluating gestational age, prematurity, postmaturity, large for gestational age and small for gestational age infants. In Cloherthy JP, Eichenwald EC, Stark ARȘ: Manual of Neonatal Care. Lippincott Williams and Willkins Philadelphia 2008; 41-58
18.
Rossavik IK, Fishburne JL: Conceptional age, menstrual age and ultrasound age: a second trimester comparison of pregnancies dated of known conception dated with pregnancies dated from last menstrual period. Obstet Gynecol 1989; 73: 243- 249
19.
Mustafa G, David RJ: Comparative accurracy of clinical estimate versus menstrual gestational age in computerized birth certificates. Public Health Rep 2001; 116: 15-21
20.
DiPietro JA, Allen MC: Estimation of gestational age: implications for developmental research. Child Dev 1991; 62: 1184–1199
21.
Dubowitz LM, Dubowitz V, Goldberg C: Clinical assessement of gestational age in the newborn infant. J Pediatr 1970; 77: 1-11
22.
Amiel Tison Cl: Neurologie perinatale. 2 e
Ed Paris Masson 2002; 64-138
23.
Farr V, Mitchell RG, Neligan GA, Parkin JM: The definition of some external characteristics used in the assessment of gestational age in the newborn infant. Dev Med Child Neurol 1966; 8: 507-511
24.
Mosby's Medical Dictionary, 8 th
Ed Elsevier 2009; 208-209
25.
Cheung YB: On the definition of Gestational Age Specific Mortality. Am J of Epidemiol 2003; 160: 207-210
9.
Anexe
9.1.
Anexa 1. Lista participanților la Întâlnirea de Consens de la Iași, 22 octombrie 2009
9.2.
Anexa 2. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor
9.3.
Anexa 3. Noul Scor Ballard
9.4.
Anexa 4. Stabilirea rapidă a vârstei de gestație folosind caracteristici morfologice
9.5.
Anexa 5. Formula de calcul a vârstei de gestație după data ultimei menstruații
9.6.
Anexa 6. Curbele de creștere intrauterină
9.1.
Anexa 1. Lista participanților la Întâlnirea de Consens de la Iași, 22 octombrie 2009
Prof. Dr. Silvia Maria Stoicescu – IOMC Polizu, București Prof. Dr. Maria Stamatin – Maternitatea Cuza Vodă Iași
Prof. Dr. Gabriela Zaharie – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie I, Cluj Napoca Prof. Dr. Constantin Ilie – Maternitatea Bega, Timișoara
Conf. Dr. Manuela Cucerea – Spitalul Clinic Județean de Urgență, Tg. Mureș Șef Lucr. Dr. Luminița Păduraru – Maternitatea Cuza Vodă Iași
As. Dr. Marta Simon – Spitalul Clinic Județean de Urgență, Tg. Mureș
Dr. Gabriela Olariu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timișoara
Dr. Adrian Ioan Toma – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, București Dr. Adrian Crăciun – Maternitatea Cantacuzino, București
Dr. Doina Broscăuncianu – IMOC Polizu, București Dr. Anca Bivoleanu – Maternitatea Cuza Vodă Iași Dr. Maria Alboi – Maternitatea Cuza Vodă Iași
Dr. Andreea Avasiloaiei – Maternitatea Cuza Vodă Iași
Dr. Monika Rusneak – Spitalul Clinic Județean de Urgență, Tg. Mureș
Dr. Mihaela Țunescu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timișoara Dr. Daniela Icma – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timișoara
Dr. Eugen Mâțu – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, București Dr. Maria Livia Ognean – Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu
Invitați
Dr. Mihai Horga – UNFPA Nicu Fota - CRED
Lista participanților la Întâlnirea de Consens din 7-8 decembrie 2009, București
Prof. Dr. Silvia Maria Stoicescu – IOMC Polizu, București Prof. Dr. Maria Stamatin – Maternitatea Cuza Vodă Iași
Prof. Dr. Gabriela Zaharie – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie I, Cluj Napoca Prof. Dr. Constantin Ilie – Maternitatea Bega, Timișoara
Conf. Dr. Manuela Cucerea – Spitalul Clinic Județean de Urgență, Tg. Mureș Conf. Dr. Valeria Filip – Spitalul Clinic Județean Oradea
Șef Lucr. Dr. Ligia Blaga – Clinica de Obstetrică Ginecologie II, Cluj Napoca
Șef Lucr. Dr. Luminița Păduraru – Maternitatea Cuza Vodă Iași
Dr. Gabriela Olariu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timișoara
Dr. Adrian Ioan Toma – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, București Dr. Adrian Crăciun – Maternitatea Cantacuzino, București
Dr. Mirela Ciurea - Maternitatea Cantacuzino, București Dr. Anca Bivoleanu – Maternitatea Cuza Vodă Iași
Dr. Mihaela Țunescu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timișoara Dr. Eugen Mâțu – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, București Dr. Monica Popa - Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie I, Cluj Napoca
Dr. Carmen Voicilă – IOMC Polizu, București
Dr. Maria Livia Ognean – Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu
Invitați:
Dr. Roxana Iliescu – CRED
Standard
Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepțiile fiind rare și greu de justificat.
Recomandare
Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forța standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat rațional, logic și documentat.
Opțiune
Opțiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare.
9.2.
Anexa 2. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare
Tabel 2. Clasificarea puterii științifice a gradelor de recomandare
Grad A
Necesită cel puțin un studiu randomizat și controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).
Grad B
Necesită existența unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).
Grad C
Necesită dovezi obținute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experți sau din experiența clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei
recomandări.
Grad E
Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.
Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi
Nivel Ia
Dovezi obținute din meta-analiza unor studii randomizate și controlate.
Nivel Ib
Dovezi obținute din cel puțin un studiu randomizat și controlat, bine conceput.
Nivel IIa
Dovezi obținute din cel puțin un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine conceput.
Nivel IIb
Dovezi obținute din cel puțin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare.
Nivel III
Dovezi obținute de la studii descriptive, bine concepute.
Nivel IV
Dovezi obținute de la comitete de experți sau experiență clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu.
9.3.
Anexa 3. Noul Scor Ballard
(tradus și adaptat după Ballard JL, Khoury JC, Wedig K et al: New Ballard Score, expanded to include extremely premature infants [10] )
Maturarea neuromusculară
-1
0
1
2
3
4
5
Postură
Flexia mâinii
> 90
90°
60°
45°
30°
0°
Reculul brațelor
180°
140°-180
110-180°
90°-110°
<90°
Unghiul popliteu
180°
160°
140°
120°
100°
90°
< 90°
Manevra eșarfei
Cotul trece de linia axilară
Proba călcâi- ureche
Piciorul întins atinge
urechea
Maturarea fizică
-1
0
1
2
3
4
5
Piele
Lipicioasă, friabilă, transparentă
Gelatinoasă, roșie, translucidă
Rozată, netedă, vene vizibile
Descuamare superficială și/sau
eritem, câteva vene vizibile
Zone cu fisuri, rare vene
Pergamentoasă, fisuri adânci, fără vene vizibile
Fisuri, piele zbârcită
Lanugo
Absent
Puțin
Abundent
Subțire
Zone fără lanugo
Suprafață întinsă fără lanugo
Suprafață plantară
Distanța călcâi- deget mare
40-50 mm: – 1
< 40 mm: – 2
Distanța călcâi- haluce >50 mm, fără creste plantare
absente
Câteva linii roșii
Creste plantare anterioare, transverse
Creste plantare pe 2/3 anterioare
Creste la nivelul întregii plante
Glandă mamară
Invizibilă
Puțin vizibilă
Areolă plată, punctiformă
Areolă în relief, mugure mamar de 1-2 mm
Areolă evidentă, mugure mamar
de 3-4 mm
Areolă completă, plină, mugure mamar de 5-10 mm
Ochi/ureche
Pleoape fuzionate, Slab: -1
Strâns: - 2
Pleoape deschise, pavilion plat, rămâne îndoit
Pavilionul moale, slab curbat, plan; rămâne îndoit sau are recul lent dacă este îndoit
Pavilion ușor conturat, moale cu revenire după îndoire
Pavilion bine conturat, ferm moale;
revine prompt după îndoire
Pavilion format și ferm, cartilaj gros
Organe
genitale – băieți
Scrot neted, plat
Scrot gol,
pliuri absente sau schițate
Testiculi în canalul
inghinal superior; pliuri rare
Testiculi care
coboară, pliuri puține
Testiculi coborâți,
pliuri prezente
Testiculi care
pendulează, pliuri adânci
Organe genitale –
fete
Clitoris proeminent,
labii mici plate
Clitoris proeminent, labii mici de
dimensiuni reduse
Clitoris proeminent, labii mici hipertrofiate
Labiile mari și mici sunt egale,
proeminente
Labiile mari acoperă parțial
pe cele mici
Labiile mari acoperă complet labiile mici și
clitorisul
15
Scor Ballard = scorul criteriilor de maturitate neuro-musculară plus scorul criteriilor de maturitate fizică
Scor
-10
-5
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Săptămâni
20
22
24
26
28
30
32
34
36
38
40
42
44
9.4.
Anexa 4. Stabilirea rapidă a vârstei de gestație folosind caracteristici morfologice
(adaptat după Gomella TL: Neonatology On call problems [11] )
Creste plantare
Glanda mamară (dimensiunile areolei)
VG < 36 săptămâni
Una sau două creste plantare transverse, ¾ posterioare ale piciorului fără creste
2 mm
VG 37-38 săptămâni
Creste multiple pe 2/3 anterioare ale plantei, călcâi fără creste
3- 4 mm
VG > 39 săptămâni
Întreaga plantă acoperită cu creste
7 mm și mai mult
9.5.
Anexa 5. Formula de calcul a vârstei de gestație după data ultimei menstruații:
Se cunoaște data ultimei menstruații (DUM) și se determină cu ajutorul unui calendar numărul de săptămâni de la această dată la momentul pentru care se face determinarea (momentul nașterii copilului).
Pentru estimarea datei probabile a nașterii se folosește regula lui Nägele, denumită asftel după obstetricianul german Franz K. Nägele (1778-1851). Se scad 3 luni din prima zi a ultimului ciclu menstrual normal și se adaugă la această dată un an și 7 zile [24] .
9.6.
Anexa 6. Curbele de creștere intrauterină
(după Lubchenco [15] )
Greutatea la naștere în funcție de vârsta de gestație
Lungimea, perimetrul cranian, greutatea la naștere și indicele ponderal în funcție de vârsta de gestație
Anexa Nr. 2
Ministerul Sănătății Publice
Colegiul Medicilor
Asociația de Neonatologie
Comisia Consultativă de
din România
din România
Pediatrie și Neonatologie
Alimentația nou-născutului
la termen sănătos
COLECȚIA GHIDURI CLINICE PENTRU NEONATOLOGIE
Ghidul 02/Revizia 0
7-8.12.2009
Publicat de Asociația de Neonatologie din România Editor: Maria Livia Ognean
© Asociația de Neonatologie din România, 2011
Grupul de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber și punerea la dispoziție în comun a informațiilor și dovezilor cuprinse în acest ghid, precum și adaptarea lor la condițiile locale.
Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiții: (a) ghidul sau fragmentul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale, (b) persoanele sau instituțiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie ghidul sau fragmente din acestea, să informeze Asociația de Neonatologie din România și (c) Asociația de Neonatologie din România să fie menționată ca sursă a acestor informații în toate copiile, reproducerile sau distribuțiile materialului.
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul nr. ........ din
și de Colegiul Medicilor prin documentul
nr. ..... din .......................... și de Asociația de Neonatologie din România în data de ..........
Precizări
Ghidurile clinice pentru Neonatologie sunt elaborate cu scopul de a ajuta personalul medical să ia decizii privind îngrijirea nou- născuților. Acestea prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate (literatura de specialitate) recomandate a fi luate în considerare de către medicii neonatologi și pediatri și de alte specialități, precum și de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea tuturor nou-născuților.
Deși ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenționează să înlocuiască raționamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanțele individuale și opțiunea pacientului sau, în cazul nou-născutului, a părinților, precum și resursele, caracteristicile specifice și limitările instituțiilor medicale. Se așteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scop diagnostic, terapeutic sau pentru urmărire, sau în scopul efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raționament medical independent în contextul circumstanțial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al nou- născutului în funcție de particularitățile acestuia, opțiunile diagnostice și curative disponibile.
Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informațiile conținute în ghid să fie corecte, redate cu acuratețe și susținute de dovezi. Date fiind posibilitatea erorii umane și/sau progresele cunoștințelor medicale, autorii nu pot și nu garantează că informația conținută în ghid este în totalitate corectă și completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la tema propusă și abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absența dovezilor publicate, recomandările se bazează pe consensul experților din cadrul specialității. Totuși, acestea nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere și opiniile tuturor clinicienilor și nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.
Ghidurile clinice, spre deosebire de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru o singură modalitate de diagnostic, management, tratament sau urmărire a unui caz sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a nou-născutului. Variații ale practicii medicale pot fi necesare în funcție de circumstanțele individuale și opțiunea părinților nou-născutului, precum și de resursele și limitările specifice ale instituției sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale și documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.
Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid își declină responsabilitatea legală pentru orice inacuratețe, informație percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate ca urmare a utilizării sau aplicării lor. De asemenea, ele nu își asumă responsabilitatea nici pentru informațiile referitoare la produsele farmaceutice menționate în ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate prin intermediul surselor independente și să confirme că informația conținută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.
Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului față de altele similare care nu sunt menționate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.
Opiniile susținute în această publicație sunt ale autorilor și nu reprezintă în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populație, ale reprezentanței UNICEF România sau ale Fundației Cred.
Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire și actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa ................
Tipărit la ...........
ISSN
................
Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor
Comisia Consultativă de Pediatrie și Neonatologie a Ministerului Sănătății Publice Prof. Dr. Dumitru Orășeanu
Comisia de Pediatrie și Neonatologie a Colegiului Medicilor din România Prof. Dr. Vlad I. Tica
Asociația de Neonatologie din România Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu
Președinte – Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu Co-președinte – Prof. Univ. Dr. Maria Stamatin Secretar – Conf. Univ. Dr. Manuela Cucerea
Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului
Coordonator:
Prof. Univ. Dr. Gabriela Corina Zaharie
Scriitori:
Dr. Melinda Matyas Dr. Monica Popa
Membri:
Șef Lucr. Dr. Ligia Blaga
Mulțumiri
Mulțumiri experților care au evaluat ghidul: Prof. Dr. Silvia Maria Stoicescu Conf. Dr. Manuela Cucerea
Dr. Maria Livia Ognean
Mulțumim Dr. Maria Livia Ognean pentru coordonarea și integrarea activităților de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie.
Multumim Fundației Cred pentru suportul tehnic acordat pentru buna desfășurare a activităților de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie și organizarea întâlnirilor de consens.
Abrevieri
HIV – virusul imunodeficienței umane TBC – tuberculoză
VHB – virusul hepatitei B
AgHBs – antigen de suprafață al virusului hepatitic B SNC – sistem nervos central
ADN – acid dezoxiribonucleic ARN – acid ribonucleic
SIDS – sindromul de moarte subită a sugarului
GOS – oligogalactozil-lactoză (galacto-oligozaharide) FOS – oligofructozil-zaharoză (fructo-oligozaharide) LCPUFA – acizi grași polinesaturați cu lanț lung
RE – echivalent de retinol TE – tocoferol
ATP – adenosin-trifosfat AA – acid arahidonic
DHA – acid docosahexaenoic
1.
Introducere
Laptele uman are specificitate de specie și nici un alt substitut nu atinge calitățile acestuia.
Alimentația naturală exclusivă reprezintă modelul de referință față de care trebuie apreciată orice altă alternativă de alimentație a copilului în primele 6 luni de viață dacă se iau în considerare starea de sănătate, creșterea și dezvoltarea normale pe termen scurt și lung. Lipsa alăptării și în mod special a alăptării exclusive în primele 6 luni postnatal, cât și diversificarea inadecvată sunt importanți factori de risc pentru morbiditatea și mortalitatea infantilă iar pe termen lung pentru performanțe școlare scăzute, dezvoltare intelectuală și integrare socială reduse [1-4] . În sprijinul promovării alăptării și în concordanță cu strategia OMS și UNICEF, Comitetul Național de Promovare a Alăptării de la nivelul Ministerului Sănătății a elaborat Strategia Națională a României pentru perioada 2003 – 2012.
Ghidul de alimentație a nou-născutului la termen sănătos este conceput la nivel național. Acesta precizează standardele, principiile și aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz clinic concret care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unității sanitare în care activează. Ghidurile clinice pentru neonatologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, acestea fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi
științifice, tăria afirmațiilor, gradul de recomandare. Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.
2.
Scop
Scopul acestui ghid este de a standardiza alimentația nou-născutului la termen sănătos în primul rând prin susținerea și promovarea alimentației naturale încă din primele ore de viață.
Prezentul ghid pentru alimentația nou-născutului la termen sănătos se adresează personalului de specialitate – neonatologie -, dar și pediatrilor și medicilor de familie, precum și personalului medical din alte specialități (medici obstetricieni, moașe, asistente medicale), care se confruntă cu problematica alimentației nou născutului. Prezentul ghid este elaborat pentru atingerea următoarelor deziderate:
-
creșterea calității asistenței medicale
-
aducerea în actualitate a unei probleme de mare impact asupra sănătății nou-născuților
-
aplicarea evidențelor în practica medicală; diseminarea unor noutăți științifice legate de această temă
-
integrarea unor servicii de nursing și îngrijire
-
reducerea variațiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)
-
ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni
-
ghidul protejează clinicianul din punctul de vedere a malpraxisului
-
ghidul asigură continuitate între serviciile oferite de medici și asistente
-
ghidul permite structurarea documentației medicale
-
ghidul permite oferirea unei baze de informație pentru analize și comparații
-
permite armonizarea practicii medicale românești cu principiile medicale internaționale Se prevede ca acest ghid să fie adoptat pe plan local și regional.
1. Metodologia de elaborare
3.1.
Etapele procesului de elaborare
Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătății Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru neonatologie, Asociația de Neonatologie din România a organizat în 28 martie 2009 la București o întâlnire a instituțiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru neonatologie.
A fost prezentat contextul general în care se desfășoară procesul de redactare a ghidurilor și implicarea diferitelor instituții. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, un plan de lucru și au fost agreate responsabilitățile pentru fiecare instituție implicată. A fost aprobată lista de subiecte a ghidurilor clinice pentru neonatologie și pentru fiecare ghid au fost aprobați coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE).
În data de 26 septembrie 2009, în cadrul Conferinței Naționale de Neonatologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen și agreate principiile, metodologia de elaborare și formatul ghidurilor.
Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componența Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând scriitorul/scriitorii și o echipă de redactare, precum și un număr de experți evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea și integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost ales un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declarații de Interese.
Scriitorii ghidurilor au fost contractați și instruiți privind metodologia redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE și sub conducerea coordonatorului ghidului.
Pe parcursul citirii ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înțelege medicul de specialitate neonatologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunțată în clar pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilității actului medical.
După verificarea din punctul de vedere al principiilor, structurii și formatului acceptat pentru ghiduri și formatare a rezultat versiunea a 2-a a ghidului, versiune care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experții selectați. Coordonatorul și Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare și încorporat, după caz, comentariile și propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi și au redactat versiunea a 3-a a ghidului. Această versiune a fost prezentată și supusă discuției detaliate, punct cu punct, în cadrul unor Întâlniri de Consens care au avut loc la Iași în perioada 22 octombrie 2009 și la București în data de 7-8 decembrie 2009, cu sprijinul Fundației Cred și cu consultanță din partea Fondului ONU pentru Populație (UNFPA) și a reprezentanței UNICEF pentru România. Participanții la Întâlnirile de Consens sunt prezentați în Anexa 1.
Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct și au fost agreate prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradării recomandărilor și formulării.
Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizația Mondială a Sănătății (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Pediatrie și Neonatologie a Ministerului Sănătății Publice, Comisia de Pediatrie și Neonatologie a Colegiului Medicilor din România și Asociația de Neonatologie din România.
Ghidul a fost aprobat de către Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul nr. ..............................
3.2.
Principii
Ghidul clinic „Alimentația nou-născutului la termen sănătos” a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru neonatologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor clinice pentru Neonatologie și de Asociația de Neonatologie din România.
Grupul tehnic de elaborare a ghidurilor a căutat și selecționat, în scopul elaborării recomandărilor și argumentărilor aferente, cele mai importante și mai actuale dovezi științifice (meta-analize, revizii sistematice, studii controlate randomizate, studii controlate, studii de cohortă, studii retrospective și analitice, cărți, monografii). În acest scop au fost folosite, pentru căutarea informațiilor, următoarele surse de date: Cochrane Library, Medline, OldMedline, Embase utilizând cuvintele cheie semnificative pentru subiectul ghidului.
Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi științifice, iar pentru fiecare afirmație a fost furnizată o explicație bazată pe nivelul dovezilor și a fost precizată puterea științifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmație a fost precizată alăturat tăria afirmației (Standard, Recomandare sau Opțiune) conform definițiilor din Anexa 2.
3.3.
Data reviziei
Acest ghid clinic va fi revizuit în 2012 sau în momentul în care apar dovezi științifice noi care modifică recomandările făcute.
4.
Structură
Acest ghid de neonatologie este structurat în 2 capitole:
-
alimentația naturală a nou-născutului la termen sănătos și
-
alimentația cu formule a nou-născutului la termen, sănătos - fiecare din aceste capitole cuprinzând:
-
definiții și evaluare
-
conduită
-
monitorizare
-
aspecte administrative
-
bibliografie
-
anexe.
5.
Alimentația naturală a nou-născutului la termen sănătos
5.1.
Definiții și evaluare
5.1.1.
Definiții
Standard
Alimentația naturală reprezintă alimentația exclusivă cu lapte matern (inclusiv
C
laptele de mamă muls) fără substituenți de lapte matern, alte lichide sau alimente solide [1-3] .
Standard
Alimentația naturală, la cerere, este alimentația care nu restrânge dorința de supt a
C
nou-născutului [2,3] .
Standard
Alimentația exclusivă la sân este alimentarea numai la sân, fără ceai sau apă [2,3] .
C
Standard
Alăptarea preponderentă este alimentarea la sân sau cu lapte matern colectat plus
C apă sau/și ceai sau/și suc de fructe [1,2] .
Standard
Alăptarea parțială (alimentația mixtă) este alimentarea la sân dar și cu alt tip de
C
lapte [1,2] .
Standard
Înțărcarea reprezintă introducerea alimentației complementare și înlocuirea treptată
C
a laptelui matern cu alte alimente [1,2] .
Standard
Ablactarea reprezintă încetarea alăptării [1,2] .
C
Standard
Alimentația complementară (diversificată) reprezintă introducerea unor
alimente
C
noi, diferite de lapte, în alimentația sugarului (inițial sub forma preparatelor fluide și semisolide, apoi solide) [1,2] .
Standard
Alăptarea eficientă reprezintă situația de creștere și dezvoltare armonioasă,
E
corespunzătoare curbelor de creștere și dezvoltare (ale copilului alimentat la sân) [4-
6] .
Standard
Alăptarea ineficientă reprezintă situația în care creșterea și dezvoltarea copilului
E
sunt necorespunzătoare vârstei [5,6] .
Standard
Îngrijirea în sistem rooming-in reprezintă îngrijirea copilului în același salon cu
C
mama sa, 24 de ore din 24 [7,8] .
Standard
Îngrijirea copilului în sistem bedding-in reprezintă îngrijirea acestuia în același pat
C
cu mama sa [7,8] .
5.1.2.
Beneficiile alimentaței naturale
Standard
Medicul trebuie să informeze părinții despre beneficiile alimentației naturale.
A
Argumentare
Avantajele alimentației naturale pentru copil [2,4-6,9-19] :
-
scade incidența infecțiilor gastrointestinale, respiratorii superioare și otice
-
scade incidența morții subite la sugar
-
reduce riscul apariției alergiilor
-
stimulează dezvoltarea cognitivă
-
reduce riscul diabetului zaharat de tip 1 și 2
-
previne malnutriția
-
reduce riscul obezității și al hipercolesterolemiei
-
reduce riscul de boală Crohn
Ia, Ib
-
are afect analgezic.
Argumentare
Avantajele alimentației naturale pentru mamă [11,16,20-22] :
-
ajută involuția uterină rapidă după naștere și previne hemoragiile din postpartum
-
întârzie reapariția menstruației
-
reduce riscul de anemie și necesarul de fier pentru mama care alăptează
-
accelerează pierderea în greutate
-
protejează împotriva cancerului de sân și ovar
-
oferă protecție împotriva osteoporozei postmenopauzale
-
scade riscul de diabet zaharat de tip 2
-
scade necesarul de insulină la mamele diabetice
-
este mai comodă și mai puțin obositoare
-
realizează o legătură psiho-afectivă profundă cu copilul
-
este economică pentru familie.
5.1.3.
Contraindicațiile alimentației naturale
Standard
Medicul trebuie să recunoască situațiile în care alăptarea este contraindicată, fie din motive materne, fie neonatale.
Argumentare
Există situații în care alăptarea poate avea efecte nedorite asupra copilului și, ca atare, trebuie suspendată temporar sau definitiv [11,23-25] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să aleagă cu prudență medicamentele necesare pentru tratarea mamelor care alăptează, indicând mai ales medicamentele cu profil limitat de reacții adverse.
Argumentare
Majoritatea medicamentelor sunt transferate în laptele de mamă dar de cele mai multe ori în cantități subclinice, fiind sigure pentru alăptare [27,28]
(anexa 1).
Recomandare
În situațiile în care mama care alăptează necesită un anumit tratament, se recomandă ca aceasta să fie sfătuită să își administreze medicația prescrisă imediat după o alăptare sau cu puțin timp înaintea unei perioade mai îndelungate de somn a copilului.
Argumentare
Administrarea medicamentelor imediat după o alăptare sau imediat înaintea unei perioade mai îndelungate de somn permite metabolizarea unei mai mari cantități de medicament, scăderea concentrației serice a acestuia și limitează cantitatea de drog care trece în laptele matern [28] .
Standard
Medicul trebuie să contraindice alăptarea în următoarele situații [24-28] :
-
chimioterapie
-
consum matern de droguri recreaționale de uz intravenos
-
utilizarea de izotopi radioactivi la mamă în scop terapeutic
-
ingestia de alcool în cantitate mai mare de 0,5 g/kgc/zi.
Argumentare
Medicația de tip chimioterapie și/sau radioterapie reprezintă contraindicații absolute ale alimentației naturale, putând induce la copil imunosupresie, neutropenie și creștere deficitară [15,24,29] .
Argumentare
Consumul matern de alcool în cantitate mai mare de 0,5 g/kg/zi poate determina la nou-născut somnolență, creștere deficitară, tulburări de dezvoltare [25] . 10 ml alcool sunt echivalentul a 8 g alcool și a unei unități de alcool. Unitățile de alcool conținute într-o băutură pot fi calculate astfel: gradul alcoolic (procente volumice de alcool) X volumul (ml) ÷ 1000 = numărul de unități de alcool.
Standard
Medicul trebuie să indice alimentație cu formulă în situația administrării de izotopi radioactivi în scop diagnostic la mamă pentru o perioadă variabilă în funcție de timpul de înjumătățire al radioizotopului folosit.
Argumentare
După
dispariția
radioizotopului
din
sângele
matern
(variabil
în
funcție
de radioizotopul folosit) nu mai există risc de efecte nedorite asupra copilului [24,26] .
Standard
Medicul
trebuie
să
contraindice
alăptarea
în
cazul
următoarelor
infecții
materne [23,24,30-38] :
-
infecție HIV
-
infecție TBC activă
-
infecție cu virus herpes simplex cu leziuni active la nivelul sânului
-
infecția cu VHB cu viremie prezentă.
Ib
E
IIa C
IV C
IV
B
IIa
IIa
C
IV B
Argumentare
În cazul infecției HIV transmiterea verticală se poate produce și prin alăptare
Ib
(crește riscul de transmitere verticală cu 9-15%) [23,24,33-35] .
Argumentare
Bacilul Koch se transmite în mod excepțional prin laptele de mamă dar contactul apropiat dintre mamă și copil poate favoriza transmiterea agentului infecțios pe cale aeriană, principala cale de transmitere a bolii
[34] .
Argumentare
Leziunile herpetice active de la nivelul sânului sunt extrem de contagioase, prin contact direct cu acestea nou-născutul putând dezvolta infecție herpetică [15,34,35] .
Argumentare
Deși nu există dovezi că alăptarea crește riscul de transmitere a virusului hepatitei B de la mamă la copil, în cazul mamelor cu viremie prezentă nu a fost demonstrată siguranța terapiei antivirale pentru copil [34,36] .
Recomandare
La mamele care prezintă AgHBs pozitiv fără viremie activă se recomandă imunizarea pasivă și activă și se încurajează alăptarea.
Argumentare
Cantități mici de AgHBs au fost detectate în laptele mamelor AgHBs pozitive și este posibil ca, o dată cu mici cantități de sânge provenit de la ragadele mamelonare, să fie transmis copilului în timpul alăptării (chiar când aceste leziuni sunt foarte mici) [31,34] .
Standard
Medicul trebuie să contraindice alăptarea la nou-născutul cu galactozemie, deficit congenital de lactază, boala urinilor cu miros de sirop de arțar și fenilcetonurie.
Argumentare
Nou-născuții cu galactozemie, datorită deficitului enzimatic caracteristic bolii, prezintă
intoleranță
la
galactoză
necesitând
alimentare
cu
formule delactozate [29,37,38] .
Argumentare
Nou-născuții care prezintă boala urinilor cu miros de sirop de arțar nu pot metaboliza aminoacizii ramificați necesitând alimentare cu formule speciale care nu conțin leucină, izoleucină și valină [29,39] .
Argumentare
Nou-născuții suferind de fenilcetonurie nu pot metaboliza fenilalanina și necesită alimentare cu formule fără fenilalanină [29,40] .
5.2.
Conduită
IIa
IIb IIa
B
IIb
B
IIa
III
III
Standard
Medicul trebuie să promoveze alăptarea exclusivă imediat după naștere.
A
Argumentare
Alăptarea exclusivă prezintă următoarele avantaje [14,35,41,42] :
-
asigură o dezvoltare psiho-emoțională echilibrată a copilului
-
contribuie la menținerea secreției lactate
-
permite copilului autonomie nutrițională
-
asigură o interrelație afectivă puternică între mamă și copil.
Argumentare
Laptele matern este alimentul ideal pentru nou-născut și sugarul de până la 6 luni, asigurând
în
totalitate
aportul
nutritiv
necesar
unei
creșteri
și
dezvoltări armonioase [16,41,43] .
Standard
Medicul trebuie să promoveze contactul precoce dintre mamă și copil imediat după naștere.
Argumentare
Contactul precoce mamă-copil are un rol important în definirea comportamentului suptului, stabilirea relației mamă-copil și stimularea hormonală cu rol în alăptare [44-
46] .
Recomandare
Pentru o alăptare de succes se recomandă ca medicul și asistenta să inițieze precoce alimentația la sân, în primele 2 ore după naștere.
Ia
IIa
A
Ia
A
Argumentare
Alimentația precoce la sân permite alăptarea mai eficientă și prelungită [16,45] .
Ia
Standard
Medicul trebuie să încurajeze îngrijirea mamei și copilului împreună în același salon
A
(rooming-in) imediat după momentul nașterii (dacă unitatea dispune de astfel de saloane).
Argumentare
Îngrijirea
mamei
și
copilului
în
sistem
rooming-in
prezintă
următoarele
Ia
avantaje [4,35,41,45-47] :
-
favorizează alăptarea la cerere
-
încurajează formarea postnatală a cuplului mamă - copil
-
mama se familiarizează cu comportamentul și nevoile copilului
-
crește încrederea mamei în forțele proprii
-
stimulează apariția secreției lactate și creșterea rapidă a nou-născutului
-
scade riscul de infecții nosocomiale neonatale.
Recomandare
Se recomandă ca medicul să încurajeze bedding–in-ul [5,7,48] .
A
Argumentare
Avantajele bedding-in-ului sunt [15,48,49] :
-
crește frecvența și durata alăptării
-
asigură continuitatea alăptării pe durata nopții
-
ușurează alăptarea nocturnă.
Standard
Medicul și asistenta trebuie să încurajeze alăptarea la cerere, atât ziua cât și noaptea.
Argumentare
Alăptarea la cerere este modalitatea cea mai eficientă de a asigura nevoile nutriționale ale copilului și o secreție lactată suficientă [45-47] .
Recomandare
Se recomandă ca în primele săptămâni după naștere medicul și asistenta să sfătuiască mamele să trezească copilul și să îl pună la sân dacă doarme mai mult de 4 ore continuu în timpul zilei.
Argumentare
Icterul neonatal poate determina somnolență excesivă iar suptul la intervale mai mari de 4 ore nu stimulează suficient producția de lapte [2,5,11,32] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul și asistenta să consilieze mamele să alăpteze din ambii sâni.
Argumentare
Oferirea ambilor sâni pentru alăptare determină stimularea și golirea egală a ambilor sâni, stimulând în continuare producția de lapte în cantitate suficientă nevoilor copilului [2,5,11,32] .
Argumentare
Se recomandă ca medicul și asistenta să nu indice și să nu ofere nou-născuților sănătoși alimentați la sân suplimente de apă, soluții glucozate, formule sau alte lichide în afara cazurilor în care acest lucru este necesar din punct de vedere medical.
Argumentare
Apa, soluțiile glucozate, formulele sau alte suplimente hidrice nu sunt necesare nou-născutului sănătos alimentat la sân, oferirea acestora crescând riscul de infecție (prin contaminare) și alergie [2,5,11,32] .
Standard
Medicul și asistenta trebuie să nu ofere copiilor alimentați la sân biberoane, tetine sau suzete și să informeze părinții despre impactul negativ al acestora asupra suptului.
Argumentare
Oferirea de biberoane, tetine, suzete nou-născuților alimentați la sân interferă cu actul suptului, împiedicând însușirea unei tehnici corecte de supt, stimularea și întreținerea lactației [5,32,47] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul și asistenta să informeze mama că alăptarea exclusivă este suficientă pentru promovarea creșterii și dezvoltării normale a copilului în
primele 6 luni de viață
[2-4,11,16,30,41-43]
Argumentare
Datele existente arată că alimentația exclusivă la sân în primele 6 luni de viață asigură o dezvoltare armonioasă iar testele biochimice efectuate la acești copii demonstrează că laptele de mamă acoperă toate nevoile nutriționale și de creștere la această vârstă, exceptând necesarul de vitamina D [2-4,11,16,30,41-43] .
Argumentare
Introducerea alimentelor complementare înainte de împlinirea vârstei de 6 luni la copilul sănătos alimentat exclusiv la sân nu crește aportul caloric și nici rata de creștere dar înlocuiește laptele cu alimente care nu au capacitățile protective ale laptelui matern și, adesea, nici valoarea lor nutrițională [3,41-43] .
Standard
Medicul trebuie să recomande mamelor să administreze zilnic nou-născutului un supliment de vitamina D de 400 UI/zi.
Ia
A
Ib B
III B III
B
III
A
Ib
A
Ia
IIb
B
Argumentare
Laptele de mamă nu acoperă integral necesarul de vitamina D [11,16,30,41-43,50] .
III
5.3.
Monitorizare
5.3.1.
Monitorizarea alăptării
Standard
Medicul și asistenta trebuie să evalueze eficiența alăptării.
B
Argumentare
Alăptarea eficientă asigură un aport nutritiv optim pentru o creștere și dezvoltare corespunzătoare a nou-născutului [46,51-53] .
Standard
Pentru evaluarea suptului medicul și asistenta trebuie să urmărească [35,54] :
-
alinierea copilului la sân
IIa B
-
prinderea areolei
-
compresia areolară
-
deglutiția copilului.
Argumentare
Poziția corectă în timpul suptului este importantă pentru asigurarea unui supt eficient [7,35] .
Recomandare
Pentru evaluarea suptului se recomandă ca medicul și asistenta să utilizeze scorul LATCH (anexa 2).
Argumentare
Scorul LATCH cuprinde toate criteriile de evaluare ale suptului enumerate mai sus
și permite standardizarea evaluării suptului.
Recomandare
Se recomandă ca medicul și asistenta să ajute mama să dobândească abilități de alăptare și îngrijire a copilului.
Argumentare
Deprinderea rapidă a abilităților de alăptare reprezintă premiza continuării cu succes a alăptării după externarea din maternitate și contribuie la creșterea duratei alăptării [41,47] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul și asistenta să explice mamelor care sunt semnele unei alăptări eficiente, respectiv ineficiente (anexele 3 și 4).
Argumentare
Alăptarea eficientă asigură menținerea secreției lactate și nutriția adecvată a copilului [43,47] .
5.3.2.
Monitorizarea stării de bine a copilului alimentat la sân
Standard
Medicul și asistenta trebuie să evalueze starea de bine a copilului alimentat la sân utilizând următoarele criterii [7,55,56] :
-
atinge greutatea de la naștere în maxim 2 săptămâni
-
crește 115 – 220 g/săptămână până la 3 luni
-
prezintă până la 5-8 scaune/zi, cu aspect galben auriu, semiconsistente, adesea eliminate în timpul sau imediat după alăptare
-
prezintă 6-10 micțiuni/zi.
Argumentare
Criteriile
enumerate
mai
sus
reprezintă
indicatori
ai
unui
aport
nutrițional corespunzător nevoilor de creștere și dezvoltare ale copilului.
Standard
Pentru evaluarea creșterii în greutate a copilului alăptat medicul trebuie să folosească curbele de creștere în greutate ale copiilor alimentați la sân (anexa
5) [57,58] .
Argumentare
Ritmul de creștere în greutate a copiilor alimentați la sân diferă de a celor alimentați cu formule: cei alimentați la sân cresc mai rapid în primele 2-3 luni, apoi ritmul de creștere încetinește [59] .
Standard
Medicul trebuie să indice o formulă de început adecvată pentru suplimentarea alimentației nou-născutului sănătos la care nu se poate asigura un aport nutrițional adecvat prin alimentarea la sân sau cu lapte matern.
Argumentare
Formulele de început au compoziție asemănătoare cu cea a laptelui matern matur, acoperind nevoile nutriționale ale nou-născutului la termen sănătos la care nu se poate asigura o cantitate suficientă de lapte matern [11]
5.4.
Aspecte administrative
5.4.1.
Conservarea laptelui uman
Standard
Unitățile sanitare trebuie să nu permită colectarea, păstrarea sau refrigerarea laptelui matern colectat în scopul alimentării nou-născutului la termen sănătos.
Argumentare
Laptele de mamă poate fi un foarte bun mediu de cultură pentru germeni patogeni
și sursă de infecții nosocomiale [60] .
Standard
Medicul și asistenta trebuie să informeze părinții despre modalitățile corecte de refrigerare și congelare pentru laptele de mamă muls la domiciliu [61-63] :
-
la frigider la temperatură de 2-4
0 C - maxim 24 de ore
-
la congelatorul din frigider - 1 săptămână
-
la congelator - 3 luni.
Argumentare
Respectarea condițiilor corecte de refrigerare și congelare a laptelui matern permite evitarea unor efecte nedorite precum deteriorarea sau alterarea chimică a
III E E A
Ia
B
IIb
C
IV A
Ia
A
Ib
B
IIb A
Ib IV
componentelor laptelui stocat [60-63] .
Standard
Medicul și asistenta trebuie să indice pentru păstrarea laptelui matern utilizarea de recipiente de plastic sterile.
Argumentare
Păstrarea laptelui matern în recipiente de plastic sterile previne distrugerea anticorpilor [61,63]
Standard
Medicul și asistenta trebuie să informeze părinții despre modalitățile corecte de utilizare a laptelui matern refrigerat sau congelat [61,63] .
>
Standard
Medicul și asistenta trebuie să informeze părinții că laptele matern refrigerat sau congelat poate fi utilizat doar după încălzirea recipientului cu lapte în apă caldă [61] .
>
Standard
Medicul și asistenta trebuie să informeze părinții că este interzisă încălzirea laptelui matern refrigerat sau congelat în cuptorul cu microunde [61] .
Argumentare
Încălzirea incorectă a laptelui matern colectat determină pierderea proprietăților antiinfecțioase și scăderea concentrației de vitamina C [64] .
>
Standard
Medicul și asistenta trebuie să informeze părinții că laptele congelat se poate păstra, după dezghețare, o oră la temperatura camerei și 24 de ore la frigider [61,63] .
>
Standard
Medicul și asistenta trebuie să informeze părinții despre modalitățile corecte de identificarea a recipientelor cu lapte colectat: data colectării (zi, lună, oră).
Argumentare
Conservarea laptelui de mamă trebuie realizată în condiții optime, cu respectarea normelor menționate precum și a regulilor de asepsie și antisepsie pentru evitarea unor incidente nedorite ca și consecință a păstrării și apoi utilizării neadecvate [60-64] .
Standard
Medicul și asistenta trebuie să informeze mama cu privire la metodele de colectare a laptelui matern și măsurile de igienă și prevenire a infecțiilor.
Argumentare
Respectarea măsurilor de igienă și profilaxie a infecțiilor reprezintă metode eficiente de prevenire a contaminării laptelui [60-64] .
Recomandare
Pentru colectarea laptelui matern, se recomandă ca medicul și asistenta să explice mamei că este obligatorie parcurgerea următorilor pași:
-
sterilizarea recipientului de colectare și/sau a pompei de muls
-
aplicarea de comprese calde sau duș cald
-
spălarea mâinilor
-
adoptarea unei poziții confortabile [61,65] .
Opțiune
Medicul și asistenta pot recomanda colectarea manuală sau mecanică a laptelui matern.
5.4.2.
Aspecte administrative instituționale
Standard
Unitățile sanitare care îngrijesc nou-născuți trebuie să susțină alăptarea prin adoptarea unei politici în acest sens.
Argumentare
Politica unității medicale trebuie să încurajeze alăptarea întrucât este alimentația ideală pentru copil [11,37,45,53] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să prezinte mamei politica de alăptare a unității medicale.
Argumentare
Fiecare părinte are dreptul de a fi informat despre posibilitățile de alimentare ale copilului său [53,65] .
Recomandare
Se recomandă ca fiecare unitate spitalicească care îngrijește nou-născuți să facă eforturi pentru implementarea sistemului rooming-in [16,45-47,53,66] .
Argumentare
Îngrijirea mamei și copilului în sistem rooming-in influențează semnificativ dorința mamei de a alăpta, frecvența și durata alăptării [16,45-47] .
Recomandare
Se recomandă ca unitățile spitalicești care îngrijesc nou-născuți să adopte cei "Zece pași pentru o alăptare cu succes", stabiliți de OMS/UNICEF în declarația "Protejând, promovând și susținând alăptarea: rolul special al maternităților" (Geneva, 1989) pentru a deveni Spital Prieten al Copilului [53,66,67]
(anexa 6).
Argumentare
Alimentația naturală este unul din drepturile fundamentale umane, este dreptul mamelor și dreptul copiilor la nutriție ideală, sănătate și îngrijire optimă [2] .
Argumentare
Implementarea celor "Zece pași pentru o alăptare cu succes" stabiliți de OMS/UNICEF s-a dovedit a fi o intervenție de succes pentru promovarea
alăptării [11,45-47,53] .
Standard
Medicul și asistenta trebuie să cunoască Strategia Națională de Promovare a Alăptării
a
Ministerului
Sănătății
pentru
2003-2012,
elaborată
cu
sprijinul
A
Ib E B B III B B
Ib III
B III E
E
B
IIa C IV A
Ib A
IV
Ia
E
reprezentanței UNICEF pentru România (anexa 7 și 8) [66,67] .
Recomandare
Se recomandă ca fiecare unitate medicală să elaboreze protocoale proprii de
E
promovare a alimentației naturale pe baza acestui ghid.
Recomandare
Se recomandă ca maternitățile să susțină formarea unor grupuri de sprijin pentru
A
alăptare și promovarea colaborării între cabinetele de medicină primară și aceste grupuri.
Argumentare
Oferirea unui sprijin continuu pentru alăptare crește frecveța și durata alăptării [16,45] .
Ia
5.5.
Bibliografie
1.
World Health Organization: Indicators for assesing breast feeding practices: Report of an informal meeting. Geneva,
1991;
http://www.who.int/child-adolescent–health/New
Publications/NUTRITION/WHO_CDD_SER_ 91.14.PDF
2.
World Health Organization: Promoting proper feeding for infants and young children. Geneva, 2004;
http://www.who.int/nutrition/topics/infantfeeding/en/
3.
World Health Organization: The optimal duration of exclusive breastfeeding. Report of an Expert Consultation. WHO Press, World Health Organization, Geneva, 2001
4.
Horta BL, Bahl RB, Martines JC, Victora CG: Evidence of the Long-Term Effects of Breatsfeeding: Systematic Reviews and Metaanalysis. Geneva 2007;
www.who.int/child-adolescent-health
5.
International Lactation Consultant Association (ILCA): Recommendations and competencies for lactation consultant practice. Raleigh NC, ILCA 2003
6.
Garza C, de Onis M: Rationale for developing a new international growth reference. Food Nutr Bull 2004; 25: S5- 14
7.
World Health Organization: Promoting the health of mothers and newborns during birth and the postnatal period, Report of the Collaborative Safe Motherhood Pre Congress Workshop International Confederation of Midwives, Brisbane,
Australia,
July
21
-
23,
2005;
WHO
Press,
World
Health
Organization,
Geneva
2007;
http://whqlibdoc.who.int/hq/2007/WHO_ MPS_07.09_eng.pdf
8.
World
Health
Organization/UNICEF:
The
national
infant
feeding
situation;
http://www.who.int/nutrition/publications/infantfeeding/9789241595018_s2.1.pdf, accesat nov. 2009
9.
Bachrach VR, Schwarz E, Bachrach LR: Breastfeeding and the risk of hospitalization for respiratory disease in infancy: a meta-analysis. Arch Pediatr Adolesc Med 2003; 157: 237–243
10.
Marild S, Hansson S, Jodal U, Oden A, Svedberg K: Protective effect of breastfeeding against urinary tract infection. Acta Paediatr 2004; 93: 164–168
11.
American Academy of Pediatrics. Policy Statement: Breastfeeding and the Use of Human Milk. Pediatrics 2005; 115(2): 496-506
12.
Chen A, Rogan WJ: Breastfeeding and the risk of postneonatal death in the United States. Pediatrics 2004; 113(5); http:
www.pediatrics.org/cgi/content/full/113/5/e435
13.
Gdalevich M, Mimouni D, Mimouni M: Breast-feeding and the risk of bronchial asthma in childhood: a systematic review with meta-analysis of prospective studies. J Pediatr 2001; 139: 261–266
14.
Zaharie GC: Puericultura. Ed Medicală Universitară, Cluj Napoca 2003; 117-128
15.
Riordan J: Breastfeeding and human lactation. 3rd Ed Jones and Bartlett Publishers 2005; 3-26
16.
Kramer MS, Chalmers B, Hodnett ED et al: Promotion of Breastfeeding Intervention Trial (PROBIT): A Randomized Trial in the Republic of Belarus. JAMA 2001; 285(4): 413-420
17.
Arenz S, Ruckerl R, Koletzko B, Von Kries R: Breast-feeding and childhood obesity—a systematic review. Int J Obes Relat Metab Disord 2004; 28: 1247–1256
18.
Owen CG, Whincup PH, Odoki K, Gilg JA, Cook DG: Infant feeding and blood cholesterol: a study in adolescents and a systematic review. Pediatrics 2002; 110: 597–608
19.
Carbajal R, Veerapen S, Couderc S, Jugie M, Ville Y: Analgesic effect of breast feeding in term neonates: randomized controlled trial. BMJ 2003; 326: 13
20.
Labbok MH: Effects of breastfeeding on the mother. Pediatr Clin North Am 2001; 48: 143–158
21.
Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer: Breast cancer and breastfeeding: collaborative reanalysis of individual data from 47 epidemiological studies in 30 countries, including 50302 women with breast cancer and 96973 women without the disease. Lancet 2002; 360: 187–195
22.
Weimer J: The Economic Benefits of Breast Feeding: A Review and Analysis. Food Assistance and Nutrition Research Report No. 13. Washington, DC: Food and Rural Economics Division, Economic Research Service, US Department of Agriculture 2001
23.
World Health Organiyation: HIV and Infant Feeding Technical Consultation. WHO Press, World Health Organization, Geneva,
2006;
www.who.int/child-adolescent–health/New–Publications/NUTRITION/consensus
_statement
24.
Ministerial Council on Drug Strategy under the Cost Shared Funding Model. NSW Department of Health: Background papers to the national clinical guidelines for the management of drug use during pregnancy, birth and the
early
development
years
of
the
newborn.
North
Sydney,
Australia
2006;
http://www.health.nsw.gov.au/pubs/2006/bkg_pregnancy.html
25.
Pepino MZ, Steinmeyer AL, Mennella JA: Lactational State Modifies Alcohol Pharmacokinetics in Women. Alcohol Clin Exp Res 2007; 31(6): 909–918
26.
Bakheet SM, Hammami MM: Patterns of radioiodine uptake by the lactating breast. Eur J Nucl Med 1994; 21: 604–608
27.
American Academy of Pediatrics, Committee on Drugs: Transfer of drugs and other chemicals into human milk. Pediatrics 2001; 108: 776–789
28.
World
Health
Organization,
Department
of
Child
and
Adolescent
Health
and
Development,
UNICEF: Breastfeeding and maternal medication. Recommendations for Drugs in the Eleventh WHO Model List of Essential Drugs, WHO Press, Geneva, 2003
http://whqlibdoc.who.int/hq/2002/55732.pdf
29.
World Health Organization, UNICEF: Acceptable medical reasons for use of breast-milk substitutes, WHO Press, Geneva 2009,
http://whqlibdoc.who.int/hq/2009/WHO_FCH_CAH_09.01_eng.pdf
30.
Lawrence RA, Lawrence RM: Breastfeeding. A Guide for the Medical Profession. 6 th
Ed St. Louis Mosby 2005; 238-257
31.
American Academy of Pediatrics: Transmission of infectious agents via human milk. In: Pickering LK, Ed Red Book: 2003 Report of the Committee on Infectious Diseases. 26 th
Ed Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics 2003; 118–121
32.
Read JS, American Academy of Pediatrics, Committee on Pediatric AIDS: Human milk, breastfeeding, and transmission of human immunodeficiency virus type 1 in the United States. Pediatrics 2003; 112: 1196–1205
33.
Kourtis AP, Buteera S, Ibegbu C, Belec L, Duerr A: Breast milk and HIV-1: vector of transmission or vehicle of protection? Lancet Infect Dis 2003; 3: 786–793
34.
Lamounier JA, Moulin ZS, Xavier CC: Recommendations for breastfeeding during maternal infections. J Pediatr 2004; 80(5,suppl): s181-s188
35.
Stoicescu S: Alăptarea nou născutului sănătos. București 2008; 9-69
36.
World Health Organiyation, Global Programme for Vaccines and Immunization (GPV) and the Divisions of Child Health and Development (CHD), and Reproductive Health (Technical Support) (RHT) World Health Organization: Hepatitis
B
and
breastfeeding;
1996,
http://www.who.int/child_adolescent_health/documents/pdfs
/hepatitis_b_and_breastfeeding.pdf
37.
Leslie ND: Insights into the pathogenesis of galactosemia. Annual Review of Nutrition 2003; 23: 59-80
38.
Bosch AM: Classical galactosaemia revisited. J Inherit Metab Dis 2006; 29(4): 516-25
39.
Morton DH, Strauss KA, Robinson DL, Puffenberger EG, Kelley RI: Diagnosis and Treatment of Maple Syrup Disease: A Study of 36 Patients. Pediatrics 2002; 109: 999-1008
40.
Kanufre VC, Starling AL, Leão E, Aguiar MJ, Santos JS, Soares RD, Silveira AM: Breastfeeding in the treatment of children with phenylketonuria. J Pediatr (Rio J) 2007; 83(5): 447-52
41.
Koletzko B et al: Pediatric Nutrition in Practice. Basel Karger, 2008; 85-89,162-167
42.
Kramer MS, Kakuma R: The Optimal Duration of Exclusive Breastfeeding. A Systematic Review. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2002
43.
Butte NF, Lopez-Alarcon MG, Garza C: Nutrient Adequacy of Exclusive Breastfeeding for the Term Infant During the First Six Months of Life. Geneva, Switzerland: World Health Organization 2002
44.
Ekstrom A, Widstrom AM, Nissen E: Duration of breastfeeding in Swedish primiparousand multiparous women. J Hum Lact 2003; 19(2): 172-78
45.
Palda VA, Guise J-M, Wathen CN, the Canadian Task Force on Preventive Health Care: Interventions to promote breast-feeding: applying the evidence in clinical practice; JAMC 2004; 170: (6)
46.
U.S. Preventive Services Task Force : Behavioral Interventions to Promote Breastfeeding: Recommendations and Rationale From the U.S. Preventive Services Task Force, Annals of Family Medicine 2003; 1(2);
www.annfammed.org
47.
Forster DA, McLachlan HL: Breastfeeding Initiation and Birth Setting Practices: A Review of the Literature. J Midwifery Womens Health 2007; 52(3): 273-280
48.
Buswell
S,
Spatz
D:
Parent-Infant
Co-sleeping
and
Its
Relationship
to
Breastfeeding. J Pediatr Health Care 2005, 21(1): 22-28
49.
Horsley T, Clifford T, Barrowman N, Bennett S, Yazdi F, Sampson M, Moher D, Dingwall O, Schachter H, Côté A: Benefits and Harms Associated With the Practice of Bed Sharing. A Systematic Review. Arch Pediatr Adolesc Med 2007; 161(3): 237-245
50.
Ministerul Sănătății Publice, Programul Național 3 de Sănătate a Femeii și Copilului: Principii în alimentația copilului și a gravidei. Îndrumar pentru furnizorii de servicii de sănătate la nivel comunitar 2006; Ed MarLink, ISBN
(10) 973-8411-59-9, (13) 978-973-8411-59-3: 31-32,69
51.
Chezem J, Friesen C, Boettcher J: Breastfeeding knowledge, breastfeeding confidence, and infant feeding plans: Effects on actual feeding practices. Journal of Obstetric and Neonatal Nursing 2004; 32(1): 40-47
52.
World Health Organiyation, Fifty-Fourth World Health Assembly: Global Strategy for Infant and Young Child Feeding. The Optimal Duration of Exclusive Breastfeeding. Geneva, Switzerland: World Health Organization 2001
53.
World Health Organization and United Nations Children’s Fund: Protecting, Promoting and Supporting Breast- Feeding: The Special Role of Maternity Services. Geneva, Switzerland: World Health Organization 1989; 13–18
54.
Riordan J, Bibb D, Miller M, Rawlins T: Predicting breastfeeding duration using the LATCH breastfeeding assessment tool. J Hum Lact 2001; 17: 20–23
55.
Kroeger M: Impact of birthing practices on breastfeeding: protecting the mother and baby continuum. Boston: Jones and Bartlett 2004; 189-207
56.
Naylor AJ, Morrow AL: Developmental Readiness of Normal Full Term Infants to Progress From Exclusive Breastfeeding to the Introduction of Complementary Foods: Reviews of the Relevant Literature Concerning Infant Immunologic, Gastrointestinal, Oral Motor and Maternal Reproductive and Lactational Development. Washington, DC: Wellstart International and the LINKAGES Project/Academy of Educational Development 2001
57.
Kierans W, Kramer M, Wilkins R, Liston R, Foster L, Uh S-H, Mohamed J: Charting birth outcome in British Columbia:Determinants of optimal health and ultimate risk – An expansion and update. Victoria, BC; British Columbia Vital Statistics Agency 2003;
http://www.vs.gov.bc.ac/stats/pdf/ chartingBrithOutcomeReport.pdf
58.
Kramer MS et al: Infant growth and health outcomes associated with 3 month compared with 6 month of exclusive breastfeeding. Am J Clin Nutr 2003; 78: 291-295
59.
Harder T, Bergmann R, Kallischnigg G, Plagemann A: Duration of Breastfeeding and Risk of Overweight: A Meta- Analysis. Am J of Epidemiol 2005; 162(5): 397-403
60.
Israel-Ballard K, Coutsoudis A, Chantry CJ, Sturm AW, Karim F, Sibeko L, Abrams B: Bacterial Safety of Flash- heated and Unheated Expressed Breastmilk during Storage. J of Trop Pediatr 2006; 52(6): 399-405
61.
Jones F: History of North American donor milk banking: One hundred years of progress. J of Human Lactation 2003; 19(3): 313-318
62.
American Academy of Pediatrics, Policy Statement: Organizational Principles to Guide and Define the Child Health Care System and/or Improve the Health of All Children. Section on Breastfeeding Breastfeeding and the Use of Human Milk. Pediatrics 2005; 115(2): 496-506
63.
Baumer HJ: Guidelines for the establishment and operation of human milk in the UK. Arch Dis Child - Education and Practice 2004; 89: ep27-ep28
64.
Ovesen L, Jakobsen J, Leth T, Reinholdt J: The effect of microwave heating on vitamins B1 and E, and linoleic and linolenic acids, and immunoglobulins in human milk. Int J Food Sci Nutr 1996; 47(5): 427-436
65.
World Health Organisation: The Baby-Friendly Hospitale Initiative: Revised, updated and expanded for integrated care. WHO Press, World Health Organization, Geneva 2009;
http://www.who.int/child-adolescent–health/New Publications
66.
Ministerul Sănătății, Comitetul Național de Promovare a Alăptării - Strategia în Domeniul Promovării Alăptării 2003-2012. Ed MarkLink 2003; ISBN 973-8411-10-6
67.
Ordinul nr. 809 din 27 august 2003 al Ministrului Sănătății pentru adoptarea Strategiei în domeniul promovării alăptării, 2003-2012. 2003;
www.cdep.ro/.../legis_pck.lista_anuala
68.
Kumar SP, Mooney R, Wieser LJ, Havstad S: The LATCH Scoring System and Prediction of Breastfeeding Duration. J of Human Lactation 2006; 22(4): 391-397
69.
World Health Organization: WHO Multicentre Growth Reference Study Group: WHO Child Growth Standards: Lenght/Height-for-Age, Weight-for-Age, Weight-for-Lenght, Weight-for-Height and Body Mass Index-for-Age: Methods and Development. Geneva WHO 2006
70.
World Health Organization, 55 th
World Health Assembly: Infant and young child nutrition. Geneva 2002;
http://www.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA55/ewha5525.pdf
71.
Health Canada: Nutrition for Healthy Term Infants - Exclusive Breastfeeding duration, Health Canada Recomandation. 2004; ww.hc-sc.gc.ca?fn-an/pubs/infant-nourisson/nut_infant_nourisson
72.
Health Canada: Vitamin D Supplementation for Breastfed Infants: Health Canada Recommendation 2004;
http://healthcanada.ca/nutrition
73.
Jackson DJ et al: HIV and infant feeding: Issues in developed and developing countries. JOGN Nurs 2003; 32:117-127
74.
Katz A: The evolving art of caring for pregnant women with HIV infection. JOGN Nurs 2003; 32: 102-108
75.
Dubois L, Girard M: Social determinants of initiation, duration and exclusivity of breastfeeding at the population level. The results of the Longitudinal Study of Child Development in Quebec (ELDEQ 1998-2002). C J Public Health 2003; 94: 300-305
76.
Moore ER, Anderson GC, Bergman N: Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art No: CD003519. DOI:10.1002/14651858. CD003519.pub2
77.
Breastfeeding Committee for Canada (2002): The Baby Friendly initiative in community health services: A Canadian implementation guide. Toronto 2002;
http://www. breastfeedingcanada.ca/ pdf/webdoc50.pdf
78.
Breastfeeding Committee for Canada (2004): The ten steps and practice outcome indicators for Baby-Friendly hospitals. Toronto 2004;
http://www.breastfeedingcanada.ca/html//bfi.html
79.
Schack-Nielsen L, Michalesen KF: Breast feeding and future health. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2006; 9: 289-296
80.
Breastfeeding and Maternal and Infant Health Outcomes in Developed Countries. Rockville Agency for Healthcare Research and Quality 2007;
www.ahrq.gov/clinic /tp.brfouttp.htm
81.
Henderson J, Evan S, Stratton J, Priest S, Hagan R: Impact of postnatal depression on breastfeeding duration. Birth 2003; 30(3): 175-180
82.
Butler S, Williams M, Tukuitonga C, Paterson J: Factors associated with not breastfeeding exclusively among mothers of cohort of Pacific infants in New Zealand. New Zealand Medical J 2004; 117(1195): U908
83.
Powers D, Tapia, V: Women’s experiences using a nipple shield. Journal of Human Lactation 2004; 20(3): 327- 334
84.
Albernaz E et al: Lactation counseling increases breastfeeding duration but not breast milk intake as measured by isotopic methods. J Nutr 2003; 133: 205-210
85.
Gross LJ: Statistical report of the 2002 IBCLE examination. 2003;
www.iblce.org.
86.
Spatz D: Ten steps for promoting and protecting breastfeeding for vulnerable infants. J of Perinatal and Neonatal Nurs 2004; 18(4): 385-396
87.
Lawrence R: Herbs and breastfeeding. 2004;
http://www.brestfeeding.com/ reading_room/hrbs.html
88.
Ine´s Klein M et al: Differential Gender Response to Respiratory Infections and to the Protective Effect of Breast Milk in Preterm Infants. Pediatrics 2008; 121: e1510-e1516
89.
Guilbert TW, Stern DA, Morgan WJ, Martinez FD, Wright AL: Effect of Breastfeeding on Lung Function in Childhoodand Modulation by Maternal Asthma and Atopy. Am J of Resp and Crit Care Med 2007; 176: 843-848
90.
Rudnicka AR, Owen CG, Strachan DP: The Effect of Breastfeeding on Cardiorespiratory Risk Factors in Adult Life Pediatrics 2007; 119: 1107-e1115
91.
Fewtrell MS, Morgan JB, Duggan C, Gunnlaugsson G, Hibberd PL, Lucas A, Kleinman RE: Optimal duration of exclusive breastfeeding: what is the evidence to support current recommendations? Am J Clin Nutr 2007; 85(suppl): 635S–8S
92.
Flacking R, Nyqvist K, Ewald U, Wallin L: Long-term duration of breastfeeding in Swedish low birth weight infants. J of Human Lactation 2003; 19(2): 157-165
93.
Geraghty S, Pinney S, Sethuraman G, Roy-Chaudhury A, Kalkwarf H: Breast milk feeding ratesof mothers of multiples compared to mothers of singletons. Ambulatory Pediatrics 2004; 4(3): 226-231
94.
Updegrove K: Necrotizing enterocolitis: The evidence for use of human milk in prevention and treatment. J of Human Lactation 2004; 20(3): 335-339
95.
World Health Organisation: The Baby-Friendly Hospitale Initiative. Monitoring and reassesment:tools to sustain progress
Geneva.
1999;
http://www.who.int/child-adolescent–health/NewPublications/NUTRITION/WHO
/NHD/99.2
96.
Perez-Escamilla R, Pollitt E, Lbnnerda B, Dewey KG: Infant Feeding Policies in Maternity Wards and Their Effect on Breast-Feeding Success: An Analytical Overview. Am J of Public Health 1994; 84(I)
97.
Renfrew MJ, SpibyH, D’Souza L, Wallace LM, Dyson L, McCormick F: Rethinking research in breast-feeding: a critique of the evidence base identified in a systematic review of interventions to promote and support breast- feeding. Public Health Nutrition 2007; 10(7): 726–732
98.
Perez-Escamilla R: Evidence Based Breast-Feeding Promotion: The Baby-Friendly Hospital Initiative. Presented as part of the symposium ‘‘Evidence-Based Public Nutrition: An Evolving Concept’’ at the 2006 Experimental Biology Meeting, April 4, 2006, San Francisco, CA, The J of Nutr (suppl) 2007; 484-487
99.
Chen Y-T: Defects in galactose metabolism. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB: Nelson Textbook of Pediatrics. 16 th
Ed Philadelphia PA: WB Saunders 2000; 413–414
100.
American Academy of Pediatrics, Committee on Pediatric AIDS, Policy Statement: HIV Testing and Prophylaxis to Prevent Mother-to-Child Transmission in the United States. Pediatrics 2008; 122 (5): 1127-1134
101.
Ball HL, Ward-Platt MP, Heslop E, Leech SJ, Brown KA: Randomised trial of mother-infant sleep proximity on the post-natal ward: implications for breastfeeding initiation and infant safety. Arch of Dis Child 2006; 91: 1005-1010
102.
Guise JM, Palda V, Westhoff C, Chan B, Helfand M, Lieu TA: The effectiveness of primary care-based interventions to promote breastfeeding: systematic evidence review and meta-analysis for the US Preventive Services Task Force. Ann Fam Med 2003; 1: 70-78
103.
ESPGHAN Committee on Nutrition, Agostoni C et al: Breast-feeding: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutrition 2009; 49: 112–125
104.
World Health Organization: Acceptable medical reasons for use of breast-milk substitutes WHO Press Geneva 2009;
105.
World Health Organization: Indicators for assessing infant and young child feeding practices : conclusions of a consensus meeting held 6–8 November 2007 in Washington D.C., USA. WHO Press Geneva 2007;
5.6.
Anexe
Anexa 1. Efecte ale medicamentelor administrate mamei care alăptează Anexa 2. Scorul Latch de evaluare a eficienței suptului
Anexa 3. Semnele unei alăptări eficiente Anexa 4. Semnele unei alăptări ineficiente
Anexa 5. Curbele de creștere ale copilului alimentat la sân Anexa 6. Zece pași pentru succesul alăptării
Anexa 7. Măsuri necesare pentru atingerea obiectivelor Strategiei Naționale de Promovare a Alăptării a Ministerului Sănătății 2003-2012
Anexa 8. Puncte cheie ale strategiei naționale de promovare a alăptării
5.6.1.
Anexa 1. Efecte ale medicamentelor administrate mamei care alăptează
NA: Menționăm că în aceste tabele sunt cuprinse doar acele medicamente utilizate mai frecvent pentru tratarea afecțiunilor care pot apare la mama care alăptează. Se recomandă ca înainte de utilizarea unor medicamente care nu sunt cuprinse în aceste tabele să fie consultate atent prospectele acestora și să fie respectate indicațiile producătorilor.
5.6.1.1.
Medicamente contraindicate în alăptare
Medicamentul
Motive de îngrijorare, semne și simptome raportate, efect asupra lactației
Ciclofosfamida
Imunosupresie posibilă, efect necunoscut asupra creșterii și asocierii cu carcinogeneza, neutropenie
Ciclosporina
Imunosupresie posibilă, efect necunoscut asupra creșterii și asocierii cu carcinogeneza
Doxorubicina
Imunosupresie posibilă, efect necunoscut asupra creșterii și asocierii cu
carcinogeneza
Methotrexat
Imunosupresie posibilă, efect necunoscut asupra creșterii și asocierii cu carcinogeneza, neutropenie
Alte citotoxice (asparaginază, bleomicina, clorambucil, clormetamină, cisplatin, citarabina, dacarbazina, dactinomicina, daunorubicina, doxorubicina, etopoxid, fluouracil, mercaptopurina, procarbazina,
vinblastin, vincristina
Se evită alăptarea; imunosupresie posibilă, efect necunoscut asupra creșterii
și asocierii cu carcinogeneza
Amfetamine
Iritabilitate, tulburări ale somnului
Cocaina
Intoxicație cu cocaină, iritabilitate, vărsături, diaree, tremurături, convulsii
Heroina
Tremurături, neliniște, vărsături, dificultăți de alimentație
Marijuana
1 caz descris în literatură, fără efecte adverse menționate; timp lung de înjumătățire a unor componente
Fenciclidina
Potențial halucinogen
Cupru 64 ( 64 Cu)
Radioactivitate prezentă în laptele de mamă la 50 de ore
Galium 67 ( 67 Ga)
Radioactivitate prezentă în laptele de mamă timp de 2 săptămâni
Indium 111 ( 111 In)
Foarte mici cantități prezente la 20 de ore
Iod 123 ( 123 I)
Radioactivitate prezentă în laptele de mamă până la 36 de ore
Iod 125 ( 125 I)
Radioactivitate prezentă în laptele de mamă timp de 12 zile
Iod 131 ( 131 I)
Radioactivitate prezentă în laptele de mamă timp de 2-14 zile în diferite studii; dacă este folosit pentru terapia cancerului de tiroidă, radioactivitatea crescută
poate prelungi durata expunerii copilului
Sodiu radioactiv
Radioactivitate prezentă în laptele de mamă timp de 96 de ore
Tamoxifen
Se evită alăptarea
Tehnețiu 99m ( 99m Tc), macroagregate
99m Tc,
99m Tc O 4
Radioactivitate prezentă în laptele de mamă timp de 15 ore până la 3 zile
După American Academy of Pediatrics, Committee on Drugs: The transfer of drugs and other chemicals into human milk [27]
și World Health Organization, Department of Child and Adolescent Health and Development, UNICEF - Breastfeeding and maternal medication. Recommendations for Drugs in the Eleventh WHO Model List of Essential Drugs [28]
5.6.1.2.
Medicamente cu efect necunoscut dar posibil îngrijorător asupra copilului alăptat
Medicamentul
Efecte posibile sau raportate
Anxiolitice
Alprazolam Diazepam
Lorazepam Midazolam
Nici un efect
Nici un efect; se vor evita dozele repetate, copilul va fi monitorizat pentru somnolență; se vor prefera benzodiazepinele cu durată scurtă de acțiune
Nici un efect
-
Antidepresive
Amitriptilina Clomipramina Doxepin Fluoxetin Imipramin Nortriptilina Paroxetin
Sertralina ¤
Nici un efect, compatibilă cu alăptarea în doze de maxim 150 mg/zi Nici un efect
Nici un efect
Colici, iritabilitate, tulburări de somn, dificultăți de alimentație, creștere ponderală lentă Nici un efect
Nici un efect Nici un efect
Nici un efect
Antipsihotice
Clorpromazina Clozapina ¤
Haloperidol Trifluoperazina
Flufenazin
Galactoree maternă, letargie și obnubilare la copil, scoruri developmentale diminuate Nici un efect
Diminuarea scorurilor developmentale, copilul va fi monitorizat pentru obnubilare Nici un efect
Se evită dacă este posibil, copilul va fi monitorizat pentru obnubilare
Altele
Acid nalidixic
Amiodarona Clindamicin Cloramfenicol Clofazimina Ergotamina Iodură de potasiu Lamotrigin Levodopa și carbidopa Metoclopramid ¤
Metronidazol
Rezerpină Sulfadiazina
Testosteron
Tinidazol Azatioprina
Se va evita dacă este posibil, mai ales dacă copilul este prematur, cu vârstă sub o lună sau cu deficit de glucoză-6-fosfatdehidrogenază; se vor monitoriza posibilele efecte adverse: hemoliză, icter
Posibil hipotiroidism
Se va evita dacă este posibil; posibile efecte adverse: diaree, uneori sangvinolentă Efecte adverse: hemoliză și icter; risc teoretic de supresie medulară idiosincrazică Potențial transfer în cazul unor doze materne mari, posibil hiperpigmentare cutanată Se va evita dacă este posibil; copilul va fi monitorizat pentru ergotism
Se evită dacă este posibil, copilul va fi monitorizat pentru hipotiroidism Potențial concentrații serice terapeutice la copil
Pot inhiba lactația
Nu s-au descris, agent blocant dopaminergic
Mutagen in vitro, se poate întrerupe alăptarea 12-24 de ore pentru a permite excreția dozei dacă mama primește terapie în monodoză
Se recomandă folosirea de droguri alternative
Se va evita mai ales dacă copilul este prematur, cu vârstă sub o lună sau cu deficit de glucoză- 6-fosfatdehidrogenază; se vor monitoriza posibilele efecte adverse: diaree sangvinolentă, hemoliză, icter
Se evită alăptarea
La fel ca și la metronidazol Se evită alăptarea
¤
drogurile se concentrează în laptele matern în funcție de concentrațiile plasmatice materne
#
drogurile psihotrope (anxiolitice, antidepresive, antipsihotice) reprezintă motive de îngrijorare mai ales în cazul administrării de lungă durată la mama care alăptează, mai ales datorită efectelor posibile, atât pe termen scurt cât și pe termen îndelungat, asupra sistemului nervos central
După American Academy of Pediatrics, Committee on Drugs: The transfer of drugs and other chemicals into human milk [27]
și World Health Organization, Department of Child and Adolescent Health and Development, UNICEF - Breastfeeding and maternal medication. Recommendations for Drugs in the Eleventh WHO Model List of Essential Drugs [28]
5.6.1.3.
Medicamente care au fost asociate cu efecte semnificative asupra unor copii alăptați și care trebuie administrate cu prudență la mamele care alăptează
Medicament
Efect raportat
Acebutolol
Hipotensiune, bradicardie, tahipnee
Acid 5-
aminosalicilic
Diaree (1 caz); se evită terapia de lungă durată; se vor monitoriza posibilele efecte adverse
(hemoliză, prelungirea timpului de sângerare, acidoză metabolică)
Atenolol
Cianoză, hipotensiune, bradicardie; de evitat mai ales la prematuri sau copii cu vârstă sub o lună
Bromocriptină
Suprimarea lactației, poate avea riscuri pentru mamă
Ciprofloxacina
Se va evita, dacă se poate, până când vor fi mai multe date disponibile
Clemastina
Obnubilare, iritabilitate, refuzul alimentației, plâns strident, rigiditatea cefei (1 caz)
Clorfenamina
Se evită dacă este posibil; efecte adverse posibile: obnubilare, iritabilitate; poate inhiba lactația
Doxiciclina
Se va evita dacă este posibil; doza unică e probabil sigură; risc de colorare a dentiției copilului și de încetinire a creșterii osoase în caz de terapie prelungită
Ergotamina
Vărsături, diaree, convulsii (la doze folosite pentru terapia migrenelor)
Etosuximid
Se evită dacă este posibil; se vor monitoriza posibilele efecte adverse: obnubilare, supt slab, creștere ponderală lentă
Litiu
1/3 – 1/2 din concentrațiile terapeutice serice la copil, se va monitoriza copilul pentru agitație sau
hipotonie
Fenindiona
Anticoagulant, crește timpul de protrombină și cel parțial de tromboplastină (1 caz)
Fenobarbital
Sedare, spasme infantile după înțărcare, methemoglobinemie (1 caz); alte efecte adverse posibile: obnubilare, supt slab, creștere ponderală lentă
Meflochina
Se va evita până când vor exista mai multe date
Primidona
Sedare, dificultăți de alimentație
Sulfasalazina
De evitat mai ales la copilul prematur, cu vârstă sub o lună sau cu deficit de glucoză-6-fosfatdehi- drogenază; se vor monitoriza posibilele efecte adverse: diaree sangvinolentă, hemoliză, icter
După American Academy of Pediatrics, Committee on Drugs: The transfer of drugs and other chemicals into human milk [27]
și World Health Organization, Department of Child and Adolescent Health and Development, UNICEF - Breastfeeding and maternal medication. Recommendations for Drugs in the Eleventh WHO Model List of Essential Drugs [28]
5.6.1.4.
Medicație maternă compatibilă cu alimentația la sân în condiții obișnuite
Medicament
Semne și simptome raportate la copil sau efecte asupra lactației
Acetaminofen (Paracetamol)
Nici un efect
Acetazolamida
Nici un efect
Acetilcisteină
Nu există date
Acid ascorbic
Compatibil cu alăptarea la doze uzuale; în cazul dozelor mari copilul va fi monitorizat pentru hemoliză și icter mai ales dacă este prematur
Acid cromoglicic
Compatibil cu alăptarea
Acid folic
Nici un efect
Acid iopanoic
Nici un efect
Acid mefenamic
Nici un efect
Acid nalidixic
Hemoliză la copiii cu deficit de glucoză-6-fosfatdehidrogenază
Acid valproic
Nici un efect, se va monitoriza copilul pentru icter
Acitretin
-
Aciclovir ¤
Nici un efect
Agenți de blocare a razelor ultraviolete A
și B
Compatibile cu alăptarea
Agenți de contrast pentru radiologie (amidotrizoat, sulfat de bariu, acid
iopanoic, propiliodon, meglumina iotroxat)
Compatibile cu alăptarea. În cazul agenților iodați cu administrare sistemică se recomandă monitorizarea copilului pentru posibile efecte
adverse (hipotiroidism). Nu există date disponibile pentru iohexol
Albastru metilen
Nici un efect; copilul va fi monitorizat pentru hemoliză și icter mai ales dacă este prematur sau cu vârstă mai mică de o lună;
Alcool (etanol)
În cantități mari: obnubilare, diaforeză, somn adânc, slăbiciune, creștere
liniară diminuată, creștere ponderală deficitară; ingestia maternă a 1g/kgc scade reflexul de ejecție a laptelui
Alcuroniu
Compatibil cu alăptarea
Allopurinol
-
Amfotericina
Nu există date
Amilorid
Se va evita dacă e posibil, poate inhiba lactația
Aminofilin
Compatibil cu alăptarea
Amoxicilina
Nici un efect
Amoxiclav
Nici un efect
Ampicilina
Nici un efect
Anestezice pentru anestezie generală (halotan, ketamina, oxid nitric, oxigen,
tiopental)
Nici un efect, mama va putea alăpta după trecerea efectului anesteziei
Anestezice locale (bupivacaina, lidocaina)
Nici un efect
Antifungice topice (acid benzoic cu acid
salicilic, miconazol, sodiu tiosulfat, seleniu sulfat)
Compatibile cu alăptarea
Antihelmintice (albendazol, levamizol,
mebendazol, niclosamid, praziquantel, pyrantel)
Compatibile cu alăptarea
Antihemoroidale topice
Compatibile cu alăptarea
Antiinfecțioase topice (violet de gențiane, neomicină cu bacitracină, permanganat de
potasium, sulfadiazin-argint)
Compatibile cu alăptarea
Antiinflamatoare și antipruriginoase topice (betametazonă, hidrocortizon)
Compatibile cu alăptarea
Antimoniu
-
Atropina
Nici un efect, sunt posibile uscăciunea mucoaselor, creșterea temperaturii și anomalii ale sistemului nervos central
Aztreonam
Nici un efect
B 1
(tiamina)
Nici un efect, compatibilă cu alăptarea
B 6
(piridoxina)
Nici un efect, compatibilă cu alăptarea
B 12
Nici un efect
Baclofen
Nici un efect
Beclometazon
Compatibil cu alăptarea
Bendroflumetiazida
Suprimă lactația
Bromid
Erupție, slăbiciune, lipsa plânsului la aport matern peste 5,4 g/zi
Butorfanol
Nici un efect
Cafeina
Iritabilitate, tulburări de somn, excreție lentă, fără efect în cazul unui consum moderat de băuturi cafeinate (2-3 cești/zi)
Calciu folinat
Compatibil cu alăptarea
Calciu gluconat
Nu există date
Captopril
Nici un efect, compatibil cu alăptarea
Carbamazepina
Nici un efect; se vor monitoriza posibilele efecte adverse: icter, obnubilare, supt slab, vărsături, creștere ponderală lentă
Carbetocin
Nici un efect
Carbimazol
Nici un efect
Cărbune activat
Nici un efect
Cefadroxil
Nici un efect
Cefazolin
Nici un efect
Cefotaxim
Nici un efect
Cefoxitin
Nici un efect
Cefprozil
-
Ceftazidim
Nici un efect
Ceftriaxon
Nici un efect
Clomipramin
Compatibil cu alăptarea
Cloralhidrat
Somnolență
Clorhexidină (ca antiseptic)
Compatibilă cu alăptarea
Cloroform
Nici un efect
Clorochina
Nici un efect; copilul va fi monitorizat pentru hemoliză și icter mai ales dacă este prematur sau cu vârstă mai mică de o lună; se evită la copiii cu deficit de glucoză-6 fosfatdehidrogenază
Clorotiazida
Nici un efect
Chinidina
Nici un efect
Chinina
Nici un efect; copilul va fi monitorizat pentru hemoliză și icter mai ales dacă este prematur sau cu vârstă mai mică de o lună; se evită la copiii
cu deficit de glucoză-6 fosfatdehidrogenază
Cimetidina ¤
Nici un efect; se va evita dacă este posibil, nu sunt cunoscute efectele pe termen îndelungat
Ciprofloxacina
Nici un efect
Cisaprid
Nici un efect
Cisplatin
Nu se regăsește în lapte
Clindamicin
Nici un efect
Clonazepam
Compatibil cu alăptarea în doze uzuale
Cloxacilina
Nici un efect
Codeina
Nici un efect; se evită dozele repetate; posibile efecte adverse: apnee, bradicardie și cianoză
Colchicina
-
Concentrate de factori de coagulare (II, VII, VIII, IX, X)
Compatibil cu alăptarea
Contraceptive cu estrogen/progesteron
Rareori creșterea în dimensiuni a sânilor, poate scădea producția de lapte și conținutul de proteine; etinilestradiolul în combinație cu levonorgestrel sau noretisteron poate inhiba lactația; levonorgestrelul, medroxiprogesteronul acetat și noretisteronul enantat sunt compatibile
cu alăptarea după 6 săptămâni de la naștere
Cicloserina
Nici un efect
Dapsone
Sulfonamida e detectată în urina copilului; se vor monitoriza posibilele efecte adverse: hemoliză, icter, mai ales dacă copilul este prematur sau cu vârstă sub o lună; se va evita la copiii cu deficit de glucoză-6- fosfatdehidrogenază
Deferoxamină
Nu există date
Desmopresin
Compatibil cu alăptarea
Dexametazona
Compatibilă cu alăptarea în doză unică; nu se cunosc efectele în cazul
administrării prelungite
Dexbromfeniramina maleat cu d- isoefedrină
Plâns, tulburări de somn, iritabilitate
Dextran 70
Compatibil cu alăptarea
Dextrometorfan
Nu există date
Dicumarol
Nici un efect
Digoxin
Nici un efect, compatibil cu alăptarea
Diltiazem
Nici un efect
Dimercaprol
Nici un efect; copilul va fi monitorizat pentru hemoliză și icter mai ales
dacă este prematur sau cu vârstă mai mică de o lună; se evită la copiii cu deficit de glucoză-6 fosfatdehidrogenază
Domperidona
Nici un efect
Dopamina
Compatibil cu alăptarea
Efedrina
Iritabilitate, tulburări ale somnului
Enalapril
-
Ergocalciferol
Compatibil cu alăptarea în doze utilizate ca suplimente nutriționale; se va monitoriza calciul seric dacă se folosesc doze farmacologice
Ergometrina
Compatibilă cu alăptarea dacă doza este unică; poate inhiba lactația la administrare repetată
Eritromicina ¤
Nici un efect
Estradiol
Sindrom de sevraj, hemoragii vaginale
Etambutol
Nici un efect; se va monitoriza icterul
Etanol (ca antiseptic)
Compatibil cu alăptarea
Etosuximid
Nici un efect, drogul apare în serul copilului
Fansidar (sulfadoxină cu pirimetamină)
Compatibil cu alăptarea la nou-născuții la termen sănătoși, mai ales după perioada neonatală; se va evita mai ales dacă copilul este prematur, cu vârstă sub o lună sau cu deficit de glucoză-6- fosfatdehidrogenază; posibilele efecte adverse: hemoliză, icter
Fenilbutazona
Nici un efect
Fenitoin
Methemoglobinemie (1 caz); posibil cianoză
Fentanyl
-
Flecainide
-
Fleroxacin
După o doză de 400 mg la mama care alăptează se recomandă întreruperea alăptării 48 de ore
Flucitozin B
Nu există date
Fluconazol
Nici un efect
Fludrocortizon
Nu există date
Fluoresceina (oftalmic)
Se va evita la prematuriși copiii cu vârstă sub o lună mai ales dacă
efectuează fototerapie
Fluorură de sodiu
Compatibil cu alăptarea în doze utilizate ca supliment nutrițional, expunerea excesivă și de durată poate determina pătarea dinților
Furosemid
Se va evita dacă e posibil, poate inhiba lactația
Gadolinium
Nici un efect
Gentamicina
Nici un efect; se va monitoriza copilul pentru soor bucal și diaree
Glibenclamid
Compatibilă cu alăptarea, copilul va fi monitorizat pentru hipoglicemie
Gliceril trinitrat
Nu există date
Griseofulvin
Nu există date
Halotan
Nici un efect
Heparină sodică
Compatibil cu alăptarea
Hidralazina
Compatibil cu alăptarea; nu există date referitoare la utilizarea de lungă durată
Hidroclorotiazida
Compatibil cu alăptarea; se va evita dacă e posibil, poate inhiba lactația
Hidrocortizon
Compatibil cu alăptarea în doză unică; nu se cunosc efectele în cazul administrării prelungite
Hidroxicobalamina
Compatibilă cu alăptarea
Hidroxiclorochina ¤
Nici un efect
Hidroxid de aluminiu sau de magneziu
Compatibilă cu alăptarea
Ibuprofen
Nici un efect
Imipenem cu cilastin
Nu există date
Imunoglobuline (antiD, antitetanus, antidifterică, antirabică, umană normală)
Compatibile cu alăptarea; nu există date pentru serul antivenin
Indometacin
Convulsii (1 caz)
Insulină injectabilă
Compatibilă cu alăptarea, poate fi necesară reducerea dozelor în timpul lactației
Interferon alfa
-
Iodizi
Pot afecta activitatea tiroidei
Iod
Compatibil cu alăptarea în doze utilizate ca suplimente nutriționale sau ca terapie standard al deficitului matern de iod; se va monitoriza copilul
pentru efecte adverse: hipotiroidism, gușă
Iod-povidon (de ex. în toalete vaginale)
Niveluri crescute în laptele de mamă, miros de iod al pielii copilului
Iohexol
Nici un efect
Ipratropium bromid
Nu există date
Ipecacuanha
Nici un efect
Isoniazid
Nici un efect; metabolitul acetil este secretat dar nu s-a raportat hepatotoxicitate; se va monitoriza icterul
Isoprenalina
Nu există date
Isosorbid dinitrat
Nu există date
Kanamicina
Nici un efect
Ketoconazol
Nici un efect
Ketorolac
-
Labetalol
Nici un efect
Levonorgestrel
-
Levotiroxina
Nici un efect, compatibilă cu alăptarea
Lidocaina
Nici un efect
Loperamid
-
Loratadina
Nici un efect
Manitol
Compatibilă cu alăptarea
Medroxiprogesteron
Nici un efect
Meperidina
Nici un efect
Metadona
Nici un efect
Methimazol (metabolit activ al carbimazolului)
Nici un efect
Metildopa
Nici un efect, compatibil cu alăptarea
DL-metionină
Nu există date
Metformin
Nu există date
Methyprylon
Obnubilare
Metoprolol ¤
Nici un efect
Minoxidil
Nici un efect
Morfina
Nici un efect, copiii pot avea concentrații serice măsurabile, pot apare apnee și bradicardie; se preferă doză unică
Moxalactam
Nici un efect
Nadolol ¤
Nici un efect
Naloxon
Nu există date
Naproxen
-
Neostigmina
Se evită combinația cu atropina care crește, teoretic, riscul de efecte adverse
Nevirapin
Cu excepția unei anemii ușoare în cazul profilaxiei cu AZT, profilaxia de scurtă durată are efecte minime asupra copilului; toxicitatea de lungă durată, severă cu debut precoce secundară expunerii intrauterine la
AZT, dacă apare, este rară
Nicotinamida
Compatibil cu alăptarea
Nifedipin
Compatibil cu alăptarea; nu există date referitor la utilizarea de lungă
durată
Nistatin
Compatibil cu alăptarea
Nitrofurantoin
Se va evita mai ales dacă copilul este prematur, cu vârstă sub o lună sau cu deficit de glucoză-6-fosfatdehidrogenază; se vor monitoriza posibilele efecte adverse: hemoliză, icter
Nitroprusiat de sodiu
Nu există date
Norsteroizi
Nici un efect
Ofloxacina
Nici un efect
Oxitocina
Compatibilă cu alăptarea în cazul unei terapii de scurtă durată; se va evita administrarea prelungită care poate duce la dependența psihică a
reflexului oxitocinic matern
Oxprenolol
Nici un efect
Penicilina benzatin, benzilpenicilina și procainpenicilina
Nici un efect
Penicilamină
Nu există date
Pentamidina
Nu există date
Petidina
Nici un efect; se evită dozele repetate; posibile efecte adverse: apnee, bradicardie și cianoză (mai frecvente decât după morfină)
Pirazinamida
Se va monitoriza icterul; compatibil cu alăptarea
Piridostigmina
Nici un efect, compatibilă cu alăptarea
Pirimetamina
Comaptibil cu alăptarea dar nu se vor mai administra și alți agenți cu efect anti-folat
Piroxicam
Nici un efect
Prazosin
Nu există date
Predinisolon
Compatibil cu alăptarea în doză unică; nu se cunosc efectele în cazul administrării prelungite
Prednison
Nici un efect
Procainamida
Compatibil cu alăptarea; nu există date referitor la utilizarea de lungă durată
Progesteron
Nici un efect
Prometazina
Nici un efect; se preferă o doză unică; copilul va fi monitorizat pentru somnolență
Propranolol
Compatibil cu alăptarea; copilul va fi monitorizat pentru bradicardie,
hipoglicemie, cianoză
Propiltiouracil
Nici un efect, compatibil cu alăptarea
Protamin sulfat
Nu există date
Pseudoefedrina ¤
Nici un efect
Primaquina
Nici un efect; copilul va fi monitorizat pentru hemoliză și icter mai ales dacă este prematur sau cu vârstă mai mică de o lună; se evită la copiii cu deficit de glucoză-6 fosfatdehidrogenază
Retinol
Compatibil cu alăptarea
Riboflavina
Nici un efect
Rifampicina
Nici un efect
Salbutamol
Compatibil cu alăptarea
Săruri de aur
Nici un efect
Săruri de fier, fier dextran
Compatibile cu alăptarea
Săruri de rehidratare orală
Compatibilă cu alăptarea
Scabicide și pediculocide (benzil benzoat, permetrin)
Compatibile cu alăptarea
Scopolamina
-
Secobarbital
Nici un efect
Senna
Compatibilă cu alăptarea
Soluții de dializă peritoneală
Compatibile cu alăptarea
Soluții oftalmice:
Compatibile cu alăptarea
Sotalol
Nici un efect
Spectinomicin
Nu există date
Spironolactona
Nici un efect, compatibilă cu alăptarea
Streptokinaza
Nu există date
Streptomicina
Nici un efect; se va monitoriza copilul pentru soor bucal și diaree
Sulbactam
Nici un efect
Sulfapiridina
Atentie la copiii cu icter prin deficit de glucoză-6-fosfatdehidrogenază bolnavi, stressați sau prematuri; apare în laptele de mamă
Sulfat de magneziu
Nici un efect
Sulfizoxazol
Atentie la copiii cu icter prin deficit de glucoză-6-fosfatdehidrogenază bolnavi, stressați sau prematuri; apare în laptele de mamă
Suxametoniu
Compatibil cu alăptarea
Terbutalin
Nici un efect
Tetraciclina
Nici un efect; absorbție neglijabilă la copil
Teofilina
Compatibil cu alăptarea, iritabilitate posibilă
Tiopental
Nici un efect
Tiouracil
Nici un efect
Ticarcilin
Nici un efect
Timolol
Nici un efect
Tolbutamida
Posibil icter
Trimetoprim
Nici un efect
Trimetoprim/sulfametoxazol
Nici un efect la copilul la termen; se va evita dacă copilul este prematur, cu vârstă sub o lună sau cu deficit de glucoză-6-fosfatdehidrogenază; se
vor monitoriza posibilele efecte adverse: hemoliză, icter
Tropicamida (oftalmic)
Nu există date
Tuberculină (PPD)
Compatibilă cu alăptarea
Vaccinuri (BCG, difteric, hepatitic B, rujeolic, pertussis, poliomielitic, tetanic, gripal, meningococic, rubeolic, rabic
inactivat, tific, contra febrei galbene)
Compatibile cu alăptarea
Vancomicina
Nu există date
Vecuroniu
Compatibil cu alăptarea
Verapamil
Nici un efect; compatibil cu alăptarea
Vitamina D
Nici un efect; se va urmări nivelul seric al calciului la copil dacă mama
primește doze farmacologice
Vitamina K 1
Compatibil cu alăptarea
Warfarina
Compatibil cu alăptarea
Zidovudina
Cu excepția unei anemii ușoare în cazul profilaxiei cu AZT, profilaxia de
-
antiinfecțioase (gentamicina, idoxuridina, nitrat de argint, tetraciclina)
-
antiinflamatorii (prednisolon)
-
anestezice (tetracaina)
-
miotice și antiglaucomatoase (acetazolamida, pilocarpina, timolol)
-
midriatice (atropina, efedrina)
scurtă durată are efecte minime asupra copilului; toxicitatea de lungă
durată, severă cu debut precoce secundară expunerii intrauterine la AZT, dacă aapare, este rară
După American Academy of Pediatrics, Committee on Drugs: The transfer of drugs and other chemicals into human milk [27]
și World Health Organization, Department of Child and Adolescent Health and Development, UNICEF - Breastfeeding and maternal medication. Recommendations for Drugs in the Eleventh WHO Model List of Essential Drugs [28]
5.6.2.
Anexa 2. Scorul Latch de evaluare a eficienței suptului
0
1
2
L
Atașare (latch)
Prea somnolent, prost dispus
Nu se obține atașare
sau supt
Încercări repetate, susținute de atașare sau supt
Ține mamelonul în gură
Trebuie stimulat pentru a suge
Prinde sânul Limba este jos
Buzele sunt răsfrânte
Supt ritmic
A
Deglutiție audibilă (audible swallowing)
Nu
Un pic, cu stimulare
Spontan și intermitent <24 ore
Spontan și frecvent >24 de
ore
T
Tipul de mamelon (Type of nipple)
Ombilicat
Plat
Protractil după stimulare
C
Comfortul sânului/mamelonului (Comfort breast/nipple)
Sâni angorjați Areolă fisurată, săngerândă, cu
echimoze Disconfort sever
Sâni plini
Mamelon roșu/echimoze mici Disconfort ușor/ moderat
Sân moale Mamelon nedureros
H
Poziționare (Hold)
Supt asistat în întregime (personalul ține copilul la sân)
Asistență minimă (ridică capul, pune pernă pentru sprijin)
Unele lucruri le face mama, altele este învățată Personalul poziționează
copilul apoi mama îl preia
Nici o asistență din partea personalului
Mama este capabilă să poziționeze și să țină copilul
După Kumar SP, Mooney R, Wieser LJ, Havstad S: The LATCH Scoring System and Prediction of Breastfeeding Duration [68]
5.6.3.
Anexa 3. Semnele unei alăptări eficiente Semne majore:
-
mama este capabilă să așeze copilul la sân așa încât atașarea la sân să fie corectă
-
copilul suge și înghite într-un ritm regulat și susținut (10 până la 20 cicluri de supt în cursul unui alăptat)
-
după supt copilul este mulțumit
-
curba de creștere a copilului este corespunzătoare vârstei
-
comunicarea afectivă mamă – copil este eficientă
Semne minore:
-
pot fi observate semnele funcționării reflexului de ejecție
-
eliminările de urină și fecale sunt corespunzătoare vârstei
-
copilul este dornic să mănânce
-
satisfacție evidentă a mamei care alăptează.
5.6.4.
Anexa 4. Semnele unei alăptări ineficiente
-
incapacitatea copilului de a se atașa corect la sân
-
nu se observă semne ale reflexului de ejecție a laptelui
-
apar semnele unei alimentații insuficiente a copilului
-
lipsa suptului susținut la sân
-
golirea insuficientă a fiecărui sân la fiecare masă
-
persistența ragadelor și după prima săptămână de la naștere
-
ocazii insuficiente de supt la sân
-
copilul plânge repede după alăptare și poate fi liniștit prin alte metode
-
copilul plânge la sân și refuză sânul
5.6.. Anexa 5. Curbele de creștere ale copilului alimentat la sân
5.6.5.1.
Greutatea în funcție de vârstă de la 0 la 5 ani la băieți (după OMS [82]
5.6.5.2.
Greutatea în funcție de vârstă de la 0 la 5 ani la fetițe (după OMS [82] )
5.6.5.3.
Talia în funcție de vârstă de la 0 la 5 ani la băieți (după OMS [82] )
5.6.5.4.
Talia în funcție de vârstă de la 0 la 5 ani la fetițe (după OMS [82] )
5.6.5.5.
Greutatea în funcție de talie de la 0 la 2 ani la băieți (după OMS [82] )
5.6.5.6.
Greutatea în funcție de talie de la 0 la 2 ani la fetițe (după OMS [82] )
5.6.5.7.
Indexul de masă corporală în funcție de vârstă de la 0 la 5 ani la băieți (după OMS [82] )
5.6.5.8.
Indexul de masă corporală în funcție de vârstă de la 0 la 5 ani la fetițe (după OMS [82] )
5.6.5.9.
Perimetrul cranian în funcție de vârstă de la 0 la 5 ani la băieți (după OMS [82] )
5.6.5.10.
Perimetrul cranian în funcție de vârstă de la 0 la 5 ani la fetițe (după OMS [82] )
5.6.6.
Anexa 6. Zece pași pentru succesul alăptării
ZECE PAȘI PENTRU PROTEJAREA, PROMOVAREA ȘI SUSȚINEREA ALIMENTAȚIEI LA SÂN. ROLUL MATERNITĂȚILOR
1.
Adoptarea de către maternitate a unei politici privind alăptarea, formulată în scris și adusă sistematic la cunoștința întregului personal de îngrijire.
2.
Formarea competențelor necesare fiecărui membru al personalului pentru punerea în practică a acestei politici.
3.
Informarea tuturor femeilor gravide despre avantajele alimentației la sân și ale practicării alăptării.
4.
Ajutarea mamei să înceapă alăptarea în prima jumătate de oră după naștere.
5.
Învățarea mamelor cum să alăpteze și cum să mențină lactația, chiar și atunci când sunt despărțite de copiii lor.
6.
Interdicția de a se da nou-născuților alte alimente sau alte lichide decât laptele matern, cu excepția celor indicate medical.
7.
Practicarea sistemului rooming-in, permițând mamei și nou-născutului să rămână împreună 24 ore pe zi.
8.
Încurajarea alăptării la cerere a sugarului.
9.
Restricționarea utilizării de biberoane, suzete sau tetine la nou-născuții alimentați la sân.
10.
Încurajarea constituirii de grupuri de susținere a alimentației la sân și îndrumarea mamelor spre acestea după externarea din maternitate.
(tradus după World Health Organization: Indicators for assesing breast feeding practices: Report of an informal meeting. Geneva 1991 [1] )
5.6.7.
Anexa 7. Măsuri necesare pentru atingerea obiectivelor Strategiei Naționale de Promovare a Alăptării a Ministerului Sănătății 2003-2012
-
inițierea unor Campanii de Promovare a Alăptării
-
promovarea alăptării exclusive până la vârsta de 6 luni (fără oferirea nici unui alt lichid sau semi-solid) și a continuării alăptării cel puțin până la 1 an
-
introducerea în alimentație a alimentelor complementare adecvate vârstei și sigure după vârsta de 6 luni.
(după Ministerul Sănătății, Comitetul Național de Promovare a Alăptării - Strategia în Domeniul Promovării Alăptării 2003-2012 - ordinul 809/2003 [67] )
5.6.8.
Anexa 8. Puncte cheie ale strategiei naționale de promovare a alăptării
1.
Dezvoltarea unui cadru legislativ și administrativ favorabil promovării alăptării
2.
Promovarea și susținerea alăptării în maternități și spitale de pediatrie
3.
Protecția, promovarea și menținerea alăptării la nivelul medicinei primare
4.
Instruirea tuturor categoriilor de personal implicate în îngrijirea femeii gravide și a copilului mic referitor la problemele legate de promovarea și menținerea alăptării
5.
Mobilizarea comunității pentru promovarea și susținerea alăptării
(după Ministerul Sănătății, Comitetul Național de Promovare a Alăptării - Strategia în Domeniul Promovării Alăptării 2003-2012 [67] )
6.
Alimentația cu formule a nou-născutului la termen sănătos
6.1.
Definiție și evaluare
6.1.1.
Definiții
Standard
Medicul trebuie să utilizeze corect terminologia aferentă modului de alimentare a
E
nou-născutului.
Standard
Alimentația artificială reprezintă alimentarea cu formulă [1,2] .
C
Standard
Formula este un produs alimentar derivat din laptele de vacă sau de la alte animale și/sau alte ingrediente de origine animală sau vegetală care s-au dovedit a fi adecvate nutrițional și sigure pentru creșterea și dezvoltarea normală a nou- născutului și sugarului [3] .
Standard
Formulele de început sunt produsele alimentare destinate alimentării nou-născuților și sugarilor în primele 5-6 luni de viață și care acoperă prin ele însele nevoile nutriționale ale acestor sugari până la introducerea unei alimentații complementare corespunzătoare [4,5] .
Standard
Formulele de continuare sunt produsele alimentare destinate alimentării sugarilor după introducerea alimentelor complementare, fiind principalul component lichid al alimentației după vârsta de 5-6 luni [4,5] .
Standard
Orice aliment care înlocuiește parțial sau total laptele matern, indiferent dacă este sau nu corespunzător acestui scop, este considerat substituent al laptelui matern. Sunt exceptate din această definiție formulele utilizate în scop terapeutic [6] .
Standard
Formulele speciale sunt formule destinate alimentației nou-născuților cu nevoi nutriționale particulare [7] .
Standard
Formulele hipoalergenice (hipoantigenice) sunt formule obținute prin hidroliza proteinelor care conțin sub 1% proteine imunoreactive din totalul surselor de azot din formulă [8,9,10] .
Standard
Formulele parțial hidrolizate sunt formulele hipoalergenice în care proteinele din laptele de vacă sunt hidrolizate în proporție de 12-15% [8,9] .
Standard
Formulele extensiv hidrolizate (semielementale) sunt formule hipoalergenice în care proteinele din laptele de vacă sunt hidrolizate în proporție de 50-55% [8,9] .
Standard
Formulele pe bază de aminoacizi (elementale) sunt formule în care sursa de proteine este reprezentată doar de aminoacizi [8,9] .
Standard
Prebioticele sunt ingrediente alimentare nedigerabile cu acțiune benefică asupra sănătății gazdei, stimulând selectiv creșterea unei sau a unui număr limitat de bacterii colonice [10] .
Standard
Probioticele sunt suplimente alimentare microbiene (preparate celulare microbiene sau componente ale celulelor microbiene) care ameliorează balanța microbiologică intestinală cu efect benefic asupra sănătății și stării de bine a gazdei [10] .
6.1.2.
Evaluare
Standard
Medicul trebuie să indice pentru nou-născutul la termen sănătos (care nu poate fi alimentat cu lapte matern) formule de început.
Argumentare
În condițiile în care alimentația naturală nu este posibilă, formulele de început reprezintă cea mai sigură alegere [1,5,8,11] .
Standard
Medicul trebuie să indice pentru nou născutul la termen sănătos formule de început bazate pe proteine din lapte de vacă [1,3-5,8,11,12] .
Argumentare
Formulele bazate pe proteine din lapte de vacă asigură necesarul nutrițional cel mai apropiat de cel al laptelui matern. Laptele de capră, oaie, cabaline au conținut crescut de proteine comparativ cu laptele matern, sunt abundente în glutamat, glutamină, leucină, prolină, prezintă capacitate alergenică și biodisponibilitate
redusă a zincului și, în plus, nu există studii de digestibilitate ale acestor tipuri de
lapte [3,10-13] .
>
Standard
Medicul trebuie să recomande formule de început parțial hidrolizate pentru nou- născutul la termen sănătos cu istoric familial de atopie [5,8,9,14-16] .
C
C
C
C
C C
C C C C
C
B III B III
A
Argumentare
Formulele parțial hidrolizate conțin fragmente proteice foarte mici, cu un potențial
Ia
alergic redus, scăzând riscul de alergie [14-16] .
Standard
Medicul trebuie să utilizeze și să prescrie pentru nou-născutul matur sănătos formule de început care asigură un aport caloric de cel puțin 60 kcal/100 ml (250 kJ/ 100ml) și nu mai mult de 70 kcal/100 ml (295 kJ/100 ml) [3-5,8-10] .
Argumentare
Aportul caloric asigurat prin formule trebuie să fie similar cu cel asigurat prin alimentația naturală (65-67 kcal/100 ml) pentru a evita apariția unor tulburări nutriționale precum malnutriția și obezitatea [3,4,17-18]
(anexa 1).
Standard
Medicul trebuie să utilizeze și să indice pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început cu osmolaritate maximă de 450 mOsm/l [17-19] .
Argumentare
Osmolaritatea crescută are efect negativ asupra ratei de golire gastrică și se asociază cu o rată crescută de vărsături, greață, diaree și reflux gastroesofagian [17-
20] . Osmolaritatea unei formule este determinată mai ales de conținutul de sodiu și carbohidrați. Osmolaritatea laptelui matern este de aproximativ 285 mOsm/l [19] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început pe bază de lactozer, cu proteina modificată și cu raport zer: cazeină – minim 60:40 (proteina din lactozer reprezintă minim 60%).
Argumentare
Laptele matern are conținut variabil de zer și cazeină, raportul dintre acestea fiind cuprins între 90:10 (colostru) și 60:40 (lapte matur) [19-24] .
Argumentare
Formulele pe bază de lactozer prezintă mai multe avantaje: digestie și evacuare gastrice mai rapide, eficiență maximă de utilizare a proteinelor, retenție azotată maximă, profil al aminoacizilor similar cu cel din laptele matern, concentrație redusă de minerale, încărcătură renală diminuată, floră intestinală asemănătoare cu cea a copilului alimentat la sân [3,7,19-23] .
Argumentare
Proteina din lactozer este o proteină pură, de calitate înaltă, bogată în aminoacizi esențiali iar utilizarea sa în cantitate mare permite obținerea unor formule cu cantitate redusă de proteine, suficientă pentru a asigura creșterea și dezvoltarea armonioasă a copilului dar și pentru a preveni apariția obezității [21,24] .
Argumentare
Cazeina coagulează în flocoane mari, asigură senzația de sațietate, încetinește evacuarea gastrică și crește frecvența regurgitațiilor și constipației [3,25] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formulele de început pe bază de proteine de lapte de vacă cu conținut minim de proteine de 1,8 g/100kcal (0,45 g/100 kJ) și maxim de 3 g/100 kcal (0,7 g/100 kJ) [3-5,10]
(anexa 1 și 2).
Argumentare
Un aport proteic mai mare 3 g/100 kcal crește încărcătura renală și are drept consecință apariția ulterioară a obezității iar unul sub 1,8 g/100 kcal nu poate susține nevoile de creștere ale nou-născutului, proteinele fiind sursă de azot și aminoacizi esențiali [3,7,10,13,25-27] .
Argumentare
Un aport proteic apropiat de limita inferioară recomandată (1,8 g/100 kcal) poate fi recomandat pentru scăderea riscului de supraponderalitate și obezitate. Aportul proteic crescut induce hiperinsulinism și crește riscul de obezitate [28-34] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul sănătos formule de început care să conțină toți aminoacizii esențiali sau condiționat esențiali în cantități cel puțin egale cu cele conținute în proteina de referință (din laptele matern) [3-5,10,35]
(anexa 3).
Argumentare
La vârsta de nou-născut formula este singura sursă de aminoacizi esențiali și condiționat-esențiali [10,13] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul matur sănătos formule de început în care atât concentrațiile de metionină și cistină cât și cele de fenilalanină și tirozină pot fi sumate dacă raporturile dintre acestea (metionină:cistină, respectiv fenilalanină:tirozină) nu depășesc valoarea 2 [4,5,10] .
Argumentare
În laptele de mamă raportul metionină:cistină este de aproximativ 1,1 iar cel dintre fenilalanină și tirozină este de aproximativ 1 [3,10,35,36] . Nu există studii concludente privind siguranța formulelor de început (indiferent de tipul proteinelor conținute și sursa acestora) în care raportul metionină/cistină este cuprins între 2 și 3 [3-5] .
Argumentare
Metionina, cistina, fenilalanina și tirozina sunt aminoacizi esențiali ale căror concentrații se pot suma dar prezența fiecăruia în formulă este obligatorie, aceștia neputându-se substitui unul altuia [10] .
A
IIa
A
Ib
B
III III
III
III A
Ib
Ia
A
Ib C
IV
IV
Opțiune
Medicul poate să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început cu conținut de taurină de maximum 12 mg/100 kcal (2,9 mg/100 kJ) [3-5,26,35] .
Argumentare
Taurina este aminoacidul liber nonproteic predominant în laptele de mamă însă nu există studii care să evidențieze efectele benefice semnificative ale suplimentării sale în preparatele tip formulă [10,35-39] .
Argumentare
Taurina are rol în conjugarea bilei, eliminarea acidului hipocloros eliberat de neutrofilele și macrofagele activate, detoxifierea retinolului, fierului și xenobioticelor, transportul calciului, contractilitatea miocardului, reglarea osmotică și dezvoltarea
SNC [10] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să indice pentru nou-născutul la termen sănătos cu antecedente de atopie formule de început parțial hidrolizate cu conținut de taurină de minim 5,25 mg/100 kcal și maxim 12 mg/100 kcal [3-5,10,39] .
Argumentare
Concentrația de taurină variază în timpul lactației între 3,4 – 8 mg/100 ml (5,1 – 11,9 mg/100 kcal) [10,39] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început cu conținut de colină de minim 7 mg/100 kcal (1,7 mg/100 kJ) și maxim de 50 mg/100 kcal (12 mg/100 kJ) [3-5,39] .
Argumentare
Colina este o amină cuarternară ubicuitară în țesuturi, condiționat esențială în condiții de nevoi crescute sau capacitate diminuată de producere, fiind un precursor important al fosfolipidelor și acetilcolinei, cu rol în compoziția membranelor, transmiterea semnalelor celulare, transportul colesterolului și altor lipide în sânge, dezvoltarea normală cerebrală [10,39,40] .
Argumentare
Colina se găsește în cantități considerabile în laptele matern (12,6 mg/100 kcal) și plasma nou-născuților și sugarilor [10,39,40] .
Argumentare
Limita maximă recomandată armonizează aportul de colină din formulă cu conținutul maxim de fosfolipide (în mare majoritate formate de fosfatidilcolină) [3] . Excesul de colină poate duce la apariția de tulburări gastrointestinate [10,40] .
Opțiune
Medicul poate să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început
care
conțin
următoarele
nucleotide:
citidină
5-monofosfat,
uridin
5- monofosfat,
adenozină
5-monofosfat,
guanozină
5-monofosfat
și
inozină
5- monofosfat în concentrațiile descrise în anexa 4 [3-5] .
Argumentare
Deși existente în laptele de mamă, nucleotidele pot fi sintetizate de novo și pot fi refolosite pe căi metabolice de reutilizare [3,10] .
Opțiune
Medicul poate să prescrie pentru alimentația nou-născutului la termen sănătos formule de început îmbogățite cu nucleotide în cantitate maximă de 5 mg/100kcal (1,2 mg/100 kJ) [3,8,41]
(anexa 4).
Argumentare
Nucleotidele se găsesc mai ales intracelular și intră în structura ADN și ARN, asigură transferul energiei chimice și sunt implicate în sinteza de proteine, lipide și carbohidrați [10,26,35] .
Argumentare
Un nivel de până la 5 mg/100 kcal nucleotide este asemănător cu cel existent în laptele de mamă (4-6 mg/100 kcal), aportul peste 5 mg/100 kcal crește riscul de infecții respiratorii [3] .
Opțiune
Medicul poate să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început a căror valoare nutrițională este ameliorată prin adaus de aminoacizi [4,5] .
Argumentare
Laptele de mamă conține o cantitate variabilă de aminoacizi liberi a căror relevanță nutrițională nu a fost pe deplin elucidată [35,42] .
Standard
În cazul nou-născuților la termen sănătoși cu istoric de atopie medicul trebuie să prescrie formule de început parțial hidrolizate cu conținut proteic identic cu cel din formulele pe bază de proteine din laptele de vacă (nehidrolizate) [3-5,10,39] .
Argumentare
Alimentația cu formule pe bază de hidrolizate proteice duce la creșterea ratei de golire gastrică și permite realizarea mai rapidă a concentrațiilor de aminoacizi esențiali și ramificați în plasmă dar sunt necesare încă studii privind siguranța formulelor de început parțial hidrolizate cu conținut proteic sub 1,8 g/100 kcal (0,45 g/100 kJ) iar excesul de proteine crește riscul de apariție a obezității [3] .
Standard
În situația în care părinții corect consiliați aleg pentru nou-născut o alimentație de tip vegetarian, medicul trebuie să prescrie formule de început pe bază de izolate de
A
Ia
III
B
III C
IV
III IV
C
IV B
III
III
C IV B
III
B
soia cu conținut proteic minim de 2,25 g/100 kcal (0,56 g/100 kJ) și maxim de 3 g/100 kcal (0,7 g/100 kJ) [3-5,10,39] .
Argumentare
Proteinele
provenite
din
soia
sunt
proteine
de
calitate
inferioară,
cu biodisponibilitate și digestibilitate redusă față de cele din laptele de vacă [2,3,10,39] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să indice formulă pe bază de hidrolizate de soia care să nu fie îmbogățite cu nucleotide dacă, după alegerea informată a părinților, această formulă este aleasă pentru alimentației nou-născutului la termen sănătos [10] .
Argumentare
Nucleotidele există în formulele de început pe bază de hidrolizate de soia în mod natural în cantitate mai mare decât în laptele matern sau în formulele de început pe bază de lapte de vacă [10] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început bazate pe hidrolizate proteice din proteina laptelui de vacă sau de soia cu conținut minim de carnitină de 1,2 mg/100 kcal [3-5,10,39] .
Argumentare
Carnitina se găsește în laptele de mamă în cantitate de 0.9-2 mg/100 kcal iar laptele de vacă este și mai bogat în carnitină față de cel matern [3,10,39] .
Argumentare
Carnitina are rol în transportul acizilor carboxilici ca substrat al oxidării și în înlăturarea compușilor toxici. Capacitatea de sinteză a carnitinei este practic absentă la nou-născut iar biodisponibilitatea carnitinei din formulă e scăzută comparativ cu laptele matern [10,39] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care asigură un aport glucidic minim de 9 g/100 kcal (2,2 g/100 kJ) și maxim de 14 g/100 kcal (3,4 g/100 kJ) [3-5,10,13,39]
(anexa 1 și 2).
Argumentare
Carbohidrații
reprezintă
o
sursă
esențială
de
energie
pentru
o
dezvoltare armonioasă, fiind suportul proceselor de oxidare celulară [27] . Un aport de minim 9 g/100 kcal este necesar pentru susținerea proceselor oxidative la nivelul SNC iar un aport de 14 g/100 kcal reprezintă 56% din valoare energetică a formulei [3] . În laptele matern carbohidrații reprezintă circa 40% din valoarea energetică [10] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să utilizeze și să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conțin numai lactoză [3-5,10,39] .
Argumentare
Carbohidratul dominant din laptele uman este lactoza, reprezentând 40% din valoarea energetică a acestuia (8,2-10,4 g/100 kcal) [3,7,10,39] .
Argumentare
Substituirea lactozei cu alți carbohidrați mai denși (de exemplu polimeri de glucoză sau maltoză) determină creșterea indexului glicemic și, datorită hiperglicemiei postprandiale
și
hiperinsulinismului
secundar,
poate
induce
reprogramarea metabolică și creșterea riscului de obezitate [43-45] .
Argumentare
Lactoza este esențială pentru desfășurarea proceselor fiziologice intestinale, are efect prebiotic, crește absorbția apei, sodiului, calciului, fierului și are rol în sinteza unor vitamine [3,7,39] . Atunci când lactoza se găsește în concentrație mare (peste 10 g/100 kcal) în formulă (ca în laptele matern), o parte din aceasta nu este hidrolizată și exercită, la nivelul colonului, efect prebiotic [10] .
Opțiuni
Medicul poate recomanda pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conțin, pe lângă lactoză, maltoză sau maltodextrine dar conținutul minim de lactoză trebuie să fie de 4,5 g/100 kcal (1,1 g/100 kJ) [3-5,10] .
Argumentare
Nici un alt carbohidrat nu prezintă avantaje metabolice sau nutriționale în comparație cu lactoza. În afară de lactoză, laptele matern mai conține o cantitate limitată de oligozaharide [10,39] .
Argumentare
Dizaharidazele intestinale care hidrolizează dizaharidele la monozaharide sunt active încă de la naștere [39] .
Standard
Medicul trebuie să nu prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conțin fructoză și/sau zaharoză (sucroză) [4,5,10] .
Argumentare
Utilizarea de formule care conțin fructoză și/sau zaharoză pentru alimentarea nou- născuților la termen sănătoși poate duce la apariția de efecte adverse severe, mai ales la copiii cu intoleranță ereditară la fructoză (hipoglicemie, vărsături, malnutriție, ciroză hepatică, sindrom de moarte subită a sugarului) [3] .
Argumentare
Laptele matern nu conține fructoză și zaharoză [10] . Fructoza și zaharoza sunt mai dulci decât lactoza, crescând riscul de supraalimentație și obezitate [10,39] .
III B
III
B
III III
C
IV
B III
IIa
III
B
III
III C IV
III
Opțiune
În situația în care se aleg pentru alimentarea unui nou-născut la termen sănătos formule de început parțial hidrolizate medicul poate să recomande formule care conțin zaharoză dar într-o cantitate care să nu depășească 20% din totalul de carbohidrați sau glucoză dar într-o cantitate care să nu depășească 2 g/100 kcal (0,5 g/100 kJ) [4,5,10,39] .
Argumentare
Zaharoza este metabolizată în organism la fructoză și glucoză. Zaharoza și glucoza sunt mai dulci decât glucoza și poate fi mascat astfel gustul amărui al hidrolizatelor
proteice [3,10,39] .
Argumentare
Glucoza se găsește în cantități minime în laptele de mamă. Adaosul de glucoză în formulă duce la creșterea considerabilă a osmolarității acesteia (1 g glucoză/100 ml lapte crește osmolaritatea cu 58 mOsm/kgc) [10] . În timpul încălzirii formulei, glucoza poate reacționa enzimatic cu proteinele formând produși Maillard (care scad biodisponibilitatea unor aminoacizi, vitamine și minerale) [3] .
Opțional
Medicul poate prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început cu fructo-oligozaharide și galacto-oligozaharide dar cu un conținut nu mai mare de 0,8 g/100 ml din care 90% oligogalactozil-lactoză (GOS) și de 10% oligofructozil- zaharoză (FOS) cu greutate moleculară mare [3-5,10,39] .
Argumentare
FOS și GOS pot fi adăugate în formulele de început pentru rolul lor prebiotic dar studiile
au
demonstrat
doar
că
adăugarea
acestor
oligozaharide
modifică semnificativ flora intestinală. Sunt necesare încă studii pentru demonstrarea efectului benefic al acestor oligozaharide asupra sănătății [2,10,39] .
Argumentare
Laptele matern conține peste 130 de oligozaharide (8-12 g/l lapte). GOS se găsește în cantitate minimă (urme) iar FOS nu există în laptele matern. Valoarea calorică utilizabilă a acestor oligozaharide este redusă (1,5 kcal/g). Excesul de FOS și GOS determină
creșterea
frecvenței
scaunelor,
scăderea
consistenței
acestora
și dezechilibre hidroelectrolitice consecutive [10,39] .
Opțional
Medicul poate prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început cu amidon prefiert sau gelatinizat în mod natural, obligatoriu fără gluten, dar acestea trebuie să nu depășească 2 g/100 ml și 30% din totalul carbohidraților
[3-
5,10,39] .
Argumentare
Nou-născutul nu are amilază pancreatică [46] , amidonul fiind metabolizat la nivelul intestinului gros la acizi grași (cu valoare energetică mult redusă comparativ cu
glucoza)
[2,10,39,47-49]
.
Argumentare
Cantitatea maximă de amidon care poate fi conținută de o formulă de început este calculată în funcție de capacitatea de digestie a acestuia de către amilaza salivară și pentru a evita efectele adverse ale suplimentării excesive: malabsorbție, diaree fermentativă [10,39] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să nu prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conțin următorii carbohidrați nedigerabili: gumă guar (E412), carageenan (E407), gumă locust (E410), pectine (E440) și inulină [3,10] .
Argumentare
Carbohidrații nedigerabili sunt substanțe dietetice derivate mai ales din plante cu rol în retenția de apă, minerale și compuși organici și care se constituie în substrat de fermentare bacteriană în colon. Datorită acestor proprietăți sunt folosiți ca agenți tehnologici de stabilizare, texturare și îngroșare [3,10] .
Argumentare
Guma
guar
crește
vîscozitatea
conținutului
intestinal
(producând
colici), carageenan-ul, guma locust și inulina se absorb prin mucoasa intestinală imatură și cresc riscul de sensibilizare. Prezența acestor carbohidrați poate determina scăderea biodisponibilității unor micronutrienți [10] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început îmbogățite cu probiotice cu efect benefic demonstrat și sigure pentru profilaxia diareilor acute infecțioase.
Argumentare
Formulele de început îmbogățite cu probiotice au efect semnificativ de prevenire a diareilor comunitare acute infecțioase, în special rotavirale și apoase și reduc semnificativ durata episoadelor diareice [10,39,50-56] .
Argumentare
Unele probiotice, în special cele din familia Lactobacillus și Bifidobacterium, au fost testate în studii clinice bine controlate și randomizate, atât din punct de vedere al
B
III
III
B
III
III
C
IV
IV
C
IV
IV
A
Ia
Ib
eficienței terapeutice cât și din punct de vedere al siguranței, stabilindu-se dozele eficiente și durata optimă de utilizare. Denumirea probioticelor trebuie să corespundă Codului Internațional de Nomenclatură [10,39,50-57]
Argumentare
Flora intestinală a nou-născutului și sugarului alimentat la sân este formată în proporție de până la 90% din lactobacili și bifidobacterii, acidul lactic și acidul acetic produse de acestea reduc pH-ul intestinal și inhibă aderența bacteriilor patogene la mucoasa intestinală [10,39,54,55,57] .
Opțiune
Medicul poate indica pentru nou-născutul la termen sănătos cu risc crescut pentru atopii formule de început care conțin probiotice sigure și cu efect antialergic demonstrat
pentru
prevenirea
afecțiunilor
alergice
și
în
scopul
modulării răspunsurilor imune [54,55,57-61] .
Argumentare
Studiile efectuate până în prezent cu formule de început îmbogățite cu probiotice au demonstrat reducerea incidenței alergiilor, scăderea fiind semnificativă statistic în ceea ce privește incidența dermatitei atopice [13,39,54,55,57-61] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început cu conținutul total de lipide cuprins între 4 g/100 kcal (0,96 g/100 kJ) și 6 g/100 kcal (1,4 g/100 kJ) [3-5,10,39]
(anexa 1 și 2).
Argumentare
Un nivel minim de lipide de 4 g/100 kcal și maxim de 6 g/100 kcal reprezintă 40- 54% din necesarul energetic, fiind similar cu cel care este asigurat prin laptele de mamă [3,10,13,39,62] . Aportul maxim de lipide este delimitat de necesarul minim de proteine, carbohidrați și micronutriente [10] .
Argumentare
Lipidele sunt indispensabile creșterii și dezvoltării normale, sursă de acizi grași și vitamine liposolubile, componente structurale și funcționale ale membranelor, cu rol direct în reglarea genică [10,62] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început pentru obținerea cărora nu s-au folosit ca surse uleiul de semințe de bumbac sau uleiul de semințe de susan [4,5] .
Argumentare
Formulele de lapte care conțin uleiuri obținute din semințe de bumbac sau uleiul de semințe
de
susan
nu
asigură
un
raport
optim al
acizilor
grași
saturați
și polinesaturați pentru dezvoltarea nou-născutului [3,8] . Uleiul din semințe de susan și bumbac sunt agenți etiologici ai unei dermatite de contact iar uleiul din semințe de bumbac conține acizi grași ciclopentenici care desaturează acizii grași [10] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început conținând lipide de origine vegetală [39] .
Argumentare
Formulele de lapte care conțin uleiuri vegetale (obținute din porumb, soia, cocos, floarea
soarelui)
asigură
un
raport
optim
între
acizii
grași
saturați
și
cei polinesaturați, de 1:1, asemănător cu cel din laptele de mamă [3,8] . Laptele de vacă are un conținut de cca 30% grăsimi neabsorbabile și un exces de acizi grași cu lanț lung și saturați [39] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conțin acid linoleic în cantitate de minim 300 mg/100 kcal (70 mg/100 kJ) și maxim de 1200 mg/100 kcal (285 mg/100 kJ), astfel încât să reprezinte minim 8% din totalul acizilor grași [3-5,39]
(anexa 2).
Argumentare
Acidul linoleic este un precursor de acizilor grași polinesaturați cu lanț lung (LCPUFA) și eicosanoizilor; concentrația de acid linoleic din laptele de mamă este variabilă în funcție de alimentația acesteia însă asigură minim 8% din totalul de acizi grași [10,46,62] . În cantitate mai mare de 1200 mg/100 kcal, acidul linoleic poate avea efecte nedorite asupra metabolismului lipoproteinelor, imunității, balanței eicosanoizilor și stresului oxidativ [3] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conțin minim 50 mg/100 kcal (12 mg/100 kJ) acid a-linolenic și care asigură un raport acid linoleic:acid a-linolenic de minim 5:1 și maxim 15:1 [3-5,8,39] .
Argumentare
Acidul a-linolenic este un precursor al acidului docosahexaenoic, reprezentând în laptele de mamă 0,5-1% din totalul acizilor grași. Un aport scăzut poate induce întârzierea
dezvoltării
funcției
vizuale
și
scăderea
nivelului
acidului docosahexaenoic cerebral, cu consecințe asupra dezvoltării SNC și retinei [3,8,10,62] .
Ib
A
Ia
B
III
III
B
III
C IV
B
III
B
III
Un aport crescut de acid a-linolenic poate determina peroxidarea lipidelor și afectează stabilitatea formulei [3] .
Argumentare
Un raport cuprins între 5:1 și 15:1 dintre acidul linoleic și acidul a-linolenic asigură balanța LCPUFA și a eicosanoizilor și limitează indirect aportul maxim de acid a- linolenic la 240 mg/100 kcal [3] .
Opțional
Medicul poate să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conțin fosfolipide însă fără a depăși 300 mg/100 kcal (2 g/l) [3-5,39] .
Argumentare
Fosfolipidele au rol cheie în transmiterea semnalelor la nivel celular, structura și funcția membranelor celulare, solubilizarea componentelor lipofile din lapte și lumenul intestinal [3,39] . În laptele de mamă fosfolipidele se găsesc în concentrație de sub 1%. Fosfolipidele pot fi folosite ca agenți de emulsifiere sau ca sursă de LCPUFA dar aportul maxim de fosfolipide trebuie limitat pentru a menține un raport optim între fosfolipide și trigliceride și pentru a evita excesul de LCPUFA în formulă [10] .
Opțiune
Medicul poate să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conțin LCPUFA dar concentrația acestora trebuie să nu depășească:
-
1% din totalul de grăsimi pentru LCPUFA-3
-
2% din totalul de grăsimi pentru LCPUFA-6
-
1% din totalul de grăsimi pentru acidul arahidonic și, în plus:
-
conținutul de acid eicosapentaenoic trebuie să nu depășească pe cel de acid docosahexaenoic
-
conținutul de acid docosahexaenoic trebuie să nu depășească pe cel de LCPUFA-
6 [4,5] .
Argumentare
Unii dintre LCPUFA sunt competitori metabolici cu efecte diferențiale asupra metabolismului eicosanoidelor, fiziologiei membranelor și funcției imune [62,64,65] . LCPUFA reprezintă 0,2-1% din grăsimile laptelui matern [10] .
Argumentare
Nu au fost evidențiate efecte adverse ale suplimentării cu LCPUFA dar nici efecte benefice
semnificative
asupra
dezvoltării
neurologice [62-70] .
Suplimentarea
cu LCPUFA poate ameliora însă funcția vizuală [66,68] .
Argumentare
Nu există încă date suficiente pentru stabilirea unui minim necesar de LCPUFA [39]
și nici studii de siguranță pentru concentrații ale LCPUFA mai mari decât cea din laptele matern [10] .
Standard
Medicul trebuie să nu prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început cu conținut de trigliceride cu lanț mediu [3,8,10] .
Argumentare
În laptele matern trigliceridele cu lanț mediu se găsesc în procent de 8-12%. Sunt încă necesare studii pentru identificarea toleranței formulelor ce conțin trigliceride cu lanț mediu, evaluarea prognosticului neurologic și de dezvoltare și a incidenței enterocolitei ulceronecrotice după administrarea acestor formule [1,62,71] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care să conțină acid miristic și acid lauric într-o proporție de maxim 20% din totalul de grăsimi - împreună sau separat - [3-5] .
Argumentare
Cantitățile mai mari de acid miristic și/sau lauric cresc concentrația de colesterol și lipoproteine, cu potențial aterogenic [3] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care să conțină acid erucic într-o concentrație de maxim 1% din totalul de grăsimi și izomeri trans ai acizilor grași nu mai mult de 3% din totalul grăsimilor [3-5] .
Argumentare
Acidul erucic nu are efect nutrițional benefic iar un aport crescut poate determina alterări ale miocardului. Efectele nutriționale benefice ale izomerilor trans ai acizilor grași nu sunt cunoscute iar experimental s-a constatat că în concentrații mai mari pot afecta creșterea [3,39] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început cu conținut de inozitol de minim 4 mg/100 kcal (1 mg/100 kJ) și maxim 40 mg/100 kcal (10 mg/100 kJ) [3-5,39] .
Argumentare
Concentrația recomandată pentru inozitol este similară cu cea din laptele matern (22-48 mg/100 kcal) iar concentrația serică crescută a inozitolului în sângele nou- născutului sugerează un rol important în dezvoltarea precoce [3,10,39] .
III
B III
A
III
Ia
Ia
B III
C
IV C
IV
B
III
Argumentare
Inozitolul (mioinozitol la nivelul țesuturilor umane) are rol în transmiterea semnalelor celulare, este factor esențial pentru creștere, cu posibil rol în sinteza de surfactant și dezvoltarea pulmonară și de prevenire a retinopatiei prematurității și enterocolitei ulceronecrotice [10] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început
care
să
conțină
vitamine
liposolubile
(A,
D,
E,
K)
în
concentrații asemănătoare cu cele din laptele de mamă [3,10,39]
(anexa 1 și 2).
Argumentare
Vitaminele
liposolubile
sunt
esențiale
pentru
menținerea
și
funcționarea corespunzătoare a tuturor țesuturilor, concentrațiile prea mari sau prea mici trebuie
evitate [3,8,25,39] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conțin 60-180
 g-RE/100 kcal retinol [3-5,10,39] .
Argumentare
Valoarea biologică a substanțelor cu activitate de vitamina A se exprimă în echivalenți de retinol (RE). 1 RE este egal cu 1  g transretinoli. 1
 g-RE reprezintă 3,33 UI vitamina A [3,10] . Vitamina A conținută în laptele uman are o biodisponibilitate mai mare decât vitamina A din formulă [3,65] .
Argumentare
Vitamina A modulează creșterea și diferențierea celulelor epiteliale și osoase, formarea cromatoforilor receptorilor retinieni, este necesară sintezei de testosteron, pentru menținerea integrității sistemului imun, modulează expresia genică și reglează sinteza unor enzime și proteine [10,39] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conțin vitamina D3 (sub formă de colecalciferol) între 1-2,5
 g/100
kcal
[3-5]
.
Argumentare
Vitamina D reprezintă un grup de substanțe cu rol esențial în metabolismul fosfo- calcic și activitate antirahitică [3,10,39,65] . 10
 g colecalciferol reprezintă 400 UI vitamina D [3-5] . Nu există date privind corespondența cu Vitamina D2 [3] .
Argumentare
Laptele matern conține 4-110 U/l (0,015-0,4
 g/100 kcal) vitamina D, concentrația fiind de aproximativ 10 ori mai mare vara și nu acoperă necesarul pentru asigurarea creșterii și mineralizării osoase astfel că, în absența suplimentării, există riscul apariției rahitismului [10,39] . Aportul maxim tolerabil de vitamina D până la vârsta de 2 ani este de 25
 g/zi [10,39] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conțin 0,5-5 mg a-tocoferol/100 kcal dar cu menținerea raportului 0,5 mg a-tocoferol/1g LCPUFA exprimați în acid linoleic corectat pentru legături duble
[3-
5,10,39] .
Argumentare
Vitamina E reprezintă un grup de substanțe naturale și sintetice cu activitate biologică de a-tocoferol, antioxidante tisulare esențiale pentru protejarea lipidelor nesaturate de la nivelul membranelor biologice [10,39] . Laptele matern conține 0,5 - 1,6 mg a-tocoferol/1 g LCPUFA [10,39] .
Argumentare
Necesarul de vitamina E crește odată cu creșterea conținutului de LCPUFA astfel încât este esențială menținerea unui echilibru între aportul zilnic vitamina E și cel de
LCPUFA [3,10,39,65] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conțin vitamina K între 4 și 25
 g/100 kcal [3-5,10,39] .
Argumentare
Un aport de peste 4
 g/100 kcal previne deficitul de vitamina K având efect
antihemoragic
[3,10,39,65,72]
.
Standard
Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conțin vitamine hidrosolubile în concentrații adecvate nevoilor de creștere ale organismului
[3,10,39]
(anexa 1 și 2).
Argumentare
Nivelul minim care trebuie inclus în formulă derivă din necesarul zilnic pentru a asigura o dezvoltare și creștere armonioasă. Nu se cunoaște nivelul maxim la care nou
născutul
este
supus
efectelor
adverse,
pentru
majoritatea
vitaminelor
hidrosolubile fiind stabilit un maxim de 2-5 ori mai mare decât aportul minim
necesar [3,10,39] .
III
B
III
B III
III
B
III
III
B
III
III
B III B
III
Standard
Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de
B
început care conțin 60-300
 g/100 kcal vitamina B1 [3-5,17] .
Argumentare
Vitamina B1 (tiamina) are rol în metabolismul carbohidraților, decarboxilarea cetoacizilor,
piruvatului
și
aminoacizilor
ramificați,
precum
și
rol
posibil
în conducerea nervoasă [10] . Necesarul zilnic de vitamină B1 este de 200-300
 g/zi [3,10,17,39,65] . Laptele de mamă conține 3 - 35
 g/100 kcal [10,39] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conțin 80 - 400
 g/100 kcal vitamina B2 [3-5,10] .
Argumentare
Vitamina B2 (riboflavina) este implicată în multiple reacții biochimice, face parte din compoziția unor enzime, cu rol în degradarea lipidelor, sinteza de steroizi și glicerol, menținerea
integrității
membranelor,
mucoaselor,
pielii,
ochilor
și
SNC, metabolismului fierului [10,39] . Necesarul zilnic de vitamină B2
este de
300-400
 g/zi [3,10,17,39,65]
iar conținutul de riboflavină al laptelui matern variază între 41 și 90
 g/100 kcal [39] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conțin 300-1500
 g/100 kcal vitamina B3 (necesarul se aplică la niacina preformată) [3-5,10,17] .
Argumentare
Vitamina B3 (niacina) este esențială pentru transportul electronilor și reacțiile de respirație celulară [10,39] . Aportul zilnic de niacină asigurat prin laptele de mamă este de 164-343
 g/100 kcal [3,10,17,65] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conțin 400-2000
 g/100 kcal vitamina B5 [3-5,10,17,39] .
Argumentare
Vitamina B5 (acidul pantotenic) este componentă biologică a coenzimei A fiind esențială pentru transportul componentelor intracelulare din țesuturi, metabolismul celular și sinteza de metaboliți esențiali [10,39] . Necesarul zilnic de vitamină B5 (acid pantotenic) este de 200-400
 g/zi [3,17,39,65] . Laptele matern conține 2-2,5 mg/l vitamina B5 [10] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conțin 35-175
 g/100 kcal vitamina B6 [3-5,10,17,39] .
Argumentare
Vitamina B6 (piridoxina) are rol de coenzimă în transformarea metabolică a aminoacizilor, lipidelor, acizilor nucleici și glicogenului [10,39] . Aportul zilnic de vitamină B6 asigurat prin laptele de mamă este marginal, de 10-45
 g/100 kcal și crește pe parcursul lactației [3-5,10,17,39,65] .
Argumentare
Necesarul zilnic de piridoxină este de 50
 g/100 kcal la nou-născutul alimentat la sân și de 104
 g/100 kcal la cel alimentat cu formulă. Piridoxina este implicată în metabolismul proteic, de aceea aportul proteic crescut (din formulă) determină creșterea necesarului de piridoxină [39] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conțin 0,1-0,5
 g/100 kcal vitamina B12 [3-5,10,17,39] .
Argumentare
Vitamina B12 (cobalamina) este implicată în sinteza ADN-ului, aminoacizilor, metioninei și colinei [10] . Aportul zilnic mediu de vitamină B12 asigurat prin laptele de mamă este de 0,16 – 0,64 µg/L (0,02 – 0,09 µg/100 kcal)
[3-5,10,17,65] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conțin 10-50
 g/100 kcal acid folic [3-5,10] .
Argumentare
Folatul (forma sintetică a acidului folic) este necesar pentru sinteza de purină și pirimidină [10] . Necesarul zilnic de acid folic este de 50-65
 g/zi [3-5,10,17,39,65] . Laptele matern conține 3,8-20,9
 g/100 kcal acid folic [10,39] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început cu un conținut de vitamina C de 10-30 mg/100 kcal [3-5,10,17,39] .
Argumentare
Vitamina C (acidul ascorbic) este un puternic agent reducător implicat în sinteza de colagen, carnitină, cu rol în creșterea absorbției fierului [10] . Aportul zilnic de vitamina C asigurat prin laptele de mamă este de 4,5-15 mg/100 kcal, necesarul zilnic fiind de 20-30 mg/zi [3-5,10,17,65] . Nivele mai mari de 30 mg/100 kcal pot induce un deficit de cupru [3] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conțin 1,5-7,5
 g/100 kcal biotină [3-5,10,17,39] .
III
B III
B
III
B III
B III
III
B III
B III
B III
B
Argumentare
Biotina
are
rol
de
coenzimă
pentru
câteva
carboxilaze,
transportor
pentru bicarbonatul activ, este implicată în metabolismul carbohidraților, lipidelor și proteinelor și este, probabil, implicată și în reglarea expresiei genice [10] .
Aportul zilnic de biotină asigurat prin laptele matern este de 0,75-1,3
 g/100 kcal [3-
5,10,17,39,65] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conțin minerale și oligoelemente în concentrații adecvate pentru a asigura nevoile de creștere ale organismului (anexa 1 și 2) [3-5,10,17] .
Argumentare
Asigurarea necesarului de minerale și oligoelemente permite o dezvoltare și creștere armonioasă [3-5,10,17,65] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început cu un conținut de fier de 0,3-1,3 mg/100 kcal [3-5,10] .
Argumentare
Fierul este un element esențial al tuturor organismelor vii, rolul său esențial este de a transporta oxigenul la țesuturi prin intermediul hemoglobinei [10] . Fierul din laptele de mamă (cca. 0,3 mg/l) se absoarbe în proporție de 20-50%. Concentrația de fier din formulă trebuie să asigure o absorbție minimă de 15-20% [3-5,10,17,65,73] .
Argumentare
Excesul
de
fier
(peste
1,3
mg/100
kcal)
poate
avea
efecte
prooxidative, interacționează cu metabolismul zincului, scade absorbția cuprului și altor minerale (efect de competiție) și poate interfera cu creșterea [3,10,39] .
Standard
În situația în care se aleg pentru alimentarea unui nou-născut la termen sănătos formule de început bazate pe proteine din soia medicul trebuie să prescrie formule care să conțină 0,45-2 mg/100 kcal fier [3-5] .
III
B
III B III
III
C
Argumentare
Acidul fitic din soia inhibă absorbția fierului [2,3,74,75] .
IV
Standard
Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care au un conținut de calciu de 50-140 mg/100 kcal [3-5] .
Argumentare
La naștere 99% din calciul din organism se află în matricea structurală a oaselor și doar 1% este liber având rol de al doilea mesager, modulare a transmiterii semnalelor
hormonale,
reglarea
funcțiilor
enzimelor
implicate
în
coagularea sangvină, conducerea nervoasă, contracția musculară și reproducere [10,39] .
Argumentare
Calciul din dietă are o absorbție de 30-50%, condiționată de concentrația de lactoză și fitați. Laptele matern conține 29-40 mg/100 kcal calciu, concentrația de calciu scăzând în timpul lactației [10,39] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care au un conținut de fosfor de 25-90 mg/100 kcal [3-5,10,39] .
Argumentare
Fosforul este parte integrantă a matricei osoase, are rol de tampon metabolic în homeostazie,
rol
central
în
structura
componentelor
celulare,
metabolismul intermediar al fosfolipidelor, fosfoproteinelor, acizilor nucleici și ATP-ului. De asemenea, fosforul este important în comunicarea intercelulară și activarea complexului de vitamine B [2,10,39] .
Argumentare
Conținutul de fosfor în laptele matern este de 16-24 mg/100 kcal și scade pe parcursul
lactației [10,39] .
Fosforul
în
exces
determină
scăderea
concentrației calciului [2] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care asigură un raport calciu - fosfor cuprins între 1:1 și 2:1 [2,3,10,39] .
Argumentare
În laptele matern raportul cantitativ dintre calciu și fosfor este de 2:1, acest raport fiind optim pentru absorbția de calciu. În cazul formulelor raportul calciu:fosfor de 1:1 - 2:1 optimizează absorbția de calciu [3,10,39] .
Standard
În situația în care se aleg pentru alimentarea unui nou-născut la termen sănătos formule de început bazate pe proteine din soia medicul trebuie să recomande formule care conțin 30-100 mg fosfor [3-5,10,39] .
Argumentare
Biodisponibilitatea fosforului din formulele pe bază de soia este de doar 70% față de 80% în cazul formulelor pe bază de proteine din lapte de vacă, hidrolizate sau
nu [3,10,39] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conțin 5-15 mg/100 kcal magneziu [3-5] .
B III
III
B III
III
B III
B
III
B
Argumentare
Magneziul este parte integrantă a osului mineral, al doilea cation intracelular, cu rol
III
în metabolismul intermediar, cofactor pentru numeroase enzime, modulator al unor importante procese fiziologice (transmiterea nervoasă, contracția musculară și fiziologia oaselor și dinților) [3,10,39] .
Argumentare
Aportul de magneziu asigurat prin laptele de mamă este de 4,8-5,5 mg/100 kcal [3] .
Absorbția gastrointestinală a magneziului este crescută în prezența lactozei [10] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conțin 20-60 mg/100 kcal sodiu, 60-160 mg/100 kcal potasiu, 50-160 mg/100 kcal clor [3-5,10] .
Argumentare
Sodiul
este
principalul
cation
extracelular,
determinând
volumul
lichidian extracelular. Potasiul este principalul cation intracelular având următoarele roluri: participă la stabilirea osmolarității intracelulare și a volumuluin lichidului intracelular, transmiterea transmembranară de nutrienți, propagarea potențialului de acțiune la nivelul nervilor și mușchilor. Clorul este principalul anion intracelular, determină activitatea osmotică (împreună cu sodiul) și este esențial pentru sistemele de transport transmembranar [10,39] .
Argumentare
Aportul zilnic de sodiu, potasiu și clor asigurat de formulă ajută la menținerea homeostaziei și similar cu cel asigurat de laptele de mamă [65] . Necesarul zilnic de sodiu, potasiu și clor se bazează pe pierderile inevitabile renale și extrarenale și pe nevoile tisulare. Este important ca la prepararea formulei să se țină cont de conținutul de minerale al apei folosite [10,39] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început care conțin 1-100
 g/100 kcal mangan [4,5,10,39] .
Argumentare
Manganul
este
implicat
în
formarea
osului,
metabolismul
aminoacizilor, colesterolului și carbohidraților și face parte din compoziția multor enzime. Laptele matern conține aproximativ 3,5
 g/l [10,39] . Aportul excesiv de mangan are efect
neurotoxic la sugari datorită capacității limitate de excreție a manganului la această
vârstă [3,10,39,76] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început cu un conținut maxim de fluor de 100
 g/100 kcal [4,5,10,39] .
Argumentare
Fluorul ameliorează rezistența dinților la carii și are rol posibil în mineralizarea oaselor. Laptele matern conține 0,007-0,011 mg/l fluor. Aportul crescut de fluor induce riscul de apariție a fluorozei dentare și scheletale [3,10,39] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început cu conținut de iod de 10-50
 g/100 kcal [3-5] .
Argumentare
Iodul este un component esențial al hormonilor tiroidieni. Necesarul zilnic de iod este de 35-130
 g/zi [3,39] . Conținutul de iod al laptelui matern este cuprins între 10 și peste 300
 g/l în Europa și variază în funcție de aportul de iod al mamei. Excesul de iod poate inhiba sinteza de hormoni tiroidieni [39] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început cu conținut de seleniu de 1-9
 g/100 kcal [3-5,10] .
Argumentare
Seleniul este necesar pentru activitatea glutationperoxidazei (profilaxia leziunilor oxidative ale structurilor intracelulare) și, în plus, face parte din structura a circa 15 selenoproteine esențiale în metabolismul hormonilor tiroidieni [10,39] . Conținutul în seleniu al laptelui de mamă variază între 0,8-3,3
 g/100 kcal (15-17 µg/l), scade pe parcursul lactației [10,39]
iar necesarul zilnic este de 5-30
 g/zi [3] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început cu conținut de cupru de 35-100
 g/100 kcal [4,5,10,39] .
Argumentare
Cuprul
este
esențial
pentru
sistemele
enzimatice
și
non-enzimatice
ale metabolismul celular [10,39] . Aportul mediu de cupru prin laptele de mamă este de 33
 g/100 kcal. Nu există diferență de biodisponibilitate a cuprului din formulă față de cel
din
laptele
de
mamă.
Aportul
excesiv
de
cupru
poate
avea
efecte prooxidative [3,39] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să prescrie pentru nou-născutul la termen sănătos formule de început cu conținut de zinc de 0,5-1,5 mg/100 kcal [3-5,10,39] .
III B
III
III
B III
B III
B IV
B III
B III
B
Argumentare
Zincul este constituent a peste 200 metaloenzime, având rol cheie în sinteza de
III
material genetic și reglarea expresiei genice, diviziunea celulară, integritatea epitelială, maturizarea sexuală, imunitatea celulară, fiind esențial pentru creștere și dezvoltare [10,39] .
Argumentare
Necesarul zilnic de zinc este de 1-5 mg/zi. Aportul de zinc prin laptele matern variază între 0,5 și 4,7 mg/l, scăzând pe parcursul lactației [10,39] . Deoarece excesul de zinc poate interfera cu absorbția și metabolismul altor micronutrienți este necesară limitarea aportului la un nivel maxim de 1,5 mg/100 kcal [5] .
6.2.
Conduită preventivă
Standard
Medicul trebuie să indice alimentația cu formule la nou-născutul la termen sănătos în situațiile în care este contraindicată sau nu este posibilă alimentația naturală (inclusiv refuz matern).
Standard
Medicul trebuie să prescrie formulă de lapte individualizat, în funcție de vârsta de gestație,
vârsta
cronologică,
antecedentele
heredofamiliale
și
particularitățile morfofuncționale și fiziologice ale fiecărui copil în parte.
Standard
Medicul și asistenta trebuie să consilieze mama care nu dorește să alăpteze privind avantajele alimentației naturale și avantajele și dezavantajele alimentației cu formulă.
Standard
Medicul trebuie să informeze părinții că alimentația exclusivă la sân până la vârsta de 6 luni este cea mai eficientă metodă de profilaxie a alergiilor.
Argumentare
Studiile existente arată că alăptarea exclusivă până la 6 luni reprezintă cea mai eficientă strategie de prevenire a alergiilor [15,77] .
Standard
Medicul trebuie să informeze mama despre faptul că formulele parțial hidrolizate pot fi administrate ca formulă de început în alimentația nou-născutului la termen sănătos cu risc de alergie [10,15,16] .
Argumentare
Formulele care au la bază hidrolizate proteice conțin fragmente proteice foarte mici, cu greutate moleculară între 5000 și 10.000 daltoni, cu un potențial alergizant redus, fiind sigure din punct de vedere nutrițional [8,15,16,78-80] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să indice la nou-născuții cu risc crescut pentru a dezvolta alergie și la care nu se poate asigura alimentația naturală, formulă de început parțial hidrolizată pentru prevenirea alergiilor [12,15,16,78-80] .
III
E
E
E
E
Ib A
Ia
A
Argumentare
Formulele parțial hidrolizate s-au dovedit eficiente în prevenirea alergiilor [15,16,78-80] .
Ia
Standard
Medicul trebuie să informeze părinții că formulele extensiv hidrolizate și cele pe bază de aminoacizi nu se administrează la nou-născuții la termen sănătoși, acestea fiind destinate nou-născuților cu alergie sau intoleranță la proteinele laptelui de
vacă [15,78] .
Argumentare
Formulele extensiv hidrolizate și cele pe bază de aminoacizi și-au dovedit eficiența în alimentația nou-născutului la termen cu alergie sau intoleranță la proteinele laptelui de vacă [15,78] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să nu utilizeze și să nu prescrie pentru nou-născutul matur sănătos formule de început bazate pe proteine din soia [10,74,75] .
Argumentare
Proteinele provenite din soia sunt proteine de calitate inferioară, cu biodisponibilitate
și digestibilitate redusă față de cele din laptele de vacă [2,3,10,39] .
Optiune
Medicul poate să utilizeze și să prescrie pentru nou-născutul matur sănătos formule de început bazate pe proteina din soia în cazul în care părinții doresc să adopte o dietă vegetariană dar numai după ce aceștia au fost corect consiliați privind dezavantajele acestui tip de formulă [74,75] .
Argumentare
Proteinele provenite din soia sunt proteine de calitate inferioară, cu biodisponibilitate
și digestibilitate redusă față de cele din laptele de vacă [2,3,10,39] .
Argumentare
Formulele bazate pe proteine din soia au un conținut crescut de aluminiu și izoflavone care influențează activitatea estrogenică și fitați care inhibă absorbția cuprului și zincului [12,74,75].
Standard
Medicul trebuie să nu indice pentru alimentația nou-născutului la termen sănătos laptele de vacă, integral sau diluat.
B
Ib
B III B
III III
B
Argumentare
Laptele de vacă are o compoziție net diferită de cea a laptelui matern (hiperproteic, hipoglucidic, hiperlipidic și cu mari diferențe în conținutul de minerale, vitamine și alte componente esențiale pentru dezvoltarea nou născutului), digestibilitate redusă, alimentația cu laptele de vacă în primul an de viață crescând riscul de alergie, rahitism, obezitate, anemie feriprivă și alte carențe nutriționale [10,39,65] .
Standard
Medicul trebuie să nu indice pentru alimentația nou-născutului la termen sănătos lapte de capră, oaie, cabaline, etc [10] .
Argumentare
Laptele de capră, oaie, cabaline au, la fel ca și laptele de vacă, un conținut proteic mai mare decât laptele matern, nu dispun de aminoacizii esențiali pentru specia umană, abundă în glutamat, glutamină, leucină și prolină, au capacitate alergenică crescută, biodisponibilitate redusă a multor minerale (de exemplu, zinc) și nu au fost testate din punct de vedere al digestibilității [10] .
6.3.
Monitorizare
6.3.1.
Monitorizare
Standard
Medicul și asistenta trebuie să monitorizeze dezvoltarea nou-născutului la termen sănătos alimentat cu formulă utilizând curbele de creștere ale copiilor alimentați cu formulă (anexa 5)
.
Argumentare
Ritmul de creștere în greutate a copiilor alimentați cu formulă diferă de cel al nou- născuților alimentați natural [81,82] .
6.3.2 Modalități de preparare
Standard
Medicul și asistenta trebuie să informeze părinții despre modalitatea corectă de preparare a formulelor, recomandată de producător.
Standard
Medicul și asistenta trebuie să informeze părinții despre regulile de igienă și de prevenire a infecțiilor obligatoriu de respectat la prepararea formulelor [2,8,11,83] .
Argumentare
Condițiile inadecvate de stocare, preparare și manipulare reprezintă un risc considerabil pentru sănătatea copilului [2,8,83] .
Standard
Medicul și asistenta trebuie să informeze părinții că pentru prepararea formulei tip pulbere, apa necesită fierbere cel puțin 1-2 minute apoi răcire până la temperatura indicată de producător înainte de amestecare cu laptele pulbere [2,8,11,83] .
Argumentare
Prepararea formulei prin adăugare de apă la temperatura de fierbere duce la denaturarea proteinelor [83] .
Standard
Medicul și asistenta trebuie să informeze părinții despre regulile de păstrare și depozitare a formulelor pentru evitarea deteriorării și contaminării.
Standard
Medicul și asistenta trebuie să informeze părinții despre faptul că tetinele și biberoanele trebuie sterilizate înainte de fiecare alimentație [2,8,11,83] .
Argumentare
Enterobacter Sakazakii poate contamina și instrumentele utilizate în prepararea laptelui și sticlele în care se păstrează laptele preparat [2,8,11,83] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul și asistenta să informeze părinții despre faptul că formula trebuie administrată imediat după reconstituire, proaspătă [2,11] .
Argumentare
Laptele este un excelent mediu pentru multiplicarea bacteriilor cu potențial patogen dacă este menținut la temperatura camerei [2,83] . Formulele aflate sub forma de praf nu sunt sterile existând riscul de infecție cu coliformi sau alte bacterii, mai ales cu Enterobacter Sakazakii [2,11,83] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul și asistenta să informeze părinții că sunt contraindicate păstrarea formulei la căldură, în termostat, termos și încălzirea la cuptorul cu microunde [2,11] .
Argumentare
Folosirea diverselor surselor de încălzire poate duce la modificări de compoziție și crește riscul de accidente tip arsură [2,11] .
Standard
Medicul și asistenta trebuie să informeze părinții despre tehnica corectă de alimentare cu formulă folosind biberonul [11] .
III
B III
B
III
E B III B
IIb E B III B III
B
III E
6.4.
Aspecte administrative
Standard
Medicul trebuie să informeze părinții asupra opțiunilor de alimentare a nou-
E
născutului la termen sănătos și să respecte opțiunea acestora.
Standard
Recomandările de alimentare cu formulă la nou-născutul la termen sănătos trebuie
E
făcute de către medicul neonatolog, individualizat pentru fiecare caz în parte.
Standard
Unitățile sanitare care îngrijesc nou-născuți trebuie să nu permită producătorilor și
E
distribuitorilor de formule de început să furnizeze materiale, produse gratuite sau cu preț redus, eșantioane sau alte cadouri de promovare direct gravidelor, mamelor sau familiilor acestora [4] .
Standard
La nivelul unităților sanitare care îngrijesc nou-născuți, donațiile de materiale sau
E
echipamente cu scop educativ sau informativ trebuie efectuate de producătorii sau distribuitorii de formule doar la cererea și cu aprobarea scrisă a autorităților competente sau în cadrul orientărilor date de autoritatea compententă în acest scop [4] .
Standard
Unitățile sanitare care îngrijesc nou-născuți nu trebuie să primească donații și/sau să
E
cumpere la preț redus stocuri de formule de început (nici pentru utilizare în unitate,
nici pentru distribuție în afara acesteia) cu excepția celor destinate nou-născuților care trebuie alimentați cu formule de început și doar pentru perioadele prescrise pentru aceștia [4] .
Recomandare
Se recomandă ca unitățile sanitare care îngrijesc nou-născuți să depună eforturi
E
pentru a respecta Codul Internațional de Marketing al Substituenților de lapte matern [4,6] .
Recomandare
Se recomandă ca fiecare unitate medicală în care se prescrie alimentarea cu
E
formulă la nou-născutul la termen sănătos să redacteze protocoale proprii pe baza prezentului ghid.
Recomandare
Unitățile sanitare care îngrijesc nou-născuți trebuie să asigure condiții optime pentru
E
asigurarea
alimentației
cu
formule
(aprovizionare,
stocare,
preparare
și administrare).
6.5.
Bibliografie
1.
Silvia Stoicescu: Alăptarea nou născutului sănătos. București 2008: 11-66
2.
Turk D: Formula feeding, in Koletzko B: Nutrition in Practice. Basel Karger 2008; 90-97
3.
Koletzko B, Baker S, Cleghorn G, Neto UF, Gopalan S, Hernell O et al: Global Standard for the Composition of Infant
Formula:
Recomandations
of
an
ESPGHAN Coordinated
International
Expert Group. J
Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 41(5): 584
4.
Monitorul Oficial al României, Acte ale Organelor de Specialitate ale Administrației Publice Centrale: Ordin pentru modificarea și completarea Normelor privind alimentele cu destinație nutrițională specială, aprobate prin Ordinul ministrului familiei și al
ministrului agriculturii, alimentației și pădurilor nr. 387/251/2002. 175(XIX), nr. 783/19.11.2007: 11-20
5.
The Commission of the European Communities: Commission Directive 2006/141/EC of 22 December 2006 on infant formulae and follow-up formulae and amending Directive 199/21/EC (text with EEA relevance). Official Journal of the European Union 2006; L401: 1-31
6.
WHO, Nutrition Unit: International Code of Marketing of Breast-Milk Substitutes, WHO Geneva, Switzerland 1981;
7.
World Health Organiyation: Infant and young child feeding Model Chapter for textbooks for medical students and allied health professionals. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data. WHO Press, WHO, Geneva, 2009.
http://whqlibdoc.who.int/publications /2009/9789241597494_eng.pdf
8.
Panga G, Zaharie G: Puericultura. Casa Cărții de Știință, Cluj Napoca 2009; 90-144
9.
Canadian Paediatric Society (CPS): Criteria for labelling infant formulas as "hypoallergenic". CMAJ 1994; 150(6): 883-884
10.
Scientific Committee on Food, European Commission, Health and Consumer Protection: Report of the Scientific Committee on Food on the Revision of Essential Requirements of Infant Formulae and Follow-on Formulae. Brussels – Belgium 2003;
http://europa.eu.int/comm/food/fs/sc/scf/index_en.html
11.
American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition: Pediatric Nutrition Handbook. 5 th
Ed Elk Grove Village, IL, AAP 2004; 134-156
12.
ESPGHAN Committee on Nutrition: Complementary feeding. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 46: 99-110
13.
Xiao-Ming B: Nutritional management of newborn infants: Practical guidlines. World J Gastroenterol 2008; 14(40): 6133-6139
14.
von Berg A, Filipiak-Pittroff B, Kramer U, Link E, Bollrath C, Brockow I et al: GINI plus Study Group: Preventive effect of hydrolysed infant formulas persists until age 6: long-term results from the German Infant Nutritional intervention Study GINI. J Allergy Clin Immunol 2008; 121(6): 1442-1447
15.
Osborn DA, Sinn J: Formulas containing hydrolysed protein for prevention of
allergy and food intolerance in infants. Cochrane Database Syst Rev 2006; (4):CD003664.
16.
Szajewska H, Horvath A:. Meta-analysis of the evidence for a partially hydrolyzed 100% whey formula for the prevention of allergic diseases. Curr Med Res and Opinion 2010; 26(2): 423-437
17.
Thureen PJ, Hay WWJr: Neonatal Nutrition and Metabolism. Edited by Hay WW; 2 nd
ed, University of Colorado, Cambridge University Press, 2007; 267-436
18.
Stettler N, Zemel B, Kumanyika S, Stallings V: Infant weight gain and childhood overweight status in a multicenter, cohort study. Pediatrics 2002; 109: 194-199
19.
Duggan C, Watkins JB, Walker AW: Nutrition in Pediatrics: Basic Science, Clinical Applications, 3rd Ed BC Decker Inc 2008; 341-355
20.
Newport MJ, Henschel MJ: Growth, digestion, and protein metabolism in neonatal pigs given diets containing whey as the predominant or only source of milk protein. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1985; 4(4): 639-644
21.
Meyer R: Infant feed first year. 1: Feeding practices in the first six months of life. J Fam Health Care. 2009; 19(1): 13-16
22.
Lien EL: Infant formulas with increased concentrations of a-lactalbumin. Am J Clin Nutr 2003; 77(suppl): 1555S– 1558S
23.
Mallee L, Steijns J: Whey protein concentrates from acidic whey: benefits for use in infant formulas. AgroFOOD Industry Hi-Tech, Focus on Infant Nutrition 2007, 18(2): XXIV-XXV
24.
Bernstorf Schoder J, Petersen SH: What is the optimum protein level in infant formulas? AgroFOOD Industry Hi- Tech, Infant Nutrition 2009; 20(4): 22-25
25.
Zaharie GC: Puericultură. Ed Medicală Universitară „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca 2003; 34-46
26.
Lonnerdal B: Nutritional and physiologic significance of human milk proteins. Am J Clin Nutr 2003; 77: 1537S- 1543S
27.
Fomon SJ: Requirements and Recommended Dietary Intakes of Protein during Infancy. Pediatr Res 1991; 30: 391-395
28.
Koletzko B, von Kries R, Closa Monasterolo R, Escribano Subías J, Scaglioni S, Giovannini M et al: Can infant feeding choices modulate later obesity risk? Am J Clin Nutr 2009; 89: 1502S-1508S
29.
Koletzko B, von Kries R, Closa R, Escribano J, Scaglioni S, Giovannini M: Lower protein in infant formula is associated with lower weight up to age 2 year: a randomized clinical trial. Am J Clin Nutr 2009; 89: 1836-1845
30.
Koletzko B, von Kries R, Monasterolo RC, Subias JE, Scaglioni S, Giovannini M: Infant Feeding and Later Obesity Risk in Advances in Berthold Koletzko, Tamás Decsi, Dées Molnár and Anne de la Hunty: Experimental Medicine and Biology. Early Nutrition Programming and Health Outcomes in Later Life Obesity and Beyond. Springer Netherlands. 2009, 15-29
31.
Singhal A: Does Breastfeeding Protect from Growth Acceleration and Later Obesity? In Agostoni C, Brunser O: Issues in Complementary Feeding. Nestlé Nutr Workshop Ser Pediatr Program, Nestec Ltd, Karger AG Basel 2007; 60: 15-29
32.
Axelsson I: Effects of high protein intakes in Protein and Energy Requirements in Rigo J, Ziegler EE: Infancy and Childhood, 58 th
Nestle Nutrition Workshop, Pediatric Program, Karger AG 2006; 121-131
33.
Ozanne S, Lewis R, Jennings BJ, Hales CN: Early programming of weight gain in mice prevents the induction of obesity by a highly palatable diet. Clinical Science 2004; 106: 141–145
34.
Koletzko B: Long-Term Consequences of Early Feeding on Later Obesity Risk. In Rigo J, Ziegler EE: Protein and Energy Requirements in Infancy and Childhood. Nestlé Nutr Workshop Ser Pediatr Program, Nestec Ltd, Karger AG Basel 2006; 58: 1-18
35.
Pencharz P, Ball R: Aminoacid needs for early growth and development. J Nutr 2004;134: 1566S-1568S
36.
Shoveller A, Brunton J, Pencharz P, Ball R: The methionine requirement is lower in the parenterally fed neonatal piglet than in the enterally fed. J Nutr 2003; 133: 1390-1397
37.
Carver JD: Advances in nutritional modifications of infant formulas. Am J Clin Nutr 2003; 77: 1550S-1554S
38.
Agget PJ, Agostini C, Goulet O, Hernell O, Koletyko B, Lafeber HL et al: The nutritional and safety assessment of breast milk substitutes and other dietary products for infants: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 32: 256-258
39.
Thompkinson DK, Kharb S: Aspects of Infant Food Formulation. Comprehensive Reviews In Food Science And Food Safety 2007; 6: 79-102
40.
Zeisel SH: The fetal origins of memory. The role of dietary choline in optimal brain development. J Pediatr 2006; 149 (5): S131-S136
41.
Van den Berg A, van Elburg RM, Westerbeek EA, Twisk JW, Fetter WP: Glutamine-enriched enteral nutrition in very low birth weight infants and effects on feeding tolerance and infectious morbidity: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr 2005; 81: 1397-1404
42.
Agostoni C, Carratu B, Boniglia C, Riva E, Sanzini E: Free Amino Acid Content in Standard Infant Formulas. Comparison with Human Milk. J of the Am College of Nutrition 2000; 19(4): 434–438
43.
Owen CG, Martin RM, Whincup PH, Smith GD, Cook DG: Effect of Infant Feeding on the Risk of Obesity Across the Life Course: A Quantitative Review of Published Evidence. Pediatrics 2005; 115: 1367-1377
44.
Neu J, Hauser N, Douglas-Escobar M: Postnatal nutrition and adult health programming. Semin in Fetal & Neonatal Med 2007; 12: 78-86
45.
Yeung MY: Postnatal growth, neurodevelopment and altered adiposity after preterm birth - from a clinical nutrition perspective. Acta Paediatr 2006; 95(8): 909-917
46.
Neu J: Gastrointestinal Maturation and Feeding. Semin Perinatol 2006; 30: 77-80
47.
Food and Nutrition Board, Institute of Medicine: Dietary Reference Intaes for Enegy, Carboydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein and Amino Acids (Macronutrients). Washington DC, National Academy Press 2005;
www.nap.edu
48.
Delzenne NM, Cani PD, Delmée E Neyrinck AM: Non-digestible oligosaccharides in Henry CJK: Novel food ingredients for weight control, Woodhead Publishing Limited, Abington Hall, Abington, 2007; 153-168
49.
Hamaker BR, Zhang G, Venkatachalam M: Modified carbohydrates with lower glycemic index in Henry CJK: Novel food ingredients for weight control, Woodhead Publishing Limited, Abington Hall, Abington, 2007; 198-213
50.
Szajewska H, Setty M, Mrukowicz J, Guandalini S: Probiotics in Gastrointestinal Diseases in Children: Hard and Not-So-Hard Evidence of Efficacy. J of Pediatr Gastroenterol and Nutrition 2006; 42: 454-475
51.
McFarland LV, Elmer GW, McFarland M: Meta-analysis of probiotics for the prevention and treatment of acute pediatric diarrhea. International J of Probiotics and Prebiotics 2006; 1(1): 63-76
52.
Johnston BC, Supina AL, Vohra S: Probiotics for pediatric antibiotic-associated diarrhea: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. CMAJ 2006; 175(4): 377-383
53.
Johnston BC, Supina AL, Ospina M, Vohra S: Probiotics for the prevention of pediatric antibiotic-associated diarrhea.
Cochrane
Database
of
Systematic
Reviews
2007,
Issue
2.
Art.
No.:
CD004827.
DOI: 10.1002/14651858. CD004827.pub2.
54.
ESPGHAN Committee on Nutrition, Agostoni C, Axelsson I, Braegger C, Goulet O, Koletyko B, Michaelsen KF et al: Probiotic bacteria in dietetic products for infants: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition, J of Pediatr Gastroenterol and Nutrition 2004; 38: 365-374
55.
NASPGHAN Nutrition Report Committee, Michail S, Sylvester F, Fuchs G, Issenman R: Clinical efficacy of probiotics: review of the evidence with focus on children, J of Pediatr Gastroenterol and Nutrition 2006; 43: 550- 557
56.
Chouraqui JP, Grathwohl D, Labaune JM, Hascoet JM, de Montgolfier I, Leclaire M et al: Assessment of the safety, tolerance, and protective effect against diarrhea of infant formulas containing mixtures of probiotics or probiotics and prebiotics in a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr 2008; 87: 1365-1373
57.
FAO/WHO: Joint FAO/WHO Expert Consultation on Evaluation of Health and Nutritional Properties of Probiotics in Food including Powder Milk with Live Lactic Acid Bacteria. Cordoba, Argentina 2001;
http://www.who.int
/foodsafety/publications/fs_management/en/probiotics.pdf
58.
Viljanen M, Savilahti E, Haahtela T, Juntunen-Backman K, Korpela R, Poussa T et al: Probiotics in the treatment of atopic eczema/dermatitis syndrome in infants: a double-blind placebo-controlled trial. Allergy 2005; 60: 494- 500
59.
Lee J, Seto D, Bielory L: Meta-analysis of clinical trials of probiotics for prevention and treatment of pediatric atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2008; 121: 116-21
60.
Kim JY, Kwon JH, Ahn SH, Lee SI, Han YS, Choi YO et al: Effect of probiotic mix (Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium lactis, Lactobacillus acidophilus) in the primary prevention of eczema: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Pediatr Allergy Immunol 2009. 2009 John Wiley & Sons A/S
61.
Osborn DA, Sinn JK: The Cochrane Library and dietary prevention of allergic disease and food hypersensitivity in children: an umbrella review. Evid-Based Child Health 2007; 2: 541-552
62.
Koletzko B, Rodriguez-Palmero M, Demmelmair H et al: Physiological aspects of human milk lipids. Early Human Dev 2001; 65: S3-S18
63.
Clandinin MT, Van Aerde JE, Merkel KL, Harris CL, Springer MA, Hansen JW et al: Growth and development of preterm infant formulas containing docosahexaenoic acid and arachidonic acid. J Pediatr 2005; 146: 461-468
64.
Sardesai WM: Introduction to Clinical Nutrition. 2 nd
Ed Marcel Dekker Inc, New York Basel 2003; 280: 431-432
65.
Jensen RG: Handbook of milk composition. New York, NY, Academic Press 1997;
66.
SanGiovanni JP, Parra-Cabrera S, Colditz GA, Berkey CS, Dwyer JT: Meta-analysis of Dietary Essential Fatty Acids and Long-Chain Polyunsaturated Fatty Acids as They Relate to Visual Resolution Acuity in Healthy Preterm Infants. Pediatrics 2000; 105(6): 1292-1298
67.
Beyerlein A, Hadders-Algra M, Kennedy K, Fewtrell M, Singhal A, Rosenfeld E et al: Infant Formula Supplementation With Long-chain Polyunsaturated Fatty Acids Has No Effect on Bayley Developmental Scores at 18 Months of Age-IPD Meta-Analysis of 4 Large Clinical Trials. J of Pediatric Gastroenterology and Nutrition (epub ahead): doi: 10.1097/MPG.0b013e3181acae7d
68.
Uauy R, Hoffman DR, Mena P, Llanos A, Birch EE: Term infant studies of DHA and ARA supplementation on neurodevelopment: results of randomized controlled trials, J Pediatr 2003; 143 (4 suppl): 17-25
69.
Simmer K, Patole S, Rao SC: Longchain polyunsaturated fatty acid supplementation in infants born at term. Cochrane
Database
of
Systematic
Reviews
2008,
Issue
1.
Art.
No.:
CD000376.
DOI: 10.1002/14651858.CD000376.pub2.
70.
Rosenfeld E, Beyerlein A, Hadders-Algra M, Kennedy K, Singhal A, Fewtrell M et al: IPD meta-analysis shows no effect of LC-PUFA supplementation on infant growth at 18 months. Acta Pædiatrica 2009; 98: 91-97
71.
Nehra V, Genen LH, Brumberg HL: High versus low medium chain triglyceride content of formula for promoting short-term growth of preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 3. Art. No.: CD002777. DOI: 10.1002/14651858.CD002777
72.
Suzuki S, Iwata G, Sutor A: Vitamin K deficiency during the perinatal and infantile period. Semin Thromb Hemost 2001; 27: 93-98
73.
Aggett PJ, Agostoni C, Axelsson I, BressonJ-L, Goulet O, Hernell O et al: Iron Metabolism and Requirements in Early Childhood: Do We Know Enough?: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J of Pediatr Gastroenterol and Nutrition 2002; 34(4): 337-345
74.
Bhatia J, Greer F, Americam Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition: Use of Soy Protein-Based Formulas in Infant Feeding. Peditrics 2008; 121(5): 1062-1067
75.
ESPGHAN Committeee on Nutrition, Agostoni C et al: Soy protein infant formulaeand follow - on formulae: a commentary by ESPGHAN Committee on Nutrition. J of Pediatr Gastroenterol and Nutrition 2006; 42: 352-361
76.
Tran T, Chowanadisai W, Crinella F et al : Effect of high dietary manganese intake of neonatal rats on tissue mineral accumulation, striatal dopamine levels and neurodevelopmental status. Neurotoxicology 2002; 23: 635- 343
77.
Koletzko B, Hernell O, Michaelsen KF: Short and Long Term Effects of Breast Feeding on Child Health. Adv in Experimental Med Biol 2000; 248: 261-270
78.
Host A, Koletzko B, Dreborg S, Muraro A, Wahn U, Aggett P et al: Dietary products used in infants for treatment and prevention of food allergy. Joint Statement of the European Society for Paediatric Allergology and Clinical Immunology (ESPACI) Committee on Hypoallergenic Formulas and the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition. Arch Dis Child 1999; 81(1): 80- 84
79.
Koletzko S: Allergy prevention through early nutrition. In Koletzko B: Pediatric Nutrition in Practice, Basel, Karger 2008; 108-109
80.
Lifschitz C: Is There a Consensus in Food Allergy Management? J of Pediatr Gastroenterol and Nutrition 2008; 47: S58-S59
81.
ESPGHAN Committee on Nutrition, Agostoni et al: Breast-feeding: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J of Pediatr Gastroenterol and Nutrition 2009; 49: 112-125
82.
World Health Organization Multicentre Growth Reference Study Group. WHO Child Standards: Lenght/height-for- age,
weight-for-age,
weight-for-lenght,
weight-for-height
and
body
mass
index-for
age:
methods
and development.
Geneva:
World
Health
Organization
2006,
http:
www.who.int/childgrowth/standards
/technical_report/en/
83.
ESPGHAN Committee on Nutrition Preparation and Handling of Powdered Infant Formula: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 39(4): 320-322
84.
Ziegler E: The CDC and Euro Growth Charts. In Koletzko B et al: Pediatric Nutrition in Practice. Basel, Karger 2008; 271-284
85.
Aggett PJ, Agostoni C, Axelsson I, Edwards CA, Goulet O, Hernell O et al: Nondigestible Carbohydrates in the Diets of Infants and Young Children: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutrition 2003; 36(3): 329-337
86.
Aggett PJ, Agostoni C, Goulet O, Hernell O, Koletzko B, Lafeber HL et al: Antireflux or Antiregurgitation Milk Products for Infants and Young Children: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 34(5): 496-498
87.
Aggett PJ, Agostini C, Goulet O, Hernell O, Koletzko B, Lafeber HL et al: The Nutritional and Safety Assessment of Breast Milk Substitutes and Other Dietary Products for Infants: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatric Gastroenterol Nutrition 2001; 32(3): 256-258
88.
Agostoni C, Domello M: Infant Formulae: From ESPGAN Recommendations Towards ESPGHAN-coordinated Global Standards. J Pediatr Gastroenterol Nutrition 2005; 41: 580-583
89.
Al-Holz MA, Lin M, Abu-Gousch MM, Al-Quadiri HM; Rasco BA: Thermal resistance, survival and inactivation of Enterobacter Sakazakii (Cronobacter spp.) in powdered and reconstituted infant formula. Journal of Food Safety 2009; 29: 287–301
90.
von Berg A, Koletzko S, Filipiak-Pittroff B, Laubereau B, Grubl A, Wichmann H-E et al, The German Infant Nutritional Intervention Study Group: Certain hydrolyzed formulas reduce the incidence of atopic dermatitis but not that of asthma: Three-year results of the German Infant Nutritional Intervention Study. J Allergy Clin Immunol 2007; 119: 718-725
91.
Berseth CL, Hazels Mitmesser S, Ziegler EE, Marunycz JD, Vanderhoof J: Tolerance of a standard intact protein formula versus a partially hydrolyzed formula in healthy, term infants. Nutrition J 2009; 8: 27 doi:10.1186/1475- 2891-8-27
92.
Bindslev-Jensen C: Changing definition of allergy. In: Allergic diseases and the environment, Nestle Nutrition Workshop Series, Pediatric Program Volume 2003; 53: 6-7
93.
Bocquet A, Bresson JL, Briend A, Chouraqui JP, Darmaun D, Dupont C et al : Alimentation du nourisson et de l’enfant en bas age. Realisation pratique, Archive de Pediatrie 2003; 10: 76-81
94.
Bode L: Human milk oligosaccharides: prebiotics and beyond. Nutrition Reviews 2009; 67(Suppl. 2): S183–S191
95.
Boehm G, Stahl B, Jelinek J, Knol J, Miniello V, Moro GE: Prebiotic carbohydrates in human milk and formulas. Acta Pædiatrica 2005; 94(Suppl 449): 18-21
96.
Borchers AT, Selmi C, Mezers FJ, Keen KL, Gershwin ME: Probiotics and immunity. J Gastroenterol 2009; 44: 26-46
97.
Boyle R, Robins-Browne RM, Tang MLK: Probiotic use in clinical practice: what are the risks? Am J Clin Nutr 2006; 83: 1256–1264
98.
Burdette H, Zemel B, Stallings AV: Use of technical measurements in nutritional assessment. In Koletzko B et al: ”Pediatric Nutrition in Practice”. Karger AG Basel 2008; 17-20
99.
Burrin DG, Stoll B: Key nutrients and growth factors for the neonatal gastrointestinal tract. Clin Perinatol 2002; 29(1): 65-88
100.
Butte N: Energy requirements of infants, children and adolescents. In Koletzko B et al: Pediatric Nutrition in Practice. Karger AG Basel 2008; 31-36
101.
Carroll AE, Garrison MM, Christakis DA: systematic review of nonpharmacological and nonsurgical therapies for gastroesophageal reflux in infants. Arch Pediatr Adolesc Med 2002; 156: 109-113
102.
Caron P: Carence iodee: epidemiologie, consequences, prophylaxie au cours de la grossesse et l’allaitment. J du Pediatrie et de la Puericulture 2007; 20: 9-13
103.
Codex Alimentarius: Codex Standard 72 on Infant Formula, 1987; 1-7, http:
www.codexalimentarius.net
/download/standards/288/cxs_072e.pdf
104.
Collado MC, Isolauri E, Salminen P: Specific probiotic strains and their combinations counteract adhesion of Enterobacter sakazakii to intestinal mucus. FEMS Microbiol Lett 2008; 285: 58-64
105.
Crittenden RG, Bennett LE: Cow’s milk allergy: a complex disorder. J Am College of Nutrition 2005; 24(6): 582S- 591S
106.
Cucerea M, Simon M: Nou născutul normal: evaluare, nutriție, îngrijire. University Press Tg. Mureș 2009; 190-217 107.D’Auria E, Agostoni C, Giovannini M, Riva E, Zetterstrom R, Fortin R et al: Proteomic evaluation of milk from
different mammalian species as a substitute for breast milk. Acta Pædiatrica, 2005; 94: 1708-1713
108.
Donovan SM: Role of human milk components in gastrointestinal development: current knowledge and future needs. J Pediatr 2006; 149: 849-861
109.
Drago SR, Binaghi MJ, Valencia ME: Effect of Gastric Digestion pH on Iron, Zinc, and Calcium Dialyzability from Preterm and Term Starting Infant Formulas. J of Food Science 2005; 70(2): S107-S112
110.
Enke U, Seyfarth L, Schleussner E, Markert UR: Early nutrition and allergy. Hum Ontogenet 2008; 2(2): 61-69 111.ESPGHAN: A Position Paper of the European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition:
Comment on the Vitamin E Content in Infant Formulas, Follow-On Formulas, and Formulas for Low Birth Weight Infants. J Pediatr Gastroenterol Nutrition 1998; 26(3): 351-352
112.
Fanaro S, Boehm G, Garssen J, Knol J, Mosca F, Stahl B, Vigi V: Galacto-oligosaccharides and long-chain fructo-oligosaccharides as prebiotics in infant formulas: A review. Acta Pædiatrica 2005; 94 (Suppl 449): 22-26
113.
Fujita H, Okada T, Inami I, Makimoto M, Hosono S, Minato M et al: Low-density lipoprotein profile changes during the neonatal period. J Perinatol 2008; 28: 335-340
114.
Furrie E: Probiotics and allergy. Proceedings of the Nutrition Society 2005, 64: 465-469
115.
Geraghty S, Pinney S, Sethuraman G, Roy-Chaudhury A, Kalkwarf H: Breast milk feeding rates of mothers of multiples compared to mothers of singletons. Ambulatory Pediatrics 2004; 4(3): 226-231
116.
Gordon CM, Feldman HA, Sinclair L, LeBoff WA, Kleinman PK, Perez-Rosello J et al: Prevalence of vitamin D deficiency among healthy infants and toddlers. Arch Pediatr Adolesc Med 2008; 162(6): 505-512
117.
Greer FR, Sicherer SH, Burks WA, The Committeee on Nutrition and Section on Allergy and Immunology: Effects of early nutritional interventions on the development of atopic disease in infants and children: the role of maternal dietary restriction, breastfeeding, timing of introduction of complementary foods and hydrolyzed formulas. Pediatrics 2008; 121(1): 183-190
118.
Guarino A, Guandalini A: The Composition of Infant Formula: A Worldwide Approach. J Pediatr Gastroenterol Nutrition 2005; 41: 578–579
119.
Guerra-Hernandez E, Leon C, Corzo N, Garcia-Vilanova B, Romera JM: Chemical changes in powdered infant formulas during storage; International Journal of Dairy Technology 2002; 55(4): 171-174
120.
Heird WC: Taurine in neonatal nutrition – revisited. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89: F473-F474
121.
de la Hunty A: The EU Childhood Obesity Project. British Nutrition Foundation Nutrition Bulletin 2009; 34: 403– 406
122.
Jefferson WN, Padilla-Banks E, Newbold RR: Disruption of the developing female reproductive system by phytoestrogens: Genistein as an example. Mol Nutr Food Res 2007; 51: 832-844
123.
Kim J, Peterson KE: Association of infant child care with infant feeding practices and weight gain among US infants. Arch Pediatr Adolesc Med 2008; 162(7): 627-633
124.
Koletzko B: Nutrient intake values: concepts and applications. In Koletzko B et al: Pediatric Nutrition in Practice.
Karger AG Basel 2008; 27-30
125.
Koletzko B: Early nutrition and long-term health. In Koletzko B et al: Pediatric Nutrition in Practice. Karger AG Basel 2008; 27-30
126.
Lentze MJ: Gastrointestinal development, nutrient digestion and absorbtion. In Koletzko B et al: Pediatric Nutrition in Practice. Karger AG Basel 2008; 76-79
127.
Manglano P, Lagarda MJ, Silvestre MD, Vidal C, Clemente G, Farré R: Stability of the lipid fraction of milk-based infant formulas during storage. Eur J Lipid Sci Technol 2005; 107: 815-823
128.
Michalski M-C, Calzada C, Makino A, Michaud S, Guichardant
M: Oxidation products of polyunsaturated fatty acids in infant formulas compared to human milk – A preliminary study. Mol Nutr Food Res 2008; 52: 1478-1485
129.
Moro GE, Stahl B, Fanaro S, Jelinek J, Boehm G, Coppa GV: Dietary prebiotic oligosaccharides are detectable in the faeces of formula-fed infants. Acta Pædiatrica 2005; 94(Suppl 449): 27-30
130.
Moro GE, Arslanoglu S: Reproducing the bifidogenic effect of human milk in formula-fed infants: Why and how?
Acta Pædiatrica 2005; 94(Suppl 449): 14-17
131.
Morrow AL, Ruiz-Palacios GM, Altaye M, Jiang X, Guerrero L, Meinzen-Derr JK et al: Human milk oligosaccharides are associated with protection against diarrhea in breast-fed infants. J Pediatr 2004; 145: 297- 303
132.
Mortensen A, Kulling SE, Schwartz H, Rowland I, Ruefer CE, Rimbach G et al: Analytical and compositional aspects of isoflavones in food and their biological effects. Mol Nutr Food Res 2009; 53: S266-S309
133.
Niers L, Stasse-Wolthuis M, Rombouts FM, Rijkers GT: Nutritional Support for the Infant’s Immune System.
Nutrition Reviews 2007; 65(8): 347-360
134.
Ouwehand AC: Antiallergic Effects of Probiotics. J Nutr 2007; 137: 794S-797S
135.
Parimi PS, Kalhan SC: Glutamine supplementation in the newborn infant. Semin in Fetal and Neonatal Med 2007; 12: 19-25
136.
Parracho H, McCartney AL, Gibson GR: Probiotics and prebiotics in infant nutrition. Proceedings of the Nutrition Society 2007; 66: 405-411
137.
Pencharz P, Elango R: Protein. In Koletzko B et al: Pediatric Nutrition in practice. Karger AG Basel 2008; 37-41 138.Pereira-da-Silva L, Pitta-Gros Dias M, Virella D, Serelha M: Osmolality of elemental and semi-elemental formulas
supplemented with nonprotein energy supplements. J Hum Nutr Diet 2008; 21: 584-590
139.
Perez-Conesa
D,
Lopez
G,
Ros
G:
Fermentation
Capabilities
of
Bifidobacteria
Using
Nondigestible Oligosaccharides, and Their Viability as Probiotics in Commercial Powder Infant Formula. J of Food Science 2005; 70(6): M279-M285
140.
Przyrembel H: Food safety. In Koletzko B et al: Pediatric Nutrition in Practice. Karger AG Basel 2008; 71-75 141.Raes M, Scholtens PAMJ, Alliet P, Hensen K, Jongen H, Boehm G et al: Exploration of basal immune
parameters in healthy infants receiving an infant milk formula supplemented with prebiotics. Pediatr Allergy Immunol 2009; DOI: 10.1111/j.1399-3038.2009.00957
142.
Raiha NCR, Fazzolari-Nesci A, Cajozzo C, Puccio G, Monestier A, Moro G et al: Whey predominant, whey modified infant formula with protein/energy ratio of 1,8g/100kcal: adequate and safe for term infants form birth to four months. J Pediatr Gastroenterol and Nutrition 2002; 35: 275-281
143.
Rao R, Georgieff MK: Iron in fetal and neonatal nutrition. Semin in Fetal & Neonatal Med 2007; 12: 54-63 144.Rautava S: Potential uses of probiotics in the neonate. Semin in Fetal & Neonatal Med 2007; 12: 45-53 145.Rinne MM, Gueimonde M, Kalliomaki M, Hoppu U, Salminen SJ, Isolauri E: Similar bifidogenic effects of
prebiotic-supplemented partially hydrolyzed infant formula and breastfeeding on infant gut microbiota. FEMS Immunology and Medical Microbiology 2005; 43: 59-65
146.
Salvia G, De Vizia B, Manguso F et al: Effect of intragastric volume and osmolality on mechanisms of gastroesophageal reflux in children with gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2001; 96: 1725- 1732
147.
Schlemmer U, Frrlich W, Prieto RM, Grases F: Phytate in foods and significance for humans: Food sources, intake, processing, bioavailability, protective role and analysis. Mol Nutr Food Res 2009; 53: S330-S375
148.
Sidnell A, Greenstreet E: Infant nutrition – protein and its influence on growth rate. British Nutrition Foundation Nutrition Bulletin 2009; 34: 395-400
149.
Solomons N: Vitamins and trace elements. In Koletzko B et al: Pediatric Nutrition in Practice. Karger AG Basel 2008; 57-61
150.
Solomons N: Iron deficiency and other nutrient deficiencies. In Koletzko B et al: Pediatric Nutrition in Practice.
Karger AG Basel 2008; 137-141
151.
The
Canadian
Nutrient
File,
Health
Canada.
Available
at:
http://www.hc-sc.gc.ca/food-aliment/ns- sc/nrrn/surveillance/cnf-fcen/e.index.html; accesat noiembrie 2009
152.
Toschke A, Grote V, Koletzko B, von Kries R: Is weight gain during the first two years suitable to identify children at high risk for overweight at school entry? Arch Pediatr Adolesc Med 2004; 158: 449-452
153.
Uauy R: Nutrition in early life: present gaps in knowledge in designing optimal diets for the first two years of life.
Annales Nestle 2002; vol. 60/1;
154.
Uauy R, Araya M: Novel oligosaccharides in human milk: understanding mechanisms may lead to better prevention of enteric and other infections. J Pediatr 2004; 145: 283-285
155.
Vendt N, Grunberg H, Tuure T, Malminiemi O, Wuolijoki E, Tillmann V et al: Growth during the first 6 months of life in infants using formula enriched with Lactobacillus rhamnosus GG: double-blind, randomized trial. J Hum Nutr Dietet 2006; 19: 51-58
156.
Wagner LC, Greer FR, American Academy of Pediatrics, Section on Breastfeeding and Committee on Nutrition: Prevention of rickets and vitamin D deficiency in infants, children and adolescents. Pediatrics 2008; 122: 1141- 1152
157.
Weizman Z, Asli G, Alsheikh A: Effect of a Probiotic Infant Formula on Infections in Child Care Centers: Comparison of Two Probiotic Agents. Pediatrics 2005; 115: 5-9
158.
Weston S, Halbert A, Richmond P, Prescott SL: Effects of probiotics on atopic dermatitis: a randomised controlled trial. Arch Dis Child 2005; 90: 892-897
159.
Wharton BA, Morely R, Isaacs EB, Cole TJ, Lucas A: Low plasma taurine and later neurodevelopment. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89: F497-F498
160.
WHO/UNICEF: Indicators for assessing infant and young child feeding practices Part 1. Definitions Conclusions of a consensus meeting held 6–8 November 2007 in Washington, DC, USA. WHO Library Cataloguing-in- Publication
Data.
WHO
Press,
World
Health
Organization,
Geneva,
2008;
http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789241596664_eng.pdf; accesat noiembrie 2009
161.
World Health Organization: Planning Guide for national implementation of the Global Strategy for Infant and Young
Child
Feeding.
WHO
Press,
World
Health
Organization,
Geneva,
2007.
http://whqlibdoc.who.int/publications/2007/9789241595193_eng.pdf; accesat noiembrie 2009
162.
Yau K, Huang C, Chen W et al: Effect of nucleotides on diarrhea and immune responses in haelthy term infants in Taiwan. J Pediatr Gastro Nutr 2003; 36: 37-43
163.
Yu W: Scientific rationale and benefits of nucleotide supplementation of infant formula. J Paediatr Child Health 2002; 38: 543-549
164.
Zipitis CS, Markides GA, Swann IL: Vitamin D deficiency: prevention or treatment? Arch Dis Child 2006; 91: 1011-1014;
6.6.
Anexe
Anexa 1. Compoziția laptelui de mamă matur
Anexa 2. Compoziția recomandată a formulelor de început pentru alimentația nou-născutului la termen sănătos
Anexa 3. Aminoacizi esențiali și condiționat-esențiali din laptele matern
Anexa 4. Tipul și concentrația de nucleotide care pot fi adăugate în formulele de început destinate nou-născutului la termen sănătos
Anexa 5. Curbele de creștere ale copilului alimentat cu formule
6.6.1.
Anexa 1. Compoziția laptelui de mamă matur
Lapte de mamă matur
Valoare energetică
65 - 67 kcal/100 ml
Proteine
0,85 g/100 ml; 1,27 g/100 kcal 1
Lipide
3,8 - 4,2 g/100 ml 2
Carbohidrati
6,9 - 7,2 g/100 ml
Lactoză
55 - 70 g/l; 8,2 - 10,4 g/100 kcal
Sodiu
15 mg/100 ml; 0,87 ± 0,45 mEq/100 kcal
Potasiu
55 mg/100 ml; 1,65 ± 0,27 mEq/100 kcal
Clor
33 mg/100 ml; 1,68 ± 0,69 mEq/100 kcal
Vitamina A
150 - 1100 µg/l; 22 - 160 µg/100 kcal
Vitamina D
4 - 110 UI/l; 0,015 - 0,4 µg/100 kcal
Vitamina E
2 - 5 mg/l (0,5 - 1,6 mg a-TE/g PUFA)
Vitamina K
0,6 - 10
 g/l
Vitamina C
30 – 100 mg/L; 4,5 - 15 mg/100 kcal
Vitamina B1 (tiamina)
30 - 35
 g/100 kcal
Vitamina B2 (riboflavina)
60 - 90 µg/100 kcal
Vitamina B3 (niacina)
1100 - 2300 µg/L; 164 - 343 µg/100 kcal
Vitamina B5 (acid pantotenic)
2 - 2,5 mg/l; 269 - 552 µg/100 kcal
Vitamina B6 (piridoxina)
70 - 310 µg/l; 10,4 - 46,3 µg/100 kcal
Vitamina B12 (cobalamina)
0,16 - 0,64 µg/l; 0,02 - 0,09 µg/100 kcal
Acid folic
24 – 141 µg/l; 3,8 - 20,9 µg/100 kcal
Biotina
5 - 9 µg/l; 0,75 - 1,3 µg/100 kcal
Calciu
194 - 268 mg/l; 29 - 40 mg/100 kcal
Fosfor
107 - 164 mg/l; 16 - 24 mg/100 kcal
Raport calciu : fosfor
2:1
Fier
0,02 - 0,04 mg/100 ml
Magneziu
31,4 - 35,7 mg/l; 4,8 - 5,5 mg/100 kcal
Cupru
220 µg/l; 33 µg/100 kcal
Zinc
0,5 - 4,7 mg/l
Mangan
3,5 µg/l
Fluor
0,007 - 0,011 mg/l
Iod
10 - 20 µg/l - peste 300 µg/l 3
Seleniu
15 – 17 µg/l
1 valorile reprezintă conținutul minim de proteine în laptele matern matur;
2 conținutul de lipide din laptele matern este extrem de variabil în funcție de dieta mamei;
3 valorile reprezintă variația conținutului de iod în laptele matern în Europa
(după Koletzko B et al:
Global Standard for the Composition of Infant Formula: Recomandations of an ESPGHAN Coordinated International Expert Group [3] ; Scientific Committee on Food, European Commission, Health and Consumer Protection: Report of the Scientific Committee on Food on the Revision of Essential Requirements of Infant Formulae and Follow-on Formulae [10] ; Thompkinson DK, Kharb S. Aspects of Infant Food Formulation [39] ).
6.6.2.
Anexa 2. Compoziția recomandată a formulelor de început pentru alimentația nou-născutului la termen sănătos
Recomandarea pentru compoziția formulei de început (și tipul recomandării)
Formulă pe bază de proteină din laptele de vacă
Formulă pe bază de hidrolizate de proteină din laptele de vacă
Formulă pe bază de hidrolizate de proteină din soia
Valoare energetică (S 1 )
250 - 295 kJ/100 ml
60 – 70 kcal/100 ml
-
-
Osmolaritate (S)
maxim 450 mOsm/l
-
-
Proteine (S)
0,45 - 0,7g/100 kJ
1,8 – 3 g/100 kcal
idem
0,56 - 0,7g/100 kJ
2,25– 3 g/100 kcal
Raport zer:cazeină (S)
minim 60:40
-
nu este cazul
Aminoacizi esențiali și condiționat esențiali (S)
în cantități egale cu cele din
proteina de referință (din laptele matern)
idem
Idem
Raport metionină:cistină (S)
maxim 2 4
idem
Idem
Raport fenilalanină:tirozină (S)
maxim 2 5
idem
idem
L-carnitină (S)
-
0,3 mg/100 kJ
1,2 mg/100 kcal
0,3 mg/100 kJ
1,2 mg/100 kcal
Taurina (R 2 /O 3 )
maxim 2,9 mg/100 kJ 5
maxim 12 mg/100 kcal
5,25 mg - 12 mg/100
kcal 6
-
Colina (S)
1,7 – 12 mg/100 kJ
7- 50 mg/100 kcal
-
-
Nucleotide (O/R)
maxim 5 mg/100kcal
maxim 1,2 mg/100 kJ 8
-
nu se recomandă 9
Aminoacizi (O)
nespecificat, dar numai în scopul ameliorării valorii nutritive a proteinelor și doar în cantitățile
necesare acestui scop
idem
Idem
Carbohidrati (S)
2,2 - 3,4 g/100 kJ
9 – 14 g/100 kcal
-
-
Lactoză (S)
minim 1,1 g/100 kJ minim 4,5 g/100 kcal
-
-
Maltoză, maltodextrine (O)
astfel încât să se asigure conținutul minim de lactoză (1,1
g/100 kJ sau 4,5 g/100 kcal)
-
-
Fructoză (S)
absentă
absentă
absentă
Zaharoză (S/O)
absentă
maxim 20% din totalul de carbohidrați 10
absentă
Glucoză (S/O)
absentă
maxim 2 g/100 kcal maxim 0,5 g/100 kJ 11
absentă
Amidon prefiert sau gelatinizat fără gluten (O)
maxim 2 g/100 ml maxim 30% din totalul de
carbohidrați
-
-
Fructo-oligozaharide și galacto-
oligozaharide (O)
maxim 0,8 g/100 ml din care 90% GOS 12
și 10% FOS 13
-
-
Lipide (S)
1,05 - 1,4 g/100 kJ
4,4 – 6 g/100 kcal
-
-
Acid linoleic (S)
70 – 285 mg/100 kJ
300- 1200 mg/100 kcal
-
-
Acid a-linolenic (S)
minim 12 mg/100 kJ minim 50 mg/100 kcal
-
-
Raport acid linoleic:acid a-
linolenic (S)
5:1 – 15:1
-
-
Acid miristic și acid lauric (S)
maxim 20% din totalul de grăsimi - împreună sau separat
-
-
Inozitol (S)
1 -10 mg/100 kJ
4- 40 mg/100 kcal
-
-
Acid erucic (S)
maxim 1% din totalul de grăsimi
-
-
Izomeri trans ai acizilor grași (S)
maxim 3% din totalul grăsimilor
-
-
Fosfolipide (O)
maxim 300 mg/100 kcal
-
-
Acizi grași polinesaturați cu lanț lung (LCPUFA) (O)
- conținutul de acid eicosapentaenoic nu trebuie să depășească pe cel de DHA 15
-
-
Vitamina A (S)
14 – 43 µg-RE 16 /100 kJ
60 – 180 µg-RE/100 kcal
-
-
Vitamina D (S)
0,25 - 0,65 µg 17 /100 kJ
1 - 2,5 µg/100 kcal
-
-
Vitamina E (S)
0,5 - 1,2 mg a-TE 18 /g acizi grași polinesaturați 19 , dar în nici un caz mai puțin de 0,1 mg/100 kJ disponibili
0,5 – 5 mg a-TE/g acizi grași polinesaturați 19
dar în nici un caz mai puțin de 0,5 mg/100 kcal
disponibile
-
-
Vitamina K (S)
1 – 6 µg/100 kJ
4 – 25 µg/100 kcal
-
-
Vitamina C (S)
2,5 - 7,5 mg/100 kJ
10 – 30 mg/100 kcal
-
-
Vitamina B1 (tiamina) (S)
14 – 72
 g/100 kJ
-
-
-
maxim 1% din totalul de grăsimi pentru LCPUFA-3
-
maxim 2% din totalul de grăsimi pentru LCPUFA-6
-
maxim 1% din totalul de grăsimi pentru AA 14
-
conținutul de DHA nu trebuie să depășească pe cel de LCPUFA-6
60 – 300
 g/100 kcal
Vitamina B2 (riboflavina) (S)
19 – 95
 g/100 kJ
80 – 400
 g/100 kcal
-
-
Vitamina B3 (niacina) (S)
72 – 375
 g/100 k
300 – 1500
 g/100 kcal
-
-
Vitamina B5 (acid pantotenic) (S)
95 – 475
 g/100 kJ
400 – 2000
 g/100 kcal
-
-
Vitamina B6 (piridoxina) (S)
9 – 42
 g/100 kJ
35 – 175
 g/100 kcal
-
-
Vitamina B12 (cobalamina) (S)
0,1 - 0,5
 g/100 kcal
-
-
Acid folic (S)
2,5 – 12
 g/100 kJ
10 – 50
 g/100 kcal
-
-
Biotina (S)
0,4 – 1,8
 g/100 kJ
1,5-7,5
 g/100 kcal
-
-
Sodiu (S)
5 – 14 mg/100 ml
20 – 60 mg/100 kcal
-
-
Potasiu (S)
15 – 38 mg/100 ml
60 – 160 mg/100 kcal
-
-
Clor (S)
12 – 38 mg/100 ml
50 – 160 mg/100 kcal
-
-
Calciu (S)
12 – 33 mg/100 ml
50 – 140 mg/100 kcal
-
-
Fosfor (S)
6 – 22 mg/100 ml
25 – 90 mg/100 kcal
-
7,5-25 mg/100 kJ
30-100 mg/100
kcal
Raport calciu:fosfor (S)
1:1 – 2:1
-
-
Fier (S)
0,07 - 0,3 mg/100 ml
0,3 - 1,3 mg/100 kcal
-
0,12-0,5 mg/100 kJ
0,45-2 mg/100 kcal
Magneziu (S)
1,2 – 3,6 mg/100 kJ
5 – 15 mg/100 kcal
-
-
Zinc (S)
0,12 – 0,36 mg/100 kJ
0,5 – 1, 5 mg/100 kcal
-
-
Cupru (S)
8,4 – 25 µg/100 kJ
35 – 100 µg/100 kcal
-
-
Iod (S)
2,5 – 12 µg/100 kJ
10 – 50 µg/100 kcal
-
-
Seleniu (S)
0,25 – 2,2 µg/100 kJ
1 – 9 µg/100 kcal
-
-
Mangan (S)
0,25 – 25 µg/100 kJ
1 – 100 µg/100 kcal
-
-
Fluor (S)
maxim 25 µg/100 kJ maxim 100 µg/100 kcal
-
-
1 standard;
2 recomandare;
3 opțiune;
4 concentrațiile de metionină și cistină se pot calcula împreună dacă raportul concentrațiilor lor nu depășește valoarea 2;
5 concentrațiile de fenilalanină și tirozină se pot calcula împreună dacă raportul concentrațiilor lor nu depășește valoarea 2;
6 suplimentarea cu taurină este opțională în cazul formulelor de început pe bază de proteine din laptele de vacă;
7 suplimentarea cu taurină este recomandată în cazul formulelor de început pe bază de hidrolizate de proteine din laptele de vacă;
8 suplimentarea cu nucleotide este opțională în cazul formulelor de început pe bază de proteine din laptele de vacă;
9 suplimentarea
cu nucleotide nu este recomandată în cazul formulelor de început pe bază de hidrolizate de proteine din soia;
10 suplimentarea cu zaharoză este opțională în cazul formulelor de început pe bază de hidrolizate de proteine din laptele de vacă;
11 suplimentarea cu glucoză este opțională în cazul formulelor de început pe bază de hidrolizate de proteine din laptele de vacă;
12 oligogalactozil-lactoză;
13 oligofructozil-zaharoză;
14 acid arahidonic;
15 acid docosahexanoic;
16 RE – toți echivalenții trans retinol;
17 sub formă de colecalciferol, din care 10 µg = 400 UI vitamina D;
18
a-TE – echivalent de d- a-tocoferol;
19
conținutul de vitamina E se raportează în mg/1g de acizi grași polinesaturați exprimați în acid linoleic corectat pentru legături duble: 0,5 mg a-TE/1 g acid linoleic; 0,75 mg a-TE/1 g acid a- linolenic; 1 mg a-TE/1 g acid arahidonic; 1,25 mg a-TE/1 g acid eicosapentaenoic, 1,5 mg a-TE/1 g acid docosahexanoic
(după Monitorul Oficial al României, Acte ale Organelor de Specialitate ale Administrației Publice Centrale: Ordin pentru modificarea și completarea Normelor privind alimentele cu destinație nutrițională specială [4] ; The Commission of the European Communities: Commission Directive 2006/141/EC of 22 December 2006 on infant formulae and follow-up formulae and amending Directive 199/21/EC [5] ; Scientific Committee on Food, European Commission, Health and Consumer Protection: Report of the Scientific Committee on Food on the Revision of Essential Requirements of Infant Formulae and Follow-on Formulae [10] )
6.6.3.
Anexa 3. Aminoacizi esențiali și condiționat-esențiali din laptele matern
Pentru 100 kJ 1)
Pentru 100 kcal
Cistidină
9
38
Histidină
10
40
Izoleucină
22
90
Leucină
40
166
Lizină
27
113
Metionină
5
23
Fenilalanină
20
83
Treonină
18
77
Triptofan
8
32
Tirozină
18
76
Valină
21
88
1) 1kJ = 0,239kcal
(după Monitorul Oficial al României, Acte ale Organelor de Specialitate ale Administrației Publice Centrale: Ordin pentru modificarea și completarea Normelor privind alimentele cu destinație nutrițională specială [4] )
6.6.4.
Anexa 4. Tipul și concentrația de nucleotide care pot fi adăugate în formulele de început destinate nou-născutului la termen sănătos
Nucleotidul
Maxim 1)
(mg/100kJ)
Maxim 1)
(mg/100kcal)
Citidină 5 ’ - monofosfat
0,60
2,50
Uridin 5 ’ -monofosfat
0,42
1,75
Adenozina 5 ’ -monofosfat
0,36
1,50
Guanozina 5 ’ -monofosfat
0,12
0,50
Inozina 5 ’ -monofosfat
0,24
1,00
1) concentrația totală de nucleotide trebuie să nu depășească 1,2 mg/100kJ (5mg/100kcal)
(după Monitorul Oficial al României, Acte ale Organelor de Specialitate ale Administrației Publice Centrale: Ordin pentru modificarea și completarea Normelor privind alimentele cu destinație nutrițională specială [4] )
6.6.5.
Anexa 5. Curbele de creștere ale copilului alimentat cu formule
6.6.5.1.
Anexa 5.1. Talia în funcție de vârstă de la 0 la 2 ani pentru băieți (după Euro Growth Charts [84] ).
6.6.5.2.
Anexa 5.2. Talia în funcție de vârstă de la 0 la 2 ani pentru fetițe (după Euro Growth Charts [84] )
6.6.5.3.
Anexa 5.3. Indicele de masă corporală în funcție de vârstă de la 0 la 2 ani pentru băieți (după Euro Growth Charts [84] ).
6.6.5.4.
Anexa 5.4. Indicele de masă corporală în funcție de vârstă de la 0 la 2 ani pentru fetițe (după Euro Growth Charts [84] ).
6.6.5.5.
Anexa 5.5. Greutatea în funcție de vârstă de la 0 la 5 ani pentru băieți (după Euro Growth Charts [84] ).
6.6.5.6.
Anexa 5.6. Greutatea în funcție de vârstă de la 0 la 5 ani pentru fetițe (după Euro Growth Charts [84] ).
7.
Anexe comune
7.1.
Anexa 1. Lista participanților la Întâlnirile de Consens
Anexa 1. Lista participanților la Întâlnirea de Consens de la Iași, 22 octombrie 2009
Prof. Dr. Silvia Maria Stoicescu – IOMC Polizu, București Prof. Dr. Maria Stamatin – Maternitatea Cuza Vodă Iași
Prof. Dr. Gabriela Zaharie – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie I, Cluj Napoca Prof. Dr. Constantin Ilie – Maternitatea Bega, Timișoara
Conf. Dr. Manuela Cucerea – Spitalul Clinic Județean de Urgență, Tg. Mureș Șef Lucr. Dr. Luminița Păduraru – Maternitatea Cuza Vodă Iași
As. Dr. Marta Simon – Spitalul Clinic Județean de Urgență, Tg. Mureș
Dr. Gabriela Olariu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timișoara
Dr. Adrian Ioan Toma – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, București Dr. Adrian Crăciun – Maternitatea Cantacuzino, București
Dr. Doina Broscăuncianu – IMOC Polizu, București
Dr. Anca Bivoleanu – Maternitatea Cuza Vodă Iași Dr. Maria Alboi – Maternitatea Cuza Vodă Iași
Dr. Andreea Avasiloaie – Maternitatea Cuza Vodă Iași
Dr. Monika Rusneak – Spitalul Clinic Județean de Urgență, Tg. Mureș
Dr. Mihaela Țunescu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timișoara Dr. Daniela Icma – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timișoara
Dr. Eugen Mâțu – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, București Dr. Maria Livia Ognean – Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu
Invitat
Dr. Mihai Horga – UNFPA Nicu Fota - CRED
Lista participanților la Întâlnirea de Consens din 7-8 decembrie 2009, București
Prof. Dr. Silvia Maria Stoicescu – IOMC Polizu, București Prof. Dr. Maria Stamatin – Maternitatea Cuza Vodă Iași Prof. Dr. Constantin Ilie – Maternitatea Bega, Timișoara
Prof. Dr. Gabriela Zaharie – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie I, Cluj Napoca Conf. Dr. Manuela Cucerea – Spitalul Clinic Județean de Urgență, Tg. Mureș
Conf. Dr. Valeria Filip – Spitalul Clinic Județean Oradea
Șef Lucr. Dr. Ligia Blaga – Clinica de Obstetrică Ginecologie II, Cluj Napoca
Șef Lucr. Dr. Luminița Păduraru – Maternitatea Cuza Vodă Iași
Dr. Gabriela Olariu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timișoara
Dr. Adrian Ioan Toma – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, București Dr. Adrian Crăciun – Maternitatea Cantacuzino, București
Dr. Mirela Ciurea - Maternitatea Cantacuzino, București Dr. Anca Bivoleanu – Maternitatea Cuza Vodă Iași
Dr. Mihaela Țunescu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timișoara Dr. Eugen Mâțu – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, București
Dr. Monica Popa - Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie I, Cluj Napoca Dr. Carmen Voicilă – IOMC Polizu, București
Dr. Maria Livia Ognean – Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu
Invitați:
Dr. Roxana Iliescu – CRED
Standard
Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepțiile fiind rare și greu de justificat.
Recomandare
Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forța standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat rațional, logic și documentat.
Opțiune
Opțiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare.
7.2.
Anexa 2. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare
Tabel 2. Clasificarea puterii științifice a gradelor de recomandare
Grad A
Necesită cel puțin un studiu randomizat și controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).
Grad B
Necesită existența unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).
Grad C
Necesită dovezi obținute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experți sau din
experiența clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.
Grad E
Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.
Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi
Nivel Ia
Dovezi obținute din meta-analiza unor studii randomizate și controlate.
Nivel Ib
Dovezi obținute din cel puțin un studiu randomizat și controlat, bine conceput.
Nivel IIa
Dovezi obținute din cel puțin un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine conceput.
Nivel IIb
Dovezi obținute din cel puțin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare.
Nivel III
Dovezi obținute de la studii descriptive, bine concepute.
Nivel IV
Dovezi obținute de la comitete de experți sau experiență clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu.
Anexa Nr. 3
Ministerul Sănătății Publice
Colegiul Medicilor
Asociația de Neonatologie
Comisia Consultativă de
din România
din România
Pediatrie și Neonatologie
Profilaxia infecției cu virus respirator sincițial (VRS)
COLECȚIA GHIDURI CLINICE PENTRU NEONATOLOGIE
Ghidul 03/Revizia 0
8.12.2009
Publicat de Asociația de Neonatologie din România Editor: Maria Livia Ognean
© Asociația de Neonatologie din România, 2011
Grupul de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber și punerea la dispoziție în comun a informațiilor și dovezilor cuprinse în acest ghid, precum și adaptarea lor la condițiile locale.
Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiții: (a) ghidul sau fragmentul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale, (b) persoanele sau instituțiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie ghidul sau fragmente din acestea, să informeze Asociația de Neonatologie din România și (c) Asociația de Neonatologie din România să fie menționată ca sursă a acestor informații în toate copiile, reproducerile sau distribuțiile materialului.
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul nr. ........ din
și de Colegiul Medicilor prin
documentul nr. ..... din .......................... și de Asociația de Neonatologie din România în data de ..........
Precizări
Ghidurile clinice pentru Neonatologie sunt elaborate cu scopul de a ajuta personalul medical să ia decizii privind îngrijirea nou- născuților. Acestea prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate (literatura de specialitate) recomandate a fi luate în considerare de către medicii neonatologi și pediatri și de alte specialități, precum și de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea tuturor nou-născuților.
Deși ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenționează să înlocuiască raționamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanțele individuale și opțiunea pacientului sau, în cazul nou-născutului, a părinților, precum și resursele, caracteristicile specifice și limitările instituțiilor medicale. Se așteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scop diagnostic, terapeutic sau pentru urmărire, sau în scopul efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raționament medical independent în contextul circumstanțial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al nou-născutului în funcție de particularitățile acestuia, opțiunile diagnostice și curative disponibile.
Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informațiile conținute în ghid să fie corecte, redate cu acuratețe și susținute de dovezi. Date fiind posibilitatea erorii umane și/sau progresele cunoștințelor medicale, autorii nu pot și nu garantează că informația conținută în ghid este în totalitate corectă și completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la tema propusă și abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absența dovezilor publicate, recomandările se bazează pe consensul experților din cadrul specialității. Totuși, acestea nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere și opiniile tuturor clinicienilor și nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.
Ghidurile clinice, spre deosebire de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru o singură modalitate de diagnostic, management, tratament sau urmărire a unui caz sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a nou-născutului. Variații ale practicii medicale pot fi necesare în funcție de circumstanțele individuale și opțiunea părinților nou-născutului, precum și de resursele și limitările specifice ale instituției sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale și documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.
Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid își declină responsabilitatea legală pentru orice inacuratețe, informație percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate ca urmare a utilizării sau aplicării lor. De asemenea, ele nu își asumă responsabilitatea nici pentru informațiile referitoare la produsele farmaceutice menționate în ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate prin intermediul surselor independente și să confirme că informația conținută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.
Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului față de altele similare care nu sunt menționate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.
Opiniile susținute în această publicație sunt ale autorilor și nu reprezintă în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populație sau ale Fundației Cred.
Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire și actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa ................
Tipărit la ...........
ISSN
................
Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor
Comisia Consultativă de Pediatrie și Neonatologie a Ministerului Sănătății Publice Prof. Dumitru Orășeanu
Comisia de Pediatrie și Neonatologie a Colegiului Medicilor din România Prof. Dr. Vlad I. Tica
Asociația de Neonatologie din România Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu
Președinte – Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu Co-președinte – Prof. Univ. Dr. Maria Stamatin Secretar – Conf. Univ. Dr. Manuela Cucerea
Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului
Coordonator:
Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu
Scriitori:
Dr. Mirela Ciurea
Dr. Carmen Movileanu
Membri:
Dr. Adrian Crăciun Dr. Sorina Dumitru Dr. Maria Păun
Dr. Maria Livia Ognean
Mulțumiri
Mulțumiri experților care au evaluat ghidul: Prof. Dr. Maria Stamatin
Prof. Dr. Gabriela Zaharie Conf. Dr. Manuela Cucerea
Mulțumim Dr. Maria Livia Ognean pentru coordonarea și integrarea activităților de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie.
Mulțumim Fundației Cred pentru suportul tehnic acordat pentru buna desfășurare a activităților de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie și organizarea întâlnirilor de consens.
Abrevieri
VRS – virus respirator sincițial
SIDS – sindromul de moarte subită a sugarului BPC – boala pulmonară cronică (a copilului) VG – vârstă de gestație
MCC – malformație congenitală cardiacă VCr – vârstă cronologică
1.
Introducere
Virusul respirator sincițial (VRS) este principalul agent patogen etiologic al infecțiilor de tract respirator inferior la sugar și copilul mic.
Virusul respirator sincițial este un ARN virus extrem de contagios. Transmiterea virusului este aerogenă, prin secrețiile nazale contaminate, omul fiind singurul rezervor cunoscut. Infecțiile cu VRS apar sub forma unor epidemii anuale cu debut toamna târziu și final primăvara devreme în țările cu climat temperat.
Imunitatea postinfecțioasă nu este completă și nici durabilă, re-infecțiile fiind frecvente: peste 60% din copiii se infectează cu VRS până la împlinirea vârstei de 1 an și peste 82% din aceștia se re- infectează până la 2 ani [1] .
Infecțiile cu VRS sunt principala cauză de spitalizare a copiilor cu vârsta sub 5 ani, categoria de copii cu risc major de infecții severe fiind a celor cu vârste între 2 și 6 luni [1,2] . Formele clinice de boală sunt bronșiolita, traheobronșita, pneumonia, otita, sinuzita, rinita și crupul [1] .
Infecțiile cu VRS reprezintă o cauză importantă de morbiditate și prin complicațiile pe termen scurt (insuficiență cardiacă, respiratorie, apnee, SIDS) și lung (wheezing recurent, astm bronșic, anomalii ale funcției pulmonare, hiperreactivitate bronșică) [1-4] .
Există câteva categorii de copii cu risc crescut de a prezenta forme severe ale infecțiilor cu VRS, cu incidență crescută a complicațiilor, frecvență și durată prelungită de spitalizare: foștii prematuri (datorită transferului matern redus de anticorpi și dezvoltării bronhopulmonare insuficiente), copiii cu boală pulmonară cronică (BPC - displazie bronhopulmonară), fibroză chistică, cu anomalii congenitale ale tractului respirator, cei cu anomalii cardiace congenitale semnificative hemodinamic (cu impact asupra funcționalității miocardice și asupra circulației pulmonare) - și cei cu sindroame congenitale sau dobândite de imunodeficiență [1-7] .
Rata mortalității asociate infecțiilor cu VRS este relativ mică (sub 1% în absența factorilor de risc) dar poate crește până la 10% în cazul grupelor de copii cu risc [1,8] .
Virusul respirator sincițial este cea mai frecventă cauză de infecții nosocomiale în secțiile de pediatrie [9,10] .
Nu există, în prezent, tratament specific pentru aceste infecții cu VRS [1,5-7] . Deși elaborarea unui vaccin eficace împotriva VRS este o prioritate mondială nu există încă unul eficace omologat. Imunoglobulina specifică antiVRS folosită până de curând pentru imunizarea grupelor de copii cu risc nu mai este produsă, singura alternativă de imunizare împotriva infecției cu VRS fiind, în prezent, administrarea de palivizumab.
Palivizumab este un produs farmaceutic umanizat de origine murină, obținut prin tehnici de recombinare, care conține anticorpi monoclonali de tip imunoglobulină G1 ce conferă imunitate pasivă contra VRS prin acțiunea directă asupra proteinei de fuziune, de suprafață, a virusului, esențială pentru intrarea acestuia în celule [1,3,11] .
Sunt propuse următoarele linii orientative pentru profilaxia infecțiilor cu VRS:
-
cunoașterea și respectarea măsurilor generale de profilaxie și control a infecțiilor reprezintă cea mai importantă metodă de prevenție a infecției cu VRS
-
informarea și educarea părinților privind mijloacele de prevenire a infecțiilor la sugar și copilul mic reprezintă un standard foarte important pentru profilaxia infecțiilor cu VRS
-
identificarea corectă a grupelor de copii cu risc crescut pentru infecția cu VRS este metoda prin care se aleg candidații pentru profilaxia cu anticorpi monoclonali (palivizumab)
-
identificarea corectă a candidaților pentru profilaxia cu palivizumab reprezintă principala metodă de eficientizare a profilaxiei atât din punct de vedere a consecințelor clinice cât și din punct de vedere a raportului cost-beneficiu
-
urmărirea și monitorizarea pacienților imunizați profilactic cu palivizumab este obligatorie pentru evaluarea reacțiilor adverse și a beneficiilor clinice.
Ghidul clinic de profilaxie a infecțiilor cu VRS la nou-născut, sugar și copilul mic este conceput la nivel național. Ghidul clinic de profilaxie a infecțiilor cu VRS la nou-născut, sugar și copilul mic precizează standardele, principiile și aspectele fundamentale ale unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unității sanitare în care își desfășoară activitatea.
Ghidurile clinice de neonatologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare respectând nivelul dovezilor științifice și gradele de recomandare. Protocoalele clinice au un grad mai mare de flexibilitate, adaptat nivelului fiecărei unități sanitare.
2.
Scop
Scopul acestui ghid este de a standardiza metodele de profilaxie a infecțiilor cu VRS în special la categoriile de nou-născuți și sugari cu risc crescut de a prezenta forme severe de boală și de a dezvolta complicații pe termen scurt și lung secundar infecțiilor respiratorii cu VRS.
Prezentul ghid pentru profilaxia infecțiilor cu VRS se adresează personalului de specialitate - medici neonatologi și cardiologi pediatrii - dar și medicilor pediatri, infecționiști și chirurgi cardiovasculari care se confruntă cu problematica infecțiilor respiratorii cu VRS la nou-născut, sugar și copilul mic.
Prezentul ghid este elaborat pentru îndeplinirea următoarelor deziderate:
-
creșterea calității asistenței medicale (acte și proceduri medicale profilactice)
-
aducerea în actualitate a unei probleme cu impact asupra sănătății nou-născuților, sugarilor și copiilor mici
-
aplicarea evidențelor în practica medicală; diseminarea unor noutăți științifice legate de această temă
-
stabilirea metodologiei de identificare a grupelor de copii cu risc pentru infecții respiratorii severe cu VRS
-
standardizarea recomandărilor de imunizare pasivă a nou-născuților, sugarilor și copiilor cu risc crescut pentru infecții cu VRS
-
integrarea unor servicii de prevenție și monitorizare
-
reducerea variațiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)
-
ghidul constituie un instrument de consens între clinicienii de diferite specialități
-
ghidul protejează clinicianul din punctul de vedere a malpraxisului
-
ghidul asigură continuitate între serviciile oferite de medici și asistente
-
ghidul permite structurarea documentației medicale
-
ghidul permite oferirea unei baze de informație pentru analize și comparații
-
permite armonizarea practicii medicale românești cu principiile medicale internaționale. Se prevede ca acest ghid să fie adoptat pe plan local, regional și național.
3.
Metodologia de elaborare
3.1.
Etapele procesului de elaborare
Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătății Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru neonatologie, Asociația de Neonatologie din România a organizat în 28 martie 2009 la București o întâlnire a instituțiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru neonatologie.
A fost prezentat contextul general în care se desfășoară procesul de redactare a ghidurilor și implicarea diferitelor instituții. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, un plan de lucru și au fost agreate responsabilitățile pentru fiecare instituție implicată. A fost aprobată lista de subiecte a ghidurilor clinice pentru neonatologie și pentru fiecare ghid au fost aprobați coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE).
În data de 26 septembrie 2009, în cadrul Conferinței Naționale de Neonatologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen și agreate principiile, metodologia de elaborare și formatul ghidurilor.
Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componența Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând scriitorul/scriitorii și o echipă de redactare, precum și un număr de experți evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea și integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost ales un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declarații de Interese.
Scriitorii ghidurilor au fost contractați și instruiți privind metodologia redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE și sub conducerea coordonatorului ghidului.
Pe parcursul citirii ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înțelege medicul de specialitate neonatologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunțată în clar pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilității actului medical.
După verificarea din punctul de vedere al principiilor, structurii și formatului acceptat pentru ghiduri și formatare a rezultat versiunea a 2-a a ghidului, versiune care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experții selectați. Coordonatorul și Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare și încorporat, după caz, comentariile și propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi și au redactat
versiunea a 3-a a ghidului. Această versiune a fost prezentată și supusă discuției detaliate, punct cu punct, în cadrul unor Întâlniri de Consens care au avut loc la Iași în 22 octombrie 2009 și la București în perioada 7-8 decembrie 2009, cu sprijinul Fundației Cred și cu consultanță din partea Fondului ONU pentru Populație (UNFPA). Participanții la Întâlnirile de Consens sunt prezentați în Anexa 1.
Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct și au fost agreate prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradării recomandărilor și formulării.
Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizația Mondială a Sănătății (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Pediatrie și Neonatologie a Ministerului Sănătății Publice, Comisia de Pediatrie și Neonatologie a Colegiului Medicilor din România și Asociația de Neonatologie din România.
Ghidul a fost aprobat de către Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul nr. ..............................
3.2.
Principii
Ghidul clinic pentru „Profilaxia infecțiilor respiratorii cu virus respirator sincițial (VRS)” a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru neonatologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor clinice pentru Neonatologie și de Asociația de Neonatologie din România.
Grupul tehnic de elaborare a ghidurilor a căutat și selecționat, în scopul elaborării recomandărilor și argumentărilor aferente, cele mai importante și mai actuale dovezi științifice (meta-analize, revizii sistematice, studii controlate randomizate, studii controlate, studii de cohortă, studii retrospective și analitice, cărți, monografii). În acest scop au fost folosite pentru căutarea informațiilor următoarele surse de date: Cochrane Library, Medline, OldMedline, Embase utilizând cuvintele cheie semnificative pentru subiectul ghidului.
Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi științifice, iar pentru fiecare afirmație a fost furnizată o explicație bazată pe nivelul dovezilor și a fost precizată puterea științifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmație a fost precizată alăturat tăria afirmației (Standard, Recomandare sau Opțiune) conform definițiilor din Anexa 2.
3.3.
Data reviziei
Acest ghid clinic va fi revizuit în 2012 sau în momentul în care apar dovezi științifice noi care modifică recomandările făcute.
4.
Structură
Acest ghid de neonatologie este structurat în subcapitole:
-
definiții și evaluare
-
conduită preventivă
-
monitorizare
-
aspecte administrative
-
bibliografie
-
anexe.
5.
Definiții și evaluare
5.1.
Definiții
Standard
Prematurul este nou-născutul cu vârsta de gestație (VG) mai mică de 37 de
C
săptămâni [12-14] .
Standard
Sugarul este copilul cu vârstă cronologică mai mică de 1 an (365 zile) [1] .
C
Standard
Boala pulmonară cronică - descrisă anterior ca și displazie bronhopulmonară - reprezintă nevoia suplimentară de oxigen peste 28 de zile la un copil fost prematur cu VG sub 32 de săptămâni care este evaluat la 36 de săptămâni postmenstrual sau la 28 de zile postnatal dar înainte de 56 de zile de viață [3] .
Standard
Malformație cardiacă congenitală (MCC) semnificativă hemodinamic este:
-
MCC complicată cu insuficiență cardiacă congestivă care necesită terapie medicamentoasă
-
MCC evoluând cu hipertensiune pulmonară moderată sau severă
-
MCC cianogenă [15] .
Standard
Hipertensiunea pulmonară este o stare hemodinamică și fiziopatologică definită de valori ale presiunii arteriale medii pulmonare peste 25 mmHg în repaus, obținute prin cateterizarea cordului drept [16] .
>
Standard
Hipertensiunea pulmonară medie și severă corespund claselor III și IV din clasificarea funcțională a hipertensiunii pulmonare modificată după clasificarea funcțională a New York Heart Association (NYHA)(anexa 3) [16] :
-
clasa III: pacienți cu hipertensiune pulmonară care determină limitarea marcată a activității fizice. Pacienții prezintă confort în repaus. Activități altele decât cele uzuale produc dispnee sau fatigabilitate, durere toracică sau iminența sincopei;
-
clasa IV: pacienți cu hipertensiune pulmonară incapabili să desfășoare vreo activitate fizică fără simptome. Acești pacienți manifestă semne de insuficiență cardiacă dreaptă. Dispneea și/sau fatigabilitatea pot fi prezente chiar și în repaus. Disconfortul este crescut de orice activitate fizică.
>
Standard
MCC cianogenă este definită de o saturație sistemică a oxigenului sub 80% (la analiza gazelor sangvine).
Standard
Infecție severă cu VRS este definită de prezența semnelor și simptomelor de infecție virală asociate cu dificultăți de alimentație, detresă respiratorie (tahipnee, bătăi de aripi nazale, hipoxemie), insuficiență cardiacă și etiologie confirmată prin teste de laborator [15] .
Standard
Bronșiolita este o afecțiune a sugarului determinată mai ales de agenți infecțioși virali, afectând tractul respirator inferior, caracterizată prin inflamație acută, edem, necroza epiteliului căilor respiratorii mici, producție crescută de mucus și bronhospasm [15] .
Standard
Efect advers este un efect anormal sau dăunător care poate fi atribuit expunerii la o substanță chimică (de exemplu medicament), soldat cu deces, simptom fizic sau boală vizibilă. Un efect este advers dacă produce leziuni funcționale sau anatomice, modificări ireversibile ale homeostaziei organismului sau creșterea susceptibilității organismului la alte stress-uri chimice sau biologice [1] .
5.2.
Evaluare
Standard
Medicul trebuie să evalueze fiecare pacient pentru riscul de infecție severă cu VRS.
Argumentare
Există studii care demonstrează că anumiți pacienți prezintă risc crescut pentru infecții severe cu VRS [1,15] .
Standard
Medicul trebuie să cunoască faptul că riscul de infecție severă cu VRS este în strânsă legătură cu:
-
comorbiditățile asociate
-
prezența unor factori de risc asociați
-
nerespectarea măsurilor de prevenire și control ale infecțiilor [1,15] .
Argumentare
Există studii care demonstrează că anumiți pacienți prezintă risc crescut pentru infecții severe cu VRS [1,15] .
Standard
Medicul trebuie să recunoască următoarele situații drept co-morbidități cu risc pentru infecții severe cu VRS:
-
prematuritatea sub 35 de săptămâni VG
-
BPC
C
C
C C
E C
C
C
C III B
III B
-
MCC semnificative hemodinamic
-
sindroamele de imunodeficiență congenitale sau dobândite
-
fibroza chistică
-
malformații congenitale ale căilor respiratorii
-
boală neuromusculară congenitală [1,3,7,8,15] .
Argumentare
Pacienții care se încadrează în grupele de risc menționate mai sus prezintă risc crescut pentru infecții respiratorii severe cu VRS [1,7,17] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să recunoască prezența unor alți factori de risc pentru infecții severe cu VRS:
-
vârsta de sugar, mai ales între 2 și 6 luni postnatal [7,18]
-
lipsa alăptării sau alăptarea sub 2 luni [3]
- un frate școlar [5,6,18,19,20]
-
existența a mai mult de 4 membri în familie [1,18]
-
istoric familial de wheezing [18]
-
expunerea la fumul de țigară sau alți poluanți din aer [1,3,5,6,19]
-
expunerea la grupuri de copii sau intrarea în colectivitate [3,5,6,20]
-
sexul masculin [2]
-
situația socio-economică precară a familiei [1,2]
-
malnutriție [21]
-
spitalizarea în sezonul de infecție VRS [1]
-
masa corporală sub 5 kg [2] .
Argumentare
Există studii care descriu condițiile enumerate mai sus drept factori de risc pentru infecții respiratorii severe cu VRS [1-3,5-7,18-21] .
6.
Conduită preventivă
6.1.
Măsuri generale de profilaxie și control împotriva infecțiilor
Standard
Medicul și asistenta trebuie să respecte măsurile generale de profilaxie și control împotriva infecțiilor.
Argumentare
Măsurile generale de profilaxie și control împotriva infecțiilor reprezintă cea mai eficace metodă de prevenire a infecțiilor și a transmiterii acestora [1,22-24] .
Standard
Medicul și asistenta trebuie să respecte precauțiile standard la contactul cu pacienții.
Argumentare
Respectarea precauțiilor standard la contactul cu pacienții scade riscul de contaminare cu germeni și de transmitere a acestora [25] .
Standard
Medicul și asistenta trebuie să respecte cu strictețe protocolul standard de spălare a mâinilor.
Argumentare
Spălarea mâinilor este cea mai eficientă măsură de prevenire a transmiterii agenților infecțioși [15,25] .
Recomandare
Se recomandă ca personalul medical să se spele pe mâini cu apă și săpun sau cu dezinfectanți alcoolici.
Argumentare
Dezinfecția mâinii este mai eficientă dacă se efectuează cu apă și săpun sau dezinfectanți alcoolici [25] .
>
Standard
Personalul medical trebuie să se spele pe mâini atât înainte cât și după contactul cu fiecare pacient, după atingerea obiectelor contaminate de pacient și după înlăturarea mănușilor.
Argumentare
Spălarea mâinilor este cea mai eficientă măsură de prevenire a transmiterii agenților infecțioși [15,25] .
Standard
Pentru prevenirea transmiterii nosocomiale a VRS medicul și asistenta trebuie să izoleze sau/și să grupeze pacienții infectați.
Argumentare
Izolarea sau gruparea pacienților infectați cu VRS scade rata transmiterii virusului și incidența infecțiilor nosocomiale cu VRS [23] .
Recomandare
Se recomandă ca personalul medical să instruiască părinții privind măsurile generale de profilaxie a infecțiilor și igiena mâinii.
Argumentare
Instruirea părinților privind măsurile generale de profilaxie a infecțiilor și igiena mâinii contribuie la diminuarea ratei de transmitere a infecțiilor [23] .
Recomandare
La contactul cu pacienți infectați cu VRS se recomandă ca personalul medical să poarte mască, aceasta trebuind să acopere nasul și gura.
IIa IIb B
IIa IIb
B
IIa IIb B
IIb A
Ib B
IIb A
Ib B
IIb B
IIb C
Argumentare
Purtarea corectă a măștii de protecție diminuă riscul de infecție cu VRS [25] .
IV
>
Standard
Medicul trebuie să instruiască părinții și personalul privind măsurile de
C
profilaxie a infecțiilor virale cu transmitere aerogenă:
-
acoperirea gurii în momentul tusei și strănutului
-
folosirea șervețelelor de unică folosință pentru colectarea secrețiilor.
Argumentare
Programele educaționale privind profilaxia infecțiilor virale cu transmitere
IV
aerogenă sunt utile pentru diminuarea riscului pentru acest tip de infecții [15,25] .
6.2.
Identificarea copiilor cu risc crescut pentru infecții severe cu VRS
Standard
Medicul trebuie să identifice pacienții cu risc crescut pentru infecții severe cu
A
VRS, candidați la profilaxia specifică cu palivizumab:
-
prematuritatea sub 35 de săptămâni VG
-
BPC
-
MCC semnificative hemodinamic
-
sindroame de imunodeficiență congenitale sau dobândite
-
fibroză chistică
-
malformații ale căilor respiratorii
-
boală neuromusculară.
Argumentare
Administrarea profilactică de palivizumab s-a dovedit eficace doar la categoriile
Ia
de copii cu risc crescut pentru forme severe de infecție cu VRS [1,8,27-29] :
-
scade rata de spitalizare prin infecții cu VRS
-
scade severitatea formelor clinice de boală.
Standard
Medicul trebuie să respecte următoarele criterii pentru selecția copiilor în
A
vederea administrării de palivizumab:
-
prematuri:
-
prematuri cu VG mai mică sau egală cu 28 de săptămâni care au sub 1 an vârstă cronologică (VCr) la debutul sezonului de infecții cu VRS
-
prematuri cu VG cuprinsă între 28 și 32 de săptămâni care au sub 6 luni la debutul sezonului de infecții cu VRS, cu BPC sau la care se asociază cel puțin încă două din următoarele criterii:
-
administrare de surfactant
-
ventilație mecanică
-
persistența canalului arterial.
-
copii cu vârsta sub 1 an cu MCC semnificative hemodinamic:
-
boli cardiace congenitale cu flux sangvin pulmonar crescut care necesită terapie pentru controlul hipertensiunii pulmonare: intervenție chirurgicală, terapie intensivă sau terapie farmacologică
-
boli cardiace congenitale cianogene
-
boli cardiace congenitale cu congestie venoasă pulmonară (valvulopatii aortice sau mitrale, disfuncții ventriculare stângi, cord triatriatum, obstrucții ale venelor pulmonare)
-
boli cardiace cu hipertensiune pulmonară
-
boli
cardiace
congenitale
asociate
cu
patologie
pulmonară congenitală
-
malformații cardiace complexe cu prognostic vital bun (cu soluție terapeutică farmacologică, chirurgicală sau/și intervențională).
Argumentare
Aceste categorii de risc au fost selectate ținând cont de datele existente în
Ia
literatura de specialitate [1,7,27-29]
și de resursele materiale și financiare existente în acest moment în România.
Recomandare
Se recomandă ca medicul să excludă de la imunizarea cu palivizumab
A
prematurii eligibili care prezintă:
-
hemoragii intraventriculare grad III sau IV după Papile [30]
(anexa 4)
-
hidrocefalie congenitală sau posthemoragică
-
leucomalacie periventriculară grad III sau IV după de Vries [31]
(anexa 5).
Argumentare
Prognosticul neurologic al copiilor cu hemoragie intraventriculară grad III și IV,
Ia
hidrocefalie congenitală sau posthemoragică și leucomalacie periventriculară grad III și IV este nefavorabil, atât pe termen scurt cât și pe termen îndelungat [32] .
>
Standard
Medicul trebuie să identifice și alți factorii de risc asociați care se iau în calcul
A
pentru identificarea copiilor cu risc crescut pentru infecții cu VRS – candidați la profilaxia cu palivizumab:
-
vârsta sub 10 săptămâni la debutul sezonului de infecții cu VRS
-
alăptare sub 2 luni
-
cel puțin un frate de vârstă școlară
-
intrarea în colectivitate (creșă)
-
antecedente familiale de wheezing
-
familie numeroasă (peste 4 membrii)
-
malformații ale căilor respiratorii
-
boală neuromusculară congenitală
-
fibroza chistică
-
expunere la poluanți aerieni – inclusiv fumatul
-
sexul masculin
-
nivel socio-economic familial scăzut
-
malnutriție.
Argumentare
Acești factori de risc au fost selectați în concordanță cu datele existente în
Ia
literatura de specialitate [1-3,5-7,18-21] .
>
Standard
Medicul neonatolog trebuie să se consulte cu medicul cardiolog pediatru pentru
E
identificarea copiilor cu MCC care îndeplinesc criteriile de imunizare cu palivizumab pentru confirmarea validității selecției.
Argumentare
Medicul cardiolog pediatru este cel mai în măsură să aprecieze severitatea
E
MCC și încadrarea acesteia în criteriile de selecție pentru profilaxie specifică cu palivizumab.
Opțional
Medicul poate imuniza cu palivizumab prematurii sub 1 an care au avut VG
C
cuprinsă între 28 și 35 săptămâni care asociază criteriile sau factorii de risc enumerați mai sus precum și copiii cu MCC semnificative hemodinamic cu vârstă cronologică peste 1 an atunci când există resurse financiare suficiente.
Opțional
Medicul poate imuniza cu palivizumab copiii cu vârsta sub 1 an cu sindroame
C
de
imunodeficiență
congenitală
sau
dobândită,
boli
neuromusculare congenitale, anomalii congenitale ale căilor respiratorii superioare și/sau inferioare și fibroză chistică atunci când există resurse financiare suficiente.
Argumentare
Nu există suficiente date privind beneficiile imunizării cu palivizumab la copiii cu
IV
sindroame de imunodeficiență congenitală sau dobândită, boli neuromusculare congenitale, afecțiuni congenitale ale căilor respiratorii superioare și/sau inferioare și fibroză chistică [1-3,7,20] .
6.3.
Profilaxia specifică cu palivizumab
Standard
Medicul trebuie să administreze profilactic palivizumab copiilor cu risc crescut
A
pentru infecții cu VRS, identificați pe baza recomandărilor prezentului ghid.
Argumentare
Palivizumab nu este eficace în terapia infecțiilor cu VRS [1,27-29]
.
Ia
Argumentare
Profilaxia specifică cu palivizumab s-a dovedit eficace doar la categoriile de
Ia
copii cu risc descrise în acest ghid [1,7,27-29] .
Standard
Medicul trebuie să inițieze imunizarea cu palivizumab la începutul sezonului de
A
infecții cu VRS.
Argumentare
Riscul de infecție cu VRS este scăzut în afara sezonul de infecții [1] .
Ia
>
Standard
Institutul Cantacuzino trebuie să anunțe începutul sezonului de infecții cu VRS
C
în concordanță cu particularitățile și variabilitatea epidemiologică ale țării noastre.
Argumentare
Sezonul de infecție cu VRS variază în funcție de climatul fiecărei țări în
IV
parte [1,2,6] .
>
Standard
Medicul trebuie să efectueze imunizarea cu palivizumab administrând 5 doze
A
de 15 mg/kgc la intervale de 25-30 zile, intramuscular.
Argumentare
Nivelurile serice adecvate pentru imunoprofilaxie se obțin în decurs de 3 zile și
Ia
se mențin timp de 30 zile iar timpul mediu de înjumătățire al palivizumab-ului este de 20 zile la prematuri și copiii cu MCC [27,28] .
>
Standard
În cazul copiilor cu MCC și intervenții chirurgicale cu circulație extracorporeală,
A
medicul trebuie să administreze o doză de palivizumab de 15 mg/kg intramuscular imediat după stabilizarea hemodinamică, în absența tulburărilor
de coagulare, a sindroamelor febrile sau infecțioase.
Argumentare
După by-pass cardiopulmonar cantitatea de anticorpi circulanți scade cu
Ia
58% [33] .
Standard
Medicul neonatolog trebuie să administreze, în cazul nou-născuților cu risc
A
crescut care necesită profilaxie cu palivizumab și care urmează a fi externați în timpul sezonului VRS, prima doză de palivizumab cu 3-5 zile înainte de externare.
Argumentare
Administrarea primei doze de palivizumab cu 3-5 zile înainte de externare la prematurii cu risc crescut (pentru infecții severe cu VRS) care se externează în timpul sezonului de infecții VRS permite obținerea unui titru de anticorpi eficace pentru protecția împotriva infecției cu VRS.
Standard
Medicul trebuie să limiteze numărul de doze administrate la prematurii cu VG sub 32 de săptămâni care încep schema de imunizare după debutul sezonului epidemic.
Argumentare
Prematurii cu VG sub 32 de săptămâni externați după debutul sezonului epidemic sunt expuși riscului de infecție cu VRS doar pe durata epidemiei și nu necesită profilaxie după încheierea sezonului epidemic.
Opțional
Medicul poate decide, în cazuri strict individualizate și după consult cu medicul infecționist, administrarea unei doze suplimentare de palivizumab (de exemplu în cazul unui sezon epidemic prelungit).
Argumentare
Nu există date suficiente care să justifice administrarea unei doze suplimentare de palivizumab în anumite situații [1] .
Opțional
Medicul poate decide, în cazul copiilor cu BPC severă, încă sub tratament, după consult cu medicul infecționist, continuarea administrării de palivizumab și în cursul sezonului următor de infecție cu VRS.
Argumentare
Riscul de infecție severă cu VRS persistă la acești copii și după prima serie de imunizare [27] .
>
Standard
Medicul trebuie să continue imunizarea cu palivizumab la copiii care prezintă un episod de infecție cu VRS concomitent cu schema de imunizare.
Argumentare
Infecția cu VRS nu este imunizantă, recidivele sunt frecvente iar în cursul aceleiași epidemii pot circula concomitent mai multe tulpini de VRS [6] .
>
Standard
Medicul trebuie să respecte indicațiile de folosire și administrare ale producătorului palivizumab-ului.
>
Standard
La administrarea palivizumab-ului medicul și asistenta trebuie să țină cont de toate regulile uzuale de administrare ale injecțiilor intramusculare, inclusiv de cele de asepsie și antisepsie.
>> Standard
Medicul trebuie să indice administrarea volumelor injectabile de peste 1 ml în doze divizate – maxim 1 ml la o injectare.
Argumentare
Nu este acceptată injectarea unui volum mai mare de 1 ml intramuscular într- un singur loc [34] .
>
Standard
Medicul trebuie să contraindice administrarea de palivizumab în următoarele situații:
-
hipersensibilitate cunoscută la substanța activă
-
hipersensibilitate la oricare dintre excipienți: histidină, glicină, manitol
-
hipersensibilitate la alți anticorpi monoclonali umani.
>
Standard
Medicul trebuie să cunoască faptul că palivizumab trebuie administrat cu precauție pacienților cu trombocitopenie sau cu orice fel de tulburare de coagulare.
Argumentare
Injecțiile intramusculare trebuie administrate cu prudență în cazul pacienților cu trombocitopenie sau orice altă anomalie de coagulare [34] .
>
Standard
Medicul și asistenta trebuie să pregătească, înainte de fiecare administrare de palivizumab medicamente necesare pentru terapia reacțiilor severe de hipersensibilizare, inclusiv a celor de tip anafilactic.
Argumentare
După administrarea de palivizumab s-au raportat reacții alergice, inclusiv cazuri foarte rare de reacții anafilactice [11] .
>
Standard
Medicul trebuie să raporteze, conform uzanțelor la nivel național, orice reacție adversă la administrarea de palivizumab (anexa 6 și 7).
>
Standard
Medicul trebuie să întrerupă administrarea de palivizumab în cazul apariției unei reacții adverse severe, de tip hipersensibilitate.
>
Standard
Medicul trebuie să identifice infecțiile acute moderate sau severe sau afecțiunile febrile care pot justifica întârzierea utilizării palivizumab.
>> Standard
Medicul trebuie să amâne imunizarea de palivizumab în cazul unor infecții acute moderate sau severe sau afecțiuni febrile în afara situațiilor în care, după opinia medicului, întreruperea imunizării cu palivizumab presupune un risc mai mare.
>
Standard
Medicul trebuie să țină cont de faptul că o afecțiune febrilă ușoară, nu este, în mod normal, un motiv întemeiat pentru amânarea administrării palivizumab.
Ia
E E E
IV B
IIb C IV E E
C IV E
C
IV C
IV E E E E
E
Standard
Medicul trebuie să informeze părinții despre importanța respectării măsurilor de profilaxie și control împotriva infecțiilor.
Argumentare
Administrarea de palivizumab s-a dovedit eficace doar pentru reducerea ratei de spitalizare și a severității formelor clinice de boală [1,27-29] .
Standard
Medicul trebuie să informeze părinții despre riscurile expunerii la fumul de
țigară și alți poluanți din aer.
Argumentare
Expunerea la fumul de țigară și poluanți din aer crește riscul de infecție severă
cu VRS [1,3,5,6,19] .
Argumentare
Expunerea la fumul de țigară și poluanți din aer reprezintă factori de risc care pot fi cu ușurință influențați prin informare corectă [19] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să sfătuiască părinții să nu trimită în colectivitate în primul an de viață acei copii care prezintă risc crescut pentru infecții cu VRS.
A
Ia B
IIb IIb B
Argumentare
Intrarea în colectivitate crește semnificativ riscul de infecție cu VRS [19] .
IIb
Recomandare
Se recomandă ca medicul să informeze părinții despre rolul protector al alimentației naturale față de infecțiile de tract respirator inferior.
Argumentare
Laptele de mamă conține factori imunomodulatori cu rol în prevenirea infecțiilor de tract respirator inferior [18] .
Standard
Medicul trebuie să informeze părinții că palivizumab nu este indicat în tratamentul infecțiilor cu VRS.
B
IIa A
Argumentare
Palivizumab nu este eficace în tratamentul infecțiilor cu VRS [1,27-29] .
Ia
Standard
Medicul trebuie să indice ca administrarea de palivizumab să se efectueze
C
până la maxim 3 ore de la reconstituirea soluției iar soluția reconstituită să fie păstrată 20 de minute la temperatura camerei înainte de administare.
Argumentare
Flaconul de palivizumab nu conține substanțe conservante [11] .
IV
Recomandare
Se recomandă ca medicul să programeze mai mulți pacienți în aceeași zi pentru administrarea palivizumab.
Argumentare
Costul palivizumab este mare iar dozele, calculate pe kgc, rareori corespund exact cantității de substanță din flacon.
Recomandare
Se recomandă ca medicul să pledeze pentru imunizare împotriva virusului gripal pentru copiii cu risc crescut pentru infecții cu VRS care au împlinit vârsta cronologică de 6 luni precum și pentru membrii familiei acestora.
Argumentare
Copiii cu risc crescut pentru infecții severe cu VRS prezintă, în același timp, risc crescut pentru infecții cu virusul gripal [7,29] .
Standard
Medicul trebuie să cunoască și să informeze părinții că administrarea de palivizumab nu interferă cu schema de vaccinare recomandată de Ministerul Sănătății.
Argumentare
Nu au fost raportate interferențe cu instalarea imunității după vaccinurile uzuale administrate în primii doi ani de viață [27] .
Standard
Medicul trebuie să țină cont de faptul că nu se pot formula recomandări privind administrarea profilactică de palivizumab la pacienții cu fibroză chistică și sindroame de imunodeficiență congenitală sau dobândită.
Argumentare
Nu există date suficiente pentru a se putea formula recomandări de profilaxie specifică cu palivizumab la copiii cu fibroză chistică și la cei cu sindroame de imunodeficiență congenitală sau dobândită.
6.4.
Măsuri de profilaxie a infecțiilor nosocomiale cu VRS
Standard
Medicul și asistenta trebuie să respecte regulile generale de profilaxie, supraveghere și control a infecțiilor nosocomiale.
Argumentare
Respectarea regulilor generale de profilaxie, supraveghere și control ale infecțiilor nosocomiale reprezintă măsura preventivă cea mai eficientă pentru prevenirea acestui tip de infecții [23,24] .
E E C
IV A
Ia C
IV
B IIa,
IIb
Standard
Medicul și asistenta trebuie să aplice corect protocolul de spălare a mâinilor.
A
Argumentare
Spălarea mâinilor este cea mai eficientă măsură de control a infecțiilor
Ia
nosocomiale [23,24] .
Standard
Medicul trebuie să recunoască precoce semnele și simptomele infecțiilor virale
E
cu VRS.
Argumentare
Recunoașterea promptă a semnelor și simptomelor infecției cu VRS permite
E
izolarea sau gruparea pacienților pentru limitarea transmiterii infecției.
Recomandare
Se recomandă ca medicul să utilizeze teste de laborator sensibile și specifice
E
pentru diagnosticul rapid al VRS.
Argumentarea
Confirmarea rapidă a suspiciunii de VRS este necesară pentru identificarea
E
corectă a bolnavilor și limitarea transmiterii infecției.
Standard
Medicul și asistenta trebuie să izoleze și/sau grupeze pacienții infectați cu VRS.
B
Argumentare
Izolarea sau/și gruparea pacienților infectați este o măsură eficientă de control a infecțiilor nosocomiale [23] .
Standard
Medicul trebuie să informeze părinții despre faptul că nu există terapie specifică a infecțiilor nosocomiale cu VRS.
Argumentare
Terapia infecțiilor nosocomiale cu VRS este identică cu cea a infecțiilor contactate în comunitate, fiind, în esență, simptomatică și suportivă [15] .
Standard
Medicul trebuie să informeze părinții despre faptul că administrarea de palivizumab nu este recomandată pentru profilaxia infecțiilor nosocomiale cu VRS.
Argumentare
Nu există date care să confirme eficiența palivizumab pentru prevenirea infecțiilor nosocomiale cu VRS [35] .
Standard
Medicul trebuie să informeze părinții despre faptul că administrarea de palivizumab nu este recomandată pentru terapia infecțiilor nosocomiale cu VRS.
Argumentare
Palivizumab nu este eficace pentru terapia infecțiilor cu VRS, indiferent dacă aceste infecții sunt nosocomiale sau comunitare [1,7] .
7.
Urmărire și monitorizare
Standard
Medicul trebuie să monitorizeze atent fiecare copil care a primit imunoprofilaxie cu palivizumab pentru suprinderea reacțiilor adverse.
Argumentare
Reacțiile adverse sunt posibile, identificarea și raportarea acestora sunt necesare pentru stabilirea siguranței acestui tip de intervenție profilactică.
Standard
Medicul trebuie să raporteze imediat, conform uzanțelor existente la nivel național, orice reacție adversă identificată după administrarea de palivizumab.
Standard
Medicul trebuie să monitorizeze evoluția copiilor cu risc crescut pentru infecții cu VRS și să noteze frecvența și severitatea fiecărui episod de infecție în parte, atât pe durata profilaxiei cât și cel puțin încă un sezon epidemic ulterior.
Argumentare
Monitorizarea episoadelor de infecție cu VRS este importantă pentru stabilirea eficienței imunizării cu palivizumab și estimarea cost-eficienței acestei intervenții.
Recomandare
Se recomandă instituirea unui registru național de evidență și monitorizare a copiilor cu risc crescut care au primit profilaxie cu palivizumab.
Recomandare
Se recomandă folosirea evidențelor din registrul național de profilaxie specifică cu palivizumab pentru monitorizarea aderenței la protocolul de identificare a candidaților pentru profilaxia cu palivizumab și a protocolului de administrare a palivizumab.
Recomandare
Se recomandă folosirea evidențelor din registrul național de profilaxie specifică cu palivizumab pentru monitorizarea eficienței imunizării și a raportului cost- beneficiu.
Recomandare
Se recomandă ca pe baza analizării evidențelor naționale, a beneficiilor și a raportului cost-eficienta și ca urmare a datelor clinice existente să fie re-evaluate periodic categoriile de copii cu risc care necesită profilaxie cu palivizumab.
8.
Aspecte administrative
8.1.
Unități spitalicești abilitate pentru administrarea de palivizumab
Standard
Medicul trebuie să țină cont de faptul că profilaxia infecției cu VRS se va desfășura în unități specializate în îngrijirea și tratarea nou-născuților cu risc crescut.
Standard
Medicul trebuie să țină cont de faptul că păstrarea și transportul palivizumab trebuie să se realizeze la 2-8°C, fără congelare [11] .
Argumentare
Validitatea imunizării depinde de respectarea recomandărilor privind transportul, stocarea și administrarea palivizumab indicate de producător [11] .
Standard
Farmacia unității sanitare abilitate pentru administrarea de palivizumab trebuie să asigure stocarea și eliberarea palivizumab.
Recomandare
Se recomandă ca unitățile sanitare care administrează palivizumab să beneficieze de facilități care să permită reducerea riscului de îmbolnăvire prin evitarea contactului candidaților la imunizare cu palivizumab cu pacienți suferinzi
IIa
C IV C
IV C
IV
E E E E
E E E
E E
E
E E E E
de afecțiuni respiratorii.
Argumentare
Se respectă, în acest fel, măsurile generale de profilaxie și control a infecțiilor.
E
Recomandare
Se recomandă ca fiecare unitate sanitară să elaboreze și să respecte un
B
protocol propriu de profilaxie, supraveghere și control a infecțiilor nosocomiale pe baza standardelor impuse de ghidul național.
Recomandare
Se recomandă ca unitățile sanitare să raporteze fiecare infecție nosocomială pe
B
fișa specială de raportare a infecțiilor nosocomiale, existentă la nivelul fiecărei unități sanitare.
Recomandare
Se recomandă ca unitățile sanitare care îngrijesc copii cu risc crescut pentru
E
infecție cu VRS să aloce personal de îngrijire separat pentru pacienții infectați cu acest virus.
Argumentare
Limitarea accesului personalului aflat în contact cu bolnavii infectați cu VRS
E
reduce transmiterea virusului la nivelul unității sanitare.
Recomandare
Se recomandă ca personalul care asigură îngrijirea și terapia pacienților infectați
E
cu VRS izolați sau din cohorte să nu aibă acces la pacienți cu risc crescut.
Recomandare
Se recomandă ca personalul sanitar care prezintă semne și simptome sugestive
E
pentru infecții cu VRS să nu îngrijească pacienții cu risc crescut.
Recomandare
Se recomandă ca medicul neonatolog să colaboreze cu medicul infecționist
E
pentru stabilirea deciziilor optime în situații speciale.
Standard
Medicul curant trebuie să informeze medicul șef de secție în cazul abaterii de la
E
normele protocolului de profilaxie.
Standard
Se recomandă ca medicul neonatolog să colaboreze cu medicul cardiolog
E
pediatru pentru stabilirea deciziilor optime în cazul copiilor cu MCC.
Recomandare
Se recomandă ca fiecare unitate spitalicească care efectuează profilaxie
E
specifică cu palivizumab să redacteze propriile protocoale bazându-se pe standardele prezentate în acest ghid.
8.2.
Informarea părinților
Standard
Medicul trebuie să informeze părinții, atât pe cale orală cât și în scris, despre:
E
-
VRS (date generale despre virus)
-
modul de transmitere a virusului
-
consecințele infecției cu VRS
-
măsurile eficace de prevenire a infecțiilor cu VRS
-
riscul crescut de infecție cu VRS al pacientului
-
motivația necesității administrării de palivizumab
-
detaliile legate de administrarea propriu-zisă a palivizumab (mod de administrare, număr de doze, interval între doze)
-
siguranța administrării palivizumab (anexa 6 si 7 - reacții adverse posibile)
-
locul (unitatea sanitară) în care se va administra palivizumab
-
eficiența imunoprofilaxiei
-
lipsa interferenței cu schema uzuală de imunizare.
Standard
Medicul neonatolog trebuie să obțină consimțământul scris, informat al părinților
E
(tutorelui) în vederea inițierii imunizării cu palivizumab.
Standard
Medicul neonatolog trebuie să informeze în scris medicul de familie al
E
pacientului despre imunizarea cu palivizumab.
Standard
Medicul trebuie să informeze părinții despre faptul că administrarea de
A
palivizumab este o intervenție sigură.
Argumentare
Numărul și severitatea reacțiilor adverse nu au fost mai mari decât în grupurile
Ia
de control în studiile randomizate controlate privind profilaxia cu palivizumab (au fost înregistrare reacții adverse minore în 3% din cazuri și reacții de hipersensibilitate severă sub 1/100.000 recipienți după prima doză administrată și re-expuneri la palivizumab) [6,11,33] .
9.
Bibliografie
1.
Wang D, Cummins C, Bayliss S, Sandercock J, Burls A: Immunoprophylaxis against respiratory syncytial virus (RSV) with palivizumab in children: a systematic review and economic evaluation. Health Technology Assessment 2008; 12(36): iii, ix-x, 1-86
2.
Nichols WG, Peck Campbell AJ, Boeckh M: Respiratory Viruses Other than Influenza Virus: Impact and Therapeutic Advances. Clinical Microbiology Reviews 2008: 21(2): 274–290
3.
American Academy of Pediatrics. Red Book Online: Respiratory Syncytial Virus. Section 3. Summaries of Infectious Diseases 2006; 1: 560
4.
Olson MR, Varga SM: Pulmonary immunity and immunopathology: lessons from respiratory syncytial virus. Expert Rev Vaccines 2008; 7(8): 1239-1255
5.
American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases and Committee of Fetus and Newborn: Prevention of respiratory syncytial virus infections: indications for the use of palivizumab and update on the use of RSV-IGIV. American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases and Committee of Fetus and Newborn. Pediatrics 1998; 102(5): 1211-1216
6.
American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases and Committee on Fetus and Newborn: Revised Indications for the Use of Palivizumab and Respiratory Syncytial Virus Immune Globulin Intravenous for the Prevention of Respiratory Syncytial Virus Infections, Policy Statement. Pediatrics 2003; 112: 1442-1446
7.
American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases and Committee on Fetus and Newborn:
Modified
Recommendations
for
Use
of
Palivizumab
for
Prevention
of
Modified Recommendations for Use of Palivizumab for Prevention of Respiratory Syncytial Virus Infections, Policy Statement, Organizational Principles to Guide and Define the Child Health Care System and/or Improve the Health of All Children. Red Book 2009:
http://aapredbook.aappublications.org/news/RSVPolicy- 082409.pdf; accesat noiembrie 2009
8.
Morris SK, Dzolganovski B, Beyene J, Sung L: A meta-analysis of the effect of antibody therapy for the prevention of severe respiratory syncytial virus infection. BMC Infectious Diseases 2009, 9:106 doi:10.1186/1471-2334-9-106, http://www.biomedcentral.com/1471-2334/9/106
9.
de Albuquerque Diniz EM, Vieira RA, Ceccon MEJ, Ishida MA, Vaz FAC: Incidence of respiratory viruses in preterm infants submitted to mechanical ventilation. Rev Inst Med Trop S Paulo 2005; 47(1): 37-44
10.
Thwaites R, Piercy R: Nosocomial respiratory syncytial virus infection in neonatal units in the United Kingdom. Acta Pædiatrica 2007; 93(s444): 23-25
11.
Synagis Summary of Product Characteristics. Abbott Laboratories Ltd.; Queenborough, Kent, ME11 5EL, UK; June, 2007
12.
American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus and Newborn: Age Terminology During the Perinatal Period, Policy Statement, Organizational Principles to Guide and Define the Child Health Care System and/or Improve the Health of All Children. Pediatrics 2004, 114(5): 1362-1364
13.
Engle WA, Tomashek KM, Wallman C, the Committee on Fetus and Newborn, American Academy of Pediatrics: “Late-Preterm” Infants: A Population at Risk. Pediatrics, 2007; 120(6): 1390-1401
14.
World Health Organization: Sexual and reproductive health. 2005;
www.who.int/reproductive-health; accesat noiembrie 2009
15.
American Academy of Pediatrics Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis: Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Pediatrics 2006; 118: 1774-1793
16.
The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS), endorsed by the International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT): Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J 2009; 30: 2493-2537
17.
Feltes TF, Groothuis JR: Acute and long-term effects of infection by the respiratory syncytial virus in children with congenital cardiac malformations. Cardiology in the Young 2005; 15(3): 266-273
18.
Feltes TF, Sondheimer HM: Palivizumab and the prevention of respiratory syncytial virus illness in pediatric patients with congenital heart disease. Expert Opin Biol Ther 2007; 7(9): 1471-1480
19.
Broughton S, Roberts A, Fox G, Pollina E, Zuckerman M, Chaudhry S et al: Prospective study of healthcare utilization and respiratory morbidity due to RSV infection in prematurely born infants. Thorax 2005; 60: 1039-1044
20.
Geskey JM, Thomas NJ, Brummel GL: Palivizumab: a review of its use in the protection of high risk infants against respiratory syncytial virus (RSV). Biologics: Targets & Therapy 2007; 1(1): 33-43
21.
Chantepie A; Bureau de la Filiale de Cardiologie Pédiatrique de la Société Française de Cardiologie: Use of palivizumab for the prevention of respiratory syncytial virus infections in children with congenital heart disease. Recommendations from the French Paediatric Cardiac Society. Arch Pediatr 2004; 11(11): 1402- 1405
22.
Hall CB: Nosocomial respiratory syncytial virus infections: the "Cold War" has not ended. Clin Infect Dis 2000; 31(2): 590-596
23.
American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases: Infection Prevention and Control in Pediatric Ambulatory Settings. Pediatrics 2007; 120(3): 650-665
24.
Posfay-Barbe KM, Zerr DM, Pittet D: Infection control in paediatrics; Lancet Infect Dis 2008; 8: 19-31
25.
Bauer G, Bossi L, Santoalla M, Rodríguez S, Fariña D, Speranza AM: Impact of a respiratory disease prevention program in high-risk preterm infants: a prospective, multicentric study. Arch Argent Pediatr 2009; 107(2): 111-118
26.
William R, Steiner P: Treating Acute Bronchiolitis Associated with RSV. Am Fam Physician 2004; 69: 325- 330
27.
The IMpact-RSV Study Group: Palivizumab, a humanized respiratory syncytial virus monoclonal antibody, reduces hospitalization from respiratory syncytial virus infection in high-risk infants. Pediatrics 1998; 102: 531-537
28.
Feltes TF, Cabalka AK, Meissner HC, Piazza FM, Carlin DA, Top FH Jr et al; Cardiac Synagis Study Group: Palivizumab prophylaxis reduces hospitalization due to respiratory syncytial virus in young children with hemodynamically significant congenital heart disease. J Pediatr 2003; 143(4): 532-40
29.
Embleton ND, Harkensee C, Mckean MC: Palivizumab for preterm infants. Is it worth it? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005; 90: F286-F289
30.
Papile L, Munsick-Bruno G, Schaefer A: Relationship of cerebral intraventricular hemorrhage and early childhood neurologic handicaps. J Pediatr 1983; 103(2): 273-277
31.
de Vries LS, Eken P, Dobowitz LM: The spectrum of leukomalakiausing cranial ultrasound. Beh Brain Res 1992; 49: 1-6
32.
Ment LR, Bada HS, Barnes P, Grant PE, Hirtz D, Papile LA et al: Practice parameter: Neuroimaging of the neonate: Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society. Neurology 2002; 58:1726-1738
33.
Meissner HC, Long SS, American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases, and Committee on Fetus and Newborn: Revised Indications for the Use of Palivizumab and Respiratory Syncytial Virus Immune Globulin Intravenous for the Prevention of Respiratory Syncytial Virus Infections. Pediatrics 2003; 112: 1447-1452
34.
Hall CB, McCarthy CA: Respiratory Syncytial Virus. In: Principles and Practice of Infectious Diseases. 6 th
Ed Oxford UK: Churchill Livingstone 2005; 1-49
35.
Kurz H, Herbich K, Janata O, Sterniste W, Bauer K: Experience with the use of palivizumab together with infection control measures to prevent respiratory syncytial virus outbreaks in neonatal intensive care units. J Hosp Infect 2008; 70(3): 246-252
36.
American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases, Committee on Fetus and Newborn: Respiratory Syncytial Virus Immune Globulin Intravenous: Indications for Use. Pediatrics 1997; 99(4): 645-650
37.
American Academy of Pediatrics: Respiratory syncytial virus. In: Pickering LK, Baker CJ, Long SS, Kimberlin D: Red Book: 2009 Report of the Committee on Infectious Diseases. 28 th
Ed Elk Gove Village, IL: American Academy of Pediatrics 2009: 560-569
38.
Arnold SR, Wang EE, Law BJ et al: Variable morbidity of respiratory syncytial virus infection in patients with underlying lung disease: a review of the PICNIC RSV database. Pediatric Investigators Collaborative Network on Infections in Canada. Pediatr Infect Dis J 1999; 18(10): 866-869
39.
Bellavance M, Rohlicek CV, Bigras J-L, Côté J-M, Paquet M, Lebel MH et al: Palivizumab use among children with congenital heart disease in Quebec: Impact of Canadian guidelines on clinical practice. Paediatr Child Health 2006; 11(1): 19-23
40.
Bonnet D, Schmaltz AA, Feltes TF: Infection by the respiratory syncytial virus in infants and young children at high risk. Cardiology in the Young 2005, 15(3): 256-265
41.
Boyce TG, Mellen BG, Mitchel EF Jr et al: Rates of hospitalization for respiratory syncytial virus infection among children in Medicaid. J Pediatr 2000; 137(6): 865-870
42.
Breese Hall C, Weinberg GA, Iwane MK, Blumkin AK, Edwards KM, Staat MA et al: The Burden of Respiratory Syncytial Virus Infection in Young Children. N Engl J Med 2009; 360: 588-598
43.
Broughton S, Bhat R, Roberts A, Zuckerman M, Rafferty G, Greenough A: Diminished lung function, RSV infection, and respiratory morbidity in prematurely born infants. Arch Dis Child 2006; 91: 26-30
44.
Cabalka AK: Physiologic risk factors for respiratory viral infections and immunoprophylaxis for respiratory syncytial virus in young children with congenital heart disease. Pediatr Infect Dis J 2004; 23(1 Suppl): S41-45
45.
Carbonell X, Genevieve L, Micki H, Edward C, The Motavizumab, Study Group: Phase 3 Trial of Motavizumab (MEDI-524), an Enhanced Potency Respiratory Syncytial Virus (RSV) Specific Monoclonal Antibody (Mab) for the Prevention of Serious RSV Disease in High Risk Infants. Poster presented at: Pediatric Academic Societies Annual Meeting, May 8, 2007; Toronto
46.
Carbonell-Estrany X, Lázaro y de Mercado P: Health economics and RSV. Paediatr Respir Rev 2009; 10 (Suppl 1): 12-13
47.
Chirico G, Ravasio R, Sbarigia U: Cost-utility analysis of palivizumab in Italy: results from a simulation model in the prophylaxis of respiratory syncytial virus infection (RSV) among high-risk preterm infants. Italian
Journal
of
Pediatrics
2009;
35:
4
doi:10.1186/1824-7288-35-4,
http://www.ijponline.net
/content/35/1/4
48.
Collins
PL, Murphy BR: New Generation Live Vaccines against Human Respiratory Syncytial Virus Designed by Reverse Genetics. Proc Am Thorac Soc 2005; 2: 166-173
49.
Deshpande SA, Northern V: The clinical and health economic burden of respiratory syncytial virus disease among children under 2 years of age in a defined geographical area. Arch Dis Child 2003; 88: 1065-1069
50.
Di Carlo P, Romano A, Salsa L, Gueli A, Poma A, Fucà F et al: Epidemiological assessment of Respiratory Syncytial Virus infection in hospitalized infants, during the season 2005–2006 in Palermo, Italy. Italian Journal of Pediatrics 2009, 35:11; doi:10.1186/1824-7288-35-11;
http://www.ijponline.net/ content/35/1/11
51.
Elliott MB, Pryharski KS, Yu Q, ParksCL, Laughlin TS, Gupta CK et al: Recombinant Respiratory Syncytial Viruses Lacking the C-Terminal Third of the Attachment (G) Protein Are Immunogenic and Attenuated In Vivo and In Vitro. Journal of Virology 2004; 78: 5773-5783
52.
Eisenhut M: Extrapulmonary manifestations of severe respiratory syncytial virus infection – a systematic review. Critical Care 2006; 10: R107; doi:10.1186/cc4984
53.
Fanos V, Scarcella A, Puddu M, Gallini F, Tuminelli F, Bragetti P et al: Respiratory disorders and hospitalization rates during the second RSV season in preterm infants who received palivizumab prophylaxis during their first RSV season. J Chemother 2009; 21(3): 302-310
54.
Fariña D, Rodríguez SP, Bauer G, Novali L, Bouzas L, González H et al: Respiratory syncytial virus prophylaxis: cost-effective analysis in Argentina. Pediatr Infect Dis J 2002; 21(4): 287-291
55.
Feller AE, Morrison WE, Straumanis JP: Prior receipt of palivizumab prophylaxis among patients admitted to the Pediatric Intensive Care Unit with Respiratory Syncytial Virus: A retrospective cohort study. The Internet
Journal
of
Pediatrics
and
Neonatology
2008;
8(2);
http://www.ispub.com/journal/the_ internet_journal_of_pediatrics_and_neonatology.html
56.
Figueras-Aloy PJ, Carbonell-Estrany X, Quero J: The IRIS Study Group: Case-control study of the risk factors linked to respiratory syncytial virus infection requiring hospitalization in premature infants born at a gestational age of 33-35 weeks in Spain. Pediatr Infect Dis J 2004; 23(9): 815-820
57.
Figueras Aloy PJ, Quero J, Doménech E, López Herrera MC, Izquierdo I, Losada A et al: Recomendaciones para la prevención de la infección por virus respiratorio sincitial. An Pediatr (Barc) 2005; 63: 357-362
58.
Geskey JM, Ceneviva GD, Brummel GL, Graff GR, Javier M-C: Administration of the first dose of palivizumab immunoprophylaxis against respiratory syncytial virus in infants before hospital discharge: What is the evidence for its benefit? Clinical Therapeutics 2004; 26(12): 2130-2137
59.
Geskey JM, Thomas NJ, Brummel GL: Palivizumab in congenital heart disease: should international guidelines be revised? Expert Opinion on Biological Therapy 2007; 7(11): 1615-1620
60.
Glezen WP, Taber LH, Frank AL, et al: Risk of primary infection and reinfection with respiratory syncytial virus. Am J Dis Child 1986; 140(6): 543-546
61.
Greenough A, Alexander J, Burgess S, Bytham J, Chetcuti PAJ, Hagan J et al: Health care utilisation of prematurely born, preschool children related to hospitalization for RSV infection. Arch Dis Child 2004; 89: 673-678
62.
Greenough A, Cox S, Alexander J, Lenney W, Turnbull F, Burgess S et al: Health care utilisation of infants with chronic lung disease, related to hospitalisation for RSV infection. Arch Dis Child 2001; 85: 463-468
63.
Groothuis JR: Role of antibody and use of respiratory syncytial virus (RSV) immune globulin to prevent severe RSV disease in high-risk children. J Pediatr 1994; 124(5 Pt 2): S28-32
64.
Groothuis JR, Nishida H: Prevention of respiratory syncytial virus infections in high-risk infants by monoclonal antibody (palivizumab). Pediatr Int 2002; 44(3): 235-241
65.
Groothuis JR, Simoes EA, Hemming VG: Respiratory syncytial virus (RSV) infection in preterm infants and the protective effects of RSV immune globulin (RSVIG). Respiratory Syncytial Virus Immune Globulin Study Group. Pediatrics 1995; 95(4): 463-467
66.
Groothuis JR, Simoes E, Levin MJ, Hall CB, Long CE, Rodriguez WJ et al, for The Respiratory Syncytial Virus Immune Globulin Study Group: Prophylactic Administration of Respiratory Syncytial Virus Immune Globulin to High-Risk Infants and Young Children. N Engl Med J 1993; 329(21): 1524-1530
67.
Hall CB: Respiratory syncytial virus and parainfluenza virus. New Engl Med J 2001; 344(25): 1917-1928
68.
Harkensee C, Brodlie M, Embleton ND, Mckean M: Passive immunisation of preterm infants with palivizumab against RSV infection. J Infect 2006; 52(1): 2-8
69.
Heikkinen T, Valkonen H, Lehtonen L, Vainionpaa R, Ruuskanen O: Hospital admission of high risk infants for respiratory syncytial virus infection: implications for palivizumab prophylaxis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005; 90: F64-F68
70.
Henckel E, Luthander J, Berggren E, Kapadia H, Naver L, Norman M et al: Palivizumab prophylaxis and hospitalization for respiratory syncytial virus disease in the Stockholm infant population, 1999 through 2002. Pediatr Infect Dis J. 2004; 23(1): 27-31
71.
Joffe S: Cost-effectiveness of respiratory syncytial virus prophylaxis among preterm infants. Pediatrics 1999; 104(3 Pt 1): 419-427
72.
Jones B, Zhan X, Mishin V, Slobod KS, Surman S, Russell CJ et al:: Human PIV-2 recombinant Sendai virus (rSeV) elicits durable immunity and combines with two additional rSeVs to protect against hPIV-1, hPIV-2, hPIV-3, and RSV. Vaccine 2009; 27(12): 1848-1857
73.
Kamal-Bahl
S,
Doshi
J,
Campbell
J:
Economic
Analyses
of
Respiratory
Syncytial
Virus Immunoprophylaxis in High-Risk Infants. A Systematic Review. Arch Pediatr Adolesc Med 2002; 156: 1034-1041
74.
Kliegman RM, Marcdante KJ et al: Nelson Essentials of Pediatrics; 5 th
Ed Elsevier Saunders 2006; 625- 654
75.
Klimek M, Kwinta P, Kruczek P, Pietrzyk JJ: Respiratory syncytial virus prophylaxis among preterm infants--four seasons' experience. Przegl Lek 2009; 66(1-2): 34-38
76.
Lanctôt KL, Masoud ST, Paes BA, Tarride JE, Chiu A, Hui C et al: The cost-effectiveness of palivizumab for respiratory syncytial virus prophylaxis in premature infants with a gestational age of 32-35 weeks: a Canadian-based analysis. Curr Med Res & Opin 2008; 24(11): 3223-3227
77.
Langston C, Kida K, Reed M, et al: Human lung growth in late gestation and in the neonate. Am Rev Respir Dis 1984; 129(4): 607-613
78.
Law BJ, Langley JM, Allen U et al: The pediatric investigators collaborative network on infections in Canada study of predictors of hospitalisation for respiratory syncytial virus infection for infants born at 33 through 35 completed weeks of gestation. Pediatr Infect Dis J 2004; 23(9): 806-814
79.
Lázaro y de Mercado PP, Figueras Aloy J, Doménech Martínez E, Echániz Urcelay I, Closa Monasterolo R, Wood Wood MA et al: La eficiencia (coste-efectividad) de palivizumab como profilaxis para la infección por virus respiratorio sincitial en prematuros de 32-35 semanas en España. An Pediatr 2006; 65: 316-324
80.
Leader S, Kohlhase K: Recent trends in severe respiratory syncytial virus (RSV) among US infants, 1997 to 2000. J Pediatr 2003; 143(5 Suppl): S127-S132
81.
LeVine AM, Elliott J, Whitsett JA, Srikiatkhachorn A, Crouch E, DeSilva E et al: Surfactant Protein-D Enhances Phagocytosis and Pulmonary Clearance of Respiratory Syncytial Virus. Am J Respir Cell Mol Biol 2004; 31: 193-199
82.
Mandell GL, Bennett JE et al: Principles and Practice of Infectious Diseases 5 th
Ed New York: Elsevier/Churchill Livingstone 2005; vol 1, 174(7): 4356-4364
83.
Meissner HC, Anderson LJ, Pickering LK: Annual Variation in Respiratory Syncytial Virus Season and Decisions Regarding Immunoprophylaxis With Palivizumab. Pediatrics 2004; 114: 1082-1084
84.
Mohapatra S, Boyapalle S: Epidemiologic, Experimental, and Clinical Links between Respiratory Syncytial Virus Infection and Asthma. Clinical Microbiology Reviews 2008; 21: 495-504
85.
Navas L, Wang E, de Carvalho V, Robinson J: Improved outcome of respiratory syncytial virus infection in a high-risk hospitalized population of Canadian children. Pediatric Investigators Collaborative Network on Infections in Canada. J Pediatr 1992; 121(3): 348-354
86.
Navér L, Eriksson M, Ewald U, Linde A, Lindroth M, Schollin J: Appropriate prophylaxis with restrictive palivizumab regimen in preterm children in Sweden. Acta Paediatr 2004; 93(11): 1470-1473
87.
Nuijten MJ, Wittenberg W, Lebmeier M: Cost effectiveness of palivizumab for respiratory syncytial virus prophylaxis in high-risk children: a UK analysis. Pharmacoeconomics 2007; 25(1): 55-71
88.
Okoko JB, Wesumperuma HL, Hart CA: The influence of prematurity and low birthweight on transplacental antibody transfer in a rural West African population. Tropical Medicine & International Health 2001; 6(7): 529-534
89.
Pampinella D, Motisi D, Corsello G, van Drunen Littel-van den Hurk S, Mapletoft JW, Arsic N et al: Immunopathology of RSV infection: prospects for developing vaccines without this complication. Rev Med Virol 2007; 17(1): 5-34
90.
Pedraz C, Carbonell-Estrany X, Figueras-Aloy J, Quero J; IRIS Study Group: Effect of palivizumab prophylaxis in decreasing respiratory syncytial virus hospitalizations in premature infants. Pediatr Infect Dis J 2003; 22(9): 823-827
91.
Piedra PA: Clinical experience with respiratory syncytial virus vaccines. Pediatr Infect Dis J 2003; 22(2 Suppl): S94-S99
92.
Piedra PA, Englund JA, Glezen WP: Respiratory syncytial virus and parainfluenza viruses. In Richman DD, Whitley RJ, Hayden F eds. Clinical Virology. Malden, MA: Blackwell Publishing; 2002: 763-790
93.
Pinto-Prades JL, Ortún-Rubio V, Puig-Junoy J: El análisis coste-efectividad en sanidad. Atención Primaria 2001; 27(4): 275-278
94.
Prais D, Schonfeld T, Ami J: Admission to the Intensive Care Unit for Respiratory Syncytial Virus Bronchiolitis: A National Survey before Palivizumab Use. Pediatrics 2003; 112: 548-552
95.
Rackham OJ, Thorburn K, Kerr SJ: The potential impact of prophylaxis against bronchiolitis due to the respiratory syncytial virus in children with congenital cardiac malformations. Cardiology in the Young 2005, 15(3): 251-255
96.
Resch B, Gusenleitner W, Nuijten MJ, Lebmeier M, Wittenberg W: Cost-effectiveness of palivizumab against respiratory syncytial viral infection in high-risk children in Austria. Clin Ther 2008; 30(4): 749-760
97.
Robbins JM, Tilford JM, Jacobs RJ, Wheeler JG, Gillaspy SR, Schutze GE et al: Costs and Respiratory Syncytial Virus. Pediatrics 2001; 107: 608-609
98.
Rodriguez WJ, Gruber WC, Welliver RC, Groothuis JR, Simoes EA, Meissner HC et al: Respiratory syncytial virus (RSV) immune globulin intravenous therapy for RSV lower respiratory tract infection in infants and young children at high risk for severe RSV infections: Respiratory Syncytial Virus Immune Globulin Study Group. Pediatrics 1997; 99(3): 454-461
99.
Roeckl-Wiedmann I, Liese JG, Grill E, Fischer B, Carr D, Belohradsky BH: Economic evaluation of possible prevention of RSV-related hospitalizations in premature infants in Germany. Eur J of Pediatrics 2003; 162(4): 237-244
100.
Romero JR: Palivizumab prophylaxis of respiratory syncytial virus disease from 1998 to 2002: results from four years of palivizumab usage. Pediatr Infect Dis J 2003; 22(2 Suppl): S46-S54
101.
Schultz C, Richter N, Moller JC, Bucsky B: IFN-c response and IL-8 plasma levels in neonates with respiratory syncytial virus bronchiolitis. Correspondence. Eur Respir J 2001; 17: 321-324
102.
Sigurs N, Bjarnason R, Sigurbergsson F, Kjellman B: Respiratory Syncytial Virus Bronchiolitis in Infancy Is an Important Risk Factor for Asthma and Allergy at Age 7. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:1501- 1507
103.
Sigurs N, Gustafsson PM, Bjarnason R, Lundberg F, Schmidt S, Sigurbergsson F et al: Severe Respiratory Syncytial Virus Bronchiolitis in Infancy and Asthma and Allergy at Age 13. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 137-141
104.
Simoes EAF, Carbonell-Estrany X: Impact of severe disease caused by respiratory syncytial virus in children living in developed countries. Pediatr Infect Dis J 2003; 22(2 Suppl): S13-S18
105.
Simoes EAF, Sondheimer HM et al: Respiratory syncytial virus immune globulin for prophylaxis against respiratory syncytial disease in infants and children with congenital heart disease; J Pediatrics 1998; (133): 492-499
106.
Simoes EAF et al: Palivizumab Prophylaxis, Respiratory Syncytial Virus, and Subsequent Recurrent Wheezing. J Pediatr 2007; 151: 34-42
107.
Simon A, Ammann RA, Wilkesmann A, Eis-Hübinger AM, Schildgen O, Weimann E et al DSM RSV Paed Study Group: Respiratory syncytial virus infection in 406 hospitalized premature infants: results from a prospective German multicentre database. Eur J Pediatr 2007; 166(12): 1273-1283
108.
Speer ME, Boron M, McLaurin K, Cohen A, Rankin M, Groothuis J: Palivizumab Outcomes Registry 2000 To 2004: Delayed Prophylaxis In Children At High Risk Of Respiratory Syncytial Virus (Rsv) Disease; Neonatology Today 2007; 2(4): 1-5
109.
Stedman TL: Stedman's Medical Dictionary. 27 th
Ed Philadelphia Lippincott Williams & Wilkins 2000;
27 - 36
110.
Stensballe LG, Devasundaram KJ, Simoes EAF: Respiratory syncytial virus epidemics: the ups and downs of a seasonal virus. Pediatr Infect Dis J 2003; 22(2 Suppl): S21-S32
111.
Stevens TP, Sinkin RA, Hall CB, Maniscalco WM, McConnochie KM: Respiratory Syncytial Virus and Premature Infants Born at 32 Weeks’ Gestation or Earlier. Hospitalization and Economic Implications of Prophylaxis. Arch Pediatr Adolesc Med 2000; 154: 55-61
112.
Stoicescu SM, Ciocoiu R, Orășeanu D: The experience of Plivizumab administration in Romania. Therapeutics, Pharmacology and Clinical Toxicology 2009; XIII(3): 295-299
113.
Takimoto T, Hurwitz JL, Zhan X, Krishnamurthy S, Prouser C, Brown B et al: Recombinant Sendai Virus as a Novel Vaccine Candidate for Respiratory Syncytial Virus. Viral Immunology 2005; 18(2): 255-266
114.
Tecu C, Orășanu D, Sima A, Oprișan G, Alexandrescu V, Samoilă N: Diagnosticul de laborator rapid al bronșiolitelor și VRS la sugar și copilul mic. Bacteriologia, Virusologia, Parazitologia, Epidemiologia 2006; 51(1-2): 82-85
115.
Thomas M, Bedford-Russell A, Sharland M: Hospitalisation for RSV infection in ex-preterm infants— implications for use of RSV immune globulin. Arch Dis Child 2000; 83: 122-127
116.
Tulloh RMR, Feltes TF: The European Forum for Clinical Management: prophylaxis against the respiratory syncytial virus in infants and young children with congenital cardiac disease. Cardiology in the Young 2005;15(3): 274-278
117.
Tulloh R, Marsh M, Blackburn M, Casey F, Lenney W, Weller P et al: Working Group of the British Paediatric Cardiac Association: Recommendations for the use of palivizumab as prophylaxis against respiratory syncytial virus in infants with congenital cardiac disease. Cardiol Young 2003; 13(5): 420-423
118.
Vogel AM, McKinlay MJ, Ashton T, Lennon DR, Harding JE, Pinnock R et al: Cost-effectiveness of palivizumab in New Zealand, J of Paediatrics and Child Health 2002; 38(4): 352-357
119.
Walsh EE, McConnochie KM, Long CE et al: Severity of respiratory syncytial virus infection is related to virus strain. J Infect Dis 1997; 175(4): 814-820
120.
Warren A, Langley JM, Thomas W, Scott J: Optimizing the delivery and use of a new monoclonal antibody in children with congenital heart disease: A successful provincial respiratory syncytial virus prophylaxis program. Can J Cardiol 2007; 23(6): 463-466
121.
Wegner S, Jacobson Vann J, Liu G, Byrns P, Cypra C, Campbell W et al: Direct Cost Analyses of Palivizumab Treatment in a Cohort of At-Risk Children: Evidence From the North Carolina Medicaid Program. Pediatrics 2004; 114: 1612-1619
122.
Weisman LE: Contemporary diagnosis and management of Respiratory Syncytial Virus. In: Weisman LE, Groothuis JR: Contemporary diagnosis and management of respiratory syncytial virus. Newtown PA Handbooks in Health Care Co 2000; 5, 37-59, 72-83, 122-131, 136-146, 153-155, 157-172, 210-217
123.
Wu S-Y, Bonaparte J, Pyati S: Optimal Timing and Dosing Intervals of Palivizumab in Premature Neonates: Still Some Work to Do: In Reply. Pediatrics 2005; 115: 1440-1441
124.
Wu S-Y, Bonaparte J Pyati S: Palivizumab Use in Very Premature Infants in the Neonatal Intensive Care Unit. Pediatrics 2004; 114: e554-e556
125.
Yeung CY, Hobbs JR: Serum-gamma-G-globulin levels in normal premature, post-mature, and "small-for- dates" newborn babies. Lancet 1968; 1(7553): 1167-1170
126.
Yount LE, Mahle WT: Economic Analysis of Palivizumab in Infants with Congenital Heart Disease. Pediatrics 2004; 114: 1606-1611
127.
http://securews.healthnowny.com/wps/wcm.DrugTherapyGuidelines:Synagis
(palivizumab);
accesat octombrie 2009
128.
Berman Rosenzweig E, Widlitz AC, Barst RJ: Pulmonary Arterial Hypertension in Children. Pediatric Pulmonology 2004; 38: 2-22
129.
Haworth SG: The management of pulmonary hypertension in children. Arch Dis Child 2008; 93: 620-625
130.
Widlitz A, Barst RJ: Pulmonary arterial hypertension in children. In Dinh-Xuan AT, Humbert M, Naeije R: Advances in Pathobiology, Diagnosis, and Treatment of Pulmonary Hypertension. Number 5. Eur Respir J 2003; 21: 155-176
131.
European Medicines Agency, Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP): Concept paper on the need for the development of a paediatric addendum to the CHMP guideline on the clinical investigations of medicinal products for the treatment of pulmonary arterial hypertension. London, 22 January 2009, doc. Ref. Emea/chmp/ewp/644261/2008.
10.
Anexe
Anexa 1. Lista participanților la Întâlnirile de Consens Anexa 2. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor Anexa 3. Clasificarea funcțională a hipertensiunii pulmonare Anexa 4. Clasificarea a hemoragiilor intraventriculare
Anexa 5. Clasificarea leucomalaciei periventriculare
Anexa 6. Reacții adverse semnalate la administrarea de palivizumab la prematurii și copiii cu BPC
Anexa 7. Reacții adverse fost semnalate la administrarea de palivizumab la copiii cu MCC
10.1.
Anexa 1. Lista participanților la Întâlnirile de Consens
Lista participanților la Întâlnirea de Consens de la Iași, 22 octombrie 2009
Prof. Dr. Silvia Maria Stoicescu – IOMC Polizu, București Prof. Dr. Maria Stamatin – Maternitatea Cuza Vodă Iași
Prof. Dr. Gabriela Zaharie – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie I, Cluj Napoca Prof. Dr. Constantin Ilie – Maternitatea Bega, Timișoara
Conf. Dr. Manuela Cucerea – Spitalul Clinic Județean de Urgență, Tg. Mureș Șef Lucr. Dr. Luminița Păduraru – Maternitatea Cuza Vodă Iași
As. Dr. Marta Simon – Spitalul Clinic Județean de Urgență, Tg. Mureș
Dr. Gabriela Olariu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timișoara
Dr. Adrian Ioan Toma – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, București Dr. Adrian Crăciun – Maternitatea Cantacuzino, București
Dr. Doina Broscăuncianu – IMOC Polizu, București Dr. Anca Bivoleanu – Maternitatea Cuza Vodă Iași Dr. Maria Alboi – Maternitatea Cuza Vodă Iași
Dr. Andreea Avasiloaiei – Maternitatea Cuza Vodă Iași
Dr. Monika Rusneak – Spitalul Clinic Județean de Urgență, Tg. Mureș
Dr. Mihaela Țunescu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timișoara Dr. Daniela Icma – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timișoara
Dr. Eugen Mâțu – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, București
Dr. Maria Livia Ognean – Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu Invitați:
Dr. Mihai Horga – UNFPA Nicu Fota - CRED
Lista participanților la Întâlnirea de Consens din 7-8 decembrie 2009, București
Prof. Dr. Silvia Maria Stoicescu – IOMC Polizu, București Prof. Dr. Maria Stamatin – Maternitatea Cuza Vodă Iași
Prof. Dr. Gabriela Zaharie – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie I, Cluj Napoca Prof. Dr. Constantin Ilie – Maternitatea Bega, Timișoara
Conf. Dr. Manuela Cucerea – Spitalul Clinic Județean de Urgență, Tg. Mureș Conf. Dr. Valeria Filip – Spitalul Clinic Județean Oradea
Șef Lucr. Dr. Ligia Blaga – Clinica de Obstetrică Ginecologie II, Cluj Napoca
Șef Lucr. Dr. Luminița Păduraru – Maternitatea Cuza Vodă Iași
Dr. Gabriela Olariu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timișoara
Dr. Adrian Ioan Toma – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, București Dr. Adrian Crăciun – Maternitatea Cantacuzino, București
Dr. Mirela Ciurea - Maternitatea Cantacuzino, București Dr. Anca Bivoleanu – Maternitatea Cuza Vodă Iași
Dr. Mihaela Țunescu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timișoara Dr. Eugen Mâțu – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, București Dr. Monica Popa - Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie I, Cluj Napoca
Dr. Carmen Voicilă – IOMC Polizu, București
Dr. Maria Livia Ognean – Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu
Invitat:
Dr. Roxana Iliescu – CRED
Standard
Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepțiile fiind rare și greu de justificat.
Recomandare
Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forța standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat rațional, logic și documentat.
Opțiune
Opțiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare.
10.2.
Anexa 2. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare
Tabel 2. Clasificarea puterii științifice a gradelor de recomandare
Grad A
Necesită cel puțin un studiu randomizat și controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).
Grad B
Necesită existența unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).
Grad C
Necesită dovezi obținute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experți sau din experiența clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu (nivele de
dovezi IV). Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.
Grad E
Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.
Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi
Nivel Ia
Dovezi obținute din meta-analiza unor studii randomizate și controlate.
Nivel Ib
Dovezi obținute din cel puțin un studiu randomizat și controlat, bine conceput.
Nivel IIa
Dovezi obținute din cel puțin un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine conceput.
Nivel IIb
Dovezi obținute din cel puțin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare.
Nivel III
Dovezi obținute de la studii descriptive, bine concepute.
Nivel IV
Dovezi obținute de la comitete de experți sau experiență clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu.
10.3.
Anexa 3. Clasificarea funcțională a hipertensiunii pulmonare modificată după clasificarea funcțională a New York Heart Association, conform OMS 1998 [16]
Clasa I
Pacienți cu hipertensiune pulmonară fără limitarea activităților fizice. Activități fizice uzuale nu determină dispnee sau fatigabilitate, dureri toracice sau iminența sincopei, neexplicabile.
Clasa II
Pacienți cu hipertensiune pulmonară care determină limitarea ușoară a activității fizice. Pacienții prezintă confort în repaus. Activități uzuale produc dispnee sau fatigabilitate, durere
toracică sau iminența sincopei, neexplicabile.
Clasa III
Pacienți cu hipertensiune pulmonară care determină limitarea marcată a activității fizice. Pacienții prezintă confort în repaus. Activități mai ușoare decât cele uzuale produc dispnee sau fatigabilitate, durere toracică sau iminența sincopei, neexplicabile.
Clasa IV
Pacienți cu hipertensiune pulmonară incapabili să desfășoare vreo activitate fizică fără simptome. Acești pacienți manifestă semne de insuficiență cardiacă dreaptă. Dispneea și/sau fatigabilitatea pot fi prezente chiar și în repaus. Disconfortul este crescut de orice
activitate fizică.
10.4.
Anexa 4. Clasificarea a hemoragiilor intraventriculare după Papile [30]
Gradul
Definiția
I
Limitată la matricea germinativă (hemoragie subependimară)
II
Hemoragie intraventriculară
III
Hemoragie intraventriculară însoțită de dilatare ventriculară
IV
Hemoragie intraventriculară însoțită de dilatare ventriculară și extensie periventriculară
10.5.
Anexa 5. Clasificarea leucomalaciei periventriculare după de Vries [31]
Gradul
Definiția
I
Ecodensități tranzitorii periventriculare persistente 7 zile sau mai mult
II
Ecodensități periventriculare care evoluează spre chisturi mici localizate frontoparietal
III
Ecodensități periventriculare care evoluează spre formare extensivă de leziuni chistice periventricular
IV
Ecodensități care se extind spre substanța albă profundă și evoluează cu formare extensivă de leziuni chistice
10.6.
Anexa 6. Reacții adverse semnalate după administrarea de palivizumab la prematurii și copiii cu BPC
Investigații diagnostice
Mai puțin frecvente
Creșterea AST, creșterea ALT Teste funcționale hepatice anormale
Tulburări hematologice și limfatice
Mai puțin frecvente
Leucopenie
Tulburări respiratorii, toracice și mediastinale
Mai puțin frecvente
Wheesing
Rinită Tuse
Tulburări gastro-intestinale
Frecvente Mai puțin
frecvente
Diaree Vărsături
Afecțiuni cutanate și ale țesutului subcutanat
Mai puțin frecvente
Erupții cutanate
Infecții și infestări
Mai puțin frecvente
Infecții virale
Infecții ale tractului respirator superior
Tulburări generale și la nivelul locului de administrare
Frecvente Mai puțin frecvente
Febră, reacție la locul injecției Durere
Tulburări psihice
Frecvente
Nervozitate
10.7.
Anexa 7. Reacții adverse semnalate după administrarea de palivizumab la copiii cu MCC
Tulburări ale sistemului nervos
Mai puțin frecvente
Somnolență Hiperkinezie
Tulburări respiratorii, toracice și mediastinale
Mai puțin frecvente
Rinită
Tulburări gastro-intestinale
Mai puțin frecvente
Vărsături
Diaree sau constipație
Afecțiuni cutanate și ale țesutului subcutanat
Mai puțin frecvente
Erupții cutanate Eczemă
Infecții și infestări
Mai puțin frecvente
Gastroenterită
Infecții ale tractului respirator superior
Tulburări vasculare
Mai puțin frecvente
Hemoragie
Tulburări generale și la nivelul locului de administrare
Frecvente Mai puțin
frecvente
Febră, reacție la locul injecției Astenie
Tulburări psihice
Mai puțin frecvente
Nervozitate
Anexa Nr. 4
Ministerul Sănătății Publice
Colegiul Medicilor
Asociația de Neonatologie
Comisia Consultativă de
din România
din România
Pediatrie și Neonatologie
Diagnosticul și tratamentul convulsiilor neonatale
COLECȚIA GHIDURI CLINICE PENTRU NEONATOLOGIE
Ghidul 04/Revizia 1
5.03.2010
Publicat de Asociația de Neonatologie din România Editor: Maria Livia Ognean
© Asociația de Neonatologie din România, 2011
Grupul de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber și punerea la dispoziție în comun a informațiilor și dovezilor cuprinse în acest ghid, precum și adaptarea lor la condițiile locale.
Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiții: (a) ghidul sau fragmentul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale, (b) persoanele sau instituțiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie ghidul sau fragmente din acestea, să informeze Asociația de Neonatologie din România și (c) Asociația de Neonatologie din România să fie menționată ca sursă a acestor informații în toate copiile, reproducerile sau distribuțiile materialului.
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul nr. ........ din
și de Colegiul Medicilor prin
documentul nr. ..... din .......................... și de Asociația de Neonatologie din România în data de ..........
Precizări
Ghidurile clinice pentru Neonatologie sunt elaborate cu scopul de a ajuta personalul medical să ia decizii privind îngrijirea nou- născuților. Acestea prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate (literatura de specialitate) recomandate a fi luate în considerare de către medicii neonatologi și pediatri și de alte specialități, precum și de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea tuturor nou-născuților.
Deși ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenționează să înlocuiască raționamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanțele individuale și opțiunea pacientului sau, în cazul nou-născutului, a părinților, precum și resursele, caracteristicile specifice și limitările instituțiilor medicale. Se așteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scop diagnostic, terapeutic sau pentru urmărire, sau în scopul efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raționament medical independent în contextul circumstanțial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al nou-născutului în funcție de particularitățile acestuia, opțiunile diagnostice și curative disponibile.
Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informațiile conținute în ghid să fie corecte, redate cu acuratețe și susținute de dovezi. Date fiind posibilitatea erorii umane și/sau progresele cunoștințelor medicale, autorii nu pot și nu garantează că informația conținută în ghid este în totalitate corectă și completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la tema propusă și abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absența dovezilor publicate, recomandările se bazează pe consensul experților din cadrul specialității. Totuși, acestea nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere și opiniile tuturor clinicienilor și nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.
Ghidurile clinice, spre deosebire de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru o singură modalitate de diagnostic, management, tratament sau urmărire a unui caz sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a nou-născutului. Variații ale practicii medicale pot fi necesare în funcție de circumstanțele individuale și opțiunea părinților nou-născutului, precum și de resursele și limitările specifice ale instituției sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale și documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.
Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid își declină responsabilitatea legală pentru orice inacuratețe, informație percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate ca urmare a utilizării sau aplicării lor. De asemenea, ele nu își asumă responsabilitatea nici pentru informațiile referitoare la produsele farmaceutice menționate în ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate prin intermediul surselor independente și să confirme că informația conținută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.
Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului față de altele similare care nu sunt menționate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.
Opiniile susținute în această publicație sunt ale autorilor și nu reprezintă în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populație sau ale Fundației Cred.
Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire și actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa ................
Tipărit la ...........
ISSN
................
Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor
Comisia Consultativă de Pediatrie și Neonatologie a Ministerului Sănătății Publice Prof. Dumitru Orășeanu
Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Prof. Dr. Vlad I. Tica
Asociația de Neonatologie din România Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu
Președinte – Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu Co-președinte – Prof. Univ. Dr. Maria Stamatin Secretar – Conf. Univ. Dr. Manuela Cucerea
Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului
Coordonatori:
Conf. Univ. Dr. Manuela Cucerea
Scriitor:
Dr. Monika Rusneac
Membri:
As. Univ. Dr. Marta Simon Dr. Mădălina Cioată
Mulțumiri
Mulțumiri experților care au evaluat ghidul: Prof. Univ. Dr. Maria Stamatin
Prof. Univ. Dr. Ilie Constantin Dr. Adrian Ioan Toma
Dr. Maria Livia Ognean
Mulțumim Dr. Maria Livia Ognean pentru coordonarea și integrarea activităților de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie.
Multumim Fundației Cred pentru suportul tehnic acordat pentru buna desfășurare a activităților de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie și organizarea întâlnirilor de consens.
Abrevieri
EEG – electroencefalografie SNC – sistem nervos central
aEEG – electroencefalografie integrată în amplitudine AR – autosomal recesiv
VG – vârstă de gestație
GABA – acid gamma-amino-butiric
RMI – imagistică prin rezonanță magnetică CT – computer-tomografie
LCR – lichid cefalorahidian
TINN – terapie intensivă neonatală FC – frecvență cardiacă
TA – tensiune arterială
CPAP (continuous positive airway pressure) – presiune pozitivă continuă în căile aeriene NMDA – N-metil-D-aspartat
CMV – citomegalovirus
HIV – virusul imunodeficienței umane
SGA (small for gestational age) – (nou-născut) mic pentru vârsta de gestație LGA (large for gestational age) – (nou-născut) mare pentru vârsta de gestație ADH – hormon antidiuretic
1.
Introducere
Convulsiile neonatale reprezintă un capitol important în patologia neonatală, cu atât mai mult cu cât acestea se manifestă diferit față de alte vârste iar handicapul neurologic ulterior poate fi important [1-5] . Convulsiile neonatale sunt convulsiile care apar în primele 28 de zile de viață la nou-născutul la termen sau până la vârsta postconcepțională de 44 de săptămâni pentru nou-născutul prematur (sau 4 săptămâni după termen), necesită recunoaștere imediată și tratament prompt. Factorii de risc care pot determina convulsii, cu sau fără encefalopatie secundară, pot fi materni, placentari, fetali și patologia neonatală [6] . Recunoașterea convulsiilor în perioada neonatală este deosebit de importantă, deoarece într-un număr semnificativ de cazuri acestea reprezintă manifestarea unor afecțiuni severe, în cazuri foarte rare sunt idiopatice iar prognosticul depinde de etiologie [7-10] .
Nou-născuții prezintă un risc crescut pentru a dezvolta convulsii deoarece bolile metabolice, defectele congenitale și bolile infecțioase se manifestă cu precădere în această primă perioadă a vieții. Manifestările convulsive constituie astfel factori de predicție pentru cazurile care vor evolua spre paralizie cerebrală infantilă, mai ales la grupele de nou-născuți cu risc. De aceea este importantă atât identificarea convulsiilor, determinarea etiologiei cât și tratarea lor corectă. Incidența convulsiilor variază foarte mult în diferitele studii publicate, ultimele date indicând o prevalență de 3/1000 nou- născuți la termen și 60/1000 nou-născuți prematuri [11] . Există relativ puține date clinice relevante cu referire la eficacitatea anticonvulsivantelor în tratamentul convulsiilor neonatale [12-15] .
Se impune astfel elaborarea unui ghid național de diagnostic și tratament al convulsiilor, având în vedere variațiile în diagnosticarea și abordarea terapeutică a acestora în practica clinică.
Ghidul de diagnostic și tratament al convulsiilor neonatale este conceput la nivel național. Acesta precizează standardele, principiile și aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz clinic concret care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unității sanitare în care activează.
Ghidurile clinice pentru neonatologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi științifice, tărie a afirmațiilor și grade de recomandare. În schimb, protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.
2.
Scop
Scopul ghidului este diagnosticarea precoce și corectă a tuturor formelor de convulsii neonatale și instituirea unui tratament precoce și adecvat. Ghidul se adresează medicilor și asistentelor din fiecare maternitate indiferent de gradul ei, medicilor și asistentelor din unitățile mobile care asistă la nașterea unui copil sau asigură transportul neonatal. De asemenea, ghidul se adresează personalului medical în formare: studenți la facultățile de medicină și medici rezidenți.
Acest ghid este elaborat cu scopul de a atinge următoarele obiective:
-
creșterea calității asistenței medicale perinatale
-
actualizarea unei patologii neonatale cu impact important în morbiditatea neonatală
-
sporirea calității examinării clinice și paraclinice a nou-născuților cu convulsii
-
îmbunătățirea calității tratamentului nou-născuților cu convulsii
-
aplicarea evidențelor în practica medicală
-
integrarea unor servicii de monitorizare și de follow-up
-
reducerea variațiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)
-
ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni
-
ghidul protejează clinicianul din punctul de vedere al malpraxisului
-
ghidul asigură continuitate între serviciile oferite de medici și asistente. Se prevede ca acest ghid să fie adoptat pe plan local și regional.
3.
Metodologia de elaborare
3.1.
Etapele procesului de elaborare
Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătății Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru neonatologie, Asociația de Neonatologie din România a organizat în 28 martie 2009 la București o întâlnire a instituțiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru neonatologie.
A fost prezentat contextul general în care se desfășoară procesul de redactare a ghidurilor și implicarea diferitelor instituții. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a
procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, un plan de lucru și au fost agreate responsabilitățile pentru fiecare instituție implicată. A fost aprobată lista de subiecte a ghidurilor clinice pentru neonatologie și pentru fiecare ghid au fost aprobați coordonatorii Grupurilor Tehnicede Elaborare (GTE).
În data de 26 septembrie 2009, în cadrul Conferinței Naționale de Neonatologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen și agreate principiile, metodologia de elaborare și formatul ghidurilor.
Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componența Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând scriitorul/scriitorii și o echipă de redactare, precum și un număr de experți evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea și integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost ales un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declarații de Interese.
Scriitorii ghidurilor au fost contractați și instruiți privind metodologia redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE și sub conducerea coordonatorului ghidului.
Pe parcursul citirii ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înțelege medicul de specialitate neonatologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunțată în clar pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilității actului medical.
După verificarea din punctul de vedere al principiilor, structurii și formatului acceptat pentru ghiduri și formatare a rezultat versiunea a 2-a a ghidului, versiune care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experții selectați. Coordonatorul și Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare și încorporat, după caz, comentariile și propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi și au redactat versiunea a 3-a a ghidului. Această versiune a fost prezentată și supusă discuției detaliate, punct cu punct, în cadrul unor Întâlniri de Consens care au avut loc la București în perioada 7-8 decembrie 2009, respectiv 5-6 martie 2010, cu sprijinul Fundației Cred. Participanții la Întâlnirile de Consens sunt prezentați în Anexa 1.
Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct și au fost agreate prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradării recomandărilor și formulării.
Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizația Mondială a Sănătății (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Pediatrie și Neonatologie a Ministerului Sănătății Publice, Comisia de Pediatrie și Neonatologie a Colegiului Medicilor din România și Asociația de Neonatologie din România.
Ghidul a fost aprobat de către Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul nr. ..............................
3.2.
Principii
Ghidul clinic „Diagnosticul și tratamentul convulsiilor neonatale” a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare ale Ghidurilor clinice pentru neonatologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor clinice pentru Neonatologie și de Asociația de Neonatologie din România.
Grupul tehnic de elaborare a ghidului a căutat și selecționat, în scopul elaborării recomandărilor și argumentelor aferente, cele mai importante și mai actuale dovezi științifice (meta-analize, revizii sistematice, studii controlate randomizate, studii controlate, studii de cohortă, studii retrospective și analitice, cărți, monografii). În acest scop au fost folosite pentru căutarea informațiilor următoarele surse de date: Cochrane Library, Medline, OldMedline, Embase utilizând cuvintele cheie semnificative pentru subiectul ghidului.
Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi științifice, iar pentru fiecare afirmație a fost furnizată o explicație bazată pe nivelul dovezilor și a fost precizată puterea științifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmație a fost precizată tăria afirmației (Standard, Recomandare sau Opțiune) conform definițiilor din Anexa 2.
3.3.
Data reviziei
Acest ghid clinic va fi revizuit în 2013 sau în momentul în care apar dovezi științifice noi care modifică recomandările făcute.
4.
Structură
Acest ghid clinic este structurat în:
-
definiții și evaluare (aprecierea riscului și diagnostic)
-
conduită profilactică
-
conduită terapeutică
-
aspecte administrative
-
bibliografie
-
anexe.
5.
Definiții și evaluare (aprecierea riscului și diagnostic)
5.1.
Definiții
5.1.1.
Definiția convulsiilor
Standard
Convulsiile sunt manifestări clinice ale unor descărcări electrice paroxistice
C
excesive
și
sincrone,
datorate
depolarizării
neuronilor
sistemului
nervos
central
[11,12,14,16,17]
.
Standard
Perioada neonatală este intervalul cuprins între naștere și 28 de zile postnatal la
C
nou-născutul la termen și vârsta de 44 de săptămâni postconcepțional la prematuri [18] .
5.1.2.
Definirea diferitelor tipuri de convulsii
Standard
Convulsiile clonice focale sunt contracții ritmice, repetitive ale unor grupe
C
musculare specifice ale feței, membrelor sau trunchiului, cu ritm lent, de tip focal, multifocal sau hemiconvulsiv, localizate la o parte a corpului, cu posibilitatea de extindere sau migrare, neînsoțite de alterarea stării de conștiență, frecvent cu corespondent pe traseul electroencefalografic (EEG) (anexa 3) [19-22] .
Standard
Convulsiile tonice focale sunt posturi asimetrice, susținute, tranzitorii ale trunchiului
C
și extremităților sau devieri ale globilor oculari, cu corespondent pe traseul EEG (anexa 3) [22] .
Standard
Convulsiile tonice generalizate se caracterizează printr-o postură tonică bilaterală,
C
simetrică a membrelor, trunchiului și gâtului, în flexie, extensie sau mixte, asemănătoare poziției de decerebrare la copilul mai mare, uneori însoțite de apnee și mișcări oculare anormale (anexa 3) [15,19,21,22] .
Standard
Convulsiile mioclonice sunt mișcări variate de tip epileptic și non-epileptic
C
caracterizate de contracții musculare în regiuni bine definite - extremități proximale sau distale, întreaga extremitate, trunchi, diafragm, etc. -, focale, multifocale (generalizate) sau fragmentare, asociate cu leziuni difuze ale sistemului nervos central (SNC) (anexa 3) [19,22] .
Standard
Spasmele sunt contracții musculare care implică mai ales mușchii trunchiului și ai
C
membrelor, în flexie, extensie sau mixte, cu corespondent pe traseul EEG (rare la nou-născut) [22] .
Standard
Convulsiile subtile, fruste (echivalențele convulsive sau automatismele motorii)
C
sunt manifestări critice discrete, specifice vârstei de nou-născut, majoritatea fără corespondent pe traseul EEG: mișcări oro-bucal-linguale (masticație, deglutiție, supt, mișcări repetitive ale limbii, protruzia limbii), oculare (mișcări oscilatorii sau neregulate oculare, deschideri repetate ale ochilor, devieri episodice sau nesusținute oculare, plafonare episodică, privire fixă, clipit), mișcări de progresiune
(pedalare, înot, vâslire, rotarea brațelor, combinații ale acestor mișcări) (anexa
3) [19,21,22] .
Standard
Convulsiile autonome sunt modificări clinice legate de sistemul nervos autonom
C
(alterări
ale
frecvenței
cardiace,
respirației
și
tensiunii
arteriale,
roșeață, hipersalivație, midriază) de obicei asociate cu automatismele motorii [22] .
Standard
Starea de rău convulsiv este definită de prezența unor convulsii clinice sau
C
electrice persistente sau repetitive cu durată de peste 30 de minute asociate cu abolirea conștienței [19] .
Standard
Convulsiile
electroclinice
sunt
caracterizate
prin
suprapunerea
în
timp
a
C
manifestărilor critice clinice cu activitatea electrică convulsivă (înregistrată pe traseul EEG) [22] .
Standard
Convulsiile clinice sunt manifestări critice clinice fără corespondent pe traseul
C
EEG [22] .
Standard
Convulsiile electrice sunt manifestări critice înregistrate pe traseul EEG care nu
C
sunt însoțite de nici un semn clinic [22] .
Standard
Convulsiile epileptice sunt convulsii generate de descărcări neuronale corticale
C
hipersincrone, cu corespondent pe traseul EEG (electroclinice sau electrice) [22] .
Standard
Convulsiile non-epileptice sunt manifestări critice clinice fără corespondent pe
C
înregistrarea EEG [22] .
Standard
Convulsiile criptogenice sunt convulsiile asociate cu alte semne și simptome care
C
sugerează prezența unei leziuni a sistemului nervos central (SNC) [23] .
Standard
Convulsiile idiopatice sunt convulsiile care apar la un nou-născut aparent
C
normal [23] .
Standard
Convulsiile reactive acute sunt convulsiile neonatale simptomatice care apar ca
C
rezultat al unei game largi de etiologii posibile la această vârstă: encefalopatie hipoxic-ischemică, tulburări metabolice, infecții ale SNC sau sistemice, anomalii structurale cerebrale (hemoragii, infarcte cerebrale, anomalii congenitale) [23] .
Standard
Electroencefalografia (EEG) este o metodă de înregistrare a activității electrice
C
cerebrale care permite identificarea convulsiilor electrice și electroclinice [14] .
Standard
Electroencefalograma
reprezintă
înregistrarea
grafică
a
activității
electrice
C
cerebrale [14] .
Standard
Electroencefalografia
integrată
în
amplitudine
(aEEG)
este
o
metodă
de
C
monitorizare continuă a funcției cerebrale bazată pe filtrarea și comprimarea electroencefalogramei astfel încât să poată fi evaluate în timp modificările și tendința activității electrocorticale de bază prin recunoașterea unor modele simple [24] .
Standard
VideoEEG este o metodă de evaluare concomitentă a activității electrice cerebrale
C
și a comportamentelor clinice, cu rol în evaluarea concordanței dintre manifestările critice clinice și electrice [22] .
Standard
Comportamentele non-convulsive neonatale sunt acele comportamente neonatale
C
care pot fi confundate cu convulsiile neonatale subtile: întindere (mai ales la prematur), mișcări dezordonate nespecifice, mișcări dezordonate de supt, tuse, căscat [22] .
Standard
Tremurăturile (jitteriness) reprezintă, de obicei, rezultatul exclusiv al unei stimulări
C
senzitive, mai rar apar spontan, pot fi oprite prin flexia pasivă a membrului afectat sau restricționare, sunt ritmice, de amplitudine egală, neînsoțite de mișcări oculare
anormale, creșterea tensiunii arteriale, tahicardie, bradicardie sau modificări ale
EEG [16,22,23] .
5.1.3.
Definiții ale afecțiunilor clinice care evoluează frecvent cu convulsii neonatale
Standard
Hipoglicemia neonatală reprezintă scăderea valorilor glicemiei sub 40 mg/dl sau
C
sub 2,5 mmol/l [24,25] .
Standard
Hipocalcemia neonatală este definită de valori ale calciului seric total sub 7 mg/dl
C
și ale calciului seric ionic sub 4 mg/dl [26,27] .
Standard
Hipomagneziemia neonatală este definită de valori ale magneziului seric sub 1,6
C
mg/dl [26] .
Standard
Hiponatremia neonatală este definită de valori ale sodiului seric sub 135 mmol/l [28] .
C
Standard
Hipernatremia neonatală este definită de valori ale sodiului seric peste 145
C
mmol/l [29] .
Standard
Piridoxin-dependența este o afecțiune genetică datorată deficitului de sinteză a
C
neurotransmițătorului inhibitor (GABA) care necesită ca și cofactor piridoxina [21,27] .
Standard
Leucinoza (boala urinilor cu miros de sirop de arțar) este o boală metabolică
C
congenitală cu transmitere autosomal recesivă (AR) determinată de un deficit enzimatic care interesează decarboxilazele și care antrenează perturbări ale metabolismului aminoacizilor ramificați [29] .
Standard
Fenilcetonuria este o boală metabolică congenitală cu transmitere AR determinată
C
de deficitul de fenilalanin-hidroxilază, deficit care se soldează cu acumulare plasmatică de fenilalanină [29] .
Standard
Anomaliile enzimatice ale ciclului ureei sunt afecțiuni metabolice congenitale
C
caracterizate prin deficiența congenitală a enzimelor care transformă amoniacul rezultat din dezaminarea aminoacizilor în uree [29] .
Standard
Acidemiile
organice
(propionică,
izovalerică,
metilmalonică)
sunt
afecțiuni
C
metabolice congenitale caracterizate prin anomalii ale metabolismului acizilor
organici care au ca manifestări comune episoade severe de acidoză și cetoză, manifestate clinic prin vărsături, deshidratare și convulsii [29] .
Standard
Deficitul de biotinidază este o boală metabolică congenitală care afectează reciclarea biotinei și are ca și consecință deficitul multiplu de carboxilaze [29] .
Standard
Mioclonusul fiziologic din somnul liniștit (fără mișcări rapide oculare) este un sindrom nonepileptic cu debut în prima săptămână de viață, caracterizat de episoade de mioclonii, de obicei bilaterale, sincrone și repetitive la nivelul extremităților, cu durată de câteva minute, care apar doar în timpul somnului liniștit, pot fi declanșate de anumiți stimuli (legănare), încetează brusc la trezire și dispare în circa două luni
[14,22]
Standard
Mioclonusul fiziologic din somnul activ (cu mișcări rapide oculare) este un sindrom nonepileptic caracterizat de mioclonii unilaterale sau bilaterale care apar în timpul somnului activ, afectând mai ales membrele superioare, fără legătură cu stimulii senzitivi și cu prognostic favorabil [22] .
Standard
Hiperekplexia (sau sindromul copilului înțepenit, „startle disease”) este o afecțiune cu transmitere autosomal dominantă caracterizată printr-un răspuns exagerat la stimuli neașteptați asemănător cu miocloniile generalizate de care se deosebeste prin faptul că se opresc prin restricționare (atingerea și prinderea extremității afectate) [22] .
Standard
Convulsiile familiale benigne sunt afecțiuni convulsivante idiopatice cu transmitere autosomal dominantă, debut neonatal, autolimitate (dispar la 1-6 luni de viață) și prognostic favorabil pe termen îndelungat [2,14,27] .
Standard
Sindromul convulsiilor de ziua a 5-a se caracterizează prin clonii focale sau multifocale repetate la nou-născuții la termen fără suferință hipoxică și neurologică în primele zile de viață, copii la care examenul neurologic înainte și după crize este normal [29] .
Standard
Encefalopatia mioclonică precoce este un sindrom epileptic cu debut în perioada neonatală (chiar și intrauterin) caracterizat prin convulsii recurente severe, mai ales mioclonice, clonice și spasme tonice și traseu EEG specific (de tip supression-burst), cu etiologie mai ales metabolică congenitală și prognostic nefavorabil [8] .
Standard
Encefalopatia mioclonică infantilă precoce este un sindrom epileptic cu debut în perioada neonatală (chiar și intrauterin) caracterizat prin convulsii recurente severe, mai ales mioclonice, clonice și spasme tonice și traseu EEG specific (de tip supression-burst), asociat mai ales sindroamelor malformative cerebrale și prognostic nefavorabil [8] .
5.2.
Evaluare
5.2.1.
Evaluarea clinică
Standard
Medicul și asistenta trebuie să fie familiarizați cu tipologia convulsiilor neonatale
(anexa 3) [14,22,30-32] .
Argumentare
Recunoașterea
convulsiilor
neonatale
permite
intervenția
precoce
pentru identificarea cauzei și terapie de urgență în scopul limitării efectului nociv al convulsiilor asupra creierului imatur al nou-născutului și prematurului [14,17,22,30-39] .
Standard
Medicul trebuie să încerce să identifice, pe baza examenului clinic, tipul convulsiilor (anexa 3).
Argumentare
Încadrarea manifestărilor critice în una din categoriile de convulsii caracteristice perioadei neonatale permite medicului o orientare rapidă etiologică precum și
estimarea concordanței dintre manifestările critice clinice și activitatea electrică
cerebrală [22,38-40] .
Standard
Medicul trebuie să efectueze o anamneză completă și corectă în cazul oricărui nou-născut care prezintă convulsii (anexa 4, 5 și 6) [1,35,43] .
Argumentare
Datele anamnestice sunt foarte importante pentru că pot ajuta la identificarea etiologiei și la stabilirea unui diagnostic și tratament corect [22,23,35] .
Standard
Medicul trebuie să evalueze corect vârsta de gestație (VG) a nou-născutului cu convulsii.
Argumentare
Stabilirea VG orientează asupra etiologiei convulsiilor: la nou-născutul la termen predomină convulsiile fruste sau clonice, secundare hemoragiei subarahnoidiene, subdurale sau de la nivelul plexurile choroide și encefalopatiei hipoxic – ischemice, în timp ce la nou-născutul prematur sunt mai frecvente convulsiile tonice, secundare mai ales hemoragiei intraventriculare (anexa 4) [1,4,17,21,28,41,42] .
C C
C
C
C C
C
C
B III
C IV
C IV B III
Standard
Medicul trebuie să efectueze un examen clinic complet și atent al nou-născutului pentru a evalua prezența traumatismelor, malformațiilor și a semnelor de infecție.
Argumentare
Observația clinică atentă poate decela prezența semnelor asociate traumatismelor obstetricale, infecțiilor și malformațiilor ceea ce permite un diagnostic precoce, tratament țintit și o primă apreciere privind prognosticul [15,46,47] .
Standard
Medicul trebuie să efectueze un examen neurologic al nou-născutului, complet și atent evaluând obligatoriu starea de conștiență, tonusul, postura, motilitatea activă și pasivă, mișcările anormale, reflexele arhaice și cele osteotendinoase, mișcările anormale oculare.
Argumentare
Evaluarea existenței și a gradului de afectare neurologică a nou-născutului este o etapă importantă în conduita pacientului cu convulsii neonatale [20,39,44,45] .
Standard
Medicul trebuie să completeze examenul clinic cu evaluarea temperaturii cutanate, aspectului tegumentelor (paliditate, cianoză, hiperemie, echimoze, peteșii, leziuni tegumentare, icter, sindrom neurocutanat), tipului respirației (tahi/bradipnee, respirație periodică, gasp-uri, crize de apnee), frecvenței cardiace, pulsului periferic și a tensiunii arteriale.
Argumentare
Obținerea și interpretarea corectă a datelor despre modificările tegumentare și ale aparatului cardiovascular și respirator poate orienta medicul atât spre stabilirea
etiologiei cât și asupra necesității instituirii măsurilor de susținere a funcțiilor
vitale [39,43] .
Standard
Medicul trebuie să observe și să descrie, documentând în foaia de observație, tipul manifestărilor
convulsive
clinice:
aspect,
localizare,
grad
de
afectare
(a extremității, feței sau trunchiului), secvențialitatea evenimentelor clinice, durata și timpul de recurență (anexa 3).
Argumentare
Descrierea corectă a tipului convulsiilor poate ajuta la diagnosticul diferențial cu mișcările și afecțiunile non-convulsive și poate sugera caracterul epileptic sau non- epileptic al acestora [22,44,48,49] .
5.2.2.
Evaluarea de laborator și paraclinică
Standard
Medicul trebuie să indice investigații pentru diagnosticul etiologic al convulsiilor neonatale în paralel cu instituirea planului terapeutic de urgență (anexa 7).
Argumentare
Convulsiile neonatale reprezintă o urgență majoră [14,23,32,38,39,50,51] . Prezența convulsiilor la un nou-născut poate afecta statusul cardiorespirator al acestuia (hipoventilație, apnee, hipoxie, hipercarbie, acidoză), determină creșterea glicolizei (cu hipoglicemie secundară) și duce la eliberarea de aminoacizi excitatori, toate acestea reprezentând căi patogenice pentru leziuni cerebrale secundare [14,50,51] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să indice efectuarea unei EEG cu mai multe canale la orice nou-născut cu convulsii.
Argumentare
Înregistrarea EEG permite diferențierea clară a convulsiilor epileptice de cele non- epileptice,
informația
fiind
utilă
atât
pentru
decizia
instituirii
terapiei anticonvulsivante cât și pentru formularea prognosticului [3,14,22,23,31,51,52-55].
Recomandare
Se recomandă ca medicul să indice monitorizarea nou-născutului cu convulsii neonatale cu ajutorul aEEG.
Argumentare
Înregistrarea continuă aEEG permite identificarea corelațiilor dintre manifestările critice clinice și activitatea electrică cerebrală, monitorizarea duratei convulsiilor și a răspunsului acestora la tratament dar și evaluarea traseului electric cerebral bazal, informațiile oferite astfel putând fi folosite și pentru formularea unui prognostic pe termen lung [24,43,56-59] .
Opțiune
Medicul poate monitoriza nou-născutul cu convulsii cu ajutorul înregistrărilor videoEEG.
Argumentare
Înregistrarea videoEEG permite diagnosticul diferențial al convulsiilor neonatale clinice, electroclinice și electrice și ajută la caracterizarea tipului clinic de convulsii.
Înregistrările videoEEG sunt utile mai ales în cazul convulsiilor rare, recurente sau
subclinice [4,22,23,60-66] .
Recomandare
Pentru interpretarea traseului EEG se recomandă ca medicul să țină cont de gradul de maturare cerebrală, medicația administrată, patologie, starea de somn sau veghe, artefacte date de mișcare [45,63] .
Argumentare
Cel mai adesea punctul de pornire al descărcărilor convulsive atât la prematur cât și la nou-născutul la termen este lobul temporal, dar aspectul traseului EEG de bază este diferit la diferite vârste de gestație, poate fi influențat de starea copilului (somn,
veghe,
mișcare)
și
de
medicația
administrată
(anticonvulsivante,
B III
C
IV C
IV
C
IV
B III
B III
B III
C IV
C IV
sedative) [22,66] .
Standard
Medicul trebuie să facă demersuri pentru stabilirea etiologiei convulsiilor neonatale prin investigații de laborator și paraclinice complete (anexa 7).
Argumentare
Convulsiile neonatale sunt asociate unei game vaste de afecțiuni perinatale [14,22,23] . Multe dintre convulsiile neonatale cedează rapid la tratamentul etiologic iar
cuparea
rapidă
a
convulsiilor
previne
apariția
leziunilor
cerebrale
secundare [22,23,30,31,38,39,67] .
Standard
Medicul trebuie să indice obligatoriu, în cazul oricărui nou-născut care prezintă convulsii neonatale, un barem minim de investigații: glicemie, hemoleucogramă completă cu formulă leucocitară și trombocite, ionogramă serică, calcemie, magneziemie (anexa 7).
Argumentare
În majoritatea cazurilor investigațiile recomandate permit stabilirea etiologiei convulsiilor neonatale sau cel puțin orientează medicul spre alte etiologii
posibile [23,39,68] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să efectueze investigații de laborator și paraclinice suplimentare (anexa 7) pentru elucidarea etiologiei convulsiilor neonatale în cazul în care baremul minim de investigații recomandat (mai sus) nu a permis identificarea cauzei convulsiilor.
Argumentare
Investigațiile suplimentare, de laborator și paraclinice enumerate în anexa 4 permit clarificarea etiologiei convulsiilor neonatale în marea majoritate a cazurilor (doar 1- 5% din convulsiile neonatale sunt idiopatice) [14,18,23,69,70] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să indice efectuarea ecografiei transfontanelare în toate cazurile de convulsii neonatale.
Argumentare
Ecografia transfontanelară este o metodă de diagnostic rapidă, neinvazivă, care se poate efectua la patul bolnavului, cu sensibilitate și specificitate mare pentru hemoragiile intraventriculare, leziuni chistice postischemice, dilatații ale sistemului ventricular și unele malformații cerebrale, dar care oferă informații insuficiente în cazul leziunilor corticale și a colecțiilor sangvine subarahnoidiene [49,68,70-72] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să indice efectuarea unei RMI (imagistică prin rezonanță magnetică) craniene la nou-născutul cu convulsii la care ecografia transfontanelară nu a fost concludentă.
Argumentare
Imagistica prin rezonanță magnetică este cea mai sensibilă metodă de diagnostic imagistic a patologiei neurologice la nou-născut [68,72-74] .
Opțiune
În absența posibilității efectuării RMI, medicul poate opta pentru efectuarea unei computer-tomografii (CT) craniene dacă ecografia transfontanelară nu a fost posibilă sau este neconcludentă.
Argumentare
Computer-tomografia craniană este o metodă iradiantă de diagnostic imagistic cu sensibilitate și specificitate bune mai ales pentru hemoragiile și calcificările cerebrale, leziunile osoase și infecțiile neonatale [68,70,72] .
Recomandare
Se recomandă efectuarea puncției lombare și analiza completă a lichidului cefalorahidian (LCR) la orice nou-născut la care baremul minim de investigații exclude o cauză benignă a acestora (sunt excluse convulsiile reactive acute).
Argumentare
Recunoașterea și terapia promptă a infecțiilor neonatale ale SNC permit reducerea semnificativă a morbidității și mortalității consecutive acestor afecțiuni [8] .
5.2.3.
Diagnosticul diferențial al convulsiilor neonatale
B III
C
IV C
IV
B III
B
III B
III C IV
Standard
Medicul și asistenta trebuie să diferențieze convulsiile neonatale de tremurături.
C
Argumentare
Tremurăturile sunt declanșate de stimuli senzitivi, dispar la flexia pasivă a
IV
membrelor, nu se însoțesc de mișcări oculare anormale, nu au substrat epileptic și prognosticul lor e favorabil [14,22,23,68,70] .
Standard
Medicul
și
asistenta
trebuie
să
diferențieze
convulsiile
neonatale
de
C
comportamentele neonatale non-convulsive.
Argumentare
Comportamentele non-convulsive neonatale (mișcările dezordonate de întindere,
IV
căscat, supt, screamătul pentru emisia de scaun, etc.) apar mai ales la prematur dar și la nou-născutul la termen normal și nu necesită nici un fel de intervenție [22,70] .
Standard
Medicul și asistenta trebuie să diferențieze convulsiile neonatale de mioclonusul
C
fiziologic din somnul activ.
Argumentare
Mioclonusul fiziologic din somnul activ (cu mișcări rapide oculare) este un sindrom
IV
non-epileptic benign caracterizat de mioclonii unilaterale sau bilaterale apărute în timpul somnului activ, cu prognostic favorabil [22,70] .
Standard
Medicul și asistenta trebuie să diferențieze convulsiile neonatale de mioclonusul
C
fiziologic din somnul liniștit.
Argumentare
Mioclonusul fiziologic din somnul liniștit (fără mișcări rapide oculare) este un
IV
sindrom non-epileptic cu debut în prima săptămână de viață care dispare în circa două luni, nu necesită investigații și terapie și are prognostic neurologic bun [14,22,70] .
Standard
Medicul și asistenta trebuie să diferențieze convulsiile neonatale de hiperekplexie.
C
Argumentare
Hiperekplexia este o afecțiune non-epileptică declanșată de stimuli senzitivi, cu aspect tipic, care răspunde la restricționare, necesită terapie specifică și dispare spontan în jurul vârstei de 2 ani [14,22,70] .
Standard
Medicul trebuie să diferențieze convulsiile neonatale de sindromul convulsiilor de ziua a 5-a.
Argumentare
Sindromul convulsiilor de ziua a 5-a apare la nou-născuți la termen fără suferință hipoxică și neurologică în primele zile de viață, pe fondul unui examen neurologic normal atât înainte cât și după crize, nu necesită terapie anticonvulsivantă și are prognostic favorabil [29,70] .
Standard
Medicul trebuie să diferențieze convulsiile neonatale de convulsiile neonatale familiale benigne.
Argumentare
Convulsiile neonatale familiale benigne sunt afecțiuni convulsivante idiopatice cu debut neonatal, care dispar la 1-6 luni de viață și au prognostic favorabil pe termen îndelungat [14,70] .
6.
Conduită profilactică
Standard
Medicul și asistenta trebuie să recunoască la timp semnele și simptomele afecțiunilor neonatale cu risc crescut pentru apariția convulsiilor (encefalopatie hipoxic-ischemică, hipoglicemie, hiponatremie, hipocalcemie, hipomagneziemie, hemoragii, infecții sistemice și ale SNC, etc.) (anexa 6).
Argumentare
Recunoașterea precoce a diferitelor afecțiuni perinatale a căror evoluție se poate complica prin apariția convulsiilor neonatale permite intervenția precoce pentru prevenirea manifestărilor critice și crește indexul de susceptibilitate al medicului și asistentei care monitorizează nou-născutul bolnav astfel încât să poată fi identificate la timp și cele mai discrete manifestări convulsive [18,39,44,56,70,75] .
Standard
Medicul trebuie să trateze prompt și corect afecțiunile neonatale cu risc crescut pentru
apariția
convulsiilor
(encefalopatie
hipoxic-ischemică,
hipoglicemie, hiponatremie, hipocalcemie, hipomagneziemie, hemoragii, infecții sistemice și ale SNC, etc.) (anexa 6).
Argumentare
Intervenția promptă și corectă pentru terapia afecțiunilor perinatale potențial generatoare de manifestări critice poate preveni apariția convulsiilor neonatale, diminuând riscul legat de efectul nociv al acestora pe un creier aflat deja în suferință metabolică ori hipoxică [39,51,56,67,70,75,76] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să nu prescrie profilactic terapie anticonvulsivantă pentru prevenirea crizelor convulsive asociate encefalopatiei hipoxic-ischemice perinatale.
Argumentare
Nu există suficiente dovezi privind reducerea mortalității și morbidității pe termen scurt și lung prin administrarea profilactică de anticonvulsivante la nou-născutul la termen diagnosticat cu encefalopatie hipoxic-ischemică perinatală [77] .
Standard
Medicul și asistenta trebuie să țină cont de potențialul nociv al convulsiilor neonatale și riscurile legate de apariția, persistența și recurența acestora.
Argumentare
Convulsiile neonatale pot complica evoluția nou-născutului atât pe termen scurt cât și pe termen îndelungat. În fază acută, convulsiile pot determina hipoventilație și apnee, cu hipoxie și hipercarbie secundare care, la rândul lor pot duce la colaps cardiovascular, crescând riscul de deces și leziuni neurologice secundare. Pe termen îndelungat, convulsiile cresc riscul de mortalitate, epilepsie, anomalii cognitive, de dezvoltare și paralizie cerebrală [23,30,40,67,76,77] .
7.
Conduită terapeutică
IV
C IV
C IV
C
IV
C
IV
A
Ia
B III
7.1.
Măsuri generale
Standard
Medicul și asistenta trebuie să considere convulsiile neonatale drept urgențe
B
medicale [49,60] .
Argumentare
Convulsiile netratate la timp interferă cu ventilația și precipită colapsul cardiovascular, compromițând procesul de autoreglare cerebrală vasculară și crescând riscul de leziuni cerebrale secundare [23,30,67,76-78] .
Standard
Medicul curant trebuie să asigure îngrijirea nou-născutului cu convulsii neonatale în unități de nivel III.
Argumentare
În România doar unitățile neonatale de nivel III au competențele necesare îngrijirii corecte și complexe și monitorizării nou-născutului care prezintă convulsii
[79] .
Standard
Medicul curant din unitățile neonatale de grad 0, I și II trebuie să asigure terapia de urgență a convulsiilor neonatale și transferul rapid al nou-născutului cu convulsii spre unitățile de nivel III.
Argumentare
În România doar unitățile neonatale de nivel III au competențele necesare îngrijirii corecte și complexe și monitorizării nou-născutului care prezintă convulsii [79] .
Întârzierea
inițierii
terapiei
poate
accentua
degradarea
statusului
nou-
născutului [14,50,51,70] .
Standard
Medicul trebuie să indice instituirea măsurilor terapeutice de urgență pentru cuparea crizelor convulsive în paralel cu investigațiile necesare pentru diagnosticul etiologic al convulsiilor neonatale.
Argumentare
Convulsiile neonatale reprezintă o urgență majoră. Prezența convulsiilor poate afecta statusul cardiorespirator al nou-născutului, determină creșterea glicolizei și duce la eliberarea
de
aminoacizi
excitatori,
căi
patogenice
pentru
leziuni
cerebrale secundare [14,50,51,70] . Stabilirea etiologiei permite instituirea rapidă a tratamentului etiologic și cuparea convulsiilor reactive acute [1,23,39,44,70] .
Standard
Medicul trebuie să dispună internarea nou-născutului cu convulsii neonatale în unitatea de terapie intensivă neonatală (TINN) pentru monitorizare, investigații și tratament.
Argumentare
Internarea nou-născutului în TINN permite monitorizarea clinică și paraclinică atentă, intervenția promptă pentru instituirea măsurilor de susținere a funcțiilor vitale în cazul în care convulsiile neonatale determină alterarea statusului cardiovascular și supravegherea atentă a terapiei specifice [22,23,30,39,77,78] .
Standard
Medicul și asistenta trebuie să asigure condiții de neutralitate termică și să monitorizeze temperatura nou-născutului cu convulsii neonatale.
Argumentare
Hipotermia dar și hipertermia pot induce sau agrava dezechilibre metabolice și hidroelectrolitice și cresc riscul de leziuni cerebrale [68,80] .
Standard
Medicul și asistenta trebuie să evalueze și să monitorizeze clinic și paraclinic statusul respirator, cardiac, circulator și metabolic al nou-născutului cu convulsii neonatale.
Argumentare
Convulsiile neonatale pot afecta statusul cardiorespirator al nou-născutului (secundar hipoxiei și hipercarbiei asociate tulburărilor respiratorii) și determină creșterea glicolizei cu risc secundar de hipoglicemie sau agravare a unei hipoglicemii preexistente [14,22,39,50,51] . Pulsoximetria și analiza gazelor sangvine oferă informații asupra gradului de afectare a ventilației, estimarea colorației, frecvenței cardiace (FC) și tensiunii arteriale (TA) permit evaluarea statusului cardio-circulator iar măsurarea glicemiei tranșează diagnosticul de hipoglicemie [39] .
Standard
Medicul și asistenta trebuie să instituie de urgență măsurile de reanimare neonatală în cazul nou-născutului cu convulsii neonatale aflat în colaps cardiovascular.
Argumentare
Instituirea promptă a măsurilor de resuscitare neonatală (conform ghidului de reanimare neonatală) în cazul nou-născutului cu colaps cardio-vascular crește șansa de supraviețuire a acestuia și scade riscul de leziuni neurologice secundare hipoxiei,
hipercarbiei,
acidozei
și
hipoglicemiei
asociate
și
de
compromitere
respiratorie [11,14,19,22,39,49,50,51,81] .
Standard
Medicul și asistenta trebuie să asigure suportul respirator al nou-născutului cu convulsii neonatale în funcție de gradul de compromitere a funcției respiratorii.
Argumentare
Asigurarea suportului respirator adecvat (oxigenoterapie, ventilație cu presiune pozitivă modul CPAP sau ventilație asistată pe sonda endotraheală) scade riscul de hipoxie, hipercarbie și leziuni hipoxic-ischemice secundare [14,19,21,57,68,70] .
Standard
Medicul și asistenta trebuie să asigure suportul cardio-vascular al nou-născutului cu convulsii neonatale în funcție de gradul de compromitere cardio-circulatorie.
Argumentare
Asigurarea suportului cardio-circulator adecvat (umplerea patului vascular cu volum- expanderi, suport inotrop, etc.) scade riscul de hipoxie, hipoxemie și ischemie cerebrală și miocardică și, implicit, riscul leziunilor cerebrale hipoxic-ischemice secundare [39,57] .
IIb
E E E
B III
B
IIb
C IV C IV
B III
C IV
C IV
Standard
Medicul și asistenta trebuie să corecteze rapid hipoglicemia și să asigure suportul metabolic necesar bunei desfășurări a metabolismului celular cerebral.
Argumentare
Glucoza este indispensabilă metabolismului celular cerebral, hipoglicemia având potențialul de a induce leziuni cerebrale, de a agrava leziunile preexistente, poate fi cauza convulsiilor și poate induce manifestările critice neonatale [10,23,39,43,57,68] .
Standard
Medicul trebuie să asigure cel puțin o linie venoasă la orice nou-născut care prezintă convulsii neonatale.
Argumentare
Convulsiile neonatale reprezintă o urgență iar majoritatea medicamentelor indicate în această situație (volum-expanderi, soluție glucozată, calciu gluconic, antibiotice, anticonvulsivante, etc.) trebuie administrate intravenos [39,57,81,82,68] .
7.2.
Tratamentul etiologic al convulsiilor neonatale
Standard
Medicul trebuie să inițieze de urgență tratamentul etiologic al convulsiilor neonatale dacă etiologia acestora a fost elucidată.
Argumentare
Administrarea tratamentului țintit etiologic permite cuparea rapidă a convulsiilor
reactive acute [21,14,39,70,78] .
Standard
În cazul decelării hipoglicemiei neonatale medicul trebuie să prescrie un bolus de 2 ml/kgc glucoză 10% urmat de o perfuzie continuă cu glucoză cu ritm de 6-8 mg/kgc/min.
Argumentare
Hipoglicemia este o cauză frecventă de convulsii neonatale iar corectarea deficitului de glucoză duce la dispariția crizelor convulsive [22,39,70] . Hipoglicemia poate împiedica acțiunea altor medicamente administrate pentru cuparea convulsiilor neonatale și exacerbează efectele nocive cerebrale ale acestora [14] . Doza de glucoză recomandată corectează rapid glicemia, iar ritmul recomandat al perfuziei este rata de producere de către organism a glucozei [14,70] .
Standard
În cazul în care hipocalcemia este cauza convulsiilor neonatale, medicul trebuie să administreze de urgență 100-200 mg/kgc (1-2 ml/kgc) calciu gluconic 10% intravenos în 5-10 minute.
Argumentare
Doza recomandată administrată intravenos în bolus corectează rapid deficitul de calciu în marea majoritate a cazurilor. Administrarea rapidă a calciului intravenos poate induce tulburări de ritm cardiac [39,68,70] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul și asistenta să monitorizeze clinic și/sau paraclinic frecvența cardiacă în timpul administrării intravenoase de calciu.
Argumentare
Administrarea
rapidă
a
calciului
intravenos
poate
induce
tulburări
de
ritm
cardiac [39,68,70] .
Opțiune
În cazul în care hipocalcemia este cauza convulsiilor neonatale, medicul poate să administreze de urgență 0,2 ml/kgc clorură de calciu 10% intravenos în 5-10 minute.
Argumentare
Clorura de calciu poate fi folosită pentru corecția hipocalcemiei neonatale dar conține o cantitate mai mare de calciu ionic decât calciul gluconic (13,6 mEq Ca++/g versus 4,65 mEq Ca++/g) (27 mg/ml versus 9,8 mg/ml) și produce necroză cutanată severă în cazul infiltrării paravenoase [83,84] .
Standard
În cazul convulsiilor neonatale hipocalcemice, medicul trebuie să continue terapia de substituție cu calciu în doză de 400-500 mg/kgc/zi intravenos sau per os.
Argumentare
Doza
recomandată
asigură
nevoile
de
calciu
ale
nou-născutului
cu hipocalcemie [7,39,83] .
Standard
În cazul în care hipocalcemia este cauza convulsiilor neonatale, medicul trebuie să identifice și să trateze cauza deficitului de calciu.
Argumentare
Hipocalcemia neonatală poate debuta precoce (la anumite categorii de nou-născuți cu risc, de obicei asociat unor afecțiuni precum prematuritatea, diabetul zaharat matern și asfixia la naștere sau terapii, ca de exemplu administrarea de bicarbonat de sodiu) sau tardiv (alimentația cu lapte de vacă sau formule cu conținut scăzut de calciu și crescut de fosfor și alimentație parenterală prelungită incorectă). Identificarea și corectarea cauzei și suplimentarea cu calciu duce la dispariția hipocalcemiei și a efectelor acesteia [7,14,85] .
Recomandare
În cazul convulsiilor hipocalcemice neonatale se recomandă ca medicul să prescrie și administreze magneziu.
Argumentare
Administrarea de calciu duce la creșterea excreției renale de magneziu ceea ce duce la sau agravează un eventual deficit de magneziu și împiedică cuparea crizelor convulsive. Administrarea de magneziu poate corecta atât deficitul de magneziu cât și deficitul de calciu, probabil prin mobilizarea calciului din os spre plasmă [14,20,70] .
C IV
C IV
B III C
IV
C IV
C IV A
Ib
C IV C IV
C IV
Standard
În cazul în care hipomagneziemia este cauza convulsiilor neonatale, medicul trebuie
C
să administreze 2,5-5 mg magneziu [85]
elemental/kgc/doză din soluția de sulfat de magneziu 20% intravenos (0,1-0,2 mmol/kgc/doză) [85]
lent în 15-20 minute.
Argumentare
Doza recomandată corectează deficitul acut de magneziu, administrarea lentă
IV
previne apariția bradicardiei și hipotensiunii [39,85] .
Standard
În cazul în care hipomagneziemia este cauza convulsiilor neonatale, medicul trebuie
C
să identifice și să trateze cauza deficitului de magneziu.
Argumentare
Identificarea și corectarea cauzei hipomagneziemiei (rezerve scăzute la naștere,
IV
absorbție diminuată, pierderi intestinale sau renale, aport crescut de fosfat, etc.) permite stabilizarea nivelului seric al magneziului [85] .
Standard
În prezența hiponatremiei sau a hipernatremiei medicul trebuie să prescrie terapia
C
specifică acestor afecțiuni.
Argumentare
Identificarea și corectarea cauzei deficitului sau excesului de sodiu corectează nivelul
IV
seric al acestuia și previne efectele negative ale dezechilibrelor serice de
sodiu
[39,70,86]
.
Standard
În cazul în care convulsiile neonatale apar în contextul unei encefalopatii hipoxic-
C
ischemice perinatale medicul trebuie să prescrie tratamentul specific al acestei afecțiuni, individualizat în funcție de forma clinică și tipul de severitate.
Argumentare
Asigurarea unei ventilații și perfuzii eficiente, menținerea TA și a normoglicemiei,
IV
controlul convulsiilor și monitorizarea și terapia disfuncțiilor hipoxic-ischemice ale celorlalte organe și sisteme (rinichi, tub digestiv) reprezintă punctele cheie ale managementului encefalopatiei hipoxic-ischemice perinatale [39,87] .
Standard
În cazul în care convulsiile neonatale apar în contextul unei hemoragii cerebrale
V
medicul
trebuie
să
prescrie
tratamentul
specific
al
hemoragiilor
cerebrale, individualizat în funcție de tipul și severitatea hemoragiei.
Argumentare
Prevenirea și corecția tulburărilor hemodinamice majore (hipotensiune, hipertensiune,
IV
fluctuații ale fluxului sangvin cerebral), terapia promptă și corectă a suferințelor respiratorii adesea asociate și a eventualelor anomalii de coagulare sunt principalele obiective ale terapiei nou-născutului cu hemoragie cerebrală [39,87] .
Standard
În cazul în care convulsiile neonatale apar în contextul unei infecții sistemice sau a
C
SNC medicul trebuie să prescrie antibiotice intravenos conform antibiogramei, etiologiei suspectate sau spectrului bacterian al florei din unitate (în absența antibiogramei) în dozele și cu ritmul corespunzător vârstei de gestație a nou- născutului și tipului de infecție.
Argumentare
Administrarea promptă de antibiotice intravenos în asociere și în doze corecte în
IV
funcție de etiologia suspectată de îndată ce medicul are suspiciunea de infecție (anamnestică, clinică sau paraclinică) reprezintă premiza eficienței terapeutice în infecțiile neonatale, fie materno-fetale, fie dobândite postnatal [39,88] .
Opțiune
Medicul poate prescrie Acyclovir dacă există suspiciunea unei infecții herpetice.
C
Argumentare
Unii autori recomandă administrarea de Acyclovir dacă contextul clinico-anamnestic
IV
sugerează prezența unei infecții cerebrale sau sistemice herpetice [70,89] .
Standard
În cazul în care convulsiile neonatale se asociază unei anomalii structurale
C
congenitale a SNC medicul trebuie să indice terapia specifică pentru anomalia respectivă.
Argumentare
În cazul anomaliilor structurale congenitale, instituirea terapiei specifice (de exemplu
IV
tratament neurochirurgical în cazul anomaliilor vasculare congenitale) se poate solda cu dispariția convulsiilor. De obicei, în anomaliile structurale congenitale, chiar și terapia anticonvulsivantă agresivă nu reușește să cupeze convulsiile [39,70,87] .
Standard
În cazul în care se suspicioneză apariția convulsiilor neonatale în contextul unei boli
C
metabolice congenitale medicul trebuie să:
-
asigure suportul vital (respirație, perfuzie)
-
oprească alimentația enterală
-
asigure suportul metabolic prin administrarea de glucoză în perfuzie
-
continue investigațiile de laborator pentru a elucida diagnosticul.
Argumentare
Aplicarea recomandărilor de mai sus asigură limitarea efectelor nocive ale acumulării
IV
metaboliților toxici (secundare deficitului metabolic) și necesarul caloric și energetic până la elucidarea diagnosticului [70,90] .
Standard
În cazul în care convulsiile neonatale apar în contextul unei boli metabolice
C
congenitale medicul trebuie să prescrie terapia specifică acestei afecțiuni.
Argumentare
După stabilirea tipului deficitului metabolic congenital, aplicarea terapiei specifice este
IV
condiția esențială pentru buna funcționare a tuturor metabolismelor celulare și
prognosticului favorabil pe termen îndelungat [90] .
Standard
În cazul în care convulsiile neonatale apar în contextul unei intoxicații incidentale cu anestezic administrat mamei medicul trebuie să prescrie tratamentul specific individualizat în funcție de tipul și severitatea intoxicației.
Argumentare
În funcție de tipul și severitatea intoxicației, pentru eliminarea drogului din circulația
IV
sangvină a nou-născutului (și dispariția convulsiilor) pot fi necesare administrarea de diuretic, acidifierea urinei sau exsangvinotransfuzia [70,91] .
Standard
În cazul în care convulsiile neonatale apar în contextul unui sindrom de abstinență la
C
droguri recreaționale ingerate de mamă, medicul trebuie să prescrie tratamentul specific individualizat în funcție de tipul și severitatea intoxicației.
Argumentare
Aplicarea măsurilor specifice de îngrijire și tratament duce, de cele mai multe ori, la
IV
dispariția simptomelor sindromului de sevraj la drogurile recreaționale ingerate de mamă. În unele situații (de exemplu în sindromul de sevraj la cocaină) poate fi necesară administrarea de anticonvulsivant [70,91] .
Standard
În cazul în care convulsiile neonatale apar în contextul unei encefalopatii
C
hiperbilirubinemice neonatale medicul trebuie să prescrie tratamentul specific individualizat în funcție de etiologia și severitatea hiperbilirubinemiei.
Argumentare
Terapia promptă și corectă a hiperbilirubinemiei neonatale și a factorilor favorizanți ai
IV
acesteia duce la dispariția convulsiilor asociate acestei situații [70] .
7.3.
Tratamentul specific cu anticonvulsivante în convulsiile neonatale
7.3.1.
Principii generale
Standard
În cazul în care convulsiile neonatale nu răspund la tratamentul etiologic aplicat
C
corect medicul trebuie să ia în considerare terapia specifică cu anticonvulsivante.
Argumentare
Convulsiile care nu cedează la terapia etiologică pot complica evoluția clinică a nou-
IV
născutului prin agravarea statusului respirator și cardio-circulator și pot determina, pe termen îndelungat, anomalii de creștere și dezvoltare cerebrală [14,39,51,67,91] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie terapie anticonvulsivantă numai după stabilizarea
C
cardiorespiratorie și circulatorie.
Argumentare
Convulsiile pot afecta statusul respirator, cardiac și hemodinamica [14,38,39,70,91] .
IV
Standard
Medicul trebuie să țină cont de potențialul nociv și riscurile asociate administrării de anticonvulsivante la nou-născut.
Argumentare
Majoritatea anticonvulsivantelor utilizate pentru terapia convulsiilor neonatale sunt, în același
timp,
sedative
și,
în
doze
mari,
deprimă
respirația [14,31,39,76] .
Unele anticonvulsivante (Fenitoin, Lidocaina, Fenobarbitalul) au potențial cardiotoxic (cu hipotensiune și aritmie secundare) iar valproatul de sodiu este hepatotoxic [76] . Utilizarea de durată a anticonvulsivantelor poate inhiba dezvoltarea cerebrală [77] .
Standard
Medicul
trebuie
să
țină
cont
de
particularitățile
farmacokinetice
ale anticonvulsivantelor la nou-născut.
Argumentare
La nou-născut, anticonvulsivantele au timp de înjumătățire mai lung ca urmare a absorbției orale reduse (datorită golirii gastrice tardive, acidității diminuate, suprafeței mici de absorbție și fluxului sangvin splanhnic redus), legării scăzute de proteinele plasmatice (în condițiile unei hipoalbuminemii fiziologice și ca urmare a competiției cu bilirubina și acizii grași pentru locus-urile de legare), metabolizării hepatice lente (datorită imaturității enzimatice) și excreției renale întârziate (datorită imaturității renale) [38] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să indice efectuarea EEG la orice nou-născut care prezintă convulsii neonatale.
Argumentare
Înregistrarea EEG standard este cea mai sensibilă și specifică metodă de diagnostic a convulsiilor neonatale și de evaluare a eficienței anticonvulsivantelor. Interpretarea traseului EEG standard necesită pregătire profesională de specialitate (neurologie pediatrică) [22,32,91] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să indice monitorizare EEG la orice nou-născut care primește tratament cu anticonvulsivant.
Argumentare
Monitorizarea EEG este o metodă eficientă de evaluare a eficienței terapiei anticonvulsivante și a convulsiilor electrice la nou-născutul paralizat farmacologic. Interpretarea
traseului
EEG
înregistrat
prin
monitorizare
necesită
pregătire profesională de specialitate (neurologie pediatrică) [22,30,91] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să indice monitorizarea continuă aEEG pe durata tratamentului în unitatea neonatală [32] .
B III
C IV
C IV
C IV
C
Argumentare
Monitorizarea aEEG evidențiază activitatea electrică de tip convulsivant și permite
IV
observarea dispariției paroxismelor cerebrale sub tratament. Interpretarea traseului aEEG este simplă, rapidă și poate fi efectuată și de către medicul neonatolog [22,24,30] .
Opțiune
Medicul poate opta pentru monitorizarea videoEEG a terapiei anticonvulsivante.
C
Argumentare
VideoEEG este o metodă utilă pentru diagnosticul convulsiilor neonatale și evaluarea
IV
terapiei anticonvulsivante dacă luminozitatea camerei este adecvată și camera surprinde în întregime fața și corpul nou-născutului [22] . Interpretarea traseului EEG standard necesită pregătire profesională de specialitate (neurologie pediatrică) [22,30] .
Standard
Medicul și asistenta trebuie să monitorizeze clinic și paraclinic continuu statusul
C
respirator,
funcția
cardiacă
și
circulatorie
a
nou-născutului
în
tratament
cu anticonvulsivant.
Argumentare
Convulsiile pot afecta statusul respirator, cardiac și hemodinamica [14,38,39,70,91] .
IV
Recomandare
Se
recomandă
ca
medicul
să
inițieze
terapia
convulsiilor
neonatale
cu
A
anticonvulsivant dacă durata convulsiilor neonatale depășește 3 minute sau convulsiile se repetă de mai mult de 3 ori într-o oră sau determină compromitere cardio-circulatorie și respiratorie.
Argumentare
Deși este unanim acceptat faptul că convulsiile neonatale reprezintă o manifestare a
Ia
compromiterii neurologice indiferent de etiologie, cu efect nefavorabil asupra dezvoltării neurologice, nu există dovezi suficient de puternice care să justifice terapia
cu anticonvulsivante în toate cazurile de convulsii neonatale. Dovezile existente sunt insuficiente pentru a recomanda un anume anticonvulsivant ca fiind cel mai eficient pentru terapia convulsiilor neonatale [76] .
Standard
Medicul
trebuie
să
inițieze
terapia
anticonvulsivantă
agresiv
în
afecțiunile
C
convulsivante de tip epileptic cu debut neonatal (encefalopatia mioclonică precoce și encefalopatia mioclonică infantilă precoce).
Argumentare
Aceste afecțiuni necesită terapie specifică anticonvulsivantă agresivă, fiind frecvent
IV
refractare la terapia cu anticonvulsivantele utilizate în mod uzual și la dozele
uzuale
[14,38]
.
Standard
Pentru stabilirea tipului și dozei de anticonvulsivant pentru terapia sindroamelor
E
epileptice cu debut neonatal medicul neonatolog trebuie să se consulte cu medicul neurolog pediatru.
Argumentare
Sindroamele epileptice cu debut neonatal sunt rare iar medicul neurolog pediatru are
IV
competența necesară conducerii terapiei anticonvulsivante în aceste situații.
Recomandare
Se recomandă ca medicul să monitorizeze nivelul seric al anticonvulsivantelor
C
administrate pentru terapia convulsiilor neonatale.
Argumentare
Pentru stabilirea dozei de întreținere este ideal să se poată monitoriza nivelul seric al
IV
anticonvulsivantelor administrate datorită farmacocineticii variabile la acest segment de vârstă [39,91] . Monitorizarea nivelului seric este importantă și în situații în care metabolizarea
hepatică
și
eliminarea
renală
sunt
afectate
(de
exemplu
în encefalopatia hipoxic-ischemică severă) pentru a evita efectele toxice [39] .
Recomandare
Pentru a maximiza eficiența și a minimaliza riscurile și efectele adverse ale
A
anticonvulsivantelor se recomandă ca medicul să trateze convulsiile neonatale cu un singur anticonvulsivant la doza maximă admisă înainte de a trece la asocierea sau la alegerea unui alt drog.
Argumentare
Nici unul din anticonvulsivantele studiate pentru terapia convulsiilor neonatale nu
Ia
poate fi considerat „ideal” iar efectele adverse ale asocierii anticonvulsivantelor sunt insuficient cunoscute în afara asocierii Fenobarbital – Fenitoin [76,70] .
Recomandare
Se recomandă consultarea cu medicul neurolog pediatru în cazul oricăror manifestări
C
convulsive neonatale cu excepția convulsiilor reactive acute care cedează prompt la tratamentul etiologic.
Argumentare
Orice copil cu convulsii care necesită terapie specifică anticonvulsivantă prezintă risc
IV
de sechele neuropsihomotorii deci și urmărire neurologică pe termen îndelungat [14,19] .
7.3.2. Tratamentul anticonvulsivant de atac
Recomandare
Se recomandă ca medicul să administreze Fenobarbital ca anticonvulsivant de primă
C
linie în convulsiile neonatale care îndeplinesc condițiile de mai sus.
Argumentare
Fenobarbitalul constituie medicamentul de primă alegere, are eficacitate bună, efecte
IV
secundare rezonabile și farmacocinetică cunoscută atât la nou-născutul matur cât și la prematur [1,7,44,81,82] . Fenobarbitalul este preferat Fenitoinei pentru că poate fi folosit cu ușurință și ca terapie de întreținere, pătrunde rapid în LCR, are efect rapid, farmacocinetică cunoscută [14,39]
și eficacitate egală [14,76] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie Fenobarbital în doză de atac de 20 mg/kgc/doză
C
intravenos lent (peste 15 minute, cu ritm sub 1 mg/kgc/minut) sau în perfuzie în convulsiile neonatale în care se decide administrarea de anticonvulsivant.
Argumentare
Doza și modul de administrare sunt recomandate de marea majoritate a experților pentru terapia convulsiilor neonatale (nivele serice de 20 µg/ml) cu minime efecte adverse [14,22,38,39,53,70,91] . Calea intramusculară duce la o absorbție mai lentă și inegală, efectul instalându-se mai tardiv [1,7,44,81,82,53,70] . Pentru obținerea unui nivel seric echivalent, în cazul administrării intramusculare doza trebuie să fie cu 10-15% mai mare decât cea administrată intravenos [14] .
Recomandare
Dacă crizele convulsive nu cedează la administrarea de Fenobarbital intravenos în doză de atac, se recomandă ca medicul să crească doza de Fenobarbital în trepte de 5 mg/kgc la interval de 5 minute până la o doză maximă de 40 mg/kgc.
Argumentare
Fenobarbitalul are efecte anticonvulsivante limitate, în doză de 20 mg/kgc controlează aproximativ 25% din convulsii, creșterea dozei permite controlul a peste 40% din convulsiile neonatale [14,30,70,89] . În doze mai mari de 40 mg/kgc nu se obțin efecte terapeutice mai bune, efectul sedativ se prelungește peste câteva zile și riscul de depresie respiratorie și cardiotoxicitate cresc progresiv [14,30,70] .
Recomandare
Se recomandă ca în momentul în care se decide administrarea dozei maxime de atac de Fenobarbital medicul să asigure respirația nou-născutului, la nevoie, chiar și prin intubație și ventilație asistată.
Argumentare
Fenobarbitalul
este
un
anticonvulsivant
cu
relație
doză-concentrație
serică predictibilă. Administrarea unor doze de peste 20 mg/kgc se soldează cu creșterea nivelelor serice peste 40 mcg/ml, concentrații la care crește riscul de depresie respiratorie și comă [21,69,84] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să administreze Fenitoin ca anticonvulsivant de primă linie în convulsiile neonatale în cazul în care nu este disponibil preparatul de Fenobarbital pentru administrare intravenoasă.
Argumentare
Fenitoina și Fenobarbitalul sunt la fel de eficiente în controlul convulsiilor neonatale [13,39,76,93,94,95] . Fenitoina inhibă canalele de sodiu necesare pentru activarea potențialului de acțiune [30] . Fenitoina are farmacocinetică nonliniară și rată variabilă a metabolismului hepatic ceea ce obligă la individualizarea dozelor prin monitorizarea nivelului seric [39] .
Standard
Medicul trebuie să nu prescrie Fenitoin în cazul nou-născuților care prezintă bloc atrioventricular sau bradicardie sinusală.
Argumentare
Fenitoina este cardiotoxică, având potențialul de a induce tulburări de ritm și colaps cardiovascular [14,53,70] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie Fenitoin în doză de atac de 15-20 mg/kgc în perfuzie endovenoasă cu ritm de maxim 50 mg/minut (0,5 mg/kgc/min).
Argumentare
Doza și ritmul recomandate realizează niveluri serice terapeutice de 15-20 µg/ml [14]
fără efecte adverse semnificative cardiovasculare și respiratorii [14,39,53] . Administrarea intramusculară a Fenitoinei duce la absorbția eratică a drogului și se poate solda cu necroză musculară [53,91] .
Recomandare
În cazul convulsiilor neonatale refractare la administrarea de Fenobarbital în doză maximă de atac se recomandă ca medicul să asocieze în schema terapeutică Fenitoin în doză de 15-20 mg/kgc în perfuzie endovenoasă cu ritm de maxim 50 mg/minut (aproximativ 30 de minute).
Argumentare
Asocierea Fenobarbital plus Fenitoin în doze maxime controlează 70% din convulsiile neonatale [14,30] .
Standard
În cazul în care se administrează Fenitoin pentru terapia convulsiilor neonatale medicul
și
asistenta
trebuie
să
monitorizeze
atent
frecvența
și
ritmul
cardiac [14,39,53,70,91] .
Argumentare
Fenitoina este cardiotoxică, având potențialul de a induce tulburări de ritm și colaps cardiovascular [14,53,70] .
Opțiune
Medicul poate să administreze Fosfenitoin ca anticonvulsivant de primă linie în convulsiile neonatale în cazul în care nu este disponibil preparatul de Fenobarbital pentru administrare intravenoasă.
Argumentare
Administrarea de Fosfenitoin (ester foarte hidrosolubil, neutru al fenitoinei) are mai puține efecte adverse decât Fenitoina [14,39] . Fosfenitoina este convertită în Fenitoină în aproximativ 8-15 minute iar doza se calculează prin raportare la cea de Fenitoină (1,5 mg Fosfenitoina este echivalentul a 1 mg de Fenitoină) [14] .
IV
B III
C
C IV
C IV C IV
B
III C
IV C
IV
Opțiune
În cazul în care convulsiile neonatale sunt refractare la administrarea asociată de
B
Fenobarbital și Fenitoin medicul poate opta pentru administrarea de Midazolam în doză de 0,05-0,15 mg/kgc/doză intravenos lent (15 minute) sau în perfuzie.
Argumentare
Dovezile privind eficiența Midazolamului în terapia convulsiilor neonatale sunt încă controversate [91,96-98] . Doza și ritmul recomandate previn apariția efectelor adverse cardio-respiratorii [53,91] .
Opțiune
În cazul în care s-a reușit cuparea convulsiilor neonatale cu Midazolam medicul poate prescrie continuarea tratamentului prin administrarea unei doze de 0,05-0,15 mg/kgc/doză intravenos lent (15 minute) sau în perfuzie la fiecare 2-4 ore sau la nevoie.
Argumentare
Midazolamul are timp de înjumătățire scurt, este bine tolerat dar are eficiență
variabilă [38,53,96-98] .
Opțiune
În cazul în care convulsiile neonatale sunt refractare la administrarea asociată de Fenobarbital și Fenitoin medicul poate opta pentru administrarea de Diazepam în doză de 0,1-0,3 mg/kgc intravenos lent în 3 minute sau în perfuzie lentă.
Argumentare
Doza și ritmul recomandate evită apariția efectelor adverse cardio-respiratorii [14,53] . Dozele terapeutice sunt extrem de variabile, nu totdeauna mai mici decât cele toxice, asocierea sa cu barbituricele crește și mai mult riscul de efecte adverse cardio- respiratorii [14] . Diazepamul nu este mai eficient decât Fenobarbitalul sau Fenitoina și,
în plus, nu poate fi folosit ca terapie de întreținere pentru că se elimină rapid din
creier [14,91] .
Opțiune
În cazul în care convulsiile neonatale sunt refractare la administrarea asociată de Fenobarbital și Fenitoin medicul poate opta pentru administrarea de Diazepam în doză de 0,5-1,0 mg/kgc intrarectal.
Argumentare
În
anumite
circumstanțe
se
poate
opta
pentru
administrarea
intrarectală
a Diazepamului dar dovezile sunt insuficiente pentru a recomanda de rutină acest mod de administrare [7,95] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să monitorizeze atent clinic și paraclinic respirația, FC, TA și bilirubinemia la nou-născutul căruia i se administrează Diazepam pentru terapia convulsiilor neonatale.
Argumentare
Administrat după atingerea dozelor maxime de Fenobarbital și/sau Fenitoină, Diazepamul crește riscul de colaps cardio-vascular și insuficiență respiratorie. Doza terapeutică de Diazepam este foarte variabilă și nu neapărat sub nivelul celei toxice [14,91] . Benzoatul de sodiu (aditiv al soluției injectabile de Diazepam) poate decupla bilirubina de pe albumină crescând riscul de icter nuclear [14,38,91] .
Opțiune
În cazul în care convulsiile neonatale sunt refractare la administrarea asociată de Fenobarbital și Fenitoin medicul poate opta pentru administrarea de Lorazepam în doză de 0,05-0,1 mg/kgc/doză intravenos în 5 minute.
Argumentare
Lorazepamul s-a dovedit eficient ca anticonvulsivant de linia 2 și 3, are timp de înjumătățire lung (40 de ore) pentru a putea fi administrat în perfuzie dar este de preferat față de Diazepam pentru că are un volum de distribuție mai mic, durată mai lungă
de
acțiune
(6-24
de
ore)
și
efecte
adverse
cardio-respiratorii
mai reduse [14,38,53,91] . Administrarea de Lorazepam se poate solda cu apariția unor mișcări stereotipe asemănătoare convulsiilor [91] .
Opțiune
În cazul în care se alege Lorazepamul ca anticonvulsivant de linia a 2-a, după doza inițială de mai sus, medicul poate crește doza cu câte 0,05 mg/kgc intravenos lent la intervale de 10-15 minute până la o doză maximă de 4 mg.
III B
III C
IV
C IV C IV
C IV
C
Argumentare
Durata de acțiune a Lorazepamului la nou-născut variază între 6 și 24 de ore [14,38,53,91] .
IV
Opțiune
În cazul în care convulsiile neonatale sunt refractare la administrarea asociată de
A
Fenobarbital și Fenitoin medicul poate opta pentru administrarea de Lidocaină în doză de atac de 2 mg/kgc în 10 minute, urmată de perfuzie cu ritm de 6 mg/kgc/oră 12 ore, apoi 4 mg/kgc/oră 12 ore și 2 mg/kgc/oră încă 12 ore [100] .
Argumentare
Există date care arată că Lidocaina este mai eficientă ca anticonvulsivant de linia a 2-
Ib
a decât Diazepamul, convulsiile dispar în 75% din cazuri la 10 minute după inițierea perfuziei [99] , dar prezintă riscul de scădere a pragului convulsivant [14,53,100] .
Recomandare
Dacă s-a reușit cuparea convulsiilor neonatale cu Lidocaină se recomandă ca
A
medicul să reducă treptat ritmul perfuziei, cu 1 mg/kgc/oră în fiecare zi, până la întreruperea terapiei (5-6 zile).
Argumentare
Utilizând acest protocol, în 5-6 zile se poate opri terapia sau se poate trece la terapia
Ib
de întreținere. Uneori, după întreruperea terapiei convulsiile reapar [99] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să nu prescrie Lidocaină pentru terapia convulsiilor
C
neonatale dacă anterior s-a administrat Fenitoin.
Argumentare
Atât Lidocaina cât și Fenitoina au efecte cardiotoxice [14,53,70,100] .
IV
Opțiune
În cazul în care convulsiile neonatale sunt refractare la administrarea asociată de
C
Fenobarbital și Fenitoin medicul poate opta pentru administrarea de Carbamazepin 10 mg/kgc per os prin gavaj nasogastric.
Argumentare
Carbamazepina inhibă canalele de sodiu necesare pentru activarea potențialului de
IV
acțiune [30] . Apariția efectelor anticonvulsivante la 2-4 ore de la administrare și variabilitatea mare a nivelelor serice pun în discuție locul acestei terapii în convulsiile neonatale [14]
deși există date privind eficiența terapiei la nou-născuții cu convulsii asociate encefalopatiei hipoxic-ischemice și prematuri cu convulsii neonatale refractare la Fenobarbital [91] .
Opțiune
În cazul în care convulsiile neonatale sunt refractare la administrarea asociată de
C
Fenobarbital și Fenitoin medicul poate opta pentru administrarea de Primidon în doză de 15-25 mg/kgc per os.
Argumentare
Nivelul minim terapeutic al Primidonului este de 6 mcg/ml. S-a observat că
IV
prelungește eliminarea Fenobarbitalului. Sunt necesare date suplimentare pentru recomandarea unei scheme terapeutice cu Primidon [14] .
Opțiune
În cazul în care convulsiile neonatale sunt refractare la administrarea asociată de
A
Fenobarbital și Fenitoin medicul poate opta pentru administrarea de Tiopental în doză de 10 mg/kgc, administrată lent, în 2 minute, intravenos.
Argumentare
Tiopentalul crește nevoia administrării de inotrope pentru susținerea TA [101]
dar s-a
Ib
dovedit foarte eficient pentru terapia convulsiilor asociate asfixiei perinatale [14] .
Opțiune
În cazul în care convulsiile neonatale sunt refractare la administrarea asociată de
C
Fenobarbital și Fenitoin medicul poate opta pentru administrarea de valproat de sodiu 30-50 mg/kgc, rectal sau per os.
Argumentare
Datele existente sunt insuficiente pentru a se putea face recomandări privind modul
IV
de utilizarea al acestui medicament în terapia convulsiilor neonatale iar riscul crescut de hepatotoxicitate (hiperamoniemie) pune serios în discuție valoarea acestei terapii la nou-născut [14,38] .
Opțiune
În cazul în care convulsiile neonatale sunt refractare la administrarea asociată de
C
Fenobarbital și Fenitoin medicul poate opta pentru administrarea de Clonazepam.
Argumentare
Nu există dovezi suficiente pentru a se putea face recomandări sigure privind
IV
administrarea Clonazepamului ca anticonvulsivant la nou-născut. Unii autori au obținut cuparea convulsiilor cu doze 0,1 mg/kgc/doză intravenos lent [32,102] .
Opțiune
În cazul în care convulsiile neonatale sunt refractare la administrarea asociată de
C
Fenobarbital și Fenitoin medicul poate opta pentru administrarea de Lamotrigin.
Argumentare
Lamotriginul este o feniltriazină care inhibă canalele de sodiu necesare pentru
IV
activarea potențialului de acțiune [30] . Deși s-a dovedit eficientă și bine tolerată în unele cazuri de convulsii refractare, parțiale și spasme infantile, datele existente sunt insuficiente pentru a se putea face recomandări privind modul de utilizarea al acestui medicament în terapia convulsiilor neonatale [38,91] .
Opțiune
În cazul în care convulsiile neonatale sunt refractare la administrarea asociată de
C
Fenobarbital și Fenitoin medicul poate opta pentru administrarea de Topiramat.
Argumentare
Topiramatul blochează receptorii NMDA. Medicamentul a fost insuficient testat la nou-
IV
născut pentru a se stabili dozele anticonvulsivante minime eficiente. Topiramatul poate interfera cu învățarea, memoria și plasticitatea cerebrală [30,91] .
Opțiune
În cazul în care convulsiile neonatale sunt refractare la administrarea asociată de
C
Fenobarbital și Fenitoin medicul poate opta pentru administrarea de Felbamat.
Argumentare
Felbamatul blochează receptorii NMDA. Medicamentul a fost insuficient testat la nou-
IV
născut pentru a se stabili dozele anticonvulsivante minime eficiente și poate interfera cu învățarea, memoria și plasticitatea cerebrală [30] .
Opțiune
În cazul în care convulsiile neonatale sunt refractare la administrarea asociată de
C
Fenobarbital și Fenitoin medicul poate opta pentru administrarea de Zonisamid.
Argumentare
Datele existente sunt insuficiente pentru a se putea face recomandări privind modul
IV
de utilizarea al acestui anticonvulsivant în terapia convulsiilor neonatale [38] .
Opțiune
În cazul în care convulsiile neonatale sunt refractare la administrarea asociată de
C
Fenobarbital și Fenitoin medicul poate opta pentru administrarea de Vigabatrin.
Argumentare
Datele existente sunt insuficiente pentru a se putea face recomandări privind modul
IV
de utilizarea al acestui anticonvulsivant în terapia convulsiilor neonatale
[38] .
7.3.3.
Terapia statusului epileptic
Opțiune
Pentru terapia statusului epileptic medicul poate administra Lorazepam în dozele și
C
cu ritmul menționate mai sus [11,14,91] .
Argumentare
Lorazepamul s-a dovedit mai eficient decât Diazepamul sau Fenitoina pentru controlul
IV
imediat al statusului epileptic [11,14,38,53,91] .
Opțiune
Pentru terapia statusului epileptic medicul poate administra Diazepam în doză de
C
maxim 2 mg/kgc/zi intravenos (în doze repetate) sau în perfuzie continuă.
Argumentare
Administrarea unor doze chiar mult mai mici de 2 mg/kgc/zi comportă riscuri mari de
IV
depresie cardiorespiratorie și toxicitate, de aceea Diazepamul nu este recomandat ca primă linie pentru terapia statusului epileptic și, în cazul administrării de Diazepam, este indicată monitorizarea continuă clinică și paraclinică cardio-respiratorie [14,53,91] .
Opțiune
Pentru terapia statusului epileptic medicul poate administra Midazolam în doză de
C
0,1-0,15 mg/kgc intravenos lent (15 minute) sau în perfuzie, repetat la intervale de 15- 30 de minute.
Argumentare
Există date care sugerează că Midazolamul este eficient pentru terapia statusului
IV
epileptic neonatal [22,53,91] . Dacă administrarea se face în bolus rapid există risc crescut pentru hipotensiune și de apariție a unor mișcări tonico-clonice asemănătoare convulsiilor neonatale [91] .
7.3.4.
Tratamentul anticonvulsivant de întreținere
Recomandare
Se recomandă ca medicul să utilizeze pentru tratamentul de întreținere al convulsiilor
C
neonatale anticonvulsivante care pot fi administrate per os.
Argumentare
Administrarea per os este mai comodă și mai puțin agresivă pentru pacient [14,39,91] .
IV
Recomandare
Se recomandă ca medicul să utilizeze pentru terapia de întreținere a convulsiilor
C
neonatale Fenobarbital în doze de 3-5 mg/kgc/zi intravenos sau per os la interval de 12 sau 24 de ore, după 24 de ore de la administrarea dozei de atac.
Argumentare
Nivelul seric terapeutic al Fenobarbitalului este de 40-130 µmol/l și este menținut la
IV
nou-născut prin administrarea în dozele și cu ritmul recomandate mai sus [14,53,91] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să administreze un alt anticonvulsivant ca terapie de
C
întreținere a convulsiilor neonatale dacă terapia de atac a fost inițiată cu Fenitoin.
Argumentare
Nivelul seric terapeutic al Fenitoinei este dificil de menținut prin administrarea per os
IV
sau intramusculară datorită absorbției proaste iar menținerea unei linii intravenoase este justificată doar în condițiile în care sunt necesare și alte terapii perfuzabile [14,39,91] .
Recomandare
Dacă se decide utilizarea Fenitoinei ca tratament de întreținere a convulsiilor
C
neonatale aceasta se va administra în doză de 4-8 mg/kgc la interval de 24 ore, în perfuzie de 30 minute, după 12 ore de la administrarea dozei de atac.
Argumentare
Doza și ritmul recomandate pot menține nivelul seric terapeutic al Fenitoinei de 8-15
IV
µmol/l [39,53,91] .
Opțiune
Pentru terapia de întreținere a convulsiilor neonatale medicul poate utiliza
C
Carbamazepin în doză de 10-15 mg/kgc/zi per os.
Argumentare
Există date insuficiente privind modul de utilizare, eficiența și riscurile utilizării acestui
IV
anticonvulsivant în terapia convulsiilor neonatale [14,91] .
Opțiune
Pentru terapia de întreținere a convulsiilor neonatale medicul poate utiliza Lorazepam
C
în doză de 0,05 mg/kgc per os, intrarectal, intramuscular sau intravenos la interval de 6-24 ore, în funcție de răspunsul terapeutic.
Argumentare
Nu există date suficiente privind eficiența și siguranța Lorazepamului ca terapie de
IV
întreținere în convulsiile neonatale [14,53,91] .
Opțiune
Pentru terapia de întreținere a convulsiilor neonatale medicul poate utiliza Lidocaina
C
în doză de 6 mg/kgc/oră în perfuzie, cu scăderea progresivă a dozelor în 5-6 zile.
Argumentare
Nu există date suficiente privind eficiența și siguranța Lidocainei ca terapie de
IV
întreținere de durată în convulsiile neonatale [14,53,99,100] .
Opțiune
Pentru terapia de întreținere a convulsiilor neonatale medicul poate utiliza valproatul
C
de sodiu în doză de 5-10 mg/kgc la 12 ore per os.
Argumentare
Datele existente sunt insuficiente privind eficacitatea și riscurile utilizării acestui
IV
anticonvulsivant în terapia convulsiilor neonatale iar riscul crescut de hepatotoxicitate pune serios în discuție valoarea acestei terapii la nou-născut [14,38] .
Opțiune
Pentru
terapia
de
întreținere a
convulsiilor
neonatale
medicul
poate utiliza
C
Clonazepam în doză de 0,025 mg/kgc/doză intravenos sau per os la 8 ore, maxim 0,5-1 mg/zi.
Argumentare
Nu există date suficiente privind eficiența și siguranța Clonazepamului ca terapie de
IV
întreținere în convulsiile neonatale [32,102] .
Opțiune
Pentru terapia de întreținere a convulsiilor neonatale medicul poate utiliza Primidon în
C
doză de 10-20 mg/kgc/zi per os la interval de 8 ore.
Argumentare
Sunt
necesare
date
suplimentare
de
farmacocinetică
și
siguranță
pentru
IV
recomandarea unei scheme terapeutice cu Primidon [14] .
Recomandare
Pentru terapia de întreținere a convulsiilor piridoxin-dependente se recomandă ca
C
medicul să administreze piridoxină (vitamina B6) în doză de 50-100 mg/zi per os.
Argumentare
Administrarea zilnică de piridoxină previne reapariția convulsiilor în cazul nou-
IV
născuților cu deficit congenital de piridoxină [14,38,39,91] .
7.3.5.
Durata tratamentului anticonvulsivant
Recomandare
Se recomandă ca pentru stabilirea duratei tratamentului anticonvulsivant medicul să
C
analizeze individualizat fiecare caz în parte.
Argumentare
Vârsta de gestație a nou-născutului, etiologia, tipul convulsiilor, aspectul traseului
IV
EEG de bază, răspunsul la terapie, persistența sau dispariția altor semne neurologice anormale, datele anamnestice particularizează fiecare caz în parte [22,38,39] .
Recomandare
Se recomandă ca pentru stabilirea duratei tratamentului anticonvulsivant medicul să
C
țină cont de examenul neurologic al nou-născutului, etiologia convulsiilor, aspectul interictal al traseului EEG și riscurile potențiale ale terapiei anticonvulsivante de durată.
Argumentare
Fenobarbitalul, cel mai folosit anticonvulsivant în perioada neonatală poate produce
IV
leziuni excitotoxice (prin inhibarea GABA la nivel postsinaptic) [30]
iar studiile experimentale au demonstrat că inhibă creșterea neuronală și are capacitate neurotoxică cu risc ulterior de anomalii cognitive și comportamentale [31] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul neonatolog să întrerupă terapia anticonvulsivantă înainte
C
de externarea nou-născutului dacă convulsiile sunt controlate și examenul neurologic este normal.
Argumentare
Riscul de recurență al convulsiilor neonatale în primul an de viață este sub 8% dacă
IV
convulsiile neonatale pot fi controlate terapeutic și examenul neurologic la externare
este normal
[14,31,39,91]
.
Opțiune
Medicul poate opri administrarea de anticonvulsivant la nou-născutul cu examen
C
neurologic normal la 2 săptămâni după ultima criză convulsivă clinică, chiar dacă traseul EEG nu este încă normal.
Argumentare
Riscul de recurență al convulsiilor neonatale în primul an de viață este sub 8% dacă
IV
convulsiile neonatale pot fi controlate terapeutic și examenul neurologic la externare
este normal
[14,31,39,91]
.
Recomandare
În cazul nou-născuților care prezintă examen neurologic persistent anormal se
C
recomandă ca medicul să oprească terapia anticonvulsivantă dacă traseul EEG este normal.
Argumentare
În absența activității electrice de tip ictal terapia anticonvulsivantă (cu riscurile
IV
asociate) nu mai este justificată [14,39,91] .
Recomandare
În cazul nou-născuților care prezintă traseul EEG de tip convulsiv în absența
C
manifestărilor critice clinice se recomandă continuarea terapiei anticonvulsivante la nivele terapeutice maxime.
Argumentare
Aceste convulsii sunt foarte frecvent rezistente la doze crescute de anticonvulsivant,
IV
au risc de recurență și epilepsie crescute iar schimbarea anticonvulsivantului are beneficii reduse [14,39] .
Standard
Înainte de externare medicul trebuie să efectueze un examen neurologic complet al
E
nou-născutului care a prezentat convulsii neonatale.
7.3.6.
Eșecul terapiei anticonvulsivante
Standard
Medicul trebuie să administreze piridoxină (vitamina B6) în doză de 50-100 mg
C
intravenos sau intramuscular la orice nou-născut care prezintă convulsii neonatale refractare la terapia anticonvulsivantă.
Argumentare
Administrarea de piridoxină duce la dispariția manifestărilor critice neonatale dacă
IV
etiologia acestora este deficitul congenital de piridoxină [14,38,39,70,91] .
Standard
Medicul trebuie să administreze piridoxina obligatoriu sub monitorizarea EEG sau
C
aEEG.
Argumentare
Înregistrarea EEG standard sau de amplitudine permite evidențierea dispariției
IV
activității electrice cerebrale anormale în cazul în care convulsiile au fost cupate prin administrarea de piridoxină și stabilește diagnosticul de deficit congenital de piridoxină [39] .
Recomandare
În cazul convulsiilor idiopatice care nu cedează la nici una din măsurile nespecifice,
B
nici la terapia cu anticonvulsivant și nici la administrarea de piridoxină se recomandă
ca medicul să indice administrarea de acid folic.
Argumentare
Există date care arată că în cazul manifestărilor critice neexplicate și refractare la tratament, mai ales dacă inițial au răspuns la administrarea de Fenobarbital și apoi au reapărut crizele convulsive, se poate obține cuparea promptă a convulsiilor prin administrare de acid folic [92] .
7.3.7.
Urmărirea nou-născutului care a prezentat convulsii neonatale
Standard
Medicul neonatolog trebuie să urmărească periodic nou-născutul cu convulsii neonatale care a necesitat administrare de anticonvulsivant prin serviciile de follow-up existente la nivelul unităților de nivel III.
Argumentare
Atât convulsiile cât și terapia anticonvulsivantă predispun, în această situație, la anomalii cognitive, neurologice, de dezvoltare și epilepsie [14,39,91].
Standard
La externarea din maternitate medicul trebuie să îndrume spre neurologul pediatru orice nou-născut cu convulsii neonatale.
Standard
Dacă la externarea din maternitate nou-născutul care a prezentat convulsii neonatale rămâne sub tratament anticonvulsivant, medicul trebuie să îndrume părinții spre medicul neurolog pediatru pentru monitorizare.
Argumentare
Monitorizarea terapiei, ajustarea dozelor de anticonvulsivant după finalizarea perioadei
neonatale,
reconsiderarea,
la
nevoie,
a
schemei
terapeutice
și monitorizarea EEG sunt de competența medicului neurolog pediatru.
Recomandare
Se recomandă ca medicul neurolog pediatru să decidă momentul întreruperii terapiei anticonvulsivante la nou-născutul care se externează sub tratament anticonvulsivant.
8.
Aspecte administrative
Standard
Medicul curant trebuie să stabilizeze și să transfere cât mai urgent nou-născutul care prezintă convulsii neonatale din unități neonatale de tip 0, I sau II la nivelul unităților de nivel III.
Argumentare
În România doar unitățile neonatale de nivel III au competențele necesare îngrijirii corecte,și complexe și monitorizării nou-născutului care prezintă convulsii în perioada de nou-născut [79] .
Standard
Medicul trebuie să informeze părinții cu privire la prognosticul pe termen scurt și lung al convulsiilor neonatale (anexa 8).
Argumentare
Convulsiile neonatale reprezintă urgențe, presupun nu rareori intervenții majore terapeutice pentru stabilizare, tratament și monitorizare pe termen îndelungat de aceea părinții trebuie să cunoască riscurile acestei afecțiuni (vezi anexa) [14,39] .
Standard
Fiecare unitate care îngrijește nou-născuți trebuie să asigure instruirea personalului pentru recunoașterea promptă a convulsiilor neonatale.
Standard
Fiecare unitate care îngrijește nou-născuți trebuie să aibă un protocol clar de terapie a convulsiilor neonatale elaborat pe baza prezentului ghid.
Recomandare
Se recomandă ca fiecare unitate care îngrijește nou-născuți să indice clar în protocolul de terapie a convulsiilor neonatale indicațiile terapiei anticonvulsivante, minim 3 linii de anticonvulsivante, dozele de atac și întreținere, ritmul și calea de administrare și durata acestei terapii.
III
E
IV E C
IV E
C IV
C IV
E E E
9.
Bibliografie
1.
Volpe JJ: Hypoxic – Ischemic Encephalopathy: Biochemical and Physiological Aspects. In Volpe JJ: Neurology of the Newborn. 4th Ed. Philadelphia, WB Saunders 2001: 217-276
2.
Andre M, Matisse N, Vert P: Prognosis of neonatal seizures. In: Wasterlain C, Vert P: Neonatal Seizures. New York, NY Raven Press 1990; 61-67
3.
Scher MS, Aso K, Beggarly ME, Hamid MY, Steppe DA, Painter MJ: Electrographic seizures in preterm and full-term neonates: clinical correlates, associated brain lesions, and risk for neurologic sequelae. Pediatrics 1993; 91: 128-134
4.
Bye AME, Cunningham CA, Chee KY, Flanagan D: Outcome of neonates with electrically identified seizures or at risk of seizures. Pediatric Neurology 1997; 16: 225-231
5.
Legido A, Clancy RR, Berman PH: Neurologic outcome after electroencephalographically proven neonatal seizures. Pediatrics 1991; 88: 583-596
6.
Scher MS: Neonatal seizure classification: A fetal perspective concerning childhood epilepsy. Epilepsy Research 2006; 70S: S41-S57
7.
Acarregui
MJ:
Neonatal
Seizures.
Iowa
Neonatology
Handbook:
Neurology
2008;
http://www.uihealthcare.com/depts/med/pediatrics/iowaneonatologyhandbook/neurology/seizures.htm; accesat februarie 2010
8.
Volpe JJ: Neonatal Seizures. In Volpe JJ: Neurology of the Newborn, 4th Ed Philadelphia WB Saunders 2001; 129-159
9.
Scher MS, Aso K, Beggarly ME, Hamid MY, Steppe DA, Painter MJ: Electrographic seizures in preterm and full term neonates: clinical correlates, associated brain lesions and risk for neurologic sequelae. Pediatrics 1993; 91(1): 128-134
10.
Legido A, Clancy RR, Berman PH: Neurologic outcome after electroencephalographically proven neonatal seizures. Pediatrics 1991; 88(3): 583-596
11.
Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR: Manual of Neonatal Care. 5th Ed Lippincott Williams & Wilkins 2008; 483-528
12.
Evans DJ, Levene M, Tsakmakis M: Anticonvulsivants for preventing mortality and morbidity in full term newborns with perinatal asphyxia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art.No.: CD001240.DOI: 10.1002/14651858.CD001240.pub2.
13.
Painter MJ, Scher MS, Stein AD, Armatti S, Wang Z, Gardiner JC et al: Phenobarbital compared with phenytoin for the treatment of neonatal seizures. N Engl J Med 1999; 341(7): 485-489
14.
Boylan GB, Rennie J M, Pressler R et al: Evaluation of phenobarbitone treatment for neonatal seizures. Arch Dis Child 2001; 84(suppl 1): A3
15.
Paradisis M, Neonatal Seizures, Departament of Neonatal Medicine Protocol Book, Royal Prince Alfred Hospital, 2005; ttp:// www.portalneonatal.com.br/livros/arquivos/Neonatologia/RPAManualof Newborncare- 2005.pdf
16.
Stamatin M: Neonatologie – Probleme actuale, Ed Junimea Iași 2003; 155-160
17.
Hellstome Westas L, Blennow G, Lindroth M, Rosen I, Svenningsen NW: Low risk of seizure recurrence after early withdrawal of antiepileptic treatment in the neonatal period. Arch Dis Child 1995; 72: F97-101
18.
American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus and Newborn: Age Terminology During the Perinatal Period. Policy Statement. Organizational Principles to Guide and Define the Child Health Care System and/or Improve the Health of All Children. Pediatrics 2004; 114(5): 1362-1364
19.
Popescu V: Neurologie pediatrică. Vol 1, Ed Teora București 2001; 601-900
20.
CSMC NICU Teaching Files: Neonatal Seizures, Division of Neonatology, Cedars – Sinai Medical Centre, Los Angeles, USA. Neonatology on the Web 2008;
http://www.neonatal.org.uk/documents/1458.pdf; accesat februarie 2010
21.
Scher MS. Neonatal seizures. In: Avery s diseases of newborn. Taeuch HW, Ballard RA, Gleason Ca, 8th Ed Elsevier Saunders, 2005; 956-975
22.
Mizrahi
EM:
Clinical
features
and
electrodiagnosis
of
neonatal
seizures,
UpToDate,
2006,
http://www.uptodate.com/patients/content/topic.do?topicKey=~11cmmzgo/LSB/3J; accesat februarie 2010
23.
Mizrahi EM: Etiology and prognosis of neonatal seizures, UpToDate, 2006, http://www.uptodate.com/patients
/content/topic.do?topicKey=~he1e1zgo/LSB/3J; accesat februarie 2010
24.
Shah
DK,
de
Vries
LS,
Hellström-Westas
L,
Toet
MC,
Inder
TE:
Amplitude-Integrated Electroencephalography in the Newborn: A Valuable Tool. Pediatrics 2008; 122: 863-865
25.
Wilker RE, Hypoglycemia and hyperglycemia. In Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR: Manual of Neonatal Care, 6 th
Ed Lippincott WW 2008; 540-546
26.
Abrams SA: Abnormalities of serum calcium and magnesium. In Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR: Manual of Neonatal Care, 6 th
Ed Lippincott WW 2008; 550-555
27.
Scher MS: Neonatal Seizures: prenatal contributions to a neonatal brain disorders. In Spitzer AR: Intensive care of the fetus and neonate, 2 nd
Ed Elsevier Philadelphia 2005; 837-843
28.
Gomella TL: Neonatology On call problems, Lange-McGraw-Hill 2009, 293-304
29.
Cucerea M: Ghid de diagnostic și tratament al convulsiilor neonatale. Ghid național; 1-13
30.
McBride
MC,
Laroia
N,
Guillet
R:
Electrographic
seizures
in
neonates
correlate
with
poor neurodevelopmental outcome. Neurology 2000; 55(4): 506-513
31.
Levene M: The clinical conundrun of neonatal seizures. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2002; 86: F75-F77
32.
Saloojee H. Anticonvulsants for preventing mortality and morbidity in full term newborns with perinatal asphyxia: RHL practical aspects (last revised: 10 October 2007). The WHO Reproductive Health Library; Geneva: World Health Organization;
http://apps.who.int/rhl/newborn/hsguide/en/; accesat februarie 2010
33.
Toet MC, de Vreies LS: eNeonatal Review. Volume 3 No 8; The Jonhs Hopkins University School of Medicine
and
the
Institute
for
Jonhs
Hopkins
Nursing
2006;
http://www.hopkinscme.edu/ofp/eneonatalreview/Newsletters/0406.html#article3; accesat februarie 2010
34.
Scher MS, Trucco GS, Beggarly ME, Steppe DA, Macpherson TA: Neonates with electrically confirmed seizures and possible placental associations. Pediatr Neurol 1998; 19: 37-41
35.
Glass HC, Pham TN, Danielsen B, Towner D, Gudden D, Wu YW: Antenatal and intrapartum risk factors for seizures in term newborns: a population-based study, California 1998-2002, J Pediatr 2009; 154: 24-28
36.
Jensen FE: The role of glutamate receptor maturation in perinatal seizures and brain injury. Int J Devl Neuroscience 2002; 20: 339-347
37.
Tekgul H, Gauvreau K, Soul J, Murphy L, Robertson R, Stewart J et al: The current etiologic profile and neurodevelopmental outcome of seizures in term newborn infants. Pediatrics 2006; 117: 1270-1280
38.
Wirrell EC: Neonatal seizures: to treat ot not to treat? Semin in Pediatr Neurol 2005; 12: 97-105
39.
Mizrahi EM: Treatment of neonatal seizures, UpToDate 2006; http://www.utdol.com/patients/content
/topic.do?topicKey=~PN5PAyhqFDRlFVI; accesat februarie 2010
40.
Brunquell PJ, Glennon CM, DiMario FJ, Lerer T, Eisenfeld L: Prediction and outcome based on clinical seizure type in newborn infants. J Pediatr 2002; 140(6): 707-712
41.
Greisen G, Hellstrom-Vestas L, Lou H, Rosen I, Svenningsen NW: EEG depression and germinal layer haemorrhage in the newborn. Acta Paediatr Scand 1987; 76: 519-525
42.
Patrizi S, Holmes GL, Orzalesi M, Allemand F: Neonatal seizures: characteristics of EEG ictal activity in preterm and full-term infants. Brain & Development 2003; 25: 427-437
43.
Cucerea M, Simon M: Nou născutul normal: evaluare, nutriție, îngrijire. University Press Tg. Mureș 2009; 107-142
44.
Berhrman RE, Kliegman RM, Jenson HB: Nelson Textbook of Pediatrics. 17 th
Ed Saunders 2004; 566-569, 610-613, 2005-2012
45.
Scher MS: Controversies regarding neonatal seizure recognition. Epileptic Disorders 2002; 4(2): 139-158
46.
Sherlock RL, Synnes AR, Grunau RE, Holsti L, Hubber-Richard P, Johannesen D: Long term outcome after neonatal intraparenchymal echodensities with porencephaly. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2008; 93: 127-131
47.
Narvey M, Fletcher MA: Physical assessment and classification. In MacDonald MG, Mullett MD, Seshia MMK: Avery s Neonatology – Pathophysiology and Management of the Newborn, Lippincott Williams Wilkins 6 th
Ed Philadelphia PA, 2005; 327-350
48.
Mizrahi EM, Kellaway P: Characterization and classification of neonatal seizures. Neurology 1987; 37: 1837- 1844
49.
Sheth
RD:
Neonatal
Seizures.
Mayo
College
of
Medicine.
Nemours
Children’s
Clinic
2009;
http://emedicine.medscape.com/article/1177069-overview; accesat februarie 2010
50.
Miller SP, Shevell MI: Neonatal seizures: unusual cases. Semin in Pediatr Neurol 1999; 6(3): 1301-1307
51.
Bhutta AT, Anand KJS: Vulnerability of the developing brain. Neuronal mechanisms. Clin Perinatol 2002; 29: 357-372
52.
Biagioni E, Ferrari F, Boldrini A, Roversi MF, Cioni G: Electroclinical correlation in neonatal seizures. Europ J Paediatr Neurol 1998; 2: 117-125
53.
Laroia N, Guillet R, Burchfiel J, McBride MC: EEG background as predictor of electrographic seizures in high- risk neonates. Epilepsia 1998; 39: 545-551
54.
Weiner SP, Painter MJ, Geva D, Scher MS: Neonatal seizures: electroclinical dissociation. Pediatr Neurol 1991; 7: 363-368
55.
Sheth RD: Electroencephalogram confirmatory rate in neonatal seizures, Pediatr Neurol 1999; 20: 27-30
56.
UCSF Children s Hospital California USA: Neonatal Seizures in Intensive Care Nursery House Staff Manual, 2004.
The
Regents
of
the
University
of
California,
140
–
143;
http://www.ucsfchildrenshospital.org/pdf/manuals/48_Seizures.pdf; accesat februarie 2010
57.
Hellstrom-Westas L, Rosen I, de Vries LS, Greisen G: Amplitude-integrated EEG classification and interpretation in preterm and term infants. NeoReviews 2006; 7(2): e76-e87
58.
Viniker DA, Maynard DE, Scott DF: Cerebral function monitor studies in neonates. Clin Electroenceph. 1984; 15: 185-192
59.
Bjerre I, Hellstrom-Vestas L, Rosen I, Svenningsen NW: Monitoring of cerebral function after severe birth asphyxia in infancy. Arch Dis Child 1983; 58: 997-1002
60.
Sheth RD, Buckley DJ, Gutierrez AR: Midazolam in the treatment of refractory neonatal seizures. Clin Neuropharmacol 1996; 19(2): 165 -170
61.
Sheth RD: Electroencephalogram in developmental delay: specific electroclinical syndromes. Semin Pediatr Neurol 1998; 5(1): 45-51
62.
McBride
MC,
Laroia
N,
Guillet
R:
Electrographic
seizures
in
neonates
correlate
with
poor neurodevelopmental outcome. Neurology 2000; 506-513
63.
Rufo-Campos M, Gonzales Meneses Lopez A, Rangel-Pineda C: Cerebral seizuress in neonatal period: semiology, evolution and factors of influence. Rev Neurol 2000; 31(4): 301-306
64.
Mizrahi EM, Plouin P, Kellaway P: Neonatal seizures. In: Engel J Jr, Pedley TA: Epilepsy: a comprehensive textbook. Philadelphia, PA Lippincott-Raven Publishers 1997; 647-663
65.
Mizrahi EM, Kellaway P: Characterization and classification of neonatal seizures. Neurology 1987; 37: 1837- 1844
66.
Kellaway P, Mihrahi EM, Hrachovy RA: Seizures of newborns and infants. In: Wada JA, Ellingson RJ: Handbook of electroencephalography and clinical neurophysiology. Revised series. Clinical neurophysiology of epilepsy Vol 4. Amsterdam Elsevier 1990; 311-330
67.
Scher MS: Neonatal seizures and brain damage. Pediatr Neurol 2003; 29: 381-390
68.
Ognean L: Urgențe neonatale. In Czekelius P, Ognean L, Schneider A: Urgențe ginecologice, obstetricale și neonatologice, Ed Medicală București 2009; 165-299
69.
Rennie JM, Boylan GB: Neonatal seizures and their treatment. Curr Opin Neurol 2003, 16(2): 177-181
70.
Popescu A, Ognean ML: Convulsiile neonatale. In Popescu A, Ognean ML: Neonatologia – noțiuni fundamentale, Ed Medicală Cluj 2003; 432-464
71.
Haller JO: Textbook of Neonatal Ultrasound. The Parthenon Publishing Group New York 1998; 53-59
72.
Ognean ML, Cucerea M: Ecografia transfontanelară în perioada neonatală – noțiuni introductive, Ed Alma Mater Sibiu 2009; 55 – 75.
73.
Scher MS, Trucco GS, Beggarly ME: Neonates with electrically confirmed seizures and possible placental associations. Pediatr Neurol 1998; 19(1): 37 – 41
74.
Glass HC, Bonifacio SL, Sullivan J, Rogers E, Ferriero DM, Goldstein R, Barkovich AJ: Magnetic resonance imaging and ultrasound injury in preterm infants with seizures. J Child Neurol 2009; 24(9): 1105-1111
75.
Mizrahi
EM:
Neonatal
epileptic
syndromes.
Neonatology
on
the
Web
2006;
http://www.neonatology.org/index.html; accesat ianuarie 2010
76.
Holmes GL, Khazipov R, Ben-Ari Y: New concepts in neonatal seizures. Neuroreport 2002; 13(1): A3-8
77.
Evans DJ, Levene M, Tsakmakis M. Anticonvulsants for preventing mortality and morbidity in full term newborns with perinatal asphyxia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.: CD001240. DOI: 10.1002/14651858.CD001240.pub2
78.
Painter MJ, Alvin J: Neonatal seizures. Curr Treat Options Neurol 2001; 3(3): 237-248
79.
Ministerul Sănătății și Familiei: Ordinul Ministrului Sănătații și Familiei nr. 910/18 XI 2002 privind criteriile de ierarhizare
a
secțiilor
de
spital
de
specialitate
obstetrică,
ginecologie
și neonatologie...............................................
80.
Friedman M, Baumgart S: Termal regulation. In MacDonald MG, Mullett MD, Seshia MMK: Avery s Neonatology – Pathophysiology and Management of the Newborn, Lippincott Williams Wilkins 6th Ed Philadelphia PA, 2005; 445-459
81.
Neonatal Transfer Service London Kent Surrey & Sussex: Guidelines for management of neonatal seizures, 2008;
http://www.neonatal.org.uk/documents/1458.pdf; accesat ianuarie 2010
82.
Gilman JT, Gal P, Duchowny MS, Weaver RL, Ransom JL: Rapid sequential phenobarbital treatment of neonatal seizures. Pediatrics 1989; 83: 674-678
83.
Broner CW, Stidhamabc GL, Westenkirchnerabc DF, Watson DC: A prospective, randomized, double-blind comparison of calcium chloride and calcium gluconate therapies for hypocalcemia in critically ill children. J Pediatr 1990; 117(6): 986-989
84.
Lacy C, Armstrong LL, Naomi Ingrim, Lance LL: 4 th
Ed Drug Information Handbook. 4 th
Ed Hudson Lexi- Comp. 1996
85.
Koo WWK, Tsang RG: Calcium and magnesium homeostasis. In MacDonald MG, Mullett MD, Seshia MMK: Avery s Neonatology – Pathophysiology and Management of the Newborn, Lippincott Williams Wilkins 6 th
Ed Philadelphia PA 2005; 847-876
86.
Nafday SM, Brion LP, Benchimol C, Satlin LM, Flynn JT, Edelman CM Jr: Renal disease. In MacDonald MG, Mullett MD, Seshia MMK: Avery s Neonatology – Pathophysiology and Management of the Newborn, Lippincott Williams Wilkins 6 th
Ed Philadelphia PA 2005; 981-1065
87.
Hill A: Neurological and neuromuscular disorders. In MacDonald MG, Mullett MD, Seshia MMK: Avery s Neonatology – Pathophysiology and Management of the Newborn, Lippincott Williams Wilkins 6 th
Ed Philadelphia PA 2005;1384-1409
88.
Schelonka RL, Freij BJ, McCracken GH: Bacterial and fungal infections. In MacDonald MG, Mullett MD, Seshia MMK: Avery s Neonatology – Pathophysiology and Management of the Newborn, Lippincott Williams Wilkins 6 th
Ed Philadelphia PA 2005; 1235-1273
89.
Mustonen K, Mustakangas P, Uotila L, Muir P, Koskiniemi M: Viral infections in neonates with seizures, J Perinatol Med. 2003; 31(1): 75-80
90.
Burton BK: Inherited metabolic disorders. In MacDonald MG, Mullett MD, Seshia MMK: Avery s Neonatology – Pathophysiology and Management of the Newborn, Lippincott Williams Wilkins 6 th
Ed Philadelphia PA 2005; 965-980
91.
Hill A, Volpe JJ: Neurology of the newborn, In Avery GB, Fletcher MA, Macdonald MG: Pathophysiology and Management of the Newborn, 4 th
Ed JB Lippincott 1994; 1118-1120
92.
Orlando A. Torres, Van S. Miller, Neil M. R. Buist, and Keith Hyland: Folinic Acid-Responsive Neonatal Seizures. J Child Neurol 1999; 14: 529 – 532
93.
Boylan GB, Rennie JM, Chorley G et al: Second line anticonvulsivant treatment of neonatal seizures: an open comparative study using video EEG monitoring. Neurology. 2004; 62(3): 486-488
94.
Booth D, Evans DJ: Anticonvulsivants for neonates with seizures. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3. Art.No.: CD004218.DOI: 10.1002/14651858.CD004218.pub2.
95.
Taylor S, Tudur Smith C, Williamson PR, Marson AG: Phenobarbitone versus phenytoin monotherapy for partial onset seizures and generalized onset tonic-clonic seizures. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 2. Art.No.: CD002217.DOI: 10.1002/14651858.CD002217.
96.
Shany E, Benzaqen O, Watemberg N: Comparison of continuous drip of midazolam or lidocaine in the treatment of intractable neonatal seizures. J Child Neurol 2007; 22(3): 255-259
97.
Hellström-Westas L: Midazolam and amplitude-integrated EEG. Acta Paediatr 2004; 93(9): 1153-1154
98.
Booth D, Evans DJ. Anticonvulsants for neonates with seizures. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3. Art. No.: CD004218. DOI: 10.1002/14651858.CD004218.pub2.
99.
Rey E, Radvanyi-Bouvet MF, Bodiou C, Richard MO, Torricelli A, Walti H, Olive G: Intravenous lidocaine in the treatment of convulsions in the neonatal period: monitoring plasma levels. Ther Drug Monit 1990; 12(4): 316-320
100.
Malingré MM, Van Rooij LG, Rademaker CM, Toet MC, Ververs TF, van Kesteren C, de Vries LS: Development of an optimal lidocaine infusion strategy for neonatal seizures. Eur J Pediatr 2006; 165(9): 598- 604
101.
Goldberg RN, Moscoso P, Bauer CR, Bloom FL, Curless RG, Burke B, Bancalari E: Use of barbiturate therapy in severe perinatal asphyxia: a randomized controlled trial. J Pediatr 1986; 109(5): 851-856
102.
Andre M, Boutroy MJ, Dubruc C, Thenot JP, Bianchetti G, Sola L et al: Clonazepam pharmacokinetics and therapeutic efficacy in neonatal seizures. Eur J Clin Pharmacol 1986; 30(5): 585-589
103.
Volpe JJ: Neonatal seizures. In Volpe JJ: Neurology of the Newborn. 5 th
Ed Saunders Elsevier 2008; 203-244
104.
Bauer LA: Applied Clinical Pharmacokinetics. 2 nd
Ed McGraw Hill Medical Co Inc 2008; 356-397, 485-625
105.
McAuley JW, Lott RS: Seizure disorders. In Koda-Kimble MA, Young LY, Alldredge BK, Corelli RL, Guglielmo JB, Kradjan WA, Williams BR: Applide Therapeutics – The Clinical Use of Drugs. 9 th
Ed Wolters Kluwer Lippincott Williams & Wilkins 2009; 54p2-54p37
106.
Krauss DM, Pham JT: Neonatal therapy. In Koda-Kimble MA, Young LY, Alldredge BK, Corelli RL, Guglielmo JB, Kradjan WA, Williams BR: Applide Therapeutics – The Clinical Use of Drugs. 9 th
Ed Wolters Kluwer Lippincott Williams & Wilkins 2009; 94p2-94p44
107.
Kradjan WA: Anticonvulsivants. In Koda-Kimble MA, Young LY, Guglielmo JB: Applide Therapeutics – The Clinical Use of Drugs. 8 th
Ed Wolters Kluwer Lippincott Williams & Wilkins 2004; 253-263
108.
Pinel J, Weiss F, Henkens N, Grouzard V: Essential Drugs – Practical Guidelines. 3 rd
Ed Medicins Sans Frontieres 2006; 146-210
109.
Tutag Lehr V, Chigani HT, Aranda JV: Anticonvulsivants. In Yaffee SJ, Aranda JV: Neonatal and Pediatric Pharmacology – Therapeutic Principles in Practice. 3rd Ed Lippincott Williams & Wilkins 2005; 504-520
110.
Dizon MLV, Khan JY, Goldstein J: Neurologic conditions in the newborn. In Green TP, Franklin WH, Tanz RR: Pediatrics – Just the Facts. McGraw Hill Med Publishing Div 2005; 119-126
111.
Nock ML, Blumer JL: Therapeutic agents. In Martin RJ, Fanaroff AA, Walsh MC: Fanaroff & Martin’s Neonatal – Perinatal Medicine – Diseases of the Fetus and Infant, 8 th
Ed Mosby Elsevier 2006; 1787-1795
112.
Scher M – Seizures in neonates. In Martin RJ, Fanaroff AA, Walsh MC: Fanaroff & Martin’s Neonatal – Perinatal Medicine – Diseases of the Fetus and Infant, 8 th
Ed Mosby Elsevier 2006; 956-975
113.
Ward RM, Lugo RA: Drug therapy in the newborn. In MacDonald MG, Mullett MD, Seshia MMK: Avery s Neonatology – Pathophysiology and Management of the Newborn, Lippincott Williams Wilkins 6 th
Ed Philadelphia PA 2005; 1507-1556
114.
Vitali SH, Camerota AJ, Arnold JH: Anesthesia and analgesia in the neonate. In MacDonald MG, Mullett MD, Seshia MMK: Avery s Neonatology – Pathophysiology and Management of the Newborn, Lippincott Williams Wilkins 6 th
Ed Philadelphia PA, 2005; 1557-1571
115.
Allan WC, Sobel DB: Neonatal intensive care neurology. Semin Pediatr Neurol 2004; 11(2): 119-128
116.
Altenburg J, Vermeulen RJ, Strijers RL, Fetter WP, Stam CJ: Seizure detection in the neonatal EEG with synchronization likehood. Clin Neurophysiol 2003; 114 (1): 50-55
117.
Bracci R, Perrone S, Buonocore G: The timing of neonatal brain damage. Biol Neonate 2006; 90: 145-155
118.
Bruck I, Antoniuk SA, Spessatto A, Bem RS, Hausberger R, Pacheco CG: Reduced neurogenesis after neonatal seizures. J Neurosci 2001; 21(6): 2094-2103
119.
Caraballo RH, Cersosimo RO, Amartino H, Szepetowski P, Fejerman N: Benign familial infantile seizures: further delineation of the syndrome. J Child Neurol 2002; 17(9): 696-699
120.
Cicco R: Neonatal seizures. Neonatologia 2004; I(26-27): 53-57
121.
Doose H, Koudriavtseva K, Neubauer BA: Multifactorial pathogenesis of neonatal seizures – relationships to the benign partial epilepsies. Epileptic Disord 2000; 2(4): 195-201
122.
Edwards HE, Dortok D, Tam J, Won D, Burnham WM: Prenatal stress alters seizure thresholds and the development of kindled seizures in infant and adult rats. Horm Behav 2002; 42(4): 437-447
123.
Filan PM, Inder TE, Cameron FJ, Kean MJ, Hunt RW: Neonatal hypoglicemia and occipital brain injury. J Pediatr 2006; 148: 552-555
124.
Greenfield SA: Brain function. Arch Dis Child 2003; 88: 954-955
125.
Haberny KA, Paule MG, Scallet AC, Sistare FD, Lester DS, Hanig JP, Slikker W Jr: Ontogeny of the N-metil- D-aspartate (NMDA) receptor system and susceptibility to neurotoxicity. Toxicol Sci 2002; 68(1): 9-17
126.
Hawdon JM: Hypoglicaemia in newborn infants: defining the features associated with adverse outcomes – a challenging remit. Biol Neonate 2006; 90: 87-88
127.
Heath PT, Yusoff NNN, Baker CJ: Neonatal meningitis, Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003; 88: F173- F181
128.
Hoppen T, Elger CE, Bartmann P: Carbamazepine in phenobarbital-nonresponders: experience with ten prematures. Eur J Pediatr 2001; 160(7): 444-447
129.
Johnston MV: Excitotoxicity in neonatal hypoxia. Ment Ret Dev Disabil Res Rev 2001; 7(4): 229-234
130.
Klebermass K, Kuhle S, Kohlhauser-Vollmuth C, Pollack A, Weninger M: Evaluation of Cerebral Function Monitor as a tool for neurophysiological surveillance in neonatal intensive care patients. Childs Nerv Syst 2001; 17(9): 544-550
131.
Kneen R, Solomon T, Appleton R: The role of lumbar puncture in children with suspected central nervous system infection. BMC Pediatrics 2002; 2: 8-12
132.
Knight DB: Neonatal shaken baby syndrome, lessons to be learned. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003; 88: F161
133.
Kossoff EH, Silvia MT, Maret A, Crakushansky M, Vining EP: Neonatal hypocalcemic seizures: case report and literature review. J Child Neurol 2002; 17(3): 236-239
134.
Kostovic I, Jovanov-Milosevic N: The development of cerebral connections during the first 20-45 weeks gestation. Semin in Fetal & Neonatal Med 2006; 11: 415-422
135.
Kramer U – Neonatal seizures. Harefuah 2002; 141(9): 815-819, 857
136.
Kultima K, Nystrom A-M, Scholz B, Gustafson A-L, Dencker L, Stigson M: Valproic acid teratogenicity: a toxicogenomics approach. Environ Health Perspect 2004; 112(12): 1225-1235
137.
Lante F, Meunier J, Guiramand J, Maurice T, Cavalier M, de Jesus Fereira M-C et al: Neurodevelopmental damage after prenatal infection: role of the oxidative stress in the fetal brain. Free Radical Biol & Med 2007; 42: 1231-1245
138.
Lavery S, Shah D, Filan P, Hunt RW, Inder TE: Detection of cerebral injury and seixures in the term encephalopathic infant – a comparison between two bedside EEG tools. PAS 2005; 57: 1462
139.
Leijser LM, de Vries LS, Cowan FM: Using cerebral ultrasound effectively in the newborn infant. Early Human Develop 2006; 82: 827-835
140.
Malik BA, Butt MA, Shammoon M, Tehseen Z, Fatima A, Hashmat N: Seizures etiology in the newborn period. JCPSP 2005; 15(12): 786-790
141.
Malinger G, Lev Dorit, Lerman-Sagie T: Fetal central nervous system: MR Imaging versus dedicated US – need for prospective, blind, comparative studies. Radiology 2004; 232(1): 306-307
142.
McCabe BK, Silveira DC, Cilio MR, Cha BH, Liu X, Sogawa Y, Holmes GL: Reduced neurogenesis after neonatal seizures. J Neurosci 2001; 21(6): 2094-2103
143.
McLean C, Ferriero D: Mechanisms of hypoxic-ischemic injury in the term infant. Semin in Perinatol 2004; 28: 425-432
144.
Mirmiran M, Barnes PD, Keller K et al: Neonatal brain magnetic resonance imaging before discharge is better than serial cranial ultrasound in predicting cerebral palsy in very low birth weight preterm infants. Pediatrics 2004; 114(4): 992-998
145.
Mondal RK, Chakravorty D, Das S: Hemiconvulsion, hemiplegia, epilepsia syndrome and inherited protein S deficiency. Indian J Pediatr 2006; 73: 157-159
146.
Montenegro MA, Guerreiro MM, Caldas JP, Moura-Ribeiro MV, Guerreiro CA: Epileptic manifestations induced by mydazolam in the neonatal period. Arq Neuropsiqiuatr 2001; 59(2A): 242-243
147.
Mulley JC, Scheffer IE, Petrou S, Berkovic SF: Channelopathies as a genetic cause of epilepsy. Curr Opin Neurol 2003; 16(2): 171-176
148.
Navakatikyan MA, Colditz PB, Burke CJ, Inder TE, Richmond J, Williams CE: Seizure detection algorithm for neonates based on wave-sequence analysys. Clinical Neurophysiology 2006; XX: 1-14
149.
Nelson KB, Lynch JK: Stroke in newborn infants. The Lancet Neurology 2004; 3: 150-158
150.
Ng E, Klinger G, Shah V, Taddio A: Safety of benzodiazepines in newborns. Ann Pharmacother 2002; 36(7- 8): 1150-1155
151.
Noerr B: Lorazepam. Neonatal Netw 2000; 19(8): 65-67
152.
Nordli DR, De Vivo DC: Classification of infantile seizures: implications for identification and treatment of inborn errors of metabolism. J Child Neurol 2002; 17(suppl 3): S3-S7
153.
Pinto LC, Giliberti P: Neonatal seizures: background EEG activity and the electroclinical correlation in full term neonates with hypoxic-ischemic encephalopahy. Analysis by computer-synchronized long-term polygraphic video-EEG monitoring. Epileptic Disord 2001; 3(3): 125-132
154.
Popescu V: Etiologia convulsiilor neonatale. VM 2005; 35: 2
155.
Pote M, Kulkarni R, Agarwal M: Phenobarbital toxic levels in a nursing neonate. Indian Pediatr 2004; 41(9): 963-964
156.
Praveen V, Patole SK, Whitehall JS: Hyperekplexia in neonates. Postgrad Med 2001; 77(911): 570-572
157.
Sato Y, Okumura A, Kato T, Hayakawa F, Kuno K, Watanabe K: Hypoxic ischemic encepahlopathy associated with neonatal seizures without other neurological abnormalities. Brain & Development 2003; 25: 215-219
158.
Shalak LF, Laptook AR, Velaphi SC, Perlman JM: Amplitude-integrated electroencephalography coupled with an early neurologic examination enhances prediction of term infants at risk for persistent encephalopathy. Pediatrics 2003; 111(2): 351-357
159.
Tharp BR: Neonatal seizures and syndromes. Epilepsia 2002; 43(suppl 3): 2-10
160.
Ulvi H, Mungen B, Yakinci C, Yoldas T: Pyridoxine-dependent seizures: long-term follow-up of two cases with clinical and MRI findings and pyridoxine treatment. J Trop Pediatr 2002; 48(5): 303-306
161.
Upadhyay A, Aggarwal R, Deorari AK, Paul VK: Seizures in the newborn. Indian J Pediatr 2001; 68(10): 967- 972
162.
Vigevano F: Benign familial infantile seizures. Brain & Development 2005; 27: 172-177
163.
Vișa GA, Ene V, Ognean ML, Iridon M: Aspecte etiopatogenetice in convulsiile neonatale. Revista SNPCAR 2003; 6(1): 68-77
164.
Volpe JJ: Neonatal seizures. In Neurology of the newborn. 4 th
Ed WB Saunders Co 2001; 178-206
165.
Volpe JJ: Teratogenic effects of drugs and passive addiction. In Neurology of the newborn. 4 th
Ed WB Saunders Co 2001; 859-887
166.
de Vries LS, Verboon-Maciolek MA, Cowan FM, Groenendaal F: The role of cranial ultrasound and magnetic resonance imaging in the diagnosis of infections of the central nervous system. Early Human Develop 2006; 82: 819-825
167.
Yager JY: Hypoglycemic injury to the immature brain. Clin Perinatol 2002; 29(4): 651-674
168.
Whitelaw A, White RD: Training neonatal staff in recording and reporting continuous electroencephalography. Clin Perinatol 2006; 33: 667-677
169.
Wirrell EC, Armstrong EA, Osman LD, Yager JY: Prolonged seizures exacerbate perinatal hypoxic-ischemic brain damage. Pediatr Res 2001; 445-454
10.
Anexe
Anexa 1. Lista participanților la Întâlnirile de Consens Anexa 2. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor Anexa 3. Tipuri clinice de convulsii
Anexa 4. Epidemiologia convulsiilor neonatale Anexa 5. Factorii de risc ai convulsiilor neonatale Anexa 6. Etiologia convulsiilor neonatale
Anexa 7. Protocol de investigații paraclinice în convulsiile neonatale Anexa 8. Prognosticul convulsiilor neonatale în raport cu etiologia Anexa 9. Minifarmacopeea convulsiilor neonatale
Anexa 10. Algoritm de conduită în convulsiile neonatale
10.1.
Anexa 1. Lista participanților la Întâlnirile de Consens
Lista participanților la Întâlnirea de Consens de la Iași, 22 octombrie 2009
Prof. Dr. Silvia Maria Stoicescu – IOMC Polizu, București Prof. Dr. Maria Stamatin – Maternitatea Cuza Vodă Iași
Prof. Dr. Gabriela Zaharie – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie I, Cluj Napoca Prof. Dr. Constantin Ilie – Maternitatea Bega, Timișoara
Conf. Dr. Manuela Cucerea – Spitalul Clinic Județean de Urgență, Tg. Mureș Șef Lucr. Dr. Luminița Păduraru – Maternitatea Cuza Vodă Iași
As. Dr. Marta Simon – Spitalul Clinic Județean de Urgență, Tg. Mureș
Dr. Gabriela Olariu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timișoara
Dr. Adrian Ioan Toma – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, București Dr. Adrian Crăciun – Maternitatea Cantacuzino, București
Dr. Doina Broscăuncianu – IMOC Polizu, București Dr. Anca Bivoleanu – Maternitatea Cuza Vodă Iași Dr. Maria Alboi – Maternitatea Cuza Vodă Iași
Dr. Andreea Avasiloaiei – Maternitatea Cuza Vodă Iași
Dr. Monika Rusneac – Spitalul Clinic Județean de Urgență, Tg. Mureș
Dr. Mihaela Țunescu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timișoara Dr. Daniela Icma – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timișoara
Dr. Eugen Mâțu – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, București Dr. Maria Livia Ognean – Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu
Invitat
Dr. Mihai Horga – UNFPA Nicu Fota - CRED
Lista participanților la Întâlnirea de Consens de la București, 5-6 martie 2010
Prof. Dr. Silvia Stoicescu - IOMC Polizu, București Prof. Dr. Ilie Constantin - Maternitatea Bega, Timișoara
Conf. Dr. Manuela Cucerea - Spitalul Clinic Județean de Urgență, Tg. Mureș Conf. Dr. Valeria Filip – Maternitatea Oradea
Șef Lucr. Dr. Ligia Blaga – Spitalul Clinic Obstetrică-Ginecologie 2 Cluj Napoca Dr. Gabriela Olariu - Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timișoara Dr. Anca Bivoleanu - Maternitatea Cuza Vodă Iași
Dr. Adrian Ioan Toma - Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, București Dr. Monika Rusneac - Spitalul Clinic Județean de Urgență, Tg. Mureș
Dr. Marta Simon - Spitalul Clinic Județean de Urgență, Tg. Mureș Dr. Carmen Voicilă - IOMC Polizu, București
Dr. Leonard Năstase - IOMC Polizu, București
Dr. Maria Livia Ognean – Spital Clinic Județean de Urgență Sibiu Dr. Roxana Iliescu – Fundația Cred
Invitați
Nicu Fota - Fundația Cred
Dr. Gabriela Cristișor, MS UMP APL2
Standard
Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepțiile fiind rare și greu de justificat.
Recomandare
Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forța standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat rațional, logic și documentat.
Opțiune
Opțiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare.
10.2.
Anexa 2. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare
Tabel 2. Clasificarea puterii științifice a gradelor de recomandare
Grad A
Necesită cel puțin un studiu randomizat și controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).
Grad B
Necesită existența unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).
Grad C
Necesită dovezi obținute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experți sau din experiența clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu (nivele de
dovezi IV). Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.
Grad E
Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.
Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi
Nivel Ia
Dovezi obținute din meta-analiza unor studii randomizate și controlate.
Nivel Ib
Dovezi obținute din cel puțin un studiu randomizat și controlat, bine conceput.
Nivel IIa
Dovezi obținute din cel puțin un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine conceput.
Nivel IIb
Dovezi obținute din cel puțin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare.
Nivel III
Dovezi obținute de la studii descriptive, bine concepute.
Nivel IV
Dovezi obținute de la comitete de experți sau experiență clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu.
10.3.
Anexa 3. Tipuri clinice de convulsii [23,25,29,56,57]
Tipul convulsiei
Incidență
Apare la:
Caracteristici clinice
Aspect EEG
subtile
cele mai frecvente (50 –
75 %)
- nou- născut prematur și matur
apnee centrală
clonice
23 - 40%
- mai frecvent la matur
- corelate cu modificări pe EEG
tonice
2 – 23 %
- mai frecvent la prematur
mioclonice
8 – 18 %
- rare
- focale, multifocale sau generalizate
-
mișcări (automatisme) orofaciale: deschiderea gurii, masticație, plescăitul buzelor, clipire, devierea ochilor, privire fixă
-
mișcări ale membrelor: pedalare, boxare
-
modificări vegetative (autonome): instabilitatea tensiunii arteriale, tahicardie,
-
frecvent fără corelare cu EEG,
-
modificările EEG sunt mai frecvente atunci când apar semnele oculare.
-
contracturi repetitive care nu pot fi stopate dacă se fixează membrul
-
pot fi focale sau generalizate
-
contractură a trunchiului, membrelor, devieri ale globilor oculari,
-
generalizate sau focale (mai rare)
10.4.
Anexa 4. Epidemiologia convulsiilor neonatale [30,56] )
Etiologie
Debut
Prematur
Matur
Encefalopatie hipoxic ischemică
< 3 zile
+++
+++
Tulburări metabolice
Hipoglicemia
< 2 zile zile
+
+
Hipocalcemia precoce
2-3 zile
+
+
Hipocalcemia tardivă
+
Hipomagneziemia
Hiper-hiponatremia
Sevraj
< 3 zile
Toxicitatea anestezicelor locale
Piridoxindependența
primele zile
Anomalii ale moleculelor mici (aminoacizi, acizi organici, ciclul ureei)
Anomalii ale organitelor subcelulare
(anomalii mitocondriale și peroxizomale)
>
7 zile
Infecții intracraniene
Infecții intrauterine
< 3 zile
++
++
Meningite bacteriene ( Escherichia Coli, Streptococ grup B, Listeria
Encefalită virală (herpes simplex,
enterovirus)
CMV, toxoplasmoză, HIV, rubeolă, sifilis
++
++
Afecțiuni vasculare cerebrale
Hemoragie intraventriculară
< 3 zile
++
Hemoragie subarahnoidiană primară
< 1 zi
++
Hematom subdural/epidural
Necroză ischemică focală (stroke)
variabil
++
Tromboză sinusală
variabil
+
Defecte de dezvoltare
Boli neurocutanate (scleroză tuberoasă, incontinenta pigmenti)
variabil
++
++
Sindroame epileptice
Encefalopatia epileptică (encefalopatia mioclonică precoce, encefalopatia epileptică infantilă precoce)
Convulsii neonatale familiale benigne
>
3 zile
Frecvența: +++ (foarte frecvent), ++ (mai puțin frecvent), + (rar), fără + (extrem de rar).
10.5.
Anexa 5. Factorii de risc ai convulsiilor neonatale [6,13,64]
Factori de risc materni - antenatali
Factori de risc intrapartum
Vârsta mamei peste 40 de ani
Suprapurtare (peste 42 săptămâni)
Nuliparitate
Travaliu prelungit
Diabet zaharat gestațional
Expulzie precipitată sau prelungită
Diabet zaharat preexistent sarcinii
Istoric de suferință fetală Istoric familial de boli endocrine sau metabolice
Disproporție feto-pelvină Istoricul familial de manifestări convulsive și
Feți mici
decese neonatale
Toxemie gravidică
Prolabarea cordonului ombilical
Tulburări placentare
Prezentații anormale
Hemoragii în sarcină
Aplicare de forceps
Stări febrile materne)
Traumatism obstetrical
Tip de anestezie utilizat în expulzie Nașterea prin operație cezariană Ruperea prematură a membranelor
Infecții materne: corioamniotită, alte infecții materne, febră fără context infecțios
Scorul Apgar la 1, 5, 10, 15, 20 minute [13]
134
10.6.
Anexa 6. Etiologia convulsiilor neonatale
Cauze
Observații
Incidență
Prognostic
A. Perinatale
1. Hipoxia–ischemia cerebrală
- 40 %
- 15 %
nefavorabil
2. Hemoragiile
intracraniene
- manifestările convulsive apar ca o consecință a traumatismului cranian și
asfixiei:
fluxului sanguin cerebral, respectiv distrucțiile determinate de radicalii liberi de oxigen eliberați în perioada de reperfuzie [5] .
- 15% [1]
Favorabil în 90% din cazuri.
nefavorabil
B. Malformațiile sistemului nervos central
- 5% [1]
-
poate fi cu afectare globală (asfixia perinatală)
-
poate fi cu afectare focală (infarct arterial sau tromboză venoasă cerebrală) [1,6]
a.
hemoragia subarahnoidiană – apare la nou-născutul la termen sau care se apropie de termen în cazurile unor nașteri laborioase, aplicare de forceps sau vaccum extractor, dar poate apare și cazul nașterilor netraumatice – așa numita hemoragie parturițională; în aceste cazuri convulsiile (focale sau multifocale) debutează în prima sau a doua zi de viață, iar în perioada intercritică nou-născutul are stare generală bună.
b.
hemoragia subdurală: convulsii focale cu debut în primele 24 ore, asociate cu nașterile traumatice, macrosomi și aplicarea dificilă de forceps;
c.
hemoragia în plexurile coroide la nou-născutul la termen;
d.
hemoragia intraventriculară: formele grave se asociază cu deteriorare rapidă și deces [7] ; mecanismele implicate sunt instabilitatea presiunii și
1.
malformații vasculare cerebrale
2.
tulburări de dezvoltare ale SNC:
3.
sindroame neurocutanate:
-
anevrisme, malformații arterio-venoase;
-
hidrocefalie, holoprozencefalie, hidranencefalie, agenezie de corp calos, microgiria, pahigiria, agiria;
-
neurofibromatoza, scleroza tuberoasă, sindromul Sturge – Weber.
C. Tulburări metabolice
cerebrale, iar la corecția osmolarității cu lichide hipotone se produce edem cerebral (hemoragii intracraniene și convulsii) [1,9]
2. Persistențe/erori înnăscute
a. Piridoxindependența
b. Tulburări în metabolismul
aminoacizilor:
1.
Tranzitorii, rapid corectabile:
a.
hipoglicemie:
b.
hipocalcemie
b.1.
precoce
b.2.
tardivă
c.
hipomagneziemie
d.
hiponatremie
e.
hipernatremie
-
grupe de risc: nou-născut SGA, prematur, nou-născut LGA, asfixia, sindrom Beckwith – Wiedemann
-
encefalopatia hipoglicemică implică hiperexcitabilitate, apnee, instabilitate termică, letargie, convulsii [1,8]
-
cauza: hipoparatiroidismul tranzitoriu
-
este mai frecventă la nou-născuții prematuri, SGA, LGA
-
convulsiile nu răspund la tratamentul cu calciu
-
convulsiile sunt focale sau multifocale iar intercritic nou-născutul este hiperalert [1,9]
-
asociată de obicei cu hipomagneziemia
-
survine mai frecvent la nou-născuții din mame subnutrite cu deficit de transfer placentar și absorbție intestinală redusă [9]
-
datorită pierderilor crescute de natriu (insuficiență cortico-suprarenală, diaree acută, boli renale)
-
secundar retenției crescute de apă (perfuzarea excesivă de lichide)
-
consecutiv secreției inadecvate de ADH (asfixie, meningită, boli pulmonare)
-
convulsiile sunt însoțite de hipertonie [2]
-
datorită restricției de lichide (vărsături, febră)
-
ca urmare a pierderii renale și extrarenale de apă (glicozurie, diabet, febră, detresă respiratorie),
-
după supraîncărcare cu sodiu (corectarea excesivă a acidozei metabolice cu bicarbonat de sodiu)
-
hipernatremia determină creșterea osmolarității plasmatice și a celulelor
-
convulsiile debutează în primele ore de viață, fiind însoțite de hipotonie.
-
administrarea de piridoxină 100 mg i.v. determină cedarea (cuparea) convulsiilor
-
suplimentarea piridoxinei este necesară toată viață [4]
135
b.1. leucinoza
b.2. fenilcetonuria
b.3. anomalii enzimatice ale ciclului ureei
- tabloul clinic este dominat de vărsături, deshidratare, convulsii, comă asociate cu hiperamoniemie
b.4. acidemii organice
- manifestări clinice prin vărsături, deshidratare și convulsii [4]
D. Infecții
Bacteriene, Virale
E. Cauze toxice:
- medicamente administrate mamei sau nou-născutului
e.1. Intoxicația cu anestezice locale
- (derivați de procaină): hipotonie, bradicardie, pupile fixe, convulsii în primele 6 ore după naștere [1,8]
e.2.Întreruperea bruscă a
administrării de droguri mamei
ilicite): apariția convulsiilor este variabilă, imediat după naștere sau după un interval liber de 10 – 30 zile
F. Convulsii neonatale idiopatice
f.1. Convulsiile familiale benigne
f.2.Sindromul convulsiilor de ziua a 5-a:
Manifestările convulsive sunt reprezentate de clonii focale sau multifocale și crize de apnee. În evoluție se poate descrie retard psihic și convulsii tardive.
Etiologia este incertă (infecții virale, carență de Zn, toxice) [2] .
-
debut după un interval liber de 4 – 5 zile cu semne de suferință cerebrală gravă: convulsii, comă, tulburări respiratorii, cianoză însoțite de hipoglicemie și acidoză metabolică
-
diagnosticul se confirmă prin cromatografia aminoacizilor plasmatici
-
debutul se produce de obicei după un interval liber de câteva luni de la naștere, nou-născuții pot prezenta întârziere în creșterea intrauterină, microcefalie, hiperexcitabilitate, vărsături, convulsii, urini cu miros de șoarece
-
depistarea se face prin testul Guthrie: valori sanguine de fenilalanină peste 4 mg% după 5 zile de viață
-
tratament: regim sărac în fenilalanină
-
cu debut precoce: Streptococ grup B, Escherichia Coli
-
TORCH, lues, HIV, Coxsackie B [10,11]
-
(hipnotice, anestezice, barbiturice cu durată scurtă de acțiune, droguri
-
nou-născuții care provin din mame care consumă heroină prezintă în perioada neonatală tremurături, strănut și tulburări gastrointestinale; momentul cel mai susceptibil pentru apariția convulsiilor neonatale declanșate de întreruperea drogurilor la mamă este ziua a 10 – a de viață; cu cât intervalul dintre ultima doză și naștere este mai mare cu atât este mai scurt intervalul de debut al convulsiilor
-
nou-născuții care provin din mame toxicomane (heroină, metadonă) trebuie monitorizați obligatoriu [4]
-
debutează la 2 – 15 zile după naștere, au transmitere autozomal dominantă; starea intercritică este normală, evoluția este favorabilă
-
diagnosticul se bazează pe istoricul familial [63]
136
10.7.
Anexa 7. Protocol de investigații paraclinice în convulsiile neonatale
Investigații paraclinice obligatorii
Investigații paraclinice suplimentare
Hemograma completă, trombocite
Gaze sangvine
Formulă leucocitară
Uree sangvină
Grup sanguin, Rh
Bilirubinemie
Glicemie
Examen de urină
Calcemie
Examenul LCR obținut prin puncție lombară (citologie, chimie, culturi bacteriene)
Magneziemie
Hemocultură
Ionogramă serică (sodiu, potasiu)
Culturi periferice
Electroencefalograma
Ecografie transfontanelară
Tomografie computerizată
Rezonanță magnetică nucleară (RMI)- cea mai sensibilă modalitate imagistică de a stabili etiologia convulsiilor [16,21]
Imunoglobuline specifice TORCH, lues
Electroforeza proteinelor
Testul Guthrie
Screening-ul toxicelor din sânge și urină
10.8.
Anexa 8.
Prognosticul convulsiilor neonatale în raport cu etiologia (după Volpe JJ, Neonatal Seizures. In Volpe JJ: Neurology of the Newborn 2001 [8] )
Etiologie
Dezvoltare normală
Encefalopatie hipoxic – ischemică
16-50%
Hemoragia intraventriculară
0 – 10%
Hemoragia subarahnoidiană
85 – 90%
Meningita bacteriană
25 – 65%
Anomalii de dezvoltare cerebrală
0 – 5 %
Hipocalcemia cu debut precoce
42 – 50 %
Hipocalcemia cu debut tardiv
94 – 100 %
Hipoglicemia
25 – 50 %
Necunoscută
55 – 62 %
10.9.
Anexa 9. Minifarmacopeea convulsiilor neonatale
[1,8,11,84,85,103-114]
Numele medicamentului
Fenobarbital
Clasificare
Barbituric anticonvulsivant, sedativ, hipnotic
Indicații
Anticonvulsivant de prima linie în convulsiile neonatale. Terapia sindromului de sevraj neonatal la droguri administrate mamei. Terapia hiperbilirubinemiei directe
și colestazei neonatale.
Doza la nou- născut
Doză de atac: 20 mg/kgc i.v. lent (peste 15 minute, sub 1 mg/kgc/minut) sau în perfuzie. Dacă convulsiile continuă, se pot administra doze adiționale de 5 mg/kgc la fiecare 5 minute până la cuparea convulsiilor și până la o doză totală de 40 mg/kgc.
Doză de întreținere: 3-5 mg/kgc/zi i.v., i.m. sau p.o., la 24 ore după doza de atac.
Administrare
Este preferabilă administrarea pe cale i.v., datorită absorbției inegale în cazul administrării i.m.
Pentru terapia de întreținere se recomandă administrarea dozei de întreținere în 1-2 prize zilnice i.v., i.m. sau p.o.
Contraindicații
Depresie respiratorie, hipersensibilitate la Fenobarbital
Interacțiuni
Fenobarbitalul crește clearence-ul plasmatic al Carbamazepinei, Lamotriginei, acidului valproic și teofilinei. Acidul valproic, Fenitoina și Felbamatul scad clearence-ul plasmatic al Fenobarbitalului. Asocierea cu Fenitoin sau Valproat
crește concentrația serică a Fenobarbitalului. Alte interacțiuni: benzodiazepine, corticosteroizi.
Observații
Se leagă în proporție de 20-25 % de proteinele plasmatice, metabolizarea este predominant hepatică, se elimină în cantitate mare prin urină, are timp de înjumătățire (T ½) lung (43-120 ore), care scade pe parcursul primei luni de viață (45 de ore la 28 de zile de viață). Nou-născutul prezintă variabilitate mare de distribuție și eliminare, de aceea este recomandată monitorizarea nivelelor serice (mai ales când se pierde controlul convulsiilor, când se apreciază risc crescut de toxicitate, la modificări ale dozei și la asocierea altor anticonvulsivante cu care Fenobarbitalul interacționează). Nivele serice terapeutice: 15-40 mcg/ml.
Prudență: în insuficiență hepatică și renală, la asocierea cu alte anticonvulsivante; la doze mari poate fi necesară protezarea respiratorie. În timpul administrării dozei de atac: monitorizare cardiorespiratorie.
Administrarea de durată prezintă riscul diminuării performanțelor cognitive.
Reacții adverse
Administrarea prea rapidă: depresie respiratorie, apnee, hipotensiune. Depresie respiratorie (la concentrație serică peste 60 mcg/ml), sedare (la concentrație serică peste 40 mcg/ml), hipotensiune, bradicardie (la concentrație serică peste 50 mcg/ml), colaps circulator, agitație psihomotorie paradoxală, anemie megaloblastică, hepatită, dermatită exfoliativă, depresie respiratorie cu
risc vital (la concentrație serică peste 80 mcg/ml).
Numele medicamentului
Fenitoina
Clasificare
Hidantoină
Indicații
Anticonvulsivant de linia întâi sau a doua în convulsiile neonatale
Doza la nou- născut
Doză de atac: 15-20 mg/kgc lent, timp de 30 de minute, în perfuzie endovenoasă cu ritm sub 0,5 mg/kgc/minut.
Doza de întreținere: 4-8 mg/kgc la 24 ore, în perfuzie (de 30 minute), se începe după 12 ore de la administrarea dozei de atac.
Administrare
Se diluează
doar
cu ser fiziologic (NaCl 0,9%) 5-10 mg/ml. Se administrează imediat după prepararea soluției (soluția este instabilă). Necesită observare atentă pentru surprinderea apariției precipitării soluției. Se evită administrarea pe linii centrale a Fenitoinei (dacă nu există altă linie disponibilă în afara celei centrale, se va „spăla” cateterul 1-3 ml ser fiziologic înainte și după administrarea Fenitoinei, cunoscându-se incompatibilitatea cu heparina).
Trebuie evitată calea i.m. (absorbție inegală, durere locală și precipitare la locul de injectare).
Contraindicații
Bradicardie sinusală, bloc sinoatrial, blocuri atrioventriculare congenitale grad II
și III.
Interacțiuni
Acidul valproic, amiodarona, cloramfenicolul inhibă metabolizarea Fenitoinei (cresc concentrațiile plasmatice ale acesteia). Fenitoina crește metabolizarea Carbamazepinei și a Fenobarbitalului. Acidul valproic dislocă Fenitoina de pe locusurile de legare de pe proteinele plasmatice. Fenitoina scade concentrațiile serice de teofilină și dopamină. Alimentația prin gavaj continuu nasogastric duce la creșterea concentrației serice a Fenitoinei.
Există risc de precipitare în amestec cu alte medicamente.
Observații
Se leagă puternic de proteinele plasmatice (90-95%), nivelele libere de fenitoină fiind extrem de variabile, este metabolizată hepatic (peste 95%), dar are o cinetică non-liniară (la creșteri mici ale dozei pot apare creșteri marcate ale concentrației plasmatice), are T ½ variabil (15-105 ore la nou-născutul la termen, 15,6-160 ore la prematur în prima lună de viață). Capacitatea de metabolizare crește după vârsta de 2 săptămâni, putând fi necesare reajustări ale dozei.
Precauții: administrarea prea rapidă poate determina hipotensiune, aritmii, colaps cardiovascular, depresie SNC. Poate cauza iritație locală, inflamație și necroză cu sau fără semne de infiltrație. Toate aceste reacții se datorează concentrației crescute de propilenglicol (40%) și etanol din formularea parenterală a Fenitoinei.
Monitorizare în cursul administrării: ritm cardiac, alura ventriculară, tensiune arterială.
Prudență la asocierea cu alte medicamente deprimante ale SNC, în caz de hipotensiune, insuficiență severă miocardică, insuficiență hepatică, afecțiuni renale.
Ideal este să se monitorizeze nivelul seric după 48 de ore de la doza de atac, concentrația serică terapeutică fiind de 8-15 mcg/ml.
Reacții adverse
Reacție de hipersensibilitate, aritmii, hipotensiune, hiperglicemie, colaps cardio- vascular, distrucție hepatică, discrazie sangvină; extravazarea determină necroză cutanată.
Numele medicamentului
Fosfenitoina
Clasificare
Hidantoină, ester (fosfat) al Fenitoinei
Indicații
Anticonvulsivant
Doza la nou- născut
Nu a fost stabilită prin studii de siguranță.
Doza se stabilește prin echivalare cu Fenitoina, folosind echivalentul de Fenitoin sodic (FE): 1,5 mg Fosfenitoina = 1 mg Fenitoina
Administrare
Intravenos, intramuscular
Absorbție mai rapidă decât Fenitoina
Contraindicații
Aceleași ca și la Fenitoină
Interacțiuni
Aceleași ca și la Fenitoină
Observații
Fosfenitoina este hidrosolubilă iar preparatul de uz intravenos nu conține propilenglicol, de aceea efectele adverse cardiovasculare sunt mai reduse comparativ cu Fenitoina. Fosfenitoina are un pH mai neutru, având reacții adverse diminuate în cazul administrării intramusculare.
Fosfenitoina este convertită plasmatic la fenitoină, fosfat și formaldehidă. Efectele formaldehidei la nou-născut nu sunt încă pe deplin elucidate.
Reacții adverse
Aceleași ca și pentru Fenitoină dar cu intensitate diminuată
Numele medicamentului
Midazolam
Clasificare
Benzodiazepină cu durată scurtă de acțiune, sedativ, hipnotic, anticonvulsivant
Indicații
Sedare, anticonvulsivant de linia a 2-a sau a 3-a în convulsiile neonatale, convulsii refractare
Doza la nou- născut
0,05-0,15 mg/kgc/doză intravenos lent sau în perfuzie (în 15 minute); doza se poate repeta la fiecare 2-4 ore, de câte ori este nevoie.
Ca terapie de întreținere se poate administra în perfuzie cu ritm de 0,01-0,06
mg/kgc/oră; doza se poate crește cu 0,025 mg/kgc/oră până la un maxim de 0,4 mg/kgc/oră în funcție de răspunsul terapeutic.
Administrare
Se diluează în ser fiziologic sau glucoză 5% până la o concentrație finală de administrare de 0,5 mg/ml.
Contraindicații
Depresie SNC preexistentă sau șoc, hipersensibilitate cunoscută
Interacțiuni
Agenți anestezici, depresante SNC, teofilină. În cazul administrării concomitente de narcotice doza de Midazolam trebuie redusă cu 25%.
Observații
La nou-născut are distribuție rapidă și T ½ de cca 6,5 ore. La prematuri pot fi necesare doze mai mari decât la nou-născuții la termen.
Prudență la nou-născuții care au primit anterior alte benzodiazepine. Precauții: funcție renală afectată.
Se recomandă monitorizare: alură ventriculară, ritm cardiac, tensiune arterială
Reacții adverse
Sedare, depresie respiratorie, apnee, stop cardiac, bradicardie. Dacă administrarea se face rapid în bolus sau la nou-născuții cu afecțiuni SNC preexistente pot apare hipotensiune și/sau convulsii. Administrarea prelungită
poate determina sindrom de abstinență la tentativa de întrerupere.
Numele medicamentului
Diazepam
Clasificare
Benzodiazepină cu efect sedativ, anticonvulsivant, miorelaxant
Indicații
Sedare, convulsii refractare
Doza la nou- născut
0,1-0,3 mg/kgc/doză, i.v. lent (în 3 minute) sau în perfuzie; se poate repeta la 15- 20 minute, maxim 2 - 3 asemenea doze
0,5-1 mg/kgc intrarectal
În status epilepticus: doza maximă este de 2 mg/kgc/zi, i.v.
Administrare
Intravenos, intrarectal (mai rar). Nu se amestecă cu alte medicamente și nu se adaugă soluțiilor perfuzabile de uz intravenos.
Se depune în mușchi, de aceea utilizarea ca terapie de întreținere nu este
posibilă (risc de hipotonie marcată și depresie respiratorie, mai ales dacă se administrează după un barbituric).
Contraindicații
Contraindicații: depresie SNC preexistentă sau șoc, insuficiență respiratorie, afectare hepatică severă, hipersensibilitate cunoscută
Interacțiuni
Asocierea cu barbituricele, narcoticele, antidepresivele asociate crește riscul efectelor adverse ale Diazepamului. Propranololul, ciprofloxacina, acidul valproic prelungesc durata de acțiune a Diazepamului. Fenitoina, Carbamazepina, Fenobarbitalul cresc metabolizarea Diazepamului. Diazepamul crește nivelele serice de Fenobarbital și poate afecta concentrațiile serice ale Digoxinei,
Ranitidinei. Doze mici de teofilină pot inhiba acțiunea Diazepamului iar cafeina poate antagoniza efectele Diazepamului.
Observații
T ½ : 31- 48 ore (la prematur chiar 54 de ore), durată scurtă de acțiune. Se leagă puternic de proteinele plasmatice (84-86%), poate disloca bilirubina de pe albumină. Precauții: funcție renală afectată.
Monitorizare: alură ventriculară, ritm cardiac, tensiune arterială.
Reacții adverse
Sedare, depresie respiratorie și a SNC, stop cardiac, hipotensiune, bradicardie.
Numele medicamentului
Lorazepam
Clasificare
Benzodiazepină cu efect anticonvulsivant, sedativ, hipnotic, de 5-10 ori mai potentă decât Diazepamul
Indicații
Anticonvulsivant de linia a 2-a sau a 3-a în convulsiile neonatale; status convulsiv refractar la terapia convențională
Doza la nou- născut
Doză de atac: 0,05-0,1 mg/kgc/doză, i.v. peste 5 minute; se poate repeta la 10- 15 minute dacă este necesar până la o doză maximă de 4 mg.
Doză de întreținere: 0,05 mg/kgc/doză i.v., i.m., p.o., i.r. la interval de 6-24 ore, în funcție de răspunsul terapeutic
Administrare
Intravenos pentru terapia de atac: doza se diluează în volum egal de glucoză 5%, SF sau apă sterilă pentru injecții
Pentru terapia de întreținere: i.v., i.m. p.o., i.r. Preparatul pentru admistrare i.v. se poate administra și per os.
Contraindicații
Depresie SNC preexistentă, hipotensiune severă, insuficiență respiratorie severă, hipersensibilitate cunoscută
Interacțiuni
La fel ca și alte benzodiazepine, mai ales cu barbituricele și narcoticele. Teofilina scade efectul Lorazepamului.
Observații
Metabolizare prin glucuronidare, T ½ lung (40 ore), corelat cu vârsta de gestație. Durata de acțiune este mai lungă decât a Diazepamului.
Preparatul de uz i.v. conține propilenglicol, hiperosmolar, cu risc de a produce acidoză metabolică și nefrotoxicitate.
Atenție: pot apărea mișcări stereotipe de tip convulsiv, de etiologie necunoscută, în special la prematur.
Se recomandă monitorizarea status-ului respirator în timpul și după administrare. Precauții: în insuficiență hepatică și renală, miastenia gravis neonatală.
Reacții adverse
Similare cu ale Diazepamului: depresie SNC, bradicardie, colaps circulator, depresie respiratorie, tensiune arterială oscilantă și simptome gastrointestinale. Dacă apare sincopă sau stimulare paradoxală a SNC se impune tratamentul
discontinuu.
Numele medicamentului
Lidocaina
Clasificare
Antiaritmic clasa IB de tip amino-amidă, anestezic local, anticonvulsivant
Indicații
Status convulsiv refractar la terapia convențională
Doza la nou- născut
Doză de atac: 2 mg/kg/oră în perfuzie în 10 minute, apoi 6 mg/kgc/oră 12 ore, 4 mg/kgc/oră 12 ore, 2 mg/kgc/oră 12 ore i.v., cu reducerea ulterioară a dozei cu 1 mg/kgc/oră în fiecare zi
Doză de întreținere: 6 mg/kgc/oră.
Administrare
Intravenos, în perfuzie. Se diluează cu glucoză 5%.
Contraindicații
Depresie SNC preexistentă, hipotensiune severă, bloc atrioventricular sau
sinoatrial, reacții severe la lidocaină, terapie concomitentă cu antiaritmice din clasa I, bradicardie.
Interacțiuni
Propranololul scade clearence-ul Lidocainei. Fenobarbitalul și Fenitoina cresc clearence-ul Lidocainei.
Observații
Se leagă de proteinele plasmatice (70%) și are metabolizare predominant hepatică. Precauții: insuficiență hepatică și renală.
Atenționare: nu se administrează cu Fenitoina (risc de sumare a efectelor cardiotoxice).
Se recomandă monitorizarea statusului respirator în timpul și după administrare.
Reacții adverse
Aritmii, hipotensiune și convulsii.
La nivele serice de peste 6 mcg/ml există risc de convulsii și stop respirator
Numele medicamentului
Carbamazepina
Clasificare
Derivat iminostilben cu structură asemănătoare antidepresivelor triciclice cu efect anticonvulsivant
Indicații
Anticonvulsivant de linia a 2-a sau a 3-a în convulsiile neonatale
Doza la nou- născut
Doza de atac: 10 mg/kgc per os, prin gavaj
Doza de întreținere: 10-15 mg/kgc/zi p.o., în 2-4 prize
Administrare
Gavaj oro/nasogastric (absorbția orală 90-100%)
Contraindicații
Bloc atrioventricular, depresie medulară, afecțiuni severe hepatice și renale.
Interacțiuni
Crește clearence-ul altor anticonvulsivante (Felbamat, Lamotrigină, Fenitoină, Primidon, Topiramat, acid valproic), al teofilinei și blocanților canalelor de calciu.
Fenitoina și Fenobarbitalul cresc clearence-ul Carbamazepinei. Carbamazepina are risc crescut de neurotoxicitate în asociere cu acidul valproic.
Observații
Se leagă de proteinele plasmatice în proporție de 50-90%, T ½ 8-48 de ore. Are capacitatea de a își autoinduce propriul său metabolism hepatic în funcție de doză (după ce T ½ scade, trebuie crescută doza). Prudență în caz de retenție urinară, afecțiuni hepatice, renale, insuficiență cardiacă și anomalii hematologice. Nivele serice terapeutice: 4-12 mcg/ml. Monitorizarea nivelelor serice este utilă pentru dozaj optim.
Se recomandă monitorizare hematologică.
Reacții adverse
Pot apare: leucopenie, trombocitopenie. Rar: anemie aplastică, agranulocitoză, aritmii, hiponatremie, SIADH.
Efectele adverse la nou-născut au fost absente la doze de întreținere de 15-20
mg/kgc/zi.
Numele medicamentului
Primidon
Clasificare
Deoxibarbituric cu efect anticonvulsivant, sedativ
Indicații
Anticonvulsivant cu rol încă neclar în terapia convulsiilor neonatale
Doza la nou- născut
Doza de atac: 15-25 mg/kgc p.o.
Doza de întreținere: 10-20 mg/kgc/zi p.o. în 3 prize
Administrare
Per os
Contraindicații
Hipersensibilitate la Fenobarbital, porfirie
Interacțiuni
Carbamazepina și Fenitoina cresc clearence-ul plasmatic al Primidonului. Acidul valproic scade clerence-ul plasmatic al Primidonului.
Observații
Metabolizare hepatică (40-60%) cu eliberarea de fenobarbital (metabolitul activ)
și feniletilmalonamidă, restul se elimină nemodificat pe cale urinară (40-60%).
Legarea de proteinele plasmatice nu este semnificativă. De dorit: monitorizarea funcției hepatice și renale.
Reacții adverse
Sunt posibile: somnolență, agitație, deprimarea SNC, nistagmus, iritabilitate, greață, vărsături, constipație, diaree, erupție cutanată.
Terapia de durată: tulburări comportamentale, scăderea performanțelor cognitive, afecțiuni ale țesutului conjunctiv.
Numele medicamentului
Tiopental
Clasificare
Barbituric cu efect anestezic general cu debut rapid și durată scurtă de acțiune
Indicații
Anestezie, terapia convulsiilor refractare
Doza la nou- născut
10 mg/kgc i.v. lent în 10 minute sau 2-4 mg/kgc doză de atac urmată de perfuzie cu ritm de 1-6 mg/kgc/oră
Administrare
Intravenos, în perfuzie continuă (poate apare durere la locul injectării)
Contraindicații
Hipersensibilitate la barbiturice.
Interacțiuni
În asociere cu narcoticele, efectele de tip barbituric se sumează. Asocierea cu fenotiazine crește riscul de excitabilitate neuromusculară și hipotensiune.
Asocierea cu Pentoxifilina poate determina edem acut pulmonar. Este incompatibil cu soluții cu pH acid (de ex. succinilcolina).
Observații
Se leagă în proporție de 80% de proteine plasmatice, metabolizarea este predominant hepatică și se elimină pe cale urinară. Se recomandă prudență în cazul afecțiunilor hepatice și renale. Se acumulează și se redistribuie în organism astel încât efectul persistă încă un timp variabil după oprirea tratamentului. Poate determina rezultate fals crescute ale potasemiei.
Fiind un agent anestezic, este obligatorie protezarea respiratorie a pacientului. Se recomandă prudență în caz de deprimare cardiorespiratorie, hipotesiune, șoc.
Reacții adverse
Depresie cardiovasculară și respiratorie (hipotensiune, apnee, obstrucții ale căilor respiratorii). Sunt posibile: aritmii, bronhospasm, laringospasm, strănut,
sughiț, căscat, cefalee, convulsii, tulburări gastrointestinale (dureri abdominale, diaree), somnolență, tromboflebită.
Numele medicamentului
Acid valproic/Valproatul de sodiu
Clasificare
Acidul valproic este forma acidă liberă a valproatului de sodiu, agent chimic cu efect anticonvulsivant înrudit cu acizii grași liberi; forma activă este ionul valproat
Indicații
Anticonvulsivant cu spectru larg de acțiune, de linia a 2-a sau a 3-a în convulsiile neonatale
Doza la nou- născut
Doza de atac: 30-50 mg/kgc rectal sau p.o. Doza de întreținere: 5-10 mg/kgc p.o. la 12 ore
Administrare
Per os – biodisponibilitate de 80-100%; alimentația scade rata dar nu și cantitatea de medicament absorbită
Contraindicații
Afecțiuni hepatice și/sau renale pre-existente, infecție HIV, depresie medulară, afecțiuni congenitale ale ciclului ureei, anomalii de coagulare
Interacțiuni
Carbamazepina, Fenitoina, Fenobarbitalul, Primidonul cresc clearence-ul plasmatic al acidului valproic. Acidul valproic scade clearence-ul Fenitoinei,
Clonazepamului, Carbamazepinei, Primidonului, Lamotriginului, Zidovudinei.
Observații
Se leagă de proteinele plasmatice în proporție de 90-95%, intrând în competiție pentru acestea cu bilirubina și Fenitoina, are metabolizare hepatică, T ½ de 15- 65 ore la nou-născutul la termen, clearence plasmatic minim la prematuri (la care este necesară reducerea dozelor).
Nivelele serice terapeutice sunt de 40-50 mcg/ml la nou-născut dar trebuie interpretate cu prudență datorită farmacocineticii variabile a acidului vaproic. Toxicitatea apare mai frecvent la nivele serice peste 80 mcg/ml. Se recomandă
monitorizare hematologică și a funcției hepatice.
Reacții adverse
Sunt posibile: sedare, letargie, tremor, trombocitopenie, tulburări gastro- intestinale (grețuri, vărsături, inapetență). Mai rar: hepatotoxicitate, erupții cutanate, leucopenie, edeme.
Mai ales în cazul asocierii cu alte anticonvulsivante.
Numele medicamentului
Clonazepam
Clasificare
Nitrobenzodiazepinic cu efecte anticonvulsivante, miorelaxante și anxiolitice
Indicații
Anticonvulsivant cu rol încă neclar stabilit în convulsiile neonatale
Doza la nou- născut
Doza de atac: 0,1 mg/kgc/doză i.v. lent
Doza de întreținere: 0,025 mg/kgc i.v. sau per os la 8 ore, maxim 0,5-1 mg/zi.
Administrare
Per os sau intravenos
Contraindicații
Hipersensibilitate la benzodiazepine, afectare hepatică semnificativă
Interacțiuni
Clonazepamul scade concentrația Carbamazepinei invers, afectează nivelele de Fenitoină, crește nivelele de Primidon și Fenobarbital. Fenitoina scade nivelul
seric al Clonazepamului.
Observații
Durată lungă de acțiune
Reacții adverse
Comune: iritabilitate, agitație psihomotorie, letargie, apatie, erupție cutanată, diaree, constipație, uscăciunea gurii, inapetență, bradicardie, tahicardie Ocazional: trombocitopenie, convulsii sau creșterea frecvenței convulsiilor Rar: incontinență, afectare hepatică, hiperexcitabilitate
Pe termen lung: sindrom de sevraj (iritabilitate, insomnie, tremor, convulsii), scăderea performanțelor cognitive, tulburări de comportament
Numele medicamentului
Lamotrigin
Clasificare
Feniltriazină structural neînrudită cu anticonvulsivantele convenționale cu efect anticonvulsivant
Indicații
Anticonvulsivant cu spectru larg, cu rol încă neclar în terapia convulsiilor neonatale, de obicei pentru convulsii refractare
Doza la nou- născut
Nu au fost stabilite prin studii de siguranță. S-a obținut cuparea convulsiilor la nou-născut cu doze de 2-10 mg/zi (nivele serice eficiente de 1-5 mcg/ml).
Administrare
Per os, absorbție (la adult): 90-100%
Contraindicații
Hipersensibilitate la Lamotrigin sau ingredienții preparatului comercial
Interacțiuni
Acidul valproic scade clearence-ul Lamotriginei (risc crescut de reacții advserse), Carbamazepina și Fenitoina cresc clearence-ul Lamotriginei
Observații
Se leagă de proteinele plasmatice în proporție de 55%, eliminarea se face prin glucuronidare hepatică dar și pe cale urinară, nemodificat.
Avantaj față de Carbamazepină și Fenitoină: prezervare mai bună a funcțiilor cognitive și afectare mai redusă a comportamentului.
Reacții adverse
Sunt posibile: sedare, leucopenie, agranulocitoză, insuficiență hepatică, insomnie, somnolență, vărsături, diplopie.
Cea mai severă: erupție cutanată cu potențial letal (de tip Steven Johnson sau necroză epidermică toxică) sau de tip reacție de hipersensibilitate
Numele medicamentului
Topiramat
Clasificare
Fructopiranozosulfat cu efect de blocare a gluconeogenezei, inhibare a anhidrazei carbonice și anticonvulsivant
Indicații
Anticonvulsivant cu rol neclar încă în terapia convulsiilor neonatale
Doza la nou- născut
Nu au fost stabilite prin studii de siguranță.
Administrare
Per os, biodiponibilitate peste 80%. Dozele se cresc treptat, în funcție de toleranță.
Contraindicații
Hipersensibilitate la oricare din componentele preparatului comercial
Interacțiuni
Clearence-ul Topiramatului este crescut de anticonvulsivante cu potențial de inducție enzimatică. Topiramatul poate crește nivelele serice de Fenitoin.
Observații
Se leagă puțin de proteinele plasmatice (10-15%), eliminerea se face mai ales renal dar și prin metabolizare hepatică, T ½ la copii este de 15 ore, datele sunt limitate pentru nou-născut. Nu se cunosc nivelele serice eficiente.
Se recomandă monitorizarea status-ului hidric, electolitic și acido-bazic.
Reacții adverse
Sunt posibile: sedare, iritabilitate, inapetență, nefrolitiază (inhibarea slabă a anhidrazei carbonice pe termen lung), hipertermie
Numele medicamentului
Felbamat
Clasificare
Anticonvulsivant cu structură asemănătoare meprobamatului
Indicații
Rol neclar în terapia convulsiilor neonatale
Doza la nou- născut
Nu au fost efectuate studii de siguranță la nou-născut.
Administrare
Per os
Contraindicații
Hipersensibilitate la Felbamat sau alte componente ale preparatului comercial, sensibilitate cunoscută la carbamați, discrazii sangvine, disfuncții hepatice
Interacțiuni
Fenitoina și Carbamazepina cresc clearence-ul Felbamatului. Felbamatul scade clearence-ul Fenitoinei, acidului valproic, Fenobarbitalului și Carbamazepinei.
Observații
Prezintă metabolizare hepatică și eliminare renală (50%), clearence-ul este crescut la copii.
Se recomandă monitorizare hematologică și hepatică.
Reacții adverse
Sunt posibile: anemie aplastică, insuficiență hepatică acută, insomnie, erupție cutanată, vărsături, constipație, diaree
Numele medicamentului
Zonisamid
Clasificare
Metansolfunamidă cu efect anticonvulsivant
Indicații
Rol neclar în terapia convulsiilor neonatale
Doza la nou- născut
Nu a fost stabilită prin studii de siguranță la nou-născut.
Administrare
Per os, biodisponibilitate per os cca. 80%. Rectal
Contraindicații
Hipersensibilitate la sulfonamide
Interacțiuni
Fenitoina, Fenobarbitalul și Carbamazepina scad concentrațiile plasmatice ale Zonisamidei.
Observații
Se leagă de proteine în proporție de 50-60%, 35% se elimină nemodificată în urină, are T ½ lung (20-63 ore). Nu au fost determinate nivelele serice eficiente.
Reacții adverse
Sunt posibile: somnolență, erupție cutanată, inapentență, nefrolitiază, hipertermie, tulburări vizuale, dureri abdominale, agitație, iritabilitate.
Numele medicamentului
Vigabatrin
Clasificare
Analog structural al GABA cu efect anticonvulsivant
Indicații
Rol neclar în terapia convulsiilor neonatale
Doza la nou- născut
Nu a fost stabilită prin studii de siguranță la nou-născut.
Administrare
Per os, absorbție rapidă și completă
Contraindicații
Hipersensibiltate la componentele produsului comercial
Interacțiuni
Anticonvulsivantele cu potențial de inducție enzimatică scad T ½ al Vigabatrinului. Vigabatrinul crește clearence-ul Carbamazepinei, Fenitoinei, Fenobarbitalului, Primidonei
Observații
Legarea de proteine este minimă, se elimină mai ales nemodificat prin urină. Se recomandă monitorizare oftalmologică și renală.
Reacții adverse
Sunt posibile: sedare, nistagmus, dureri abdominale, tulburări digestive, hipotonie, hipertonie, hiperexcitabilitate, insomnie, deficite vizuale
Numele medicamentului
Calciu gluconic 10 % (100 mg/ml)
Clasificare
Sare de calciu, mineral
Indicații
Hipocalcemie, hipermagneziemie, hiperpotasemie
Doza la nou- născut
Doză de atac: 100-200 mg/kg (1-2 ml/kg) (10-20 mg Ca elemental/kgc)
Doză de întreținere: 200-800 mg/kgc/zi (în perfuzie) (20-80 Ca elemental/kgc)
Administrare
Intravenos, în bolus de 10-30 minute. Compatibil cu glucoză 5 % si 10 % sau ser fiziologic (NaCl 0,9 %).
Injectarea intramusculară determină necroză și/sau abces local.
Contraindicații
Fibrilație ventriculară, hipercalcemie
Interacțiuni
Multe soluții de uz intravenos sunt incompatibile cu soluția de gluconat de calciu (se recomandă verificarea atentă a compatibilității). Efect inotrop sinergistic în asociere cu Digoxin (risc crescut de aritmie). Poate diminua absorbția
Ciprofloxacinei. Risc de hipercalcemie în asociere cu diuretice tiazide.
Observații
Conține 9,8 mg Ca ++ /ml.
Administrarea de calciu gluconic se poate solda cu creșterea fluxului plasmatic renal, natriureză, creșterea diurezei.
Extravazarea soluției determină celulită sau necroză tisulară.
Reacții adverse
Sunt posibile: constipație, tulburări digestive. Injectarea rapidă determină vasoldilatație, aritmii, hipotensiune, bradicardie și chiar stop cardiac.
Numele medicamentului
Clorură de calciu 10% (100 mg/ml)
Clasificare
Sare de calciu, mineral
Indicații
Hipocalcemie, hipermagneziemie, hiperpotasemie
Doza la nou- născut
Doză de atac: 35-70 mg/kg (0,1-0,2 ml/kg) (10-20 mg Ca elemental/kgc) Doză de întreținere: 75-300 mg/kgc/zi (în perfuzie) (20-80 Ca elemental/kgc)
Administrare
Intravenos, în bolus de 10-30 minute
Injactarea intramusculară sau subcutanată determină necroză tisulară severă.
Contraindicații
Fibrilație ventriculară, hipercalcemie
Interacțiuni
Multe soluții de uz intravenos sunt incompatibile cu soluția de gluconat de calciu (se recomandă verificarea atentă a compatibilității). Efect inotrop sinergistic în asociere cu Digoxin (risc crescut de aritmie). Poate diminua absorbția
Ciprofloxacinei. Risc de hipercalcemie în asociere cu diuretice tiazide.
Observații
Conține 27 mg Ca ++ /ml.
Administrarea de calciu gluconic se poate solda cu creșterea fluxului plasmatic renal, natriureză, creșterea diurezei.
Extravazarea soluției determină celulită sau necroză tisulară. Se recomandă monitorizarea atentă a venei utilizate.
Reacții adverse
Sunt posibile: constipație, tulburări digestive. Injectarea rapidă determină vasodilatație, aritmii, hipotensiune, bradicardie și chiar stop cardiac.
Numele medicamentului
Piridoxina
(vitamina B6, piridoxal, piridoxamină)
Clasificare
Vitamină
Indicații
Deficit de piridoxină, convulsii piridoxin-dependente, anomalii congenitale ale metabolismului aminoacizilor
Doza la nou- născut
Doza de atac: 50-100 mg i.v., i.m.
Doza de întreținere: 20-200 mg/zi i.v., p.o. (necesarul crește cu vârsta)
Administrare
Intravenos inițial, ulterior se poate continua terapia per os
Contraindicații
Hipersensibilitate la piridoxină sau la oricare alt component al preparatului comercial
Interacțiuni
-
Observații
La întreruperea bruscă a terapiei poate apare sindrom de sevraj.
Reacții adverse
La doze mari poate surveni somnolență, deficit de acid folic, greață.
Numele medicamentului
Acid folic (vitamina B9)
Clasificare
Vitamină din complexul B
Indicații
Terapia anemiilor megaloblastice prin deficit de acid folic, terapia convulsiilor
acid folic-responsive, substituție în cazul terapiilor cu antagoniști ai acidului folic (de ex. anticonvulsivante)
Doza la nou- născut
2-20 mg în 2 prize (pentru terapia convulsiilor acid folic-responsive)
2,5 mg în 2 prize zilnice și maxim 4 mg/kgc/zi ca terapie de substituție uzuală
Administrare
Per os
Contraindicații
Nu se combină cu terapia specifică a toxoplasmozei (sulfadiazină, pirimetamină). Scade eficiența acestor medicamente.
Interacțiuni
Absorbția acidului folic este îngreunată de anticonvulsivante, antiacide și unele antibiotice. Dozele foarte mari scad eficiența Fenitoinei.
Observații
Acidul folic este instabil (la lumină, aer, apă). Se recomandă să fie păstrat în locuri uscate, reci și întunecate (frigider).
Reacții adverse
Sunt rare. La doze foarte mari pot apare tulburări digestive (greață, inapentență)
și insomnie.
10.10.
Anexa 10. Algoritm de conduită în convulsiile neonatale
suport respirator, cardio- vascular și metabolic (glucoză)
reanimare neonatală (la nevoie)
linie venoasă
monitorizare clinică și paraclinică (FR, FC, TA, SpO 2 ,
gaze sangvine)
confort termic
tratament etiologic
investigații minimale
terapie de urgență
internare în TINN
1-2 ml/kgc calciu gluconic 10% i.v.
și
0,1-0,25
ml/kgc MgSO 4
i.v.
terapie specifică
consult neurologie pediatrică
transfer în unitate de nivel III
convulsiile nu se opresc
0,1-0,25 ml/kgc MgSO 4
i.v.
2 ml/kgc
glucoză 10% bolus i.v., apoi PEV 6-8
mg/kgc/min
hipomagneziemie
hipocalcemie
hipoglicemie
Alte etiologii:
hipo/hipernatremie, EHIN, hemoragii cerebrale, infecții sistemice sau ale SNC, anomalii structurale ale SNC, boli metabolice congenitale, intoxicație accidentală cu anestezice, sd. de sevraj, hiperbilirubinemie
CONVULSII NEONATALE
linia 1
linia 2 și 3
sau
convulsiile nu cedează
convulsiile nu cedează
PEV, max. 0,5 mg/kgc/min
Fenitoin 15-20 mg/kgc în
ANTICONVULSIVANT dacă
convulsiile durează peste 3 minute, se repetă de peste 3 ori/oră sau asociază compromitere cardiocirculatorie și respiratorie
investigații etiologice suplimentare
stabilizare respiratorie și cardiocirculatorie
Fenobarbital (de uz i.v.) 20 mg/kgc i.v. în > 15 min.
monitorizare aEEG
crește cu 5 mg/kgc la 5 min. până la max. 40 mg/kgc
suport respirator la nevoie
terapie de întreținere
convulsiile se opresc
convulsiile se opresc
terapie de întreținere
Midazolam, Diazepam, Lorazepam, Lidocaină, Carbamazepina, Primidon, Tiopental, Valproat de sodiu, Clonazepam, Lamotrigin, Topiramat, Felbamat, Zonisamid, Vigabatrin
convulsiile se opresc
Piridoxina
convulsiile nu cedează
convulsiile nu cedează
Acid folic
Anexa Nr. 5
Ministerul S ă n ă t ăț ii Publice
Colegiul Medicilor
Asocia ț ia de Neonatologie
Comisia Consultativă de
din România
din România
Pediatrie și Neonatologie
Reanimarea neonatal ă
COLEC Ț IA GHIDURI CLINICE PENTRU NEONATOLOGIE
Ghidul 05/Revizia 1
5.03.2010
Publicat de Asocia ț ia de Neonatologie din România Editor: Maria Livia Ognean
© Asocia ț ia de Neonatologie din România, 2011
Grupul de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber și punerea la dispoziție în comun a informațiilor și dovezilor cuprinse în acest ghid, precum și adaptarea lor la condițiile locale.
Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiții: (a) ghidul sau fragmentul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale, (b) persoanele sau instituțiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie ghidul sau fragmente din acestea, să informeze Asociația de Neonatologie din România și (c) Asociația de Neonatologie din România să fie menționată ca sursă a acestor informații în toate copiile, reproducerile sau distribuțiile materialului.
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul nr. ........ din
și de Colegiul Medicilor prin
documentul nr. ..... din .......................... și de Asociația de Neonatologie din România în data de ..........
Preciz ă ri
Ghidurile clinice pentru Neonatologie sunt elaborate cu scopul de a ajuta personalul medical să ia decizii privind îngrijirea nou- născuților. Acestea prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate (literatura de specialitate) recomandate a fi luate în considerare de către medicii neonatologi și pediatri și de alte specialități, precum și de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea tuturor nou-născuților.
Deși ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenționează să înlocuiască raționamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanțele individuale și opțiunea pacientului sau, în cazul nou-născutului, a părinților, precum și resursele, caracteristicile specifice și limitările instituțiilor medicale. Se așteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scop diagnostic, terapeutic sau pentru urmărire, sau în scopul efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raționament medical independent în contextul circumstanțial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al nou-născutului în funcție de particularitățile acestuia, opțiunile diagnostice și curative disponibile.
Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informațiile conținute în ghid să fie corecte, redate cu acuratețe și susținute de dovezi. Date fiind posibilitatea erorii umane și/sau progresele cunoștințelor medicale, autorii nu pot și nu garantează că informația conținută în ghid este în totalitate corectă și completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la tema propusă și abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absența dovezilor publicate, recomandările se bazează pe consensul experților din cadrul specialității. Totuși, acestea nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere și opiniile tuturor clinicienilor și nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.
Ghidurile clinice, spre deosebire de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru o singură modalitate de diagnostic, management, tratament sau urmărire a unui caz sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a nou-născutului. Variații ale practicii medicale pot fi necesare în funcție de circumstanțele individuale și opțiunea părinților nou-născutului, precum și de resursele și limitările specifice ale instituției sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale și documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.
Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid își declină responsabilitatea legală pentru orice inacuratețe, informație percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate ca urmare a utilizării sau aplicării lor. De asemenea, ele nu își asumă responsabilitatea nici pentru informațiile referitoare la produsele farmaceutice menționate în ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate prin intermediul surselor independente și să confirme că informația conținută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.
Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului față de altele similare care nu sunt menționate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.
Opiniile susținute în această publicație sunt ale autorilor și nu reprezintă în mod necesar opiniile Fundației Cred.
Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire și actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa ................
Tipărit la ...........
ISSN
................
Grupul de Coordonare a elabor ă rii ghidurilor
Comisia Consultativ ă
de Pediatrie
ș i Neonatologie a Ministerului S ă n ă t ăț ii Publice Prof. Dumitru Or ăș eanu
Comisia de Obstetric ă ș i Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Prof. Dr. Vlad I. Tica
Asocia ț ia de Neonatologie din România Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu
Pre ș edinte – Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu Co-pre ș edinte – Prof. Univ. Dr. Maria Stamatin Secretar – Conf. Univ. Dr. Manuela Cucerea
Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului
Coordonatori:
Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu
Scriitor:
Dr. Leonard N ă stase
Membri:
Dr. Doina Brosc ă uncianu Dr. Miheala Demetrian Dr. Emanuel Ciochin ă
Dr. Andreea Dicu
Mul ț umiri
Mul ț umiri exper ț ilor care au evaluat ghidul: Conf. Univ. Dr. Manuela Cucerea
Dr. Gabriela Olariu Dr. Adrian Ioan Toma
Mul ț umim Dr. Maria Livia Ognean pentru coordonarea
ș i integrarea activit ăț ilor de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie.
Multumim Funda ț iei Cred pentru suportul tehnic acordat pentru buna desf ăș urare a activit ăț ilor de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie
ș i organizarea întâlnirilor de consens.
Abrevieri
RN – reanimarea neonatal ă
VG – vârst ă
de gesta ț ie
SAM – sindrom de aspira ț ie meconial ă
GN – greutate la na ș tere
FC – frecven ță
cardiac ă
VPP – ventila ț ie cu presiune pozitiv ă
MCE – masaj cardiac extern
TINN – terapie intensiv ă
neonatal ă
CPAP (continuous positive airway pressure) – presiune pozitiv ă
continu ă
în c ă ile areiene
PEEP (positive end-expiratory pressure) – presiune pozitiv ă
la sfâr ș itul expirului
CO 2
– dioxid de carbon ML – masca laringian ă
FiO 2
– frac ț ie inspirat ă
a oxigenului
PIP (peak inspiratory pressure) – presiune maxim ă
de inspir TA – tensiune arterial ă
SIADH – sindrom de secre ț ie inadecvat ă
de hormon antidiuretic (ADH) CVO – cateterizarea venei ombilicale
BO – bont ombilical VO – vena ombilical ă
1.
Introducere
Este bine cunoscut astăzi că în sala de nașteri dintr-o maternitate trebuie să existe (cel puțin) o persoană instruită în reanimarea nou-născutului sau măcar o persoană capabilă să instituie resuscitarea în mai puțin de două minute după expulzia produsului de concepție.
Reanimarea neonatală este una din cele mai mari responsabilități ale personalului medical perinatal. În timp ce majoritatea nou-născuților evoluează cu o tranziție fiziologică la viața extrauterina și respiră eficient după naștere, 10% dintre nou-născuți necesită intervenție activă pentru stabilirea funcției cardiorespiratorii normale, iar 1% au nevoie de măsuri extinse de reanimare pentru a supraviețui [1,2] .
Asfixia la naștere reprezintă 15% din decesele neonatale anuale la nivel global [1,2] . Prognosticul nou- născuților cu asfixie la naștere ar putea fi îmbunătățit prin cunoașterea și aplicarea pe scară largă a ghidului de reanimare neonatală.
Reanimare neonatală (RN) este totalitatea procedurilor, manevrelor și terapiei medicale utilizate pentru a ajuta nou-născutul în tranziția de la viața intrauterină la cea extrauterină sau în cazul în care în timpul perioadei neonatale apare insuficiența cardio-respiratorie.
Obiectivele RN sunt aceleași la nou-născut ca și la adult:
-
asigurarea permeabilității căilor respiratorii superioare
-
asigurarea respirației spontane
-
asigurarea circulației.
În plus, la nou-născut, RN are ca obiectiv și:
-
instalarea primei respirații și susținerea ei
-
menținerea temperaturii corporale.
Ghidul de reanimare neonatală este conceput la nivel național și precizează (într-o formulare relativă) standardele, principiile și aspectele fundamentale ale managementului particularizat ale unui caz clinic concret care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unității sanitare în care activează.
Ghidurile clinice pentru neonatologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi științifice, tărie a afirmațiilor și grade de recomandare. În schimb, protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.
2.
Scop
Scopul ghidului de resuscitare neonatală este de a standardiza la nivel național criteriile de inițiere ale reanimării neonatale și modul de realizare a acesteia.
Obiectivele ghidului sunt :
-
prezentarea concentrată a celor mai noi metode de RN, aplicabile în toate unitățile sanitare în care se acordă asistență medicală nou-născutului
-
prezentarea celor mai indicate gesturi medicale în situații clinice specifice
-
elaborarea unui protocol final care prezintă sistematizat situația clinică și gestul corespunzător de reanimare ce poate fi utilizat de orice cadru medical implicat în practicarea RN.
Prezentul ghid este elaborat pentru îndeplinirea următoarelor deziderate:
-
creșterea calității asistenței medicale (acte și proceduri medicale profilactice)
-
aducerea în actualitate a unei probleme cu impact asupra sănătății nou-născuților, sugarilor și copiilor mici
-
aplicarea evidențelor în practica medicală; diseminarea unor noutăți științifice legate de această temă
-
integrarea unor servicii de prevenție și monitorizare
-
reducerea variațiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)
-
ghidul constituie un instrument de consens între clinicienii de diferite specialități
-
ghidul protejează clinicianul din punctul de vedere a malpraxisului
-
ghidul asigură continuitate între serviciile oferite de medici și asistente
-
ghidul permite structurarea documentației medicale
-
ghidul permite oferirea unei baze de informație pentru analize și comparații
-
permite armonizarea practicii medicale românești cu principiile medicale internaționale
Ghidul de reanimare neonatală este astfel conceput încât să poată fi aplicat la nivelul tuturor maternităților, indiferent de gradul acestora, responsabilitățile medicale ale fiecarui membru al echipei de reanimare fiind necesar a fi stabilite în fiecare instituție de coordonatori – medici neonatologi, pediatri, obstetricieni, moașe, asistente medicale de neonatologie și pediatrie.
Se prevede ca acest ghid să fie adoptat pe plan local, regional și național.
3.
Metodologia de elaborare
3.1.
Etapele procesului de elaborare
Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătății Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru neonatologie, Asociația de Neonatologie din România a organizat în 28 martie 2009 la București o întâlnire a instituțiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru neonatologie.
A fost prezentat contextul general în care se desfășoară procesul de redactare a ghidurilor și implicarea diferitelor instituții. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, un plan de lucru și au fost agreate responsabilitățile pentru fiecare instituție implicată. A fost aprobată lista de subiecte a ghidurilor clinice pentru neonatologie și pentru fiecare ghid au fost aprobați coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE).
În data de 26 septembrie 2009, în cadrul Conferinței Naționale de Neonatologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen și agreate principiile, metodologia de elaborare și formatul ghidurilor.
Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componența Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând scriitorul/scriitorii și o echipă de redactare, precum și un număr de experți evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea și integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost ales un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declarații de Interese.
Scriitorii ghidurilor au fost contractați și instruiți privind metodologia redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE și sub conducerea coordonatorului ghidului.
Pe parcursul citirii ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înțelege medicul de specialitate neonatologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunțată în clar pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilității actului medical.
După verificarea din punctul de vedere al principiilor, structurii și formatului acceptat pentru ghiduri și formatare a rezultat versiunea a 2-a a ghidului, versiune care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experții selectați. Coordonatorul și Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare și încorporat, după caz, comentariile și propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi și au redactat versiunea a 3-a a ghidului. Această versiune a fost prezentată și supusă discuției detaliate, punct cu punct, în cadrul unor Întâlniri de Consens care au avut loc la București în perioada 7-8 decembrie 2009, respectiv 5-6 martie 2010, cu sprijinul Fundației Cred. Participanții la Întâlnirile de Consens sunt prezentați în Anexa 1.
Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct și au fost agreate prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradării recomandărilor și formulării.
Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizația Mondială a Sănătății (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Pediatrie și Neonatologie a Ministerului Sănătății Publice, Comisia de Pediatrie și Neonatologie a Colegiului Medicilor din România și Asociația de Neonatologie din România.
Ghidul a fost aprobat de către Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul nr. ..............................
3.2.
Principi i
Ghidul clinic «Reanimare neonatală» a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru neonatologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor clinice pentru Neonatologie și de Asociația de Neonatologie din România.
Grupul tehnic de elaborare a ghidurilor a căutat și selecționat, în scopul elaborării recomandărilor și argumentărilor aferente, cele mai importante și mai actuale dovezi științifice (meta-analize, revizii sistematice, studii controlate randomizate, studii controlate, studii de cohortă, studii retrospective și analitice, cărți, monografii). În acest scop au fost folosite pentru căutarea informațiilor următoarele surse de date: Cochrane Library, Medline, OldMedline, Embase utilizând cuvintele cheie semnificative pentru subiectul ghidului.
Fiecare recomandare este bazată pe dovezi științifice, iar pentru fiecare afirmație a fost furnizată o explicație bazată pe nivelul dovezilor și a fost precizată puterea științifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmație a fost precizată alăturat tăria afirmației (Standard, Recomandare sau Opțiune) conform definițiilor din Anexa 1.
3.3.
Data reviziei
Acest ghid clinic va fi revizuit în 2013 sau în momentul în care apar dovezi științifice noi care modifică recomandările făcute.
4.
Structur ă
Acest ghid de neonatologie este structurat în subcapitole:
-
definiții și evaluare (aprecierea riscului și diagnostic)
-
conduită preventivă
-
conduită terapeutică
-
monitorizare
-
aspecte administrative
-
bibliografie
-
anexe.
5.
Defini ț ii
ș i evaluare
5.1.
Defini ț ii
Standard
Termenul de nou-născut se aplică oricărui copil cu vârsta cronologică cuprinsă
C
între 0 și 28 de zile de viață [1-6] .
Standard
Nou-născutul prematur este nou-născutul cu vârstă de gestație (VG) mai mică de
C
37 de săptămâni (mai puțin de 259 zile de sarcină) [7-10] .
Standard
Nou-născut la termen (sau matur) este nou-născutul cu VG cuprinsă între 37 și 41
C
de săptămâni și 6 zile (260 - 294 zile de sarcină) [7-10] .
Standard
Nou-născut postmatur (post-termen) este nou-născutul cu VG mai mare de 42 de
C
săptămâni (peste 294 zile de sarcină) [7-10] .
Standard
Nou-născutul viguros este copilul care prezintă:
C
-
eforturi respiratorii eficiente
-
tonus muscular bun
-
frecvență cardiacă peste 100 bătăi/min [1-5,11] .
Standard
La nou-născut respirația eficientă trebuie sa fie amplă, fără efort al musculaturii
C
toracice, cu frecvență constantă de 40-60 respirații/minut [1-7] .
Standard
Apneea primară este apneea în care stimularea nou-născutului duce rapid la
C
reluarea respirațiilor spontane [1-6] .
Standard
Apneea secundară este apneea în care stimularea nou-născutului nu este
C
suficientă pentru reluarea respirațiilor spontane [1-6] .
Standard
Hipoxia este scăderea concentrației tisulare de oxigen [12,13] .
C
Standard
Hipoxemia este scăderea concentrației sangvine arteriale de oxigen [12,13] .
C
Standard
Asfixia perinatală reprezintă afectarea fătului sau nou-născutului datorită scăderii
C
oxigenului sangvin (hipoxie) și/sau fluxului sangvin (ischemie) în diferite organe cu o intensitate și durată suficiente pentru a produce mai mult decât modificări funcționale sau biochimice trecătoare [1-6] .
Standard
Medicul și asistenta trebuie să utilizeze diagnosticul de asfixie perinatală doar în
C
cazul coexistenței afectării multiorganice și a modificărilor de status acidobazic bine documentate secundare hipoxiei și/sau ischemiei cu debut ante-, intra și postnatal [1-6] .
Standard
Reanimarea neonatală (RN) reprezintă totalitatea procedurilor, manevrelor și
C
terapiilor medicale utilizate pentru a ajuta nou-născutul în tranziția de la viața intrauterină la cea extrauterină sau în cazul în care în timpul perioadei neonatale apare insuficiența cardio-respiratorie, previzibilă sau imprevizibilă [1-6] .
5.2.
Evaluare
Standard
Înainte de naștere medicul și asistenta trebuie să identifice factorii de risc ce pot
C
ajuta la anticiparea necesității reanimării [1-4] .
Argumentare
În prezența factorilor de risc este necesară pregătirea echipamentului de
IV
reanimare suplimentar și solicitarea de personal medical suplimentar pentru ca măsurile de reanimare să fie prompte și eficiente [1-6,14,15] .
Standard
Medicul neonatolog trebuie să cunoască factorii de risc care cresc probabilitatea
C
nevoii de resuscitare la naștere [1-4] .
Argumentare
Mai mult de jumătate din nou-născuții care necesită reanimare la naștere pot fi
IV
identificați înainte de naștere luând cu atenție în considerare factorii de risc anteriori sau concomitenți sarcinii și nașterii [1-4] .
Standard
Medicul obstetrician și moașa trebuie să solicite din timp echipa de RN pentru a fi
C
prezentă în sala de nașteri când se anticipează necesitatea resuscitării [1-4] .
Argumentare
Reanimarea neonatală completă necesită cel puțin două persoane instruite [3,4,11] .
IV
Standard
Pentru orice naștere cu risc echipa de RN trebuie să pregătească și să verifice din
C
timp echipamentul necesar reanimării.
Argumentare
Echipamentul de reanimare neonatală gata pregătit și în bună stare de
IV
funcționare permite inițierea promptă a RN [1-4] .
Standard
Medicul și asistenta de neonatologie și obstetrică trebuie să recunoască factorii
B
de risc antepartum pentru asfixie neonatală (anexa 3).
Argumentare
Factorii enumerați mai sus se asociază frecvent cu necesitatea RN [3-7,11] .
III
Standard
Medicul și asistenta de neonatologie și obstetrică trebuie să recunoască factorii
B
de risc intrapartum pentru asfixie neonatală (anexa 3).
Argumentare
Factorii enumerați mai sus se asociază frecvent cu necesitatea RN
[3-7,11] .
III
6.
Conduit ă
profilactic ă
(preventiv ă )
Standard
Medicul, asistenta și/sau echipa de reanimare trebuie să conștientizeze faptul că
C
succesul RN depinde de următorii factori:
-
anticiparea necesității reanimării
-
pregătirea din timp a echipamentului și medicației necesare reanimării
-
prezența personalului instruit în sala de nașteri
-
organizarea responsabilităților fiecărui membru al echipei de reanimare
-
aplicarea promptă și corectă a tuturor pașilor protocolului de RN [3-5,11,16] .
Argumentare
Anticiparea, abordarea sistematică și rapidă crește eficiența măsurilor de RN
IV
asigurând atât succesul resuscitării cât și șansa unui prognostic mai bun pe termen îndelungat [1-3,5,11,16]
7.
Conduit ă
terapeutic ă
7.1.
M ă suri generale
Standard
Imediat după naștere medicul sau asistenta trebuie să evalueze nevoia inițierii
C
manevrelor de reanimare [1,3,4,11] .
Argumentare
Aproximativ 50% din nou-născuții care necesită reanimare la naștere nu sunt
IV
identificați pe baza datelor anamnestice materne [3-7,11] .
Standard
Medicul sau asistenta trebuie să stabilească necesitatea inițierii reanimării
C
răspunzând la următoarele întrebări:
-
este sarcina la termen?
-
este lichidul amniotic clar?
-
nou născutul respiră sau plânge viguros?
-
are nou-născutul tonus muscular bun? [1,3,5,11] .
Argumentare
Nou-născutul la termen, fără suferință perinatală nu necesită reanimare la
IV
naștere [1,3,5,11] .
Standard
Dacă nou-născutul este la termen, are respirații spontane eficiente sau plânge
C
viguros, are tonus muscular bun iar lichidul amniotic este clar, medicul sau asistenta trebuie să asigure îngrijirile de rutină ale nou-născutului.
Argumentare
Nou-născuții cu adaptare bună la viața extrauterină necesită îngrijiri de
IV
rutină [1,5,11,14-17] .
Standard
Medicul trebuie să coordoneze acordarea de îngrijiri de rutină ale nou-
C
născutului care nu necesită reanimare neonatală prin:
-
asigurarea homeostaziei termice
-
dezobstrucția căilor respiratorii superioare, dacă este nevoie [1,5,11,16] .
Argumentare
Nou-născuții care nu necesită reanimare la naștere se adaptează bine la viața
IV
extrauterină doar prin aplicarea îngrijirilor de rutină [1,5,11,16] .
Standard
Medicul sau asistenta și/sau echipa de reanimare neonatală trebuie să inițieze RN dacă răspunsul este “nu” la cel puțin una din întrebările anterioare [1,11,16] .
Argumentare
Nou-născutul prematur, cel cu suferință intrauterină, în travaliu și/sau expulzie necesită de cele mai multe ori măsuri de reanimare la naștere [1,11,16] .
7.2.
Men ț inerea homeostaziei termice
Standard
Medicul, asistenta sau echipa de reanimare neonatală trebuie să asigure imediat după naștere echilibrul termic al nou-născutului [1-5,11,16,18,19] .
Argumentare
Nou-născutul are o suprafață corporală mare raportată la greutate ceea ce determină o pierdere accentuată a căldurii corporale; hipotermia scade presiunea arterială a oxigenului, agravează acidoza metabolică și crește rata mortalității neonatale
[2-4,6,7,11,16,18-21] .
7.3.
Dezobstruc ț ia c ă ilor respiratorii
7.3.1.
Pozi ț ionarea pentru dezobstruc ț ie
Standard
Pentru dezobstrucția căilor respiratorii superioare medicul sau asistenta trebuie să așeze nou-născutul în decubit dorsal sau lateral, cu gâtul în poziție neutră (nu în flexie sau hiperextensie).
Argumentare
Această poziție face ca faringele posterior, laringele și traheea să se situeze pe aceeași linie, facilitând intrarea aerului [5,11,14,15,22,23] .
7.3.2.
Dezobstruarea propriu-zis ă
a c ă ilor respiratorii
Standard
Medicul sau asistenta trebuie să efectueze dezobstrucția căilor respiratorii în următoarele situații:
-
apnee
-
respirație superficială sau ineficientă
-
prezența lichidului amniotic .
Argumentare
Prezența oricărui tip de obstacol la nivelul căilor aeriene împiedică intrarea aerului spre plămâni și interferă atât cu respirația spontană cât și cu ventilația
asistată [3,4,6,7,11,22] .
Standard
Dacă lichidul amniotic este meconial dar copilul este viguros, medicul sau asistenta vor dezobstrua căile respiratorii astfel:
-
ștergerea gurii și nasului cu o compresă sterilă
-
aspirarea căilor respiratorii superioare cu sonda conectată la o sursă de aspirație.
C IV
B
IIa
C IV C
IV C
Argumentare
Aerul nu poate pătrunde în plămâni prin căile respiratorii obstruate [3-7,11,22] .
IV
Standard
Medicul sau asistenta trebuie să aspire gura nou-născutului înaintea aspirării
C
nasului [3-5,11] .
Argumentare
Mucoasa nazală este o zonă puternic reflexogenă și poate declanșa aspirarea
IV
în trahee a secrețiilor din cavitatea bucală [2-7,11,22] .
Optiune
Medicul sau asistenta pot să nu aspire intrapartum (înainte de degajarea
A
umerilor) oro-nasofaringele nou-născutului cu lichid amniotic meconial.
Argumentare
Aspirarea meconiului intrapartum din oro-nasofaringele nou-născutului cu lichid
Ib
meconial nu reduce incidența apariției sindromului de aspirație meconială (SAM), nevoia de ventilație mecanică sau mortalitatea [1,16,22,24-26] .
Standard
Medicul trebuie să aspire endotraheal imediat după naștere nou-născutul care
C
nu este viguros și are lichid amniotic meconial.
Argumentare
Riscul de a dezvolta SAM este de 9-12% din nașterile complicate cu lichid
IV
amniotic meconial [1,3,4,11,16,24,27,28-32] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să nu efectueze aspirația endotraheală la nou-
A
născutul viguros [16,22,28,33,34] .
Argumentare
Studii randomizate controlate au demonstrat că practica decrisă mai sus nu
Ib
oferă nici un beneficiu [16,33,34]
sau poate chiar înrăutăți situația [16,34]
dacă nou- născutul este viguros.
7.4.
Ș tergerea/uscarea tegumentelor
Standard
Medicul sau asistenta trebuie să șteargă imediat după naștere tegumentele
C
nou-născutului.
Argumentare
Uscarea tegumentelor nou-născutului la naștere reduce pierderile de căldură
IV
menținând homeostazia termică [1,3-7,11,19] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul sau asistenta să șteargă cu blândețe (tamponare cu
C
un scutec cald și uscat) nou-născutul prematur.
Argumentare
Orice manipulare în plus poate favoriza hemoragiile cerebrale la această
IV
categorie de nou-născuți, mai ales la cei cu VG sub 28 de săptămâni sau
greutate la naștere (GN) sub 1000g [1,3-7,11,19] .
7.5.
Stimularea tactil ă
Standard
Medicul și asistenta trebuie să țină cont de faptul că manevrele de poziționare
C
și ștergere a tegumentelor nou-născutului reprezintă stimularea tactilă pentru inițierea respirației [1,3-7,11,19] .
Argumentare
În cazul apneei primare respirația poate fi inițiată de stimularea tactilă [1,3-5,11] .
IV
Standard
Medicul și asistenta trebuie să aplice metodele corecte de stimulare tactilă
C
pentru instalarea primei respirații:
-
aplicarea de „bobârnace” și/sau masarea ușoară a plantelor
-
masarea ușoară a musculaturii paravertebrale.
Argumentare
Aceste manevre de stimulare tactilă pot fi eficiente dar trebuie să nu fie
IV
traumatizante [1,3-7,11,19] .
Recomandare
Stimularea tactilă poate fi folosită și după inițierea respirației (prin ventilație cu
C
balon și mască) pentru a asigura continuitatea respirației eficiente.
Argumentare
La nou-născut amplitudinea și ritmul respirator sunt variabile [1,3-7,11,19] .
IV
7.6.
Evaluare la fiecare 30 secunde
Standard
Medicul și asistenta trebuie să execute manevrele de mai sus în 30 de
C
secunde [1,3,4,11] .
Argumentare
Prelungirea peste 30 de secunde agravează asfixia în cazul apneei
IV
secundare [1,3-5,11] .
Standard
Pe durata reanimării medicul sau asistenta trebuie să evalueze rezultatele și
C
necesitatea continuării reanimării monitorizând la fiecare 30 de secunde:
-
respirația
-
frecvența cardiacă
- colorația [1,3,4,6,7,11,35,36] .
Argumentare
După eforturile respiratorii inițiale sau după asigurarea îngrijirilor de rutină nou-
IV
născutul trebuie să aibă respirații eficiente pentru a-și îmbunătăți colorația și pentru a menține o frecvență cardiacă (FC) peste 100 bătăi/minut. Pe baza evaluării respirației, FC și a colorației se va lua decizia de reanimare (inițierea
sau continuare acesteia) [1,3,4,6,7,11] .
7.7.
Asigurarea respira ț iei
Standard
Medicul sau asistenta trebuie să administreze oxigen suplimentar dacă nou-
C
născutul respiră, FC este >100 bătăi/minut dar este cianotic după 30 secunde
de reanimare [1,3-7,11,16] .
Argumentare
Cianoza poate fi determinată în această situație de o presiune parțială scazută
IV
a oxigenului [2-4,6,7,11] .
Standard
Medicul sau asistenta trebuie să monitorizeze clinic nou-născutul dacă
C
pacientul se rozează după administrarea suplimentară de oxigen [1,3-7,11] .
Argumentare
Orice nou-născut care a necesitat RN poate prezenta o patologie perinatală
IV
care necesită tratament [1,3-7,11,16] .
Standard
Medicul sau asistenta trebuie să inițieze ventilația cu presiune pozitivă (VPP) pe
C
mască cu balon dacă nou-născutul prezintă cianoză persistentă după administrarea oxigenului în flux liber [1-7,11,16] .
Argumentare
Cianoza generalizată persistentă indică lipsa oxigenării adecvate datorată
IV
respirației ineficiente [6,7,14,15,23] .
Standard
Medicul sau asistenta trebuie să inițieze VPP pe mască cu balon dacă nou-
C
născutul prezintă apnee și FC sub 100 bătăi/minut după 30 secunde de reanimare.
Argumentare
Lipsa respirațiilor spontane după 30 secunde de reanimare accentuează
IV
deficitul de oxigenare (și acidoza) [1-7,11,16] .
Standard
Medicul sau asistenta trebuie să evalueze nou-născutul după 30 secunde de
C
VPP.
Argumentare
După aplicarea timp de 30 secunde a unei manevre suplimentare de RN este
IV
necesară re-evaluarea nou-născutului pentru aprecierea efectelor acesteia [1,3-
7,11,16] .
Standard
Medicul sau asistenta trebuie să asigure nou-născutului îngrijiri postresuscitare,
C
dacă nou-născutul respiră, are FC peste 100 bătăi/minut și este rozat după 30 de secunde de VPP (respectiv 60 secunde de la naștere) [1,3-7,11,16] .
Argumentare
Orice nou-născut care a necesitat RN poate prezenta o patologie perinatală
IV
care necesită tratament [2-7,11,16] .
7.8.
Men ț inerea circula ț iei
Standard
Medicul și asistenta trebuie să continue VPP încă 30 de secunde și să administreze concomitent masaj cardiac extern (MCE) [14,15,17,18,22]
dacă nou- născutul are o FC sub 60 bătăi/minut la 60 de secunde de viață [1,3-7,11,14-16,18,22] .
Argumentare
Prin MCE, forța de contracție a unui cord hipoxic poate fi crescută atât mecanic
- direct - cât și prin împingerea sângelui oxigenat în principal în circulația coronariană comparativ cu circulația sistemică [4,6,7,14,15,18,22] .
Standard
Medicul și asistenta trebuie sa re-evalueze nou-născutul după 30 secunde de
MCE și VPP
[1,3-7,11,16] .
Argumentare
Eficiența unor manevre de RN aplicate timp de 30 de secunde stă la baza deciziei de a continua, înceta sau de a aplica manevre suplimentare de RN [1-
7,11,16] .
Standard
Medicul și asistenta trebuie să înceteze MCE și să continue VPP manuală dacă după 30 de secunde de MCE și VPP concomitente FC crește peste 60 bătăi/minut.
Argumentare
Frecvența cardiacă peste 60 bătăi/minut obținută după MCE poate fi menținuță ulterior doar cu VPP aplicată corect [1,3-7,11,14-16,18] .
Standard
Medicul și asistenta trebuie să continue MCE, VPP manuală și să pregătească intubația endotraheală dacă după 30 de secunde de MCE și ventilație manuală FC rămâne sub 60 bătăi/minut.
Argumentare
Ventilația cu presiune pozitivă pe sonda endotraheală asigură o ventilare pulmonară mai eficientă decât ventilația cu masca [1,3-7,11,16] .
Standard
Medicul și asistenta trebuie să întrerupă MCE și să continue ventilația pe sonda endotraheală dacă după 30 de secunde de MCE și ventilație manuală FC crește peste 60 bătăi/minut.
Argumentare
Îmbunătățirea FC după MCE poate fi menținută în acestă situație doar cu VPP
adecvată [1,3-7,11,16] .
7.9.
Medica ț ia necesar ă
în timpul RN
Standard
Medicul și asistenta trebuie să continue MCE, ventilația pe sonda endotraheală și să administreze adrenalină dacă FC rămâne sub 60 bătăi/minut după 30 de secunde de ventilație manuală și alte 30 de secunde de MCE concordant cu ventilația.
C IV
C IV
B
IIa C
IV C
IV C
Argumentare
Forța de contracție a cordului crește după administrarea adrenalinei [1,3-7,11,16,37] .
IV
Optiune
Medicul poate indica administrarea unei noi doze de adrenalină la un interval de 2-3 minute de la doza precedentă dacă FC nu crește peste 60 bătăi/minut.
Argumentare
Îmbunătățirea FC poate apare după administrarea unor doze suplimentare de
adrenalină [1,3-7,11,14-16] .
Standard
Înainte de administrarea unei noi doze de adrenalină medicul trebuie să se asigure că ventilația asistată și MCE sunt efectuate corect.
Argumentare
De cele mai multe ori, o singură doză de adrenalină este suficientă dacă ventilația asistată și MCE sunt efectuate corect [1,3-7,11,16] .
Standard
Medicul trebuie să indice administrarea următoarelor doze de adrenalină pe cale intravenoasă (vena ombilicală), dacă este posibil [1,3-7,11,16] .
Argumentare
Efectul adrenalinei administrate intravenos este mai rapid iar administrarea pe cale endotraheală necesită doze mult prea mari pentru a fi eficiente. Difuziunea din căile aeriene spre vasele pulmonare și de aici spre inimă depinde de eficiența ventilației [38-42] .
C IV C IV B III
Optiune
Medicul poate indica administrarea adrenalinei și intraosos sau endotraheal.
C
Argumentare
În situațiile în care este imposibilă abordarea unei linii venoase, adrenalina se
IV
poate administra intraosos sau endotraheal dar eficiența acestor căi alternative este mai redusă față de cea a căii intravenoase [1,3-7,11,16,25] .
Standard
Medicul trebuie să indice administrarea unui volum-expander dacă există
C
suspiciunea pierderii de sânge sau există semne de șoc (paloare, perfuzie proastă, puls slab) sau copilul nu răspunde adecvat la măsurile de reanimare anterioare.
Argumentare
În cazul hipotensiunii dovedite sau a pierderilor de volum medicul trebuie să ia
IV
măsuri de refacere a volumului circulant [1,3-7,11,16,25,43] .
7.10.
Intuba ț ia endotraheal ă
Standard
Medicul trebuie să efectueze intubația endotraheală la naștere sau oricând în
C
timpul RN dacă nou-născutul are hernie diafragmatică (diagnostic antenatal sau
aspect clinic sugestiv).
Argumentare
Inflațiile administrate pe mască cu balonul duc la umplerea cu aer a stomacului
IV
și intestinelor herniate în torace, împiedicând expansiunea pulmonară [3-
7,11,14,15,44] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să efectueze intubația endotraheală la nou născutul
C
cu prematuritate extremă (GN sub 1000g).
Argumentare
Nou-născuții cu prematuritate extremă adesea nu au respirații spontane
IV
suficiente sau eficiente și necesită administrare de surfactant exogen pe cale
endotraheală
[3-7,11,14,15,44,45]
.
Op t iune
Medicul poate să efectueze intubația endotraheală dacă ventilația corectă cu
C
presiune pozitivă pe mască și balon:
-
e necesară mai mult de câteva minute
-
nu are drept rezultat îmbunătățirea stării clinice
-
nu determină o expansiune toracică adecvată.
Argumentare
În aceste situații intubația endotraheală îmbunătățește eficiența și ușurează
IV
ventilația asistată [3-7,11,14,15,44] .
Op t iune
Medicul poate lua în considerare efectuarea intubației endotraheale a nou-
C
născutului care necesită MCE (FC sub 60 bătăi/minut).
Argumentare
Intubația poate facilita coordonarea MCE cu ventilația pentru a maximiza
IV
eficiența fiecărei ventilații cu presiune pozitivă [3-7,11,14,15,44] .
Op t iune
Medicul
poate
efectua
intubația
endotraheală
dacă
este
nevoie
de
C
administrarea medicației endotraheale.
Argumentare
Calea de administrare endotraheală a medicației este salvatoare în cazul
IV
abordului venos dificil [3-7,11,14,15,44] .
7.11.
Metode de aplicare ale manevrelor de reanimare neonatal ă
7.11.1.
Reguli generale
Standard
Medicul și asistenta trebuie să respecte succesiunea celor 4 categorii de acțiuni
C
ale RN [1,2,5,11,16,22,25] :
1.
pașii inițiali de stabilizare:
-
asigurarea stabilității termice
-
eliberarea căilor aeriene
-
stimularea tactilă a respirației
2.
ventilația cu presiune pozitivă
3.
masajul cardiac extern
4.
administrarea medicației
Argumentare
Abordarea corectă, sistematică și rapidă crește eficiența măsurilor de RN
IV
asigurând atât succesul resuscitării cât și șansa unui prognostic mai bun pe termen îndelungat [1-3,5,11,16] .
Standard
Medicul și asistenta trebuie să respecte regulile de asepsie și antisepsie pe
E
toată durata RN.
Argumentare
Nerespectarea acestor reguli poate conduce la infecții locale sau sistemice.
IV
7.11.2.
Men t inerea homeostaziei termice
Standard
Pentru menținerea temperaturii corporale normale a nou-născutului la termen
C
medicul și/sau asistenta trebuie să utilizeze una din următoarele metode dovedite a fi eficiente:
-
plasarea nou-născutului sub o sursă de caldură radiantă
-
uscarea tegumentelor prin ștergere
-
îndepărtarea scutecelor ude și înfășarea în scutece încălzite [16,18,22,25,46] .
Argumentare
Aceste metode sunt eficiente pentru menținerea temperaturii corporale normale
IV
la nou-născutul la termen [1,16,18,22,25,47] .
Standard
Medicul și/sau asistenta trebuie să plaseze nou-născutul prematur sub o sursă
A
de caldură radiantă imediat după naștere [1-42,47-50] .
Argumentare
Prematurii cu VG sub 32 de săptămâni sau GN sub 1500g pierd mult mai
Ib
repede caldură [1,3,4,11,16,51,52]
datorită raportului suprafață corporală/greutate mare, a imaturității neurologice, musculare (lipsa flexiei membrelor pe lângă trunchi care reduce suprafața tegumentară expusă) și tegumentare [3,4,6,7] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul și asistenta să asigure pentru prematurii cu greutate
A
sub 1500 g și VG sub 32 de săptămâni tehnici suplimentare de menținere a temperaturii corporale ca de exemplu împachetarea în folie de plastic transparentă până la nivelul gâtului fără ștergerea prealabilă a tegumentelor și
aplicarea unei căciulițe pe cap și botoșei în picioare [3,46-53] .
Argumentare
Prematurul este poikiloterm. Capul are suprafață mare și vascularizație bogată ceea ce determină pierderi mari și rapide de căldură la acest nivel. Prematurii au, comparativ cu nou-născutul matur, raport suprafață corporală/greutate corporală mai mare și imaturitate centrală și periferică a funcției de termoreglare neurologică și tegumentară [3,5,46,48-53] .
Standard
Medicul și asistenta trebuie să monitorizeze temperatura corporală a nou- născutului [1,49-51] .
Argumentare
Deși mic, riscul de hipo/hipertermie poate exista mai ales în cazul RN prelungite [49-50] . Ambele tulburări pot conduce la dezechilibre metabolice și
hidroelectrolitice care pot agrava statusul cardio-respirator și hemodinamica
neonatală [47,50,54] .
7.11.3.
Dezobstruc t ia c ă ilor respiratorii
Standard
Medicul sau asistenta trebuie să efectueze aspirarea secrețiilor din căile aeriene superioare cu sonda de 10 Fr conectată la o sursă de presiune negativă cu o valoare maximă a presiunii de 100 mmHg, adaptată în funcție de consistența lichidului amniotic [1,5,11,16] .
Argumentare
O presiune peste 100 mmHg obstruează sonda și poate provoca leziuni ale mucoasei orofaringiene [1,3-5,7,11,16,55] .
Standard
Dacă este necesar, medicul sau asistenta trebuie să efectueze aspirarea la intervale de 5 secunde pe o durată de maxim 5 secunde [5,55] .
Standard
Medicul sau asistenta trebuie să oprească aspirarea căilor respiratorii superioare dacă apar bradicardie sau apnee în timpul acesteia [5-7,11,16] .
Argumentare
Stimularea faringelui posterior în timpul aspirării prelungite și/sau profunde poate determina reflex vagal cu bradicardie și apnee [2-7,11,16] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să folosească pentru aspirarea endotraheală (de exemplu în cazul lichidului amniotic meconial) următoarea procedură:
-
sub laringoscopie directă se aspiră orofaringele cu o sondă de 12/14 Fr pentru vizualizarea glotei
-
după vizualizarea glotei se aspiră traheea direct prin intubarea ei cu sonda de aspirație
-
se repetă manevra până la scăderea cantității de lichid amniotic meconial aspirat [56-58] .
Ib
A
IIb
C
IV E C IV C
Argumentare
Aspirarea endotraheală necesită o bună vizualizare a glotei [5,11,16] .
IV
Op t iune
Medicul poate să folosească pentru aspirarea endotraheală (de exemplu în
C
cazul lichidului amniotic meconial) următoarea procedură:
-
sub laringoscopie directă se aspiră orofaringele cu o sondă de 12/14 F pentru vizualizarea glotei
-
se introduce sonda endotraheală, adecvată greutății nou-născutului, în trahee
-
se atașează sonda enotraheală la o sursă de aspirație (este necesară o piesă specială în „T”)
-
aspirarea se efectuează pe măsură ce sonda endotraheală este retrasă
lent [1,25,45,59,60] .
Argumentare
Aspirația endotraheală necesită o bună vizualizare a glotei [5,11,16] .
IV
7.11.4.
Evaluarea periodic ă
în timpul reanim ă rii
Recomandare
Se recomandă ca medicul sau asistenta să evalueze FC prin auscultația ariei
C
precordiale cu stetoscopul.
Argumentare
Ausculația cu stetoscopul reprezintă o modalitate sigură de evaluare a
IV
FC [16,35,36] .
Op t iune
Medicul sau asistenta pot să evalueze rapid FC prin palparea bontului ombilical.
C
Argumentare
Aceasta metodă este mai puțin exactă dar utilă pentru asistente care nu au la
IV
îndemână un stetoscop [16,35,36] .
Recomandare
Dacă pulsul e nedetectabil în 30 sec sau sub 100 bătăi/minut medicul sau
C
asistenta trebuie să evalueze FC prin auscultarea ariei precordiale.
Argumentare
Evaluarea FC prin palparea bontului ombilical nu este cea mai rapidă metodă și
IV
subestimează valoarea frecvenței cardiace [16,35,36] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul sau asistenta să evalueze colorația tegumentară prin
C
observație directă.
Argumentare
Dacă
ventilația
și
MCE
sunt
eficiente
nou-născutul
se
rozează
IV
rapid [1,16,35,36,61,62] .
Recomandare
Se
recomandă
ca
medicul
sau
asistenta
să
evalueze
colorația
prin
C
monitorizarea saturației în oxigen, transcutanat, dacă un pulsoximetru este disponibil în sala de nașteri.
Argumentare
Evaluarea clinică a colorației nou-născutului poate fi subiectivă [16,35,36,61,62] .
IV
7.11.5.
Ventila t ia manual ă
Standard
Înainte de a începe VPP medicul sau asistenta trebuie:
C
-
să aleagă o mască de mărime potrivită
-
să se asigure de permeabilitatea căilor respiratorii
-
să poziționeze corect capul nou-născutului
-
să se poziționeze corect la capul pacientului.
Argumentare
Toate aceste măsuri asigură premizele unei ventilații eficiente [1,3-7,11,16,22,25] .
IV
Standard
Medicul sau asistenta trebuie să aleagă o mască de mărime adecvată greutății nou-născutului astfel încât aceasta să acopere nasul, gura și vârful barbiei.
Argumentare
O etanșeizare bună între mască și fața nou-născutului este esențială pentru a obține presiunea pozitivă necesară destinderii plămânilor [1,3-7,11,16,22,25] .
Standard
În timpul VPP medicul sau asistenta trebuie să se așeze la capul pacientului sau lateral de acesta.
Argumentare
Ambele poziții descrise permit vizualizarea toracelui și abdomenului pentru monitorizarea clinică a nou-născutului [1,3,4,11] .
Standard
Medicul sau asistenta trebuie să administreze VPP cu o frecvență de 40-60 respirații/minut.
Argumentare
Nou-născutul
sănătos
la
termen
respiră
cu
o
frecvență
de
40-60 respirații/minut [1-4,6,7] .
Standard
Medicul sau asistenta trebuie să evalueze eficiența VPP prin îmbunătățirea promptă a FC.
Argumentare
Ventilarea eficientă a plămânului asigură o oxigenare adecvată a cordului concretizată prin îmbunătățirea FC
[1-7,11,16] .
Standard
Medicul sau asistenta trebuie să evalueze eficiența VPP urmărind amplitudinea mișcăriilor peretelui toracic.
Argumentare
Administrarea unei presiuni adecvate de inflație determină mișcarea peretelui toracic cu amplitudine egală cu cea a unei respirații spontane [1-7,11,16] .
7.11.6.
Presiunile ventila t iei cu presiune pozitiv ă
Recomandare
Se recomandă ca medicul și asistenta să monitorizeze cu ajutorul unui manometru presiunile de inflație manuală administrate [11,25,63,64] .
Argumentare
Monitorizarea ventilației manuale cu manometrul permite evitarea barotraumei
și producerea sindroamelor de pierdere de aer [1,3,4,11,25,63,64] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să efectueze VPP cu o presiune de inflație de 20 cm H 2 O (dacă există posibilitatea monitorizării presiunilor de inflație).
Argumentare
Presiunea inspiratorie de 20 cm H 2 O este suficientă pentru o respirație neonatală normală în majoritatea cazurilor [1,3,4,11,25] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul sau asistenta să administreze VPP cu presiunea minimă ce determină o mișcare eficientă a toracelui și îmbunătățirea FC (dacă nu există posibilitatea monitorizării presiunilor de inflație).
Argumentare
Îmbunătățirea FC apare dacă plămânul este bine ventilat iar evitarea presiunilor mari de inflație scade riscul de barotraumă și sindroame de pierdere de aer [1-
4,11,25] .
Optiune
Medicul sau asistenta pot efectua primele 5 inflații (de VPP) cu o presiune de 30-40 cm H 2 O la nou-născuții la termen fără respirație spontană și fără răspuns inițial al FC la VPP.
Argumentare
Inflarea unui plămân plin cu lichid pulmonar fetal și maximizarea deschiderii spațiilor alveolare necesită presiuni de 30-40 cm H 2 O [1,11,16,22,25,65-72] .
Optiune
Medicul sau asistenta pot efectua primele 5 inflații (de VPP) cu o presiune de 20-30 cm H 2 O la prematuri fără respirație spontană și fără răspuns inițial al FC la VPP.
Argumentare
Inflarea unui plămân prematur, cu deficit de surfactant, plin cu lichid pulmonar fetal și maximizarea deschiderii spațiilor alveolare necesită presiuni de 20-25
cm H 2 O [1,11,16,22,25,65-72] .
Optiune
Medicul sau asistenta pot administra primele 5 inflații de VPP cu timp inspirator mai lung, de circa 2-3 secunde.
C IV C IV C IV C IV C IV
B
IIb B
IIb B
IIb
B
III B
III
B
Argumentare
Inflarea unui plămân plin cu lichid pulmonar fetal și maximizarea deschiderii
IIb
spațiilor alveolare necesită un timp inspirator mai lung (2-3 secunde) [14-16,22,65] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să indice administrarea de presiune pozitivă continuă în căile aeriene (CPAP) și/sau presiune pozitivă la sfârșitul expirului (PEEP) la prematurii care respiră spontan dar au efort respirator sau saturația scăzută a oxigenului.
Argumentare
CPAP si PEEP sunt foarte eficiente pentru îmbunătățirea volumului pulmonar prin menținerea spațiului alveolar la prematuri, care au imaturitate morfologică și biochimică pulmonară [1,11,16,25,28,73-75] .
7.11.7.
Dispozitive de ventila ț ie manual ă (anexa 4 tabel 1)
Recomandare
Se recomandă ca medicul sau asistenta să efectueze ventilația manuală cu unul din următoarele dispozitive:
-
balon de resuscitare autogonflabil
-
balon de anestezie
-
resuscitator cu piesa în T.
Argumentare
Ventilarea eficientă a plămânului la nou-născut poate fi obținută cu oricare din cele 3 dispozitive [1,28,76-78] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul și asistenta să cunoască modul de funcționare al fiecăruia din cele trei dispozitive de ventilație manuală.
Argumentare
Fiecare dispozitiv are avantaje și dezavantaje (anexa 4 tabel 1). Cunoașterea tuturor dispozitivelor de ventilație manuală existente în unitate crează premiza folosirii corecte a acestora [1,3-5,11] .
Standard
Medicul și asistenta trebuie să cunoască modul de funcționare al tuturor dispozitivelor de ventilație pulmonară utilizate în RN existente în unitate.
Argumentare
Balonul autogonflabil este singurul dispozitiv de ventilație manuală care nu necesită flux (sursă de gaz comprimat) pentru a fi destins putând fi utilizat pentru RN și în lipsa acestuia. Cunoașterea tuturor dispozitivelor de ventilație manuală existente în unitate crează premiza folosirii corecte a acestora [1,3-5,11] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să utilizeze în RN a prematurilor, mai ales a celor cu VG sub 32 de săptămâni ventilația cu resuscitator cu piesa T [1,3,4,11,76-78] .
Argumentare
Principalele avantaje ale folosirii resuscitatorului cu piesa T în RN sunt:
-
presiunile de inflație țintite și timpii inspiratori lungi sunt mai constant obținute
-
menținerea destinderii alveolare prin realizarea PEEP-ului, factor extrem de important în special la prematurii sub 32 săptămâni, la care colabarea alveolelor este frecventă secundar deficitului de surfactant [1,3,4,11,76-79] .
Standard
Medicul sau asistenta trebuie să introducă o sonda orogastrică, să aspire conținutul gastric și să lase sonda deschisă, pe loc, în cazul nou-născutului care necesită VPP manuală pe mască mai mult de 2 minute.
Argumentare
Administrarea îndelungată a inflațiilor cu mască și balon sau cu resuscitator cu piesa T determină acumularea aerului în stomac, ceea ce poate împiedica expansionarea
adecvată
a
plămânului
sau
poate
provoca
regurgitarea conținutului gastric [1,5,11] .
Standard
Medicul sau asistenta trebuie să introducă sonda orogastrică pe o distanță egală cu cea dintre comisura bucala/aripioara nazala - lobul urechii, plus cea dintre lobul urechii și punctul situat la jumătatea distanței apendicele xifoid și ombilic.
Argumentare
Aceste măsurători ale lungimii pe care trebuie introdusă sonda orogastrică previn plasarea acesteia prea sus (în esofag) sau prea jos (în duoden) [3-5,8-
11,14,15,23,45] .
7.11.8.
Intubatia endotraheal ă (anexa 4 tabel 2)
Recomandare
Se recomandă ca medicul sau asistenta să verifice înainte de intubație dacă lama laringoscopului se cuplează la mâner, becul este funcțional și bateriile laringoscopului sunt încărcate.
Argumentarea
Surpriza nefuncționării laringoscopului din cauzele enumerate mai sus duce la pierderea de timp prețios în cazul necesității intubării de urgență în cadrul RN [3-
5,11] .
Standard
Medicul trebuie să aleagă lama de laringoscop adecvată greutății nou- născutului.
Argumentare
Lama de laringoscop adecvată permite vizualizarea mai rapidă a glotei și scade riscul leziunilor locale și a eșecului intubației [3-5,11] .
A
Ib
B
IIb C IV
C IV
B III
C IV
C
IV
E
IV
C IV
Standard
Medicul trebuie să aleagă sonda de intubație adecvată pentru VG și GN.
C
Argumentare
Sonda endotraheală prea mare crește riscul de lezare a corzilor vocale și de
IV
apariție a stenozei subglotice postintubație iar sonda prea mică favorizează scurgerile de aer pe lângă sondă, scăzând eficiența ventilației [14,15,23,45,80] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să folosească lama de laringoscop dreaptă pentru
C
intubarea nou-născutului.
Argumentare
Lama de laringoscop dreaptă este cea mai adecvată anatomiei oro-faringo-
IV
laringiene a nou-născutului [6,7,14,15,23,45,80] .
Standard
Medicul trebuie să nu utilizeze sonde de intubație cu balonaș la nou-născut.
C
Argumentare
Utilizarea sondelor de intubație cu balonaș la nou-născut este asociată cu
IV
leziuni severe ale traheei [14,15,23,45,80] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să reia VPP cu balon pe mască cu oxigen 100%
C
dacă nu reușește intubația endotraheală în 20 de secunde.
Argumentare
Majoritatea nou-născuților care necesită intubație endotraheală desaturează
IV
sever și fac bradicardie după 20 de secunde fără ventilare și oxigenare
adecvate
[3,4,11,14,15,23,45,80]
.
Optional
Medicul poate folosi mandrenul pentru intubația endotraheală a nou-născutului.
C
Argumentare
Folosirea mandrenului la intubație conferă sondei o rigiditate mai mare și permite o manevrare mai bună a acesteia [14,15,23,45,80] .
Standard
În cazul folosirii mandrenului medicul trebuie să verifice ca acesta să poată fi scos cu ușurință.
Argumentare
Un mandren cu multe curburi se poate bloca conducând la scoaterea
sondei [3,4,6,7,11,14,15,23,45,80] .
Standard
În cazul folosirii mandrenului medicul trebuie să verifice ca vârful acestuia să nu depășească vârful sondei sau fanta laterală și mandrenul să fie asigurat (prin îndoire la capătul superior) astfel încât să nu avanseze în timpul intubației.
Argumentare
Dacă
mandrenul
depășește
aceste
repere
poate
produce
leziuni
ale
traheei [3,4,6,7,11,14,15,23,45,80] .
Standard
Medicul trebuie să verifice clinic dacă intubația a fost efectuată corect în trahee (anexa 4 tabel 2).
Argumentare
Semnele clinice orientează rapid medicul asupra poziției corecte a sondei de
intubației în trahee [3,4,6,7,11,14,15,23,45,80] .
Standard
Medicul trebuie să verifice poziția exactă a vârfului sondei de intubație în trahee prin efectuarea radiografiei toracice dacă nou-născutul rămâne intubat după RN.
Argumentare
Pe radiografia toracică se evidențiază cel mai bine poziția vârfului sondei de
intubație [3,4,6,7,11,14,15,23,45,80] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să indice ca prima radiografie a nou-născutului (dacă este necesară) să fie toraco-abdominală și cu sonda orogastrică plasată.
Argumentare
O astfel de radiografie toraco-abdominală aduce mai multe informații cu un
minim de expunere radiologică [3,4,6,7,11,14,15,23,45,80] .
Standard
Medicul trebuie să (re)poziționeze vârful sondei endotraheale la nivelul vertebrei T2 – T4 sau la 1 cm deasupra carinei.
Argumentare
Această poziționare a sondei endotraheale scade riscul detubării accidentale și asigură ventilarea simetrică a celor doi plămâni [3,4,6,7,11,14,15,23,45,80] .
Op t iune
Medicul poate verifica poziția sondei de intubație în trahee (exceptănd intubația pentru aspirarea lichidului amniotic meconial) și prin folosirea unui detector de CO 2
colorimetric atașat sondei de intubație [81-86] .
Argumentare
Cu ajutorul acestui dispozitiv se poate determina rapid și cu mare sensibilitate
și specificitate dacă sonda de intubație este în trahee sau esofag [82-85] .
Standard
Medicul trebuie să cunoască cele două situații de rezultate fals negative ale folosirii detectorului CO 2
colorimetric:
-
debit cardiac scăzut
-
flux sangvin pulmonar scăzut sau absent.
Argumentare
În aceste situații este necesară cercetarea vizuală a poziției sondei de intubație înaintea retragerii acesteia [1,16,25] .
7.11.9.
Masca laringian ă
(ML)
Op t iune
Medicul poate utiliza masca laringiană în RN în urmatoarele situații [1,16,28,87-96] :
-
malformații congenitale care afectează gura, buzele sau palatul care fac dificilă realizarea etanșeității cu balon și mască
-
malformații ale gurii, limbii, faringelui sau gâtului care fac dificilă examinarea
IV C IV C
IV C IV C
IV C IV C IV B
IIa C
IV B
laringelui cu laringoscopul
-
mandibula foarte mică sau limba de dimensiuni mari, ca în cazul sindroamelor Pierre Robin sau Down [93,94] .
-
VPP cu mască și balon sau resuscitator cu piesă în T nu este eficientă, iar încercările de intubare nu sunt fezabile sau eșuează [92] .
Argumentare
Când nou-născutul nu poate fi ventilat și intubat utilizarea ML este o alternativă eficientă [87-96] .
7.11.10.
Administrarea oxigenului
Recomandare
Se recomandă ca medicul sau asistenta să administreze oxigen suplimentar dacă:
-
nou-născutul este cianotic
- este necesară VPP [1,3-5,11,16,25,80] .
Argumentare
Oxigenarea tisulară scăzută fiziologic din perioada de tranziție feto-neonatală este exacerbată uneori în timpul nașterii determinând afectare sistemică și tisulară (hipoxie și hipoxemie) [1,3-5,11,22,15] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul sau asistenta să administreze oxigen cu concentrație (FiO 2 ) 100 % în timpul RN.
Argumentare
Oxigenarea tisulară scăzută fiziologic în perioada de tranziție feto-neonatală este exacerbată de problemele de la naștere sau în timpul nașterii determinând afectare sistemică și tisulară (hipoxie și hipoxemie) [1,3-5,11,22,15] .
Op t iune
Medicul poate folosi orice concentrație de oxigen (de la 21% la 100%) pentru reanimarea nou-născutului la termen sau aproape de termen, luănd decizii individualizate și pe baza propriei experiențe.
Argumentare
Reanimarea cu aer este sigură, reduce mult mortalitatea și morbiditatea neonatală iar existența blenderelor de aer și oxigen face posibilă administrarea oricărei concentrații de oxigen de la 21 la 100% [1,16,22,25,28,44,97-105] .
III A
Ib
A
Ib A
Ia
Op t iune
Medicul poate iniția RN a prematurului cu concentrații de oxigen sub 100 %.
C
Argumentare
Resuscitarea nou-născutului prematur cu FiO 2
sub 100 % (ex. 30%) scade
IV
stresul oxidativ, inflamația si consecutiv nevoia de oxigen și riscul de displazie bronhopulmonară [106,107] .
Standard
Dacă medicul efectuează RN cu aer trebuie să dispună de surse de aer
C
comprimat, sursă de oxigen și blender.
Argumentare
Sursele de oxigen și aer și blender-ul permit administrarea, la nevoie, a unui
IV
amestec variabil de oxigen și aer [1,16,22,25,28,44,97-105] .
Standard
Medicul trebuie să administreze oxigen suplimentar dacă nu există o ameliorare
C
după 90 de secunde de la inițierea reanimării dacă aceasta a fost inițiată cu aer sau concentrații de oxigen mai mici de 100%.
Argumentare
Administrarea
de
oxigen
suplimentar
poate
ameliora
statusul
clinic
IV
neonatal [1,11,16,22,25,28,97-105] .
7.11.11.
Masajul cardiac extern (MCE)
Standard
Două persoane instruite în RN trebuie să efectueze RN în momentul în care
C
devine necesar și MCE.
Argumentare
MCE nu este eficient dacă plămânii nu sunt ventilați eficient de către a doua
IV
persoană, concordant cu MCE [1,3-5,11,14,15,18] .
Standard
Medicul sau asistenta care efectuează compresiile toracice trebuie să se
C
plaseze lateral de nou-născut.
Argumentare
Această poziție permite plasarea corectă a mâinilor pentru efectuarea MCE [1,3-
IV
5,11,14,15,19] .
Standard
Medicul sau asistenta care aplică ventilație manuală trebuie să stea la capul
C
nou-născutului.
Argumentare
Poziționarea la capul nou-născutului este aleasă pentru a putea realiza o
IV
presiune de inflație corectă și pentru a observa amplitudinea mișcărilor
toracelui
[1,3-5,11,14,15,19]
.
Standard
Medicul sau asistenta trebuie să efectueze MCE folosind tehnica policelui sau
A
tehnica celor două degete.
Argumentare
Ambele metode permit efectuarea unor compresii toracice eficiente [1,11,16,108-111] .
Ib
Standard
Medicul sau asistenta trebuie să realizeze compresiile toracice comprimând
C
toracele în 1/3 inferioară a sternului, imediat sub linia mamelonară.
Argumentare
Poziția
cordului
nou-născutului
este
retrosternală,
imediat
sub
linia
IV
mamelonară [1,11,16,108-111] .
Standard
Medicul sau asistenta trebuie să comprime cutia toracică cu 1/3 din diametrul antero-posterior al acesteia (aproximativ 1-1,5 cm).
Argumentare
O astfel de comprimare a toracelui asigură o compresie eficientă a cordului între stern și coloana vertebrală, asigurând umplerea cordului cu sânge și pomparea acestuia în arterele mari [1,16,22,25,28] .
Standard
Medicul și asistenta trebuie să efecteze MCE concordant cu ventilația manuală, cu un raport de 3:1, efectuând 120 „evenimente”/minut (90 compresii și 30 inflații).
Argumentare
Acest raport asigură o oxigenare eficientă prin maximizarea ventilației la o FC
optimă [1,16,22,112,113] .
7.11.12.
Medica t ie
(anexa 7)
7.11.12.1.
Adrenalina
Standard
Medicul trebuie să indice administrarea intravenoasă de adrenalină în doza de 0,01-0,03 mg/kg/doză (0,1-0,3 ml/kg/doză din soluția 1:10000).
Argumentare
Doze
mai
mari
determină
hipertensiune
exagerată,
scăderea
funcției miocardice, afectare neurologică și crește riscul de hemoragie intraventriculară
la prematuri [1,25,114-118] .
Standard
Medicul trebuie să administreze la nou-născut adrenalină cu concentrație de 1:10000.
Argumentare
Sensibilitatea crescută a vaselor nou-născutului impune folosirea unor diluții
mai mari [1,3,4,6,7] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să administreze adrenalina pe sonda endotraheală în doză de 0,03-0,1 mg/kg/doză (0,3-1 ml/kg/doză din soluția 1:10000).
Argumentare
Adrenalina administrată endotraheal este eficientă la doze mult mai mari (de 3- 5 ori) decât dozele intravenoase [1,25,38,41,42,114] .
7.11.12.2.
Volum-expanderi
Standard
Medicul trebuie să indice administrarea unei prime doze de volum-expander în cantitate de 10-20 ml/kg atunci când e necesară umplerea patului vascular (vezi mai sus).
Argumentare
Această doză este, în cele mai multe cazuri, suficientă pentru refacerea volemiei nou-născutului [1,3,4,6,7,11] .
Optiune
Medicul poate administra o a doua sau mai multe doze de volum-expanderi de 10 ml/kg dacă nu se obține o ameliorare importantă după prima doză.
Argumentare
O
pierdere
volumetrică
masivă
se
poate
corecta
prin
administrarea suplimentară de volum-expanderi [1,3,4,6,7,11] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să folosescă pentru terapia hipovolemiei nou- născutului următorii volum-expanderi:
- ser fiziologic (NaCl 0,9%)
- soluție Ringer lactat [1,3,4,6,7,11,25,119,120] .
Argumentare
Soluțiile izotonice cristaloide sunt cele mai eficiente și mai lipsite de riscuri în obținerea expansiunii volemice la nou-născut (inclusiv prematur) [25,119-121] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să folosească masă eritrocitară OI Rh negativ pentru tratamentul hipovolemiei prin pierdere de sânge.
Argumentare
Oxigenarea periferică este eficientă la valori normale ale hemoglobinei, valori obținute dintr-un volum de sânge fără efecte antigenice [1,3,4,6,7,11,25,119,120] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să indice administrarea lentă a volum-expanderului, în 5-10 minute.
Argumentare
Administrarea rapidă de volum-expanderi la nou-născut, mai ales la prematuri, poate provoca hemoragii cerebrale [1,3,4,6,7,11] .
Op t iune
Medicul trebuie să administreze volum-expanderul în sistemul vascular (vena ombilicală sau vena periferică).
Argumentare
Calea
venoasă
reprezintă
calea
cea
mai
fiziologică
de
refacere
a
volemiei [1,3,4,6,7,11] .
Op t ional
Medicul poate administra volum-expanderul pe cale intraosoasă dacă nu s-a reușit abordul unei linii venoase.
C IV
C IV
B
IIa
C IV B III
C
IV C IV A
Ib C IV C IV C IV C
Argumentare
Calea intraosoasă este mai ușor și mai rapid de abordat [3,4,6,7,11] .
IV
7.11.12.3.
Bicarbonatul de sodiu (NaHCO 3 )
Recomandare
Se recomandă ca bicarbonatul de sodiu să nu fie folosit în RN în sala de
B
nașteri.
Argumentare
Administrarea de bicarbonat de sodiu în timpul RN nu îmbunătățește
Iia
supraviețuirea și se asociază cu risc crescut de hemoragie intraventriculară la
prematur [22,25,118,122,123] .
Op t iune
Medicul poate indica administrarea de bicarbonat de sodiu în cadrul RN dacă
C
nou-născutul prezintă acidoză metabolică evidențiată prin analiza gazelor sangvine.
Argumentare
Acidoza metabolică nu se poate corecta singură decât prin mecanisme care
IV
intră lent în acțiune [22,25,118,122,123] .
Op t iune
Medicul poate indica administrarea de bicabonat de sodiu în situația în care FC
C
rămâne sub 60 bătăi/minut după administrarea a 2 doze de adrenalină.
Argumentare
Alcalinizarea
mediului
sangvin
face
cordul
mai
receptiv
la
acțiunea
IV
adrenalinei [6,106,107] .
7.11.12.4. Glucoza
Recomandare
Se recomandă ca medicul să indice administrarea intravenoasă a unui bolus de
C
glucoză (cu concentrație maximă a soluției glucozate administrate de 10%) de 250 mg/kg in timpul RN.
Argumentare
Administrarea glucozei în perioada imediat postnatală normalizează glicemia
IV
necesară miocardului postasfixie. Glucoza se consumă rapid în caz de suferință hipoxică și rezervele neonatale de glicogen sunt scăzute, mai ales la prematur
și nou-născutul mic pentru VG [15,17] .
7.12. Considerente etice
Standard
Medicul trebuie să aplice în RN aceleași principii etice ca și la copilul mare și
E
adult [6,11,124] .
Argumentare
Nou-născutul are aceleași drepturi ca oricare alt individ, indiferent de
IV
vârstă [11,124] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să informeze părinții despre secvența și riscurile
C
manevrelor de reanimare înainte de începerea RN dacă posibilitatea RN este anticipată și să obțină consimțământul acestora [6,11,124] .
Argumentare
Informarea prenatală a părinților în situațiile în care nevoia de RN poate fi
IV
anticipată permite obținerea consimțământului informat al părinților pentru efectuarea pașilor RN [11,124] .
Standard
Medicul trebuie să țină cont că fac excepție urgențele medicale care pun în
C
pericol viața nou-născutului [11,124] .
Argumentare
Există
situații
neanticipate
pentru
informarea
părinților
și
obținerea
IV
consimțământului informat pentru aplicarea procedurilor de RN [11,124] .
Standard
Medicul trebuie să considere părinții ca fiind cele mai potrivite persoane – etic
C
și legal - pentru asumarea responsabilității și luarea de decizii în ceea ce privește nou-născutul [11,124] .
Argumentare
Părinții sunt rudele care au responsabilitate legală privind viața nou-născutului
IV
lor [6,7,11,124] .
Standard
Medicul trebuie să ofere informații relevante, corecte și oneste în limbaj
C
corespunzător privind riscurile și beneficiile fiecărei opțiuni de tratament.
Argumentare
Luarea unei decizii se face numai pe baza unei informări complete [6,7,11,124] .
IV
Standard
Medicul trebuie să acorde părinților timpul necesar pentru a analiza cu grijă
C
fiecare opțiune, pentru a pune întrebări suplimentare și a afla alte păreri.
Argumentare
Orice
persoană
care
își
asumă
responsabilități
are
dreptul
la
IV
informație [1,6,7,11,124] .
Standard
Medicul trebuie să țina cont de faptul că necesitatea reanimării reprezintă
C
deseori o urgență neașteptată, cu posibilități reduse de a primi consimțământul informat înaintea efectuării RN.
Argumentare
Numai 50% din cazurile care necesită RN pot fi anticipate înainte de
IV
naștere [1,6,7,11,124] .
Standard
Medicul trebuie să aibă în vedere că și atunci când există posibilitatea întâlnirii
C
cu părinții, dubiile legate de severitatea malformațiilor congenitale, VG exactă, șansele de supraviețuire, riscul unor handicapuri severe fac dificilă luarea de către părinți a unei decizii în interesul copilului.
Argumentare
O patologie neonatală care pune în pericol viața sau care are prognostic
IV
neurologic și de dezvoltare nefavorabil este greu acceptată de părinți [1,6,7,11,124] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să ia în considerare situațiile în care hotărârea
C
părinților nu este rezonabilă și nu este în interesul copilului (de exemplu în anencefalie).
Argumentare
O patologie severă cu debut intrauterin nu poate fi corectată prin RN [1,6,7,11,124] .
IV
Standard
Medicul trebuie să evalueze înaintea inițierii RN următoarele aspecte:
-
șansele de reușită ale tratamentului
-
riscurile implicate în aplicarea sau neaplicarea tratamentului
-
măsura în care terapia, în cazul succesului, va prelungi viața
-
durerea și disconfortul asociate cu terapia
-
calitatea anticipată a vieții nou-născutului cu și fără tratament [125] .
Argumentare
Orice
tratament
poate
avea
rezultate
limitate,
efecte
adverse
și complicații [1,11,124] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să consulte comitetul de etică medicală al unității unde își desfășoară activitatea pentru luarea unor decizii în concordanță cu legislația existentă [1,11,124] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să nu inițieze reanimarea neonatală în următoarele cazuri:
-
VG confirmată sub 24 săptămâni sau GN sub 500g, fără semne de viabilitate
-
anencefalie
-
trisomie 13 sau 18 confirmate [126-128] .
Argumentare
Afecțiunile de mai sus sunt asociate cu o moarte prematură aproape sigură, iar la rarii supraviețuitori gradul de morbiditate este ridicat [1,127-128] .
Op t iune
Medicul poate efectua RN în aceste situații doar la dorința părinților, după informare corectă prealabilă și cu consimțământul informat al acestora
[1,11,127-
128] .
Argumentare
Deciziile privind starea de sănătate a nou-născutului trebuie luate de către părinții corect informați [124] .
Recomandare
Medicul trebuie să evite să ia decizii definitive privind reanimarea înainte de nașterea unui nou-născut cu afecțiuni asociate cu prognostic nesigur, cu șanse de supraviețuire minime și/sau o rată a morbidității relativ ridicată (de exemplu VG de 23-25 săptămâni și greutatea estimată s; 400g) [3,4,6,7,11,44] .
Argumentare
Vârsta de gestație și greutatea estimate anterior nașterii pot fi eronate, metodele de estimare având diferite marje de eroare [132,133] .
Standard
Medicul trebuie să avertizeze părinții că deciziile de management neonatal anterioare nașterii se pot modifica în funcție de starea copilului și de evaluarea postnatală a VG.
Argumentare
Trebuie avute în vedere incertitudinile legate de VG (erori de 1-2 săptămâni) și greutatea estimată (erori de 100-200 g) și posibila implicare a restricției de
creștere intrauterină [3,4,6,7,11,44,132,133] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să înceteze eforturile de RN dacă nu apar bătăi cardiace după 10 minute de la inițierea acesteia.
Argumentare
Date curente arată că după 10 minute de asistolie, nou-născuții au șanse minime de supraviețuire sau supraviețuiesc cu handicapuri severe [1,3,4,6,7,11,15,44] .
C
IV E
B
IIa C
C
IV IV
C
B
IIb
8.
Monitorizare
Standard
Medicul și asistenta trebuie să monitorizeze în secția de terapie intensivă
C
neonatală (TINN) orice nou-născut care a necesitat măsuri avansate de RN (anexa 6).
Argumentare
Orice nou născut ce a necesitat RN poate prezenta complicații datorate asfixiei
IV
perinatale [3,4,6,7,11,14,15,44,45] .
9.
Aspecte administrative
9.1.
Preg ă tirea pentru reanimarea neonatal ă
Standard
La solicitarea obstetricianului sau moașei, un cadru medical instruit în RN
C
trebuie să fie prezent în sala de naștere la fiecare naștere.
Argumentare
Prezența în sala de nașteri a unei persoane instruite în RN crește șansele de
IV
supraviețuire fără sechele ale nou-născutului cu asfixie sau dificultăți de adaptare la viața extrauterină la naștere [1-7,11] .
Standard
O persoană instruită în RN (medic sau asistentă de neonatologie/pediatrie ori
C
medic sau asistentă de obstetrică-ginecologie sau moașă) trebuie să fie prezentă în sala de naștere la toate nașterile cunoscute cu risc.
Argumentare
Prezența în sala de nașteri a cel puțin unei persoane instruite în RN, indiferent
IV
de specialitatea acesteia, crește șansele de supraviețuire fără sechele ale nou- născutului cu asfixie sau dificultăți de adaptare la viața extrauterină la naștere.
Din sarcinile cu risc pot rezulta nou născuți cu risc care necesită RN [1-7,11] .
Standard
Medicul trebuie să efectueze înainte de reanimare următoarele:
C
-
creșterea temperaturii în spațiul de reanimare
-
verificarea și pregătirea echipamentului necesar reanimării.
Argumentare
Echipamentul gata pregatit in stare de functionare scade riscul accentuării
IV
și/sau prelungirii asfixiei [3-7,11,14,15,17] .
9.2.
Aspecte institu ț ionale
Standard
La nivelul fiecărei unități spitalicești unde au loc nașteri trebuie să existe o
C
echipa de RN [1-7,11] .
Argumentare
Numai în 50% din nașteri se poate prevedea necesitatea RN iar prezența
IV
personalului medical instruit în RN crește rata de succes a RN și scade riscul de deces neonatal și de morbidități asociate asfixiei neonatale [3-7,11,14,15,44] .
Standard
Fiecare
membru
al
echipei
de
RN
trebuie
să-și
cunoască
bine
E
responsabilitățile [3-7,11,14,15,44] .
Standard
Echipa de RN trebuie să își asume următoarele responsabilități:
E
-
instruire periodică și permanentă a medicilor și asistentelor care efectuează RN
-
asigurarea prezenței unei echipe de RN pentru sala de nașteri (saloane de expulzie și sala de operații cezariene)
-
anunțarea din timp a echipei de RN pentru a fi prezentă la naștere.
-
verificarea funcționalității echipamentului de reanimare anterior momentului nașterii [1] .
Op t iune
În maternitățile de nivel I care nu au în schema de functionare medic neonatolog
E
(sau anestezist instruit în RN) reanimarea nu se poate realiza decât până la intubația orotraheală.
Argumentare
Intubația traheală nu poate fi practicată decât de medicii cu specialitatea sau
E
competență în neonatologie și/sau terapie intensivă.
Standard
Fiecare unitate sanitară în care se desfășoară nașteri trebuie să asigure un
C
spațiu în care să se efectueze reanimarea care trebuie să îndeplinească următoarele criterii [3,4,11,18,134,135] :
-
amplasare în sala de nașteri sau în apropierea ei
-
amenajare într-o camera înaltă (pentru instalarea mesei de reanimare cu căldură radiantă) dotată cu sursă de oxigen, aer medical, aspirație și asigurată cu temperatură constantă (25-26 o C) [16,18,22,134]
-
să aibă un spațiu special pentru depozitarea medicamentelor folosite în RN, cu accesibilitate maximă
-
sa aibă un protocol scris pentru cunoașterea și practicarea corectă a RN care să cuprindă și responsabilitățile fiecărui membru al echipei [1,50] .
Argumentare
Această organizare asigură efectuarea promptă a RN într-un climat cu
IV
temperatură optimă pentru nou-născut [1,50] .
Standard
Fiecare unitate sanitară în care se desfășoară nașteri trebuie să aibă protocoale
C
prin care să statuteze următoarea secvențialitate a acțiunilor în cazul anunțării nașterii unui nou-născut care necesită RN:
-
anunțarea echipei de RN în timp util
-
efectuarea anamnezei sarcinii și travaliului cu identificarea din foaia de observație maternă a aspectelor perinatale care pot conduce la asfixie
-
discuție antenatală cu părinții pentru prezentarea riscurilor la care poate fi expus nou-născutul.
Argumentare
Jumătate din nou-născutii care necesită RN pot fi identificați pe baza anamnezei
IV
sarcinii și travaliului [3-7,11,14,15,44] .
Recomandare
Se recomandă ca fiecare secție de nou-născuți sau unitate sanitară care
E
asigură asistență medicală la naștere (inclusiv stațiile de ambulanță) să redacteze protocoale proprii având la bază standardele cuprinse în prezentul ghid.
Recomandare
Se recomandă ca fiecare medic de familie și asistentele medicilor de familie să
E
se instruiască privind măsurile de RN pentru a putea oferi asistență promptă și corectă nou-născutului născut la domiciliu.
10.
Bibliografie
1.
American Heart Association: 2005 American Heart Association (AHA) Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) and Emergency Cardiovascular Care (ECC) of Pediatric and Neonatal Patients: Neonatal Resuscitation Guidelines. Pediatrics 2006; 117(5): e1029-e1038
2.
Kliegman RM, Behrman ER, Jenson BH, Stanton BF: Delivery room emergencies in Nelson Textbook of Pediatrics. 18 th
Ed Philadelphia 2008; 723-728
3.
Cloherty JP, Einchenwald EC, Stark AR: Manual of Neonatal Care, 6 th
Ed Wolters Kluwer Philadelphia 2008; 59-86, 142-146
4.
Martin RG, Fanaroff AA, Walsh MC: Fanaroff and Martin’s Neonatal – Perinatal medicine. Disease of the fetus and infant. 8 th
Ed St Louis MO Mosby 2006; 483-596
5.
Ghid de reanimare neonatală al Asociației de Neonatologie din România. 2004.
6.
Rennie J: Roberton’s textbook of neonatology. 4 th
Ed Elsevier Churchill Livingstone 2005; 97-112, 219-241, 267-280, 355-368
7.
Gomella TL: Neonatology: Management, Procedures, On-call Problems, Disease, and Drugs. In Gomella TL: Lange, 6 th
Lange Clinical Science Ed 2009; 15-30, 43-68, 192-199, 217-219, 224
8.
World Health Organization: International Classification of diseases and health related problems. 10 th
Revision. Geneva, World Health Organization 1992; 115
9.
American Academy of Pediatrics and The American College of Obstetricians and Gynecologists: Guidelines for Perinatal Care. 5 th
Ed Elk Grove Village and Washington DC, AAP and ACOG, 2002; 199-201, 378-379
10.
American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus and Newborn: Age Terminology During the Perinatal Period, Policy Statement, Organizational Principles to Guide and Define the Child Health Care System and/or Improve the Health of All Children. Pediatrics 2004; 114(5): 1362-1364
11.
Kattwinkel J, Short J, Boyle D, Engle W: Textbook of neonatal resuscitation. 5 th
Ed Elk Grove Village, IL American Academy of Pediatrics and American Heart Association 2006;
12.
Shah P, Riphagen S, Beyene J, Perlman M: Multiorgan dysfunction in infants with post-asphyxial hypoxic- ischaemic encephalopathy. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89: F152-F155
13.
Santina AZ, Stanley DP, Kaufman DA: Hypoxic-Ischemic Encephalopathy, Updated: Nov 19, 2009
http://emedicine.medscape.com/article/973501-followup; accesat februarie 2010
14.
Resuscitation Council (UK): Resuscitation guidelines. Resuscitation Council (UK), London 2000;
http://www.resus.org.uk, accesat februarie 2010
15.
Resuscitation Council (UK). Newborn life support provider course manual. Resuscitation Council (UK), London 2001;
http://www.resus.org.uk, accesat februarie 2010
16.
Van den Dungen FAM, van Veenendaal MB, Mulder ALM: A Dutch consensus. Eur J Pediatr 2009; DOi 10.1007/s00431-009-1091-0
17.
Resuscitation Council (UK) Resuscitation Guidelines 2005;
http://www.resus.org.uk, accesat februarie 2010
18.
Niermeyer S, Kattwinkel J, van Reempts P, Nadkarni V, Phillips B, Zideman D et al: International Guidelines for Neonatal Resuscitation: an excerpt from the Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care: International Consensus on Science. Contributors and Reviewers for the Neonatal Resuscitation Guidelines. Pediatrics 2000; 106: E29
19.
Biarent D, Bingham R, Richmond S, Maconochie I, Wyllie J, Simpson S, Nunez A, Zideman D: European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005: Section 6. Paediatric life support. Resuscitation, 67: S97-S133
20.
Stephenson J, Du J, Tk O: The effect if cooling on blood gas tensions in newborn infants. J Pediatr 1970; 76: 848-852
21.
Gandy GM, Adamsons Jr K, Cunningham N, Silverman WA, James LS: Thermal environment and acid— base homeostasis in human infants during the first few hours of life. J Clin Invest 1964; 43: 751-758
22.
Newton O, English M: Newborn resuscitation: defining best practice for low-income settings. Trans R Soc Trop Med Hyg 2006; 100(10): 899-908
23.
World Health Organization: Guidelines for the management of common illnesses with limited resources. World
Health
Organization,
Geneva
2006;
ISBN
9241546700;
http//www .who.int/child-adolescent- health/publications/ CHILD_HEALTH/PB.htm; accesat februarie 2010
24.
Vain NE, Szyld EG, Prudent LM et al: Oropharyngeal and nasopharyngeal suctioning of meconium-stained neonates before delivery of their shoulders: multicenter,randomised controlled trial. Lancet 2004; 364: 597- 602
25.
M Escobedo: Moving from experience to evidence: changes in US Neonatal Resuscitation Program based on International Liaison Committee on Resuscitation Review. J of Perinatology 2008; 28: S35-S40
26.
Velaphi S, Vidyasagar D: Intrapartum and postdelivery management of infants born to mothers with meconium-stained amniotic fluid: evidence-based recommendations. Clin Perinatol 2006; 33: 29-42
27.
Velaphi S, Vidyasagar D: Intrapartum and postdelivery management of infants born to mothers with meconium-stained amniotic fluid: evidence-based recommendations. Clin Perinatol 2006; 33: 29-42, v-vi
28.
Morley C: New Australian neonatal resuscitation guidelines. J of Pediatrics and child Health 2007; 43: 6-8
29.
Gregory GA, Gooding CA, Phibbs RH, Tooley WH: Meconium aspiration in infants: a prospective study. J Pediatr 1974; 85: 848-852
30.
Rossi EM, Philipson EH, Williams TG, Kalhan SC: Meconium aspiration syndrome: intrapartum and neonatal attributes. Am J Obstet Gynecol 1989; 161: 1106-1110
31.
Davis RO, Philips JB III, Harris BA Jr, Wilson ER, Huddleston JF: Fatal meconium aspiration syndrome occurring despite airway management considered appropriate. Am J Obstet Gynecol 1985; 151: 731-736
32.
Yoder BA: Meconium-stained amniotic fluid and respiratory complications: impact of selective tracheal suction. Obstet Gynecol 1994; 83: 77-84
33.
Wiswell TE, Gannon CM, Jacob J et al: Delivery room management of the apparently vigorous meconium- stained neonate: results of the multicenter, international collaborative trial. Pediatrics 2000; 105: 1-7
34.
Halliday HL, Sweet DG. Endotracheal intubation at birth for preventing morbidity and mortality in vigorous, meconium-stained infants born at term. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 1. Art. No.: CD000500. DOI:10.1002/14651858.CD000500
35.
Kamlin CO, O’Donnell CP, Everest NJ et al: Accuracy of clinical assessment of infant heart rate in the delivery room. Resuscitation 2006; 71: 319-321
36.
Owen CJ, Wyllie JP: Determination of heart rate in the baby at birth. Resuscitation 2004; 60: 213-217
37.
Ziino AJA, Davies MW, Davis PG. Epinephrine for the resuscitation of apparently stillborn or extremely bradycardic newborn infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 3. Art. No.: CD003849. DOI: 10.1002/14651858.CD003849
38.
Ralston SH, Voorhees WD, Babbs CF: Intrapulmonary epinephrine during prolonged cardiopulmonary resuscitation: improved regional blood flow and resuscitation in dogs. Ann Emerg Med 1984; 13: 79-86
39.
Ralston SH, Tacker WA, Showen L, Carter A, Babbs CF: Endotracheal versus intravenous epinephrine during electromechanical dissociation with CPR in dogs. Ann Emerg Med 1985; 14: 1044-1048
40.
Redding JS, Pearson JW: Metabolic acidosis: a factor in cardiac resuscitation. South Med J 1967; 60: 926- 932
41.
Kleinman ME, Oh W, Stonestreet BS: Comparison of intravenous and endotracheal epinephrine during cardiopulmonary resuscitation in newborn piglets. Crit Care Med 1999; 27: 2748-2754
42.
Barber CA, Wyckoff MH: Use and efficacy of endotracheal versus intravenous epinephrine during neonatal cardiopulmonary resuscitation in the delivery room. Pediatrics 2006; 118: 1028-1034
43.
Wyckoff M, Garcia D, Margraf L, Perlman J, Laptook A: Randomized trial of volume infusion during resuscitation of asphyxiated neonatal piglets. Pediatr Res 2007; 61(4): 415-420
44.
Saugstad OD, Rootwelt T, Aalen O: Resuscitation of asphyxiated newborn infants with room air or oxygen: an inter-national controlled trial: the Resair 2 study. Pediatrics 1998; 102: E1
45.
Rossi EM, Philipson EH, Williams TG, Kalhan SC: Meconium aspiration syndrome: intrapartum and neonatal attributes. Am J Obstet Gynecol 1989; 161: 1106-1110
46.
Dahm LS, James LS: Newborn temperature and calculated heat loss in the delivery room. Pediatrics 1972; 49: 504-513
47.
Mota Silveira S, Goncalves de Mello M, De Arruda Vidal S et al: Hypothermia on admission: a risk factor for death in newborns referred to the Pernambuco Institute of Mother and Child Health. J Trop Pediatr 2003; 49: 115-120
48.
Besch NJ, Perlstein PH, Edwards NK et al: The transparent baby bag. A shield gainst heat loss. N Engl J Med 1971; 284: 121-124
49.
Knobel RB, Vohra S, Lehmann CU: Heat loss prevention in the delivery room for preterm infants: a national survey of newborn intensive care units. J Perinatol 2005; 25: 514-518
50.
Vohra S, Roberts RS, Zhang B et al: Heat Loss Prevention (HeLP) in the delivery room: a randomized controlled trial of polyethylene occlusive skin wrapping in very preterm infants. J Pediatr 2004; 145: 750-753
51.
McCall EM, Alderdice F, Halliday HL, Jenkins JG, Vohra S. Interventions to prevent hypothermia at birth in preterm and/or low birthweight infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD004210. DOI:10.1002/14651858.CD004210.pub3
52.
Cramer K, Wiebe N, Hartling L, Crumley E, Sunita A: Heat Loss Prevention: A Systematic Review of Occlusive Skin Wrap for Premature Neonates. Journal of Perinatology 2005; 25: 763-769
53.
Vohra MD, Vohra S, Frent G, Campbell V et al: Effect of polyethylene occlusive skin wrapping on heat loss in very low birth weight infants at delivery: a randomized trial. J Pediatr 1999; 134: 547-551
54.
Dietrich WD, Alonso O, Halley M, Busto R: Delayed posttraumatic brain hyperthermia worsens outcome after fluid percussion brain injury: a light and electron microscopic study inrats. Neurosurgery. 1996; 38: 533-541
55.
Kattwinkel J, Niermeyer S, Nadkarni V, Tibballs J: ILCOR Advisory Statement: Resuscitation Of The Newly Born Infant - An Advisory Statement From the Pediatric Working Group of the International Liaison Committee on Resuscitation, Resuscitation 1999; 40(2): 71-88
56.
Gregory GA, Gooding CA, Phibbs RH, Tooley WH: Meconium aspiration in infants: a prospective study. J Pediatr 1974; 85: 848-852
57.
Rossi EM, Philipson EH, Williams TG, Kalhan SC: Meconium aspiration syndrome: intrapartum and neonatal attributes. Am J Obstet Gynecol 1989; 161: 1106-1110
58.
Davis RO, Philips JB III, Harris BA Jr, Wilson ER, Huddleston JF: Fatal meconium aspiration syndrome occurring despite airway management considered appropriate. Am J Obstet Gynecol 1985; 151: 731-736
59.
Gregory GA, Gooding CA, Phibbs RH, Tooley WH: Meconium aspiration in infants: a prospective study. J Pediatr 1974; 85: 848-852
60.
Davis RO, Philips JB III, Harris BA Jr, Wilson ER, Huddleston JF: Fatal meconium aspiration syndrome occurring despite airway management considered appropriate. Am J Obstet Gynecol 1985; 151: 731-736
61.
O’Donnell CP, Kamlin CO, Davis PG et al: Clinical assessment of infant colour at delivery. Arch Dis Child 2007; 92: F465-467
62.
Rabi Y, Yee W, Chen SY, Singhal N: Oxygen saturation trends immediately after birth. J Pediatr 2006; 148: 590-594
63.
Karsdon J, Stijnen T, Berger HM: The effect of a manometer on the mean airway pressure during hand ventilation, an in vitro study. Eur J Pediatr 1989; 148: 574-576
64.
Hussey SG, Ryan CA, Murphy BP: Comparison of three manual ventilation devices using an intubated mannequin. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89: F490-F493
65.
Vyas H, Milner AD, Hopkin IE, Boon AW: Physiologic responses to prolonged and slow-rise inflation in the resuscitation of the asphyxiated newborn infant. J Pediatr 1981; 99: 635-639
66.
Vyas H, Field D, Milner AD, Hopkin IE: Determinants of the first inspiratory volume and functional residual capacity at birth. Pediatr Pulmonol 1986; 2: 189-193
67.
Boon AW, Milner AD, Hopkin IE: Lung expansion, tidal exchange, and formation of the functional residual capacity during resuscitation of asphyxiated neonates. J Pediatr 1979; 95: 1031-1036
68.
Mortola JP, Fisher JT, Smith JB, Fox GS, Weeks S, Willis D: Onset of respiration in infants delivered by cesarean section. J Appl Physiol 1982; 52: 716-724
69.
Hull D: Lung expansion and ventilation during resuscitation of asphyxiated newborn infants. J Pediatr 1969; 75: 47-58
70.
Upton CJ, Milner AD: Endotracheal resuscitation of neonates using a rebreathing bag. Arch Dis Child 1991; 66: 39-42
71.
Boon AW, Milner AD, Hopkin IE: Physiological responses of the newborn infant to resuscitation. Arch Dis Child 1979; 54: 492-498
72.
Milner AD, Vyas H, Hopkin IE: Efficacy of facemask resuscitation at birth. BMJ 1984; 289: 1563–1565
73.
Stoicescu S: Boli pulmonare neonatale. Ed. Universitara Carol Davila Bucuresti 2009; 56-61
74.
Halamek LP, Morley C: Continuous positive airway pressure during neonatal resuscitation. Clin Perinatol 2006; 33: 83-98
75.
Pas AB, Walther FJ: A randomized, controlled trial of delivery-room respiratory management in very preterm infants. Pediatrics 2007; 120: 322-329
76.
Allwood AC, Madar RJ, Baumer JH, Readdy L, Wright D: Changes in resuscitation practice at birth. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003; 88: F375-F379
77.
Hoskyns EW, Milner AD, Hopkin IE: A simple method of face mask resuscitation at birth. Arch Dis Child 1987; 62: 376-378
78.
Cole AF, Rolbin SH, Hew EM, Pynn S: An improved ventilator system for delivery-room management of the newborn. Anesthesiology 1979; 51: 356-358
79.
Kanter RK: Evaluation of mask-bag ventilation in resuscitation of infants. Am J Dis Child 1987; 141: 761-763
80.
Short J: Textbook of Neonatal Resuscitation. 5 th
Ed. American Academy of Pediatrics: Elk Grove Village, IL, 2006;
81.
Aziz HF, Martin JB, Moore JJ: The pediatric disposable endtidal carbon dioxide detector role in endotracheal intubation in newborns. J Perinatol 1999; 19: 110-113
82.
Bhende MS, Thompson AE: Evaluation of an end-tidal CO2 detector during pediatric cardiopulmonary resuscitation. Pedatrics 1995; 95: 395-399
83.
Repetto JE, Donohue PCP, Baker SF, Kelly L, Nogee LM: Use of capnography in the delivery room for assessment of endotracheal tube placement. J Perinatol 2001; 21: 284-287
84.
Roberts WA, Maniscalco WM, Cohen AR, Litman RS, Chhibber A: The use of capnography for recognition of esophageal intubation in the neonatal intensive care unit. Pediatr Pulmonol 1995; 19: 262-268
85.
Bhende MS, Karasic DG, Karasic RB: End-tidal carbon dioxide changes during cardiopulmonary resuscitation after experimental asphyxial cardiac arrest. Am J Emerg Med 1996; 14: 349-350
86.
Wyllie J, Carlo WA: The role of carbon dioxide detectors for confirmation of endotracheal tube position. Clin Perinatol 2006; 33: 111-119
87.
Esmail N, Saleh M, Ali A: Laryngeal mask airway versus endotracheal intubation for Apgar score improvement in neonatal resuscitation. Egyptian J Anesthesiol 2002; 18: 115-121
88.
Gandini D, Brimacombe JR: Neonatal resuscitation with the laryngeal mask airway in normal and low birth weight infants. Anesth Analg 1999; 89: 642-643
89.
Brimacombe J, Gandini D: Airway rescue and drug delivery in an 800 g neonate with the laryngeal mask airway. Paediatr Anaesth 1999; 9: 178
90.
Lonnqvist PA: Successful use of laryngeal mask airway in lowweight expremature infants with bronchopulmonary dysplasia undergoing cryotherapy for retinopathy of the premature. Anesthesiology 1995; 83: 422-424
91.
Paterson SJ, Byrne PJ, Molesky MG, Seal RF, Finucane BT: Neonatal resuscitation using the laryngeal mask airway. Anesthesiology 1994; 80: 1248-1253
92.
Trevisanuto D, Ferrarese P, Zanardo V, Chiandetti L: Laryngeal mask airway in neonatal resuscitation: a survey of current practice and perceived role by anaesthesiologists and paediatricians. Resuscitation 2004; 60: 291-296
93.
Hansen TG, Joensen H, Henneberg SW, Hole P: Laryngeal mask airway guided tracheal intubation in a neonate with the Pierre Robin syndrome. Acta Anaesthesiol Scand 1995; 39: 129-131
94.
Osses H, Poblete M, Asenjo F: Laryngeal mask for difficult intubation in children. Paediatr Anaesth 1999; 9: 399-401
95.
Stocks RM, Egerman R, Thompson JW, Peery M: Airway management of the severely retrognathic child: use of the laryngeal mask airway. Ear Nose Throat J 2002; 81: 223-226
96.
Singh R, Mohan CVR, Taxak S: Controlled trial to evaluate the use of LMA for neonatal resuscitation. J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2005; 21: 303-306
97.
Morley C, Davis P: Advances in neonatal resuscitation: suporting transtion. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2008; 93: F334-F336
98.
Vento M, Asensi M, Sastre J, Lloret A, Garcia-Sala F, Vina J: Oxidative stress in asphyxiated term infants resuscitated with 100% oxygen. J Pediatr 2003; 142: 240-246
99.
Ramji S, Rasaily R, Mishra PK, Narang A, Jayam S, Kapoor AN et al: Resuscitation of asphyxiated newborns with room air or 100% oxygen at birth: a multicentric clinical trial. Indian Pediatr 2003; 40: 510-517
100.
Saugstad OD, Ramji S, Irani SF, El-Meneza S, Hernandez EA, Vento M et al: Resuscitation of newborn infants with 21% or 100% oxygen: follow-up at 18 to 24 months. Pediatrics 2003; 112: 296-300
101.
Tan A, Schulz A, O’Donnell CPF, Davis PG: Air versus oxygen for resuscitation of infants at birth (Cochrane review). John Wiley & Sons Ltd: Chichester UK 2004;
102.
Davis PG, Tan A, O’Donnel CPF, Schultz A: Resuscitation of newborn infants with 100% oxygen or air: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2004; 364: 1329-1333
103.
Tan A, Schulze AA, O’Donnell CPF, Davis PG. Air versus oxygen for resuscitation of infants at birth. Cochrane
Database
of
Systematic
Reviews
2005,
Issue
2.
Art.
No.:
CD002273.
DOI: 10.1002/14651858.CD002273.pub3
104.
Saugstad OD, Ramji S, Soll RF, Vento M: Resuscitation of newborn infants with 21% or 100% oxygen: an updated systematic review and meta-analysis. Neonatology 2008; 94:176-182
105.
Tan A, Schulze A, O'Donnell CPF, Davis PG: Air versus oxygen for resuscitation of infants at birth (Review). Evidence-Based Child Health: A Cochrane Review Journal 2006; 1: 331
106.
Escrig R, Arruza L, Izquierdo I, Villar G, Sáenz P, Gimeno A, Moro M, Vento M: Achievement of targeted saturation values in extremely low gestational age neonates resuscitated with low or high oxygen concentrations: a prospective, randomized trial. Pediatrics 2008; 121(5): 875-881
107.
Vento M, Moro M, Escrig R, Arruza L, Villar G, Izquierdo I et al: Preterm Resuscitation With Low Oxygen Causes Less Oxidative Stress, Inflammation, and Chronic Lung Disease. Pediatrics 2009; 124(3): e439-e449
108.
Thaler MM, Stobie GH: An improved technique of external cardiac compression in infants and young children. N Engl J Med 1963; 269: 606-610
109.
David R: Closed chest cardiac massage in the newborn infant. Pediatrics 1988; 81: 552-554
110.
Menegazzi JJ, Auble TE, Nicklas KA, Hosack GM, Rack L, Goode JS: Two-thumb versus two-finger chest compression during CRP in a swine infant model of cardiac arrest. Ann Emerg Med 1993; 22: 240-243
111.
Houri PK, Frank LR, Menegazzi JJ, Taylor R: A randomized, controlled trial of two-thumb vs two-finger chest compression in a swine infant model of cardiac arrest. Prehosp Emerg Care 1997; 1: 65-67
112.
Berkowitz ID, Chantarojanasiri T, Koehler RC et al: Blood flow during cardiopulmonary resuscitation with simultaneous compression and ventilation in infant pigs. Pediatr Res 1989; 26: 558-564
113.
Wyckoff MH, Berg RA: Optimizing chest compressions during delivery-room resuscitation. Semin in Fetal & Neonatal Medicine 2008; 13: 410-415
114.
Berg RA, Otto CW, Kern KB et al: A randomized, blinded trial of high-dose epinephrine versus standard-dose epinephrine in a swine model of pediatric asphyxial cardiac arrest. Crit Care Med 1996; 24: 1695-1700
115.
Burchfield DJ, Preziosi MP, Lucas VW, Fan J: Effects of graded doses of epinephrine during asphxia-induced bradycardia in newborn lambs. Resuscitation 1993; 25: 235-244
116.
Perondi MB, Reis AG, Paiva EF, Nadkarni VM, Berg RA: A comparison of high-dose and standard-dose epinephrine in children with cardiac arrest. N Engl J Med 2004; 350: 1722-1730
117.
Patterson MD, Boenning DA, Klein BL et al: The use of high-dose epinephrine for patients with out-of-hospital cardiopulmonary arrest refractory to prehospital interventions. Pediatr Emerg Care 2005; 21: 227-237
118.
Wyckoff MH, Perlman JM: Use of high-dose epinephrine and sodium bicarbonate during neonatal resuscitation: is there proven benefit? Clin Perinatol 2006; 33: 141-152
119.
So KW, Fok TF, Ng PC, Wong WW, Cheung KL: Randomised controlled trial of colloid or crystalloid in hypotensive preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1997; 76: F43.F46
120.
Oca MJ, Nelson M, Donn SM: Randomized trial of normal saline versus 5% albumin for the treatment of neonatal hypotension. J Perinatol 2003; 23: 473-476
121.
Emery EF, Greenough A, Gamsu HR: Randomised controlled trial of colloid infusions in hypotensive preterm infants. Arch Dis Child 1992; 67: 1185-1188
122.
Lokesh L, Kumar P, Murki S, Narang A: A randomized controlled trial of sodium bicarbonate in neonatal resuscitation-effect on immediate outcome. Resuscitation 2004; 60: 219-223
123.
Murki S, Kumar P, Lingappa L, Narang A: Effect of a single dose of sodium bicarbonate given during neonatal resuscitation at birth on the acid – base status on first day of life. J Perinatol 2004; 24: 696-699
124.
Legea 272/2004 privind protecția și promovarea drepturilor copilului. Secțiunea 3: Sănătatea și bunăstarea copilului, Monitorul Oficial, partea I nr 577/23.06.2004
125.
American Medical Association, Council on Etical and Judicial Affairs: Code of Medical Ethics Current Oppinions with Annotations, 2004-2005 Ed Chicago, IL; 92: (sect 2.215)
126.
Draper ES, Manktelow B, Field DJ, James D: Tables for predicting survival for preterm births are updated. BMJ 2003; 327: 872
127.
Jain L, Ferre C, Vidyasagar D, Nath S, Sheftel D: Cardiopulmonary resuscitation of apparently stillborn infants: survival and longterm outcome. J Pediatr 1991; 118: 778–782
128.
Haddad B, Mercer BM, Livingston JC, Talati A, Sibai BM: Outcome after successful resuscitation of babies born with Apgar scores of 0 at both 1 and 5 minutes. Am J Obstet Gynecol 2000; 182: 1210-1214
129.
Lawn CJ, Weir FJ, McGuire W. Base administration or fluid bolus for preventing morbidity and mortality in preterm infants with metabolic acidosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.: CD003215. DOI:10.1002/14651858.CD003215.pub2
130.
Stola A, Schulman J, Perlman J: Initiating delivery room stabilization/resuscitation in very low birth weight (VLBW) infants with an FiO2 less than 100% is feasible. J Perinatol. 2009; 29(8): 548-552
131.
Finer N, Leone T: Oxygen saturation monitoring for the preterm infant: the evidence basis for current practice. Pediatr Res 2009; 65(4): 375-380
132.
American Academy of Pediatrics and The American College of Obstetricians and Gynecologists: Guidelines for Perinatal Care. 5 th
Ed Elk Grove Village and Washington DC, AAP and ACOG, 2002; 199-201, 378-379
133.
American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus and Newborn: Age Terminology During the Perinatal Period. Policy Statement. Organizational Principles to Guide and Define the Child Health Care System and/or Improve the Health of All Children. Pediatrics 2004; 114(5): 1362-1364
134.
WHO:
Thermal
protection
of
the
newborn;
a
practical
guide.
2007;
www.who.int/reproductive- health/publications; accesat februarie 2010
135.
Ministry of Health: National guidelines for quality obstetrics and perinatal care. Ministry of Health, Division of Reproductive Health, Kenya 2002;
136.
Coimbra C, Boris-Moller F, Drake M, Wieloch T: Diminished neuronal damage in the rat brain by late treatment with the antipyretic drug dipyrone or cooling following cerebral ischemia. Acta Neuropathol (Berl) 1996; 92: 447-453
137.
Costeloe K, Hennessy E, Gibson AT, Marlow N, Wilkinson AR: The EPICure study: outcomes to discharge from hospital for infants born at the threshold of viability. Pediatrics 2000; 106: 659-671
138.
Dahm LS, James LS: Newborn temperature and calculated heat loss in the delivery room. Pediatrics 1972; 49: 504-513
139.
Dean JM, Koehler RC, Schleien CL et al: Age-related effects of compression rate and duration in cardiopulmonary resuscitation. J Appl Physiol 1990; 68: 554-560
140.
De Leeuw R, Cuttini M, Nadai M et al: Treatment choices for extremely preterm infants: an international perspective. J Pediatr 2000; 137: 608-616
141.
Finer NN, Rich W, Craft A, Henderson C: Comparison of methods of bag and mask ventilation for neonatal resuscitation. Resuscitation 2001; 49: 299-305
142.
Gibbs J, Newson T, Williams J, Davidson DC: Naloxone hazard in infant of opioid abuser. Lancet 1989; 2(8655): 159-160
143.
Guinsburg R, Wyckoff MH: Naloxone during neonatal resuscitation: acknowledging the unknown. Clin Perinatol 2006; 33: 121-132
144.
Kopelman LM, Irons TG, Kopelman AE: Neonatologists judge the “Baby Doe” regulations. N Engl J Med 1988; 318: 677-683
145.
Lee SK, Penner PL, Cox M: Comparison of the attitudes of health care professionals and parents toward active treatment of very low birth weight infants. Pediatrics 1991; 88: 110-114
146.
MacDonald, Mhairi G: Ramasethu J: Atlas of Procedures in Neonatology, 4 th
Ed Lippincott Williams & Wilkins 2007; 292-298, 157-185
147.
O’Donnell CPF, Davis PG, Lau R, Dargaville PA, Doyle LW, Morley CJ: Neonatal resuscitation 2: an evaluation of manual ventilation devices and face masks. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005; 90: F392- F396
148.
Orlowski JP: Optimum position for external cardiac compression in infants and young children. Ann Emerg Med 1986; 15: 667-673
149.
Phillips GW, Zideman DA: Relation of infant heart to sternum: its significance in cardiopulmonary resuscitation. Lancet 1986; 1(8488): 1024-1025
150.
Todres ID, Rogers MC: Methods of external cardiac massage in the newborn infant. J Pediatr 1975; 86: 781- 782
151.
Vento M, Asensi M, Sastre J, Garcya-Sala F, Pallardo FV, Vina J: Resuscitation with room air instead of 100% oxygen prevents oxidative stress in moderately asphyxiated term neonates. Pediatrics 2001; 107: 642- 647
152.
Vohra S, Frent G, Campbell V et al: Effect of polyethylene occlusive skin rapping on heat loss in very low birth weight infants at delivery: a randomized trial. J Pediatr 1999; 134: 547-551
153.
Wyckoff MH, Wyllie J: Endotracheal delivery of medications during neonatal resuscitation. Clin Perinatol 2006; 33: 153-160
154.
Wiswell TE: Neonatal Resuscitation. Respir Care 2003; 48(3): 288-294
155.
Young T: Neofax. 22 th
Ed Physicians' Desk Reference Inc 2009;
156.
Premji SS: Enteral feeding for high-risk neonates: a digest for nurses into putative risk and benefits to ensure safe and comfortable care. J Perinat Neonat Nurs 2005; 19: 59-71
157.
Ellett MLC, Croffie JMB, Cohen MD, Perkins SM: Gastric tube placement in young children. Clin Nurs Res 2005; 14: 238-252
158.
Molloy EJ, Deakins K: Are carbon dioxide detectors useful in neonates? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006; 91: F295-F298
159.
Osborn DA, Evans NJ. Early volume expansion for prevention of morbidity and mortality in very preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 2. Art. No.: CD002055. DOI: 10.1002/14651858.CD002055.pub2
160.
Hosono S, Inami I, Fujita H, Minato M et al: A role of end-tidal CO2 monitoring for assessment of tracheal intubations in very low birth weight infants during neonatal resuscitation at birth. J Perinat Med 2009;37: 79– 84
161.
O’Donnell CPF, Davis PG, Morley CJ. Endotracheal intubation versus face mask for newborns resuscitated with positive pressure ventilation at birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Art. No.: CD004948. DOI:10.1002/14651858.CD004948
162.
Lemyre B, Cheng R, Gaboury I: Atropine, fentanyl and succinylcholine for non-urgent intubations in newborns. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2009; doi:10.1136/adc.2008.146068
163.
O'Donnell CPF, Kamlin COF, Davis PG, Morley CJ: Endotracheal Intubation Attempts During Neonatal Resuscitation: Success Rates, Duration, and Adverse Effects. Pediatrics 2006; 117: 16-21
164.
Leone TA, Rich W, Finer NN: Neonatal intubation: success of pediatric trainees. The J of Pediatr 2005; 146(5): 638-641
165.
O’Donnell CPF,Davis PG,Morley CJ.Manual ventilation devices for neonatal resuscitation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3. Art. No.: CD004949. DOI: 10.1002/14651858.CD004949
166.
Latini G: Potential hazards of exposure to di-(2-ethylhexyl)-phthalate in babies. Biol Neonate. 2000; 78: 269
167.
Trevisanuto D, Micaglio M, Ferrarese P, Zanardo V: The laryngeal mask airway: potential applications in neonates. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89: F485–F489
168.
Berglund S, Norman M, Grunewald C, Pettersson H, Cnattingius S: Neonatal resuscitation after severe asphyxia – a critical evaluation of 177 Swedish cases. Acta Pædiatrica 2008; 97: 714-719
169.
O’Donnell CPF, Davis PG, Morley CJ. Positive end-expiratory pressure for resuscitation of newborn infants at birth.
Cochrane
Database
of
Systematic
Reviews
2003,
Issue
3.
Art.
No.:
CD004341.
DOI: 10.1002/14651858.CD004341.pub2
170.
Leone TA, Rich W, Finer NN: A Survey of Delivery Room Resuscitation Practices in the United States. Pediatrics 2006; 117: e164-e175
171.
Morley CJ, Davis PG: Advances in neonatal resuscitation: supporting transition. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2008; 93: F334-F336
172.
Martin RJ, Bookatz GB, Gelfand SL et al: Consequences of Neonatal Resuscitation with Supplemental Oxygen. Semin Perinatol 2008; 32: 355-366
173.
Farrer K: Resuscitation of the newborn. Curr Obstet & Gynaecol 2006; 16: 134-140
174.
de Almeida MFB, Guinsburg R, da Costa J, Anchieta LM, Freire LMS, Campos Jr L: Resuscitative procedures at birth in late preterm infants. J of Perinatol 2007; 27: 761-765;
175.
O’Donnell CPF, Davis PG, Morley CJ. Sustained inflations for neonatal resuscitation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Art. No.: CD004953. DOI: 10.1002/14651858.CD004953
176.
Osborn DA, Evans NJ. Early volume expansion versus inotrope for prevention of morbidity and mortality in very preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 2. Art. No.: CD002056. DOI: 10.1002/14651858.CD002056
177.
Halliday HL, Sweet DG. Endotracheal intubation at birth for preventing morbidity and mortality in vigorous, meconium-stained infants born at term. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 1. Art. No.: CD000500. DOI: 10.1002/14651858.CD000500
178.
Joynt C, Bigam DL, Charrois G et al: Milrinone, dobutamine or epinephrine use in asphyxiated newborn pigs resuscitated with 100% oxygen. Intensive Care Med 2009; DOI 10.1007/s00134-010-1820-x
179.
McCall EM, Alderdice F, Halliday HL, Jenkins JG, Vohra S. Interventions to prevent hypothermia at birth in preterm and/or low birthweight infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD004210. DOI: 10.1002/14651858.CD004210.pub3
180.
Lane B, Finer N, Rich F: Duration of intubation attempts during neonatal resuscitation. J Pediatr 2004; 145: 67-70
181.
Aly H, Massaro AN, Patel K, El-Mohandes AAE: Is It Safer to Intubate Premature Infants in the Delivery Room? Pediatrics 2005; 115: 1660-1665
182.
Grein AJ, Weiner GM. Laryngeal mask airway versus bag-mask ventilation or endotracheal intubation for neonatal resuscitation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.: CD003314. DOI: 10.1002/14651858.CD003314.pub2
183.
Ross MG: Meconium Aspiration Syndrome - More Than Intrapartum Meconium. NEMJ 2005; 353: 9
184.
van Ierland Z, de Boer M, de Beaufort AJ: Meconium-stained amniotic fluid: discharge vigorous newborns. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2010; 95: F69-F71
185.
Lai M, Inglis GDT, Hose K, Jardine LA,DaviesMW.Methods for securing endotracheal tubes in newborn infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2. Art. No.: CD007805. DOI: 10.1002/14651858.CD007805
186.
Sandri F, Ancora G, Lanzoni A, Tagliabue P, Colnaghi M, Ventura ML et al: Prophylactic nasal continuous positive airways pressure in newborns of 28–31 weeks gestation: multicentre randomised controlled clinical trial. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89: 394-398
187.
Flenady V, Woodgate PG. Radiant warmers versus incubators for regulating body temperature in newborn infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 4. Art. No.: CD000435. DOI: 10.1002/14651858.CD000435
188.
Neal D, Stewart D, Grant CC: Nurse-led newborn resuscitation in an urban neonatal unit. Acta Pædiatrica 2008; 97:1620-1624
189.
Hussey SG, Ryan CA, Murphy BP: Comparison of three manual ventilation devices using an intubated mannequin. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89: F490-F493
190.
American Heart Association. Pediatric Basic and Advanced Life Support. Circulation 2005; 112: 73-90
191.
O’Donnell CPF, Gibson AT, Davis PG: Pinching, electrocution, ravens’ beaks, and positive pressure ventilation: a brief history of neonatal resuscitation. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006; 91: F369-F373
192.
Kapoor SH, Kapoor D: Neonatal resuscitation. Indian J Crit Care 2007; 11(2): 81-89
193.
Saugstad OD, Rootwelt T, Aalen O: Resuscitation of Asphyxiated Newborn Infants With Room Air or Oxygen: An International Controlled Trial: The Resair 2 Study. Pediatrics 1998; 102(1): e1
194.
Beveridge CJE, Wilkinson AR. Sodium bicarbonate infusion during resuscitation of infants at birth. Cochrane Database
of
Systematic
Reviews
2006,
Issue
1.
Art.
No.:
CD004864.
DOI: 10.1002/14651858.CD004864.pub2
195.
Karlsen KA: The STABLE program. Ed. a 5-a tradusă în limba română. Editura Irecson 2007; 22-27
196.
Keenan WJ: Neonatal Resuscitation: What Role for Volume Expansion? Pediatrics 2005; 115(4): 1072-1073
197.
Saugstad OD, Ramji R, Vento M: Oxygen for Newborn Resuscitation: How Much Is Enough? Pediatrics 2006; 118(2): 789-792
198.
Vento M, Sastre J, Asensi MA, Vina J: Room-Air Resuscitation Causes Less Damage to Heart and Kidney than 100% Oxygen. Amer J Respir Crit Care Med 2005; 172:1393–1398
199.
Ringer, Wendy M. Simon, Gary M. Weiner, Myra Wyckoff and Jeanette Zaichkin George Little, Jane E. McGowan, Barbara Nightengale, Mildred M. Ramirez, Steven Fairchild, John Gallagher, Mary Fran Hazinski, Louis P. Halamek, Praveen Kumar, John Kattwinkel, Jeffrey M. Perlman, Khalid Aziz, Christopher Colby, Karen.
Special
Report_Neonatal
Resuscitation:
2010 American
Heart
Association
Guidelines
for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.
Pediatrics
doi: 10.1542/peds.2010- 2972E; published online Oct 18, 2010;
11.
Anexe
11.1.
Anexa 1. Lista participan ț ilor la Întâlnirile de Consens
11.2.
Anexa 2. Grade de recomandare
ș i nivele ale dovezilor
11.3.
Anexa 3. Factori de risc asocia ț i na ș terii
11.4.
Anexa 4. Tabel 1. Dispozitive de ventila ț ie manual ă
Tabel 2. Intuba ț ia endotraheal ă
11.5.
Anexa 5. Tabel 1. Situa ț ii speciale în resuscitarea neonatal ă
Tabel 2. Reanimarea
ș i îngrijirea prematurului
11.6.
Anexa 6. Îngrijirea postreanimare
11.7.
Anexa 7. Medica ț ia utilizat ă
în reanimarea neonatal ă
11.8.
Anexa 8. Echipamentul
ș i medica ț ia necesare pentru reanimare
11.9.
Anexa 9. Cateterizarea venei ombilicale pentru reanimarea neonatal ă
11.10.
Anexa 10. Minifarmacopee
11.11.
Anexa 11. Algoritm de reanimare neonatal ă
11.1.
Anexa 1. Lista participan ț ilor la Întâlnirile de Consens
Lista participan ț ilor la Întâlnirea de Consens de la Ia ș i, 22 octombrie 2009
Prof. Dr. Silvia Maria Stoicescu – IOMC Polizu, București Prof. Dr. Maria Stamatin – Maternitatea Cuza Vodă Iași
Prof. Dr. Gabriela Zaharie – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie I, Cluj Napoca Prof. Dr. Constantin Ilie – Maternitatea Bega, Timișoara
Conf. Dr. Manuela Cucerea – Spitalul Clinic Județean de Urgență, Tg. Mureș Șef Lucr. Dr. Luminița Păduraru – Maternitatea Cuza Vodă Iași
As. Dr. Marta Simon – Spitalul Clinic Județean de Urgență, Tg. Mureș
Dr. Gabriela Olariu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timișoara
Dr. Adrian Ioan Toma – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, București Dr. Adrian Crăciun – Maternitatea Cantacuzino, București
Dr. Doina Broscăuncianu – IMOC Polizu, București Dr. Anca Bivoleanu – Maternitatea Cuza Vodă Iași Dr. Maria Alboi – Maternitatea Cuza Vodă Iași
Dr. Andreea Avasiloaiei – Maternitatea Cuza Vodă Iași
Dr. Monika Rusneak – Spitalul Clinic Județean de Urgență, Tg. Mureș
Dr. Mihaela Țunescu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timișoara Dr. Daniela Icma – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timișoara
Dr. Eugen Mâțu – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, București Dr. Maria Livia Ognean – Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu
Invitat
Dr. Mihai Horga – UNFPA Nicu Fota - CRED
Lista participan ț ilor la Întâlnirea de Consens de la Bucure ș ti, 5-6 martie 2010
Prof. Dr. Silvia Stoicescu - IOMC Polizu, București Prof. Dr. Ilie Constantin - Maternitatea Bega, Timișoara
Conf. Dr. Manuela Cucerea - Spitalul Clinic Județean de Urgență, Tg. Mureș Conf. Dr. Valeria Filip – Maternitatea Oradea
Șef Lucr. Dr. Ligia Blaga – Spitalul Clinic Obstetrică-Ginecologie 2 Cluj Napoca
Dr. Gabriela Olariu - Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timișoara Dr. Anca Bivoleanu - Maternitatea Cuza Vodă Iași
Dr. Adrian Ioan Toma - Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, București Dr. Monika Rusneac - Spitalul Clinic Județean de Urgență, Tg. Mureș
Dr. Marta Simon - Spitalul Clinic Județean de Urgență, Tg. Mureș Dr. Carmen Voicilă - IOMC Polizu, București
Dr. Leonard Năstase - IOMC Polizu, București
Dr. Maria Livia Ognean – Spital Clinic Județean de Urgență Sibiu Dr. Roxana Iliescu – Fundația Cred
Invitați
Nicu Fota - Fundația Cred
Dr. Gabriela Cristișor, MS UMP APL2
Standard
Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepțiile fiind rare și greu de justificat.
Recomandare
Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forța standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat rațional, logic și documentat.
Opțiune
Opțiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite.
Ele pot contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare.
11.2.
Anexa 2. Grade de recomandare
ș i nivele ale dovezilor Tabel 1. Clasificarea t ă riei aplicate gradelor de recomandare
Tabel 2. Clasificarea puterii
ș tiin ț ifice a gradelor de recomandare
Grad A
Necesită cel puțin un studiu randomizat și controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).
Grad B
Necesită existența unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).
Grad C
Necesită dovezi obținute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experți sau din experiența clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei
recomandări.
Grad E
Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.
Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi
Nivel Ia
Dovezi obținute din meta-analiza unor studii randomizate și controlate.
Nivel Ib
Dovezi obținute din cel puțin un studiu randomizat și controlat, bine conceput.
Nivel IIa
Dovezi obținute din cel puțin un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine conceput.
Nivel IIb
Dovezi obținute din cel puțin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare.
Nivel III
Dovezi obținute de la studii descriptive, bine concepute.
Nivel IV
Dovezi obținute de la comitete de experți sau experiență clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu.
11.3.
Anexa 3. Factori de risc asocia ț i na ș terii [3,4,11]
Factorii de risc antepartum
Factorii de risc intrapartum
Materni
Fetali

Diabetul matern

Hipertensiunea indusă de sarcină

Hipertensiunea arterială cronică

Sângerare în trimestrul 2 sau 3

Infecție maternă

Boli materne cardiace, renale, pulmonare, tiroidiene sau neurologice

Ruptura prematură de membrane

Medicație a mamei de exemplu: magneziu, betablocante, rezerpina, carbonat de litiu

Toxicomania maternă, etilism cronic

Sarcina neurmărită

Vârsta mamei sub 16 sau peste 35 ani

Hidrops fetal

Sarcină depășită (2 42 săptămâni)

Sarcină multiplă

Discrepanța dintre VG și greutatea estimată la făt (greutate estimată < 2000 g)

Malformații sau anomalii fetale

Anemie fetală sau izoimunizare

Moarte fetală sau neonatală în antecedente

Polihidramnios

Oligohidramnios

Activitate fetală diminuată

Prezentație pelviană sau altă prezentație anormală a nou-născutului

Nașterea prematură (< 36 săptămâni)

Travaliu prelungit (> 24 ore)

Prelungirea stadiului 2 al travaliului (> 2 ore)

Bradicardie fetală persistentă

Ritm anormal al bătăilor cordului fetal

pH scalp fetal :s 7,2

Lichid amniotic meconial

Prolabare de cordon

Decolare de placentă

Sângerare intrapartum semnificativă

Operație cezariană de urgență

Aplicație de forceps sau vid-extractor

Nașterea precipitată

Corioamniotita

Ruptura prematură de membrane (> 18 ore înainte de naștere)

Făt macrosom

Anestezie generală

Tetanie uterină

Narcotice administrate mamei cu mai puțin de 4 ore înainte de naștere

Placenta praevia
11.4.
Anexa 4
Tabel 1. Dispozitive de ventila ț ie manual ă
(adaptat dup ă
Kattwinkel J, Short J, Boyle D, Engle W: Textbook of neonatal resuscitation 2006 [11] )
Caracteristica
Balonul autogonflabil
Balonul destins de
flux (de anestezie)
Resuscitatorul cu
pies ă
în T
Modalitate de
conectare la c ă ile aeriene neonatale
Dependen ț a de o surs ă
de gaz pentru a
func ț iona
NU
DA
DA
Concentra ț ia de oxigen
și rezervor
Posibilitatea administr ă rii oxigenului în flux
liber
NU
DA
DA
Presiunea inspiratorie maxim ă
Presiunea de compresie a balonului, opțional măsurată cu manometrul
Presiunea de compresie
a balonului măsurată cu manometrul
Presiunea inspiratorie maximă determinată prin parametrii ajustabili mecanic
Presiunea de la
sfâr ș itul
Nu există control direct (decât dacă există valvă
Ajustarea valvei de control a fluxului
Controlul presiunii de la sfârșitul expirului
-
mască facială
-
direct la sondă endotraheală
-
mască facială
-
direct la sondă endotraheală
-
mască facială
-
direct la sondă endotraheală

FiO2 de 90- 100%

variabilă
•
numai cu rezervor
•
numai cu blender
•
aproximativ 40% oxigen furnizat fără rezervor atașat
•
da
•
numai cu blender
•
da
•
numai cu blender
expirului (PEEP)
de PEEP atașată)
Aprecierea
complian t ei pulmonare
DA
DA
NU
Posibilitatea modific ă rii presiunilor în timpul RN
Imediat, după necesități (aprecierea de către reanimator a complianței pulmonare)
Imediat, după necesități (aprecierea complianței pulmonare)
Timpul inspirator
Durata compresiei
Durata compresiei
Durata: cât este acoperită valva de
PEEP
Posibilitatea
administr ă rii CPAP
NU
DA
DA
Caracteristici de siguran tă
-
necesită fixarea PIP și PEEP înainte de RN
-
mai dificilă în timpul RN
•
valvă de supra-presiune
•
opțional manometru
•
manometru
•
valvă de eliberare a presiunii maxime
•
manometru
Tabel 2. Intuba t ia endotraheal ă
[3,6,7,11]
1. Indica t ii
1.1. Absolute
1.2 Relative/recomandate
2. Alegerea sondei cu diametru adecvat
M ă rimea sondei (mm)
(diametrul intern)
Greutatea la na ș tere
(grame)
Vârsta gesta t ional ă
(s ă pt ă mâni)
2,5
sub 1000
sub 28
3,0
1000-2000
28-34
3,5
2000-3000
34-38
3,5-4,0
peste 3000
peste 38
3. Alegerea lamei adecvate de laringoscop
Greutate la na ș tere
M ă rimea lamei Miller (dreapt ă )
00
0
1
Prematuri (< 1500 g)
Prematuri cu GN > 1500g
Nou n ă scut la termen (GN
4. Profunzimea introducerii sondei
Reguli orientative:
- reperul la buza superioară = GN (kg) + 6
- introducerea sondei de intubație cu maxim 1-2 cm sub corzile vocale
Vârsta gesta t ional ă
(s ă pt ă mâni)
Greutatea (grame)
Adâncimea sondei de la buza superioar ă
a nou-n ă scutului
(cm)
sub 28
sub 1000
6 (GN < 750 g) – 7
28-34
1000-2000
7-8
34-38
2000-3000
8-9
-
prezența lichidului amniotic meconial la nou-născutul cu depresie respiratorie, hipoton sau cu FC scazută
-
hernie diafragmatică diagnosticată antenatal sau suspicionată clinic
-
prematuritate extremă
-
ventilația corectă cu presiune pozitivă pe mască și balon:

este necesară mai mult de câteva minute

nu are drept rezultat îmbunătățirea stării clinice

nu determină o expansiune toracică adecvată
-
este nevoie de MCE
>
2500 g)
peste 38
peste 3000
9-10
5. Semne ale intuba ț iei în trahee
6. Semnele prezen ț ei sondei de intuba ț ie în esofag
7. Complica ț ii ale intuba ț iei endotraheale
Complica ț ie
Cauze posibile
Ac ț iuni preventive /corectoare
Hipoxia
Intubația durează prea mult
Plasare incorectă a sondei
Repoziționați sonda
Bradicardie/apnee
Hipoxie
Răspuns vagal determinat de laringoscop sau de sonda de aspirație
Oxigenați cu mască și balon în prealabil
și sondă de intubație
Pneumotorax
Hiperventilația unui plămân datorită plasării sondei în bronhia principală dreaptă Presiune excesivă de ventilație
Plasați sonda correct
Folosiți presiune adecvată de ventilație
Contuzii sau leziuni ale limbii, gingiilor, căilor aeriene
Manevrare brutală a laringoscopului sau a sondei Basculare a laringoscopului în loc de ridicare
Lama laringoscopului prea scurtă sau prea lungă
Sunt necesare îndemânare/abilități practice suplimentare
Alegeți echipamentul adecvat
Perforația traheei sau a esofagului
Introducere prea viguroasă a sondei de intubație
Mandrenul depășește vârful sondei
Manevrați cu blândețe
Plasați corect mandrenul
Sondă endotraheală obstruată
Pensarea sondei sau obstrucție cu secreții
Infecția
Introducerea de microorganisme prin intermediul mâinilor sau al echipamentelor
Fiți atenți la păstrarea unei tehnici sterile/curate

îmbunătațirea FC și a colorației

zgomote respiratorii în ambele câmpuri pulmonare, dar slabe sau absente în epigastru

lipsa distensiei gastrice odată cu ventilația

condensare de vapori în interiorul sondei în timpul expirului

o ridicare a toracelui la fiecare respirație

detectorul colorimetric de CO2 indică prezența de CO2 (colorație galbenă)

răspuns prost la intubație (cianoză, bradicardie, etc)

detectorul de CO 2
nu indică prezența CO 2

nu se aud zgomote respiratorii

se aude intrarea aerului în stomac

poate fi văzută distensia gastrică

nu se vede condens în sondă

mișcări respiratorii slabe
-
oxigenați cu mască și balon în prealabil
-
administrați oxigen în flux liber în timpul procedurii
-
opriți tentativa de intubație după 20 secunde
-
administrați oxigen în flux liber în timpul intubației
-
oxigenați după intubație cu balon
-
încercați să aspirați sonda cu un cateter de aspirație
-
dacă nu reușiți, luați în considerare înlocuirea sondei
11.5.
Anexa 5.
Tabel 1. Situa ț ii speciale în resuscitarea neonatal ă
(adaptat dup ă
Kattwinkel J, Short J, Boyle D, Engle W: Textbook of neonatal resuscitation [11] )
Complica ț ie
Semne clinice/paraclinice
Tratament suportiv
1. Ventila ț ia cu presiune pozitiv ă
nu determin ă
o ventilare adecvat ă
pulmonar ă
1.1. Blocarea mecanic ă
a c ă ilor aeriene
Blocarea prin meconiu sau mucus
lipsa permeabilității adecvate a căilor respiratorii după aspirarea inițială a meconiului, poziționarea capului și aspirarea secrețiilor din gură
aspirație sub laringoscopie directă
Atrezie coanală
detresă respiratorie severă imediat după naștere, oxigenare adecvată când plânge viguros
Sindromul Pierre- Robin
microretrognație, detresă respiratorie severă, imediat după naștere
Malformatii rare
1.2. Func ț ie pulmonar ă
afectat ă
Pneumotorax
Revărsate pleurale
- plasarea unui ac sau tub de aspirație în spațiul pleural
Hernia diafragmatică
Hipoplazia
pulmonar ă
- intubație și ventilație asistată
-
aspirarea căii aeriene în profunzime la nivelul gurii și nasului cu sonda de aspirație mare (10 Fr sau 12 Fr)
-
aspirarea traheei cu sonda de
-
plasarea unei pipe Guedel în cavitatea bucală
-
introducerea prin cavitatea bucală a unei sonde de intubație în farigele posterior (nu în trahee)
-
poziționarea nou-născutului în decubit ventral
-
plasarea prin nas a unei sonde de intubație cu diametru de 2,5 mm sau sonda de 12 F în faringele posterior
-
intubație endotraheală (dificil de realizat în această situație)
-
aplicarea măștii laringiene
-
diafragme laringiene
-
higromul chistic
-
gușa congenitală
-
intubația endotraheală
-
traheostomie de urgență
-
detresă respiratorie, cianoză, bradicardie, minut volum diminuat la nivelul hemitoracelui cu pneumotorax, asimetria hemitoracelor
-
transiluminare crescută în hemitoracele cu pneumotorax
-
radiografia clarifică diagnosticul (definitiv)
-
plasarea unui ac sau tub de aspirație în spațiul pleural
-
pneumotoraxul mic (fără afectare respiratorie sau hemodinamică semnificativă) se resoarbe de obicei spontan
-
semne clinice la fel ca în cazul pneumotoraxului
-
în unele cazuri se asociază și edemul generalizat (hidrops fetalis)
-
radiografia clarifică diagnosticul (definitiv)
-
detresă respiratorie persistentă
-
abdomen escavat zgomote respiratorii diminuate de partea cu hernia (mai frecvent pe stânga)
-
zgomotele cardiace deplasate de partea opusă herniei (mai frecvent spre dreapta)
-
reanimarea cu balon se oprește în momentul suspiciunii de hernie diafragmatică (nu este permisă (trebuie) ventilarea (reanimare) mult timp cu mască și balon)
-
intubație endotraheală imediată
-
sonda orogastrică pentru evacuarea conținutului gastric
-
oligohidramnios
-
necesitatea ventilării cu presiuni mari
- cazurile severe sunt incompatibile cu
viața
Pneumonia congenital ă
- infecții extrem de grave (ex. Septicemii cu Streptococ de grup B) sau aspirația de lichid amniotic, mai ales dacă este contaminat cu meconiu, pot determina
insuficiența respiratorie de la naștere
2. Cianoz ă
sau bradicardie persistent ă
în pofida ventil ă rii adecvate
Boal ă
congenital ă
de cord
3. Lipsa apari ț iei respira ț iei spontane dup ă
îmbun ă t ăț irea FC
ș i colora ț iei
Leziuni cerebrale (HIE)
primele 30 de minute de viață
Acidoz ă
sever ă
lent: 2 mEq/kg
Boal ă
congenital ă
neuromuscular ă
Sedare datorat ă
medica ț iei materne (narcotice)
în cazul reapariției depresiei respiratorii
Sedare datorat ă
medica ț iei materne (nenarcotice)
-
intubație endotraheală
-
ventilație asistată
-
persistența bardicardiei sau cianozei generalizate în pofida unei bune ventilări
-
radiografie cardiopulmonară
-
electrocardiograma
-
ecografie cardiacă
-
consult cardiologie pediatrică
-
prostaglandina E în urgență, după efectuarea diagnosticului diferențial cu afecțiuni pulmonare, cerebrale, infecțioase, metabolice
-
hipotonie marcată
-
lipsa respirațiilor spontane / gaspuri
-
hipotermie
-
istoric de suferință antepartum (circulară de cordon stransă, bradicardie fetală, lichid amniotic meconial, metroragii importante)
-
pH < 7 și deficitul de baze < -10 mEq în sângele recoltat din cordonul ombilical sau de la nou născut în
-
VPP cu FiO 2
100%
-
intubație endotraheală dacă nu s-a efectuat până în acest moment
-
monitorizare în secția de terapie intensivă neonatală
-
istoric de suferință antepartum
-
reanimare postanatală prelungită
-
VPP
-
intubație endotraheală dacă nu s-a efectuat pâna în acest moment
-
monitorizare în secția de TINN bicarbonat de sodiu 4,2 % i.v.
-
hipotonie marcată
-
antecedente heredocolaterale de boli neuromusculare
-
VPP
-
intubație endotraheală dacă nu s-a efectuat până în acest moment
-
monitorizare în secția de TINN
-
depresie respiratorie severă după ce VPP a determinat apariția FC și colorației normale
-
istoric de administrare a narcoticelor la mamă în ultimele 4 ore
-
continuarea VPP
-
administrare i.v. sau i.m. de naloxonă 0,1 mg/kg/doză (soluție recomandată de 1mg/ml)
-
monitorizarea respirației
-
repetarea dozei de naloxona
-
depresie respiratorie severă după ce VPP a determinat apariția FC și colorației normale
-
istoric de administrare la mamă de sulfat de magneziu sau analgezice ne- narcotice sau anestezice pentru anestezia generală
-
nu răspund la naloxonă
-
continuarea VPP
-
monitorizare
Tabel 2. Reanimarea
ș i îngrijirea prematurului (adaptat dup ă
Kattwinkel J, Short J, Boyle D, Engle W: Textbook of neonatal resuscitation [11] )
Caracteristici ale nou-
n ă scutului prematur
Efect nedorit
Prevenire/tratament
Tegumente subțiri, suprafață corporală mare raportat la greutatea corpului, depozite de grăsimi scăzute
favorizează pierderile de căldură
Țesuturile imature și deficitul de antioxidanți
pot fi mai ușor lezate de
administrare excesivă de oxigen
- administrarea oxigenului cu blender de FiO 2
și monitorizare cu pulsoximetru
Masă musculară redusă
respirație mai dificilă
asistarea ventilației utilizând (reanimare cu) resuscitatorul cu piesa în T, CPAP,
intubația și ventilația mecanică
Activitatea centrului respirator poate fi scăzută datorită imaturității sistemului nervos
apnee, gaspuri, respirație neregulată, ineficientă
asistarea ventilației: reanimare cu resuscitator cu piesa în T, CPAP, intubație și ventilație mecanică ca mai
sus
Plămânii pot fi imaturi și deficitari în surfactant
ventilația dificilă și plămânii mai ușor de lezat prin ventilația cu presiune pozitivă
32 săptămâni
Sistem imunitar imatur
risc crescut să se nască cu infecție și să dezvolte
o infecție după naștere
Capilarele fragile de la nivelul creierului în curs de dezvoltare
se pot rupe
Volumul mic de sânge (volum
circulator mic)
susceptibilitate la efectele
pierderii de sânge
- refacerea promptă a volumului
sangvin
-
încălzire cu radiant termic
-
ștergerea/uscarea (blândă) a tegumentelor
-
împachetarea corpului (exceptând capul) în folie de plastic
-
acoperirea capului cu o căciuliță
-
primele inflații administrate cu PIP maxim de 20-25 cmH 2 O
-
intubație la sala de nașteri și administrare de surfactant pe sonda endotraheală la prematurii cu VG <
-
administrare empirică/țintită de antibiotice
-
administrare de imunoglobuline
-
manevrare blândă în timpul RN
-
terapia durerii
-
atenție la cantitatea (10-20 ml/kg) și viteza (5-10 minute) administrării bolusurilor intravenoase de volum- expanderi
-
utilizarea modalităților sincronizate de ventilație mecanică
11.6.
Anexa 6. Îngrijirea postreanimare [5,6,11]
Complica ț ie
Cauze
Semne clinice
/ examin ă ri de laborator
Recomad ă ri
Hipertensiunea pulmonar ă
cianoza generalizată persistentă după RN
Pneumonia
ș i alte complica ț ii pulmonare
Antibioterapie
-
hipoxia severă și prelungită perinatală determină persistența vasoconstricției pulmonare după naștere hipertensiunea pulmonară secundară
-
pneumonia congenitală
-
hernia diafragmatică
-
monitorizare cu pulsoximetru și/sau analiza gazelor sangvine
-
oxigenoterapie
-
transfer în unitate de nivel III
-
administrare de oxid nitric inhalator
-
SAM
-
infecție congenitală
-
manevre nesterile de reanimare
-
persistă detresa respiratorie după reanimare
-
nevoie crescută de oxigen
Hipotensiunea
nu duc la normalizarea TA
Echilibrul hidric
Hipoxia perinatală determină:
hormon antidiuretic (SIADH)
Convulsii
ș i apnee
Hipoglicemia
Hipoxemia perinatală determină un consum crescut de glucoză
% 2-4 ml/kg(/doză)
obținerea unor valori normale
Probleme de alimenta t ie enteral ă
Echilibrul termic
și după reanimare
Temperatura corporală a nou-născutului trebuie menținută între 36,5 și 37,5 o C
-
hipoxemia perinatală severă și/sau prelungită afectează miocardul și tonusul vascular
-
sepsisul
-
anemia acută
-
prematuritatea
-
Tensiune arterială (TA) medie < 30 mmHg la prematuri cu VG < 30 săptămâni
-
TA medie mai mică decât valoarea corespunzătoare vârstei de gestație la nou născuții cu VG > 30 de săptămâni
-
monitorizare TA, FC până când TA și perfuzia periferică se normalizează
-
asigurarea unei ventilări și oxigenări adecvate
-
administrare de volum expanderi
-
corectarea acidozei metabolice
-
administrarea unui agent inotrop pozitiv (ex. dopamina) dacă manevrele anterioare
-
disfuncție renală tranzitorie (necroză tubulară acută)
-
afectare cerebrală cu secreție inadecvată de
-
tulburări electrolitice cu aritmii cardiace secundare
-
retenție de fluide
-
monitorizarea (în primele zile de viață) a aportului, diurezei, greutății, electroliților serici
-
examenul urinii (pentru proteinurie, hematurie)
-
restricție lichidiană
-
administrare de calciu în primele zile
-
encefalopatie hipoxic- ischemică
-
cauze metabolice
-
dezechilibru electrolitic
-
convulsii la câteva ore după naștere
-
hipoglicemie
-
hiponatremie
-
monitorizare în secția de TINN
-
administrare de glucoză sau electroliți intravenos
-
tratament anticonvulsivant
-
glicemie < 45 mg/dl
-
apnee, hipotonie tremurături, iritabiliate, tahipnee, convulsii
-
bolus de glucoză 10
-
infuzie continuă cu glucoză
-
monitorizarea glicemiei până la
-
tractul gastrointestinal este extrem de susceptibil la agresiunea hipoxic ischemică
-
afectarea neurologică produce diverse dificultați de alimentație
-
ileus, hemoragia digestivă și enterocolită ulcero- necrotică
-
tulburări de supt și deglutiție
-
incoordonare oro- faringiană
-
postreanimare neonatală se preferă întreruperea aportului alimentar enteral (pentru un timp)
-
fluide și alimentația parenterală
-
hipotermie :
-
mai ales la prematuri
-
asfixie perinatală
-
hipertermie:
-
nou-născuti proveniți din mame cu corioamniotită
-
supraîncălzire în timpul
11.7.
Anexa 7. Medica ț ia utilizat ă
în reanimarea neonatal ă
[3,7,11,155]
Medicament
Indica ț ii
Doze
Efect
Specific ă ri
Adrenalina
FC < 60
bătăi/minut, după 30 secunde de MCE și VPP
- soluție 1/10.000
- doza de 0,1-0,3 ml/kg
(0,01-0,03
mg/kg/doză) se administrează intravenos pe vena ombilicala sau pe o venă periferică
- 0,3-1 ml/kg endotraheal, rapid
Se evită utilizarea adrenalinei în doze mari la prematur, datorită potențialului de hipertensiune și de creștere a fluxului sangvin cerebral, care pot conduce la sângerări în matricea germinativă
NaHCO3
- acidoză metabolică severă dovedită la nou-născutul care este ventilat adecvat
- sol. 4,2% (0,5
mEq/ml) în doza de 1-2 mEq/kgc, lent, în peste 2 minute (1 mEq/kg/min) intravenos (pe vena ombilicală)
Bicarbonatul de sodiu -
Volum expanderi
- evidența clinică de sângerare
Masa eritrocitară OI Rh negativ 10 ml/kg administrat în
5-10 minute
Reface volemia și hematocritul
Administrarea rapidă la prematuri poate produce hemoragie în matricea germinală datorită fragilității capilarelor din această zonă
Ser fiziologic sau soluția Ringer 10 ml/kg administrată
pe cale i.v. în 5-10 minute
Refacerea volumului circulant
Naloxona
- depresie respiratorie severă după administrarea de sedative mamei, cu 4 ore
anterior expulziei
Antagonist narcotic
Trebuie evitată la nou- născuții din mame dependente de opioide
Calciu gluconic 10%
- hipocalcemie
- sol. 10%, doză de 100-200 mg/kg (1-2
ml/kg) i.v., în bolus de 10-30 minute
- normalizarea calcemiei
Administarea rapidă poate provoca aritmii cardiace
Glucoza 10%
- hipoglicemie
- sol 10%, doză de 200-400 mg/kg (2-4
ml/kg) i.v. cu ritm de 1 ml/minut
- menținerea glicemiei între 50-
110 mg/dl
-
crește perfuzia în timpul MCE, prin vasoconstricție, (efect alfa adrenergic)
-
îmbunătățește contractilitatea cardiacă
-
crește FC (efect beta adrenergic)
-
tampon al acidității
-
se descompune la CO2 și apă
-
este foarte caustic și nu trebuie administrat niciodată pe sondă endotraheală
-
în cazul unei ventilații ineficiente duce la agravarea hipercarbiei
-
lipsa răspunsului la reanimare
-
hipotensiune
-
soluție 1 mg/ml
-
doza de 0,1 mg/kgc, rapid i.v. sau i.m.
11.8.
Anexa 8. Echipamentul
ș i medica ț ia necesare pentru reanimare [5,7,11]
Echipament pentru aspira ț ie
Aspirator și tubulatura aferentă acestuia
Sonde pentru aspirație de 5F sau 6F, 8F, 10F sau l2F Sondă de gavaj de 8F și siringă de 20ml
Aspirator pentru meconiu
Echipament pentru ventila ț ia pe masc ă ș i balon
Aparat pentru administrare de ventilație cu presiune pozitivă capabil să furnizeze oxigen 90-100% Măști pentru nou-născut la termen și prematur (de preferință cu margine capitonată)
Sursă de oxigen cu flowmetru (flux până la 10 L/min) și tubulatura aferentă
Echipament pentru intuba ț ie
Laringoscop cu lame drepte, Nr. 00 si 0 (pentru prematuri) și Nr. 1 (pentru nou-născutul la termen)
Baterii și becuri de rezervă pentru laringoscop
Sonde endotraheale de 2,5; 3,0; 3,5 și 4,0 mm diametru intern Mandren (opțional)
Foarfeci
Bandă adezivă sau dispozitiv pentru fixarea sondei Tampoane cu alcool
Detector de CO2 (opțional) Mască laringiană (opțional)
Medicamente
Adrenalină 1: 10000 (0,1 mg/ml)
Soluții cristaloide izotone (ser fiziologic sau Ringer lactat) pentru expansionare volumică - 100 sau 250 ml
Bicarbonat de sodiu 4,2% (5 mEq/10ml) - fiole de 10 ml
Naloxonă hidroclorid 0,4 mg/ml - fiole de 1 ml sau 1 mg/ml sau fiole de 2ml Glucoză 10%, 250 ml (flacoane)
Ser fiziologic pentru bolusuri și flush-uri
Materiale pentru cateterizarea vaselor ombilicale
Mănuși sterile Bisturiu sau foarfeci Soluție antiseptică Bandă pentru ombilic
Cateter ombilical de 3, 5 Fr, 5 Fr Stopcock cu 3 căi
Seringi de 1, 3, 5, 10, 20, 50 mI
Ace de 25, 21,18 G sau dispozitiv de puncționare pentru sistemele fără ac
Diverse
Mănuși și alt echipament de protecție Masă radiantă sau o altă sursă de căldură
Suprafață de resuscitare stabilă, cu saltea specială Ceas (opțional cronometru)
Scutece încălzite
Stetoscop (neonatal de preferat) Bandă adezivă (de 1/2 și 3/4 țoli)
Monitor cardiac cu electrozi sau pulsoximetru și senzori (opțional pentru sala de nașteri) Căi aeriene (pipă - mărimi 0,00, și 000 sau lungime 30, 40, și 50 mm)
Pentru prematuri extrem de mici (op ț ional)
Sursă de aer comprimat
Blender pentru a amesteca oxigenul și aerul comprimat Pulsoximetru și senzori pentru prematuri și nou-născuți la termen Folie de plastic
Saltea încălzitoare activată chimic
Incubator de transport pentru menținerea temperaturii corpului în timpul transportului de la sala de nașteri la salon
11.9.
Anexa 9. Cateterizarea venei ombilicale (CVO) pentru reanimarea neonatal ă
[146,195]
Indica ț ii în
timpul RN
imposibilitatea prinderii unei linii venoase periferice
Contraindica ț ii
omfalocel, omfalită
Echipament necesar
sterile

halate

câmp steril (se recomandă transparent) cu/fără orificiu central

manuși sterile

flacon de soluție antiseptică (Clorhexidin, spirt medicinal)

cateter ombilical
o
5 Fr pentru GN < 3500 g
o
6 Fr pentru GN > 3500 g

lamă de bisturiu/foarfecă

“robinet” (stopcock) cu trei căi (optional)
Precau ț ii
Tehnic ă
- CVO în timpul RN va fi plasat în poziție joasă = 2-3 cm + lungimea bontului ombilical (BO) restant (cm) după îndepărtarea zonei clampate

seringă de 10 ml

ser fiziologic (NaCl 0,9%)

două pense hemostatice curbe

o pensă anatomica

două pense Pean

panglică sterilă lungă de aproximativ 20 cm (opțional) nesterile

mască

calotă

ochelari (opțional)
-
evitarea folosirii sondei de gavaj în locul cateterului (asociere cu incidență crescută de tromboză)
-
câmpul steril nu trebuie să acopere fața și toracele superior
-
cateterul nu trebuie forțat să treacă de un eventual obstacol
-
nu se administrează soluții hipertone (CVO plasat în poziție joasă nu este în vena cava inferioară)
-
evitarea acoperirii zonei omblicale și periombilicale pentru a permite vizualizarea unei eventuale sângerării sau ieșirea accidentală a cateterului
-
CVO plasat în poziție joasă nu necesită obligatoriu confirmare radiologică
-
nu se lasă cateterul deschis în atmosferă
-
se verifică dacă există bule de aer în cateter înainte de administrarea bolusurilor sau a perfuziei (risc de embolie gazoasa)
-
întotdeauna cateterul trebuie să fie plin cu lichid și atașat la stopcock-ul / seringa închise !!!
-
măsurarea lungimii de inserție a cateterul venos ombilical (CVO):
-
atașarea seringii de 10 ml cu ser fiziologic cu sau fără stopcock la cateter
-
închiderea stopcock-ului către cateter
-
pregătirea BO și zonei periombilicale pe o rază de 5 cm cu soluție antiseptică (betadină). Clorhexidina nu se recomandă sub vârstă de 2 luni
-
plasarea câmpului steril în jurul BO
-
plasarea unei panglici sterile în jurul BO, strânsă lax cu un singur nod:
-
dacă este posibil în jurul gelatinei Wharton nu la nivelul pielii ! (prevenirea sângerării)
-
poate fi necesară relaxarea panglicii în momentul inserării cateterului !
-
tăierea bontului ombilical cu lama de bisturiu/foarfeca:
-
se taie BO orizontal la o distanță de 1-1,5 cm de la piele, se evită tăierea tangențială la piele
-
se controlează sângerarea (prin strângerea panglicii în tensiune ușoară)
-
se șterge suprafața BO cu o compresă sterilă, prin tamponare; se evită frecarea care poate distruge țesuturile făcând greu de identificat structurile anatomice
-
identificarea venei ombilicale (VO):
-
situată frecvent la “ora 6”
-
are pereți subțiri, largă
-
situată aproape de periferia bontului ombilical
-
apucarea BO cu pensa anatomică
-
inserarea blândă a pensei hemostatice în lumenul VO și scoaterea cheagurilor de sânge
-
se prinde cateterul la 1 cm de vârf cu mâna sau o pensa cu vârf curb
-
introducerea cateterului plin cu lichid, atașat la seringă +/- triplă cale (stopcock) pe distanța măsurată (frecvent 4-5 cm de la capătul distal al BO) sau până la apariția unei bune întoarceri venoase
-
aplicarea unei aspirări blânde cu seringa în timpul introducerii CVO
-
dacă sângele nu se întoarce ușor poate exista un cheag în vârful cateterului; se retrage complet cateterul, se spală cheagul până la eliminare și se reinseră cateterul
-
dacă fluxul de sânge e slab se avansează cateterul până la atingerea
întregii lungimi estimate
- o eventuală sângerare poate fi oprită și prin aplicarea unei presiuni ușoare cu o compresă sterilă
Complica ț ii

infecții (sepsis, enterocolită ulceronecrotică)

sângerare / anemie

trombembolii

perforarea VO

cateterizarea accidentală a arterei ombilicale/hematom

cateter poziționat greșit în sistemul port:
-
necroză hepatică (tromboza venei hepatice sau infuzia de soluții hipertone sau vasospastice în țesutul hepatic) / cavernom de venă portă
-
chist hepatic / hematom / abces hepatic
-
perforație de colon
-
hipertensiune portală

perforația peritoneului / hemoperitoneu
11.10.
Anexa 10. Minifarmacopee [3,6,155]
Numele
medicamentului
Adrenalina
Indicații
Resuscitare, bradicardie severa, hipotensiune
Doza la nou-născut
0,01-0,03 mg/kg/doza i.v. diluția 1:10000 (0,1-0,3 ml/kg/doza) sau
0,03-0,1 mg/kg/doza endotraheal diluția 1:10000 (0,3-1 ml/kc/doza)
se pot repeta 2-3 doze la interval de 3-5 minute dacă FC rămâne < de 60 bătăi/minut
Administrare
Intravenos sau endotraheal. NU se administrează intracardiac.
Mecanism de acțiune
Doze mici produc vasodilatație pulmonară și sistemică. Doze mari cresc tensiunea arteriala prin stimularea miocardului (efect ț3 adrenergic) creșterea
FC și vasoconstricție (efect a adrenergic)
Contraindicații
Hipertiroidism, hipertensiune, diabet
Interacțiuni
Incompatibil cu soluții alcaline (bicabonat de sodiu), aminofilin, hialuronidază
Soluții compatibile
Glucoza 5 % sau 10 %, ser fiziologic (NaCl 0,9%)
Reacții adeverse
Aritmie ventriculară, tahicardie, paloare si tremor, hipertensiune severă cu risc
de hemoragie intraventriculara, ischemie miocardica, hipopotasemie, scăderea fluxului sangvin splahnic și renal
Numele
medicamentului
Glucoza 10%
Indicații
Hipoglicemie (< 50 mg/dl)
Doza la nou-născut
Bolus i.v.: 200-400 mg/kg/doză (2-4 ml/kg/doză) cu ritm de 1-2 ml/min X 2-3 bolusuri
Infuzie continuă (PEV): start cu 4-6 mg/kg/min, creștere treptată cu 1-2 mg/kg/min
Atenție
Pentru bolus i.v. se utlilizează glucoză cu concentrație maximă de 10%
Numele
medicamentului
Bicarbonat de sodiu
Indicații
Acidoză metabolică în timpul RN prelungite
Doza la nou-născut
1-2 mEq/kg/doză
Administrare
Intravenos lent, în cel puțin 2 minute (concentrația uzuală - 4,2 % (0,5 mEq/ml)) NU se administrează endotraheal (efect caustic)
Mecanism de acțiune
Agent alcalinizant, scade rezistența vasculară pulmonară, îmbunătățește funcția miocardică, crește răspunsul miocardului la adrenalină
Soluții compatibile
Glucoză 5 % sau 10 %, ser fiziologic (NaCl 0,9%)
Efecte adverse
Edem pulmonar, acidoză respiratorie, hipocalcemie, hipernatremie
Precauții
Infuzia rapidă se asociază cu hemoragia intraventriculară
Administrarea în timpul ventilației inadecvate creste pCO 2
și scade pH-ul
Numele
medicamentului
Calciu gluconic 10 %
Indicații
Hipocalcemie (calciu ionizat seric < 4 mg/dl sau calciu total seric < 8 mg/dl)
Doza la nou-născut
Doză de 100-200 mg/kg (1-2 ml/kg) sol. 10%,
Administrare
Intravenos, în bolus de 10-30 minute
Soluții compatibile
Glucoză 5 % si 10 % sau ser fiziologic (NaCl 0,9%)
Precauții
Administrarea rapidă determină bradicardie
Numele
medicamentului
Naloxona
Indicații
Depresia respiratorie centrală neonatală indusă narcotic
Doza la nou-născut
0,1 mg/kgc, soluție 1mg/ml
Administrare
Rapid intravenos sau intramuscular; ae poate repeta doza după 3-5 minute
dacă nu există răspuns după doza anterioară.
Acțiune
Antagonist narcotic
Contraindicații
Trebuie evitată la nou-născuții din mame dependente de opioide (poate
determina convulsii neonatale).
30 s
Respir ă , FC > 100, rozat
Respir ă , FC > 100, dar cianotic
Rozat
30 s
Apneic FC < 100
Cianoz ă
persistent ă
VPP
Ventila ț ie eficient ă , FC > 100, rozat
FC > 60
Monitorizare în TINN
30 s
FC < 60
FC < 60
FC > 60
colora ț ie
Monitorizare în TINN
FC
respira ț ie
•
Evaluare la
fiecare 30 de secunde
Administrare de adrenalin ă

VPP*

MCE
oxigen suplimentar

asigurarea eclilibrului termic

pozi ț ionare, dezobstruc ț ie (dup ă
cum este necesar)

ș tergere, stimulare, repozi ț iona ț i
•
VG < 37 s ă pt ă mâni
•
semne de suferin ță
fetal ă
•
apnee, SDR
•
hipotonie
Îngrijiri de rutin ă :
•
asigurarea eclilibrului termic
•
dezobstruc ț ia c ă ilor respiratorii superioare (la nevoie)
•
uscarea tegumentelor
•
VG > 37 s ă pt ă mâni
•
f ă r ă
semne de suferin ță
fetal ă
•
plâns viguros
•
tonus normal
M ă suri de RN
Anamneza
ș i date clinice
NA Ș TERE

pregătire/verificarea echipamentului suplimentar

solicitarea personalului neonatal suplimentar
Factori de risc prezen ț i
11.10. Anexa 11. Algoritm de reanimare neonatal ă
Oprirea RN
Lipsa r ă spunsului la RN dup ă
10 minute
Lipsa r ă spunsului la RN
Examen clinic pentru :
-
malforma ț ii congenitale cardiace
ș i respiratorii
-
hipovolemie
Lipsa r ă spunsului la RN
Verificarea corectitudinii efectu ă rii fiec ă rei manevre de RN
NB. Intubația endotraheală se poate efectua oricând este necesar în timpul RN chiar și imediat după expulzie, în sala de nașteri. Se pot repeta 1-2 doze de adrenalină la interval de 2-3 minute.
Anexa Nr. 6
Ministerul S ă n ă t ăț ii Publice
Colegiul Medicilor
Asocia ț ia de Neonatologie
Comisia Consultativă de
din România
din România
Pediatrie și Neonatologie
Echilibrarea nou-n ă scutului pentru transport
ș i transportul neonatal
COLEC Ț IA GHIDURI CLINICE PENTRU NEONATOLOGIE
Ghidul 06/Revizia 1
6-7.03.2010
Publicat de Asocia ț ia de Neonatologie din România Editor: Maria Livia Ognean
© Asocia ț ia de Neonatologie din România, 2011
Grupul de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber și punerea la dispoziție în comun a informațiilor și dovezilor cuprinse în acest ghid, precum și adaptarea lor la condițiile locale.
Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiții: (a) ghidul sau fragmentul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale, (b) persoanele sau instituțiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie ghidul sau fragmente din acestea, să informeze Asociația de Neonatologie din România și (c) Asociația de Neonatologie din România să fie menționată ca sursă a acestor informații în toate copiile, reproducerile sau distribuțiile materialului.
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul nr. ........ din
și de Colegiul Medicilor prin
documentul nr. ..... din .......................... și de Asociația de Neonatologie din România în data de ..........
Preciz ă ri
Ghidurile clinice pentru Neonatologie sunt elaborate cu scopul de a ajuta personalul medical să ia decizii privind îngrijirea nou- născuților. Acestea prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate (literatura de specialitate) recomandate a fi luate în considerare de către medicii neonatologi și pediatri și de alte specialități, precum și de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea tuturor nou-născuților.
Deși ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenționează să înlocuiască raționamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanțele individuale și opțiunea pacientului sau, în cazul nou-născutului, a părinților, precum și resursele, caracteristicile specifice și limitările instituțiilor medicale. Se așteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scop diagnostic, terapeutic sau pentru urmărire, sau în scopul efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raționament medical independent în contextul circumstanțial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al nou-născutului în funcție de particularitățile acestuia, opțiunile diagnostice și curative disponibile.
Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informațiile conținute în ghid să fie corecte, redate cu acuratețe și susținute de dovezi. Date fiind posibilitatea erorii umane și/sau progresele cunoștințelor medicale, autorii nu pot și nu garantează că informația conținută în ghid este în totalitate corectă și completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la tema propusă și abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absența dovezilor publicate, recomandările se bazează pe consensul experților din cadrul specialității. Totuși, acestea nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere și opiniile tuturor clinicienilor și nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.
Ghidurile clinice, spre deosebire de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru o singură modalitate de diagnostic, management, tratament sau urmărire a unui caz sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a nou-născutului. Variații ale practicii medicale pot fi necesare în funcție de circumstanțele individuale și opțiunea părinților nou-născutului, precum și de resursele și limitările specifice ale instituției sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale și documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.
Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid își declină responsabilitatea legală pentru orice inacuratețe, informație percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate ca urmare a utilizării sau aplicării lor. De asemenea, ele nu își asumă responsabilitatea nici pentru informațiile referitoare la produsele farmaceutice menționate în ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate prin intermediul surselor independente și să confirme că informația conținută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.
Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului față de altele similare care nu sunt menționate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.
Opiniile susținute în această publicație sunt ale autorilor și nu reprezintă în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populație sau ale Fundației Cred.
Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire și actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa ................
Tipărit la ...........
ISSN
................
Grupul de Coordonare a elabor ă rii ghidurilor
Comisia Consultativ ă
de Pediatrie
ș i Neonatologie a Ministerului S ă n ă t ăț ii Publice Prof. Dumitru Or ăș eanu
Comisia de Obstetric ă ș i Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Prof. Dr. Vlad I. Tica
Asocia ț ia de Neonatologie din România Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu
Pre ș edinte – Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu Co-pre ș edinte – Prof. Univ. Dr. Maria Stamatin Secretar – Conf. Univ. Dr. Manuela Cucerea
Coordonatori:
Prof. Univ. Dr. Maria Stamatin
Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu
Scriitori:
Dr. Anca Bivoleanu
Prep. Univ. Dr. Andreea Avasiloaiei Dr. Carmen Voicila
Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului: Dr. Simona Ghironte
Dr. Carmen Grecu Dr. Catrinel Iftime
Dr. Doina Brosc ă uncianu Dr. Mihaela Demetrian Dr. Roxana Iliescu
Mul ț umiri
Mul ț umiri exper ț ilor care au evaluat ghidul: Prof. Univ. Dr. Gabriela Zaharie Conf. Univ. Dr. Manuela Cucerea Conf. Univ. Dr. Valeria Filip
Sef. lucr. Dr. Ligia Blaga
Mul ț umim Dr. Maria Livia Ognean pentru coordonarea
ș i integrarea activit ăț ilor de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie.
Multumim Funda ț iei Cred pentru suportul tehnic acordat pentru buna desf ăș urare a activit ăț ilor de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie
ș i organizarea întâlnirilor de consens.
Abrevieri
MS - Ministerul S ă n ă t ăț ii
UTN – Unitate de Transport Neonatal VG
-
vârst ă
de gesta ț ie
FC – frecven ț a cardiac ă
TA – tensiune arterial ă
GN – greutate la na ș tere
FR – frecven ț a respiratorie
VPP – ventila ț ie cu presiune pozitiv ă
CPAP – continuous positive airway pressure (presiune continu ă
pozitiv ă
la nivelul c ă ilor aeriene)
AGS – analiza gazelor sangvine
pCO 2
– presiune par ț ial ă
a dioxidului de carbon pO 2
– presiune par ț ial ă
a oxigenului
TRC – timp de recolorare capilar ă
EKG – electrocardiogram ă
MCC – malforma ț ie cardiac ă
congenital ă
PGE – prostaglandina E
cc – centimetrii cubi
SDR – sindrom de detres ă
respiratorie
TORCH – infec ț ii congenitale cronice, acronim dat de toxoplasmoz ă , rubeol ă , infec ț ie cu citomegalvirus, infec ț ie cu herpes virus
ș i alte infec ț ii congenitale cronice
HIV– virusul imunodeficien ț ei umane ORL – otorinolaringologie
CT – computer tomografie SNC – sistem nervos central
RMI – imagistic ă
prin rezonan ță
nuclear ă
PIP – (peak inspiratory pressure) presiune maxim ă
de inspir
PEEP – (positive end expiratory pressure) presiune pozitiv ă
la sfâr ș itul expirului TI – timp de inspir
TE – timp de expir
FiO 2
– frac ț ia (concentra ț ia) inspirat ă
de oxigen
1.
Introducere
Regionalizarea în domeniul neonatologiei are ca scop asigurarea aceluiași tip de îngrijire pentru toți nou-născuții indiferent de locul nașterii lor, prevedere conformă cu declarația universală a drepturilor copilului, la care România este parte semnatară. În acest context, prevederile cuprinse în ghidul de față au drept obiectiv asigurarea în bune condiții a transportului nou-născuților cu diferite patologii de la centre de nivel 0, I și II la cele de nivel III și către secțiile de chirurgie [1,2] . În prima săptămână de viață unul din zece copii necesită internare într-o secție de terapie intensivă neonatală [3] , motiv pentru care, o dată cu modernizarea neonatologiei, transportul neonatal a devenit o necesitate [4,5] . Există un număr mic de trialuri randomizate referitoare la transportul neonatal, majoritatea recomandărilor fiind stabilite pe baza unor studii nerandomizate și ghiduri practice elaborate în conformitate cu experiența și necesitățile regionale ale fiecărui centru care efectuează transport neonatal [4-6] .
Este de așteptat ca, prin aplicarea prevederilor ghidului de față, să se realizeze o mai bună echilibrare din punct de vedere cardio-respirator, termic și metabolic și apoi să se efectueze, în bune condiții, transportul copilului. Idealul este, în cazul anticipării nașterii unui copil cu risc, transportul gravidei la centrul de nivel III (transport
in utero ) [7] . Doar în cazul în care acest lucru nu este posibil, nașterea va decurge la centrul de nivel inferior, fiind urmată de transferul ulterior al nou-născutului.
În România, transportul neonatal specializat se practică din 2004 [8] .
Ghidul de echilibrare a nou-născutului pentru transport și transport neonatale este conceput la nivel național. Acesta precizează standardele, principiile și aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz clinic concret care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unității sanitare în care activează.
Ghidurile clinice de neonatologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare respectând nivelul dovezilor științifice și gradele de recomandare. Protocoalele clinice au un grad mai mare de flexibilitate, adaptat nivelului fiecărei unități sanitare.
2.
Scop
Scopul acestui ghid este de a standardiza metodele și procedurile utilizate pentru un transport optim neonatal [9-19] .
Acest ghid de transport și stabilizare neonatală se adresează personalului de specialitate - medici neonatologi și medici de medicină de urgență - dar și medicilor pediatri, obstetricieni, cardiologi și chirurgi pediatri care se confruntă cu problema transferului și transportul nou-născuților cu diverse patologii perinatale.
Prezentul ghid este elaborat pentru îndeplinirea următoarelor deziderate:
-
creșterea calității asistenței medicale (acte și proceduri medicale profilactice și terapeutice)
-
aducerea în actualitate a unor probleme cu impact asupra sănătății nou-născuților
-
stabilirea metodologiei de identificare a grupelor de nou-născuți care necesită transfer
-
reducerea diferențelor în practica medicală, astfel încât transportul să devină mai eficient, sigur și standardizat
-
ghidul constituie un instrument de consens între clinicienii de diferite specialități și maternități de diferite niveluri
-
ghidul protejează clinicianul din punctul de vedere a malpraxisului
-
ghidul permite sistematizarea documentației medicale necesare transportului
-
ghidul permite oferirea unei baze de informație pentru analize și comparații
-
permite acordul practicii medicale românești cu principiile medicale internaționale. Se prevede ca acest ghid să fie adoptat pe plan local, regional și național.
3.
Metodologie de lucru
3.1.
Etapele procesului de elaborare
Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătății Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru neonatologie, Asociația de Neonatologie din România a organizat în 28 martie 2009 la București o întâlnire a instituțiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru neonatologie.
A fost prezentat contextul general în care se desfășoară procesul de redactare a ghidurilor și implicarea diferitelor instituții. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, un plan de lucru și au fost agreate responsabilitățile pentru fiecare instituție
implicată. A fost aprobată lista de subiecte a ghidurilor clinice pentru neonatologie și pentru fiecare ghid au fost aprobați coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE).
În data de 26 septembrie 2009, în cadrul Conferinței Naționale de Neonatologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen și agreate principiile, metodologia de elaborare și formatul ghidurilor.
Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componența Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând scriitorul/scriitorii și o echipă de redactare, precum și un număr de experți evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea și integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost ales un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declarații de Interese.
Scriitorii ghidurilor au fost contractați și instruiți privind metodologia redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE și sub conducerea coordonatorului ghidului.
Pe parcursul citirii ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înțelege medicul de specialitate neonatologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunțată în clar pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilității actului medical.
După verificarea din punctul de vedere al principiilor, structurii și formatului acceptat pentru ghiduri și formatare a rezultat versiunea a 2-a a ghidului, versiune care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experții selectați. Coordonatorul și Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare și încorporat, după caz, comentariile și propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi și au redactat versiunea a 3-a a ghidului. Această versiune a fost prezentată și supusă discuției detaliate, punct cu punct, în cadrul unor Întâlniri de Consens care au avut loc la Iași în 22 octombrie 2009 și la București în perioada 7-8 decembrie 2009, cu sprijinul Fundației Cred și cu consultanță din partea Fondului ONU pentru Populație (UNFPA). Participanții la Întâlnirile de Consens sunt prezentați în Anexa 1.
Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct și au fost agreate prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradării recomandărilor și formulării.
Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizația Mondială a Sănătății (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Pediatrie și Neonatologie a Ministerului Sănătății Publice, Comisia de Pediatrie și Neonatologie a Colegiului Medicilor din România și Asociația de Neonatologie din România.
Ghidul a fost aprobat de către Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul nr. ..............................
3.2.
Principii
Ghidul clinic “Echilibrarea nou-născutului pentru transport și transportul neonatal“ a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru neonatologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor clinice pentru Neonatologie și de Asociația de Neonatologie din România.
Grupul tehnic de elaborare a ghidurilor a căutat și selecționat, în scopul elaborării recomandărilor și argumentărilor aferente, cele mai importante și mai actuale dovezi științifice (meta-analize, revizii sistematice, studii controlate randomizate, studii controlate, studii de cohortă, studii retrospective și analitice, cărți, monografii). În acest scop au fost folosite pentru căutarea informațiilor următoarele surse de date: Cochrane Library, Medline, OldMedline, Embase utilizând cuvintele cheie semnificative pentru subiectul ghidului.
Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi științifice, iar pentru fiecare afirmație a fost furnizată o explicație bazată pe nivelul dovezilor și a fost precizată puterea științifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmație a fost precizată alăturat tăria afirmației (Standard, Recomandare sau Opțiune) conform definițiilor din Anexa 2.
3.3.
Data reviziei
Acest ghid clinic va fi revizuit în 2013 sau în momentul în care apar dovezi științifice noi care modifică recomandările făcute.
4.
Structur ă
Acest ghid de neonatologie este structurat în subcapitole:
-
definiții și evaluare pretransport
-
conduită profilactică (pre-transport)
-
conduită terapeutică
-
aspecte administrative
-
bibliografie
-
anexe.
5.
Defini ț ii
ș i evaluare pretransport
5.1.
Defini ț ii
Standard
Transportul optim neonatal reprezintă transportul în timp util al nou-născutului
E
bolnav de la un spital de rang inferior la unul de rang superior, cu facilități medicale necesare îngrijirii acestuia.
Standard
Nou-născutul bolnav critic este acel nou-născut care prezintă patologie
C
amenințătoare de viață, patologie ce necesită instituirea constantă, intensivă și multidisciplinară a măsurilor de evaluare și tratament în vederea stabilizării, tratării și prevenirii complicațiilor [20-23] .
Standard
Rețeaua regională reprezintă structura teritorială organizată pe trei niveluri de
C
competență a unităților de specialitate care acordă cea mai potrivită îngrijire nou-născutului [24] .
Standard
Rețeaua cuprinde un Centru Regional de nivel III care acordă îngrijiri cazurilor
C
celor mai dificile, precum și mai multe unități de nivel II, I și 0 (anexa 3) [2,24-27] .
Standard
Rețeaua regională reprezintă acea rețea de transport, organizată într-o zonă
C
geografică definită, în care se înregistrează anual un număr de aproximativ
15.000 - 20.000 de nașteri (câteva județe în jurul unui Centru regional de nivel III) și în care se poate organiza un sistem de transport al nou-născutului cu durata transportului de aproximativ 2 ore (de la unitatea din care se preia până la Centrul regional) [1,24-26] .
Standard
Hipoglicemia neonatală este scăderea nivelului glicemiei sub 40 mg/dl (sub 2,5
C
mmol/l) [28-38] .
Standard
Hiperglicemia neonatală este creșterea nivelului glicemiei peste 150 mg/dl (8,3
C
mmol/l) [38-40] .
Standard
Echilibrul acido-bazic înseamnă starea de neutralitate a unui țesut sau organ și
C
este caracterizat de pH [41-54] .
Standard
Analiza gazelor sangvine este o metodă de evaluare a echilibrului acido-bazic
E
care permite aprecierea funcționalității sistemelor tampon respiratorii și renale (anexa 4) [51-54] .
Standard
Acidoza metabolică se definește prin scăderea pH-ului sub 7,3 și a deficitului
C
de baze sub – 5 mEq/l și se însoțește de acumularea de acizi secundară metabolizării anaerobe a glucozei [51-55] .
Standard
Alcaloza metabolică se definește prin creșterea pH-ului peste 7,40 și a
C
excesului de baze peste + 5 mEq/l [51-55] .
Standard
Acidoza respiratorie se definește prin creșterea anormală a pCO 2
peste 55
C
mmHg (în funcție de vârsta de gestație - VG) și scăderea pH-ului sub 7,30
[51-55]
Standard
Alcaloza respiratorie se definește prin scăderea anormală a pCO 2
sub 25
C
mmHg și creșterea pH-ului peste 7,40 [51-55] .
Standard
Termoreglarea este procesul prin care se menține o temperatură constantă a
C
organismului [56,57] .
Standard
Echilibrul termic reprezintă starea de egalitate dintre producția și pierderea de
C
căldură [58,59] .
Standard
Mediul termic neutru este mediul în care se menține temperatura normală a
C
corpului cu un consum minim de oxigen [60-62] .
Standard
Hipotermia ușoară este definită de o temperatură centrală cuprinsă între 36-
C
36,4°C [59,61] .
Standard
Hipotermia moderată este definită de o temperatură centrală cuprinsă între 34 -
C
36,3°C [59,61] .
Standard
Hipotermia severă este definită de o temperatură centrală scăzută sub
C
33,9°C [59,61] .
Standard
Detresa respiratorie neonatală reprezintă orice dificultate respiratorie întâlnită
C
sub vârsta de 28 zile postnatal și care se exprimă clinic prin asocierea tahipnee, cianoză și semne de efort respirator (anexa 5) [63] .
Standard
Bradipneea este frecvența respiratorie sub 30 respirații/minut [63] .
C Standard
Tahipneea este frecvența respiratorie mai mare de 60 respirații/minut [63] .
C Standard
Geamătul este respirație cu glota parțial închisă [63] .
C
Standard
Bătăile aripioarelor nazale sunt un mecanism de compensare respiratorie a
C
rezistenței crescute a căilor aeriene superioare [63] .
Standard
Stridorul este un sunet caracteristic, audibil în inspir, determinat de diminuarea
C
lumenului căilor aeriene superioare [64] .
Standard
Hipoxia este scăderea concentrației tisulare de oxigen [65-68] .
C Standard
Hipoxemia este scăderea concentrației sangvine arteriale de oxigen [65-68] .
C
Standard
Insuficiența respiratorie rapid progresivă este creșterea rapidă a necesarului de
C
oxigen asociată cu accentuarea detresei respiratorii și deteriorarea gazelor sangvine [69] .
Standard
Bradicardia este scăderea frecvenței cardiace (FC) < 100 bătăi/minut [63] .
C Standard
Tahicardia este creșterea FC > 180 bătăi/minut în repaus [63] .
C
Standard
Șocul neonatal este o stare de disfuncție circulatorie complexă secundară perfuziei și oxigenării inadecvate, cu aport tisular insuficient de oxigen și substanțe nutritive [70] .
Standard
Șocul hipovolemic este disfuncția circulatorie acută secundară scăderii volumului circulator [70] .
Standard
Șocul cardiogen este insuficiența cardiocirculatorie acută secundară disfuncției severe a miocardului [70] .
Standard
Șocul septic sau distributiv este disfuncția circulatorie acută secundară unei infecții severe [70] .
Standard
Nou-născutul stabil respirator și hemodinamic este acel nou-născut care are ventilație eficientă (spontană sau protezată), FC și tensiune arterială (TA) în limite normale (fiziologic sau sub tratament) [64] .
Standard
Nou-născutul cu prognostic vital depășit este nou-născutul care prezintă stare generală extrem de gravă (comă grad III sau IV), insuficiență cardiocirculatorie și respiratorie severe (anexa 5).
Standard
Coma este o stare de inconștiență profundă caracterizată de reacții motorii diminuate sau absente la stimulare, stare aparentă de somn și imposibilitatea trezirii [71]
(anexa 6).
Standard
Securizarea transportului reprezintă totalitatea măsurilor luate pentru ca transportul neonatal să decurgă în bune condiții (anexa 7) [26] .
Standard
Spital (unitate sanitară) solicitant (trimițător) este oricare unitate sanitară cu paturi al cărei personal medical decide transferul unui pacient spre o altă unitate sanitară în vederea asigurării unor îngrijiri medicale cu grad mai înalt de complexitate decât cele care sunt asigurate în acea unitate din cauza lipsei de competențe și/sau dotare necesare [72] .
Standard
Spital (unitate sanitară) solicitat (primitor) este orice spital regional, județean sau clinică universitară care poate asigura îngrijirile complexe și competente unui pacient transferat pentru o anumită patologie [72] .
5.2.
Evaluare pre-transport
Recomandare
Se recomandă ca medicul care solicită transportul să încadreze solicitarea pe grade de urgență (în funcție de priorități) [73-83] .
Argumentare
Încadrarea corectă a urgenței medicale duce la reducerea morbidității și mortalității neonatale [84] .
Standard
Medicul solicitant trebuie să includă în evaluarea pre-transport a nou- născutului:
-
istoricul perinatal și al nașterii
-
examenul clinic la naștere
-
metodele de resuscitare folosite
-
rezultatul explorărilor paraclinice efectuate de spitalul solicitant [1,26] .
C
C C C C
E
C
C C
C
B
IIa C
Argumentare
Evaluarea completă pre-transport economisește timpul echipei de transport [85-
Iv
88] .
Standard
Medicul solicitant trebuie să evalueze starea nou-născutului permanent până la
C
sosirea echipei de transport [89-90] .
Argumentare
Practic, niciodată în timpul transportului starea pacienților nu se ameliorează [91-
IV
94] .
Standard
La sosirea la spitalul solicitant, echipa de transport trebuie să evalueze starea
C
clinică, investigațiile anamnestice, paraclinice, tratamentele și informațiile oferite de monitorizarea nou-născutului bolnav [26] .
Argumentare
Evaluarea stării nou-născutului la sosirea echipei de transport poate oferi
IV
informații în plus, necesare îngrijirilor acordate pe durata transportului [93-94] .
Standard
Echipa de transport trebuie să evalueze la sosirea la spitalul solicitant semnele
C
vitale ale nou-născutului care trebuie transferat și să le consemneze în fișa de transport [93-94] .
Argumentare
Fișa de transport este un document medico-legal [1,72,93,94] .
IV
5.3.
Decizia de transport
5.3.1.
Categorii de nou-n ă scu ț i care necesit ă
transport
Standard
Medicul curant trebuie să decidă transferul neonatal conform principiilor
C
regionalizării și ierarhizării unităților sanitare (anexa 3) [1,72] .
Argumentare
Eficiența deciziei de transfer crește calitatea actului medical [72,91-94] .
IV
Standard
În conformitate cu ierarhizarea unităților sanitare, pe baza competențelor de îngrijire a nou-născutului, după evaluarea clinică, medicul solicitant trebuie să indice transferul spre unități de rang superior pentru categoriile de nou-născuți enumerate în anexa 3 [72,92] .
Argumentare
Unitățile de nivel III au competențe, personal calificat și pot asigura diagnosticul
și tratamentul acestor nou-născuți [95-102] .
Standard
Medicul trebuie să nu solicite transportul neonatal pentru următoarele categoriile de nou-născuți [103-111] :
-
malformații congenitale evident incompatibile cu viața
-
trisomie 13 confirmată antenatal
-
trisomie 18 confirmată antenatal
-
malformații congenitale multiple și complexe fără soluție terapeutică
-
vârstă de gestație extrem de mică ( vezi ghidul Reanimarea neonatală )
-
nou-născutul care după 10 de minute de resuscitare completă și corectă prezintă asistolie și absența mișcărilor respiratorii ( vezi ghidul Reanimarea neonatală ).
Argumentare
Categoriile de nou-născuți menționate anterior au șanse foarte reduse de supraviețuire, chiar în condițiile unei asistențe medicale intensive [112-130] .
5.3.2.
Luarea deciziei privind transportul
Standard
Comisia de Specialitate a Ministerului Sănătății stabilește categoriile de nou- născuți care pot necesita transfer de la unități de rang inferior spre centre specializate (anexa 3).
Argumentare
Solicitarea transferului neonatal este justificată doar în situația în care necesitățile nou-născuților depășesc competențele spitalului solicitant.
Standard
Transferul nou-născutului cu risc trebuie efectuat întotdeauna în funcție de gravitatea cazului către unitatea de nivel superior cea mai apropiată sau cea mai accesibilă în condițiile meteorologice date, indiferent de apartenența acestor unități la o regiune sau alta [1,131-135] .
Argumentare
Morbiditatea și mortalitatea neonatală diminuă semnificativ în condițiile unei asistențe tehnico-medicale de performanță [136-139] .
6.
Conduita profilactic ă
(pre-transport)
6.1.
Stabilizarea pre-transport – considera ț ii generale
Standard
Până la sosirea echipei de transport, medicul solicitant trebuie să completeze foaia de observație și biletul de trimitere cu datele anamnestice (anamneza maternă, a sarcinii și a nașterii), manevrele de resuscitare efectuate, terapia inițiată și datele obținute din monitorizarea parametrilor vitali ai nou- născutului [1,2] .
Argumentare
Evaluarea corectă și completă a cazului necesită cunoașterea istoricului medical al pacientului [1,2,26] .
B
III B
III, IV
E
E B
III
C
IV
Standard
Medicul solicitant trebuie să inițieze stabilizarea nou-născutului până la venirea echipei de transport [1,2,5,26,89,140] .
Argumentare
Inițierea precoce a măsurilor de echilibrare pre-transport diminuă semnificativ mortalitatea și morbiditatea nou-născuților transferați [51,68,87-88,97,140-143] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul de la spitalul solicitant să ia măsurile adecvate pentru păstrarea integrității bontului ombilical în cazul în care nu a efectuat cateterizarea venei ombilicale [26,89] .
Argumentare
Abordul vascular ombilical poate fi util în primele ore și zile de viață pentru administrarea de urgență a medicației și prelevarea de sânge pentru investigații [15,44,140] .
B
III, IV C
IV
Argumentare
Cateterizarea ombilicală prezervă tegumentele [144] .
IV
Standard
Medicul de la spitalul solicitant trebuie să asigure nou-născutului pregătit pentru
transport
o
linie
venoasă
(venă
periferică
sau
vena
ombilicală) [26,89,140,106,145,146] .
Argumentare
Pe durata transportului nou-născutul poate necesita administrarea de medicație și echilibrare hidroelectrolitică și metabolică [147] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul solicitant să asigure plasarea a cel puțin două căi venoase nou-născuților care vor fi transportați [146] .
Argumentare
Unele
medicamente
infuzate
intravenos
necesită
cale
separată
de administrare. Condițiile speciale de transport pot compromite abordul venos, ceea ce impune existenta unei linii venoase de rezervă [93,147,148] .
Standard
Medicul solicitant trebuie să efectueze stabilizarea pre-transport a nou- născutului astfel încât să fie asigurate și menținute următoarele:
-
echilibrul termic
-
echilibrul respirator
-
echilibrul cardio-vascular
-
echilibrul metabolic și
-
echilibrul hidroelectrolitic [21,23,72,140] .
Argumentare
Transportul unui nou-născut instabil poate înrăutăți prognosticul vital al
acestuia [5,9,74,82,88,94,149-151] .
6.2.
Stabilizarea volemic ă
Recomandare
În primele 24 de ore de viață se recomandă ca medicul solicitant să prescrie perfuzie cu soluție de glucoză 10% cu un volum de 60-80 ml/kgc/24 ore
[29,152-
155] .
Argumentare
Necesarul de lichide al unui nou-născut în primele 24 de ore este de 60-80
ml/kg [156-158] .
Recomandare
Se recomandă ca în cazul prematurilor, medicul solicitant să stabilească volumul și concentrația soluției glucozate de perfuzat în funcție de VG, vârsta postnatală, greutatea la naștere (GN) și patologie [157,159,160] .
Argumentare
Nou-născutul
prematur
este
predispus
la
dezechilibre
metabolice;
de asemenea, necesarul de lichide crește odată cu scăderea VG
[157,161-163] .
6.3.
Stabilizarea glicemic ă
Recomandare
Se recomandă ca medicul solicitant să monitorizeze pre-transport glicemia
nou-născutului [20,26,41,72,74,89,140] .
Argumentare
Hipoglicemia neonatală poate afecta funcția cerebrală și miocardică (anexa
8) [166-169] .
Standard
În cazul depistării
hipoglicemiei, medicul solicitant trebuie să adopte următoarea conduită:
- administrează un bolus de 2 ml/kgc glucoză 10% intravenos
- continuă perfuzia cu 80 ml/kgc/zi [20,26,89,140,153,154] .
Argumentare
Bolusul de 2 ml/kgc glucoză 10% este echivalent cu 200 mg/kgc sau 3,3 mg/kgc/minut iar perfuzia de 80 ml/kgc/zi furnizează glucoză cu un ritm de 5,5
mg/kgc/minut, similar cu ritmul de producție hepatică a glucozei la nou-născuții
la termen [168-170] .
Recomandare
După inițierea manevrelor de corectare a hipoglicemiei se recomandă ca medicul solicitant să monitorizeze glicemia la 30 de minute până la obținerea valorilor normale [39,40,93] .
Argumentare
La
nou-născutul
transportat
poate
apărea
frecvent
hiperglicemie
sau hipoglicemie [9,37,171] .
C
IV C IV
B
III, IV
A
Ia, III A
Ib, IV
A
Ib, III B
III, IV
B
III, IV
Recomandare
Se recomandă ca medicul solicitant să indice continuarea perfuziei chiar și în
C
cazul în care glicemia este normală [21,26,30] .
Argumentare
În lipsa alimentației enterale, nou-născutul necesită un aport glucidic permanent pentru menținerea glicemiei normale [37,172] .
Recomandare
În cazul în care glicemia este scăzută se recomandă ca medicul solicitant să repete bolusul de glucoză [153,173] .
Argumentare
La nou-născutul cu risc aflat în suferință de lungă durată valorile glicemiei se corectează într-o perioadă mai lungă de timp [174-176] .
Op t iune
În cazul în care este necesară repetarea bolusului de glucoză medicul solicitant poate crește concentrația glucozei la 12,5% la un volum maxim perfuzat de 100 ml/kgc/24h [30,153] .
Argumentare
Volumul de lichide care poate fi administrat unui nou-născut este limitat de VG
și patologie [157,161-163] .
Recomandare
Dacă hipoglicemia persistă în ciuda urmării măsurilor indicate mai sus se recomandă ca medicul solicitant să instaleze un cateter venos ombilical (în cazul în care acesta nu a fost instalat deja) [15,21,26,140] .
Argumentare
Linia venoasă periferică nu permite infuzarea de glucoză cu concentrații mai
mari de 12,5% [30,32,42,177] .
Recomandare
În cazul în care, după aplicarea măsurilor descrise mai sus, glicemia este normală se recomandă ca medicul solicitant să efectueze determinări repetate ale glicemiei, la 2 ore, până la transfer [20,21,26] .
Argumentare
Administrarea bolus-urilor de glucoză neurmate de infuzia de glucoză și/sau oprirea infuziei de glucoză pot genera hipoglicemie de rebound [30,173,176] .
Recomandare
Se recomandă ca în cazul în care, după aplicarea măsurilor descrise mai sus, glicemia este scăzută medicul solicitant să aplice protocolul de tratament al hipoglicemiei refractare [2,15,21,26,178] .
Argumentare
Terapia hipoglicemiei refractare impune o strategie terapeutică standardizată
(anexa 9) [178-180] .
Standard
Medicul solicitant trebuie să indice suspendarea alimentației enterale anterior transportului, plasarea și fixarea unei sonde orogastrice pentru evacuarea conținutului gastric [21,23,26,140] .
Argumentare
Condițiile ambientale asociate transportului (zgomot, vibrații, diferențe de altitudine și presiune atmosferică, viteza deplasării) pot stimula refluxul gastroesofagian cu risc de vărsătură și aspirație pulmonară consecutive [6,181] .
6.4.
Stabilizarea acido-bazic ă
Recomandare
Se recomandă ca medicul solicitant să evalueze gazele sangvine la toți nou- născuții care vor fi transportați [21,26,44,182] .
IV B
IIa, IV A
Ia, IV C
IV C
IV C
IV C
IV
C
Argumentare
Evaluarea funcțiilor vitale implică și evaluarea gazelor sangvine [44,49,51] .
III
Standard
În cazul depistării acidozei medicul solicitant trebuie să identifice tipul
A
acesteia [2,20,21,26] .
Argumentare
Conduita terapeutică diferă în funcție de tipul de acidoză [184-187] .
Ib
Recomandare
În cazul acidozei metabolice se recomandă ca medicul solicitant să indice
C
administrarea lentă de soluție de bicarbonat de sodiu semimolar (4,2%) în doză calculată după formula [29,46,60,183] :
(greutatea în kg) X (deficitul de baze) X (0,3) = mEq bicarbonat de sodiu.
Argumentare
Bicarbonatul de sodiu corectează acidoza metabolică [51,53,182] .
IV
Argumentare
Administrarea rapidă de bicarbonat de sodiu (sub 5 minute) poate avea drept consecință apariția hemoragiei intraventriculare [51,189] .
Standard
Medicul solicitant trebuie să administreze bicarbonat de sodiu doar în situațiile în care s-a asigurat o ventilație pulmonară eficientă [63,65,66,70,72] .
Argumentare
Bioxidul de carbon rezultat din metabolizarea bicarbonatului de sodiu se elimină pe cale respiratorie [188] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul solicitant să re-evalueze gazele sangvine după administrarea de bicarbonat de sodiu [29,42,63,65,66,66] .
Argumentare
Evaluarea gazelor sangvine este necesară pentru stabilirea gradului de corecție al acidozei metabolice [188,189] .
6.5.
Stabilizarea termic ă
Standard
Medicul solicitant trebuie să monitorizeze temperatura corporală a nou- născutului pentru care solicită transfer [58,60-62,72] .
Argumentare
Nou-născutul cu patologie poate fi instabil termic, cu risc de hipotermie/ hipertermie [190] .
III C III C III
A
Ia
Standard
Medicul solicitant trebuie să asigure nou-născutului condiții de confort termic
C
(anexa 10)
[58,60-62,72] .
Argumentare
Punctul de echilibru termic este diferit în funcție de VG și GN (anexa
IV
10) [61,154,191] .
Argumentare
Hipotermia crește consumul de oxigen și glicogen prin metabolizarea grăsimii
IV
brune ceea ce determină acidoză lactică și hipoxie [26,58-61,192] .
Argumentare
Hipertermia amplifică rata metabolică și consumul de oxigen și glucoză [26,58-
IV
61,192] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul solicitant să asigure echilibrul termic al nou-
C
născutului prin plasarea acestuia pe o masă radiantă (incubator deschis) cu servocontrol astfel încât să fie menținută o temperatură cutanată de 36,5-
37  C [154,192-194] .
Argumentare
Temperatura cutanată normală a nou-născutului este de 36,5-37  C [154,195] .
IV
Recomandare
Pentru unitățile în care îngrijirea nou-născutului pe radiant termic cu servocontrol nu este posibilă se recomandă ca medicul solicitant să plaseze nou-născutul sub o sursă radiantă [26,59,61,72] .
Argumentare
Radiantul termic neadecvat sau fără servocontrol pot determina hipotermie sau
hipertermie [193,194,196] .
Op t iune
Medicul solicitant poate plasa nou-născutul care urmează a fi transferat într-un incubator cu servocontrol [58-60] .
Argumentare
Dacă nou-născutul care urmează a fi transferat nu necesită manevre complexe de stabilizare care impun plasarea pe o masa radiantă, echilibrul termic este mai facil de menținut dacă se utilizează un echipament cu servocontrol [197] .
Op t iune
Medicul solicitant poate indica plasarea nou-născutului care va fi transferat într-un incubator fără servocontrol, setând temperatura aerului în funcție de GN, VG și vârsta postnatală [197] .
Argumentare
Punctul de echilibru termic este diferit în funcție de VG, GN și vârsta
postnatală [61,154,191] .
Standard
Medicul solicitant trebuie să indice monitorizarea temperaturii corporale a nou- născutului indiferent de modul de menținere a acesteia la nou-născutul care urmează a fi transferat [21,22,26,59,72,85] .
Argumentare
Nou-născutul cu patologie poate fi instabil termic, cu risc de hipotermie/ hipertermie [190,192] .
Argumentare
În situații de dezechilibru termic temperatura cutanată nu se corelează cu temperatura centrală a nou-născutului [198] .
Recomandare
În cazul detectării hipotermiei se recomandă ca medicul solicitant să procedeze astfel:
-
să plaseze nou-născutul în incubator
-
să seteze temperatura incubatorului cu 1,5  C peste temperatura copilului
-
să crească în trepte temperatura incubatorului pe măsură ce temperatura centrală a copilului crește, astfel încât să se mențină o diferență de 1-1,5  C între temperatura nou-născutului și cea setată [20,21,26,59,72] .
Argumentare
Încălzirea rapidă a nou-născutului hipotermic cu mai mult de 1,5 ° C/oră poate produce vasodilatație bruscă cu hipotensiune consecutivă [198-200] .
Op t iune
Medicul solicitant poate plasa nou-născutul cu hipotermie și pe o masă radiantă (incubator deschis) cu servocontrol, urmând aceeași secvență de încălzire în trepte [198,199] .
Argumentare
Încălzirea rapidă a nou-născutului hipotermic cu mai mult de 1,5 ° C/oră poate produce vasodilatație bruscă cu hipotensiune consecutivă [200] .
Recomandare
În timpul încălzirii nou-născutului hipotermic se recomandă ca medicul și asistenta de la spitalul solicitant să monitorizeze permanent: temperatura centrală,
FC,
frecvența
respirației
(FR)
și
saturația
în
oxigen
a hemoglobinei [21,26,72] .
A
Ib, IV C
IV C
IV C
IV
Ia B
III B
III C
Argumentare
Hipotermia se însoțește de modificări ale parametrilor vitali (anexa 11) [58,59] .
IV
Standard 3
Medicul și asistenta de la spitalul solicitant trebuie să ia măsuri suplimentare
C
pentru limitarea pierderilor de căldură ca parte din pregătirea nou-născutului pentru transport [21,26,140] .
Argumentare
Extremitățile nou născutului și în special cea cefalică reprezintă căile principale
IV
de pierdere a căldurii, mai ales la prematur [140] .
Recomandare
Pentru limitarea pierderilor de căldură la nou-născut se recomandă ca medicul
C
și asistenta să utilizeze: căciuliță, botoșei, scutece calde, folie de plastic, pături [140] .
Argumentare
Extremitățile nou-născutului și în special cea cefalică reprezintă căile principale de pierdere a căldurii, mai ales la prematur [140] .
Op t iune
Medicul sau asistenta din echipa de transport pot utiliza, pentru menținerea echilibrului termic, o folie specială termoizolantă [190] .
Argumentare
Nou-născuții cu greutate foarte mică prezintă pierderi masive de căldură care necesită măsuri suplimentare de menținere a unei temperaturi normale [205,206] .
6.6.
Stabilizarea respiratorie
Standard
Medicul solicitant trebuie să evalueze și să monitorizeze statusul respirator al nou-născutului care urmează a fi transferat [21,26,64,72,86,89] .
IV B
IIa, III
C
Argumentare
Funcția respiratorie este o funcție vitală [63,65] .
IV
Standard
În
cazul
prezenței
detresei
respiratorii
medicul
solicitant
trebuie
să
B
administreze oxigen suplimentar.
Argumentare
Creșterea concentrației de oxigen poate îmbunătăți oxigenarea tisulară [203,204] .
IIa
Recomandare
În situația în care este necesară administrarea de oxigen se recomandă ca medicul și asistenta de la spitalul solicitant să monitorizeze: FR, FC, colorația, saturația în oxigen a hemoglobinei, presiunea parțială arterială a oxigenului (analiza gazelor sangvine) și concentrația de oxigen administrată [20,21,26,87] .
Argumentare
Evaluarea acestor parametri este necesară pentru stabilirea conduitei terapeutice ulterioare [203-205] .
Recomandare
În cazul nou-născutului cu detresă respiratorie se recomandă ca medicul solicitant de la unitățile de nivel 0 și Ia să asigure următoarele:
-
administrarea de oxigen (flux liber, sub cort cefalic, ventilație cu presiune pozitivă - VPP - pe mască)
-
să solicite transferul de urgență spre nivelul superior conform competențelor stabilite de MS [72] .
Argumentare
Unitățile de nivel 0 și Ia nu au competențe privind asistența nou-născutului cu detresă respiratorie (anexa 3) [206] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul solicitant de la unitățile de nivel Ib și II să ventileze nou-născutul cu detresă respiratorie în sistem CPAP sau ventilație asistată imediat după naștere până la sosirea echipei de transport [72] .
Argumentare
Suportul
ventilator
CPAP aplicat imediat după naștere îmbunătățește complianța pulmonară și reduce efortul respirator [207-210] .
Argumentare
Unitățile de nivel II au competența de a asigura ventilație de scurtă durată (anexa 3) [72,206] .
Standard
Medicul din echipa de transport neonatal specializat (UTN) sau medicul solicitant de la unitățile de nivel Ib și II trebuie să intubeze nou-născutul în una din următoarele situații:
-
cianoză generalizată care nu se corectează la creșterea concentrației de oxigen
-
sindrom funcțional respirator sever
-
apnee
-
bradicardie
-
status convulsiv [63-65] .
Argumentare
În aceste situații alte măsuri de stabilizare respiratorii sunt ineficiente și pot agrava starea nou-născutului [205] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul din echipa de transport neonatal specializat sau cel din spitalul solicitant de nivel Ib și II să intubeze nou-născuții cu VG sub 30 de săptămâni cu patologie respiratorie [206,211] .
Argumentare
Condițiile specifice transportului asociate imaturității funcției respiratorii unui nou-născut cu VG sub 30 de săptămâni pot agrava prognosticul acestuia [212] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul care a efectuat intubația să indice sedarea nou- născuților intubați și ventilați (anexa 22) [213] .
B
IIa,
IIb C
IV A
Ib, III III, IV B
IIb C
IV B
Argumentare
Nou-născuții sedați prezintă un risc mai mic de barotraumă [66-68] .
IV
Argumentare
Riscul de detubare accidentală în timpul transportului este mult mai mic dacă nou-născutul este sedat [21,26,89,93] .
Standard
Medicul care a efectuat intubația trebuie să stabilească parametrii inițiali de ventilație în funcție de starea clinică, patologie și investigațiile paraclinice
(anexa 12) [29,63,65-67,140] .
III, IV B
Argumentare
Stabilirea parametrilor de ventilație are rolul de a asigura ventilație și oxigenare adecvate, cu traumă pulmonară minimă [214] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul solicitant să monitorizeze oxigenarea pe toată
perioada administrării de oxigen [19-21,26,29,63,65-67,74,89,140,206] .
Argumentare
Oxigenul este un medicament ce poate avea și efecte adverse asupra nou- născutului [215-217] .
Standard
Medicul care asigură ventilația asistată trebuie să evalueze și să monitorizeze pe durata ventilației mecanice următorii parametrii clinici:
-
colorația tegumentelor
-
expansiunea toracică
- zgomotele respiratorii [29,63,65-67,140,218] .
IIb B
IIb C
Argumentare
Colorația tegumentelor este un indicator al oxigenării tisulare [214] .
III
Argumentare
Expansiunea toracică și auscultația pulmonară sunt indicatori ai eficienței
ventilației [63,65,153,219] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul care asigură ventilația să monitorizeze permanent saturația hemoglobinei în oxigen (prin pulsoximetrie), FC și TA
[19-21,26,29,63,65-
67,74,89,140,206] .
Argumentare
Saturația hemoglobinei în oxigen, FC și TA reprezintă parametrii esențiali de evaluare cardio-respiratorie [220-222] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul care asigură ventilația mecanică să ajusteze parametrii ventilatorului astfel încât să asigure o saturație a hemoglobinei în
oxigen peste 90% la nou-născutul la termen [19,20,21,26,29,63,65-67,74,89,140,206] .
Argumentare
O saturație a hemoglobinei peste 90% se corelează cu o oxigenare tisulară satisfăcătoare [223] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul care asigură ventilația mecanică să ajusteze parametrii ventilatorului astfel încât să asigure o saturație a hemoglobinei în oxigen între 85 și 92% la prematur [214-215] .
Argumentare
Menținerea saturației hemoglobinei în oxigen între limitele recomandate permite minimalizarea toxicității oxigenoterapiei [215-217] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul care asigură ventilația mecanică să evalueze gazele sangvine arteriale pentru stabilirea și ajustarea parametrilor de ventilație
[19-
21,26,29,63,65-67,74,89,140,206] .
Argumentare
Analiza gazelor sangvine (AGS) arteriale este cea mai fidelă metodă de evaluare a oxigenării [51,63,65,153] .
Op t iune
Dacă nu este posibilă obținerea unei probe de sânge arterial pentru AGS, medicul care asigură ventilația mecanică poate utiliza sânge capilar arterializat (prin puncționarea călcâiului încălzit 5 minute la 40 ° C) [26,140] .
III, IV B
III B
III B
IIb C
IV B
Argumentare
PH-ul și pCO 2
din sângele capilar se corelează bine cu valorile arteriale [223] .
III
Recomandare
Se recomandă ca medicul care asigură ventilația mecanică să utilizeze pe
B
perioade scurte analiza gazelor sangvine capilare [63,65] .
Argumentare
PO 2
din sângele capilar se corelează slab cu pO 2
din sângele arterial [223] .
III
Op t iune
Opțional, pe perioadă scurtă de timp, medicul care asigură ventilația mecanică poate să evalueze oxigenarea prin măsurarea transcutanată a pO 2 .
Argumentare
Există o corelare slabă a valorilor pO 2
măsurate transcutanat cu cele obținute din sângele arterial. În plus, analiza transcutanată a gazelor sangvine implică un risc de arsură tegumentară [205,223,224] .
Recomandare
În cazul deteriorării bruște a pacientului ventilat, se recomandă ca medicul care asigură ventilația mecanică să parcurgă următorii pași:
-
verifică integritatea sistemului de tuburi și conexiunile la sursa de gaze și la sonda de intubație și remediază eventualele defecte
-
verifică funcționalitatea ventilatorului
-
auscultă toracele pentru identificarea unor posibile deplasări sau obstrucții
ale sondei de intubație [19-21,26,29,63,65-67,78,89,140,206] .
Argumentare
În cazul deteriorării bruște a stării generale a unui nou-născut ventilat mecanic trebuie excluse întâi cauzele legate de eventualele defecțiuni tehnice ale sistemului de ventilație [21,24,206] .
Argumentare
Obstrucția sondei endotraheale este o cauză frecventă de deteriorare bruscă a stării generale a nou-născutului intubat [140] .
Argument
Sonda endotraheală poate fi uneori dificil de fixat și se poate deplasa, cu intubarea selectivă a unei bronhii sau extubare [26,63,65,153,225] .
B III
C
IV
IV IV
Standard
În cazul în care toate cele de mai sus sunt normale, medicul care asigură ventilația mecanică trebuie să evalueze nou-născutul pentru suspiciunea de
pneumotorax [19-21,26,29,63,65-67,74,89,140,206] .
Argumentare
Ventilația mecanică este un factor de risc important pentru apariția pneumotoracelui [226] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul care asigură ventilația mecanică să evalueze suspiciunea de pneumotorax prin una din următoarele metode:
-
auscultație: murmurul vezicular scăzut sau absent pe partea afectată
-
transiluminare toracică pozitivă pentru pneumotorax
- radiografie toracică [19-21,26,29,63,65-67,74,89,140,306] .
B
III C
Argumentare
Diagnosticul de pneumotorax se stabilește clinic și se confirmă radiologic [227] .
IV
Op t iune
În cazul deteriorării severe a stării generale a nou-născutului și suspiciune de pneumotorax, medicul care asigură ventilația mecanică poate opta pentru evacuarea în regim de urgență a epanșamentului pleural fără confirmare radiologică [227] .
Argumentare
Evacuarea de urgență a unui pneumotorax poate fi o manevră salvatoare de viață [227] .
Standard
Medicul care asigură ventilația mecanică trebuie să evacueze pneumotoraxul
înainte de a pleca în transport [19-21,26,29,63,65-67,74,89,140,206] .
Argumentare
Din cauza mișcărilor ambulanței și din cauza creșterii presiunii atmosferice la altitudine mare, pneumotoraxul se poate extinde [225] .
Standard
Medicul și asistenta care asigură ventilația trebuie să procedeze la evacuarea pneumotoracelui
folosind
procedura
descrisă
în
anexa
13
[19-21,26,29,63,65-
67,74,89,140,206] .
Argumentare
Respectarea unei proceduri standard reduce riscul eșecului terapeutic și de apariție a complicațiilor [228-229] .
6.7.
Stabilizarea cardio-circulatorie
Standard
Medicul solicitant trebuie să evalueze nou-născutul pentru a determina
prezența semnelor de șoc [19-21,26,29,74,89,140,206] .
Argumentare
Starea de șoc circulator scade aportul de oxigen și substanțe nutritive către
țesuturi [29,46,140,154] .
Standard
Medicul solicitant trebuie să urmărească datele anamnestice care pot orienta
diagnosticul spre șoc [19-21,26,29,74,89,140,206] .
Argumentare
Starea de șoc circulator scade aportul de oxigen și substanțe nutritive către
țesuturi [29,46,140,154] .
Standard
Medicul solicitant trebuie să evalueze pulsurile periferice la toate cele patru
extremități [19-21,26,29,74,89,140,206] .
Argumentare
Modificările pulsului pot oferi informații importante pentru diagnosticul clinic de
șoc [46,140] .
Standard
Medicul solicitant trebuie să evalueze perfuzia periferică urmărind:
-
colorația tegumentelor
-
timpul de recolorare capilară (TRC)
- temperatura cutanată [19-21,26,29,74,89,140,206] .
Argumentare
În cazul șocului tegumentele pot fi palide, cianotice, reci, marmorate și TRC este prelungit [46,154,230] .
Standard
Medicul solicitant trebuie să evalueze stetacustic cordul nou-născutului
[19-
21,26,29,74,89,140,206] .
Argumentare
Hipoxia, hipoxemia și acidoza prezente în șoc sunt factori care pot deprima funcția cardiacă [46,154,230] .
Argumentare
Bradicardia asociată cu șocul sever reprezintă un semn prevestitor pentru instalarea stopului cardiorespirator [46,154,230] .
Argumentare
Tahicardia poate fi un semn de debit cardiac scăzut și/sau insuficiență cardiacă congestivă [230] .
C
IV C IV B
III
C IV C IV C IV C
IV C IV IV IV
Argumentare
Tulburările de ritm pot determina scăderea debitului cardiac [46,154,230] .
IV
Argumentare
Prezența unor sufluri cardiace poate fi sugestivă pentru unele malformații
IV
cardiace [231] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul solicitant să evalueze TA a nou-născutului pentru
C
care solicită transfer neonatal [19-21,26,29,74,89,140,206] .
Argumentare
Hipotensiunea arterială este un semn tardiv al alterării statusului cardio-
IV
circulator [153] .
Recomandare
În cazul suspiciunii de șoc se recomandă ca medicul solicitant să indice
C
monitorizarea electrocardiografică (EKG) [19-21,26,29,74,89,140,206] .
Argumentare
Traseul EKG poate identifica tulburări de ritm și conducere asociate șocului [230] .
IV
Recomandare
Se recomandă ca medicul solicitant să efectueze AGS la nou-născutul cu
C
suspiciune de șoc.
Argumentare
Dezechilibrele gazelor sangvine pot orienta medicul pentru terapia șocului [19-
IV
21,26,29,74,89,140,206] .
Op t ional
Medicul solicitant poate efectua teste de laborator pentru identificarea
C
eventualelor
dezechilibre
metabolice,
electrolitice,
de
coagulare,
teste funcționale hepatice și renale, hemoleucograma și culturi centrale la nou-
născutul cu suspiciune de șoc [19-21,26,29,74,89,140,206] .
Argumentare
Etiologia șocului este complexă și tratamentul include corecția tuturor
IV
dezechilibrelor existente (anexa 14) [230] .
Standard
În cazul diagnosticării șocului circulator medicul solicitant trebuie să instituie
C
tratament de urgență pentru corectarea acestuia (anexa 14) [19-21,26,29,74,89,140,206] .
Argumentare
Șocul circulator neonatal este o situație amenințătoare de viață. Întârzierea
IV
manevrelor terapeutice poate duce la deteriorarea stării generale a nou- născutului, chiar deces [46,153,154] .
Recomandare
În cazul în care șocul cardiogen este determinat de o malformație cardiacă
C
congenitală (MCC) cu flux pulmonar sau sistemic dependent de canalul arterial patent, se recomandă ca medicul din echipa UTN sau medicul solicitant de la unitățile de nivel III să prescrie administrarea de prostaglandină E (PGE)
[19-
21,26,29,74,89,140,206] .
Argumentare
Administrarea de PGE menține canalul arterial deschis. Doar medicii din
IV
unitățile de nivel III și din echipele UTN au competența de a prescrie și administra PGE (anexa 15) [232]
.
Standard
Medicul solicitant și/sau din echipa de transport trebuie să monitorizeze
C
efectele tratamentului șocului pe baza următorilor parametri:
-
colorația tegumentelor
-
TRC
-
pulsul
-
FC
-
FR
-
temperatura [232]
.
Argumentare
Corectarea parametrilor menționați indică eficiența terapiei [19-21,26,29,74,89,140,206] .
IV
Standard
Medicul și asistenta din echipa UTN trebuie să monitorizeze TA a nou- născutului șocat pe durata terapiei și transportului
[231]
.
Argumentare
Măsurarea TA este cea mai rapidă metodă de evaluare obiectivă a status-ului
hemodinamic [19-21,26,29,74,89,140,206] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul solicitant să inițieze administrarea a două antibiotice (Ampicilină sau Penicilină și Gentamicină) intravenos înaintea transportului
unui nou-născut [19-21,26,29,74,89,140,206] .
Argumentare
Incidența septicemiei neonatale este ridicată în rândul nou-născuților transportați [233] .
Argumentare
Asupra pacienților care necesită transfer se efectuează multiple manevre cu potențial septic [234,235] .
Argumentare
Asocierea Penicilină și Gentamicină este la fel de eficientă ca și asocierea Ampicilină și Gentamicină pentru profilaxia și terapia empirică a majorității infecțiilor materno-fetale [236] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul solicitant să indice recoltarea unei hemoleucograme cu formulă leucocitară și a unei hemoculturi la toți nou-născuții transportați
[19-
21,26,29,74,89,140,206] .
Argumentare
Nou-născutul cu sepsis prezintă semne și simptome nespecifice, fiind necesară confirmarea paraclinică (anexa 16) [231] .
7.
Conduit ă
terapeutic ă
7.1.
Monitorizare în timpul transportului
Standard
Pe parcursul transportului echipa de transport trebuie să monitorizeze continuu temperatura nou-născutului [21,26,89,140,154] .
C IV A
III III
Ia C IV
B
Argumentare
Hipotermia și hipertermia cresc morbiditatea și mortalitatea neonatală [26,58-61,192] .
III,
IV
Standard
Pe parcursul transportului echipa de transport trebuie să monitorizeze continuu saturația hemoglobinei în oxigen și colorația tegumentelor [21,26,89,140,154] .
Argumentare
Saturația hemoglobinei în oxigen și colorația tegumentelor sunt parametrii esențiali în aprecierea stării clinice și a eficienței respirației [220,222] .
Standard
Echipa de transport trebuie să documenteze toate episoadele de degradare clinică apărute în cursul transportului precum și metodele de intervenție folosite [237] .
B III C
Argumentare
Fișa de transport este un document medico-legal [93,94] .
IV
Recomandare
La nou-născutul intubat se recomandă ca echipa de transport să ia în
C
considerare cele 3 cauze majore de degradare clinică ce pot apărea în cursul transportului:
-
detubarea accidentală
-
obstrucția sondei endotraheale
-
apariția unui pneumotorax [63,65,153] .
Argumentare
În cursul transportului, din cauza condițiilor speciale, starea nou-născutului
IV
intubat se poate deteriora brusc, cele trei cauze menționate mai sus fiind cele mai frecvente [21,26,89] .
Recomandare
Se recomandă ca pentru evaluarea nou-născutului în cursul transportului
C
echipa
de
transport
să
nu
se
bazeze
exclusiv
pe
dispozitivele
de monitorizare [97,237] .
Argumentare
În cursul transportului, din cauza condițiilor speciale, dispozitivele medicale se
IV
pot deregla [93,94] .
Recomandare
Se recomandă ca în cazul apariției unor dificultăți tehnice echipa de transport
A
să monitorizeze clinic pacientul [21,26,89,91,92] .
Argumentare
Monitorizarea clinică este o metodă eficientă de evaluare a stării nou-
Ib
născutului [238,239] .
Standard
Pe parcursul transportului echipa de transport trebuie să monitorizeze nou-
B
născutul cu risc de hipoglicemie (anexa 8) [20,26,41,72,74,89,140] .
Argumentare
Hipoglicemia neonatală poate afecta funcția cerebrală și miocardică [167-169] .
III
7.2.
Conduit ă
în timpul transportului
Standard
Spitalul solicitant trebuie să decidă, în urma consultării cu spitalul solicitat, tipul de transport neonatal în funcție de patologia nou-născutului care urmează să fie transferat [1,72] .
Argumentare
Nou-născuții care trebuie transportați pot necesita dispozitive medicale speciale pentru susținerea funcțiilor vitale [237] .
Recomandare
Se recomandă ca spitalul solicitant să transfere nou-născutul în incubator funcțional, dotat cu sisteme corespunzătoare de fixare sigură a nou-născutului în incubator [89] .
Argumentare
Nou-născuții care trebuie transportați necesită dispozitive medicale speciale și sigure pentru susținerea funcțiilor vitale și menținerea neutralității termice [240,241] .
Recomandare
După ce nou-născutul a fost stabilizat, se recomandă ca echipa de transport să efectueze transferul în incubatorul de transport în următoarele condiții:
-
parametrii fiziologici sunt satisfăcători
-
toate liniile de acces și tuburile sunt securizate
-
aparatele de monitorizare sunt securizate [74,76,240] .
Argumentare
Echipamentele nesecurizate pot constitui un pericol pentru siguranța nou- născutului [241] .
Recomandare
Se recomandă echipa de transport să deconecteze toate dispozitivele de monitorizare, cu excepția pulsoximetrului înainte de a muta nou-născutul în incubatorul de transport [21,26,89] .
Argumentare
În cursul manevrei de mutare starea nou-născutului se poate deteriora. Pulsoximetria permite monitorizarea continuă a nou-născutului în timpul mutării [85,93] .
Recomandare
Se recomandă ca echipa de transport să se asigure că seringa/seringile cu perfuzia/perfuziile nou-născutului sunt montate și asigurate înainte de a transfera copilul în incubatorul de transport [242] .
Argumentare
Echipa de transport trebuie să lucreze cât mai eficient și să asigure continuitatea terapiei [242,243] .
C
IV C
IV B
III B
III C IV
Standard
Echipa de transport trebuie să efectueze mutarea nou-născutului în incubatorul
C
de transport [89,243] .
Argumentare
Mutarea nou-născutului trebuie să fie o manevră sigură și rapidă [26,89] .
IV
Standard
După mutarea nou-născutului intubat în incubatorul de transport echipa de
C
transport va efectua în următoarea succesiune de manevre:
-
conectarea la aparatul de ventilație
-
conectarea la pulsoximetrul unității de transport
-
verificarea concordanței ventilație-saturație
-
poziționarea nou-născutului astfel încât să existe o bună vizualizare și acces la toracele, ventilația, liniile de abord și nou-născut
-
securizarea copilul cu ajutorul centurilor din dotare
-
inițierea foii de monitorizare [89] .
Argumentare
Se asigură astfel funcțiile vitale și monitorizarea acestora și ulterior securizarea
IV
nou-născutului [89] .
Standard
Pentru menținerea echilibrului termic, echipa de transport va asigura limitarea
C
pierderilor de căldură folosind măsuri suplimentare la nevoie [58,59,61,62,72] .
Argumentare
Hipotermia și hipertermia cresc morbiditatea și mortalitatea neonatală [58,59] .
IV
Recomandare
Se recomandă ca pentru menținerea echilibrului termic, pentru prematurii foarte
C
mici, echipa de transport să utilizeze și folie protectoare [190] .
Argumentare
Hipotermia crește morbiditatea și mortalitatea neonatală [58,59] .
IV
Op t iune
În funcție de condițiile meteorologice echipa de transport poate folosi pături suplimentare [140,244] .
Argumentare
Menținerea temperaturii normale trebuie sa fie o prioritate indiferent dacă nou- născutul este sănătos sau bolnav [72,140] .
Recomandare
Se recomandă ca în caz de hipotermie echipa de transport să crească temperatura incubatorului pe măsură ce temperatura corporală a copilului crește, cu menținerea unei diferențe de 1-1,5 0 C între temperatura corporală și cea a incubatorului [20,21,26,59,72] .
Argumentare
Încălzirea rapidă a nou-născutului hipotermic cu mai mult de 1,5 0 C/oră poate produce vasodilatație bruscă cu hipotensiune consecutivă [199-200] .
Standard
Pe durata transferului, echipa de transport trebuie să nu alimenteze per os nou-
născutul [21,26,89,140] .
Argumentare
Nou-născutul
transportat
prezintă
risc
de
aspirație
a
conținutului
gastric [21,26,89,140] .
Standard
Echipa de transport trebuie să se asigure că linia/liniile de abord venos sunt funcționale pe tot parcursul transportului [21,26,89,140] .
Argumentare
Accidental, pe durata transportului liniile venoase se pot compromite, cu complicații secundare [94] .
Standard
Echipa de transport trebuie să oprească ambulanța ori de câte ori trebuie efectuată o manevră terapeutică urgentă [21,26,72,89,140] .
Argumentare
Vibrațiile din timpul mersului ambulanței afectează precizia manevrelor terapeutice [148,151] .
Standard
În momentul apariției unei situații de urgență, o persoană din echipa de transport trebuie să informeze telefonic spitalul solicitat despre aceasta [72] .
Argumentare
Echipa de transport se poate consulta cu medicul de la spitalul solicitat asupra atitudinii
terapeutice
de
urmat
când
apar
incidente
pe
parcursul transportului [243] .
Argumentare
Prin anunțarea spitalului solicitat se reduce timpul de intervenție prin pregătirea echipamentelor necesare la nivelul spitalului solicitat [243] .
7.3.
Categorii speciale de nou-n ă scu ț i care necesit ă
transport - nou- n ă scu ț i cu patologie chirurgical ă
Standard
În cazul nou-născuților cu atrezie esofagiană și/sau fistulă esotraheală, suspicionată sau diagnosticată echipa de transport trebuie să urmeze următorii pași:
-
inserția orală a unei sonde de 10 Fr cu capătul liber atașat unei seringi de 20 cc
-
aspirație intermitentă pe sondă la cel puțin 10 minute, chiar dacă aparent copilul nu prezintă secreții [245] .
Argumentare
Acumularea în exces a fluidelor poate conduce la aspirarea pulmonară a secrețiilor [65] .
C IV B
IIa C IV C IV C IV B IV
IV
C
IV
Recomandare
În cazul nou-născuților cu atrezie esofagiană și/sau fistulă esotraheală
C
suspicionată sau diagnosticată se recomandă medicul solicitant să urgenteze transferul [245] .
Argumentare
Transferul acestor nou-născuți trebuie efectuat de urgență în vederea stabilirii
IV
diagnosticului și efectuării intervenției chirurgicale [89] .
Standard
În cazul nou-născuților cu atrezie esofagiană și/sau fistulă esotraheală
A
suspicionată sau diagnosticată echipa de transport trebuie să poziționeze copilului în decubit lateral, cu capul ridicat la aproximativ 15 grade [245] .
Argumentare
Poziționarea în decubit lateral și cu capul ridicat la 15 grade scade riscul de
IV
pneumonie de aspirație [89] .
Standard
În
cazul
nou-născuților
cu
defecte
de
perete
abdominal
(omfalocel,
C
gastroschizis, extrofie vezicală, etc.) echipa de transport trebuie să:
-
plaseze o sondă oro-gastrică 10 Fr conectată la o seringă de 20 cc
-
aspire intermitent la fiecare 10 minute conținutul gastric
-
acopere defectul abdominal cu comprese moi, sterile, calde, îmbibate în ser fiziologic (NaCl 0,9%)
-
poziționeze nou-născutul în decubit lateral [245] .
Argumentare
Aspirarea intermitentă a conținutului gastric evită apariția distensiei anselor
IV
intestinale.
Compresele
umede,
sterile
și
calde
evită
deshidratarea
și contaminarea organelor eviscerate. Poziționarea în decubit lateral previne întinderea sau torsionarea mezenterului [152,153,154] .
Op t iune
Echipa de transport poate folosi pentru protejarea organelor eviscerate o
C
învelitoare de plastic specială.
Argumentare
Folosirea învelitorii speciale de plastic previne contaminarea organelor
IV
eviscerate [89] .
Standard
În cazul nou-născuților cu hernie diafragmatică, suspicionată sau diagnosticată,
C
medicul din echipa de transport trebuie să plaseze o sondă orogastrică, să intubeze și să ventileze nou-născutul (dacă nu a fost intubat în prealabil) [245] .
Argumentare
Aspirarea intermitentă a conținutului gastric evită apariția distensiei anselor
IV
intestinale [152,153,154] . Hernia diafragmatică suspicionată sau confirmată este o indicație de intubație [63,65] .
Recomandare
Se recomandă ca echipa de transport să poziționeze nou-născutul cu hernie
C
diafragmatică, suspicionată sau diagnosticată, în decubit lateral de partea
afectată
[21,26,89]
.
Argumentare
Această manevră favorizează expansiunea toracică de partea neafectată [63,153] .
IV
Recomandare
În cazul nou-născuților cu mielomeningocel, se recomandă ca medicul să:
C
-
acopere defectul cu comprese moi, sterile, îmbibate în ser fiziologic (NaCl 0,9%)
-
poziționeze nou-născutul în decubit lateral [245] .
Argumentare
Aceste manevre permit protejarea defectului împotriva contaminării și lezării [245] .
IV
7.4.
Modalit ăț i de transport
7.4.1.
Considera t ii generale
Standard
În funcție de distanța dintre spitalul solicitat și cel solicitant și în funcție de
C
patologia nou-născutului medicul solicitant împreună cu echipa de transport trebuie să decidă modalitatea de transport - terestru sau aerian [72] .
Argumentare
Severitatea patologiei neonatale și distanța la care trebuie transportat nou-
IV
născutul sunt decisive pentru alegerea celei mai eficiente modalități de transport [94] .
7.4.2.
Transportul terestru
Recomandare
Se recomandă ca în cazul în care drumul până la spitalul solicitant este mai mic
C
sau egal cu două ore sau 150 km medicul solicitant și echipa de transport să opteze pentru transportul cu ambulanța pe șosea [72] .
Argumentare
Transportul terestru implică cost și riscuri mai reduse [4-6] .
IV
Recomandare
Se recomandă echipa de transport să se asigure că ambulanța adaptează viteza de deplasare în funcție de calitatea șoselei, menținând viteza la limita evitării oricărui pericol [72] .
Argumentare
Viteza mare poate pune în pericol atât starea nou-născutului cât și viața acestuia și a echipei de transport [246-248] .
7.4.3.
Transportul aerian
B
IIb
Recomandare
Se recomandă ca medicul solicitant și echipa de transport să opteze pentru
C
transportul aerian:
-
în cazul în care este necesar transportul nou-născutului pe o distanță mai mare de 150 km
-
dacă se estimează o durată de transport mai mare de 2 ore
-
dacă starea nou-născutului este critică și nu permite transportul terestru
-
în situații extrem în care nu este posibil transportul terestru (calamități naturale, incendii, etc.) [72,249] .
Argumentare
Prelungirea timpului de transfer duce la agravarea stării nou-născutului sau la
IV
apariția de complicații [94,249] .
Standard
Echipa de transport trebuie să nu efectueze transportul aerian dacă nou-
C
născutul:
-
este în stop cardiac
-
se află în stare terminală
-
este stabil și poate fi transportat cu alt mijloc medicalizat, factorul timp nefiind de importanță majoră [72] .
Argumentare
Situațiile menționate nu justifică transportul aerian [94] .
IV
8.
Aspecte administrative
8.1.
Aspecte administrative generale
Recomandare
Se recomandă ca fiecare unitate spitalicească în care au loc nașteri să aibă un
E
protocol de transport neonatal elaborat pe baza prezentului ghid.
Argumentare
Protocoalele medicale cresc calitatea actului medical.
E
Standard
Echipa de transport și medicul-șef al secției primitoare din spitalului solicitat
E
(sau medicul de gardă din secția primitoare) trebuie să decidă oportunitatea transferului cazurilor de nou-născuți cu prognostic vital depășit.
Argumentare
Nou-născutul cu prognostic vital depășit are risc crescut de deces pe parcursul
E
transportului.
Standard
Medicul care efectuează transportul neonatal trebuie să înregistreze decesul
E
survenit pe durata transferului, decesul urmând a fi declarat de către unitatea de transport (ambulanță, SMURD, UTN) sau spitalul solicitat.
Standard
Echipa de transport trebuie să direcționeze la Serviciul de Medicină Legală
E
nou-născutul care a decedat subit în timpul transferului.
8.1.1.
Consim ță mântul informat
Standard
Medicul solicitant trebuie să efectueze demersuri pentru transfer numai după
C
obținerea acordului prealabil al familiei nou-născutului [72,89] .
Argumentare
Familia are dreptul să refuze transferul copilului lor și răspunde juridic și legal
IV
de starea de sănătate a nou-născutului [72] .
Standard
Medicul solicitant trebuie să informeze familia despre starea copilului, riscurile
C
și beneficiile transferului și riscurile ce decurg din transport [72,89] .
Argumentare
Familia are dreptul să fie informată în privința stării de sănătate a nou-
IV
născutului și să accepte/refuze transferul în cunoștință de cauză [72] .
Standard
Medicul solicitant trebuie să permită familiei să viziteze copilul în perioada
C
prealabilă transferului [21,26,94,140] .
Argumentare
Familia are dreptul să vadă nou-născutul înainte de transport [140] .
IV
Standard
La sosirea echipei de transport, un reprezentant al acesteia trebuie să
C
informeze familia privind modalitatea de transport și de contact cu spitalul solicitat și trebuie să răspundă la întrebările părinților [21,26,94] .
Argumentare
Familia are dreptul la informații complete privind modul de îngrijire, transport și
IV
tratament al nou-născutului [21,26,94] .
Standard
Pentru transport la spitalul solicitat și procedurile efectuate pe timpul
C
transportului medicul din echipa de transport trebuie să solicite consimțământul informat [72] .
Argumentare
Este necesară obținerea consimțământului informat pentru transport și
IV
procedurile efectuate în timpul transportului [21,26,94] .
8.1.2.
Echipa de transport
Standard
Echipa de transport UTN trebuie să fie formată dintr-un medic specialist în
C
neonatologie/medicină de urgență și o asistentă instruită în reanimarea și stabilizarea neonatală [250,251] .
Argument
Transportul nou-născutului necesită competență și experiență [252] .
IV
Standard
Echipa de transport UTN trebuie să comunice permanent cu spitalul
C
solicitat [252] .
Argumentare
Este necesar ca echipa să informeze centrul cu privire la momentul probabil al
IV
sosirii și la îngrijirile necesare după sosire [252,253] .
Recomandare
Se recomandă ca echipa de transport să pornească în cursă la maxim 30 de
B
minute de la solicitare [253,254] .
Argumentare
Transportul neonatal este o urgență [255,256] .
III
Standard
La intrarea în tură, echipa de transport trebuie să:
C
-
pregătească întregul echipament, medicația și materialele necesare pentru stabilizarea și transferul nou-născuților
-
verifice starea de funcționare a unității de transport neonatal
-
se asigure că există suficient oxigen pentru o durată dublă a transportului față de cea estimată
-
verifice sistemele de siguranță ale unității de transport neonatal [21,26,94] .
Argumentare
Echipa de transport trebuie să limiteze întârzierile previzibile la solicitare [94] .
IV
Standard
Echipa de transport trebuie să înlocuiască, după fiecare transport, materialele
C
consumate, inclusiv gazele medicale când se golesc buteliile [21,26,89] .
Argumentare
Echipamentul complet este necesar pentru siguranța actului medical [21,26,89] .
IV
Recomandare
Se recomandă ca în timpul transportului echipa de transport să folosească, ori de câte ori este posibil, surse externe de curent pentru a păstra bateriile echipamentului [94] .
Argumentare
Pe drum pot interveni evenimente neprevăzute care pot prelungi durata transportului [21,26,89] .
Standard
Echipa de transport trebuie să se asigure că trusa de medicamente pentru transport conține medicamentele și soluțiile necesare reanimării și stabilizării neonatale (anexa 17) [258] .
Argumentare
Medicamentele și soluțiile enumerate mai sus sunt necesare echilibrării nou- născutului pentru transport [258] .
Standard
Echipa de transport trebuie să efectueze decontaminarea primară și secundară a unității de transport și a echipamentului după fiecare transport neonatal.
Argumentare
Nou-născutul transportat este supus oricum, prin natura invazivă a îngrijilor acordate, unui risc crescut de infecție [234,235] .
8.1.3.
Avizul de transport
Standard
În lipsa familiei transportul și procedurile se vor efectua și fără acordul părinților dar cu avizul medicului din spitalul în care se află pacientul [72] .
C
IV C
IV B III
C
Argumentare
Nu sunt justificate întârzieri care pot pune în pericol viața nou-născutului [5] .
IV
8.1.4.
Documentele necesare transportului
Standard
Spitalul solicitant trebuie să pună la dispoziția echipei de transport următoarele
C
documente medicale:
-
foaia de observație a bolnavului în original (în funcție de condițiile locale, se poate face o copie care să fie anexată la biletul de transfer)
-
bilet de transfer cât mai detaliat care să conțină: date despre părinți, antecedente materne, evoluția sarcinii actuale, evoluția travaliului și nașterii, starea copilului la naștere, măsurile de reanimare și reechilibrare, totalitatea investigațiilor și terapiilor efectuate [72] .
Argumentare
Foaia de observație și biletul de transfer completat corect și complet sunt
IV
necesare
echipei
de
transport
și
unității
solicitate
pentru
instituirea tratamentului corect [140] .
Recomandare
În cazul în care anumite investigații se află în lucru la momentul efectuării
E
transferului se recomandă ca medicul solicitant să le comunice spitalului solicitat pe măsură ce acestea devin disponibile.
Standard
Medicul din echipa de transport trebuie să completeze fișa transportului a
C
pacientului critic și fișa de transport neonatal (anexa 18 și 19) [72] .
Argumentare
Fișele de transport sunt documente medico-legale [72] . Nou-născutul prezintă
IV
particularități fiziologice și patologice care impun monitorizarea specifică a acestuia utilizând fișa specială de transport neonatal.
Standard
Medicul din echipa de transport care preia nou-născutul trebuie să verifice
C
corespondența dintre numele nou-născutului din foaia de observație și cel de pe brățara de identificare plasată la naștere [21] .
Argumentare
Identificarea nou-născutului prin codul numeric personal se poate efectua doar
IV
după întocmirea certificatului de naștere [21] .
8.2.
Aspecte administrative institu ț ionale
8.2.1.
Spitalul solicitant
Standard
În cazul unui diagnostic care necesită un potențial transfer, spitalul solicitant trebuie să anunțe echipa de transport și spitalul solicitat în cel mai scurt timp posibil [72] .
Argumentare
Intervenția promptă și corectă poate reduce morbiditatea și mortalitatea neonatală [254,259] .
Standard
Medicul solicitant trebuie să ia legătura cu spitalul solicitat și echipa de transport în vederea transferului după obținerea consimțământului părinților nou-născutului pentru transfer [89] .
B
III C
Argumentare
Părinții sunt reprezentanți legali ai copilului [72] .
IV
Recomandare
Se recomandă ca fiecare centru de nivel 0, I și II să-și stabilească propriul
C
protocol de comunicare și colaborare cu centrul de nivel III la care este arondat [72] .
Argumentare
Protocoalele medicale și administrative cresc calitatea actului medical [260] .
IV
Recomandare
Se recomandă ca în momentul nașterii unui copil care va necesita transport,
C
medicul solicitant să obțină acordul de transfer la spitalul solicitat telefonic de la medicul șef al secției respective.
Argumentare
Medicul șef al secției solicitate este cel mai în măsură să ia decizii privind
IV
transferul neonatal [72] .
Standard
Spitalul solicitant trebuie să trimită pe fax sau pe e-mail spitalului solicitat fișa
C
medicală a pacientului critic concomitent cu solicitarea telefonică de transfer [72] .
Argumentare
Foaia de observație și biletul de transfer completat corect și complet sunt
IV
necesare unității solicitate pentru instituirea tratamentului corect [140] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul din spitalul solicitant să facă demersuri pentru a afla
C
grupa sangvină a mamei și să o consemneze în foaia de observație a nou- născutului [21,26,89] .
Argumentare
Anumite patologii neonatale necesită cunoașterea grupului și Rh-ului sangvin al
IV
mamei [154] .
Standard
Medicul solicitant trebuie să informeze telefonic spitalul solicitat ori de câte ori
C
se constată modificări în evoluția nou-născutului [89] .
Argumentare
Spitalul solicitat trebuie să fie pregătit pentru asigurarea intervenției terapeutice
IV
prompte [21,26,89] .
Recomandare
Se recomandă ca spitalul solicitant să solicite transferul nou-născuților cu
C
maladii congenitale cardiace sau cu altă patologie chirurgicală în unitățile specializate în diagnosticul și tratamentul acestor afecțiuni [72] .
Argumentare
Îngrijirile speciale necesită personal si echipament special [10] .
IV
Recomandare
Se recomandă ca spitalul solicitant să efectueze demersurile pentru transferul
C
nou-născuților cu probleme prin intermediul serviciului de ambulanță județean sau al altor servicii de ambulanță autorizate în acest sens dacă nu există UTN
la nivelul III solicitat [72] .
Argumentare
Serviciile județene de ambulanță au competențele necesare transportului
IV
neonatal [72] .
Standard
Medicul solicitant trebuie să solicite transportul prin intermediul serviciului de
C
ambulanță județean sau cu ajutorul altor servicii de ambulanță autorizate în acest sens în cazul transferurilor intrajudețene dacă nu există UTN local [72] .
Argumentare
Solicitarea altor tipuri de transport neonatal în aceste situații duce la întârzieri
IV
nejustificate [10,18] .
Standard
Spitalele solicitante trebuie să se adreseze pentru transfer cu prioritate
C
spitalelor de nivel superior la care sunt arondate [72] .
Argumentare
Regionalizarea
serviciilor
medicale
neonatale
permite
și
evitarea
IV
supraaglomerării centrelor de nivel III [72] .
8.2.2. Spitalul solicitat
Standard
Spitalul solicitat care poate asigura nivelul de îngrijire medicală necesar trebuie
C
să nu refuze nejustificat transferul neonatal [72] .
Argumentare
Îngrijirile speciale necesită personal și echipament special [261] .
IV
Standard
În cazul în care spitalul solicitat refuză transferul din lipsă de locuri, acesta
C
trebuie să găsească un alt spital de același nivel în care să fie transferat nou- născutul [72] .
Argumentare
Nou-născutul are dreptul la asistență medicală corespunzătoare [262] .
IV
Recomandare
Se recomandă ca spitalul solicitat să refuze transferul în următoarele situații:
-
nou-născut cu prognostic vital rezervat
-
solicitare de transfer tardivă (după 12-24 de ore de la diagnosticul pentru care este necesar transferul)
-
serviciu supraaglomerat cu imposibilitatea asigurării unei terapii adecvate
-
cazuri de nou-născuți proveniți din secții de pediatrie și chirurgie pediatrică.
Argumentare
Nou-născutul cu afecțiuni severe, care necesită reanimare peste 10 minute, fără respirații spontane, cu bradicardie extremă, cu risc de deces iminent are prognostic vital rezervat și transferul acestor cazuri nu este justificat din punct de vedere terapeutic, etic și al resurselor materiale și umane consumate [112-130] .
Argumentare
În condițiile unei terapii intensive neonatale supraaglomerate nu poate fi asigurată calitatea și siguranța actului medical, atât viața pacientului transferat cât și a pacienților internați putând fi periclitată [261] .
Argumentare
Internarea în terapia intensivă neonatală a nou-născuților proveniți din secțiile de pediatrie și chirurgie pediatrică reprezintă un pericol epidemiologic major pentru pacienții din terapia intensivă neonatală și este neconformă legislației în vigoare [1] .
Standard
Unitatea spitalicească de care aparține UTN trebuie să se asigure că ambulanța de transport neonatal este de tip C (anexa 20) [1,72] .
Argumentare
O ambulanță cu alte caracteristici decât cele menționate în anexa 19 nu este conformă cu transportul nou-născutului [281] .
Standard
Unitatea spitalicească de care aparține UTN trebuie să se asigure că unitatea de transport neonatală îndeplinește criteriile necesare transportului neonatal (anexa 21) [1] .
C
III, IV
IV IV
C IV C
Argumentare
Dotarea corespunzătoare asigură eficiența manevrelor terapeutice [258,281] .
IV
9.
Bibliografie
1.
Ordinul Ministrului Sănătății și Familiei nr. 910 privind criteriile de ierarhizare a secțiilor de spital de specialitate obstetrică, ginecologie și neonatologie, Monitorul Oficial, 18.11.2002
2.
American Academy of Pediatrics, The American College of Obstetricians and Gynecologists: Guidelines for Perinatal Care, 6 th
Ed Library of Congress 2004; 2-19
3.
MacFaul R, Werneke U: Recent trends in hospital use by children in England. Arch Dis Child 2001; 85: 203- 207
4.
Fenton A, Leslie A, Skeoch CH: Optimising neonatal transfer. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89: F215-F219
5.
Leslie AJ, Stephenson TJ: Audit of neonatal intensive care transport – Closing the loop. Acta Paediatrica 1997; 86: 1253-1256
6.
Moss SJ, Embleton N, Fenton AC: Towards safer neonatal transfer: The importance of critical incident review. Arch Dis Child 2005; 90(7): 729-732
7.
Yankowitz J: Maternal Transport in Protocols for High-Risk Pregnancies, 4 th
Ed 2009;
http://online library.wiley.com/doi/10.1002/9781444312904.ch79/summary; accesat februarie 2010
8.
Ordinul Ministrului Sănătății nr. 417 privind “Înființarea Unității de transport neonatal specializat”, Monitorul Oficial nr. 349; 21.04.2004
9.
Cornette L: Contemporary neonatal transport problems and solutions. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89: F212-F214
10.
Cornette L, Miall L, on behalf of the Transport Guideline Group Development of regional guidelines: The way forward for neonatal networks? Regional guidelines. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006; 91: F318-F319
11.
Department of Health. Getting The Right Start: National Service Framework for Children, Young People and Maternity Services. Part 1: The NSF emerging findings consultation document. London: Department of Health, 2003, 13-20
12.
Department of Health. Report of Expert working group on neonatal intensive care services. London: Department of Health, 2003. In: Eccles M, Clapp Z, GrimshawJ et al: Developing valid guidelines: methodological and procedural issues from the North of England evidence based guideline development project. Qual Health Care 1996; 5: 44-50
13.
Mowatt G, Foy R, Grimshaw JM et al: Local consensus processes: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database Syst Rev 2004; 1:CD003165
14.
Raine R, Sanderson C, Black N: Developing clinical guidelines: a challenge to current. BMJ 2005; 331: 631- 633
15.
Biarent D, Bingham R, Richmond S et al: European Resuscitation Guidelines for Resuscitation 2005. Section
6. Paediatric life support. Resuscitation 2005; 67S1: S97-S133
16.
McNicol M, Layton A, Morgan G: Team working: the key to implementing guidelines? Qual Health Care 1993; 2: 215-216
17.
Penney GC: Adopting and adapting clinical guidelines for local use. The Obstetrician and Gynaecologist 2007;9: 48-52
18.
Gabbay J, Layton AJ: Evaluation of audit of medical in patient records in a district general hospital Qual Health Care 1992; 1: 43-47
19.
Hammond J: Protocols and guidelines in critical care: development and implementation. Curr Opin Crit Care 2001; 7: 464-468
20.
Fortune PM, Lawn C, Wieteska S: The structured approach to transfer. In: S Byrne, S Fisher: Paediatric and Neonatal Safe Transfer and Retrieval: The Practical Approach Blackwell Publishing Ltd 2008; 7-15
21.
Hawkins HS. Transport management considerations. In Jaimovich DJ, Vidyasagar D: Handbook of pediatric and neonatal transport medicine, Hanley & Belfus Philadelphia 2002; 15-26
22.
Gebremichael M, Borg U, Habashi NM et al: Interhospital transport of the extremely ill patient: the mobile intensive care unit. Crit Care Med 2000; 28: 79-85
23.
American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus and Newborn - Policy Statement: Levels of Neonatal Care. Pediatrics 2004; 114(5): 1341-1347
24.
Antsaklis AR, Breart G et al (EUROPET expert group): New decision rules: regionalization in perinatal care and indications for perinatal transfer. Prenat Neonatal Med 1999; 4: 104-107
25.
British Association of Perinatal Medicine: Standards for hospitals providing neonatal intensive and high dependency care, 2 nd
Ed,
www.bapm.org/media/documents/publications/hosp_standards.pdf 2001; 2-7
26.
Barry P, Leslie A: Paediatric and Neonatal Critical Care Transport. BMJ Books 2003; 3-12
27.
Lee SK, McMillan DD, Ohlsson A et al: The benefit of preterm birth at Tertiary care centers is related to gestational age. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 617-622
28.
Parmanum J, Field D, Rennie J et al: National census of availability of neonatal intensive care. BMJ 2000; 321: 727-729
29.
Widness
JA.
Metabolic.
In
Bell
EF:
Iowa
Neonatology
Handbook,
University
of
Iowa,
1995;
www.uihealthcare.com/
depts/med/pediatrics/iowaneonatologyhandbook/metabolic/index.html;
accesat februarie 2010
30.
Ogata ES: Carbohydrate Homeostasis. In: Avery GB, Fletcher MA, MacDonald MG: Neonatology: Patophysiology and Management of the Newborn. 5 th
Ed Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia 1999; 699-714
31.
Cornblath M, Hawdon JM, Williams AF et al: Controversies regarding definition of neonatal hypo-glycemia: Suggested operational thresholds. Pediatrics 2000; 105: 1141-1145
32.
Cowett RM, Farraq HM: Selected principles of perinatal-neonatal glucose metabolism. Semin Fetal Neonatol Med 2004; 9: 37-47
33.
Cornblath M, Hawdon JM: Controversies regarding definition of neonatal hypoglycemia. Paediatr 2000, 105(5): 1141-1145
34.
Nicholl R: What is the normal range of blood glucose concentrations in healthy term newborns? Arch Dis Child 2003; 88: 238-239
35.
Kalhan S, Peter-Wohl S: Hypoglycemia: What is it for the neonate? Am J Perinatol 2000; 17: 11-18
36.
Sinclair JC: Approaches to the definition of neonatal hypoglycemia. Acta Paediatr Jpn 1997; 39: S17-S20
37.
Alkalay AL, Sarnat HB, Flores-Sarnat L et al: Population meta-analysis of low plasma glucose thresholds in full-term normal newborns. Am J Perinatol 2006; 23: 115-119
38.
Collins JW, Hoppe M, Brown K, Edidin DV, Padbury J, Ogata ES: A controlled trial of insulin infusion and parenteral nutrition in extremely low birth weight infants with glucose intolerance. J Pediatr 1991; 118: 921
39.
Hemachandra AH, Cowett RM: Neonatal Hyperglycemia. Pediatrics in Review 1999; 20: 16-24
40.
Faustino EV, Apkon M: Persistent hyperglycemia in critically ill neonate. J Pediatr 2005; 14: 30-34
41.
Parvin J, Shanta N, Dharmapuri V: Biochemical Monitoring blood gases. Neonatology on the web, http://www.neonatology. org; accesat ianuarie 2010
42.
Bell EF, Oh W: Fluid and electrolyte management. In: Avery GB, Fletcher MA, MacDonald MG: Neonatology: Pathophysiology and Management of the Newborn, 6 th
Ed Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia 2005; 372-373
43.
Levene MI, Tudehope D, Thearle MJ: Neonatal Transport and Organisation of Perinatal Services. In Essentials of Neonatal Medicine 3rd Ed, Blakewell Scientific Publications Oxford 2000; 283-289
44.
Armstrong L, Stenson BJ: Use of umbilical cord blood gas analysis in the assement of the newborn. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007; 92: 430-434
45.
Low JA, Lindsay BG, Derrick EJ: Threshold of metabolic acidosis associated with newborn complications. Am J Obstet Gynecol 1997; 177: 1391-1394
46.
Bell EF, Oh W. Fluid and electrolyte management. In: MacDonald MG, Mullett MD, Seshia MM.: Avery's Neonatology, Patophysiology and Management of the Newborn 6 th
Ed LWW Philadelphia 2005; 363-379
47.
Ganong WF: Review of Medical Physiology. 19 th
Ed Appleton & Lange Stanford Connecticut 1999; 697-704
48.
DuBose TD, Jr.: Acidosis and Alkalosis. In: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL: Harrison's Principles of Internal Medicine. 16 th
Ed New York McGraw-Hill; 2005: 270-271
49.
Fall PJ: A stepwise approach to acid-base disorders. Practical patient evaluation for metabolic acidosis and other conditions. Postgrad Med 2000; 107(3): 249-250, 253-254, 257-258
50.
Kellum JA: Determinants of plasma acid-base balance. Crit Care Clin Apr 2005; 21(2): 329-346
51.
Kecskes Z, Davies MW: Rapid correction of early metabolic acidaemia in comparison with placebo, no intervention or slow correction in LBW infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 1. Art. No.: CD002976. DOI: 10.1002/14651858.CD002976
52.
Fox G, Hoque N, Watts T: Fluid and electrolyte. In Oxford Handbook of Neonatology, Oxford University Press 2009; 67-88.
53.
Walter JH: Metabolic acidosis in newborn infants. Arch Dis Child 1992; 67(7 Spec No): 767-769
54.
Epstein SK, Singh N: Respiratory acidosis. Respir Care 2001; 46(4): 366-383
55.
Kassirer JP, Madias NE: Respiratory acid-base disorders. Hosp Pract 1980; 15(12): 57-59, 65-71
56.
Merriam – Webster Medical Dictionary on MedlinePlus; http://medlineplus.gov; 2004; accesat ianuarie 2010
57.
Mosby’s
Medical
Dictionary
Elsevier
2009;
www.elsevier.com/wps/find/products_in_subject_and.../16563;medical; dictionary.thefreedictionary.com/neonatal+thermoregulation; accesat ianuarie 2010
58.
Baumgart S, Harrsch SC, Touch SM: Thermal Regulation. In: Avery GB, Fletcher MA, MacDonald MG: Neonatology: Patophysiology and Management of the Newborn, 5 th
Ed Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia 1999, 699-714
59.
Karlsen KA, Tani LY: Programul S.T.A.B.L.E. Modul temperatura. Îngrijirea pretransport/ posresuscitare a nou-născuților bolnavi. Ed Virecson București 2007; 43-61
60.
Eyal FG: Temperature regulation. In: Gomella TL: Neonatology: Management, Procedures, On-call problems, 6 th
Ed McGraw Hill 2009; 43-48
61.
World Health Organization: Thermal protection of the newborn: A practical guide. Geneva, Switzerland: WHO; 2006; 5-37
62.
World Health Organization: Managing newborns problems: A guide for doctors, nurses and midwifes; WHO, Geneva, Switzerland 2006; C1-C66
63.
Stamatin M, Păduraru L, Avasiloaiei AL: Afecțiuni respiratorii neonatale. In Stamatin M: Neonatologie, Ed Gr T Popa, 2009, 123-163
64.
Karlsen KA, Tani LY: Programul S.T.A.B.L.E. Modul cale aeriană. Îngrijirea pretransport/ postresuscitare a nou-născuților bolnavi. Ed Virecson București 2007; 63-128
65.
Stoicescu S: Boli pulmonare neonatale. Ed Univ Carol Davila București 2009;
66.
Moss T: Definitions and clinical risk factors. In Choi AMK: Acute Respiratory Distress Syndrome. 2 nd
Ed Informa Healthcare NewYork 2009; 9-201
67.
Flidel-Rimon, Shinwell ES: Respiratory Distress in the Term and Near-term Infant. Neo Reviews 2005; 6(6): e289-e297
68.
Tan A, Schulze AA, O'Donnell CPF, Davis PG: Air versus oxygen for resuscitation of infants at birth. Cochrane
Database
of
Systematic
Reviews
2005,
Issue
2.
Art.
No.:
CD002273.
DOI: 10.1002/14651858.CD002273.pub3
69.
Greenough A: Respiratory physiology. In: Rennie JM, Roberton NRC: Textbook of Neonatology, 3 rd
Ed Churchill Livingstone Edinburgh 1999; 455-481
70.
Greenough A, Roberton NRC, Milner AD: Neonatal Respiratory Disorders. Edward Arnold London 1996; 245- 528
71.
Volpe JJ: Neurological examination: Normal and Abnormal Features. In Volpe JJ: Neurology of the Newborn. 4th ed, Philadelphia WB Saunders 2001; 103-117
72.
Ordinul Ministrului Sănătății Publice nr. 1091, privind aprobarea protocoalelor de transfer interclinic al pacientului critic, Monitorul Oficial nr. 775; 13.09.2006
73.
Grol R: Implementing guidelines in general practice care. Qual Health Care 1992; 1: 184-191
74.
Aoki BY, McCloskey K: Evaluation, Stabilization, and Transport of the Critically Ill Child. Elsevier-Mosby 1992; 495-518
75.
D’Harlingue AE, Durand DJ: Recognition, stabilization and transport of the high risk newborn. In: Care of the High Risk Neonate, 5 th
Ed Elsevier-Saunders 2001; 65-99
76.
NETS NSW: Newborn and Pediatric Emergency Transport Service. Sidney;
www.nets.org.au 2005; 125
77.
Ozminkowski RJ, Wortman PM, Dietrich W: Role of inborn/outborn status and neonatal survival: A meta- analysis of non-randomized studies. Statistics in Medicine 2006; 7(12): 1207-1221
78.
Moroni M, Agostini E, Lega L, Paparo M, Donzelli G: Evaluation of an 'on-call' neonatal emergency transport service: data regarding newborns weighing less than 1500 g at birth. Prenatal and neonatal medicine 2000; 5(4): 248-254
79.
McIntire DD, Leveno KJ: MD Neonatal Mortality and Morbidity Rates in Late Preterm Births Compared With Births at Term. Obstetrics & Gynecology 2008; 111(1): 35-41
80.
Broughton SJ: An illness severity score and neonatal mortality in retrieved neonates. Eur J of Pediatr 2004; 163(7)
81.
Kei L, Abdel-Latif ME, Allgood CL et al: Improved Outcomes of Extremely Premature Outborn Infants: Effects of Strategic Changes in Perinatal and Retrieval Services. Pediatrics 2006; 118: 276-283
82.
Butterfield LJ: Historical perspectives of neonatal transport. Pediatr Clin N Am 1993; 40(2): 221-223
83.
Goodman DG, Fisher ES, Little GA, Stukel TA, Chang CH, Schoendorf KS: The relation between the availability of neonatal intensive care and Neonatal mortality. N Engl J Med 2002; 346: 1538-1544
84.
Rintaro M, Masanori F, Jun S, Evans B, Corket M, Hirokuni N, Doyle O: Duration of inter-facility neonatal transport and neonatal mortality: Systematic review and cohort study. Pediatrics International 2007; 49(4): 452-458
85.
Pollack MM, Koch M: The NIH-DC Neonatal Network. Good management improves outcomes: the association of organizational characteristics and neonatal outcomes. Pediatr Res 2001; 49: 316A
86.
Puri P, Rolle U. Transport of the surgical neonate. In Pediatric Surgery. Springer Berlin 2009; 19-25
87.
Chance GW, Matthew JD, Gash J et al: Neonatal transport: a controlled study of skilled assistance. Mortality and morbidity of neonates less than 1.5 kg birth weight. J Pediatr 1978; 93: 662-666
88.
Simpson JM, Evans N, Gibbard RW, Heuchan AM, Henderson Smart DJ: Analysing differences in clinical outcomes between hospitals. Qual Saf Health Care 2003; 12: 257-262
89.
Byrne S, Fisher S, Fortune PM, Lawn C, Wieteska S: Managing the transfer. In: Paediatric and Neonatal Safe Transfer and Retrieval. The Practical Approach. First Ed Blackwell Publishing Ltd 2008; 29-34
90.
Lawler PG: Transfer of critically ill patients: Part 2 – preparation for transfer. Care Crit Ill 2000; 16: 94-97
91.
Gill AB, Bottomley L, Chatfield S, Wood C: Perinatal transport: problems in neonatal intensive care. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89: F220-F223
92.
Woodward GA, Insoft RM, Pearson-Shaver AL et al: The state of pediatric interfacility transport: consensus of the second national pediatric and neonatal interfacility transport medicine leadership conference. Pediatr Emerg Care 2002; 18: 38-43
93.
Barry PW, Ralston C: Adverse events occurring during interhospital transfer of the critically ill. Arch Dis Child 1994; 71: 8-11
94.
Moss SJ, Embleton ND, Fenton AC: Towards safer neonatal transfer: the importance of critical incident review. Arch Dis Child 2005; 90: 729-732
95.
Truffert P, Goujard J, Dehan M, Vodovar M, Breart G: Outborn status with a medical neonatal transport service and survival without disability at two years: a population-based cohort survey of newborns of less than 33 weeks of gestation. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1998; 79: 13-18
96.
Rashid A, Bhuta T, Berry A: A regionalised transport service, the way ahead? Arch Dis Child 1999; 80: 488- 492
97.
Yeager SB, Jeffrey D: Pretransport and Posttransport Characteristics and Outcomes of Neonates Who Were Admitted to a Cardiac Intensive Care Unit. Pediatrics 2006; 118(3): 1070-1077
98.
Abdel-Latif M: Mortality and Morbidities Among Very Premature Infants Admitted After Hours in an Australian Neonatal Intensive Care Unit Network. Pediatrics 2006; 117: 1632-1639
99.
Abdel-Latif M et al: Does Rural or Urban Residence Make a Difference to Neonatal Outcome in Premature Birth? A Regional Study in Australia. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006; 91: F251-F256
100.
Bremberg S: Evidence-based health promotion for children and adolescents in Stockholm county. 1999.
http://www.cbu.dataphone.se/EngBarnrapp/neonatal.html; accesat ianuarie 2010
101.
Canadian Pediatric Society: Levels of Neonatal Care: Position Statement. Paediatric Child Health 2006, 11(5): 303-306
102.
Dobrez D, Gerber S, Budetti P: Trends in Perinatal Regionalisation and the Role of Managed Care 2006; Obstet & Gynecol 2006; 108: 839-845
103.
World Health Organization: Basic Newborn Resuscitation: a practical guide. Geneva WHO; 1997;
http://www. who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/MSM_98_1/en/index.html;accesat decembrie 2009
104.
Airede KI: Should we resuscitate? Ethical dilemmas. Ann Trop Paediatr 1991; 11
105.
Hofmeyr J, Haws RA, Bergstrom S, Lee AC, Okong P, Oarmstadt GL: Obstetric care in low-resource settings: what, who, how, and overcoming challenges to scale up. Int J Gynecol Obstet 2009; 107: S21-S45
106.
Lee AC, Wall S, Cousens S, Carlo W, Niermeyer S, Keenan W et al: Neonatal resuscitation and simple immediate newborn care for the prevention of neonatal deaths. Int J Epidemiol (in press)
107.
Lawn JE, Kinney M, Lee AC, Chopra M, Donnay F, Paul K et al: Reducing intrapartum-related deaths and disability: Can the health system deliver? Int J Gynecol Obstet. 2009; 107: S123-S142
108.
Tholpadi SR, Sudhindra BK, Bhutani VK: Neonatal Resuscitation Program in Rural Kerela (India) To Reduce Infant Mortality Attributed to Perinatal Asphyxia. J Perinatol 2000; 20: 460-488
109.
Kumar R: Effectiveness of training traditional birth attendants for management of asphyxia neonatorum using resuscitation equipment. Prenat Neonatal Med 1998; 3(2): 225-260
110.
American Academy of Pediatrics: Neonatal Resuscitation Program 2009;
www.aap.org/nrp/ nrpmain.html; accesat decembrie 2009
111.
Phillips B, Zideman D, Garcia-Castrillo L, Felix M, Schwartz U: European Resuscitation Council Guidelines 2000 for basic Paediatric Life Support. Resuscitation 2001; 48: 223-229
112.
Towers CV, Bonebrake R, Padilla G, Rumney P: The effect of transport on the rate of severe intraventricular haemorrhage in very low birth weight infants. Obstet Gynecol 2000; 95: 291-295
113.
Broughton SJ, Berry A, Jacobe S et al: An illness severity score and neonatal mortality in retrieved neonates. Eur J Pediatr 2004; 163: 385-389
114.
Furman B, Yfat L, Maymore E: Congenital anomalies are an independent risk factor for neonatal morbidity and perinatal mortality in preterm birth. Eur J Obstet Gynecol 2000; 90(1): 43-49
115.
National Neonatology Forum: Norms for Accreditation.
http://www.nnfi.org/accreditation.htm; accesat decembrie 2009
116.
Jain L, Ferre C, Vidyasagar D, Nath S, Sheftel D: Cardiopulmonary resuscitation of apparently still born infants survival and long-termoutcome. J Pediatr 1991; 118: 778-782
117.
Haddad B, Mercer BM, Livingston JC, Talati A, Sibai BM: Outcome after successful resuscitation of babies born with Apgar scores of 0 at both 1 and 5 minutes. Am J Obstet 2000; 182: 1210-1214
118.
Sanders MR, Donohue PK, Oberdorf MA, Rosenkrantz TS, Allen MC: Perceptions of the limit of viability: neonatologists’ attitudes toward extremely preterminfants. J Perinatol 1995; 15: 494-502
119.
Herlitz J, Engdahl J, Svensson L, Young M, Angquist KA Holmberg S: Characteristics and out come among children suffering from out of hospital cardiac arrest in Sweden. Resuscitation 2005; 64: 37-40
120.
Rios A, Furdon SA, Adams D, Clark DA: Recognizing the clinical features of Trisomy 13 syndrome. Adv Neonatal Care 2004; 4(6): 332-343
121.
Benacerraf BR, Miller WA, Frigoletto FD Jr: Sonographic detection of fetuses with trisomies 13 and 18: accuracy and limitations. Am J Obstet Gynecol 1988; 158(2): 404-409
122.
Jones KL: Trisomy 13 syndrome. In: Smith’s Recognizable Patterns of Human Malformation. 5 th
Ed Philadelphia WB Saunders 1997; 18-23
123.
Cassidy, Suzanne B; Allanson, Judith E: Management of genetic syndromes. Wiley & Sons New York 2001; 417-436
124.
Goldstein H, Nielsen KG: Rates and survival of individuals with trisomy 13 and 18. Data from a 10-year period in Denmark. Clin Genet 1988; 34(6): 366-372
125.
Parker MJ, Budd JL, Draper ES, Young ID: Trisomy 13 and trisomy 18 in a defined population: epidemiological, genetic and prenatal observations. Prenat Diagn 2003; 23(10): 856-860
126.
Rasmussen SA, Wong LY, Yang Q, May KM, Friedman JM: Population-based analyses of mortality in trisomy 13 and trisomy 18. Pediatrics 2003; 111(4 Pt 1): 777-784
127.
Barnes AM, Carey JC: Care of the infant and child with trisomy 18 or 13: Medical problems, reported treatments, and milestones. Munroes-Meyer Institute for Genetics and Rehabilitation Omaha NE 2000; 60
128.
Baty BJ, Blackburn BL, Carey JC: Natural history of trisomy 18 and trisomy 13: I. Growth, physical assessment, medical histories, survival, and recurrence risk. Am J Med Genet 1994; 49(2): 175-188
129.
Baty BJ, Jorde LB, Blackburn BL: Natural history of trisomy 18 and trisomy 13: II. Psychomotor development. Am J Med Genet 1994; 49(2): 189-194
130.
Cheng N et al: A base-line survey on birth defects in Gansu province, West China. Annals of Tropical Paediatrics 2003; 23(1): 25-29
131.
Lui K, Abdel-Latif M, Allgood, CL, Bajuk B, Oei J, Berry A et al: Improved outcome of extremely premature outborn infants: effects of strategic changes in perinatal and retrieval services. Pediatrics 2006; 118(5): 2076- 2083
132.
Hein HA: Regionalized perinatal care in North America. Semin Fetal Neonatal Med 2004; 9(2): 111-116
133.
Howell EM, Richardson D, Ginsburg P, Foot B: Deregionalization of neonatal intensive care in urban areas. Am J Public Health 2002; 92: 119-124
134.
Phibbs CS, Baker LC, Caughey AB, Danielsen B, Schmitt SK, Phibbs RH: Level and Volume of Neonatal Intensive Care and Mortality in Very-Low-Birth-Weight Infants. N Engl J Med 2007; 356(21): 2156-2175
135.
Gortmaker S, Sobol A, Clark C et al: The survival of very low-birth-weight infants by level of hospital of birth: a population study of perinatal systems in four states. Am J Obstet Gynecol 1985; 152: 517-524
136.
Phibbs CS, Bronstein JM, Buxton E, Phibbs RH: The Effects of Patient Volume and Level of Care at the Hospital of Birth on Neonatal Mortality JAMA. 1996; 276(13): 1054-1059
137.
Mori R, Fujimura M, Shiraishi J, Evans B, Corkett M, Negishi H, Doyle P: Duration of inter-facility neonatal transport and neonatal mortality: systematic review and cohort study. Ped Int 2007; 49(4): 452-458
138.
Cusack JM, Field DJ, Manktelow BN: Impact of service changes on neonatal transfer patterns over 10 years. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007; 92: F181-F184
139.
Bode MM, D'Eugenio DB, Forsyth N, Coleman J, Gross CR, Gross SJ: Outcome of Extreme Prematurity: A Prospective Comparison of 2 Regional Cohorts Born 20 years apart. Pediatrics 2009; 124(3): 866-874
140.
Karlsen KA: Transporting newborns in the S.T.A.B.L.E. way. A manual for community hospital caregivers: pre-transport stabilization of the sick newborns, S.T.A.B.L.E. Program. Park City Utah 2001; 63-128
141.
Shah P, Riphagen S, Beyene J, Perlman M: Multiorgan dysfunction in infants with post-asphyxial hypoxic- ischaemic encephalopathy. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89: F152-F155
142.
Graham EM, Ruis KA, Hartman AL, Northington FJ, Fox HE: A systematic review of the role of intrapartum hypoxia-ischemia in the causation of neonatal encephalopathy. Am J Obstet Gynecol 2008; 199(6): 587-595
143.
Kanter RK, Boeing NM, Hannah WP, Kanter DL: Excess morbidity associated with interhospital transport. Pediatrics 1992; 90: 893-898
144.
Loisel DB, Smith MM, MacDonald MG, Martin GR: Intravenous access in newborn infants: impact of extended umbilical venous catheter use on requirement for peripheral venous lines. J Perinatol 1996; 16(6): 461-466
145.
Butler-O’Hara M, Buzzar CJ, Reubens L, McDermott MP, DiGrazio W, D’Angio CT: A Randomized Trial Comparing Long-term and Short-term Use of Umbilical Venous Catheters in Premature Infants With Birth Weights of Less Than 1251 Grams. Pediatrics 2006; 118(1): e25-e35
146.
Wright JD: Before the transport team arrives: neonatal stabilization. J Perinatal Neonatal Nurs 2000; 13: 87- 107
147.
Cornette L: Transporting the sick neonate. Curr Paediatr 2004; 14: 20-25
148.
Ohning BL, Driggers KP: Transport of the Critically Ill Newborn. eMedicine 2008, updated Oct 2008, www.emedicine.com; accesat ianuarie 2010
149.
Whitfield JM, Buser MK: Transport stabilization times for neonatal and pediatric patient prior to interfacility transfer. Pediatr Emerg Care 1993; 9(2): 69-71
150.
Hall RT, Santos S, Teasley S, Brown MJ: Neonatal Outcomes and Quality of Care in Level II Perinatal Centers Supported by a Children's Hospital-Medical School Level III Program J Perinatol 2003; 23: 323-327
151.
Fowlie PW, Booth P, Skeoch CH: Moving the preterm infant. BMJ 2004; 329: 904-906
152.
Ogata ES. Carbohydrate homeostasis. In MacDonald MG, Mullett MD, Seshia MM: Avery’s Neonatology; Patophysiology and Management of the Newborn. 6 th
Ed Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia 2005; 877-892
153.
Stratulat P, Stamatin M: Manual Urgențe neonatale, Ed Sirius Chișinău 2009; 231-271
154.
Stefano JL: Fluid and electrolyte physiology. In Spitzer Ar Intensive care of the fetus and neonate 2 nd
Ed Elsevier Mosby Philadelphia 2005; 1221-1230
155.
Bell EF: Fluid therapy. In: Sinclair JC, Bracken MB; Effective Care of the Newborn Infant. Oxford: Oxford University Press 1992; 59-72
156.
Aggarwal R: Fluid and electrolyte management in term and preterm neonates. Indian J Pediatr 2008; 75(3): 255-259
157.
Bell EF, Acarregui MJ: Restricted versus liberal water intake for preventing morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2008; (2):CD000503
158.
Chawla D, Agarwal R, Deorari AK, Vinod K: Fluid and electrolyte management in term and preterm neonates. Indian J Pediatr 2008; 75(3): 255-259
159.
Kavvadia V, Greenough A, Dimitriou G, Forsling ML: Randomized trial of two levels of fluid input in the perinatal period -- effect on fluid balance, electrolyte and metabolic disturbances in ventilated VLBW infants. Acta Paediatrica 2000; 89: 237-241
160.
Kavvadia V, Greenough A, Dimitriou G, Hooper R: Comparison of the effect of two fluid input regimens on perinatal lung function in ventilated very low birthweight infants. Eur J Pediatr 1999; 158: 917-922
161.
Stewart CD, Morris BH, Huseby V, Kennedy KA, Moya FR: Randomized trial of sterile water by gavage drip in the fluid management of extremely low birth weight infants. Sterile water gavage drip in ELBW infants. J Perinatol 2009; 29: 26-32
162.
Baumgart S: What's new from this millennium in fluids and electrolyte management for VLBW and ELBW prematures, J of Neonatal Perinatal Medicine 2009; 2(1): 1-9
163.
Chow JM, Douglas D: Fluid and Electrolyte Management in the Premature Infant. J Neonatal Nurs 2008; 27(6): 379-386
164.
Mc Gowen JE, Perlman JM: Glucose management during and after intensive delivery room resuscitation. Clin Perinatol 2006; 33: 183-196
165.
Boluyt N, van Kempen A, Offringa M: Neurodevelopment After Neonatal Hypoglycemia: A Systematic Review and Design of an Optimal Future Study. Pediatrics 2006; 117(6): 2231-2243
166.
Per H, Kumandas S, Coskun A, Gumus H, Oztop D: Neurologic Sequelae of Neonatal Hypoglycemia in Kayseri, Turkey J Child Neurol 2008; 23(12): 1406-1412
167.
Alkalay AL, Sarnat HB, Flores-Sarnat L, Elashoff JD, Farber SJ, Simmons CF: Population Meta-Analysis of Low Plasma Glucose Thresholds in Full-Term Normal Newborns. Amer J Perinatol 2006; 23(2): 115-120
168.
McGowan JE: Neonatal Hypoglycemia. Pediatrics in Review 1999; 20: 6-15
169.
Katz LL, Stanley CA: Disorders of glucose and other sugars. In Spitzer AR Intensive care of the fetus and neonate 2 nd
Ed Elsevier Mosby Philadelphia 2005; 1167-1178
170.
Hawdon JM, Ward Platt MP, Aynsley-Green A: Prevention and management of neonatal hypoglycaemia. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1994; 70: F60-F65
171.
Kumar PP, Kumar CD, Venkatlakshmi A: Long Distance Neonatal Transport - The Need of the Hour. Indian Pediatr 2008; 45: 920-922
172.
Mitanchez D: Glucose Regulation in Preterm Newborn Infants. Horm Res 2007; 68: 265-271
173.
Jain A, Aggarwal R, Jeevashanker M, Deorari AR: Hypoglycemia in the Newborn AIMS- NICU protocols updated 2007;
www.newbornwhocc.org, accesat ianuarie 2010
174.
Newborn Nursery QI Committee. Portland (ME): The Barbara Bush Children's Hospital at Maine Medical Center; Neonatal hypoglycemia: initial and follow up management. National Guideline Clearinghouse 2004; www.guide line.gov/summary/summary.aspx?doc_id=7180&nbr=004293&string=neonatal+AND+hypoglycemia, accesat ianuarie 2010
175.
Rozance PJ, Hay WW: Hypoglycemia in Newborn Infants: Features Associated with Adverse Outcomes. Biol Neonate 2006; 90: 74-86
176.
Wall S, Lee AC, Niermeyer S, Keenan JM, Bhutta AZ, Bang A et al: Neonatal resuscitation in low-resource settings: What, who, and how to overcome challenges to scale up? International J Gynecol Obstet 2009; 107(Suppl): S47-S64
177.
Powell-Tlppit V: Stabilisation and transportation. In: Hertz DE: Care of the Newborn: a primary care handbook. Lippincott Williams and Wilkins Philadelphia 2005; 207-212
178.
Cornblath M, Ichord R: Hypoglycemia in the neonate. Semin Perinatol 2000; 24:136-139
179.
New Zealand Ministry of Health. Auckland District Health Board. Newborn Services Clinical Guideline: Guidelines
for
the
Management
of
Hypoglycaemia.
2004; http://www.adhb.govt.nz/newborn/Guidelines/Nutrition/HypoglycaemiaManagement.
htm; accesat ianuarie 2010
180.
Eggert L: Guidelines for management of Neonatal Hypoglycemia. Intermountain health care. Evaluation of the newborn's blood gas status. 2010, https://kr.ihc.com/ext/Dcmnt?ncid=51072065; accesat ianuarie 2010
181.
Lawn CJ, Weir FJ, McGuire W: Base administration for preventing morbidity and mortality in preterm infants with metabolic acidosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.: CD003215. DOI: 10.1002/ 14651858.CD003215.pub2.
182.
Brouillette RT, Waxman DH: Evaluation of the newborn's blood gas status. Clin Chem 1997; 43: 215-221
183.
Wyckoff M, Garcia D, Margraf L, Perlman J, Laptook A: Randomized trial of bicarbonat volume infusion during resuscitation of asphyxiated neonatal piglets. Pediatr Res 2007; 61(4): 415-420
184.
Lawn CJ, Weir FJ, McGuire W:. Base Administration or Fluid Bolus for preventing Morbidity and Mortality in Preterm infants with Metabolic Acidosis (Review). The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005; Issue 2. Art. No.: CD003215. DOI: 10.1002/14651858
185.
Lokesh L, Kumar P, Murki S et al: A Randomized Controlled Trial of Sodium Bicarbonate in Neonatal Resuscitation-Effect on Immediate Outcome. Resuscitation 2004; 60: 219-223
186.
Murki S, Kumar P, Lingappa L et al: Effect of a Single Dose of Sodium Bicarbonate Given during Neonatal Resuscitation at Birth on the Acid - Base Status on First Day of Life. J of Perinatol 2004; 24: 696-699
187.
van Alfen AA, van der Velden EM, Hopman JCW, Klaessens JHGM, Feuth T, Sengers RCA et al: Effects of Rapid versus Slow Infusion of Sodium Bicarbonate on Cerebral Hemodynamics and Oxygenation in Preterm Infants. Biol Neonate 2006; 90: 122-127
188.
Funato M, Tamai H, Noma K, Kurita T, Kajimoto Y, Yoshioka Y, Shimada S: Clinical events in association with timing of intraventricular hemorrhage in preterm infants. J Pediatr 1992; 121(4): 614-619
189.
Lokesh L, Kumar P, Murki S, Narang A: A randomized controlled trial of sodium bicarbonate in neonatal resuscitation-effect on immediate outcome. Resuscitation 2004; 60: 219-223
190.
Agourram B, Bach V, Tourneux P, Krim G, Delanaud S, Libert JP: Why wrapping premature neonates to prevent hypothermia can predispose to overheating. J Appl Physiol 2010; 108(6):1674-1681
191.
Bhatt DR, White R, Martin G, van Marter LJ, Finer N, Goldsmith JP et al: Transitional hypothermia in preterm newborns. J of Perinatology 2007; 27: S45-S47
192.
Ogunlesi TA, Ogunfowora OB: Prevalence and risk factors for hypothermia on admission. J Perinatal Med 2009; 37(2): 180–184
193.
Harding JE, Morton SM: Adverse effects of neonatal transport between level III centres. J Paediatrics Child Health 2008; 29(2): 146-149
194.
Sinclair JC: Servo-control for maintaining abdominal skin temperatureat 36C in ow birth weight infants. Cochrane
Database
of
Systematic
Reviews
2002,
Issue1.
Art.No.:
CD001074.
DOI: 10.1002/14651858.CD001074
195.
Flenady V, Woodgate PG: Radiant warmers versus incubators for regulating body temperature in newborn infants. Cochrane Data base of Systematic Reviews 2003, Issue 4. Art. No.: CD000435. DOI: 10.1002/14651858.CD000435.
196.
Takayama JI, Teng W, Newman TB: Body Temperature of Newborns: What is Normal? Clinical Pediatrics 2000: 39(9): 503-510
197.
Sinclair JC: Management of the thermal environment. In: Sinclair JC, Bracken MB: Effective Care of the Newborn Infant. Oxford University Press 1992; 40-58â
198.
Schey B, Williams D, Bucknall T: Skin temperature and core-peripheral temperature gradient as markers of hemodynamic status in critically ill patients: A review Heart & Lung: The Journal of Acute and Critical Care 2009; 39(1): 27-40
199.
Genzel-Boroviczény O, Seidl T, Rieger-Fackeldey E, Abicht J, Christ F. Impaired microvascular perfusion improves with increased incubator temperature in preterm infants. Pediatr Res 2007; 61: 239-242
200.
De La Fuente L, Campbell DE, Rios A, Grieg A, Graff M, Brion LP: Frequency analysis of air and skin temperature in neonates in servo-controlled incubators. J of Perinatol 2006; 26: 301-305
201.
LeBlanc MH: Thermoregulation: incubators, radiant warmers, artificial skins and body hoods. Clinics in Perinatol 2001; 18: 403-422
202.
Cramer K, Wiebe N, Hartling L, Crumley E, Vohra S: Heat loss prevention: a systematic review of occlusive skin wrap for premature neonates. J Perinatol 2005; 25(12): 763-769
203.
Finer N, Leone T: Oxygen Saturation Monitoring for the Preterm Infant: The Evidence Basis for Current Practice. Pediatr Res 2009; 65(4): 375-380
204.
Rootwelt T, Loberg EM, Moen A, Oyasaeter S, Saugstad OD: Hypoxemia and reoxygenation with 21% or 100% oxygen in newborn pigs: changes in blood pressure, base deficit, and hypoxanthine and brain morphology. Pediatr Res 1992; 32: 107-113
205.
Sola A, Chow L, Rogido M: Pulse oximetry in neonatal care in 2005. A comprehensive state of the art review. An Pediatr (Barc) 2005; 62 :
266
206.
Lilley CD, Stewart M, Morley CJ: Respiratory function monitoring during neonatal emergency transport. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005; 90 :
F82-F83
207.
Tennessee Department of Health Women's Health & Genetics Tennessee Perinatal Care System Guidelines for Transportation, 5 th
Ed 2006;
http://www.state.tn.us/health; accesat ianuarie 2010
208.
Tooley J, Dyke M: Randomized study of nasal continuous positive airway pressure in the preterm infant with respiratory distress syndrome. Acta Paediatrica 2003; 92: 1170-1174
209.
Ho JJ, Subramaniam P, Henderson-Smart DJ, Davis PG: Continuous distending pressure for respiratory distress syndrome in preterm infants. In: The Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2, 2004; Art. No.: CD002271. DOI: 10.1002/ 14651858.
210.
Patel DS, Greenough A: Does nasal CPAP reduce bronchopulmonary dysplasia (BPD)? Acta Pædiatrica 2008; 97(10): 1314-1317
211.
Henderson-Smart DJ, Wilkinson AR, Raynes-Greenow: Mechanical ventilation for newborn infants with respiratory failure due to pulmonary disease. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 2; Art. No.: CD002770. DOI: 10.1002/14651858.
212.
Troug WE, Golombek SG: Principles of management of respiratory problems. In: Avery GB, Fletcher MA, MacDonald MG: Avery’s Neonatology: Pathophysiology and Management. 6 th
Ed Philadelphia Lippincott, Williams & Wilkins 2005; 618-619
213.
Sarkar S, Schumacher RE, Baumgart S, Donn SM: Are newborns receiving premedication before elective intubation? J Perinatol 2006; 26: 286-289
214.
Aranda JV, Waldemar C, Hummel P, Lehr Vicki Tutag TR, Anand KJS: Analgesia and sedation during mechanical ventilation in neonates. Clinical therapeutics 2005; 27(6): 877-899
215.
Mariani G, Dik PB, Ezquer A, Aguirre A, Esteban ML, Perez C et al: Pre-ductal and post-ductal O 2
saturation
in healthy term neonates after birth. J Pediatr 2007; 150(4): 418-421
216.
Hagadorn J, Furey A, Nghiem T et al: Achieved versus in-tended pulseoximeter saturation in infants born less than28 weeks’ gestation: the AVI Oxstudy. Pediatrics 2006; 118(4): 1574-1582
217.
Laptook A, Salhab W, Allen J, Saha S, Walsh M: Pulse oximetry in very low birth weight infants can oxygen saturation be maintained in the desired range? J Perinatol 2006; 26: 337-341
218.
Urschitz M, Horn W, Seyfang A et al: Automatic control of the Inspired oxygen fraction in preterm infants: a randomized crossover trial. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170(10): 1095-1100
219.
Ogata ES, Gregory GA, Kitterman JA, Phibbs RH, Tooley WH: Pneumothorax in the respiratory distress syndrome: incidence and effect on vital signs, blood gases, and pH. Pediatrics 2006; 58(2): 177-183
220.
Bissaker S, Hindley H, Gauilllar E, Shaw N: Respiratory status of infants being transported with respiratory distress syndrome. The effect of pre-transport advice, stabilisation and the transport itself. JNN 2004; 10(3): 96-98
221.
Harris AP, Sendak MJ, Donham RT: Changes in arterial oxygen saturation immediately after birth in the human neonate. J Pediatr 1986; 109: 117-119
222.
House JT, Schultetus RR, Gravenstein N: Continuous neonatal evaluation in the delivery room by pulseoximetry. J Clin Monit 1987; 3: 96-100
223.
Castillo A, Sola A, Baquero H et al: Pulse oximetry saturation levels and arterial oxygen tension values in newborns receiving oxygen therapy in the neonatal intensive care unit: Is 85% to 93% an acceptable range? Pediatrics 2006; 118(4): 1574-1582
224.
McCall EM, Alderdice FA, Halliday HL, Jenkins JG, Vohra S: Interventions to prevent hypothermia at birth in preterm and/or low birthweight infants Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23;(1):CD004210
225.
McBride ME, Berkenbosch JW, Tobias JD: Correlation of Venous and Arterial Blood Gas Values in Infants and Children. Journal of Intensive Care Medicine 2008; 16(5): 231-235
226.
Fenton A, Leslie A: Improving neonatal transport by comparing services. Acta Paediatrica 2006; 2(3): 80
227.
Trevisanuto D, Doglioni N, Ferrarese P, Vedovato S, Cosmi E, Zanardo V: Neonatal pneumothorax: Comparison between Neonatal transfers and inborn infants. J Perinat Med 2005; 33(5): 449-454
228.
Litmanovitz I, Waldemar AC: Expectant Management of Pneumothorax in Ventilated Neonates Pediatrics 2008; 122: e975-e979
229.
American Academy of Pediatrics. Section on Transport Medicine: Quality Improvement in Guidelines for Air and Ground Transport of Neonatal and Pediatric Patients, 3 rd
Ed Elk Grove Village IL 2007, 133-150
230.
Warren J, Fromm Re Jr, Orr Ra: Guidelines for the inter- and intra hospital transport of critically ill patient. Crit Care Med 2004; 32: 256-262
231.
Karlsen KA, Tani LY: Programul S.T.A.B.L.E. Modul tensiunea arteriala. Îngrijirea pretransport/ posresuscitare a nou-născuților bolnavi. Ed Virecson București 2007; 129-150.
232.
Evans N: Current controversies in the diagnosis and treatment of patent ductus arteriosus in preterm infants. Adv Neonatal Care 2003; 3: 163-177
233.
Greenough A, Miller AD: Management of neonatal respiratory failure. In: Rennie JM: Roberton’s Textbook of neonatology. Edinburgh Churchill Livingstone 2005; 519-535
234.
Haque KN: Understanding and Optimizing Outcome in Neonates with Sepsis and Septic Shock. Intensive Care Medicine 2007; 207: 55-68
235.
Playfor S: Management of the critically ill child with sepsis. Contin Educ Anaesth Crit Care Pain 2004; 4: 12- 15
236.
Mtitimila EI, Cooke RWI: Antibiotic regimens for suspected early neonatal sepsis Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Art. No.: CD004495. DOI: 10.1002/ 14651858.CD004495.pub2
237.
Acolet D: Quality of neonatal care and outcome. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2008; 93: F69-F73
238.
Green K, Odie S: The value of the postnatal examination in improving child health. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2008; 93 :
F389-F393
239.
Townsend J, Wolke D, Hayes J et al: Routine examination of the newborn: the EMREN study. Evaluation of an extension of the midwife role including a randomised controlled trial of appropriately trained midwives and paediatric senior house officers. Health Technol Assess 2004; 8 :
iii–iv, ix–xi, 1-100
240.
Neonatal emergency Transport Service NSW newborn & pædiatric Emergency Transport Service. Sydney,
http://www.nets.org.au, 2005; accesat la ianuarie 2010
241.
Best GH, Zivkovic G, Rzan GA: Development of an effective ambulance patient restraint. Soc Automot Eng Australas 1993; 53: 17-20
242.
Kanter M: Adverse events during
interhospital transport: Physiologic
deterioration
associated with pretransport severity of illness. Pediatrics 1989; 84: 43-48
243.
Teasdale D, Hamilton C: Baby on the move: issues in neonatal transport. Systematic review on UK Pediatric Service. Pediatric Nursing 2003; 20(1): 18-24
244.
Leslie A, Stephenson T: Neonatal transfers by advanced neonatal nurse Practitioners and paediatric registrars. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003; 88: F509-F512
245.
Ohning BL Transport of the critically ill newborn.
www.emedecine.com, updated oct 2008; accesat ianuarie 2010
246.
Yorkshire Neonatal Transport Service: Transfer guidelines for surgical newborns. Yorkshire Neonatal Transport
Service
Implementation
date:
April
2008;
http://www.yorkshireneonet.org.uk/transport_folder/documents/YorkshireTransfer GuidelinesforSurgicalNewborns-revisedApril2008_000.pdf; accesat ianuarie 2010
247.
Hunt RC, Brown LH, Cabinum ES et al: Is ambulance transport time with lights and sirens faster than that without? Ann Emerg Med 1995; 25: 507-511
248.
Gajendragadkar G, Boyd JA, Potter DW, Mellen BG, Hahn GD, Shenai JP: Mechanical vibration in neonatal transport: a randomized study of different mattresses. J Perinatol 2000; 20: 307-310
249.
Ackerman N: Aero medical transport. In: McCloskey KA, Orr RA: Pediatric transport medicine. St. Louis Mosby; 1995; 143-157
250.
Ordinul Ministrului Sănătății și Familiei și al Ministrului Administrației și Internelor pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Ordonanței de Urgență a Guvernului nr.126/2003 privind operarea, funcționarea și finanțarea asistenței de urgență acordată de elicopterele achiziționate de Ministerul Sănătății și repartizate operatorilor medicali Institutul Clinic Fundeni și Spitalul Clinic Judetean de Urgență Târgu Mureș, aprobată prin Legea nr.20/2004; M.Of. nr. 919/22 dec. 2003
251.
King BR, King TM, Foster RL et al: Pediatric and neonatal transport teams with and without a physician. Acomparison of outcomes and interventions. Pediatr Emerg Care 2007; 23: 77-82
252.
American Academy of Pediatrics, Section on Transport Medicine: Transport team clinicians, health care professionals, and team composition. In: Woodward GA, Insoft RM, Kleinman ME: Guidelines for air and ground transport of neonatal and pediatric patients. 3 rd
Ed Elk Grove Village (Ill) American Academy of Pediatrics 2007; 23-29
253.
Woodward GA, Insoft RM, Kleinman ME: Section on Transport Medicine American Academy of Pediatrics. Communications and the dispatch center. In Woodward GA, Insoft RM, Kleinman ME: Guidelines for air and ground transport of Neonatal and pediatric patients. 3 rd
Ed Elk Grove Village(IL) American Academy of Pediatrics 2007; 55-80
254.
Whitfield JM, Buser MK: Transport stabilization times for neonatal and pediatric patients prior to interfacility ransfer. Pediatr Emerg Care 1993; 9(2): 69-71
255.
Broughton SJ, Berry A, Jacobe S et al: An illness severity score and neonatal Mortality in retrieved neonates. Eur J Pediatr 2004; 163: 385-389
256.
Mori R, Fujimura M, Shiraishi J, Evans B, Corkett M, Negishi H, Doyle P: Duration of inter-facility neonatal transport and neonatal mortality: Systematic review and cohort study. Pediatrics International 2007; 49(4): 452-458
257.
Ho J, Lindquist M: Time saved with the use of emergency warning lights and siren while responding to requests for emergency medical aid in a rural environment. Prehosp Emerg Care 2001; 5: 159-162
258.
Barry P, Leslie A: Equipment and monitoring. In Barry P, Leslie A: Paediatric and neonatal Critical care transport. London BMJ Books 2003; F215-F219
259.
Kollee LA, Verloove-Vanhorick PP, Verwey RA, Brand R, Ruys JH: Maternal and neonatal transport. results of a national collaborative survey of preterm and very low birth weight infants in The Netherlands. Obstetr Gynecol 1988; 72: 729-732
260.
Youngberg BJ: Legal issues related to transport. In: McCloskey KA, Orr RA: Pediatric transport medicine. St Louis Mosby 1995; 504-516
261.
British Association of Perinatal Medicine: Standards for hospitals providing neonatal intensive care and high dependency care and categories of babies requiring neonatal care. 2 nd
Ed London: British Association of Perinatal Medicine 2001; (www.bapm-London.org); accesat decembrie 2010
262.
Woodward GA: Legal issues in pediatric interfacility transport. Clin Pediatr Emerg Med 2003; 4: 256-264
263.
Wilson EM: Interfacility transfers: new considerations for an old Section on Transport Medicine. American Academy of Pediatrics. Legal issues. In: Woodward GA, Insoft RM, Kleinman ME: Guidelines for air and ground transport of neonatal and pediatric patients. 3 rd
Ed Elk Grove Village(Ill): American Academy of Pediatrics 2007; 91-132
264.
Davis RJ, Dean M, Goldberg AL et al: Head and spinal cord injury. In Rogers MC: Textbook of Pediatric Intensive Care. Baltimore, Williams & Wilkins 1987; 649-699
265.
James H, Anas N, Perkin RM: Brain Insults in Infants and Children. New York, Grune & Stratton 1985; 179- 182
266.
Morray JP, Tyler DC, Jones TK, Stuntz JT, Lemire RJ: Coma scale for use in brain-injured children. Crit Care Med 1984; 12: 1018-1020
267.
Meader CR, Pribor HC, Kerendian S: Differential Diagnosis For Coma/infant or newborn; 2010;
http://en.diagnosispro.com/
differential_diagnosis-for/coma-infant-or-newborn/34725-154.html;
accesat ianuarie 2010
268.
Nyhan WL. Metabolic emergencies: In Hoffmann GF, Yschoche J, Nyhan WL: Inherited metabolic disorders – A clinical approach. Springer Verlag Berlin Heidelberg 2010; 25-61
269.
Ballard RA, Berry GT. Introduction to the metabolic and biochemical genetic disease. In Taeusch W, Ballard RA, Gleason CA: Avery s disease of the newborn. 8 th
Ed Elsevier Sauders Philadelphia 2005; 218-219
270.
Adams K, Scott R, Perkin RM et al: Comparison of intubation skills between interfacility transport team members. Pediatr Emerg Care 2000; 16: 5-8
271.
Ainsworth SB, Jones L, Fenton AC: Effect of case selection on mortality after post-natal transfer at <32 weeks gestation. Prenatal and Neonatal Medicine 2000; 5 (Suppl 2): 2
272.
American Academy of Pediatrics, American College of Obstetricians and Gynecologists: Guidelines for Perinatal Care, 6 th
Ed Library of Congress 2004; 67-81
273.
Becker A, Seelbach-Gobel B: Oxygen saturation in healthy newborn infants immediately after birth measured by pulseoximetry. Arch Gynecol Obstet 2002; 266: 105-107
274.
Blackmon LR: The Role of the Hospital of Birth on Survival of Extremely Low-birthweight, Extremely Preterm Infants. NeoReviews 2003; 4(6): e147
275.
Browning Carmo KA, Barr P, West M et al: Transporting newborn infants with suspected duct dependent congenital heart disease on low-dose prostaglandin E1 without routine mechanical ventilation. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007; 92: F117-F119
276.
Donn SM, Gates MR: Transport Equipment. In: Shina SK, Donn SM: Manual of Neonatal Respiratory Care. Futura Publishing Company Inc New York 2000; 422-426
277.
Fanaroff JM, Fanaroff AR: Blood pressure disorders in the neonate: Hypotension and hypertension. Semin Fetal Neonatal Medicine 2006; 11(3): 174-181
278.
Hellstrom-WestasL, Hanseus K, Jogi P et al: Long-distance transports of newborn infants with congenital heart disease. Pediatr Cardiol 2001; 22: 380-384
279.
Jansen TC, van Bommel J, Mulder PG, Rommes JH, Schieveld SJM, Bakker J: The prognostic value of blood lactate levels relative to that of vital signs in the pre-hospital setting: a pilot study Published online 2008; www.amedeoneonatology.org; accesat ianuarie 2010
280.
Kourembanas S: Shock. In Cloherty JP, Eichenwald EE, Stark AR: Manual of Neonatal Care. 5 th
Ed Lippincott Wilkins and Williams Philadelphia 2004; 181-184
281.
L’Herault J, Petroff L, Jeffrey J: The effectiveness of a thermal mattressin stabilising and maintaining boby temperature during the transport of very low birth weight newborns. App Nurs Res 2001; 14: 210-219
282.
Lokesh L, Kumar P, Murki S, Narang A: A randomized controlled trial of sodium bicarbonate in neonatal resuscitation - effect on immediate outcome. Resuscitation 2004; 60: 219-223
283.
Neonatal emergency Transport Service. Newborn emergency transport service guidelines for NETS transport fellows and registrars Revised April 2003.
www.nets.org.au, accesat decembrie 2009
284.
Obladen M, Luttkus A, Rey M, Metze B, Hopfenmuller W, Dudenhausen JW: Differences in morbidity and mortality according to type of referral of very low birthweight infants. J Perinatal Med 1994; 22: 53-64
285.
Rais-Bahrami K, Eichelberger MR: Thoracostomy tubes. In MacDonald MG, Ramasethu J. Atlas of Procedures in Neonatology. 3 rd
Ed Lippincott Williams and Wilkins 2003; 281-304
286.
Singh GK, Fong LV, Salmon AP et al: Study of low dosage prostaglandin-usages and complications. Eur Heart J 1994; 15: 377-381
287.
Vidal Melo MF: Clinical respiratory physiology of the neonate and infant with congenital heart disease. Int Anesthesiol Clin 2004; 42: 29-43
288.
Woodward GA, Insoft RM, Pearson-Shaver AL et al: The state of pediatric interfacility transport: consensus of the second national pediatric and neonatal interfacility transport medicine leadership conference. Pediatr Emerg Care 2002; 18: 38-43
289.
Zanelli SA, Stanley DP, Kaufman DA: Hypoxic-Ischemic Encephalopathy: Follow-Up, eMedicine, updated Nov 19, 2009;
http://www.emedicine.com/ped/topic149.htm; accesat ianuarie 2010
10.
Anexe
Anexa 1. Lista participan ț ilor la Întâlnirile de Consens Anexa 2. Grade de recomandare
ș i niveluri ale dovezilor
Anexa 3. Regionalizarea asisten ț ei neonatale
ș i competen ț ele unit ăț ilor neonatale Anexa 4. Valori normale ale gazelor sanguine
Anexa 5. Detresa respiratorie neonatal ă
– etiologie
ș i forme de severitate Anexa 6. Etiologia
ș i severitatea comei la nou-n ă scut
ș i sugar
Anexa 7. Securizarea transportului neonatal
Anexa 8. Hipoglicemia neonatal ă
– categorii de nou-n ă scu ț i cu risc
ș i tabloul clinic Anexa 9. Tratamentul hipoglicemiei refractare
Anexa 10. Asigurarea confortului termic în func ț ie de vârsta de gesta ț ie
ș i greutatea la na ș tere Anexa 11. Efectele hipotermiei la nou-n ă scut
Anexa 12. Parametri de start în ventila ț ia neonatal ă
Anexa 13. Protocol de evacuare a pneumotoraxului la nou-n ă scut Anexa 14.
Ș ocul neonatal – etiologie
ș i tratament
Anexa 15. Protocol de administrare a prostaglandinei E1 la nou-n ă scut Anexa 16. Semne
ș i simptome de sepsis neonatal
Anexa 17. Trusa de medica ț ie a Unit ăț ii de Transport Neonatal Anexa 18. Fi ș a medical ă
de transfer a pacientului critic
Anexa 19. Fi ș a de transport neonatal
Anexa 20. Caracteristici Tehnice ale Unit ăț ii de Transport Neonatal Anexa 21. Echipamentul Unit ăț ii de Transport Neonatal
Anexa 22. Minifarmacopee
Anexa 23. Algoritm de stabilizare
ș i transport neonatal
10.1.
Anexa 1. Lista participan ț ilor la Întâlnirile de Consens
Lista participan ț ilor la Întâlnirea de Consens de la Ia ș i, 22 octombrie 2009
Prof. Dr. Silvia Maria Stoicescu – IOMC Polizu, București Prof. Dr. Maria Stamatin – Maternitatea Cuza Vodă Iași
Prof. Dr. Gabriela Zaharie – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie I, Cluj Napoca Prof. Dr. Constantin Ilie – Maternitatea Bega, Timișoara
Conf. Dr. Manuela Cucerea – Spitalul Clinic Județean de Urgență, Tg. Mureș Șef Lucr. Dr. Luminița Păduraru – Maternitatea Cuza Vodă Iași
As. Dr. Marta Simon – Spitalul Clinic Județean de Urgență, Tg. Mureș
Dr. Gabriela Olariu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timișoara
Dr. Adrian Ioan Toma – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, București Dr. Adrian Crăciun – Maternitatea Cantacuzino, București
Dr. Doina Broscăuncianu – IMOC Polizu, București Dr. Anca Bivoleanu – Maternitatea Cuza Vodă Iași Dr. Maria Alboi – Maternitatea Cuza Vodă Iași
Dr. Andreea Avasiloaiei – Maternitatea Cuza Vodă Iași
Dr. Monika Rusneak – Spitalul Clinic Județean de Urgență, Tg. Mureș
Dr. Mihaela Țunescu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timișoara Dr. Daniela Icma – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timișoara
Dr. Eugen Mâțu – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, București Dr. Maria Livia Ognean – Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu
Invitat
Dr. Mihai Horga – UNFPA Nicu Fota - CRED
Lista participan ț ilor la Întâlnirea de Consens de la Bucure ș ti, 5-6 martie 2010
Prof. Dr. Silvia Stoicescu - IOMC Polizu, București Prof. Dr. Ilie Constantin - Maternitatea Bega, Timișoara
Conf. Dr. Manuela Cucerea - Spitalul Clinic Județean de Urgență, Tg. Mureș Conf. Dr. Valeria Filip – Maternitatea Oradea
Șef Lucr. Dr. Ligia Blaga – Spitalul Clinic Obstetrică-Ginecologie 2 Cluj Napoca Dr. Gabriela Olariu - Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timișoara Dr. Anca Bivoleanu - Maternitatea Cuza Vodă Iași
Dr. Adrian Ioan Toma - Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, București Dr. Monika Rusneac - Spitalul Clinic Județean de Urgență, Tg. Mureș
Dr. Marta Simon - Spitalul Clinic Județean de Urgență, Tg. Mureș Dr. Carmen Voicilă - IOMC Polizu, București
Dr. Leonard Năstase - IOMC Polizu, București
Dr. Maria Livia Ognean – Spital Clinic Județean de Urgență Sibiu Dr. Roxana Iliescu – Fundația Cred
Invitați
Nicu Fota - Fundația Cred
Dr. Gabriela Cristișor, MS UMP APL2
Standard
Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepțiile fiind rare și greu de justificat.
Recomandare
Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forța standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat rațional, logic și documentat.
Opțiune
Opțiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare.
10.2.
Anexa 2. Grade de recomandare
ș i nivele ale dovezilor Tabel 1. Clasificarea t ă riei aplicate gradelor de recomandare
Tabel 2. Clasificarea puterii
ș tiin ț ifice a gradelor de recomandare
Grad A
Necesită cel puțin un studiu randomizat și controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).
Grad B
Necesită existența unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).
Grad C
Necesită dovezi obținute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experți sau din experiența clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.
Grad E
Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.
Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi
Nivel Ia
Dovezi obținute din meta-analiza unor studii randomizate și controlate.
Nivel Ib
Dovezi obținute din cel puțin un studiu randomizat și controlat, bine conceput.
Nivel IIa
Dovezi obținute din cel puțin un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine conceput.
Nivel IIb
Dovezi obținute din cel puțin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil
de la mai multe centre sau echipe de cercetare.
Nivel III
Dovezi obținute de la studii descriptive, bine concepute.
Nivel IV
Dovezi obținute de la comitete de experți sau experiență clinică a unor experți
recunoscuți ca autoritate în domeniu.
Tipul unit ăț ii
Competen ță
pentru asisten ț a medical ă
neonatal ă
Unit ăț ile de
nivel 0
Asistă doar nașterea fiziologică sau urgențele obstetricale numai atunci când gravida e nedeplasabilă din motive medicale sau legate de condițiile meteorologice
Unit ăț ile de nivel I
Unit ăț ile de
nivel II
Unit ăț ile de nivel IIa
- asigură aceleași îngrijiri ca și cele de nivel I și în plus:
Unit ăț ile de nivel IIb
Competențe în plus pentru nivelul IIb:
- îngrijirea nou-născuților care necesită:
- ventilație mecanică pe perioadă limitată (1-3 zile)
-
asistența medicală a nou-născutului la termen (37-41 săptămâni gestaționale împlinite), născut din sarcină și naștere fiziologică. Îngrijirea nou-născuților se recomandă să se facă în sistem rooming-in
-
asistența medicală a nou-născutului mic pentru VG și cu VG mai mare sau egală de 37 săptămâni, dar fără factori de risc
-
acordarea ajutorului în caz de urgență și stabilizarea parametrilor vitali
-
solicitarea Serviciului de ambulanță județean (sau utilizarea ambulanței proprii, în caz că unitatea dispune de ea) care asigură transportul la nivel II al nou-născuților cu patologie perinatală ce pot fi asistați la acest nivel
-
solicitarea UTN de la Centrul regional de nivelul III care asigură, de regulă, transportul nou-născuților cu probleme severe ale stării de sănătate la unitatea de nivelul III

îngrijirea nou-născuților normali și subponderali cu factori de risc

îngrijirea prematurilor pentru recuperare nutrițională

terapie intensivă neonatală pentru:
-
prematuri peste 1500 g sau peste 32 de săptămâni împlinite maturați respirator sau cu detresă tranzitorie care necesită cel mult O 2
sub cort, sau ventilație în sistem CPAP
-
alimentație parenterală totală
-
stabilizare termică
-
tratamentul icterului prematurului
-
corecția hipoglicemiei
•
nou-născuți (la termen sau aproape la termen) cu patologie:
-
hipoxie la naștere
-
icter neonatal care necesită exsanguinotransfuzie
-
convulsii

nou-născuți (cu VG peste 32 săptămâni sau la termen) cu infecții sau cu risc de infecție
-
infecții congenitale
-
infecții materno-fetale

îngrijiri post-terapie intensivă neonatală pentru:
-
prematuri alimentați enteral sau parțial parenteral
-
prematuri cu instabilitate termică
-
prematuri cu crize de apnee
10.3.
Anexa 3. Regionalizarea asisten ț ei neonatale
ș i competen ț ele unit ăț ilor neonatale [1]
Tabel 1. Ierarhizarea unit ăț ilor sanitare neonatal ă
pe baza competen ț elor
-
alimentație parenterală parțială
-
corecția hipoglicemiei, hipocalcemiei
-
alimentație parenterală totală
-
stabilizare termică
-
terapia icterului prematurului
-
tratamentul hipoglicemiei
-
îngrijirea nou-născuților cu patologie:
-
nou-născut cu hipoxie la naștere
-
nou-născut cu icter neonatal (hiperbilirubinemie) care necesită exsanguinotransfuzie
-
nou-născut cu convulsii
-
nou-născuți cu infecții sau cu risc de infecții
-
infecții congenitale
-
infecții materno-fetale
-
îngrijiri post-terapie intensivă neonatală:
-
prematuri alimentați enteral sau parțial parenteral
-
prematuri cu instabilitate termică
-
prematuri cu crize de apnee
Competen t e pentru nivelul III
Îngrijirea nou-născuților în maternitatea proprie, precum și nou-născuții cu risc major născuți în unitățile de nivel II și I din regiune și transferați în unitatea de nivel III de către Unitatea de transport neonatal din structura sa.
Competen t ele unit ăt ilor de nivel III sunt acelea ș i ca la nivelul II, plus

diagnosticul și tratamentul nou-născuților cu probleme severe de sănătate

terapie intensivă pentru:
-
prematuri sub 1500 g și sub 32 săptămâni: prematuri cu detresă respiratorie care necesită ventilație mecanică sau în sistem CPAP de lungă durată, hipoxie gravă + hemoragie ventriculară, cu convulsii, hidrocefalie, alimentație parenterală totală
-
nou-născut patologic: detrese respiratorii la nou-născut care necesită ventilație, sindrom de aspirație, persistența circulației fetale, pneumotorax, hipoxie gravă care necesită ventilație, convulsii, boala hemolitică gravă care necesită exangvinotransfuzie/ventilație; malformații cardiace, digestive, pulmonare pentru investigații suplimentare și stabilizarea preoperatorie; boli metabolice, sindroame genetice care pun în pericol funcțiile vitale
-
nou-născut cu infecții sau cu risc de infecții: infecții congenitale și materno- fetale sau septicemii care necesită susținerea funcțiilor vitale o perioadă lungă de timp, bronhodisplazie, pneumonii grave, sindrom TORCH, infecție HIV, spina bifida aperta

post-terapie intensivă
-
prematuri peste 1500g: prematuri alimentați enteral sau parțial parenteral, prematuri cu instabilitate termică, prematuri cu crize de apnee
-
transportul nou-născuților din unitățile de nivel I și II către Centrul regional de nivel III, dotate cu UTN.

coordonarea generală a activității sistemului regionalizat.
-
status neurologic alterat sau în curs de alterare
-
copiii necesitând intubația endotraheală și/sau protezare ventilatorie (în cazul în care aceasta depășește competența centrului respectiv)
-
disritmii grave
-
insuficiență cardiacă
-
șoc care nu răspunde corespunzător la tratamentul instituit
-
copiii care necesită medicamente vasoactive
-
insuficiență hepatică
-
insuficiență renală acută sau cronică, necesitând dializă
a) Criterii fiziologice/fiziopatologice:
Tabel 2. Criterii de transfer
ș i categorii de nou-n ă scu t i care necesit ă
transfer:
imediată
-
insuficiență respiratorie:
a.
sindrom de detresă respiratorie și complicații
b.
aspirație de meconiu și complicații
c.
pneumonie congenitală
d.
alte cauze de detresă respiratorie necesitând ventilație mecanică
e.
detresă respiratorie care nu răspunde la tratamentul efectuat, asociată cu una din următoarele condiții: cianoză, retracții musculare, apnee, stridor, respirații
patologice – gaspuri, respirație acidotică.
b) Alte criterii
-
tulburări electrolitice severe
-
tulburări metabolice severe
-
deshidratare severă
-
infecții cu pericol vital potențial, inclusiv sepsis
-
nou-născuți a căror stare generală necesită măsuri de terapie intensivă
-
orice copil pentru care medicul curant consideră că există un beneficiu posibil în cazul transferului de urgență la un centru specializat în terapie intensivă
c) Alte categorii de nou-n ă scu ț i care vor fi transfera ț i
-
greutate sub 1500g, VG sub 32 de săptămâni (cel mai recomandat este transferul mamei înainte de naștere)
-
probleme respiratorii:
-
sindromul de detresă respiratorie accentuată
-
crize de apnee
-
probleme cardio-vasculare:
-
cianoză generalizată, suflu cardiac, suspiciune de cardiopatie congenitală, insuficiență cardiacă, șoc cardiogen
-
probleme neurologice:
-
encefalopatie hipoxic-ischemică perinatală gravă și severă
-
convulsii
-
probleme digestive:
-
vărsături persistente, abdomen meteorizat, scaun sanguinolent, lipsa emisiunii scaunului după 48 de ore
-
probleme urogenitale:
-
copilul care nu urinează după 24 ore de la naștere
-
probleme hematologice:
-
anemie severă
-
icter apărut în primele 24 de ore
-
probleme metabolice:
-
hipoglicemie și hipocalcemie persistente, pentru investigații suplimentare
-
anomalii congenitale care necesită investigații suplimentare sau intervenție chirurgicală de urgență
-
orice nou-născut cu stare gravă fără etiologie precizată.
10.4 Anexa 4. Valori normale ale gazelor sanguine
Parametru
Arterial/Venos
Limita
inferioar ă
Limita
superioar ă
Unitate de
m ă sur ă
pH
Arterial
7,30-7,35
7,44-7,45
Venos
7,31
7,41
[H + ]
Arterial
36
44
mmol/l
3,6
4,4
ng/dl
Exces baze
Arterial și venos
-3
+3
mEq/l
pO 2
Arterial
10-11
13-14
kPa
75-83
100-105
mmHg sau torr
Venos
4,0
5,3
kPa
30
40
mmHg sau torr
pCO 2
Arterial
4,4-4,7
5,9-6,0
kPa
33-35
44-45
mmHg sau torr
23
30
mmol/l
100
132
mg/dl
Venos
5,5
6,8
kPa
41
51
mmHg sau torr
Bicarbonat (HCO
- )
3
Arterial și venos
18
23
mmol/l
110
140
mg/dl
Bicarbonat standard
Arterial și venos
21-22
27-28
mmol/l sau mEq/l
134
170
mg/dl
Scor
Tiraj intercostal
Bombare toracicã
Balans toraco- abdominal
Geam ă t expirator
B ă t ă i ale
aripioarelor nasului
0
absent
absentă
mișcări respiratorii sincrone
absent
absente
1
vizibil
discretă
mișcări inspiratorii sincrone
audibil cu stetoscopul
discrete
2
marcat
Important
mișcări abdominale retracții toracice
net audibil
marcate
10.5.
Anexa 5. Detresa respiratorie neonatal ă
– etiologie
ș i forme de severitate [63-67]
Tabel 1. Scorul Silverman
Tabel 2. Gradele de severitate ale detresei respiratorii neonatale
Grad de severitate
Semne clinice/gaze sangvine
Detres ă
respiratorie u ș oar ă
Detres ă
respiratorie moderat ă
Detres ă
respiratorie sever ă
1.
polipnee fără nevoie de oxigen suplimentar
2.
fără semen clinice sau cu minime de detresă
1.
cianoză în aer atmosferic
2.
semne de detresă respiratorie
3.
gaze sangvine modificate
1.
cianoză centrală
2.
efort respirator considerabil
3.
gaze sangvine modificate
Tabel 3. Etiologia detresei respiratorii neonatale
Cauze
Clinic
Radiografia pulmonarã
Altele
1. Imperforația (atrezia) choanală
nerelevantă
2. Obstacole laringiene și
traheale
nerelevantã
3. Detresa respiratorie idiopatică (prin deficit de surfactant)
- monitorizarea gazelor sanguine
-
cianoză care se ameliorează în plâns
-
imposibilitatea trecerii sondei naso-faringiene
-
radiografie de choane
-
tomodensitometrie
-
stridor
-
cianoză
-
examen ORL
-
fibroscopie
-
prematuritate
-
diabet matern
-
gemelaritate
-
sex masculin
-
hipoaerație pulmonară
-
bronhogramă aeriană
4. Aspirație de meconiu
și emfizem
5. Tahipneea tranzitorie neonatală
și/sau atelectazie (rar)
6. Pneumonie congenitală
- context de infecție maternă
- aspect de membrană hialină, dar cu hiperaerație
pulmonară
- bilanț bacteriologic la mamă și copil
7. Malformația adenomatoasă pulmonară congenitală
8. Limfangiectazie pulmonară
9. Agenezie/hipoplazie pulmonară
- ecografie renală sistematic
10. Pneumotorax
11. Hemoragie pulmonară
- hipoaerație pulmonară
12. HTPP
- testul la hiperoxie
13. Malformații congenitale de cord cianogene – transpoziția de
- cianoză rebelă la oxigenoterapie
- hipervascularizație pulmonară
- diagnostic ecografic antenatal
-
asfixie perinatală
-
geamăt expirator
-
suferință fetală
-
lichid amniotic meconial
-
hiperaerație pulmonară
-
zone de atelectazie
-
microopacități diseminate
-
epanșamente gazoase
-
nou-născut la termen
-
nou-născut mic pentru VG
-
nou-născut extras prin operație cezariană
-
suferință fetală
-
normală
-
desen hilar accentuat
-
focare de emfizem
-
hiperclaritate chistică în mijlocul unei arii de hiperaerație
-
cupole diafragmatice normale
-
aerație digestivă normală
-
diagnostic ecografic antenatal
-
CT toracic
-
limfangiectazie cutanată posibilă
-
cardiopatie asociată
-
sindrom Noonan
-
aspect reticulonodular difuz
-
epanșament lichidian asociat
-
CT toracic
-
citologia lichidului pulmonar
-
ecocardiografie
-
oligohidramnios
-
sindrom Potter
-
hipoplazie toracică
-
epanșamente gazoase asociate
-
asimetrie și bombare toracică
-
transiluminare pozitivă
-
hiperclaritate pulmonară
-
retracții pulmonare
-
nou-născut mic pentru VG
-
administrare de surfactant
-
boala hemoragică a nou- născutului
-
hemoragie masivă sau minoră
-
prematur
-
nou-născut mic pentru VG
-
hernie diafragmatică masivă
vase mari
- hipovascularizație pulmonară
- ecocardiografie postnatal
în cazul lezării frenicului
- diagnostic ecografic antenatal
- neconcludent
- neconcludent
- determinări hematologice
18. Droguri administrate mamei
- anestezice morfinice
- eficacitatea naloxonei
-
sufluri cardiace
-
detresă respiratorie fără cianoză
-
detresă respiratorie cu insuficiență cardiacă
14.
Afecțiuni neuromusculare
-
edem cerebral
-
hemoragie intracraniană
-
sindrom hipoxic-ischemic
-
afecțiuni musculare
-
afecțiuni medulare
-
leziuni ale nervului frenic
-
malformații ale SNC
-
suferință fetală cronică/acută
-
traumatism obstetrical chimic sau mecanic
-
tulburări de tonus
-
convulsii
-
comă
-
neconcludent
-
ascensionarea cupolei diafragmatice
-
puncție lombară
-
ecografie transfontanelarã
-
CT cranian/toracic
-
RMI cranian sau toracic, medular
15.
Afecțiuni chirurgicale
a.
hernia diafragmatică
b.
atrezia de esofag
-
abdomen escavat cu deplasarea zgomotelor cordului
-
polihidramnios
-
secreții abundente în cavitatea bucală
-
imposibilitatea introducerii sondei în stomac
-
deplasarea mediastinului cu niveluri hidroaerice toracice
-
aerare digestivă prezentă în fistulă traheo-bronșică inferioară
-
posibile semne de inhalație bronșică
-
aerare digestivă absentă (fără fistulă)
16.
Afecțiuni metabolice:

hipoglicemie

hipocalcemie

acidozã

hiponatremie

hipomagneziemie
-
prematur
-
nou-născut mic pentru VG
-
postmatur
-
determinări biochimice
-
modificări EKG
-
determinări ale echilibrului acido- bazic
17.
Afecțiuni hematologice:

anemia

poliglobulia

șoc
-
prematur
-
suferință fetală
-
nou-născut din mamă diabetică
Tipul patologiei
Afec ț iuni
Traumatisme
Traumatisme la naștere
Leziuni, lacerații, contuzii, traumatisme cerebrale, necroză hemoragică cerebrală traumatică,
Traumatisme cerebrale închise/repetate
Hipoxie
Hipoxie/anoxie (fetală/neonatală), encefalopatie hipoxică Asfixia la naștere, evenimente hipoxice
Sindromul de aspirație meconială
Infec ț ii
Encefalite, meningoencefalite, encefalopatii secundare infecției Sepsis neonatal
10.6.
Anexa 6. Etiologia
ș i severitatea comei la nou-n ă scut
ș i sugar Tabel 1. Etiologia comei la nou-n ă scut
ș i sugar [71,267-269]
Neoplazii
Meduloblastom, tumori sau leziuni ale fosei posterioare, gliom pontin
Boli imune
Hidrops fetal, incompatibilitate materno-fetală
Boli metabolice congenitale
Citrulinemie, aciduria argininsuccinică, acidemia izovalerică, propionică și metilmalonică, glicinemia ketotică, acumularea de alfametilacetoacetat, boli ereditare ale enzimelor implicate în metabolismul aminoacizilor, beta-alaninemia, deficit de carbamoil fosfat sintetază, deficit de N-acetil glutamat sintetază, intoleranța ereditară la fructoză, aciduria și acidemia glutarică, intoleranța la lizină, boala urnilor cu miros de sirop de arțar, deficitul de ornitin
transcarbamilază, boli metabolice ale ciclului ureei
Afec ț iuni
biochimice
Nou-născut din mamă diabetică, hipoglicemia neonatală
Hipoglicemia
Defecte structurale
congenitale
Hidrocefalie obstructivă
Malformații vasculare ale fosei posterioare Sindromul de cord stâng hipoplazic
Anomalii
vasculare
Hematom cerebral
Hemoragie cerebrală, hemoragie subarahnoidiană
Afectare
pluriorganic ă
Șoc, colaps circulator, coagulare intravasculară diseminată
Edem cerebral
Droguri
Efecte adverse ale medicației administrate mamei Sedative, tranchilizante
Toxicitatea salicilaților
Intoxica ț ii
Alcool, monoxid de carbon, insecticide, pesticide, plumb, arsenic, botulism
Tabel 2. Scorul Glasgow modificat pentru evaluarea comei la nou-n ă scu ț i
ș i sugari [264-266]
Aria evaluat ă
R ă spuns la nou-n ă scut
ș i sugar
Scor
Deschiderea ochilor
Deschidere spontană
4
Deschidere ca răspuns la stimulare verbală
3
Deschidere doar ca răspuns la durere
2
Nici un răspuns
1
R ă spuns verbal
Gângurește, emite sunete
5
Plâns iritabil
4
Plânge ca răspuns la durere
3
Geme ca răspuns la durere
2
Nici un răspuns
1
R ă spuns motor #
Se mișcă spontan și cu scop
6
Retragere la atingere
5
Retragere ca răspuns la durere
4
Răspunde la durere cu postură de decorticare (flexie anormală)
3
Răspunde la durere cu postură de decerebrare (extensie anormală)
2
Nici un răspuns
1
¤ Scorul
s
12 sugereaz ă
traumatism cranian sever; scorul < 8 sugereaz ă
nevoia de intuba ț ie
ș i ventila ț ie; scorul
s
6 sugereaz ă
nevoia monitoriz ă rii presiunii intracraniene
# Dac ă
pacientul este intubat, incon ș tient sau pre-verbal (nu vorbe ș te înc ă ) cea mai important ă
parte a scorului este cea motorie
ș i r ă spunsurile motorii vor fi atent evaluate
& Pentru c ă
hipoxia
ș i hipotensiunea pot sc ă dea scorul, valorile scorului dup ă
resuscitare sunt mai specifice pentru disfunc ț ii cerebrale decât valorile scorului înainte de resuscitare; similar, sedativele pot diminua valorile scorului
ș i trebuie evitate înainte de evaluarea neurologic ă
complet ă
10.7.
Anexa 7. Securizarea transportului neonatal [26]
Organizatoric
Respectarea protocolului de transport Echipament adecvat
Echipă de transport pregătită, asigurată
Siguran t a pasagerilor
Nou-născutul va fi securizat cu ajutorul centurilor speciale cu care este prevăzut incubatorul de transport
Întregul personal din ambulanță va purta centuri de siguranță în cursul tranportului
Incubatorul de transport va fi securizat cu cablurile din dotare
Echipamentul de monitorizare va fi securizat cu dispozitivele din dotare Ambulanța va respecta viteza, la limita evitării oricărui pericol
Siguran t a nou- n ă scutului
Reevaluarea stării clinice și a documentației înainte de pornire Monitorizare continuă în cursul transportului
10.8.
Anexa 8. Hipoglicemia neonatal ă
– categorii de nou-n ă scu t i cu risc
ș i tabloul clinic
Tabel 1. Categorii de nou-n ă scu t i cu risc de hipoglicemie (dup ă
Stamatin M, Ghid de diagnostic
ș i tratament al hipoglicemiei neonatale. 2005)
Nou-n ă scu t i cu risc
Nou-născutul prematur
Nou-născutul mic pentru VG
Nou-născutul din sarcina gemelară (mai ales cel mai mic dintre gemeni) Nou-născutul postmatur
Nou-născutul mare pentru VG Nou-născutul din mamă diabetică Sindromul Beckwith Wiedeman Nou-născutul cu hipotermie
Nou-născutul cu boala hemolitică prin incompatibilitate Rh Nou-născutul cu detresă respiratorie
Nou-născutul cu sepsis Nou-născutul cu policitemie
Nou-născutul supus unui stress major Întârzierea alimentației enterale Asfixia perinatală
Toxemia gravidică Terapia tocolitică
Perfuzii cu glucoză administrate mamei în timpul travaliului și nașterii Beta-simpaticomometice
Beta-blocante Clorpropamid Salicilați
Diuretice benzotiazide
Antidepresive triciclice în al treilea trimestru de sarcină
Cauze intrapartum
Medica t ie matern ă
în sarcin ă ș i travaliu
a.
tremurături, jitteriness, iritabilitate
b.
convulsii, comă
c.
letargie, apatie, hipotonie
d.
supt slab, vărsături
e.
apnee
f.
plâns slab sau ascuțit
g.
cianoză
h.
asimptomatic
Semnele
ș i simptomele hipoglicemiei neonatale sunt nespecifice:
Tabel 2. Semne
ș i simptome de hipoglicemie
10.9.
Anexa 9. Tratamentul hipoglicemiei refractare (dup ă
Stamatin M – Ghidul de diagnostic
ș i tratament al hipoglicemiei, edi ț ia 1, 2005)
În hipoglicemia refractară pot utiliza, alături de perfuzia de glucoză:
Medicament
Doz ă
Administrare
Precau ț ii
Hemisuccinat de hidrocortizon
10 mg/kgc/24 ore,
divizat în două prize la 12 ore
i.v.
anterior se recoltează probe de
sânge pentru determinarea insulinemiei și a cortizolemiei
Glucagon
0,1-0,2 mg/kgc
i.m., i.v. în perfuzie
Diazoxid
doza de atac: 10 mg/kgc în trei prize la 8 ore doza maximă:
25 mg/kgc/zi
i.v.
Somatostatina, octreotide
doza de atac:
2-10 mcg/kgc/zi divizată în 3,4 prize doza maximă:
40 mcg/kgc/zi
s.c. sau i.v. continuu
-
efect direct de inhibiție a secreției de insulină
-
poate produce hipertensiune
În situația în care cauza hipoglicemiei se dovedește a fi hiperinsulinismul și terapia medicamentoasă eșuează, se recomandă pancreatectomia.
10.10.
Anexa 10. Asigurarea confortului termic în func ț ie de vârsta de gesta ț ie
ș i greutatea la na ș tere [58]
Vârsta
ș i greutatea
Temperatura
0-6 ore
De pornire
0 C
Limite
0 C
<
1200 grame
35,0
34,0 – 35,4
1201-1500 grame
34,1
33,9 – 34,4
1501-2500 grame
33,4
32,8 – 33,8
32,9
32,0 – 33,8
6-12 ore
<
1200 grame
35,0
34,0 – 35,4
1201-1500 grame
34,0
33,5 – 34,4
1501-2500 grame
33,1
32,2 – 33,8
32,8
31,4 – 33,8
12-24 ore
<
1200 grame
34,0
34,0 – 35,4
1201-1500 grame
33,8
33,3 – 34,3
1501-2500 grame
32,8
31,8 – 33,8
32,4
31,0 – 33,7
24-36 ore
<
1200 grame
1201-1500 grame
1501-2500 grame
34,0
33,6
32,6
34,0 – 35,0
33,1 – 34,2
31,6 – 33,6
>
2500 grame,
>
36 săptămâni VG
>
2500 grame,
>
36 săptămâni VG
>
2500 grame,
>
36 săptămâni VG
10.11.
Anexa 11. Efectele hipotermiei la nou-n ă scut (dup ă
Olariu G – Ghidul de termoreglare neonatal ă , edi ț ia 1, 2005)
Tegumente și mucoase:
-
tegumente reci
-
eritrodermie prin insuficienta disociație a oxihemoglobinei
-
cianoză centrală
-
paloare
-
edeme, scleredem Respirator:
-
apnee
-
bradipnee asociată cu respirații superficiale și geamăt expirator
-
hemoragie pulmonară
-
hipertensiune pulmonară Cord, sistem circulator:
-
bradicardie, corelată cu gradul de hipotermie
-
vasoconstricție periferică
-
șoc SNC:
-
depresia SNC
-
răspuns slab la durere, plâns slab, scâncit
-
letargie
-
refuzul alimentației Aparat digestiv:
-
distensie abdominală
-
vărsături Renal:
-
oligurie de cauză prerenală Metabolic:
-
hipoglicemie
-
acidoză metabolică
-
hiperpotasemie
-
hiperazotemie și hiperuremie Coagulopatii, CID
10.12.
Anexa 12. Parametri de start în ventila ț ia neonatal ă
(dup ă
Stoicescu S. Boli Pulmonare Neonatale, 2009 [65] )
Boal ă
alveolar ă
(sindrom de detres ă
respiratorie, pneumonie)
Boal ă
de c ă i respiratorii
(sindrom de aspira ț ie meconial ă )
Boal ă
cu pl ă mân normal (apnee)
PIP mare 25 cm H2O
PIP mare 23 cm H2O
PIP mic 12 cm H2O
PEEP mare 4-5 cm H2O
PEEP mic 2-3 cm H2O
PEEP mic 2-3 cm H2O
TI lung 0,5 sec.
TI scurt 0,4 sec.
TI scurt 0,3 sec.
TE scurt
TE lung
TE lung
FR redusă, 40-60 respirații/minut
FR mare
FR mică, 30-35 respirații/minut
FiO2 egal cu cel anterior ventilației mecanice
FiO2 egal cu cel anterior ventilației mecanice
FiO2 21 %
10.13.
Anexa 13. Protocol de evacuare a pneumotoraxului la nou-n ă scut (dup ă
MacDonald MG, Ramasethu J – Atlas of Procedures in Neonatology, 2003 [263]
)
A.
Toracotomie pentru evacuarea pneumotoraxului Echipament steril:
-
tavă chirurgicală de uz general cu bisturiu nr.15 și pense hemostatice curbe
-
mănuși
-
câmpuri
-
transiluminator
-
tub de toracotomie
-
dispozitiv de evacuare (sistem de aspirație cu o presiune de aspirație de 10-20 cm H2O).
-
fir de sutură neresorbabil pe ac mic, nr. 4.0
-
bețișoare de vată, bandă adezivă transparentă semipermeabilă
-
unguent antibiotic
Echipament nesteril:
-
tinctură de benzoin
-
bandă adezivă cu lățime de 1 cm
-
rulou din prosop
Tehnic ă :
-
determinarea locului colecției (examen fizic, transiluminare, radiografie toracică)
-
monitorizarea semnelor vitale
-
administrarea medicației analgezice
-
poziționarea nou-născutului cu partea afectată ridicată la 60-75 grade față de orizontală și fixarea cu un rulou din prosop. Fixarea brațului de-a lungul capului, cu umărul în extensie și rotație internă
-
dezinfecția pielii pe tot hemitoracele respectiv
-
montarea câmpurilor sterile pentru delimitarea unei suprafețe de la a treia la a opta coastă și de la mușchiul mare dorsal la linia medio-claviculară
-
localizarea punctelor esențiale: mamelonul, spațiul V intercostal, linia medio-axilară, locul inciziei la nivelul spațiului VI intercostal pe linia medio-axilară
-
scoaterea trocarului din tub
-
estimarea lungimii pentru porțiunea intratoracică a tubului (de la locul inciziei până la mijlocul claviculei)
-
efectuarea inciziei pe o lungime egală cu diametrul tubului (nu mai mare de 7,5 mm)
-
folosirea pensei hemostatice curbe pentru disecția în orb până la nivelul spațiului IV intercostal
-
puncționarea pleurei deasupra coastei V, prin aplicarea de presiune pe vârful pensei cu ajutorul indexului; lărgirea spațiului prin deschiderea pensei
-
inserarea vârfului tubului printre brațele pensei hemostatice și înaintarea până la lungimea pre- determinată
-
conectarea tubului la sistemul de drenaj
-
suturarea tubului la nivelul tegumentelor
-
aplicare de unguent antibiotic la nivelul tegumentelor și acoperirea cu bandă adezivă transparentă semipermeabilă
-
verificarea poziției tubului prin radiografie antero-posterioare și laterale
B.
Evacuare pneumotoraxului în urgen tă
- procedura de aspira t ie pe ac Echipament:
-
dispozitiv preasamblat cu ac de teflon și triplă cale (stopcock)
-
seringă de 20 ml
-
soluție antiseptică
-
bandă adezivă
-
mănuși sterile
Tehnic ă :
-
pregătirea tegumentelor hemitoracelui afectat prin antiseptizare
-
puncționarea tegumentelor exact deasupra coastei cu acul la 45 grade într-una din pozițiile următoare:
abordul lateral
– spațiul IV intercostal pe linia medio-claviculară anterioară, linia axilară anterioară, la aproximativ 1 cm sub linia intermamelonară sau
abordul anterior
– spațiul II intercostal pe linia medioclaviculară
-
aspirarea aerului în seringa conectată la stopcock și evacuarea prin poziția deschisă
-
continuarea procedeului până la evacuarea aerului sau în timpul pregătirii pentru instalarea unui tub de toracotomie.
10.14.
Anexa 14.
Ș ocul neonatal – etiologie
ș i tratament (dup ă
Cloherty JP. Manual of Neonatal Care, 6 th
Ed; Gomella TL. Neonatology – Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases and Drugs)
1.
Etiologia
ș ocului
Ș ocul hipovolemic
-
hemoragie antepartum
-
dezlipire prematură de placentă normal inserată
-
placenta praevia
-
transfuzie feto-fetală
-
transfuzie feto-maternă
-
hemoragie postpartum
-
tulburări de coagulare (CID, alte coagulopatii)
-
deficit de vitamina K
-
cauze iatrogene (recoltare repetată de sânge pentru analize, cateter arterial, etc.)
-
hemoragie pulmonară
-
traumatisme la naștere (leziuni hepatice, hemoragie intracraniană, hemoragie intraperitoneală)
-
pierderi hidroelectrolitice – în special la prematuri
Ș ocul septic
-
toxinele bacteriene eliberează substanțe vasodilatatoare care induc hipotensiune
-
germeni Gram pozitivi: mai ales Streptococul de grup B, Stafilococul
-
germeni Gram negativi: mai ales
Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae
-
pierderile de plasmă din sepsis pot conduce la șoc hipovolemic
Ș ocul cardiogenic:
-
asfixie perinatală
-
tulburări metabolice care induc scăderea debitului cardiac și, consecutiv, hipotensiune arterială
-
hipoglicemie
-
hiponatremie
-
hipocalcemie
-
acidemie
-
disfuncție miocardică de cauza infecțioasă (virală sau bacteriană)
-
obstrucții ale întoarcerii venoase
-
pneumotorace în tensiune
-
pneumomediastin
-
pneumopericard
-
embolie trombotică
-
malformații cardiace congenitale
-
scăderea presarcinii
-
întoarcere venoasă pulmonară anormală
-
cord triatrial
-
atrezia de tricuspidă
-
atrezia de mitrală
-
scăderea postsarcinii
-
stenoză sau atrezie de arteră pulmonară
-
stenoză sau atrezie de aortă
-
stenoză hipertrofică subaortică
-
coarctație de aortă sau arc aortic întrerupt
-
aritmii prelungite
2.
Tratamentul etiologic al
ș ocului M ă suri generale:
-
evaluați rapid nou-născutul pentru a decide dacă e necesară administrarea de volum-expander sau agent inotrop
-
istoric – pentru a exclude asfixia perinatală, medicația care ar fi putut induce hipotensiune/șoc, trauma la naștere cu leziuni ale organelor interne (ficat, suprarenală)
-
examen clinic – pentru a identifica organele, sistemele implicate
-
radiografie toracică
-
o imagine de cord mic poate indica o presarcină scăzută – hipovolemie
-
o imagine de cord mare poate indica o malformație cardiacă
-
transiluminarea poate detecta un pneumotorax
-
dacă etiologia este nesigură administrați empiric intravenos volum expander cristaloid/ser fiziologic 10-20 ml/kgc/doză în 30 minute
-
dacă starea copilului se îmbunătățește continuați volum expander-ul
-
dacă nu obtineți nici un răspuns începeți administrarea de Dopamină 5-15 mcg/kgc/min
-
asigurați suportul respirator dacă e necesar după evaluarea clinică și a gazelor sangvine
-
corectați acidoza metabolic dacă e necesar
-
corectați hipoglicemia și hipocalcemia dacă sunt obiectivate
-
măsuri specifice
-
șocul hipovolemic
-
administrați volum expander cristaloid 10-20 ml/kgc/doză în 30 minute
-
dacă este dovedită o hemoragie acută se recomandă inițierea corecției cu ser fiziologic în timp ce se determină valoarea hematocritului și grupa de sânge. Ulterior se poate face corectarea pierderilor de sânge cu produse de sânge compatibile
-
șocul septic
-
folosiți volum-expander și, dacă e nevoie, și agent inotrop pentru corectarea perfuziei tisulare și renale
-
în măsura posibilităților prelevați culturi centrale și periferice
-
inițiați antibioterapie empirică – Penicilina și Gentamicină
-
dacă volum-expander-ul și agenții inotropi sau dovedit ineficienți se pot administra corticosteroizi, plasma proaspătă congelată, imunoglobulină, naloxonă dar administrarea lor este controversată nefiind susținută de studii suficiente
-
exsangvinotransfuzia cu dublu volum cu sânge proaspăt poate fi benefică în sepsis dar este controversată din cauza riscurilor
-
șocul cardiogen
-
evacuați pneumotoraxul în tensiune dacă există
-
identificați si tratați aritmia dacă există
-
corectați deficitele metabolice dacă sunt diagnosticate
-
administrați agenți inotrop Dopamina 5-15 mcg/kgc/min
Dobutamina – dacă Dopamina nu reușește să corecteze tensiunea arterială; se asociază cu Dopamina
-
alți inotropi care pot fi utilizați sunt epinefrina, norepinefrina
10.15.
Anexa 15. Protocol de administrare a prostaglandinei E1 la nou-n ă scut (dup ă
Iowa Neonatology Handbook, Protocol for Use of Prostaglandin E1, Young TE, Magnum B - Neofax 2009, 21 nd
Edition)
Indica ț ii:
Malformații congenitale de cord ducto-dependente în așteptarea transferului către o unitate terțiară pentru evaluare și tratament.
Administrare:
Prostaglandina E1 se prezintă în fiole de 1 ml cu 500 mcg de substanță activă. Folosiți una din modalitățile de mai jos pentru a prepara soluția de perfuzat:
-
diluați o fiolă (1 ml) în 500 ml glucoză 10% sau 5%; soluția rezultată are o concentrația de PGE1 de 1 mcg/ml; pentru a asigura un ritm de administrare de 0,05 mcg/kgc/min setați pompa de perfuzie la un ritm de 3 ml/kg/oră
-
diluați o fiolă (1 ml) în 49 ml glucoză 10% sau 5%; soluția rezultată are o concentrația de PGE1 de 10 mcg/ml; pentru a asigura un ritm de administrare de 0,1 mcg/kgc/min setați pompa de perfuzie la un ritm de 0,6 ml/kgc/oră
-
diluați o fiolă (1 ml) în 100 ml glucoză 10% sau 5%; soluția rezultată are o concentrația de PGE1 de 5 mcg/ml; pentru a asigura un ritm de administrare de 0,05 mcg/kgc/minut setați pompa de perfuzie la un ritm de 0,6 ml/kgc/oră
-
asigurați-vă că medicamentul este uniform diluat în întreaga soluție de perfuzat și umpleți sistemul de perfuzie cu diluție
-
prostaglandina E1 trebuie administrată utilizând pompa de perfuzie, pe o venă periferică cu calibru mare (se recomandă a nu se utiliza venele scalpului) sau pe venă ombilicală
Aten ț ie:
Studiile arată că doze mai mari de 0,1 mcg/kgc/oră nu sunt mai eficiente și pot cauza o creștere a incidenței efectelor adverse.
R ă spuns la terapie
ș i durata de ac ț iune:
În mod obișnuit nou-născutul răspunde prin creșterea PaO 2
în 15 minute de la inițierea terapiei dar, în unele situații, pot trece câteva ore de la inițierea tratamentului până la apariția efectelor dorite.
Timpul de înjumătățire este egal cu timpul de circulație al medicamentului deci este necesară infuzia permanent. O dată ce pacientul a răspuns favorabil la administrarea de PGE1 se poate reduce rata de infuzie la jumătate sau mai puțin din doza inițială.
Precau ț ii:
Trebuie să evaluați la inițierea terapiei și monitorizați pe parcurs următorii parametrii:
-
frecvența respiratorie
-
tensiunea arterială
-
gazele sangvine
Reac ț ii adverse:
Aproximativ 20% din pacienții care primesc PGE1 prezintă unul sau mai multe reacții adverse; principalele reacții adverse sunt: apnee (12%), febră (14%), vasodilatație cutanată (10%).
Apneea recurentă necesită terapie cu aminofilină și/sau suport ventilator. Febra și vasodilatația cutanată se remit după scăderea dozei la 50%.
Scăderea tensiunii arteriale cu peste 20% este indicație pentru administrarea de bolus de volum expander de 10 ml/kgc/oră.
Poate apărea hipoglicemie la câteva ore de la inițierea terapiei.
În 1- 5% cazuri pot apare convulsii, hipoventilație, stop cardiac, edeme, sepsis, CID.
Administrarea pe perioade lungi, peste 120 de zile, poate determina apariția de hiperostoză corticală și periostită care se remit în săptămâni de la încetarea terapiei.
Not ă :
Nou-născuții cu întoarcere pulmonară venoasă anormală totală, cu șunt stânga-dreapta prin canalul arterial, care primesc PGE1 pot dezvolta congestie vasculară pulmonară și alterarea stării generale.
10.16.
Anexa 16. Semne
ș i simptome de sepsis neonatal (dup ă
Gomella TL. Neonatology Management, Procedures, On-call problems, Diseases and Drugs)
Tulbur ă ri termoreglare
Hipotermie în sepsis bacterian
Hipertermie în infecții virale
Tulbur ă ri neurologice
Letargie
Iritabilitate
Modificări de tonus
Tegumente
Perfuzie periferică deficitară
Cianoză, paloare, marmorare
Peteșii
Rash
Scleredem
Icter
Tulbur ă ri de alimenta ț ie enteral ă
Intoleranță digestivă
Vărsături, diaree
Distensie abdominală, uneori anselor intestinale vizibile prin peretele
abdominal
Cardiopulmonar
Tahipnee, apnee
Sindrom funcțional respirator
Tahicardie
Hipotensiune tardivă
Metabolic
Hipo-, hiperglicemie
Acidoză metabolică
Infec ț ii focale
Celulită
Impetigo
Abcese
Omfalită
Conjunctivită
Otită medie
Meningită
Osteomielită
10.17.
Anexa 17. Trusa de medica ț ie a Unit ăț ii de Transport Neonatal (dup ă
Ordinul MSP nr. 1091 din 7 septembrie 2006 [72] )
1.
Soluții de glucoză 5% și 10%
2.
Soluție de ser fiziologic
3.
Apă distilată
4.
Soluție de bicarbonat de sodiu semimolară
5.
Soluție de calciu gluconic 10%
6.
Fenobarbital injectabil
7.
Adrenalină 1:1000
8.
Atropină
9.
Prostaglandină
10.
Dopamină
11.
Ampicilină
12.
Gentamicină
10.18.
Anexa 18. Fi ș a medical ă
de transfer a pacientului critic (dup ă
Ordin MSP nr. 1091 din 7 septembrie 2006 [72] )
(această fișă se completează de către medicul care solicită transferul și se trimite serviciului de urgență care urmează să efectueze transferul, precum și spitalului care urmează să primească pacientul, la numere de fax prestabilite și/sau la adresa de e-mail prestabilită. În caz de urgență, medicul solicitant poate înmâna fișa echipajului care efectuează transferul la predarea pacientului, acesta fiind obligat să trimită o copie spitalului primitor înaintea sosirii pacientului la destinație)
O copie a acestei fișe rămâne în serviciul care solicită transferul.
Spitalul
care
solicită
transferul:
Secția
Medicul
Date de contact ale medicului: tel fix
int.
tel mobil
Pacientul:
Nume
prenume
sex
vârsta
Domiciliu în județul
localitatea
str.
nr.
apt.
etaj
tel.
Persoana de contact din partea pacientului:
Nume
prenume
în calitate de
tel
Data la care se realizează transferul
(zi/luna/an)
Ora la care s-a solicitat autorizarea transferului de către unitatea primitoare
(ora-minut) Modalitatea de solicitare : ■ telefonic
■ fax
Spitalul
/Clinica
la
care
este
trimis
pacientul:
■
Transferul a fost autorizat la spitalul primitor
Secția
Medicul
Date de contact ale medicului: tel fix
int.
tel mobil
Ora la care s-a primit autorizarea transferului de către unitatea primitoare (ora-minut)
■
Transferul încă nu a fost autorizat de spitalul primitor, însă cazul constituie o urgență majoră ce nu poate aștepta autorizarea transferului. (În aceasta situație medicul din spitalul care trimite pacientul are obligația de a informa spitalul primitor în cel mai scurt timp posibil, înaintea sosirii pacientului la destinație, fie prin informarea unității de primire a urgențelor sau direct a medicului de gardă la secția la care este trimis pacientului)
Istoric / anamneza:
Diagnostic / diagnostic prezumptiv:
Motivele solicitării de transfer interclinic:
Pacient instabil, transferat la o unitate sanitară cu nivel de competență și/sau dotare mai mare decât unitate sanitară care trimite pacientul.
Transfer după stabilizare, în vederea asigurării unor îngrijiri medicale de un grad mai complex decât cel care poate fi asigurat în aceea unitate sanitară din cauza lipsei de competență și/sau dotare necesare.
Alte
Starea actuală a pacientului (înaintea efectuării transferului):
■
Conștient:
■
GCS
(M
V
O
)
■
Inconștient:
■
GCS
(M
V
O
)
■
Intubat endo-traheal:
■
Sonda
mărime
■
Cu balonaș;
■
Fără balonaș;
■
Fixată la
cm la nivelul comisurii bucale;
■
Balonașul umplut cu
ml. aer;
■
Balonașul umplut cu
ml ser fiziologic/apă (pentru transport aerian la mare înălțime);
■
Are crico-tirotomie;
■
Are traheostomie;
■
Ventilat mecanic:
■
Ventilator (controlat
asistat
VM
FR
VT
Fi02
);
■
Balon;
■
Este stabil hemodinamic:
(Puls
TA
/
Temperatura centrală
)
■
Este instabil hemodinamic:
(Puls
TA
/
Temp centrală
)
■
Arc drenaj toracic:
■
Drept cu valva Heimlich
fără valva Heimlich
;
■
Stâng cu valva Heimlich
fără valva Heimlich
;
■
Imobilizat;
■
Guler cervical;
■
Back-board;
■
Saltea vacuum;
■
Altele;
■
Altele
;
■
Are acces IV periferic:
■
Memb. sup. stg.canule utilizate
G.
G.
■
Memb. sup. dr. canule utilizate
G.
G.
■
Memb. inf. stg. canule utilizate
G.
G.
■
Memb. inf. dr. canula utilizate
G.
G.
■
Are acces IV central:
■
Subclavicular;
■
Jugular intern;
■
Jugular extern;
■
Are acces intra-osos:
■
Memb. inf. stg;
■
Memb. inf. dr.
■
Are sonda nazo/oro - gastrică;
■
Are sonda urinară;
■
Medicație anestezică:
1.
cale admin.
doza
2.
cale admin.
doza
3.
cale admin.
doza
4.
cale admin.
doza
■
Medicație inotropă:
1.
cale admin.
doza
2.
cale admin.
doza
3.
cale admin.
doza
4.
cale admin.
doza
■
Medicație sedativă:
1.
cale admin.
doza
2.
cale admin.
doza
3.
cale admin.
doza
4.
cale admin.
doza
■
Medicație analgetică:
1.
cale admin.
doza
2.
cale admin.
doza
3.
cale admin.
doza
4.
cale admin.
doza
■
Soluții perfuzabile:
1.
ml/ora
2.
ml/ora
3.
ml/ora
4.
ml/ora
■
Sânge și derivate izogrup: Grupa sanguină
Rh
1.
ml/ora
2.
ml/ora
3.
ml/ora
4.
Sânge zero negativ
ml/ora
■
Alte medicamente:
1.
cale admin.
doza
2.
cale admin.
doza
3.
cale admin.
doza
4.
cale admin.
doza
■
Ora la care s-a efectuat ultima evaluare înaintea transferului de către
1.
medic
(ora-minut)
2.
asistent
(ora-minut)
Calea de transfer:
Aer:
Terestru:
Alt
Ora la care s-a solicitat efectuarea transferului de către serviciul de ambulanță/unitatea SMURD
(ora/minut)
Tipul de echipaj:
Terapie Intensiva Mobilă:
Urgență cu medic:
Urgență cu asistent: Echipajul medical care efectuează transferul:
Medic:
Asistent:
Alt personal:
Date contact echipaj:
Tel mobil 1:
Tel mobil 2:
Ind. radio:
Dispecerat:
Mijlocul de transport:
■
Ambulanța tip C;
■
Ambulanța tip B;
■
Elicopter;
■
Avion;
■
Altul
Ora la care echipajul și pacientul părăsesc unitatea trimițătoare
(ora-minut) Documente anexate:
■
Copie/original (se taie ceea ce nu corespunde) foaia de observație, inclusiv fișa prespitalicească;
■
Radiografiile pacientului;
■
CT (inclusiv filme sau CD cu imaginile);
■
RMN (inclusiv filme sau CD cu imaginile);
■
Angiografie (inclusiv filme sau CD cu imaginile);
■
Test sarcină;
■
Rezultate examene biochimice/hematologice/raport toxicologic;
■
Acordul pacientului/aparținătorilor (Nu este obligatoriu în cazurile de urgență!)
■
Alte documente, se menționează
FISA TRANSPORT
Spitalul
Clinic
- Centrul Regional de Terapie Intensiva Neonatala -
10.19.
Anexa 19. Fi ș a de transport neonatal
A.
ANTECEDENTE PERINATALE
SPITAL T
ORAS
NUME NOU-NASCUT
DATA
SEX
M
F
* Se completeaza de catre Spitalul T
Legenda:
Sp T – Spitalul care transfera nou-nascutul RCR = Resuscitare cardiorespiratorie
Sp P – Spitalul care primeste nou-nascutul M&B = Ventilatie pe masca cu balon
VG = Varsta de gestatie
IOT&B = Ventilatie pe sonda ET GN = Greutate la nastere
MCE = Masaj cardiac extern GA = Greutate actuala
RM = Ruptura de membrane RG = Reziduu gastric
LA = Lichid amniotic
NUME MAMA
VARSTA
NUME TATA
STATUS MARITAL
ADRESA MAMEI
SPITAL T
ORAS
DOCTOR SP T
NR TELEF
NR TELEF
CASATORIT NECASATORIT VADUV DESPARTIT
SPITAL P
DOCTOR SP P
NR TELEF
DATELE NOU - NASCUTULUI
DATA NASTERII
RCR
ORA.
AM
PM
OXIGEN
APGAR
1 MIN
5 MIN MOD DE ADM.
G.N.
VITAMINA K
V.G.
VACCINARE
G.A.
DECLARAT
VARSTA
BOTEZAT
O 2
LIBER M & B
IOT&B MCE
DA
NU
Fi O 2
DA
NU
%
AHB
BCG
DA
NU
DA
NU
SCAUN
VARSAT
STAZA GASTRICA
R.G.
VENTILATIE ASISTATA
DA
NU
DA NU
DA
NU
ml
DA
NU
ALIMENTATIE
DA
NU
TIP / FRECVENTA
MOD
PIP
PEEP/CDP
PROBLEME
FIO 2
RATE
PARAMETRII
I:E
Ti
MEDICATIE / ORA ULTIMEI ADMINISTRARI
ANTECEDENTE MATERNE
CONTROALE PRENATALE
DA
NU
VG
SAPT
GESTA
PARA
AVORTURI
RBW
GR
RH
COMPLICATII IN SARCINA
DURATA TRAVALIU
SPONTAN
INDUS
RM
INTACTE
SPONTAN
INDUS
DATA
ORA
ORE
LA
NORMAL
MECONIAL
ALTELE / SPECIF
MEDICATIE IN TIMPUL TRAVALIULUI / NASTERII
ANESTEZIE
SPECIFICATII
GENERALA TIP …………
DA
NU
PERIDURALA
SPINALA
PERINEALA
COMPLICATII IN TRAVALIU / NASTERE
TIPUL NASTERII
PREZENTATIE
DR. OG
B.
DATE PRIVIND TRANSPORTUL
SPITAL P PERS
SPITAL T PERS
Dg.
TRANSFER
TIMPI DE REACTIE
ORA
INTARZIERI IN MOBILIZARE
Ora anuntului
Fara
Meteo
Comunicatii
Ora plecarii spre Sp T
Personal
Echipament
altele
Ora sosirii la Sp T
Ambulanta
Trafic
Ora plecarii spre Sp P
SPECIFICATI MOTIVELE:
Ora sosirii la Sp P
EXAMEN CLINIC
Dg. PREZUMTIV
MASURI DE STABILIZARE
STAREA NN LA PLECARE
SEMNE VITALE
MEDICATIE
ORA
Temp I/AX
AV
FR
SA T
O 2
TA
CULOARE TRC
TONUS
REACTIVITATE
GLICE- MIE
O
R A
MEDICATIE
DOZA
CALE ADM IV/IM/IT/IR
GAZE SANGVINE
PARAMETRII VENTILATORI
ORA
Sg.A/V/C
pH
PO 2
PCO 2
BE
HCO 3
FIO 2
PIP
PEEP/CPAP
Rata
Ti
I:E
DATE PSIHO-SOCIALE
PROCEDURI IN TRANSPORT
Da
Nu
Da
N
u
Da
Nu
DISCUTIE CU MAMA
PEV
CULTURI
MAMA A VAZUT NN
UAC / UVC
HLG / BIOCHIMIE
MAMA A ATINS NN
IOT
PL
ACORD : Sunt de acord cu transferul si cu toate procedurile la care va fi supus copilul, cunoscand riscurile pe care le implica acestea.
Nume/Prenume...................................................
Semnatura...............
IPPV
MCE
ASPIR. TRAHEALA
VENTILATIE MASCA CU BALON
CPAP (MASCA / ETT)
RX C-P / ABD
ASPIRARE PTX
AB
Evolutia in timpul transferului
Starea NN la sosire in spital P
ECHIPA DE TRANSPORT / PERS.
DR. TRANSPORT / Parafa
ORA
10.20.
Anexa 20. Caracteristici Tehnice ale Unit ăț ii de Transport Neonatal (dup ă
Ordinul MSF nr. 910/2002, Ordinul MSP nr. 1091/2006 [72] )

Înălțime 180 cm (să se poată sta în picioare)

Spațiu disponibil pentru incubatorul de transport

Accesul pe ambele părți ale pacientului

Sistem facil de încărcare și descărcare a incubatorului

Spațiu suficient pentru cel puțin două locuri pe scaun

Asigurarea temperaturii interioare 22-26 o C

Lampă de infraroșu pentru încălzirea suplimentară a nou-născutului

Iluminare bună și lampa mobilă

Sursă de curent continuu (12V/ pentru toate aparatele)

Sistem de aspirație

Sistem de oxigen de 10 l/minut, cu o capacitate de funcționare de 2 ori mai mare decât timpul estimat al transportului

Echipament radio

Casetele cu materialele

Containere pentru consumabile și pentru materialele folosite
10.21.
Anexa 21. Echipamentul Unit ăț ii de Transport Neonatal (dup ă
Ordinul MSF nr.10/2002)

Incubatorul:
-
să permită fixarea în ambulanță
-
să permită imobilizarea adecvată a copilului
-
să aibă un sistem de iluminare
-
să poată fi alimentat electric la curent continuu și alternativ
-
să aibă acumulatori care să poată fi încărcați (atât la curent continuu, cât și la curent alternativ)
-
să aibă un sistem autonom de aer medical și oxigen cu mixer de gaze, umidificator, manometru
și fluxmetru

Ventilator cu sistem de CPAP

Sonde de intubație, balon de ventilație, măști de ventilație

Laringoscop cu lame pentru nou-născut

Pulsoximetru

Monitor cardio respirator

Monitor pentru tensiunea arterială

Pompe de perfuzie (minim 3)

Glucometru, hemoglobinometru

Catetere pentru perfuzie pe vasele periferice și pentru cateterizarea venei și arterei ombilicale

Alte consumabile
10.22.
Anexa 22. Minifarmacopee
Clasa de
medicamente
Analgezice
Numele
medicamentului
Morfina
Indica ț ii
analgezie și sedare
Doz ă ș i mod de administrare
0,05-0,2 mg/kgc/doză i.v. în cel puțin 15 minute, i.m. sau s.c. Se repetă la nevoie (de obicei la 4 ore). Infuzie continuă: doză de încărcare 100-150 mcg/kgc/h în prima oră, apoi 10-20 mcg/kgc/h
Precau ț ii
Se monitorizează atent statusul respirator și hemodinamic și eliminarea de urină. Se observă apariția distensiei abdominale și prezența/absența zgomotelor intestinale. Naloxona trebuie să fie întotdeauna disponibilă când se administrează morfină.
Efecte adverse
Poate determina depresie respiratorie marcată, hipotensiune, bradicardie, hipertonie tranzitorie, ileus, întârzierea golirii stomacului, retenție de urină.
Numele
medicamentului
Fentanyl
Indica ț ii
analgezie, sedare și anestezie
Doz ă ș i mod de
administrare
0,5-4 mcg/kgc/doză, i.v. lent. Se repetă la nevoie (de obicei la 2-4 ore).
Infuzie continuă: 1-5 mcg/kgc/h.
Precau ț ii
Se observă apariția distensiei abdominale, prezența/absența zgomotelor
intestinale și rigiditatea musculară (a peretelui toracic, asociată uneori cu laringospasm, reversibilă la administrarea de naloxonă).
Efecte adverse
Poate determina retenție urinară în cazul perfuziei continue. Poate determina
sindrom de sevraj în cazul pacienților cu infuzie continuă mai mult de 5 zile.
Numele
medicamentului
Midazolam
Indica ț ii
sedativ, hipnotic, tratamentul convulsiilor refractare, inducție anestezică
Doz ă ș i mod de administrare
Sedare:
i.v./i.m. 0,05-0,15 mg/kgc în 5 minute; se poate repeta la 2-4 ore
i.v. continuu 0,01-0,06mg/kgc/oră intranazal 0,2-0,3 mg/kgc/doză
sublingual 0,2 mg/kgc/doză Anticonvulsivant:
i.v. doză de atac 0,15 mg/kgc, doză de întreținere de 0,06-0,4 mg/kgc/oră
Precau ț ii
Se monitorizează atent statusul respirator și tensiunea arterială, precum și funcția
hepatică
Efecte adverse
Depresia centrului respirator cu stop respirator, hipotensiune severă, mioclonii în
special la prematuri. Arsuri la administrarea intranazală.
Clasa de
medicamente
Medicamente vasoactive
Numele
medicamentului
Dopamina
Indica ț ii
Tratamentul hipotensiunii
Doz ă ș i mod de
administrare
2-20 mcg/kgc/minut, infuzie continuă i.v.
Precau ț ii
Se monitorizează continuu alura ventriculară și tensiunea sangvină, frecvent eliminarea de urină și perfuzia periferică. Se menține sub observație locul de
abord venos pentru observarea infiltrării.
Efecte adverse
Poate determina tahicardie și aritmii. Poate crește presiunea arterială pulmonară
și supresie reversibilă a secreției de prolactină și tirotropină.
Numele
medicamentului
Dobutamina
Indica ț ii
Tratamentul hipotensiunii și hipoperfuziei, mai ales cele asociate cu disfuncția
miocardică.
Doz ă ș i mod de
administrare
2-25 mcg/kgc/minut, infuzie continuă i.v.
Precau ț ii
Se monitorizează continuu alura ventriculară și tensiunea arterială invaziv. Se țin sub observație locurile de abord venos pentru semne de extravazare.
Efecte adverse
Poate cauza hipotensiune, dacă pacientul este hipovolemic. Se recomandă încărcare volemică înainte de începerea terapiei. Poate determina tahicardie la doze mari. Poate determina aritmii, hipotensiune, vasodilatație periferică. Crește
necesarul de oxigen al miocardului.
Numele
medicamentului
Epinefrina (adrenalina)
Indica ț ii
Folosită în colapsul cardio-vascular acut și pe termen scurt în tratamentul hipotensiunii sistemice.
Doz ă ș i mod de administrare
0,01-0,03 mg/kgc (0,1-0,3 ml/kgc soluție cu concentrația 1:10000), bolus i.v. Infuzie continuă: se începe cu 0,1 mcg/kgc/min și se ajustează în funcție de răspunsul dorit până la maximum 1 mcg/kgc/min.
Efecte adverse
În comparație cu dopamina, dozele folosite pentru efecte hemodinamice similare pot cauza hiperglicemie, tahicardie, hiperlactacidemie.Dozele mari se pot asocia cu ischemie a patului vascular renal. Bolusurile sunt asociate cu hipertensiune
severă și hemoragie intracraniană.
Clasa de
medicamente
Anticonvulsivante
Numele
medicamentului
Fenobarbital
Administrare
i.v., i.m., p.o., intrarectal
Doz ă
Doză de încărcare: 20 mg/kgc i.v., lent în 10-15 minute; convulsii refractare – până la 40 mg/kgc. Doză de întreținere: 3-4 mg/kgc/zi, începând după 12-24 ore
de la doza de încărcare.
Men ț iuni
În monoterapie, fenobarbitalul suprimă convulsiile în 43-85% din cazuri. Deseori
este nevoie de adăugarea unui al doilea anticonvulsivant.
Clasa de
medicamente
Antiaritmice
Numele
medicamentului
Atropin ă
Indica ț ii
Tratamentul bradicardiei sinusale severe, mai ales de cauză parasimpatică.
Doz ă ș i mod de
administrare
0,01-0,03 mg/kgc/doză, i.v., i.m. Doza poate fi repetată la fiecare 10-15 minute
până la obținerea efectului dorit, până la o doză maximă de 0.04 mg/kgc
Reac ț ii adverse
Aritmii cardiace, în principal în primele 2 minute de la administrare (de obicei disociere A-V, mai frecventă la doze mici decât la doze mari), febră, distensie
abdominală, reflux gastro-esofagian, midriază, cicloplegie.
Numele
medicamentului
Adenozina
Indica ț ii
Tratamentul în urgență al tahicardiei supraventriculare paroxistice susținute
Doz ă ș i mod de administrare
Doză de inițiere: 50 mcg/kgc bolus i.v. rapid (1-2 secunde). Doza se poate crește cu câte 50 mcg/kgc la fiecare 2 minute, până la o doză maximă de 250 mcg/kgc.
Se spală vena imediat cu un bolus de ser fiziologic.
Observa ț ie
Recurența tahicardiei supraventriculare s-a observat la aproximativ 30% din
pacienții tratați.
Clasa de
medicamente
Antibiotice
Numele
medicamentului
Ampicilina
Indica ț ii
Antibiotic cu spectru larg, util mai ales împotriva infecției cu streptococ grup B,
Listeria monocytogenes
și anumite tulpini susceptibile de
Escherichia coli .
Doz ă ș i mod de administrare
Doză: 25-50 mg/kgc/doză i.v. lent sau i.m.
Interval de administrare:
Vârsta postmenstruală
(săptămâni)
Vârstă postnatală
(zile)
Interval
(ore)
:s 29
0-28
12
8
30-36
0-14
12
8
37-44
0-7
12
8
� 45
Toate
6
Reac ț ii adverse
Excitant SNC la doze mari/convulsii la doze mari
Reacții de hipersensibilitate (rash maculo-papular, febră)
Numele
medicamentului
Gentamicina
Indica ț ii
Tratamentul infecțiilor cu bacili Gram-negativi ( Pseudomonas, Klebsiella, E. coli ).
Doz ă ș i mod de
administrare
Vârsta postmenstruală (săptămâni)
Vârstă postnatală (zile)
Doză (mg/kgc)
Interval (ore)
:s 29*
0-7
8-28
5
4
4
48
36
24
30-34
0-7
4,5
4
36
24
>
28
>
14
>
7
>
28
>
7
� 35
toate
4
24
*sau asfixie, persistența canalului arterial, tratament cu indometacin
Se administrează în perfuzie endovenoasă în 30 de minute
Reac ț ii adverse
Neurotoxicitate, ototoxicitate, nefrotoxicitate; disfuncție renală tubular tranzitorie și
reversibilă; blocadă neuromusculară.
Numele
medicamentului
Penicilina G
Indica ț ii
Tratamentul infecțiilor determinate de gonococi, streptococi, sifilis congenital
Doz ă ș i mod de administrare
Meningita: 75.000-100.000 U/kgc/doză i.m./i.v. în 30 minute Bacteriemie: 25.000-50.000 U/kgc/doză i.m. sau i.v. în 15 minute
Infecție cu Streptococ de grup B: 200.000-400.000U/kgc/zi i.v., i.m. în 30 minute Sifilis congenital: 50.000U/kgc/doză i.v. în 15 minute, la 12 ore în primele 7 zile de viață și apoi la 8 ore
Vârsta postmenstruală
(săptămâni)
Vârstă postnatală
(zile)
Interval
(ore)
:s 29
0-28
12
8
30-36
0-14
12
8
37-44
0-7
>7
12
8
-
6
Reac ț ii adverse
Stop cardiac la doze mari administrate rapid; toxicitate SNC; depresie medulară
cu granulopenie – rar.
Clasa de
medicamente
Prostaglandină
Numele
medicamentului
Prostin ®
/ Prostaglandina E1
Indica ț ii
Menținerea canalului arterial în cazul nou-născuților cu MCC ducto-dependente
Doz ă ș i mod de
administrare
0,01-0,1 mcg/kgc/min, infuzie continuă i.v.; poate fi administrată, de asemenea,
printr-un cateter arterial ombilical poziționat în vecinătatea canalului arterial
Reac ț ii adverse
Se vor monitoriza atent statusul respirator și cardio-vascular. Apneea este un
efect advers obișnuit, la fel și hipotensiunea, hipertermia, leucocitoza, bradicardia.
>
28
>
14
>
45
Fluide cu rol de volum expander – doz ă
10 mg/kgc
-
Solu ț ii cristaloide
– ser fiziologic izoton, soluție Ringer lactat. Au timp scurt de remanență în vas, prin conținutul crescut de sodiu. Din cauza extravazării în spațiul interstițial, pot contribui la edemul interstițial. Un posibil avantaj al soluției Ringer este cel al conținutului crescut de lactat care e convertit în bază de către ficat și care poate ajuta echilibrarea biochimică a pH-ului.
-
Solu ț ii coloide
– plasmă proaspătă congelată, albumină umană 5, 10, 20%, coloizi sintetici (gelatină, dextran). Au avantajul remanenței prelungiteîn vas datorită presiunii oncotice crescute.
10.23.
Anexa 23. Algoritm de stabilizare
ș i transport neonatal
SPITALUL SOLICITANT
evaluare pre-transport: istoric perinatal și al nașterii, examen clinic, metode de resuscitare folosite, rezultatele investigațiilor efectuate
asigurarea unei linii venoase (minim) și prezervarea bontului ombilical (dacă vena nu a fost cateterizată)
inițierea antibioterapiei pentru terapia/profilaxia sepsis-ului neonatal: Ampicilină/Penicilină plus aminoglicozid
ECHIPA DE TRANSPORT
la sosire la spitalul solicitant
evaluare: starea clinică, anamneza, investigații și rezultatele monitorizării, terapii administrate și semne vitale (și consemnare)
verifică și ia măsuri de echilibrare a statusului:
volemic
glicemic
acido-bazic
termic
respirator
cardio-circulator
stabilizare
acido- bazică (AGS)
glicemică
volemică
cardio- circulatorie
respiratorie
termică
evacuarea pneumotoraxului (dacă există)
IOT în caz de cianoză generalizată care nu răspunde la creșterea FiO 2 , sindrom funcțional respirator sever, apnee, bradicardie, status convulsiv
PgE în malformații cardiace congenitale ducto-dependente și monitorizarea: colorației, TRC, pulsului, FC, FR și a temperaturii
monitorizarea TA
evaluarea și terapia șocului
evaluarea semnelor de șoc
evaluare: puls, colorație, TRC, temperatură cutanată, AV, TA, EKG și a investigațiilor efectuate (pentru a stabili etiologia) inițierea terapiei șocului
monitorizarea temperaturii, confort termic funcție de VG și GN tratamentul hipotermiei
precauții în plus la prematur
identificarea dezechilibrelor acido-bazice și a tipului acestora (metabolice/respiratorii)
terapia acidozei metabolice dovedite prin AGS cu NaHCO 3
monitorizarea glicemiei
tratamentul hipoglicemiei (dacă există): 2 ml glucoză 10% bolus urmat de perfuzie cu glucoză 10% - 80 ml/kgc/zi
perfuzie glucozată (glucoză 10%) și în absența hipoglicemiei
perfuzie cu glucoză 10% în funcție de VG, GN, vârsta postnatală și patologie
evaluare și monitorizare: FR, FC, colorație, saturația periferică a oxigenului, paO 2 , FiO 2
administrarea oxigenului (flux liber, cort, VPP manuală, CPAP, VPP pe sonda de intubație) funcție de patologie, nevoia de oxigen și competențe (anexa 3)
ECHIPA DE TRANSPORT
pe durata transportului
monitorizează: temperatura, saturația periferică a oxigenului, colorația, glicemia asigură siguranța pacientului: echipament corespunzător și funcțional
folosește măsuri suplimentare de evitare a pierderilor de căldură în funcție de VG și context (folie, pături)
nu alimentează nou-născutul per os (risc de aspirație)
documentează episoadele de degradare clinică și terapiile necesare
oprește ambulanța dacă sunt necesare manevre terapeutice de urgență
se consultă telefonic cu spitalul solicitat în situații deosebite
SITUA Ț II PARTICULARE
atrezie esofagiană cu sau fără fistulă esotraheală
-
sondă per os și aspirarea secrețiilor la minim 10 minute cu seringa
-
poziționare în decubit lateral, cu capul la 15 grade
defecte congenitale de perete abdominal
-
sondă orogastrică și aspirarea secrețiilor la 10 minute cu seringa
-
poziționare în decubit lateral
-
acoperirea defectului cu comprese sterile, calde, moi, îmbibate în ser fiziologic sau folie specială de plastic
-
intubație și ventilație pe sonda endotraheală
-
sondă orogastrică pentru decompresiune
-
poziționare în decubit lateral pe partea afectată
hernie diafragmatică suspicionată sau diagnosticată
mielomeningocel
-
acoperirea defectului cu comprese sterile, calde, moi, îmbibate în ser fiziologic
-
poziționare în decubit lateral
Anexa Nr. 7
Ministerul Sănătății Publice
Colegiul Medicilor
Asociația de Neonatologie
Comisia Consultativă de
din România
din România
Pediatrie și Neonatologie
Managementul sindromului de detresă respiratorie
prin deficit de surfactant
COLECȚIA GHIDURI CLINICE PENTRU NEONATOLOGIE
Ghidul 07/Revizia 0
07-08.05.2010
Publicat de Asociația de Neonatologie din România Editor: Maria Livia Ognean
© Asociația de Neonatologie din România, 2011
Grupul de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber și punerea la dispoziție în comun a informațiilor și dovezilor cuprinse în acest ghid, precum și adaptarea lor la condițiile locale.
Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiții: (a) ghidul sau fragmentul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale, (b) persoanele sau instituțiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie ghidul sau fragmente din acestea, să informeze Asociația de Neonatologie din România și (c) Asociația de Neonatologie din România să fie menționată ca sursă a acestor informații în toate copiile, reproducerile sau distribuțiile materialului.
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul nr. ........ din
și de Colegiul Medicilor prin
documentul nr. ..... din .......................... și de Asociația de Neonatologie din România în data de ..........
Precizări
Ghidurile clinice pentru Neonatologie sunt elaborate cu scopul de a ajuta personalul medical să ia decizii privind îngrijirea nou- născuților. Acestea prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate (literatura de specialitate) recomandate a fi luate în considerare de către medicii neonatologi și pediatri și de alte specialități, precum și de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea tuturor nou-născuților.
Deși ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenționează să înlocuiască raționamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanțele individuale și opțiunea pacientului sau, în cazul nou-născutului, a părinților, precum și resursele, caracteristicile specifice și limitările instituțiilor medicale. Se așteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scop diagnostic, terapeutic sau pentru urmărire, sau în scopul efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raționament medical independent în contextul circumstanțial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al nou-născutului în funcție de particularitățile acestuia, opțiunile diagnostice și curative disponibile.
Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informațiile conținute în ghid să fie corecte, redate cu acuratețe și susținute de dovezi. Date fiind posibilitatea erorii umane și/sau progresele cunoștințelor medicale, autorii nu pot și nu garantează că informația conținută în ghid este în totalitate corectă și completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la tema propusă și abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absența dovezilor publicate, recomandările se bazează pe consensul experților din cadrul specialității. Totuși, acestea nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere și opiniile tuturor clinicienilor și nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.
Ghidurile clinice, spre deosebire de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru o singură modalitate de diagnostic, management, tratament sau urmărire a unui caz sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a nou-născutului. Variații ale practicii medicale pot fi necesare în funcție de circumstanțele individuale și opțiunea părinților nou-născutului, precum și de resursele și limitările specifice ale instituției sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale și documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.
Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid își declină responsabilitatea legală pentru orice inacuratețe, informație percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate ca urmare a utilizării sau aplicării lor. De asemenea, ele nu își asumă responsabilitatea nici pentru informațiile referitoare la produsele farmaceutice menționate în ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate prin intermediul surselor independente și să confirme că informația conținută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.
Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului față de altele similare care nu sunt menționate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.
Opiniile susținute în această publicație sunt ale autorilor și nu reprezintă în mod necesar opiniile Fundației Cred.
Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire și actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa ................
Tipărit la ...........
ISSN
................
Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor
Comisia Consultativă de Pediatrie și Neonatologie a Ministerului Sănătății Publice Prof. Dumitru Orășeanu
Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Prof. Dr. Vlad I. Tica
Asociația de Neonatologie din România Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu
Președinte – Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu Co-președinte – Prof. Univ. Dr. Maria Stamatin Secretar – Conf. Univ. Dr. Manuela Cucerea
Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului
Coordonator:
Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu
Scriitori:
Dr. Leonard Năstase Dr. Emanuel Ciochină
Membri:
Dr. Mihaela Demetrian Dr. Doina Broscăuncianu Dr. Adrian Sorin Crăciun Dr. Andreea Dicu
Dr. Sorina Dumitru
Mulțumiri
Mulțumiri experților care au evaluat ghidul: Prof. Dr. Gabriela Zaharie
Conf. Dr. Manuela Cucerea Dr. Ecaterina Olariu
Dr. Gabriela Olariu Dr. Adrian Ioan Toma
Mulțumim Dr. Maria Livia Ognean pentru coordonarea și integrarea activităților de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie.
Mulțumim Fundației Cred pentru suportul tehnic acordat pentru buna desfășurare a activităților de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie și organizarea întâlnirilor de consens.
Abrevieri
SDRDS – sindromul de detresă respiratorie prin deficit de surfactant VG – vârsta de gestație
GN – greutatea la naștere
CPAP – presiune pozitivă continuă în căile aeriene VM – ventilația mecanică
BPC – boala pulmonară cronică
PaO 2
– presiunea parțială arterială a oxigenului
FiO 2
– fracția inspirată a oxigenului (concentrația oxigenului inspirat) PaCO 2
– presiunea parțială arterială a dioxidului de carbon
AGS – analiza gazelor sangvine
SpO 2
(SpO 2 ) – saturația arterială a oxigenului măsurată periferic prin pulsoximetrie PIP – presiune inspiratorie maximă
PEEP – presiunea pozitivă la sfârșitul expirului MAP – presiunea medie din căile aeriene
VPP – ventilație cu presiune pozitivă SPA – sindromul de pierdere de aer SET – sonda de intubație endotraheal ă
ROP – retinopatia prematurului
EUN – enterocolita ulceronecrotică
NIPPV – ventilația nazală cu presiune pozitivă intermitentă
NSIMV – ventilația mecanică nazală periodică cu presiune pozitivă sincronă cu respirația pacientului
LPV – leucomalacie periventriculară PCA – persistența canalului arterial CA – canalul (ductul) arterial
INT – raportul dintre neutrofilele imature și totalul neutrofilelor ETF – ecografia transfontanelară
RPM – ruperea prematură a membranelor (amniotice) TINN – terapia intensivă neonatală
SDR – sindromul de detresă respiratorie
IPPV – ventilație mecanică cu presiune pozitivă intermitentă
SIMV – ventilație mecanică periodică cu presiune pozitivă sincronă cu respirația pacientului ASSIST – ventilație mecanică asistată
1.
Introducere
Sindromul de detresă respiratorie prin deficit de surfactant (SDRDS) este principala cauză de morbiditate și mortalitate neonatală la prematur. SDRDS (numită anterior și boala membranelor hialine) se datorează deficitului de surfactant (calitativ și/sau cantitativ) ce apare în principal la prematurii cu vârstă de gestație (VG) sub 32 de săptămâni [1-6] . Înainte de introducerea administrării corticoizilor antenatal și a surfactantului postnatal, prevalența SDRDS era de 2-3% [2]
din nou-născuții vii din Europa. Ulterior a scăzut la 1-1,5% [1-3] . Incidența și gravitatea SDRDS scade invers proporțional cu VG astfel că la VG 24-34 săptămâni și greutate la naștere (GN) cuprinsă între 501-1500g este de 44%. Supraviețuirea s-a îmbunătățit semnificativ (cu peste 90%) [3]
după administrarea surfactantului exogen postnatal, mortalitatea prin SDRDS fiind în prezent sub 6% [3]
din mortalitatea neonatală totală. Nou-născuții cu SDRDS necesită adesea reanimare la naștere și susținere respiratorie în primele săptămâni postnatale datorită imaturității lor pulmonare. Există încă controverse cu privire la măsurile de stabilizare a nou-născutului prematur la naștere (administrarea oxigenului, presiunile de inflație), administrarea surfactantului (tipul de preparat, doza, momentul de administrare), modul de susținere respiratorie ulterioară a acestor pacienți (administrare de presiunea pozitivă continuă în căile aeriene – CPAP -, modalitățile optime de ventilație mecanică - VM). Se consideră în prezent că utilizarea unui protocol de administrare a surfactantului exogen, evitarea pe cât posibil a VM și folosirea CPAP, VM cu parametri optimi (minimizarea volutraumei și barotraumei) pot să scadă mortalitatea sau/și riscul efectelor adverse acute (ex. leziuni cu pierdere de aer, hemoragie cerebrală) sau/și cronice (de exemplu boală pulmonară cronică - BPC) [1,5] .
Ghidul de management al SDRDS este conceput la nivel național și precizează (într-o formulare relativă) standardele, principiile și aspectele fundamentale ale managementului particularizat ale unui caz clinic concret care trebuie respectat de practicieni indiferent de nivelul unității sanitare în care activează.
Ghidurile clinice pentru neonatologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi științifice, tărie a afirmațiilor și grade de recomandare. În schimb, protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.
2.
Scop
Scopul ghidului este de a standardiza la nivel național criteriile de diagnostic si modalitățile optime de tratament (medicație și tehnici de susținere respiratorie), precum și maximizarea procentului de supraviețuire a nou-născuților cu SDRDS și reducerea morbidității determinată de complicațiile bolii și efectele adverse ale tratamentului.
Obiectivele ghidului sunt :
-
prezentarea sintetică a celor mai noi strategii de administrare a medicației profilactice și terapeutice
și de susținere respiratorie în SDRDS la nou-născut, aplicabile în unitățile de nivel II și III
-
elaborarea unui protocol final care prezintă sistematizat gradul afecțiunii (stadiul clinic, radiologic și de laborator) și gestul terapeutic corespunzător.
Prezentul ghid este elaborat pentru îndeplinirea următoarelor deziderate:
-
creșterea calității asistenței medicale (acte și proceduri medicale profilactice)
-
aducerea în actualitate a unei probleme cu impact asupra sănătății nou-născuților, sugarilor și copiilor mici
-
aplicarea evidențelor în practica medicală; diseminarea unor noutăți științifice legate de această temă
-
integrarea unor servicii de prevenție și monitorizare
-
reducerea variațiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)
-
ghidul constituie un instrument de consens între clinicienii de diferite specialități
-
ghidul protejează clinicianul din punctul de vedere a malpraxisului
-
ghidul asigură continuitate între serviciile oferite de medici și asistente
-
ghidul permite structurarea documentației medicale
-
ghidul permite oferirea unei baze de informație pentru analize și comparații
-
permite armonizarea practicii medicale românești cu principiile medicale actuale internaționale. Ghidul de management al SDRDS este astfel conceput încât să poată fi aplicat la nivelul maternităților II și III conform competențelor stabilite prin Ordinul 910/18.10.2002 [7] .
Se prevede ca acest ghid să fie adoptat pe plan local, regional și național.
3.
Metodologia de elaborare
3.1.
Etapele procesului de elaborare
Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătății Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru neonatologie, Asociația de Neonatologie din România a organizat în 28 martie 2009 la București o întâlnire a instituțiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru neonatologie.
A fost prezentat contextul general în care se desfășoară procesul de redactare a ghidurilor și implicarea diferitelor instituții. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, un plan de lucru și au fost agreate responsabilitățile pentru fiecare instituție implicată. A fost aprobată lista de subiecte a ghidurilor clinice pentru neonatologie și pentru fiecare ghid au fost aprobați coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE).
În data de 26 septembrie 2009, în cadrul Conferinței Naționale de Neonatologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen și agreate principiile, metodologia de elaborare și formatul ghidurilor.
Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componența Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând scriitorul/scriitorii și o echipă de redactare, precum și un număr de experți evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea și integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost ales un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declarații de Interese.
Scriitorii ghidurilor au fost contractați și instruiți privind metodologia redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE și sub conducerea coordonatorului ghidului.
Pe parcursul citirii ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înțelege medicul de specialitate neonatologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunțată în clar pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilității actului medical.
După verificarea din punctul de vedere al principiilor, structurii și formatului acceptat pentru ghiduri și formatare a rezultat versiunea a 2-a a ghidului, versiune care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experții selectați. Coordonatorul și Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare și încorporat, după caz, comentariile și propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi și au redactat versiunea a 3-a a ghidului. Această versiune a fost prezentată și supusă discuției detaliate, punct cu punct, în cadrul unei Întâlniri de Consens care a avut loc la Sibiu în 7-9 mai 2010 cu sprijinul Fundației Cred. Participanții la Întâlnirea de Consens sunt prezentați în Anexa 1.
Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct și au fost agreate prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradării recomandărilor și formulării.
Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizația Mondială a Sănătății (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Pediatrie și Neonatologie a Ministerului Sănătății Publice, Comisia de Pediatrie și Neonatologie a Colegiului Medicilor din România și Asociația de Neonatologie din România.
Ghidul a fost aprobat de către Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul nr. ..............................
3.2.
Principii
Ghidul clinic Managementul sindromului de detresă respiratorie idiopatică neonatală a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru neonatologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor clinice pentru Neonatologie și de Asociația de Neonatologie din România.
Grupul tehnic de elaborare a ghidurilor a căutat și selecționat, în scopul elaborării recomandărilor și argumentărilor aferente, cele mai importante și mai actuale dovezi științifice (meta-analize, revizii sistematice, studii controlate randomizate, studii controlate, studii de cohortă, studii retrospective și analitice, cărți, monografii). În acest scop au fost folosite pentru căutarea informațiilor următoarele surse de date: Cochrane Library, Medline, OldMedline, Embase utilizând cuvintele cheie semnificative pentru subiectul ghidului.
Fiecare recomandare este bazată pe dovezi științifice, iar pentru fiecare afirmație a fost furnizată o explicație bazată pe nivelul dovezilor și a fost precizată puterea științifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmație a fost precizată alăturat tăria afirmației (Standard, Recomandare sau Opțiune) conform definițiilor din Anexa 1.
3.3.
Data reviziei
Acest ghid clinic va fi revizuit în 2013 sau în momentul în care apar dovezi științifice noi care modifică recomandările făcute.
4.
Structură
Acest ghid de neonatologie este structurat în subcapitole:
-
definiții și evaluare (aprecierea riscului și diagnostic)
-
conduită preventivă
-
conduită terapeutică
-
monitorizare
-
aspecte administrative
-
bibliografie
-
anexe.
5.
Definiții și evaluare (aprecierea riscului și diagnostic)
5.1.
Definiții
Standard
Sindromul de detresă respiratorie prin deficit de surfactant (SDRDS) este o
C
insuficiență pulmonară care debutează la sau imediat după naștere, fiind caracterizată
clinic
prin
tahipnee
(frecvență
respiratorie
peste
60 respirații/minut), dipnee (tiraj intercostal, subcostal și retracții sternale), geamăt expirator și cianoză centrală cu debut în primele 4-6 ore de viață, cu atingerea maximă a severității până la 48 de ore de la naștere și rezoluție la supraviețuitori
la 48-96 ore de viață [1-5] .
Standard
SDRDS este definit radiologic ca scăderea transparenței pulmonare prin
C
opacități cu aspect reticulogranitat sau de geam mat, diminuarea progresivă a distingerii conturului siluetei cardiace (în funcție de severitatea bolii) și bronhogramă aerică (anexa 3) [1-6] .
Standard
SDRDS este definit prin presiune parțială a oxigenului în sânge (PaO 2 ) sub 50
C
mmHg în aerul atmosferic sau nevoia administrării de oxigen pentru a menține PaO 2
peste 50 mmHg [5] .
Standard
SDRDS este definit fiziopatologic prin complianță pulmonară scăzută și
C
atelectazie importantă la sfârșitul expirului datorită sintezei anormale (calitativ și/sau cantitativ) de surfactant [2] .
Standard
Nou-născutul prematur este nou-născutul cu VG mai mică de 37 de săptămâni
C
(mai puțin de 259 zile de sarcină) [8,9] .
Standard
Concentrația normală a oxigenului (normoxemia) în sânge este definită valori
C
ale PaO 2
cuprinse între 50-80 mmHg [1-6,10-16] .
Standard
Hipoxemia este scăderea concentrației sangvine arteriale de oxigen [17] .
C
Standard
Insuficiența respiratorie este incapacitatea sistemului respirator de a menține
C
gazele respiratorii în limite normale: PaO 2
de 50-80 mmHg la concentrație a oxigenului inspirat (FiO 2 ) de 21% și presiune parțială sangvină a dioxidului de carbon (PaCO 2 ) de 35-45 mmHg) [1,4,10,13,18] .
Standard
Hipocapnia/hipocarbia este PaCO 2
cu valori sub 40 mmHg [1,2,4,13,18] .
C Standard
Hipercapnia/hipercarbia este PaCO 2
cu valori peste 45 mmHg [1,2,4,11,13,18] .
C
Standard
Hipercapnia/hipercarbia permisivă este PaCO 2
de 45-55 (60) mmHg la un pH 2:
C
7,25, valori ce sunt acceptabile pe suport respirator la nou-născut dar mai ales în cazul prematurității extreme [1,2,4,11,13,18] .
Standard
Tahipneea
neonatală
este
frecvența
respiratorie
mai
mare
de
60
C
respirații/minut [19] .
Standard
Tirajul este materializarea efortului respirator, datorat contracției musculaturii
C
respiratorii accesorii [1,6,20] .
Standard
Bătăile aripioarelor nazale sunt un mecanism de compensare respiratorie a
C
rezistenței crescute a căilor aeriene superioare [18,19] .
Standard
Geamătul este respirația cu glota parțial închisă [18,19] .
C Standard
Apneea este pauza respiratorie cu durată peste 20 secunde sau mai mică dar
C
însoțită de cianoză și/sau bradicardie [21,22] .
Standard
Cianoza centrală este colorația albăstruie a tegumentelor și mucoaselor ca
C
urmare a oxigenării deficitare (mai mult de 3-5 g/dl hemoglobină este desaturată) [6,23] .
Standard
Alcaloza respiratorie se definește prin scăderea anormală a PaCO 2
sub 25
C
mmHg și creșterea pH-ului peste 7,40 [24-29] .
Standard
Acidoza respiratorie se definește prin creșterea anormală a PaCO 2
peste 55
C
mmHg (în funcție de VG) și scăderea pH-ului sub 7,30 [24-29] .
Standard
Boala
pulmonară
cronică
(BPC)
(descrisă
anterior
ca
și
displazie
C
bronhopulmonară) reprezintă nevoia suplimentară de oxigen peste 28 de zile la un copil fost prematur cu VG sub 32 de săptămâni care este evaluat la 36 de
săptămâni postmenstrual sau la 28 de zile postnatal dar înainte de 56 de zile de
viață [19,30] .
Standard
Retinopatia prematurului (ROP) este o afecțiune severă vasculară proliferativă
C
retiniană [31,32] .
Standard
Hemoragia intraventriculară este hemoragia cu punct de plecare la nivelul
C
matricei germinative cu sau fără extindere la nivelul sistemului ventricular, cea mai frecventă varietate de hemoragie cerebrală neonatală, caracteristică prematurului [33,34] .
Standard
Leucomalacia periventriculară (LPV) este o leziune de tip ischemic a substanței
C
albe periventriculare caracterizată de prezența unor leziuni necrotice evidente adesea sub formă de chisturi mici la examinarea histopatologică sau imagistică [34] .
Standard
Enterocolita ulceronecrotică (EUN) este o afecțiune severă gastrointestinală
C
perinatală caracterizată de ischemie intestinală parțială sau totală localizată mai ales la nivelul ileonului terminal, afectând mai ales prematurii [35] .
5.2.
Evaluare
Standard
Medicul trebuie să identifice toți factorii de risc pentru SDRDS la prematuri
C
(anexa 4).
Argumentare
Identificarea factorilor de risc pentru SDRDS permite o îngrijire perinatală
IV
optimă [1,5] .
Standard
Medicul trebuie să stabilească diagnosticul de SDRDS corelând datele
C
anamnestice, clinice, radiologice și de laborator.
Argumentare
Lipsa corelării informațiilor clinice, radiologice și de laborator nu poate oferi un
IV
diagnostic pozitiv corect [1-6,15,16] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să indice efectuarea unei radiografii toracice la
C
prematurul cu semne clinice de SDRDS cât mai curând posibil [1] .
Argumentare
Radiografia
toracică
antero-posterioară
este
necesară
pentru
stabilirea
IV
diagnosticului SDRDS și a gradului de severitate al acestuia (anexa 3) [1,6,15,20,36] .
Standard
Medicul trebuie să evalueze severitatea SDR inițial pe baza criteriilor clinice
C
(scorul Silverman sau scorul Silverman-Anderson - anexa 5).
Argumentare
Stabilirea gradului severității clinice a SDRDS ajută la alegerea tratamentului
IV
adecvat [1-4,20] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să indice efectuarea analizei gazelor sangvine (AGS)
C
pentru aprecierea severității SDRDS.
Argumentare
Analiza
gazelor
sangvine
indică
gradul
de
severitate
al
insuficienței
IV
respiratorii 1,3,4,11,18,20] .
6.
Conduita preventivă
6.1.
Conduita prenatală
Recomandare
Se recomandă ca medicul neonatolog/pediatru, ca parte a echipei perinatale,
C
să colaboreze cu medicul obstetrician în vederea transferului gravidei cu amenințare de naștere prematură într-o maternitate de nivel III conform legislației în vigoare privind regionalizarea asistenței materno-infantile.
Argumentare
Maternitatea de grad III dispune de echipamentul, medicația specifice și echipa
IV
de
specialiști
necesare
stabilizării
și
tratamentului
postnatal
optim
al prematurului [1,2,7,11] .
Argumentare
Transportul unui prematur presupune creșterea morbidității și mortalității [37-45] .
III
6.2.
Stabilizarea în sala de nașteri
Recomandare
După
expulzie/extracție,
dacă
este
posibil,
se
recomandă
ca
medicul neonatolog/pediatru,
în
colaborare
cu
medicul
obstetrician,
să
întârzie clamparea bontului ombilical timp de 30-45 secunde ținând nou-născutul sub nivelul mamei pentru a permite transfuzia placento-fetală [5] .
Argumentare
Meta-analize recente arată că această practică conduce la un hematocrit mai mare, scade incidența SDRDS, necesitatea ulterioară de transfuzie și incidența hemoragiei intraventriculare [46-49] .
Standard
Medicul sau asistenta trebuie să administreze oxigen suplimentar tuturor prematurilor cu cianoză centrală și/sau saturații periferice ale oxigenului (SpO 2 ) mici în funcție de VG și vârsta postnatală (anexa 6) [50-58] .
Argumentare
Oxigenarea tisulară scăzută fiziologic din perioada de tranziție feto-neonatală este exacerbată uneori în timpul nașterii determinând afectare sistemică și tisulară (hipoxie și hipoxemie) [59,60] .
Recomandare
La nașterea unui prematur cu VG sub 32 de săptămâni se recomandă ca medicul și asistenta să administreze oxigen cu cele mai mici concentrații care pot menține frecvența cardiacă peste 100 bătăi/minut [5]
(de exemplu FiO 2
de 30% [53] ).
Argumentare
Administrarea de oxigen 100% la naștere prematurului determină scăderea fluxului sangvin cerebral la 2 ore de viață și alterarea gradientului de oxigen alveolo-arterial [61,62] . Reanimarea cu FiO 2
mai mic de 100% scade stressul oxidativ, nevoia de oxigen și incidența BPC [55,63] . .
Recomandare
Se recomandă ca medicul și asistenta să înceapă stabilizarea prematurilor cu SDRDS și cu respirații spontane prin administarea de presiune pozitivă continuă în căile aeriene (CPAP) cu valori de 5-6 cm H 2 O utilizând
resuscitatorul cu piesă în T - mobil sau atașat mesei radiante - și mască
adecvată [1-5,18,64,65] .
Argumentare
Administrarea CPAP în timpul stabilizării prematurilor cu SDRDS în perioada imediat postnatală scade necesitatea ulterioară a VM și a administrării de surfactant [66] .
Argumentare
Presiunea pozitivă la sfârșitul expirului (PEEP) previne colapsul alveolelor și al căilor respiratorii terminale în expir permițând realizarea volumului rezidual funcțional și conservă surfactantul [5,6] .
Recomandare
In cazul prematurilor cu SDRDS cu respirație spontană ineficientă se recomandă ca medicul să administreze, înainte de inițierea CPAP, o singură inflare respiratorie susținută [5]
( vezi ghidul de reanimare neonatală ).
Argumentare
Administrarea unei singure inflații respiratorii susținute urmată de CPAP este mai benefică decât inflațiile manuale repetate pentru recrutarea mai multor alveole pulmonare, reducerea necesității de VM precoce și a injuriei țesutului pulmonar [67] .
Recomandare
Dacă nou-născutul prematur necesită la naștere ventilație cu presiune pozitivă (VPP) se recomandă ca medicul să utilizeze dispozitive de ventilație manuală cu manometru sau cu posibilitatea de a controla/limita presiunea de inflație [5]
( conform ghidului de reanimare neonatală ).
Argumentare
Monitorizarea ventilației manuale cu manometrul permite evitarea barotraumei
și/sau volumtraumei și producerea sindroamelor de pierdere de aer (SPA) [52,68-
70] .
Recomandare
Dacă nou-născutul prematur necesită ventilație la naștere se recomandă ca medicul să utilizeze resuscitatorul cu piesă în T.
Argumentare
Comparativ cu balonul autogonflabil și cel de anestezie, acest dispozitiv permite generarea de PEEP [5,71] .
Standard
Medicul trebuie să intubeze, conform algoritmului de reanimare neonatală, prematurul care nu răspunde la VPP cu mască sau la care este necesară administrarea de surfactant [5] .
Argumentare
În ambele situații prematurul necesită susținerea respirației pe sonda
endotraheală [1-6,11,18,64,69] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul și asistenta să monitorizeze permanent prin pulsoximetrie SpO 2
a nou-născutului prematur, imediat după naștere [5,6,14,20] .
Argumentarea
Monitorizarea SpO 2
prin pulsoximetrie permite evitarea perioadelor de hipoxie și hiperoxie și aduce informații despre frecvența cardiacă [5,6,14,50,56,72] .
A
Ia A
Ib A
Ib
B
IIa IV A
Ib
B
IIb
C IV C
IV C IV
Recomandare
Se recomandă ca medicul și asistenta să prevină hipotermia la prematurii cu
A
VG sub 28 de săptămâni în timpul stabilizării de după naștere prin plasarea nou-născutului sub masa radiantă și îmbrăcarea acestuia cu căciuliță și botoșei sau împachetarea completă (cu excepția capului dacă nu este intubat) în folie
de polietilenă.
Argumentarea
Prevenirea hipotermiei îmbunătățește supraviețuirea la această categorie de
Ia
prematuri [73,74] .
7.
Conduită terapeutică
7.1.
Tratament specific
7.1.1.
Surfactantul
Standard
Medicul trebuie să administreze surfactant prematurilor cu risc crescut de a
A
dezvolta SDRDS sau cu SDRDS [2,5,6] .
Argumentare
Administrarea surfactantului profilactic și/sau curativ la acești prematuri scade
Ia
riscul morbidității și mortalității prin SDRDS și complicațiile acestuia [75,76] .
7.1.1.1.
Administrarea profilactică de surfactant
Recomandare
Se recomandă ca medicul să administreze surfactant profilactic (în primele 15
A
minute de viață, după echilibrare) tuturor prematurilor cu VG mai mică de 26 săptămâni [4,5] .
Argumentare
Prematurii cu VG mai mică de 26 săptămâni au risc maxim pentru SDRDS [2-
Ia
5,77,78] . Diferențierea celulelor pulmonare fetale de tip II secretoare de surfactant începe la 24-28 săptămâni de gestație [4,79] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să ia în considerare administrarea profilactică de
A
surfactant la prematurii cu VG peste 26 de săptămâni dacă aceștia necesită intubație endotraheală la naștere sau mama nu a primit corticoizi prenatal [3,5,77] .
Argumentare
Administrarea profilactică de surfactant la această categorie de prematuri
Ia
reduce mortalitatea și incidența SPA, hemoragiei intraventriculare și BPC [75-
77,80] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să practice, când este posibil (în funcție de starea
A
clinică), extubarea imediată sau precoce și să administreze CPAP prematurilor cu risc crescut de SDRDS cu VG sub 30 săptămâni după administrarea profilactică a surfactantului [4,5,20] .
Argumentare
Studii randomizate (INSURE) arată că această conduită - intubație-surfactant-
Ib
extubație la CPAP - scade necesitatea VM [81-83] .
7.1.1.2.
Administrarea curativă de surfactant
Recomandare
Se recomandă ca medicul să ia în considerare administrarea de surfactant
A
curativ precoce, în primele două ore de viață, în prezența semnelor de SDRDS, dacă radiografia toracică exclude altă patologie și crește FiO 2 –ul necesar prematurului [1-5,20] .
Argumentare
Administrarea surfactantului curativ precoce la prematurii cu SDRDS reduce
Ia
semnificativ
mortalitatea
și
morbiditatea
față
de
tratamentul
tardiv
cu surfactant [1-5,75-77]
și crește șansa de a evita VM [81] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să repete administrarea de surfactant la prematurul
A
cu SDRDS dacă [1-3,5] :
-
persistă nevoia crescută de oxigen (FiO 2 ) > 30% și de VM (presiunea medie – MAP - peste 7 cm H 2 O) [1,4,5,65]
-
necesită FiO 2
peste 50% cu suport CPAP de 6 cm H 2 O [5]
-
prematurul ventilat cu suport CPAP necesită VM.
Argumentare
Studiile clinice demonstrează că dozele multiple (2-3 doze) de surfactant dau
Ia
rezultate mai bune în tratamentul SDRDS decât o doză unică, cu scăderea mortalității și morbidității [2,4,84-85] .
7.1.1.3.
Tehnica administrării surfactantului
Standard
Înainte de administrarea surfactantului medicul trebuie să verifice clinic dacă
C
poziția sondei de intubație (SET) este corectă.
Argumentare
Această precauție previne instilarea surfactantului într-un singur plămân [1-4] .
IV
Recomandare
Se recomandă ca înainte de administrarea surfactantului medicul să verifice
C
radiologic dacă poziția sondei de intubație (SET) este corectă (vârful deasupra carinei).
Argumentare
Această precauție previne instilarea surfactantului într-un singur plămân [1-4] .
IV
Standard
Înainte
de
administrarea
surfactantului
medicul
trebuie
să
verifice
C
permeabilitatea căilor respiratorii și să aspire SET.
Argumentare
Aceste verificări asigură condiții optime pentru administrarea surfactantului [1-4] .
IV
Recomandare
Se recomandă ca medicul și asistenta să nu aspire SET după administrare de
C
surfactant minim 1 oră.
Argumentare
Prin aspirarea precoce a SET există riscul aspirării surfactantului [1-4] .
IV
Standard
Medicul trebuie să administreze surfactantul pe SET prin instilație în bolus în
C
aproximativ un minut [1,5] .
Argumentare
Surfactantul administrat în acest mod are distribuție mai omogenă decât după
IV
instilația lentă [1,86] .
Standard
Medicul trebuie să administreze surfactantul în mai multe bolusuri dacă doza
C
calculată are un volum mare (funcție de greutatea nou-născutului) [1,4] .
Argumentare
Volumele prea mari de lichid (surfactant) în căile aeriene cresc riscul apariției
IV
efectelor adverse imediate (bradicardie, apnee, desaturare și hipoxemie tranzitorie) [1,4,5] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să administreze surfactantul cu ajutorul unei sonde
C
de 3-5 Fr introdusă prin SET până la nivelul vârfului acesteia.
Argumentare
Se evită astfel administrarea surfactantului într-un singur plămân [1,2,4,5] .
IV
Recomandare
Se recomandă ca medicul să nu manevreze prematurul în diferite poziții cu scopul de a îmbunătăți distribuirea pulmonară a surfactantului administrat.
Argumentare
Aceste manevre nu îmbunătățesc efectul sau distribuția surfactantului la nivel pulmonar.
Manevrarea
excesivă
crește,
în
plus,
riscul
de
hemoragie cerebrală [1,2,4] .
Opțiune
Medicul poate administra surfactantul pe SET după deconectarea SET de la ventilator și introducerea dispozitivelor de administrare [1,2,4,5] .
Argumentare
Administrarea pe SET după deconectare este cea mai uzitată metodă în prezent.
Opțiune
Medicul poate administra surfactantul fără deconectare de la ventilator prin introducerea cateterului endotraheal printr-o mufă laterală a SET (sistem de aspirație cu circuit închis).
Argumentare
Această metodă are aceeași eficiență și evită atelect-trauma,
pierderile de volum pulmonar și variațiile de oxigenare apărute în cazul deconectării prematurului de pe ventilator [1,2,4,5] .
Recomandare
În cazul mai multor bolusuri de surfactant se recomandă ca între administrarea acestora medicul să ventileze prematurul cel puțin 30 de secunde sau până la stabilizare [1,4] .
Argumentare
Ventilarea prematurului până la stabilizare evită acumularea de lichid în căile aeriene și accentuarea reacțiilor adverse imediate după fiecare bolus [1,4] .
7.1.1.4.
Tipul de surfactant
Recomandare
Se recomandă ca medicul să administreze surfactant natural (derivat din plămân de origine porcină sau bovină) [1,2,5] .
Argumentare
Studiile clinice arată o reducere mai mare a mortalității și SPA din SDRDS în cazul administrării surfactantului natural (porcin/bovin) față de cel sintetic [87] .
Opțiune
Medicul poate opta pentru tratamentul curativ al SDRDS pentru administrarea de surfactant de origine porcină [5] .
Argumentare
Surfactantul de origine porcină îmbunătățește mai rapid oxigenarea și crește mai mult supraviețuirea în SDRDS față de cel de origine bovină [88,89] .
7.1.2.
Oxigenoterapia după stabilizare
Standard
Medicul și asistenta trebuie să mențină SpO 2
între 85% și 93% la prematurii care necesită oxigenoterapie [1-5,10,18,90,91] .
Argumentare
Menținerea SpO 2
la aceste valori reduce efectele negative ale hiperoxiei la prematuri: retinopatia prematurului (ROP), BPC, injurie cerebrală, enterocolită ulceronecrotică (EUN) [4,72,78,92-95] .
Standard
Medicul și asistenta trebuie să monitorizeze continuu SpO 2
prin pulsoximetrie la prematurul care necesită oxigenoterapie [4,5,14,64] .
Argumentare
Administrarea
nerestricționată
și
nemonitorizată
a
oxigenului
poate
fi periculoasă prin efectele secundare ale hiperoxiei (ROP, BPC, injurie cerebrală, EUN) [95] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul și asistenta să monitorizeze SpO 2
prin plasarea senzorului pulsoximetrului la mâna dreaptă [1] .
B III
E E C
IV C IV
A
Ia A
Ib
C IV
A
Ib C
Argumentare
Senzorul pulsoximetrului plasat pe mâna dreaptă măsoară SpO 2
a sângelui preductal [1] .
2
Recomandare
Medicul
trebuie
să
evite
perioadele
de
hiperoxie
după
administrarea surfactantului prin reducerea imediată a FiO
[5] .
Argumentare
Perioadele de hiperoxie apărute după administrarea surfactantului sunt asociate cu hemoragie intraventriculară de gradul I și II [96] .
Standard
Medicul și asistenta trebuie să evite fluctuațiile SpO 2
la prematurul care necesită oxigenoterapie [4,5,64,91] .
Argumentare
Episoade de hipoxie-hiperoxie repetate pot fi periculoase fiind asociate cu creșterea incidenței ROP [97,98] .
2
Recomandare
Când este necesară ventilația cu balon, în timpul aspirației căilor respiratorii, reintubării sau pentru o criză de apnee se recomandă ca medicul și asistenta să administreze aceeași concentrație de oxigen cu cea anterioară și să o ajusteze în funcție de răspunsul SpO
[4] .
IV C IV B
IIb C
Argumentare
Aceasta conduită evită episoadele de hiperoxie [4] .
IV
Standard
Medicul și asistenta trebuie să administreze la prematurul cu SDRDS oxigen
C
umidificat și încălzit.
Argumentare
Gazul
uscat
și
rece
determină
pierderi
de
căldură
și
lezarea
căilor
IV
respiratorii [2,4,64,65,90,91,99] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul și/sau asistenta să administreze amestecul de
C
oxigen și aer utilizând un blender [14,64,91]
( conform ghidului de oxigenoterapie la nou-născut ).
Argumentare
Blenderul permite modificarea debitului și concentrației în oxigen a gazului
IV
administrat [14,64,91] .
7.1.3.
CPAP nazal
Standard
Medicul trebuie să evite cât mai mult posibil VM la prematur.
C
Argumentare
Ventilarea mecanică invazivă a unui plămân imatur are efecte secundare pe
IV
termen lung [1-5,11,18,65,91] .
7.1.3.1.
CPAP profilactic
Recomandare
Se recomandă ca medicul să inițieze suport de tip ventilație cu resuscitator –
C
piesă în T/CPAP profilactic după naștere tuturor nou-născuților prematuri cu VG mai mică de 30 săptămâni care respiră spontan și nu au criterii clinice de intubație și VM până când starea lor clinică poate fi evaluată [1,2,5,11,90] .
Argumentare
Utilizarea CPAP imediat după naștere reduce nevoia de VM [100-103] . CPAP–ul
IV
ajută la stabilirea și menținerea volumelor pulmonare prin destinderea și prevenirea colabării alveolare și a căilor respiratorii mici [1-5,18,65,91] .
7.1.3.2.
CPAP curativ
Recomandare
Se recomandă ca medicul să ia în considerare extubarea și administrarea
A
CPAP cât mai devreme posibil la prematurii cu SDRDS care primesc surfactant terapeutic precoce.
Argumentare
Această conduită terapeutică scade nevoia de VM [81,82,104] .
Ib
Standard
Medicul trebuie să inițieze suport de tip CPAP la prematurii cu:
C
-
necesar de oxigen cu FiO 2
sub 40% pentru menținerea SpO 2
peste 85%
și/sau PaO 2
peste 50 mmHg
-
PaCO 2
peste 55-60 mmHg
-
tiraj (retracții)
-
tahipnee
-
geamăt expirator
-
radiografia toracică sugestivă pentru SDRDS .
Argumentare
Suportul respirator tip CPAP îmbunătățește oxigenarea, stabilește și menține
IV
volumul rezidual funcțional, îmbunătățește complianța pulmonară, regularizeză și scade frecvența respiratorie, reduce efortul respirator și previne epuizarea [1-
4,11,18,65,91] .
7.1.3.3.
Metoda
Recomandare
Se recomandă ca medicul să utilizeze suport CPAP–ul cu canule (prongs-uri)
C
binazale scurte.
Argumentare
Canulele (prongs-urile) binazale scurte sunt mai eficiente în administrarea
IV
CPAP decât canula (prong-ul) nazală unică sau canulă nazofaringiană pentru că evită turbulența aerului și au rezistența scăzută la flux [1,5,105,106] .
Opțiune
Medicul poate indica suport CPAP pe mască nazală [107,108] .
C
Argumentare
Utilizarea măscuței nazale alternativ cu canulele nazale poate preveni leziunile
IV
nazale ce apar după utilizarea îndelungată doar a canulelor nazale și
invers
[107,108]
.
Standard
Medicul și asistenta trebuie să utilizeze canule și măscuțe nazale cu dimensiuni
C
corespunzătoare greutății prematurului.
Argumentare
Măscuțele/canulele nazale prea mari cresc riscul de leziuni nazale iar cele prea
IV
mici nu permit administrarea constantă a presiunii pozitive continue dorite în căile aeriene [107] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să administreze CPAP începând cu PEEP de 5-7 cm
A
H 2 O [1,4,5,65] .
Argumentare
Studiile arată ca folosirea acestor valori ale CPAP/PEEP scade necesitatea
Ib
(re)intubării prematurilor recent detubați [109] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să crească presiunea CPAP cu 1-2 cm H 2 O până la
C
maxim 8-10 cm H 2 O dacă:
-
este necesar un FiO 2
peste 40% dar mai mic de 60%
-
radiografia toracică arată volum pulmonar mic și/sau atelectazie.
Argumentare
Prin creșterea PEEP crește volumul rezidual, respectiv suprafața alveolară și se
IV
îmbunătățește oxigenarea [1-5,11,13,18] .
7.1.4.
Alte modalități de ventilație mecanică neinvazive
Opțiune
Medicul poate administra prematurilor cu VG cuprinsă între 28-34 săptămâni la
A
debutul SDRDS, în loc de CPAP nazal, presiune pozitivă intermitentă sau sincronizată nazal (NIPPV/NSIMV).
Argumentare
Studii actuale arată că NIPPV/NSIMV reduc nevoia de intubație și VM
Ib
comparativ cu CPAP nazal [110,111] .
7.1.5.
Ventilația mecanică
Standard
Medicul trebuie să intubeze și să ventileze mecanic toți nou-născuții cu
A
insuficiență respiratorie [5] .
Argumentare
VM reduce mortalitatea la această categorie de nou-născuți [112,113] .
Ib
Recomandare
Se recomandă ca medicul să ventileze mecanic prematurii cu SDRDS
și [1-
C
6,10,11,13,18,91,114]
(anexa 7):
-
apnee severă (neresponsivă la stimulare sau la ventilație manuală)
-
PaO 2
sub 50 mmHg sau SpO 2
sub 90%, FiO 2
peste 50%
-
PaCO 2
peste 55-60 mmHg, pH sub 7,25
-
care nu răspund la CPAP cu presiune de 8-10 cmH 2 0
-
creșterea efortului respirator (tiraj marcat, geamăt expirator continuu, bătăi ale aripilor nazale)
-
VG sub 27 săptămâni, fără corticoizi administrați antenatal.
Argumentare
În toate aceste situații numai VM poate asigura o ventilație și oxigenare
IV
adecvate [1-6,10,11,13,18,64,91] .
Standard
Medicul trebuie să limiteze cât mai mult posibil durata VM.
C
Argumentare
Toate modalitățile de VM pot induce leziuni ale țesutului pulmonar [1-5,11,18,65,91] .
IV
Recomandare
Se recomandă ca medicul să ajusteze periodic parametrii ventilatori pentru a
C
menține un volum tidal și minut-volum optime la presiuni minime.
Argumentare
Volumele de ventilație optime scad riscurile lezării țesutului pulmonar pe termen
IV
scurt (pneumotorax sau emfizem interstițial) și lung (BPC) [1-5,11,18,65,91] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să ventileze mecanic nou-născutul cu SDRDS cu un
C
volumul tidal (V T ) scăzut (4-7 ml/kgc).
Argumentare
Ventilația mecanică cu aceste valori ale V T
evită hiperdistensia, atelectazia și
IV
este asociată cu incidența scăzută a BPC [1,115] .
7.1.6.
Evitarea/reducerea perioadei de ventilație mecanică invazivă Recomandare
Se
recomandă
ca
medicul
să
utilizeze
modalitățile
trigger
(cu
A
autodeclanșare)/sincronizate (anexa 7) de VM în perioada de vindecare, când prematurul ventilat prezintă respirații spontane.
Argumentare
Folosirea acestor modalități de VM deși nu scade semnificativ riscul de
Ia
hemoragie intraventriculară, scade durata de VM [115-120]
.
Opțiune
Medicul poate considera ca acceptabile valori ale PaCO 2
de 55-60 mmHg
A
(hipercapnia permisivă) la prematurii cu GN sub 1200g în timpul VM [1-4,6,20] .
Argumentare
Aceste valori nu sunt nocive, permit evitarea creșterii parametrilor ventilatori și
Ib
facilitează înțărcarea precoce de pe ventilator [121-126] .
Opțiune
Medicul poate considera rezonabilă tolerarea unei hipercapnii moderate (55-60
C
mmHg) la un pH 2: 7,22 în timpul procesului de înțărcare de pe ventilator [5] .
Argumentare
Ințărcarea la aceste valori ale pCO2 și pH este viabilă și scade perioada de VM
IV
invazivă și implicit complicațiile acesteia [5,121,127,128] .
Standard
Medicul trebuie să evite hipocapnia pe durata VM [1-5,11,18,65,91] .
B
Argumentare
Hipocapnia se asociază cu risc crescut de boala pulmonară cronică (BPC) și leucomalacie periventriculară (LPV) [129-131] .
Opțiune
După extubare, medicul poate să administreze CPAP cu PEEP egal cu presiunea medie din căile aeriene (MAP) anterior extubării [5] .
Argumentare
Extubarea urmată de CPAP nazal cu PEEP egal cu MAP anterior extubării scade necesitatea reintubării [109,132] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul sa ia în considere detubarea și trecerea din modul convențional la CPAP la un MAP de 6-7 cm H 2 O.
IIb A
Ib C
Argumentare
Rata de succes a detubării este mai mare la aceste valori ale MAP [5] .
IV
Opțiune
Medicul poate utiliza NSIMV/NIPPV în procesul de înțărcare de pe ventilator
[1-
4,11,18,20,65,91] .
Argumentare
Utilizarea NSIMV/NIPPV la prematurii detubați reduce nevoia reintubării și este mai eficientă decât CPAP nazal [133,134] .
Opțiune
Medicul poate indica inițierea administrării de Miofilin/Cafeină [1,5,20] :
-
la prematurii în perioada/ziua înțărcării de pe ventilator
-
la toți prematurii cu suport respirator CPAP sau NIPPV cu risc crescut de a fi (re)intubați.
Argumentare
Metilxantinele scad frecvența crizelor de apnee prin stimularea centrului respirator, antagonizarea adenozinei (neurotransmițător ce cauzează depresia respiratorie) și îmbunătățirea contractilității diafragmatice [2-4,18,20,65,91]
.
Argumentare
Studiile arată ca utilizarea Cafeinei scurtează perioada de înțărcare de pe ventilator reducând astfel și incidența BPC iar pe termen lung se constată reducerea mortalității și ratelor paraliziei cerebrale și întârziere cognitivă [135-138] .
7.1.7.
Aspirarea secrețiilor
A
Ib A
III
Ib
Recomandare
Se recomandă ca medicul și asistenta să evite aspirarea frecventă pe SET.
C
Argumentare
Variațiile de presiune din timpul aspirării endotraheale afectează ventilația nou-
IV
născutului și pot determina colabarea și lezarea alveolară în timpul deconectării de la ventilator [1,11,139] .
Opțiune
Medicul și/sau asistenta pot utiliza sistemul de aspirație pe SET cu circuit
C
închis.
Argumentare
Aspirarea SET cu circuit sau sistem închis evită infecția, variațiile de presiune și
IV
colabarea alveolară apărute în timpul deconectării ventilatorului [1-3,11,18,139] .
Standard
După aspirarea secrețiilor medicul și/sau asistenta trebuie să observe nou-
C
născutul până la stabilizarea SpO 2 .
Argumentare
După aspirarea secrețiilor sunt necesare frecvent ajustări ale FiO 2
și uneori și
IV
ale suportului presional [1,2,11,139] .
7.2.
Tratament suportiv
7.2.1.
Echilibrul termic
Standard
Medicul și asistenta trebuie să mențină temperatura prematurului la 36,5-
C
37,5 o C în toate situațiile.
Argumentare
Prevenirea hipotermiei scade morbiditatea și mortalitatea neonatală [73,140,141] .
IV
Recomandare
Se recomandă ca medicul și asistenta să plaseze prematurul, după echilibrare, într-un incubator închis cu servo-control.
Argumentare
În incubatorul închis cu servocontrol se pot preveni mai eficient pierderile insensibile de apă și căldură ale prematurilor [73,140,142] .
7.2.2.
Hidratare și nutriție
Standard
Medicul trebuie să prescrie administrarea intravenoasă de lichide cu un volum în funcție de VG și GN încă din primele ore de viață (anexa 8) [5,143] .
Argumentare
La prematurii cu SDRDS administrarea alimentației pe cale enterală este aproape întotdeauna imposibilă în primele ore de viață [1-4,20,144] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul și asistenta să asigure inițial, în incubator, o umiditate peste 80% la prematurii cu VG sub 28 săptămâni [5] .
Argumentare
Prematurii foarte mici au pierderi insensibile de apă foarte mari în primele zile de viață datorită imaturității tegumentare și raportului crescut suprafață/greutate corporală [2,3,91] .
B
IIb
C IV C IV
Standard
La prematuri, medicul trebuie să restricționeze administrarea sodiului în primele
A
zile de viață și să o inițieze după debutul diurezei în funcție de statusul hidroelectrolitic [5,145] .
Argumentare
În primele zile de viață are loc concentrarea fiziologică a apei extracelulare și a sodiului [5,145] .
Standard
Medicul trebuie să administreze lichidele și electroliții individualizat la fiecare prematur, în funcție de greutatea corporală și diureza zilnică (și nu crescând cu o rată fixă zilnică).
Argumentare
Administrarea lichidelor și electroliților individualizat evită dezechilibrele hidroelectrolitice iatrogene [5,146-151] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să prescrie precoce (din prima zi) nutriție parenterală cu glucide, proteine și lipide la prematurii cu SDRDS.
Argumentare
Studiile arată că nutriția parenterală completă poate fi administrată în siguranță din primele ore de viață, crește supraviețuirea la prematurii cu VG 28-30 săptămâni și scade durata de spitalizare [152-157] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să administreze nutriție enterală minimă (trofică) cu lapte matern la toți nou-născuții cu SDRDS stabilizați chiar și cu cateter ombilical in situ [5,158] .
Argumentare
Nutriția enterală minimă (trofică) precoce cu lapte matern scurtează durata de spitalizare [159-161]
și nu crește semnificativ statistic riscul de EUN [162] .
7.2.3.
Tensiunea arterială
Recomandare
Se recomandă ca medicul să mențină tensiunea arterială medie peste 30 mmHg la prematurii cu VG mai mică de 30 săptămâni [5,163,164] .
Argumentare
Tensiunea arterială medie cu aceste valori asigură perfuzia cerebrală corespunzătoare și permite funcționarea mecanismului de autoreglare a fluxului sangvin cerebral [164,165] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să mențină tensiunea arterială medie peste o valoare egală cu VG în săptămâni la prematurii cu VG peste 30 săptămâni [5,163,164] .
Argumentare
Aceste valori ale tensiunii arteriale medii asigură o perfuzie cerebrală corespunzătoare și permit funcționarea mecanismului de autoreglare a fluxului sangvin cerebral [164,165] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să trateze hipotensiunea când aceasta este însoțită de perfuzie tisulară redusă (timp de recolorare prelungit, diureză sub 1 ml/kgc/zi și acidoză metabolică) [1,5,164-166] .
Argumentare
Hipotensiunea asociată cu hipoperfuzie tisulară este un factor determinant al prognosticului SDRDS [5] .
7.2.4.
Tratamentul persistenței de canal arterial (PCA)
Recomandare
Se recomandă ca medicul să inițieze tratamentul PCA la prematurii cu GN sub 1000 g de la primul semn clinic (suflu sistolic sau sistolo-diastolic parasternal stâng subclavicular).
Argumentare
PCA netratată conduce, la prematurul cu SDRDS, la insuficiență cardiacă manifestată prin decompensare respiratorie, cardiacă, metabolică, renală și hepatică (hipoperfuzie tisulară) [5,167,168] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să inițieze tratamentul PCA la prematurii cu GN sub 1500 g cu simptome ale șuntului stânga-dreapta prin canalul arterial (CA) (cord hiperdinamic, puls cu amplitudine mare, hipotensiune, tensiune diastolică mică, tensiune diferențială mare).
Argumentare
PCA netratată conduce, la prematurul cu SDRDS, la insuficiență cardiacă manifestată prin decompensare respiratorie, cardiacă, metabolică, renală și hepatică (hipoperfuzie tisulară) [5,167,168] .
Standard
Medicul trebuie să inițieze tratamentul pentru închiderea CA cu restricția de lichide și administrarea diureticelor.
Ib C
IV A
Ib A
Ib
B III
B III
C IV C IV C
IV
C
Argumentare
Această atitudine terapeutică poate fi eficientă pentru închiderea CA [167,169-172] .
IV
Recomandare
Se recomandă ca medicul să administreze Ibuprofen dacă închiderea CA nu este obținută prin restricția de lichide și/sau administrarea diureticelor [5] .
Argumentare
Administrarea de Ibuprofen per os (anexa 12) poate fi eficientă pentru închiderea CA sau diminuarea șuntului prin CA [173] .
7.3.
Alte intervenții in SDRDS
7.3.1.
Tratament antibiotic
Recomandare
Se recomandă ca medicul să excludă etiologia infecțioasă a SDRDS prin efectuarea următoarelor analize [2-5] :
B
IIa
C
-
hemocultură
-
hemogramă cu formulă leucocitară și raport neutrofile imature/totale (INT)
-
proteina C reactivă.
Argumentare
Pneumonia sau sepsis-ul cu Streptococ de grup B cu debut precoce mimează
IV
frecvent SDRDS [2-4,20] .
Standard
Medicul trebuie să indice efectuarea hemoculturii la toți nou-născuții cu SDRDS
C
înainte de administrarea antibioticelor [2,4,20] .
Argumentare
Recoltarea hemoculturii înainte de antibioterapie crește posibilitatea depistării
IV
agenților infecțioși [2,4,20] .
Standard
Medicul trebuie să indice administrarea antibioticelor (Penicilina sau Ampicilină
C
și
Gentamicină)
intravenos
tuturor
nou-născuților
cu
SDRDS
până
la excluderea sepsis-ului [2-5,20] .
Argumentare
Infecția precoce cu Streptococ grup B este cea mai frecventă infecție gravă la
IV
nou-născut [174]
putând determina o mortalitate de 30% sau sechele neurologice importante la supraviețuitori [5] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să ia în considerare administrarea profilactică de
C
antifungice (Fluconazol sau Nistatin) la prematurii cu GN :s 1500 g în funcție de incidența infecțiilor fungice și factorii de risc locali [5] .
Argumentare
Sepsis-ul fungic la această categorie de prematuri se asociază cu mortalitate
IV
crescută și prognostic mai prost al neuro-dezvoltării decât sepsis-ul bacterian
singur
[175-182]
.
7.3.2.
Prevenirea bolii pulmonare cronice (BPC)
Recomandare
Se recomandă ca medicul neonatolog să indice administrarea de vitamina A
A
intramuscular la prematurii cu risc de BPC [5,9] .
Argumentare
Prematurii cu SDR au risc crescut de BPC datorită bolii și efectelor adverse ale
Ib
tratamentului. Studiile arată o scăderea semnificativă a incidenței BPC la prematurii tratați cu vitamina A intramuscular [183,184] .
8.
Monitorizare
8.1.
Monitorizare pe termen scurt
Standard
Medicul și asistenta trebuie să monitorizeze SpO 2
(prin pulsoximetrie la mâna
C
dreaptă) în timpul reanimării, echilibrării cardio-respiratorii a prematurului și pe toată durata SDRDS.
Argumentare
Pulsoximetria oferă informații rapide (50-90 secunde) asupra nivelului oxigenării
IV
și permite ajustarea FiO 2
pentru SpO 2
optimă evitând hiperoxia (risc de leziuni pulmonare și ROP) și hipoxia (risc de leziuni cerebrale, trecere la metabolism
anaerob)
[5,72,78,93-95,185,186]
.
Standard
Medicul și asistenta trebuie să monitorizeze la toți nou-născuții cu SDRDS:
C
-
temperatura corporală, continuu (senzor de temperatură)
-
tensiunea arterială, periodic
-
greutatea corporală, zilnic
-
diureza, zilnic.
Argumentare
Monitorizarea acestor parametri oferă informații privind răspunsul la tratamentul
IV
suportiv [20,187] .
8.2.
Monitorizarea în timpul ventilației mecanice
Standard
Medicul și asistenta trebuie să monitorizeze gazele sangvine, echilibrul
C
acidobazic și SpO 2
la prematurul cu SDRDS.
Argumentare
Anomaliile gazelor sangvine și dezechilibrele acidobazice sunt caracteristice
IV
SDRDS și menținerea acestora la valori normale reprezintă cea mai importantă componentă a tratamentului SDRDS [2,11,13,18] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul și asistenta să monitorizeze periodic PaCO 2 , PaO 2
și
C
pH-ul la prematurul cu SDRDS în faza acută a bolii.
Argumentare
Această monitorizare permite optimizarea la timp a parametrilor ventilatori, mai
IV
ales după administrarea surfactantului [2,11,13,18,20] .
Opțiune
Medicul și asistenta pot monitoriza gazele sangvine utilizând eșantion de sânge:
B
-
arterial (artera radială, ombilicală și tibială posterioară)
-
capilar: metodă directă - călcâi încălzit (PaCO 2 , pH) [188,189]
sau indirect cu ajutorul analizorului transcutanat de gaze [190,191] .
Argumentare
Ambele metode oferă informații acceptabile despre valorile gazelor sangvine și
III
pH [188-191] .
Opțiune
Medicul poate să monitorizeze în timpul VM volumele și complianța pulmonară
E
prin:
-
radiografie pulmonară
-
dinamica V T
-
curbele de ventilație (necesită senzor de flux).
Argumentare
Aceste metode neinvazive permit evaluarea funcției pulmonare și ajustarea
IV
parametrilor de ventilație cu manevrare minimă a nou-născutului [1,11,13,188] .
Opțiune
Medicul poate să monitorizeze evoluția SDRDS în timpul susținerii respiratorii
C
utilizând indicele de oxigenare [18] .
Argumentare
Indicele de oxigenare permite aprecierea evoluției severității bolii [6,18] .
IV
8.3.
Monitorizare pe termen lung
Recomandare
Se recomandă ca medicul să indice monitorizarea ecografică transfontanelară
C
(ETF) în zilele 1, 7, 14 și 21 zile de viață, la vârsta corectată de 40 săptămâni și ori de câte ori este nevoie la nou-născuții cu SDRDS (mai ales cei cu GN sub 1500 g).
Argumentare
ETF poate evidenția hemoragia intraventriculară și LPV (risc crescut la
IV
prematurii cu SDRDS sever) [2-4,147] .
Standard
Medicul trebuie să monitorizeze, începând de la 1 lună de viață, în colaborare
C
cu medicul oftalmolog (specializat în diagnosticul și tratamentul ROP), dezvoltarea retinei tuturor prematurilor cu GN sub 1500g (VG sub 30 de săptămâni) și la cei cu VG sub 30 săptămâni care au prezentat SDRDS sever, hipotensiune sau au necesitat oxigenoterapie agresivă.
Argumentare
Incidența ROP este crescută la aceste categorii de prematuri iar diagnosticarea
IV
și tratarea precoce a acesteia previne cecitatea [1,4,32] .
Standard
Medicul curant în colaborare cu medicul pediatru, neurolog și neurochirurg
C
trebuie să monitorizeze prin serviciile de follow–up până la vârsta de 2 ani pacienții cu SDRDS sever (ventilați mecanic) și toți prematurii conform ghidului național de Urmărire a nou-născutului cu risc.
Argumentare
Neuro-dezvoltarea este frecvent afectată la prematurii cu GN sub 1500g cu
IV
SDRDS ventilați mecanic [2-4] .
Standard
Medicul trebuie să indice profilaxia infecției cu virusul respirator sincițial (VRS)
C
conform ghidului național de profilaxie a infecțiilor cu VRS.
Argumentare
Incidența și severitatea infecției cu VRS sunt crescute la foștii prematuri cu
IV
SDRDS (mai ales cei cu VM îndelungată sau care dezvoltă BPC) și pot fi scăzute eficient prin imunizare împotriva infecțiilor cu VRS [192-194] .
9.
Aspecte administrative
9.1.
Conduită prenatală
Recomandare
Se recomandă ca medicul neonatolog/pediatru să colaboreze cu medicul
A
obstetrician în vederea temporizării nașterii premature în cazul ruperii premature a membranelor (RPM) înainte de travaliu.
Argumentare
Peste 50% din cazurile de RPM și naștere prematură sunt datorate infecțiilor
Ib
materne [195] .
Argumentare
Administrarea de antibiotice la gravida cu RPM scade riscul de naștere
Ia
prematură, mortalitatea și morbiditatea neonatală [196-199] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul neonatolog/pediatru să colaboreze cu medicul
A
obstetrician în vederea temporizării nașterii premature în cazul debutului travaliului prematur.
Argumentare
Temporizarea nașterii premature prin administrarea medicației tocolitice pe
Ib
termen scurt permite instalarea efectului corticoizilor administrați antenatal (peste 24 ore de la administrare) și/sau transferul in utero în siguranță într-o maternitate de nivel III [1,200-203] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul neonatolog/pediatru să colaboreze cu medicul
A
obstetrician în vederea administrării de corticoizi antenatal la toate gravidele cu risc de naștere prematură înainte de 35 de săptămâni de gestație.
Argumentare
În mod natural surfactantul atinge maturitatea cantitativă și calitativă necesare unei respirații eficiente și obținerii unor volume pulmonare optime după VG de 35 de săptămâni [2,62] .
Argumentare
Administrarea corticoizilor antenatal la gravidele cu risc de naștere prematură
Ia
înainte de VG de 35 săptămâni scade semnificativ statistic incidența morbidității
și mortalității prin SDRDS [1,2,62,204] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul neonatolog/pediatru să colaboreze cu medicul
A
obstetrician în vederea evitării administrării de rutină a unei a doua cure de corticoizi antenatal în cazul întârzierii nașterii peste 7 zile de la prima doză
[205-
208] .
Argumentare
Nu sunt cunoscute efectele pe termen lung ale administrării curelor repetate de
Ib
corticoizi antenatal, unele studii arată o scădere a perimetrului cranian la nou- născuții cu expunere prelungită la corticoizi antenatal [207-210] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul neonatolog/pediatru, ca parte a echipei perinatale, să
C
țină cont de faptul că administrarea excesivă de lichide la gravida în travaliu este un factor de risc pentru barotraumă la nou-născutul prematur [2,5] .
Argumentare
Administrarea excesivă de fluide la gravida în travaliu poate determina
IV
hiponatremie neonatală [211]
cu creșterea riscului de pneumotorax la cei care dezvoltă SDRDS [212] .
9.2.
Administrarea surfactantului
Standard
Doar unitățile de nivel III dispun de echipe specializate de terapie intensivă
C
neonatală și trebuie să administreze surfactant prematurilor cu SDRDS conform recomandărilor acestui ghid și a protocoalelor elaborate pe baza acestui
ghid [4,5,7,64,91] .
Argumentare
Tehnica administrării surfactantului și managementul VM după administrarea
IV
acestuia necesită experiență din partea echipei neonatale [4,5,64,91] .
Standard
Surfactantul se administrează doar în maternitățile desemnate de Programul
E
național de administrare a surfactantului (anexa 9).
9.3.
Alte aspecte administrative
Recomandare
Se recomandă ca medicul și/sau asistenta să limiteze lumina și zgomotul
C
ambiental din salonul în care este plasat prematurul mai ales dacă acesta este susținut respirator.
Argumentare
Această conduită previne și/sau reduce agitația prematurului scăzând nevoia
IV
administrării sedativelor [1,65,213,214] .
Opțiune
Medicul poate prescrie administrarea medicației sedative/analgetice înainte de
B
manevra de intubație endotraheală.
Argumentare
Sedarea/analgezia nou-născutului poate facilita intubarea endotraheală [215,216] .
III
Opțiune
Medicul poate prescrie la nevoie (agitație/stress cu creșterea necesarului de
C
oxigen și hipoxemie) administrarea medicației sedative/analgetice pe parcursul VM (anexa 12).
Argumentare
Sedarea/analgezia nou-născutului prematur agitat în timpul VM permite
IV
ventilarea adecvată și poate scădea riscul de SPA și/sau hemoragie intraventriculară [1,65,215,216] .
Standard
Medicul și asistenta trebuie să pregătească și să verifice din timp echipamentul
E
necesar reanimării, echilibrării și transportului prematurului din sala de nașteri în terapia intensivă neonatală (TINN).
Argumentare
Echipamentul gata pregătit permite eficientizarea reanimării și stabilizării
E
prematurului.
Standard
Medicul neonatolog din maternitatea de grad II trebuie să monitorizeze
E
radiologic și prin pulsoximetrie pacienții ventilați mecanic până la transfer.
Standard
Maternitățile (gradul II sau III) care tratează nou-născuți cu SDRDS trebuie să
E
dispună toată aparatura medicală de tratament, monitorizare și de medicația necesară prematurului cu SDRDS.
Standard
Medicul trebuie să informeze părinții fiecărui prematur cu SDRDS despre:
E
-
riscurile și complicațiile SDRDS
-
metodele de tratament aplicate
-
riscurile și complicațiile terapiilor aplicate (anexa 11)
-
nevoia urmăririi prematurului cel puțin până la vârsta de 2 ani, conform protocoalelor de urmărire a nou-născutului cu risc.
Standard
Fiecare unitate cu competențe pentru îngrijirea și terapia prematurului cu
E
SDRDS trebuie să își elaboreze propriile protocoale pe baza recomandărilor prezentului ghid.
10.
Bibliografie
1.
Morley CJ: Respiratory distress syndrome. In Polin RA, Yoder MC: Workbook in Practical Neonatology. 4 th
Ed WB Saunders Co Philadelphia 2007; 129-150
2.
Greenough A, Milner AD: Respiratory distress syndrome. In Rennie J: Roberton’s Textbook of Neonatology. 4 th
Ed Elsevier Churchill Livingstone 2005; 468-486
3.
Gomella TL: Hyaline Membrane Disease (Respiratory Distress Syndrome). In Gomella TL: Neonatology: Management, Procedures, On-call Problems, Disease, and Drugs. 6 th
Ed Lange Clinical Science 2009; 477- 481
4.
Bhakta KY: Respiratory distress syndrome. In Cloherty JP, Einchenwald EC, Stark AR: Manual of Neonatal Care. 6 th
Ed Philadelphia Lippincott Williams and Wilkins 2007; 323-330
5.
Sweet DG, Carnielli V, Greisen G, Hallman M, Ozek E, Plavka R et al: European consensus guidelines on the management of neonatal respiratory distress syndrome in preterm infants - 2010 update. Neonatology 2010; 97(4):402-417
6.
Stoicescu S: Sindromul de detresă respiratorie. In Stoicescu S. Boli pulmonare neonatale. Ed Universitară Carol Davila București 2009; 85-100
7.
Ordinul Ministrului Sănătății și Familiei nr. 910 privind criteriile de ierarhizare a secțiilor de spital de specialitate obstetrică, ginecologie și neonatologie, Monitorul Oficial, 18.11.2002
8.
Gomella TL: Assessment of Gestational Age. In Gomella TL Neonatology: Management, Procedures, On-call Problems, Disease, and Drugs. 6 th
Ed Lange Clinical Science 2009; 23-30
9.
Lee KG: Identifying the high-risk newborn and evaluating gestational age, prematurity, postmaturity, large-for- gestational-age, and small-for-gestational-age infants. In Cloherty JP, Einchenwald EC, Stark AR: Manual of Neonatal Care. 6 th
Ed Philadelphia Lippincott Williams and Wilkins 2007; 41-57
10.
Lyon A: Intensive care monitoring and data handling. In Rennie J: Roberton’s Textbook of Neonatology. 4 th
Ed Elsevier Churchill Livingstone 2005; 355-366
11.
Greenough A, Milner AD: Management of neonatal respiratory failure. In Rennie J: Roberton’s Textbook of Neonatology. 4 th
Ed Elsevier Churchill Livingstone 2005; 519-535
12.
Quine D, Stenson BJ: Arterial oxygen tension (Pao 2 ) values in infants <29 weeks of gestation at currently targeted saturations. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009; 94: F51-F53
13.
Adams MJ: Blood gas and pulmonary function monitoring. In Cloherty JP, Einchenwald EC, Stark AR: Manual of Neonatal Care. 6 th
Ed Philadelphia Lippincott Williams and Wilkins 2007; 343-346
14.
Stoicescu S: Monitorizarea oxigenoterapiei. In Stoicescu S: Boli pulmonare neonatale. Ed Universitară Carol Davila București 2009; 45-55
15.
Korones SB, Bada-Ellzey HS: Neonatal decision making. Ed BC Decker. 2004; 122-127
16.
Carlo WA, Martin RJ, Fanaroff AA: Assissted ventilation and complication of respiratory distress. In Martin RG, Fanaroff AA, Walsh MC: Fanaroff and Martin’s Neonatal - Perinatal Medicine. Disease of the fetus and infant. 8th Ed Mosby Philadelphia 2006; 1108-1122
17.
Moss M, Thompson RT: Definitions and clinical risk factors. In Choi AMK: Acute Respiratory Distress Syndrome. 2 nd
Ed Informa Healthcare NewYork 2009; 9-201
18.
Gomella TL: Respiratory Management in Gomella TL Neonatology: Management, Procedures, On-call Problems, Disease, and Drugs. 6 th
Ed Lange Clinical Science 2009; 48-67
19.
Stamatin M, Păduraru L, Avasiloaiei AL: Afecțiuni respiratorii neonatale. In Stamatin M: Neonatologie, Ed Gr T Popa 2009; 123-163
20.
Rodriguez RJ, Martin RJ, Fanaroff AA: Respiratory distress syndrome and its management. In Martin RG, Fanaroff AA, Walsh MC: Fanaroff and Martin’s Neonatal - Perinatal Medicine. Disease of the fetus and infant. 8 th
Ed Mosby Philadelphia 2006; 1097-1107
21.
Gomella TL: Apnea and periodic breathing. In Gomella TL: Neonatology: Management, Procedures, On-call Problems, Disease, and Drugs. 6 th
Ed Lange Clinical Science 2009; 411-415
22.
Stark AR: Apnea in guidelines. In Cloherty JP, Einchenwald EC, Stark AR: Manual of Neonatal Care. 6 th
Ed Philadelphia Lippincott Williams and Wilkins 2007; 369-373
23.
Gomella TL: Cyanosis. In Gomella TL Neonatology: Management, Procedures, On-call Problems, Disease, and Drugs. 6 th
Ed Lange Clinical Science 2009; 270-274
24.
Kecskes Z, Davies MW: Rapid correction of early metabolic acidaemia in comparison with placebo, no intervention or slow correction in LBW infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 1. Art. No.: CD002976. DOI: 10.1002/14651858.CD002976
25.
Fox G, Hoque N, Watts T: Fluid and electrolyte. In Oxford Handbook of Neonatology, Oxford University Press 2009; 67-88
26.
Walter JH: Metabolic acidosis in newborn infants. Arch Dis Child 1992; 67(7 Spec No): 767-769
27.
Epstein SK, Singh N: Respiratory acidosis. Respir Care 2001; 46(4): 366-383
28.
Kassirer JP, Madias NE: Respiratory acid-base disorders. Hosp Pract 1980; 15(12): 57-59, 65-71
29.
Baumgart S, Harrsch SC, Touch SM: Thermal Regulation. In: Avery GB, Fletcher MA, MacDonald MG: Neonatology: Patophysiology and Management of the Newborn, 5 th
Ed Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia 1999; 699-714
30.
Parad RB: Bronchopulmonary Dysplasia/Chronic Lung Disease. In Cloherty JP, Einchenwald EC, Stark AR: Manual of Neonatal Care. 6 th
Ed Philadelphia Lippincott Williams and Wilkins 2008; 373-382
31.
Coats DK: Retinopathy of prematurity: involution, factors predisposing to retinal detachment, and expected utility of preemptive surgical reintervention. Trans Am Ophthalmol Soc 2005; 103: 281-312
32.
Gomella TL: Eye disorders of the newborn and retinopathy of the prematurity. In Neonatology: Management, Procedures, On-call Problems, Disease, and Drugs. Lange. 6 th
Ed Lange Clinical Science 2009; 454-461
33.
Volpe JJ: Intracranial hemorrhage: germinal matrix-intraventricular hemorrhage of the premature infant. In Volpe JJ: Neurology of the Newborn. 4 th
Ed WB Saunders Co 2001; 428
34.
de Vries LS, Counsell SJ, Levene MI: Cerebral ischemic lesions. In Levene MI, Chervenak FA: Fetal and Neonatal Neurology and Neurosurgery. 4 th
Ed Churchill Livingstone Elsevier 2009; 431-437
35.
Hartamn GE, Boyajian MJ, Choi SS, Eichelberger MR, Newman KD, Powell DM: Surgical care of conditions presenting in the newborn. In MacDonald MG, Mullett MD, Seshia MMK: Avery’s Neonatology Pathophysiology and Management of the Newborn. 6 th
Ed Lippincott Williams & Wilkins 2005; 1121
36.
Eduards D: The newborn infants with respiratory distress. In Hilton S, Eduards D: Practical pediatric radiology. Ed Saunders 1994; 9-43
37.
Leslie AJ, Stephenson TJ: Audit of neonatal intensive care transport – Closing the loop. Acta Paediatrica 1997; 86: 1253-1256
38.
Cornette L: Contemporary neonatal transport problems and solutions. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89: F212-F214
39.
Simpson JM, Evans N, Gibbard RW, Heuchan AM, Henderson Smart DJ: Analysing differences in clinical outcomes between hospitals. Qual Saf Health Care 2003; 12: 257-262
40.
Gill AB, Bottomley L, Chatfield S, Wood C: Perinatal transport: problems in neonatal intensive care Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89: F220-F223
41.
Woodward GA, Insoft RM, Pearson-Shaver AL et al: The state of pediatric interfacility transport: consensus of the second national pediatric and neonatal interfacility transport medicine leadership conference. Pediatr Emerg Care 2002; 18: 38-43
42.
Barry PW, Ralston C: Adverse events occurring during interhospital transfer of the critically ill. Arch Dis Child 1994; 71: 8-11
43.
Moss SJ, Embleton ND, Fenton AC: Towards safer neonatal transfer: the importance of critical incident review. Arch Dis Child 2005; 90: 729-732
44.
Hall RT, Santos S, Teasley S, Brown MJ: Neonatal Outcomes and Quality of Care in Level II Perinatal Centers Supported by a Children's Hospital-Medical School Level III Program. J Perinatol 2003; 23: 323-327
45.
Fowlie PW, Booth P, Skeoch CH: Moving the preterm infant. BMJ 2004; 329: 904-906
46.
Rabe H, Reynolds G, Diaz-Rossello J: A Systematic Review and Meta-Analysis of a Brief Delay in Clamping the Umbilical Cord of Preterm Infants. Neonatology 2008; 93: 138-144 (DOI: 10.1159/000108764
47.
Rabe H, Reynolds G, Diaz-Rossello J: Early versus delayed umbilical cord clamping in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2004; (4):CD003248.
48.
Rabe H: Cord clamping and neurodevelopmental outcome in very low birth weight infants. J of Perinatol 2010; 30(1); doi:10.1038/jp.2009.177
49.
Mercer JS, Vohr BR, Erickson-Owens DA, Padbury JF, Oh W: Seven-month Developmental Outcomes of Very Low Birth Weight Infants Enrolled in a Randomized Controlled Trial of Delayed versus Immediate Cord Clamping. J Perinatol © 2010 Nature Publishing Group
50.
Van den Dungen FAM, van Veenendaal MB, Mulder ALM: A Dutch consensus. Eur J Pediatr 2010; 169(5): 521-527
51.
Escobedo M: Moving from experience to evidence: changes in US Neonatal Resuscitation Program based on International Liaison Committee on Resuscitation Review. J of Perinatol 2008; 28: S35-S40
52.
Karsdon J, Stijnen T, Berger HM: The effect of a manometer on the mean airway pressure during hand ventilation, an in vitro study. Eur J Pediatr 1989; 148: 574-576
53.
Finer N, Leone T: Oxygen Saturation Monitoring for the Preterm Infant: The Evidence Basis for Current Practice. Pediatr Res 2009; 65(4)
54.
Dawson JA, Kamlin COF, Wong C, te Pas AB, O’Donnell CBP, Donath SM et al: Oxygen saturation and heart rate during delivery room resuscitation of infants <30 weeks’ gestation with air or 100% oxygen. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009; 94: F87-F91
55.
Escrig R, Arruza L, Izquierdo I, Villar G, Sáenz P, Gimeno A et al: Achievement of Targeted Saturation Values in Extremely Low Gestational Age Neonates Resuscitated With Low or High Oxygen Concentrations: A Prospective, Randomized Trial. Pediatrics 2008; 121(5): 875-881
56.
Kamlin CO, O'Donnell CP, Davis PG, Morley CJ: Oxygen saturation in healthy infants immediately after birth. J Pediatr 2006; 148(5): 585-589
57.
Saugstad OD: Oxygen saturations immediately after birth. J Pediatr 2006; 148(5): 569-570
58.
Dawson JA, Omar C, Kamlin F, Vento M, Wong C, Cole TJ et al: Defining the Reference Range for Oxygen Saturation for Infants After Birth. Pediatrics 2010; doi:10.1542/peds.2009-1510
59.
Resuscitation Council (UK): Newborn life support provider course manual. Resuscitation Council (UK), London 2001;
http://www.resus.org.uk/pages/nlsinfo.htm; accesat aprilie 2010
60.
Newton O, English M: Newborn resuscitation: defining best practice for low-income settings. Trans R Soc Trop Med Hyg 2006; 100(10): 899-908
61.
Lundstrom KE, Pryds O, Greisen G: Oxygen at birth and prolonged cerebral vasoconstriction in preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1995; 73(2): F81-86
62.
Tan A, Schulze A, O’Donnell CP et al: Air versus oxygen for resuscitation of infants at birth. Cochrane Database Syst Rev 2005; (2):CD002273
63.
Vento M, Moro M, Escrig R et al: Preterm Resuscitation With Low Oxygen Causes Less Oxidative Stress, Inflammation, and Chronic Lung Disease. Pediatrics 2009; 124(3): e439-e449
64.
Ringer SA: Resuscitation in the delivery room. In Cloherty JP, Einchenwald EC, Stark AR: Manual of Neonatal Care. 6 th
Ed Philadelphia Lippincott Williams and Wilkins 2007; 59-71
65.
Eichenwald EC: Mechanical ventilation. In Cloherty JP, Einchenwald EC, Stark AR: Manual of Neonatal Care. 6 th
Ed Philadelphia Lippincott Williams and Wilkins 2007; 331-342
66.
Morley CJ, Davis PG, Doyle LW, Brion LP, Hascoet J-M, Carlin JB: Nasal CPAP or Intubation at Birth for Very Preterm Infants. N Engl J Med 2008; 358: 700-708.
67.
te Pas AB, Walther FJ: A Randomized, Controlled Trial of Delivery-Room Respiratory Management in Very Preterm Infants. Pediatrics 2007; 120: 322-329
68.
Bjorklund LJ, Ingimarsson J, Curstedt T et al: Manual ventilation with a few large breaths at birth compromises the therapeutic effect of subsequent surfactant replacement in immature lambs. Pediatr Res 1997; 42(3): 348-355
69.
Jobe AH, Ikegami M: Mechanisms initiating lung injury in the preterm. Early Hum Dev 1998; 53(1): 81-94
70.
Hussey SG, Ryan CA, Murphy BP: Comparison of three manual ventilation devices using an intubated mannequin. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89: F490-F493
71.
Colm PF: O’Donnell Resuscitation’ of Extremely Preterm and/or Low-Birth-Weight Infants–Time to ‘Call It’? Neonatology 2008; 93: 295-301
72.
Laptook AR, Salhab W, Allen J, Saha S, Walsh M: Pulse oximetry in very low birth weight infants: can oxygen saturation be maintained in the desired range? J of Perinatol 2006; 26: 337-341
73.
Silverman WA, Ferting JW, Berger AP: The influence of the thermal environment upon the survival of newly born premature infants. Pediatrics 1958; 22: 876-886
74.
McCall EM, Alderdice F, Halliday HL, Jenkins JG, Vohra S: Interventions to prevent hypothermia at birth in preterm and/or low birthweight infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010; Issue 3. Art. No: CD004210. DOI: 10.1002/14651858.CD004210.pub
75.
Soll R, Özek E: Prophylactic animal derived surfactant extract for preventing morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 1997; Issue 4. Art. No: CD000511. DOI: 10.1002/14651858.CD000511.
76.
Soll R: Synthetic surfactant for respiratory distress syndrome in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 1998; Issue 3. Art. No: CD001149. DOI: 10.1002/14651858.CD001149
77.
Soll R, Morley CJ: Prophylactic versus selective use of surfactant in preventing morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001; Issue 2. Art. No: CD000510. DOI: 10.1002/14651858.CD000510.
78.
Askie LM, Henderson-Smart DJ, Irwig L: Oxygen-Saturation Targets and Outcomes in Extremely Preterm Infants. N Engl J Med 2003; 349(10): 959-967
79.
Jobe AH: Lung development and maturation. In Martin RG, Fanaroff AA, Walsh MC: Fanaroff and Martin’s Neonatal – Perinatal Medicine. Disease of the fetus and infant. 8 th
Ed Mosby Philadelphia 2006; 1069-1086
80.
Engle WA, The Committee on Fetus and Newborn of The American Academy of Pediatrics: Surfactant- Replacement Therapy for Respiratory Distress in the Preterm and Term Neonate. Pediatrics 2008; 121: 419- 432
81.
Verder H, Albertsen P, Ebbesen F et al: Nasal continuous positive airway pressure and early surfactant therapy for respiratory distress syndrome in newborns of -30 weeks’ gestation. Pediatrics 1999; 103(2): e24
82.
Stevens TP, Blennow M, Myers EH, Soll R: Early surfactant administration with brief ventilation vs. selective surfactant and continued mechanical ventilation for preterm infants with or at risk for respiratory distress syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007; Issue 4. Art. No: CD003063. DOI: 10.1002/14651858.CD003063.pub3.
83.
Bohlin K, Gudmundsdottir T, Katz-Salamon M, Jonsson B, Blennow M: Implementation of surfactant treatment during continuous positive airway pressure. J of Perinatol 2007; 27: 422-427
84.
Soll R, Özek E: Multiple versus single doses of exogenous surfactant for the prevention or treatment of neonatal respiratory distress syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009; Issue 1. Art. No: CD000141. DOI: 10.1002/14651858.CD000141.pub2.
85.
Speer CP, Robertson B, Curstedt T et al: Randomized European multicenter trial of surfactant replacement therapy for severe neonatal respiratory distress syndrome: single versus multiple doses of Curosurf. Pediatrics 1992; 89: 13-20
86.
Kattwinkel J, Bloom BT, Delmore P et al: High-versus low-threshold surfactant retreatment for neonatal respiratory distress syndrome. Pediatrics 2000; 106: 282-288
87.
Soll R, Blanco F: Natural surfactant extract versus synthetic surfactant for neonatal respiratory distress syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001; Issue 2. Art. No: CD000144. DOI: 10.1002/14651858.CD000144
88.
Ramanathan R, Rasmussen MR, Gerstmann DR et al: North American Study Group. A randomized, multicenter masked comparison trial of poractant alfa (Curosurf) versus beractant (Survanta) in the treatment of respiratory distress syndrome in preterm infants. Am J Perinatol 2004; 21(3): 109-119
89.
Speer CP, Gefeller O, Groneck P et al: Randomized clinical trial of two treatment regimens of natural surfactant preparations in neonatal respiratory distress syndrome. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1995; 72(1): F8-13
90.
Milner AD: Resuscitation of the newborn in Rennie J: Roberton’s Textbook of Neonatology. 4 th
Ed Elsevier Churchill Livingstone 2005; 219-241
91.
Ringer SA: Care of the extremely low-birth-wieght infant. In Cloherty JP, Einchenwald EC, Stark AR: Manual of Neonatal Care. 6 th
Ed Philadelphia Lippincott Williams and Wilkins 2007; 78-85
92.
Saugstad OD, Ramji S, Vento M: Resuscitation of depressed newborn infants with air or pure oxygen: a meta-analysis. Biol Neonate 2005; 87: 27-34
93.
Lloyd J, Askie LM, Smith J, Tarnow-Mordi WO: Supplemental oxygen for the treatment of prethreshold retinopathy of prematurity. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003; Issue 2. Art. No: CD003482. DOI: 10.1002/14651858.CD003482
94.
STOP-ROP Multicenter Study Group: Supplemental Therapeutic Oxygen for Prethreshold Retinopathy Of Prematurity (STOP-ROP), a randomized, controlled trial. I: primary outcomes. Pediatrics 2000; 105(2): 295- 310
95.
Askie LM, Henderson-Smart DJ, Ko H: Restricted versus liberal oxygen exposure for preventing morbidity and mortality in preterm or low birth weight infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009; Issue
1.
Art. No: CD001077. DOI: 10.1002/14651858.CD001077.pub2
96.
Collaborative European Multicentre Study Group: Factors influencing the clinical response to surfactant replacement therapy in babies with severe respiratory distress syndrome. Eur J Pediatr 1991; 150: 433-439
97.
Chow LC, Wright KW, Sola A: Oxygen Administration Study Group. Can changes in clinical practice decrease the incidence of severe retinopathy of prematurity in very low birth weight infants? Pediatrics 2003; 111(2): 339-345
98.
Cunningham S, Fleck BW, Elton RA, McIntosh N: Transcutaneous oxygen levels in retinopathy of prematurity. Lancet 1995; 346(8988): 1464-1465
99.
Rutter N: Temperature control and disorders. In Rennie J: Roberton’s Textbook of Neonatology. 4 th
Ed Elsevier Churchill Livingstone 2005; 267-279
100.
Ho JJ, Henderson-Smart DJ, Davis PG: Early versus delayed initiation of continuous distending pressure for respiratory distress syndrome in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002; Issue 2. Art. No: CD002975. DOI: 10.1002/14651858.CD002975.
101.
Sandri F, Ancora G, Lanzoni A et al: Prophylactic nasal continuous positive airways pressure in newborns of 28–31 weeks gestation: multicentre randomised controlled clinical trial. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89(5): F394-F398
102.
Morley CJ, Davis PG, Doyle LW et al: Nasal CPAP or Intubation at Birth for Very Preterm Infants. N Engl J Med 2008; 358: 700-708
103.
Subramaniam P, Henderson-Smart DJ, Davis PG: Prophylactic nasal continuous positive airways pressure for preventing morbidity and mortality in very preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005; Issue 3. Art. No: CD001243. DOI: 10.1002/14651858.CD001243.pub2
104.
Dani C, Bertini G, Pezzati M et al: Early Extubation and Nasal Continuous Positive Airway Pressure After Surfactant Treatment for Respiratory Distress Syndrome Among Preterm Infants <30 Weeks’ Gestation. Pediatrics 2004; 113: e560-e563
105.
De Paoli AG, Davis PG, Faber B, Morley CJ: Devices and pressure sources for administration of nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) in preterm neonates. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008; Issue 1. Art. No: CD002977. DOI: 10.1002/14651858.CD002977.pub2
106.
Davis P, Davies M, Faber B: A randomized controlled trial of two methods of delivering nasal continuous positive airway pressure after extubation to infants weighing less than 1000 g: Binasal (Hudson) versus single nasal prongs. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001; 85: F82-F85
107.
Squires AJ, Hyndman M: Prevention of Nasal Injuries Secondary to NCPAP Application in ELBW Infants. Neonatal Network 2009;
http://www.medscape.com/viewarticle/588589; accesat martie 2010
108.
Yong S-C, Chen S-J, Boo N-Y: Incidence of nasal trauma associated with nasal infants: a randomised control study airway pressure treatment in very low birthweight prong versus nasal mask during continuous positive. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005; 90: 480-483
109.
Lemyre B, Davis PG, De Paoli AG: Nasal intermittent positive pressure ventilation (NIPPV) versus nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) for apnea of prematurity. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002; Issue 1. Art. No: CD002272. DOI: 10.1002/14651858.CD002272
110.
Sai M, Kishore S, Dutta S, Kumar P: Early nasal intermittent positive pressure ventilation versus continuous positive airway pressure for respiratory distress syndrome. Acta Pædiatrica 2009; 98(9): 1412-1415
111.
Aghai ZH, Saslow JG, Nakhla T et al: Synchronized nasal intermittent positive pressure ventilation (SNIPPV) decreases work of breathing (WOB) in premature infants with respiratory distress syndrome (RDS) compared to nasal continuous positive airway pressure (NCPAP). Pediatr Pulmonol 2006; 41(9): 875-881
112.
Henderson-Smart DJ, Wilkinson AR, Raynes-Greenow CH: Mechanical ventilation for newborn infants with respiratory failure due to pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002; Issue 4. Art. No: CD002770. DOI: 10.1002/14651858.CD002770
113.
Cools F, Henderson-Smart DJ, Offringa M, Askie LM: Elective high frequency oscillatory ventilation versus conventional ventilation for acute pulmonary dysfunction in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009; Issue 3. Art. No: CD000104. DOI: 10.1002/14651858.CD000104.pub3
114.
The Regents of the University of California: Intensive Care Nursery House Staff Manual. Respiratory Distress Syndrome
(RDS).
2004
The
Regents
of
the
University
of
California;
http://www.ucsfhealth.org/childrens/health_professionals/manuals /25_RDS.pdf; accesat aprilie 2010
115.
McCallion N, Davis PG, Morley CJ: Volume-targeted versus pressure-limited ventilation in the neonate. Cochrane
Database
of
Systematic
Reviews
2005;
Issue
3.
Art.
No:
CD003666.
DOI: 10.1002/14651858.CD003666.pub2
116.
Greenough A, Dimitriou G, Prendergast M, Milner AD: Synchronized mechanical ventilation for respiratory support in newborn infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008; Issue 1. Art. No: CD000456. DOI: 10.1002/14651858.CD000456.pub3
117.
Greenough A, Sharma A: What is new in ventilation strategies for the neonate? Eur J Pediatr 2007; 166: 991- 996
118.
D’Angio CT, Chess PR, Kovacs SJ, Sinkin RA, Phelps DL, Kendig JW et al: Pressureregulated volume control ventilation versus synchronized intermittent mandatory ventilation for very low birthweight infants. Arch Pediatr Adolesc Med 2005; 159: 868-875
119.
Bancalari E, Claure N: Weaning Preterm Infants from Mechanical Ventilation. Neonatology 2008; 94: 197-202
120.
Danan C, Durrmeyer X, Brochard L, Decobert F, Benani M, Dassieu G: A randomized trial of delayed extubation for the reduction of reintubation in extremely preterm infants. Pediatr Pulmonol 2008; 43(2): 117- 124
121.
Woodgate PG, Davies MW: Permissive hypercapnia for the prevention of morbidity and mortality in mechanically ventilated newborn infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001; Issue 2. Art. No: CD002061. DOI: 10.1002/14651858.CD002061
122.
Mariani G, Cifuentes J, Carlo WA: Randomized trial of permissive hypercapnia in preterm infants. Pediatrics 1999; 104: 1082-1088
123.
Toms R, Ambalavanan N: Permissive Hypercapnia During Mechanical Ventilation of Neonates. Indian Pediatrics 2004; 41(17): 775-778
124.
Zhou W, Liu W: Hypercapnia and hypocapnia in neonates. World J Pediatr 2008; 4(3): 192-196
125.
Sinclair SE, Kregenow DA, Lamm WJ, Starr IR, Chi EY, Hlastala MP: Hypercapnic acidosis is protective in an in vivo model of ventilator-induced lung injury. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 403-408
126.
Thome UH, Carlo WA: Permissive hypercapnia. Semin Neonatol 2002; 7: 409-419
127.
Thome UH, Ambalavanan N. Permissive hypercapnia to decrease lung injury in ventilated preterm neonates. Semin Fetal Neonatal Med 2009; 14(1): 21-27
128.
Hermeto F, Bottino MN, Vaillancourt K, Mendes Sant'Anna G: Implementation of a Respiratory Therapist- Driven Protocol for Neonatal Ventilation: Impact on the Premature Population. Pediatr 2009; 123(5): e907- e916
129.
Ehlert CA, Truog WE, Thibeault DW et al: II. Hyperoxia and tidal volume: independent and combined effects on neonatal pulmonary inflammation. Biol Neonate 2006; 90(2): 89-97
130.
Greisen G, Vannucci RC: Is periventricular leucomalacia a result of hypoxic-ischaemic injury? Hypocapnia and the preterm brain. Biol Neonate 2001; 79(3-4): 194-200
131.
Erickson SJ, Grauaug A, Gurrin L, Swaminathan M: Hypocarbia in the ventilated preterm infant and its effect on intraventricular haemorrhage and bronchopulmonary dysplasia. J Paediatr Child Health 2002; 38(6): 560- 562
132.
Davis PG, Henderson-Smart DJ: Nasal continuous positive airway pressure immediately after extubation for preventing morbidity in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003; Issue 2. Art. No: CD000143. DOI: 10.1002/14651858.CD000143
133.
Khalaf NM, Brodsky N, Hurley J, Bhandari V: A Prospective Randomized, Controlled Trial Comparing Synchronized Nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation Versus Nasal
Continuous Positive Airway Pressure as Modes of Extubation. Pediatrics 2001; 108: 13-17
134.
Barrington KJ, Bull D, Finer NN: Randomized Trial of Nasal Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation Compared With Continuous Positive Airway Pressure After Extubation of Very Low Birth Weight Infants. Pediatrics 2001; 107: 638-641
135.
Schmidt B, Roberts RS, Davis P et al: Caffeine therapy for apnea of prematurity. N Engl J Med 2006; 354(20): 2112-2121
136.
Schmidt B, Roberts RS, Davis P, Doyle LW, Barrington KJ, Ohlsson A et al: Long-term effects of caffeine therapy for apnea of prematurity. Caffeine for Apnea of Prematurity Trial Group. N Engl J Med 2007; 357(19): 1893-1902
137.
Davis PG, Schmidt B, Roberts RS, Doyle LW, Asztalos E, Haslam R et al: Caffeine for Apnea of Prematurity trial: benefits may vary in subgroups. Caffeine for Apnea of Prematurity Trial Group. J Pediatr 2010; 156(3): 382-387
138.
Schmidt B, Roberts R, Millar D, Kirpalani H: Evidence-Based Neonatal Drug Therapy for Prevention of Bronchopulmonary Dysplasia in Very-Low-Birth-Weight Infants. Neonatology 2008; 93: 284-287
139.
MacDonald, Mhairi G, Ramasethu J: Atlas of Procedures in Neonatology. 4 th
Ed Lippincott Williams & Wilkins 2007; 249-250
140.
Sinclair JC: Servo-control for maintaining abdominal skin temperature at 36C in low birth weight infants. Cochrane
Database
of
Systematic
Reviews
2002;
Issue
1.
Art.
No:
CD001074.
DOI: 10.1002/14651858.CD001074
141.
American Academy of Pediatrics, American College of Obstetrics and Gynecology: Guidelines for Perinatal Care. 5 th
Ed American Academy of Pediatrics 2002
142.
Flenady V, Woodgate PG: Radiant warmers versus incubators for regulating body temperature in newborn infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003; Issue 4. Art. No: CD000435. DOI: 10.1002/14651858.CD000435
143.
Shaffer SG, Weismann DN: Fluid requirements in the preterm infant. Clin Perinatol 1992; 19(1): 233-250
144.
Bell EF, Acarregui MJ: Restricted versus liberal water intake for preventing morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008; Issue 1. Art. No: CD000503. DOI: 10.1002/14651858.CD000503.pub2
145.
Hartnoll G, Betremieux P, Modi N: Randomized controlled trial of postnatal sodium supplementation on body composition in 25–30 week gestational age infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000; 82(1): F24-F28
146.
Gomella TL: Body, Water, Fluid, and Electrolites. In Gomella TL Neonatology: Management, Procedures, On- call Problems, Disease, and Drugs. 6 th
Ed Lange Clinical Science 2009; 68-76
147.
Doherty EG, Simmons CF Jr: Fluid and electrolyte management. Manual of Neonatal Care. 6 th
Ed Philadelphia Lippincott Williams and Wilkins 2008; 100-113
148.
Chawla D, Agarwal R, Deorari A, Paul VK: Fluid and electrolyte management in term and preterm neonates. AIIMS- NICU protocols 2008;
http://www.newbornwhocc.org/pdf/fluid_electrolytes_bablance_150308.pdf; accesat februarie 2010
149.
el-Dahr SS, Chevalier RL. Special needs of the newborn infant in fluid therapy. Pediatr Clin North Am 1990; 37(2): 323-336
150.
Chow JM, Douglas D: Fluid and electrolyte management in the premature infant. Neonatal Netw 2008; 27(6): 379-386
151.
Hartnoll G: Basic principles and practical steps in the management of fluid balance in the newborn. Semin Neonatol 2003; 8(4): 307-313
152.
Adamkin DH, McClead RE Jr, Desai NS, McCulloch KM, Marchildon MB: Comparison of two neonatal intravenous amino acid formulations in preterm infants: a multicenter study. J Perinatol 1991; 11: 375-382
153.
Simmer K, Rao SC: Early introduction of lipids to parenterally-fed preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005; Issue 2. Art. No: CD005256. DOI: 10.1002/14651858.CD005256
154.
Rivera A Jr, Bell EF, Bier MA: Effect of intravenous amino acids and protein metabolism of preterm infants during the first three days of life. Pediatric Res 1993; 33: 106-111
155.
Gunn T, Reaman G, Outerbridge F, Colle E: Peripheral total parenteral nutrition for premature infants with respiratory distress syndrome: a controlled study. J Pediatr 1978; 92: 608-613
156.
Ibrahim HM, Jeroudi MA, Baier RJ, Dhanieddy R, Krouskop RW: Aggressive early total parenteral nutrition in lowbirth- weight infants. J Perinatol 2004; 24: 482-486
157.
Mayer-Mileur L, Chan G: Nutritional support of very-lowbirth- weight infants requiring prolonged assisted ventilation. Am J Dis Child 1986; 140: 929-932
158.
Bombell S, McGuire W: Delayed introduction of progressive enteral feeds to prevent necrotising enterocolitis in very low birth weight infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008; Issue 2. Art. No: CD001970. DOI: 10.1002/14651858.CD001970.pub2
159.
Berseth CL, Nordyke CK, Valdes MG, Furlow BL, Go VL: Responses of gastrointestinal peptides and motor activity to milk and water feedings in preterm and term infants. Pediatr Res 1992; 31: 587-390
160.
Lucas A, Bloom SR, Aynsley-Gren A: Gut hormones and ‘‘minimal enteral feeding’’. Acta Paediatr Scand 1986; 75: 719-723
161.
McClure RJ, Newell SJ: Randomised controlled study of clinical outcome following trophic feeding. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000; 82: F20-F33
162.
Bombell S, McGuire W: Early trophic feeding for very low birth weight infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009; Issue 3. Art. No: CD000504. DOI: 10.1002/14651858.CD000504.pub3
163.
Fanaroff JM, Fanaroff AA: Blood pressure disorders in the neonate: hypotension and hypertension. Semin Fetal Neonatal Med 2006; 11(3): 174-181
164.
Short BL, Van Meurs K, Evans JR, Cardiology Group: Summary proceedings from the cardiology group on cardiovascular instability in preterm infants. Pediatrics 2006; 117(3): S34-S39
165.
Lee J, Rajadurai VS, Tan KW: Blood pressure standards for very low birthweight infants during the first day of life. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999; 81: F168-F170
166.
Engle WD: Definition of normal blood presure range: the elusive target. In Kleinman CS, Seri I: Hemodinamics and cardiology. Neontology Questions and Controversies. Ed Saunders Elsevier 2008; 39-66
167.
Gomella TL: Patent ductus arteriosus. In Gomella TL: Neonatology: Management, Procedures, On-call Problems, Disease, and Drugs. 6 th
Ed Lange Clinical Science 2009; 619-623
168.
Agarwal R, Deorari AK, Paul VK: Patent Ductus Arteriosus in Preterm Neonates. Indian J Pediatr 2008; 75
(3): 277-280
169.
Madhava H, Settle P: Fluid restriction for symptomatic patent ductus arteriosus in preterm infants (Protocol). The Cochrane Library 2009; Issue 2
170.
Anabrees J, AlFaleh KM: Fluid restriction and prophylactic indomethacin versus prophylactic indomethacin alone for prevention of morbidity and mortality in extremely low birth weight infants (Protocol). The Cochrane Library 2009; Issue 1.
171.
Mosalli R, Paes B: Patent Ductus Arteriosus: Optimal Fluid Requirements in Preterm Infants. NeoReviews 2010; 11: 495-502
172.
Vanhaesebrouck S, Zonnenberg I, Vandervoort P, Bruneel E, Van Hoestenberghe M-R, Theyskens C: Conservative treatment for patent ductus arteriosus in the preterm. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007; 92(4): F244-F247
173.
Ohlsson A, Walia R, Shah SS: Ibuprofen for the treatment of patent ductus arteriosus in preterm and/or low birth weight infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010; Issue 4. Art. No: CD003481. DOI: 10.1002/14651858.CD003481.pub4
174.
Boyer KM, Gotoff SP: Antimicrobial prophylaxis of neonatal group B streptococcal sepsis. Clin Perinatol 1988; 15: 831-850
175.
Benjamin DK Jr, Stoll BJ, Fanaroff AA, McDonald SA, Oh W, Higgins RD et al: Neonatal candidiasis among extremely low birth weight infants: risk factors, mortality rates, and neurodevelopmental outcomes at 18 to 22 months. Pediatrics 2006; 117(1): 84-92
176.
Manzoni P, Stolfi I, Pugni L, Decembrino L, Magnani C, Vetrano G et al, for the Italian Task Force for the Study and Prevention of Neonatal Fungal Infections and the Italian Society of Neonatology A Multicenter, Randomized Trial of Prophylactic Fluconazole in Preterm Neonates. N Engl J Med 2007; 356: 2483-2495
177.
Clerihew L, Austin N, McGuire W: Systemic antifungal prophylaxis for very low birthweight infants: a systematic review Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2008; 93: F198-F200
178.
Aydemir C, Oguz SS, Dizdar ED, Akar M, Sarikabadayi YU, Saygan S et al: Randomised controlled trial of prophylactic fluconazole versus nystatin for the prevention of fungal colonisation and invasive fungal infection in very low birth weight infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009; doi:10.1136/adc.2009.178996
179.
Howell A, Isaacs D, Halliday R: The Australasian Study Group for Neonatal Infections. Oral nystatin prophylaxis and neonatal fungal infections. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009; 94: F429-F433
180.
McCrossan BA, McHenry E, O’Neill F, Ong G, Sweet DG: Selective fluconazole prophylaxis in high-risk babies to reduce invasive fungal infection Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007; 92: F454-F458
181.
Kaufman D, Boyle R, Hazen KC, Patrie JT, Robinson M, Grossman LB: Twice weekly fluconazole prophylaxis for prevention of invasive Candida infection in high-risk infants of <1000 grams birth weight. J Pediatr 2005; 147(2): 172-179
182.
Clerihew L, Lamagni TL, Brocklehurst P, McGuire W: Invasive fungal infection in very low birthweight infants: national prospective surveillance study. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006; 91: F188-F192
183.
Darlow BA, Graham PJ: Vitamin A supplementation for preventing morbidity and mortality in very low birthweight infants. Cochrane Database Syst Rev. 2002; (4): CD000501
184.
Darlow BA, Graham PJ: Vitamin A supplementation to prevent mortality and short and long-term morbidity in very low birthweight infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007; Issue 4. Art. No: CD000501. DOI: 10.1002/14651858.CD000501.pub2
185.
Ramirez R, Frens S, Schultz E: Special Report: Infants & Pediatrics Oxygen Management of the Very Low Birth
Weight
Infant.
RT
for
Decision
Makers
in
Respiratory
Care
–
February
2010;
http://www.rtmagazine.com/issues/articles/2010-02_03.asp; accesat februarie 2010
186.
Saugstad OD, Ramji S, Vento M: Resuscitation of depressed newborn infants with air or pure oxygen: a meta-analysis. Biol Neonate 2005; 87: 27-34
187.
Bradshaw WT, Turner BS, Pierce JR: Physiologic Monitoring in Merenstein G.B., Gardner S. L. Handbook of Neonatal Intensive Care. 6 th
Ed Mosby Elsevier 2006; 139-156
188.
Escalante-Kanashiro R, Tantalean-Da-Fieno J: Capillary blood gases in a pediatric intensive care unit. Crit Care Med 2000; 28: 224-226
189.
Yang K, SU B-H, Tsai F-J, Peng C-T: The comparison between capillary blood sampling and arterial blood sampling in an NICU. Acta Paediatr Taiwan 2002; 43: 124-126
190.
Rüdiger M, Töpfer K, Hammer H, Schmalisch G, Wauer RR: A survey of transcutaneous blood gas monitoring among European neonatal intensive care units. BMC Pediatrics 2005, 5: 30
191.
Johnson K, Cress G, Connolly N et al: Neonatal Laboratory blood sampling: comparison of results from arterial catheters with those from an automated capillary device. Neonatal Network 2000; 19: 27-34
192.
Gomella TL: Respiratory syncityal virus. In Gomella TL: Neonatology: Management, Procedures, On-call Problems, Disease, and Drugs. 6 th
Ed Lange Clinical Science 2009; 652-653
193.
Pikering LK et al: Respiratoty Syncityal virus. In Red Book: 2006 Report of the Committee on infectiosus disease, 27 th
Ed Elk Grove Village, IL: AAP 2006; 560-566
194.
Simoes EA: RSV disease in the pediatric population: epidemiology, seasonal variability and long-term outcomes. Discussion 18-9. Review. Manag Care 2008; 17(11 Suppl 12): 3-6
195.
Morency AM, Bujold E: The effect of second-trimester antibiotic therapy on the rate of preterm birth. J Obstet Gynaecol Can 2007; 29(1): 35-44
196.
Hutzal CE, Boyle EM, Kenyon SL, Nash JV, Taylor DJ, Kirpalani HBM: Use of antibiotics for the treatment of preterm parturition and prevention of neonatal morbidity: a metaanalysis. Am J of Obstet and Gynecol 2008; 199(6): 620: e1-8
197.
Smith V, Devane D, Begley CM, Clarke M, Higgins S: A systematic review and quality assessment of systematic reviews of randomised trials of interventions for preventing and treating preterm birth. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009; 142(1): 3-11
198.
Yudin MH, van Schalkwyk J, Van Eyk N, Boucher M, Castillo E, Cormier B et al, the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada: Antibiotic therapy in preterm premature rupture of the membranes. J Obstet Gynaecol Can 2009; 31(9): 863-867, 868-874
199.
Kenyon S, Boulvain M, Neilson J: Antibiotics for preterm rupture of the membranes: a systematic review. Obstet Gynecol 2004; 104(5 Pt1): 1051-1057
200.
Anotayanonth S, Subhedar NV, Garner P et al: Betamimetics for inhibiting preterm labor. Cochrane Database Syst Rev 2004; (4):CD004352
201.
King J, Flenady V, Cole S et al: Cyclo-oxygenase (COX) inhibitors for treating preterm labor. Cochrane Database Syst Rev 2005; (2):CD001992
202.
King JF, Flenady VJ, Papatsonis DN et al: Calcium channel blockers for inhibiting preterm labor. Cochrane Database Syst Rev 2003; (1):CD002255
203.
Papatsonis D, Flenady V, Cole S et al: Oxytocin receptor antagonists for inhibiting preterm labor. Cochrane Database Syst Rev 2005; (3):CD004452
204.
Roberts D, Dalziel S: Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database Syst Rev 2006; (3):CD004454
205.
Crowther CA, Harding J: Repeat doses of prenatal corticosteroids for women at risk of preterm birth for preventing neonatal respiratory disease. Cochrane Database Syst Rev 2003; (3):CD003935
206.
Crowther CA, Haslam RR, Hiller JE, Doyle LW, Robinson JS, Australasian Collaborative Trial of Repeat Doses of Steroids (ACTORDS) Study Group: Neonatal respiratory distress syndrome after repeat exposure to antenatal corticosteroids: a randomized controlled trial. Lancet 2006; 367(9526): 1913-1919
207.
Miracle X, Carlo G, Renzo D, Stark A, Fanaroff AA et al: Guideline for the use of antenatal corticosteroids for fetal maturation. J Perinat Med 2008; 36: 191-196
208.
Wapner RJ, Sorokin Y, Thom EA et al: Single versus weekly courses of antenatal corticosteroids: evaluation of safety and efficacy. Am J Obstet Gynecol 2006; 195: 633
209.
French NP, Hagan R, Evans SF et al: Repeated antenatal corticosteroids: size at birth and subsequent development. Am J Obstet Gynecol 1999; 180(1 Pt1): 114-121
210.
Wapner RJ, Sorokin Y, Mele L et al: Long-term outcomes after repeat doses of antenatal corticosteroids. N Engl J Med 2007; 357: 1190-1198
211.
Tarnow-Mordi WO, Shaw JC, Liu D et al: Iatrogenic hyponatraemia of newborn due to maternal fluid overload: a prospective study. BMJ 1981; 283 (6292): 639-642
212.
Mohan P, Rojas J, Davidson K et al: Pulmonary air leak associated with neonatal hyponatremia in premature infants, J of Pediatr 1984; 105(1): 153-157
213.
Gomella TL: Sedation and analgezia in a neonate. In Gomella TL: Neonatology: Management, Procedures, On-call Problems, Disease, and Drugs. 6 th
Ed Lange Clinical Science 2009; 370-373
214.
van Marter LJ; PryorCC: Preventing and treating pain and stress among infants in the Newborn Intensive Care Unit. In Cloherty JP, Einchenwald EC, Stark AR: Manual of Neonatal Care. 6 th
Ed Philadelphia Lippincott Williams and Wilkins 2008; 665-674
215.
Dempsey EM, Al Hazzani F, Faucher D, Barrington KJ: Facilitation of neonatal endotracheal intubation with mivacurium and fentanyl in the neonatal Intensive care unit. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006; 91: F279-F282
216.
Lemyre B, Cheng R, Gaboury I: Atropine, fentanyl and succinylcholine for non-urgent intubations in newborns. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009; 94: F439-F442
217.
Popescu V: Detrese vitale neonatale. In Popescu V: Algoritm diagnostic și terapeutic în pediatrie. Vol II. Editura medicală Amalteea 2003; 87, 97-99
218.
Institute
for
Continuing
Education:
Neonatal
and
Pediatric
Pulmonary
Care;
http://ceu.org/cecourses/981117/ch11b.htm; accesat mai 2010
219.
Jackson MR: Respiratory Assessment of the Newborn.
http://puffnicu.tripod.com/rd.html; accesat mai 2010
220.
Donn SM, Abrams ME: Principles of mechanical ventilation. In Polin RA, Yoder MC: Workbook in Practical Neonatology. 4 th
Ed WB Saunders Co Philadelphia 2007; 153-166
221.
Lorenz JM: Fluid and electrolite management in the NICU. In Polin RA, Yoder MC: Workbook in Practical Neonatology. 4 th
Ed WB Saunders Co Philadelphia 2007; 3-10
222.
Osborn DA, Evans N: Early volume expansion for prevention of morbidity and mortality in very preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2004; 2:CD002055
223.
Wong W, Fok TF, Lee CH, Ng PC, So KW, Ou Y, Cheung KL: Randomised controlled trial of colloid or crystalloid in hypotensive preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1997; 76: F43-F46.
224.
Subhedar NV, Shaw NJ: Dopamine versus dobutamine for hypotensive preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2003; 3: CD001242.
225.
Noori S, Seri I: Etiolgy, Pathophysiology, and Phases of Neonatal Shock. In Kleinman CS, Seri I: Hemodinamics and cardiology. Neontology Questions and Controversies. Ed Saunders Elsevier 2008; 3-18
226.
Kourembamas S: Shock: Manual of Neonatal Care. 6 th
Ed Philadelphia Lippincott Williams and Wilkins 2008; 176-180
227.
Ng PC, Lee CH, Bnur FL, Chan IH, Lee AW, Wong E et al: A double-blind, randomized, controlled study of a ‘stress dose’ of hydrocortisone for rescue treatment of refractory hypotension in preterm infants. Pediatrics 2006; 117: 367-375
228.
Subhedar NV, Duffy K, Ibrahim H: Corticosteroids for treating hypotension in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2007; 1:CD003662
229.
Young TE, Mangum B: Neofax 2009, 22 th
Ed Thomson Reuters
230.
Gomella TL: Commonly Used Medications. In Gomella TL: Neonatology: Management, Procedures, On-call Problems, Disease, and Drugs. 6 th
Ed Lange Clinical Science 2009; 729-787
231.
Dawodu T, Douma CE, Patnode R: Common Neonatal Intensive Care Unit (NICU) medication guidelines. In Cloherty JP, Einchenwald EC, Stark AR: Manual of Neonatal Care. 6 th
Ed Philadelphia Lippincott Williams and Wilkins 2007; 675-714
232.
Jobe AH, Soll RF: Choice and dose of corticosteroid for antenatal treatments. Am J Obstet Gynecol 2004; 190(4): 878-881
233.
Ambalavanan N, Carlo WA: Hypocapnia and hypercapnia in respiratory management of newborn infants. Clin Perinatol 2001; 28: 517-531
234.
Bloom BT, Clark RH: Infasurf Survanta Clinical Trial group. Comparison of Infasurf (calfactant) and Survanta (beractant) in the prevention and treatment of respiratory distress syndrome. Pediatrics 2005; 116: 392-399
235.
Bloom BT, Kattwinkel J, Hall RT et al: Comparison of Infasurf (calf lung surfactant extract) to Survanta (Beractant) in the treatment and prevention of respiratory distress syndrome. Pediatrics 1997; 100(1): 31-38
236.
Finer NN: To intubate or not - that is the question: continuous positive airway pressure versus surfactant and extremely low birthweight infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006; 91: 392-394
237.
Finer NN, Carlo WA, Duara S et al: Delivery room continuous positive airway pressure/positive end- expiratory pressure in extremely low birth weight infants: a feasibility trial. Pediatrics 2004; 114(3): 651-657
238.
Halamek LP, Morley C: Continuous positive airway pressure during neonatal resuscitation. Clin Perinatol 2006; 33(1): 83-98
239.
Keszler M, Abubakar K: Volume guarantee of tidal volume and incidence of hypocarbia. Pediatr Pulmonol 2004; 38(3): 240-245
240.
Lee BH, Stoll BJ, McDonald SA, Higgins RD: Adverse neonatal outcomes associated with antenatal dexamethasone versus antenatal betamethasone. Pediatrics 2006; 117: 1503
241.
Okumura A, Hayakawa F, Kato T et al: Hypocarbia in Preterm Infants With Periventricular Leukomalacia: The Relation Between Hypocarbia and Mechanical Ventilation. Pediatrics 2001; 107: 469-475
242.
Pandit PB, Dunn MS, Kelly EN et al: Surfactant replacement in neonates with early chronic lung disease. Pediatrics 1995; 95(6): 851-854
243.
Schneider H: Gentle obstetrical management for very early preterm deliveries. Gynakol Geburtshilfliche Rundsch 2004; 44(1): 10-18
244.
Shoemaker MT, Pierce MR, Yoder BA, DiGeronimo RJ: High flow nasal cannula versus nasal CPAP for neonatal respiratory disease: a retrospective study. J of Perinatol 2007; 27: 85-91
245.
Spinillo A, Viazzo F, Colleoni R et al: Two-year infant neurodevelopmental outcome after single or multiple antenatal courses of corticosteroids to prevent complications of prematurity. Am J Obstet Gynecol 2004; 191: 217
246.
Steer P, Flenady V, Shearman A et al: High dose caffeine citrate for extubation of preterm infants: a randomised controlled trial. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89: F499-F503
247.
Tingay DG, Stewart MJ, Morley CJ: Monitoring of end tidal carbon dioxide and transcutaneous carbon dioxide during neonatal transport. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005; 90: F523-F526
248.
Verlato G, Cogo PE, Benetti E, Gomirato S, Gucciardi A, Carnielli VP: Kinetics of surfactant in respiratory diseases of the newborn infant. J Matern Fetal Neonatal Med 2004; 16(Suppl 2): 21-24
249.
Wilkinson DJ, Andersen CC, Smith K, Holberton J: Pharyngeal pressure with high-flow nasal cannulae in premature infants. J of Perinatol 2008; 28: 42-47
11.
Anexe
Anexa 1. Lista participanților la Întâlnirea de Consens de la Sibiu, 6-8 mai 2010 Anexa 2. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor
Anexa 3. Diagnosticul SDRDS: stadializare radiologică Anexa 4. Factori care influențează incidența SDRDS
Anexa 5. Diagnosticul clinic al sindromului de detresă respiratorie Anexa 6. Monitorizarea oxigenoterapiei
Anexa 7. Ventilația mecanică în SDRDS Anexa 8. Tratamentul suportiv în SDRDS
Anexa 9. Maternități incluse în Programul de administrare a surfactantului Anexa 10. Tipuri de surfactant recomandate și disponibile în prezent în România Anexa 11. Complicații ale SDRDS și ale tratamentului acestuia
Anexa 12. Minifarmacopee
Anexa 13. Algoritm de management al SDRDS
11.1.
Anexa 1. Lista participanților la Întâlnirea de Consens de la Sibiu, 6-8 mai 2010
Prof. Dr. Silvia Maria Stoicescu – IOMC Polizu, București Prof. Dr. Maria Stamatin – Maternitatea Cuza Vodă Iași
Prof. Dr. Gabriela Zaharie – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie I, Cluj Napoca Prof. Dr. Constantin Ilie – Maternitatea Bega, Timișoara
Conf. Dr. Manuela Cucerea – Spitalul Clinic Județean de Urgență, Tg. Mureș
Conf. Dr. Valeria Filip – Spitalul Clinic Județean Oradea
Dr. Gabriela Olariu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timișoara
Dr. Adrian Ioan Toma – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, București Dr. Adrian Crăciun – Maternitatea Cantacuzino, București
Dr. Anca Bivoleanu – Maternitatea Cuza Vodă Iași
Dr. Mihaela Țunescu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timișoara Dr. Eugen Mâțu – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, București Dr. Maria Livia Ognean – Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu
Dr. Marta Simon - Spitalul Clinic Județean de Urgență, Tg. Mureș Dr. Ecaterina Olariu – Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu Dr. Andreea Avasiloaiei – Maternitatea Cuza Vodă Iași
Dr. Bianca Chirea – Spitalul Clinic Județean Oradea Dr. Leonard Năstase – IOMC Polizu, București
Dr. Emanuel Ciochină – IOMC Polizu, București Dr. Andreea Dicu – IOMC Polizu, București
Dr. Sebastian Olariu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timișoara Dr. Radu Galiș – Spitalul Clinic Județean Oradea
Standard
Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepțiile fiind rare și greu de justificat.
Recomandare
Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forța standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat rațional, logic și documentat.
Opțiune
Opțiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite.
Ele pot contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare.
11.2.
Anexa 2. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare
Tabel 2. Clasificarea puterii științifice a gradelor de recomandare
Grad A
Necesită cel puțin un studiu randomizat și controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).
Grad B
Necesită existența unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).
Grad C
Necesită dovezi obținute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experți sau din experiența clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei
recomandări.
Grad E
Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.
Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi
Nivel Ia
Dovezi obținute din meta-analiza unor studii randomizate și controlate.
Nivel Ib
Dovezi obținute din cel puțin un studiu randomizat și controlat, bine conceput.
Nivel IIa
Dovezi obținute din cel puțin un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine conceput.
Nivel IIb
Dovezi obținute din cel puțin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare.
Nivel III
Dovezi obținute de la studii descriptive, bine concepute.
Nivel IV
Dovezi obținute de la comitete de experți sau experiență clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu.
11.3.
Anexa 3. Diagnosticul SDRDS: stadializare radiologică [6,15]
Bronhogramă aerică
Transparență pulmonară
Volum pulmonar
grad I
- prezentă
grad II
- prezentă
grad III
- prezentă
grad IV
- prezentă
- diafragmele nu pot fi evidențiate
NB: Imaginea radiologică este influențată semnificativ de administrarea presiunii pozitive în căile respiratorii sau administrarea surfactantului.
-
diminuată
-
aspect reticulo-granitat bilateral
-
diminuat
-
diafragm în poziție înaltă în expir
-
mult diminuată
-
silueta cardiacă se poate distinge
-
mult diminuată
-
silueta cardiacă aproape invizibilă
-
aspect de “geam mat”
-
aspect de “geam mat”
-
silueta cardiacă și hepatică nu pot fi distinse
11.4.
Anexa 4. Factori care influențează incidența SDRDS [2,4,6]
Risc crescut de SDRDS
Risc scăzut de SDRDS
Prematuritatea
Suferință cronică intrauterină
Sex masculin
Ruptura prelungită de membrane
Predispozitie familială
Hipertensiune maternă
Naștere prin cezariană
Addicții materne: narcotice (cocaină), alcool, fumat
Asfixie perinatală (scor Apgar < 4)
Retard al creșterii intrauterine (RCIU) sau greutate
Corioamniotită
mică pentru VG
Sarcină multiplă
Corticosteriozi antenatal
Diabet matern
Agenți tocolitici
Clampare precoce a cordonului ombilical
Rasa neagră
Hipotiroidism
Hipotermie
Malnutriție maternă
Boala hemolitică severă a nou-născutului (cu
sau fără hidrops)
Scorul Silverman
Mișcări respiratorii
Retracție xifoidiană
Tiraj intercostal
Geamăt expirator
Bătăi de aripi nazale
Scor 0
prezente
absentă
Absent
absent
absente
Scor 1
perioade de apnee
minimă
Minim
audibil cu stetoscopul
minime
Scor 2
balans toraco- abdominal
marcată
Marcat
net audibil
marcate
Interpretare
Total = 0
SDR absent SDR moderat SDR sever
Total = 4-6
Total = 7-10
11.5.
Anexa 5. Diagnosticul clinic al sindromului de detresă respiratorie Tabel 1. Scorul Silverman [217]
Tabel 2. Scorul Silverman- Anderson [36,218,219]
Scorul Silverman
Retracții ale toracelui superior
Retracții ale toracelui inferior
Retracție xifoidiană
Bătăi de aripi nazale
Geamăt expirator
Scor 0
Sincronizată
cu
regiunea abdominală
absent
Absentă
absente
absent
Scor 1
coborâre în inspir
minim
Minimă
minime
audibil cu stetoscopul
Scor 2
Balans toraco- abdominal
marcat
Marcată
marcate
net audibil cu urechea
Interpretare
Total = 0
Total = 4-6
Total = 7-10
SDR absent
SDR moderat SDR sever
11.6.
Anexa 6. Monitorizarea oxigenoterapiei [5,54-58]
Tabel 1. Saturația normală în oxigen în perioada de tranziție după naștere (primele 10 minute) (după Dawson et al. Definig the reference range for oxygen saturation for infants after birth. Pediatrics 2010 [58] )
Timpul de la naștere
SpO 2
(%)
VG < 37 săptămâni
VG � 37 săptămâni
Toate VG
P
1 min
62 (47–72)
68 (60–77)
66 (55–75)
<.001
2 min
68 (58–78)
76 (65–84)
73 (63–82)
<.001
3 min
76 (67–83)
81 (71–90)
78 (69–88)
<.001
4 min
81 (72–88)
88 (78–94)
85 (76–93)
<.001
5 min
86 (80–92)
92 (83–96)
89 (82–95)
<.001
6 min
90 (81–95)
94 (86–97)
92 (85–96)
<.001
7 min
92 (85–95)
95 (90–97)
94 (88–97)
<.001
8 min
92 (87–96)
96 (92–98)
95 (90–98)
<.001
9 min
93 (87–96)
97 (94–98)
95 (92–98)
<.001
10 min
94 (91–97)
97 (94–98)
96 (92–98)
<.001
Figura 1. Saturația în oxigen în primele 10 minute de viață la nou-născut
Formulă de calcul a concentrației de oxigen în gazul administrat
FiO 2
=
0,21 X flux aer(l/min) + flux oxigen (l/min)
aer (l/min)+ flux oxigen (l/min)
11.7.
Anexa 7. Ventilația mecanică în SDRDS Tabel 1. Modalități de ventilație [5,11,18,65,220]
Modalități de ventilație
convențională/ invazivă
Caracteristici
Indicații/ recomandări
IPPV
Ventilatorul administrează intermitent un număr setat de inflații nesincronizat cu respirațiile spontane
Util în faza inițială a SDR și/sau dacă nou-născutul nu prezintă respirații spontane suficiente/eficiente
SIMV
Ventilatorul administrează un număr setat de inflații sincronizat cu respirațiile spontane (trigger/ul este
inspirul nou-născutului)
Util în perioada de recuperare din SDR
și de înțărcare de pe ventilator
ASSIST
Ventilatorul susține sincron un număr setat din respirațiile spontane (trigger/ul este inspirul nou-născutului)
Util când nou-născutul necesită susținere respiratorie completă dar prezintă respirații spontane
suficiente/eficiente
neinvazivă
CPAP nazal
Asigură o presiune pozitivă continuă în căile respiratorii
SDR ușor-moderat necesar FiO 2
< 60%
PaCO 2
< 55-60 (pH peste 7,25)
După detubare
SIMV/IPPV nazal
La fel ca VM –SIMV/IPPV endotraheală dar administrare prin
prongs-uri nazale
Indicații ale VM invazive [1-6]
- insuficiență respiratorie (PaO 2
< 50 mmHg sau SpO 2
< 90, FiO 2
> 50%, PaCO 2
>
55-60 mmHg) la nou-născuți cu stare clinică gravă
-
apnee severă (neresponsivă la stimulare sau la ventilație manuală)
-
persistența semnelor de SDR cu CPAP de 8-10 cmH 2 0 și FiO 2
> 60%
-
prematuri < 27 săptămâni fără coticoizi antenatal
Tabel 2. Criterii și recomandări de extubare [1-4,11,15,16,18,65,220]
Parametri ventilatori care pot permite extubarea la nou- născuții cu GN < 2000 g (parametrii pot fi mai mari la nou-născuții mai mari) [1-4,15,16]
- FiO 2
< 30%
Recomandări la extubare
-
prezența respirațiilor spontane și ventilare SIMV
-
PIP < 10-15 cm H 2 O
-
MAP :s 6-7 cm H 2 O
-
frecvența respiratorie a ventilatorului < 10-30 respirații/minut
-
testul de 3 minute de CPAP endotraheal fără desaturări, bradicardie sau modificări ale pattern-ului respirator
-
înțărcare din modul SIMV de ventilație
-
detubare la CPAP nazal sau SIMV/IPPV nazal [3,16]
Tabel 3. Monitorizarea ventilației mecanice în SDRDS [5,11,13,14,18,220]
SpO 2
= 88-92% (prematur < 35 săptămâni)
Gaze sangvine
Arterial
Capilar
pH
7,30-7,45
7,30-7,45
PaCO 2
(mmHg)
35 -45
35-50
Hipercapnie permisivă
45-55(60) la pH 2: 7,25
PaO 2
(mmHg)
50-80
34-45
HCO 3
(mEq/l)
19-22 (< 24 ore)
20-26 (> 24 ore)
19-29
Deficit de baze (mEq/l)
+/- 4
+/- 4
Masa radiantă
Incubator (umiditate > 80%)
VG < 28 săptămâni (GN < 1000g)
prima zi: (80)100-120 ml/kgc/zi
70-80 ml/kgc/zi
VG 28-34 săptămâni
(GN = 1000-1500g)
80-100 ml/kgc/zi
VG > 34 săptămâni
(GN > 1500 g))
60-80 ml/kgc/zi
11.8.
Anexa 8. Tratamentul suportiv în SDRDS [1,2,4,5,221]
Tabel 1. Hidratarea în SDRDS
Tabel 2. Tratamentul hipotensiunii arteriale [2,4,5]
Medicație
Indicații
Cauze
Expansiune volemică: 10-20 ml/kg ser fiziologic (NaCl 0,9%)
hipovolemie (pierdere de sânge)
Dopamina (2-20 mcg/kgc/min)
hipotensiune neresponsivă la expansiune volemică [224]
Dobutamină (5-20 mcg/kgc/min)
disfuncția miocardică (evidențiată ecografic) cu hipoperfuzie
sistemic
ă
[5,166,225]
Inhibitori de ciclooxigenază (Iburofen)
șunt stânga-dreapta larg prin PCA (evidențiat clinic și/sau ecografic)
Hidrocortizon (1 mg/kg/doză la 12 ore)
hipotensiune neresponsivă la tratamentele anterioare [96,174,225-228]
- insuficiență adrenaliană
Principii:
1. Cauze ale hipotensiunii la prematuri pot fi hipovolemia, disfuncția miocardică, șuntul stânga-dreapta larg prin PCA sau interatrial (după 12-24 ore de viață), imaturitatea vasoreglării și/sau insuficiența
-
hipovolemia (confirmată clinic/anamnestic) sau
-
cauza nu este clar stabilită [5,222,223]
-
afectarea tonusului vascular
-
disfuncția miocardică
adrenaliană [166,225]
bolusuri cu ser fiziologic trebuie limitate la 10-20 ml/kgc/doză datorită tulburărilor hemodinamice prin hipervolemie (riscurilor de hemoragie intraventriculară) [91,166,225,226] .
2.
Hipotensiunea se tratează când este însoțită de semne ale hipoperfuzie (timp de recolorare capilară crescut, diureză < 1 ml/kgc/h, acidoză metabolică, hipercalemia, tahicardie) [5,166]
3.
Hipotensiunea precoce (primele ore de viață) la prematuri (mai ales cei cu GN < 1000 g) se datorează mai mult afectării vasoreactivității decât hipovolemiei de aceea trebuie administrarea de
11.9.
Anexa 9. Maternități incluse în Programul de administrare a surfactantului
Denumirea maternității
Gradul maternității
Oraș
Institutul de Ocrotire a Mamei și Copilului IOMC-Polizu
III
București
Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sârbu”
III
Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Dr. Ioan Cantacuzino”
III
Spitalul Universitar de Urgență București (SUUB)
III
Spital Clinic de Obstetrică și Ginecologie Cuza Vodă
III
Iași
Spital Clinic Universitar Județean de Urgență Cluj
III
Cluj Napoca
Spital Clinic de Adulți O. Fodor Cluj
II
Spital Clinic Județean de Urgență Mureș, UGON
III
Târgu Mureș
Spital Clinic de Obstetrică-Ginceologie Dr. D. Popescu
III
Timișoara
Spital Clinic Județean de Urgență Timișoara
III
Spital Clinic Județean de Urgență
III
Sibiu
Spital Clinic de Obstetrică-Ginecologie
III
Oradea
11.10.
Anexa 10. Tipuri de surfactant recomandate [2-4,229]
și disponibile în prezent în România
Substanța activă
Sursă
Doze
Poractant alfa
porcină
100-200 mg/kgc/doză
Beractant
bovină
100 mg/kgc/doză
11.11.
Anexa 11. Complicații ale SDRDS și ale tratamentului acestuia [1-6]
ACUTE
Complicație
Cauza
Profilaxie/tratament
Sindroame de pierder de aer (SPA)
VM
Infecția
Instrumentar medical invaziv (echipament respirator,
catetere)
Hemoragia intraventriculară
Prematuritatea (fragilitatea capilară din matrigea germinală)
PDA, hipotensiunea VM (IPPV)
Hemoragia periventriculară
Fragilitatea capilară a matricei germinale, instabilitatea fluxului sangvin (hipotensiunea),
-
pneumotorax
-
pneumomediastin
-
pneumopericard
-
emfizem interstițial
-
ajustarea parametrilor ventilatori după administrarea surfactantului
-
optimizarea parametrilor ventilatori (V T
5- 7 ml/kgc)
-
folosirea modalităților sincronizate și trigger de ventilație
-
nutriție enterală precoce
-
limitarea perioadei de ventilație mecanică
-
sedare pentru procedurile invazive și în timpul VM
-
VM sincronizat sau trigger
-
tensiune arterială normală
-
corectarea tulburărilor de coagulare
-
tensiune arterială normală
-
evitarea hipocapniei
-
corectarea tulburărilor de coagulare
Hipocapnia
Hemoragia pulmonară
Prematuritatea PCA
Surfactant exogen
Persistența
canalului arterial (PCA)
Prematuritate
CRONICE
Retinopatia prematurului (ROP)
Prematuritatea
Oxigenoterapie nemonitorizată
evitarea hiperoxiei
Boala pulmonară cronică (BPC)
Prematuritatea
VM invazivă, îndelungată
- SpO 2
< 92-95%
Afectarea dezvoltării neuropsihice
Prematuritatea
Hemoragia intraventriculară grad III-IV
Leucomalacia periventriculară
monitorizare prin serviciile de follow–up până la vârsta de 2 ani, conform ghidului național de urmărire a nou-născutului cu
risc
-
se crește PEEP la 5-8 cm H 2 O
-
închiderea CA
-
corectarea tulburărilor de coagulare și a volumului circulator
-
hidratare și nutriție parenterală corelate cu evoluția greutății corporale zilnice și diureza
-
restricție de lichide
-
optimizarea parametrilor ventilatori (V T = 5- 7 ml/kgc, scăderea PIP și acceptatarea hipercarbiei ușoare)
-
reducerea FiO 2
prin folosirea CPAP și PEEP care mențin volumul pulmonar și reduc atelect-trauma
-
limitarea perioadei de VM (înțărcare agresivă)
-
prevenirea infecțiilor
11.12.
Anexa 12. Minifarmacopee [3-5,204,222,224,229-232]
Numele medicamentului
Dexametazona
Clasificare
Corticosteroid
Indicații
Gravidele cu risc de naștere prematură la VG între 24 și 35 săptămâni
Doza
Două doze de 12 mg i.m. la interval de 24 ore.
Repetarea unei a doua curse de corticoid antenatal ramâne controversată.
Administrare
Intramuscular
Mecanism de actiune
Stimulează procesul de alveolizare și sinteza de surfactant fetal. Efectul maxim apare între 24 ore și 7 zile de la administrare.
Contraindicații
Corioamniotită
Numele medicamentului
Surfactant
Clasificare
Surfactant natural de origine animală (porcină/bovină)
Indicații
Profilaxia și tratamentul SDRDS
Mecanism de acțiune [1,2]
Doza
Curosurf: 100-200 mg/kgc/doză (1,25-2,5 ml/kgc/doză)
Survanta: 100 mg/kgc/doză (4 ml/kgc/doză)
Administrare
Endotraheal cu siringa atașată la cateter/sondă de gavaj de 5 Fr introdus(ă) în SET până la vârful acesteia
Timpi de administrare
Considerații
Se aspiră sonda enotraheală înainte de admininstrare.
-
formează un strat la suprafața alveolelor și căilor respiratorii inferioare, scade tensiunea superficială la acest nivel, stabilizează suprafața alveolară și a căilor respiratorii mici în expir (prevenirea atelectazei/colabării), permite formarea și menținerea volumului rezidual funcțional, expansiune pulmonară la presiuni scăzute (îmbunătățirea complianței)
-
reprezintă substratul sintezei de surfactant nou
-
stimulează sinteza de surfactant
-
acționează ca un agent antimicrobian (efect protector)
-
profilactic: imediat după naștere
-
terapeutic: imediat după punerea diagnosticului de SDR
clinice
Se întârzie apirarea SET post administrare cât mai mult posibil (minim 1 oră).
Precauții
Verificarea SET:
Monitorizare
Efecte adverse
În timpul administrării (tranzitorii): bradicardie, hipoxemie, paloare, vasoconstricție, hipotensiune, obstrucția SET
Numele medicamentului
Ampicilină
Clasificare
Antibiotic, betalactamină
Indicații
Profilaxia și tratamentul infecției cu Streptococ de grup B și Listeria monocytogenes
Doze
50-100 mg/kgc/doză
Administrare
VG (săptămâni)
Zile postnatal
Interval (ore)
:s 29
0-28
12
8
30-36
0-14
12
8
37-44
0-7
12
8
2: 45
oricând
6
Administrare
Soluții compatibile
Glucoză 5%, ser fiziologic (NaCl 0,9%)
Precauții
Ajustarea dozelor funcție de afectarea renală
Reacții adverse
Stimularea sistemului nervos central (SNC) sau convulsii la doze mari sau
administrare rapidă; diaree, reacție de hipersensibilitate (erupție maculo- papulară/urticarie sau febră), nefrită (precedată de eozinofilie)
Numele medicamentului
Penicilină G
Clasificare
Antibiotic, betalactamină
Indicații
Infecții cu Streptococ de grup B, gonococ
Doze
Meningită: 75.000-100.000 UI/kgc/doză
Bacteriemie: 25.000-50.000 UI/kgc/doză
Administrare
VG (săptămâni)
Zile postnatal
Interval (ore)
:s 29
0-28
12
8
30-36
0-14
12
8
37-44
0-7
12
8
2: 45
oricând
6
Administrare
Soluții compatibile
Glucoză 5% sau 10%, ser fiziologic (NaCl 0,9%)
Precauții
Ajustarea dozelor funcție de afectarea renală
Reacții adverse
Stop cardiac la doze mari admnistrate rapid; supresia maduvei osoase, granulocitopenie, anemie hemolitică, nefrită interstițială, reacția Jarisch- Herxheimer, schimbarea florei intestinale, hepatită, toxicitate a SNC
Monitorizare
Sodiu și potasiu seric la pacienții cu doze mari și la cei cu insuficiență renală
Interacțiuni
Poate determina pozitivarea testului Coombs direct
Numele medicamentului
Gentamicină
Clasificare
Antibiotic, aminoglicozidă de generația a II-a
Indicații
Profilaxia și tratamentul infecțiilor cu bacili gram negativi aerobi. Utilizat în mod uzual în combinație cu un antibiotic �-lactamic (ampicilină/penicilină)
-
poziție corecta a vârfului
-
lumenul fără obstrucție
-
în timpul administrării: saturația în oxigen, frecvența cardiacă
-
după fiecare doză: gazele sangvine arteriale
>
28
>
14
>
7
-
i.v. lent (în 15 minute), concentrația finală de 100 mg/ml
-
i.m.
>
28
>
14
>
7
-
i.v. lent (în 30 minute), concentrația finală 50.000 UI/ml
-
i.m.
Doze
VG (săptămâni)
Zile postnatal
Doza (mg/kgc)
Interval (ore)
:s 29 (asfixie perinatală sau PCA)
0-7
8-28
2:29
5
4
4
38
36
24
30-34
0-7
2:8
4,5
4
36
24
2: 35
oricând
4
24
Administrare
i.v. lent (în 30 minute), concentrația finală 10 mg/ml
Soluții compatibile
Glucoză 5% sau 10%, ser fiziologic (NaCl 0,9%)
Precauții
Ajustarea dozelor funcție de afectarea renală
Reacții adverse
Oto-nefrotoxicitate (accentuată de administrarea concomitentă de furosemid sau vancomicină)
Numele medicamentului
Fluconazole
Clasificare
Antifungic triazolic hidrosolubil
Indicații
Profilaxia infecției fungice invazive a prematurilor (mai ales cei cu GN < 1000 g) tratați în secția de terapie intensivă neonatală, tratamentul infecției sistemice,
meningitei și micoze superficiale severe cu Candida sp.
Doze
Infecție sistemică (inclusiv meningită): încărcare - 12 mg/kgc/doză
întreținere - 6 mg/kg/doză Profilaxie: 3 mg/kgc/doză i.v. de două ori pe săptămână
Intervale de administrare
VG (săptămâni)
Postnatal (zile)
Interval (ore)
:s 29
0-14
72
48
30-36
0-14
48
24
37-44
0-7
>7
48
24
2: 45
oricând
24
Administrare
Intravenos în PEV de 30 minute sau per os
Soluții compatibile
Glucoză 5% sau 10%
Precauții
Interferă cu metabolismul barbituricelor, fenitoinei, cafeinei și midazolamului
Reacții adverse
Creșterea reversibilă a transaminazelor, creșterea bilirubinei directe.
Numele medicamentului
Ibuprofen
Clasificare
Antiinflamator nesteroidian, inhibitor al sintezei de prostaglandină, inhibitor neselectiv al ciclo-oxigenazei (Cox 1 și 2)
Indicații
Închiderea CA persistent
Doze
3 doze la inteval de 24 ore - doza 1: 10mg/kgc, dozele 2 și 3: 5 mg/kgc
Reacții adverse
Edeme, ulcer gastric, sângerări /perforație gastrointestinală, neutropenia, anemia, agranulocitoză, inhibiția agregării palchetare, insuficiență renală acută
Contraindicații
Infecție, sângerare activă, trombocitopenia sau defecte de coagulare, EUN, disfuncție renală semnificativă, malformație cardiaca congenitală dependentă de fluxul prin CA, tratament cu corticoizi
Precauții
Atenție în timpul administrării la pacienții cu funcție renală sau hepatică redusă,
deshidratare, insuficiență cardiacă, hipertensiune, istoric de sângerare gastrointestinală, administrare de anticoagulante
Monitorizare
Ureea și creatinina serică, hemogramă, sângerări oculte, enzime hepatice, suflu cardiac (auscultația cordului), ecografie cardiacă
Numele medicamentului
Vitamina A
(retinil palmitat)
Clasificare
Vitamină liposolubilă
Indicații
Scăderea incidenței BPC la prematurii cu risc crescut (GN < 1000 g)
Mecanism de acțiune
Metaboliții retinolului au efecte asupra creșterii și dezvoltării țesutului pulmonar
Doze
5000 UI de 3 ori pe săptămână timp de 4 săptămâni; prima doză în primele 72
>
14
>
14
ore de viață
Administrare
Intramuscular cu ac de 25-29 gauge și seringă de insulină. Nu se administrează intravenos
Precauții
Nu se administrează concomitent cu corticoizi (dexametazonă)
Reacții adverse/ toxicitate
Bombarea fontanelei, letargie, iritabilitate, hepatomegalie, edeme, leziuni mucocutanate, fragilitate osoasă
Numele medicamentului
Midazolam
Clasificare
Benzodiazepină, sedativ hipnotic
Indicații
Sedare
Doze/administrare
la nevoie se repetă doza la inteval de 2 - 4 ore
Soluții compatibile
Glucoză 5%, ser fiziologic (NaCl 0,9%), apă sterilă pentru injecții
Reacții adverse
Depresie respiratorie, apnee, stop cardiac, hipotensiune, bradicardie, convulsii- mioclonii (la cei la care se administrează în bolus rapid și la cei cu afecțiuni ale
SNC nediagnosticate), encefalopatie (după administrare îndelungată)
Monitorizare
Frecvența cardiacă, respiratorie, tensiunea arterială, funcția hepatică, semne de sevraj la oprirea administrării după o perioadă îndelungată
Numele medicamentului
Fentanyl
Clasificare
Analgezic narcotic
Indicații
Sedare, analgezie, anestezie
Doze/administrare
Soluții compatibile
Glucoză 5-10%, ser fiziologic (NaCl 0,9%)
Reacții adverse
Depresie respiratorie si a SNC, rigiditatea musculaturii scheletice/toracice,
laringospasm (ocazional), vărsături, constipație, vasodilatație periferică, mioză, spasm al tractului urinar și biliar, secreție de hormon antidiuretic
Monitorizare
Frecvența cardiacă, respiratorie, tensiunea arterială, rigiditatea musculară, statusul abdominal (distensie abdominală, diminuarea zgomotelor intestinale)
Numele medicamentului
Dopamina
Clasificare
Simpatomimetic, agonist adrenergic
Indicații
Hipotensiune
Doze/administrare
2-20 mcg/kgc/min în perfuzie continuă, intravenos (de preferat venă centrală),
se începe cu doză mică (de obicei 5 mcg/kgc/min) și se titrează până se obține tensiunea arterială dorită
Soluții compatibile
Ser fiziologic 0,9%, glucoză 5-10%, diluția se face până la o concenția maximă de 900 mcg/ml
Precauții
Inainte de utilizare trebuie corectată hipovolemia. Extravazarea poate duce la necroză tisulară (care se tratează cu fentolamină)
Contraindicații
Feocromocitom, tahiaritmii sau hipovolemia - poate determina creșterea tensiunii arteriale pulmonare (administrarea cu precauție în hipertensiunea
pulmonară). Nu se administrează pe cateterul arterial ombilical.
Reacții adverse
Aritmie, tahicardie, vasoconstricție, hipotensiune, lărgirea undei QRS, bradicardie, hipertensiune, diureză excesivă, azotemie, supresia reversibilă a secreției de prolactină și tireotropină
Monitorizare
Frecvența cardiacă (continuu) și tensiunea arterială, diureza, perfuzia tisulară, locul de infuzie venoas ă
periferic ă
(semne de albire sau infiltrare)
Numele medicamentului
Dobutamina
Clasificare
Simpatomimetic, agonist adrenergic
Indicații
Hipoperfuzie, hipotensiune, tratamentul pe termen scurt al decompensării cardiace
-
i.v. lent (peste 5 minute) 0,05-0,15 mg/kgc/doză, concentrația finală 0,5 mg/ml
-
i.m.
-
intranazal 0,2-0,3 mg/kgc/doză soluția injectabilă
-
sublingual 0,2 mg/kgc/doză soluția injectabilă
-
i.v. lent (peste 10 minute) 0,5-4 mcg/kgc/doză, concentrația finală 10 mcg/ml; la nevoie se repetă doza la inteval de 2-4 ore
-
infuzie continuă: 1-5 mcg/kgc/oră
Doze/administrare
5-20 mcg/kgc/min în perfuzie continuă, intravenos (de preferat venă centrală), se începe cu doză mică (de obicei 5 mcg/kgc/min) și se titrează până se obține tensiunea arterială dorită
Soluții compatibile
Ser fiziologic 0,9%, glucoză 5-10%, diluția se face până la o concenția maximă de 900 mcg/ml
Precauții
Înainte de utilizare trebuie corectată hipovolemia. Extravazarea poate duce la necroză tisulară (care se tratează cu fentolamină).
Contraindicații
Stenoză subaortică hipertrofică idiopatică. Nu se administrează pe cateterul arterial ombilical.
Reacții adverse
Hipotensiune dacă există hipovolemie, aritmie, tahicardie (la doze mari), crește consumul de oxigen al miocardului, vasodilație cutanată, hipertensiune, dipnee
Monitorizare
Frecvența cardiacă (continuu) și tensiunea arterială, locul de infuzie venoasă periferică (semne de albire sau infiltrare)
Numele medicamentului
Hidrocortizon Hemisusccinat
Clasificare
Corticosteroid
Indicații
Hipotensiunea rezistentă la vasopresoare și refacerea volemiei, insuficiența corticosuprarenaliană
Doze/administrare
1 mg/kgc/doză la 12 ore sau 20-30 mg/m 2
de suprafață corporală/zi intravenos, divizat în 2-3 doze; prima doză se poate administra în bolus iar urmatoarele doze în PEV de 30 de minute. Concentrația de infuzie este de 1 mg/ml (maximum 10 mg/ml). Dacă tensiunea arterială s-a îmbunătățit iar medicația
vasopresoare este oprită, administrarea hidrocortizonului se poate opri după 24 de ore.
Precauții
Risc de perforație gastrică când este administrat concomitent cu indometacin sau ibuprofen.
Soluții compatibile
Ser fiziologic 0,9%, glucoză 5-10%.
Reacții adverse
Hipertensiunea arterială, edeme (retenție de apă și electroliți), risc crescut de infecție sistemică fungică (Candida sp.), cataractă, ulcer gastric,
imunosupresie, hipopotasemie, hiperglicemie, dermatită, sindrom Cushing, atrofie tegumentară
Monitorizare
Frecvența cardiacă, glicemia
11.13.
Anexa 13. Algoritm de management al SDRDS
Amenințare de naștere prematură la VG <
35
s
Administrare Dexametazonă (ideal cu 24-48 ore înainte de naștere)
Transfer in utero în maternitățile de grad III
Temporizarea nașterii – tocolitice (pe termen scurt)
Factori de risc pentru SDR
prezenți
Factori care
scad
riscul apariției SDR
Anamneză
Ingrijire prenatală
Administrarea surfactantului

VG > 26 s + corticoizi antenatal
DA
Semne de SDR (cel puțin 1):
-
cianoză
-
tahipnee
-
tiraj
-
geamăt expirator
INSURE
Surfactant terapeutic precoce (< 2 ore de viață): 100-200 mg/kgc
NU
Monitorizare
pO 2 < 50 mmHg
pCO 2
> 55-60
mmHg
FiO 2
> 50%
la PEEP de 6 cm H 2 O
FiO 2 > 30 % și MAP > 7 cmH 2 O
Surfactant terapeutic doza a II-a : 100-200 mg/kgc
VM: IPPV/SIMV
CPAP:
5-8 cm H 2 O FiO 2
< 40 %
Surfactant profilactic (< 15 minute de viață): 200 mg/kgc

VG < 26 s

VG � 26 s + absența corticoizilor antenatal sau
necesită intubație de la naștere
Naștere
NB. Se poate administra și a 3-a doză de surfactant în funcție de evoluția clinică/radiologică
+ semne de SDR
O inflare susținută
(2-3 sec la 25-40 cm H 2 O)
Neopuff/resusciatator T (CPAP = 5-6 cm H 2 O)
Pulsoximetrie Oxigenoterapie: FiO 2
inițial 30%
FC > 100 bătăi/min
VG � 26 s Respirații spontane ?
Plasarea sub căldură radiantă
(împachetare în folie de plastic la VG < 28s)
întârzierea clampării cordonului ombilical
(30-45 secunde de la expulzie/extracție)
Naștere
IOT
+ Surfactant
+ Neopuff
+ VM
absente
VG < 26 s
Monitorizare
Echilibrarea în sala de nașteri
superficiale
cianoză
fără SDR
/ineficiente
generalizată
colorație/
SpO 2
normale
Vârsta
naștere
5 min
2: 10 min
SpO 2
%
40-60
50-80
85-93
Radiologic
Clinic
AGS
TINN
scop : pO 2
= 50-80 mmHg pCO 2
= 45-55 mmHg pH 2: 7,25
Tratament de susfinere respiratorie în SDR
tiraj moderat
grad I
FiO 2
< 30%
pO 2
> 50 mmHg pCO 2
< 55 mmHg
tiraj sever
grad II
FiO 2
< 40%
pO 2
> 50 mmHg pCO 2
< 55 mmHg
tiraj sever / epuizare / apnee prelungită
grad III/IV
FiO 2
> 50-60%
pO 2
< 50 mmHg pCO 2
> 60 mmHg
CPAP : 5-7 cm H 2 O
FiO 2
� 40%
pO 2
> 50 mmHg ? pCO 2
< 55-60 mmHg ? pH > 7,25 ?
SIMV/IPPV
nazal
Ințărcare
CPAP: 3-4 cm H 2 O FiO 2
= 21-30 %
SpO 2
< 85 %
Rx - volum pulmonar l
- atelectazie
NU
l PIP l Ti
lPEEP
lFR lFiO 2
l PEEP
alternativ cu
l FiO 2
SIMV/IPPV
nazal
CPAP
nazal
VM: PIP = 10-15 cm H 2 O,
FR = 10-30 resp/min sau MAP = 6-7 cm H 2 O,
respirație spontană prezentă, trece testul de 20 minute de CPAP endotraheal, FiO 2
:s 30%
pO 2
> 50 mmHg pCO 2
< 55-60 mmHg pH > 7,25
Parametri inițiali în funcție de:
- situația clinică
-
aspectul radiologic
-
AGS
VM - SIMV/IPPV
pO 2
< 50 mmHg SpO2 < 85 %
Rx - volum pulmonar l
- atelectazie
DA
Rx: volum pulmonar normal, fără atelectazie
NB. Fiecare parametru se crește sau scade treptat (la interval minim de 15 minute) astfel: FiO 2
cu 5-10%, presiunile cu 1-2 cmH 2 O și FR cu 5-10 respirații/minut
Anexa Nr. 8
Ministerul Sănătății Publice
Colegiul Medicilor
Asociația de Neonatologie
Comisia Consultativă de
din România
din România
Pediatrie și Neonatologie
Oxigenoterapia la nou-născut
COLECȚIA GHIDURI CLINICE PENTRU NEONATOLOGIE
Ghidul 08/Revizia 0
8.05.2010
Publicat de Asociația de Neonatologie din România Editor: Maria Livia Ognean
© Asociația de Neonatologie din România, 2011
Grupul de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber și punerea la dispoziție în comun a informațiilor și dovezilor cuprinse în acest ghid, precum și adaptarea lor la condițiile locale.
Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiții: (a) ghidul sau fragmentul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale, (b) persoanele sau instituțiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie ghidul sau fragmente din acestea, să informeze Asociația de Neonatologie din România și (c) Asociația de Neonatologie din România să fie menționată ca sursă a acestor informații în toate copiile, reproducerile sau distribuțiile materialului.
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul nr. ........ din
și de Colegiul Medicilor prin
documentul nr. ..... din .......................... și de Asociația de Neonatologie din România în data de ..........
Precizări
Ghidurile clinice pentru Neonatologie sunt elaborate cu scopul de a ajuta personalul medical să ia decizii privind îngrijirea nou- născuților. Acestea prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate (literatura de specialitate) recomandate a fi luate în considerare de către medicii neonatologi și pediatri și de alte specialități, precum și de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea tuturor nou-născuților.
Deși ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenționează să înlocuiască raționamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanțele individuale și opțiunea pacientului sau, în cazul nou-născutului, a părinților, precum și resursele, caracteristicile specifice și limitările instituțiilor medicale. Se așteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scop diagnostic, terapeutic sau pentru urmărire, sau în scopul efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raționament medical independent în contextul circumstanțial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al nou-născutului în funcție de particularitățile acestuia, opțiunile diagnostice și curative disponibile.
Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informațiile conținute în ghid să fie corecte, redate cu acuratețe și susținute de dovezi. Date fiind posibilitatea erorii umane și/sau progresele cunoștințelor medicale, autorii nu pot și nu garantează că informația conținută în ghid este în totalitate corectă și completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la tema propusă și abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absența dovezilor publicate, recomandările se bazează pe consensul experților din cadrul specialității. Totuși, acestea nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere și opiniile tuturor clinicienilor și nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.
Ghidurile clinice, spre deosebire de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru o singură modalitate de diagnostic, management, tratament sau urmărire a unui caz sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a nou-născutului. Variații ale practicii medicale pot fi necesare în funcție de circumstanțele individuale și opțiunea părinților nou-născutului, precum și de resursele și limitările specifice ale instituției sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale și documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.
Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid își declină responsabilitatea legală pentru orice inacuratețe, informație percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate ca urmare a utilizării sau aplicării lor. De asemenea, ele nu își asumă responsabilitatea nici pentru informațiile referitoare la produsele farmaceutice menționate în ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate prin intermediul surselor independente și să confirme că informația conținută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.
Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului față de altele similare care nu sunt menționate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.
Opiniile susținute în această publicație sunt ale autorilor și nu reprezintă în mod necesar opiniile Fundației Cred.
Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire și actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa ................
Tipărit la ...........
ISSN
................
Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor
Comisia Consultativă de Pediatrie și Neonatologie a Ministerului Sănătății Publice Prof. Dumitru Orășeanu
Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Prof. Dr. Vlad I. Tica
Asociația de Neonatologie din România Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu
Președinte – Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu Co-președinte – Prof. Univ. Dr. Maria Stamatin Secretar – Conf. Univ. Dr. Manuela Cucerea
Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului
Coordonator:
Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu
Scriitori:
Dr. Adelina
Androne Dr. Andreea Dicu
Membrii grupului tehnic de lucru: Dr. Adrian Sorin Crăciun Dr. Mihaela Demetrian
Dr. Sorina Dumitru
Dr. Cleopatra Paloșanu
Mulțumiri
Mulțumiri experților care au evaluat ghidul: Prof. Univ. Dr. Gabriela Zaharie Conf. Univ. Dr. Manuela Cucerea
Dr. Gabriela Olariu Dr. Ecaterina Olariu Dr. Adrian Ioan Toma
Mulțumim Dr. Maria Livia Ognean pentru coordonarea și integrarea activităților de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie.
Multumim Fundației Cred pentru suportul tehnic acordat pentru buna desfășurare a activităților de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie și organizarea întâlnirilor de consens.
Abrevieri:
TINN – (secția de) terapie intensivă neonatală BPC – boala pulmonară cronică
ROP – retinopatia prematurului
LPV – leucomalacia periventriculară EUN – enterocolita ulceronecrotică VG – vârsta de gestație
FiO 2
– fracția inspirată de oxigen (concentrația oxigenului) PaO 2
– presiunea parțială arterială a oxigenului
PAO 2
– presiunea parțială alveolară a oxigenului
PaCO 2
– presiunea parțială arterială a dioxidului de carbon PACO 2
– presiunea parțială alveolară a dioxidului de carbon CO 2
– dioxid de carbon
PO 2
– presiunea oxigenului IO – indicele de oxigenare
MAP – presiunea medie din căile aeriene AGS – analiza gazelor sangvine
SpO 2
(SaO 2 ) – saturația arterială a oxigenului măsurată periferic prin pulsoximetrie FC – frecvență cardiacă
MCC – malformație congenitală de cord PIP – presiune maximă inspiratorie
PEEP – presiune pozitivă la sfârșitul expirului
CPAP – presiune pozitivă continuă în căile respiratorii N – normal
HCO 3
-
- ion carbonic
1.
Introducere
Oxigenoterapia este cea mai utilizată formă de tratament în secțiile de terapie intensivă neonatală (TINN) [1].
În momentul de față administrarea oxigenului este considerată cea mai importantă modalitate de prevenire a hipoxiei [2]
.
Oxigenul este considerat un medicament benefic dar care, din nefericire, poate avea și efecte adverse. De aceea, oxigenul trebuie prescris numai de către medic și numai după o foarte bună cunoaștere a posibilelor complicații pe termen lung. În plus, administrarea oxigenului trebuie particularizată pentru fiecare pacient în parte [1] .
Știut fiind că efectele toxice sunt determinate în principal de concentrația oxigenului administrat, aceasta trebuie monitorizată foarte atent la fiecare utilizare. Radicalii liberi rezultați ca urmare a administrării oxigenului pot avea efecte toxice la nivel pulmonar (boală pulmonară cronică - BPC), ocular (retinopatia de prematuritate - ROP), cerebral (leucomalacia periventriculară - LPV, hemoragia intraventriculară), intestinal (enterocolita ulceronecrotică - EUN) [2] .
Ghidul de oxigenoterapie la nou-născut este conceput la nivel național. Acesta precizează standardele, principiile și aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz clinic concret care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unității sanitare în care activează.
Ghidurile clinice pentru neonatologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi științifice, tărie a afirmațiilor și grade de recomandare. În schimb, protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.
2.
Scop
Scopul ghidului de oxigenoterapie neonatală este de a standardiza la nivel național criteriile de administrare a oxigenului și modul de realizare a acesteia.
Obiectivele ghidului sunt:
-
prezentarea concentrată a indicațiilor oxigenoterapiei în neonatologie, aplicabile în toate unitățile sanitare în care se acordă asistență medicală nou-născutului
-
prezentarea modalităților de administrare a oxigenului
-
detalierea modalităților de monitorizare a oxigenoterapiei
-
elaborarea unui algoritm final de oxigenoterapie care prezintă sistematizat situația clinică și gestul ce poate fi utilizat de orice cadru medical implicat în îngrijirea nou-născuților.
Prezentul ghid este elaborat pentru îndeplinirea următoarelor deziderate:
-
creșterea calității asistenței medicale (acte și proceduri medicale profilactice)
-
aducerea în actualitate a unei probleme cu impact asupra sănătății nou-născuților, sugarilor și copiilor mici
-
aplicarea evidențelor în practica medicală; diseminarea unor noutăți științifice legate de această temă
-
integrarea unor servicii de prevenție și monitorizare
-
reducerea variațiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)
-
ghidul constituie un instrument de consens între clinicienii de diferite specialități
-
ghidul protejează clinicianul din punctul de vedere al malpraxisului
-
ghidul asigură continuitate între serviciile oferite de medici și asistente
-
ghidul permite structurarea documentației medicale
-
ghidul permite oferirea unei baze de informație pentru analize și comparații
-
permite armonizarea practicii medicale românești cu principiile medicale internaționale
Ghidul de oxigenoterapie neonatală este astfel conceput încât să poată fi aplicat la nivelul tuturor maternităților, indiferent de gradul acestora, responsabilitățile medicale ale fiecărui membru al echipei de îngrijire a nou-născutului fiind necesar a fi stabilite în fiecare instituție de către coordonatori – medici neonatologi, pediatri, obstetricieni, moașe, asistente medicale de neonatologie și pediatrie.
Se prevede ca acest ghid să fie adoptat pe plan local, regional și național.
3.
Metodologia de elaborare
3.1.
Etapele procesului de elaborare
Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătății Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru neonatologie, Asociația de Neonatologie din România a organizat în 28 martie 2009 la București o întâlnire a instituțiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru neonatologie.
A fost prezentat contextul general în care se desfășoară procesul de redactare a ghidurilor și implicarea diferitelor instituții. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, un plan de lucru și au fost agreate responsabilitățile pentru fiecare instituție implicată. A fost aprobată lista de subiecte a ghidurilor clinice pentru neonatologie și pentru fiecare ghid au fost aprobați coordonatorii Grupului Tehnic de Elaborare (GTE).
În data de 26 septembrie 2009, în cadrul Conferinței Naționale de Neonatologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen și agreate principiile, metodologia de elaborare și formatul ghidurilor.
Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componența Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând scriitorul/scriitorii și o echipă de redactare, precum și un număr de experți evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea și integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost ales un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declarații de Interese.
Scriitorii ghidurilor au fost contractați și instruiți privind metodologia redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE și sub conducerea coordonatorului ghidului.
Pe parcursul citirii ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înțelege medicul de specialitate neonatologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunțată în clar pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilității actului medical.
După verificarea din punctul de vedere al principiilor, structurii și formatului acceptat pentru ghiduri și formatare a rezultat versiunea a 2-a a ghidului, versiune care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experții selectați. Coordonatorul și Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare și încorporat, după caz, comentariile și propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi și au redactat versiunea a 3-a a ghidului. Această versiune a fost prezentată și supusă discuției detaliate, punct cu punct, în cadrul unei Întâlniri de Consens care a avut loc la Sibiu în 8-9 mai 2010 cu sprijinul Fundației Cred. Participanții la Întâlnirea de Consens sunt prezentați în Anexa 1.
Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct și au fost agreate prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradării recomandărilor și formulării.
Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizația Mondială a Sănătății (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Pediatrie și Neonatologie a Ministerului Sănătății Publice, Comisia de Pediatrie și Neonatologie a Colegiului Medicilor din România și Asociația de Neonatologie din România.
Ghidul a fost aprobat de către Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul nr. ..............................
3.2.
Principii
Ghidul clinic de Oxigenoterapie Neonatală a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru neonatologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor clinice pentru Neonatologie și de Asociația de Neonatologie din România.
Grupul tehnic de elaborare a ghidurilor a căutat și selecționat, în scopul elaborării recomandărilor și argumentărilor aferente, cele mai importante și mai actuale dovezi științifice (meta-analize, revizii sistematice, studii controlate randomizate, studii controlate, studii de cohortă, studii retrospective și analitice, cărți, monografii). În acest scop au fost folosite pentru căutarea informațiilor următoarele surse de date: Cochrane Library, Medline, OldMedline, Embase utilizând cuvintele cheie semnificative pentru subiectul ghidului.
Fiecare recomandare este bazată pe dovezi științifice, iar pentru fiecare afirmație a fost furnizată o explicație bazată pe nivelul dovezilor și a fost precizată puterea științifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmație a fost precizată alăturat tăria afirmației (Standard, Recomandare sau Opțiune) conform definițiilor din Anexa 1.
3.3.
Data reviziei
Acest ghid clinic va fi revizuit în 2013 sau în momentul în care apar dovezi științifice noi care modifică recomandările făcute.
4.
Structură
Acest ghid de neonatologie este structurat în subcapitole:
-
definiții
-
conduită preventivă
-
conduită terapeutică
-
monitorizare
-
aspecte administrative
-
bibliografie
-
anexe.
5.
Definiții
Standard
Nou-născut este orice copil cu vârsta cronologică cuprinsă între 0 și 28 zile [3] .
C
Standard
Nou-născutul prematur este nou-născutul cu vârstă de gestație (VG) mai mică de 37
C
de săptămâni (mai puțin de 259 zile de sarcină) [3] .
Standard
Nou-născutul la termen (matur) este nou-născutul cu VG cuprinsă între 37 și 41 de
C
săptămâni și 6 zile (260-294 zile de sarcină) [3] .
Standard
Nou-născutul postmatur (post-termen) este nou-născutul cu VG mai mare de 42 de
C
săptămâni (mai mult de 294 de zile de sarcină) [3] .
Standard
Hipoxia este scăderea concentrației tisulare de oxigen [4] .
C Standard
Hipoxemia este scăderea concentrației sangvine arteriale de oxigen [4] .
C
Standard
Asfixia perinatală reprezintă afectarea fătului sau nou-născutului datorită scăderii
C
oxigenului sangvin (hipoxie) și/sau fluxului sangvin (ischemie) în diferite organe cu o intensitate și durată suficiente pentru a produce mai mult decât modificări funcționale sau biochimice trecătoare [3] .
Standard
Fracția inspirată de oxigen (FiO 2 ) este proporția de oxigen din gazul inspirat [1] .
C
Standard
Presiunea parțială a oxigenului în sângele arterial (PaO 2 ) reprezintă cantitatea de
C
oxigen dizolvată în plasmă [1] .
Standard
Presiunea parțială a oxigenului în alveole (PAO 2 ) este cantitatea de oxigen prezentă
C
în gazul mixt alveolar [1] .
Standard
Presiunea parțială arterială a dioxidului de carbon (PaCO 2 ) este cantitatea de dioxid
C
de carbon (CO 2 ) dizolvată în plasmă [1] .
Standard
Presiunea parțială a dioxidului de carbon în alveole (PACO 2 ) este cantitatea de CO 2
C
prezentă în gazul mixt alveolar [1] .
Standard
Raportul arterio-alveolar este raportul dintre presiunea parțială a oxigenului din sânge
C
si presiunea oxigenului din alveole [1] .
Standard
Gradientul alveolo-arterial al PO 2
(presiunea oxigenului) este gradientul presiunii
C
oxigenului dintre alveolă și sânge și reflectă nivelul schimbului gazos din plămân [1] .
Standard
Indexul de oxigenare (IO) este presiunea medie din căile respiratorii (MAP) x fracția
C
de oxigen inspirat (FiO 2 )/presiunea arterială de oxigen (PaO 2 ) postductală [1] .
Standard
Umiditatea absolută este cantitatea de vapori de apă (în miligrame) pe volumul de
C
gaz (în litri) la o temperatură dată [1] .
Standard
Umiditatea relativă este conținutul de vapori de apă actual în volumul de gaz (în ml)
C
raportat la conținutul de vapori de apă (în mg) al aceluiași volum de gaz saturat la aceeași temperatură [1] .
Standard
Cortul cefalic este o cutie din plastic transparent care se plasează în jurul capului nou-
C
născutului pentru concentrarea oxigenului administrat [6-9] .
Standard
Canulele nazale sunt tubușoare de plastic plasate în narine pentru a crește
C
concentrația de oxigen inspirat [5-9] .
Standard
Masca facială/Venturi este un dispozitiv (pentru administrarea oxigenului) din material
C
plastic cu tub de oxigen conectat la debitmetru, utilizată pentru a concentra oxigenul
administrat [5-9] .
Standard
Resuscitatorul cu piesă în T este un dispozitiv de administrare a oxigenului cu
C
presiune pozitivă destinat în special reanimării prematurilor cu greutate sub 1500g [1] .
Standard
Pulsoximetria este o metodă non-invazivă de monitorizare a oxigenării sângelui
C
bazată pe utilizarea variațiilor pulsatile ale densităților optice tisulare în lungimi de undă roșie și infraroșie, fără calibrare, ce măsoară saturația în oxigen a hemoglobinei exprimată în procente [1] .
Standard
Saturația funcțională este saturația în oxigen numai a oxihemoglobinei [1] .
C
Standard
Saturația fracționată este raportul dintre hemoglobina saturată cu oxigen și alte forme de hemoglobină, inclusiv carboxihemoglobină și methemoglobină [1] .
Standard
Analiza gazelor sangvine (AGS) este o metodă invazivă de monitorizare a oxigenării, ventilației și statusului acido-bazic [1] .
Standard
PH-ul sangvin este o valoare ce reflectă echilibrul dintre PaCO 2 , acidul lactic și cantitatea de bicarbonat sangvin [1] .
Standard
Acidoza respiratorie se definește prin creșterea anormală a pCO 2
peste 55 mmHg (în funcție de vârsta de gestație - VG) și scăderea pH-ului sub 7,30 [1] .
Standard
Alcaloza respiratorie se definește prin scăderea anormală a pCO 2
sub 25 mmHg și creșterea pH-ului peste 7,40 [1] .
Standard
Acidoza metabolică se definește prin scăderea pH-ului sub 7,3 și a deficitului de baze sub – 5 mEq/l și se însoțește de acumularea de acizi secundară metabolizării anaerobe a glucozei [1] .
Standard
Alcaloza metabolică se definește prin creșterea pH-ului peste 7,40 și a excesului de baze peste + 5 mEq/l [1] .
6.
Conduită preventivă
Standard
Medicul și asistenta trebuie să administreze oxigen numai în cazul în care există indicații clare ale unei nevoi crescute de oxigenare [1] .
Argumentare
Oxigenul este considerat un medicament care poate avea și efecte adverse asupra pacientului [2] .
Standard
Medicul trebuie să menționeze în foaia de observație concentrația recomandată a oxigenului (FiO 2 ) și modul său de administrare [1] .
Argumentare
Oxigenul este un medicament care poate avea efecte adverse asupra pacientului [2] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul și asistenta să utilizeze cel mai mic FiO 2
care să mențină PaO 2
între 50-80 mmHg, în funcție de VG și postnatală a pacientului sau până la dispariția cianozei (dacă nu există posibilitatea monitorizării saturației arteriale a oxigenului - SpO 2 ) [1] .
Argumentare
Administrarea de oxigen poate avea efecte negative la nivel pulmonar, ocular și cerebral [10] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul curant și asistenta să monitorizeze continuu FiO 2 -ul, SpO 2 -ul și gazele sanguine, arteriale sau capilare [1] .
Argumentare
Monitorizarea continuă a FiO 2 , SpO 2
și a gazelor sangvine permite evitarea complicațiilor oxigenoterapiei [11] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul și asistenta să administreze nou-născutului oxigen încălzit și umidificat [1] .
Argumentare
Utilizarea oxigenului uscat și neîncălzit are mai multe efecte adverse ce se pot instala rapid, în ore sau chiar minute:
-
scăderea activității ciliare
-
creșterea retenției de secreții și a vâscozității lor
-
inflamarea epiteliului bronșic
-
inducerea atelectaziei și chiar a pneumoniei
-
pierdere de căldură, hipotermie secundară [12] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul și asistenta să evite supraîncălzirea oxigenului administrat [1] .
Argumentare
Supraîncălzirea gazului inspirat conduce la apariția condensului cu pneumonie consecutivă, arsuri ale epiteliului și hiperhidratare cu obstruarea căilor respiratorii [1] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul curant să evite umidificarea excesivă a oxigenului administrat [1] .
C C C C C C
C
B III B III B
IIa C IV C IV
C IV
C
Argumentare
Umidificarea excesivă crește spațiul mort pulmonar și rezistența căilor
IV
respiratorii superioare [1] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul și asistenta să utilizeze următoarele metode de
C
umidificare a oxigenului administrat:
-
nebulizare (aerosoli), prin dispersarea picăturilor de apă în aer
-
vaporizare, moleculele de apă sunt răspândite în gaz și sunt invizibile [1] .
Argumentare
Administrarea de oxigen încălzit și umidificat reduce mortalitatea și morbiditatea
IV
respiratorie și generală [1] .
Standard
Medicul și asistenta trebuie să folosească pentru umidificare apă sterilă și să se
C
asigure că aceasta este schimbată din 24 în 24 de ore [1] .
Argumentare
Picăturile de apă pot fi purtătoare de agenți infecțioși care pot pătrunde în
IV
plămân și cresc riscul de infecții nosocomiale [1] .
Standard
Medicul
și
asistenta
trebuie
să
seteze
temperatura
pentru
încălzirea
C
amestecului de gaze în jurul valorii de 37 0 C și să monitorizeze continuu această temperatură [1] .
Argumentare
Dacă temperatura aerului inspirat este scăzută cresc nevoile de oxigen și
IV
calorice ale nou-născutului [1] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul și asistenta să se asigure că temperatura oxigenului
C
administrat în cortul cefalic este cât mai apropiată de punctul de neutralitate termică al pacientului [13] .
Argumentare
Utilizarea unui amestec de gaze neîncălzit determină pierdere de căldură cu
IV
hipotermie secundară [11] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul și asistenta să crească sau să scadă FiO 2 , în funcție
C
de nevoile de oxigen ale nou-născutului, cu maxim 5%.
Argumentare
Se evită, în acest fel, apariția episoadelor de hiperoxie/hipoxie și efectele
IV
negative ale acestora asupra organelor și țesuturilor [5,14] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul și asistenta să nu întrerupă brusc administrarea de
C
oxigen de la FiO 2
mari.
Argumentare
Întreruperea bruscă a oxigenoterapiei la FiO 2
mari poate determina apariția
IV
hipoxiei cu creșterea consecutivă a FiO 2
și prelungirea dependenței de oxigen a nou-născutului [14] .
Recomandare
În cazul nou-născuților care primesc oxigen pe canule nazale se recomandă ca
C
înțărcarea să se facă de la debite de 0,25 litri/minut.
Argumentare
La un debit de 0,25 litri/minut FiO 2 -ul administrat este redus și permite
IV
înțărcarea la aer atmosferic a nou-născutului stabil, cu risc redus de apariție a hipoxiei [14] .
7.
Conduită terapeutică
7.1.
Indicațiile oxigenoterapiei
Standard
Medicul și asistenta trebuie să administreze oxigen în timpul reanimării
C
neonatale dacă nou-născutul respiră, are frecvență cardiacă (FC) peste 100 bătăi/minut dar este cianotic după 30 secunde de reanimare [15] .
Argumentare
Cianoza poate fi determinată de o presiune parțială scăzută a oxigenului [15] .
IV
Recomandare
Se recomandă ca medicul sau asistenta să administreze oxigen cu FiO 2
100%
C
în timpul reanimării neonatale [15] .
Argumentare
Oxigenarea tisulară scăzută fiziologic în perioada de tranziție feto-neonatală
IV
este accentuată de patologia din timpul nașterii determinând afectare sistemică și tisulară (hipoxie și hipoxemie) [15] .
Opțiune
Medicul și asistenta pot folosi orice concentrație de oxigen (de la 21% la 100%)
A
pentru reanimarea nou-născuților la termen sau aproape de termen, luând decizii individualizate și pe baza propriei experiențe [16-28] .
Argumentare
S-a demonstrat că mortalitatea neonatală este redusă semnificativ la nou-
Ia
născuții resuscitați cu aer atmosferic față de cei reanimați cu FiO 2
100% [16-28] .
Opțiune
Medicul și asistenta pot iniția reanimarea prematurului cu concentrații de oxigen
C
mai mici de 100% [29,30] .
Argumentare
Resuscitarea nou-născutului prematur cu FiO 2
mai mic de 100% (de exemplu
IV
30%) scade stresul oxidativ, inflamația și consecutiv nevoia de oxigen și riscul
de BPC [29,30] .
Standard
Medicul trebuie să evalueze nou-născutul din punct de vedere al cianozei
C
diagnosticată clinic sau identificată prin măsurarea SpO 2
și/sau prin AGS (pe durata administrării oxigenului) [1,31] .
Argumentare
Cianoza este determinată de o presiune parțială scăzută a oxigenului care poate fi dovedită prin AGS [15] .
Standard
Medicul trebuie să indice administrarea suplimentară de oxigen în caz de hipoxie (PaO 2
sub 50 mmHg) [1,31] .
Argumentare
Hipoxia determină oxigenare inadecvată a țesuturilor cu leziuni secundare (hipoxemie și acidoză metabolică) [1,15] .
Standard
După confirmarea suspiciunii de malformație congenitală de cord (MCC) medicul curant trebuie să administreze concentrația minimă de oxigen care menține o saturație în oxigen SpO 2
peste 75% [32] .
Argumentare
În cazul MCC SpO 2
peste sub 70% se asociază cu o incidență crescută a acidozei metabolice [32] .
Standard
În cazul nou-născutului cu BPC medicul trebuie să administreze oxigen pentru a menține PaO 2
peste 55 mmHg și SpO 2
de 90-95% [3] .
IV C IV B
IIa C
Argumentare
Concentrații mai mari de O 2
accentuează leziunile pulmonare [3] .
IV
7.2.
Modalități de administrare a oxigenului
Standard
Medicul și asistenta trebuie să administreze prompt oxigen ca o componentă
C
esențială a terapiei nou-născuților în stare critică [5-9] .
Argumentare
Hipoxia determină oxigenare inadecvată a țesuturilor cu leziuni secundare [1,15] .
IV
Standard
Pentru a putea administra concentrații de oxigen mai mari de 21% medicul
C
trebuie să amestece aerul cu oxigen în concentrație de 100% [1] .
Argumentare
Concentrația oxigenului din aerul atmosferic este de 21% iar concentrația
IV
oxigenului provenit de la sursa de oxigen este de 100% [1] .
Opțiune
Oxigenul poate fi administrat nou-născuților folosind următoarele modalități și
C
dispozitive:
-
flux liber în incubator
-
cort cefalic
-
mască facială/Venturi
-
canulă nazală
-
balon autogonflabil
-
balon de anestezie
-
resuscitator cu piesă în T
-
ventilație cu presiune pozitivă [1,2] .
Argumentare
Pentru realizarea concentrațiilor și presiunilor dorite se pot folosi diferite
IV
sisteme de administrare a oxigenului și gazelor medicale [5-9] .
Standard
Medicul trebuie să aleagă dispozitivul (modalitatea) de administrare a O 2
în
C
funcție de statusul clinic și concentrația de oxigen necesară nou-născutului [5-9] .
Argumentare
Nou-născuții necesită concentrații diferite de oxigen în funcție de patologie [5-9] .
IV
Standard
Medicul și asistenta trebuie să administreze oxigen sub cort cefalic nou-
C
născuților care respiră spontan și care necesită administrare prelungită de oxigen cu concentrații mai mici de 50% [5-9] .
Argumentare
Cortul cefalic are avantajul administrării unor concentrații variate de oxigen,
IV
permițând accesarea și manevrarea ușoară a pacientului [11] .
Standard
Pentru a obține FiO 2 -ul dorit în cortul cefalic, medicul și asistenta trebuie să
C
administreze un flux de gaz care să depășească valoarea maximă a fluxului inspirat de pacient [1] .
Argumentare
Dacă fluxul de gaz nu este suficient CO 2 -ul se acumulează și se re-inspiră [1] .
IV
Recomandare
Pentru corturile cefalice de dimensiuni mici se recomandă ca medicul și asistenta să administreze oxigen cu flux de 7 litri/minut, iar pentru cele mari de 10-12 litri/min [1] .
Argumentare
Debitul de gaz trebuie să aibă o valoare de trei ori mai mare decât volumul cortului pentru a permite evitarea acumulării și re-inspirării CO 2 -ului [1] .
Opțiune
Medicul și asistenta pot determina concentrația de oxigen administrată în interiorul cortului cefalic cu un analizor de oxigen [1,2] .
Argumentare
Administrarea oxigenului fără monitorizarea FiO 2
se asociază mai frecvent cu complicații precum BPC și ROP [2] .
Standard
Medicul și asistenta trebuie să utilizeze canule nazale pentru a administra oxigen suplimentar la nou-născutul cu narine permeabile care respiră spontan, necesită nivele scăzute de oxigen suplimentar și care nu suportă masca
C
IV B
IIb C
facială [5-9] .
Argumentare
În cazul canulelor nazale se pot folosi volume mici de oxigen iar accesul și
IV
manipularea nou-născutului se pot face cu ușurință [1,5-9] .
Standard
Medicul și asistenta trebuie să folosească, în cazul utilizării canulelor nazale
C
pentru administrarea de oxigen la nou-născut, fluxuri mici, de 0,25 litri/minut până la 1 litru/minut [1] .
Argumentare
Fluxuri mai mari de 1 litru/minut pot produce leziuni ale mucoasei nazale [1] . De
IV
asemenea, fluxuri peste 1 litru/minut produc și presiune în căile respiratorii [33-36] .
Standard
Medicul sau/și asistenta trebuie să schimbe canulele nazale după o săptămână
C
de utilizare și ori de câte ori sunt blocate cu secreții.
Argumentare
Schimbarea săptămânală a canulelor nazale previne apariția infecțiilor
IV
respiratorii nosocomiale. Blocarea cu secreții a canulelor nazale diminuează semnificativ fluxul de oxigen inspirat și crește riscul de infecție [14] .
Standard
Medicul și asistenta trebuie să administreze oxigen pe mască facială/Venturi
C
nou-născuților care respiră spontan și necesită cantități moderate de oxigen [5-9] .
Argumentare
Concentrația oxigenului administrat pe mască poate ajunge la 50-60% [5-9] .
IV
Standard
Medicul și asistenta trebuie să administreze oxigen în flux liber și/sau în
C
incubator nou-născuților care respiră spontan și au nevoie scăzută de oxigen sau care devin extrem de agitați în condițiile administrării de oxigen folosind alte metode (canule, cort, mască) [5-9] .
Argumentare
La
deschiderea
hublourilor
incubatorului
pot
apare
fluctuații
mari
ale
IV
concentrației de oxigen [1] .
Opțiune
În cazul nou-născutului care nu respiră spontan (reanimare neonatală, apnee)
C
medicul și asistenta pot administra oxigen suplimentar cu ajutorul balonului autogonflabil
doar
prin
comprimarea
balonului
(ventilație
cu
presiune pozitivă) [1,5-9] .
Argumentare
Balonul autogonflabil nu permite flux pasiv de oxigen spre nou-născut. În
IV
funcție de prezența sau absența rezervorului de oxigen se pot administra nou- născutului care nu respiră spontan concentrații variate de oxigen doar prin comprimarea activă a balonului autogonflabil [1,5-9,15] .
Opțiune
Medicul și asistenta pot administra oxigen cu o concentrație de 100% în flux
C
pasiv cu ajutorul unui balon de anestezie [1,5-9] .
Argumentare
Balonul de anestezie conectat la o sursă de oxigen asigură un flux constant de
IV
oxigen [1,5-9,15] .
Opțiune
Medicul și asistenta pot administra oxigen nou-născuților și în special
C
prematurilor cu greutate sub 1500g cu ajutorul resuscitatorului cu piesă în T [1] .
Argumentare
Resuscitatorul cu piesă în T este un dispozitiv de ventilație mecanică ce are
IV
avantajul controlului presiunii inspiratorii maxime (PIP) și al presiunii pozitive de la sfârșitul expirului (PEEP) [1] .
Opțiune
Medicul poate indica administrarea oxigenului cu ajutorul aparatelor de tip
C
CPAP nou-născuților care necesită administrare de oxigen sub presiune [1] .
Argumentare
În unele patologii neonatale severe oxigenul nu este o terapie eficientă decât
IV
dacă este introdus cu presiune în căile respiratorii
[3] .
Opțiune
Medicul poate indica administrarea oxigenului cu ajutorul ventilatoarelor
C
mecanice neonatale nou-născuților care necesită administrare de oxigen sub presiune [1] .
Argumentare
Oxigenoterapia este eficientă în unele patologii neonatale severe numai dacă
IV
oxigenul este introdus cu presiune în căile respiratorii [3] .
8.
Monitorizare
Standard
Medicul și asistenta trebuie să monitorizeze (clinic și paraclinic) orice nou-
C
născut căruia i se administrează oxigen [11] .
Argumentare
Oxigenul este considerat un medicament ce poate avea efecte adverse [2] .
IV
Recomandare
Se recomandă ca medicul și asistenta să monitorizeze administrarea de oxigen
C
cu ajutorul următoarelor metode:
-
pulsoximetria
-
monitorizarea transcutanată a PaO 2
-
analiza gazelor sangvine (AGS) [1,11] .
Argumentare
În prezent se pot folosi mai multe metode de monitorizare invazivă sau non-
IV
invazivă de apreciere a nivelului de oxigenare tisulară a nou-născutului [1] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul și asistenta să monitorizeze administrarea de oxigen la nou-născut cu ajutorul pulsoximetriei [1,37] .
Argumentare
Folosind numai măsurarea SpO 2
s-a observat că valorile sale reduse se asociază cu valori scăzute ale PaO 2
și incidență mai mică a complicațiilor oxigenoterapiei [10] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul sau asistenta să plaseze senzorul pulsoximetrului la nivelul mâinii drepte a nou-născutului [38] .
Argumentare
Aplicarea senzorului pulsoximetrului la mâna dreaptă (preductal) se asociază cu o prelevare mai rapidă și mai fidelă a datelor [38] .
Standard
În cazul prematurilor medicul trebuie să indice administrarea de oxigen astfel încât să mențină valorile SpO 2
între 85% și 92% [10] .
Argumentare
S-a demonstrat că valori mari ale SpO 2
în cazul prematurilor nu sunt benefice în ceea ce privește creșterea și dezvoltarea și se asociază cu efecte adverse nedorite [39] .
Argumentare
Administrarea restrictivă de oxigen reduce incidența și severitatea ROP, fără a crește rata de mortalitate [39] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul și asistenta să seteze limitele de alarmă minimă și maximă ale pulsoximetrului în funcție de SpO 2
dorit corespunzător VG și patologiei nou-născutului.
Argumentare
Valori mari ale SpO 2
în cazul prematurilor cu greutate mică și foarte mică la naștere nu sunt benefice în ceea ce privește creșterea și dezvoltarea și se asociază cu efecte adverse nedorite [40] . Administrarea restrictivă de oxigen reduce incidența și severitatea ROP, fără a crește rata de mortalitate [39] . Valori reduse ale SpO 2
cresc riscul de hipoxie și leziuni tisulare hipoxic-ischemice [14] .
Recomandare
În cazul nou-născuților care prezintă crize frecvente de desaturare se recomandă ca medicul și asistenta să seteze limita minimă de alarmă a pulsoximetrului la minim 80%.
Argumentare
Setarea limitei minime a pulsoximetrului la valori sub 80% crește riscul de apariție a episoadelor hipoxice [14] .
Standard
Medicul și asistenta trebuie să folosească cu prudență pulsoximetria în cazul nou-născutului cu icter hemolitic neonatal [1] .
B
IIa
A
Ib A
Ib
Ia A
Ia,
Ib, IV
C
IV C
Argumentare
Valoarea SpO 2
este supraestimată la nou-născuții cu icter hemolitic neonatal [1] .
IV
Opțiune
Medicul și asistenta pot utiliza pulsoximetria pentru monitorizarea administrării
C
de oxigen la nou-născutul cu hipotermie [1] .
Argumentare
Hipotermia nu influențează rezultatele determinate cu ajutorul pulsoximetriei
IV
dacă temperatura cutanată este peste 30 0 C [1] .
Recomandare
Se recomanda ca medicul să nu folosească pulsoximetria ca unică metodă de
C
monitorizare la pacienții cu hipovolemie [1] .
Argumentare
Hipovolemia poate determina pierderea semnalului [1] .
IV
Opțiune
Medicul sau asistenta pot folosi pulsoximetria ca metodă de monitorizare a nou-
C
născuților care primesc oxigen chiar dacă au anemie [1] .
Argumentare
Anemia nu influențează funcționarea normală a pulsoximetrului [1] .
IV
Standard
Medicul trebuie să interpreteze cu prudență rezultatele pulsoximetriei în cazul
C
nou-născuților cu sindrom de aspirație de meconiu [1,12] .
Argumentare
Impregnarea meconială tegumentară poate determina rezultate fals scăzute ale
IV
SpO 2 -ului [1,12] .
Standard
Medicul trebuie să interpreteze cu prudență rezultatele pulsoximetriei în cazul
C
nou-născuților cu edeme cutanate [1] .
Argumentare
Valorile înregistrate de pulsoximetru nu sunt reale în prezența edemului
IV
cutanat [1] .
Opțiune
Medicul sau asistenta pot folosi monitorizarea transcutanată a PaO 2
la nou-
C
născuții cărora li se administrează oxigen [1,3,11] .
Argumentare
Electrozii transcutanați de oxigen și dioxid de carbon estimează continuu
IV
valorile cutanate ale acestora [1] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul sau asistenta să nu utilizeze de rutină monitorul
C
transcutanat în secțiile de TINN [11] .
Argumentare
Acuratețea datelor măsurate cu ajutorul monitorului transcutanat depinde de
IV
grosimea
tegumentului
și
de
perfuzia
cutanată
și
necesită
încălzirea tegumentului de la nivelul senzorului la 43,5 0 C-44 0 C, complicația principală
pentru prematurii mici fiind arsura locală [1,11] .
Standard
Medicul trebuie să indice efectuarea AGS la nou-născutul cu valori ale SpO 2
<
C
80% [1] .
Argumentare
La valori ale SpO 2
de 75-80% sensibilitatea și specificitatea pulsoximetriei
IV
2
scade și nu mai există corelații între SpO 2
și PaO
[1] .
Standard
Medicul trebuie să indice efectuarea AGS doar dacă în acest fel consideră că
C
se aduc informații suplimentare privind statusul oxigenării și acido-bazic al nou- născutului [1] .
Argumentare
AGS reprezintă o metodă invazivă de monitorizare a oxigenării, recoltarea
IV
eșantionului de sânge producând durere, agitație, desaturare [1,3,11] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul sau asistenta să utilizeze un eșantion de sânge
C
arterial pentru AGS [1,3] .
Argumentare
Eșantionul de sânge arterial este util pentru evaluarea fidelă a oxigenării,
IV
ventilației și pH-ului [1,11] .
Opțiune
Medicul și asistenta pot folosi un eșantion de sânge capilar pentru AGS [1,41] .
C
2
Argumentare
Sângele capilar nu dă informații reale despre PaO
[1,41] .
IV
Argumentare
Valorile obținute din sângele capilar pot fi incorecte dacă nou-năsutul este hipotensiv sau hipotermic [41] .
Standard
Medicul trebuie să mențină valoarea pH-ului sangvin al nou-născutului între 7,25-7,40 [1] .
Argumentare
Valori mai mari sau mai mici ale pH-ului reflectă perturbarea echilibrului acido- bazic al nou-născutului cu repercursiuni asupra statusului clinic [1] .
Standard
Medicul trebuie să mențină PaO 2
la valori cuprinse între 50-80 mmHg în sângele arterial [1] .
Argumentare
Valori ale PaO 2
de 50-80 mmHg în sângele arterial se corelează cu o bună oxigenare tisulară și cu risc scăzut de hipoxie sau hiperoxie [11] .
Standard
La nou-născut medicul trebuie să evite valori ale PaCO 2
mai mici de 40 mmHg [1] .
Argumentare
Hipocarbia determină scăderea fluxului sangvin cerebral cu leziuni consecutive (LPV) [42] .
Opțiune
La nou-născut medicul poate menține valoarea PaCO 2
la 45-55 mmHg dacă pH-ul este peste 7,25 [43] .
Argumentare
Hipercarbia permisivă a fost asociată cu o incidență scăzută a leziunilor pulmonare și cerebrale [43] .
9.
Aspecte administrative
Standard
Medicul este singurul cadru medical care poate să prescrie administrarea de oxigen la nou-născut.
IV C IV C IV B
IIa C IV
C
Argumentare
Oxigenul este considerat un medicament ce poate avea efecte adverse [2] .
IV
Standard
În cazul nou-născutului care necesită oxigenoterapie medicul și asistenta
C
trebuie să consemneze în foaia de observație și fișa de monitorizare orice modificare de debit, concentrație și SpO 2 .
Argumentare
Oxigenul este considerat un medicament ce poate avea efecte adverse [2] .
IV
Standard
În cazul nou-născutului care necesită oxigenoterapie medicul și asistenta
E
trebuie să consemneze în foaia de observație orice desaturare care necesită modificarea FiO 2
administrat.
Standard
Medicul
trebuie
să
informeze
părinții
despre
beneficiile
și
riscurile
E
oxigenoterapiei în perioada neonatală.
Recomandare
Fiecare unitate medicală care acordă îngrijire nou-născuților trebuie să se
C
asigure că poate administra, la nevoie, oxigen, nou-născuților [44] .
Argumentare
Reanimarea neonatală dar și variate afecțiuni
neonatale pot
necesita
IV
administrarea de oxigen ca parte a terapiei [15] .
Standard
Orice unitate medicală care asigură îngrijirea nou-născuților trebuie să fie dotată
C
cu surse de oxigen și aer medical [44] .
Argumentare
În orice maternitate unde au loc nașteri poate fi necesară reanimarea
IV
neonatală [15] .
Standard
Orice secție de TINN trebuie să fie dotată cu prize de aer și oxigen medical [44] .
C
Argumentare
Oxigenoterapia este o componentă principală a terapiei intensive neonatale [11] .
IV Recomandare
Se recomandă ca TINN să fie dotate cu blendere pentru amestecul oxigenului
C
cu aer [1] .
Argumentare
Pentru a administra diferite concentrații de oxigen trebuie amestecat oxigenul cu
IV
aerul cu ajutorul blenderelor [1] .
Recomandare
Se recomandă ca unitățile care acordă îngrijire nou-născuților să asigure
C
umidifierea și încălzirea oxigenului administrat nou-născuților [1] .
Argumentare
Administrarea de oxigen umidificat și încălzit reduce mortalitatea și morbiditatea
IV
neonatală [1] .
Standard
Unitățile medicale care îngrijesc nou-născuți trebuie să dispună de mijloace de
A
monitorizare a oxigenului administrat (monitor FiO 2 ).
Argumentare
Monitorizarea cu exactitate a concentrației oxigenului administrat reduce
Ia
incidența și severitatea complicațiilor oxigenoterapiei [39] .
Standard
Unitățile medicale care îngrijesc nou-născuți trebuie să dispună de mijloace de
E
monitorizare a presiunii parțiale sangvine și saturației la pacienții la care se administrează oxigen.
Argumentare
Orice nou-născut căruia i se administrează oxigen trebuie monitorizat continuu
IV
pentru a evita hiperoxia și hipoxia [1,3] .
Standard
Unitățile medicale care îngrijesc nou-născuți trebuie să asigure aprovizionarea
C
continuă cu consumabile necesare administrării și monitorizării corecte a oxigenului.
Argumentare
Reutilizarea materialelor de administrare și monitorizare a oxigenului crește
IV
riscul de infecție nosocomială [14] .
Standard
Toate maternitățile care administrează oxigen trebuie să instruiască personalul
E
privind monitorizarea concentrației de oxigen și PaO 2 .
Argumentare
Administrarea de oxigen poate fi însoțită de efecte adverse [1,11,30] .
IV
Standard
Fiecare unitate medicală care îngrijește nou-născuți cărora li se administrează
C
oxigen pe canule nazale trebuie să dispună de debitmetre mici, cu subgradații de 0,1 litru.
Argumentare
Fluxuri mai mari de 1 litru/min determină leziuni ale mucoasei nazale [1] .
IV
Standard
Fiecare unitate medicală care îngrijește nou-născuți trebuie să asigure
C
securitatea depozitării, transportului și administrării sistemelor de furnizare a gazelor medicale.
Argumentare
Oxigenul concentrat are proprietăți oxidative și poate promova rapid combustia.
IV
Țevile de oxigen se comportă ca și un combustibil dacă nu sunt special construite și asamblate pentru transportul oxigenului. Pierderile de oxigen lichid,
în contact cu lemnul și produse petrochimice pot detona impredictibil sub impact mecanic. În plus, la contactul cu oxigenul lichid se produc leziuni cutanate și oculare [45-47] .
Standard
Fiecare unitate medicală care îngrijește nou-născuți trebuie să elaboreze
E
protocoale de administrare a oxigenului pe baza recomandărilor prezentului ghid.
10.
Bibliografie
1.
Stoicescu SM: Boli Pulmonare Neonatale. Ed Universitară Carol Davila București 2009; 28-61, 65-76
2.
Col Jatana SK, Maj Dhingra S, Brig MNG, Gupta GSC: Controlled FiO 2
Thepapy to Neonates by Oxygenhood in the Absence of Oxigen Analyzer. MJAFI 2007; 149-153
3.
Dynio H, Stark AR: Respiratory Distress Syndrome. In Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR: Manual of Neonatal Care. 6 th
Ed Lippincott Williams & Wilkins 2008; 343-344
4.
Jackson MR, Chuo J: Blood Gas and Pulmonary Graphic Monitoring. In Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR: Manual of Neonatal Care. 6 th
Ed Lippincott Williams & Wilkins 2008; 361-364
5.
Wood BR: Physiologic principles. In Goldsmith JP, Karotkin E: Assisted ventilation of the neonate. 4 th
Ed Philadelphia Elsevier Saunders 2004; 28
6.
Wiswell TE, Srinivasan P: Continuous positive airway pressure. In Goldsmith JP, Karotkin E: Assisted ventilation of the neonate. 4 th
Ed Philadelphia Elsevier Saunders 2004; 127-145
7.
Spitzer AR, Greenspan JS, Fox WW: Positive pressure ventilation: Pressure-limited and time-cycled ventilation. In Goldsmith JP, Karotkin E: Assisted ventilation of the neonate. 4 th
Ed Philadelphia Elsevier Saunders 2004; 153-169
8.
Ambalavanan N, Schelonka RL, Carlo W:Ventilatory strategies. In Goldsmith JP, Karotkin E: Assisted ventilation of the neonate. 4 th
Ed Philadelphia Elsevier Saunders 2004; 251-257
9.
Durand DJ, Phillips B, Boloker J: Blood gases – Technical aspects and interpretation. In Physiologic principles. In Goldsmith JP, Karotkin E: Assisted ventilation of the neonate. 4 th
Ed Philadelphia Elsevier Saunders 2004; 279-290
10.
Parad RB: Bronchopulmonary Dysplasia/Chronic Lung Disease. In Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR: Manual of Neonatal Care. 6 th
Ed Lippincott Williams & Wilkins 2008; 395
11.
Saugstad OD, Ramji S, Vento M: Resuscitation of depressed newborn infants with ambient air or pure oxygen: a meta-analysis. Biol Neonate 2005; 87(1): 27-34
12.
Kattwinkel J, Short J, Boyle D, Engle W: Textbook of Neonatal Resuscitation. 5 th
Ed American Academy of Pediatrics and American Heart Association 2006; 1-1, 2-15-2-17, 3-2-3-12, 3-14
13.
Goldsmith JP, Roca TP: Ventilatory management casebooks. in Goldsmith JP, Karotkin EH: Assisted ventilation of the neonate. 3 rd
Ed Philadelphia WB Saunders 1996; 509
14.
Yale University School of Medicine, Department of Pediatrics: Guidelines for Pulse Oximetry (SpO2) Parameters
in
the
Newborn
Population.
2008;
http://www.yalepediatrics.org/residents/Policies/NICU%20Guidelines%202006/YNHH%20 NBSCU%20PDF%20Guidelines%20wo%20stats%20June%2008/Pulse%20Oximetry%20%28SpO2%29Targ et%20Ranges%20Jun08.pdf; accesat mai 2010
15.
Vanderveen D, Mansfield T, Eichenwald EC: Lower Oxygen Saturation Alarm limits Decrease the Severity of Retinopathy of Prematurity. J of American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus 2003; 10(5): 445-448
16.
Shivavanda S, Kirsh J, Whyte HE: Impact of Oxigen Saturation Targets and Oxygen Therapy During the Transport of Neonates with Clinically Suspected Congenital Heart Disease. Neonatology 2010; 97(2): 163- 164
17.
Tin W: Oxygen therapy and toxicity. In Donn SM, Sinha SK: Manual of respiratory care. 2 nd
Ed Philadelphia Mosby Elsevier 2006; 37-48
18.
Fanaroff AA, Fanaroff JM: Clinical examination. In Donn SM, Sinha SK: Manual of respiratory care. 2 nd
Ed Philadelphia Mosby Elsevier 2006; 89-97
19.
Poets CF: Continuous monitoring techniques. In Donn SM, Sinha SK: Manual of respiratory care. 2 nd
Ed Philadelphia Mosby Elsevier 2006; 119-133, 183-199, 305-309, 325-337, 341-363, 445-451, 456-465
20.
Morley CJ: Continuous positive airway pressure. In Donn SM, Sinha SK: Manual of respiratory care. 2 nd
Ed Philadelphia Mosby Elsevier 2006; 183-199
21.
Don SM, Sinha SK: Respiratory distress syndrome. In Donn SM, Sinha SK: Manual of respiratory care. 2 nd
Ed Philadelphia Mosby Elsevier 2006; 305-309
22.
Wiswell TE: Meconium aspiration syndrome. In Donn SM, Sinha SK: Manual of respiratory care. 2 nd
Ed Philadelphia Mosby Elsevier 2006; 325-337
23.
Field DJ: Pulmonary hypoplasia/agenesis. In Donn SM, Sinha SK: Manual of respiratory care. 2 nd
Ed Philadelphia Mosby Elsevier 2006; 341-363
24.
Donn SM, Baker CF: Thoracic air leaks. In Donn SM, Sinha SK: Manual of respiratory care. 2 nd
Ed Philadelphia Mosby Elsevier 2006; 445-451
25.
Raju TNK: Neonatal pulmonary hemorrhage. In Donn SM, Sinha SK: Manual of respiratory care. 2 nd
Ed Philadelphia Mosby Elsevier 2006; 456-465
26.
Kattwinkel J, Cook LJ, Nowacek GA, Short JG: Complex newborn care. Book II 1991; 19, 27-39, 32-34, 42-
59
27.
Bailey P, Torrey SB, Wilei JF II: Oxygen delivery systems for infants and children. UpToDate 2009; http://www.uptodate.com/patients/content/topic.do?topicKey=~_Nu.n1gTObgzu&selectedTitle=13~45&source
=search_result; accesat aprilie 2010
28.
Robertson NJ: Air or 100% oxygen for asphyxiated babies? Time to decide. Crit Care 2005; 9(2): 128-130
29.
Saugstad OD, Ramji S, Soll RF, Vento M: Resuscitation of newborn infants with 21% or 100% oxygen: an updated systematic rewiew and meta-analysis. Neonatology 2008; 94(3): 176-182
30.
Vento M, Asensi M, Sastre J, Garcia-Sala F, Pallardo FV, Vina J: Resuscitation With Room Air Instead of 100% Oxygen Prevents Oxidative Stress in Moderately Asphyxiated Term Neonates. Pediatrics 2001; 107(4): 642-647
31.
Strandjord TP: Resuscitation of the Newborn. In Gomella T, Cunningham M, Eyal F: Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, Disease and Drugs. 6 th
Ed Lange-McGraw-Hill 2009; 15-19
32.
Hamm CR Jr: Respiratory Management. In Gomella T, Cunningham M, Eyal F: Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, Disease and Drugs. 6 th
Ed Lange-McGraw-Hill 2009; 48-53
33.
Wilkinson DJC, Andersen CC, Holberton J: Should High Flow Nasal Cannula Be Used For Respiratory Support In Preterm Infants? Neonatology Today 2008; 3(8): 1-5
34.
Saslow JG, Aghai ZH, Nakhla TA, Hart JJ, Lawrysh R, Stahl GE, Pyon KH: Work of breathing using high-flow nasal cannula in preterm infants. J of Perinatol 2006; 26: 476–480
35.
Wilkinson DJ, Andersen CC, Smith K, Holberton J: Pharyngeal pressure with high-flow nasal cannulae in premature infants. J of Perinatol 2008; 28: 42–47
36.
Shoemaker MT, Pierce MR, Yoder BA, DiGeronimo RJ: High flow nasal cannula versus nasal CPAP for neonatal respiratory disease: a retrospective study. J of Perinatol 2007; 27: 85–91
37.
Escrig R, Arruza L, Izquierdo I, Villar G, Saenz P, Gimeno A et al: Achievement of targeted saturation value in extremely low gestational age neonates resuscitated with low or high oxygen concentrations: a prospective, randomized trial. Pediatrics 2008; 121(5): 875-881
38.
Vento M, Moro M, Escrig R, Arruza L, Villar G, Izquierdo I et al: Preterm Resuscitation With Low Oxygen Causes Less Oxidative Stress, Inflamation and chronic Lung Disease. Pediatrics 2009; 124(3): 439-449
39.
Adams JM, Weisman LE, Kim MS: Oxygen monitoring and therapy in the newborn. UpToDate 2009;
http://www.uptodate.com/patients/content/topic.do?topicKey=~m0cmdPvFZbvUb_&selectedTitle=1~150&sou rce=search_result; accesat aprilie 2010
40.
Fernandes CJ, Weisman LE, Kim MS: Oxygen therapy in neonatal resuscitation – a meta-analysis. UpToDate
2009;
http://www.uptodate.com/patients/content
/topic.do?topicKey=~8NdhqkyYDr4Yb4v&selectedTitle=2~150&source=search_result; accesat aprilie 2010
41.
Shiao SY, Ou CN: Validation of oxygen saturation monitoring in neonates. Am J Crit Care 2007; 16(5): 428- 429
42.
O’Donnell CPF, Kamlin COF, Davis PG, Marley CJ: Obtaining pulse oximetry data in neonates: a randomised crossover study of sensor application techniques. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005; 90: 84-85
43.
Askie LM, Henderson-Smart DJ, Irwig L, Simpson JM: Oxygen-Saturation Targets and Outcomes in Extremely Preterm Infants. N Engl J Med 2003; 349: 959-967
44.
Askie LM, Henderson-Smart DJ, Ko H. Restricted versus liberal oxygen exposure for preventing morbidity and mortality in preterm or low birth weight infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue
1.
Art. No.: CD001077. DOI: 10.1002/14651858.CD001077.pub2.
45.
Health and Safety Executive: Take care with oxygen. Fire and explosion hazards in the use of oxygen. 2008;
http://www.hse.gov.uk/pubns/hse8.pdf; accesat mai 2010
46.
National Pacient Safety Agency: Oxygen safety in hospitals: Rapid Response Report - briefing for doctors and non medical prescribers. 2009;
http://www.nrls.npsa.nhs.uk/alerts/?entryid45=62811; accesat mai 2010
47.
National Pacient Safety Agency: Oxygen safety in hospitals: Rapid Response Report - briefing for nurses, midwives. 2009;
http://www.nrls.npsa.nhs.uk/alerts/?entryid45=62811; accesat mai 2010
48.
Adams MJ Jr, Stark AR, Garcia-Prats JA, Kim MS: Persistent pulmonary hipertension of the newborn. UpToDate
2006;
http://www.uptodate.com/patients/content/topic.do?topicKey=~dPYvrqAcRt3cE3W&selectedTitle=8~150&sou rce=search_result; accesat aprilie 2010
49.
Akihisa O, Fumio H, Toru K, Kazuya I, Koichi M, Naoko I et al: Hypocarbia in Preterm Infants With Periventricular Leukomalacia: The Relation Between Hypocarbia and Mechanical Ventilation. Pediatrics 2001; 107: 469-475
50.
Aliwalas LL, Noble L, Nesbitt K, Fallah S, Vibhuti S, Shah PS: Agreement of Carbon Dioxide Levels Measured by Arterial, Transcutaneous and End Tidal Methods in Preterm Infants :s 28 Weeks Gestation. J of Perinatol 2005; 25: 26-29
51.
American Heart Association: 2005 American Heart Association (AHA) Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation (CRP) and Emergency Cardiovascular Care (ECC) of Pediatric and Neonatal Pacients: Neonatal Resuscitation Guidelines. Pediatrics 2006; 117(5): 1029-1038
52.
American Academy of Pediatrics: Summary of major changes to the 2005 AAP/AHA emergency cardiovascular care guidelines for neonatal resuscitation: Translating evidence-based guidelines to the NRP. AAP/AHA Guidelines for Neonatal Resuscitation 2005; 15: 763-769
53.
Armstrong L, Stenson BJ: Use of umbilical cord blood gas analysis in the assessment of the newborn. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007; 92: 430-434
54.
Askie L: The Use of Oxygen in Neonatal Medicine. NeoRewies 2003; 4(12): 340
55.
Askie LM, Henderson-Smart DJ: Early versus late discontinuation of oxygen in preterm or low birth weight infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 4. Art. No.: CD001076. DOI: 10.1002/14651858.CD001076
56.
Askie LM, Henderson-Smart DJ: Gradual versus abrupt discontinuation of oxygen in preterm or low birth weight infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 4. Art. No.: CD001075. DOI: 10.1002/14651858.CD001075
57.
Bell EF, Klein JM: Comments on Oxygen Toxicity and Retinopathy in the Premature Infant. Iowa Neonatology Handbook; http://www.uihealthcare.com/depts/med/pediatrics/iowaneonatologyhandbook/general/commentsoxygen.html
; accesat aprilie 2010
58.
Beresford MW, Parry H, Shaw NJ: Twelve-month Prospective Study of Oxygen Saturation Measurements among Term and Preterm Infants. J of Perinatol 2005; 25: 30-32
59.
Bernet-Buettiker V, Ugarte MJ, Frey B, Hug MI, Baenziger O, Weiss M: Evaluation of a New Combined Transcutaneous Measurement of PCO 2 /Pulse Oximetry Oxygen Saturation Ear Sensor in Newborn Pacients. Pediatrics 2005; 115: 64-68
60.
Brown B, Eiberman B: Understanding Blood Gas Interpretation. Newborn and Infant Reviews 2006; 6(2): 57- 62
61.
Buonocore G, Perrone S, Longini M, Vezzo P, Marzocchi B, Paffetti P, Bracci R: Oxidative Stress in Preterm Neonates at Birth and on the Seventh Day of Life. Pediatr Res 2002; 52(1): 46-49
62.
Clifton-Koeppel R: Respiratory Review. Newborn and Infant Reviews 2006; 6(2): 52-56
63.
Dani C, Pratesi S, Migliori C, Bertin G: High Flow Nasal Cannula Therapy as Respiratory Support in the Preterm Infant. Pediatr Pulmonol 2009; 44: 629–634
64.
Davis PG, Tan A, O’Donnell CPF, Schulze A: Resuscitation of newborn infants with 100% oxygen or air: systematic review and meta-analysis. Lancet 2004; 364: 1329-1333
65.
Denner PAY: Role of Redox in Fetal Development and Neonatal Diseases. Antioxidants & Redox Signaling 2004; 6(1): 147-153
66.
Deulofeut R, Critz A, Adams-Chapman I, Sola A: Avoiding hyperoxia in infants :s 1250g is associated with improved short and long-term outcomes. J of Perinatol 2006; 700-705
67.
Di Fiore JM: Neonatal cardiorespiratory monitoring techniques. Semin in Neonatol 2004; 9: 195-203
68.
Egreteau L, Pauchard J-Y, Semama DS, Matis J, Liska A, Bernard R et al: Chronic Oxygen Dependency in Infants Born at Less Than 32 Weeks’ Gestation: Incidence and Risk Factors. Pediatrics 2001; 108(2): 26
69.
Finer NN: Nasal Cannula Use in the Preterm Infant: Oxygen or Pressure? Pediatrics 2005; 116: 1216-1217
70.
Finer N, Leone T: Oxygen Saturation Monitoring for the Preterm Infant: The Evidence Basis for Current Practice. Pediatr Res 2009; 65(4): 375-380
71.
Finer N, Rich W, Craft A, Henderson C: Comparison of methods of bag and mask ventilation for neonatal resuscitation. Resuscitation 2001; 49(3): 299-305
72.
Frey B, Shann F: Oxygen administration in infants. Arch of Dis in Child Fetal and Neonatal Ed 2003; 88: 84
73.
Greenspan
JS,
Dysart
K:
Permissive
Hypercapnia:
Protecting
the
infant
lung.
2004; http://acutecaretesting.org; accesat martie 2010
74.
Hay WW Jr, Bell EF: Oxygen Therapy, Oxygen Toxicity and STOP-ROP Trial. Pediatrics 2000; 105: 424-425
75.
Higgins C: Capillary blood gases - to arterialize or not. 2008;
http://acutecaretesting.org/ ?frames=yes; accesat aprilie 2010
76.
Higgins
C:
Parameters
that
reflect
the
carbon
dioxide
content
of
blood.
2008;
http://acutecaretesting.org/?frames=yes; accesat aprilie 2010
77.
Kamlin COF, O'Donnell CPF, Davis PG, Morley CJ: Oxygen Saturation in Healthy Infants Immediately After Birth. J Pediatr 2006; 148: 585-589
78.
Karlsen K: S.T.A.B.L.E. Program Learner Manual. 5 th
Ed Mosby 2006; 81-85
79.
Kline
DK,
Greenspan
JS:
Permissive
Hypercapnia
-
Continuous
Monitoring.
2005;
http://acutecaretesting.org/; accesat aprilie 2010
80.
Kopelman AE, Holbert D: Use of oxygen cannulas in extremely low birthweight infants is associated with mucosal trauma and bleeding and possibly with coagulase-negative staphylococcal sepsis. J of Perinatol 2003; 23(2): 94-97
81.
Laptook AR, Salhab W, Allen J, Saha S, Walsh M: Pulse oximetry in very low birth weight infants: can oxygen saturation be maintained in the desired range? J of Perinatol 2006; 26: 337–341
82.
Mack E: Oxygen Administration in the Neonate. Newborn and Infant Nursing Reviews 2006; 6(2): 63-67
83.
Magder S: Reactive oxygen species: toxic molecules or spark of life? Critical Care 2006;
10:
208; doi:10.1186/cc3992
84.
Morley CJ, Davis PG: Advances in neonatal resuscitation: supporting transition. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2008; 93: 332-334
85.
O’Donnell CPF, Davis PG, Morley CJ: Manual ventilation devices for neonatal resuscitation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3. Art. No.: CD004949. DOI: 10.1002/14651858.CD004949
86.
Ordinul Ministrului Sănătății și Familiei nr. 910 privind criteriile de ierarhizare a secțiilor de spital de specialitate obstetrică, ginecologie și neonatologie, Monitorul Oficial, 18.11.2002
87.
Rajguru M: Soins au nouveau-né normal: les deux premieres heures. Gynécologie Obstètrique & Fertilité 2007; 35: 174-175
88.
Rogers S, Witz G, Anwar M, Hiatt M, Hegyi T: Antioxidant Capacity and Oxygen Radicals Diseases in the Preterm Newborn. Arch Pediatr Adoles Med 2000; 154: 544-547
89.
ROdiger M, Topfer K, Hannes HH, Schmalisch G, Warner RG: A survey of transcutaneous blood gas monitoring among European Neonatal Intensive Care Units. BMC Pediatrics 2005, 5: 30
90.
Saugstaad OD: Oxygen radical disease in neonatology. Semin Neonatol 1998; 3: 229-238
91.
Saugstad OD: Therapy in free radical disease in the newborn. Curr Obstet & Gynaecol 2000; 10: 103-108
92.
Spector LG, Klebanoff MA, Feusner JH, Georgieff MK, Ross JA: Childhood cancer following neonatal oxygen supplementation. J Pediatr 2005; 147: 27-31
93.
Spence KL, Murphy D, Kilian C, McGonigle R, Kilani RA: High-flow nasal cannula as a device to provide continuous positive airway pressure in infants. J of Perinatol 2007; 27: 772–775
94.
Taeusch WH, Ballard RA, Gleason CA: Avery’s Diseases of the Newborn. 8 th
Ed Elsevier 2004; 648-650
95.
Takahashi S, Kakiuchi S, Nanba Z, Tsukamoto Y, Nakamura T, Ito Y: The perfusion index derived from a pulse oximeter for predicting low superior vena cava flow in very low birth weight infants. J of Perinatol 2009; 1–5
96.
Tin W: Optimal Oxygen Saturation for Preterm babies. Biology of the Neonate 2004; 85: 319-325
97.
Tin W: Oxygen Therapy: 50 Years of Uncertainty. Pediatrics 2002; 110(3): 615-616
98.
Tingay DG, Steward MJ, Morley CJ: Monitoring of end tidal carbon dioxide and transcutaneous carbon dioxide during neonatal transport, Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005; 90: 523-526
99.
Weinberger B, Laskin DL, Heck DE, Laskin JD: Oxygen Toxicity in Premature Infants. Toxicology and Applied Pharmacology 2002; 181: 60-67
100.
Woodgate PG, Davies MW: Permissive hypercapnia for the prevention ofmorbidity and mortality inmechanically ventilated newborn infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 2. Art. No.: CD002061. DOI: 10.1002/14651858.CD002061
11.
Anexe
Anexa 1. Lista participanților la Întâlnirile de Consens Anexa 2. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor
Anexa 3. Dispozitive de administrare a oxigenului în reanimarea neonatală Anexa 4. Surse de eroare în pulsoximetrie
Anexa 5. Avantajele și dezavantajele pulsoximetriei Anexa 6. Analiza gazelor sangvine la nou-născut
Anexa 7. Algoritm de evaluare a rezultatelor analizei gazelor sangvine la nou-născut Anexa 8. Algoritm de administrare a oxigenului
11.1.
Anexa 1. Lista participanților la Întâlnirea de Consens de la Sibiu, 6-8 mai 2010
Prof. Dr. Silvia Maria Stoicescu – IOMC Polizu, București Prof. Dr. Maria Stamatin – Maternitatea Cuza Vodă Iași
Prof. Dr. Gabriela Zaharie – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie I, Cluj Napoca Prof. Dr. Constantin Ilie – Maternitatea Bega, Timișoara
Conf. Dr. Manuela Cucerea – Spitalul Clinic Județean de Urgență, Tg. Mureș Conf. Dr. Valeria Filip – Spitalul Clinic Județean Oradea
Dr. Gabriela Olariu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timișoara
Dr. Adrian Ioan Toma – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, București Dr. Adrian Crăciun – Maternitatea Cantacuzino, București
Dr. Anca Bivoleanu – Maternitatea Cuza Vodă Iași
Dr. Mihaela Țunescu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timișoara Dr. Eugen Mâțu – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, București Dr. Maria Livia Ognean – Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu
Dr. Ecaterina Olariu – Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu Dr. Andreea Avasiloaiei – Maternitatea Cuza Vodă Iași
Dr. Bianca Chirea – Spitalul Clinic Județean Oradea Dr. Leonard Năstase – IOMC Polizu, București
Dr. Emanuel Ciochină – IOMC Polizu, București Dr. Andreea Dicu – IOMC Polizu, București
Dr. Sebastian Olariu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timișoara Dr. Radu Galiș – Spitalul Clinic Județean Oradea
Standard
Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepțiile fiind rare și greu de justificat.
Recomandare
Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forța standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat rațional, logic și documentat.
Opțiune
Opțiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite.
Ele pot contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare.
11.2.
Anexa 2. Anexa 2 Grade de recomandare și nivele ale dovezilor Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare
Tabel 2. Clasificarea puterii științifice a gradelor de recomandare
Grad A
Necesită cel puțin un studiu randomizat și controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).
Grad B
Necesită existența unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).
Grad C
Necesită dovezi obținute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experți sau din experiența clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV).
Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.
Grad E
Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.
Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi
Nivel Ia
Dovezi obținute din meta-analiza unor studii randomizate și controlate.
Nivel Ib
Dovezi obținute din cel puțin un studiu randomizat și controlat, bine conceput.
Nivel IIa
Dovezi obținute din cel puțin un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine conceput.
Nivel IIb
Dovezi obținute din cel puțin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare.
Nivel III
Dovezi obținute de la studii descriptive, bine concepute.
Nivel IV
Dovezi obținute de la comitete de experți sau experiență clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu.
11.3.
Anexa 3. Dispozitive de administrare a oxigenului în reanimarea neonatală [15]
Caracteristica
Balon autogonflabil
Balonul de anestezie
Resuscitatorul cu piesă în T
Concentrația de oxigen administrată
FiO 2
90-100%
Numai cu rezervor
Da
Da
FiO 2
variabil
Numai cu blender și rezervor
Circa 40% O 2
furnizat fără rezervor atașat
Numai cu blender
Numai cu blender
Presiunea inspiratorie maximă
Presiunea manuală de compresie a balonului,
măsurată
opțional
cu manometrul
Presiunea manuală de compresie a
balonului măsurată cu manometrul
Presiunea inspiratorie maxima stabilită prin
selectarea parametrilor (ajustabili mecanic)
PEEP
Nu există control direct (decât dacă există valvă
de PEEP atașată)
Ajustarea valvei de control al fluxului
Setarea/controlul presiunii de la sfârșitul expirului
Timpul inspirator
Durata compresiei balonului
Durata compresiei balonului
Durata de acoperire a valvei PEEP
Balon de mărime corespunzătoare
250-500-700 ml
Disponibil
Nu se aplică
Caracteristici de siguranță
Valvă de suprapresiune Opțional manometru
Manometru
Valvă de eliberare a presiunii maxime Manometru
11.4.
Anexa 4. Surse de eroare în pulsoximetrie [1]
Valori fals crescute
Valori fals scăzute
în prezența carboxihemoglobinei
Procentaj crescut de methemoglobină
Hipovolemie
Hemoliză acută
Impregnare meconială
Regurgitații tricuspidiene
11.5.
Anexa 5. Avantajele și dezavantajele pulsoximetriei [1]
Avantajele pulsoximetriei
Dezavantajele pulsoximetriei
Saturația este un determinant fiziologic, de bază al oxigenării tisulare
Imposibilitatea detectării hiperoxiei la SpO 2
peste 94%
Nu necesită încălzire și calibrare
Valorile înregistrate nu sunt reale în hipotensiunea arterială și edem cutanat
Citirea este continuă și imediată
Ischemie tegumentară când senzorul este strâns fixat pe o regiune prost perfuzată
Detectarea pulsului bătaie cu bătaie este rapidă și ilustrează modificările saturației
Nu oferă date precise despre PaO 2
Arsurile tisulare sunt rare comparativ cu monitorul transcutanat de gaze
Artefactele minore sunt determinate de mișcarea pacientului, lumina puternică înconjurătoare (lampa de fototerapie), perfuzia tisulară,
temperatura cutanată
Arterial
Capilar
pH
7,30-7,45
7,30-7,45
PaCO 2
(mmHg)
35-45
35-50
PaO 2
(mmHg)
50-80
35-45
HCO 3
(mEq/l)
19-22 (< 48 ore)
20-26 (> 48 ore)
19-29
Deficit de baze (mEq/l)
± 4
± 4
11.6.
Anexa 6. Analiza gazelor sangvine la nou-născut Tabel 1. Valori ale gazelor sangvine la nou-născut [1]
Tabel 2. Valori neonatale acceptabile ale gazelor sangvine în funcție de vârsta de gestație [1]
sub 28s
28-40s
PaO 2
(mmHg)
45-65
50-80
PaCO 2
(mmHg)
45-55 (60)
45-55 (60)
pH
2: 7,25 (2: 7,2)
>
7,25 (7,2)
11.7.
Anexa 7. Algoritm de evaluare a rezultatelor analizei gazelor sangvine la nou-născut [1]
Clasificare
pH
PaCO 2
HCO 3
Deficit de baze
Afecțiuni pulmonare
Acidoză necompensată
î
N
N
Acidoză compensată
N
î
î
î
Alcaloză necompensată
î
N
N
Alcaloză compensată
N
Afecțiuni metabolice
Acidoză necompensată
N
Acidoză compensată
î
Alcaloză necompensata
î
N
î
î
Alcaloza compensată
N
î
î
î
11.8.
Anexa 8. Algoritm de administrare a oxigenului
Cianoză
SpO 2
+ PaO 2
O 2
în flux liber
FiO 2
administrat 21-100% Tub/incubator
FiO 2
realizat 22-75/80%
Pulsoximetrie
+ AGS
Cianoză
O 2
cort cefalic
Cianoză
FiO 2
administrat 22-100%
FiO 2
realizat 22-50%
Mască Venturi
Tubușoare (canule) nazale
FiO 2
administrat FiO 2
realizat
FiO 2
administrat
FiO 2
realizat 22-100%
22-50%
22-100%
22-100%
Cianoză
Ventilație mecanică
Anexa Nr. 9
Ministerul Sănătății Publice
Colegiul Medicilor
Asociația de Neonatologie
Comisia Consultativă de
din România
din România
Pediatrie și Neonatologie
Alimentația enterală
a nou-născutului la termen bolnav
COLECȚIA GHIDURI CLINICE PENTRU NEONATOLOGIE
Ghidul 09/Revizia 0
25.07.2010
Publicat de Asociația de Neonatologie din România Editor: Maria Livia Ognean
© Asociația de Neonatologie din România, 2011
Grupul de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber și punerea la dispoziție în comun a informațiilor și dovezilor cuprinse în acest ghid, precum și adaptarea lor la condițiile locale.
Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiții: (a) ghidul sau fragmentul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale, (b) persoanele sau instituțiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie ghidul sau fragmente din acestea, să informeze Asociația de Neonatologie din România și (c) Asociația de Neonatologie din România să fie menționată ca sursă a acestor informații în toate copiile, reproducerile sau distribuțiile materialului.
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul nr. ........ din
și de Colegiul Medicilor prin documentul
nr. ..... din .......................... și de Asociația de Neonatologie din România în data de ..........
Precizări
Ghidurile clinice pentru Neonatologie sunt elaborate cu scopul de a ajuta personalul medical să ia decizii privind îngrijirea nou- născuților. Acestea prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate (literatura de specialitate) recomandate a fi luate în considerare de către medicii neonatologi și pediatri și de alte specialități, precum și de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea tuturor nou-născuților.
Deși ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenționează să înlocuiască raționamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanțele individuale și opțiunea pacientului sau, în cazul nou-născutului, a părinților, precum și resursele, caracteristicile specifice și limitările instituțiilor medicale. Se așteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scop diagnostic, terapeutic sau pentru urmărire, sau în scopul efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raționament medical independent în contextul circumstanțial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al nou- născutului în funcție de particularitățile acestuia, opțiunile diagnostice și curative disponibile.
Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informațiile conținute în ghid să fie corecte, redate cu acuratețe și susținute de dovezi. Date fiind posibilitatea erorii umane și/sau progresele cunoștințelor medicale, autorii nu pot și nu garantează că informația conținută în ghid este în totalitate corectă și completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la tema propusă și abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absența dovezilor publicate, recomandările se bazează pe consensul experților din cadrul specialității. Totuși, acestea nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere și opiniile tuturor clinicienilor și nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.
Ghidurile clinice, spre deosebire de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru o singură modalitate de diagnostic, management, tratament sau urmărire a unui caz sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a nou-născutului. Variații ale practicii medicale pot fi necesare în funcție de circumstanțele individuale și opțiunea părinților nou-născutului, precum și de resursele și limitările specifice ale instituției sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale și documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.
Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid își declină responsabilitatea legală pentru orice inacuratețe, informație percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate ca urmare a utilizării sau aplicării lor. De asemenea, ele nu își asumă responsabilitatea nici pentru informațiile referitoare la produsele farmaceutice menționate în ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate prin intermediul surselor independente și să confirme că informația conținută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.
Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului față de altele similare care nu sunt menționate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.
Opiniile susținute în această publicație sunt ale autorilor și nu reprezintă în mod necesar opiniile Fundației Cred.
Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire și actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa ................
Tipărit la ...........
ISSN
................
Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor
Comisia Consultativă de Pediatrie și Neonatologie a Ministerului Sănătății Publice Prof. Dumitru Orășeanu
Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Prof. Dr. Vlad I. Tica
Asociația de Neonatologie din România Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu
Președinte – Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu Co-președinte – Prof. Univ. Dr. Maria Stamatin Secretar – Conf. Univ. Dr. Manuela Cucerea
Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului
Coordonatori:
Conf. Univ. Dr. Valeria Filip Dr. Gabriela Olariu
Scriitor:
Dr. Mihaela Țunescu
Membri:
Dr. Daniela Știube Dr. Daniela Icma
Dr. Sebastian Olariu Dr. Bianca Chirea Dr. Joszef Szabo
Mulțumiri
Mulțumiri experților care au evaluat ghidul: Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu Prof. Univ. Dr. Gabriela Zaharie
Mulțumim Dr. Maria Livia Ognean pentru coordonarea și integrarea activităților de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie.
Mulțumim Fundației Cred pentru suportul tehnic acordat pentru buna desfășurare a activităților de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie și organizarea întâlnirilor de consens.
Abrevieri
TINN – terapie intensivă neonatală VG – vârstă de gestație
RCIU – restricție de creștere intrauterină
SGA – small for gestational age – (nou-născut) mic pentru vârsta de gestație MCC – malformație cardiacă congenitală
OMS – Organizația Mondială a Sănătății EUN – enterocolita ulecronecrotică RGE – reflux gastroesofagian
PGE1 – prostaglandina E1
1.
Introducere
Nou-născutul la termen bolnav prezintă frecvent, la debutul diverselor patologii perinatale, dificultăți de alimentație. Suportul nutritiv adecvat al nou-născuților cu stare critică poate reduce morbiditatea și mortalitatea, înlocuind pierderile energetice și tisulare datorate hipercatabolismului. Avantajele dovedite ale nutriției enterale la nou-născutul cu stare critică, atunci când există un aparat digestiv funcțional, rezidă în scăderea complicațiilor infecțioase și a costurilor globale de spitalizare.
Nou-născuții la termen cu diferite afecțiuni aflați în secția de terapie intensivă neonatală (TINN) care nu pot fi alimentați enteral vor necesita inițial alimentație parenterală sau tehnici speciale de administrare a laptelui până când vor putea să-și asigure necesarul nutrițional în totalitate pe cale enterală.
Acest ghid a fost conceput la nivel național și urmărește implementarea unor strategii standardizate și eficiente pentru inițierea și susținerea alimentației enterale, pentru asigurarea echilibrului metabolic și hidro-electrolitic al nou-născuților la care alimentația la sân sau cu biberonul este imposibilă sau dificilă. Prin menținerea unei bune stări de nutriție a nou-născuților internați în TINN se va asigura recuperarea cât mai rapidă și reducerea duratei de spitalizare a copiilor. Externarea mai rapidă a acestei categorii de nou-născuți aduce beneficii atât copilului cât și familiei sale, prin integrarea mai rapidă a acestuia în familie, precum și avantajul scăderii aglomerării secțiilor și a costurilor.
Acest
ghid
precizează
standardele,
principiile
și
aspectele
fundamentale
ale
managementului particularizat ale unui caz clinic concret care trebuie respectat de practicieni indiferent de nivelul unității sanitare în care activează.
Ghidurile clinice pentru neonatologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi științifice, tărie a afirmațiilor și grade de recomandare. În schimb, protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.
2.
Scop
Scopul ghidului este de a standardiza practica clinică privind alimentația enterală a nou-născutului la termen bolnav. Ghidul se adresează tuturor celor implicați în îngrijirea nou-născuților – medici neonatologi, pediatri, chirurgi pediatri, medici de familie, asistente medicale.
Acest ghid urmărește creșterea calității actului medical prin:
-
reducerea variațiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)
-
aplicarea evidențelor în practica medicală; diseminarea unor noutăți științifice
-
integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)
-
creșterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical
-
ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni
-
ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului
-
ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici și de asistente
-
ghidul permite structurarea documentației medicale
-
ghidul permite oferirea unei baze de informație pentru analize și comparații
-
armonizarea practicii medicale românești cu principiile medicale internațional acceptate. Se prevede ca acest ghid să fie adoptat pe plan local și regional.
3.
Metodologia de elaborare
3.1.
Etapele procesului de elaborare
Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătății Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru neonatologie, Asociația de Neonatologie din România a organizat în 28 martie 2009 la București o întâlnire a instituțiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru neonatologie.
A fost prezentat contextul general în care se desfășoară procesul de redactare a ghidurilor și implicarea diferitelor instituții. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, un plan de lucru și au fost agreate responsabilitățile pentru fiecare instituție implicată. A fost aprobată lista
de subiecte a ghidurilor clinice pentru neonatologie și pentru fiecare ghid au fost aprobați coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE).
În data de 26 septembrie 2009, în cadrul Conferinței Naționale de Neonatologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen și agreate principiile, metodologia de elaborare și formatul ghidurilor.
Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componența Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând scriitorul/scriitorii și o echipă de redactare, precum și un număr de experți evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea și integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost ales un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declarații de Interese.
Scriitorii ghidurilor au fost contractați și instruiți privind metodologia redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE și sub conducerea coordonatorului ghidului.
Pe parcursul citirii ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înțelege medicul de specialitate neonatologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunțată în clar pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilității actului medical.
După verificarea din punctul de vedere al principiilor, structurii și formatului acceptat pentru ghiduri și formatare a rezultat versiunea a 2-a a ghidului, versiune care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experții selectați. Coordonatorul și Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare și încorporat, după caz, comentariile și propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi și au redactat versiunea a 3-a a ghidului. Această versiune a fost prezentată și supusă discuției detaliate, punct cu punct, în cadrul unor Întâlniri de Consens care au avut loc la Sibiu în 8-9 mai 2010 și la Bran în 23-25 iulie 2010 cu sprijinul Fundaței Cred. Participanții la Întâlnirea de Consens sunt prezentați în Anexa 1.
Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct și au fost agreate prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradării recomandărilor și formulării.
Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizația Mondială a Sănătății (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Pediatrie și Neonatologie a Ministerului Sănătății Publice, Comisia de Pediatrie și Neonatologie a Colegiului Medicilor din România și Asociația de Neonatologie din România.
Ghidul a fost aprobat de către Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul nr. ..............................
3.2.
Principii
Ghidul clinic Alimentația enterală a nou-născutului la termen bolnav a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru neonatologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor clinice pentru Neonatologie și de Asociația de Neonatologie din România.
Grupul tehnic de elaborare a ghidurilor a căutat și selecționat, în scopul elaborării recomandărilor și argumentărilor aferente, cele mai importante și mai actuale dovezi științifice (meta-analize, revizii sistematice, studii controlate randomizate, studii controlate, studii de cohortă, studii retrospective și analitice, cărți, monografii). În acest scop au fost folosite pentru căutarea informațiilor următoarele surse de date: Cochrane Library, Medline, OldMedline, Embase utilizând cuvintele cheie semnificative pentru subiectul ghidului.
Fiecare recomandare s-a încercat a fi (este) bazată pe dovezi științifice, iar pentru fiecare afirmație a fost furnizată o explicație bazată pe nivelul dovezilor și a fost precizată puterea științifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmație a fost precizată alăturat tăria afirmației (Standard, Recomandare sau Opțiune) conform definițiilor din Anexa 2.
3.3.
Data reviziei
Acest ghid clinic va fi revizuit în 2013 sau în momentul în care apar dovezi științifice noi care modifică recomandările făcute.
4.
Structura
Acest ghid clinic este structurat în :
-
definiții și evaluare (aprecierea riscului și diagnostic)
-
conduita
-
monitorizare
-
aspecte administrative
-
bibliografie
-
anexe.
5.
Definiții și evaluare (aprecierea riscului și diagnostic)
5.1.
Definiții
Standard
Nou-născutul bolnav este acel nou-născut care prezintă alterarea stării generale cu
E
afectarea unuia sau mai multor organe sau sisteme.
Standard
Nou-născutul la termen (sau matur) este nou-născutul cu vârsta de gestație (VG)
C
cuprinsă între 37 și 41 de săptămâni și 6 zile (260 până la 294 de zile de sarcină) [1,2] .
Standard
Restricția de creștere intrauterină (RCIU) este situația în care fătul nu-și poate
C
atinge potențialul ideal de creștere [1,2] .
Standard
Nou-născutul cu greutate mică pentru VG (small for gestational age - SGA) este
C
nou-născutul a cărui GN este sub percentila 10 pentru VG [1,2] .
Standard
Macronutrient este aceea substanță nutritivă (proteină, glucid, lipid) furnizată prin
C
alimentație care are rol principal în dezvoltarea structurală și procesele energetice ale organismului [3-5] .
Standard
Micronutrient este aceea substanță nutritivă (mineral, vitamină, electrolit) furnizată
C
prin alimentație care are rol adjuvant în procesele energetice și de dezvoltare ale organismului [3-5] .
Standard
Caloria este o unitate de măsură reprezentând energia potențială furnizată de
C
alimente și eliberată după oxidarea de către organism [3,4] .
Standard
Necesarul nutrițional reprezintă totalitatea diferitelor principii alimentare necesare
C
pentru întreținerea și creșterea organismului [6] .
5.1.1.
Definiții legate de boli metabolice și endocrine înnăscute
Standard
Bolile
metabolice
ereditare
reprezintă
un
grup
de
morbidități
constând
din
C
deficitul/perturbarea metabolizării principiilor nutritive la nivel celular și acumularea substratelor
sau
a
unor
metaboliți
ai
acestora
în
cantitate
dăunătoare organismului [7] .
Standard
Bolile endocrine congenitale reprezintă un grup de morbidități caracterizate prin
E
defecte înnăscute ale funcției glandelor endocrine.
Standard
Hiperfenilalaninemia este o afecțiune metabolică congenitală secundară unei
C
perturbări în hidroxilarea fenilalaninei caracterizată de fenilalalninemie plasmatică peste 120 micromol% (peste 2 mg%) [8] .
Standard
Fenilcetonuria este o boală metabolică congenitală cu transmitere autosomal
C
recesivă, determinată de deficitul de fenilalanin-hidroxilază, deficit care se soldează cu acumulare plasmatică de fenilalanină [9] .
Standard
Galactozemia este o afecțiune metabolică congenitală determinată de anomalii ale
C
enzimelor implicate în metabolizarea galactozei cu acumularea secundară sangvină și tisulară de galactoză și galactoză-1-fosfat [10,11] .
5.1.2.
Definiții legate de metodele de alimentație
Standard
Alimentația enterală presupune introducerea principiilor nutritive în organism pe cale
C
digestivă în condițiile în care există un tub digestiv funcțional [12] .
Standard
Alimentația naturală reprezintă alimentația exclusivă cu lapte matern (inclusiv
C
laptele de mamă muls) fără substituenți de lapte matern, alte lichide sau alimente
solide
[13-15]
.
Standard
Alimentația artificială reprezintă alimentarea cu formulă [16,17] .
C
Standard
Alimentația parțială (alimentația mixtă) este alimentarea la sân dar și cu alt tip de
C
lapte [13,14] .
Standard
Alimentația enterală minimă (alimentația enterală precoce sau alimentația trofică
C
minimă) reprezintă administrarea pe cale enterală a unor cantități mici de lapte, în paralel cu alimentația parenterală [18] .
Standard
Toleranța digestivă este starea de echilibru a tractului gastro-intestinal, stare în care
E
acesta își îndeplinește optim funcțiile de ingestie, absorbție și eliminare.
Standard
Alimentația prin gavaj reprezintă administrarea principiilor nutritive cu ajutorul unei
C
sonde introduse în stomacul sau intestinul nou-născutului [3,4,6] .
Standard
Alimentația prin gavaj intermitent reprezintă administrarea discontinuă, pe sondă
C
gastrică, a principiilor nutritive [3,4,6] .
Standard
Alimentația prin gavaj continuu reprezintă administrarea continuă, pe sondă
C
gastrică, a principiilor nutritive [3,4,6] .
Standard
Alimentația prin gastrostomă reprezintă introducerea principiilor nutritive printr-un
C
orificiu
artificial
realizat
pe
cale
chirurgicală
între
stomac
și
suprafața tegumentară [3,4,6] .
Standard
Alimentația prin jejunostomă reprezintă introducerea principiilor nutritive printr-un
C
orificiu artificial realizat pe cale chirurgicală între jejun și suprafața tegumentară [3,4,6] .
Standard
Alimentația parenterală reprezintă introducerea principiilor nutritive în organismul
C
pacientului direct în circulația sanguină
[3,4,6] .
Standard
Alimentația
parenterală
totală
(sau
nutriția
parenterală
totală)
reprezintă
C
administrarea exclusiv intravenoasă a nutrienților necesari metabolismului și creșterii [3,4,6] .
Standard
Alimentația parenterală parțială reprezintă completarea nutrițională pe cale venoasă
C
a unei nutriții enterale suboptimale pentru o creștere și dezvoltare normale [3,4,6] .
Standard
Prebioticele sunt ingrediente alimentare nedigerabile cu acțiune benefică asupra
C
sănătății gazdei, stimulând selectiv creșterea unei sau a unui număr limitat de bacterii colonice [19] .
Standard
Probioticele sunt suplimente alimentare microbiene (preparate celulare microbiene
C
sau componente ale celulelor microbiene) care ameliorează balanța microbiologică intestinală cu efect benefic asupra sănătății și stării de bine a gazdei [19] .
Standard
Cateterizarea unei vene centrale este poziționarea unui tub/cateter direct în vena
E
respectivă.
Standard
Cateterizarea percutană a unei vene centrale este poziționarea unui tub/cateter într-
E
o venă centrală prin abordul unei vene periferice.
Standard
Cateterizarea unei vene periferice este poziționarea unui tub/cateter în vena
E
respectivă.
Standard
Asfixia perinatală reprezintă afectarea fătului sau nou-născutului datorită scăderii
C
oxigenului sangvin (hipoxie) și/sau fluxului sangvin (ischemie) în diferite organe cu o intensitate
și durată suficiente pentru a produce mai mult decât modificări funcționale sau biochimice trecătoare [20,21] .
5.1.3.
Definiții legate de malformațiile cardiace congenitale
Standard
Malformația cardiacă congenitală (MCC) reprezintă un defect congenital structural
E
cardiac și al vaselor mari, rezultat al unei alterări a dezvoltării embriologice.
Standard
Malformație cardiacă congenitală (MCC) semnificativă hemodinamic:
E
-
MCC complicată cu insuficiență cardiacă congestivă care necesită terapie medicamentoasă
-
MCC evoluând cu hipertensiune pulmonară moderată sau severă
-
MCC cianogene [20] .
Standard
Insuficiența cardiacă congestivă este un sindrom clinic caracterizat de inabilitatea
E
inimii de a pompa sânge suficient pentru satisfacerea nevoilor metabolice tisulare.
Standard
Cianoza centrală este colorația albăstruie a tegumentelor și mucoaselor ca urmare
C
a oxigenării deficitare (mai mult de 3-5 g/dl hemoglobină este desaturată) [22,23] .
Standard
Cianoza periferică reprezintă colorația albastră a extremităților [22,23] .
C
5.1.4.
Definiții legate de patologia digestivă – sindromul intestinului scurt Standard
Sindromul intestinului scurt este o afecțiune caracterizată prin imposibilitatea
C
menținerii
echilibrului
nutritiv
în
ciuda
unui
aport
normal
datorită
pierderii postchirurgicale a suprafeței de absorbție [24] .
Standard
Insuficiența intestinului subțire reprezintă imposibilitatea menținerii echilibrului
C
nutritiv în ciuda existenței unei suprafețe de absorbție cvasi-normale [24] .
Standard
Icterul reprezintă colorația galbenă a tegumentelor, mucoaselor și a sclerei
C
determinată de creșterea cantității de bilirubină în sânge [6] .
5.1.5.
Definiții legate de boli cromozomiale
Standard
Sindromul Down (trisomie 21) este o afecțiune cromozomială determinată de
C
prezența unui cromozom 21 suplimentar [6] .
5.1.6.
Definiții legate de alte boli malformative
Standard
Palatoschizisul este o anomalie congenitală caracterizată printr-o despicătură la
C
nivelul palatului dur și a vălului palatin [6] .
Standard
Sindromul Pierre-Robin este o secvență malformativă caracterizată de triada:
C
microretrognație, glosoptoză, despicătură velo-palatină [6] .
5.2.
Evaluare
5.2.1.
Evaluare generală
Standard
Medicul trebuie să evalueze posibilitatea alimentației enterale la orice nou-născut
C
bolnav [22,23,25] .
Argumentare
Indicațiile și tipul de alimentație trebuie să țină cont de VG, vârsta postnatală, tipul
IV
afecțiunii și statusul clinic al nou-născutului bolnav [21-23,25] .
Standard
Medicul trebuie să țină cont de factorii de risc ce pot determina apariția de dificultăți
C
în alimentația enterală a nou-născutului la termen bolnav [21-23,25] .
Argumentare
Variate afecțiuni perinatale pot determina dificultăți de alimentație enterală [21-23,25] .
IV
Standard
Medicul trebuie să inițieze alimentația enterală la nou-născutul bolnav de îndată ce
C
starea generală a copilului o permite [21-23,25] .
Argumentare
Inițierea precoce a alimentației enterale are efecte benefice asupra maturării
IV
intestinale și determină scăderea duratei de spitalizare [21-23,25] .
Standard
Medicul trebuie să indice laptele de mamă pentru alimentația nou-născutului bolnav
A
cu excepția situațiilor când administrarea acestuia este contraindicată sau nu este posibilă [26-28] .
Argumentare
Laptele matern este alimentul ideal pentru nou-născut și sugarul de până la 6 luni,
Ib
asigurând
în
totalitate
aportul
nutritiv
necesar
unei
creșteri
și
dezvoltări armonioase [26,27] .
Standard
Medicul trebuie să indice alimentația exclusivă la sân drept standard nutrițional ideal
A
de referință pentru nou-născutul la termen [26-28] .
Argumentare
Alăptarea exclusivă permite copilului autonomie nutrițională, oferind nou-născutului
Ib
suportul nutrițional optim pentru creștere și dezvoltare în primele luni de viață [26,27] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie inițial nou-născutului la termen bolnav o alimentație care
C
să asigure nevoile calorice bazale de 40-60 kcal/kg/zi (60 kcal nonproteice/zi) [21-
23,25,29] .
Argumentare
Necesarul caloric bazal de 40-60 kcal/kg/zi este suficient nou-născutului bolnav
pentru menținerea greutății într-un mediu termic neutru [21-23,25,29] .
IV
Recomandare
Se recomandă ca medicul să indice pentru alimentația nou-născutului la termen
C
bolnav formule de început cu valoare calorică mai mare decât standardul de 60-70 kcal/100 ml sau lapte de mamă îmbogățit cu fortifianți [27,28] .
Argumentare
Nou-născutul care prezintă o suferință la naștere de orice natură (cerebrală,
IV
cardiacă, respiratorie) poate avea nevoie de un aport energetic mai mare pentru
creștere
[21-23,25,29]
.
Recomandare
Se recomandă ca medicul să crescă treptat aportul caloric al nou-născutului la
C
termen bolnav până la 90-120 kcal/kgc/zi [21-23,25,29] .
Argumentare
Nou-născutul crește într-un ritm optim la un aport caloric de 100 kcal/kg/zi dacă
IV
sursa este laptele matern și necesită 10% mai multe calorii dacă este alimentat cu formule. Pentru nou-născut, limita superioară a aportului caloric este de 165-180 kcal/kg/zi, peste această valoare caloriile nu mai sunt utilizate adecvat pentru
creștere [23] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie nou-născutului la termen bolnav o alimentație care să asigure necesarul zilnic glucidic de 9-14 g/kg/zi (40-50% din totalul de calorii)
[21-23,25-
27,29,30] .
Argumentare
Carbohidrații
reprezintă
o
sursă
esențială
de
energie
pentru
o
dezvoltare armonioasă, fiind suportul proceselor de oxidare celulară [26] . Un aport de minim 9 g/100 kcal este necesar pentru susținerea proceselor oxidative la nivelul SNC iar un aport
de
14
g/100
kcal
reprezintă
56%
din
valoare
energetică
a
formulei Carbohidrații reprezintă circa 40% din valoarea energetică a laptelui de mamă [31] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să prescrie nou-născutului la termen bolnav o alimentație care să asigure necesarul zilnic de proteine de 1,8-2,2 g/kg/zi (7-16% din totalul de
calorii)
[21-23,25-27,29,30] .
Argumentare
Un aport proteic sub 1,8 g/100 kcal nu poate susține nevoile de creștere ale nou- născutului, proteinele fiind sursă de azot și aminoacizi esențiali [27,32] .
Opțiune
Medicul poate prescrie nou-născutului la termen bolnav alimentație hipercalorică cu un aport proteic de 2,5-3 g/kgc/zi. ) [26-28,30-36] .
Argumentare
Un aport proteic mai mare de 3 g/100 kcal crește încărcătura renală și are drept consecință apariția ulterioară a obezității [26-28,30,32,
34-36] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul la termen bolnav o alimentație care să asigure necesarul zilnic de lipide de 4-6 g/kg/zi (34-53% totalul de calorii)
[27,28,30-
33] .
Argumentare
Lipidele sunt indispensabile creșterii și dezvoltării normale, sursă de acizi grași și vitamine liposolubile, componente structurale și funcționale ale membranelor, cu rol direct în reglarea genică [28,37] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să prescrie nou-născutului la termen bolnav o alimentație cu raport ideal calorii/proteine de 32-35 kcal pentru fiecare gram de proteine [28,37] .
Argumentare
Pentru a se obține o creștere optimă, cu depunere moderată de grăsimi (20%) și utilizare maximă a proteinelor este necesar un raport ideal calorii/proteine. Acest raport asigură o creștere în greutate de 18-20 g/zi [27,32,31] .
5.2.2.
Evaluarea necesarului energetic și nutrițional la nou-născut
Standard
Medicul trebuie să calculeze necesarul energetic (caloric) al nou-născutului la termen bolnav în funcție de cheltuielile energetice ale acestuia (anexa 3) [37-39] .
Argumentare
La nou-născutul la termen bolnav trebuie acoperite, prin alimentație, mai ales pierderile energetice pentru a evita starea de hipercatabolism [37-39] .
Standard
Medicul neonatolog trebuie să evalueze corect gradul de maturare a nou-născutului bolnav
(pe baza ghidului clinic de determinare a vârstei de gestafie ).
Argumentare
Vârsta de gestație este cel mai important factor de predicție al mortalității și morbidității neonatale [40,41] .
Standard
Medicul trebuie să evalueze existența și gradul deficitului de creștere intrauterină pe baza datelor antropometrice ale nou-născutului și a curbelor de creștere intrauterină Lubchenco (anexa 4) [42-46] .
Argumentare
Curbele Lubchenco, folosite pentru aprecierea dezvoltării antenatale a fătului, sunt valabile doar pentru aprecierea stării de nutriție la naștere, pentru aprecierea creșterii postnatale fiind folosite curbele construite în acest scop (OMS, EuroGrowth) [42-46] .
5.2.3.
Bolile metabolice și tulburările hormonale congenitale
Standard
Medicul trebuie să țină cont de principalele mecanisme patogenice ale bolilor metabolice atunci când prescrie alimentația pentru nou-născutul afectat sau suspectat de acest tip de afecțiuni.
Argumentare
Bolile genetice de metabolism interferă cu o serie de căi metabolice, determinând o funcționare inadecvată a acestor procese [47,48] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să evalueze nou-născutul în primul rând pentru acele boli metabolice care pot prezenta o simptomatologie în perioada neonatală [9,10] .
C
IV
A
Ib B III B
III
B III
B III A
Ib B
III
C
IV C
Argumentare
Anomaliile metabolice cu debut precoce care apar în perioada neonatală sunt:
IV
-
anomalii cu tablou de encefalopatie metabolică: tulburările ale ciclului ureei, acidemiile organice și aminoaciduriile
-
anomalii ce se prezintă cu acidoză metabolică: acidemiile organice
-
anomalii ce se prezintă cu tablou de hiperamoniemie [9,10,47,48] .
Recomandare
Se
recomandă
ca
medicul
să
evalueze
fiecare
nou-născut
pentru
C
fenilcetonurie [9,10,47-49] .
Argumentare
Fenilcetonuria este cea mai frecventă boală metabolică congenitală [8-10] .
IV
Recomandare
Se recomandă ca medicul să evalueze fiecare nou-născut pentru hipotiroidism
C
congenital.
Argumentare
Hipotiroidismul congenital apare secundar unor anomalii de morfogeneză ce implică
IV
axul hipotalamo-hipofizar și glanda tiroidă ducând la un deficit congenital de
tiroxină
[10,47,48]
.
Opțiune
Medicul poate să evalueze fiecare nou-născut pentru galactozemie [10,11,47,48] .
C
Argumentare
Galactozemia este cea mai comună tulburare a metabolismului carbohidraților.
IV
Forma cu deficitul clasic de transferază debutează cu simptome severe de afectare hepatică, septicemie cu
Escherichia Coli , cataractă sau afectare renală ducând rapid la instalarea cirozei hepatice sau la deces [10,11,47,48] .
Opțiune
Medicul poate evalua nou-născutul, în caz de suspiciune, și pentru restul bolilor
C
metabolice cu debut în perioada neonatală [10,45,46] .
Argumentare
Depistarea precoce al bolilor metabolice cu debut în perioada neonatală și inițierea
IV
unui regim nutrițional specific de excludere poate avea ca efect o ameliorare a simptomatologiei și/sau chiar dezvoltarea armonioasă sau normală [10] .
6.
Conduita
6.1.
Inițierea alimentației enterale
6.1.1.
Alimentația enterală minimă
Standard
Medicul trebuie să țină cont de efectele negative intestinale și sistemice ale neinițierii
C
alimentației enterale precoce în cazul oricărui nou-născut bolnav.
Argumentare
Efectele negative ale neinițierii alimentației enterale în dezvoltare sunt:
IV
-
atrofia mucoasei intestinale
-
lipsa creșterii secreției postnatale a hormonilor trofici gastrointestinali
-
scăderea eficienței sistemului imun intestinal
-
creșterea intensității răspunsului inflamator intestinal și pulmonar
-
risc crescut pentru leziuni pulmonare, neurologice, septicemie și alte patologii asociate cu inflamația [50-54] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să inițieze alimentația enterală minimă la nou-născutul
C
bolnav care nu poate fi alimentat enteral dacă starea nou-născutului permite [18,50-55]
Argumentare
Alimentația enterală minimă menține integritatea și funcționalitatea intestinală,
IV
asigurând doar aportul de substanțe nutritive pentru intestin [18,50-55] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să nu inițieze sau să întrerupă alimentația enterală
C
minimă în anumite situații date, menționate în anexa 5 [18,50-55] .
Argumentare
Administrarea alimentației enterale minime în situațiile menționate în anexa 5 poate
IV
determina agravarea stării generale a nou-născutului [18,50-55] . În aceste condiții există perturbări ale perfuziei, motilității sau permeabilității intestinale care fac riscantă, în funcție de mecanism, alimentația enterală [54] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să inițieze cu prudență alimentația enterală minimă în
C
următoarele situații:
-
nou-născuți SGA
-
nou-născuți proveniți din mame tratate cu MgSO4
-
pH ombilical < 7,20
-
pH arterial < 7,25 pentru o perioadă mai mare de 6 ore
-
nou-născuți cateterizați ombilical [18,50-55]
Argumentare
În situațiile enumerate se impune prudență în introducerea alimentației enterale
IV
minime pentru a evita apariția semnelor de intoleranță digestivă și riscul de enterocolită ulcero-necrotică (EUN). Deși inițial contraindicată, alimentația enterală la nou născutul cateterizat ombilical este o practică răspândită, fără risc crescut de
EUN [56] .
6.1.2.
Criterii pentru inițierea alimentației
Standard
Medicul trebuie să indice inițierea alimentației enterale la nou-născutul la termen
C
bolnav în următoarele condiții: abdomen suplu, moale, fără distensie, cu zgomote intestinale, fără istoric de secreții orale excesive, vărsături, în absența aspiratului gastric bilios [23] .
Argumentare
Meteorismul abdominal, absența zgomotelelor intestinale, vărsăturile, reziduul
IV
gastric bilios pot fi semnele unor afecțiuni în care este contraindicată alimentația enterală [23] .
Standard
Medicul trebuie să nu inițieze alimentație enterală per os la nou-născutul bolnav cu
C
frecvență respiratorie peste 60 respirații/minut [23] .
Argumentare
Tahipneea crește riscul aspirației de lapte în căile respiratorii ceea ce poate
IV
determina bronhopneumonie de aspirație [23] .
Standard
Medicul trebuie să nu inițieze alimentație enterală orală prin gavaj la nou-născutul
C
bolnav cu frecvență respiratorie peste 80 respirații/minut [23] .
Argumentare
Tahipneea crește riscul aspirației de lapte în căile respiratorii ceea ce poate
IV
determina bronhopneumonie de aspirație [23] .
6.2.
Alimentația inițială
Recomandare
Se recomandă ca medicul să inițieze alimentația enterală a nou-născutului la termen
C
bolnav cât mai repede posibil.
Argumentare
Înfometarea prelungită determină atrofia mucoasei tractului gastrointestinal [53,54,57] .
IV
Recomandare
Se recomandă ca medicul să indice inițierea alimentației enterale cu colostru sau
A
lapte de început cu excepția situațiilor în care administrarea de lapte de mamă este contraindicată [26-28,31] .
Argumentare
Colostrul este hiperproteic, bogat în anticorpi, conferă imunitate împotriva bacteriilor
Ib
și virușilor, facilitează dezvoltarea florei bifidus în intestin, apără mucoasa digestivă de inflamații, infecții și împiedică absorbția substanțelor responsabile de alergie, are efect laxativ, favorizează eliminarea bilirubinei scăzând riscul apariției icterului în primele zile [26-28,31] .
Recomandare
Dacă nu există posibilitatea alimentației enterale cu lapte matern se recomandă ca
C
medicul să inițieze alimentația enterală a nou-născutului la termen bolnav cu formule de început cu compoziție cât mai asemănătoare cu laptele matern [27,58,59] .
Argumentare
Formulele de început au compoziție asemănătoare cu cea a laptelui matern matur,
IV
acoperind nevoile nutriționale ale nou-născutului la termen la care nu se poate asigura o cantitate suficientă de lapte matern [57] .
Recomandare
Medicul trebuie să evite să indice pentru inițierea alimentației enterale apa sterilă și
C
soluțiile glucozate [30,33,57] .
Argumentare
Apa și soluțiile glucozate determină creșterea riscului de infecție (prin contaminare)
IV
și atopii
[30,33,57] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie formulele extensiv hidrolizate sau pe bază de aminoacizi
C
la nou-născuții la termen cu alergie sau intoleranță la proteinele laptelui de
vacă
[28,33,34]
.
Argumentare
Utilizarea formulelor extensiv hidrolizate sau pe bază de aminoacizi permite evitarea
IV
contactului alergizant cu proteina laptelui de vacă [28,33,34] .
Standard
Medicul trebuie să nu indice utilizarea laptelui de vacă pentru alimentația nou-
C
născutului, indiferent dacă este bolnav sau sănătos.
[27,33,58] .
Argumentare
Laptele de vacă are o compoziție net diferită de cea a laptelui matern (hiperproteic,
IV
hipoglucidic, hiperlipidic și cu mari diferențe în conținutul de minerale, vitamine și alte componente esențiale pentru dezvoltarea nou născutului), digestibilitate redusă, alimentația cu lapte de vacă în primul an de viață crescând riscul de alergie, rahitism, obezitate, anemie feriprivă și alte carențe nutriționale [27,33,58] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul neonatolog să indice începerea alimentației enterale a
C
nou-născutului la termen bolnav cu o cantitate minimă de lapte de 5-10 ml/masă
atunci când starea nou-născutului o permite.
Argumentare
Introducerea unor cantități mici de lapte prezervă funcționalitatea intestinului până
IV
când se poate efectua alimentația enterală totală sau parțială [49,51,59-62] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să indice alimentarea nou-născutului la termen bolnav la
A
intervale de 3-4 ore, crescând cantitatea de lapte în funcție de toleranță [22] .
Argumentare
Intervalul de 3-4 ore între mese mimează ciclicitatea fiziologică a alimentației orale
Ib
naturale [34] .
6.3.
Continuarea alimentației
Standard
Medicul trebuie să indice creșterea treptată a cantității de lapte administrată nou-
C
născutului la termen bolnav cu 10-20 ml/kg/zi în funcție de toleranța digestivă [23] .
Argumentare
Creșterea bruscă a aportului enteral crește riscul de intoleranță digestivă și EUN [23] .
IV
Standard
La nou-născutul bolnav alimentat prin gavaj medicul și asistenta trebuie să
C
monitorizeze reziduul gastric înainte de fiecare alimentare [23] .
Argumentare
Prezența reziduului gastric poate semnala agravarea bolii de bază sau apariția unor
IV
complicații [23] .
Standard
În cazul nou-născutului care prezintă reziduu gastric peste 25% din volumul mesei
C
administrate anterior, medicul și asistenta trebuie să scadă din cantitatea de lapte care urmează să fie administrată un volum egal cu cel al reziduului gastric [23] .
Argumentare
Reziduul gastric crescut semnifică evacuare gastrică deficitară [23] .
IV
Recomandare
În cazul nou-născutului care prezintă reziduu gastric patologic medicul și asistenta
C
trebuie să procedeze conform recomandărilor din protocolul de alimentație prin gavaj (anexa 6) [23] .
Argumentare
Se consideră reziduu gastric patologic reziduul gastric cu lapte digerat sau nedigerat
IV
peste 25% din volumul mesei anterioare, cu sânge, cu bilă, fecale, secreții clare, iar atitudinea terapeutică este cea recomandată în protocolul de alimentație prin gavaj (anexa 6) [23] .
6.4.
Conduita în afecțiuni specifice
6.4.1.
Conduita nutrițională în cazul bolilor metabolice
Standard
Medicul trebuie să respecte principiile generale ale tratamentului nutrițional al bolilor
C
metabolice
înnăscute
cu
debut
în
perioada
neonatală
atunci
când
prescrie alimentația acestor nou-născuți.
Argumentare
Respectarea principiiIor generale în inițierea unui regim nutrițional specific poate
IV
avea ca efect o ameliorare a simptomatologiei și/sau o dezvoltare armonioasă sau normală [10] .
Argumentare
Principiile tratamentului nutrițional ale bolilor înnăscute de metabolism sunt:
IV
-
restricția dietară ai tuturor metaboliților sau precursorilor de metaboliți care se acumulează din cauza blocajului enzimatic
-
suplimentarea oricărui metabolit produs finit situat distal de blocajul enzimatic
-
suplimentarea acelor substanțe care se pot combina cu un metabolit toxic favorizând excreția sau metabolizarea sigură a acestuia
-
furnizarea de cofactor în doze terapeutice, dacă un cofactor este deficient sau enzima poate fi activată de excesul de cofactor [10,11,63] .
Argumentare
Substratul restricției în tratamentul erorilor înnăscute de metabolism poate fi foarte
IV
specific (un singur aminoacid, glucoza, lactoza, un acid gras) sau general (proteinele totale, carbohidrații, acizii grași). Când unul din acești nutrienți este restricționat este dificilă asigurarea necesarul adecvat al celorlalți nutrienți [10] .
Standard
Medicul trebuie să limiteze aportul de fenilalanină la nou-născutul cu fenilcetonurie
C
imediat după precizarea diagnosticului, în funcție de nevoile individului și valorile serice ale fenilalaninemiei inițiale astfel încât să asigure scăderea fenilalaninemiei la valori între 120-360
 moli/l [8,10] .
Argumentare
Menținerea permanentă a fenilalaninemiei între 120-360
 moli/l asigură, de obicei, o
IV
dezvoltare
mentală
și
fizică
normală
pentru
majoritatea
pacienților
cu fenilcetonurie [10] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie preparate lipsite de fenilalanină în fenilcetonurie la o
C
fenilalaninemie inițială peste 600
 moli/l [8] .
Argumentare
Laptele de mamă conține cantități de fenilalanină mai mici (cu variație fiziologică)
IV
decât necesarul în cazul copiilor cu fenilalaninemie inițială de sub 600
 moli/l. Sub această valoare folosirea preparatelor speciale este facultativă, peste această valoare însă este obligatorie [8] .
Recomandare
Medicul trebuie să recomande pentru nou-născutul cu fenilcetonurie o dietă
C
calculată astfel încât aportul total de proteine să fie mai mare decât la nou-născutul sănătos [8,10] .
Argumentare
Formulele speciale pentru fenilcetonurie sunt obligatorii atunci când fenilalaninemia
IV
inițială este peste 600 micromoli/l. Aceste formule suplimentează 80% din necesarul total de proteine [8,10] .
Standard
Medicul trebuie să întrerupă administrarea preparatelor cu lactoză/galactoză și să
C
utilizeze un regim restricționat în lactoză/galactoză la cea mai mică suspiciune de galactozemie până la infirmarea/confirmarea diagnosticului [10,64,65] .
Argumentare
Utilizarea
formulelor
ce
conțin
lactoză
sau
galactoză
determină
apariția
IV
simptomatologiei caracteristice: tulburări digestive rebele la tratament, icter prelungit fără
hemoliză
dar
cu
anemie,
manifestări
hemoragice,
hepatosplenomegalie, hipotonie, hiporeactivitate, cataractă [8,10,64,65] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie formulă pe bază de proteine din soia (fără lactoză) la
C
nou-născuții cu galactozemie [10,64,65] .
Argumentare
Preparatele din soia nu conțin lactoză motiv pentru care sunt adecvate nou-
IV
născuților cu galactozemie [10,64,65] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să evite prescrierea de formule pe bază de hidrolizate
C
proteice la nou-născuții cu galactozemie [66] .
Argumentare
Formulele bazate pe hidrolizate proteice pot conține cantități mici de lactoză [66] .
IV
Standard
Medicul
trebuie
să
asigure
nou-născutului
cu
galactozemie
același
necesar energetic și nutrițional ca și pentru nou-născutul sănătos, exceptând calciul și Vitamina D care trebuie suplimentate [25] .
Argumentare
Laptele matern conține 4-110 U/l (0,015-0,4
 g/100 kcal) vitamina D, neacoperind necesarul pentru asigurarea creșterii și mineralizării osoase astfel că, în absența utilizării formulelor pe bază de proteine din laptele de vacă sau a laptelui matern, în galactozemie este imperioasă suplimentarea de calciu și vitamina D [25] .
Argumentare
Complexele fitați-proteine-minerale prezente în cantitate mare în formulele pe bază de proteine din soia alterează absorbția mineralelor determinând hipofosfatemie, hipocalcemie și tulburări de mineralizare osoase [10,25] .
6.4.2.
Conduita nutrițională în cazul nou-născuților cu malformație cardiacă congenitală (MCC)
Standard
Atunci când prescrie dieta nou-născutului cu MCC medicul trebuie să țină cont de predispoziția acestuia la malnutriție și deficit de creștere postnatală [67,68] .
Argumentare
Malformațiile cardiace congenitale, în general, nu afectează creșterea intrauterină, ci mai mult pe cea postnatală [68] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să asigure prin alimentația prescrisă o creștere ponderală de circa 10-20 g/zi la nou-născutul cu MCC semnificativă hemodinamic.
Argumentare
Creșterea ponderală țintită la nou-născuții la termen sănătoși este de 20-30 g/zi. Oboseala în timpul alimentației, restricția lichidiană și diureticele pot determina la nou-născutul cu MCC anorexie, diminuarea capacității de umplere gastrică și prelungirea timpului de evacuare, sațietate precoce, având ca rezultat o creștere ponderală încetinită [67] .
Standard
La nou-născutul la termen cu MCC semnificative hemodinamic (anexa 7) medicul trebuie să asigure un aport caloric cu până la 50% mai mare față de nou-născutul la termen sănătos [69] .
Argumentare
Necesarul energetic al nou-născuților cu MCC este mai mare în comparație cu al celor sănătoși [68]
datorită: ratei crescute a metabolismului, aportului insuficient din cauza dificultăților de alimentație, malabsorbției macro- și microelementelor, creșterii deficitare secundare alterărilor la nivel celular și molecular [67,69,70] .
Recomandare
La nou-născutul cu MCC semnificative hemodinamic se recomandă ca medicul să prescrie alimentație care să asigure un aport caloric de 130-150 kcal/kg/zi [67,70] .
C
IV
IV
B III C IV
C
IV
C
Argumentare
Acest aport caloric asigură o creștere ponderală asemănătoare cu cea a nou-
IV
născutului la termen sănătos, de 20-30 g/zi [67,70] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să fortifice laptele matern administrat nou-născutului la termen cu MCC [70] .
Argumentare
Fortifierea laptelui de mamă crește aportul caloric în limitele unui aport hidric limitat. Conținutul caloric și proteic din laptele matern/formule de lapte obișnuite deseori este insuficient pentru a susține creșterea nou-născutului cu MCC, mai ales în cazul celor complicate cu ICC [70] .
Standard
Medicul trebuie să utilizeze și să indice pentru nou-născutul la termen, sănătos sau bolnav, formule de început cu osmolaritate maximă de 450 mOsm/l.
Argumentare
Osmolaritatea crescută are efect negativ asupra ratei de golire gastrică și se asociază
cu
o
rată
crescută
de
vărsături,
greață,
reflux
gastroesofagian
și diaree [71,72] . Osmolaritatea unei formule este determinată mai ales de conținutul de sodiu și carbohidrați. Osmolaritatea laptelui matern este de aprox. 285 mOsm/l [72] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să nu depășească la nou-născutul cu MCC semnificativă hemodinamic cantitatea maximă recomandată de lichide administrată (150 ml/kg/zi).
Argumentare
Aportul excesiv de lichide agravează statusul hemodinamic al nou-născutului cu MCC semnificativă hemodinamic [70] .
Opțiune
Medicul poate iniția alimentația enterală precoce la nou-născutul la termen (prechirurgical) cu MCC PGE1-dependentă înainte de intervenția chirurgicală [73] .
Argumentare
Nn sunt date suficiente pentru a susține necesitatea alimentației parenterale a nou- născutului aflat în tratament cu PGE pentru MCC și nici date care să demonstreze eventuale efecte adverse ale alimentației enterale în aceeași situație [73,74] .
6.4.3.
Conduita nutrițională în cazul nou-născuților cu patologie digestivă – sindromul intestinului scurt
Standard
Medicul trebuie să urgenteze revenirea la alimentația enterală în cazul nou- născuților cu sindromul intestinului scurt alimentați parenteral, de obicei la 7-10 zile după rezoluția ileusului postoperator [74,75] .
Argumentare
Alimentația enterală stimulează cel mai bine adaptarea intestinului după rezecții intestinale masive (anexa 8) [76] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să prescrie alimentația enterală prin gavaj oro/nasogastric continuu sau gastrostomă la nou-născutul cu sindromul intestinului scurt în funcție de starea clinică și toleranța nou-născutului [77] .
Argumentare
La nou-născutul cu sindrom de intestin scurt, în funcție de starea clinică și toleranță, se
inițiază
alimentația enterală
prin
gavaj
oro/nasogastric
continuu
dacă
se preconizează o durată scurtă a tranziției către alimentația per os sau, mai rar, pe gastrostomă dacă se preconizează o perioadă mai lungă de tranziție la alimentația per os [78] .
Argumentare
Utilizarea prelungită a sondelor oro/nasogastrice poate accentua un sindrom respirator preexistent sau poate produce, pe termen lung, aversiune la alimentația orală (o problemă frecventă la acești pacienți) [79] .
Recomandare
La nou-născutul cu sindrom de intestin scurt, în funcție de starea clinică și toleranță, se recomandă ca medicul să prescrie alimentație enterală discontinuă (fracționată în bolusuri) per os sau prin gavaj dacă intestinul restant postoperator este mai mare de 25% din lungimea inițială [77] .
Argumentare
O lungime mai mare de 25% a intestinului restant permite tolerarea alimentației enterale administrate fracționat per os sau prin gavaj discontinuu [77] .
Recomandare
La nou-născutul cu sindrom de intestin scurt, în funcție de starea clinică și toleranță, se recomandă ca medicul să prescrie alimentație enterală continuă dacă intestinul restant postoperator e mai scurt de 25% din lungimea inițială [77] .
Argumentare
Alimentația
enterală
continuă
permite
saturarea
completă
ale
moleculelor transportatoare intestinale și o absorbție crescută ale lipidelor, proteinelor, calciului, zincului și cuprului [78] .
Recomandare
La nou-născutul cu sindrom de intestin scurt, în funcție de starea clinică și toleranța nou-născutului, se recomandă ca medicul să inițieze alimentația enterală cu formule diluate (1/4-1/2) și să crească treptat concentrația formulei [77,79] .
C IV
C IV
C IV C IV
C
IV C
IV
IV
B
III C
IV
C
Argumentare
Formulele diluate evită supraîncărcarea osmotică a intestinului [77,79] .
IV
Recomandare
La nou-născutul cu sindrom de intestin scurt se recomandă ca medicul să oprească
C
alimentația enterală în cazul apariției intoleranței [79] .
Argumentare
Semnele de intoleranță a alimentației enterale la nou-născutul cu sindrom de intestin
IV
scurt sunt: creșterea de volum al scaunelor cu mai mult decât 50% sau un volum total al scaunelor de peste 40-50 ml/kgc/zi, prezența substanțelor reducătoare în scaun, pH-ul scaunului sub 5,5 [79] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să prescrie formule extensiv sau parțial hidrolizate pentru
A
alimentația enterală a nou-născuților cu sindromul intestinului scurt indiferent de
VG
[23,77]
.
Argumentare
Formulele extensiv sau parțial hidrolizate prezintă o digestibilitate și o utilizare mai
Ia
rapidă cu consum energetic mai redus a hidrolizatelor proteice comparativ cu proteina integrală [80,81] ,
Recomandare
Se recomandă ca medicul să prescrie la nou-născutul cu sindrom de intestin scurt
A
formule de început îmbogățite cu probiotice [81,82] ,
Argumentare
Formulele de început îmbogățite cu probiotice au efect semnificativ de prevenire a
Ia
diareilor comunitare acute infecțioase (în special rotavirale) și apoase și reduc semnificativ durata episoadelor diareice [31,82-84] .
6.4.4.
Conduita în cazul nou-născuților cu asfixie perinatală severă
Standard
Medicul și asistenta trebuie să monitorizeze semnele de intoleranță alimentară și
C
EUN la acești nou-născuți [25,85] .
Argumentare
Nou-născuții cu asfixie perinatală severă au risc crescut pentru intoleranță digestivă
IV
și EUN. Evenimentul asfixic determină fenomenul de centralizare a circulației și anume creșterea fluxului sanguin cerebral, coronar, adrenal precum și scăderea fluxului sanguin renal și intestinal [25,85-87] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să evite alimentația enterală în primele zile la nou-născuții
C
la termen cu asfixie perinatală moderată sau severă [25,85-87] .
Argumentare
Nou-născuții cu asfixie moderată și severă au motilitatea intestinală alterată și risc
IV
crescut pentru EUN și ileus [22,85,88] .
Standard
Medicul trebuie să indice alimentația prin gavaj gastric la nou-născuții la termen care
C
prezintă tulburări de supt și/sau deglutiție și/sau respirație secundare asfixiei perinatale [22,25] .
Argumentare
Alimentația prin gavaj la această categorie de nou-născuți permite scăderea
IV
complicațiilor datorate alimentației parenterale [22,89,90] .
Recomandare
La nou-născutul la termen cu asfixie perinatală se recomandă ca medicul să indice
C
ca alimentația enterală să se efectueze cu lapte de mamă sau formule de început.
Argumentare
Laptele de mamă și formulele de început au o compoziție care asigură nevoile
IV
nutriționale
ale
nou-născutului
și
în
plus
laptele
de
mamă
are
proprietăți antiinfecțioase scăzând incidența infecțiilor gastrointestinale și implicit riscul de
EUN
[91]
.
Opțiune
Medicul poate indica, la nou-născutul la termen cu asfixie perinatală, formule
C
delactozate [91,92-98] .
Argumentare
Secreția de lactază crește la nivel intestinal spre sfârșitul sarcinii și continuă să
IV
crească în primele zile după naștere, eficiența fiind de 98% în ziua a 5-a de la naștere. Deficitul tranzitoriu de lactază poate fi prelungit sau accentuat în caz de hipoxie perinatală, RCIU, infecții, EUN, antibioterapie parenterală prelungită, icter necesitând fototerapie și afectează toleranța digestivă a laptelui [91,92-98] .
6.4.5.
Conduita nutrițională în cazul nou-născuților reanimați la naștere Recomandare
Se recomandă ca medicul să indice alimentația la sân în cazul nou-născuților la
C
termen care au necesitat reanimare la naștere, cu evoluție ulterioară favorabilă și care prezintă o bună coordonare supt-deglutiție-respirație [99] .
Argumentare
Nou-născuții ce au răspuns favorabil manevrelor de reanimare și care prezintă o
IV
bună coordonare supt-deglutiție-respirație pot fi alimentați la sân sau cu lingurița și/sau tetina fără risc de apirație [99] .
6.4.6.
Conduita nutrițională în cazul nou-născuților care necesită suport ventilator
Standard
Medicul trebuie să țină cont de faptul că nou-născutului ventilat poate avea nevoi
C
nutriționale speciale [100,101] .
Argumentare
Alimentația
enterală
permite
menținerea
troficității
intestinului
și
stimulează
IV
maturarea intestinală, secreția hormonilor intestinali și secreția biliară [22,46] .
Argumentare
Stabilitatea
cardiorespiratorie,
pasajul
meconiului,
lipsa
meteorismului
gastric,
IV
prezența zgomotelor intestinale reprezintă condiții esențiale pentru administrarea a alimentației enterale [100,101] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să indice alimentație enterală minimă prin gavaj naso-
C
gastric/orogastric cu aspirarea periodică a stomacului la interval de 3 ore la nou- născutul ce necesită suport ventilator [100,101] .
Argumentare
Gavajul și aspirarea periodică a stomacului scad riscul de aspirare a conținutului
IV
gastric în căile aeriene [100,101] .
Standard
Medicul trebuie să indice alimentația enterală prin gavaj la nou-născuții la termen
C
ventilați în modul CPAP precum și la cei intubați [100,101] .
Argumentare
Alimentația prin gavaj scade consumul energetic al nou-născutului [100,101] .
IV
Opțiune
Medicul poate să recomande gavajul oro/nasogastric continuu la nou-născutul la termen ventilat mecanic [100,101] .
Argumentare
Gavajul intermitent determină scăderea saturației arteriale a oxigenului, efect mediat și de scăderea volumului tidal și a capacității reziduale funcționale, cu accentuarea
hipoxiei [100,101] .
6.4.7.
Conduita nutrițională în cazul nou-născuților cu restricție de creștere intrauterină
Recomandare
Se recomandă ca medicul să indice alimentația precoce la sân la nou-născuții la termen cu RCIU și SGA [102-104] .
Argumentare
Alimentația precoce la sân a nou-născuților RCIU și SGA împiedică apariția hipoglicemiei. Această categorie de nou-născuți au depozite scăzute de glicogen și, în plus, laptele de mamă este o sursă optimă de nutrienți [102-104] .
Recomandare
În cazul nou-născutului la termen cu RCIU sever (sub 3 percentile față de VG), care a prezentat modificări ale velocității fluxului Doppler fetal la nivelul arterei ombilicale se recomandă ca medicul să prescrie alimentație enterală cu prudență în primele zile de viață [56,105] .
Argumentare
Nou-născuții care au prezentat modificări Doppler ale fluxului de la nivelul arterei ombilicale prezintă risc crescut de a dezvolta EUN [56,105] .
6.4.8.
Conduita nutrițională în cazul nou-născuților cu reflux gastro-esofagian (RGE)
Standard
Medicul și asistenta trebuie să monitorizeze starea clinică și dezvoltarea nou- născuților la termen cu RGE.
Argumentare
Refluxul gastro-esofagian crește riscul de aspirare a conținutului lichidian în plămâni, apnee, deficit de creștere [25,106] .
Standard
Medicul trebuie să nu intervină terapeutic în cazul nou-născuților la termen cu RGE care prezintă episoade de vărsături dar a căror creștere nu este influențată de aceste episoade [25,106] .
Argumentare
Creșterea în greutate a nou-născutului cu RGE este un indicator de RGE funcțional, nepatologic [25,107] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să intervină terapeutic la nou-născutul la termen cu RGE patologic [25,107] .
Argumentare
Vărsăturile asociate cu afectare respiratorie și/sau apneile repetate secundare RGE se pot solda cu falimentul creșterii și necesită intervenție terapeutică [25,106] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul și asistenta să poziționeze nou-născutului la termen cu RGE cu capul și partea superioară a corpului ridicate la 30º în decubit dorsal sau lateral drept [25,108] .
Argumentare
Poziționând astfel nou-născutul cu RGE scade riscul de aspirare a conținutului gastric în căile respiratorii ale nou-născutului [25,108] .
Recomandare
La nou-născutul cu RGE se recomandă ca medicul să prescrie administrarea alimentației în cantități mai mici și la intervale mai scurte de timp [25,108,109] .
Argumentare
Administrarea unor volume mari de lapte determină distensie gastrică, încetinește evacuarea gastrică având drept consecință exagerarea RGE [25,106,108] .
C IV
C IV
B
III
C IV C
IV C IV C
IV C IV
6.4.9.
Conduita nutrițională în cazul nou-născuților cu enterocolita ulcero- necrotică (EUN)
Standard
Medicul trebuie să indice administrarea progresivă a alimentației enterale la nou-
C
născutul la termen cu EUN doar după ce acesta este stabilizat și leziunile intestinale sunt vindecate.
Argumentare
Introducerea progresivă a alimentației enterale evită riscul apariției recăderilor [25] .
IV
Recomandare
Pentru re-alimentarea nou-născutului la termen cu EUN se recomandă ca medicul să prescrie lapte de mamă [25] .
Argumentare
Laptele de mamă conține o serie de factori antimicrobieni iar flora intestinală a nou- născutului alimentat natural este formată în proporție de până la 90% din lactobacili și bifidobacterii (cu rol în inhibarea dezvoltării florei patogene) [27,110-114] .
Recomandare
În situațiile în care administrarea de lapte matern nu este posibilă, pentru re- alimentarea nou-născutului la termen cu EUN se recomandă ca medicul să prescrie formule de început [113] .
Argumentare
Formulele de început reprezintă cea mai sigură alegere, ele asigurând necesarul nutrițional cel mai apropiat de cel al laptelui matern [113] .
Recomandare
În situațiile în care administrarea de lapte matern nu este posibilă, pentru re- alimentarea nou-născutului la termen cu EUN se recomandă ca medicul să prescrie formule pe bază de hidrolizate proteice îmbogățite cu probiotice [113] .
Argumentare
Alimentația cu formule pe bază de hidrolizate proteice duce la creșterea ratei de golire gastrică iar probioticele au efect benefic demonstrat și sigur pentru profilaxia diareilor acute infecțioase [27,110-113] .
Recomandare
Dacă în timpul re-alimentării enterale a nou-născutului la termen cu EUN apar semne de intoleranță alimentară se recomandă ca medicul să indice scăderea volumului meselor sau chiar să oprească alimentația enterală și să re-evalueze nou- născutul [25] .
Argumentare
Semnele de intoleranță digestivă sunt: vărsăturile, meteorism abdominal, absența zgomotelor intestinale, prezența sângerărilor oculte în scaun. Scăderea volumului meselor sau oprirea alimentației evită apariția recăderilor [25] .
6.4.10.
Conduita nutrițională în cazul nou-născuților care sunt pacienți chirurgicali
Standard
Medicul trebuie să nu inițieze și să întrerupă alimentația enterală la nou-născutul diagnosticat sau suspectat de: omfalocel, gastroschizis, atrezii intestinale, hernie diafragmatică,
malrotație
intestinală,
atrezie
de
esofag
cu
sau
fără
fistulă esotraheală [48,114] .
Argumentare
Introducerea sau continuarea alimentației enterale în aceste situații poate agrava leziunile preexistente sau induce apariția unor complicații [48,113] .
6.4.11.
Conduita nutrițională în cazul nou-născuților cu icter neonatal Recomandare
La nou-născutul la termen cu icter accentuat alimentat la sân al cărui aport alimentar
este inadecvat, cu o pierdere ponderală excesivă (peste 12% din greutatea
corporală) și la cel care are semne evidente de hipovolemie se recomandă ca medicul să prescrie suplimentarea alimentației cu lapte de mamă muls steril sau formule de început și/sau creșterea numărului de mese [10,115] .
Argumentare
Nou-născuții alimentați mai frecvent (peste 8 mese/zi) au nivele serice ale bilirubinei mai mici decât cei alimentați de 5-6 ori/zi [10,115] .
Argumentare
Ingestia
de
colostru
are
efect
purgativ
împiedicând
reabsorbția
intestinală bilirubinei [10,115] .
Recomandare
În cazul nou-născutului la termen cu icter accentuat se recomandă ca medicul să suplimenteze temporar alimentația la sân cu formule de început pe bază de proteine din laptele de vacă [27,115] .
Argumentare
Formulele pe bază de proteine din lapte de vacă cresc eficiența fototerapiei prin reducerea circulației enterohepatice a bilirubinei [10,115] .
Standard
În cazul nou-născutului la termen care necesită fototerapie medicul și asistenta trebuie să monitorizeze atent aportul și pierderile de lichide, menținând o hidratare adecvată și un debit urinar normal [10,115] .
B III
C
IV B
III
C
IV
C
IV
C
IV IV C
IV C
Argumentare
Fototerapia poate determina pierderi insensibile de lichide de 15-25 de ml/kgc/zi cu
IV
scădere importantă în greutate (7-10%) și chiar febră [10,22,25,115] .
Standard
Medicul și asistenta trebuie să nu indice suplimentarea alimentației cu apă sau ceai
C
la nou-născutul cu icter [10,115] .
Argumentare
Suplimentarea cu apă sau ceai scade producția de lapte prin nepunerea nou-
IV
născutului la sân și crește riscul de apariție a hiponatremiei iatrogene [10,115,116] .
6.4.12.
Conduita
nutrițională
în
cazul
nou-născuților
cu
cheilognato- palatoschizis / secvență Pierre Robin
Standard
La prescrierea modului și tipului de alimentație a nou-născutului la termen cu
C
palatoschizis sau secvență Pierre Robin medicul trebuie să țină cont de faptul că acești nou-născuți pot prezenta dificultăți de supt chiar dacă deglutiția este
normală
[117-120]
.
Argumentare
Studiile au arătat că, în funcție de localizarea și mărimea defectului, această
IV
categorie de nou-născuți sunt capabili să sugă sau nu, deși deglutiția este
normală
[117-120]
.
Recomandare
Se recomandă ca medicul și asistenta să consilieze mamele privind poziționarea
C
pentru
supt
a
nou-născutului
cu
despicătură
palatină
unilaterală
și/sau palatolabială [117-120] .
Argumentare
Adaptarea poziției la sân în funcție de defect face posibilă alăptarea majorității nou-
IV
născuților cu despicătură labio-palatină (anexa 9) [117-120] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să prescrie alimentare cu tetine speciale în cazul în care
C
nou-născutul cu despicătură palatină nu poate suge la sân [117-120] .
Argumentare
Utilizarea tetinelor speciale facilitează alimentația orală, prevenind sindromul de
IV
aspirație și complicațiile sale [117-120] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să nu indice de rutină gavajul la nou-născutul cu
C
despicătură palatină [117-120] .
Argumentare
Gavajul împiedică dezvoltarea reflexului de supt și coordonarea suptului cu
IV
deglutiția [117-120] .
6.4.13.
Conduita nutrițională în cazul nou-născuților din mamă diabetică
Standard
Pentru prescrierea alimentației la nou-născutul la termen din mamă diabetică
C
medicul trebuie să țină cont de faptul că această categorie de nou-născuți prezintă risc crescut de a dezvolta hipoglicemie imediat după naștere [121-124] .
Argumentare
Hiperinsulinemia secundară hiperglicemiei materne determină hiperplazia celulelor
IV
pancreatice fetale având ca rezultat hipoglicemia fetală și neonatală [121-124] .
Recomandare
Se recomandă ca în cazul nou-născuților la termen din mamă cu diabet zaharat,
C
medicul și asistenta să prevină hipoglicemia prin alimentare cu lapte de mamă sau formulă de început cât mai precoce după naștere [121,124] .
Argumentare
S-a demonstrat că alimentarea cu 10 ml/kgc lapte de mamă poate determina o
IV
creștere a glucozei serice cu 18 mg% [22] .
Recomandare
La nou-născutul din mamă cu diabet zaharat se recomandă ca medicul să indice
C
alăptarea la cerere [121] .
Argumentare
Alimentația la cerere scade riscul de hipoglicemie [121] .
IV
Standard
Medicul și asistenta trebuie să contraindice administrarea de rutină la acești nou-
C
născuți a apei distilate, soluțiilor glucozate sau a formulelor speciale [121] .
Argumentare
Administrarea acestor soluții interferă cu suptul și în același timp cu mecanismele
IV
metabolice compesatorii ale hipoglicemiei [121] .
Standard
La categoria de nou-născuți SGA din mame cu diabet zaharat decompensat medicul
E
trebuie să recomande modul de alimentație al nou-născuților SGA/RCIU de alte cauze.
6.4.14.
Conduita nutrițională în cazul nou-născuților mari pentru vârsta gestațională
Standard
În cazul nou-născuților mari pentru VG medicul trebuie să recomande același mod
C
de alimentație ca și în cazul nou-născutului din mamă cu diabet zaharat.
Argumentare
Nou-născutul mare pentru VG prezintă riscul de a dezvolta hipoglicemie imediat
IV
după naștere datorită hiperinsulinismului fetal [121,125,126] .
Argumentare
Alimentația
precoce
previne
hipoglicemia
la
această
categorie
de
nou-
IV
născuți [121,125,126] .
6.4.15.
Conduita nutrițională în cazul nou-născuților cu alergie la proteinele laptelui de vacă sau/și soia
Standard
Medicul trebuie să elimine din alimentația nou-născutului la termen cu alergie la proteinele laptelui de vacă formulele pe bază de proteine din laptele de vacă.
Standard
În cazul nou-născutul la termen care prezintă alergie la proteinele laptelui de vacă medicul trebuie să recomande alimentarea cu formule extensiv hidrolizate (semielementale) sau formule pe bază de aminoacizi (elementale) [80,127,128] .
Argumentare
Formulele extensiv hidrolizate și cele pe bază de aminoacizi și-au dovedit eficiența în alimentația nou-născutului la termen cu alergie sau intoleranță la proteinele laptelui de vacă [127,128] .
Recomandare
În cazul nou-născutul la termen care prezintă alergie la proteinele din soia medicul trebuie să recomande alimentarea cu formule pe bază de aminoacizi (elementale) sau formule extensiv hidrolizate (semielementale) [127,128] .
Argumentare
Formulele extensiv hidrolizate și cele pe bază de aminoacizi și-au dovedit eficiența în alimentația nou-născutului la termen cu alergie sau intoleranță la proteinele din
soia [127,128] .
Recomandare
În cazul în care nou-născutul prezintă alergie la proteinele laptelui de vacă se recomandă ca medicul să nu prescrie formule pe bază de proteină din soia.
Argumentare
În cazul alergiei la proteinele laptelui de vacă nu se recomandă folosirea formulelor pe bază de soia deoarece 30% din nou-născuții cu alergie la proteinele laptelui de vacă sunt alergici și la proteinele din soia [30,127]
Recomandare
În cazul în care există antecedente de atopie în familie se recomandă ca medicul să prescrie alimentație cu lapte de mamă exclusiv până la 6 luni sau, în lipsa acestuia, formule parțial hidrolizate [80,129] .
Argumentare
Alimentarea exclusivă la sân până la vârsta de 6 luni și administrarea de formule parțial hidrolizate s-au dovedit eficiente în prevenirea alergiilor [15,16,69,70,80,130] .
6.4.16.
Conduita nutrițională în cazul nou-născuților cu patologie hepatică Recomandare
În cazul nou-născuților la termen cu afecțiuni hepatice se recomandă ca medicul să
prescrie formule bazate pe hidrolizate proteice parțiale și trigliceride cu lanț mediu [25] .
Argumentare
La nou-născutul la termen cu afectare hepatică este alterată digestia intraluminală și absorbția lipidelor cu lanț lung [25] .
6.4.17.
Conduita nutrițională în cazul nou-născuților cu afecțiuni renale severe Recomandare
Se recomandă ca în cazul nou-născutului la termen cu afecțiune renală severă care
poate fi alimentat enteral medicul să indice folosirea laptelui de mamă.
Argumentare
Laptele de mamă are un conținut scăzut de fosfați și se evită astfel încărcarea rinichiului cu fosfați [131,132] .
Recomandare
Se recomandă ca în cazul nou-născutului la termen cu afecțiune renală severă care poate nu poate fi alimentat cu lapte de mamă medicul să indice formule de început cu
conținut
redus
de
fosfați,
potasiu
și
magneziu
comparativ
cu
formulele standard [3,9,30] .
Argumentare
La nou-născutul la termen cu afecțiune renală severă sunt scăzute filtrarea glomerulară și secreția tubulară a potasiului, fiind favorizată conservarea renală a
fosfatului [29,30,133] .
6.5.
Metode de alimentare
6.5.1.
Alimentarea prin gavaj nazogastric/orogastric
Standard
Medicul trebuie să ia în considerație alimentația prin gavaj la nou-născuții la termen bolnavi care nu pot fi alimentați la sân sau cu biberonul dar au un intestin funcțional (anexa 10) [23,89] .
Argumentare
Gavajul permite administrarea principiilor nutritivi evitând efectele negative ale neinițierii alimentației enterale asupra intestinului (anexa 11) [21,23,89] .
Standard
Medicul trebuie să contraindice gavajul la nou-născuții la termen bolnavi în afecțiunile sau situațiile menționate în anexa 12 [89] .
Argumentare
Gavajul nasogastric poate determina iritația septului nazal, iritația și/sau disconfortul esofagian, hiperproducție de mucus, blocarea parțială sau totală a căii aeriene cu secreții, perforația esofagului sau stomacului [23,89,90] . Gavajul orogastric evită compromiterea căii aeriene [89,134,135] .
E C
IV
C
IV
C IV
A
IV
C IV
C IV C
IV
C
IV B III
Opțiune
În cazul nou-născutului la termen bolnav care are indicație de alimentație prin gavaj medicul poate să aleagă modalitatea de administrarea a laptelui – continuu sau discontinuu [12,23] .
Argumentare
Gavajul discontinuu se asociază cu răspuns hormonal digestiv mai bun comparativ cu gavajul continuu [12,21,23] . Gavajului discontinuu poate interfera cu minut ventilația și poate determina scăderea complianței pulmonare cu apariția sau accentuarea hipoxemiei [136] .
6.5.2.
Gavaj transpiloric
Recomandare
Se recomandă ca medicul să indice gavajului transpiloric la nou-născutul la termen bolnav (anexa 13) [23,136-138] .
Argumentare
Gavajul transpiloric este o metodă de alimentare utilă atunci când gavajul gastric nu este tolerat [23] .
Argumentare
Gavajul transpiloric crește riscul pentru malabsorbții deoarece digestia gastrică este scurtcircuitată [23,136-143] . Complicațiile acestui tip de gavaj sunt: distensie abdominală, reziduu gastric crescut, perforație duodenală, stenoză pilorică, EUN, pneumonie de aspirație, deces [136-143] .
6.5.3.
Alimentarea prin gastrostomă
Recomandare
Se recomandă ca medicul să prescrie administrarea alimentației prin gastrostomă la nou-născutul la termen cu următoarele afecțiuni: afecțiuni neurologice severe, atrezie de esofag, sindrom Pierre-Robin sever și la cei la care nu se poate furniza enteral, prin alte metode de alimentație, un aport nutritiv care să asigure creșterea și dezvoltarea [144,145] .
C
IV
B IV III
C
Argumentare
Gastrostoma este o metodă invazivă și nu lipsită de riscuri și complicații [144,145] .
IV
6.5.4.
Alimentarea cu lingurița
Standard
Medicul și asistenta trebuie să indice alimentația cu lingurița în următoarele situații prezente în anexa 14 [146-148] .
Argumentare
Alimentația cu lingurița contribuie la stimularea reflexului de supt, afvorizând un spor ponderal mai timpuriu și externare mai rapidă [146-148] .
Standard
La nou-născutul bolnav medicul trebuie să țină cont de avantajele și dezavantajele administrării laptelui cu lingurița [146-148] .
Argumentare
Avantajele alimentației cu lingurița sunt:
-
accept cultural și social
-
ușor de învățat de către mamă
-
mult mai igienic decât tetina (sterilizarea este mult mai ușoară, evitându-se cercul vicios infecție-morbiditate-mortalitate)
-
contribuie la un spor ponderal mai timpuriu și externare mai rapidă
-
se poate efectua și la domiciliu dacă este necesar (până la dobândirea reflexului de
supt) [146-148] .
Argumentare
Dezavantajele alimentației cu lingurița sunt:
-
timp mai îndelungat necesar alimentației
-
risc de aspirare al conținutului în plămâni [147,148] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul și asistenta să administreze laptele cu lingurița folosind tehnica descrisă în anexa 15 [146-148] .
Argumentare
Respectarea protocolului de alimentare a nou-născutului cu lingurița scade riscul complicațiilor aferente metodei [146-148] .
6.5.5.
Alimentarea cu biberonul
Recomandare
Se recomandă ca medicul să indice alimentația cu tetina doar la nou-născutul la termen la care nu poate fi alimentat la sân.
Argumentare
Alimentația cu tetina interferă cu suptul și crește riscul de apariție a vărsăturilor și de aspirație a conținutului gastric în plămâni.
Standard
Medicul trebuie să nu recomande alimentația cu tetina la nou-născuții cu afectare a reflexului de supt și/sau deglutiție.
Argumentare
Slaba coordonare a reflexului de supt-deglutiție crește riscul de apariție a vărsăturilor
și de aspirare a conținutului gastric în plămâni [146-148] .
Recomandare
Pentru administrarea alimentației cu tetina se recomandă ca medicul și asistenta să utilizeze tehnica descrisă în anexa 16.
B III B III
III
B III
E E B III E
Argumentare
Respectarea protocolului de alimentare a nou-născutului cu tetina scade riscul
E
complicațiilor aferente metodei.
7.
Monitorizare
7.1.
Monitorizarea nutrițională generală a nou-născuților bolnavi
Standard
Medicul și asistenta trebuie să monitorizeze și să consemneze greutatea nou- născutului bolnav prin cântărire zilnică [23] .
Argumentare
Nou-născutul la termen bolnav are necesar hidric și caloric specific, în funcție de tipul patologiei. Curba ponderală obținută prin cântărire zilnică ajută la aprecierea balanței fluidelor și nutrienților [149-151] .
Recomandare
Se recomandă ca asistenta să măsoare și să consemneze săptămânal talia nou- născutului bolnav [23] .
Argumentare
Măsurarea repetată a taliei este un excelent mod de a urmări creșterea longitudinală liniară [149-151] .
Standard
Asistenta trebuie să măsoare și să consemneze săptămânal perimetrul cranian al nou-născutului bolnav [23] .
Argumentare
Circumferința cranienă crește cu 0,33 cm/săptămână și se corelează foarte bine cu dezvoltarea neuronală [23] .
Standard
Asistenta trebuie să observe și să înregistreze zilnic în foaia de observație a nou- născutului bolnav aspectul și frecvența scaunelor [23] .
Argumentare
Aspectul și frecvența scaunelor pot oferi informații privind funcționalitatea tubului digestiv, patologia asociată sau complicații ale bolii de bază și orientează medicul asupra nevoilor și pierderilor nou-născutului [23] .
Standard
Medicul și asistenta trebuie să monitorizeze și să înregistreze zilnic în foaia de observație volumul urinar al nou-născutului bolnav.
Argumentare
Monitorizarea
zilnică
a
stării
de
hidratare
a
nou-născutului
bolnav
permite observarea precoce a semnelor de deshidratare (pliu cutanat leneș, fontanela deprimată, facies încercănat, scădere marcată în greutate, diureză scăzută, urină concentrată)
și
permite
corectarea
aportului
pentru
evitarea
dezechilibrelor hidroelectrolitice și metabolice [23] .
Standard
Medicul și asistenta trebuie să monitorizeze zilnic și să înregistreze in foaia de observație aportul nutrițional, energetic și lichidian enteral și parenteral al nou- născutului bolnav [151-155] .
Argumentare
Planul de management nutrițional zilnic se bazează pe asigurarea balanței aport –
consum [151,155] .
7.2.
Monitorizarea postnatală a creșterii nou-născuților la termen bolnavi folosind curbe de creștere
Standard
Medicul trebuie să urmărească postnatal creșterea nou-născuților prin curbe de dezvoltare antropometrică.
Argumentare
Există patologii care pot influența pe termen îndelungat creșterea și dezvoltarea în ciuda unui bun management nutrițional.
Standard
Medicul trebuie să folosească pentru monitorizarea creșterii în greutate a nou- născuților la termen bolnavi alimentați cu lapte de mamă, curbele de creștere (greutate, lungime și alte dimensiuni, etc.) ale copiilor sănătoși alimentați la sân [142,143] . ( vezi anexele ghidului de alimentafie a nou-născutului sănătos )
Argumentare
Ritmul de creștere în greutate a copiilor alimentați la sân diferă de al celor alimentați cu formule: cei alimentați la sân cresc mai rapid în primele 2-3 luni apoi cresc mai încet [154] .
Standard
Medicul trebuie să monitorizeze dezvoltarea nou-născutului la termen bolnav alimentat cu formule utilizând curbele de creștere ale copiilor sănătoși alimentați cu formulă [153] . ( vezi anexele ghidului de alimentafie a nou-născutului sănătos )
Argumentare
Ritmul de creștere în greutate a copiilor alimentați cu formulă diferă de cel al nou- născuților alimentați natural [155] .
B III
B III C IV C IV
C IV
B
III
E E C
IV
B
III
8.
Aspecte administrative
Recomandare
Unitățile sanitare trebuie să nu permită colectarea, păstrarea sau refrigerarea laptelui matern în scopul alimentării nou-născutului la termen bolnav.
Argumentare
Laptele de mamă poate fi un foarte bun mediu de cultură pentru germeni patogeni și sursă de infecții nosocomiale [156] .
Recomandare
Medicul trebuie să informeze părinții asupra opțiunilor de alimentare a nou- născutului la termen bolnav și să respecte opțiunea acestora.
B III E
Standard
Medicul trebuie să explice părinților modul de utilizare a curbelor de creștere [157] .
C
Argumentare
Curbele de creștere sunt instrumente utile în mâna medicului, părinții putând să le
IV
interpreteze greșit sau să nu le înțeleagă [157] .
Standard
Medicul trebuie să recomande alimentația cu formulă pentru nou-născutul la termen
E
bolnav individualizat pentru fiecare caz în parte.
Standard
Fiecare unitate sanitară care îngrijește nou-născuți trebuie să respecte precauțiile
E
de aprovizionare, stocare, preparare și administrare a formulelor indicate în
Ghidul de alimentafie a nou-născutului la termen sănătos.
Recomandare
Se recomandă ca fiecare unitate medicală în care se prescrie alimentarea cu
E
formulă la nou-născutul la termen bolnav să redacteze protocoale proprii pe baza prezentului ghid.
9.
Bibliografie
1.
Mandruzzo G: Intrauterine growth restriction (IUGR): Guidelines for definition, recognition and management. Arch of Perinatal Med 2008; 14(4): 7-8
2.
Mandruzzato GP et al: Intrauterine growth restriction. Recommendations and guidelines for perinatal practice. J Perinat Med 2008; 36: 277-281
3.
The American Heritage: Medical Dictionary 2007. Houghton Mifflin Company;
www.amazon.com/American- Heritage-Medical-Dictionary; accesat decembrie 2009
4.
McGraw-Hill
Concise
Dictionary
of
Modern
Medicine.
The
McGraw-Hill
Companies
Inc
2002;
www.amazon.com/Concise-Dictionary-Modern-Medicine; accesat decembrie 2009
5.
World Health Organization: Energy requirements of infants from birth to 12 months. In Human energy requirements. Report of a joint FAO/WHO/UNU expert consultation. Rome, 17-24 October, 2001: 11-19;
http:ftp.fao.org/docrep/fao/007/y5686e/ y5686e00.pdf; accesat decembrie 2009
6.
Mosby’s Medical Dictionary Elsevier 2009; http:
www.elsevier.com/wps/find/products_in_subject _and.../716563 ;
accesat decembrie 2009
7.
Berry TG: Introduction to the metabolic and biochemical genetic diseases. In Taeusch HW, Ballard RA, Gleason CA: Avery’s diseases of the newborn. 8 th
Ed Elsevier Saunders 2005; 217-226
8.
Giovannini M, Agostoni C, Riva E: Nutrition in disorders of amino acid metabolism. In: Lifschitz CH: Pediatric gastroenterology and nutrition in clinical practice. Informa Healthcare New York 2001: 451-480
9.
Arnold LG: Phenylketonuria. eMedicine Specialties Pediatrics: Genetics and Metabolic Disease
Metabolic Disease 2009;
http://emedicine.medscape.com/article/947781; accesat decembrie 2009
10.
Thomas JA, Tsai A, Bernstein L: Nutrition therapies for inborn errors of metabolism. In Thureen P, Hay W: Neonatal nutrition and metabolism. Cambridge University Press 2006; 544-566
11.
Gitzelmann RJ, Saudubray J-M, van den Berghe G: Disorders of galactose metabolism. In Fernandes P: Inborn Metabolic Diseases: Treatment and Diagnosis. 3 rd
Ed Berlin Springer 2000; 105
12.
Kolacek S: Enteral Nutrition Support. In Koletzko B: Pediatric Nutrition in Practice, Karger Basel 2008; 141-146
13.
World Health Organization: Indicators for assessing breast feeding practices: Report of an informal meeting. Geneva,
1991;
http://www.who.int/child-adolescent–health/NewPublications/ NUTRITION/WHO_CDD_SER_91.14.PDF; accesat martie 2010
14.
World Health Organization: Promoting proper feeding for infants and young children. Geneva, 2004;
http://www.who.int/ nutrition/topics/infantfeeding/en/; accesat martie 2010
15.
World Health Organization: The optimal duration of exclusive breastfeeding. Report of an Expert Consultation. WHO Press, World Health Organization, Geneva, 2001
16.
Stoicescu S: Alăptarea nou născutului sănătos. Editura București 2008; 11-66
17.
Turk D: Formula feeding. In Koletzko B: Nutrition in Practice. Basel Karger; 2008: 90-97
18.
Mishra S, Agarwal R, Jeevasankar M, Deorari KA, Vinod KP: Minimal enteral nutrition. Indian J Pediatrics 2008; 75(3): 267-269
19.
Scientific Committee on Food, European Commission, Health and Consumer Protection: Report of the Scientific Committee on Food on the Revision of Essential Requirements of Infant Formulae and Follow-on Formulae. Brussels – Belgium 2003;
http://europa.eu.int/comm/food/fs/sc/scf/ index_en.html; accesat martie 2010
20.
American
Heart
Association:
2005
American
Heart
Association
(AHA)
Guidelines
for
Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) and Emergency Cardiovascular Care (ECC) of Pediatric and Neonatal Patients: Neonatal Resuscitation Guidelines. Pediatrics 2006; 117(5): e1029-e1038
21.
Rennie J: Roberton’s textbook of neonatology. 4 th
Ed Elsevier Churchill Livingstone 2005; 97-112, 219-241
22.
Schanler RJ: Enteral Nutrition for the High Risk Neonate. In Taeusch WH, Ballard RA, Gleason CA: Avery’s Diseases of the Newborn, Ed Elsevier Saunders 2005; 1043-1060
23.
Gomella TL, Cunningham DM, Eyal FG, Zenk KE: Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases and Drugs. 5 th
Ed McGraw Hill 2004; 77-101
24.
Wessel JJ, Kocoshis SA: Nutritional management of infants with short bowel syndrome. Semin in Perinatol 2007; 31: 104-111
25.
Ambavalanan
N:
Fluid,
Electrolyte
and
Nutrition
Management
of
the
Newborn.
2008;
http://emedicine.medscape.com/ article/976386-overview; accesat ianuarie 2010
26.
Kramer MS, Chalmers B, Hodnett ED et al: Promotion of Breastfeeding Intervention Trial (PROBIT): A Randomized Trial in the Republic of Belarus. JAMA 2001; 285(4): 413-420
27.
Kramer MS, Kakuma R: The Optimal Duration of Exclusive Breastfeeding. A Systematic Review. Geneva, Switzerland: WHO; 2002; http://
www.who.int/nutrition/topics/optimal_duration_of_exc_bfeeding_review_eng.pdf; accesat decembrie 2009
28.
Koletzko B, Baker S, Cleghorn G, Neto UF, Gopalan S, Hernell O et al: Global Standard for the Composition of Infant Formula: Recommendations of an ESPGHAN Coordinated International Expert Group. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 41(5): 584
29.
Ellard D, Olsen IE, Sun Z: Nutrition. In Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR: Manual of Neonatal Care. 5 th
Ed Lippincott Williams & Wilkins 2008; 115-137
30.
Braegger C, Decsi T, Dias JA, Hartman C, Kolacek S, Koletzko B, Koletzko S, ESPGHAN Committee on Nutrition: Practical Approach to Paediatric Enteral Nutrition: A Comment by the ESPGHAN Committee on Nutrition, J of Pediatr Gastroenterol & Nutrition 2010; 51(1): 110–122
31.
Xiao-Ming B: Nutritional management of newborn infants: Practical guidelines. World J Gastroenterol 2008; 14(40): 6133-6139
32.
Butte NF, Lopez-Alarcon MG, Garza C: Nutrient Adequacy of Exclusive Breastfeeding for the Term Infant During the
First
Six
Months
of
Life.
Geneva,
Switzerland:
World
Health
Organization;
2002;
http://whqlibdoc.who.int/publications/9241562110.pdf; accesat ianuarie 2010
33.
The Commission of the European Communities: Commission Directive 2006/141/EC of 22 December 2006 on infant formulae and follow-up formulae and amending Directive 199/21/EC (text with EEA relevance). Official Journal of the European Union, 2006; L401: 1-31
34.
Thompkinson DK, Kharb S: Aspects of Infant Food Formulation. Comprehensive Reviews In Food Science And Food Safety 2007; 6: 79-102
35.
Fomon SJ: Requirements and Recommended Dietary Intakes of Protein during Infancy. Pediatr Res 1991; 30 :
391-395
36.
Fomon SJ: Infant Feeding in the 20th Century: Formula and Beikost. Journal of Nutrition 2001;131:409S-420S
37.
Cai W, Yu L, Lu C, Tang Q, Wan Y, Chen F: Normal value of resting energy expenditure in healthy neonates. Nutrition 2003; 19(2): 133-136
38.
Brooke OG: Energy expenditure in the fetus and neonate: sources of variability. Acta Paediatrica. 2008; 74(s319): 128-134
39.
Hulzebos CV, Sauer PJJ: Energy requirements. Semin in Fetal & Neonatal Med 2007; 12: 2-10
40.
Leitch CA: Growth, nutrition and energy expenditure in pediatric heart failure. Progress in Pediatric Cardiology 2000; 11: 195-202
41.
Phelps DL, Brown DR, Tung B et al: 28-day survival rates of 6676 neonates with birth weight of 150 grams or less. Pediatrics 1991; 87: 7-17
42.
Thiriez G, Picaud JC, André M, Bréart G, Pierrat V, Dehan M et al: The EPIPAGE Cohort Study Cerebral Palsy Among Very Preterm Children in Relation to Gestational Age and Neonatal Ultrasound Abnormalities Pediatrics, 2006; 117: 828-835
43.
Bertino E, Milani S, Fabris C, De Curtis M: Neonatal anthropometric charts: what they are, what they are not. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007; 92: F7-F10
44.
Lubchenco LO, Hansman C, Boyd E: Intrauterine growth in length and head circumference as estimated from live births at gestational ages from 26 to 42 weeks. Pediatrics 1966; 37(3): 403-408
45.
Battaglia FC, Lubchenco LO: A practical classification of newborn infants by weight and gestational age. J Pediatr 1967; 71(2): 159-163
46.
World Health Organization Multicentre Growth Reference Study Group. WHO Child Standards: Lenght/height-for- age,
weight-for-age,
weight-for-lenght,
weight-for-height
and
body
mass
index-for
age:
methods
and
development.
Geneva:
World
Health
Organization
2006,
http:
www.who.int/childgrowth/standards/technical_report/en/; accesat martie 2010
47.
Popescu V, Antrasian A, Zamfirescu A: Screening-ul neonatal în bolile genetice de metabolism, Rev Rom Ped 2009; LVIII(4): 369 - 374
48.
Bell EF, Segar JL: Iowa Neonatology Handbook. 2006;
www.uihealthcare.com/.../ iowaneonatologyhandbook; accesat decembrie 2009
49.
Arnold GL: Hyperphenylalaninemia. eMedicine Specialties Pediatrics: Genetics and Metabolic Disease Metabolic Disease. 2009,
http://emedicine.medscape.com/article/945180; accesat decembrie 2009
50.
Strodtbeck F: The pathophysiology of prolonged periods of no enteral nutrition or nothing by mouth. Newborn and Infant Nursing Reviews 2003; 3(2): 47-54
51.
Neu J, Bernstein H: Minimal enteral nutrition. In Thureen PJ, Hay W: Neonatal nutrition and metabolism. 2 nd
Ed Cambridge University Press, 2006; 369-376
52.
Neu J: Gastrointestinal maturation and implications for infant feeding. Early Human Development 2007; 83: 767- 775
53.
Guha KD, Guha R, Srivastava RD: Practical newborn critical care nursing. Jaypee Brothers Medical Publishers Ltd New Delhi 2006; 89-90, 169-171
54.
Thureen PJ: Early Aggressive Nutrition in the Neonate ,
Pediatrics in Review 1999; 20: 45-55
55.
Cohen RS: NICU Guide 2008 - Enteral Feeding.
http://www.lane.stanford.edu/portals/cvicu/HCP.../ Enteral
_Feeding.pdf; accesat decembrie 2009
56.
Tiffany KT, Burke BL, Collins-Odoms C, Oelberg DG: Current Practice Regarding Enteral Feeding of High-Risk Newborns with Umbilical Catheters in Situ. Pediatrics 2003; 112(1): 20-23
57.
RPA
Newborn
Care
Guidelines
-
Royal
Prince
Alfred
Hospital:
Feeding
Guideline.
http://www.sswahs.nsw.gov.au/rpa/neonatal/ html/docs/feeding.pdf ; accesat decembrie 2009
58.
Weimer J: The Economic Benefits of Breast Feeding: A Review and Analysis. Food Assistance and Nutrition Research Report No. 13. Washington DC: Food and Rural Economics Division, Economic Research Service, US Department of Agriculture; 2001
59.
American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition: Pediatric Nutrition Handbook. 5 th
ed Elk Grove Village IL AAP 2004; 134-156
60.
Tyson JE, Kennedy KA: Minimal enteral nutrition for feeding intolerance and preventing morbidity in parenterally fed infants. Cochrane Database Syst Rev. 2000; (2):CD000504.
61.
Tyson JE, Kennedy KA: Trophic feedings for parenterally fed infants. Cochrane Database Syst Rev. 2005; (3):CD000504.
62.
Bombell S, McGuire W: Early trophic feeding for very low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev. 2009; (3):CD000504.
63.
AAP Committee on Nutrition: Lactose Intolerance in Infants, Children and Adolescents. Pediatrics 2006; 118(3): 1279-1286
64.
Bhatia J, Greer F, The AAP Committee on Nutrition: Use of Soy Protein-Based Formulas in Infant Feeding. Pediatrics 2008; 121(5): 1062-1068
65.
The Physician's Guide to Laboratory Test Selection and Interpretation, Reviewed by Longo N, Lyon E, Mao R, Openshaw A: Molecular Genetics at ARUP Laboratories. University of Utah Comprehensive Review 2010;
http://www.medgadget.com/...
/arup_consult_the_physicians_guide_ to_lab_test_selection_and_interpretation.html; accesat ianuarie 2010
66.
Barry SJ, Thureen PJ: Nutrition in infants with congenital heart disease. In Thureen PJ, Hay W: Neonatal nutrition and metabolism. 2 nd
Ed Cambridge University Press 2006; 533-543
67.
Levy RJ, Rosenthal A, Fyler DC, Nadas AS: Birthweight of infants with congenital heart disease. Am J Dis Child 1978; 132: 249-254
68.
Rosenthal GL, Wilson PD, Permutt T, Boughman JA, Ferencz C: Birth-weight and cardiovascular malformations: a population-based study. The Baltimore-Washington Infant Study. Am J Epidemiol 1991; 133: 1273-1281
69.
Steltzer M, Rudd N, Pick B: Nutrition care for newborn with congenital heart disease. Clin Perinatol 2005; 32: 1017-1030
70.
Fomon SJ, Yiegler EE: Renal solute load and potential renal solute load in infancy. J Pediatr 1999; 134: 11-14
71.
Duggan C, Watkins JB, Walker AW: Nutrition in Pediatrics: Basic Science, Clinical Applications, 3 rd
Ed BC Decker Inc 2008, 341-355
72.
Willis L, Thureen P, Kaufman J, Wymore E, Skillman H, da Cruz E: Enteral feeding in prostaglandin-dependent neonates: is it a safe practice? J Pediatr 2008; 153(6): 867-869
73.
Brooke OG. Energy expenditure in the fetus and neonate: sources of variability. Acta Paediatrica. 2008; 74(s319): 128-134
74.
Hwang ST, Shulman RJ: Update on management and treatment of short gut. Clin Perinatol 2002; 29: 181-194
75.
Strodtbeck F: The pathophysiology of prolonged periods of no enteral nutrition or nothing by mouth. Newborn and Infant Nursing Reviews, 2003; 3(2): 47-54
76.
Sondheimer J: Neonatal short bowel syndrome. In: Thureen PJ, Hay W: Neonatal nutrition and metabolism. 2 nd
Ed Cambridge University Press 2006: 492-507
77.
Parker P, Stroop S, Greene H: A controlled comparison of continuous versus intermittent feeding in the treatment of infants with intestinal disease. J Paediatr 1987; 99: 360-387
78.
Harris JB: Neonatal short bowel syndrome. Newborn and Infant Nursing Reviews 2007; 7(3): 131-142
79.
Jeppessen PB, Hay CE, Mortensen PB: Differences in essential fatty acid requirements by enteral and parenteral routes of administration in patients with fat malabsorbtion. Am J Clin Nutr 1999; 70: 78-84
80.
Szajewska H, Horvath A:. Meta-analysis of the evidence for a partially hydrolyzed 100% whey formula for the prevention of allergic diseases. Curr Med Res and Opinion 2010; 26(2): 423-437
81.
Thompkinson DK, Kharb S: Aspects of Infant Food Formulation. Comprehensive Reviews In Food Science And Food Safety 2007; 6: 79-102
82.
Szajewska H, Setty M, Mrukowicz J, Guandalini S: Probiotics in Gastrointestinal Diseases in Children: Hard and Not-So-Hard Evidence of Efficacy. J of Pediatr Gastroenterol and Nutrition 2006; 42: 454-475
83.
Lee J, Seto D, Bielory L: Meta-analysis of clinical trials of probiotics for prevention and treatment of pediatric atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2008; 121: 116-21
84.
Newborn Services Clinical Guideline: Feeding Newborn Babies on Postnatal Wards Reviewed by Aftimos S, Thomas C. 2001;
www.adhb.govt.nz/newborn/guidelines.htm; accesat ianuarie 2010
85.
Zanelli
SA,
Stanley
DP,
Kaufman
DA:
Hypoxic-Ischemic
Encephalopathy.
2009;
http://emedicine.medscape.com/article/ 973501-overview; accesat martie 2010
86.
McLean C, Ferriero D: Mechanisms of hypoxic-ischemic injury in the term infant. Semin Perinatol 2004; 28(6): 425-432
87.
Prelack K, Dylewski M, Sheridan RL: Practical guidelines for nutritional management of burn injury and recovery. Burns 2007; 33: 14
88.
A.S.P.E.N. Board of Directors and The Clinical Guidelines Task Force: Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients. 2001; J of Parenteral and Enteral Nutrition 2002; 26(1 suppl):
http://faculty.ksu.edu.sa/sultan.alenazi/Sultans%20Library/ 2002guidelines.pdf; accesat ianuarie 2010
89.
Great Ormond Street Hospital for
Children NHS Trust: Clinical guide – Naso-gastric and oro-gastric tube management.
2009;
http://www.gosh.nhs.uk/clinical_information/clinical_guidelines/ copy%20of%20copy2%20of%20cpg_guideline_00109; accesat ianuarie 2010
90.
Horta BL, Bahl RB, Martines JC, Victora CG: Evidence of the Long-Term Effects of Breastfeeding: Systematic Reviews and Metaanalysis. Geneva, 2007;
www.who.int/child-adolescent-health; accesat martie 2010
91.
Jadcherla SR: Gastrointestinal reflux. Section of Neonatology, Columbus Children’s Hospital, and Department of Pediatrics, The Ohio State University School of Medicine and Public Health, Columbus, OH; Neonatal nutrition and metabolism. Cambridge University Press 2006; 445- 452
92.
Weaver LT, laker MF, Nelson R: Neonatal intestinal lactase activity. Arch Dis Child 1986; 61: 896-899
93.
Vanderhoof JA, Zach TE, Adrian TE: Gastrointestinal disease in Avery GB, MacDonald MG, Seshia MMK, Mullett MD: Avery’s Neonatology Pathophysiology & Management of the Newborn. 6 th
Ed Lippincott Williams Wilkins 2005; 940-941
94.
Lawlor-Smith C: Unsettled breastfed babies. 2005;
http://www.sdgp.com.au/client_images/ 18177.pdf; accesat iunie 2010
95.
Guarino A, De Marco G: Persisnt diarrhea in Kleinman RE: Walker’s Pediatric Gastrointestinal disease. PMPH – USA 2008; 284
96.
Littleton LY, Engebretson J: Maternal, neonatal and women’s health, Ed Delmar-Thompson 2002; 1135
97.
McGowan JE: Hypo- and hyperglycemia and other carbohydrate metabolism disorders. In Thureen PJ, Hay WW: Neonatal nutrition and metabolism. Cambridge Unviersity Press 2006; 461
98.
De Curtis M, Guandalini S, Fasano A, Saitta F, Ciccimara N: Diarrhoea in jaundiced neonates treated with phototherapy: role of the intestinal secretion. Arch Dis Child 1989; 64: 1161-1164
99.
Van Aerde JEE, Narvey M: Acute respiratory failure. In Thureen PJ, Hay W: Neonatal nutrition and metabolism. 2 nd
Ed Cambridge University Press 2006; 508-519
100.
Bell EF: Nutritional support. In Goldsmith JP, Karotkin EH: Assisted Ventilation of the Neonate. 4 th
Ed Saunders 2003; 422- 424
101.
Fewtrell MS, Morley R, Abbott RA, Singhal A, Stephenson T, MacFadyen UM, Clements H, Lucas A: Catch-up growth in small-for-gestational-age term infants: a randomized trial. Am J of Clinical Nutrition 2001; 74(4): 516- 523
102.
Rosenberg A: The IUGR Newborn. Semin in Perinatol 2008, 32: 219-224
103.
Blackburn RN: The IUGR Infant: Assessment, management and outcomes, AWHONN presentation 2009; www.mainehealth .org/.../mmc.../small_for_gestational_age.pdf ;
accesat ianuarie 2010
104.
Sanjay A, Snider EA: Perinatal asphyxia. In: Cloherty JP, Eichelwald EC, Stark AR: Manual of Neonatal Care, 5 th
Ed Lippincott Williams Wilkins 2004, 536-555
105.
Haus DM, Pylipow M, Long JD, Thureen PJ, Georgieff MK: Nutritional Practices in the Neonatal Intensive care Unit: Analysis of a 2006 Neonatal Nutrition Survey. Pediatrics 2009; 123(1): 51-57
106.
Huang R-C, Forbes D, Davies MW: Feed thickener for newborn infants with gastro-oesophageal reflux. Department of Gastroenterology and Nutrition, Children's Hospital Medical Center, Cincinnati, USA. Department
of Paediatrics, University of Western Australia, Perth, Australia. Grantley Stable Neonatal Unit, Royal Brisbane and Women's Hospital, Brisbane, Australia
107.
Mehta T, Gold B: Regurgitation and Gastroesophageal Reflux, in Koletzko B: Pediatric Nutrition in Practice. Ed Karger Basel 2008; 191-195
108.
Berseth CL: Physiologic and Inflammatory Abnormalities of the Gastrointestinal Tract, in Taeusch WH, Ballard RA, Gleason CA: Avery’s Diseases of the Newborn, Ed Elsevier Saunders 2005; 1103-1109
109.
NASPGHAN Nutrition Report Committee, Michail S, Sylvester F, Fuchs G, Issenman R: Clinical efficacy of probiotics: review of the evidence with focus on children, J of Pediatr Gastroenterol and Nutrition 2006, 43: 550- 557
110.
Chouraqui JP, Grathwohl D, Labaune JM, Hascoet JM, de Montgolfier I, Leclaire M et al: Assessment of the safety, tolerance, and protective effect against diarrhea of infant formulas containing mixtures of probiotics or probiotics and prebiotics in a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr 2008; 87: 1365–1373
111.
FAO/WHO: Joint FAO/WHO Expert Consultation on Evaluation of Health and Nutritional Properties of Probiotics in
Food
including
Powder
Milk
with
Live
Lactic
Acid
Bacteria.
Cordoba,
Argentina;
2001;
http://www.who.int/foodsafety/publications/ fs_management/en/probiotics.pdf; accesat martie 2010
112.
Hoyos AB: Reduced incidence of necrotising enterocolitis associated with enteral administration of Lactobacillus acidophilus and Bifidobacterium infantis to neonates in an intensive care unit. Int J Infect Dis 1999; 3: 19
113.
Knight D, Kuschel C: Surgical Neonates Provision and Location of Intensive Care - Newborn Services Clinical Guideline.
2006;
http://www.adhb.govt.nz/newborn/Research/Publications/ NW_NewbornAnnualClinicalReport2006.pdf; accesat ianuarie 2010
114.
Porter ML, Dennis BL: Hyperbilirubinemia in the Term Newborn - Dewitt Army Community Hospital. Fort Belvoir Virginia 2002; 65(4)
115.
International Lactation Consultant Association (ILCA): Recommendations and competencies for lactation consultant practice. Raleigh NC, ILCA, 2003;
http://www.ilca.org/i4a/pages/ index.cfm?pageid=3370 ;
accesat decembrie 2009
116.
Reilly S, Reid J, Skeat J: Academy of Breastfeeding Medicine Clinical Protocol Committee. ABM Clinical Protocol #17: Guidelines for breastfeeding infants with cleft lip, cleft palate, or cleft lip and palate. Breastfeed Med 2007; 2(4): 243-250
117.
Aniansson G, Svensson H, Becker M, Ingvarsson L: Otitis media and feeding with breast milk of children with cleft palate. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 2002; 36(1): 9-15
118.
Arvedson JC: Feeding with craniofacial anomalies, in: Arvedson JC, Brodsky LB: Pediatric swallowing and feeding: assessment and management. 2 nd
Ed Albany NY Singular Publishing Group 2002; 527-561
119.
Garcez LW, Giugliani ER: Population-based study on the practice of breastfeeding in children born with cleft lip and palate. Cleft Palate Craniofac J 2005; 42(6): 687-693
120.
Wight N, Marinelli KA, Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee: ABM clinical protocol #1: guidelines for glucose monitoring and treatment of hypoglycemia in breastfed neonates. Breastfeed Med 2006; 1(3): 178-184
121.
Cornblath M, Ichord R: Hypoglycemia in the neonate. Semin Perinatol 2000; 24(2): 136
122.
Cowett RM, Loughead JL: Neonatal glucose metabolism: differential diagnoses, evaluation, and treatment of hypoglycemia. Neonatal Netw 2002; 21(4): 9-19
123.
Karlsen KA: S. T. A. B. L. E. Program Learner Manual: Post-Resuscitation/Pre-Transport Stabilization Care of Sick Infants, Ed. Salt Lake City Utah 2006; 5-28
124.
Schaefer-Graf UM, Rossi R, Bührer C et al: Rate and risk factors of hypoglycemia in large-for-gestational-age newborn infants of non-diabetic mothers. Am J Obstet Gynecol 2002; 187: 913-917
125.
Cahill JB, Martin KL, Wagner CL, Hulsey TC: Incidence of hypoglycemia in term large for gestational age infants (LGA) as a function of feeding type. ABM News Views 2002; 8: 20
126.
Jain A, Agarwal R, Sankar JM, Deorari AK, Paul VK:
Hypocalcemia in the Newborn. Indian J Pediatr 2008; 75:165-169
127.
Osborn DA, Sinn J: Formulas containing hydrolysed protein for prevention of allergy and food intolerance in infants. Cochrane Database Syst Rev 2006; (4):CD003664
128.
Host A, Koletzko B, Dreborg S, Muraro A, Wahn U, Aggett P et al: Dietary products used in infants for treatment and prevention of food allergy. Joint Statement of the European Society for Paediatric Allergology and Clinical Immunology (ESPACI) Committee on Hypoallergenic Formulas and the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition. Arch Dis Child 1999; 81(1): 80- 4
129.
Schandler RJ: Enteral nutrition for high risk neonate. In Taeusch WH, Ballard RA, Gleason CA: Avery’s Diseases of the Newborn, Ed Elsevier Saunders 2005; 1043-1060
130.
Thureen PJ, Hay WW Jr: Neonatal Nutrition and Metabolism. 2 nd
Ed
University of Colorado Cambridge University Press 2007; 267-436
131.
Lawrence RA, Lawrence RM: Breastfeeding. A Guide for the Medical Profession. 6 th
Ed St Louis Mosby 2005; 238-257
132.
Koletzko B, von Kries R, Closa R, Escribano J, Scaglioni S, Giovannini M: Lower protein in infant formula is associated with lower weight up to age 2 year: a randomized clinical trial. Am J Clin Nutr 2009; 89: 1836-1845 133.Committee on Nutritional Status during Pregnancy and Lactation, Food and Nutrition Board: Nutrition Services in
Perinatal
Care.
2 nd
Ed
Institute
of
Medicine
National
Academy
of
Sciences
1999;
http://www.nap.edu/catalog.php?record_id=2022; accesat martie 2010
134.
Hawes J, McEwan P, McGuire W: Nasal versus oral route for placing feeding tubes in preterm or low birth weight infants. 2004; Issue 3, Art. No: CD003952. DOI:101002/14651858CD003952pub2
135.
Oommen MP: Respiratory control and disorders in the newborn. In
Lenfant C: Lung Biology in Health and Disease, Ed. New York: Marcel Dekker 2003; 173: 299
136.
de Lucas C, Moreno M, López-Herce J, Ruiz F, Pérez-Palencia M, Carrillo A: Transpyloric Enteral Nutrition Reduces the Complication Rate and Cost in the Critically Ill Child. J of Pediatr Gastroenterol and Nutrition 2000; 30(2): 175-180
137.
Malcolm WF, Smith PB, Mears S, Goldberg RN, Cotten CM: Transpyloric tube feeding in very low birthweight infants with suspected gastroesophageal reflux: impact on apnea and bradycardia. J of Perinatol 2009; 29: 372- 375
138.
López-Herce J, Sánchez C, Carrillo A, Mencía S, Santiago MJ, Bustinza A et al: Transpyloric enteral nutrition in the critically ill child with renal failure. J of Intensive Care Med 2006; 32(10): 1599-1605
139.
López-Herce FJ, Sola I, Carrillo A Jr: Duodenal perforation caused by a transpyloric tube in a critically ill infant.
Nutrition 2006; 22(2): 209-212
140.
McGuire W,
McEwan P: Systematic review of transpyloric versus gastric tube feeding for preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4, 2009; J of Pediatr Gastroenterol & Nutrition 2010; 51(1): 110–122
141.
Macdonald PD, Skeoch CH, Carse H, Dryburgh F, Alroomi LG, Galea P et al: Randomised trial of continuous nasogastric, bolus nasogastric, and transpyloric feeding in infants of birth weight under 1400 g. Arch of Dis in Child 1992; 67: 429-431
142.
Pereira GR, Lemons JA: Controlled Study of Transpyloric and Intermittent Gavage Feeding in the Small Preterm Infant. Pediatrics 1981; 67(1): 68-72
143.
Sánchez C, López-Herce J, Carrillo A, Bustinza A, Sancho L, Vigil D: Transpyloric enteral feeding in the postoperative of cardiac surgery in children. J of Pediatr Surg 2006; 41(6): 1096-1102
144.
Svirskis
N:
Newborn
Services
Clinical
Guideline
-
Enteral
Feeding.
2009;
www.adhb.govt.nz/newborn/Guidelines/.../ EnteralFeeding.htm; accesat ianuarie 2010
145.
World Health Organization. Department of Reproductive Health and Research: Managing newborn problems: guide for doctors, nurses, and midwives. 2003;
http://whqlibdoc.who.int/ publications/2003/9241546220.pdf; accesat ianuarie 2010
146.
Nair PMC, Narang A, Mahajan R, Arora U, Neonatal Unit, Department of Pediatrics: Spoon Feeds-An Alternative to Bottle Feeding. Graduate Institute of Medical Education and Research, Chandigarh 1999; Vol. 31 ,
www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/7875826; accesat ianuarie 2010
147.
Collins C, Ryan P, Crowther C et al: Effect of bottles, cups, and dummies on breast feeding in preterm infants: a randomised controlled trial. BMJ 2004; 329(7459): 193-198
148.
Ridout RE, Georgieff MK: Nutritional assessment of the neonate. In Thureen PJ, Hay W: Neonatal nutrition and metabolism. 2 nd
Ed Cambridge University Press 2006; 586-589
149.
Corkins MR, Lewis P, Cruse W, Gupta S, Fitzgerald J: Accuracy of infant admission lengths. Pediatrics 2002; 109: 1108–1111
150.
Sherry B, Mei Z, Grummer-Strawn L, Dietz WH: Evaluation of and recommendations for growth references for very low birth weight ( <
or =1500 grams) infants in the United States. Pediatrics 2003; 111: 750-758
151.
Ziegler E: The CDC and Euro Growth Charts, in Koletzko B et al: Pediatric Nutrition in Practice. Basel Karger 2008; 271-284
152.
Raiha NCR, Fazzolari-Nesci A, Cajozzo C, Puccio G, Monestier A, Moro G et al: Whey predominant, whey modified infant formula with protein/energy ratio of 1,8g/100kcal: adequate and safe for term infants form birth to four months, J Pediatr Gastroenterol and Nutrition 2002, 35: 275-281
153.
ESPGHAN Committee on Nutrition Preparation and Handling of Powdered Infant Formula: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 39(4): 320-322
154.
Hulse JA: Special growth charts. Arch Dis Child 1988; 63: 1179-1180
155.
Styles ME, Cole TJ, Dennis J, Preece MA: New cross sectional stature, weight and head circumference references for Down’s syndrome in the UK and Republic of Ireland. Arch Dis Child 2002; 87(2): 104-108
156.
Israel-Ballard K, Coutsoudis A, Chantry CJ, Sturm AW, Karim F, Sibeko L, Abrams B: Bacterial Safety of Flash- heated and Unheated Expressed Breastmilk during Storage. J of Trop Pediatr 2006; 52(6): 399-405
157.
Ben-Joseph EP, Dowshen SA, Izenberg N: Do Parents Understand Growth Charts? A National, Internet-Based Survey. Pediatrics 2009; 124: 1100-1109
158.
Sehnert NL. Ramasethu J: Gastric and transpyloric tubes. In MacDonald MG, Ramasethu J: Atlas of procedures in neonatology, 3 rd
Ed Lippincott Williams and Wilkins 2002; 309-316
159.
Gallaher KJ, Cashwell S, Hall V et al: Orogastric tube insertion length in VLBW infants. J Perinatol 1993; 13: 128
160.
Berseth CL, McCoi HH: Birth Asphyxia Alters Neonatal Intestinal Motility in Term Neonates, Pediatrics 1992; 90(5): 669-673
161.
Bhatt AB, Tank PD, Barmade KB, Damania KR: Abnormal Doppler flow velocimetry in the growth restricted foetus as a predictor for necrotising enterocolitis. J Postgrad Med 2002; 48: 182-185
162.
Brooke OG: Energy expenditure in the fetus and neonate: sources of variability. Acta Paediatrica. 2008; 74(s319): 128-134
163.
Dorling J, Kempley S, Leaf A: Feeding growth restricted preterm infants with abnormal antenatal Doppler results.
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005; 90(5): F359-363
164.
Hoover-Fong JE, McGready J, Schulze KJ, Barnes H, Scott CI: Weight for age charts for children with achondroplasia. Am J Med Genet part A 2007; 143A: 2227–2235
165.
Horton WA, Rotter JI, Rimoin DL, Scott CI, Hall JG: Standard growth curves for achondroplasia. J Pediatr 1978; 93: 435-438
166.
Hunter AGW, Hecht JT, Scott CI:
Standard weight for height curves in achondroplasia. Am J Med 1996; 62(3):255-261
167.
Jackson CS, Buchman AL: The nutritional management of short bowel syndrome. Nutr Clin Care 2004; 7: 114- 121
168.
Koletzko B, Rodriguez-Palmero M, Demmelmair H et al: Physiological aspects of human milk lipids. Early Human Dev 2001; 65: S3-S18
169.
Környei V: A gyermekkardiológiai gondozás egyes kérdései [Unele probleme ale nursingului în cardiologie pediatrică], in Lozsádi K, Környei V: Gyermekkardiológia [Cardiologie pediatrică]. Vol 2 Akadémiai Kiadó Budapest 2000; 893-904
170.
Leaf A, Dorling J, Kempley S, McVormick K, Mannix P, Brocklehurst P: Abnormal Doppler Enteral Presription Trial. BMC Pediatr 2009; 9: 63
171.
Oden J, Bourgeois M: Neonatal endocrinology. Indian J Pediatr 2000; 67: 217-223
172.
Marx SJ: Hyperparathyroid and hypoparathyroid disorders. N Engl Med 2000; 343: 1863-1875 173.Mehrizi A, Drash A: Growth disturbance in congenital heart disease. J Pediatr 1962; 61: 418-429
174.
Rosenthal GL: Patterns of prenatal growth among infants with cardiovascular malformations: possible fetal hemodynamic effects. Am J Epidemiol 1996; 143: 505-513
175.
Soregaroli M, Bonera R, Danti L, Dinolfu D, Taddei F, Valcamonico A, Frusca T: Prognostic role of umbilical artery Doppler velocimetry in growth-restricted fetuses. J Matern Fetal Neonatal Med 2002; 11: 199-203
176.
Vanderhoof JA: Short-bowel syndrome and intestinal adaptation. In: Wasker WA, Durie PR, Hamilton JR: Pediatric gastrointestinal disease. BC Decker Inc Lewiston 2000; 583-603
177.
Varan B, Tokel K, Yilmaz G: Malnutrition and growth failure in cyanotic and acyanotic congenital heart disease with and without pulmonary hypertension. Arch Dis Child 1991; 81(1): 49-52
178.
World Health Organization, UNICEF: Acceptable medical reasons for use of breast-milk substitutes. WHO Press, Geneva, 2009,
http://whqlibdoc.who.int/hq/2009/ WHOFCHCAH09.01eng.pdf; accesat martie 2010
179.
Yamanouchi T, Suita S, Masumoto K: Non-protein energy overloading induces bacterial translocation during total parenteral nutrition in newborn rabbits. Nutrition 1998; 14: 4433-4437
10.
Anexe
Anexa 1. Lista participanților la Întâlnirile de consens Anexa 2. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor Anexa 3.
Tabel 1. Necesarul energetic pentru sugari
Tabel 2. Necesarul energetic la sugari alimentați la sân și cu formule Anexa 4. Curbele antropometrice neonatale Lubchenco
Anexa 5. Contraindicațiile alimentației enterale minime Anexa 6. Cauzele sindromului intestinului scurt
Anexa 7. Complicațiile tardive ale sindromului intestinului scurt neonatal Anexa 8. Manifestări clinice la nou-născutul cu insuficiență cardiacă
Anexa 9. Conduita în cazul alăptării nou-născuților cu cheilognatopalatoschizis/secvență Pierre Robin
Anexa 10. Categoriile de nou-născuți la termen bolnavi care pot necesita alimentație prin gavaj Anexa 11 Avantajele /dezavantajele, indicațiile/contraindicațiile, complicațiile gavajului continuu/
discontinuu la nou-născutul la termen bolnav
Anexa 12. Contraindicațiile gavajului oro/nazogastric la nou-născutul la termen bolnav
Anexa 13. Indicațiile și contraindicațiile gavajului transpiloric la nou-născutul la termen bolnav
Anexa 14. Categoriile de nou-născuți la termen care pot necesita alimentație cu lingurița Anexa 15. Conduita în cazul nou-născuților alimentați cu lingurița
Anexa 16. Conduita în cazul nou-născuților alimentați cu biberonul
Anexa 17. Algoritm - Alimentația enterală a nou-născutului la termen bolnav
10.1.
Anexa 1. Lista participanților la Întâlnirile de consens
Lista participanților la Întâlnirea de Consens de la Sibiu, 8-10 mai 2010
Prof. Dr. Silvia Maria Stoicescu – IOMC Polizu, București Prof. Dr. Maria Stamatin – Maternitatea Cuza Vodă Iași
Prof. Dr. Gabriela Zaharie – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie I, Cluj Napoca Prof. Dr. Constantin Ilie – Maternitatea Bega, Timișoara
Conf. Dr. Manuela Cucerea – Spitalul Clinic Județean de Urgență, Tg. Mureș Conf. Dr. Valeria Filip – Spitalul Clinic Județean Oradea
Dr. Gabriela Olariu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timișoara
Dr. Adrian Ioan Toma – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, București Dr. Adrian Crăciun – Maternitatea Cantacuzino, București
Dr. Anca Bivoleanu – Maternitatea Cuza Vodă Iași
Dr. Mihaela Țunescu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timișoara Dr. Eugen Mâțu – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, București Dr. Maria Livia Ognean – Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu
Dr. Marta Simon - Spitalul Clinic Județean de Urgență, Tg. Mureș Dr. Ecaterina Olariu – Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu Dr. Andreea Avasiloaiei – Maternitatea Cuza Vodă Iași
Dr. Bianca Chirea – Spitalul Clinic Județean Oradea Dr. Leonard Năstase – IOMC Polizu, București
Dr. Emanuel Ciochină – IOMC Polizu, București Dr. Andreea Dicu – IOMC Polizu, București
Dr. Sebastian Olariu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timișoara Dr. Radu Galiș – Spitalul Clinic Județean Oradea
Lista participanților la Întâlnirea de consens din 23-25 iulie 2010, Bran
Prof. Dr. Silvia Maria Stoicescu – IOMC Polizu, București Prof. Dr. Maria Stamatin – Maternitatea Cuza Vodă Iași
Prof. Dr. Gabriela Zaharie – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie I, Cluj Napoca Prof. Dr. Constantin Ilie – Maternitatea Bega, Timișoara
Conf. Dr. Manuela Cucerea – Spitalul Clinic Județean de Urgență, Tg. Mureș Conf. Dr. Valeria Filip – Spitalul Clinic Județean Oradea
Șef Lucr. Dr. Ligia Blaga – Clinica de Obstetrică Ginecologie II, Cluj Napoca
Dr. Gabriela Olariu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timișoara Dr. Doina Broscăuncianu - IOMC Polizu, București
Dr. Adrian Toma – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, București Dr. Adrian Crăciun – Maternitatea Cantacuzino, București
Dr. Mihaela Țunescu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timișoara Dr. Eugen Mâțu – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, București Dr. Maria Livia Ognean – Spital Clinic Județean de Urgență Sibiu
Dr. Marta Simon - Spitalul Clinic Județean de Urgență, Tg. Mureș Dr. Laura Suciu - Spitalul Clinic Municipal, Tg. Mureș
Dr. Andreea Avasiloaiei - Maternitatea Cuza Vodă Iași Dr. Bianca Chirea - Spitalul Clinic Județean Oradea
Standard
Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepțiile fiind rare și greu de justificat.
Recomandare
Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forța standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat rațional, logic și documentat.
Opțiune
Opțiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai
multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare.
10.2.
Anexa 2. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare
Tabel 2. Clasificarea puterii științifice a gradelor de recomandare
Grad A
Necesită cel puțin un studiu randomizat și controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).
Grad B
Necesită existența unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).
Grad C
Necesită dovezi obținute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experți sau din experiența
clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.
Grad E
Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.
Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi
Nivel Ia
Dovezi obținute din meta-analiza unor studii randomizate și controlate.
Nivel Ib
Dovezi obținute din cel puțin un studiu randomizat și controlat, bine conceput.
Nivel Iia
Dovezi obținute din cel puțin un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine conceput.
Nivel Iib
Dovezi obținute din cel puțin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare.
Nivel III
Dovezi obținute de la studii descriptive, bine concepute.
Nivel IV
Dovezi obținute de la comitete de experți sau experiență clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu.
10.3.
Anexa 3.
Tabel 1. Necesarul energetic pentru nou-născut (0-1 lună) (după Energy requirements of infants from birth to 12 months. In Human energy requirements. Report of a joint FAO/WHO/UNU expert consultation. Rome, 17-24 October, 2001)
Vârsta (luni)
Greutatea medie (kg)
Creștere ponderală medie (g/zi)
Cheltuieli energetice 1
totale (kcal/zi)
Energie depozitată 2
(kcal/zi)
Necesar energetic total 3
kcal/zi
kcal/kg/zi
Băieți
0-1
lună
4,58
35,2
306
211
518
113
Fete
0-1
lună
4,35
28,3
286
178
464
107
Greutatea medie și creșterea ponderală medie sunt date WHO, 1994.
1 cheltuieli energetice totale = –99,4+88,6 x kg;
2 creștere ponderală x energia depozitată cu creșterea normală;
3 necesar energetic= cheltuieli energetice totale + energia depozitată.
Tabel 2. Necesarul energetic la nou-născuții alimentați la sân, cu formule (după Energy requirements of infants from birth to 12 months. In Human energy requirements. Report of a joint FAO/WHO/UNU expert consultation. Rome, 17-24 October, 2001)
Vârstă (luni)
Alimentați cu lapte de mamă 1
Alimentați cu formule de lapte 2
Toți sugarii 3
băieți
fete
media
băieți
fete
media
băieți
fete
media
1
106
99
102
122
117
120
113
107
110
Numerele au fost rotunjite la cel mai apropiat 1 kcal/kg/zi, folosind greutatea corporală medie și depozitarea energetică și cu următoarele ecuații predictive pentru cheltuielile energetice totale:
1 chelt. energ. totale (kcal/kg/zi) = (–152,0+92,8xgreutatea în kg)/greutatea în kg;
2 chelt. energ. totale (kcal/kg/zi) = (–29,0+82,6xgreutatea în kg)/greutatea în kg;
3 chelt. energ. totale (kcal/kg/zi) = (–99,4+88,6xgreutatea în kg)/greutatea în kg.
10.4.
Anexa 4.
Curbele antropometrice neonatale Lubchenco (după Lubchenco LO, Hansman C, Boyd E. Intrauterine growth in length and head circumference as estimated from live births at gestational ages from 26 to 42 weeks. Pediatr. 1966; Battaglia FC, Lubchenco LO. A practical classification of newborn infants by weight and gestational age. J Pediatr. 1967)
Lungimea, perimetrul cranian, greutatea la naștere și indicele ponderal în funcție de vârsta de gestație
Greutatea la naștere în funcție de vârsta de gestație
10.5.
Anexa 5. Contraindicațiile alimentației enterale minime
Contraindicațiile alimentației enterale minime sunt:
-
nou-născuții sever asfixiați [18]
-
instabilitate hemodinamică severă (resuscitare volemică, administrare de Dopamină 2: 5 mcg/kgc/min)
-
status respirator instabil
-
coagulopatie necesitând tratament
-
EUN suspectată sau confirmată [18,53]
-
obstrucție sau perforație intestinală, respectiv ileus paralitic, reziduu gastric semnificativ, bilios,
sangvin
[18,53]
-
status convulsiv
-
nou-născuți cu SGA severă (sub percentila 3 pe curbele de creștere intrauterină) [18,54,55]
10.6.
Anexa 6. Tehnica alimentației nou-născutului prin gavaj [158,159]
Gavajul discontinuu:
Materiale necesare:
-
sondă gastrică de 4 Fr (GN
<
1000 grame) sau 6 Fr (GN
>
1000 grame)
-
seringi sterile 5, 10, 20 ml
-
leucoplast hipoalergenic
-
recipient/biberon cu lapte de mamă etichetat sau preparat de lapte pentru prematuri
-
stetoscop Tehnica :
-
nou-născutul este poziționat pe dreapta, ridicat la un unghi de 45 de grade sau pe burtă și în poziție ridicată
-
se spală mâinile
-
se pregătește un câmp steril
-
se deschide ambalajul sondei și seringii pe câmpul steril
-
se deschide recipientul/biberonul
-
se deschide incubatorul
-
se spală mâinile
-
se introduce blând sonda prin narină sau gură în stomac pe distanța nas – pavilionul urechii – apendice xifoid
-
se adaptează seringa la sondă și se aspiră blând pentru a verifica dacă sonda are capătul în stomac sau se introduce aer în stomac și se ascultă cu stetoscopul zgomotele abdominale
-
se fixează sonda cu ajutorul leucoplastului, fie la comisura bucală, fie la nivelul nasului
-
se scoate pistonul de la seringă, se umple seringa cu cantitatea de lapte pentru gavaj
-
laptele se lasă să curgă singur în stomac, lent, fără a împinge cu pistonul, gravitațional
-
gavajul durează aproximativ 20 de minute, cât durează un supt
-
după terminarea gavajului, se scoate seringa, se închide sonda
-
seringa se schimbă la fiecare masă,
-
sonda gastrică se schimbă la 24 de ore
-
se vor nota observații în foaia de alimentație a nou-născutului (cantitatea și tipul reziduului, cantitatea administrată, tipul de lapte administrat, evenimente observate în timul gavajului)
-
în timpul gavajului se va observa starea copilului, aspectul tegumentelor, frecvența respiratorie, frecvența cardiacă, regurgitații, vărsături, crize de apnee.
Gavajul continuu:
Materiale necesare:
-
pompa de alimentație (de infuzie, injectomat)
-
sonda gastrică 4, 6 Fr
-
leucoplast hipoalergenic
-
seringi de 20, 50 ml
-
prelungitor adaptat la seringă Tehnica:
-
se spală mâinile
-
se plasează sonda oro- sau nazogastrică (vezi alimentația discontinuă)
-
se fixează sonda cu leucoplastul hipoalergenic
-
se preferă fixarea la nivelul buzei pentru a evita escoriațiile nazale în cazul în care sonda s-ar fixa pe nas
-
se atașează seringa la pompa de alimentație
-
se stabilește cantitatea de lapte pe oră și se pune pompa în funcțiune
-
se notează în foaia de observație ora și volumul în mililitri pe oră
-
sonda nazogastrică se schimbă zilnic și, dacă se va plasa nazal, într-o zi se va plasa în narina dreaptă și într-o zi în narina stângă pentru a evita leziunile nazale
Notă:
Dacă volumul de lapte este sub 200 ml, se vor utiliza 4 seringi, una la 5 ore, dacă depășește 200 ml/zi de lapte se vor utiliza 6 seringi, una la 3 ore și jumătate. În ambele cazuri se va face o pauză de o oră/zi pentru a efectua unele îngrijiri medicale și pentru a pune stomacul în repaus.
Notă:
O altă modalitate este metoda bolusului lent, continuu 2 ore cu o oră pauză, sau o oră cu două ore pauză, în funcție de toleranța gastrică a nou-născutului.
Lungimea estimativă a sondei orogastrice în cazul nou-născuților cu greutate sub 1500 grame
Greutate (grame)
Lungimea sondei orogastrice (cm)
<
750
13
750 – 999
15
1000 – 1249
16
1250 – 1500
17
10.7.
Anexa 7. Manifestări clinice la nou-născutul cu insuficiență cardiacă
Manifestări clinice la nou-născutul cu insuficiență cardiacă
Semne de disfuncție miocardică și de perfuzie tisulară compromisă: a) tahicardie (>150 băt/min), ritm de galop, puls slab și filiform; b) cardiomegalie (clinică și radiografică); c) diureză redusă (<1 ml/kg/oră); d) acidoză metabolică; e) colaps vascular/șoc: paloare, tegumente marmorate, extremități reci, timp de reumplere capilară prelungită (>3 sec), diferență crescută temperatură centrală-periferică (>2°C), puls nepalpabil
Semne de congestie pulmonară: a) tahipnee (> 60 resp/min); b) retracții subcostale sau intercostale; c) zone pulmonare inundate pe radiografia toracică; d) edem pulmonar manifest; e) wheezing sau raluri bazale; f) cianoză
Semne de congestie venoasă sistemică: a) hepatomegalie (> 3 cm sau progresivă); b) creștere ponderală excesivă (>30 g/24 ore) în ciuda dificultăților de alimentație [46] .
10.8.
Anexa 8.
Tabel 1. Cauzele sindromului intestinului scurt (modificat după: Sondheimer J. Neonatal short bowel syndrome. In: Thureen PJ, Hay W: Neonatal nutrition and metabolism. 2 nd
Ed Cambridge University Press, 2006)
Rezecție
chirurgicală
Enterocolită ulcero-necrotică
Atrezii congenitale de intestin subțire (tip I, II, IIIa) Jejunale și/sau ileale multiple (tip IV)
Deformitate în „pom de crăciun” (engl.: Christmas tree/apple peel deformity), tip IIIb Volvulus intestinal
Congenital sau secundar malrotației intestinale Secundar aderențelor congenitale sau dobândite
Gastroschizis
Obstrucție și necroză de intestin subțire asociată Atrezie de intestin subțire asociată
Ileus meconial
Tromboza venelor sau arterelor mezenterice Septicemie cu coagulopatie
Sindroame de hipercoagulabilitate Traumatism
Enterită postiradiere cu ischemie
Congenital
Sindrom intestin scurt congenital
Absența funcției intestinale critice cauzând rezecție
Aganglionoză intestinală totală
Sindroame de dismotilitate intestinală – pseudo-obstrucție intestinală
Atrofie microvilozitară congenitală (engl.: microvillous inclusion disease)
Tabel 2. Complicațiile tardive ale sindromului intestinului scurt neonatal (modificat după: Sondheimer J. Neonatal short bowel syndrome. In: Thureen PJ, Hay W: Neonatal nutrition and metabolism. 2 nd
Ed Cambridge University Press, 2006)
Complicații legate de cateterizarea venoasă centrală
Septicemie, tromboză, obstrucție mecanică
Complicații nutriționale
Deficit vitaminic, mineral, perturbări calorice
Complicații hepato-biliare
Colestază, colelitiază, insuficiență hepatică
Complicații metabolice
D-lactacidoză, osteopenie/osteoporoză, toxicitate legată de aluminiu
Complicații renale
Calculi de oxalați, nefrotoxicitatea medicamentelor
Complicații gastrointestinale
Stricturi, ulcer anastomotic cu hemoragie intestinală, colita intestinului scurt, alergie gastrointestinală, hipergastrinemie și ulcer peptic
Complicații comportamentale
Comportament de refuz alimentar, dependență prelungită, stress emoțional familial
10.9.
Anexa 9. Conduita în cazul alăptării nou-născuților cu cheilognatopalatoschizis/secvență Pierre Robin [117-120]
Sânul se orientează cu porțiunea cea mai voluminoasă spre partea de palat mai intact ajutând la comprimare și împiedicând pătrunderea sfârcului în zona cu despicătura.
Dacă despicătura e mare se sugerează mamei să tragă de areolă în jos pentru a nu ajunge sfârcul în despicătură
10.10.
Anexa 10. Categoriile de nou-născuți la termen bolnavi care pot necesita alimentație prin
gavaj
[22,89,90]
RCIU/SGA cu tulburări ale reflexului de supt
Nou-născuți reanimati la naștere cu tulburări ale reflexului de supt Nou-născuți cu asfixie perinatală cu tulburări ale reflexului de supt Nou-născuții cu suport ventilator
Nou-născuții cu malformații congenitale de cord cu tulburări ale reflexelor de supt, deglutiție, respirație
Nou-născuții cu cheilognatopalatoschizis/secvență Pierre Robin ce nu pot suge la sân sau din biberon Nou-născuții cu sindrom de intestin scurt
Nou-născuții cu boli cromozomiale ce nu pot fi alimentați la sân sau cu biberonul
10.11.
Anexa 11. Avantajele, dezavantajele, indicațiile, contraindicațiile și complicațiile gavajului continuu și discontinuu la nou-născutul la termen bolnav [22,89,90]
Gavajul discontinuu
Gavajul continuu
Indicații
Contraindicații
Avantaje
- permite alimentația enterală pentru nou-născuții care nu tolerează gavajul gastric discontinuu
Dezavantaje
Complicații
-
coordonare inadecvată supt/deglutiție,
-
sindrom de detresă respiratorie, manifestată prin tahipnee (60-80 respirații/minut
-
detresă respiratorie severă
-
reflux gastro-esofagian
-
persistența reziduului gastric
-
motilitate distală scăzută
-
intoleranță la gavajul gastric discontinuu
-
dilacerări esofagiene
-
EUN
-
dilacerări esofagiene
-
EUN
-
creștere ponderală optimă
-
toleranță digestivă bună
-
respectă descărcările enzimatice și hormonale fiziologice
-
scurtează durata până la alimentația enterală exclusivă
-
interferență cu minut-ventilația
-
scăderea complianței pulmonare cu apariția sau accentuarea hipoxemiei
-
interferență cu minut-ventilația
-
scăderea complianței pulmonare cu apariția sau accentuarea hipoxemiei
-
motilitate duodenală modificată
-
vărsături, aspirație, distensie abdominală
-
apnee/bradicardie/ desaturare
-
iritarea/necroza mucoasei nazale
-
perforarea faringelui posterior/esofagului/ stomacului
-
inserție în căile aeriene
-
apnee/bradicardie/desaturare
-
iritarea/necroza mucoasei nazale
-
perforarea faringelui posterior/esofagului/ stomacului
-
inserție în căile aeriene
-
-
-
-
iritația septului nazal iritația/disconfortul esofagian hiperproducție de mucus
perforația esofagului sau stomacului
10.12.
Anexa 12. Contraindicațiile gavajului oro/nazogastric la nou-născutul la termen bolnav [22,89,90]
10.13.
Anexa 13. Indicațiile și contraindicațiile gavajului transpiloric la nou-născutul la termen
bolnav
[23,136-138]
Indicațiile gavajului transpiloric la nou-născutul la termen bolnav:
evacuare gastrică deficitară retenție gastrică importantă reflux gastroesofagian
malformații ale tubului digestiv (de exemplu microgastria)
intoleranță la gavajul nasogastric/orogastric [6,26,27]
Contraindicațiile absolute ale gavajului transpiloric sunt:
obstrucție intestinală hemoragie digestivă
intervenție chirurgicală recentă pe intestine enterocolită ulcero-necrotică
diaree severă.
10.14.
Anexa 14. Categoriile de nou-născuți la termen care pot necesita alimentație cu lingurița [146-
148]
Nou-născutul SGA/RCIU
Nou-născutul cu spor ponderal adecvat și reflex bun de supt
Nou-născutul cu asfixie moderată și alterare ușoară a reflexului de supt Nou-născutul cu despicătura palatină
Nou-născutul separat temporar de mamă pentru a nu afecta eficiența reflexului de supt
10.15.
Anexa 15. Conduita în cazul nou-născuților alimentați cu lingurița [147,148]
-
poziționarea nou-născutului cu capul mai ridicat, susținut de brațul stâng
-
umplerea linguriței pe trei sferturi cu lapte
-
comprimarea buzei de jos cu lingurița și prelingerea laptelui pe lateralele limbii ținând limba comprimată
-
nu se scoate lingurița din gură decât după înghițirea totală a laptelui
10.16.
Anexa 16. Conduita în cazul nou-născuților alimentați cu biberonul
-
atingerea ușoară a comisurii buzelor cu biberonul pentru a stimula deschiderea gurii
-
introducerea tetinei deasupra limbii
-
înclinarea biberonului suficient pentru a nu exista aer în tetină
-
retragerea tetinei pentru ca succțiunea să nu creeze un vid de aer ce poate determina aspirarea laptelui
-
verificarea permeabilității tetinei, al cărei orificiu se poate înfunda cu ușurință sau poate fi prea mare.
10.17.
Anexa 17. Algoritm - Alimentația nou-născutului la termen bolnav
Inițial alimentație cu formule diluate, creșterea treptată a concentrației formulei. Formule extensiv sau parțial hidrolizate cu adaus de probiotice
Prudență
Poziționare
Consiliere pentru poziționare pentru supt. NU gavaj de rutină
Colostru/lapte matern. În caz de deshidratare suplimentare cu formulă de început din lapte de vacă. NU apă sau ceai.
Evaluare:
-
VG, vârstă postnatală, status clinic
-
tipul afecțiunii/afecțiunilor
-
factori de risc pentru dificultăți alimentare
De preferat lapte de mamă sau formule de început
NU
apă sterilă, soluții glucozate, lapte de vacă
Evaluarea posibilității inițierii alimentației enterale:
-
contraindicații în anexa...
-
prudență în anexa ....
Situații speciale
Aport caloric crescut (fortifianți de lapte de mamă sau formule hipercalorice)
De preferat
colostru sau formulă de început
restricționarea substratului nutritiv care nu poate fi metabolizat Fenilcetonurie
Formulă fără lactoză și galactoză (formulă pe bază de proteine din soia)
Formulă fără fenilalanină la valori ale fenilalaninemiei peste 600 μmol/l
Afecțiuni metabolice congenitale
Nou-născut cu icter
Cheilognatopalatoschizis
Reflux gastroesofagian
Alți nou-născuți după intervenții chirurgicale
Lapte de mamă sau formulă de început pe bază de proteine din laptele de vacă cu conținut redus de fosfați, potasiu și magneziu
Nou-născut cu afecțiuni renale severe
Formule pe bază de hidrolizate proteice și trigliceride cu lanț mediu
Nou-născut cu patologie hepatică
Risc de hipoglicemie. Inițiere precoce a alimentației cu lapte de mamă sau formulă de început.
Nou-născut mare pentru VG, nou-născut din mamă cu diabet zaharat
Sd. de intestin scurt
EUN
Repaus digestiv în funcție de forma de severitate. Re-alimentare de dorit cu lapte matern sau formule de început cu probiotice.
Opțional formule pe bază de hidrolizate proteice
Nou-născut cu asfixie perinatală
Precauții. De dorit lapte matern sau formule de început. Opțional formule fără lactoză
Precauții în cazul RCIU severe
Nou-născut RCIU
Alimentație prin gavaj la nou-născutul stabil
Nou-născut pe suport ventilator
Nou-născut reanimat la naștere
Alimentație enterală în cazul unei bune coordonări supt/deglutiție/respirație
- aport caloric cu 50% mai mare decât la nou-născutul sănătos
- lapte de mamă fortifiat sau formule hipercalorice
Malformații congenitale cardiace
Galactozemie
Anexa Nr. 10
Ministerul S ă n ă t ăț ii Publice
Colegiul Medicilor
Asocia ț ia de Neonatologie
Comisia Consultativă de
din România
din România
Pediatrie și Neonatologie
Alimenta ț ia parenteral ă
a nou-n ă scutului
la termen bolnav
COLEC Ț IA GHIDURI CLINICE PENTRU NEONATOLOGIE
Ghidul 10/Revizia 0
23.07.2010
Publicat de Asocia t ia de Neonatologie din România Editor: Maria Livia Ognean
© Asocia t ia de Neonatologie din România, 2011
Grupul de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber și punerea la dispoziție în comun a informațiilor și dovezilor cuprinse în acest ghid, precum și adaptarea lor la condițiile locale.
Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiții: (a) ghidul sau fragmentul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale, (b) persoanele sau instituțiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie ghidul sau fragmente din acestea, să informeze Asociația de Neonatologie din România și (c) Asociația de Neonatologie din România să fie menționată ca sursă a acestor informații în toate copiile, reproducerile sau distribuțiile materialului.
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul nr. ........ din
și de Colegiul Medicilor prin documentul
nr. ..... din .......................... și de Asociația de Neonatologie din România în data de ..........
Preciz ă ri
Ghidurile clinice pentru Neonatologie sunt elaborate cu scopul de a ajuta personalul medical să ia decizii privind îngrijirea nou- născuților. Acestea prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate (literatura de specialitate) recomandate a fi luate în considerare de către medicii neonatologi și pediatri și de alte specialități, precum și de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea tuturor nou-născuților.
Deși ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenționează să înlocuiască raționamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanțele individuale și opțiunea pacientului sau, în cazul nou-născutului, a părinților, precum și resursele, caracteristicile specifice și limitările instituțiilor medicale. Se așteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scop diagnostic, terapeutic sau pentru urmărire, sau în scopul efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raționament medical independent în contextul circumstanțial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al nou- născutului în funcție de particularitățile acestuia, opțiunile diagnostice și curative disponibile.
Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informațiile conținute în ghid să fie corecte, redate cu acuratețe și susținute de dovezi. Date fiind posibilitatea erorii umane și/sau progresele cunoștințelor medicale, autorii nu pot și nu garantează că informația conținută în ghid este în totalitate corectă și completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la tema propusă și abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absența dovezilor publicate, recomandările se bazează pe consensul experților din cadrul specialității. Totuși, acestea nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere și opiniile tuturor clinicienilor și nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.
Ghidurile clinice, spre deosebire de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru o singură modalitate de diagnostic, management, tratament sau urmărire a unui caz sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a nou-născutului. Variații ale practicii medicale pot fi necesare în funcție de circumstanțele individuale și opțiunea părinților nou-născutului, precum și de resursele și limitările specifice ale instituției sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale și documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.
Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid își declină responsabilitatea legală pentru orice inacuratețe, informație percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate ca urmare a utilizării sau aplicării lor. De asemenea, ele nu își asumă responsabilitatea nici pentru informațiile referitoare la produsele farmaceutice menționate în ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate prin intermediul surselor independente și să confirme că informația conținută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.
Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului față de altele similare care nu sunt menționate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.
Opiniile susținute în această publicație sunt ale autorilor și nu reprezintă în mod necesar opiniile Fundației Cred.
Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire și actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa ................
Tipărit la ...........
ISSN
................
Grupul de Coordonare a elabor ă rii ghidurilor
Comisia Consultativ ă
de Pediatrie
ș i Neonatologie a Ministerului S ă n ă t ăț ii Publice Prof. Dumitru Or ăș eanu
Comisia de Obstetric ă ș i Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Prof. Dr. Vlad I. Tica
Asocia ț ia de Neonatologie din România Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu
Pre ș edinte – Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu Co-pre ș edinte – Prof. Univ. Dr. Maria Stamatin Secretar – Conf. Univ. Dr. Manuela Cucerea
Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului
Coordonatori:
Conf. Univ. Dr. Valeria Filip Dr. Gabriela Olariu
Scriitori:
Dr. Bianca Chirea
Membri:
Dr. Jozsef Szabo
Dr. Ramona Dorobantu Dr. Mihaela
Ț unescu Dr. Daniela Icma
Dr. Sebastian Olariu
Mul ț umiri
Mul ț umiri exper ț ilor care au evaluat ghidul: Prof. Dr. Silvia Maria Stoicescu Prof. Dr. Gabriela Corina Zaharie
Mul ț umim Dr. Maria Livia Ognean pentru coordonarea
ș i integrarea activit ăț ilor de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie.
Multumim Funda ț iei Cred pentru suportul tehnic acordat pentru buna desf ăș urare a activit ăț ilor de dezvoltare
a Ghidurilor Clinice pentru
Neonatologie
ș i organizarea întâlnirilor de consens.
Abrevieri
AP – alimenta ț ia parenteral ă
VG – vârsta de gesta ț ie
APT – alimenta ț ia parenteral ă
total ă
AEM – alimenta ț ia enteral ă
minim ă
AR – autozomal recesiv
MCC – malforma ț ie congenital ă
cardiac ă
EUN – enterocolit ă
ulcero-necrotic ă
1.
Introducere
Nou-născuții la termen bolnavi aflați în secția de terapie intensivă care din diferite motive nu pot fi alimentați enteral vor necesita inițial alimentație parenterală (AP) până când vor putea să-și asigure necesarul nutrițional pe cale enterală.
Posibilitatea de a asigura AP nou-născuților în perioada neonatală a crescut semnificativ rata de supraviețuire. Scopul nutriției parenterale este de a asigura suficienți nutrienți pentru a susține o rată de creștere și dezvoltare normale.
Acest ghid a fost conceput la nivel național și urmărește implementarea unor strategii standardizate și eficiente pentru inițierea AP la nou-născuții la termen bolnavi la care alimentația enterală nu este posibilă sau nu asigură în totalitate nevoile de creștere ale organismului. Prin menținerea eutroficității nou- născuților internați în secția de terapie intensivă se va asigura recuperarea mai rapidă, reducerea duratei de spitalizare și scăderea costurilor.
Acest
ghid
precizează
standardele,
principiile
și
aspectele
fundamentale
ale
managementului particularizat unui caz clinic concret care trebuie respectat de practicieni indiferent de nivelul unității sanitare în care activează.
Ghidurile clinice pentru neonatologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi științifice, tărie a afirmațiilor și grade de recomandare. În schimb, protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.
2.
Obiective
Obiectivul ghidului este de a standardiza practica clinică privind alimentația parenterală a nou-născutului la termen bolnav internat în secția de terapie intensivă sau în secțiile de îngrijiri speciale. Ghidul se adresează tuturor celor implicați în îngrijirea nou-născuților – medici și asistente medicale din specialitățile neonatologie, pediatrie, chirurgie pediatrică.
Acest ghid urmărește creșterea calității actului medical prin:
-
reducerea variațiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)
-
aducerea în actualitate a unei probleme cu impact asupra sănătății nou-născuților, sugarilor și copiilor mici
-
aplicarea evidențelor în practica medicală; diseminarea unor noutăți științifice
-
integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)
-
creșterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical
-
ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni
-
ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului
-
asigurarea continuității între serviciile oferite de medici și de asistente
-
structurarea documentației medicale
-
oferirea unei baze de informație pentru analize și comparații
-
armonizarea practicii medicale românești cu principiile medicale internațional acceptate. Se prevede ca acest ghid să fie adoptat pe plan local, regional și național.
3.
Metodologia de elaborare
3.1.
Etapele procesului de elaborare
Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătății Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru neonatologie, Asociația de Neonatologie din România a organizat în 28 martie 2009 la București o întâlnire a instituțiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru neonatologie.
A fost prezentat contextul general în care se desfășoară procesul de redactare a ghidurilor și implicarea diferitelor instituții. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, un plan de lucru și au fost agreate responsabilitățile pentru fiecare instituție implicată. A fost aprobată lista de subiecte a ghidurilor clinice pentru neonatologie și pentru fiecare ghid au fost aprobați coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE).
În data de 26 septembrie 2009, în cadrul Conferinței Naționale de Neonatologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen și agreate principiile, metodologia de elaborare și formatul ghidurilor.
Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componența Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând scriitorul/scriitorii și o echipă de redactare, precum și un număr de experți evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea și integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost ales un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declarații de Interese.
Scriitorii ghidurilor au fost contractați și instruiți privind metodologia redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE și sub conducerea coordonatorului ghidului.
Pe parcursul citirii ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înțelege medicul de specialitate neonatologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunțată în clar pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilității actului medical.
După verificarea din punctul de vedere al principiilor, structurii și formatului acceptat pentru ghiduri și formatare a rezultat versiunea a 2-a a ghidului, versiune care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experții selectați. Coordonatorul și Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare și încorporat, după caz, comentariile și propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi și au redactat versiunea a 3-a a ghidului. Această versiune a fost prezentată și supusă discuției detaliate, punct cu punct, în cadrul unor Întâlniri de Consens care au avut loc la Sibiu în perioada 7-9 mai 2010 și la Bran în perioada 23-25 iulie 2010, cu sprijinul Fundației Cred. Participanții la Întâlnirile de Consens sunt prezentați în Anexa 1.
Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct și au fost agreate prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradării recomandărilor și formulării.
Evaluarea finala a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizația Mondială a Sănătății (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Pediatrie și Neonatologie a Ministerului Sănătății Publice, Comisia de Pediatrie și Neonatologie (?) a Colegiul Medicilor din România și Asociația de Neonatologie din România.
Ghidul a fost aprobat de către Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul nr. ..............................
3.2.
Principii
Ghidul clinic „Alimentația parenterală a nou-născutului la termen bolnav” a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru neonatologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor clinice pentru Neonatologie și de Asociația de Neonatologie din România.
Grupul tehnic de elaborare a ghidurilor a căutat și selecționat, în scopul elaborării recomandărilor și argumentărilor aferente, cele mai importante și mai actuale dovezi științifice (meta-analize, revizii sistematice, studii controlate randomizate, studii controlate, studii de cohortă, studii retrospective și analitice, cărți, monografii). În acest scop au fost folosite pentru căutarea informațiilor următoarele surse de date: Cochrane Library, Medline, OldMedline, Embase utilizând cuvintele cheie semnificative pentru subiectul ghidului.
Fiecare recomandare este bazată pe dovezi științifice, iar pentru fiecare afirmație a fost furnizată o explicație bazată pe nivelul dovezilor și a fost precizată puterea științifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmație a fost precizată alăturat tăria afirmației (Standard, Recomandare sau Opțiune) conform definițiilor din Anexa 2.
3.3.
Data reviziei
Acest ghid clinic va fi revizuit în 2013 sau în momentul în care apar dovezi științifice noi care modifică recomandările făcute.
4.
Structura
Acest ghid clinic este structurat în următoarele capitole:
-
definiții și evaluare (aprecierea riscului și diagnostic)
-
conduită profilactică
-
conduită terapeutică
-
monitorizare
-
aspecte administrative
-
bibliografie
-
anexe.
5.
Defini ț ii
ș i evaluare (aprecierea riscului
ș i diagnostic)
5.1.
Defini ț ii
Standard
Nou-născutul la termen este nou-născutul cu vârsta de gestație (VG) cuprinsă între
C
37 și 41 de săptămâni de sarcină [1,2] .
Standard
Nou-născutul bolnav este nou-născutul care prezintă stare generală alterată, cu
E
afectarea unuia sau mai multor organe sau sisteme: neurologic, digestiv, respirator, reno-urinar, cardio-circulator sau hematologic.
Standard
Alimentația parenterală reprezintă asigurarea nevoilor nutriționale prin administrarea
C
endovenoasă a nutritienților [3] .
Standard
Alimentația parenterală totală (sau nutriția parenterală totală) (APT) reprezintă
C
administrarea exclusiv intravenoasă a nutrienților (glucide, aminoacizi, lipide, minerale, vitamine) necesari metabolismului și creșterii [3] .
Standard
Alimentația parenterală parțială reprezintă completarea nutrițională pe cale venoasă
a unei nutriții enterale suboptimale pentru o creștere și dezvoltare normale [3,4
] .
C
Standard
Alimentația enterală minimă (AEM) (sau priming sau alimentația enterală precoce
C
sau
alimentație trofică minimă) ,
reprezintă administrarea unor mici cantități de lapte pe cale enterală în paralel cu alimentația parenterală [3] .
Standard
Cateterizarea unei vene centrale este poziționarea unui tub/cateter direct în vena
E
respectivă.
Standard
Cateterizarea percutană a unei vene centrale este poziționarea unui tub/cateter într-
E
o venă centrală prin abordul unei vene periferice.
Standard
Cateterizarea unei vene periferice este poziționarea unui tub/cateter în vena
E
respectivă.
Standard
Cateterul venos este un dispozitiv medical care se introduce într-o venă pentru a
C
administra nutrienți sau/și medicamente [5]
.
Standard
Metabolismul reprezintă totalitatea proceselor pe care le suferă substanțele nutritive
C
în organism [6] .
Standard
Metabolismul bazal reprezintă cantitatea de căldură produsă în organism timp de o
C
oră pe metru pătrat de suprafață corporală în condiții bazale [5] .
Standard
Osmolaritatea unei soluții reprezintă concentrația de osmoli într-un litru din acea
C
substanță și se exprimă în mili Osmoli/l (mOsm/l) [6-8] .
Standard
Osmolul este unitatea standard pentru măsurarea presiunii osmotice și reprezintă
C
un mol-gram dintr-o substanță nedifuzibilă și neionizabilă [6-8
]
.
Standard
Soluția hipertonă (hiperosmolară) este acea soluție care determină scăderea
C
volumului celular prin migrarea apei dinspre celulă spre spațiul extracelular prin membrana celulară pentru ca cele două soluții să ajungă la echilibru [6,9] .
Standard
Soluția hipotonă (hipoosmolară) este soluția care determină creșterea volumului
C
celular prin migrarea apei dinspre spațiul extracelular spre cel intracelular prin membrana celulară pentru ca cele două soluții să ajungă la echilibru [6,9] .
Standard
Clearance-ul unei substanțe este cantitatea eliminată pe minut din acea substanță
C
raportată la concentrația sa plasmatică [5] .
Standard
Insuficiența renală acută neonatală este afectarea bruscă a funcționalității renale [ 10 ] .
C
Standard
Insuficiența
renală
cronică
neonatală
reprezintă
afectarea
permanentă
a
C
funcționalității renale [11] .
Standard
Asfixia perinatală reprezintă afectarea fătului sau nou-născutului datorită scăderii
C
oxigenului sangvin și/sau fluxului sangvin (ischemie) în diferite organe cu o intensitate și durată suficiente pentru a produce mai mult decât modificări funcționale sau biochimice trecătoare [11-14] .
Standard
Bolile metabolice ereditare reprezintă un grup de morbidități constând din
C
deficitul/perturbarea metabolizării principiilor nutritive la nivel celular și acumularea substratelor
sau
a
unor
metaboliți
ai
acestora
în
cantitate
dăunătoare organismului [15-16] .
Standard
Boala urinilor cu miros de sirop de arțar este o boală genetică autozomal recesivă
C
(AR) în care este afectat metabolismul aminoacizilor cu lanț ramificat (leucină, izoleucină, valină) datorită deficitului complexului enzimatic de dehidrogenare a alfa- cetoacizilor cu lanț ramificat [15,17] .
Standard
Acidemia izovalerică este o boală genetică AR caracterizată prin deficitul enzimei
C
izovaleril-CoA-dehidrogenază [15,17,18] .
Standard
Detresa respiratorie neonatală reprezintă orice dificultate respiratorie întâlnită sub
C
vârsta de 28 zile postnatal și care se exprimă clinic prin asocierea tahipnee, cianoză și semne de efort respirator [19] .
Standard
Malformația cardiacă congenitală (MCC) reprezintă un defect congenital structural
E
cardiac și al vaselor mari, rezultat al unei alterări a dezvoltării embriologice.
Standard
Hipoglicemia neonatală reprezintă scăderea valorilor glicemiei sub 40 mg/dl sau sub
C
2,5 mmol/l [20,21] .
Standard
Hiperglicemia neonatală reprezintă creșterea nivelului seric al glucozei la peste 125
C
mg% (peste 6,9 mmol/l) la nou-născutul la termen [22-24] .
Standard
Hipocalcemia neonatală este definită de valori ale calciului seric total sub 7 mg/dl și
C
ale calciului seric ionic sub 4 mg/dl [25,26] .
Standard
Hipercalcemia reprezintă creșterea nivelului seric al calciului total peste 11 mg/dl
C
(2,77 mmol/l) și a calciului ionic peste 5,4 mg/dl (1,36 mmol/l) [27] .
Standard
Hipomagneziemia neonatală este definită de valori ale magneziului seric sub 1,6
C
mg/dl [25] .
5.2.
Evaluare (indica t iile alimenta t iei parenterale)
C Standard
Medicul trebuie să indice alimentația parenterală parțială sau totală în cazul oricărui
nou-născut la care nu se poate realiza un aport nutrițional enteral optim [28] .
Argumentare
Nutriția insuficientă duce la falimentul creșterii și dezvoltării [3,28,29] .
IV
Standard
Medicul trebuie să calculeze zilnic, individualizat, necesitățile fiziologice ale nou-
C
născutului bolnav.
Argumentare
Alimentația inadecvată are consecințe pe termen lung asupra dezvoltării și a
IV
achizițiilor neuro-psiho-motorii ale nou-născuților. Evaluarea zilnică a nevoilor nutritive permite prevenirea complicațiilor legate de administrarea insuficientă sau în exces a nutrienților [29] .
Standard
Medicul trebuie să calculeze compoziția AP pentru fiecare nou-născut în funcție de
C
patologie,
greutatea
nou-născutului,
VG,
vârsta
postnatală,
parametrii
vitali, investigații paraclinice
[30]
.
Argumentare
Nevoile nutritive ale nou-născutului bolnav sunt determinate de patologie, greutatea
IV
nou-născutului, VG, vârsta postnatală, parametrii vitali și investigațiile paraclinice [30] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să indice APT nou-născuților care nu pot fi alimentați
C
enteral conform anexei 3.
Argumentare
Vărsăturile bilioase, în special dacă sunt asociate cu distensie abdominală și
IV
absența tranzitului intestinal, pot semnifica prezența unor malformații de tub digestiv (atrezii sau stenoze intestinale) sau a enterocolitei ulcero-necrotice (EUN). Dacă simptomatologiei digestive menționate i se asociază edemul, aspectul lucios cu circulație venoasă evidentă a peretelui abdominal, poate fi prezentă patologie de tip abdomen acut chirurgical: peritonită, volvulus sau alt tip de ocluzie intestinală [3,31] .
Argumentare
În caz de detresă respiratorie severă, asfixie, șoc, comă, toleranța digestivă a nou-
IV
născuților este alterată și de asemenea, crește riscul de EUN, aceste situații
impunând întârzierea inițierii alimentației enterale.
Argumentare
În cazul bolilor metabolice congenitale este necesară eliminarea din alimentație a
IV
unor principii nutritive care generează produși de metabolism cu potențial toxic [4,31] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să indice alimentația parenterală parțială nou-născuților
C
menționați în anexa 4.
Argumentare
La aceste categorii de nou-născuți alimentația enterală nu se poate realiza în
IV
exclusivitate. La nou-născutul la termen ventilat mecanic se poate iniția alimentația enterală în cazul în care starea clinică o permite, continuând în paralel AP [3] .
6.
Conduita profilactic ă
Recomandare
Se recomandă ca medicul să prescrie AP nou-născutului la termen bolnav astfel
C
încât să asigure:
-
scăderea fiziologică în greutate de 10-15 % din greutatea de la naștere în primele 3-5 zile de viață
-
recuperarea greutății de la naștere la 7-14 zile de viață
-
menținerea electroliților serici la valori normale
-
evitarea oliguriei și poliuriei
-
tranziția graduală la alimentația enterală
-
asigurarea unei creșteri minime de 20 g/zi [3,28] .
Argumentare
Scopul principal al AP este de a asigura energie și nutrienți în cantități suficiente
IV
pentru o creștere și o dezvoltare normale. Creșterea minimă de 20 g/zi este similară ratei creșterii nou-născutului sănătos [3,28] .
Recomandare
Se recomandă ca în cazul nou-născutului la termen bolnav care necesită AP
C
medicul să prescrie inițial un aport energetic de 40-60 kcal/kgc/zi.
Argumentare
Acest aport energetic este suficient pentru a acoperi cheltuielile bazale, dar nu este
IV
suficient pentru creștere. Depozitele de energie se concretizează în depozite de grăsime și de masă musculară și necesită un aport nutrițional cu valoare energetică
mai mare de 40-60 kcal/kgc/zi [28,32,33] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să crească zilnic aportul energetic până la atingerea
C
necesarului energetic optim pentru creștere, de 90-120 kcal/kg/zi [32] .
Argumentare
Nou-născuții bolnavi au nevoie de obicei de un aport energetic mai mare în
IV
comparație cu nou-născuții sănătoși. Pentru a evita catabolismul sunt necesare minimum 40 kcal/kgc/zi. Pentru creștere sunt necesare minimum 80 kcal/kgc/zi [34] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să țină cont de faptul că în anumite patologii cronice
C
neonatale necesarul energetic este mai mare, ținta fiind, în aceste situații, de 130- 150 kcal/kgc/zi.
Argumentare
Consumul energetic crește mult în condiții patologice precum: boli cardiace cronice
IV
(malformații, insuficiență cardiacă, alte afecțiuni cardiace), boli pulmonare cronice, boli renale [28,32] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să prescrie nou-născutului la termen bolnav o alimentație
C
enterală și/sau parenterală care să asigure un aport glucidic de 8-14 g/kgc/zi astfel încât aportul de carbohidrați să asigure 56% din totalul de calorii [3,35] .
Argumentare
Carbohidrații
reprezintă
o
sursă
esențială
de
energie
pentru
o
dezvoltare
IV
armonioasă, fiind suportul proceselor de oxidare celulară [36] . Un aport de minim 9 g/100 kcal este necesar pentru susținerea proceselor oxidative la nivelul SNC [32] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie nou-născutului la termen bolnav o alimentație enterală
C
și/sau parenterală care să asigure necesarul zilnic de proteine care este de 1,8-2,2 g/kgc/zi, corespunzând la 7-16% din totalul de calorii [3,28,33] .
Argumentare
Un aport proteic mai mare 3 g/100 kcal crește încărcătura renală, induce
IV
hiperinsulinism iar unul sub 1,8 g/100 kcal nu poate susține nevoile de creștere ale nou-născutului, proteinele fiind sursă de azot și aminoacizi esențiali [36-42] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să prescrie pentru nou-născutul la termen bolnav
C
alimentație enterală și/sau parenterală care să asigure necesarul zilnic de lipide de 4-6 g/kgc/zi) [36-41,43] .
Argumentare
Lipidele sunt indispensabile creșterii și dezvoltării normale, sursă de acizi grași și
IV
vitamine liposolubile, componente structurale și funcționale ale membranelor, cu rol direct în reglarea genică. Pentru a se obține o creștere optimă, cu depunere moderată de grăsimi (20%) și utilizare maximă a proteinelor este necesar un raport ideal calorii/proteine. Acesta este de 32-35 kcal pentru fiecare gram de proteine. Acest raport asigură o creștere în greutate de 18-20 g/zi [38-40] .
Standard
Medicul trebuie să calculeze zilnic totalul de lichide și de nutrienți de care are nevoie
C
nou-născutul la termen bolnav care necesită nutriție parenterală totală sau parțială [44] .
Argumentare
Calculul atent al nevoilor lichidiene și nutriționale ale nou-născutului bolnav permite
IV
prescrierea
unei
APT
sau
parțiale
care
să
evite
dezechilibrele
hidrice
și nutriționale [44] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să calculeze rația zilnică de lichide și nutrienți folosind
C
greutatea de la naștere în primele 7 zile de viață, apoi raportat la greutatea zilnică.
Argumentare
În primele 7 zile de viață se exclude din calcul cantitatea de apă pe care nou-
IV
născutul o pierde în cadrul procesului de adaptare la viața extrauterină din excesul lichidian interstițial din timpul vieții fetale [28,33,44] .
Recomandare
În cazul nou-născuților la termen bolnavi la care este necesară suplimentarea
C
nutrițională prin alimentație parenterală parțială se recomandă ca medicul să scadă din totalul lichidian calculat pentru 24 de ore cantitatea de lichide primită prin alimentația enterală sau alte lichide administrate (de exemplu lichidele utilizate pentru diluarea medicației, produse derivate din sânge) [44] .
Argumentare
Aportul hidric exagerat poate conduce la edeme, insuficiență cardiacă și la
IV
persistența canalului arterial [3,28,33] .
Standard
Medicul trebuie să calculeze necesarul nutrițional zilnic la nou-născut ținând cont de
C
valoarea calorică a principiilor alimentare și de formulele de calcul din anexa
5
[3,28,32]
.
Argumentare
Calcularea aportului nutrițional în funcție de valoarea calorică a nutrienților este
IV
necesară pentru asigurarea unei AP cu aport energetic și nutrițional adecvat [45] .
7.
Conduita terapeutic ă
7.1.
C ă i de administrare ale alimenta ț iei parenterale
Recomandare
Se recomandă ca medicul sau asistenta să asigure o cale venoasă pentru
C
administrarea AP a nou-născutului bolnav utilizând tehnica descrisă în anexa 6 [46] .
Argumentare
Plasarea cateterului este o manevră invazivă, cu riscuri și complicații, care trebuie
IV
efectuată în siguranță, de către personal medical instruit și utilizând tehnică sterilă [46] .
Recomandare
Se recomandă ca pentru administrarea AP a nou-născutului bolnav medicul să
C
indice de preferință calea venoasă periferică [3,28,47,48] .
Argumentare
Calea venoasă periferică prezintă un risc infecțios mai mic și complicații mai puține,
IV
de severitate mai redusă, este mai ușor de montat și supravegheat comparativ cu calea venoasă centrală dar necesită schimbare mai frecventă. Complicațiile legate
de utilizarea căii venoase centrale și a celei periferice sunt descrise în anexele 6 și
7 [28,30,48] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să indice administrarea pe cale venoasă periferică a
C
unor soluții cu osmolaritate maximă de 750 mOsm/l [28,30] .
Argumentare
Fluxul sanguin al venelor periferice este mai scăzut decât al venelor centrale, riscul
IV
de lezare sau trombozare a vaselor fiind mai mare. Formula de calcul pentru osmolaritate este următoarea [49] :
osmolaritate (mOsm/L) = (grame glucoză/litru) x 5 + (grame aminoacizi/litru) x 10 + (m Eq cationi/litru) x 2
Recomandare
Atunci când este necesar se recomandă ca medicul să asigure abordul venos
C
central pentru administrarea AP urmând indicațiile din anexele 8 și 9 pentru plasarea cateterului venos central percutan .
Argumentare
Montarea cateterului venos central percutan trebuie efectuată de personal medical
IV
instruit în acest sens, de un clinician care să fie familiarizat cu tehnica, complicațiile
și cu aspectele anatomice ale abordului [47] .
Op ț iune
Medicul poate utiliza vena ombilicală cateterizată pentru AP a nou-născutului bolnav, conform indicațiilor din anexa 10.
Argumentare
Vena ombilicală poate fi utilizată pentru APT dacă vârful cateterul este poziționat în vena cavă (poziție înaltă) [3,50] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să indice calea venoasă centrală pentru alimentația nou- născutului bolnav când:
-
nevoile nutritive și calorice depășesc capacitatea de administrare pe vena periferică și este necesară administrarea unor soluții cu concentrație a glucozei peste 12,5% și a aminoacizilor peste 3,5%
-
se anticipează necesitatea unei alimentații exclusiv parenterale prelungite peste 7 zile
-
abordul venos periferic nu se poate realiza
-
nou-născutul necesită mai multe aborduri venoase [3,28,47] .
Argumentare
Calea venoasă centrală permite administrarea de soluții hiperosmolare (maxim 1250 mOsm/l), fiind posibilă pe această cale nutriția hipercalorică [51,52] . Utilizarea cateterului venos central percutan prezintă următoarele avantaje: ameliorarea aportului nutrițional, durată mai lungă de folosire fără o creștere semnificativă a incidenței complicațiilor, în special a celor infecțioase [53,54] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să indice pentru AP a nou-născutului bolnav soluții glucozate cu concentrație care să nu depășească 10% dacă nu este neapărat necesar din punct de vedere nutrițional.
Argumentare
Riscul trombozei crește odată cu creșterea osmolarității soluțiilor iar o mare parte din osmolaritatea unei soluții este dată de concentrația glucozei [55,56] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să prescrie soluții de glucoză cu concentrații de maxim 25% atunci când este utilizată o venă centrală [3,28,46,47,57] .
Argumentare
Soluțiile glucozate cu concentrație de peste 25% sunt hipertone și pot determina hiperglicemie, hiperosmolaritate, diureză osmotică, deshidratare [3,28] .
7.2.
Ini ț ierea alimenta ț iei parenterale
ș i terapia cu fluide
7.2.1.
Aportul de lichide
ș i aportul glucidic
Recomandare
Se recomandă ca în prima zi de viață medicul să asigure nou-născutului la termen bolnav un aport enteral și/sau parenteral de 60 ml/kgc/zi de glucoză 10%, corespunzând unei rate de infuzie de 4-6 mg/kgc/min de glucoză [3,58] .
Argumentare
Acest
aport
acoperă
nevoile
hidrice
și
permite
scăderea
fiziologică
în
greutate [3,33,59] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să inițieze administrarea parenterală de glucoză din primele 2 ore de viață la nou-născutul la termen bolnav care necesită AP.
Argumentare
La naștere, nou-născutul la termen are depozite de glicogen de 2 ori mai mari decât adultul. Datorită utilizării bazale crescute a glucozei aceste depozite scad la 2-3 ore după naștere iar epuizarea rezervelor de glicogen este accelerată în condiții de boală [60] .
Recomandare
În cazul nou-născutului la termen bolnav, după prima zi de viață se recomandă ca medicul să crească treptat aportul de lichide cu 10-20 ml/kgc/zi în funcție de starea clinică, rezultatele investigațiilor de laborator și estimările pierderilor de lichide, avansând până la 120-150 ml/kgc/zi la vârsta de o săptămână [3,32,45,57] .
Argumentare
Necesarul total de lichide însumează necesarul de lichide pentru întreținere (pierderile insensibile, urinare și fecale) și necesarul pentru creștere. În primele zile de viață, pierderile insensibile predomină. Ulterior, pe măsură ce crește încărcarea renală, crește și cantitatea de apă excretată de rinichi (aproximativ 60-80 ml/kgc/zi) și crește necesarul de apă pentru menținerea stării de hidratare [45] .
Standard
Pentru prescrierea AP a nou-născutului la termen bolnav, medicul trebuie să țină cont de situațiile în care pierderile sunt crescute (anexele 11 și 12) și să suplimenteze corespunzător aportul de lichide [61] .
Argumentare
Pierderile insensibile de lichide sunt crescute în caz de fototerapie, plasarea copilului sub radiant termic, hipertermie, tahipnee și acoperirea lor prin prescrierea corectă a AP previne deshidratarea și dezechilibrele hidroelectrolitice [3] .
C IV B
Ia IIa IV
C
IV C IV
C
IV C IV
C
IV
C
IV
Standard
Medicul trebuie să identifice situațiile în care este necesară restricția de fluide la
C
nou-născutul la termen bolnav care necesită AP și să limiteze aportul lichidian și nutrițional la 40-60 ml/kgc/zi [3] .
Argumentare
Restricția de fluide este necesară în următoarele situații: asfixie perinatală severă,
IV
insuficiență cardiacă, sindrom de aspirație meconială, hidrops, insuficiență renală acută și sindromul secreției inadecvate de ADH deoarece în aceste afecțiuni există retenție hidrică [14,58,62-64] .
Recomandare
Se
recomandă
ca
la
nou-născutul
la termen
bolnav
la
care
se
impune
C
restricționarea aportului hidric, ca medicul să prescrie un aport de fluide care să acopere nevoile de bază și pierderile de lichide rezultate pe baza monitorizării diurezei, a tranzitului intestinal și a altor pierderi (anexele 11 și 12) [62] .
Argumentare
Acest aport de lichide este suficient pentru întreținere, calcularea zilnică a nevoilor
IV
hidrice pe baza monitorizării pierderilor lichidiene permițând evitarea deshidratării, hiperhidratării și dezechilibrelor ionice consecutive [45] .
Recomandare
Prin prescrierea terapiei cu lichide și a AP, se recomandă ca medicul să asigure o
C
creștere zilnică de 10-15% a cantității de glucoză administrate, până la un maximum de 11-14 mg/kgc/min în funcție de toleranța la glucoză, evidențiată prin determinarea zilnică a glicemiei [3,32,33] .
Argumentare
Astfel se crește treptat aportul de glucoză până la necesarul zilnic estimat.
IV
Glucoza administrată parenteral în exces duce la lipogeneză și depunerea tisulară de grăsimi, producerea de CO 2
cu hiperventilație secundară, hiperglicemie și diureză osmotică. Administrată cu ritm de până la 7 mg/kgc/min, glucoza este utilizată ca substrat energetic, peste 7 mg/kgc/min este folosită la sinteza lipidică, iar peste 20 mg/kgc/min se depozitează sub formă de grăsimi în ficat [29,33] .
Standard
Medicul trebuie să asigure prin AP a nou-născutului la termen bolnav menținerea
C
glicemiei în limite normale (50-120 mg%).
Argumentare
Atât hipoglicemia cât și hiperglicemia au consecințe clinice severe. În caz de
IV
hipoglicemie pot apare convulsii, apnee, comă. Hiperglicemia se asociază cu hiperosmolaritate, diureză osmotică, deshidratare și un risc crescut de hemoragie cerebrală. Aportul glucidic recomandat mai sus evită steatoza hepatică [3,65-67] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să nu prescrie în AP a nou-născutului la termen soluții
E
de glucoză cu concentrație de 5%.
Argumentare
Administrarea de glucoză 5% la un nou-născut la termen presupune administrarea
E
unui volum mare de lichide pentru asigurarea necesarului glucidic și duce la supraîncărcare volemică.
7.2.2.
Aportul proteic
Recomandare
Se recomandă ca medicul să prescrie administrarea proteinelor sub formă de
C
aminoacizi în AP a nou-născutului la termen bolnav din primele 2-3 zile de viață în funcție de starea clinică a acestuia și de timpul estimat până la realizarea alimentației enterale [3,28,31,52] .
Argumentare
Scopul administrării parenterale a aminoacizilor este de a atinge rata de sinteză
IV
proteică ideală caracteristică nou-născutului sănătos alimentat natural, asigurând o creștere corespunzătoare în greutate și lungime, conform normelor pentru nou- născutul la termen sănătos alimentat enteral cu lapte de mamă ( ghidul alimentatia nou-născutului matur sănătos ) [3,28,31,52] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să nu prescrie proteine ca parte a AP a nou-născutului la
C
termen bolnav decât dacă se asigură 40 kcal/kgc/zi sub formă de glucoză [3,28,31,52] .
Argumentare
Aminoacizii pot fi utilizați prost dacă nu se asigură suficiente calorii prin aport
IV
glucidic,
crescând
riscul
de
hiperamoniemie
și
acidoză [3,52] .
Chiar
dacă administrarea parenterală a aminoacizilor este benefică și în condițiile unui aport scăzut de calorii, creșterea numărului de calorii furnizate determină îmbunătățirea sintezei proteice [33] .
Recomandare
Se recomandă ca pentru APT a nou-născutului la termen bolnav medicul să
B
prescrie inițial 1-1,5 g/kgc aminoacizi, crescând zilnic rata de administrare cu 1 g/kgc până la un total de 1,8-3 g/kgc/zi [3,28,31,33,52] .
Argumentare
Pierderea proteică este semnificativă la toți nou-născuții în absența aportului
IIb
proteic. Nou-născuții la termen au o pierdere zilnică de proteine de 0,7 g/kgc/zi [13] .
IV
Aportul inadecvat de proteine poate duce la falimentul creșterii, hipoalbuminemie și edeme.
Excesul
proteic
determină
hiperamoniemie,
dezechilibre
serice
ale aminoacizilor, acidoză metabolică și icter colestatic. Administrarea precoce a aminoacizilor în AP stimulează secreția insulinică și sinteza proteică [3,68] . De asemenea, unele studii au arătat că insulina și administrarea aminoacizilor cresc sinteza proteică în mușchii scheletici ai nou-născutului [69] .
Recomandare
Se recomandă ca pentru AP a nou-născutului la termen bolnav medicul să prescrie
C
un aport de maximum 3-3,5 g proteine/100 kcal, adică 28-33 kcal non-proteice la 1 g de proteine [52] .
Argumentare
Necesarul zilnic de proteine la nou-născutul la termen este de 325 mg/kgc/zi,
IV
aproximativ 3 g/kgc/zi de proteine. Dacă acest necesar este asigurat de soluții de aminoacizi se va putea reproduce rata de creștere intrauterină de 15 g/kgc/zi [61] .
Recomandare
Se recomandă ca pentru prescrierea AP a nou-născutului la termen bolnav medicul
C
să țină cont de factorii ce afectează utilizarea proteinelor: statusul hipercatabolic, sechestrele hematice, contuziile, hemoconcentrația, insuficiența renală, sepsis-ul neonatal bacterian [55,70] .
Argumentare
La nou-născuții sănătoși excreția urinară de azot este de 150-200 mg/kgc/zi. În
IV
condițiile menționate mai sus se dublează excreția urinară de azot și în plus retenția de baze azotate crește ca rezultat al producției crescute de azot. În insuficiența renală rezerva azotată este mai mare de 20 mg/dl sau retenția de baze azotate crește cu mai mult de 5 mg/dl/zi [55,70] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să prescrie soluții de aminoacizi de uz pediatric pentru
C
AP a nou-născutului la termen bolnav [3] .
Argumentare
Soluțiile de aminoacizi destinate adulților nu sunt recomandate pentru AP a nou-
IV
născuților
deoarece
conțin
concentrații
mari
din
anumiți
aminoacizi (glicină, metionină, fenilalanină). Față de cele destinate adulților, soluțiile pediatrice au în plus tirozină, cisteină și taurină, aminoacizi importanți pentru nou-născut. De asemenea, soluțiile pediatrice au un pH mai scăzut pentru a permite adaugarea unor cantități suficiente de calciu și fosfor [3] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să nu prescrie pentru AP a nou-născutului bolnav soluții
C
de aminoacizi de uz pediatric care conțin sorbitol [71] .
Argumentare
Prezența sorbitolului în soluțiile de aminoacizi de uz pediatric are un efect
IV
hiperosmotic, determinând diaree și acidoză lactică [71] .
7.2.3.
Aportul lipidic
Recomandare
Se recomandă ca pentru APT a nou-născutului la termen bolnav medicul
să
C
inițieze administrarea de lipide din primele 3-7 zile de viață [3,28,32,34,52] .
Argumentare
Lipidele sunt esențiale pentru creșterea și dezvoltarea nou-născutului, structura și
IV
funcționalitatea celulară, dezvoltarea cerebrală și a retinei. Soluțiile lipidice pentru administrarea intravenoasă sunt suspensii apoase conținând trigliceride neutre provenite
din
soia
sau
combinații
de
soia
și
ulei
de
Carthamus
tinctorius (asemănător uleiului de floarea soarelui), fosfolipide din ou și glicerol. Trigliceridele sunt hidrolizate de către lipoproteinlipază, rezultând acizi grași liberi care pot fi metabolizați ca sursă de energie sau pot fi re-esterificați intrând în compoziția țesutului adipos [19,28,32,33] .
Op t iune
Medicul poate să adauge în APT a nou-născutului la termen bolnav lipidele odată
A
cu inițierea administrării aminoacizilor, în primele 2-3 zile de viață [3,52] .
Argumentare
Introducerea precoce a lipidelor în AP nu a fost asociată cu efecte adverse [72,73] .
Ia
Recomandare
Se recomandă ca pentru APT a nou-născutului la termen bolnav medicul să
C
înceapă administrarea de lipide cu 0,5-1 g/kgc/zi, crescând cantitatea administrată cu 1 g/kgc/zi până la maximum 3 g/kgc/zi [3,28,32,52] .
Argumentare
Creșterea lentă a cantității de lipide administrate parenteral este bine tolerată de
IV
nou-născuți [74] .
Op t iune
Medicul poate prescrie în cadrul APT a nou-născutului la termen bolnav lipide în
C
cantități de 0,5-1 g/kgc/zi de 3 ori pe săptămână sau zilnic [28,33,45] .
Argumentare
După vârsta de 3 zile, în lipsa aportului lipidic, poate apare deficitul de acizi grași
IV
esențiali [33,75,76] .
Standard
Medicul trebuie să evite supradozarea lipidelor prin limitarea cantității administrate la maximum 3 g/kgc/zi și prin monitorizarea nivelului de trigliceride, care trebuie menținut între 150-200 mg/l [75,76] .
Argumentare
Supradozarea parenterală a lipidelor are efecte adverse: acidoză metabolică, apnee, detresă respiratorie, letargie [75] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să prescrie pentru AP a nou-născutului bolnav soluții lipidice cu concentrația de 20% [3,28,32,76] .
Argumentare
Folosirea soluțiilor lipidice cu concentrația de 20% se asociază cu nivele scăzute de colesterol, trigliceride și fosfolipide deoarece au un raport fosfolipide/trigliceride mai
mic [3,28,32] .
Recomandare
Se recomandă ca pentru APT a nou-născutului bolnav medicul să prescrie de preferință soluții lipidice care să conțină o combinație de trigliceride cu lanț mediu și
lung [3,28,32,76] .
Argumentare
Trigliceridele cu lanț mediu se metabolizează mai ușor decât cele cu lanț
lung [3,28,32,76] .
Recomandare
Se recomandă ca pentru AP a nou-născutului la termen bolnav medicul să prescrie administrarea glucidelor, lipidelor și aminoacizilor în perfuzie continuă de 24 de ore.
Argumentare
Perfuzarea continuă a AP previne creșterea nivelului trigliceridelor și asigură permanent aportul nutrițional tisular. Nivelul crescut al trigliceridelor se asociază cu afectarea difuziei gazelor la nivel pulmonar și alterarea funcțiilor leucocitelor [61,77-79] .
Standard
Asistenta trebuie să schimbe tubulatura folosită pentru AP a nou-născutului bolnav la interval de 24 de ore [3,28,75,76] .
Argumentare
Schimbarea tubulaturii la 24 de ore este necesară pentru a preveni contaminarea și
infecțiile [3,28,75,76] .
Standard
Medicul trebuie să indice administrarea soluțiilor lipidice separat de celelalte soluții pentru AP a nou-născutului la termen bolnav, în perfuzie continuă [28,32,59,76,80] .
Argumentare
Prin amestecul lipidelor cu celelalte soluții de perfuzat se obține o soluție opacă, la care nu se poate adăuga calciu și fosfor deoarece ar precipita (solu’ia lipidic[ are pH alcalin) iar particulele pot fi observate datorită opacității soluției [28,80,81] .
Op t iune
Medicul și asistenta pot administra soluțiile lipidice pentru AP a nou-născutului la termen bolnav pe aceeași venă prin intermediul unui robinet cu 3 căi situat cât mai aproape de locul infuziei.
B
III C IV
C
IV B
IIb IV
B III B
IIa IV
E
Argumentare
Astfel se evită amestecarea soluțiilor lipidice cu alte soluții de AP.
E
Standard
Asistenta trebuie să protejeze de lumină seringile și tubulatura folosite la administrarea parenterală a lipidelor [28,32,59,76,80] .
Argumentare
Sub acțiunea luminii și în special a fototerapiei, lipidele se pot peroxida, generând compuși toxici care pot leza țesuturile [33,82] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să nu indice administrarea parenterală a lipidelor la nou-născuții cu rezistență vasculară pulmonară crescută, afectare pulmonară severă sau sepsis [34,45,83,84] .
2
Argumentare
Administrarea de lipide la nou-născuții cu afectare respiratorie duce la creșterea rezistențelor pulmonare și scăderea PaO
[33,45,83-85] . Nivelul crescut al trigliceridelor se asociază cu afectarea difuziei gazelor la nivel pulmonar și alterarea funcțiilor leucocitelor [61,77-79] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să nu prescrie soluții lipidice în cazul nou-născuților
bolnavi care prezintă valori ridicate ale bilirubinei indirecte, apropiate de valorile la care este necesară exsangvinotransfuzia [3,45,59,61,86,87] .
Argumentare
Acizii grași liberi se leagă competitiv de albumină fiind posibilă dislocarea bilirubinei indirecte și creșterea riscului de neurotoxicitate [3,72,87] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să limiteze cantitatea de emulsie lipidică la 0,5-1 g/kgc/zi la nou-născuții bolnavi care prezintă o concentrație serică de bilirubină peste 8-10 mg/dl față de valoarea normală pentru vârstă [3,45,59,61,86,87] .
Argumentare
În cazul în care rata de hidroliză a lipidelor depășește rata la care acizii grași liberi eliberați sunt oxidați, concentrația plasmatică a acizilor grași liberi va crește, aceștia din urmă dislocând bilirubina legată de albumină [86] .
B
III IV B
IIa IV
A
Ia IV C
IV
7.2.4.
Aportul de electroli ț i
Recomandare
Se recomandă ca medicul să prescrie electroliți nou-născutului la termen bolnav alimentat parenteral în funcție de valorile serice, determinate conform normelor de
monitorizare [3,28,32,52,58] .
Argumentare
Asigurarea
necesarului
de
electroliți
conform
nevoilor
permite
evitarea dezechilibrelor electrolitice. În primele 3 zile de viață are loc contracția izotonică a compartimentului lichidian extracelular și eliminarea excesului de apă [3,28,32,52,58] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie administrarea sodiului (Na) la nou-născutul la termen
bolnav alimentat parenteral ținând cont de necesarul zilnic de sodiu, de 2-4 mEq/kgc/zi și de
nivelul
seric
al Na care trebuie menținut
între 135-145
mEq/l [3,28,32,57,58] .
Argumentare
Hipernatremia și hiponatremia au consecințe clinice importante care trebuie evitate prin asigurarea nevoilor și corecția promptă a deficitului și excesului seric al Na: convulsii,
edem
cerebral,
hemoragie
cerebrală,
tulburări
hemodinamice.
Suplimentarea cu Na nu este, de obicei, necesară decât din a 3-a zi de
viață [3,28,32,57,58] .
Argumentare
Suprafața glomerulară renală disponibilă pentru filtrare este mică, filtrarea glomerulară renală crescând semnificativ în prima săptămână de viață la nou- născutul la termen. În anumite condiții patologice (asfixie, hemoragie cerebrală, meningită, etc.) poate apare sindromul secreției inadecvate de ADH manifestat prin retenție de apă și sodiu, oligurie [29,57,58] .
Recomandare
Se
recomandă
ca
medicul
să
prescrie
nou-născutului
la
termen
bolnav administrarea parenterală de sodiu sub formă de clorură de sodiu (NaCl) 5,85%.
Argumentare
Această concentrație a soluției asigură un aport de 1 mEq/ml Na și 1 mEq/ml Cl minimalizând cantitatea de lichide utilizată pentru administrarea necesarului de Na.
Standard
Medicul trebuie să prescrie nou-născutului la termen bolnav potasiu (K) ținând cont
de necesarul zilnic de potasiu, de 1-2 mEq/kgc/zi și de valorile normale ale acestuia la nou-născut, care sunt de 3,5-5,5 mEq/l [3,28,32,57,58,88] .
Argumentare
În lipsa unei monitorizări stricte a nevoii și aportului de K, pot apare dezechilibre cu consecințe clinice grave: aritmii cardiace, ileus, instabilitate hemodinamică, stop
cardiac [3,58,89] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie potasiu nou-născutului la termen bolnav alimentat parenteral numai dacă diureza este peste 1 ml/kgc/h și valoarea serică a K este
sub 5 mEq/l [3,28,32,57,58,88] .
Argumentare
În caz de oligurie eliminarea renală a potasiului este scăzută și apare riscul de hiperpotasemie. Suplimentarea cu K nu este, de obicei, necesară decât din a 3-a zi
de viață [3,28,32,57,58,88] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să ajusteze cantitatea de potasiu administrată dacă nou- născutul primește diuretice sau dacă are diureză scăzută [3,28,32,57,58,88] .
Argumentare
Homeostazia potasiului este asigurată pe cale renală. În lipsa unei funcții renale adecvate eliminarea renală scade și poate apare hiperpotasemia, cu consecințe clinice severe. Diureticele de tipul furosemidului cresc eliminarea renală de K [3,57,58] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să administreze potasiu sub formă de clorură de potasiu (KCl) 7,45%.
Argumentare
Această soluție asigură un aport de 1 mEq/l K și 1 mEq/l Cl, minimalizând cantitatea de lichide necesară pentru administrarea necesarului de potasiu.
Recomandare
Se recomandă ca medicul să prescrie nou-născutului la termen bolnav alimentat parenteral un aport de clor (Cl) între 2-4 mEq/kgc/zi [3,28,57,58] .
Argumentare
Acest aport corespunde necesarului zilnic de clor și este furnizat de soluțiile de NaCl și KCl recomandate, calculate conform necesarului zilnic de Na și K [3,28,57,58,88] .
7.2.5.
Aportul de vitamine
ș i oligoelemente
Op ț iune
În cazul nou-născutului la termen bolnav alimentat parenteral total, medicul poate prescrie administrarea unor preparate vitaminice destinate AP a nou-născuților în cantități corespunzătoare necesarului zilnic estimat (anexa 13), prin adăugarea acestora la perfuziile de AP [3,28,33,45,90] .
C
IV
C
IV
IV
E E B
III IV
C
IV
C IV
E E C IV
B
Argumentare
În cazul AP prelungite, în lipsa aportului vitaminic
corespunzător nevoilor
IIb
organismului pot apare deficite ale vitaminelor [91] .
Op t iune
Medicul poate prescrie nou-născutului la termen alimentat parenteral soluții de vitamine de uz parenteral odată cu începerea administrării aminoacizilor.
Argumentare
Nou-născuții
au
rezerve
scăzute
de
vitamine
datorită
transferului
limitat de substraturi liposolubile prin placentă. Vitaminele hidrosolubile se comportă ca și coenzime în metabolismul proteic și al carbohidraților și nu pot fi stocate în organism cu excepția vitaminei B12, de aceea trebuie administrate zilnic. Excesul de vitamine hidrosolubile este excretat de rinichi, deci nu există risc de toxicitate. Vitaminele liposolubile sunt necesare în nutriția parenterală din primele zile pentru a asigura o creștere și o dezvoltare normale [32,92] .
Recomandare
La nou-născutul bolnav
se recomandă ca medicul să indice administrarea parenterală a vitaminelor lipo- și hidrosolubile adăugate în emulsie lipidică sau într- o mixtură conținând lipide [32] .
Argumentare
Administrarea vitaminelor în soluții lipidice duce la creșterea solubilității acestora. De asemenea, adăugarea vitaminelor la soluțiile lipidice de AP determină scăderea lipoperoxidării induse de lumină [32,92] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să nu administreze parenteral preparate de multivitamine pentru adulți nou-născutului bolnav.
Argumentare
Soluțiile de multivitamine pentru adulți pot conține aditivi toxici și nu au o compoziție adecvată pentru nevoile nou-născuților, existând riscul supradozării vitaminice [77] .
Standard
Medicul trebuie să evite administrarea de vitamina C în cantități suprafiziologice în
soluția de AP destinată nou-născutului la termen bolnav [93] .
Argumentare
Vitamina C se transformă în acid oxalic în prezența oxigenului și reacționează cu calciul formând oxalat de calciu, care precipită. De aceea vitamina C în cantități suprafiziologice (până la 2000 mg/zi), dacă este necesară, trebuie infuzată separat [93] .
Op t iune
În cazul nou-născutului la termen bolnav care necesită APT prelungită (peste 2 săptămâni) medicul poate să prescrie preparate de oligoelemente destinate AP a
nou-născuților
în
doze
corespunzătoare
necesarului
zilnic
estimat
(anexa
14) [3,28,33,87,94] .
C IV
B
IIb
C IV C IV
C
Argumentare
Datorită lipsei cronice de oligoelemente pot apare deficite ale acestora [87,94,95] .
IV
7.2.6.
Aportul de minerale
Recomandare
În cazul alimentației nou-născutului la termen bolnav se recomandă ca medicul să
C
înceapă administrarea calciului și fosforului din prima zi de viață, crescând treptat cantitatea administrată în funcție de vârsta postnatală, de cantitatea totală de lichide administrată și de ionogramă serică (anexa 15) [61] .
Argumentare
Calciul și fosforul sunt elemente interdependente în exercitarea rolurilor fiziologice
IV
în organism, esențiale pentru buna funcționalitate celulară [96] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să indice inițial administrarea de calciu și fosfor în doze
C
de întreținere și să crească dozele odată cu creșterea aportului energetic și proteic.
Argumentare
Creșterea treptată a cantităților de calciu și fosfor, în paralel cu creșterea aportului
IV
proteic și caloric, susține formarea de noi țesuturi [96] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să prescrie calciu parenteral nou-născutului la termen
C
bolnav care necesită suport nutrițional parenteral dacă nivelul calcemiei este sub 6,5 mg/dl sau calciul ionic seric este sub 0,8-0,9 mmol/l [45,97] .
Argumentare
Valoarea normală a calciului seric la nou-născutul la termen este de 7-12 mg/dl în
IV
prima săptămână de viață iar pentru calciul ionic valoarea normală este de 4-5 mg/dl (1-1,3 mmol/l). Hipocalcemia are consecințe clinice nedorite: convulsii, apnee, tremor, stridor [27,33,97] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să prescrie nou-născutului la termen bolnav alimentat
C
parenteral calciu astfel încât să asigure un aport total de calciu de 50-90
mg/kgc/zi [33,94,98,99] .
Argumentare
Acest aport corespunde necesarului zilnic de calciu estimat pentru nou-născutul la
IV
termen sănătos. Administrarea în exces al calciului poate avea efecte nefavorabile: inapetență, creștere deficitară, hipotonie, letargie, poliurie, convulsii, nefrolitiază, depozite subcutanate de calciu [27,28,33,94,98,99] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să prescrie administrarea parenterală de calciu sub formă de calciu gluconic 10% [28,100] .
Argumentare
Soluția de calciu gluconic 10% conține 9 mg/ml calciu elemental sau 0,46 mEq/ml calciu. Clorura de calciu este mult mai reactivă comparativ cu gluconatul de calciu, fiind mai predispusă la precipitare. De asemenea, administrarea de clorură de calciu
la
nou-născuți
poate
duce
la
un
aport
excesiv
de
clor
si
acidoză hipercloremică
[93,101] .
Standard
Medicul și asistenta trebuie să nu administreze bicarbonatul de sodiu în soluția de
AP destinată nou-născutului la termen bolnav [93] .
Argumentare
Bicarbonatul de sodiu reacționează cu calciul din soluție și precipită, formând bicarbonat de calciu [93] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să indice administrarea parenterală a calciului numai în soluțiile de aminoacizi și glucoză și nu în soluții lipidice.
Argumentare
Lipidele accelerează precipitarea calciului și fosforului datorită faptului că au un pH crescut. Prezența cisteinei în soluțiile de aminoacizi determină scăderea pH-ului și ameliorarea solubilității calciului [33,81,96] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să inițieze administrarea parenterală de magneziu la nou-născutul la termen bolnav alimentat parenteral numai dacă Mg seric scade sub 2,5 mg/dl [34] .
Argumentare
Clearance-ul renal al magneziului este redus în timpul primelor zile de viață.
Hipermagnezemia poate duce la apnee, hipotensiune, bradicardie [99,102] .
Op ț iune
Medicul poate prescrie la nou-născutul cu APT magneziu în doze de 3-7,2 mg/kgc/zi [33,103] .
Argumentare
Această cantitate acoperă necesarul fiziologic de magneziu al nou-născutului la
termen [33,103] .
7.3.
Alimenta ț ia parenteral ă
în diferite condi ț ii patologice perinatale
7.3.1.
Alimenta ț ia parenteral ă
la nou-n ă scu ț ii cu asfixie perinatal ă
Standard
La nou-născuții la termen cu asfixie perinatală medicul trebuie să prescrie un aport redus de lichide, de maxim 60 ml/kgc/zi, în primele 48-72 de ore de viață sau până când copilul nu mai prezintă convulsii [13,14,104] .
Argumentare
Limitarea
aportului
de
lichide
la
această
categorie
de
nou-născuți
evită supraîncărcarea volemică și exacerbarea edemului cerebral [14] .
Recomandare
În cazul nou-născutului la termen cu asfixie perinatală complicată cu edem cerebral se recomandă ca medicul să limiteze aportul de lichide prin AP și medicație la 50 ml/kgc/zi [13,14] .
Argumentare
Acești nou-născuți pot avea secreție crescută de ADH și prezintă risc crescut pentru edem cerebral. Tratamentul secreției inadecvate de ADH constă în restricție de apă, pacienții necesitând monitorizarea greutății, diurezei și Na seric [13,14 , 33,104] .
Standard
La nou-născuții cu asfixie perinatală care necesită AP medicul trebuie să prescrie soluții glucozate în cantități și concentrații care să permită menținerea glicemiei între 75-100 mg% [13,14] .
Argumentare
Nivelul scăzut al glicemiei poate determina extinderea leziunilor neuronale iar valori ale glicemiei peste 100 mg% pot determina creșterea nivelului cerebral de lactat, leziuni celulare, edem și dezechilibre ale autoreglării vasculare [14,30,105] .
7.3.2.
Alimenta ț ia parenteral ă
la nou-n ă scu ț ii cu afectare respiratorie
Standard
Medicul trebuie să prescrie administrarea de glucoză cu ritm de maxim 12,5 mg/kgc/min la nou-născuții cu afectare respiratorie care necesită suport nutrițional parenteral [99] .
Argumentare
Administrarea unor cantități de glucoză ce depășesc 12,5 mg/kgc/min duce la creșterea producției de CO 2 , creșterea minut-ventilației și a efortului respirator [99] .
Standard
Medicul trebuie să ajusteze orice dezechilibru metabolic apărut pe parcursul AP care, prin favorizarea dezechilibrului acido-bazic și predispoziției la sepsis, ar putea determina alterarea funcției pulmonare.
Argumentare
Corectarea promptă a dezechilibrelor metabolice prin ajustarea individuală a preparatelor administrate în AP duce la ameliorarea simptomatologiei, menajarea funcției pulmonare, scăderea mortalității și a incidenței sepsis-ului [106] .
C IV
C IV C IV
B
III C IV
C
IV C
IV
C
IV
C
IV C
IV
Recomandare
Se recomandă ca medicul să prescrie cu prudență administrarea lipidelor, cu monitorizarea strictă a trigliceridelor, la nou-născuții cu boală respiratorie care necesită suport nutrițional parenteral [99 , 107] .
2
Argumentare
Administrarea de lipide la nou-născuții cu afectare respiratorie duce la creșterea rezistențelor pulmonare și la scăderea PaO
[34,45,83-85,107] .
Op t iune
Medicul poate lua în considerare amânarea administrării de lipide la nou-născuții cu afectare pulmonară severă, începând cu cantități de 0,5 g lipide/kgc/zi și crescând ritmul administrării cu 0,5 g/kgc/zi atunci când se observă o ameliorare a stării clinice [34] .
2
Argumentare
Unele studii au arătat că administrarea parenterală a lipidelor a dus la creșterea rezistenței vasculare pulmonare și la formarea de depozite lipidice la nou-născuții cu hipertensiune pulmonară [83-85] . Perfuzarea în exces a lipidelor, cu ritm de peste 0,25 g/kgc/oră, se asociază cu scăderi ale presiunii parțiale a O
[33,107] .
Op t iune
Medicul poate administra cantitatea de lipide calculată pentru 24 de ore pe o
perioadă de 16 ore la nou-născuții la termen cu afectare respiratorie care necesită
AP [99]
.
Argumentare
Administrarea de lipide determină alterarea schimburilor gazoase pulmonare datorită producerii unor mediatori vasoactivi (tromboxani), în timp ce administrarea lipidelor pe o perioadă limitată la 16 ore din 24 poate reduce acest efect [99] .
7.3.3.
Alimenta t ia parenteral ă
la nou-n ă scu t ii cu afectare cardiac ă
Standard
Medicul trebuie să prescrie în primele zile de viață un minim de 60 kcal/kgc/zi nou- născutului la termen cu afecțiune cardiacă care necesită AP.
Argumentare
Aportul caloric recomandat evită catabolismul la această categorie de nou- născuți [99] .
Recomandare
Se recomandă ca pentru AP a nou-născutului la termen cu afectare cardiacă medicul să crească treptat aportul caloric până la 130-150 kcal/kgc/zi [61,108] .
Argumentare
Nou-născuții cu boală cardiacă congenitală, mai ales cei cu insuficiență cardiacă, au consum caloric mai mare, atât bazal cât și total [108] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să prescrie un aport energetic mai mare la nou-născutul cu MCC în primele 24 ore după o intervenție chirurgicală cardiovasculară necomplicată.
Argumentare
Consumul energetic de repaus din zilele postoperatorii 1, 2, 7 nu diferă semnificativ de cel preoperator, totuși s-a constatat o creștere semnificativă a consumului energetic în primele 2-4 ore postoperatorii (mai importantă după intervenții complexe la nou-născuții mai mari de 48 ore), cu revenire rapidă la 12-24 ore la valorile bazale (nu se cunoaște însă modificarea consumului energetic total) [108-113] .
Op t iune
Medicul poate să nu modifice aportul celorlalți macro- și micronutrienți (lipide,
electroliți, minerale, vitamine) administrați parenteral la nou-născutul cu MCC în primele 24 ore după o intervenție chirurgicală cardiovasculară necomplicată.
Argumentare
Necesarul energetic al nou-născuților cu MCC operați este modificat foarte puțin datorită intervenției chirurgicale [114] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să prescrie la nou-născuții care au suferit intervenție chirurgicală cardiacă minim 2,5 g/kgc/zi proteine, crescând cantitatea de proteine până la 3,5 g/kgc/zi în funcție de toleranță [99] .
Argumentare
Acești
nou-născuți
pot
avea
necesități
crescute
de
proteine
în
perioada postoperatorie [99] .
Standard
În situația terapiei diuretice la nou-născutul cu MCC medicul trebuie să prescrie cu atenție administrarea de lichide și electroliți din cadrul AP.
Argumentare
Terapia cu diuretice poate produce dezechilibre hidro-electrolitice și minerale, în special hipocalcemie și hipopotasemie [99] .
7.3.4.
Alimenta t ia parenteral ă
în sepsis
Standard
Medicul trebuie să asigure nou-născuților la termen cu sepsis care necesită AP un minim de 60 kcal/kgc/zi [99] .
Argumentare
Nou-născuții
cu
sepsis
au
necesități
calorice
crescute
datorită
status-ului hipercatabolic [99] .
B
IIb IV B
IIb IV
C
IV
C IV C IV B
IIb III
C
IV C
IV C IV
C IV
Recomandare
Se recomandă ca medicul să prescrie proteine în cantitate de minim 2,5 g/kgc/zi la
C
nou-născuții la termen cu sepsis care necesită AP [99] .
Argumentare
Studiile au arătat că
balanța negativă a azotului se asociază cu instabilitate fiziologică marcată [99] .
Standard
La nou-născutul la termen cu sepsis care necesită AP medicul trebuie să asigure aportul hidric în funcție de parametrii monitorizați (tensiune arterială, diureză, ionogramă serică).
Argumentare
Monitorizarea statusului hidro-electrolitic este necesară la această categorie de nou-născuți datorită instabilității echilibrului hidro-electrolitic [99] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să prescrie cu prudență, să limiteze la maxim 2 g/zi sau chiar să excludă aportul parenteral de lipide la nou-născuții la termen cu sepsis în fază acută.
Argumentare
Sepsisul se asociază cu activitate scăzută a lipoproteinlipazei și cu clearance scăzut al trigliceridelor [28,115] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie suplimentarea cu vitamina K tuturor nou-născuților cu sepsis aflați sub tratament antibiotic, în doză de 1 mg intramuscular o dată pe săptămână.
Argumentare
Suplimentarea cu vitamina K previne boala hemoragică prin deficit de vitamina K, afecțiune ce poate să apară la nou-născuții aflați sub tratament antibiotic [99] .
7.3.5.
Alimenta t ia parenteral ă
dup ă
interven t ii chirurgicale
Standard
Medicul trebuie să prescrie un aport hidric de 125-150 ml/kg/zi la nou-născuții la termen care au suferit o intervenție chirurgicală, crescând cantitatea de lichide în funcție de valorile tensiunii arteriale și diurezei [33,104] .
Argumentare
Pierderile de lichide la nou-născuții cu intervenție chirurgicală sunt mai mari datorită pierderilor
prin
drenaje
și
extravazării
de
lichide
în
spațiul
al
treilea
sau intestin [33,104] .
Standard
La nou-născutul la termen aflat în perioada postoperatorie medicul trebuie să
înlocuiască cu ser fiziologic pierderile datorate drenajului gastric la intervale de 8-
12 ore [33,104] .
Argumentare
Înlocuirea pierderilor este necesară pentru a menține volumul circulant. Prin drenajul gastric se pierde clor, care trebuie înlocuit prin administrare de ser fiziologic [104] .
Standard
Medicul trebuie să asigure nou-născutului aflat în perioada imediat postoperatorie
un aport proteic de 2,5-3 g/kg/zi [99] .
Argumentare
Acest aport este necesar pentru a evita catabolismul. Nou-născuții care au suferit intervenții chirurgicale au nevoi proteice și energetice mai mari. La nou-născuții care au suferit intervenții chirurgicale este descrisă frecvent hipoalbuminemia [99,116] .
7.3.6.
Alimenta t ia parenteral ă
în boli renale
Recomandare
Se recomandă ca medicul să prescrie AP la nou-născuții la termen cu insuficiență renală acută.
Argumentare
Nou-născuții cu insuficiență renală acută necesită o administrare judicioasă a lichidelor [11,117] .
Standard
În cazul nou-născuților la termen cu insuficiență renală acută care necesită AP medicul trebuie să țină cont, la calcularea nevoilor lichidiene, de necesitatea de restricție lichidiană ca parte a terapiei insuficienței renale neonatale.
Argumentare
Restricția de lichide evită supraîncărcarea cu lichide și apariția edemului pulmonar acut și ține cont de funcționalitatea diminuată renală [11] .
Standard
Medicul trebuie să calculeze nevoile lichidiene ale nou-născutului cu insuficiență renală acută prin însumarea pierderilor insensibile (30 ml/kgc la nou-născutul la termen), urinare și gastro-intestinale, obținute prin monitorizarea pacientului [62,118] .
Argumentare
Restricția de lichide se realizează prin limitarea aportului de lichide astfel încât aportul să acopere doar pierderile, pentru evitarea supraîncărcării volemice [ 10 ] .
Standard
În cazul nou-născutului la termen cu insuficiență renală care necesită AP medicul trebuie limiteze aportul proteic sub 2 g/kgc/zi și asigurând necesarul energetic mai ales din calorii nonproteice (glucide și lipide) [118] .
Argumentare
Metabolizarea proteinelor determină formarea ureei. La nou-născuții cu insuficiență renală eliminarea ureei este deficitară [117] .
IV C
IV C
IV C
IV
C
IV
C
IV
B
IIb III
C IV C
IV C
IV C
IV
Standard
Medicul trebuie să nu prescrie administrarea de potasiu la nou-născuții cu
C
insuficiență renală [62,118] .
Argumentare
Nou-născuții cu insuficiență renală au risc crescut de hiperpotasemie, care poate fi
IV
fatală [118] .
7.3.7.
Alimenta t ia parenteral ă
în boli metabolice congenitale
Recomandare
În cazul nou-născuților la termen cu suspiciune de boală metabolică congenitală se
C
recomandă ca în primele 24 de ore de viață medicul să prescrie administrarea parenterală exclusivă de glucoză 10% iar după 24 de ore să adauge lipide la AP.
Argumentare
Prin oprirea alimentației enterale se elimină aportul de proteine sau glucide
IV
potențial dăunătoare. Suportul nutrițional parenteral este necesar pentru a preveni catabolismul [15 , 113,114] .
Recomandare
Dacă după 48 de ore de AP constituită din glucide și lipide testele pentru
C
depistarea bolilor metabolice sunt negative, se recomandă ca medicul să introducă în alimentație proteinele prin alimentație enterală cu lapte de mamă [119] .
Argumentare
Diagnosticul diferențial de excludere a bolilor metabolice congenitale este necesar
IV
în cazul nou-născuților care prezintă simptome caracteristice sau care au avut frați cu boli metabolice congenitale. Dacă examinările de laborator exclud prezența erorilor înnăscute de metabolism, nou-născutul poate fi alimentat cu lapte de mamă sau formulă [15,119] .
Recomandare
După 48 de ore de dietă proteică se recomandă ca medicul să repete testele de
C
laborator și în cazul în care acestea sunt negative să prescrie alimentație enterală normală sub supraveghere [119] .
Argumentare
Diagnosticul diferențial de excludere a bolilor metabolice congenitale este necesar
IV
în cazul nou-născuților care prezintă simptome caracteristice sau care au avut frați cu boli metabolice congenitale. Dacă examinările de laborator exclud prezența erorilor înnăscute de metabolism, nou-născutul poate fi alimentat cu lapte de mamă sau formulă [119] .
Recomandare
În cazul în care testele de laborator sunt pozitive pentru o anumită boală
C
metabolică
se
recomandă
ca
medicul
să
prescrie
tratamentul
dietetic corespunzător [15,119,120] .
Argumentare
Este necesară eliminarea din alimentație a substanțelor care, datorită deficienței de
IV
metabolizare, sunt toxice pentru nou-născut [15 , 119-121] .
Recomandare
În cazul nou-născuților diagnosticați cu boala urinii cu miros de sirop de arțar
C
(cetoaciduria acizilor cu lanț ramificat) aflați în fază acută se recomandă ca medicul să prescrie APT din care să excludă aminoacizii cu lanț ramificat (leucină, izoleucină și valină) [15 , 120] .
Argumentare
În boala urinilor cu miros de sirop de arțar, datorită deficitului enzimatic, se
IV
acumulează în plasmă alfa-cetoacizii cu lanț ramificat, responsabili de instalarea acidozei și a cetozei severe (acidemie organică). Diagnosticul și tratamenul precoce pot preveni deficitele neurologice, retardul psihic sever și decesul. Excluderea aminoacizilor cu lanț ramificat se poate realiza fie prin AP doar cu glucide și lipide, fie prin administrarea unor preparate speciale de aminoacizi pentru AP care să excludă aminoacizii cu lanț ramificat [15,17,18,120] .
Recomandare
În cazul nou-născuților diagnosticați cu acidemie izovalerică aflați în fază acută se
C
recomandă ca medicul să prescrie APT compusă din glucide și lipide, excluzând aportul de leucină.
Argumentare
Deficitul enzimatic caracteristic acestei afecțiuni determină acumularea în plasmă a
IV
acizilor organici, în principal acidul izovaleric. Manifestările bolii sunt vărsături, letargie, comă apărute după primele zile de viață, neutropenie, trombocitopenie, pancitopenie, miros caracteristic de „picior transpirat” al urinii. În timpul episoadelor
acute
de
acidoză
metabolică
este
necesară
excluderea
aportului
de
leucină [15,17,18,120] .
Recomandare
În
cazul
nou-născuților
diagnosticați
cu
deficite
ale
enzimelor
implicate
în
C
metabolismul aminoacizilor din ciclul ureei aflați în fază acută se recomandă ca medicul să indice APT excluzând aportul proteic.
Argumentare
Formele severe de deficit enzimatic conduc la hiperamoniemie, instalată în
IV
perioada neonatală, având ca și manifestări clinice vărsăturile, inapetența, letargia, convulsiile,
coma.
Restricția
proteică
duce
la
scăderea
producției
de
amoniac [15,17,18,120] .
7.4.
Întreruperea alimenta t iei parenterale
Standard
În cazul nou-născutului la termen alimentat parenteral medicul trebuie să calculeze
C
necesarul energetic și de nutrienți asigurați atât enteral cât și parenteral și să scadă progresiv aportul parenteral al acestora pe măsură ce cresc cantitățile administrate enteral [34] .
Argumentare
Scopul acestei conduite este de a asigura tranziția progresivă la alimentația
IV
enterală asigurând, în același timp, nevoile optime de creștere și dezvoltare [3] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să întrerupă AP atunci când
nou-născutul tolerează
C
alimentație enterală în cantități de 100-120 ml/kgc [32,34] .
Argumentare
Acest aport este suficient pentru nevoile nutriționale ale nou-născutului [32,34] .
IV
Standard
Medicul trebuie să întrerupă treptat AP a soluției de glucoză [34] .
C
Argumentare
Întreruperea treptată a administrării glucozei are rolul de a evita apariția
IV
hipoglicemiei de rebound [34] .
8.
Monitorizare
8.1.
Monitorizarea alimenta t iei parenterale
Standard
Asistenta trebuie să determine zilnic greutatea nou-născutului și să o înregistreze în
C
foaia de observație [33] .
Argumentare
Pe baza creșterii ponderale se evaluează eficiența AP iar greutatea înregistrată este
IV
utilizată la calcularea nevoilor nutriționale zilnice. Creșterea nou-născutului este adecvată la un spor ponderal de 10-20 g/zi [3,28] .
Standard
Asistenta trebuie să măsoare săptămânal talia copilului și să o înregistreze în foaia
C
de observație [3,28] .
Argumentare
Creșterea în lungime adecvată este de aproximativ 1 cm pe săptămână [28] .
IV
Standard
Asistenta trebuie să măsoare săptămânal perimetrul cranian al copilului și să
C
înregistreze valoarea în foaia de observație [28] .
Argumentare
Creșterea săptămânală normală a perimetrului cranian la nou-născut este de 0,5-1
IV
cm [28] .
Standard
Medicul trebuie să indice monitorizarea zilnică a glicemiei la nou-născutul alimentat
C
parenteral.
Argumentare
Monitorizarea glicemiei permite evaluarea toleranței la glucoză a copilului alimentat
IV
parenteral și permite depistarea și corectarea hipo- sau hiperglicemiei [28,33] .
Recomandare
La
nou-născutul alimentat
parenteral se
recomandă
ca
medicul să
indice
C
determinarea zilnică a electroliților (Na, K, Cl) și a pH-ului în primele 2-3 zile de viață iar după aceea de 1-2 ori pe săptămână.
Argumentare
Monitorizarea electroliților și a pH-ului este necesară pentru a preveni instalarea
IV
dezechilibrelor hidro-electrolitice și acido-bazice [28].
Standard
Asistenta trebuie să măsoare și să înregistreze zilnic volumul diurezei nou-
C
născutului alimentat parenteral.
Argumentare
Volumul urinar arată dacă aportul de lichide este adecvat, oferă o estimare a
IV
funcționalității renale și ajută la calcularea necesarului zilnic de lichide pentru AP [28] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să indice zilnic determinarea densității urinare și a
C
glicozuriei la nou-născutul alimentat parenteral [28] .
Argumentare
Volumul urinar și densitatea urinară arată dacă aportul de lichide este adecvat și
IV
ajută la calcularea necesarului zilnic de lichide pentru AP [28] .
Recomandare
La
nou-născutul
alimentat
parenteral
se
recomandă
ca
medicul
să
indice
C
monitorizarea săptămânală a următorilor parametri: calciu total și ionic, fosfat, magneziu, bilirubina totală și directă, transaminaze, fosfataza alcalină, proteine totale, hematocrit, uree și creatinină.
Argumentare
Acești parametri evaluează eficacitatea AP, precum și toleranța nou-născutului la
IV
AP. Valorile normale ale acestor parametri sunt prezentate în anexa 16 [3,28] .
Standard
În cazul nou-născuților alimentați parenteral medicul trebuie să indice determinarea
C
săptămânală a trigliceridelor atunci când se administrează lipide [3,28] .
Argumentare
Astfel este evaluată toleranța la lipide și se poate asigura menținerea trigliceridelor
IV
între 150-200 mg/dl [3,28,33,45] .
Op ț iune
Medicul poate să recomande monitorizarea AP la nou-născutul la termen bolnav
E
conform anexei 17.
Argumentare
Monitorizarea paraclinică este obligatorie pentru a asigura o AP echilibrată și
E
adecvată. Există variații în funcție de autori în ceea ce privește recomandările cu privire la frecvența determinărilor. Standardele
prezentate reprezintă un minim al investigațiilor
necesare
la
nou-născuții
alimentați
parenteral.
Determinările paraclinice trebuie efectuate în mod repetat în cazul apariției unor valori anormale.
8.2.
Complica ț iile alimenta ț iei parenterale
Standard
În cazul administrării AP la nou-născutul la termen bolnav medicul trebuie să țină
E
cont de posibilitatea apariției complicațiilor legate fie de tehnică (anexa 7), fie de compoziția soluțiilor (complicații metabolice și hidro-electrolitice).
Argumentare
Aceste complicații pot afecta starea clinică a nou-născutului și pot avea implicații
E
evolutiv-prognostice atât pe termen scurt cât și pe termen lung.
Standard
Medicul și asistenta trebuie să monitorizeze nou-născutul alimentat parenteral
E
pentru apariția complicațiilor.
Argumentare
Depistarea precoce a complicațiilor și tratamentul prompt al acestora sunt necesare
E
pentru evitarea consecințelor de durată asupra stării clinice și sănătății nou- născutului.
8.2.1.
Complica ț iile legate de tehnica de administrare
Recomandare
Medicul și asistenta trebuie să monitorizeze nou-născutul alimentat parenteral
E
pentru surprinderea complicațiilor legate de tehnica administrării AP (anexele 6, 7).
Argumentare
Depistarea precoce a complicațiilor și tratamentul prompt al acestora sunt necesare
E
pentru evitarea consecințelor negative asupra nou-născutului.
8.2.2.
Complica ț iile infec ț ioase
Standard
Medicul și asistenta trebuie să respecte măsurile de asepsie când manipulează
C
cateterele venoase la nou-născutul alimentat parenteral: spălarea mâinilor, folosirea mănușilor sterile, tehnica sterilă la schimbarea pansamentului la locul de puncție, la
injectarea de medicamente prin cateter, la detașarea și re-atașarea tubulaturii de
perfuzie [110,122] .
Argumentare
Contaminarea cateterului este direct legată de manipulările liniei de perfuzie și ale
IV
conexiunilor. Riscul infecțios crește cu creșterea numărului conexiunilor și frecvenței manipulărilor liniei de perfuzie [122] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să utilizeze la nou-născut catetere venoase centrale
C
percutane tunelizate, cu un traiect subcutanat înainte de a pătrunde în venă [87]
Argumentare
Cateterele netunelizate au un risc mai mare de infecție decât cele tunelizate.
IV
Manșonul de țesut celular subcutanat are un rol de barieră mecanică împotriva colonizării și, uneori, un rol antibacterian [122] .
Recomandare
Pentru AP a nou-născutului bolnav se recomandă ca medicul și asistenta să
C
folosească, de preferință, catetere confecționate din teflon sau poliuretan [110,122] .
Argumentare
Testele in vitro și in vivo au arătat grade diferite de colonizare bacteriană în funcție
IV
de materialul din care este confecționat cateterul. Astfel, cateterele din Teflon și poliuretan au avut cea mai redusă colonizare bacteriană, în timp ce cateterul din clorură de polivinil a avut cea mai accentuată colonizare bacteriană [122] .
Standard
Medicul și asistenta trebuie să urmărească permanent semnele clinice ale unei
C
posibile infecții de cateter.
Argumentare
Monitorizarea continuă a liniilor venoase folosite pentru AP permite depistarea
IV
precoce a semnelor infecției de cateter: febră, tulburări hemodinamice, vărsături, hipotonie, glicozurie. Paraclinic se decelează creșterea PCR și leucocitoză, dar valorile normale ale acestor parametri nu elimină suspiciunea de infecție înaintea aflării rezultatelor bacteriologice [122] .
Recomandare
În cazul apariției infecției cateterului utilizat pentru AP se recomandă ca medicul să
C
înlăture cateterul și să indice efectuarea de culturi de pe cateter, dacă se poate
realiza un alt abord venos.
Argumentare
În caz de flebită locală, riscul septicemiei de cateter este mare. Prin înlăturarea
IV
precoce a cateterului la începutul sepsis-ului determinat de cateter, infecția se vindecă mai repede [110] .
Recomandare
În cazul apariției infecției cateterului central la nou-născutul care necesită AP și la
C
care nu este posibilă abordarea unei alte vene pentru nutriție se recomandă ca medicul să prescrie tratament antibiotic și să mențină cateterul pe loc [122] .
Argumentare
Îndepărtarea cateterului venos central se poate efectua numai la acel nou-născut
IV
care este stabil și care nu necesită administrarea de soluții perfuzabile cu osmolalitate ridicată [110] .
8.2.3.
Complica t iile metabolice
ș i nutri t ionale
Standard
Medicul trebuie să țină cont de faptul că hiperglicemia secundară AP cu exces de
C
carbohidrați poate apare la nou-născutul la termen bolnav, în mod special la cel cu RCIU, asfixie, sepsis sever.
Argumentare
Hiperglicemia determină hiperosmolaritate și diureză osmotică. La nou-născutul cu
IV
RCIU hiperglicemia apare ca urmare a scăderii clearance-ului glucozei serice (răspuns insulinic) precum și datorită creșterii nivelului de cortizol, mediat de stress.
La nou-născutul cu sepsis, injuria tisulară produsă de sepsis determină sinteza și secreția de citokine, urmată de eliberarea de glucagon, epinefrină și cortizol, ceea ce duce la creșterea glicemiei (secundar glicogenolizei hepatice, creșterii producției de glucoză prin ciclul Cori, supresiei producerii pancreatice de insulină și gluconeogenezei) [25,123-126] .
Standard
Medicul trebuie să crească treptat aportul de glucoză la nou-născutul care necesită
C
AP.
Argumentare
Creșterea treptată a aportului de glucoză previne hiperglicemia [122] .
IV
Standard
Medicul trebuie să țină cont de complicațiile legate de un aport proteic inadecvat
C
administrat nou-născutului alimentat parenteral: hipoproteinemie, hiperazotemie, hiperazoturie [122,126] .
Argumentare
Excesul proteic se manifestă prin hiperazoturie, asociată sau nu cu hiperazotemie la
IV
nou-născutul
la
termen
la
care
se
administrează
parenteral
peste
4
g proteine/kgc/zi [122] .
Standard
Medicul trebuie să țină cont de faptul că hipoalbuminemia apare frecvent la nou-
C
născutul alimentat parenteral.
Argumentare
Hipoalbuminemia poate fi, în această situație, consecința unui aport proteic
IV
insuficient sau a unei afectări hepatice și se însoțește de retenție hidrică [122] .
Standard
Medicul trebuie să aibă în vedere complicațiile legate de administrarea de lipide în
C
AP a nou-născutului bolnav: hiperlipemie, hipertrigliceridemie, hiperbilirubinemie indirectă, sepsis, efectul lipidelor asupra funcției pulmonare (menționat la capitolul conduită) [28,107] .
Argumentare
Valorile crescute ale trigliceridelor se asociază cu scăderea aderării trombocitare,
IV
trombocitopenie, hemoliză [87] .
Standard
Medicul
trebuie
să
reducă
administrarea
parenterală
de
lipide
la
apariția
C
complicațiilor legate de aportul parenteral de lipide la nou-născutul bolnav [28] .
Argumentare
În AP a nou-născutului bolnav este de dorit menținerea trigliceridelor în limite
IV
fiziologice, de 150-200 mg/dl [28] .
Standard
Medicul trebuie să țină cont de faptul că în cursul AP a nou-născutului la termen
C
bolnav pot apare dezechilibre ale electroliților serici, mineralelor și status-ului acido- bazic.
Argumentare
Dezechilibrele electrolitice, minerale și acido-bazice necesită tratament prompt
IV
pentru evitarea consecințelor clinice negative [122] .
Standard
Medicul trebuie să aibă în vedere faptul că APT prelungită poate avea și efecte
C
negative.
Argumentare
In cazul APT prelungite intestinul este pus în repaus, apare o atrofie a pancreasului
IV
și scăderea răspunsului postprandial, recircularea sărurilor biliare poate determina formarea de calculi biliari și este alterată funcția de evacuare gastrică. Unele studii
au evidențiat scăderea numărului și activității celulelor cu rol în imunitate de la
nivelul intestinului subțire [65] .
Standard
În cazul APT prelungite medicul trebuie să aibă în vedere posibilitatea apariției
C
afectării osoase la nou-născut [3,28,66] .
Argumentare
Această afectare osoasă apare în cazul administrării unor cantități insuficiente de
IV
calciu și fosfor sau datorită conținutului în aluminiu al unor soluții pentru AP. Se caracterizează
prin
hipercalciurie,
hipercalcemie
și
valori
normale
ale parathormonului [59,65] .
Standard
La nou-născutul la termen bolnav medicul trebuie să aibă în vedere riscul de
C
afectare hepatică ce poate apare la 50% din copiii alimentați parenteral total, manifestată prin creșteri ale nivelului transaminazelor, fosfatazei alcaline și a bilirubinei (icter colestatic) [65] .
Argumentare
Afectarea hepatică apare mai ales în cazul administrării crescute de glucoză (50-60
IV
kcal/kgc/zi) [65] .
9.
Aspecte administrative
Standard
Medicul și asistenta trebuie să utilizeze pentru AP a nou-născutului la termen
C
bolnav un amestec de nutrienți sub forma unei soluții sau emulsii injectabile, sterile, apirogene, conținând nutrienți în proporții echilibrate.
Argumentare
Scopul este de a asigura nevoile nutriționale ale pacientului cu soluții care sunt în
IV
același timp sigure din punct de vedere bacteriologic și toxicologic [65] .
Recomandare
Se recomandă ca în secția de terapie intensivă neonatală asistenta să prepare
E
perfuziile pentru AP și medicația după decontaminarea flacoanelor cu soluții.
Argumentare
Această procedură previne contaminarea bacteriană a soluțiilor de AP în timpul
E
preparării.
Recomandare
Se recomandă ca, pentru a preveni contaminarea flacoanelor cu soluții de nutriție
C
parenterală, asistenta să prepare soluțiile de AP sub hota cu flux laminar [65] .
Argumentare
Hotele cu flux laminar sunt dispozitive ce pot fi utilizate de sine stătător sau în
IV
camere de sterilizare, acționând ca și “cutii de curățare”, dotate cu alimentare proprie de aer filtrat. Hotele cu flux laminar funcționează prin proiectarea aerului filtrat asupra suprafeței de lucru și sunt dotate cu lămpi bactericide care emit radiații
cu o lungime de undă de 253,7 nm [127] .
Standard
Asistenta trebuie să administreze soluțiile de AP imediat după preparare.
C
Argumentare
În acest mod se evită contaminarea soluțiilor [93] .
IV
Standard
Medicul și asistenta trebuie să nu permită depozitarea soluțiilor de AP gata
C
preparate în secția de terapie intensivă [93] .
Argumentare
Depozitarea
soluțiilor
preparate
poate
duce
la
contaminarea
bacteriană
a
IV
acestora [93] .
Standard
La nou-născut asistenta trebuie să supravegheze administrarea AP, claritatea
C
soluției,
să
urmărească
eventualele
precipitate
(mai
ales
în
cazul
folosirii preparatelor
de
calciu)
și
să
oprească
administrarea
soluțiilor
care
conțin impurități [93] .
Argumentare
Soluțiile de calciu și fosfor pot forma microprecipitate de fosfat de calciu care pot
IV
determina leziuni [93] .
Standard
Medicul și asistenta trebuie să supravegheze permanent zona de inserție a
C
cateterului venos folosit pentru administrarea AP [93] .
Argumentare
Este necesară supravegherea în vederea depistării complicațiilor posibile legate de
IV
modul de administrare (anexele 6 și 7) [93] .
Standard
Medicul și asistenta trebuie să asigure menținerea igienei locului de inserție a
C
cateterelor venoase și schimbarea pansamentelor folosind tehnică sterilă.
Argumentare
Tehnicile sterile sunt necesare pentru prevenirea contaminării cateterelor [46,47] .
IV
Standard
Medicul și asistenta trebuie să nu administreze medicamentele în soluțiile de AP [93] .
C
Argumentare
Datorită complexității compoziției, soluțiile de AP pot interacționa fizico-chimic cu
IV
medicamentele [93] .
Standard
Medicul trebuie să indice administrarea AP pe cale venoasă periferică sau centrală
E
numai utilizând pompele volumetrice.
Argumentare
Pompa volumetrică are avantajul de a reduce riscurile în timpul infuziei. Pompa volumetrică permite administrarea tratamentului în ml/h, ml/min și ml/24 ore, fiind prevăzută cu ecran grafic, recunoaște tipul de seringă utilizat (5 ml-60 ml), are funcție de bolus-automat și manual, precum și sistem de alarmă.
Op t iune
Pentru administrarea AP la nou-născut medicul și asistenta pot utiliza membrane
(filtre) de 0,22 microni între cateter și tubulatură [93] .
Argumentare
Utilizarea acestei membrane evită infuzarea particulelor sau organismelor cu potențial contaminant. Particulele de cristale cu dimensiuni sub 50 microni nu pot fi văzute cu ochiul liber. Filtrele au fost criticate deoarece necesită manipulare frecventă, crescând astfel riscul de contaminare microbiană [93] .
Recomandare
Se
recomandă
folosirea
de
micrometode
de
laborator
pentru
efectuarea determinărilor paraclinice la nou-născuții alimentați parenteral.
Argumentare
Folosirea micrometodelor presupune recoltarea unor cantități mici de sânge, care nu afectează volumul sangvin al nou-născutului și scad riscul de anemie iatrogenă.
Standard
Unitatea medicală trebuie să asigure aprovizionarea continuă cu materialele și soluțiile necesare pentru administrarea AP.
Recomandare
Se recomandă ca medicul să informeze părinții despre necesitatea administrării AP la nou-născut, precum și despre complicațiile care pot apare.
Argumentare
Părinții au dreptul să fie informați despre tratamentul administrat nou-născutului și despre riscurile acestuia.
Recomandare
Se recomandă ca fiecare secție de nou-născuți care are competența de a
administra alimentație parenterală la nou-născut [123]
să redacteze protocoale proprii de calculare și administrare a AP la nou-născutul la termen bolnav având la bază standardele cuprinse în prezentul ghid.
E
B
IIa
E E E E E E
10.
Bibliografie
1.
Lee KG, Cloherty JP: Identifying the high-risk newborn and evaluating gestational age, prematurity, postmaturity, large-for-gestational-age, and small-for-gestational-age infants. In Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR: Manual of Neonatal Care 5 th
Ed Lippincott Williams Wilkins 2004; 42-56
2.
Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE: Assesment of Gestational Age. In Gomella TL et al: Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases and Drugs 5 th
Ed Mc Graw-Hill 2004; 21-28
3.
Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE: Nutritional Management. In Gomella TL et al: Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases and Drugs 5 th
Ed Mc Graw-Hill 2004;77-101
4.
Bender
DA:
A
Dictionary
of
Food
and
Nutrition.
2005;
http://www.encyclopedia.com/doc/1O39- parenteralnutrition.html; accesat ianuarie 2010
5.
Domart A, Bourneuf J : Nouveau Larousse Medical. Larousse 1994; 191, 231, 634-635
6.
Mattson Porth C: Pathophysiology. Concepts of Altered Health States. 3 rd
Ed Lippincott 1990; 484
7.
Metheny NM: Fundamental Concepts and Definitions. In Metheny NM: Fluid And Electrolyte Balance. 2 nd
Ed Lippincott Williams Wilkins 1992; 3-11
8.
Brandis K: Fluid Physiology. www.anaesthesiaMCQ.com; accesat iunie 2010
9.
Matthews GG: Maintenance of Cell Volume. In Matthews GG: Cellular physiology of nerve and muscle. 4 th
Ed Blackwell Science Ltd 2003; 24
10.
American Heart Association: 2005 American Heart Association (AHA) Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) and Emergency Cardiovascular Care (ECC) of Pediatric and Neonatal Patients: Neonatal Resuscitation Guidelines. Pediatrics 2006; 117(5): e1029-e1038
11.
Friedlich PS, Evans JR, Tulassay T, Seri I: Acute and Chronic Renal Failure. In Taeusch HW, Ballard RA, Gleason CA: Avery’s Diseases of the Newborn. 8 th
Ed Elsevier 2005; 1298-1313
12.
Kliegman RM, Behrman ER, Jenson BH, Stanton BF: Delivery room emergencies. In Nelson Textbook of Pediatrics 18 th
Ed Philadelphia 2008; 723-728
13.
Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE: Perinatal Asphyxia. In Gomella TL et al: Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases and Drugs. 5 th
Ed Mc Graw-Hill 2004; 512-521
14.
Sanjay A, Snyder EY: Perinatal Asphyxia. In Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR: Manual of Neonatal Care, 5 th
Ed Lippincott Williams Wilkins 2004; 536- 554
15.
Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE: Inborn Errors of Metabolism With Acute Neonatal Onset. In Gomella TL et al: Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases and Drugs. 5 th
Ed Mc Graw-Hill 2004; 396-417
16.
Berry TG: Introduction to the metabolic and biochemical genetic diseases. In Taeusch HW, Ballard RA, Gleason CA: Avery’s diseases of the newborn. 8 th
Ed Elsevier Saunders 2005; 217-226
17.
Thomas JA, Tsai A, Bernstein L: Nutrition Therapies for Inborn Errors of Metabolism. In Thureen PJ, Hay WW: Neonatal Nutrition and Metabolism. Ed Cambrige University Press 2006; 544-566
18.
Grigorescu-Sido P: Tratat elementar de pediatrie. Vol. 4, Casa Cărții de Știință Cluj-Napoca 2000; 42-109
19.
Stamatin M, Păduraru L, Avasiloaiei AL: Afecțiuni respiratorii neonatale. In Stamatin M: Neonatologie. Ed Gr T Popa 2009; 123-163
20.
Shah DK, de Vries LS, Hellström-Westas L, Toet MC, Inder TE: Amplitude-Integrated Electroencephalography in the Newborn: A Valuable Tool. Pediatrics 2008; 122: 863-865
21.
Wilker RE, Hypoglycemia and hyperglycemia. In Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR: Manual of Neonatal Care, 6 th
Ed Lippincott WW 2008; 540-546
22.
Collins JW, Hoppe M, Brown K, Edidin DV, Padbury J, Ogata ES: A controlled trial of insulin infusion and parenteral nutrition in extremely low birth weight infants with glucose intolerance. J Pediatr 1991; 118: 921
23.
Hemachandra AH, Cowett RM: Neonatal Hyperglycemia. Pediatrics in Review 1999; 20: 16-24
24.
Faustino EV, Apkon M: Persistent hyperglycemia in critically ill neonate. J Pediatr 2005; 14: 30-34
25.
Abrams SA: Abnormalities of serum calcium and magnesium. In Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR: Manual of Neonatal Care, 6 th
Ed Lippincott WW 2008; 550-555
26.
Scher MS: Neonatal Seizures: prenatal contributions to a neonatal brain disorders. In Spitzer AR: Intensive care of the fetus and neonate, 2 nd
Ed Elsevier Philadelphia 2005; 837-843
27.
Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE: Disorders of Calcium and Magnesium Metabolism. In Gomella TL et al: Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases and Drugs. 5 th
EdMc Graw-Hill, 2004; 563-571
28.
Ellard D, Anderson DM: Nutrition. In Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR: Manual of Neonatal Care. 5 th
Ed Lippincott Williams Wilkins 2004; 115-137
29.
Koletzko B, Goulet O, Hunt J, Krohn K, Shamir R: The Parenteral Nutrition Guidelines Working Group: Guidelines on Paediatric Parenteral Nutrition of the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition and Metabolism (ESPEN), Supported by the European Society of Paediatric Research (ESPR). J of Pediatr Gastroenterol and Nutr 2005; 41: S1-S4
30.
Stratulat P, Crivceanscaia L, Rotaru D: Alimentația parenterală. In Stratulat P, Stamatin M: Manual de urgențe neonatale Chișinău 2009; 373-389
31.
Zamfir T, Bâscă I, Jianu M, Ștefan P, Bălănescu R, Pătrăncuș T, Ulici A: Malformațiile de intestin subțire și intestin gros. In Zamfir T, Bâscă I, Jianu M, Ștefan P, Bălănescu R, Pătrăncuș T, Ulici A: Chirurgie viscerală, urologie și ortopedie pediatrică. Ed Științifică București 1996; 85-117
32.
Xiao-Ming B: Nutritional management of newborn infants: Practical guidelines. World J of Gastroenterol 2008; 14(40): 6133-6139
33.
Pointdexter BB, Denne SC: Parenteral Nutrition. In Taeusch HW, Ballard RA, Gleason CA: Avery’s Diseases of the Newborn, 8 th
Ed Elsevier 2005; 1061-1070
34.
Sniderman S, Hetherton M: Parenteral Nutrition. In Kitterman JA: USCF Children’s Hospital Intensive Care Nursery House Staff Manual 2003, 8 th
Ed The Regents of the University of California 2004; 136-139;
http://www.portalneonatal.com.br/
livros/arquivos/Enfermagem/intensive_care_nursery_2003- CaliforniaUniversity.pdf; accesat februarie 2010
35.
Putet G, Picaud J-C: Donnees de la base ou pre-requis pur une nutrition adaptee. In Soins aux nouveau-nes. Masson Paris 2002; 555-574
36.
Butte NF, Lopez-Alarcon MG, Garza C: Nutrient Adequacy of Exclusive Breastfeeding for the Term Infant During the First Six Months of Life. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2002
37.
Nieman
L:
Parenteral
Nutrition
in
the
NICU.
Nutrition
Dimension
2008:
http://www.rd411.com/ce_modules/PNN05.pdf; accesat ianuarie 2010
38.
Fleischer Michaelsen K: Breastfeeding. In Koletzko B et al: Pediatric Nutrition in Practice. Basel Karger 2008; 85- 89
39.
Kramer MS, Kakuma R: The Optimal Duration of Exclusive Breastfeeding. A Systematic Review. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2002
40.
Koletzko B, Baker S, Cleghorn G, Neto UF, Gopalan S, Hernell O et al: Global Standard for the Composition of Infant Formula: Recommendations of an ESPGHAN Coordinated International Expert Group. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 41(5): 584
41.
The Commission of the European Communities: Commission Directive 2006/141/EC of 22 December 2006 on infant formulae and follow-up formulae and amending Directive 199/21/EC (text with EEA relevance). Official Journal of the European Union, 2006; L401: 1-31
42.
Thompkinson DK, Kharb S: Aspects of Infant Food Formulation. Comprehensive Reviews In Food Science And Food Safety 2007; 6: 79-102
43.
Scientific Committee on Food, European Commission, Health and Consumer Protection: Report of the Scientific Committee on Food on the Revision of Essential Requirements of Infant Formulae and Follow-on Formulae. Brussels – Belgium 2003;
http://europa.eu.int/comm/food/fs/sc/scf/index_en.html; accesat martie 2010
44.
Groh-Wargo S: Neonatal Parenteral Nutrition: Basics for the NICU. www.metrohealth.org; accesat ianuarie 2010
45.
Namasivayam A: Fluid, Electrolyte
and Nutrition
Management of the Newborn. Updated 2008;
http://emedicine.medscape.com/ article/976386-overview; accesat ianuarie 2010
46.
Greenspan-Hodor L, Rais-Bahrami K, Eichelberger MR: Peripheral Intravenous Line Placement. In MacDonald MG, Ramasethu J: Atlas of Procedures in Neonatology, 4 th
Ed Lippincott Williams Wilkins 2007; 143-152
47.
Rorke JM, Ramasethu J, Chahine AA: Central Venous Catheterization. In MacDonald MC, Ramasethu J: Atlas of Procedures in Neonatology, 4 th
Ed Lippincott Williams Wilkins 2007; 199-220
48.
Gura KM: Is there still a role for peripheral parenteral nutrition? Nutr Clin Pract 2009; 24(6): 709-717
49.
Rollins CJ: Peripheral Parenteral Nutrition. Arizona Health Sciences Center Tucson; www.helpher.org; accesat februarie 2010
50.
Wortham BM, Rais-Bahrami K: Umbilical Vein Catheterization. In MacDonald MC, Ramasethu J: Atlas of Procedures in Neonatology. 4 th
Ed Lippincott Williams Wilkins 2007; 177-185
51.
Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE: Hypoglycemia. In Gomella TL: Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases and Drugs. 5 th
Ed Mc Graw-Hill 2004; 262-266
52.
Picaud J-C, Putet G: Nutrition Parenterale. In Soins aux nouveau-nes, Masson Paris 2002; 575-578
53.
Ainsworth S, Clerihew L, McGuire W: Percutaneous central venous catheters versus peripheral cannulae for delivery of parenteral nutrition in neonate. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007; Issue 3. Art. No.: CD004219
54.
Gilhooly J, Lindenberg J, Reynolds J: Central Venous Slicone Elastomer Catheter Placement by Basilic Vein Cutdown in Neonates. Pediatrics 1986; 78 (4): 636-639
55.
Ciofu C : Nutriție și alimentație. In Ciofu E, Ciofu C: Pediatria. Ed I Ed Medicală 2001; 87-114
56.
Almuete VI: Osmolarity for Peripheral Parenteral Nutrition Formulas. Medscape Pharmacists 2005; 5(2); http://www.medscape. com/viewarticle/511168; accesat februarie 2010
57.
Seri I, Ramanathan R, Evans JR: Acid-Base, Fluid and Electrolyte Management. In Taeusch HW, Ballard RA, Gleason CA: Avery’s Diseases of the Newborn, 8 th
Ed Elsevier 2005; 372-397
58.
Lin PW, Simmons CF: Fluid and Electrolyte Management. In Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR: Manual of Neonatal Care, 5 th
Ed Lippincott Williams Wilkins 2004;101-114
59.
Koo WWK, McLaughlin K, Saba M: Neonatal Intensive Care Center for Weight Management and Clinical Nutrition;
http://www.philspenonline.com.ph/NeonateIntensCare.pdf accesat februarie 2010
60.
Simmons RA: Carbohydrate metabolism and glycogen accretion. In Thureen PJ, Hay WW: Neonatal Nutrition and Metabolism. Ed Cambrige University Press 2006; 122-129
61.
Heird WC: Intravenous feeding. In Thureen PJ, Hay WW Jr: Neonatal nutrition and metabolism. 2 nd
Ed Cambridge 2006; 312-339
62.
Kim MS, Herrin JT: Renal Conditions. In Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR: Manual of Neonatal Care, 5 th
Ed Lippincott Williams Wilkins 2004; 621-642
63.
Martin CR, Cloherty JP: Neonatal Hyperbilirubinemia. In Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR: Manual of Neonatal Care, 5 th
Ed Lippincott Williams Wilkins 2004; 185-222
64.
Lee JS, Stark AR: Meconium Aspiration. In Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR: Manual of Neonatal Care, 5 th
Ed Lippincott Williams Wilkins 2004; 402-406
65.
Montalvo-Jave EE, Zarraga JL, Sarr MG : Specific topics and complications of parenteral nutrition. Langenbecks Arch Surg 2007; 392: 119-126
66.
Reif S, Tano M, Oliverio R, Young C, Rossi T: Total parenteral nutrition-induced steatosis: reversal by parenteral lipidinfusion. J Parenter Enteral Nutr 1991; 15:102-104
67.
Meguid MM, Akahoshi MP, Jeffers S, Hayashi RJ, Hammond WG: Amelioration of metabolic complications of conventional total parenteral nutrition. A prospective randomized study. Arch Surg 1984; 119:1294-1298
68.
Wray-Cahen D, Beckett PR, Nguyen HV, Davis TA: Insulin-stimulated amino acid utilization during glucose and amino acid clamps decreases with development. Am J of Physiology- Endocrinol Metab 1997; 273-(2): E305- E314
69.
O'Connor PMJ, Bush JA, Suryawan A, Nguyen HV, Davis TA: Insulin and amino acids independently stimulate skeletal muscle protein synthesis in neonatal pigs. Am J of Physiology – Endocrinol Metab 2003; 284-(1): E110- E119
70.
ESPHAGAN: Guidelines on Paediatric Parenteral Nutrition. Amino Acids. J Paed Gastroenterol Nutr 2005; 41: S1-S7
71.
Charney EB, Bodurtha JN: Intractable Diarrhea Associated With the Use of Sorbitol. J Pediatr 1981; 98: 157-158
72.
Simmer K, Rao SC: Early introduction of lipids to parenterally-fed preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2
73.
Gilbertson N, Kovar PZ, Cox DJ, Crowe L, Norman T: Introduction of intravenous lipid administration on the first day of life in the very low birth weight neonate. J of Pediatr 1991; 119(4): 615-623
74.
Adamkin DH: Use of Intravenous Lipids in Very Low-birthweight Infants. NeoReviews 2007; 8(12): e543
75.
Fairchild KD: Overdose of Intravenous Fat Emulsion in a Preterm Infant: Case Report. Nutrition in Clinical Practice 1999; 14: 116-119
76.
Kerner JA, Poole RL: The Use of IV Fat in Neonates. Nutrition in Clinical Practice 2006; 21(4): 374-380
77.
Shulman RJ, Phillips S: Parenteral Nutrition in Infants and Children. J of Pediatr Gastroenterol and Nutr 2003; 36(5): 587-607
78.
Kao LC, Cheng MH, Warburton D: Triglycerides, free fatty acids, free fatty acids/albumin molar ratio, and cholesterol levels in serum of neonates receiving long-term lipid infusions: controlled trial of continuous and intermittent regimens. J Pediatr 1984; 104: 429-435
79.
Spear ML, Stahl GE, Hamosh M, McNelis WG, Richardson LL, Spence V et al: Effect of heparin dose and infusion rate on lipid clearance and bilirubin binding in premature infants receiving intravenous fat emulsions. J Pediatr 1988; 112: 94-98
80.
Khashu M, Harrison A, Lalari V , Lavoie JC, Chessex P: Impact of shielding parenteral nutrition from light on routine monitoring of blood glucose and triglyceride levels in preterm neonates. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009; 94:F111-F115
81.
Eggert LD, Rusho WJ, MacKay MW, Chan GM: Calcium and phosphorus compatibility in parental nutrition solutions for neonates. Am J Hosp Pharm 1982; 39(1): 49-53
82.
Pitkanen O, Hallman M Andersson S: Generation of Free Radicals in Lipid Emulsion Used in Parenteral Nutrition. Pediatr Res 1991; 29(1): 56-59
83.
Prasertsom W, Phillipos EZ, Van Aerde JE, Robertson M: Pulmonary vascular resistance during lipid infusion in neonates, Arch Dis Child Fetal Neonatal 1996; 74: F95-F98
84.
Kessler U, Zachariou Z, Raz D, Poeschl J, Linderkamp O: Effects of Intralipid infusion on hemorheology and peripheral resistance in neonates and children. Pediatric Surgery International. Ed Springer Berlin/Heidelberg 2005; 21(3): 0179-0358
85.
Barrett Dahms B, Halpin TC Jr: Pulmonary arterial lipid deposit in newborn infants receiving intravenous lipid infusion. J of Pediatr 1980; 97(5): 800-805
86.
ESPHGAN: Guidelines on Paediatric Parenteral Nutrition. Lipids. J Paed Gastroenterol Nutr 2005; 41: S1-S8
87.
Chaudhari S, Kadam S: Total Parenteral Nutrition in Neonates. Indian J Pediatr 2006; 43: 953-964
88.
The Credit Valley Hospital: Neonatal Total Parenteral Nutrition - Clinical Practice Guideline CPG 14-7 Neonatal TPN 2007:
http://www.cvh.on.ca/pro/cpg.php; accesat ianuarie 2010
89.
Maclaine Pont J, Hack WW, Sobotka-Plojhar M, Ekkelkamp S: 2 newborn infants with severe arrhythmia caused by hyperkalemia. Tijdschr Kindergeneeskd 1987; 55(1): 28-32
90.
Biesalski HK, Bischoff SC, Boehles HJ, Muehlhoefer A: Working group for developing the guidelines for parenteral nutrition of The German Association for Nutritional Medicine Water, Electrolytes, Vitamins and Trace Elements - Guidelines on Parenteral Nutrition, Chapter 7. Ger Med Sci 2009; 18: 7: Doc21
91.
Gehrig KA, Dinulos JG: Acrodermatitis due to nutritional deficiency. Curr Opin Pediatr 2010; 22(1): 107-112
92.
Silvers KM, Sluis KB, Darlow BA, McGill F, Stocker R, Winterbourn CC: Limiting light-induced lipid peroxidation and vitamin loss in infant parenteral nutrition by adding multivitamin preparations to Intralipid. Acta Paediatrica 2001; 90(3): 242-249
93.
Mirtallo J, Canada T, Johnson D, Kumpf V, Petersen C, Sacks G et al: Safe Practices for Parenteral Nutrition. J of Parenteral and Enteral Nutrition 2004; 28(6): s39-s70
94.
Litov RE, Combs GF: Selenium In Pediatric Nutrition. Pediatrics 1991; 87(3): 339-351
95.
Arlette JP, Johnston MM: Zinc deficiency dermatosis in premature infants receiving prolonged parenteral alimentation. J of the Am Acad of Dermatol 1981; 5(1): 37-42
96.
Brine E, Ernst JA: Total Parenteral Nutrition for Premature Infants. Newborn and Infant Nursing Reviews 2004; 4(3): 133-155
97.
Huttner KM: Hypocalcemia, Hypercalcemia and Hypermagnezemia. In Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR: Manual of Neonatal Care. 5 th
Ed Lippincott Williams Wilkins 2004; 579-589
98.
Peverini RL, Beach DS, Wan KW, Vyhmeister NR: Graphical user interface for a neonatal parenteral nutrition decision support system. Proc AMIA Symp 2000; 650-654
99.
Premer DM, Georgieff MK: Nutrition for Ill Neonates. Pediatrics in Review 1999; 20: 56-62
100.
Canada T, Albrecht J: Parenteral Calcium Gluconate Supplementation: Efficacious or Potentially Disastrous?. J of the Am Col of Nutrition 1998; 17(4): 401-403
101.
Chawla D, Thukral A, Agarwal R, Deorari A, Paul VK: Parenteral Nutrition.In Chawla D, Thukral A, Agarwal R, Deorari
A,
Paul
VK:
AIIMS-
NICU
protocols
2008:
http://www.newbornwhocc.org/pdf/Parenteral_nutrition_280308.pdf: accesat ianuarie 2010
102.
Ali A, Walentik C, Mantych GJ, Sadiq HF, Keenan WJ, Noguchi A: Iatrogenic acute hypermagnesemia after total parenteral nutrition infusion mimicking septic shock syndrome: two case reports. Pediatrics 2003;112(1 Pt 1): e70-72
103.
Pereira-Da-Silva L, Nurmamodo A, Videira Amaral JM, Rosa ML, Almeida MC, Ribeiro ML: Compatibility of Calcium and Phosphate in Four Parenteral Nutrition Solutions For Preterm Neonates. Am J of Health-System Pharmacy 2003; 60(10): 1041-1044
104.
Bell EF, Acarregui MJ: Fluid and Electrolyte Management in the Newborn. In Iowa Neonatology Handbook: Fluid Management,
University
of
Iowa.
2008:
http://www.uihealthcare.com/depts/med/pediatrics/iowaneonatologyhandbook/fluidmanagement/ management.html; accesat ianuarie 2010
105.
Vanucci RC et al: Cerebral Carbohydrate and Energy Metabolism in Perinatal Hypoxic-Ischemic Brain Damage. Brain Pathology 1992; 2(3): 229-234
106.
Estrin VV, Dobrenkaia II, KraTnova NN: Adapted parenteral nutrition of the newborn infants during prolonged artificial respiration, Anesteziologiia i reanimatologiia 1993; (3) :55-57
107.
Bell EF: Nutritional Support. In Goldsmith JP, Karotkin EH: Assisted Ventilation of the Neonate. 4 th
Ed Saunders 2003; 413-428
108.
Mitchell I, Davies P, Day J, Pollock J, Jamieson M, Wheatley D: Energy expenditure in children with congenital heart disease, before and after cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 107: 374-380
109.
Cranmer H, Shannon M: Hypoglycemia 2009;
http://emedicine.medscape.com/article/802334-overview; accesat august 2010
110.
Garcia del Rio M, Lastra-Sanchez G, Martinez-Leon M, Martinez-Valverde A: Percutaneous catheter use in newborn infants with parenteral nutrition. Early Human Develop 1998; S33-S41
111.
Jones MO, Pierro A, Hammond P, Lloyd DA: The metabolic response to operative stress in infants. J Pediatr Surg 1993; 128: 1258-1263
112.
Villares JM, Leal LO, Díaz IS, González PG: Plasma aminogram in infants operated on complex congenital heart disease. Nutr Hosp 2008; 23(3): 283-287
113.
Gebara B, Gelmini M, Sarnaik A: Oxygen consumption, energy expenditure, and substrate utilization after surgery in children. Crit Care Med 1992; 20: 1550-1554
114.
Barry JS, Thureen PJ: Nutrition in infants with congenital heart disease. In Thureen PJ, Hay WW Jr: Neonatal nutrition and metabolism. 2 nd
Ed Cambridge 2006; 533-541
115.
Yale
Medical
Group:
Use
of
Total
Parenteral
Nutrition
(TPN)
in
the
Newborn.
2006;
http://info.med.yale.edu/pediat/pedres/
Policies/NICU%20Guidelines%202006/YNHH%20NBSCU;
accesat martie 2010
116.
Kenny SE, Pierro A, Isherwood D, Donnell SC, Van Saene HKF, Lloyd DA:
Hypoalbuminaemia in surgical neonates receiving parenteral nutrition. J of Pediatr Surg 1995; 30(3): 454-457
117.
Rees L, Guignard JP: Nutritional Challenges in Special Conditions and Diseases - Renal Disease. In B. Koletzko: Pediatric Nutrition in Practice. Karger 2008; 234-238
118.
Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE: Renal Diseases. In Gomella TL et al: Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases and Drugs. 5 th
Ed Mc Graw-Hill 2004; 553-558
119.
Cataltepe SU, Levy HL: Inborn Errors of Metabolism. In Cloherty JP, Eichenwald EC, AR Stark: Manual of Neonatal Care. 5 th
Ed Lippincott Williams Wilkins 2004; 591-606
120.
Grigorescu-Sido P: Boli genetice de metabolism. In Ciofu EP, Ciofu C: Tratat de pediatrie. Ed Medicală 2001; 1351-1388
121.
Weiner DL: Inborn Errors of Metabolism. In Medscape’s Continually Updated Clinical Reference 2009:
http://emedicine. medscape.com/article/804757-overview; accesat martie 2010
122.
Ricour C, Ghisolfi J, Putet G, Goulet O: Traite de nutrition pediatrique. 2-e tirage Paris 1996; 877-921
123.
Alaedeen DI, Walsh MC, Chwals WJ: Total parenteral nutrition associated hyperglycemia correlates with prolonged mechanical ventilation and hospital stay in septic infants. J of Pediatric Surgery 2006; 41(1): 239-244
124.
Rosmarin DK, Wardlaw GM, Mirtallo J: Hyperglycemia associated with high, continuous infusion rates of total parenteral nutrition dextrose. Nutr Clin Prac 1996; 11(4): 151-156
125.
Cely CM, Arora P, Quartin AA et al: Relationship of baseline glucose homeostasis to hyperglycemia during medical critical illness. Chest 2004; 126: 879-887
126.
Castelli E, Cetrullo C, Zanello M: Metabolic changes during prolonged total parenteral nutrition in intensive care. Resuscitation 1978; 6(4): 235-242
127.
Sistemele de filtrare Cruma. In Manual de utilizare - Hota cu flux laminar vertical CRUMA
128.
Ordinul Ministrului Sănătății și Familiei nr. 910 privind criteriile de ierarhizare a secțiilor de spital de specialitate obstetrică, ginecologie și neonatologie, Monitorul Oficial, 18.11.2002
129.
Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE: Fluids and Electrolytes. In Gomella TL et al: Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases and Drugs. 5 th
Ed Mc Graw-Hill 2004; 69-762007: 4-25
130.
Arya SO, Hiremath GM, Okonkwo KC, Pettersen MD: Central venous catheter associated pericardial tamponade in a 6 day old- a case report 2009;
www.hindawi.com/journals/ijped/aip.910208.pdf; accesat ianuarie 2010
131.
Sehgal A, Cook V, Dunn M: Pericardial effusion associated with an appropriately placed umbilical venous catheter. J of Perinatol 2007; 27: 317-319
132.
Morini F, Rechichi J, Ronchetti MP, Savignoni F, Corchia C: Cannula tip intravascular migration in an infant. J of Perinatol 2006; 26: 650-652
133.
Kirse Coit A, Kamitsuka MD: Peripherally Inserted Central Catheter Using the Saphenous Vein: Importance of Two-View Radiographs to Determine the Tip Location. J of Perinatol 2005; 25: 674-676
134.
Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR: Selected Chemistry Normal Values (appendix D). In Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR: Manual of Neonatal Care. 5 th
Ed Lippincott Williams Wilkins 2004; 781
135.
Acra SA, Rollins C: Principles and guidelines for parenteral nutrition in children. Pediatr Ann 1999; 28: 113-120
136.
Adamkin DH: Total Parenteral Nutrition-associated Cholestasis: Prematurity or Amino Acids? J of Perinatol 2003; 23: 437-438
137.
Bhatia J: Parenteral nutrition in the neonate. Indian J of Pediatr 2008; 50(2): 195-208
138.
Bryan H, Shennan A, Griffin E, Angel A: Intralipid–Its rational use in parenteral nutrition of the newborn. Pediatrics 1976; 58(6): 787-790
139.
Courtney-Martin G, Chapman KP, Moore AM, Kim JH, Ball RO, Pencharz PB: Total sulfur amino acid requirement and metabolism in parenterally fed postsurgical human neonates. Am J of Clinical Nutrition 2008; 88(1): 115-124
140.
Crill CM, Helms RA: The Use of Carnitine in Pediatric Nutrition. Nutrition in Clinical Practice 2007; 22: 204-213
141.
Dankner WM, Spector SA, Fierer J, Davis CE: Malassezia Fungemia in Neonates and Adults: Complication of Hyperalimentation. Rev Infect Dis 1987; 9(4): 743-753
142.
Davis TA ,
Burrin DG ,
Fiorotto ML ,
Reeds PJ, Jahoor F: Roles of Insulin and Amino Acids in the Regulation of Protein Synthesis in the Neonate. The J of Nutrition 1998; 128(2): 347S-350S
143.
Fanos V, Kacet N, Mosconi G: A review of teicoplanin in the treatment of serious neonatal infections. Eur J of Pediatr 1997; 156(6): 423-427
144.
Garland JS, Alex CP, Uhing MR, Peterside IE, Rentz A, Harris MC: Pilot trial to compare tolerance of chlorhexidine gluconate to povidone-iodine antisepsis for central venous catheter placement in neonates. Tolerance of chlorhexidine gluconate. J of Perinatol 2009; 29: 808-813
145.
Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE: Hyperglycemia. In Gomella TL et al: Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases and Drugs. 5 th
Ed Mc Graw-Hill 2004; 251-253
146.
Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE: Disorders of Calcium and Magnesium Metabolism. In Gomella TL et al: Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases and Drugs. 5 th
EdMc Graw-Hill, 2004; 563-571
147.
Hoang V, Sills J, Chandler M, Busalani E, Koeppel RC, Modanlou HD: Percutaneously Inserted Central Catheter for Total Parenteral Nutrition in Neonates: Complications Rates Related to Upper versus Lower Extremity Insertion. Pediatrics 2008; 121 (5): 1152-1159
148.
House JD, Pencharz PB and Ball RO: Glutamine Supplementation to Total Parenteral Nutrition Promotes Extracellular Fluid Expansion in Piglets. The J of Nutrition 1993; 124: 396-405
149.
Jarvis C: Bolus Intravenous Infusion of Amino Acids or Lipids Does Not Stimulate Gallbladder Contraction in Neonates on Total Parenteral Nutrition. Nutrition in Clinical Practice 1999; 14 (3): 147-148
150.
Kecskes Z, Healy G, Jensen A: Fluid restriction for term infants with hypoxic-ischaemic encephalopathy following perinatal asphyxia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007; Issue 4. Art. No.: CD004337
151.
Kennaugh JM, Hay WW Jr: Nutrition of the Fetus and Newborn. In West J Med 1987; 147(4): 43-448
152.
Kumpf VJ: Parenteral Nutrition-Associated Liver Disease in Adult and Pediatric Patients. Nutrition in Clinical Practice 2006; 21 (3): 279-290
153.
Lacey JM: The Effects of Glutamine-Supplemented Parenteral Nutrition in Premature Infants. J of Parenteral and Enteral Nutrition 1996; 20(1): 74-80
154.
Marron-Corwin M, Hailu E: Triglyceride Metabolism in the Neonate. NeoReviews 2009; 10(12): e608-e612
155.
Meadows N: Monitoring and complications of parenteral nutrition. Nutrition 1998; 14(10): 806-808
156.
Meurling S: The perioperative nutritional care of neonates and infants Scand J of Nutr/Naringsforskning 2000; 44: 8-11
157.
Neu J: Glutamine in the Fetus and Critically Ill Low Birth Weight Neonate: Metabolism and Mechanism of Action. The J of Nutrition 2001; 131: 2585S-2589S
158.
Oh W: Fluid and electrolyte management. In Fanaroff AA, Martin RJ: Neonatal-Perinatal Medicine: Diseases of the Fetus and Infant, 6 th
Ed Mosby 1997; 622-638
159.
Porcelli P: A Survey of Neonatal Parenteral Nutrition Design Practices in North Carolina. J of Perinatol 2004; 24: 137-142
160.
Sardesai VM: The Essential Fatty Acids Nutrition. Clinical Practice 1992; 7(4): 179-186
161.
Saxonhouse MA, Burchfield DJ: The evaluation and management of postnatal thromboses. J of Perinatol 2009; 29: 467-478
162.
See
Wai
Chan,
Stark
AR:
Neonatal
Hyperglycemia.
2010:
http://www.uptodate.com/patients/content/topic.do?topicKey=~ xAxEHNCBmOaBJat; accesat august 2010
163.
Shanbhogue RLK, Lloyd D: Absence of hypermetabolism after operation in the newborn. J Parenter Enter Nutr 1992; 16: 333-336
164.
Suita S, Ikeda K, Hayashida Y, Naito K, Handa N, Doki T: Zinc and copper requirements during parenteral nutrition in the newborn. J Pediatr Surg 1984; 19(2):126-130
165.
Vileisis RA, Inwood RJ, Hunt CE: Laboratory Monitoring of Parenteral Nutrition-Associated Hepatic Dysfunction in Infants. J of Parenteral and Enteral Nutrition 1981; 5(1): 67-69
166.
Visscher M, deCastro MV, Combs L, Perkins L, Winer J , Schwegman N et al: Effect of chlorhexidine gluconate on the skin integrity at PICC line sites. J of Perinatol 2009; 29: 802–807
167.
Volpe JJ: Hypoxic-Ischemic Encephalopathy. In Volpe JJ: Neurology of the Newborn, 3 rd
Ed Saunders 2001; 217, 277, 296, 331
168.
Wedig KE, Kogan J, Schorry EK, Whitsett JA: Skeletal demineralization and fractures caused by fetal magnesium toxicity. J of Perinatol 2006; 26: 371-374
169.
Wilson D, Verklan MT, Kennedy KA: Randomized trial of percutaneous central venous lines versus peripheral intravenous lines. J of Perinatol 2007; 27: 92-96
11.
Anexe
Anexa 1. Lista participan ț ilor la Întâlnirile de Consens Anexa 2. Grade de recomandare
ș i nivele ale dovezilor
Anexa 3. Indica ț ii ale alimenta ț iei parenterale totale la nou-n ă scutul la termen Anexa 4. Indica ț iile alimenta ț iei parenterale par ț iale la nou-n ă scutul la termen Anexa 5. Formule de calcul rapid pentru alimenta ț ia parenteral ă
Anexa 6. Plasarea unui cateter venos periferic Anexa 7. Complica ț iile liniilor venoase centrale Anexa 8. Cateterizarea venoas ă
central ă
Anexa 9. Pozi ț ia pacientului
ș i m ă sur ă tori pentru introducerea cateterelor venoase centrale percutane
Anexa 10. Cateterizarea venei ombilicale
Anexa 11. Pierderile zilnice de lichide la nou-n ă scutul la termen
Anexa 12. Factorii care influen ț eaz ă
pierderile insensibile de lichide la nou-n ă scutul la termen Anexa 13. Necesarul de vitamine în alimenta ț ia parenteral ă
la nou-n ă scutul la termen
Anexa 14. Necesarul de oligoelemente în alimenta ț ia parenteral ă
la nou-n ă scutul la termen Anexa 15. Administrarea parenteral ă
a calciului
Anexa 16. Tabel cu valorile normale pentru parametrii biochimici la nou-n ă scutul la termen Anexa 17. Monitorizarea bioclinic ă
a nutri ț iei parenterale
11.1.
Anexa 1. Lista participan ț ilor la Întâlnirile de Consens
Lista participan ț ilor la Întâlnirea de Consens de la Sibiu, 8-9 mai 2010
Prof. Dr. Silvia Maria Stoicescu – IOMC Polizu, București Prof. Dr. Maria Stamatin – Maternitatea Cuza Vodă Iași
Prof. Dr. Gabriela Zaharie – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie I, Cluj Napoca Prof. Dr. Constantin Ilie – Maternitatea Bega, Timișoara
Conf. Dr. Manuela Cucerea – Spitalul Clinic Județean de Urgență, Tg. Mureș Conf. Dr. Valeria Filip – Spitalul Clinic Județean Oradea
Șef Lucr. Dr. Ligia Blaga – Clinica de Obstetrică Ginecologie II, Cluj Napoca
Dr. Gabriela Olariu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timișoara Dr. Bianca Chirea – Spitalul Clinic Județean Oradea
Dr. Adrian Ioan Toma – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, București Dr. Mihaela Țunescu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timișoara
Dr. Maria Livia Ognean – Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu Dr. Marta Simon – Spitalul Clinic Județean de Urgență, Tg. Mureș
Dr. Ecaterina Olariu – Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu Dr. Andreea Avasiloaiei – Maternitatea Cuza Vodă Iași
Dr. Andreea Dicu – IOMC Polizu, București Dr. Leonard Năstase – IOMC Polizu, București
Dr. Emanuel Ciochină – IOMC Polizu, București Dr. Radu Galiș – Spitalul Clinic Județean Oradea
Lista participan ț ilor la Întâlnirea de Consens de la Bran, 23-25 iulie 2010
Prof. Dr. Silvia Maria Stoicescu – IOMC Polizu, București Prof. Dr. Maria Stamatin – Maternitatea Cuza Vodă Iași
Prof. Dr. Gabriela Zaharie – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie I, Cluj Napoca Prof. Dr. Constantin Ilie – Maternitatea Bega, Timișoara
Conf. Dr. Manuela Cucerea – Spitalul Clinic Județean de Urgență, Tg. Mureș Conf. Dr. Valeria Filip – Spitalul Clinic Județean Oradea
Șef Lucr. Dr. Ligia Blaga – Clinica de Obstetrică Ginecologie II, Cluj Napoca
Dr. Gabriela Olariu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timișoara Dr. Doina Broscăuncianu – IOMC Polizu, București
Dr. Bianca Chirea – Spitalul Clinic Județean Oradea
Dr. Adrian Toma – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, București Dr. Adrian Crăciun – Maternitatea Cantacuzino, București
Dr. Mihaela Țunescu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timișoara Dr. Eugen Mâțu – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, București Dr. Maria Livia Ognean – Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu
Dr. Marta Simon – Spitalul Clinic Județean de Urgență, Tg. Mureș Dr. Laura Suciu – Spitalul Clinic Municipal, Tg. Mureș
Dr. Andreea Avasiloaiei – Maternitatea Cuza Vodă Iași
Standard
Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepțiile fiind rare și greu de justificat.
Recomandare
Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forța standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat rațional, logic și documentat.
Opțiune
Opțiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai
multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare.
11.2.
Anexa 2. Grade de recomandare
ș i nivele ale dovezilor Tabel 1. Clasificarea t ă riei aplicate gradelor de recomandare
Tabel 2. Clasificarea puterii
ș tiin ț ifice a gradelor de recomandare
Grad A
Necesită cel puțin un studiu randomizat și controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).
Grad B
Necesită existența unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).
Grad C
Necesită dovezi obținute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experți sau din experiența clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV).
Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.
Grad E
Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.
Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi
Nivel Ia
Dovezi obținute din meta-analiza unor studii randomizate și controlate.
Nivel Ib
Dovezi obținute din cel puțin un studiu randomizat și controlat, bine conceput.
Nivel IIa
Dovezi obținute din cel puțin un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine conceput.
Nivel IIb
Dovezi obținute din cel puțin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de
la mai multe centre sau echipe de cercetare.
Nivel III
Dovezi obținute de la studii descriptive, bine concepute.
Nivel IV
Dovezi obținute de la comitete de experți sau experiență clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu.
11.3.
Anexa 3. Indica ț ii ale alimenta ț iei parenterale totale la nou-n ă scutul la termen
Indicațiile alimentației parenterale totale sunt:
metabolismului aminoacizilor din ciclul ureei pot necesita alimentație parenterală), defecte ale metabolismului glucidelor, defecte ale metabolismului acizilor organici [18,120] .
-
vărsături bilioase, în special dacă sunt asociate cu distensie abdominală, absența tranzitului intestinal, perete abdominal lucios și circulație venoasă evidentă
-
vărsături incoercibile [3]
-
nou-născuții cu hemoragie digestivă superioară (pot fi prezente ulcerații gastrice sau ulcer gastric perforat)
-
nou-născuții cu malformații congenitale digestive vizibile sau evidențiate prin investigații: atrezie de esofag, atrezie ano-rectală, hernie diafragmatică, omfalocel, laparoschizis, alte malformații digestive care împiedică alimentația enterală
-
detresă respiratorie severă (tahipnee peste 80 respirații/minut, ventilație mecanică)
-
asfixia perinatală severă și complicațiile sale
-
comă
-
șoc
-
nou-născuții cu suspiciune clinică de boală metabolică congenitală
-
nou născuții diagnosticați cu boli metabolice congenitale, în fazele acute: defecte ale metabolismului aminoacizilor (în special boala urinilor cu miros de sirop de arțar și defectele
Indicațiile alimentației parenterale parțiale sunt:
-
detresă respiratorie moderată – tahipnee sub 80 respirații pe minut
-
ventilație mecanică
-
convulsii
-
crize de apnee
-
sepsis
-
diaree severă cu deshidratare
-
asfixia moderată fără complicații
-
sindroame de malabsorbție [3] .
11.4.
Anexa 4. Indica ț iile alimenta ț iei parenterale par ț iale la nou-n ă scutul la termen
11.5.
Anexa 5. Formule de calcul rapid pentru alimenta ț ia parenteral ă
Medicul poate calcula ritmul de perfuzie a glucozei după următoarele formule [129] :
% glucoză x10 x ml/h
60 x G(kg)
Medicul poate calcula rata administrării de aminoacizi și lipide după următoarele formule:
G(kg) x (g/kg/zi) x 100
vol. în 24h
g/kg/zi x 5 x G (kg)
24
(ml lipide/24 h x 2 cal/ml)+(vol. total de administrat/24hx% glucozăx0,034)
kg
Valoarea calorică a principiilor nutritive folosită în calculul alimentației parenterale este:

(mg/kg/min) = % sol. de glucoză infuzată x viteza infuziei ml/oră x 0,167/ masa (kg)

mg/kgc/min =

mg/kgc/min = prima cifră a cantității de fluide (ml/kgc/zi)×7 ÷ 10

ml/kgc X % glucoză = g/kgc glucoză/zi

g/kgc X 1000 mg/g = mg/kgc glucoză/zi

mg/kgc X 1440 minute/zi = mg/kg/minut [73,77]

% aminoacizi =

ml/h lipide =

calorii nonproteice/zi (când se administrează lipide 20%):
-
pentru glucoză – 1 gram furnizează 3,4 kcal
-
pentru proteine – 1 gram furnizează 4 kcal
-
pentru lipide – 1 gram furnizează 9 kcal
-
valoarea calorică a soluției lipidice 20% este de 2 kcal/ml
11.6.
Anexa 6. Plasarea unui cateter venos periferic [47]
A. Indica t ii
Administrarea intravenoasă a medicamentelor, fluidelor și alimentației parenterale
B. Materiale necesare
Materiale sterile: - comprese impregnate cu alcool iodat 1%, soluție de betadină sau alcool 70%
Materiale nesterile: - scutece de pânză pentru imobilizare
C. Precau t ii
D. Tehnica
-
cateter venos periferic de 21-24 G
-
piesa conectoare
-
seringă cu ser fiziologic
-
transiluminator (opțional)
-
bandă adezivă
-
se evită zonele adiacente infecțiilor sau leziunilor tegumentare
-
se evită vasele din zona articulațiilor deoarece imobilizarea este mai dificilă
-
se urmărește diferențierea corectă a arterelor de vene: se palpează pulsul arterial și se observă efectul ocluziei vasului:
-
vasele membrelor - arterele colabează, venele devin turgescente
-
vasele scalpului - arterele se umplu dinspre inferior spre superior, venele se umplu dinspre partea superioară
-
se observă culoarea sângelui obținut: sângele arterial este roșu aprins, cel venos roșu închis
-
se urmărește dacă apare albirea pielii adiacente vasului în timpul injectării soluțiilor (dacă este arteră are loc un spasm arterial)
-
când se folosesc venele scalpului, se evită zonele din afara inserției părului
-
se urmăresc semnele de flebită sau infiltrație:
-
se inspectează zona o dată pe oră
-
se oprește perfuzia imediat la orice semn de inflamație locală sau disfuncție a cateterului
-
cateterele lungi de plastic nu sunt recomandate la nou-născuți deoarece rigiditatea lor relativă crește riscul lezării endoteliului vascular și de tromboză venoasă
-
se fixează leucoplastul la locul abordului venos astfel încât să permită inspecția adecvată a zonei sau se aplică o banda adezivă transparentă pe locul pătrunderii cateterului în tegument
-
la nou-născuți se ia în considerare folosirea unor bandaje protectoare pentru a preveni leziunile tegumentare la scoaterea leucoplastului
-
se vor limita încercările de cateterizare la serii de 2 sau 3/medic sau asistentă
-
unii copii în stare gravă pot necesita sedare sau medicație antialgică înaintea procedurii
-
pregătirea:
-
se spală mâinile conform protocolului de spălare a mâinilor
-
se folosesc obligatoriu mănuși sterile, halatul steril este opțional
-
se asigură confortul termic al nou-născutului înainte și în timpul procedurii
-
nu se efectuează procedura în perioada postprandială datorită riscului de aspirație; se amână procedura sau se aspiră conținutul gastric
-
dacă este nevoie se poate vizualiza vasul prin transiluminare
-
se selectează vasul de cateterizat, ordinea preferinței fiind următoarea:
-
fața dorsală a mâinii - venele arcuate dorsale
-
antebraț - venele mediană antebrahială sau cefalică accesorie
-
la nivelul scalpului - venele supratrohleare, temporale superficiale sau auriculare posterioare
-
picior - venele arcuate dorsale
-
fosa antecubitală - vena bazilică sau cefalică
-
gleznă - vena safenă mare, vena safenă mică
-
se selectează porțiunea dreaptă a venei sau confluența a 2 vene
-
se dezinfectează locul de puncție cu soluție antiseptică, apoi se lasă să se usuce minim 30 de secunde
-
excesul de soluția iodată trebuie îndepărtat de pe tegument cu apă distilată deoarece poate produce arsuri iar la prematuri, prin absorbție, poate determina hipotiroidism
-
se ține cateterul între degetul mare și index; în cazul fluturașului acesta se prinde
-
se fixează vena cu indexul mâinii libere și se întinde pielea supraiacentă; această manevră poate fi
folosită pentru a produce distensia vaselor scalpului
E. Complica ț ii
-
se ține acul paralel cu vasul, în direcția fluxului sanguin
-
se introduce acul prin piele, câțiva milimetri distal de punctul de intrare în vas
-
se introduce încet acul în vas până când apare sânge pe ac sau pe canulă după îndepărtarea stiletului; când se folosește un vas foarte mic sau copilul are circulație periferică proastă sângele poate să nu apară imediat pe ac; se așteaptă sau, dacă sunt dubii, se injectează puțin ser fiziologic
-
se scoate stiletul; acul nu se mai avansează deoarece poate perfora vasul
-
se avansează canula cât mai departe; injectarea unei cantități mici de ser fiziologic înaintea avansării canulei poate favoriza canularea
-
se atașează seringa și se testează permeabilitatea prin injectarea unei cantități mici de ser fiziologic, apoi se detașează seringa
-
se atașează conectorul în T și se infuzează încet cantități mici de ser pentru a confirma poziția intravasculară
-
se fixează branula/fluturașul cu bandă adezivă/leucoplast
-
se atașează tubulatura de perfuzie (umplută în prealabil cu soluția de perfuzat) și se fixează la piele
-
dacă este necesară atela, se așează extremitatea într-o poziție anatomică înainte de fixare
-
hematomul - cea mai frecventă complicație
-
venospasmul - apare rar
-
flebita - cea mai obișnuită complicație semnificativă, se poate asocia cu risc crescut de infecție a cateterului
-
soluțiile heparinizate (0,5 U/ml) cresc durata de folosire a cateterelor și scad rata complicațiilor de tipul flebitei și eritemului
-
când liniile venoase periferice sunt folosite pentru alimentație parenterală infuzia concomitentă a soluției lipidice cu soluția de alimentație parenterală prelungește durata de folosire a venei
-
infiltrarea țesutului subcutanat cu soluția de perfuzat; monitorizarea atentă și evitarea soluțiilor hiperosmolare scad incidența acestei complicații
-
infecția - risc crescut de infecție au cateterele care menținute peste 72 de ore și manipulate frecvent
-
embolizarea unui tromb odată cu injectarea forțată
-
injectarea accidentală în arteră cu producerea de spasm arterial și posibil necroză tisulară
-
embolie gazoasă
-
ischemie/gangrenă a extremităților
11.7.
Anexa 7. Complica ț iile liniilor venoase centrale [47]
Leziunea altor vase și organe în timpul introducerii:
- sângerare, pneumotorax, hemotorax, pneumomediastin, puncția unei artere, leziunea plexului brahial
Flebită:
Migrarea cateterului/malpoziția:
s-a repoziționat, se înlătură cateterul
-
flebita mecanică poate apare în primele 24 de ore după plasarea liniei venoase ca răspuns normal al organismului la iritație datorită prezenței cateterului în vas
-
tratamentul flebitei ușoare: se aplică comprese umede, calde, se ridică extremitatea
-
se scoate cateterul dacă simptomele nu se ameliorează
-
poate apare în timpul introducerii sau datorită migrării spontane; cateterul se poate cuda în interiorul venei sau poate ajunge într-o venă colaterală
-
localizări vicioase: cord, vena jugulară internă, vena subclavie contralaterală, vena lombară ascendentă, etc. cu diferite consecințe posibile: colecții pleurale sau pericardice, aritmii cardiace, extravazare în țesuturi, tromboză
-
decizia de a repoziționa cateterul sau de a-l înlătura se bazează pe localizarea vârfului cateterului; unele vene non-centrale pot fi folosite temporar pentru administrarea de soluții izotone
-
cateterul trebuie retras câțiva cm dacă este intracardiac deoarece pot să apară complicații (perforarea cordului, colecții pericardice, aritmii)
-
malpoziția cateterului se poate corecta și spontan, ca în cazul cateterelor cudate într-o venă mare; se pot administra soluții izotone și după 24 de ore se verifică radiologic poziția cateterului; dacă acesta nu
Infecția (cea mai frecventă complicație):
- este recomandată utilizarea protocoalele de folosire a cateterelor centrale pentru a scădea rata de infecție
durată prelungită de folosire și o incidență scăzută a colestazei [129]
Obstrucția cateterului:
Trombembolism, tromboză:
Extravazări de fluide:
Ruperea cateterului:
Cateter inclavat:
-
sepsis-ul în relație cu cateterul (infecția de cateter) apare la 0-29% din cazuri, copiii cu greutate mică având cel mai mare risc
-
în cazul apariției infecției de cateter: dacă este posibil, se înlătură cateterul; scoaterea imediată a cateterului este recomandată pentru infecțiile cu Stafilococcus aureus, germeni gram negativi sau Candida spp.
-
poziționarea joasă a cateterului venos central inserat percutan are complicații infecțioase mai puține, o
-
obstrucția cateterului este semnalată de presiune crescută la pompa de perfuzie, de imposibilitatea de a injecta soluții sau de a scoate sânge
-
se poate datora unei malpoziții, tromboze, precipitate determinate de minerale, medicamente sau depuneri de lipide
-
management: se verifica radiologic poziția cateterului; dacă este exclusă poziționarea vicioasă se trec în revistă soluțiile și medicamentele administrate pentru a identifica o cauză probabilă a ocluziei și se scoate cateterul
-
90% din episoadele de trombembolism neonatal sunt datorate cateterelor centrale
-
se poate manifesta ca și tromboză venoasă profundă, sindrom de venă cavă superioară, tromb intracardiac, embolie pulmonară, tromboză de venă renală
-
complicațiile trombozei venoase: pierderea accesului venos, lezarea organelor sau membrului afectat, propagarea trombului, embolizarea în alte zone și infecție
-
tratamentul trombozei la nou-născut depinde de severitate și de riscul de afectare a organelor
-
colecții pericardice cu sau fără tamponadă cardiacă: se prezintă ca instabilitate cardio-respiratorie inexplicabilă sau colaps cardio-circulator; indicele cardio-toracic este crescut și se poate evidenția puls paradoxal; pericardocenteza imediată poate fi salvatoare [130,131
]
-
colecții pleurale
-
colecții mediastinale
-
hemotorace
-
chilotorace
-
ascită
-
cateterul poate fi rupt de către acul de introducere, de presiuni, tensiuni aplicate pe cateter, clampări, loviri ale cateterului, suturi sau fixarea proastă.
-
porțiunea intravasculară a cateterului prezintă risc de embolie
-
dacă se rupe cateterul, se imobilizează imediat porțiunea extravasculară pentru a preveni migrarea
-
dacă cateterul nu mai este vizibil se aplică presiune pe traiectul venos deasupra locului de inserare pentru a preveni avansarea cateterului; se imobilizează copilul și se efectuează o radiografie imediat pentru a localiza cateterul
-
poate fi necesară intervenție chirurgicală dacă cateterul nu este vizibil la exterior
-
cateterele rupte sau deteriorate trebuie înlăturate [132]
-
dificultatea scoaterii cateterului se poate datora unui cheag fibrinos sau sepsis-ului
-
tratament: se aplică comprese calde de-a lungul venei și se trage ușor de cateter; se poate recurge la tromboliză sau extragere chirurgicală prin incizie
11.8.
Anexa 8. Cateterizarea venoas ă
central ă
[47]
A. Indica ț ii
B. Contraindica ț ii relative
Nu există contraindicații absolute. Contraindicațiile relative sunt:
adecvat)
C. Precau ț ii generale
D. Vase de sânge abordate
E. Pozi ț ia cateterului
-
alimentație parenterală totală
-
aministrarea de durată a medicamentelor
-
administrarea de fluide hiperosmolare sau medicamente iritante care nu pot fi administrate pe vena periferică
-
administrarea de fluide în resuscitare
-
recoltări repetate de sânge (numai cateterele cu lumen mare pot fi folosite în acest scop fără riscul coagulării sângelui pe cateter)
-
infecția pielii la locul de introducere al cateterului
-
diateză hemoragică necorectată
-
infecție bacteriană sau fungică (pot determina colonizarea cateterului și infecție)
-
dacă pacientul poate fi tratat adecvat pe cale venoasă periferică (cateterele venoase centrale au un risc semnificativ de complicații și nu trebuie folosite atunci când accesul venos periferic este posibil și este
-
cateterizarea venoasă centrală trebuie efectuată de persoane instruite in acest sens (medici)
-
cateterizarea va avea succes mai mare dacă venele nu au mai fost cateterizate în prealabil
-
copilul trebuie monitorizat cardio-respirator în timpul procedurii
-
trebuie urmate instrucțiunile producătorului cu privire la folosirea cateterului
-
trebuie folosita o tehnică strict sterilă, sepsisul este cea mai frecventă complicație
-
niciodată nu se lasă un cateter într-o poziție în care nu se extrage sânge cu ușurință (pentru a fi siguri că vârful cateterului nu se afla în peretele vascular sau cardiac)
-
întotdeauna se verifică radiologic poziția cateterului înainte de folosire
-
în cazul în care cateterul este folosit pentru alimentația parenterală, dacă este posibil, se va evita folosirea în alt scop (medicație, transfuzii), manipularea frecventă crește riscul de infecție
-
se va evita folosirea unui robinet cu 3 căi pe linia venoasă cateterizată (risc crescut de infecție)
-
la nivelul membrului superior drept: venele cefalică, bazilică, cubitală mediană sau axilară
-
la nivelul membrului inferior drept: v. safenă sau femurală
-
venele scalpului
-
vena jugulară externă, vena jugulară internă
-
vena subclavie
-
cateterul trebuie introdus într-o venă cât mai mare, ideal in afara inimii și paralel cu axul lung al venei astfel încât vârful să nu fie situat în peretele venei sau al inimii.
-
pentru poziționarea corectă a cateterului:
-
vârful cateterului trebuie să fie în vena cavă superioară sau inferioară, în afara reflexiei pericardului, la o distanță de aproximativ 1 cm în afara siluetei cardice la prematuri și la 2 cm în afara reflexiei cardiace la nou-născuții la termen.
-
la inserarea cateterului prin membrul superior, vârful cateterului trebuie să fie în vena cavă superioară, în afara reflexiei cardiace și deasupra vertebrei T2
-
la inserarea prin membrul inferior, vârful cateterului trebuie să fie deasupra vertebrelor L4-L5 sau a crestei iliace, dar nu în inimă
-
vârful cateterului trebuie să fie la joncțiunea dintre vena cavă și atriul drept
-
confirmarea poziționării cateterului:
-
vârful radioopac al cateterului se vizualizează pe radiografia standard
-
două radiografii (antero-posterioară și laterală) ajută la confirmarea poziției cateterului, mai ales pentru cateterele inserate prin membrul inferior drept, care pot fi poziționate greșit în vena lombară ascendentă și pot apare ca având o poziție bună pe radiografia antero-posterioară [133]
-
folosirea substanței de contrast radioopace poate ajuta la identificarea poziției cateterului, mai ales dacă acesta se vizualizează dificil pe radiografia standard: se injectează 0,5 ml ser fiziologic pentru a
verifica permeabilitatea, apoi se injectează 0,5 ml substantă de contrast iodată, se efectuează radiografia, apoi se injectează iar 0,5 ml ser fiziologic
F. Metode de acces vascular
Percutan
Denudarea chirurgicală
de infecție, procedură se efectuează, în mod ideal, într-o sală de operație
G. Tipuri de catetere
Percutane:
H. Cateterizarea venoas ă
percutan ă
Materiale necesare:
toate materialele în afară de mască, bonetă, centimetru trebuie să fie sterile
Preg ă tirea
Introducerea cateterului
-
ecografia poate ajuta la localizarea cateterului
-
toate radiografiile toracice efectuate trebuie examinate pentru stabilirea localizării cateterului
-
avantaje: simplu de efectuat, rapidă, poate să nu necesite sedare, risc mai scăzut de infecții, vena nu este ligaturată ca în denudarea chirurgicală
-
dezavantaje: după inserarea inițială, avansarea cateterului prin venă până la poziția finală este un procedeu orb, cateterele de calibru mic sunt improprii pentru transfuzii de sânge, pot fi lezate organele adiacente
-
avantaje: permite inserarea unor catetere de calibru mai mare, cateterele pot fi inserate printr-un tunel sub piele, reducând riscul de infecție
-
dezavantaje: necesită anestezie generală/intravenoasă și incizie chirurgicală, vena este deseori ligaturată (astfel încât nu se va putea refolosi), se pot leza structurile anatomice adiacente, risc crescut
-
în general sunt confecționate din silicon sau poliuretan
-
dimensiunile sunt de 1, 1,2, 1,9, 2 și 3 Fr
-
de obicei au un singur lumen, dar există și catetere cu lumen dublu
-
acele au dimensiuni de 19, 20, 22, 24G; alegerea se face în funcție de dimensiunea venei de cateterizat
-
cateter venos central radio-opac
-
ac pentru introducerea cateterului
-
garou (opțional), scutece
-
pensă
-
comprese de tifon
-
alcool iodat 1%, betadină 10% sau clorhexidină 0,5% pentru dezinfecția tegumentului
-
bandaj transparent, benzi de leucoplast steril
-
soluție salină heparinizată sterilă (0,5-1 U heparină/ml)
-
seringi de 5-10 ml cu ac
-
centimetru
-
halat chirurgical steril, mănuși sterile, mască, bonetă
-
se poate seda copilul înainte de procedură
-
se spală mâinile chirurgical
-
se identifică vena de cateterizat
-
se poziționează și se imobilizează copilul
-
se măsoară distanța aproximativă de la locul inserției până la locul poziționării cateterului
-
se îmbracă halatul steril, masca, boneta, mănușile
-
folosind o tehnică sterilă se umple cateterul cu soluția heparinizată, lasând seringa atașată; cateterul este fragil și trebuie manevrat cu atenție, nu trebuie clampat, suturat, nu se tensionează
-
se pregătește câmpul steril, se pune scutecul sub extremitate
-
se dezinfectează zona de inserție împrejur, centrifug și se așteaptă uscarea soluției; se repetă dezinfecția cu o nouă compresă cu soluție dezinfectantă
-
se infășoară în scutec steril zona pregătită, lăsând descoperit locul de inserție
-
se aplica garoul (opțional)
-
se introduce acul la aproximativ 1 cm distal de venă, la un unghi de aproximativ 15-30 de grade
-
când se obține sânge se avansează un sfert din ac cu un unghi de introducere mai scăzut
-
folosind o pensă anatomică (fără dinți) se prinde cateterul și se introduce prin ac
-
atenție : niciodată nu se avansează acul și nu se retrage cateterul după introducerea lui în ac, deoarece
se poate rupe
Scoaterea cateterului
-
se desface garoul înainte de avansarea cateterului
-
se avansează cateterul prin ac în venă câte puțin (câțiva mm), cu grijă, până la o distanță de 5-6 cm
-
după ce cateterul a fost introdus se scoate cu grijă acul; pentru a stabiliza cateterul în timpul scoaterii acului se aplică o presiune ușoară asupra venei, proximal de ac și se scoate încet acul până la îndepărtare completă
-
se rupe acul (prin ruperea aripioarelor)
-
se continuă avansarea cateterului în venă până la distanța stabilită
-
dacă apar dificultăți în avansarea cateterului, se masează vena ușor în direcția fluxului sangvin, proximal de locul introducerii sau se injectează pe cateter 0,5-1 ml de soluție salină heparinizată; se repoziționează membrul sau capul
-
se aspiră sânge pentru a verifica poziționarea în venă și se injectează 0,5-1 ml de soluție salină heparinată
-
se verifică distanța pe care este introdus cateterul și se ajustează, dacă este necesar
-
se aplică o presiune ușoară asupra venei pentru hemostază, folosind o compresă
-
se fixează cateterul la tegument folosind o bandă adezivă sterilă și se acoperă cu comprese sterile până la confirmarea radiologică a poziției; se aplică un bandaj transparent semipermeabil pe zona în care este introdus cateterul
-
pansamentul zonei inserției cateterului trebuie schimbat când se largește, se murdărește sau este îmbibat; la schimbarea pansamentului tehnica trebuie să fie sterilă
-
bandajul transparent trebuie schimbat la 7 zile
-
se inspectează zona de inserție a cateterului la fiecare schimb de pansament
-
la fluidele perfuzate se adaugă heparină 0,5-1 U/ml pentru prevenirea ocluziei cateterului
-
indicații:
-
când nu mai este necesar
-
ocluzia cateterului
-
infecții locale/flebită
-
sepsis sau hemoculturi pozitive obținute prin cateter (colonizarea cateterului)
-
tehnica
-
se scoate pansamentul
-
se scoate cateterul din vas încet în 2-3 minute evitând tracțiunea exagerată pe cateter (se poate rupe)
-
se aplică presiune la locul inserției cateterului pentru 5-10 minute până se oprește sângerarea
-
se inspectează cateterul pentru a se asigura că a fost scos în întregime
-
se poate aplica unguent cu antibiotic la locul de inserție
11.9.
Anexa 9. Pozi t ia pacientului
ș i m ă sur ă tori pentru introducerea cateterelor venoase centrale percutane [47]
Locul
introducerii
Pozi t ia copilului
M ă sur ă tori
Vene antecubitale
În decubit dorsal, se abduce brațul la 90 de grade față de trunchi; se întoarce capul către locul de introducere pentru a împiedica migrarea proximală a cateterului prin vena jugulară
ipsilaterală
De la locul de introducere, de-a lungul traiectului venos spre incizura suprasternală, în spațiul 3 intercostal drept
Vene safene sau poplitee
În decubit dorsal pentru vena safenă mare, decubit ventral pentru vena safenă mică sau
poplitee, cu membrul inferior în extensie
De la locul de introducere, de-a lungul treiectului venos, până la
apendicele xifoid
Venele epicraniene
În decubit dorsal, se rotește capul pe o parte; poate fi necesară rotirea medială a capului în timpul procedurii de introducere a cateterului
Se urmărește traiectul venos de la locul de inserare, lângă ureche, spre vena jugulară, articulația sterno-costală dreaptă, în spațiul 3
intercostal drept
Vena jugular ă
extern ă
În decubit dorsal, cu capul întors pe o parte, se pune un rulou sub gât pentru a realiza o extensie ușoară
De la locul de inserare la articulația sterno-costală dreaptă, spațiul 3 intercostal drept
Vena axilar ă
În decubit dorsal, brațul în rotație externă și abducție la 120 de grade, se flectează antebrațul și se pune mâna copilului sub cap; vena se găsește deasupra arterei între marginea medială a capului femural și tuberozitatea mică a
femurului
De la locul de inserare spre articulația sterno-costală dreaptă în spațiul 3 intercostal
11.10.
Anexa 10. Cateterizarea venei ombilicale [50]
A. Indica ț ii (pentru alimenta ț ie parenteral ă )
B. Contraindica ț ii
C. Materiale necesare
D. Aten ț ion ă ri
E. Tehnica
Precizări anatomice:
de la ombilic, vena ombilicală trece cranial și ușor spre dreapta, unde întâlnește ramura stângă a venei porte, după ce s-a ramificat spre ficat; ductul venos este o continuare a venei ombilicale, pornind din ramura stângă a venei porte, din direcția opusă celei în care se întâlnește cu vena ombilicală; la naștere ductul venos are 2-3 cm lungime și 4-5 mm diametru și este situat în șanțul dintre cei doi lobi hepatici, corespunzător nivelului T9-T10
-
nevoile nutritive și calorice depășesc capacitatea de administrare pe vena periferică și este necesară administrarea unor soluții cu concentrație a glucozei peste 12,5% și a aminoacizilor peste 3,5%
-
se anticipează necesitatea unei alimentații exclusiv parenterale prelungite peste 7 zile
-
abordul venos periferic nu se poate realiza
-
nou-născutul necesită mai multe aborduri venoase [3,28,47]
-
omfalită
-
omfalocel
-
enterocolită ulcero-necrotică
-
peritonită
-
cateter de 5 Fr pentru nou-născuți sub 3500g și de 8 Fr pentru cei peste 3500g
-
notă: cateterul folosit la exsanguinotransfuzie trebuie să aibă orificii laterale pentru a evita sucțiunea asupra pereților venei cave
-
halat, mănuși sterile; bonetă, mască
-
soluție antiseptică
-
câmp steril cu tăietură centrală
-
foarfeci sterile
-
robinet cu 3 căi, seringă de 10 ml
-
ser fiziologic, poate fi heparinat
-
centimetru, ață chirurgicală sterilă
-
bisturiu steril, pense sterile (una anatomică, 2 pense Pean), stilet steril
-
comprese sterile
-
se păstrează vârful cateterului departe de originea vaselor hepatice, vena portă, foramen ovale; vârful cateterului ar trebui să fie poziționat în vena cavă inferioară
-
cateterul nu trebuie forțat să treacă de un eventual obstacol
-
după ce cateterul a fost fixat, nu se mai avansează cateterul în venă
-
se evită injectarea soluțiilor hipertone când vârful cateterului nu se află în vena cavă
-
nu se lasă cateterul cu capătul liber în aer (pericol de embolie gazoasă)
-
se evită folosirea concomitentă a cateterului pentru monitorizarea presiunii venoase centrale și pentru alimentație parenterală (risc de sepsis)
-
se efectuează măsurătorile pentru a determina lungimea pe care va fi introdus cateterul, adăugând lungimea bontului ombilical (distanța xifo-ombilicală + 0,5-1 cm).
-
pregătirea va fi efectuată ca pentru o procedură sterilă (spălarea mâinilor, mască, halat steril, bonetă,
mănuși sterile, imobilizarea copilului)
F. Complica ț ii
venos pulmonar total anormal), hipertensiune portală, mase tumorale în atriul stâng, ischemie, pneumopericard
-
se atașează robinetul cu 3 căi la cateter și se umple cateterul cu ser fiziologic, apoi se închide robinetul
-
se așează comprese sterile în jurul bontului ombilical, ținând bontul ombilical în poziție verticală cu ajutorul unei pense
-
se dezinfectează bontul ombilical și zona tegumentară din jur pe o rază de 5 cm
-
se pune un câmp steril în jurul bontului ombilical
-
se leagă bontul ombilical (de preferință în zona gelatinoasă, nu la piele) cu ață sterilă cu un singur nod
-
se strânge ața atât cât să oprească sângerarea; poate fi necesară slăbirea nodului când se introduce cateterul
-
se taie bontul pe secțiune transversală cu bisturiul
-
se identifică vena ombilicală: vasul cu pereți subțiri, situat la periferia bontului ombilical
-
se fixează bontul cu pensa chirurgicală și se introduce ușor stiletul în lumenul venei, se scot eventualele cheaguri
-
se introduce în venă, 2-3 cm, cateterul umplut cu ser fiziologic atașat la robinetul cu 3 căi și la siringă, apoi se aspiră ușor; dacă se aspiră sânge cu ușurință, se introduce mai departe cateterul până la distanța estimată; dacă nu se extrage sânge cu ușurință atunci cateterul poate avea un cheag de sânge în vârf și se scoate cateterul aplicând aspirație continuă, se scoate cheagul de sânge și se reintroduce cateterul
-
dacă se blochează cateterul înainte de a fi introdus complet, atunci a intrat în sistemul port sau într-o ramură intrahepatică a venei ombilicale; se pot încerca următoarele manevre:
-
se retrage cateterul 2-3 cm, se rotește ușor și apoi se reintroduce,
-
se injectează puțin ser fiziologic în timp ce se avansează cateterul
-
se apasă ușor cu mâna hipocondrul drept
-
se introduce un alt cateter, mai mic (3,5 Fr), pe aceeași venă, apoi se scoate cateterul malpoziționat
-
se efectuează o radiografie de control pentru verificarea poziției cateterului: este de dorit poziționarea în dreptul T9-T10, la 0,5-1 cm deasupra diafragmului
-
dacă se extrage sânge roșu aprins înseamnă ca poziția cateterului este în atriul stâng, ca urmare trebuie retras ca să ajungă în poziția corectă
-
se fixeză cateterul cu bandă adezivă „în pod” sau prin coasere la bontul ombilical
-
infecții
-
trombembolism: în funcție de localizarea cateterului, poate fi afectat ficatul (cateter în vena portă), plamânii (cateterul a traversat ductul venos) sau embolii pot ajunge în circulația sistemică prin foramen ovale
-
cateterul poziționat în inimă sau vase mari poate produce: colecții pericardice/ tamponadă cardiacă, perforarea cordului, aritmii, endocardită, infarct pulmonar hemoragic, hidrotorace (cateter în vena pulmonară )
[130,131]
-
cateterul poziționat în sistemul port: EUN, perforarea colonului, necroză hepatică, chist hepatic
-
cateterizarea accidentală a arterei ombilicale
-
alte complicații: perforarea peritoneului, obstrucția întoarcerii venoase pulmonare (la copilul cu retur
11.11.
Anexa 11. Pierderile zilnice de lichide la nou-n ă scutul la termen [57]
Pierderi
insensibile
Pierderi
urinare
Pierderi
prin
scaun
Pierderi chirurgicale
20 ml/kgc/zi
24-96 ml/kgc/zi
10 ml/kgc/zi
pot fi substanțiale în caz de aspirație gastrică continuă
11.12.
Anexa 12. Factorii care influen t eaz ă
pierderile insensibile de lichide la nou-n ă scutul la termen [129]
Factori care cresc pierderile
Factori care scad pierderile
Incubator deschis (radiant termic) – cu 50-100% Convecția – cu 30-50%
Fototerapia – cu 30-50%
Hipertermia – cu 30-50% Tahipneea – cu 20-30%
Umidificarea incubatorului – cu 50-100% Ventilație asistată cu umidificare – cu 20-30%
11.13.
Anexa 13. Necesarul de vitamine în alimenta t ia parenteral ă
la nou-n ă scutul la termen [28]
Vitamina
Doza/zi
A
700 μg
D
400 UI
E
7 UI
K
200 μg
Tiamina
1,2 mg
Riboflavina
1,4 mg
Niacina
17 mg
Pantotenat
5 mg
Piridoxina
1 mg
Biotina
20 μg
Vitamina B12
1 μg
Vitamina C
80 mg
Acid folic
140 μg
11.14.
Anexa 14. Necesarul de oligoelemente în alimenta t ia parenteral ă
la nou-n ă scutul la termen [33]
Oligoelemente
Doza (μg/kg/zi)
Crom
0,20
Cupru 1
20
Fier
100 (din lipsa unui preparat sigur pentru administrare i.v. se recomandă precauție)
Iod
1
Fluor
numai la prematuri dacă sunt alimentați exclusiv parenteral peste 3 luni
Mangan 1
1
Molibden
0,25
Seleniu 2
2
Zinc
250
1 excreția biliară inadecvată poate determina toxicitate;
2 disfuncția renală poate determina toxicitate
Administrare
Calciu (mEq/kgc)
inițial
2 mEq/kgc
se crește o dată la 1-2 zile a
0,5 mEq/kgc
ținta
2 mEq/kgc pentru nou-născutul la termen
11.15.
Anexa 15. Administrarea parenteral ă
a calciului [34,61]
Tabel 1. Dozarea administr ă rii parenterale a calciului [34
]
a se crește numai dacă calciul ionic este sub 1,4 mmol/l
Tabel 2. Administrarea parenteral ă
a calciului în func ț ie de vârsta în zile
ș i de cantitatea de lichide administrat ă
în alimenta ț ia parenteral ă
[61]
< 40 ml/kgc/zi
40-75 ml/kgc/zi
>75 ml/kgc/zi
zilele 1-3: calciu (mEq/kgc/zi)
0,7
1,5
3
zilele 4-7: calciu (mEq/kgc/zi)
0,7
1,5
3
după ziua 7: calciu (mEq/kgc/zi)
0,7
1,5
3
11.16.
Anexa 16. Tabel cu valorile normale pentru parametrii biochimici la nou-n ă scutul la termen [134]
Parametrul
Valori normale
Alanin aminotransferaza (ALAT)
3-54 U/L
Aspartat aminostransferaza (ASAT)
10-65 U/L
Fosfataza alcalină
110-400 U/L
Albumina
2,5-4,0 g/dl
Amoniac
20-80 μg/dl
Bicarbonat
19-25 mEq/l
BUN (azotul seric)
3-25 mg/dl
Glicemia
40-100 mg/dl
Proteine totale
4,2-6,6 g/dl
Calciu total în prima săptămână de viață
7,0-12 mg/dl
Clor
88-111 mEq/L
Magneziu
1,6-2,2 mg/dl
Fosfor
4,5-9,0 mg/dl
Potasiu
3,5-5,5 mEq/L
Sodiu
135-148 mEq/L
Creatinină
0,3-1,0 mg/dl
Acid uric
2,0-5,5 mg/dl
11.17.
Anexa 17. Monitorizarea bioclinic ă
a nutri ț iei parenterale [30,109]
Parametru
Ini ț ial (se refer ă
la perioada
de instabilitate metabolic ă )
Nou-n ă scut stabil
Greutatea
zilnic
zilnic
Lungimea
săptămânal
săptămânal
Perimetrul cranian
săptămânal
săptămânal
Electroliți
zilnic
2-3 ori/săptămână
Glucoză (pe stick)
zilnic
zilnic, apoi scade frecvența
Calciu ionic
zilnic
de 2-3 ori/săptămână
Calciu total, fosfor, magneziu Bilirubina totală și directă, ALT, AST, fosfataza alcalină, GGT, albumina Uree, creatinină
Hematocrit/tablou sanguin
săptămânal sau la nevoie
săptămânal
Trigliceride
când infuzia de lipide este
între 1,5-3 g/kgc/zi
săptămânal
Diureza
zilnic
zilnic
Densitatea urinară, glicozurie
zilnic
zilnic
Anexa Nr. 11
Ministerul Sănătății Publice
Colegiul Medicilor
Asociația de Neonatologie
Comisia Consultativă de
din România
din România
Pediatrie și Neonatologie
Termoreglarea la nou-născut
COLECȚIA GHIDURI CLINICE PENTRU NEONATOLOGIE
Ghidul 11/Revizia 1
24.07.2010
Publicat de Asociația de Neonatologie din România Editor: Maria Livia Ognean
© Asociația de Neonatologie din România, 2011
Grupul de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber și punerea la dispoziție în comun a informațiilor și dovezilor cuprinse în acest ghid, precum și adaptarea lor la condițiile locale.
Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiții: (a) ghidul sau fragmentul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale, (b) persoanele sau instituțiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie ghidul sau fragmente din acestea, să informeze Asociația de Neonatologie din România și (c) Asociația de Neonatologie din România să fie menționată ca sursă a acestor informații în toate copiile, reproducerile sau distribuțiile materialului.
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul nr. ........ din
și de Colegiul Medicilor prin documentul
nr. ..... din .......................... și de Asociația de Neonatologie din România în data de ..........
Precizări
Ghidurile clinice pentru Neonatologie sunt elaborate cu scopul de a ajuta personalul medical să ia decizii privind îngrijirea nou- născuților. Acestea prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate (literatura de specialitate) recomandate a fi luate în considerare de către medicii neonatologi și pediatri și de alte specialități, precum și de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea tuturor nou-născuților.
Deși ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenționează să înlocuiască raționamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanțele individuale și opțiunea pacientului sau, în cazul nou-născutului, a părinților, precum și resursele, caracteristicile specifice și limitările instituțiilor medicale. Se așteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scop diagnostic, terapeutic sau pentru urmărire, sau în scopul efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raționament medical independent în contextul circumstanțial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al nou- născutului în funcție de particularitățile acestuia, opțiunile diagnostice și curative disponibile.
Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informațiile conținute în ghid să fie corecte, redate cu acuratețe și susținute de dovezi. Date fiind posibilitatea erorii umane și/sau progresele cunoștințelor medicale, autorii nu pot și nu garantează că informația conținută în ghid este în totalitate corectă și completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la tema propusă și abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absența dovezilor publicate, recomandările se bazează pe consensul experților din cadrul specialității. Totuși, acestea nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere și opiniile tuturor clinicienilor și nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.
Ghidurile clinice, spre deosebire de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru o singură modalitate de diagnostic, management, tratament sau urmărire a unui caz sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a nou-născutului. Variații ale practicii medicale pot fi necesare în funcție de circumstanțele individuale și opțiunea părinților nou-născutului, precum și de resursele și limitările specifice ale instituției sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale și documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.
Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid își declină responsabilitatea legală pentru orice inacuratețe, informație percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate ca urmare a utilizării sau aplicării lor. De asemenea, ele nu își asumă responsabilitatea nici pentru informațiile referitoare la produsele farmaceutice menționate în ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate prin intermediul surselor independente și să confirme că informația conținută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.
Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului față de altele similare care nu sunt menționate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.
Opiniile susținute în această publicație sunt ale autorilor și nu reprezintă în mod necesar opiniile Fundației Cred.
Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire și actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa ................
Tipărit la ...........
ISSN
................
Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor
Comisia Consultativă de Pediatrie și Neonatologie a Ministerului Sănătății Publice Prof. Dumitru Orășeanu
Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Prof. Dr. Vlad I. Tica
Asociația de Neonatologie din România Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu
Președinte – Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu Co-președinte – Prof. Univ. Dr. Maria Stamatin Secretar – Conf. Univ. Dr. Manuela Cucerea
Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului
Coordonatori:
Prof. Univ. Dr. Maria Stamatin Dr. Gabriela Olariu
Scriitor:
Dr. Mihaela Țunescu
Membri:
Dr. Daniela Icma
Dr. Sebastian Olariu
Mulțumiri
Mulțumiri experților care au evaluat ghidul: Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu Conf. Univ. Dr. Valeria Filip
Șef Lucr. Dr. Ligia Blaga Dr. Ecaterina Olariu
Mulțumim Dr. Maria Livia Ognean pentru coordonarea și integrarea activităților de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie.
Mulțumim Fundației Cred pentru suportul tehnic acordat pentru buna desfășurare a activităților de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie și organizarea întâlnirilor de consens.
Abrevieri
VG – vârsta de gestație
SGA – smal for gestational age – (nou-născut) mic pentru vârsta de gestație GN – greutate la naștere
GTI – gradient termic intern GTE – gradient termic extern
RCIU – restricție de creștere intrauterină
1.
Introducere
Termoreglarea este un mecanism fiziologic prin care temperatura corporală este menținută constantă, indiferent de variațiile temperaturii mediului ambiant.
Reglarea temperaturii este o funcție importantă pentru organismele homeoterme deoarece temperatura corpului asigură echilibrul reacțiilor chimice metabolice și starea generală optimă a acestuia. Copilul și adultul își pot controla ușor temperatura corpului în funcție de condițiile pe care le oferă mediul ambiental. Spre deosebire de aceștia, nou-născutul, în special cel prematur sau bolnav, are dificultăți de adaptare la modificările termice, putând să prezinte mai frecvent hipo- sau hipertermie.
Acest
ghid
precizează
standardele,
principiile
și
aspectele
fundamentale
ale
managementului particularizat unui caz clinic concret care trebuie respectat de practicieni indiferent de nivelul unității sanitare în care activează.
Ghidurile clinice pentru neonatologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi științifice, tărie a afirmațiilor și grade de recomandare. În schimb, protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.
2.
Scop
Scopul ghidului este de a stabili o standardizare a practicii clinice privind termoreglarea nou-născutului la termen și prematur. Ghidul se adresează tuturor celor implicați în îngrijirea nou-născuților – medici și asistente medicale din specialitățile neonatologie, pediatrie, obstetrică-ginecologie, chirurgie pediatrică.
Acest ghid urmărește creșterea calității actului medical prin:
-
reducerea variațiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)
-
aplicarea evidențelor în practica medicală; diseminarea unor noutăți științifice
-
integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)
-
creșterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical
-
ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni
-
ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului
-
ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici și de asistente
-
ghidul permite structurarea documentației medicale
-
ghidul permite oferirea unei baze de informație pentru analize și comparații
-
armonizarea practicii medicale românești cu principiile medicale internațional acceptate. Se prevede ca acest ghid să fie adoptat pe plan local, regional și național.
3.
Metodologia de elaborare
3.1.
Etapele procesului de elaborare
Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătății Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru neonatologie, Asociația de Neonatologie din România a organizat în 28 martie 2009 la București o întâlnire a instituțiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru neonatologie.
A fost prezentat contextul general în care se desfășoară procesul de redactare a ghidurilor și implicarea diferitelor instituții. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, un plan de lucru și au fost agreate responsabilitățile pentru fiecare instituție implicată. A fost aprobată lista de subiecte a ghidurilor clinice pentru neonatologie și pentru fiecare ghid au fost aprobați coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE).
În data de 26 septembrie 2009, în cadrul Conferinței Naționale de Neonatologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen și agreate principiile, metodologia de elaborare și formatul ghidurilor.
Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componența Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând scriitorul/scriitorii și o echipă de redactare, precum și un număr de experți evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea și integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost ales un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declarații de Interese.
Scriitorii ghidurilor au fost contractați și instruiți privind metodologia redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE și sub conducerea coordonatorului ghidului.
Pe parcursul citirii ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înțelege medicul de specialitate neonatologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunțată în clar pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilității actului medical.
După verificarea din punctul de vedere al principiilor, structurii și formatului acceptat pentru ghiduri și formatare a rezultat versiunea a 2-a a ghidului, versiune care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experții selectați. Coordonatorul și Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare și încorporat, după caz, comentariile și propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi și au redactat versiunea a 3-a a ghidului. Această versiune a fost prezentată și supusă discuției detaliate, punct cu punct, în cadrul unor Întâlniri de Consens care au avut loc la Sibiu în perioada 7-9 mai 2010 și la Bran în perioada 23-25 iulie 2010, cu sprijinul Fundației Cred. Participanții la Întâlnirile de Consens sunt prezentați în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct și au fost agreate prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradării recomandărilor și formulării.
Evaluarea finala a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizația Mondială a Sănătății (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Pediatrie și Neonatologie a Ministerului Sănătății Publice, Comisia de Pediatrie și Neonatologie (?) a Colegiul Medicilor din România și Asociația de Neonatologie din România.
Ghidul a fost aprobat de către Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul nr. ..............................
3.2.
Principii
Ghidul clinic „Termoreglarea la nou-născut” a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru neonatologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor clinice pentru Neonatologie și de Asociația de Neonatologie din România.
Grupul tehnic de elaborare a ghidurilor a căutat și selecționat, în scopul elaborării recomandărilor și argumentărilor aferente, cele mai importante și mai actuale dovezi științifice (meta-analize, revizii sistematice, studii controlate randomizate, studii controlate, studii de cohortă, studii retrospective și analitice, cărți, monografii). În acest scop au fost folosite pentru căutarea informațiilor următoarele surse de date: Cochrane Library, Medline, OldMedline, Embase utilizând cuvintele cheie semnificative pentru subiectul ghidului.
Fiecare recomandare s-a încercat a fi (este) bazată pe dovezi științifice, iar pentru fiecare afirmație a fost furnizată o explicație bazată pe nivelul dovezilor și a fost precizată puterea științifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmație a fost precizată alăturat tăria afirmației (Standard, Recomandare sau Opțiune) conform definițiilor din Anexa 2.
3.3.
Data reviziei
Acest ghid clinic va fi revizuit în 2013 sau în momentul în care apar dovezi științifice noi care modifică recomandările făcute.
4.
Structura
Acest ghid clinic de neonatologie este structurat în :
-
definiții și evaluare (aprecierea riscului și diagnostic)
-
conduită
-
monitorizare
-
aspecte administrative
-
bibliografie
-
anexe.
5.
Definiții și evaluare (aprecierea riscului și diagnostic)
5.1.
Definiții
Standard
Nou-născut este orice copil cu vârsta cronologică cuprinsă între 0 și 28 zile [1] .
C
Standard
Nou-născutul la termen (sau matur) este nou-născutul cu vârstă de gestație (VG)
C
cuprinsă între 37 și 41 de săptămâni și 6 zile (260 până la 294 de zile de sarcină )
[1-
4] .
Standard
Nou-născutul prematur este nou-născutul cu VG mai mică de 37 de săptămâni (259
C
sau mai puține zile de sarcină) [1-4] .
Standard
Nou-născutul post-termen (postmatur) este nou-născutul cu VG mai mare de 42 de
C
săptămâni (mai mare de 294 de zile de sarcină ) [1-4] .
Standard
Nou-născutul cu greutate la naștere mică pentru VG (small for gestational age -
C
SGA) este definit ca nou-născutul a cărui greutate la naștere (GN) este sub percentila 10 pentru VG [1-4] .
Standard
Nou-născutul bolnav este acel nou-născut care prezintă alterarea stării generale,
E
cu afectarea unuia sau mai multor organe sau sisteme.
Standard
Termoreglarea
este
mecanismul
fiziologic
prin
care
se
menține
constantă
C
temperatura organismului [5,6] .
Standard
Temperatura reprezintă gradul de căldură al unui organism viu, respectiv a
C
organismului uman [5,6] .
Standard
Termogeneza este procesul fiziologic prin care organismul produce căldură [5,6] .
C Standard
Termoliza este procesul fiziologic prin care organismul pierde căldură [5,6] .
C Standard
Echilibrul termic este starea de egalitate dintre producția și pierderea de căldură [7-9] .
C
Standard
Mediul termic neutru este cel care permite nou-născutului să consume cea mai
C
scăzută cantitate de energie pentru a-și menține temperatura corporală normală [7-9] .
Standard
Temperatura termic neutră este temperatura corporală la care nou-născutul
C
cheltuiește cantitatea minimă de energie pentru a menține temperatura corporală normală [7-9] .
Standard
Temperatura centrală normală la nou-născut este temperatura cuprinsă între 36,5-
C
37,5°C [7,9] .
Standard
Hipotermia este scăderea temperaturii centrale corporale sub 36,4°C [7,9] .
C
Standard
Hipotermia ușoară este definită de o temperatură centrală cuprinsă între 36,4-
C
36°C [7-9] .
Standard
Hipotermia moderată este definită de o temperatură centrală cuprinsă între 35,9-
C
32°C [7-9]
.
Standard
Hipotermia severă este scăderea temperaturii centrale corporale sub 32°C [7-9] .
C Standard
Hipertermia este creșterea temperaturii centrale corporale peste 37,5°C [7-9] .
C Standard
Termometrul este un instrument utilizat pentru măsurarea temperaturii.
E
Standard
Homeoterm este organismul care își menține temperatura în limite restrânse prin
C
ajustări fiziologice [5,6]
.
Standard
Poichiloterm este organismul care răspunde la pierderea de căldură prin scădere
C
proporțională a metabolismului [5,6] .
Standard
Gradul Celsius este o unitate de măsură folosită pentru pentru măsurarea
C
temperaturii [5,6] .
Standard
Conducția este procesul prin care se realizează un transfer de căldură între două
C
obiecte solide care se află în contact unul cu altul [7-9] .
Standard
Convecția este procesul prin care se realizează înlocuirea stratului de aer cald din
C
jurul corpului cu aer rece cu pierdere consecutivă de căldură [7-9] .
Standard
Radiația este procesul prin care se realizează transferul căldurii dinspre obiectele
C
calde către suprafețe reci aflate la distanță [7-9] .
Standard
Evaporarea este procesul prin care se pierde de căldură ca urmare a evaporării
C
apei de pe suprafața corpului și prin mucoasa respiratorie [7-9] .
Standard
Gradientul termic intern (GTI) reprezintă transferul de căldură din interiorul corpului
C
către suprafața corpului [7-9] .
Standard
Gradientul termic extern (GTE) reprezintă transferul de căldură de la suprafața pielii
C
spre mediul ambiant [7-9] .
Standard
Incubatorul este un aparat complex menit să asigure un mediu ambiental propice
C
nou-născutului prematur sau nou-născutului la termen bolnav [5] .
Standard
Servocontrolul este un sistem de feed-back electronic ce funcționează ca un
C
termostat pentru a menține constantă temperatura la nivelul tegumentului, reglând căldura furnizată de un incubator sau o masă radiantă [10,11] .
5.2.
Evaluare
5.2.1.
Menținerea homeostaziei termice
Recomandare
Se recomandă ca medicul și asistenta să țină cont de mecanismele prin care
C
organismul nou-născutului produce căldură [7-9]
.
Argumentare
Termogeneza metabolică a nou-născutului se realizează prin lipoliză la nivelul
IV
grăsimii brune și prin utilizarea substanțelor energetice exogene, mecanisme ce împiedică apariția stress-ului termic [7-9] .
Argumentare
Grăsimea brună reprezintă la nou-născut aproximativ 2-6% din greutatea corpului și
IV
este
localizată
la
cervical,
mediastinal,
interscapular,
perirenal.
La
răcirea tegumentului are loc o stimulare a norepinefrinei locale care determină lipoliza trigliceridelor cu producere de acizi grași nesaturați și glicerol cu un consum mare
de oxigen și glucoză [7-9] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul și asistenta să țină cont de mecanismele prin care
C
organismul nou-născutului pierde căldură [7-9] .
Argumentare
Transferul de căldură din interiorul corpului sau pierderea către mediul înconjurător
IV
se poate realiza în 3 moduri:
-
din interiorul corpului către suprafața corpului (gradient termic intern - GTI)
-
transferul de căldură de la suprafața pielii spre mediul ambiant (gradient termic extern - GTE)
-
pierderi de căldură realizate prin mucoasa respiratorie în caz de ventilație mecanică cu aer rece [7-9] .
Argumentare
La nou născut pierderile de căldură prin GTI sunt favorizate de:
IV
-
suprafa ț a cutanat ă
mare raportat ă
la greutatea copilului
-
gr ă sime cutanat ă
sub ț ire, practic inexistent ă
la cei cu VG sub 28 de s ă pt ă m â ni
ș i GN sub 1000g
-
epidermul sub ț ire cu celule turtite, debit sangvin crescut
ș i multe shunt-uri vasculare [7-9] .
Argumentare
Conducția, convecția, evaporarea și radiația sunt mecanisme prin care nou-
IV
născutul pierde căldură prin GTE iar cunoașterea acestora permite prevenirea hipotermiei,
mult
mai
ușoară
decât
contracararea
efectelor
nocive
ale hipotermiei [9,12] .
Recomandare
Se recomandă ca imediat după naștere medicul și asistenta să asigure confortul
B
termic al nou-născutului [7-9]
.
Argumentare
Punctul de echilibru termic este diferit în funcție de VG și GN (anexa 3) [12,13] .
III
Standard
Medicul și asistenta trebuie să mențină în limite normale temperatura corporală a
C
nou-născutului indiferent dacă acesta este sănătos sau bolnav [12,13] .
Argumentare
Asistarea nou-născutului pentru a-și menține o temperatură corporală normală și
IV
prevenirea hipotermiei au un impact bine documentat asupra morbidității și mortalității
neonatale.
Temperatura
centrală
normală
a
nou-născutului
este cuprinsă între 36,5-37,5°C [7,9] .
Standard
Pentru menținerea temperaturii corporale normale a nou-născutului medicul și
C
asistenta trebuie să cunoască mecanismele prin care acesta poate pierde căldură [14,15] .
Argumentare
Cunoașterea mecanismelor prin care nou-născutul pierde căldură permite o
IV
atitudine adecvată ce evită apariția efectelor nedorite ale hipotermiei [14,15] .
5.2.2.
Prevenirea pierderilor de căldură
Standard
Medicul și asistenta trebuie să evite pierderile de căldură prin evaporare atât la
B
nou-născutul la termen cât și la cel prematur [9,12,14,15] .
Argumentare
Pierderea de căldură prin evaporare nu este importantă la nou-născutul la termen
III
cu excepția momentului nașterii, când pielea este udă, acoperită de lichid amniotic.
IV
La prematur pierderea de căldură prin evaporare este mai mare, fiind direct proporțională cu gradul de maturizare [9,12,14,15] .
Standard
Pentru menținerea temperaturii corporale normale a nou-născutului, medicul și
B
asistenta trebuie să utilizeze una din următoarele metode, dovedite a fi eficiente, pentru evitarea pierderilor de căldură prin evaporare:
-
ștergere rapidă după naștere/baie, cu scutece uscate și îndepărtarea acestora
-
umidifierea/încălzirea oxigenului [9,12,14,15] .
Argumentare
Aplicarea acestor metode previne apariția stress-ului termic la nou-născut [9,12,14,15] .
III
IV
Standard
Medicul și asistenta trebuie să evite pierderile de căldură prin conducție atât la nou- născutul la termen cât și la cel prematur [9,12,14,15] .
Argumentare
Pierderea de căldură prin contact direct cu o suprafață rece (masa de înfășat, de reanimare, scutece reci, cântar, etc.) poate determina apariția hipotermiei [9,12,14,15] .
Standard
Pentru menținerea temperaturii corporale normale a nou-născutului medicul și asistenta trebuie să utilizeze una din următoarele metode dovedite a fi eficiente pentru evitarea pierderilor de căldură prin conducție:
-
preîncălzirea obiectelor înainte de contactul acestora cu nou-născutul (mâna, stetoscopul, salteaua, cântarul, caseta radiologică, etc.)
-
acoperirea capului cu căciuliță
-
preîncălzirea incubatoarelor/radiantelor [9,12,14,15] .
B
III IV B
Argumentare
Aplicarea acestor metode evită apariția stress-ului termic la nou-născut [9,12,14,15] .
III
IV
Standard
Medicul și asistenta trebuie să evite pierderile de căldură prin radiație atât la nou- născutul la termen cât și la cel prematur [9,12,14,15] .
Argumentare
Radiația este proporțională cu diferența dintre temperatura de suprafață și cea a corpului nou-născutului, dar independentă de temperatura aerului înconjurător, fiind o sursă importantă de pierdere de căldură când nou-născutul este expus dezbrăcat în sala de naștere [9,12,14,15] .
Standard
Pentru menținerea temperaturii corporale normale a nou-născutului medicul și asistenta trebuie să utilizeze una din următoarele metode dovedite a fi eficiente pentru evitarea pierderilor de căldură prin radiație:
-
mutarea/așezarea nou-născutului la distanță de ferestre/pereți
-
folosirea storurilor termice la ferestre
-
acoperirea incubatoarelor pentru a le izola de pereții/ferestrele reci
-
utilizarea incubatoarelor cu pereți dublii [9,12,14,15] .
B
III IV
B
Argumentare
Aplicarea acestor metode evită apariția stress-ului termic la nou-născut [9,12,14,15] .
III
IV
Standard
Medicul și asistenta trebuie să evite pierderile de căldură prin convecție atât la nou- născutul la termen cât și la cel prematur [9,12,14,15] .
Argumentare
Convecția este sursa majoră de pierdere de căldură când nou-născutul se află într- o cameră rece în care există curenți de aer [9,12,14,15] .
Standard
Pentru menținerea temperaturii corporale normale a nou-născutului medicul și asistenta trebuie să utilizeze una din următoarele metode dovedite a fi eficiente pentru evitarea pierderilor de căldură prin convecție:
-
menținerea unei temperaturi de 25-28°C în sălile de naștere
-
utilizarea foliilor de plastic pentru acoperirea prematurului
-
utilizarea incubatoarelor preîncălzite la transportul nou-născuților între săli, secții,
spitale [9,12,14,15] .
B
III IV B
Argumentare
Aplicarea acestor metode evită apariția stress-ului termic la nou-născut [9,12,14,15] .
III
IV
Standard
La naștere, pentru menținerea temperaturii corporale normale a nou-născutului la
B
termen sănătos, medicul și asistenta trebuie să utilizeze una din următoarele metode dovedite a fi eficiente:
-
menținerea unei temperaturi de 25°C în sălile de naștere
-
plasarea nou-născutului sub o sursă de caldură radiantă
-
uscarea tegumentelor prin ștergere/tamponare cu scutece calde
-
îndepărtarea scutecelor ude și înfășarea în scutece încălzite
-
realizarea contactului piele la piele, precoce cu mama [16-18] .
Argumentare
Aceste metode sunt eficiente pentru menținerea temperaturii corporale normale la nou-născutul la termen [12,16-18] .
Standard
În primele ore după naștere, pentru menținerea confortului termic al nou-născutului la termen sănătos, medicul și asistenta trebuie să utilizeze una din următoarele metode dovedite a fi eficiente:
-
baia cu apă caldă, fară a insista pentru îndepărtarea vernixului
-
ștergere rapidă, îmbrăcare
-
punere la sân [12,16-18] .
Argumentare
Prezența vernixului pe tegumentele nou-născutului reduce pierderile de căldură, ștergerea rapidă și îmbrăcarea evită pierderile de căldură prin evaporare, iar punerea la sân asigură nou-născutului un mediu termic neutru [12,16-18] .
Standard
Pentru menținerea confortului termic la nou-născutul bolnav medicul va interzice îmbăierea până la stabilizarea termică a acestuia [9,12] .
Argumentare
Nou-născuții cu boli acute, infecții sau cei ce necesită reanimare prelungită sunt hipoxici, prezentând un risc crescut de hipotermie severă [9,12] .
Standard
Pentru menținerea confortului termic la nou-născutul prematur cu GN sub 2000g medicul și asistenta trebuie să utilizeze una din următoarele metode dovedite a fi eficiente:
-
menținerea temperaturii sălilor de naștere la peste 25°C
-
incubator cu pereți simpli, plasat într-o încăpere încălzită departe de suprafețe reci (uși, ferestre)
-
dacă în încăpere nu este suficient de cald, nou-născutul se va plasa îmbrăcat în incubator sau învelit cu o folie termoizolantă [12,16-18] .
Argumentare
Menținerea
temperaturii
unui
nou-născut
în
zona
de
neutralitate
termică minimalizează producerea de căldură, consumul de oxigen și necesarul nutrițional pentru creștere [12,16-18] .
Standard
Medicul și asistenta trebuie să plaseze nou-născutul prematur cu VG sub 32 săptămâni sau GN sub 1500g sub o sursă de caldură radiantă imediat după naștere [19-23] .
Argumentare
Prematurii cu VG sub 32 săptămâni sau GN sub 1500 g pierd mult mai repede căldură [19-27]
datorită raportului suprafață corporală/greutate mare și a imaturității neurologice, musculare (flexia membrelor pe lângă trunchi reduce suprafața tegumentară expusă) și tegumentare [24,25,28,29] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul și asistenta să asigure pentru prematurii cu greutate sub 1500g și VG sub 32 săptămâni tehnici suplimentare de menținere a temperaturii corporale ca, de exemplu, împachetare în folie de plastic transparentă până la nivelul gâtului fără ștergerea prealabilă a tegumentelor și aplicarea unei căciulițe pe cap și de botoșei în picioare [18,22-24,28,29] .
Argumentare
Prematurul este poikiloterm. Capul are suprafață mare și vascularizație bogată ceea ce determină pierderi mari și rapide de căldură la acest nivel. Prematurii au, comparativ cu nou-născutul matur, raport suprafață corporală/greutate corporală mai mare și imaturitate centrală și periferică a funcției de termoreglare neurologică și tegumentară [18,22-24,26,28,29] . Împachetarea în folie de plastic transparentă până la nivelul gâtului fără ștergerea prealabilă a tegumentelor și aplicarea unei căciulițe pe cap și de botoșei în picioare previne pierderile excesive de căldură ale prematurului cu greutate foarte mică la naștere [27] .
Standard
Medicul trebuie să monitorizeze temperatura corporală a nou-născutului
pentru evitarea hipo/hipertermiei [19,23,27] .
Argumentare
Ambele tulburări pot conduce la dezechilibre metabolice și hidro-electrolitice care pot agrava statusul cardio-respirator și hemodinamica neonatală [19,23,28] .
III IV B
III IV
B
III IV B
III IV
A
Ib III IV
A
Ib IIa IIb III IV
B
III IV
6.
Conduită
6.1.
Depistarea și managementul hipotermiei la nou-născut
Recomandare
Se recomandă ca medicul și asistenta să anticipeze categoriile de nou-născuți
A
supuși riscului hipotermiei:
-
prematurul
-
nou-născutul mic pentru VG (SGA)
-
nou-născutul cu restricție de creștere intrauterină (RCIU)
-
nou-născuții care necesită reanimare prelungită
-
nou-născuții cu sepsis
-
nou-născuții cu defecte abdominale/defecte spinale deschise
-
nou-născuții hipotoni datorită medicației materne/anesteziei materne [9,12] .
Argumentare
Apariția hipotermiei la aceste categorii de nou-născuți determină agravarea bolii de
Ib
bază, crescând rata mortalității [24,25] .
IV
Recomandare
Se recomandă ca medicul să țină cont de consecințele stress-ului la frig [24,25] .
C
Argumentare
Stress-ul la frig determină creșterea ratei metabolice, creșterea consumului de oxigen, creșterea consumului caloric în detrimentul greutății, hipoxemie, acidoză,
vasoconstricție pulmonară, cu consecințe potențial devastatoare asupra evoluției
nou-născutului [9,12,14,15,24,25] .
Standard
Medicul și asistenta trebuie să recunoască semnele de hipotermie:
-
tegumente reci, roșii
-
letargie, hipotonie, plâns slab
-
intoleranță alimentară
-
respirații superficiale, detresă respiratorie
-
bradicardie direct proporțională cu gradul hipotermiei
-
edeme periferice/scleredem [28-30] .
Argumentare
Recunoașterea semnelor de hipotermie implică o atitudine terapeutică rapidă pentru a evita apariția complicațiilor multisistemice ale hipotermiei [31] .
Standard
Medicul și asistenta trebuie să țină cont de tulburările metabolice ce pot apare secundar hipotermiei neonatale:
-
hipoglicemie
-
acidoză metabolică
-
hiperpotasemie
-
creșterea ureei și azotului
-
modificări ale coagulogramei ce determină boală hemoragică generalizată sau, frecvent, hemoragie pulmonară [28-30] .
Argumentare
Hipotermia scade presiunea arterială a oxigenului, agravează acidoza metabolică și crește rata mortalității la nou-născut [ 28-30 ] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul și asistenta să țină cont de diferitele forme de severitate ale hipotermiei la nou-născut:
-
hipotermie ușoară - 36-36,4°C
-
hipotermie moderată – 35,9-32°C
-
hipotermie severă - sub 32°C [9,12] .
Argumentare
Cunoașterea diferitelor forme de severitate ale hipotermiei permite intervenții terapeutice adecvate [9,12] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul și asistenta să asigure reîncălzirea lentă a nou-născutului hipotermic în timp ce monitorizează cu atenție semnele vitale, nivelul de conștiență și statusul acido-bazic [9,12,32] .
Argumentare
Reîncălzirea bruscă, fără o monitorizare adecvată a semnelor vitale poate duce la deteriorarea stării clinice, apariția de arsuri și hipertemie [9,12,32] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul și asistenta să monitorizeze cu atenție temperatura rectală și temperatura cutanată în timpul reîncălzirii nou-născutului hipotermic [9,10,12] .
Argumentare
În timpul reîncălzirii temperatura cutanată este mai ridicată decât cea rectală, de aceea este important să se monitorizeze temperatura rectală până la normalizare, apoi poate fi monitorizată temperatura axilară [9,10,12] .
IV
C
IV A
Ib IV
B
III IV C
IV C IV
Recomandare
Se recomandă ca medicul și asistenta să monitorizeze cu atenție frecvența cardiacă
C
și tensiunea arterială în timpul reîncălzirii nou-născutului hipotermic [9,10,12] .
Argumentare
Frecvența cardiacă trebuie să crească lent în timpul reîncălzirii, bradicardia fiind un
IV
semn de hipotermie severă în timp ce tahicardia este un semn de debit cardiac scăzut. Reîncălzirea rapidă produce vasodilatație cu hipotensiune [9,10,12] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul și asistenta să monitorizeze cu atenție frecvența
C
respiratorie și efortul respirator în timpul reîncălzirii nou-născutului hipotermic [9,10,12] .
Argumentare
Reîncălzirea bruscă poate determina apariția polipneei și a crizelor de apnee [9,12] .
IV
Recomandare
Se recomandă ca medicul și asistenta să asigure echilibrul termic al nou-născutului prin plasarea acestuia pe o masă radiantă (incubator deschis) cu servocontrol astfel încât să fie menținută o temperatură cutanată de 36,5-37°C [33-35] .
Argumentare
Utilizarea acestor aparate permite evitarea apariției efectelor secundare ale hipotermiei [35] .
Argumentare
Temperatura cutanată abdominală normală a nou-născutului este de 36,5-37°C, temperatura axilară normală este de 36,5-37,5°C, iar temperatura rectală normală este de 36,5-37,5°C [11] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul și asistenta să țină cont de indicațiile utilizării radiantului termic la nou-născutul hipotermic:
-
orice nou-născut cu GN peste 1500g
-
orice nou-născut bolnav ce necesită acces direct și facil
-
nou-născutul cu GN sub 1500g instabil hemodinamic [11,36-40] .
Argumentare
Radiantul termic permite manipularea nou-născutului pentru recoltări și executarea unor proceduri (plasare de catetere venoase centrale sau periferice, puncții lombare, manevre cardiace sau alte manevre chirurgicale) [11,40] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul și asistenta să țină cont de avantajele și dezavantajele utilizării radiantului termic (anexa 4) [11,36-44] .
Argumentare
Principalul risc al îngrijirii nou-născutului sub radiantul termic îl reprezintă pierderile lichidiene mai mari [11,36-42] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul și asistenta să cunoască instrucțiunile de utilizare ale dispozitivelor de încălzire ale nou-născutului (anexa 5) .
Argumentare
Cunoașterea și respectarea modalității corecte de utilizare ale dispozitivelor de încălzire și menținerea temperaturii corporale normale a nou-născutului previne apariția complicațiilor ce decurg din folosirea incorectă a acestora.
Standard
Medicul și asistenta trebuie să asigure reîncălzirea nou-născutului cu ajutorul radiantului termic cu servocontrol, urmărind pașii enumerați în anexa 6 [11,36-42] .
Argumentare
Urmarea protocolului descris în anexa 6 permite reîncălzirea nou-născutului hipotermic cu minimalizarea riscurilor, reacțiilor adverse și a complicațiilor [11,36] .
Recomandare
Se recomandă ca pentru reîncălzirea nou-născutului hipotermic medicul și asistenta să utilizeze dispozitive de încălzire cu servocontrol [11,36] .
Argumentare
Servocontrolul este modul cel mai simplu de a asigura un mediu termic neutru, menținând constantă temperatura la nivelul tegumentului [35] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul și asistenta să nu utilizeze dispozitive de menținere a temperaturii cu servocontrol la nou-născutul șocat [11,40] .
Argumentare
Nou-născutul șocat prezintă vasoconstricție periferică ceea ce determină obținerea unor
valori
eronate
ale
temperaturii
și
creștere
consecutivă
a
riscului
de supraîncălzire [11,40] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să țină cont de pierderile insensibile de apă la nou- născutul hipotermic reîncălzit pe radiantul termic [36] .
Argumentare
Pierderile insensibile de apă se produc și prin evaporare, acestea fiind mai accentuate la prematur față de nou-născutul la termen datorită faptului că prematurul are tegumente subțiri [9,12,36] .
Recomandare
În unitățile în care îngrijirea nou-născutului pe radiant termic cu servocontrol nu este posibilă se recomandă ca medicul și asistenta să plaseze nou-născutul sub o sursă
radiantă [9,12,32] .
Argumentare
Radiantul termic neadecvat sau fără servocontrol poate determina hipotermie sau hipertermie [11,35] .
A
Ia Ia
C
IV
C IV E E
C IV A
Ib C IV
B
III IV
A
Ib
Recomandare
Se recomandă ca medicul să țină cont de indicațiile utilizării incubatorului la nou-
C
născutul hipotermic:
-
orice nou-născut cu GN sub 1500g, stabil hemodinamic
-
orice nou-născut cu GN peste1500g
-
orice nou-născut bolnav
-
orice nou-născut cu VG între 28-30 săptămâni, în primele 14 zile de viață [39-44] .
Argumentare
Cunoscând indicațiile utilizării incubatorului se încearcă minimalizarea efectelor
IV
nedorite ale folosirii neadecvate ale acestor dispozitive de încălzire [11,40] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul și asistenta să asigure reîncălzirea nou-născutului cu
C
ajutorul incubatorului urmărind pașii din anexa 7 [10,11]
.
Argumentare
Utilizarea incubatorului este o metodă eficientă pentru asigurarea unui mediu termic
IV
neutru sigur nou-născutului [9,12] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul și asistenta să țină cont de avantajele și dezavantajele
C
utilizării incubatorului (anexa 8) [11,36-44] .
Argumentare
Cunoscând avantajele și dezavantajele utilizării incubatorului se încearcă obținerea
IV
unui mediu termic neutru propice nou-născutului hipotermic, scopul fiind păstrarea temperaturii și umidității optime, a oxigenării adecvate precum și protecția împotriva infecțiilor [11,36-44] .
Standard
Medicul și asistenta trebuie să asigure nou-născutului îngrijit în incubator un nivel
C
optim al umidității [40,42-44] .
Argumentare
Nivelul optim al umidității în incubator este determinat de VG, vârsta cronologică și
IV
patologia nou-născutului [40,42-44] .
Recomandare
Pentru setarea umidității în incubator se recomandă ca medicul și asistenta să
C
utilizeze indicațiile din anexa 9, ținând cont de GN, VG și vârsta cronologică a nou- născutului [40,42-44] .
Argumentare
Setarea unei umidități incorecte poate determina pierderi excesive de apă sau,
IV
dimpotrivă, poate să agraveze hipotermia [40,42-44] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul și asistenta să evite apariția semnelor de deteriorare la
C
reîncălzirea nou-născutului cu hipotermie severă:
-
tahicardie
-
aritmii cardiace
-
hipotensiune
-
hipoxemie
-
agravarea detresei respiratorii
-
acidoză [9,12] .
Argumentare
Apariția acestor semne agravează statusul deja alterat al nou-născutului cu
IV
hipotermie severă [9,12] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul și asistenta să administreze oxigen cald și umidificat
C
oricărui nou-născut, cu atât mai mult nou-născutului hipotermic [9,12] .
Argumentare
Nou-născutul supus răcirii și ne-hipoxic încearcă să-și mențină temperatura corpului
IV
prin creșterea consumului de oxigen și de calorii pentru a produce căldură adițională (se comportă ca un homeoterm). Nou-născutul hipotermic supus reîncălzirii are, deci, nevoie de oxigen suplimentar [9,12] .
Opțiune
În tratamentul hipotermiei severe medicul poate recomanda umplerea patului
C
vascular cu ser fiziologic 0,9% la temperatura camerei, în cantitate de 10-20 ml/kgc [3,12] .
Argumentare
Folosirea bolusului salin (10-20 ml/kgc) devreme în perioada de încălzire a nou-
IV
născutului hipotermic reduce semnificativ mortalitatea comparativ cu încălzirea rapidă sau lentă [3,12] .
Recomandare
Pentru unitățile în care îngrijirea nou-născutului pe radiant termic sau în incubator
C
cu servocontrol nu este posibilă, se recomandă folosirea unei surse de încălzire cu infraroșii [9,12] .
Argumentare
Becurile lămpii de încălzire au putere diferită, unele putând provoca arsuri într-o
IV
perioadă scurtă de timp și chiar la distanță de nou-născut [9,12] .
6.2.
Depistarea și managementul hipertermiei
Recomandare
Se recomandă ca medicul să anticipeze condițiile în care nou-născuții sunt supuși
C
riscului hipertermiei:
-
îmbrăcare excesivă
-
aer cald
-
dereglarea incubatorului, radiantului termic, patului încălzit, lămpii de fototerapie
-
infecție locală sau sistemică
-
deshidratare
-
alterarea mecanismelor centrale ale termoreglării asociate unor afecțiuni - asfixie neonatală severă sau malformații (hidranencefalie, holoprosencefalie, encefalocel și trisomia 13 -
-
hipermetabolism [1,9,12] .
Argumentare
Apariția hipertermiei în aceste condiții determină agravarea bolii de bază, crescând
IV
rata mortalității la nou-născut [24,25] .
Standard
Medicul și asistenta trebuie să recunoască semnele de hipertermie:
C
-
tegumente roșii și fierbinți
-
iritabilitate
-
creșterea efortului respirator și a frecvenței cardiace
-
alterarea suptului
-
letargie, hipotonie
-
convulsii, comă
-
deces prin șoc termic, cu modificări metabolice severe, hemoragie pulmonară sau boală hemoragică generalizată
-
moartea subită [1,9,12] .
Argumentare
Recunoașterea semnelor de hipertermie implică o atitudine terapeutică rapidă
IV
pentru a evita apariția complicațiilor multisistemice ale hipertermiei [1,9,12] .
Standard
Medicul trebuie să diferențieze hipertermia apărută la nou-născut de febra septică
C
(anexa 10) [1,9,12] .
Argumentare
Hipertemie și febra septică implică atitudini terapeutice diferite [1,9,12] .
IV
Standard
În cazurile de hipertermie apărute la nou-născut medicul trebuie să adopte
C
următoarea atitudine terapeutică:
-
scăderea lentă a temperaturii, cu un grad Celsius la 15-30 minute
-
în situația în care cauza este iatrogenă (mediul ambiant) se va îndepărta sursa de căldură (lampa de fototerapie, incubator supraîncălzit, servocontrol defect, etc.)
-
se vor îndepărta hainele în exces
-
se va hidrata suplimentar nou născutul, per os sau parenteral după caz
-
se va exclude febra septică [1,9,12,40] .
Argumentare
Netratată, hipertermia determină creșterea morbidității și mortalității neonatale [1,9,12] .
IV
7.
Monitorizare
Standard
Pentru măsurarea temperaturii la nou-născut medicul și asistenta trebuie să utilizeze
anumite
tipuri
de
termometre:
termometrul
de
sticlă
cu
mercur, termometrul electronic și termometrul tip „thermistor” sau tip „thermocouple” pentru măsurarea temperaturii cutanate abdominale [45-50] .
Argumentare
Aceste tipuri de termometre permit obținerea unor valori corecte ale temperaturii [45-
49] .
Standard
Pentru obținerea unor valori corecte ale temperaturii medicul și asistenta trebuie să cunoască instrucțiunile de folosire ale celor trei tipuri de termometre (anexa 11).
Argumentare
Cunoscând instrucțiunile de folosire ale celor trei tipuri de termometre se evită utilizarea greșită a acestora [45-50] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul și asistenta să monitorizeze intrarectal temperatura nou- născutului cu ajutorul termometrului de sticlă cu mercur parcurgând pașii descriși în anexa 12 [51-53] .
Argumentare
Măsurarea
temperaturii
intrarectal,
cu
ajutorul
termometrului
cu
mercur,
a reprezentat standardul de aur în monitorizarea temperaturii la nou-născut dar, ca urmare a numeroaselor dezavantaje ale acestui tip de termometru (anexa 13) s-a
B
IIa IV C
IV C
IV
recurs la utilizarea unor instrumente mai sigure [51-53] .
Standard
Medicul trebuie să monitorizeze intrarectal temperatura nou-născutului bolnav sau hipotermic [50,51] .
Argumentare
Măsurarea rectală a temperaturii este cea mai sigură și cea mai corectă determinare a temperaturii la nou-născutul bolnav sau hipo/hipertermic, valorile obținute prin alte metode se compară întotdeauna cu valoarea obținută rectal [45-55] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul și asistenta să monitorizeze intrarectal temperatura nou- născutului cu ajutorul termometrului electronic parcurgând pașii descriși în anexa
14 [45-55] .
Argumentare
Urmarea protocolului descris în anexa 14 permite obținerea unor valori corecte ale temperaturii nou-născutului. Termometrele electronice sunt sigure, motiv pentru care sunt recomandate pentru determinarea temperaturii intrarectale sau axilare la nou-născut [45-55] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul și asistenta să monitorizeze temperatura axilară a nou- născutului cu ajutorul termometrului cu mercur sau electronic [51-53] .
Argumentare
Măsurarea temperaturii axilare cu ajutorul termometrului cu mercur sau electronic este utilă, chiar mai sigură în ceea ce privește riscul injuriilor sau al infecțiilor, dar necesită comparare cu temperatura obținută rectal [50] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul și asistenta să măsoare temperatura axilară a nou- născutului cu ajutorul termometrului cu mercur sau electronic parcurgând pașii descriși în anexa 15 [45-55] .
Argumentare
Urmarea protocolului descris în anexa 15 permite obținerea unor valori corecte ale temperaturii nou-născutului [45-55] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul și asistenta să monitorizeze temperatura cutanată abdominală folosind un senzor cutanat plasat la nivelul abdomenului
nou- născutului parcurgând pașii descriși în anexa 16 [45-55] .
Argumentare
Urmarea protocolului descris în anexa 16 permite obținerea unor valori corecte ale temperaturii nou-născutului [45-55] .
Recomandare
La nou-născut se recomandă ca medicul și asistenta să nu măsoare de rutină temperatura membranei timpanice [51-53-60] .
Argumentare
Temperatura la nivelul membranei timpanice se corelează slab cu măsurătorile obținute cu termometru de sticlă sau electronic rectal sau axilar, fiind influențată de mediu (sursă de căldură radiantă, incubator deschis sau închis). În plus, citirea poate fi eronată prin nealinierea cu membrana timpanică a senzorului sau prezența vernixului [51-53] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul și asistenta să monitorizeze continuu temperatura la anumite categorii de nou-născuți: VG :s 32 săptămâni și GN :s 1500g, asfixie severă, nou-născutul la termen cu temperatură centrală sub 34°C până la normalizarea ei, șoc septic, hemoragie meningo-cerebrală [12,28,45-55] .
Argumentare
Monitorizarea continuă a temperaturii la aceste categorii de nou-născuți evită riscul apariției hipo- sau hipertermiei [12,28,45-55] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul și asistenta să monitorizeze intermitent temperatura la nou-născuții cu VG 2: 32 săptămâni și GN 2: 1500g îngrijiți în incubator, nou- născutul la termen cu temperatură centrală peste 34°C până la normalizarea acesteia și SGA [12,28,45-55] .
Argumentare
Monitorizarea intermitentă/discontinuă se recomandă la categoriile de nou-născuți cu risc scăzut de hipo-/hipertermie severă. Aceasta se realizează la fiecare oră până la stabilizarea temperaturii centrale în primele 24 de ore, din 4 în 4 ore până în ziua 7, la 12 ore după ziua a- 8-a [12,28,45-55] .
8.
Aspecte administrative
Standard
Fiecare unitate medicală care acordă îngrijire nou-născuților trebuie să se asigure că poate realiza o temperatură a sălilor de naștere peste 25°C [9,12,14,15] .
Argumentare
Menținerea acestei temperaturi în sălile de naștere evită apariția stress-ului termic la
nou-născut [9,12,14,15] .
B
IIb III IV B
IIb III IV
B
IIb
B
III IV B
III IV C
IV
B
III IV B
III IV
C IV
Standard
Fiecare unitate medicală care acordă îngrijire nou-născuților trebuie să se asigure că poate monitoriza temperatura nou-născuților.
Standard
În cazul nou-născutului care necesită monitorizarea atentă a temperaturii, medicul și asistenta trebuie să consemneze în foaia de observație și fișa de monitorizare orice modificare
a
acesteia
precum
și
manevrele
efectuate
pentru
menținerea termoneutralității.
Standard
Orice secție de terapie intensivă neonatală trebuie să fie dotată cu termometre pentru măsurarea temperaturii nou-născutului bolnav și sănătos.
Argumentare
Asigurarea confortului termic la nou-născut reprezintă o componentă principală a terapiei neonatale [1,9,12,28] .
Recomandare
Se recomandă ca fiecare unitate spitalicească care dispune de terapie intensivă neonatală să existe dispozitive speciale destinate încălzirii/reîncălzirii în siguranță a nou-născutului [1,9,12] .
Argumentare
Dispozitivile de tipul radiantelor termice și incubatoarelor sunt destinate să creeze un mediu termic neutru nou-născutului cu tulburări ale termoreglării [1,9,12,28] .
Standard
Fiecare unitate medicală care acordă îngrijire nou-născuților trebuie să aibă asigurat service-ul dispozitivelor utilizate pentru menținerea confortului termic la nou-născut.
Recomandare
Se recomandă ca pentru curățirea și dezinfecția incubatoarelor personalul secțiilor de neonatologie să respecte pașii descriși în anexa 17 [41-43,53] .
Argumentare
Curățirea și dezinfecția riguroasă a incubatoarelor împiedică apariția infecțiilor nozocomiale [41-43,53] .
Standard
Fiecare secție de neonatologie trebuie să asigure instruirea personalului pentru recunoașterea promptă a hipo- și hipertemiei, monitorizarea temperaturii la nou- născut și utilizarea corectă a dispozitivelor de menținere a temperaturii nou- născutului.
Standard
Fiecare unitate trebuie să aibă un protocol de menținere a temperaturii corporale a nou-născutului, elaborat pe baza prezentului ghid.
9.
Bibliografie
E E
B
III IV C
IV E C IV E
E
1.
Gomella TL:
Temperature regulation. In: Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG: Neonatology: Management, Procedures, On-call problems, 6 th
Ed McGraw Hill 2009; 39-43
2.
World Health Organization: International Classification of diseases and health related problems. 10 th
Revision Geneva 1992; 115
3.
American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus and Newborn: Age Terminology During the Perinatal Period, Policy Statement, Organizational Principles to Guide and Define the Child Health Care System and/or Improve the Health of All Children. Pediatrics 2004, 114(5): 1362-1364
4.
Lubchenco LO, Hansman C, Boye E: Intrauterine growth in length and head circumference as estimated from live births at gestational ages from 26 to 42 weeks. Pediatrics, 1966: 37: 403-408
5.
Merriam – Webster Medical Dictionary on MedlinePlus; http://medlineplus.gov; 2004; accesat iunie 2010
6.
Mosby’s
Medical
Dictionary
Elsevier
2009;
www.elsevier.com/wps/find/products_in_subject_and.../ 716563;medical;dictionary. thefreedictionary.com/neonatal+thermoregulation; accesat mai 2010
7.
Baumgart S, Harrsch SC, Touch SM: Thermal Regulation. In: Avery GB, Fletcher MA, MacDonald MG: Neonatology: Pathophysiology and Management of the Newborn, 5 th
Ed Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia 1999, 699-714
8.
Kliegman RM, Behrman ER, Jenson BH, Stanton BF: Delivery room emergencies in Nelson Textbook of Pediatrics. 18 th
Ed Philadelphia 2008; 723-728
9.
Karlsen KA, Tani LY: Programul S.T.A.B.L.E. Modul temperatura. Îngrijirea pretransport/ posresuscitare a nou- născuților bolnavi. Ed Virecson București 2007; 43-61
10.
Bell EF: Servocontrol: Incubator and Radiant Warmer - Iowa Neonatology Handbook: Temperature; 2008;
http://www.uihealthcare.com/depts/med/pediatrics/iowaneonatologyhandbook/temperature/abnormaltemp; accesat mai 2010
11.
Flenady V, Woodgate PG: Radiant warmers versus incubators for regulating body temperature in newborn infants.
Cochrane
Database
of
Systematic
Reviews
2003,
Issue
4.
Art.
No.:
CD000435.
DOI: 10.1002/14651858.CD000435
12.
World Health Organization: Thermal protection of the newborn: A practical guide. Geneva, Switzerland: WHO; 2006; 5-37
13.
Bhatt DR, White R, Martin G, van Marter LJ, Finer N, Goldsmith JP et al: Transitional hypothermia in preterm newborns. J of Perinatology 2007; 27: S45-S47
14.
British Columbia Perinatal Health Program, 2003, Neonatal Thermoregulation – Newborn Guideline 2 – Original 1991/Revision July 2003; 1-6
15.
Nursan DC, Tuncay MF: Neonatal thermoregulation. J of Neonatal Nursing 2006; 12: 69-74
16.
Niermeyer S, Kattwinkel J, van Reempts P, Nadkarni V, Phillips B, Zideman D et al: International Guidelines for Neonatal Resuscitation: an excerpt from the Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care: International Consensus on Science. Pediatrics 2000; 106: E29
17.
Newton O, English M: Newborn resuscitation: defining best practice for low-income settings. Trans R Soc Trop Med Hyg 2006; 100(10): 899-908
18.
Dahm LS, James LS: Newborn temperature and calculated heat loss in the delivery room. Pediatrics 1972; 49: 504-513
19.
American
Heart
Association:
2005
American
Heart
Association
(AHA)
Guidelines
for
Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) and Emergency Cardiovascular Care (ECC) of Pediatric and Neonatal Patients: Neonatal Resuscitation Guidelines. Pediatrics 2006; 117(5): e1029-e1038
20.
Mota Silveira S, Goncalves de Mello M, De Arruda Vidal S et al: Hypothermia on admission: a risk factor for death in newborns referred to the Pernambuco Institute of Mother and Child Health. J Trop Pediatr 2003; 49: 115-120
21.
Besch NJ, Perlstein PH, Edwards NK et al: The transparent baby bag. A shield gainst heat loss. N Engl J Med 1971; 284: 121-124
22.
Knobel RB, Vohra S, Lehmann CU: Heat loss prevention in the delivery room for preterm infants: a national survey of newborn intensive care units. J Perinatol 2005; 25: 514-518
23.
Vohra S, Roberts RS, Zhang B et al: Heat Loss Prevention (HeLP) in the delivery room: a randomized controlled trial of polyethylene occlusive skin wrapping in very preterm infants. J Pediatr 2004; 145: 750-753
24.
Cloherty JP, Einchenwald EC, Stark AR: Manual of Neonatal Care, 6 th
Ed Wolters Kluwer Philadelphia 2008; 59- 86, 142-146
25.
Martin RG, Fanaroff AA, Walsh MC: Fanaroff and Martin’s Neonatal – Perinatal medicine. Disease of the fetus and infant. 8 th
Ed St Louis MO Mosby 2006; 483-596
26.
McCall EM, Alderdice F, Halliday HL, Jenkins JG, Vohra S. Interventions to prevent hypothermia at birth in preterm and/or low birthweight infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD004210. DOI: 10.1002/14651858. CD004210.pub3
27.
Cramer K, Wiebe N, Hartling L, Crumley E, Sunita A: Heat Loss Prevention: A Systematic Review of Occlusive Skin Wrap for Premature Neonates. J of Perinatol 2005; 25: 763-769
28.
Nicholas Rutter: Temperature control and disordes; Roberton’s textbook of neonatology. 4 th
Ed Elsevier Churchill Livingstone 2005; 97-112
29.
Gomella TL: Management of Extremely Low Birthweight Infant during the First Week of Life.
In: Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG: Neonatology: Management, Procedures, On-call Problems, Disease, and Drugs. 6 th
Lange Clinical Science Ed 2009; 163-175
30.
Woods DL, Greenfield DH, Louw HH, Theron GB, van Coeverden de Groot HA: Newborn Care Manual: Newborn Care: Unit 22: 1/2005: Temperature control and hypothermia Ed Aldo Campana 2008; 1-17
31.
Thomas K. Thermoregulation in neonates. Neonatal Network 1994; 13(2):15-31
32.
Barry P, Leslie A: Paediatric and Neonatal Critical Care Transport. BMJ Books 2003; 3-12
33.
Ogunlesi TA, Ogunfowora OB: Prevalence and risk factors for hypothermia on admission. J Perinatal Med 2009; 37(2): 180-184
34.
Harding JE, Morton SM: Adverse effects of neonatal transport between level III centres. J Paediatrics Child Health 2008; 29(2): 146-149
35.
Sinclair JC: Servo-control for maintaining abdominal skin temperatureat 36C in ow birth weight infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue1. Art.No.: CD001074. DOI: 10.1002/14651858.CD001074
36.
Perinatal Outreach Program of Southwestern Ontario: Perinatal Manual Chapter 19 - Newborn Thermoregulation; 2006;
www.sjhc.london.on.ca/.../19_thermoregulation_revised_feb_06.pdf; accesat iunie 2010
37.
County Durham and Darlington Acute Hospitals NHS Trust: Temperature Control in the Newborn, 1-3, 2003;
www.ndhc.nhs.uk/.../29b%20Temperature%20Control%20of%20the%20Newborn; accesat iunie 2010
38.
Birmingham Childrens Hospital. PICU Neonatal Group: Temperature Control in the Pre term Neonate. Mechanisms of Heat Gain.
www.perinatal.nhs.uk/.../ Neonatal%20Temperature%20Control.pdf; accesat
iunie 2010
39.
Great Ormond Street Hospital for Children NHS Trust: Clinical guideline Thermoregulation for neonates; 2008 12:34;
www.ich.ucl.ac.uk › ... › Clinical guidelines; accesat mai 2010
40.
Drager Product Information: Closed and open incubators. Hemel Hempstead, Drager; 1997
41.
McIlhone
MJ:
Thermoregulation
of
the
Near-Term
Infant;
2006;
www.coinnurses.org/.../ThermoregulationofNearTermInfant.pdf; accesat iunie 2010
42.
Heuchan AM, Williams C, Gonella J, Queen Mothers Hospital: Humidity and Care of Humidification Systems in the
Neonatal
Department
-
Reducing
the
Risk
of
Nosocomial
Infection;
2009;
www.clinicalguidelines.scot.nhs.uk/.../Humidity%20YOR-PD-018.pdf; accesat mai 2010
43.
World Health Organisation: Maternal and Newborn Health/Safe Motherhood Unit: Thermal Protection of the Newborn: a practical guide. 1997;
www.who.int/entity/...97_2/.../index.html; accesat mai 2010
44.
Brown PJ, Christmas BF, Ford RP: Taking an infant’s temperature: Axillary or rectal thermometer? N Z Med J 1992; 105: 309-311
45.
Hicks MA: A comparison of the tympanic and axillary temperatures of the preterm and term infant. J Perinatol 1996; 16: 261-267
46.
Sganga A, Eallace R, Kiehl E: A comparison of four methods of normal newborn temperature measurement. Am J Matern Child Nurs 2000; 25: 76-79
47.
Community Paediatrics Committee, Canadian Paediatric Society: Temperature measurement in paediatrics 2009;
www.cps.ca/english/statements/.../cp00-01.htm; accesat mai 2010
48.
Rosenthal H., Leslie A.: Measuring temperature of NICU patients: A comparison of three devices - J of Neonatal Nursing 2006; 12(4): 125-129
49.
AIMS
–
NICU
protocols
2008
–
Module
2/
Thermal
protection;
1-16;
www.newbornwhocc.org
/enn/Thermal_Protection2.pdf; accesat iunie 2010
50.
Hissink Muller PCE, van Berkel LH, de Beaufort AJ: Axillary and Rectal Temperature Measurements Poorly Agree in Newborn Infants. Neonatology 2008; 94: 31-34
51.
MedlinePlus
Medical
Encyclopedia:
Temperature
measurement
2010;
www.nlm.nih.gov/ medlineplus/.../003400.htm; accesat iunie 2010
52.
King Edward Memorial, Princess Margaret Hospitals: Perth Western Australia - Neonatology Clinical Guidelines - Section:
4
Thermoregulation
-
Infants
in
incubators;
1-2,
2006;
www.kemh.health.wa.gov.au/services/nccu/guidelines/documents/7227.pdf; accesat mai 2010
53.
neonatology.org
-->
Equipment
in
the
NICU
Created
1/25/2002
/
Last
modified
6/9/2002;
www.neonatology.org/tour/equipment. html; accesat mai 2010
54.
Rosenberg AA: Neonatal thermal regulation. In Klaus MH, Fanaroff AA: Care of the High-Risk Neonate - The Physical Environment, 5 th
Ed WB Saunders 2001; 130-146
55.
Haddock B, Vincent P, Merrow D: Axillary and rectal temperatures of fullterm neonates: are they different? Neonatal Network 1989; 5: 36
56.
Dodman N: Newborn temperature control. Neonatal Network 1987; 5: 19
57.
Li MX, Sun G, Neubauer H: Change in the body temperature of healthy term infant over the first 72 hours of life. J Zhejiang Univ Sci 2004; 5(4): 486-493
58.
McCall EM, Alderdice FA, Halliday HL, Jenkins JG, Vohra S: Interventions to prevent hypothermia at birth in preterm and/or low birthweight babies. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2008; (1): CD004210
59.
Raju TNK: From infant hatcheries to intensive care: some highlights of the century of neonatal medicine. In Martin RG, Fanaroff AA, Walsh MC: Fanaroff and Martin’s Neonatal – Perinatal medicine. Disease of the fetus and infant. 8 th
Ed St Louis MO Mosby 2002; 2-16
60.
Varda KE, Behnke RS: The effect of timing of initial bath on newborn's temperature. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2000; 29(1): 27-32
10.
Anexe
Anexa 1. Lista participanților la Întâlnirile de Consens Anexa 2. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor Anexa 3. Menținerea mediului termic neutru la nou-născut
Anexa 4. Avantajele și dezavantajele utilizării radiantului termic
Anexa 5. Instrucțiuni comune de utilizare a radiantului termic și incubatorului Anexa 6. Reîncălzirea nou-născutului hipotermic cu ajutorul radiantului termic Anexa 7. Reîncălzirea nou-născutului hipotermic în incubator
Anexa 8. Avantajele și dezavantajele utilizării incubatorului închis Anexa 9. Setarea umidității în incubator
Anexa 10. Diagnosticul diferențial dintre hipertermie și febra septică la nou-născut Anexa 11. Indicații de utilizare a termometrelor la nou-născut
Anexa 12. Modul de utilizare al termometrului de sticlă cu mercur
Anexa 13. Dezavantajele utilizării termometrului cu mercur la nou-născut Anexa 14. Modul de utilizare al termometrului electronic la nou-născut
Anexa 15. Monitorizarea axilară a temperaturii nou-născutului cu ajutorul termometrului cu mercur sau electronic
Anexa 16. Monitorizarea cutanată abdominală a temperaturii la nou-născut Anexa 17. Demontarea, curățirea și dezinfecția incubatoarelor
10.1.
Anexa 1. Lista participanților la Întâlnirile de Consens
Lista participanților la Întâlnirea de Consens din 7-9 mai 2010, Sibiu
Prof. Dr. Silvia Maria Stoicescu – IOMC Polizu, București Prof. Dr. Maria Stamatin – Maternitatea Cuza Vodă Iași
Prof. Dr. Gabriela Zaharie – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie I, Cluj Napoca Prof. Dr. Constantin Ilie – Maternitatea Bega, Timișoara
Conf. Dr. Manuela Cucerea – Spitalul Clinic Județean de Urgență, Tg. Mureș Conf. Dr. Valeria Filip – Spitalul Clinic Județean Oradea
Șef Lucr. Dr. Ligia Blaga – Clinica de Obstetrică- Ginecologie II, Cluj Napoca
Dr. Gabriela Olariu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timișoara Dr. Bianca Chirea – Spitalul Clinic Județean Oradea
Dr. Adrian Toma – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, București Dr. Mihaela Țunescu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timișoara Dr. Maria Livia Ognean – Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu
Dr. Marta Simon – Spitalul Clinic Județean de Urgență, Tg. Mureș Dr. Ecaterina Olariu – Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu Dr. Andreea Avasiloaiei – Maternitatea Cuza Vodă Iași
Dr. Andreea Dicu – IOMC Polizu, București Dr. Leonard Năstase – IOMC Polizu, București
Dr. Emanuel Ciochină – IOMC Polizu, București Dr. Radu Galiș – Spitalul Clinic Județean Oradea
Lista participanților la Întâlnirea de Consens 23-25 iulie 2010, Bran
Prof. Dr. Silvia Maria Stoicescu – IOMC Polizu, București Prof. Dr. Maria Stamatin – Maternitatea Cuza Vodă Iași
Prof. Dr. Gabriela Zaharie – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie I, Cluj Napoca Prof. Dr. Constantin Ilie – Maternitatea Bega, Timișoara
Conf. Dr. Manuela Cucerea – Spitalul Clinic Județean de Urgență, Tg. Mureș Conf. Dr. Valeria Filip – Spitalul Clinic Județean Oradea
Șef Lucr. Dr. Ligia Blaga – Clinica de Obstetrică- Ginecologie II, Cluj Napoca
Dr. Gabriela Olariu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timișoara Dr. Doina Broscăuncianu – IOMC Polizu, București
Dr. Adrian Toma – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, București Dr. Adrian Crăciun – Maternitatea Cantacuzino, București
Dr. Mihaela Țunescu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timișoara Dr. Eugen Mâțu – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, București Dr. Maria Livia Ognean – Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu
Dr. Marta Simon – Spitalul Clinic Județean de Urgență, Tg. Mureș Dr. Laura Suciu – Spitalul Municipal Tg. Mureș
Dr. Andreea Avasiloaiei – Maternitatea Cuza Vodă Iași Dr. Bianca Chirea – Spitalul Clinic Județean Oradea
Standard
Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepțiile fiind rare și greu de justificat.
Recomandare
Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forța standardelor, iar atunci
când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat rațional, logic și documentat.
Opțiune
Opțiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite. Ele pot
contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare.
10.2.
Anexa 2. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare
Tabel 2. Clasificarea puterii științifice a gradelor de recomandare
Grad A
Necesită cel puțin un studiu randomizat și controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).
Grad B
Necesită existența unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).
Grad C
Necesită dovezi obținute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experți sau din experiența clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). Indică lipsa unor
studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.
Grad E
Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.
Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi
Nivel Ia
Dovezi obținute din meta-analiza unor studii randomizate și controlate.
Nivel Ib
Dovezi obținute din cel puțin un studiu randomizat și controlat, bine conceput.
Nivel IIa
Dovezi obținute din cel puțin un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine conceput.
Nivel IIb
Dovezi obținute din cel puțin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare.
Nivel III
Dovezi obținute de la studii descriptive, bine concepute.
Nivel IV
Dovezi obținute de la comitete de experți sau experiența clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu.
10.3.
Anexa 3. Menținerea mediului termic neutru la nou-născut
Tabel 1. Menținerea mediului termic neutru la nou-născut cu GN > 2500g și VG � 36 săptămâni [1]
Vârsta
Temperatura (°C)
0-24 h
31,0-33,8
24-48 h
30,5-33,5
48-72 h
30,1-33,2
72-96 h
29,8-32,8
4-14 zile
29,0-32,6
Tabel 2. Menținerea mediului termic neutru la nou-născut în primele 5 zile de viață [43,44]
Greutatea la naștere și setarea temperaturii
Vârsta
1000 - 1200g
1201 - 1500g
1501 - 2500g
>2500g și >36 săptămâni gestație
0 – 12 ore
35,0 +/- 0,5°C
34,0 +/- 0,5°C
33,3 +/- 0,5°C
32,8 +/- 0,5°C
12 – 24 ore
34,5 +/- 0,5°C
33,8 +/- 0,5°C
32,8 +/- 0,5°C
32,4 +/- 0,5°C
24 – 96 ore
34,5 +/- 0,5°C
33,5 +/- 0,5°C
32,3 +/- 0,5°C
32,0 +/- 0,5°C
Tabel 3. Menținerea mediului termic neutru la nou-născut după primele 5 zile de viață și până la 6 săptămâni de viață [43,44]
Vârsta
<1500g
1501 - 2500g
>2500g și > 36-40 săpt.
5 – 14 zile
33,5°C
32,1°C
32,0°C
2 - 3 săpt.
33,1°C
31,7°C
30,0°C
3 - 4 săpt.
32,6°C
31,4°C
4 - 5 săpt.
32,0°C
30,9°C
5 - 6 săpt.
31,4°C
30,4°C
10.4.
Anexa 4. Avantajele și dezavantajele utilizării radiantului termic [39,40,42-44]
Avantaje
Dezavantaje
Produce căldură prin combinația dintre conducție și radiație
Sursa de căldură poate produce arsuri nou-născutului
Permite accesul direct la nou-născut
La nou-născuții cu GN sub1500g utilizarea acestora este limitată până la stabilizarea clinică
Permite observarea atentă a nou-născutului, cu condiția ca acesta să fie plasat dezbrăcat sub radiant
Utilizarea îndelungată a acestora determină pierderi lichidiene importante, deshidratare, tulburări hidroelectrolitice
Permite administrarea de oxigen
Pierderi de calorii în detrimentul greutății
10.5.
Anexa 5. Instrucțiuni comune de utilizare a radiantului termic și incubatorului [10,11]
fiecare 10 minute
-
se introduce senzorul în priza adecvată a unității de încălzire
-
un nou-născut hipotermic sau orice nou-născut aflat sub un radiant termic trebuie dezbrăcat
-
trebuie să existe un ghid de reglare a temperaturii în salon pentru a permite asistentei să ajusteze manual temperatura incubatorului
-
se alege temperatura tegumentară abdominală dorită, de regulă 36,5°C; nou-născuții mai mari necesită un punct de setare mai scăzut - 36°C, pentru a preveni supraîncălzirea
-
se verifică setările panoului de control și se ajustează la nevoie
-
se atașează senzorul la tegumentul abdominal expus, în mijlocul epigastrului, la jumătatea distanței dintre apendicele xifoid și ombilic; dacă nou-născutul este în decubit ventral senzorul se atașează la tegument la nivelul flancurilor (nu se recomandă interscapular); nu se recomandă plasarea senzorului în axilă
-
sub radiantul termic senzorul trebuie protejat cu un disc reflectorizant
-
se citește temperatura tegumentară de pe indicatorul de temperatură al unității de încălzire; dacă înregistrează sub punctul de setare (36,5°C), radiantul trebuie pornit
-
dacă temperatura nu crește suficient de repede, trebuie verificat dacă radiantul termic este pornit și se așteaptă; ridicarea punctului de setare nu va determina încălzire mai rapidă
-
când temperatura tegumentară abdominală atinge punctul de setare ales, se verifică temperatura axilară sau rectală pentru a vedea dacă este între limitele normale (36,5-37,4°C)
-
se ajustează ușor punctul de setare dacă temperatura axilară sau rectală este anormală; nu se modifică punctul de setare dacă temperatura axilară sau rectală este normală
-
se verifică frecvent dacă senzorul este în contact cu tegumentul: un contact slab poate determina supraîncălzire, pierderea senzorului la subraț sau între nou-născut și saltea va determina subîncălzire
-
se înregistrează temperatura aerului din incubator alături de temperatura tegumentară și axilară (rectală) a nou-născutului; o scădere sau creștere semnificativă a temperaturii aerului din incubator poate indica apaiția unui sepsis sau a unei probleme neurologice
-
riscurile și beneficiile încălzirii cu aceste dispozitive trebuie cântărite cu atenție vis a vis de tipul și/sau vechimea incubatorului
-
se recomandă controlul permanent al infecțiilor
-
când se folosește un incubator temperatura acestuia și cea a nou-născutului se va măsura orar în primele 4 ore și cel puțin la 4 ore ulterior
-
în cazul utilizării radiantului termic fără servocontrol temperatura nou-născutului trebuie înregistrată la
10.6.
Anexa 6. Reîncălzirea nou-născutului hipotermic cu ajutorul radiantului termic [10,11]
reîncălzirii
-
se plasează nou-născutul hipotermic în decubit dorsal sub un radiant termic, cu senzor de temperatură servo-localizat în regiunea hepatică și cu temperatura servocontrolului la 36,5°C
-
se monitorizează semnele vitale ale nou-născutului
-
vasele sanguine cutanate sunt foarte sensibile la căldură, astfel încât un risc al acestei metode de reîncălzire este faptul că radiantul termic, drept răspuns la o temperatură cutanată joasă, va opera la nivel maxim de emisie a căldurii, determinând vasodilatație bruscă și scăderea rapidă a TA
-
dacă starea nou-născutului se deteriorează în timpul reîncălzirii poate fi necesară scăderea ritmului
10.7.
Anexa 7. Reîncălzirea nou-născutului hipotermic în incubator [10,11]
-
se fixează incubatorul pe modul de lucru cu temperatura aerului și se setează temperatura astfel încât să fie cu 1-1,5°C peste temperatura centrală rectală (în grade Celsius)
-
unii nou-născuți pot avea nevoie de un gradient mai mare decât cel de mai sus pentru a observa o creștere apreciabilă a temperaturii centrale
-
pe măsură ce temperatura centrală (rectală) atinge valoarea fixată pentru temperatura aerului din incubator (set point) și dacă nou-născutul nu arată nici un semn de deteriorare de la reîncălzirea prea rapidă, se crește temperatura aerului din nou cu 1-1,5°C peste temperatura centrală a nou-născutului
-
pentru menținerea unui mediu termic neutru temperatura inițială a incubatorului se setează astfel, cu condiția ca nou-născutul să fie dezbrăcat:
-
32°C (între 31-34°C) – nou-născut de 3000g
-
34°C (între 33-35°C) – nou-născut de 2000g
-
35°C (între 34-36°C) – nou-născut de 1000g
-
reglarea umidității se face în funcție de GN, ziua de viață, VG, patologie (anexa 9)
10.8.
Anexa 8. Avantajele și dezavantajele utilizării incubatorului închis [39,40,42-44]
Avantaje
Dezavantaje
Produce căldură prin combinația dintre conducție, convecție și radiație
Barieră psihologică pentru mamă
Creează un mediu curat, cald, unde temperatura, umiditatea și oxigenul pot fi foarte bine controlate
Acces mai dificil la nou-născut
Permite observarea atentă a nou-născutului, prin transparența pereților, cu condiția ca acesta să fie plasat dezbrăcat
Cost ridicat, la fel și costul pentru întreținere
Riscul de infecții scăzut prin izolarea nou- născutului
Consecințe severe pentru nou-născut dacă nu sunt respectate condițiile de funcționare
10.9.
Anexa 9. Setarea umidității în incubator [42-44]
-
setarea umidității în incubator se recomandă la toți nou-născuții cu VG :s 31 săptămâni
-
setarea umidității începe de la 85% la nou-născuții cu VG :s 31 săptămâni
-
umiditatea se reduce treptat în funcție de VG și stabilitatea termică
-
umiditatea de 40% este considerată a fi compatibilă cu o stabilitate termică
-
la nou-născuții cu VG de 28-30 săptămâni se reduce umiditatea cu 5% pe zi dacă nou-născutul este stabil termic
-
la nou-născuții cu VG :s 28 săptămâni se menține umiditatea de 85% pentru 7 zile, apoi se reduce umiditatea cu 5% pe zi dacă nou-născutul este stabil termic
10.10.
Anexa 10. Diagnosticul diferențial dintre hipertermie și febra septică la nou-născut [1,9,12]
Hipertermie
Febră septică
Temperatura rectală
crescută
crescută
Mâini și picioare
calde
reci
Diferența dintre temperatura abdomenului și cea a mâinilor
sub 2°C
sub 3°C
Culoarea tegumentelor
roșie
palide, cu
extremități cianotice
Alte semne
transpirație, turgor scăzut
letargie, stare generală alterată
10.11.
Anexa 11. Indicații de utilizare a termometrelor la nou-născut [50-52]
Termometru cu mercur
Termometru electronic
Termometru electronic cu infraroșu
- timp de determinare mai mare de 3 minute
- cel mai des folosit, pentru determinarea intrarectală a temperaturii; poate măsura și temperatura axilar și sublingual
- folosit pentru detectarea temperaturii la nivelul membranei timpanice
- folosit pentru determinarea intrarectală a
temperaturii
- senzorul termic poate fi termorezistor sau termocuplor
- un senzor sensibil infraroșu detectează energia radiantă infraroșie de la nivelul membranei timpanice
- risc crescut de spargere, toxicitate crescută a mercurului
- semnalul de temperatură este procesat și afișat digital
- senzorul convertește semnalul infraroșu într-un semnal electric iar semnalul electric este apoi procesat și
afișat digital ca temperatură
- incomod pentru părinți
- timp de determinare sub 45 secunde
- timp de determinare sub 2 secunde
- termometrul are dimensiuni mici, este ușor de manevrat
-
nu se forțează în canalul auricular
-
nu se folosește în caz de patologie a urechii medii
10.12.
Anexa 12. Modul de utilizare al termometrului de sticlă cu mercur [50-52]
-
termometrul cu mercur se scutură de câteva ori (deasupra patului sau a unei suprafețe moi, ca în caz de
-
lovire să nu se spargă) până când coloana de mercur coboară sub 35°C
-
se unge capătul termometrului cu puțină cremă (de preferat o cremă solubilă în apă)
-
se lasă nou-născutul culcat pe spate și se îndepărtează scutecul
-
se țin cu o mână picioarele ridicate și ușor se introduce termometrul în rect la cca. 3 cm la nou-născutul la termen și cca. 2 cm la prematur
-
se ține termometrul cu mercur în poziție timp de 3-5 minute apoi se scoate și se citesc indicațiile
-
se curață și se dezinfectează termometrul foarte bine după fiecare folosire (apă și săpun, alcool) sau se folosesc huse protectoare de unică folosință care se aruncă după fiecare utilizare
-
nu se folosește la nou-născutul cu enterocolită ulceronecrotică.
10.13.
Anexa 13. Dezavantajele utilizării termometrului cu mercur la nou-născut [50-52]
-
pericol de perforație a rectului și colonului, întrucât colonul nou-născutului își schimbă unghiul de la anterior spre posterior la o distanță de 3 cm; de aceea, introducerea termometrului peste 3 cm are riscul de a determina perforarea acestuia; perforația rectului reprezintă o afecțiune cu o mortalitate ridicată
-
riscul spargerii termometrului
-
stimularea defecației prezintă risc suplimentar de pierderi de lichide și calorii
-
termometrul rectal nu este unul igienic, având risc crescut de transmitere a unor infecții digestive
-
procedura este neconfortabilă
-
procedura poate determina la nou-născut un răspuns vagal de stimulare, având ca rezultat aritmii sau bradicardie
10.14.
Anexa 14. Modul de utilizare al termometrului electronic la nou-născut [50-52]
-
pentru a funcționa termometrul electronic necesită baterii
-
se apasă butonul “ON” și se așteaptă 1-2 secunde
-
se unge capătul termometrului cu puțină cremă (de preferat o cremă solubilă în apă)
-
se așează nou-născutul culcat pe spate și se îndepartează scutecul
-
se țin cu o mână picioarele ridicate și ușor se introduce termometrul în rect la cca. 3 cm la nou-născutul la termen și cca. 2 cm la prematur
-
se menține termometrul electronic intrarectal cca. 45 secunde, până la perceperea semnalului sonor, apoi se scoate și se citesc indicațiile
-
se curață termometrul foarte bine după fiecare folosire (alcool)
-
nu se folosește la nou-născutul cu enterocolită ulceronecrotică
-
sunt de preferat termometrele individuale sau măcar folosirea unor huse protectoare de unică folosință
10.15.
Anexa 15. Monitorizarea axilară a temperaturii nou-născutului cu ajutorul termometrului cu mercur sau electronic [50-52]
rectal
-
se pornește termometrul digital sau cel cu mercur; înainte de folosire termometrul cu mercur se scutură bine, până când coloana de mercur coboară sub 35°C
-
se plasează termometrul în scobitura de sub braț (între braț și torace) și se ține brațul nou-născutului ferm, în jos, peste piept
-
termometrul cu mercur se menține în poziție timp de 4-5 minute, iar cel digital până în momentul în care se aud semnalul sonor ("beep"); unii recomandă ca în cazul folosirii termometrului digital să fie ignorate "beep"-urile și să se mențină termometrul în aceeași poziție 2-4 minute pentru măsurarea cât mai exactă a temperaturii
-
la valoarea măsurată axilar se adună 1°C pentru ca temperatura să poată fi comparată cu cea măsurată
10.16.
Anexa 16. Monitorizarea cutanată abdominală a temperaturii la nou-născut [28,50-52]
Generalități
- oferă o monitorizare continuă adecvată a temperaturii corpului la nou-născut cu posibilitatea înregistrării tendinței acesteia sub un control automat al mediului înconjurător
Tipuri
Precauții
alte locații
-
tipul „thermistor”
(rezistență termovariabilă): termistorul acesta este un component rezistiv cu un coeficient înalt negativ al rezistenței temperaturii astfel încât rezistența scade pe măsură ce temperatura crește; o dată ce rezistența se schimbă, curentul electric care trece prin aparat se schimbă proporțional, nivelul de curent detectat prin monitorul electronic fiind convertit în unități termice
-
tipul „thermocouple” : termocuplul este un fel de pat ce face joncțiunea dintre două metale diferite, pat ce generează un voltaj foarte mic, proporțional cu temperatura; voltajul generat măsurat de către monitor este convertit în unități termice
-
cele două tipuri nu se pot asocia în nici un fel: primul este un aparat de rezistență pe când al doilea este generator de voltaj
-
se aplică pe tegument intact
-
nu se aplică pe materiale plastice fie chiar și transparente
-
nu se folosesc unghiile pentru a îndepărta accesoriile de pe suprafața cutanată
-
nu se folosește forța în timpul inserției
-
nu se refolosesc accesoriile
-
e nevoie de accesorii cu suprafețe reflectorizante dacă se folosesc concomitent cu surse de căldură sau lămpi cu ultraviolete
-
când se folosesc mecanisme de autocontrol ale mediului, intermitent se monitorizează temperatura și în
- nu se folosește temperatura centrală pentru a autoregla mediul pacientului
Tehnică
-
se șterge pielea cu un tampon de alcool pentru a asigura o bună adeziune la piele
-
se acoperă senzorul cu un tampon reflectorizant (folie încorporată în accesoriul de unică folosință) pentru a îndepărta căldura provenită de la aparate de tip sursă de căldură radiantă, lămpi de fototerapie, lămpi ce emit căldură infraroșie și orice altă sursă posibil generatoare de căldură
-
la nou-născutul în decubit dorsal se aplică senzorul la nivelul ficatului
-
la nou-născutul în decubit ventral se aplică senzorul pe unul din flancuri
-
se asigură contactul senzorului cu tegumentul (nu și cu patul!)
-
se conectează senzorul la monitor
-
se repoziționează sau reașează senzorul dacă temperatura înregistrată nu se corelează cu cea obținută cu termometrul electronic; atenție însă: temperatura cutanată este mai mică decât cea centrală!
10.17.
Anexa 17. Demontarea, curățirea și dezinfecția incubatoarelor [40-43,53]
Generalități
Demontarea:
Curățarea:
Dezinfecția:
Curățarea senzorului:
-
demontarea, curățirea și dezinfecția incubatoarelor se face cel puțin o dată pe săptămână
-
se închide aparatul și se deconectează de la priză complet
-
de asemenea, se deconectează de la sursă și toate unitățile auxiliare incubatorului
-
se scot unitățile auxiliare de pe tăvile monitorului
-
se scot dispozitivele auxiliare de la nivelul unității
-
se scot tuburile de infuzie și se depozitează materialul în sertare
-
se coboară cele patru laterale, se scoate salteaua și tava pentru filme radiologice
-
se șterge întreaga unitate cu o cârpă înmuiată în agent de spălare
-
IMPORTANT: lichidul nu trebuie să intre în încălzitor
-
nu se șterge niciodată reflectorul lămpii cu cârpă uscată
-
nu se atinge tubul de cuarț al radiatorului
-
se vor dezinfecta părțile care vin în contact direct sau indirect cu pacientul (saltea, pat)
-
IMPORTANT: pentru a preveni stricarea componentelor (crăparea, modificarea culorii) se recomandă utilizarea anumitor agenți dezinfectanți (recomandați de producător)
-
pentru părțile laterale se vor utiliza numai agenți de curățare și dezinfectanți permiși pentru plexiglas
-
se va menține fișa uscată în timpul dezinfecției
-
nu se trage de cabluri în timp ce se curăță cu o cârpă umedă și săpun lichid
-
nu se vor folosi obiecte ascuțite pentru curățare
-
pentru dezinfecție se va folosi o soluție ne-agresivă (70% alcool, 0,5% clorhexidină, 29% apă)
-
senzorul nu trebuie pus niciodată în autoclav sau sterilizat cu aburi
Anexa Nr. 12
Ministerul Sănătății Publice
Colegiul Medicilor
Asociația de Neonatologie
Comisia Consultativă de
din România
din România
Pediatrie și Neonatologie
Spălarea mâinilor
COLECȚIA GHIDURI CLINICE PENTRU NEONATOLOGIE
Ghidul 12/Revizia 1
25.07.2010
Publicat de Asociația de Neonatologie din România Editor: Maria Livia Ognean
© Asociația de Neonatologie din România, 2011
Grupul de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber și punerea la dispoziție în comun a informațiilor și dovezilor cuprinse în acest ghid, precum și adaptarea lor la condițiile locale.
Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiții: (a) ghidul sau fragmentul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale, (b) persoanele sau instituțiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie ghidul sau fragmente din acestea, să informeze Asociația de Neonatologie din România și (c) Asociația de Neonatologie din România să fie menționată ca sursă a acestor informații în toate copiile, reproducerile sau distribuțiile materialului.
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul nr. ........ din
și de Colegiul Medicilor prin documentul
nr. ..... din .......................... și de Asociația de Neonatologie din România în data de ..........
Precizări
Ghidurile clinice pentru Neonatologie sunt elaborate cu scopul de a ajuta personalul medical să ia decizii privind îngrijirea nou- născuților. Acestea prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate (literatura de specialitate) recomandate a fi luate în considerare de către medicii neonatologi și pediatri și de alte specialități, precum și de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea tuturor nou-născuților.
Deși ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenționează să înlocuiască raționamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanțele individuale și opțiunea pacientului sau, în cazul nou-născutului, a părinților, precum și resursele, caracteristicile specifice și limitările instituțiilor medicale. Se așteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scop diagnostic, terapeutic sau pentru urmărire, sau în scopul efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raționament medical independent în contextul circumstanțial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al nou- născutului în funcție de particularitățile acestuia, opțiunile diagnostice și curative disponibile.
Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informațiile conținute în ghid să fie corecte, redate cu acuratețe și susținute de dovezi. Date fiind posibilitatea erorii umane și/sau progresele cunoștințelor medicale, autorii nu pot și nu garantează că informația conținută în ghid este în totalitate corectă și completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la tema propusă și abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absența dovezilor publicate, recomandările se bazează pe consensul experților din cadrul specialității. Totuși, acestea nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere și opiniile tuturor clinicienilor și nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.
Ghidurile clinice, spre deosebire de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru o singură modalitate de diagnostic, management, tratament sau urmărire a unui caz sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a nou-născutului. Variații ale practicii medicale pot fi necesare în funcție de circumstanțele individuale și opțiunea părinților nou-născutului, precum și de resursele și limitările specifice ale instituției sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale și documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.
Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid își declină responsabilitatea legală pentru orice inacuratețe, informație percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate ca urmare a utilizării sau aplicării lor. De asemenea, ele nu își asumă responsabilitatea nici pentru informațiile referitoare la produsele farmaceutice menționate în ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate prin intermediul surselor independente și să confirme că informația conținută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.
Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului față de altele similare care nu sunt menționate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.
Opiniile susținute în această publicație sunt ale autorilor și nu reprezintă în mod necesar opiniile Fundației Cred.
Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire și actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa ................
Tipărit la ...........
ISSN
................
Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor
Comisia Consultativă de Pediatrie și Neonatologie a Ministerului Sănătății Publice Prof. Dumitru Orășeanu
Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Prof. Dr. Vlad I. Tica
Asociația de Neonatologie din România Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu
Președinte – Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu Co-președinte – Prof. Univ. Dr. Maria Stamatin Secretar – Conf. Univ. Dr. Manuela Cucerea
Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului
Coordonatori:
Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu
Scriitor:
Dr. Doina Broscăuncianu
Membri:
Dr. Mihaela Demetrian Dr. Carmen Voicilă
Mulțumiri
Mulțumiri experților care au evaluat ghidul: Prof. Dr. Maria Stamatin
Conf. Dr. Manuela Cucerea Dr. Adrian Sorin Crăciun
Mulțumim Dr. Maria Livia Ognean pentru coordonarea și integrarea activităților de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie.
Multumim Fundației Cred pentru suportul tehnic acordat pentru buna desfășurare a activităților de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie și organizarea întâlnirilor de consens.
1.
Introducere
Infecția nozocomială este o problemă prioritară globală prin morbiditate și mortalitate crescute [1,2] , durata de spitalizare prelungită [3]
și costuri ridicate.
Infecția neonatală rămâne o preocupare constantă în ciuda progreselor înregistrate prin apariția de tehnologii și proceduri complexe, necesare pentru salvarea și îngrijirea unor pacienți proveniți din sarcini cu sau fără risc crescut. Ameliorarea supreviețuirii nou-născuților, în mod special a prematurilor, depinde de aplicarea cu strictețe a unor strategii de profilaxie a infecțiilor, în special a celor nozocomiale (intraspitalicești). Incidența acestora în secțiile de nou-născuți, deși marcată de incertitudinea diferențierii de infecția cu transmitere materno-fetală, este citată a varia între 2,7% [4]
și 5-10% pentru spitalele neuniversitare, 10-20% pentru cele universitare și 10-30% pentru unitățile de terapie intensivă din spitale universitare în care se efectuează proceduri de diagnostic, tratament și monitorizare complexe, invazive [5] . Igiena mâinilor (spălare/dezinfecție) este cel mai important instrument de control al infecțiilor nosocomiale având în vedere faptul demonstrat că multe din infecțiile nosocomiale sunt determinate de germeni vehiculați prin portaj manual [6] .
Îngrijirea medicală nu poate fi disociată de igiena mâinilor, aceasta fiind un bun indicator de calitate și de siguranță.
Acest ghid a fost conceput la nivel național și urmărește implementarea unor strategii standardizate și eficiente pentru aplicarea practicilor corecte de igienă a mâinilor în scopul profilaxiei infecțiilor nozocomiale.
Acest
ghid
precizează
standardele,
principiile
și
aspectele
fundamentale
ale
managementului particularizat ale unui caz clinic concret care trebuie respectat de practicieni indiferent de nivelul unității sanitare în care activează.
Ghidurile clinice pentru neonatologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi științifice, tărie a afirmațiilor și grade de recomandare. În schimb, protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.
2.
Scop
Scopul ghidului este creșterea calității actului medical prin diminuarea morbidității și a mortalității neonatale secundare infecțiilor nozocomiale, scăderea duratei de spitalizare și a costurilor spitalizării, reducerea riscului de răspândire a agenților infecțioși către alți nou-născuți sau alte persoane receptive (gravide, lăuze, personal medical).
Obiectivele ghidului sunt:
-
standardizarea practicii clinice privind igiena mâinilor
-
promovarea punerii în practică a unei igieni a mâinilor adaptată la orice nivel de asistență medicală
-
furnizarea caracteristicilor esențiale pentru echipamentul posturilor de spălare a mâinilor (material, produse, apă)
-
elaborarea criteriilor de alegere a uneia din tehnicile de igienă a mâinilor
-
elaborarea criteriilor de
alegere a celui mai adecvat agent pentru igiena mâinilor în termeni de eficacitate și toleranță cutanată
-
îmbunătățirea organizării îngrijirilor/strategii de respectare a igienei mâinilor.
Ghidul se adresează tuturor celor care intră în contact sau sunt implicați în îngrijirea nou-născuților: medici neonatologi, pediatri, obstetricieni, chirurgi pediatri, medici de familie, asistente medicale, moașe, părinți.
Prezentul ghid iși propune îndeplinirea următoarelor deziderate:
-
reducerea variațiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)
-
aplicarea evidențelor în practica medicală; diseminarea unor noutăți științifice
-
integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)
-
creșterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical
-
realizarea unui instrument de consens între clinicieni
-
protejarea practicianului din punctul de vedere al malpraxisului
-
asigurarea continuității între serviciile oferite de medici și de asistente
-
structurarea documentației medicale
-
oferirea unei baze de informație pentru analize și comparații
-
armonizarea practicii medicale românești cu principiile medicale internațional acceptate. Se prevede ca acest ghid să fie adoptat pe plan local și regional.
3.
Metodologia de elaborare
3.1.
Etapele procesului de elaborare
Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătății Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru neonatologie, Asociația de Neonatologie din România a organizat în 28 martie 2009 la București o întâlnire a instituțiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru neonatologie.
A fost prezentat contextul general în care se desfășoară procesul de redactare a ghidurilor și implicarea diferitelor instituții. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru și au fost agreate responsabilitățile pentru fiecare instituție implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru neonatologie și pentru fiecare ghid au fost aprobați coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE) pentru fiecare ghid.
În data de 26 septembrie 2009, în cadrul Conferinței Naționale de Neonatologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen și agreate principiile, metodologia de elaborare și formatul ghidurilor.
Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componența Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor și o echipă de redactare, precum și un număr de experți evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea și integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost ales/desemnat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declarații de Interese.
Scriitorii ghidurilor au fost contactați și instruiți asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE și sub conducerea coordonatorului ghidului.
Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înțelege medicul de specialitate neonatologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunțată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilității actului medical.
După verificarea primei versiuni din punctul de vedere al principiilor, structurii și formatului acceptat pentru ghiduri și formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experții selectați. Coordonatorul și Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare și încorporat, după caz, comentariile și propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi și au redactat versiunea 3 a ghidului.
Această versiune a fost prezentată și supusă discuției detaliate, punct cu punct, în cadrul unei Întâlniri de Consens care a avut loc la Bran în perioada 23-25 iulie 2010, cu sprijinul Fundației Cred. Participanții la Întâlnirea de Consens sunt prezentați în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct și au fost agreate prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradării recomandărilor și formulării.
Evaluarea finala a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizația Mondială a Sănătății (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Pediatrie și Neonatologie a Ministerului Sănătății Publice, Comisia de Pediatrie și Neonatologie (?) a Colegiul Medicilor din România și Asociația de Neonatologie din România.
Ghidul a fost aprobat de către Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul nr. ..............................
3.2.
Principii
Ghidul clinic „Spălarea mâinilor” a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru neonatologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor clinice pentru Neonatologie și de Asociația de Neonatologie din România.
Grupul tehnic de elaborare a ghidurilor a căutat și selecționat, în scopul elaborării recomandărilor și argumentărilor aferente, cele mai importante și mai actuale dovezi științifice (meta-analize, revizii sistematice, studii controlate randomizate, studii controlate, studii de cohortă, studii retrospective și analitice, cărți, monografii). În acest scop au fost folosite pentru căutarea informațiilor următoarele surse de date: Cochrane Library, Medline, OldMedline, Embase utilizând cuvintele cheie semnificative pentru subiectul ghidului.
Fiecare recomandare s-a încercat a fi (este) bazată pe dovezi științifice, iar pentru fiecare afirmație a fost furnizată o explicație bazată pe nivelul dovezilor și a fost precizată puterea științifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmație a fost precizată alăturat tăria afirmației (Standard, Recomandare sau Opțiune) conform definițiilor din Anexa 2.
3.3.
Data reviziei
Acest ghid clinic va fi revizuit în 2013 sau în momentul în care apar dovezi științifice noi care modifică recomandările făcute.
4.
Structura
Acest ghid clinic este structurat în :
-
definiții și evaluare (aprecierea riscului și diagnostic)
-
conduită preventivă
-
conduită terapeutică
-
monitorizare
-
aspecte administrative
-
bibliografie
-
anexe.
5.
Definiții și evaluare (aprecierea riscului și diagnostic)
5.1.
Definiții
5.1.1.
Definiții legate de flora microbiană normală a pielii
Standard
Bariera cutanată este tegumentul care învelește corpul uman reprezentând o barieră
C
naturală mecanică, chimică și biologică care se opune pătrunderii substanțelor exogene și a microorganismelor [7,8] .
Standard
Microorganismele (microbii) sunt organisme de dimensiuni microscopice reprezentate
C
de bacterii, virusuri, fungi, protozoare, sporii bacteriilor și ai fungilor [9] .
Standard
Micobacteriile sunt bacterii care, datorită structurii speciale a peretelui celular, sunt
C
mai rezistente la acțiunea dezinfectantelor ( Mycobacterium tuberculosis, M. Bovis, M. Avium, M. Terrae)
[9] .
Standard
Sporii sunt celule metabolic inactive, cu un conținut scăzut de apă, alcătuite din
C
citoplasmă, nucleu, perete celular impermeabil și înveliș protector, ceea ce le conferă rezistență mare în condiții de uscăciune și la acțiunea dezinfectantelor, reprezentând forme microbiene de rezistență în mediu nefavorabil ( Bacillus, Clostridium)
[9,10] .
Standard
Virusurile sunt microorganisme patogene inframicrobiene (sub 0,2 microni) care pot fi
C
capsulate (cu înveliș lipoproteic suplimentar) și necapsulate [9,10] .
Standard
Flora cutanată este reprezentată de microorganisme care colonizează pielea umana
C
(anexa 3) [7-12] .
Standard
Flora cutanată rezidentă este reprezentată de microorganisme care colonizează
C
permanent straturile superficiale sau profunde ale pielii [7-12,13] .
Standard
Flora cutanată tranzitorie este reprezentată de microorganisme care colonizează
C
staturile superficiale ale pielii fiind, în mare măsură, îndepărtate prin spălarea de rutină a mâinilor [7-10,13] .
Standard
Fiziologia
normală
a
pielii
include
totalitatea
funcțiilor
pielii:
protecție
(prin
C
keratogeneză și melanogeneză cu rol in fotoprotecție), secreție (prin glande sebacee și sudoripare), barieră semipermeabilă la mediu (prin care se opune pierderilor de apă/electroliți),
pilogeneză,
nutriție,
echilibru
metabolic,
suport
(pentru
sistemul vascular, nervi periferici, anexe, epiderm), depozit (sânge, apă, electroliți), protecție mecanică, elasticitate, termoreglare, exterocepție (tactilă, termică, dureroasă) [14] .
5.1.2.
Definiții legate de transmiterea germenilor patogeni prin intermediul mâinilor
Standard
Mâinile vizibil murdare sau pătate sunt mâini care arată vizibil murdare sau vizibil
C
contaminate cu material proteic, sânge sau cu alte fluide ale corpului (materii fecale, urină, etc.) [7,13,15] .
Standard
Contaminarea este un contact actual cu microorganisme patogene (capabile să
C
producă infecții) [9] .
Standard
Colonizarea
este
prezența
și
multiplicarea
microorganismelor
pe
suprafața
C
tegumentelor și în interiorul cavităților naturale ale organismului uman (conjunctive, faringe, nas, cordon ombilical, tract gastrointestinal și genital) fără inducerea de modificări din partea acestuia [16,17] .
Standard
Infecția este pătrunderea și multiplicarea microorganismelor în interiorul organismului
C
gazdei receptive cu reacție locală și/sau generală din partea acestuia [16] .
Standard
Aseptic sau steril înseamnă absența microbilor [18] .
C
Standard
Transmiterea
manu-portată
este
modalitatea
de
transmitere
a
microbilor
prin
C
intermediul mâinilor prin contact direct (între pacienți, între pacienți și îngrijitori) sau indirect
(prin
intermediul
dispozitivelor,
aparatelor
sau
materialelor
medicale contaminate) [19-21] .
5.1.3.
Definiții legate de igiena mâinilor
Standard
Igiena mâinilor este un termen general care se aplică oricărei acțiuni de curățare
C
și/sau dezinfecție a mâinilor (realizată prin spălare și/sau frecare) cu apă și săpun/produs cu actiune țintită pe microorganisme ale florei cutanate, în scopul prevenirii transmiterii microorganismelor [7,13,15,19,21,22] .
Standard
Curățarea este îndepărtarea murdăriei (materie organică/anorganică) de pe suprafețe
C
(inclusiv piele) sau obiecte, prin procedee mecanice sau manuale, utilizând agenți fizici și/sau chimici în scopul folosirii lor în siguranță sau pentru trecerea la o alta etapă de decontaminare [7,9,13,15,19] .
Standard
Decontaminarea este îndepărtarea unora sau a tuturor microorganismelor de pe
C
suprafețe sau obiecte, utilizând agenți fizici sau chimici, astfel încât acestea să nu mai poată reprezenta o sursă de infecție sau de transmitere a ei și să poată fi folosite în siguranță [7,9,15] .
Standard
Produsul de curățare este un preparat chimic care îndepărtează murdăria (materie
C
organică și/sau anorganică) de pe suprafețe sau obiecte și care nu are activitate împotriva microorganismelor [9] .
Standard
Detergentul este un produs pentru curățare care nu are acțiune antimicrobiană [7,9,15,19] .
C
Standard
Săpunul simplu este un detergent care nu conține agent antimicrobian sau conține o
C
concentrație foarte mică de agent antimicrobian [7,15] .
Standard
Antisepsia este un ansamblu de măsuri antiseptice (de combatere a
dezvoltării
C
microbilor) [18] .
Standard
Dezinfecția este distrugerea microorganismelor patogene sau nepatogene de pe
C
suprafețe, inclusiv de pe tegumente prin utilizarea de agenți fizici și/sau chimici [7,9] .
Standard
Dezinfecția mâinilor este un termen care se referă la spălare (igienică și/sau
C
chirurgicală) și frecare (igienică și/sau chirurgicală) a mâinilor prin folosirea unui produs antiseptic cu acțiune directă asupra florei cutanate, pentru a preveni transmiterea acesteia [9,13] .
Standard
Dezinfectantul
este
un
produs
chimic
care
are
proprietatea
de
a
elimina
C
microorganismele din mediu (de pe suprafața
obiectelor și a tegumentelor) fie prin inactivarea sau distrugerea lor (efect biocid) fie prin inhibarea creșterii lor [7,9,15,19] .
Standard
Agentul antiseptic este o substanță antimicrobiană care reduce flora microbiană prin inactivarea microorganismelor sau prin inhibarea creșterii lor în țesuturile vii (notă:
C
termenul este folosit in special pentru produse aplicate local, pe țesuturile vii - tegumente, mucoase) [7,9,15,19] .
Standard
Antisepticul este un produs care previne sau împiedică multiplicarea și activitatea
C
microorganismelor [7-10,15,18,19,22-23] .
Standard
Săpunul antiseptic este un săpun (detergent) care conține un agent antiseptic într-o
concentrație suficientă pentru a inactiva microorganismele și/sau a suprima creșterea
C
lor, putând, de asemenea, să disloce microorganismele tranzitorii de pe tegumente pentru a facilita îndepărtarea lor ulterioară cu apă [7-10,15,18,19] .
Standard
Agentul antiseptic fără apă este un agent antiseptic (lichid, gel sau spumă) care nu
C
necesită folosirea apei exogene [7-10,15,18,19] .
Standard
Produsul hidroalcoolic este un produs antiseptic care conține alcool (lichid, gel sau
C
spumă) destinat aplicării pe mâini pentru a inactiva microorganisme și/sau a suprima temporar creșterea lor [7-10,15,18,19] .
Standard
Șervetul antiseptic pentru mâini este o bucată de hârtie sau țesătură pre-umezită cu
C
agent antiseptic, folosită pentru ștergerea mâinilor în scopul inactivării sau înlăturării contaminării microbiene [7,15,19,24,25] .
Standard
Timpul de contact (de acțiune) este perioada de timp în care produsul antiseptic este
C
în contact direct cu țesuturile vii [7-10,15,19] .
Standard
Activitatea persistentă a unui antiseptic este activitatea antimicrobiană prelungită sau
C
extinsă care previne sau inhibă proliferarea sau supraviețuirea microorganismelor după aplicarea produsului [7-10,15,19,22,23,26] .
Standard
Evaluarea eficacității agenților antiseptici pentru igiena mâinilor reprezintă
s tudiul in
C
vivo al agenților folosiți pentru igiena mâinilor efectuat prin diverse metode de testare a eficacității produsului și exprimat prin reducerea procentuală (%) sau logaritmică (log) a încărcăturii bacteriene [7,9,15,19,23] .
Standard
Îngrijirea pielii reprezintă o sumă de acțiuni de reducere a riscului de leziuni și iritații
C
ale pielii [7,15,19] .
5.1.4.
Definiții legate de infecții asociate îngrijirilor medicale
Standard
Infecția nozocomială (sau infecția asociată îngrijirilor medicale) este o infecție care nu
C
era nici prezentă și nici în incubație la internarea pacientului în spital și care apare
după 48 ore de spitalizare
[7,10,13-17,19,22,23,27-31]
.
5.1.5.
Definiții legate de tehnicile de igienă a mâinilor
Standard
Spălarea (simplă) a mâinilor este o procedură prin care se elimină murdăria și se
C
reduce flora tranzitorie prin acțiune mecanică utilizând apă și săpun simplu [7-10,13,15-
17,19,22,32-39] .
Standard
Dezinfecția
igienică
a
mâinilor
prin
spălare
(spălare
igienică/antiseptică/
C
decontaminare) este o procedură de reducere a florei tranzitorii prin spălarea mâinilor cu apă și săpun sau alte produse ce conțin un agent antiseptic [7-10,13,15-17,19,22-23,26-27,32-
46] .
Standard
Dezinfecția igienică a mâinilor prin frecare (frecarea antiseptică, tratamentul igienic
C
prin frecare) este o procedură de aplicare a unui produs antiseptic pe toată suprafața mâinilor urmată de frecarea acestora pentru eliminarea și/sau distrugerea florei
tranzitorii
[7-10,13,15-17,19,22-23,27,32,33,47-50]
.
Standard
Dezinfecția chirurgicală a mâinilor prin spălare (spălarea chirurgicală) este procedura
C
de spălare antiseptică a mâinilor executată pentru eliminarea
florei tranzitorii și reducerea florei rezidente a mâinii (de exemplu pre-operator) [7-10,13,15,19,16,22,32,33,51] .
Standard
Dezinfecția chirurgicală a mâinilor prin frecare (frecarea chirurgicală, tratamentul
C
chirurgical prin frecare) este procedura de frecare a mâinilor după aplicarea unui produs antiseptic, efectuată preoperator pentru eliminarea și/sau distrugerea florei tranzitorii și reducerea florei rezidente [7-10,13,15,19,16,22,32,33,51] .
5.2.
Evaluare
Standard
Toate
persoanele
implicate
în
îngrijirea
medicală
(personal
medical,
pacienți,
C
aparținători ai pacienților/părinți - în special mame, vizitatori) trebuie să respecte, indiferent de status-ul lor infecțios, cunoscut sau necunoscut, regulile (indicații, tehnici) de igienă a mâinilor [7,15,19,31-33] .
Argumentare
Igiena mâinilor face parte din precauțiile universale (standard) utilizate pentru
IV
reducerea riscului de transmitere a microorganismelor care pot determina apariția colonizării și/sau a infectării la nivel individual sau la nivel de colectivitate (epidemii) [7-
10,13,15,19] .
Standard
Personalul medical trebuie să identifice situațiile cu risc infecțios și să aplice tehnicile
C
de igienă a mâinilor adecvate riscului infecțios [7-10,13,15,19] .
Argumentare
Igiena mâinilor este un indicator de siguranță și de calitate a îngrijirilor medicale [7-
IV
10,13,15,19,28-33,52-54] .
Argumentare
Există o bună corelație între practicile de igienă a mâinilor și incidența infecțiilor
nozocomiale [7-10,13,15,19,28-33,52-54] .
Argumentare
Evaluarea costurilor promovării igienei corecte a mâinilor și a beneficiilor acesteia (viața salvată, căștig de ani de viață/ani de viață de calitate, reducerea costurilor de spitalizare și a celor asociate cu litigii și compensații) justifică importanța acordată igienei mâinilor [19] .
6.
Conduită preventivă
6.1.
Pregătire individuală pentru igiena mâinilor
Recomandare
Se recomandă ca întregul personal medical (medici, asistente medicale, îngrijitoare de curățenie, asistenți de radiologie etc.) să poarte echipament de spital (nu haine de stradă) în secțiile de neonatologie [7,13,15,19,30,31,53] .
Argumentare
Hainele (bluze, halate) de spital protejează personalul medical de contaminarea cu materiale cu potențial infecțios și, în același timp, protejează pacientul de contaminarea cu microorganisme de pe hainele personalului medical. Dacă hainele de spital nu sunt folosite în mod adecvat, ele pot crește morbiditatea și costurile necesare îngrijirii medicale în mod nejustificat [7,13,15,19,30,31,53] .
Argumentare
Riscul de transmitere al infecțiilor prin intermediul hainelor este mic dar există (2/10000) [53] .
Standard
Personalul
medical
trebuie
să
poarte
haine
(bluze,
halate)
cu
mâneci
scurte [7,13,15,19,30,31,53] .
Argumentare
Mânecile,
manșetele
și
buzunarele
sunt
cele
mai
contaminate
părți
ale
hainelor [7,15,19,30] .
Standard
Personalul medical trebuie să aibă unghiile tăiate scurt (0,5 cm lungime) naturale,
fără lac [7,13,15,17,19,55-57] .
Argumentare
Zonele subunghiale ale mâinilor poartă o mare concentrație de bacterii, cel mai frecvent stafilococi coagulazo-negativi ( CONS ) dar și germeni gram-negativi (inclusiv
Pseudomonas spp .) și
Corynebacterium . Lacul de unghii aplicat recent nu crește numărul bacteriilor periunghial dar lacul de unghii ciobit crește numărul de microorganisme la nivelul unghiilor [7,15,19,58] .
Standard
Personalul medical trebuie să nu poarte unghii artificiale când este în contact direct cu pacienți cu risc (terapie intensivă sau sala de operații) [7,13,15,17,19,56,59,60] .
Argumentare
Unghiile artificiale pot contribui la transmiterea de germeni gram-negativi
iar numărul de germeni este mai mare pe unghiile artificiale decât pe marginile
unghiilor naturale [7,13,15,17,19,55,59,60] .
IV IV
C
IV
IV C IV B
IIa IV
A
IIa III IV
Standard
Personalul medical trebuie să nu poarte bijuterii pe mâini și antebrațe [7,13,15,19,61-63] .
B
Argumentare
Orice bijuterie rămâne un suport potențial de germeni. Pielea de sub inele este mai colonizată decât zonele de piele fără inele [30] . Purtarea de inele este factor de risc substanțial pentru portaj de bacili gram-negativi și
Staphylococcus aureus
iar concentrația acestora este corelată cu numărul de inele [15,19,61-63] .
6.2.
Cunoașterea indicațiilor tehnicilor de igienă a mâinilor
Standard
Întregul personal medical trebuie să cunoască situațiile în care trebuie efectuată igiena mâinilor precum și indicațiile fiecărei tehnici în parte (anexa 4)
[7-10,13,15,17,19,31-
33,53,64] .
Argumentare
Controlul infecțiilor nozocomiale este legat de acțiunea asupra circulației germenilor în spital, circulație posibilă cu ocazia efectuării oricărui act de îngrijire medicală [7-
10,13,15,17,19,31,34-35,65,66,67-76] .
6.3.
Alegerea tehnicii pentru igiena mâinilor
Standard
Personalul medical trebuie să aleagă tehnica potrivită de igienă a mâinilor în funcție de actul medical sau de îngrijire care urmează a fi efectuat (anexa 5)
[7-10,13,15,17,19,31-
33,53] .
Argumentare
Riscurile (mic, mediu, înalt) de transmitere a microorganismelor și de producere a infecției diferă în funcție de tipul de îngrijire acordată pacientului [7,9,15,17] .
IIb IV
B
IIa III IV
C
IV
7.
Conduită terapeutică
7.1.
Indicații pentru spălarea și dezinfecția mâinilor
Standard
Personalul medical trebuie să își spele mâinile cu apă și săpun la intrarea în
serviciu [7-9,13,15,17,19,32,33] .
Argumentare
Flora cutanată este specifică fiecărei persoane în parte și poate fi transmisă pacienților care, în funcție de receptivitate și de tipul de îngrijiri medicale la care sunt supuși, pot dezvolta infecții nozocomiale [7,9,13,15,17,19,69,77,78] .
Standard
Personalul medical trebuie să își spele mâinile cu apă și săpun dacă mâinile sunt
vizibil murdare sau pătate [7,9,13,15,17,19,32,33-35,65] .
Argumentare
Săpunul acționează asupra florei microbiene tranzitorii prin îndepărtarea sau/și distrugerea microorganismelor [7,9,13,15,17,19,32,67] .
Standard
Personalul medical trebuie să își spele mâinile cu apă și săpun de fiecare dată după folosirea toaletei (WC) [7,9,13,15,17,19,32] .
Argumentare
Majoritatea microorganismelor care determină enterocolite sunt transmise pe cale
fecal-orală [15,19,34-42,64,65,77-81] .
Standard
Personalul medical trebuie să își spele mâinile cu apă și săpun înainte de a mânca, după folosirea batistei și după revenirea la lucru din camera de repaus [7,9,13,15,17,19] .
Argumentare
Personalul medical se poate contamina și poate pune pacienții în pericol prin nerespectarea igienei mâinilor [7,15,19,33,35,82,83] .
Standard
Personalul medical trebuie să își spele mâinile cu apă și săpun simplu dacă este suspectată sau dovedită expunerea la germeni potențial patogeni formatori de spori, inclusiv în focare de
Clostridium difficile
[7,15,17,19,42] .
Argumentare
Acțiunea fizică de spălare și clătire a mâinilor în asemenea circumstanțe este recomandată pentru că alcoolul, chlorhexidina, iodoforii și alți agenți antiseptici au o proastă activitate împotriva sporilor [7,15,17,19,42,46] .
Standard
Personalul medical trebuie să își dezinfecteze mâinile prin spălare sau prin frecare înainte și după contactul direct cu fiecare pacient [7,9,13,15,17,19,32,33,65,77,81,84-87] .
Argumentare
Dezinfecția
mâinilor
cu
un
produs
antiseptic
reduce
incidența
infecțiilor
și
mortalitatea prin infecții [7,13,15,17,19,31,32,65,70,75-77,79-83,86,88,89] .
Standard
Medicul și asistenta trebuie să își dezinfecteze mâinile înainte de manipularea unui dispozitiv invaziv (inclusiv cel necesar ventilației mecanice) pentru îngrijirea pacientului, indiferent dacă poartă sau nu mănuși [7,9,13,15,19,32,90-96] .
B
IIb III IV B
IIb IV A
Ia Ib B
IIb III B
IIa IV
B
IIa III A
Argumentare
Mâinile contaminate pot fi sursă de colonizare și infecție
[7,9,13,15,19,32,90-96] .
IIa
IV
Argumentare
Pneumonia asociată ventilației mecanice este o infecție nozocomială comună și letală în secțiile de terapie intensivă [13,15,17,19,28,29,52,96] .
Standard
Medicul și asistenta trebuie să își dezinfecteze mâinile prin spălare sau prin frecare înainte
de
a-și
pune
mănuși
sterile
pentru
a
insera
un
cateter
central
intravascular [7,9,13,15,17,19,32,52,53,92,93] .
Argumentare
Infecțiile
sangvine
asociate
cu
prezența
cateterului
vascular
central
sunt determinate frecvent de migrarea microorganismelor (bacterii și fungi în special
stafilococ, enterococ, candida ) de pe pielea personalului medical sau a pacientului în circulația sangvină. Pentru prevenirea acestor infecții, înainte de inserarea unui cateter
central
este
necesară
precauție
maximă
în
folosirea
barierelor
antimicrobiene: halat/bluză, mască, calotă, mănuși sterile dar și igiena corectă a
mâinilor [7,13,15,17,19,52,92,93] .
Argumentare
Existența posibilității perforării manușilor în timpul procedurilor argumentează necesitatea eliminării de durată a microorganismelor din flora tranzitorie și rezidentă
de la nivelul mâinilor [7,13,15,17,19,32,97,98] .
Standard
Medicul și asistenta trebuie să își dezinfecteze mâinile prin spălare sau prin frecare înainte de inserția cateterului urinar, vascular periferic sau a altor dispozitive invazive care nu necesită procedură chirurgicală [7,9,13,15,17,19,32,95] .
Argumentare
Transmiterea microorganismelor din flora tranzitorie a mâinilor are loc rapid și masiv în cazul procedurilor invazive în spații sterile [13,17,19,90,92] .
IV B
IIb IV
IIb IV
B
IIa IV
Standard
Personalul medical trebuie să își dezinfecteze mâinile prin spălare sau prin frecare după contactul cu un pacient cu tegumente intacte (evaluare puls, tensiune
etc.) [7,9,13,15,19,32,33,67,68,84] .
Argumentare
Personalul
medical
își
poate
contamina
mâinile
prin
contactul
cu
pielea pacientului [7,99,100] .
Argumentare
Un pacient care nu este infectat nu înseamnă că nu are microbi care pot fi transmiși la o altă persoană și la personalul medical (fenomen „iceberg”) [7,15,17,52] .
Standard
Personalul medical trebuie să își dezinfecteze mâinile prin spălare sau prin frecare după contact cu fluide sau excreții ale corpului, mucoase, tegumente lezate, pansarea rănilor/leziunilor chiar dacă mâinile nu sunt vizibil murdare/pătate de
sânge [7-9,13,15,17,19,22,32,33,53,86] .
Argumentare
Mâinile personalului medical se pot contamina cu microbi aflați în secrețiile sau pe tegumentele pacienților. Numărul de colonii microbiene de la nivelul mâinilor crește cu durata îngrijirilor medicale și multe din microorganismele care contaminează mâinile sunt rezistente la antibiotice [7,15,19,49,65] .
Standard
Personalul medical trebuie să își dezinfecteze mâinile prin spălare sau prin frecare dacă își mută mâinile de la un loc contaminat al corpului la un alt loc curat în timpul îngrijirii aceluiași pacient [7,9,15,17,19,32,52,101] .
Argumentare
Pielea intactă este colonizată diferit: zona perineală și inghinală sunt cele mai colonizate comparativ cu alte zone ale corpului [7,15] .
Standard
Personalul medical trebuie să își dezinfecteze mâinile prin spălare sau prin frecare după contact cu obiecte (inclusiv echipament medical) din imediata vecinătate a
pacientului [7,15,19,67,68,102] .
Argumentare
Flora tranzitorie a personalului medical este deseori achiziționată prin contact cu pacientul sau cu suprafețe contaminate din mediul apropiat pacientului. Această floră este frecvent asociată cu infecțiile nozocomiale [7,15,17,19,68,102] .
Argumentare
Personalul medical care a avut contact cu suprafețe contaminate cu secreții ale pacienților infectați cu virus sincițial respirator poate avea mâinile contaminate cu acest virus [96] .
Standard
Personalul medical trebuie să își dezinfecteze mâinile prin spălare sau prin frecare de fiecare dată după scoaterea mănușilor sterile sau nesterile [7-9,13,15,17,19,32,98,103-105] .
Argumentare
Există riscul ca mănușile să nu ofere protecție totală împotriva microorganismelor (de exemplu virusuri) dacă au defecte, uneori microscopice, iar pudra care rămâne pe mâini după înlăturarea mănușilor poate fi iritantă pentru piele [7,15,19,98,103-105] .
Standard
Personalul medical trebuie să își dezinfecteze mâinile prin spălare sau prin frecare sau să își spele mâinile cu apă și săpun înainte de manipularea medicației și pregătirea sau administrarea alimentației [7,15,19,40,79] .
Argumentare
Majoritatea infecțiilor digestive sunt determinate de contaminarea alimentelor și/sau
a apei [7,15,40,106] .
Argumentare
Medicamentele de uz parenteral pot fi contaminate cu microorganisme din flora mâinilor
personalului
medical
care
le
manevrează
în
timpul
preparării
sau administrării incorecte [13,15] .
Standard
Personalul medical trebuie să realizeze de rutină dezinfecția mâinilor prin spălare
cu apă și săpun antimicrobian/antiseptic [7,9,13,15,17,19,32,33,43-45,65,107,108] .
Argumentare
Săpunul
simplu
este
bun
pentru
reducerea
numărului
de
bacterii,
săpunul antimicrobian/antiseptic este mai eficace decât săpunul simplu iar produsele antiseptice pe baza de alcool (hidroalcoolice) sunt cele mai eficace [7,10,15] .
Recomandare
Se recomandă ca personalul medical să realizeze de rutină dezinfecția mâinilor prin frecarea mâinilor cu produse antiseptice pe baza de alcool (hidroalcoolice)
[7-
10,13,15,17,19,32,33,47-50,65,109-114] .
Argumentare
Folosirea produselor pe bază de alcool (hidroalcoolice) este mai eficace decât metoda tradițională de spălare a mâinilor cu apă și săpun. Aceste produse au spectru de acțiune mai larg (bactericid - în afară de spori, virucid de 100 ori mai puternic), acțiune mai rapidă, utilizare simplă, sunt lipsite de toxicitate, au toleranță
cutanată bună, potențial alergizant scăzut, miros agreabil și nu colorează
pielea [7,15,17,19] .
B
IIa IV IV
B
IIa III IV
C
IV B
III IV
IV
B III
C
IV IV
C IV
C
IV
Standard
Personalul medical trebuie să nu folosească concomitent săpun și produs pentru
B
frecare pe bază de alcool [7,9,15,19,32,80,115-118] .
Argumentare
Riscul de dermatită este crescut [115-118] .
III
Argumentare
Alcoolii (alcool etilic sau etanol, alcool izopropilic sau isopropanol) utilizați frecvent în compoziția produselor antiseptice pentru igiena mâinilor sunt incompatibili cu săpunul [9] .
Opțiune
Personalul medical poate să utilizeze șervetul (prosopul) impregnat cu produs antimicrobian ca o alternativă la spălarea mâinilor cu apă și săpun simplu (non- antimicrobian) [15,24,25] .
Argumentare
Servețele impregnate cu alcool conțin alcool puțin și de aceea eficiența lor este comparată cu spălarea cu apă și săpun simplu [77] . Șervetul antiseptic nu este un înlocuitor pentru dezinfecția mâinilor prin frecare cu produs hidroalcoolic și nici pentru dezinfecția cu săpun antimicrobian [15,24,25] .
7.2.
Aplicarea tehnicilor de igienă a mâinilor
(anexa 6)
7.2.1.
Spălarea simplă a mâinilor
Standard
Personalul medical trebuie să efectueze următorii pași pentru spălarea corectă a mâinilor cu apă și săpun simplu: să își ude mâinile cu apă (curentă, potabilă, curgătoare și, de preferință, călduță), să aplice o cantitate de săpun suficientă pentru a acoperi și a spăla întreaga suprafață a mâinilor, să își clătească mâinile cu apă, să își usuce bine mâinile cu prosop de unică folosință și, la final, să închidă robinetul cu ajutorul prosopului folosit [7-10,13,15,17,19,32,33,53,101] .
Argumentare
Temperaturile înalte ale apei folosite la igiena mâinilor (~40°C) sunt asociate cu iritații ale tegumentelor [15] .
Argumentare
Închiderea robinetului cu prosopul folosit pentru uscarea mâinilor și utilizarea unui prosop de unică folosință previn recontaminarea mâinilor după spălare [7,15,19,119] .
Recomandare
Se recomandă ca personalul medical să folosească săpun lichid pentru igiena
mâinilor [7-10,13,15,19,32,42] .
Argumentare
Săpunul solid prezintă rsic crescut de contaminare și, de aceea, dacă este folosit se recomandă să fie folosit numai sub formă de bucăți mici, pentru a se usca
rapid [7,15,17,19,102,120-123] .
Opțional
Personalul medical poate să folosească pentru dezinfecția igienică prin spălare ,
săpun sub formă de soluție spumoasă [7,15] .
Argumentare
Acesta poate avea acțiune antimicrobiană prin constituenți, pH sau prin adaosul de principii
active
bactericide
sau
bacteriostatice,
evitând
astfel
contaminarea secundară a soluției [7,15] .
7.2.2.
Dezinfecția igienică a mâinilor (prin spălare și prin frecare)
Standard
Personalul medical trebuie să efectueze următorii pași pentru dezinfecția igienică (antiseptică/decontaminare) a mâinilor prin spălare: să își ude mâinile cu apă (curentă, potabilă, curgătoare și, de preferință, călduță), să aplice pe mâini o cantitate (conform informațiilor furnizate de producător pe eticheta produsului) de produs antiseptic indicat pentru dezinfecția igienică a mâinilor (săpun lichid/soluție antiseptică) recomandat pentru uz sanitar și testat conform standardului EN 1499, apoi să își spele întreaga suprafață a mâinilor, să își clătească mâinile cu apă, să și
le usuce bine cu prosop de unică folosință, nesteril și, la final, să închidă robinetul
cu ajutorul prosopului folosit [7,9,13,15,17,19,32,33,43-45,52,65,67] .
Argumentare
Respectarea tehnicii corecte de dezinfecție prin spălare a mâinilor este garanția eficienței procedurii [7,9,15,19,32] .
Standard
Personalul medical trebuie să efectueze următorii pași pentru dezinfecția igienică a mâinilor prin frecare (frecare antiseptică): să își aplice în căușul palmelor o doză (conform informațiilor furnizate de producător pe eticheta produsului, aproximativ 3- 5 ml) de produs indicat pentru dezinfecția igienică a mâinilor prin frecare (produs antiseptic pe baza de alcool/soluție sau gel hidroalcoolic) recomandat pentru uz sanitar și testat conform EN 1500, apoi să își frece mâinile conform procedeului standard care include 6 etape obligatorii (fiecare etapă repetându-se de 5 ori înainte de a se trece la etapa următoare) până la impregnarea produsului în piele/uscarea completă a mâinilor [7,9,13,15,19,23,32,110] .
IV
B
III IV
B
IV
III IV B
III IV
C IV
C
IV B
Argumentare
Eficacitatea produselor pe baza de alcool (hidroalcoolice) pentru igiena mâinilor depinde de mai mulți factori: tipul și concentrația alcoolului, timpul de contact, volumul de alcool folosit, aplicarea pe mâini ude sau uscate (umezeala scade eficiența), corectitudinea metodei de utilizare [7,9,15,19,32,101,124,125].
Recomandare
Se recomandă ca personalul medical să își aplice produse pe bază de alcool (hidroalcoolice) la începutul unei activități și să își reînnoiască aplicarea fără săpunire
anterioară
în
aceleași
condiții
sau
complementar
unei
spălari prealabile [7,15,19] .
Argumentare
Unii producători consideră că după un anumit timp mâinile devin lipicioase și necesită o spălare cu apă și săpun [19] .
7.2.3.
Dezinfecția chirurgicală a mâinilor (prin spălare și prin frecare)
Standard
Personalul medical trebuie să își scoată ceasul, inelele, brățările, unghiile artificiale înainte
de
a
se
pregăti
pentru
efectuarea
oricărui
gest/act
chirurgical
[7-
10,13,15,17,19,59,60,126] .
Argumentare
Reducerea florei rezidente de pe mâinile echipei chirurgicale pentru durata intervenției scade riscul bacterian în câmpul chirurgical realizat ,
dacă mănușile se înțeapă sau se rup accidental pe durata intervenției [7,15,19,98,103-105] .
Standard
Înainte de a intra în sala de operație/intervenție ,
personalul medical trebuie să își spele mâinile cu apă și săpun simplu dacă sunt murdare sau pătate [15] .
III IV
C
IV
B
III IV
C
Argumentare
Spălarea simplă a mâinilor elimină riscul de contaminare cu spori bacterieni [15] .
IV
Standard
Personalul
medical
trebuie
să
efectueze
următorii
pași
pentru
dezinfecția
A
chirurgicală a mâinilor prin spălare (spălare chirurgicală): să își ude mâinile cu apă sterilă, să aplice o cantitate (conform informațiilor furnizate de producător pe eticheta produsului) de produs indicat pentru dezinfecția chirurgicală a mâinilor (săpun lichid/soluție antiseptică) recomandat pentru uz sanitar și testat (conform EN 12791), să își spele mâinile, pumnii, antebrațele până la coate, să își curețe unghiile cu perie de unghii dacă sunt vizibil murdare, apoi să își clătească abundent mâinile, după care să repete spălarea cu produs antiseptic mai ales la nivelul
mâinilor, să își clăteasca mâinile și să le usuce prin ștergere cu prosop
steril [7,9,13,15,19,32,111,112,127-130] .
Argumentare
Săpunul și peria de unghii îndepărtează microorganismele florei tranzitorii [7,15,19] .
IV
Argumentare
Nici peria, nici buretele nu sunt absolut necesare pentru reducerea numărului bacteriilor de pe mâinile personalului la nivele acceptabile dacă se folosesc produse pe bază de alcool (hidroalcoolice) [7,15,111-113,127] .
Recomandare
Se recomandă ca personalul medical să nu folosească perii pentru pregătirea chirurgicală a mâinilor [15] . Dacă sunt necesare ,
periile de unghii trebuie să fie sterile, de unică utilizare (nu se reutilizează nici după autoclavare) [15] .
Ib IIa IV C
Argumentare
Periile pot produce leziuni cutanate, crescând astfel riscul de contaminare [7,15] .
IV
Recomandare
Se recomandă ca personalul medical care folosește suporți (perii, bureți) impregnați cu antiseptice să respecte durata necesară eficacității acestor produse [7,15,19,131,132] .
Argumentare
Nu exista studii actuale publicate a căror metodologie să permită demonstrarea superiorității sau egalității eficacității periilor sau bureților impregnați cu antiseptice spumoase față de spălatul igienic sau chirurgical clasic. Respectarea duratei de folosire a periilor și bureților recomandată de producător asigură eficacitatea maximă a procedurilor de curățare [7,15,19,111-113] .
Standard
Personalul
medical
trebuie
să
efectueze
următorii
pași
pentru
dezinfecția chirurgicală a mâinilor prin frecare: să își aplice succesiv în căușul fiecărei palme cate o doză (conform informațiilor furnizate de producător pe eticheta produsului, aproximativ 5 ml) de produs indicat pentru frecarea chirurgicală a mâinilor (produs antiseptic pe baza de alcool - soluție sau gel hidroalcoolic) recomandat pentru uz sanitar și testat (conform EN 12791) apoi să își frece mâinile, pumnii, antebrațele până la coate, după care, cu o a treia doză de produs să își frece mâinile conform procedeului standard cu cele 6 etape obligatorii [9,15] .
Argumentare
Produsele care conțin alcool reduc numărul de bacterii de pe tegumente imediat după frecare mai eficient decât alte produse [15] .
A
Ib IIa IV
C
IV
Standard
Personalul medical trebuie să folosească pentru dezinfecția chirurgicală a mâinilor
B
orice săpun lichid sau produs antiseptic pentru spălare sau un produs antiseptic pe bază de alcool (hidroalcoolic) pentru frecarea mâinilor înainte de a-și pune
mănușile sterile [7,9,13,15,17,19,32,111-114,129,133,134] .
Argumentare
Înmulțirea microbilor prezenți pe piele este accelerată sub mănuși iar riscul de accidente soldate cu perforarea mănușilor în timpul intervenției pune în pericol asepsia actului chirurgical [7,15,19,98] .
Recomandare
Se recomandă ca în lipsa apei sterile personalul medical să folosească pentru dezinfecția
chirurgicală
a
mâinilor
un
produs
antiseptic
pe bază
de
alcool
(hidroalcoolic) pentru frecarea mainilor [7,9,13,15,17,19,32,111-114,128,129,133-135] .
Argumentare
Frecarea mâinilor cu produse antiseptice pe bază de alcool (hidroalcoolice) este mai eficace decât spălarea mâinilor cu produs antiseptic și apă nesterilă [7,15,135] .
Standard
Pentru dezinfecția chirurgicală a mâinilor prin spălare sau prin frecare personalul medical trebuie să folosească produsul antiseptic respectând durata de timp recomandată de producătorul acestuia pentru efectuarea procedurii (de obicei
aproximativ 3-5 minute) [7,9,13,15,19,51,129,131,132] .
Argumentare
Frecarea pe o durata îndelungată (de exemplu 10 minute) nu crește eficacitatea
procedurii [7,15,51,129,131,132] .
Standard
Pentru dezinfecția chirurgicală a mâinilor prin spălare sau prin frecare personalul medical trebuie să păstreze poziția ridicată a mâinilor față de antebrațe și coate pe toată durata procedurii [7,13,15,19] .
Argumentare
Această poziție evită recontaminarea mâinilor prin apa și săpunul care se scurg de
pe coate [7,13,15] .
Standard
Pentru frecarea chirurgicală a mâinilor personalul medical trebuie să aplice
un produs pe bază de alcool (hidroalcoolic) numai pe mâinile uscate [7,13,15,19,136] .
Argumentare
Uscarea mâinilor este necesară înainte și după aplicarea produsului pe bază de alcool (hidroalcoolic) înainte de punerea mănușilor [7,13,15] . Pielea uscată are o încărcătură bacteriană mai mică față de pielea umedă [7,15,136] .
Standard
După aplicarea produsului pe baza de alcool (hidroalcoolic) personalul medical trebuie să își usuce mâinile și antebrațele înainte de a-și pune mănușile sterile
[7,9,15,115,116] .
Argumentare
Pielea uscată are o încărcătură bacteriană mai mică față de pielea umedă [7] . Sub mănușile chirurgicale are loc multiplicarea rapidă a bacteriilor dacă mâinile sunt spălate cu săpun simplu [137] .
Optiune
Personalul medical poate utiliza pentru dezinfecția mâinilor prin frecare produse pe bază de alcool (hidroalcoolice) sub formă de soluție [125] .
III IV
C
IV A
Ia IIa C
IV B
IIa IV
A
Ib
B
Argumentare
Soluția, având vâscozitate mică, este mai eficientă decât gelul sau spuma [125] .
III
7.3.
Menținerea igienei mâinilor
Standard
După spălarea/dezinfecția mâinilor, personalul medical trebuie să evite să atingă cu mâinile altceva decât pacientul (mai ales cel nou-născut) sau obiectele destinate îngrijirii/tratării acestuia [33]
iar în situația în care au fost atinse alte suprafețe/obiecte personalul medical trebuie să repete procedura de igienă a mâinilor înainte de contactul direct sau indirect cu pacientul [13,33] .
Argumentare
Toate obiectele (monitorul, ventilatorul, exteriorul incubatorului, dosarul medical, pixul, propriul păr sau fața și mai ales telefonul) sunt considerate „murdare”/ contaminate cu microorganisme potențial patogene [33] .
7.4.
Utilizarea mănușilor
Standard
Personalul medical trebuie să nu folosească mănușile ca înlocuitor al igienei
mâinilor [7,8,15,19,60,103-105] .
Argumentare
Purtarea mănușilor este eficientă pentru prevenirea contaminării mâinilor [7,15,19,22] .
Există tendința ca personalul care poartă mănuși să își spele mai rar mâinile [7,15] .
Standard
Personalul medical trebuie să poarte mănuși când intră în contact cu sânge, fluide ale corpului, secreții, excreții sau cu alte materiale potențial infectate, mucoase și
piele lezată [7,9,13,15,17,19,32,98] .
Argumentare
Utilizarea mănușilor a dus la prevenirea transmiterii patogenilor de la pacienți la personalul medical [86,97,99] .
C
IV
C IV B
IIa IV
Recomandare
Se recomandă ca personalul medical să utilizeze mănuși în diverse situații în funcție de riscul de contaminare/infecție (anexa 7) [7,9,13,15,19,32,86] .
Argumentare
Mănușile sunt fabricate din latex de cauciuc natural sau din materiale sintetice nonlatex (vinil, nitril, neopren; mănușile de vinil au defecte mai frecvent ca cele de latex) și pot fi sterile sau nesterile [7,13,15,19,98] .
Argumentare
Purtarea mănușilor reduce riscul de dobândire a infecțiilor de către personalul medical de la pacienți, previne transmiterea florei personalului medical la pacienți și reduce contaminarea mâinilor personalului medical cu flora care poate fi transmisă
de la un pacient la altul [7,15,86,98,99,103-105] .
Standard
Personalul medical trebuie să îndepărteze mănușile după îngrijirea fiecărui
pacient [7,15,86,98,99,103-105] .
Argumentare
Mănușile folosite se contaminează cu microorganisme care pot fi transmise la alt
pacient [7,15,99,103-106] .
Recomandare
Se recomandă ca întregul personal medical să schimbe mănușile în timpul îngrijirii unui pacient dacă este necesară mutarea mâinii dintr-un loc contaminat într-un alt
loc curat [7,13,15,19] .
Argumentare
Mănușile folosite se contaminează cu microorganisme care pot fi transmise dintr-un loc contaminat spre altul curat [103-105] .
B
III IV
IIa III IV
B
III IV B
III
Standard
Personalul medical trebuie să nu folosească mănuși spălate sau refolosite [97] .
B
Argumentare
Mănușile găurite, cele spălate și refolosite nu oferă protecție [97,98] .
III
Standard
După îndepărtarea mănușilor personalul medical trebuie să își spele sau să își dezinfecteze mâinile [7,8,13,15,17,19] .
Argumentare
Alcoolii din produsele pentru frecarea mâinilor folosiți după îndepărtarea mănușilor pudrate interacționează cu pudra reziduală de pe mâinile personalului medical și poate produce senzații neplăcute și iritații cutanate [7,15,115,116] .
8.
Monitorizare
Standard
Medicul șef al unității și asistenta șefă trebuie să monitorizeze prin observarea directă aderența personalului medical și non-medical al secției la regulile de igienă a mâinilor [7,15] .
Argumentare
Observarea directă este singura metodă prin care se pot detecta oportunitățile de efectuare a igienei mâinilor și se pot evalua practicile (număr, timp, calitate) de igienă a mâinilor deși are ca dezavantaj major faptul că necesită efort calificat și mult timp [15] .
Standard
Medicul șef al unității și asistenta șefă trebuie să nu utilizeze monitorizarea indirectă pentru evaluarea aderenței la regulile de igienă a mâinilor [15] .
Argumentare
Monitorizarea indirectă a aderenței la igiena mâinilor (consumul de produse pentru igiena mâinilor, ca de exemplu săpunul lichid/antisepticele sau prosoapele de hârtie pentru estimarea numărul de acțiuni de igienizare a mâinilor) nu au impact asupra igienei mâinilor [15] . Metodele bazate pe consumul de produse nu pot determina dacă igiena mâinilor este efectuată la momentul potrivit și nici dacă tehnica este corectă [15] .
9.
Aspecte administrative
9.1.
Factori care influențează igiena mâinilor
(anexa 8)
Standard
Medicul șef și/sau epidemiologul unității trebuie să asigure instruirea personalului medical nou angajat în secțiile de neonatologie privind indicațiile și tehnicile corecte de realizare a igienei mâinilor [7,15,19,31] .
Argumentare
Medicul șef de compartiment/serviciu sau medicul epidemiolog responsabil pentru supravegherea și controlul infecțiilor nosocomiale răspunde de instruirea specifică a personalului medical [31] .
Standard
Asistenta șefă și/sau epidemiologul unității trebuie să identifice factorii care împietează aderența la igiena corectă a mâinilor și să rezolve deficiențele constatate [31,53] .
B
III IV
C
IV
C IV
C
IV
C
Argumentare
Asistenta șefă a unității răspunde de aplicarea precauțiunilor universale împotriva
IV
infecțiilor, răspunde de comportamentul igienic al personalului din subordine și de respectarea regulilor de tehnică aseptică
de către
acesta. Medicul
șef de compartiment/serviciu
și/sau
medicul
epidemiolog
responsabil
pentru supravegherea și controlul infecțiilor nozocomiale monitorizează tehnicile aseptice, inclusiv spălarea pe mâini [31] .
Argumentare
Medicul șef de compartiment/serviciu și/sau medicul epidemiolog responsabil pentru supravegherea și controlul infecțiilor nozocomiale coordonează elaborarea și actualizarea anuală a protocolului de prevenire a infecțiilor nozocomiale care cuprinde: legislația în vigoare, definițiile de caz pentru infecțiile nozocomiale, protocoalele de proceduri, manopere și tehnici de îngrijire, precauții de izolare, standarde aseptice și antiseptice, norme de sterilizare și menținere a sterilității, norme de dezinfecție și curățenie, metode și manopere specifice, norme de igienă spitalicească, de cazare și alimentație etc. [31] .
9.2.
Resurse materiale necesare igienei mâinilor
(anexele 9,10,11 și12 )
Standard
Unitatea sanitară trebuie să asigure echipament de calitate pentru igiena mâinilor (chiuvetă, distributor de săpun lichid, sistem pentru uscarea mâinilor, colector de deșeuri), apă curentă, precum și consumabilele necesare (mai ales produse pentru
spălare/dezinfecție
(săpun/antiseptice)
pentru
toate
sectoarele
din
spital [7,13,15,119,127,128,135,136,138] .
Argumentare
Igiena mâinilor (spălare/dezinfecție) este cel mai important instrument de control al infecțiilor nosocomiale având în vedere faptul demonstrat că multe din infecțiile nozocomiale sunt determinate de germeni vehiculați prin intermediul mâinilor [6,7-
10,15,17,19] .
Argumentare
Comitetul director al unității sanitare, managerul, directorul de îngrijiri, directorul financiar
contabil,
medicul
șef
de
secție
și
asistenta
șefă
răspund
pentru planificarea și solicitarea aprovizionării tehnico-materiale necesare activităților pentru supravegherea și controlul infecțiilor nozocomiale, inclusiv pentru situații de urgență [31] .
Recomandare
Unitatea sanitară trebuie să asigure echipamentele necesare igienei mâinilor în funcție de riscul infecțios al activităților desfășurate în diverse locuri/ sectoare ale spitalului [7,15] .
Argumentare
Riscul înalt infectios este conferit de posibilitatea crescută de contaminare sau de apărarea imunitară diminuată (de exemplu secțiile de terapie intensivă neonatală, prematuri, nou-nascuți) [17,32,52] .
9.3.
Selectarea produsului antiseptic
Standard
Unitatea sanitară trebuie să achiziționeze produse eficace și cu potențial iritant scăzut (toleranță cutanată bună, miros plăcut) pentru dezinfecția mâinilor [7,15,19,139] .
Argumentare
Preparatele cu miros puternic pot fi prost tolerate de cei cu alergii respiratorii iar produsele care au potențial iritativ cutanat crescut scad aderența personalului la regulile de spălare și igienă a mâinilor [7,15,19,139] .
Standard
Unitățile sanitare trebuie să selecteze și să achiziționeze săpun și/sau produse antiseptice pe bază de alcool (hidroalcoolice) pentru frecarea mâinilor după solicitarea de informații de la producător privind orice interacțiune cunoscută cu produsele folosite pentru curățarea mâinilor sau îngrijirea pielii și cu tipurile de mănuși folosite în spital [7,9,15,32] .
Argumentare
Respectarea indicațiilor producătorului la utilizarea produselor antiseptice pentru igiena mâinilor asigură o eficacitate maximă a acestora, previne apariția de incidente, accidente legate de interacțiuni cu alte produse și evită afectarea pielii personalului medical [7,15,140] .
Standard
Unitățile sanitare trebuie să selecteze și să achiziționeze produsele antiseptice pentru igiena mâinilor în funcție de durata de aplicare, volumul unei doze recomandate, intervalul între aplicații, numărul de aplicații în timp,
prezența documentației
referitoare
la
respectarea
normelor
europene
din
partea producatorului [7,9,15,22,32] .
Argumentare
Verificarea tuturor informațiilor legate de produsele antiseptice pentru igiena mâinilor (inclusiv respectarea normelor europene în vigoare) conferă siguranță
IV
C
IV
IV
C
IV
B
IIa IV
B
III IV
C
IV
procedurilor la care acestea sunt folosite [7,9,15,32] .
Recomandare
Se recomandă ca înainte de a lua decizia de cumpărare a produselor antiseptice pentru igiena mâinilor, unitățile sanitare să evalueze sistemele de distribuire ale acestor produse pentru a asigura furnizarea lor adecvată [7,9,15,19,138] .
Argumentare
Modalitatea corectă de distribuire asigură cantitatea optimă de agent antiseptic pentru eficacitate maximă [7,9,15,138] .
Recomandare
Se recomandă ca unitățile sanitare neonatale să utilizeze soluții antiseptice distribuite în flacoane mici și cu pompă dozatoare încorporata în flacon (verificând în prealabil dacă doza distribuită celei dozei eficace definită de producător) [7,9,15,138] .
Argumentare
Un volum mic, de 0,2-0,5 ml, de soluție antiseptică nu este mai eficace decât spălarea cu săpun simplu și apă iar 1 ml de soluție este mai puțin eficient decât 3
ml [7,15,19,45] .
Recomandare
Se recomandă ca fiecare unitate sanitară să asigure plasarea flacoanelor cu produs antiseptic în locuri strategice, unde dezinfecția mâinilor este indispensabilă: patul/incubatorul pacientului, chiuvete, ambulanță, etc. [15,90] .
Argumentare
Plasarea produselor antiseptice la distanță de locurile strategice este un factor de risc pentru proasta aderență la practicile de igienă a mâinilor [15] .
Standard
Medicii, asistentele și îngrijitoarele de curățenie trebuie să noteze data începerii flaconului de antiseptic pe flacon și să limiteze folosirea acestuia în funcție de condițiile de utilizare și de diminuarea titrului alcoolic prin evaporare [7,15,19,32] .
Argumentare
Contaminarea în cursul manipulărilor nu permite respectarea ansamblului criteriilor de eficacitate (doza eliberată conform cu recomandările producătorului, absența refluxului în sistemul de distribuție, absența contaminării flaconului și a sistemului de distribuție) [15] .
Standard
Asistenta șefă trebuie să se asigure că antisepticele sunt păstrate în flacoanele originale [31] .
Argumentare
Legislația în vigoare interzice atât transvazarea antisepticelor în alte flacoane cât și recondiționarea flaconului original, din cauza riscului de contaminare și pentru a nu se pierde informațiile de pe eticheta produsului [9,15,31] .
Standard
Unitățile sanitare trebuie să achiziționeze produse antiseptice ce conțin alcool în concentrație de 60-95% [7,10,15,19] .
Argumentare
Soluțiile alcoolice cu concentrația recomandată sunt cele mai eficace; concentrațiile mai mari sunt mai puțin potente, explicația fiind proprietatea alcoolului de a denatura proteinele (acestea nu pot fi denaturate ușor în absența apei) [7,10,15,23] .
Standard
Fiecare unitate sanitară trebuie să se asigure că produsele pe bază de alcool (hidroalcoolice) sunt păstrate departe de temperaturi înalte sau de flăcări, în acord cu recomandările pentru paza contra incendiilor [7,15,19] .
Argumentare
Alcoolul este inflamabil. Punctul de aprindere al produsului alcoolic pentru frecarea mâinilor este de aproximativ 21-24°C și depinde de tipul și de concentrația sa. Aplicarea alcoolului pe mâinile ude crește riscul de aprindere la contactul cu
metalele [7,15,19] .
Standard
Unitatea sanitară trebuie să achiziționeze săpun simplu sub formă de săpun
lichid [7,9,15,32] .
Argumentare
Săpunul solid nu este recomandat pentru că prin manipulare se poate contamina cu microorganisme patogene și poate induce contaminarea mâinilor personalului cu
bacili gram-negativi [7,9,15,17,19,32,120-123] .
Standard
Unitatea sanitară trebuie să instruiască personalul medical să nu adauge săpun în dispozitivul de furnizare (distribuție) parțial golit [7,9,15,19,32] .
Argumentare
Adăugarea de săpun într-un flacon/recipient parțial golit poate conduce la contaminarea bacteriană a săpunului [7,15,31] .
9.4.
Reducerea efectelor adverse ale antisepticelor - îngrijirea pielii Recomandare
Se recomandă ca fiecare unitate sanitară să instruiască personalul medical pentru
diminuarea riscului de apariție a dermatitei iritante de contact cu produsele antiseptice [115-118] .
Argumentare
Folosirea frecventă (de 2 ori/zi) a loțiunilor și cremelor care conțin hidratanți și grăsimi/uleiuri care cresc hidratarea pielii poate preveni și trata dermatitele iritante
B
III IV B
III IV
C
IV C
IV
C IV
C IV
C
IV
B
III IV
C IV
B
IIa III
de contact determinate de produsele folosite pentru igiena mâinilor [15,139,141] .
IV
Recomandare
Se recomandă ca unitățile sanitare să achiziționeze pentru frecarea mâinilor produse pe bază de alcool (hidroalcoolice) care conțin emoliente [15,139,141] .
Argumentare
Emolientele protejează pielea de uscăciune și scad riscul de dermatită, crescând complianța personalului la practicile pentru igiena mâinilor [7,15,115-118,139,141] .
Recomandare
Se recomandă ca personalul medical să nu își spele mainile după fiecare aplicare de soluție pe bază de alcool (hidroalcoolică) [7,15] .
Argumentare
Spălarea mâinilor după aplicarea soluțiilor antiseptice pe bază de alcool crește
riscul de dermatită [7,15,19,115-118,139,141] .
9.5.
Îmbunătățirea promovării igienei mâinilor
(anexa 13)
Standard
Unitățile sanitare trebuie să se asigure că activitatea de prevenire a infecțiilor nozocomiale face parte din obligațiile profesionale ale personalului medical și este înscrisă în fișa postului fiecărui salariat [7,15,31] .
Argumentare
Comportamentul igienic al personalului medical include portul echipamentului și mai ales igiena mâinilor și face parte din măsurile de prevenire a infecțiilor
nozocomiale [7-10,13,15,17,19,31,34-35,53,65,66,67-76] .
Standard
Fiecare unitate spitalicească trebuie să considere igiena mâinilor ca prioritate în cadrul prevenirii infecțiilor nozocomiale și să asigure suportul financiar, educația personalului medical, organizarea muncii și facilitarea accesului permanent la resursele materiale necesare igienei mâinilor [7,15,17,19,22,31,32,109] .
Argumentare
Materialele în cantitate suficientă și menținute mereu funcționale cresc aderența la aplicarea practicilor recomandate pentru igiena mâinilor [7,15,31,32,53] .
Recomandare
Se recomandă ca fiecare unitate spitalicească să asigure personal calificat suficient la nivelul secțiilor de neonatologie și mai ales la nivelul celor de terapie intensivă neonatală [15,31] .
Argumentare
Incidența infecțiilor nozocomiale se corelează cu numărul de pacienți raportat la numărul personalului medical (în neonatologie infecțiile cu
stafilococ
sunt de 16 ori mai frecvente dacă există o asistentă la 7 copii și de 7 ori mai rare dacă există o asistentă la 3 copii) [100] .
Argumentare
Media numărului de indicații de spălare a mâinilor variază în funcție de specificul secției: asistentele din serviciul de pediatrie au 8 indicații/oră iar cele din terapie intensivă 20 indicații/oră [89,100] .
Standard
Fiecare secție de Neonatologie trebuie să asigure instruirea personalului privind importanța, tehnicile corecte și indicațiile fiecărei metode de efectuare a igienei mâinilor ca parte principală a planului de măsuri de prevenire a infecțiilor nosocomiale [31] .
Standard
Fiecare unitate spitalicească trebuie să aibă un protocol clar de colaborare pentru controlul infecțiilor nosocomiale cu Serviciul de Supraveghere, Prevenire și Control al Infecțiilor Nosocomiale (SPCIN) [31] .
Recomandare
Se recomandă ca fiecare unitate să aibă un protocol clar pentru igiena mâinilor personalului pentru fiecare tip de activitate medicală și de îngrijire în parte, conceput pe baza recomandărilor prezentului ghid [31] .
B
IIa III B
IIa III
B
IIa III IV C
IV B
IIa
IIa III
C
C
C
10.
Bibliografie
1.
Garcia-Martin M, Lardelli-Claret P, Jiménez-Moléon JJ, Bueno-Cavanillas A, Luna-del-Castillo JD,
Gálvez- Vargas R: Proportion of hospital deaths potentially attributable to nosocomial infections. Infect Control Hosp Epidemiol 2001; 22: 708-714
2.
Vergnano S, Sharland M, Kazembe P, Mwansambo C, Heath PT: Neonatal sepsis: an international perspective. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005; 90: F220-F224
3.
Piednoir E, Bessaci K, Bureau-Chalot F, Sabouraud P, Brodard V, Andréoletti L, Bajolet O: Economic impact of healthcare-associated rotavirus infection in a paediatric hospital. J Hosp Infect 2003; 55: 190-195
4.
Franconal C, Bouillie J, Huraux-Rendu C: Pédiatrie en maternité. Flammarion 1999; 474: 550-558
5.
Jenson HB, Baltimore RS : Pediatric infections diseases. Principales and practice 2002; 1221
6.
Larson E: Skin hygiene and infection prevention: more of the same or different approaches? Clin Infect Dis 1999; 29: 1287-1294
7.
Hygiène des mains: Guide de bonnes pratiques C.CLIN Paris-Nord. 2001; 3 ème
Éd;
http://www.ccr.jussieu.fr/cclin;
www.sfmu.org/documents/consensus/cclin_mains.pdf; accesat iunie 2010
8.
Steering Committee on Infection Control Guidelines: Hand Washing, Cleaning, Disinfection and Sterilization in Health Care. Canada Communicable Disease Report. December 1998; volume 24S8
9.
Popa MI, Beldescu N, Ciubancan L, Ghita MC, Baicus A, Savastre SM: Prevenirea infecțiilor nozocomiale - antiseptice și dezinfectante chimice cu utilizare în unități sanitare.
Proiectul Ministerului Săntății A 15 H-21 “Întărirea implementarii precauțiilor universale și dezvoltarea intervenției post-expunere” 2005; 44-54
10.
Kampf G, Kramer A: Epidemiologic Background of Hand Hygiene and Evaluation of the Most Important Agents for Scrubs and Rubs. Clinical Microbiology Reviews 2004; 17(4): 863-893
11.
Fleurette J: Les flores microbiennes commensales de la peau et des muqueuses antisepsie et désinfection. Ed Eska 1995;
12.
Price PB: Bacteriology of normal skin: a new quantitative test applied to a study of the bacterial flora and the disinfectant action of mechanical cleansing. J Infect Dis 1938; 63: 301-318
13.
Gaitatzes CG, Rais-Bahrami K: Aseptic preparation in Mhairi G. Mac Donald, Jayashree Ramasethu. Atlas of procedures in neonatology. 4 th
Ed Lippincott Williams&Wilkins 2007; 21-27
14.
Coltoiu Al: Anatomia si fiziologia pielii. În Coltoiu Al: Tratat de dermatovenerologie Ed Medicala 1986; 21-112
15.
World Health Organization: Guidelines on Hand Hygiene in Health Care - First Global Patient Safety Challenge Clean Care is Safer Care. World Health Organization 2009;
16.
Dragan M: Boli infectioase. Ed Didactică și Pedagogică R.A. 1998; 16
17.
Heath JA, Zerr DM: Infections acquired in the nursery: epidemiology and control, In Remington JS, Klein J, Wilson CW, Baker CJ: Infectious diseases of the fetus and newborn infant. 6 th
Ed Elsevier Saunders 2006; 16, 1180,1191-1192
18.
Maftei I, Maftei-Golopentia IM: Asepsie, antisepsie, sterilizare. Ed Cerma 2001; 8
19.
Boyce JM, Pittet D: Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings Recommendations of the Health-care Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Recomandations and Reports 2002; 51(RR-16)
20.
Gould D: The significance of hand-drying in the prevention of infection. Nurs Times 1994; 90: 33-35
21.
Harbarth S, Sudre P, Dharan S, Cadenas M, Pittet D: Outbreak of
Enterobacter cloacae
related to understaffing, overcrowding, and poor hygiene practices. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20: 598-603
22.
Pittet D et al: Considerations for a WHO European strategy on healthcare-associated infection, surveillance, and control. Lancet Infectious Diseases 2005; 5: 242-250
23.
European Committee for Standardization. Chemical disinfectants and antiseptics - hygienic handrub- test method and requirements (phase2/step2) [European standard EN 1500]. Brussels, Belgium: Central Secretariat 1997;
24.
Jones MV, Rowe GB, Jackson B, Pritchard NJ: The use of alcoholic paper wipes for routine hand cleasing: results of trials in two hospitals. J Hosp Infect 1986; 8: 268-274
25.
Butz AM, Laughon BE, Gullette DL, Larson EL: Alcohol-impregnated wipes as an alternative in hand hygiene. Am J Infect Control 1990; 18: 70-76
26.
Manivannan G, Brady MJ, Cahalan PT et al: Immediate, persistent and residual antimicrobial efficiency of Surfacine™ hand sanitizer. Infection Control Hosp Epidemiol 2000; 21: 105
27.
Kampf G, Jarosch R, Ruden H: Effectiveness of alcoholic hand disinfectants against methicillin resistant
Staphylococcus aureus.
Chirug 1997; 68: 264-268
28.
Gras Le Guen C, Laugier J: Infections bactériennes nosocomiales néonatales. In Laugier J, Rozé J-C, Siméoni U, Saliba E: Soins aux nouveau- nés avant, pendant et après la naissance. 2 e
Ed Elsevier-Masson 2006; 412
29.
Polin RA, Spitzer AR: Neonatal sepsis. In Polin RA, Spitzer AR: Fetal and neonatal secrets. Mosby-Elselvier 2007; 298
30.
Saloojee H, Steenhoff A: The health professional’s role in preventing nosocomial infections. Postgrad Med J 2001; 77: 16-19
31.
Ministerul Sănătății Publice: Ordin nr. 916/2006 din 27/07/2006, Publicat în Monitorul Oficial, Partea I nr. 759 din 06/09/2006, privind aprobarea Normelor de supraveghere, prevenire și control al infecțiilor nozocomiale în unitățile sanitare
32.
Ministerul Sănătății: Ordin Nr. 261 din 6 februarie 2007 pentru aprobarea Normelor tehnice privind curățarea, dezinfecția și sterilizarea în unitățile sanitare
33.
Cartwright D, Davies M: Infection control - hand hygiene. In Cartwright D, Davies M: Poket notes on neonatology. 2 nd
Ed Churchill Livingstone Elsevier 2008; 1-3
34.
Committee on Infectious Diseases: Infection Prevention and Control in Pediatric Ambulatory Settings Pediatrics 2007; 120: 650-665
35.
Rigbe S, Astier MA, Giotom H, Albin S, Mutungi A: Promotion of handwashing as a measure of quality of care and prevention of hospital-acquired infections in Eritrea: the Keren study .
African Health Sciences 2005; 5(1)
36.
Shahid NS et al: Hand washing with soap reduces diarrhoea and spread of bacterial pathogens in a Bangladesh village. J of Diarrhoeal Diseases Research 1996; 14: 85-89
37.
Luby SP et al: Effect of intensive handwashing promotion on childhood diarrhea in high-risk communities in Pakistan: a randomized controlled trial. JAMA 2004; 291: 2547-2554
38.
Drusin LM et al: Nosocomial hepatitis A infection in a paediatric intensive care unit. Arch of Dis in Child 1987; 62: 690-695
39.
Ejemot R et al: Hand washing for preventing diarrhoea. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2008; Issue
1.
Art. No.: CD004265. DOI: 10.1002/14651858.CD004265.pub2
40.
Larson EL, Morton HE: Alcohols. In: Block SS: Disinfection, sterilization and preservation, 4 th
Ed Philadelphia PA, Lea & Febiger 1991; 191-203
41.
Denton GW: Chlorhexidine. In: Block SS: Disinfection, sterilization and preservation, 4 th
Ed Philadelphia PA, Lea & Febiger 1991; 274-289
42.
Bettin K et al: Effectiveness of liquid soap vs chlorhexidine gluconate for the removal of
Clostridium difficile
from bare hands and gloved hands. Infect Contr and Hosp Epidemiol 1994; 15: 697-702
43.
Maki DG: The use of antiseptics for handwashing by medical personnel. J Chemother 1989; 1(suppl 1): 3-11
44.
Doebbeling BN, Stanley GL, Sheetz CT et al: Comparative efficacy of alternative hand-washing agents in reducing nosocomial infections in intensive care units. N Engl J Med 1992; 327: 88-93
45.
Bischoff WE, Reynolds TM, Sessler CN, Edmond MB, Wenzel
RP: Handwashing Compliance by Health Care Workers. The Impact of Introducing an Accessible, Alcohol-Based Hand Antiseptic. Arch Intern Med 2000; 160: 1017-1021
46.
Russell AD: Chemical sporicidal and sporostatic agents (Chapter 22). In: Block SS: Disinfection, sterilization and preservation. 4 th
Ed Philadelphia PA, Lea and Febiger 1991;
47.
Larson EL, Eke PI, Laughon BE: Efficacy of alcohol-based hand rinses under frequent-use conditions. Antimicrob Agents Chemother 1986; 30: 542-544
48.
Widmer AF: Replace hand washing with use of a waterless alcohol hand rub? Clin Infect Dis 2000; 31: 136-143
49.
Bischoff WE, Reynolds TM, Sessler CN, Edmond MB, Wenzel RP: Handwashing compliance by health care workers. The impact of introducing an accessible, alcohol-based hand antiseptic. Arch Intern Med 2000; 160: 1017-1021
50.
Boyce JM: Scientific basis for handwashing with alcohol and other waterless antiseptic agents. In: Rutala WA: Disinfection, sterilization and antisepsis: principles and practices in healthcare facilities. Washington DC: Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology, Inc. 2001;
51.
Hubner NO et al: Effect of a 1 min hand wash on the bactericidal efficacy of consecutive surgical hand disinfection with standard alcohols and on skin hydration. International J of Hygiene and Environmental Health 2006; 209: 285-291
52.
Aujard Y, Farnoux C: Infections. In Gold F, Aujard Y, Dehan M, Jarreau P-H, Lejeune L, Moriette G, Voyer M: Soins intensifs et réanimation du nouveau-né. 2 e
Ed Masson 2006; 217
53.
Nachman SA: Infection control and specific bacterial, viral, fungal and protozoan infections of the fetus and neonate. In Spitzer AR: Intensive care of the fetus & neonate. 2 nd
Ed Elsevier Mosby 2005; 1084
54.
Edwards MS: Postnatal bacterial infections. In Fanaroff AA, Martin RJ: Neonatal-Perinatal medicine. Diseases of the fetus and infant. Vol 2, 8 th
Ed Mosby Elsevier 2006; 828-829
55.
Moolenaar RL, Crutcher M, San Joaquin VH et al: A prolonged outbreak of
Pseudomonas aeruginosa
in a neonatal intensive care unit: did staff fingernails play a role in disease transmission? Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21: 80-85
56.
Wynd CA, Samstag DE, Lapp AM: Bacterial carriage on the fingernails of OR nurses. AORNJ 1994; 60: 796-805
57.
Huang Y, Oie S, Kamiya A: Comparative effectiveness of hand-cleasing agents for removing methicillin-resistant
Staphylococcus aureus
from experimentally contamined fingertips. Am J Infect Control 1994; 22: 224-227
58.
Baumgardner CA, Maragos CS, Larson EL: Effects of nail polish on microbial growth of fingernails: dipelling sacred cows. AORNJ 1993; 58: 84-88
59.
McNeil SA et al: Effect of hand cleansing with antimicrobial soap or alcohol-based gel on microbial colonization of artificial fingernails worn by health care workers. Clin Infect Dis 2001; 32: 367-372
60.
Hedderwick SA, McNeil SA, Kauffman CA: Pathogenic organisms associated with artificial fingernails worn by healthcare workers. Infect Contr and Hosp Epidemiol 2000; 21: 505-509
61.
Al-Allak A, Sarasin S, Key S, Morris-Stiff G: Wedding rings are not a significant source of bacterial contamination following surgical scrubbing. Ann R Coll Surg Engl 2008; 90: 133-135
62.
Jacobson G, Thiele JE, McCune JH, Farrell LD: Handwashing: ringwearing and number of microorganisms. Nurs Res 1985; 34: 186-188
63.
Hayes RA, Trick WE, Vernon MO et al: Ring use as a risk factor (RF) for hand colonization in a surgical intensive care unit (SICU) Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy. Washington, DC: American Socity for Microbiolgy, 2001;
64.
Larson E: A causal link between handwashing and risk of infection? Examination of the evidence. Infect Control Hosp Epidemiol 1988; 9: 28-36
65.
Trampuz A, Widmer AF: Hand Hygiene: A Frequently Missed Lifesaving Opportunity During Patient Care. Mayo Clin Proc 2004; 79: 109-116
66.
Beggs CB, Shepherd SJ, Kerr KG: Increasing the frequency of hand washing by healthcare workers does not lead to commensurate reductions in
staphylococcal
infection in a hospital ward. BMC Infect Dis 2008, 8:114
67.
Ojajärvi J: Effectiveness of hand washing and disinfection methods in removing transient bacteria after patient nursing. J Hyg (Lond) 1980; 85: 193-203
68.
Boyce JM, Potter-Bynoe G, Chenevert C, King T: Environmental contamination due to methicillin-resistant
Staphylococcus aureus : possible infection control implications. Infect Contr Hosp Epidemiol 1997; 18: 622-627
69.
Pessoa-Silva CL et al: Dynamics of bacterial hand contamination during routine neonatal care. Infect Contr and Hosp Epidemiol 2004; 25: 192–197
70.
Beltrami EM et al: Transmission of HIV and hepatitis C virus from a nursing home patient to a health care worker. Am J of Infect Control 2003; 31: 168-175
71.
Delahanty KM, Myers FE: I.V. infection control. Nursing 2009; 24-30
72.
Mackintosh CA, Hoffman PN: An extended model for transfer of micro-organisms via the hands: differences between organisms and the effect of alcohol disinfection. J Hyg (Lond) 1984; 92: 345-355
73.
Crivaro V, Di Popolo A, Caprio A, Lambiase A, Di Resta M, Borriello T et al:
Pseudomonas aeruginosa
in a neonatal intensive care unit: molecular epidemiology and infection control measures. BMC Infect Dis 2009; 9:70
74.
Nogueras M, Marinsalta N, Roussell M, Notario R: Importance of hand germ contamination in health-care workers as possible carriers of nosocomial infections. Rev Inst Med Trop S Paulo 2001; 43 (3): 149-152
75.
Pittet D, Simon A, Hugonnet S, Pessoa-Silva CL, Sauvan L, Perneger-Hand TV: Hygiene among Physicians: Performance, Beliefs, and Perceptions. Annals of Internal Medicine 2004; 141: 1-8, I-38
76.
Qushmaq IA, Heels-Ansdell D, Cook DJ, Loeb MB, Meade MO: Hand hygiene in the intensive care unit:prospective observations of clinical practice. Pol Arch Med Wewn 2008; 118(10): 543-547
77.
Douglas
Houghton:
HAI
prevention:
The
power
is
in
your
hands
HAI
prevention;
http://www.nursingcenter.com/NMGOJO; accesat iunie 2010
78.
Asare A, Enweronu-Laryea CC, Newman MJ: Hand hygiene practices in a neonatal intensive care unit in Ghana. J Infect Dev Ctries 2009; 3(5): 352-356
79.
Maluf Lopes JM, Andrade Goulart EM, Ferreira Starling CE: Pediatric Mortality Due to Nosocomial Infection: A Critical Approach. The Brazilian J of Infect Dis 2007; 11(5): 515-519
80.
Ejemot RJ, Ehiri JE, Meremikwu MM, Critchley JA: Hand washing for preventing Diarrhoea - International J of Epidemiol 2008; 37:470-473
81.
Carter JM: Importance of Hand-Washing. J of the National Medical Assoc 2002; 94(4): 2-12
82.
Drusin LM, Sohmer M, Groshen SL, Spiritos MD, Senterfit LB, Christenson WN: Nosocomial hepatitis A infection in a paediatric intensive care unit. Arch Dis Child 1987; 62: 690-695
83.
Doebbeling BN, Li N, Wenzel RP: An outbreak of hepatitis A among health care workers: risk factors for transmission. Am J Public Health 1993; 83: 1679-1684
84.
Casewell M, Phillips I: Hands as route of transmission for
Klebsiella
species. Br Med J 1977; 2: 1315-1317
85.
Das A et al: Is hand washing safe? J of Hosp Infection 2008, 69: 303-304
86.
CDC: Recommendations for prevention of HIV transmission in health-care settings. MMWR 1987; 36(suppl 2S): 3S-18S
87.
Weeks A: Why I don’t wash my hands between each patient contact. Br Med J 1999; 319: 518
88.
Lankford MG, Zembower TR, Trick WE, Hacek DM, Noskin GA, Peterson LR: Influence of Role Models and Hospital Design on Hand Hygiene of Health Care Workers. Emerging Infect Dis 2003; 9(2);
89.
Ojajärvi J, Mäkelä P, Rantasalo I: Faillure of hand disinfection with frecvent hand washing: a need for prolonged field studies. J Hyg (Lond) 1977; 79: 107-119
90.
Babazono A, Katajima H, Nishimaki S, Nakamura T, Shiga S, Hayakawa M et al: Risk Factors for Nosocomial Infection in the Neonatal Intensive Care Unit by the Japanese Nosocomial Infection Surveillance. Acta Med Okayama 2008; 62(4): 262-268
91.
Hirschmann H et al: The influence of hand hygiene prior to insertion of peripheral venous catheters on the frequency of complications. J of Hosp Infection 2001; 49: 199-203
92.
Eggimann P, Harbarth S, Constantin MN, Touveneau S, Chevrolet JC, Pittet D: Impact of a prevention strategy targeted at vascular-access care on incidence of infections acquired in intensive care. Lancet 2000; 355: 1864- 1868
93.
Bull DA, Neumayer LA, Hunter GC et al: Improved sterile technique diminishes the incidence of positive line cultures in cardiovascular patients. J Surg Res 1992; 52: 106-110
94.
Ehrenkranz NJ, Alfonso BC: Failure of bland soap handwash to prevent hand transfer of patient bacteria to urethral catheters. Infect Control Hosp Epidemiol 1991; 12: 654-662
95.
Hirschmann H, Fux L, Podusel J et al: The influence of hand hygiene prior to insertion of peripheral venous catheters on the frequency of complications. J Hosp Infect 2001; 49: 199-203
96.
Cason CL, Tyner T, Saunders S, Broome L: Nurses’ Implementation of Guidelines for Ventilator-Associated. Pneumonia From the Centers for Disease Control and Prevention. Am J of Crit Care 2007; 16(1): 28-37
97.
Hagos B et al: The microbial and physical quality of recycled gloves. East African Medical J 1997; 74: 224-226
98.
Korniewicz DM, Laughon BE, Butz A, Larson E: Integrity of vinyl and latex procedures gloves. Nurs Res 1989; 38: 144-146
99.
Hayden MK et al: Risk of hand or glove contamination after contact with patients colonized with vancomycin- resistant
enterococcus
or the colonized patients’ environment. Infect Contr and Hosp Epidemiol 2008; 29:149– 154
100.
Haley RW, Bregman DA: The role of understaffing and overcrowding in recurrent outbreaks of staphylococcal infection in a neonatal special-care unit. J Infect Dis 1982; 145: 875-885
101.
Patrick DR, Findon G, Miller TE: Residual moisture determines the level of touch-contact-associated bacterial transfer following hand washing. Epidemiology and Infection 1997; 119: 319-325
102.
Griffith CJ et al: Environmental surface cleanliness and the potential for contamination during handwashing. Am J of Infect Control 2003; 31: 93-96
103.
Olsen RJ, Lynch P, Coyle MB, Cummings J, Bokete T, Stamm WE: Examination gloves as barriers to hand contamination in clinical practice. JAMA 1993; 270: 350-353
104.
Tenorio AR, Badri SM, Sahgal NB, et al. Effectiveness of gloves in the prevention of hand carriage of vancomycin-resistant
Enterococcus
species by health care workers after patient care. Clin Infect Dis 2001; 32: 826-829
105.
Doebbeling BN, Pfaller MA, Houston AK, Wenzel RP: Removal of nosocomial pathogens from the contaminated glove. Ann Intern Med 1988; 109: 394-398
106.
Lafeber HN, Westerbeek EAM, van den Berg A, Fetter WPF, van Elburg RM: Nutritional Factors Influencing Infections in Preterm Infants. The J of Nutrition 2006; 1813-1817S.
107.
Larson EL, Aiello AE, Bastyr J et al: Assessment of two hand hygiene regimens for intensive care unit personnel.
Crit Care Med 2001; 29: 944-551
108.
Kampf G, Höfer M, Wendt C: Efficacy of hand disinfectants against vancomycin-resistant
enterococci
in vitro. J Hosp Infect 1999; 42: 143-150
109.
Pittet D, Hugonnet S, Harbarth S, Mourouga P, Sauvan V, Touveneau S: Effectiveness of a hospital-wide programme to improve compliance with hand hygiene. Lancet 2000; 356: 1307-1312
110.
Widmer AF et al: Introducing alcohol-based hand rub for hand hygiene: the critical need for training. Infect Contr and Hosp Epidemiol 2007; 28: 50-54
111.
Hobson DW et al: Development and evaluation of a new alcohol-based surgical hand scrub formulation with persistent antimicrobial characteristics and brushless application. Am J of Infect Control 1998; 26: 507-512
112.
Loeb MB et al: A randomized trial of surgical scrubbing with a brush compared to antiseptic soap alone. Am J of Infect Control 1997; 25: 11-15
113.
Gupta C et al: Comparison of two alcohol-based surgical scrub solutions with an iodine-based scrub brush for presurgical antiseptic effectiveness in a community hospital. J of Hosp Infection 2007; 65: 65-71
114.
Mulberry G et al: Evaluation of a waterless, scrubless chlorhexidine gluconate/ethanol surgical scrub for antimicrobial efficacy. Am J of Infect Control 2001; 29: 377-382
115.
Kampf G, Löffler H: Prevention of irritant contact dermatitis amoing health care workers by using evidence-based hand hygiene practices: a review. Industrial Health 2007; 45: 645-652
116.
Kampf G, Loffler H: Dermatological aspects of a successful introduction and continuation of alcohol-based hand rubs for hygienic hand disinfection. J of Hospital Infection 2003; 55: 1-7
117.
Perry AD, Trafeli JP: Hand Dermatitis: Review of Etiology, Diagnosis, and Treatment. JABFM 2009; 22(3): 325- 330
118.
Boyce JM, Kelliher S, Vallande N: Skin irritation and dryness associated with two hand- hygiene regiments: soap- and-water handwashing versus hand antisepsis with an alcoholic hand gel. Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21: 442-448
119.
Blanc DS et al: Faucets as a reservoir of endemic
Pseudomonas aeruginosa
colonization /infections in intensive care units. Intensive Care Med 2004; 30: 1964-1968
120.
Heinze JE, Yackovich F: Washing with contaminated bar soap is unlikely to transfer bacteria. Epidemiol and Infection 1988; 101: 135-142
121.
Hegde PP, Andrade AT, Bhat K: Microbial contamination of “in use” bar soap in dental clinics. Indian J of Dental Res 2006; 17: 70-73
122.
Rabier V et al: Hand washing soap as a source of neonatal
Serratia marcescens
outbreak. Acta Paediatrica 2008; 97: 1381-1385
123.
Sartor C, Jacomo V, Duvivier C, Tissot-Dupont H, Sambuc R, Drancourt M: Nosocomial
Serratia marcescens
infections associated with extrinsec contamination of a liquid nonmedicated soap. Infect Control Hosp Epidemiol 2002; 21: 196-199
124.
Larson EL et al: Quantity of soap as a variable in handwashing. Infect Control 1987; 8: 371-375
125.
Kramer A, Rudolph P, Kampf G, Pittet D: Limited efficacy of alcohol-based hand gels. Lancet 2002; 359: 1489- 1490
126.
Pottinger J, Burns S, Manske C: Bacterial carriage by artificial versus natural nails. Am J of Infect Control 1989; 17: 340-344
127.
Furukawa KTT, Suzuki H, Norose Y: Are sterile water and brushes necessary for handwashing before surgery in Japan? J of Nippon Medical School 2005; 72: 149-154
128.
Jehle K, Jarrett N, Matthews S: Clean and green: saving water in the operating theatre. Annals of the Royal College of Surgeons of England 2008; 90: 22-24
129.
Tanner J, Swarbrook S, Stuart J: Surgical hand antisepsis to reduce surgical site infection. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008; Issue 1. Art. No.: CD004288. DOI: 10.1002/14651858.CD004288.pub2
130.
Schweiger GS, Wilson J, Ann R: Lavate vestras manus. Handwashing Liaison Group-The Royal College of Surgeons of England 2000; 82: 133-136
131.
Hingst V, Juditzki I, Heeg P: Evaluation of the efficacy of surgical hand disinfection following a reduced application time of 3 instead of 5 minutes. J of Hosp Infection1992; 20: 79-86
132.
O’Shaughnessy M, O’Maley VP, Corbett G: Optimum duration of surgical scrub-time. Brit J of Surg 1991; 78: 685- 686
133.
Price PB: New studies in surgical bacteriology and surgical technic. JAMA 1938; 111: 1993-1996
134.
Macdonald DJM, McKillop ECA, Trotter S, Gray AJR: Study of hand-washing in the orthopaedic. Ann R Coll Surg Engl 2006; 88: 289-291
135.
Squier C, Yu VL, Stout JE: Waterborne nosocomial infections. Curr Infect Dis Reports 2000; 2: 490-496
136.
Ansari SA et al: Comparison of cloth, paper, and warm air drying in eliminating viruses and bacteria from washed hands. Am J of Infect Control 1991; 19: 243-249
137.
Rotter ML, Kampf G, Suchomel M, Kundi M: Population kinetics of the skin flora on gloved hands following surgical hand disinfection with 3 propanol-based hand rubs: a prospective, randomized, double-blind trial. Infect Contr and Hosp Epidemiol 2007; 28: 346-350
138.
Kohan C, Ligi C, Dumigan DG, Boyce JM: The importance of evaluating product dispensers when selecting alcohol-based handrubs. Am J Infect Control 2002 (in press)
139.
Kampf G, Ennen J: Regular use of a hand cream can attenuate skin dryness and roughness caused by frequent hand washing. BMC Dermatology 2006; 6:1
140.
Archibald LK, Corl A, Shah B et al:
Serratia marcescens
outbreak associated with extrinsic contamination of 1% chlorxylenol soap. Infect Control Hosp Epidemiol 1997; 18: 704
141.
Berndt U, Wigger-Alberti W, Gabard B, Elsner P: Efficacy of a barrier cream and its vehicle as protective measures against occupational irritant contact dermatitis. Contact Dermatitis 2000; 42: 77-80
142.
Centre
de
Coordonation
de
la
Lutte
contre
les
Infections
associees
aux
Soins
(CLIN(
Paris
Nord: Recommandations de bonnes pratiques d'utilisation des antiseptiques et des désinfectants en milieu hospitalier. Paris, France 2000;
http://umvf.cochin.univ-paris5.fr/article.php3?id_article=338; accesat iunie 2010
143.
Pittet D, Widmer A: Hygiène des mains: nouvelles recommandations. Swiss-NOSO - Infections nosocomiales et hygiène hospitalière: aspects actuels. Bulletin de décembre 2001; 8(4);
144.
Larson E: Handwashing and skin physiologic and bacteriologic aspects. Infect Control 1985; 6: 14-23 145.Publication de Comité technique Régional de l’environnement hospitalier (COTEREHOS):
L’eau dans les
établissements de santé Mars 1995;
146.Pittet D: Improving compliance with hand hygiene in hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21: 381-386 147.Ašembergiene J, Gurskis V, Kevalas R, Valinteliene R: Nosocomial infections in the pediatric intensive care units
in Lithuania. Medicina (Kaunas) 2009; 45(1): 29-36
148.Bâle W, Francioli Lausanne P: Lavage des mains avec un savon désinfectant ou désinfection des mains par friction alcoolique? Myth et réalités. Swiss-Nos Infections nosocomiales et hygiène hospitalière: aspects act. 1995; 2(4)
149.Taylor LJ: An evaluation of handwashing techniques. Nursing Times 1978; 74: 54-55
11.
Anexe
Anexa 1. Lista participanților la intalnirea de consens Anexa 2. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor Anexa 3. Flora cutanată
Anexa 4. Indicații ale tehnicilor de igienă a mâinilor Anexa 5. Alegerea tehnicii de igienă a mâinilor – algoritm Anexa 6. Tehnici de igienă a mâinilor
Anexa 7. Utilizarea mănușilor
Anexa 8. Factori care influențeaza aderența la practicile de igienă a mâinilor Anexa 9. Echipament necesar igienei mâinilor
Anexa 10. Apa
Anexa 11. Produse folosite pentru igiena mâinilor
Anexa 12. Echipament și consumabile în funcție de tehnica de igienă a mâinilor Anexa 13. Metode pentru îmbunătățirea promovării igienei mâinilor
Anexa 1. Lista participanților la Întâlnirea de consens de la Bran, 23-25 iulie 2010
Prof. Dr. Silvia Maria Stoicescu – IOMC Polizu, București Prof. Dr. Maria Stamatin – Maternitatea Cuza Vodă Iași
Prof. Dr. Gabriela Zaharie – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie I, Cluj Napoca Prof. Dr. Constantin Ilie – Maternitatea Bega, Timișoara
Conf. Dr. Manuela Cucerea – Spitalul Clinic Județean de Urgență, Tg. Mureș Conf. Dr. Valeria Filip – Spitalul Clinic Județean Oradea
Șef Lucr. Dr. Ligia Blaga – Clinica de Obstetrică Ginecologie II, Cluj Napoca
Dr. Gabriela Olariu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timișoara Dr. Doina Broscăuncianu – IOMC Polizu, București
Dr. Bianca Chirea – Spitalul Clinic Județean Oradea
Dr. Adrian Toma – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, București Dr. Adrian Crăciun – Maternitatea Cantacuzino, București
Dr. Mihaela Țunescu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timișoara Dr. Eugen Mâțu – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, București Dr. Maria Livia Ognean – Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu
Dr. Marta Simon – Spitalul Clinic Județean de Urgență, Tg. Mureș Dr. Andreea Avasiloaiei – Maternitatea Cuza Vodă Iași
Dr. Laura Suciu – Spitalul Clinic Județean de Urgență, Tg. Mureș
Standard
Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepțiile fiind rare și greu de justificat.
Recomandare
Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forța standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat rațional, logic și documentat.
Opțiune
Opțiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite. Ele pot
contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare.
Anexa 2. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare
Tabel 2. Clasificarea puterii științifice a gradelor de recomandare
Grad A
Necesită cel puțin un studiu randomizat și controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).
Grad B
Necesită existența unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).
Grad C
Necesită dovezi obținute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experți sau din experiența clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV).
Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.
Grad E
Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.
Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi
Nivel Ia
Dovezi obținute din meta-analiza unor studii randomizate și controlate.
Nivel Ib
Dovezi obținute din cel puțin un studiu randomizat și controlat, bine conceput.
Nivel IIa
Dovezi obținute din cel puțin un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine conceput.
Nivel IIb
Dovezi obținute din cel puțin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare.
Nivel III
Dovezi obținute de la studii descriptive, bine concepute.
Nivel IV
Dovezi obținute de la comitete de experți sau experiență clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu.
448
Anexa 3. Tabel 1. Flora cutanată [7,142,143]
Microorganisme prezente permanent pe stratul superficial (cornos) al pielii
REZIDENTĂ
Previne colonizarea cu alte microorganisme potențial patogene
Antisepticele au o acțiune mai limitată pe flora rezidentă decât pe flora tranzitorie
TRANZITORIE
Gen
Staphylococcus
Gen
Corynebacterium
Prezent pe tot tegumentul
Gen
Propionibacterium
Alte microorganisme
Flora de contaminare recentă
specie
localizare
densitate
specie
localizare
specie
localizare
gen
note
Poate fi eliminată prin igienă corectă
S. epidermidis
Toate zonele, mai ales:
-
fața, nări
-
axile
Zone
umede : 10³-10 6
UFC*/cm²
Zone
uscate : 10-10³
UFC/cm²
C. lipophiles
Abundent la nivelul:
-
nărilor
-
perineului
-
spațiilor interdigitale
P. acnes
Apare la pubertate la nivelul:
-
zonelor bogate în acizi grași liberi (pielea capului, aripi nazale, față)
-
mucoaselor
-
canalului foliculului sebaceu (la suprafață)
Microco- ccus
Specii:
M. luteus
M. varians
Definiție: Microorganisme ce contaminează recent pielea și care provin:
-
din tubul digestiv propriu
-
de la pacienți colonizați sau infectați
-
din mediu sau de pe materiale contaminate
La pacienți spitalizați reflectă ecosistemul microbian spitalicesc
S. haemoliticus
Zone umede:
-
brațe,
-
coapse
-
spații interdigitale
Streptoco- ccus
Grup A Grup C Grup G
S. hominis
-
axile
-
inghinal
-
perineu
Brevi- bacterium
Spatii interdigitale
S. aureus
19-40% din populație la nivelul:
-
nărilor
-
axilelor
-
inghinal
C. jeikeium
- 18% pe mâinile personalului medical
- 11-36% la
sănătoși
- 13-79% la
bolnavi
- 40-82%
la imuno- deprimați
P.
granulosum
Bacili
Gram negativi
Gen
Acinetobacter (A. jonsoni,
A. lwoffi)
prezent mai ales la pacienți cu patologie renală
Alcătuire:
-
Enterobacterii
-
Pseudomonas spp
(din mediu)
-
Streptococcus grup A
-
Enterococcus spp.
-
Staphylococcus aureus
-
Candida albicans
(imunodeprimați, DZ)
-
Spori de Bacillus spp. și Clostridium
spp.
S. epidermidis
S. haemoliticus
S. hominis
S. simulans
Specii principale la nivelul mâinilor
4-7
log 10 /cm²
C.
urealyticum
Portaj în
mediu de spital
P.
avidum
Malassezia furfur
Micelii și levuri în zone cutanate lipidice.
Apare la pubertate ca și
P. acnes
În mediu spitalicesc mânile pot fi contaminate cu:
-
Klebsiella spp.
-
Enterobacter spp .
C. jeikeium C.
urealyticum
Specii principale la nivelul mâinilor
S. haemoliticus + Corynebacterium
Predomină în spațiile interdigitale
C. lipophiles C.
urealyticum
C. minutissi
mum + S. haemoliticus
Predomină în spațiile interdigitale
Aceste microorganisme nu se pot multiplica ș nu pot supravieți pe piele din cauza efectului protector al florei rezidente ș/sau a unui mediu
uscat ș rece
Anexa 3. Tabel 2. Ecologia microbiană a pielii. Caracteristicile zonelor cutanate [142,144]
Zona
Localizare
Densitatea florei microbiene cutanate
Alcătuirea florei cutanate
Zone lipidice:
bogate în glande sebacee
Cap, trunchi
10 6 -10 7
UFC/cm²
Flora este constituită mai ales din microorganisme
anaerobe,
în special Propionibacterium acnes
Zone umede:
bogate în glande sudoripare
Axile, perineu, pliuri interdigitale, palme
10 5 -10 8
UFC/cm²
Zone uscate:
sărace în glande sebacee și sudoripare
Dosul mâinilor, fața externă a membrelor
10 3 -10 4
UFC/cm²
90% din floră este reprezentată de
coci Gram pozitivi.
Exceptie fac zonele de la nivelul inelelor sau a unui pansament ocluziv unde există
bacili Gram negativi
449
Anexa 3. Tabel 3. Estimarea cantitativă a florei cutanate a mâinilor și antebrațelor [142]
Localizare
Densitate bacteriană
Mâini
4-7 log 10 /cm²
Antebrațe și plica cotului
1,2-5,6 log 10 /cm² din care 2,1 log 10 /cm² corynebacterii
Foliculi pilosebacei
3,5-5,6 log 10 /cm² stafilococi si 5 log 10 /cm² propionibacterium spp.
450
Anexa 4. Indicațiile tehnicilor de igienă a mâinilor [7,9,13,15,17,142]
Nivel de risc infecțios
Indicații
Spălare
simplă
Dezinfecțe igienică prin
spălare
(spălare igienică antiseptică decontaminare)
Dezinfecțe chirurgicală prin
spălare
(spălare chirurgicală)
Dezinfecție igienică și chirurgicală prin
frecare
(frecare antiseptică și chirurgicală)
Obiectiv
Nivel minim
La sosirea în serviciu, plecarea din locul de munca
+
+/-
-
- elimină
Gesturi contaminante de viața obișnuită (înainte și după masă, după
+
+/-
-
murdăria
folosirea toaletei, batistei, măștii faciale sau a altui obiect murdar sau
- reduce flora
posibil contaminat, după trecerea mâinii prin păr)
tranzitorie
Murdărie vizibilă (biologică, chimică, minerală, medicamentoasă)
+
+
+
-
Pudră pe mâini
+
+
+
-
Mâini umede
+
+
+
-
Surse de apă îndepartate sau absente (ambulanța)
+ / -
+ / -
++
Urgențe (apnee de prematuritate)
+
+
++
Examinarea pacientului (înainte și după)
+
+
++
Orice procedură cu scop diagnostic sau terapeutic (înainte și după)
+
+
++
După scoaterea mănușilor
+
+
+
Îngrijiri non-invazive sau de confort (înainte și după)
+
+
+
Între 2 secvențe de îngrijire la același pacient
+
+
++
Între 2 pacienți fără risc particular
+
+
++
Înainte și după scoaterea mănușilor (sterile sau nesterile)
+
+
+
Nivel
Proceduri invazive: cateter i.v. periferic, injecție, sondă (înainte și după)
+
+
intermediar
Înainte de manipularea dispozitivelor i.v., a tuburilor de dren, a sondelor
+
+
- elimină flora
Îngrijirea plăgilor sau tehnici aseptice - pansament (înainte și după)
+
+
tranzitorie
Toaleta nou-născutului (bont ombilical, regiune oculară), termometrizare
+
+
Succesiuni de gesturi cu risc de contaminare la același pacient
+
++
Îngrijiri la pacienți izolați septic sau pentru protejare (înainte și după)
+
+
Manipulare probel biologice, cadavre, deșeuri (după scoaterea
+
+
mănușilor)
Contact accidental cu sânge, lichide biologice
+
++
Nivel inalt
Înainte de orice act chirurgical, obstetrical sau radiologie intervențională
+
+
- elimină flora
Înaintea oricărui act invaziv care necesită asepsie de tip chirurgical:
+
+
tranzitorie și
instalarea de dispozitive medicale (cateter central, dren
- reduce flora
pleural/abdominal, puncție lombară)
rezidentă
Punct de apă absent sau neadaptat spălării chirurgicale
+ / -
+
Între 2 intervenții chirurgicale de scurtă durată care fac parte din aceeași
+
+
clasă de contaminare «curată»
Între 2 timpi operatori în cursul aceleiași intervenții, în timpul schimbării
mănușilor
+
+
Procedura
NON
INVAZIV
INVAZIV
Urgență
Risc particular
Risc particular
Urgență
FRECARE
hidroalcoolicîă
FRECARE
hidroalcoolică
SPĂLARE
simplă
SPĂLARE
igienică/ antiseptică
FRECARE
hidro- alcoolicaă
SPĂLARE
simplă
SPĂLARE
chirurgicală
FRECARE
hidroalcoolică
FRECARE
hidroalcoolică
FRECARE
chirurgicală
DA
DA
NU
DA
NU
DA
Anexa 5. Alegerea tehnicii de igienă a mâinilor – algoritm [7,142]
#
Gest invaziv:
gest efectuat traversând suprafața corpului (prin efracție cutanată, fiind deci o procedură chirurgicală) sau printr-un orificiu natural al corpului (sondaj urinar, endoscopie)
#
Risc particular : definit prin prezența unor caracteristici ale pacientului sau ale contextului ce țin de mediu: pacient imunodeprimat sau sub tratament imunosupresor sau bolnav infectat ori colonizat și context de mediu referitor la sursă/punctul de apă, arhitectură particulară, prestarea îngrijirilor în situații particulare .
Dezinfecție chirurgicală a mâinilor prin frecare = 1 spălare simplă + 2 frecări cu produs pe bază de alcool (hidroalcoolic )
Anexa 6. Tehnici de igienă a mâinilor [
7,9,13,15,17,19,32]
Tabel 1. Spălarea simplă
-
dezgoliți mâinile și antebrațele până la coate
-
udați cu apă potabilă/de la rețea mâinile și pumnii (antebrațele până la coate în secțiile de nou-născuți)
-
aplicați o doză de săpun simplu (non-antimicrobian) lichid
-
spălați fiecare mână (spații interdigitale, periunghiale, pulpa degetelor, pumnul) ~15 secunde
-
clătiți abundent sub jet de apă
-
ștergeți mâinile prin tamponare cu prosop de unică folosință, nesteril
-
închideți robinetul (dacă nu este automat) cu prosopul utilizat
30-60 sec .
-
aruncați prosopul în pubelă, fără a o atinge cu mâna Recomandare: mănușile nu exclud spălarea simplă a mâinilor
Tabel 2. Dezinfecție igienică prin spălare (spălare antiseptică/decontaminare)
-
udați cu apă potabilă/de la rețea, mâinile și pumnii
-
luați o doză (conform informațiilor furnizate de producător pe eticheta produsului) de produs indicat pentru dezinfecția igienică a mâinilor (săpun sau soluție antiseptică) recomandat pentru uz sanitar și testat conform standardului EN 1499
-
spălați fiecare mână (spații interdigitale, periunghiale, pulpa degetelor și pumnul) ~30 secunde
-
clătiți abundent sub jet de apă, de la zonele distale spre cele proximale, mâna fiind orientată cu vârfurile degetelor în sus pentru a evita orice contaminare din mediu
-
uscați prin tamponare cu prosop de unică folosință, nesteril
-
închideți robinetul (daca nu este automat) cu prosopul utilizat
1- 2 min.
-
aruncați prosopul în pubelă, fără a o atinge cu mâna
Recomandare: spălarea antiseptică trebuie facută chiar înante de realizarea îngrijirii utilizând punctul de apă cel mai apropiat
Tabel 3. Dezinfecție chirurgicală prin spălare (spălare chirurgicală)
-
puneți boneta pe cap și masca astfel încât să acopere complet nasul și gura
-
pregătiți, la nevoie, pilă/perie de unghii și/sau suport/burete impregnat cu antiseptic, toate sterile, de unică utilizare
-
spălare în 3 timpi:
1.
- udați cu apă sterilă mâinile, pumnii și antebrațele până la coate
-
aplicați o (primă) doză de ~3-5 ml (conform informațiilor producătorului) de produs indicat pentru dezinfecția chirurgicală a mâinilor (săpun/soluție antiseptică) recomandat pentru uz sanitar și testat conform EN 12791
-
spălați mâinile și antebrațele, de la vârfurile degetelor până la coate timp de ~ 2 minute (câte 1 minut de fiecare parte: dreaptă și stângă)
-
mențineți mâinile în sus (deasupra nivelului coatelor) în timpul întregii proceduri
-
clătiți abundent sub jet de apă mâinile, pumnii, antebrațele, coatele
2.
- luați încă o doză (a doua) de produs antiseptic (dacă peria nu este impregnată cu produs antiseptic) sau înlocuiți-o cu burete impregnat cu produs antiseptic
-
periați unghiile (dacă este nevoie) timp de ~1 minut (30 secunde/mână) cu riscul lezării pielii
-
clătiți abundent sub jet de apă mâinile, pumnii, antebrațele, coatele aproximativ 1 minut
3.
- luați încă o doză (a treia) de produs antiseptic
-
spălați mâinile, pumnii și antebrațele timp de ~ 3 minute, insistând asupra mâinilor (1 minut/mână și 30 secunde/antebraț)
-
clătiți abundent sub jet de apă mâinile, pumnii și antebrațele
-
uscați prin tamponament cu prosop steril de unică folosință, câte unul pentru fiecare parte (dreapta și stânga) mergând de la mâini către coate
-
aruncați prosopul în pubelă, fără a o atinge cu mâna
~5-6 min .
-
mențineți mâinile în sus pe toată durata procedurii
.
-
mentineți această poziție în timpul îmbrăcării halatului steril Recomandare: după ~2 ore poate fi necesară reînnoirea dezinfecției mâinilor
Tabel 4. Dezinfecție igienică prin frecare
(tratamentul igienic al mâinilor prin frecare/frecare antiseptică)
-
mâinile trebuie să fie curate (fără murdărie și fără pudră de la mănuși) și uscate
-
aplicați în căușul palmelor o doză (conform informațiilor furnizate de producător pe eticheta produsului) ~ 3-5 ml. de produs indicat pentru dezinfecția igienică a mâinilor prin frecare (produs antiseptic pe bază de alcool - soluție sau gel hidroalcoolic) recomandat pentru uz sanitar și testat conform EN 1500
-
frecați viguros mâinile (suprafața palmară, dorsală, spațiile interdigitale, vârfurile degetelor, unghiile, falangele) conform procedeului standard de frecare a mâinilor care include 6 etape obligatorii
-
se repetă frecarea până la impregnarea produsului în piele/uscarea mâinilor
~ 30sec . Repetați procedura pentru fiecare etapă de 5 ori înainte de a trece la etapa următoare
Tabel 5. Dezinfecție chirurgicală prin frecare
(tratament chirurgical al mâinilor prin frecare/frecare chirurgicală)
Varianta 1
-
spălați cu apă potabilă/de rețea și săpun simplu mâinile și antebrațele până la coate ( spălare simplă )
-
periați unghiile 1 minut (30 secunde/mână) dacă este nevoie
-
clătiți abundent sub jet de apă mâinile, pumnii, antebrațele, coatele
~3-5 min.
-
uscați complet mâinile prin ștergere cu prosop de unică folosință
-
aplicați o doză (conform informațiilor furnizate de producător pe eticheta produsului) de ~3-5 ml produs dezinfectant indicat pentru dezinfecția chirurgicală a mâinilor recomandat pentru uz sanitar și testat conform EN 12791
-
frecați mâinile, antebrațele și coatele cu produs dezinfectant până la uscarea pielii
-
frecați mâinile și antebrațele până la coate cu produs dezinfectant până la uscarea pielii
Varianta 2
(pentru intervenții de scurtă durată, recomandată în Franța, Germania, Austria)
-
frecați mâinile, antebrațele și coatele cu produs dezinfectant până la uscarea pielii
-
frecați mâinile și antebrațele până la coate cu produs dezinfectant până la uscarea pielii Frecarea mâinilor se face conform procedeului standard care include 6 etape obligatorii, până la impregnare totală cu produs dezinfectant și uscarea completă a mâinilor
Tabel 6. Procedeul standard pentru spălarea și frecarea mâinilor
Etape obligatorii prevăzute de procedeul standardizat pentru frecarea mâinilor
Etapa 1: palmă pe palmă
Etapa 2: palma mâinii drepte pe dosul mâinii stangi și palma mâinii stângi pe dosul mâinii drepte Etapa 3: palmă pe palmă cu degetele intercalate (pentru dezinfecția spațiilor interdigitale)
Etapa 4: dosul degetelor îndoite pe palma opusă (strângerea și frecarea degetelor unei mâini în palma celeilalte mâini)
Etapa 5: frecare prin rotație a policelui drept cu palma stângă/policele stâng cu palma dreaptă
Etapa 6: frecare prin rotație cu mișcări înainte și înapoi cu degetele împreunate ale mâinii drepte aplicate în podul palmei stângi și invers
454
Mănuși sterile
Mănuși nesterile (de examinare/medicale)
Fără mănuși
(excepție în caz de precauții de contact)
Orice procedură:
-
chirurgicală
-
obstetricală (naștere vaginală)
-
radiologică invazivă
-
acces vascular central
-
prepararea nutriției parenterale
-
prepararea medicației pentru chimioterapie
-
la nou-născuți în caz de:

intubație traheală

cateter vascular central (ombilical arterial/venos, epicutaneo-cav) și periferic

exsangvinotransfuzie

cateter uretral

puncție pleurală

puncție pericardică

puncție abdominală

puncție lombară
Posibilitatea contactului cu sânge/fluide ale corpului (secrefii, excrefii) și cu obiecte visibil murdărite de acestea
Contact direct cu pacientul
-
sânge
-
mucoase
-
piele lezată (neintactă)
-
prezența posibilă sau certă a microorganismelor patogene
-
epidemii
-
urgențe
-
efectuarea de injecții intravenoase
-
întreruperea liniei intravenoase
-
sângerare/recoltare de sânge
-
examinare pelvică și vaginală
-
aspirarea fără sistem închis a sondei endo- traheale
-
sonda gastrică/duodenală
Contact indirect cu pacientul
-
golirea de recipiente cu secreții/excreții
-
manipularea și curățarea instrumentelor
-
manevrare de deșeuri (biologice, menajere)
-
curățarea scurgerilor de fluide
Absenfa posibilităfii expunerii la sânge, fluide ale corpului sau la mediu contaminat
Contact direct cu pacientul
-
măsurarea: - tensiunii arteriale
-
pulsului
-
temperaturii
-
efectuarea de injecții subcutane, intramusculare
-
spălarea și îmbrăcarea pacientului
-
transportul pacientului
-
îngrijirea ochilor, urechilor (fără secreții)
-
manipularea oricărei linii vasculare în absența sângerării
Contact indirect cu pacientul
-
utilizarea telefonului
-
scrisul în dosarul pacientului
-
administrarea orală de medicamente
-
distribuirea/colectarea tăvilor cu alimente
-
ridicarea și înlocuirea lenjeriei pentru pat
-
plasarea echipamentului de ventilație non-invazivă (tub de oxigen)
-
mutarea mobilierului pacientului
Mănușile medicale trebuie:

păstrate în pachetul/cutia originală până la folosire

să fie disponibile la punctul de îngrijire a pacientului

să fie folosite numai dacă sunt integre
Utilizarea mănușilor nu modifică și nu înlocuiește indicafiile pentru igiena mâinilor cu apă și săpun sau frecarea mâinilor cu produs pe bază de alcool
După îndepărtarea mănușilor, mâinile trebuie spălate/frecate cu apă și săpun/antiseptice
- dacă nu sunt folosite corect, mănușile sunt un risc pentru transmiterea microorganismelor și producerea infecției
Anexa 7. Utilizarea mănușilor [13,15]
Tabel 1. Indicații ale utilizării mănușilor
455
Tabel 2. Utilizarea mănușilor nesterile și sterile
Procedura
Mănuși
Punerea mănușilor
Scoaterea mănușilor
Mănuși nesterile
Înainte de utilizarea mănușilor nesterile efectuafi igiena mâinilor prin frecare cu produs de frecare pe bază de alcool sau prin spălare cu apă și săpun
1.
Scoateți o mănușă din cutia originală
2.
Atingeți numai suprafața corespunzătoare încheieturii mâinii (marginea manșetei)
3.
Puneți prima mănușă
4.
Luați a doua mănușă cu mâna goală și atingeți numai suprafața orespunzătoare încheieturii mâinii
5.
Pentru a evita atingerea pielii antebrațului cu mâna înmănușată, întoarceți suprafața externă a mănușii ce urmează a fi îmbrăcată pe degetele îndoite ale mâinii înmănușate astfel încât să permită punerea mănușii în a doua mână
6.
Mâinile înmănușate nu trebuie să atingă nimic altceva decât ce este definit prin
indicații și condiții de utilizare a mănușilor
1.
Prindeti o manusa de la nivelul incheieturii pentru a o scoate fara a atinge pielea antebratului si indepartati-o de pe mana astfel incat manusa sa se intoarca pe dos
2.
Tineti manusa scoasa in mana inmanusata si introduceti prin alunecare degetele mainii fara manusa in interior, intre manusa si incheietura.
3.
Aruncati manusile scoase
Dupa scaoterea manusilor efectuati igiena mainilor prin frecare cu produs de frecare pe baza de alcool sau prin spalare cu apa si sapun
Mănuși sterile
Scopul acestei tehnici este să asigure maximum de asepsie pentru pacient și să protejeze personalul medical de fluidele corpului pacientului. Pentru aceasta, pielea personalului medical va rămâne în contact exclusiv cu suprafafa internă a mănușii și nu va avea contact cu nici o altă suprafafă. Orice eroare în această tehnică conduce la compromiterea asepsiei necesitând schimbarea mănușilor
1.
Înaintea unei proceduri aseptice, efectuați igiena mâinii prin frecarea sau spălarea mâinilor
2.
Verificați integritatea ambalajului; deschideți primul ambalaj nesteril pentru a expune al doilea ambalaj steril dar fără a-l atinge
3.
Puneți al doilea ambalaj steril pe o suprafață curată, uscată fără a o atinge și deschideți ambalajul
4.
Folosiți degetul mare și indexul mâinii pentru a prinde marginea îndoită a manșetei mănușii
5.
Introduceți cealaltă mână în mănușă, prin alunecare, dintr-o singură mișcare, păstrând manșeta îndoită/pliată la nivelul încheieturii mâinii
6.
Ridicați a doua mănușă prin alunecarea degetelor mâinii înmănușate sub manșeta mănușii
7.
Introduceți prin alunecare, dintr-o singură mișcare, a doua mănușă în mâna fără mănușă, evitând orice contact al mâinii înmănușate cu o altă suprafață (contactul cu alte suprafețe constituie compromiterea asepsiei și necesită schimbarea mănușilor)
8.
Dacă este necesar, după punerea mănușilor, aranjați degetele și spațiile interdigitale până ce mănușile sunt bine potrivite
9.
Desfaceți manșeta primei mâini înmănușate, prin alunecare delicată a
degetelor celeilalte mâini în interiorul îndoiturii, fiind siguri că evitați orice contact cu o suprafață, alta decât exteriorul suprafeței mănușii (compromiterea asepsiei necesită schimbarea mănușilor)
10.
Mâinile cu mănuși trebuie să atingă exclusiv dispozitive sterile sau zone ale
corpului pacientului dezinfectate în prealabil
1.
Îndepărtați prima mănușă prin alunecare înapoi cu degetele mâinii opuse prin rularea ei pe dos către articulația a doua a degetelor (nu se elimina complet)
2.
Îndepărtați cealaltă mănușă prin întoarcerea marginii exterioare pe degetele mâinii parțial înmănușate
3.
Îndepărtați mănușa prin întoarcerea pe dos în intregime pentru a se asigura că pielea este întotdeauna și exclusiv în contact cu suprafața interioară a mănușii
4.
Aruncați mănușile
5.
Efectuați igiena mâinilor după îndepărtare conform recomandărilor
Intervenții chirurgicale –
particularități de utilizare a mănușilor
Punerea mănușilor sterile
pentru intervenție chirurgicală include aceleași secvențe cu excepția faptului că:
-
este precedată de pregătirea chirurgicală a mâinilor
-
punerea mănușilor se efectuează după îmbrăcarea halatului chirurgical steril
-
deschiderea primului ambalaj (non-steril) este efectuată de un asistent
-
al doilea ambalaj (steril) este plasat pe o suprafață sterilă alta decât cea utilizată pentru intervenție
-
mănușile ar trebui să acopere încheieturile halatului steril
Anexa 8. Factori ce influențează negativ aderența la practici de igienă a mâinilor [15,19,53,143]
Factori de risc pentru proasta aderență la practicile de igienă a mâinilor (nerespectarea recomandărilor)
Medic, mai degrabă decât asistentă Sex masculin
Unitate de terapie intensivă
Program de lucru în zilele din timpul săptămânii, comparativ cu zilele din weekend Purtarea de mănuși, halat
Chiuvetă automată
Activități cu înalt risc de transmitere a infecției
Număr mare de oportunități pentru igiena mâinii/oră în îngrijiriea pacientului
Factori de auto-raportare (motive invocate) pentru proasta aderență la igiena mâinilor
Produse pentru igiena mâinilor care produc iritație și uscăciune a tegumentelor mâinilor Chiuvete localizate prost sau inexistente
Lipsa de produse pentru igiena mâinilor (săpun/antiseptice, prosop pentru ștergerea mâinilor) Timp insuficient din cauza suprasolicitării (“prea ocupat”)
Personal puțin/muncă multă
Prioritatea acordată procedurii necesare pacientului (“pacientul trebuie să aibă prioritate”) față de respectarea regulilor de igienă)
Risc scăzut de achiziție a infecției de la pacient (pacient neizolat)
Întreruperea activității de îngrijire a pacientului/contactul indirect cu pacientul (echipament etc.) Purtarea de mănuși conferă convingerea că este inutilă nevoia de igienă a mâinii
Igiena mâinilor nu este importantă la pacientul în tratament cu antibiotice Durata prea mare pentru efectuarea igienei mâinilor
Lipsa de educație, experiența, cunoștințe din ghiduri/protocoale referitoare la igiena mâinilor Uitarea sau lipsa de preocupare pentru igiena mâinilor
Nu există modele - colegi sau superiori - care respectă igiena mâinilor Scepticism privind valoarea igienei mâinilor
Nu agrează recomandările pentru igiena mâinilor
Lipsa de informație științifică depre impactul definitiv al igienei mâinilor asupra ratei infecțiilor asociate îngrijirilor sănătății
Bariere percepute suplimentar în efectuarea adecvată a igienei mâinilor
Lipsa de participare activă în promovarea igienei mâinilor la nivel individual și instituțional Lipsa de rol al modelului care respectă igiena mâinilor
Lipsa de sancțiuni administrative sau de recompense
Lipsa încurajării responsabilității personale pentru efectuarea igienei mâinilor Lipsa de climat instituțional de siguranță
Anexa 9. Echipament necesar igienei mâinilor [7]
Tabel 1. Necesarul de echipament pentru postul de spălare a mâinilor și întreținerea lui
Echipament
Recomandări
ferm recomandat
recomandat
Chiuveta
-
loc de îngrijire a pacientului
-
camera (salonul) pacientului
-
zone utilitare: stocaj dispozitive medicale curate, zona de tratare a materialului contaminat
x x
x
x
Robinete la chiuvetă (în sectorul de îngrijire a pacientului)
-
comandă cu picior, cot, genunchi
-
anti-stropire (împroșcare)
x x
Apă curentă
-
rece
-
caldă
x
x
Distribuitor de produs pentru igiena mâinilor
-
fixare murală
-
recipient de unică folosință (cu pompa dozatoare)
x
x
Produs pentru igienă (săpun/antiseptic)
- distribuție de doză unitară
x
Pubela
-
fara capac
-
sac de deșeuri de utilizare unică la fiecare punct de spălare
x
x
Întreținere
- echipament curățat (protocol/ritm)
x
457
Tabel 2. Chiuveta
Chiuveta
Recomandări
Elementele necesare
Vas
- mărime și profunzime suficientă pentru a evita stropirea cu apă în timpul spălării
-
fixarea murală, fără sprijin la sol, pentru a facilita întreținerea solului
-
structură netedă, lucioasă, fără zone de stagnare a apei (posibilă sursă de proliferare microbiană) Robinete - fără comandă manuală (comandă cu cot, genunchi, picior)
Sifon - eventual demontabil, care poate fi dezinfectat prin imersie, chiar sterilizat în unități cu risc infecțios crescut
Materiale recomandate
Materialele rezistente la produse dezinfectante obișnuit utilizate în mediu spitalicesc (ceramică, oțel inoxidabil de calitate,
rășini de înaltă densitate) pentru a se evita colonizarea lor cu microorganisme din mediul spitalicesc și să permită detartrajul, a cărui frecvență este direct legată de duritatea apei
Instalare si intretinere:
Sistemul instalat trebuie să răspundă la principii ergonomice:
-
lărgimea vasului să permita o spălare ușoară a mâinilor și antebrațelor
-
înălțimea fixării chiuvetei trebuie să țină cont de munca în picioare (în mediu domestic înălțimea recomandată este de 90 cm iar pentru spălare chirurgicală a mâinilor se recomandă o înălțime de 1,1 m)
458
Tabel 3. Distribuitorul de săpun/produs antiseptic
Distribuitor de săpun/produs antiseptic
Recomandări
Distribuitorul
- permite instalarea recipientului/rezervei și furnizarea săpunului lichid/produsului antiseptic
Există 2 tipuri principale de prezentare:
1.
distribuitor acoperit format din:
-
placă murală care permite fixarea suportului
-
capotă murală ce protejează recipientul
-
dispozitivul de distribuție a produsului
-
comandă cu cotul ce permite scurgerea
2.
distribuitor deschis format din:
-
suport tip coș
-
comandă cu cotul
-
să suporte decontaminări obișnuite și să nu existe riscul de coroziune legat de produsul distribuit (în unele unități poate fi necesară autoclavarea distribuitorului)
-
să fie rezistent la șocuri (materiale noi derivate din rășini sau plastic pot conveni ca estetica
și cost)
-
să nu existe contact între produs și sistemul de deschidere și/sau închidere a scurgerii produsului
-
conținutul distribuitorului să se scurga prin gravitație
-
sistemul de comandă al distribuitorului trebuie să fie adaptat la sectorul vizat:
1.
sectoare cu risc înalt - sisteme de comandă cu cotul sau antebrațul
2.
bloc operator - sisteme ce evită orice contact cu aparatul, prin comanda cu genunchiul/piciorul sau prin detecția prezenței mâinilor (chiuveta tip jgheab/albie)
Comanda prin detecfia prezenfei mâinilor necesită o alimentare electrică corespunzatoare regulilor aplicabile aparatelor electrice instalate în apropierea unui punct de apă (etanșeitate, izolare, igienă)
3.
sectoare spitalicești obișnuite - sisteme acționate cu cotul sau antebrațul
4.
servicii generale - sisteme cu tijă acționată cu cotul, antebrațul sau mâna
Recipient/flacon/cartuș
Sunt disponibile 3 sisteme de aprovizionare:
1.
flacon cu reîncărcare prin sistem de pompă sau valvă cu presiune continuă
2.
rezervor
3.
sistem mixt prin flacon cu rezervor tampon
Reziduurile pe fundul distribuitorului - interzise !
-
materiale utilizate pentru rezervor: poletilen de înaltă densitate, polipropilen
-
recipientele disponibile sunt, în mod obișnuit, de 2 capacități: 0,5 l și 1 l și pot fi utilizate în același aparat
-
alegerea capacității se face în funcție de: activitate, număr de persoane, frecvența spălării mâinilor, riscul de contaminare a produsului și tipul de sector:
-
în sectoare spitalicești obișnuite și în cele cu înalt risc se preferă sistemul prin cartuș suplu sau semirigid cu dop inviolabil garantând nedeschiderea înainte de utilizare
-
în servicii generale - sistem cu rezervor sau sistem mixt și cu capacitate mare (număr mare de utilizatori, ca de exemplu în toaletă, vestiar)
Tabel 4. Calitatea distribuitoarelor de prosoape
Distribuitor
Avantaje
Inconveniente
Prosop pliat/îndoit și îmbinat
-
distribuție unitară
-
fără contaminare la reîncarcare
-
distribuție unitară aleatorie din cauza unei mari diversități a formelor de prosoape în raport cu distribuitoarele
-
moduri de pliaj non îmbinat
-
reper vizual inadecvat
-
restricție de deschidere, prin cheie
Rulou
- predecupaj unitar teoretic
-
fără distribuție unitară efectivă din cauza predecupajului ineficace
-
manual (este prevăzut, de obicei, cu buton de apăsare, manivelă)
-
fragilitatea sistemului
Depanare centrală
-
accesibilitate ușoară de reîncărcare
-
format non-limitat
-
decupaj unitar dificil
-
risc de supraconsum
-
risc de leziuni cutanate cu clemele de decupare
Tabel 5. Sisteme de ștergere/uscare a mâinilor în mediul spitalicesc
Sisteme de ștergere/uscare
Recomandări
Prosop de unică folosință
Un prosop de bună calitate trebuie să fie :
-
suplu, pentru a lua forma anatomică a mâinii și degetelor
-
absorbant, permițând ștergere prin tamponament
-
rezistent în stare uscată și umedă pentru a nu se deșira în timpul
ștergerii
-
neplușat (pufos) pentru a nu permite depozitare de fibre în timpul utilizării
Modele disponibile de distribuitoare:
-
distribuitoare pentru prosoape pliate; sunt fabricate din metal, inox, plastic și au diferite capacități de stocare în funcție de tipul
hârtiei folosite și de dimensiunea prosopului
-
distribuitoare pentru prosoape în formă de rulou; există 3 sisteme: fără mecanism, cu mecanism semi-automat, cu mecanism automat (permite detașarea prosopului fără contact manual)
-
distribuitoare prin bobina cu derulare centrală: bobine de 200- 300 m furnizează 400-800 prosoape din vată de celuloză sau panză suplă; distribuția se face prin partea inferioară, printr-un manșon dantelat din material plastic care permite ruperea hârtiei
Consumabile: hârtie și vată de celuloză, fabricate din fibre celulozice noi sau reciclate
Înalțimea la care se plasează distribuitoarele este diferită în funcție de tip: cele cu derulare centrală la 1,1-1,15 m între sol și ieșirea hârtiei, celelalte la 1,2-1,4 m (din motive de
ergonomie și economie)
Prosoape textile
Pot fi utilizate numai :
-
în afara sectoarelor cu risc infecfios
-
în afara unităfilor de
îngrijire sau a unităfilor medico- tehnice
Prosopul textil trebuie să fie absorbant, suplu, fără pluș, rezistent, să poată fi spălat/albit
-
prosopul textil pentru folosinfă colectivă este interzis , căci poate fi sursă de infecții
-
în mediu spitalicesc un prosop trebuie folosit doar o singură
dată pentru a se evita transmiterea de micro-organisme eliminate după ștergere, următorilor utilizatori
Distribuitoarele de prosoape textile dispun de mecanism de distribuție automată sau mecanică
-
furnizează după fiecare utilizare un prosop curat din bobina de prosoape
-
există risc de contaminare când cele 2 părți (curată și murdară) ale bobinei nu sunt separate și când fiecare utilizator trebuie să tragă de partea murdară pentru a obține una curată
-
aparatele distribuitoare trebuie să aibă anumite caracteristici tehnice:
-
2 depozite distincte: unul pentru bobina curată și altul pentru cea utilizată
-
mecanism de rulare a bobinei utilizate
-
sistem rapid de furnizare a unui nou prosop de lungime suficientă (prin buton presor sau automat)
Trebuie să se evite recontaminarea prosoapelor în spălătorie
sau în timpul transportului până la instalarea în distribuitoare
Uscare cu aer cald
-
nu este adaptat serviciilor clinice, medico-tehnice
-
nu poate fi folosit decât în localuri administrative sau care primesc public
Aerul cald este furnizat de aparate electrice care suflă aer cald un timp determinat (~ 30 secunde) și :
-
usucă mâinile lent, un ciclu de uscare nefiind suficient pentru uscarea mâinilor
-
poate determina leziuni cutanate/iritații
-
nu este utilizabil de personal care trebuie să se spele pe mâini frecvent
-
la nivelul mediului, sistemul generează turbulențe puternice care pun particulele de praf în suspensie în atmosferă și generează producție de picături de condensare ceea ce
induce un risc de diseminare a germenilor prin aerosolizare
Notă: Colectorul de prosoape folosite/deșeuri
trebuie să fie instalat în apropierea postului de spălare a mâinilor; talia și volumul acestuia trebuie să fie adaptate la importanța activității și consumului mediu zilnic estimat iar comanda de deschidere a recipientului trebuie să nu fie manuală.
Anexa 10. Apa [7,15,19]
Tabel 1. Apa – calități necesare în utilizarea pentru igiena mâinilor
-
Apa folosită în instituții sanitare trebuie să îndeplinească anumite calități (fizice, chimice, bacteriologice); în Europa calitatea apei potabile în clădirile publice este reglementată de European Council’s Directive “Water for Human Consumption” (Regulation 1882/2003/EC)
-
Apa de robinet/curentă/de rețea din instituțiile sanitare poate fi sursă de infecții nozocomiale pentru că se poate contaminta cu microorganisme:
-
de origine fecală (salmonella, enterovirus) provenite din rețeaua publică
-
cu germeni care se dezvoltă în circuitele de apă caldă (legionella)
-
cu germeni din mediul spitalicesc care colonizează rețeaua de apă ( Pseudomonas aeruginosa )
-
Riscul de infecfie prin apa contaminată în interiorul refelei de distribufie din spital impune efectuarea de controale periodice ale calităfii apei (cel pufin de 3-4 ori/an)
-
Apa necesară igienei mâinilor (spălare simplă, antiseptică și chirurgicală) trebuie să aibă
calitate bacteriologică de nivel 1 (apă curată)
:
-
apa clorată cu 0,1 mg/l
-
după 24 ore de cultură la 37°C și 72 ore la 22°C să existe :s 10² UFC/100 ml de bacterii aerobe și facultativ anaerobe și să nu existe
Pseudomonas aeruginosa
în 100 ml apă
-
respectarea acestor criterii bacteriologice se face prin: filtrare și dezinfectie (filtru sau microfiltru terminal, detartraj periodic al punctelor de apă și o curățare dezinfectantă zilnică
a robinetelor); dezinfectantele care pot fi folosite: clor, ozon, raze ultraviolete
-
Apa stocată în containere trebuie evitată (este predispusă la contaminare). Containerele pentru stocare trebuie golite, spălate, dezinfectate și uscate cât se poate de frecvent
-
Temperatura apei trebuie să țină cont de toleranța pielii și de nivelul de confort (la 40°C există risc de iritație cutanată)
-
Mâinile ude pot să achiziționeze și să disemineze mai ușor microorganismele (de aceea uscarea mâinilor este parte integată în spălarea de rutină a mâinilor)
Tabel 2. Apa - clasificare în funcție de controlul bacteriologic [142,145]
Nivel de calitate
Număr de bacterii după: 24 h la 37°C și
72 h la 22°C
Pseudomonas aeruginosa
Remarci și utilizare
Apa controlată bacteriologic
Nivel I
Apa curată
:s10 2 /100ml UFC*
0
Apa de rețea clorată cu 0,1mg/l Utilizare:
-
îngrijiri curente
-
spălare chirurgicală a mâinilor
-
clătirea coloscopului, gastroscopului
Nivel II Apa ultracurată
:s10/100ml UFC
0
Apa obținută după filtrare cu filtru de porozitate de 0,22µ – plasat pe robinetul de la rețeaua de apă, filtrul permite reținerea tuturor microorganismelor de talie mare (bacterii, ciuperci, levuri și paraziți) dar virușii de talie inferioară nu sunt reținuți.
Utilizare:
-
în sectoare de îngrijiri protejate (unități de grefe și de arsuri)
-
clătirea bronhoscopului
Nivel III Apa sterilă
0/100ml UFC
0
Apa produsă industrial Utilizare:
-
clătire după dezinfecția unor materiale care nu suportă altă metodă de sterilizare (celioscop, artroscop)
-
preparare aerosoli
-
umidificatoare de oxigen
*UFC = unități formatoare de colonii
Tehnica
Spălare simplă
Dezinfecție igienică a mâinilor
de igienă
a mâinilor Produs recomandat
a mâinilor
Prin spălare
Prin frecare
Săpun simplu
Săpun antiseptic
Antiseptic pe bază de alcool (hidroalcoolic)
Elimină flora tranzitorie
90%
99,9%
99,999%
Elimină flora rezidentă
Nici o acțiune
50%
99%
Elimină murdăria
+
+
-
Anexa 11. Produse folosite pentru igiena mâinilor (săpun, antiseptice) [15,19,32,142]
Tabel 1. Produse folosite în funcție de tehnica de igienă a mâinilor [142]
Atenție: Dezinfecția se aplică numai după curățare !
Tabel 2. Produse antiseptice utilizate pentru dezinfecția igienică a mâinilor [32]
Produse biocide care se încadrează în grupa principală I, tip de produs 1
Dezinfecția igienică a mâinilor prin spălare
Produsul trebuie să fie recomandat pentru uz sanitar și trebuie să fie testat conform standardului EN 1499, care trebuie să conțină indicații despre:
-
necesitatea umectării prealabile a mâinilor
-
volumul de produs utilizat
-
timpul de spălare
-
frecvența aplicării produsului
-
instrucțiunile speciale pentru utilizarea apei
Dezinfecția igienică a mâinilor prin frecare
Produsul trebuie să fie recomandat pentru uz sanitar și trebuie să fie testat conform standardului EN 1500, care trebuie să conțină indicații despre:
-
volumul de produs utilizat
-
timpul de frecare
-
frecvența aplicării produsului
Pentru aplicarea produsului trebuie utilizat un dispenser în bună stare de igienă și funcfionare
Tabel
3
.
Criterii de utilizare și păstrare corectă a produselor antiseptice [32]
1.
un produs antiseptic se utilizează numai în scopul pentru care a fost autorizat/inregistrat;
2.
se respectă întocmai indicațiile de utilizare de pe eticheta produsului;
3.
se respecta întocmai concentrația și timpul de contact precizate în autorizația/înregistrarea produsului;
4.
pe flacon se notează data deschiderii și data limită până la care produsul poate fi utilizat;
5.
la fiecare utilizare flaconul trebuie deschis și închis corect;
6.
flaconul se manipulează cu atenție; este interzisă atingerea gurii flaconului pentru a nu se contamina;
7.
este interzisă transvazarea în alt flacon;
8.
este interzisă recondiționarea flaconului;
9.
este interzisă completarea unui flacon pe jumătate golit în alt flacon;
10.
este interzisă amestecarea și utilizarea succesivă a două produse antiseptice diferite;
11.
se recomandă alegerea produselor antiseptice care se utilizează ca atare și nu necesită diluție;
12.
sunt de preferat produsele condiționate în flacoane cu cantitate mică;
13.
după aplicare, antisepticul nu se îndepărteaza prin clătire deoarece se pierde efectul remanent; excepție fac cele utilizate în neonatologie, pediatrie și pentru irigarea cavităților, la care clătirea este necesară după fiecare aplicare;
14.
se acordă o atenție deosebită compoziției produsului pentru utilizarea antisepticului la nou- născuți;
15.
se păstrează numai în flacoanele originale pentru a evita contaminarea lor și pentru a nu se pierde informațiile de pe eticheta flaconului;
16.
flacoanele trebuie păstrate la adăpost de lumină și departe de surse de căldură.
Tabel 4. Activitatea antimicrobiană a antisepticelor folosite în igiena mâinilor [15]
Antiseptic
Bacterii Gram pozitive
Bacterii Gram negative
Virusi încapsulați
Virusi necapsulați
Myco- bacterii
Fungi
Spori
Alcool
+++
+++
+++
++
+++
+++
-
Chloroxylenol
+++
+
+
±
+
+
-
Chlorhexidine
+++
++
++
+
+
+
-
Hexachlorophene a
+++
+
?
?
+
+
-
Iodophori
+++
+++
++
++
++
++
± b
Triclosan d
+++
++
?
?
±
± e
-
Compuși cuaternari de
amoniu c
++
+
+
?
±
±
-
Acțiune: +++ (bună); ++ (moderată); + (slabă); ± (variabilă); – (fără acțiune)
*Activitatea variază cu concentrația:
a
bacteriostatic;
b
în concentrații folosite în antiseptice, iodophorii nu distrug sporii;
c
bacteriostatic, fungistatic, microbicid la concentrații înalte;
d mai ales
bacteriostatic;
e
activitate împotriva
Candida
spp., dar activitate redusă împotriva filamentelor de fungi.
Tabel 5. Sumar al proprietăților antisepticelor utilizate pentru igiena mâinilor [15]
Antiseptice
Concentrație tipică în %
Viteza de acțiune
Activitate reziduală
Utilizare
Alcooli
60-70 %
rapid
Nu
FM
Chloroxylenol
0.5-4 %
lent
Contradictorie
SM
Chlorhexidine
0.5-4%
intermediar
Da
FM,SM
Hexachlorophene a
3%
lent
Da
SM, dar nerecomandat
Iodophori
0.5-10 %)
intermediar
Contradictorie
SM
Triclosan d
0.1-2%
intermediar
Da
SM; rareori
Compusi quaternari
de amoniu
c
lent
Nu
FM, SM; rareori;
+alcooli
FM: frecarea mâinilor; SM: spălarea mâinilor
*Activitatea variază cu concentrația:
a
bacteriostatic;
b
în concentrații folosite în antiseptice, iodophorii nu distrug sporii;
c
bacteriostatic, fungistatic, microbicid la concentrații înalte;
d mai ales
bacteriostatic;
e
activitate împotriva
Candida
spp., dar activitate redusă împotriva filamentelor de fungi.
Tabel 6 .
Antiseptice pe bază de alcool (hidroalcoolice) pentru igiena mâinilor [15,19]
Conțin alcooli: etanol (alcool etilic), isopropanol, n-propanol,
-
concentrațiile sunt exprimate în:
-
procent de volum (= ml/100 ml, prescurtare % v/v sau vol/vol) - afectat de temperatură și alte variabile
-
procent de greutate (= g/100 g, prescurtare % m/m sau w/w) - nu este afectat de temperatură etc.
-
procent de greutate/volum (= g/100 ml, prescurtare % m/v)
Conțin alcooli combinați cu alte antiseptice (ex.clorhexidin)
Tabel 7. Agenți antiseptici de viitor [26]
Argint, în produse pentru germeni rezistenți la antibiotice, ca de exemplu
enterococ rezistent la vancomicina (VRE) sau stafilococ meticilino-rezistent (MRSA)
Anexa 12. Echipament și consumabile după tipul de igienă a mâinilor [7,9,15]
Spălare
Simplă
Igienică/antiseptică
Chirurgicală
Echipament consumabile
-
chiuveta
-
apă de rețea, în jet
-
săpun lichid în distribuitor și
recipient de unică folosință
-
prosop de unică folosință, în distribuitor
-
sac de deșeuri/pubelă comandată non-manual
-
chiuveta
-
apă de rețea, în jet
-
săpun lichid antiseptic / soluție spumoasă antiseptică 1
în distribuitor și recipient (cu dozator) de unică folosință
-
prosop de unică folosință în distribuitor
-
sac de deșeuri/pubelă comandată non-manual
-
chiuveta
-
robinet comandat non-manual
-
apă sterilă
-
săpun lichid antiseptic/soluție spumoasă antiseptică 3
în distribuitor și recipient (cu dozator) de unică folosință
+/- pila/perie pentru unghii, sterilă, de unică folosire
+/- suport impregnat cu antiseptic
-
prosop steril
-
sac de deșeuri/pubelă comandată non-manual
-
mănuși sterile de unică folosință
Frecare
Antiseptică
Chirurgicală*
- chiuveta**
-
chiuveta
-
apă de rețea, în jet
-
săpun lichid în distribuitor și recipient de unică folosință
-
prosop de unică folosință, nesteril,
în distribuitor și recipient unitar
! Numai pentru
mâini curate
(fără murdărie, pudră de mănuși)
Echipament consumabile
- produs antiseptic pe bază de alcool/soluție sau gel hidroalcoolic 2
în distribuitor și recipient (cu dozator) de unică
folosire
-
sac de deșeuri
-
produs antiseptic pe bază de alcool, soluție sau gel hidroalcoolic 3
în distribuitor și recipient (cu dozator) de unică folosință
-
mănuși sterile, de unică folosință
*Frecarea chirurgicală a mâinilor este constituită dintr-un spălat simplu cu săpun, asociat cu două frecări igienice ale mâinilor cu un produs pe bază de alcool (hidroalcoolic)
**Chiuveta corect echipată trebuie pastrată aproape de pacient pentru ca orice murdărie biologică vizibilă trebuie eliminată cu apă și săpun
1 Produs recomandat pentru uz sanitar și testat conform normei europene EN 1499/1997;
2 Produs recomandat pentru uz sanitar și testat conform normei europene EN 1500/1997;
3 Produs recomandat pentru uz sanitar și testat conform normei europene EN 12791/2005; SR EN - norme europene adoptate ca standarde românești: SR EN 1499/2000, SR EN 1500/2000
Anexa 13. Metode pentru îmbunătățirea promovării igienei mâinii [15,19]
Tabel 1. Promovarea igienei mâinilor: educatie (E) - motivație (M) - schimbare de sistem
(S)
[15,19]
Strategie
Instrument pentru schimbare
- Educație
E (M, S)
- Observare de rutină și feedback
S (E, M)
- Tehnică de control prin igiena posibilă, ușoară, convenabilă când sunt
S
disponibile produse pe bază de alcool pentru frecarea mâinilor
- Educația pacientului
S (M)
- Memento (aducere aminte) la locul de muncă prin postere etc.
S
- Sancțiuni administrative și recompensare
S
- Schimbarea agentului antiseptic folosit pentru igiena mâinilor
S (E)
- Promovarea/facilitarea îngrijirii pielii mâinilor personalului medical
S (E)
- Obținerea participării active la nivel individual și instituțional
E, M, S
- Îmbunătățirea climatului de siguranță
S (M)
- Sporirea autoeficacității individuale și instituționale
S (E, M)
- Evitarea: supraaglomerării, lipsei de personal, volumului de muncă excesiv
S
- Combinarea mai multor strategii de mai sus
E, M, S
Tabel 2. Elemente de programe educaționale și motivaționale la personalul medical [15,19,146]
Justificare pentru igiena mâinilor:
-
riscuri potențiale de transmitere a microorganismelor la pacienți
-
riscuri potențiale de colonizare sau infecție a personalului medical prin microorganisme dobândite de la pacient
-
morbiditate, mortalitate și costuri asociate cu infecțiile asociate cu îngrijiri medicale
Indicații pentru igiena mâinilor:
-
contact cu pacient cu piele intactă (evaluarea pulsului, măsurarea tensiunii arteriale)
-
contact cu suprafețele de mediu din imediata vecinătate a pacientului
-
după scoaterea mănușilor
Tehnici pentru igiena mâinilor:
-
soluții pentru igiena mâinilor
-
durata procedurii de igienă a mâinilor
-
selecția agenților pentru igiena mâinilor:
-
alcoolii pentru frecarea mâinilor sunt cei mai eficace agenți pentru reducerea numărului de bacterii de pe mâinile personalului
-
săpunurile antiseptice sunt mai eficace decât cele simple non-antimicrobiene
-
săpunul și apa sunt recomandate pentru mâini vizibil murdare, pătate
-
alcoolii pentru frecarea mâinilor sunt recomandați de rutină pentru toate indicațiile clinice (excepție fiind mâinile vizibil murdare) și ca una din opțiuni pentru igiena chirurgicală a mâinii
Metode pentru menținerea sănătății pielii mâinii:
-
loțiuni și creme care previn sau reduc uscăciunea și iritațiile/dermatita iritantă de contact
-
folosirea de loțiuni și creme acceptabile
-
programe recomandate pentru aplicarea de loțiuni și creme
Așteptări de la manageri de îngrijiri ale pacientului:
-
rolul modelului demonstrând aderența la practicile de igienă a mâinilor, recomandate
-
declarații scrise privind valoarea, suportul și aderența la practicile recomandate
Indicații pentru folosirea mănușilor și pentru limitarea folosirii lor:
-
contaminarea mâinilor poate avea loc ca rezultat al unor găuri mici, nedetectate în mănuși
-
contaminarea poate avea loc în timpul îndepărtării mănușilor
-
purtarea mănușilor nu înlocuiește nevoia de efectuare a igienei mâinilor
-
eșec în îndepărtarea mănușilor după îngrijirea pacientului, poate conduce la transmitera microorganismelor de la un pacient la altul
Tabel 3. Strategie multimodală de promovare a igienei mâinilor după OMS [15]
1.
Atingerea pacientului
2.
Procedura curată/aseptică
3.
Atingerea pacientului
4.
Risc de expunere la fluidele corpului pacientului
5.
Atingerea mediului din jurul pacientului
5. Climat instituțional de siguranță
1.
Sistem in schimbare
-
frecarea mânilor cu produse alcoolice
-
flacoane cu produse alcoolice plasate: la punctul de îngrijire al pacientului, în fiecare salon
-
acces continuu la aprovizionare sigură cu apă și prosoape
-
o chiuveta la cel puțin 10 paturi
-
săpun și prosoape curate disponibile la fiecare chiuveta
“5 momente importante pentru igiena mânilor mele”
1.
Înainte de a atinge un pacient
2.
Înainte de procedura curată/aseptică
3.
După riscul de expunere la fluidele corpului
4.
După atingerea unui pacient
5.
După atingerea mediului din jurul pacientului
2.
Educație,
instruire
3.
Observare
și
feedback
4.
Aducere
aminte
-
postere în orice
-
salon
-
zone pentru personalul medical
-
ambulator
IGIENA MÂINILOR:
SPĂLARE, DEZINFECȚIE
DUPĂ
ÎNAINTE
Anexa Nr. 13
Ministerul S ă n ă t ăț ii Publice
Colegiul Medicilor
Asocia ț ia de Neonatologie
Comisia Consultativă de
din România
din România
Pediatrie și Neonatologie
Urm ă rirea
nou-n ă scutului cu risc pentru sechele neurologice
ș i de dezvoltare
COLEC Ț IA GHIDURI CLINICE PENTRU NEONATOLOGIE
Ghidul 13/Revizia 1
3.12.2010
Publicat de Asocia ț ia de Neonatologie din România Editor: Maria Livia Ognean
© Asocia ț ia de Neonatologie din România, 2011
Grupul de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber și punerea la dispoziție în comun a informațiilor și dovezilor cuprinse în acest ghid, precum și adaptarea lor la condițiile locale.
Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiții: (a) ghidul sau fragmentul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale, (b) persoanele sau instituțiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie ghidul sau fragmente din acestea, să informeze Asociația de Neonatologie din România și (c) Asociația de Neonatologie din România să fie menționată ca sursă a acestor informații în toate copiile, reproducerile sau distribuțiile materialului.
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul nr. ........ din
și de Colegiul Medicilor prin
documentul nr. ..... din .......................... și de Asociația de Neonatologie din România în data de ..........
Preciz ă ri
Ghidurile clinice pentru Neonatologie sunt elaborate cu scopul de a ajuta personalul medical să ia decizii privind îngrijirea nou- născuților. Acestea prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate (literatura de specialitate) recomandate a fi luate în considerare de către medicii neonatologi și pediatri și de alte specialități, precum și de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea tuturor nou-născuților.
Deși ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenționează să înlocuiască raționamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanțele individuale și opțiunea pacientului sau, în cazul nou-născutului, a părinților, precum și resursele, caracteristicile specifice și limitările instituțiilor medicale. Se așteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scop diagnostic, terapeutic sau pentru urmărire, sau în scopul efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raționament medical independent în contextul circumstanțial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al nou-născutului în funcție de particularitățile acestuia, opțiunile diagnostice și curative disponibile.
Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informațiile conținute în ghid să fie corecte, redate cu acuratețe și susținute de dovezi. Date fiind posibilitatea erorii umane și/sau progresele cunoștințelor medicale, autorii nu pot și nu garantează că informația conținută în ghid este în totalitate corectă și completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la tema propusă și abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absența dovezilor publicate, recomandările se bazează pe consensul experților din cadrul specialității. Totuși, acestea nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere și opiniile tuturor clinicienilor și nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.
Ghidurile clinice, spre deosebire de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru o singură modalitate de diagnostic, management, tratament sau urmărire a unui caz sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a nou-născutului. Variații ale practicii medicale pot fi necesare în funcție de circumstanțele individuale și opțiunea părinților nou-născutului, precum și de resursele și limitările specifice ale instituției sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale și documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.
Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid își declină responsabilitatea legală pentru orice inacuratețe, informație percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate ca urmare a utilizării sau aplicării lor. De asemenea, ele nu își asumă responsabilitatea nici pentru informațiile referitoare la produsele farmaceutice menționate în ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate prin intermediul surselor independente și să confirme că informația conținută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.
Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului față de altele similare care nu sunt menționate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.
Opiniile susținute în această publicație sunt ale autorilor și nu reprezintă în mod necesar opiniile Fundației Cred.
Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire și actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa ................
Tipărit la ...........
ISSN
................
Grupul de Coordonare a elabor ă rii ghidurilor
Comisia Consultativ ă
de Pediatrie
ș i Neonatologie a Ministerului S ă n ă t ăț ii Publice Prof. Dumitru Or ăș eanu
Comisia de Obstetric ă ș i Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Prof. Dr. Vlad I. Tica
Asocia ț ia de Neonatologie din România Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu
Pre ș edinte – Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu Co-pre ș edinte – Prof. Univ. Dr. Maria Stamatin Secretar – Conf. Univ. Dr. Manuela Cucerea
Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului
Coordonatori:
Prof. Univ. Dr. Gabriela Zaharie Dr. Adrian Ioan Toma
Scriitor:
Dr. Eugen Mâ ț u
Membri:
Dr. Ileana V ă tavu
Dr. Constan ț a N ă scutzi Dr. Maria Livia Ognean Dr. Ioana Ro , ca
Dr. Beata Acs
Mul ț umiri
Mul ț umiri exper ț ilor care au evaluat ghidul: Prof. Univ. Dr. Maria Stamatin
Prof. Univ. Dr. Constantin Ilie Conf. Univ. Dr. Manuela Cucerea Conf. Univ. Dr. Valeria Filip
Mul ț umim Dr. Maria Livia Ognean pentru coordonarea
ș i integrarea activit ăț ilor de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie.
Mul ț umim Funda ț iei Cred pentru suportul tehnic acordat pentru buna desf ăș urare a activit ăț ilor de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie
ș i organizarea întâlnirilor de consens.
Abrevieri
TINN – terapie intensiv ă
neonatal ă
VLBW – very low birth weight (prematuri cu greutate foarte mic ă
la na ș tere) VG – vârst ă
de gesta t ie
Vcr – vârst ă
cronologic ă
VPM – vârst ă
postmenstrual ă
VC – vârst ă
corectat ă
SGA – small for gestational age (nou-n ă scut mic pentru vârsta de gesta t ie)
AGA – appropiate for gestational age (nou-n ă scut cu greutate corespunz ă toare vârstei)
LGA – large for gestational age (nou-n ă scut mare pentru vârsta de gesta t ie) EHIP – encefalopatie hipoxic-ischemic ă
perinatal ă
LPV – leucomalacie periventricular ă
BPC – boal ă
pulmonar ă
cronic ă
EUN – enterocolit ă
ulcero-necrotic ă
ROP – retinopatia prematurului
DQ – coeficient de dezvoltare
IQ (QI) – coeficient de inteligen tă
SDR – sindrom de detres ă
respiratorie
CPAP – continuous positive airway pressure (presiune pozitiv ă
continu ă
în c ă ile aeriene)
MDI – Mental Developmental Index (coeficient de dezvoltare mental ă ) AOAE – otoemisii acustice automate
AABR – poten t iale evocate auditive automate
GMFCS – Gross Motor Function Classification System (sistemul de clasificare a func t ionalit ăt ii motorii grosiere)
BINS – Bayley Infant Developmental Screener (testul screening de evaluare a dezvolt ă rii copilului Bayley)
1.
Introducere
O parte din nou-născuții pacienți ai secțiilor de terapie intensivă neonatală (TINN) prezintă, datorită imaturității sau anumitor boli, riscul apariției unor sechele neurologice. Pentru această categorie de copii este necesară urmărirea periodică în cadrul unui program special care permite depistarea precoce a tulburărilor neurologice și de dezvoltare [1] .
Pentru a obține maxim posibil de recuperare în cazul acestor pacienți, diagnosticul de afectare neurologică trebuie pus cât mai precoce prin utilizarea unor teste screening sau a unui examen eficient din punct de vedere al costului, cu specificitate și valoare predictivă cunoscute, care să identifice dintr-o populație indivizii cu risc de a dezvolta o anumită afecțiune [2] .
Numărul nou-născuților cu risc externați din secția de TINN înregistrează o continuă creștere datorită îmbunătățirii tehnicilor de terapie intensivă și acumulării de experiență în domeniu [3] . În aceste condiții se fac eforturi, pe plan național și internațional, pentru elaborarea unui standard de urmărire (follow- up) a nou-născuților cu risc externați din secția de neonatologie [4] .
Un program de follow-up oferă posibilitatea de a standardiza practica în domeniu, furnizează date cu privire la consecințele morbidităților și tratamentelor și permite compararea diferitelor unități sau intervenții.
Urmărirea pe termen lung a pacienților externați din secția de TINN este necesară în cadrul studiilor multicentrice [4] . De asemenea, poate atrage atenția asupra morbidităților pe termen lung asociate cu patologia perinatală. Ca urmare a aplicării acestor programe s-a constatat că intervențiile efectuate în cadrul îngrijirii acestui tip de nou-născuți pot avea consecințe pe termen lung [4]
și că anumite intervenții pentru care a fost observat un beneficiu pe termen scurt au consecințe nefavorabile pe termen lung ca de exemplu: administrarea postnatală de steroizi [5,6]
și oxigenoterapia [7,8]
la prematuri. Un program standardizat de urmărire a nou-născuților cu risc permite, de asemenea, compararea datelor diferitelor centre, evidențierea posibilităților de îmbunătățire a calității actului medical prin adoptarea practicilor sigure și eficiente pe termen lung [9-13] .
Ghidul de urmărire a nou-născutului cu risc este conceput la nivel național. Acesta precizează standardele, principiile și aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz clinic concret care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unității sanitare în care activează.
Ghidurile clinice pentru neonatologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi științifice, tărie a afirmațiilor și grade de recomandare. În schimb, protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.
2.
Scop
Scopul ghidului de față este de a standardiza la nivel național metodologia de urmărire a nou- născutului cu risc externat din secția de TINN.
Ghidul se adresează medicilor neonatologi și pediatri implicați în urmărirea nou-născutului cu risc, de asemenea medicilor neurologi pediatri, medicilor cu specialiatea recuperare medicală și medicilor de familie. Informațiile prezentate în acest ghid se doresc utile, de asemenea, pentru specialitățile conexe implicate în urmărirea acestei categorii de pacienți: specialiști în psihiatrie pediatrică, psihologi, kinetoterapeuți, logopezi, medici specialiști în oftalmologie și audiologie. Informațiile prezentate în ghid se adresează, de asemenea, personalului aflat în procesul de instruire în specialitățile de mai sus.
Prezentul ghid este elaborat pentru îndeplinirea următoarelor deziderate:
-
creșterea calității asistenței medicale (acte și proceduri medicale profilactice)
-
aducerea în actualitate a unei probleme cu impact asupra sănătății nou-născuților, sugarilor și copiilor mici
-
aplicarea evidențelor în practica medicală; diseminarea unor noutăți științifice legate de această temă
-
integrarea unor servicii prevenție și monitorizare
-
reducerea variațiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)
-
ghidul constituie un instrument de consens între clinicienii de diferite specialități implicați
-
ghidul protejează clinicianul din punctul de vedere a malpraxisului
-
ghidul asigură continuitate între serviciile oferite de medici și asistente
-
ghidul permite structurarea documentației medicale
-
ghidul permite oferirea unei baze de informație pentru analize și comparații
-
permite armonizarea practicii medicale românești cu principiile medicale internaționale Se prevede ca acest ghid să fie adoptat pe plan local și regional.
3.
Metodologia de elaborare
3.1.
Etapele procesului de elaborare
Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătății Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru neonatologie, Asociația de Neonatologie din România a organizat în 28 martie 2009 la București o întâlnire a instituțiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru neonatologie.
A fost prezentat contextul general în care se desfășoară procesul de redactare a ghidurilor și implicarea diferitelor instituții. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, un plan de lucru și au fost agreate responsabilitățile pentru fiecare instituție implicată. A fost aprobată lista de subiecte a ghidurilor clinice pentru neonatologie și pentru fiecare ghid au fost aprobați coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE).
În data de 26 septembrie 2009, în cadrul Conferinței Naționale de Neonatologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen și agreate principiile, metodologia de elaborare și formatul ghidurilor.
Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componența Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând scriitorul/scriitorii și o echipă de redactare, precum și un număr de experți evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea și integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost ales un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declarații de Interese.
Scriitorii ghidurilor au fost contractați și instruiți privind metodologia redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE și sub conducerea coordonatorului ghidului.
Pe parcursul citirii ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înțelege medicul de specialitate neonatologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunțată în clar pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilității actului medical.
După verificarea din punctul de vedere al principiilor, structurii și formatului acceptat pentru ghiduri și formatare a rezultat versiunea a 2-a a ghidului, versiune care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experții selectați. Coordonatorul și Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare și încorporat, după caz, comentariile și propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi și au redactat versiunea a 3-a a ghidului. Această versiune a fost prezentată și supusă discuției detaliate, punct cu punct, în cadrul unor Întâlniri de Consens care au avut loc la Bran în perioada 23-25 iulie 2010 și la București în data de 3-5 decembrie 2010, cu sprijinul Fundației Cred. Participanții la Întâlnirile de Consens sunt prezentați în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct și au fost agreate prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradării recomandărilor și formulării.
Evaluarea finala a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizația Mondială a Sănătății (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Pediatrie și Neonatologie a Ministerului Sănătății Publice, Comisia de Pediatrie și Neonatologie (?) a Colegiul Medicilor din România și Asociația de Neonatologie din România.
Ghidul a fost aprobat de către Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul nr. ..............................
3.2.
Principii
Ghidul clinic pentru „Urmărirea nou-născutului cu risc de sechele neurologice și de dezvoltare” a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru neonatologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor clinice pentru Neonatologie și de Asociația de Neonatologie din România.
Grupul tehnic de elaborare a ghidurilor a căutat și selecționat, în scopul elaborării recomandărilor și argumentărilor aferente, cele mai importante și mai actuale dovezi științifice (meta-analize, revizii sistematice, studii controlate randomizate, studii controlate, studii de cohortă, studii retrospective și analitice, cărți, monografii). În acest scop au fost folosite pentru căutarea informațiilor următoarele surse de date: Cochrane Library, Medline, OldMedline, Embase utilizând cuvintele cheie semnificative pentru subiectul ghidului.
Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi științifice, iar pentru fiecare afirmație a fost furnizată o explicație bazată pe nivelul dovezilor și a fost precizată puterea științifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmație a fost precizată alăturat tăria afirmației (Standard, Recomandare sau Opțiune) conform definițiilor din Anexa 2.
3.3.
Data reviziei
Acest ghid clinic va fi revizuit în 2013 sau în momentul în care apar dovezi științifice noi care modifică recomandările făcute.
4.
Structur ă
Acest ghid de neonatologie este structurat în subcapitole:
-
definiții și evaluare
-
conduită
-
monitorizare
-
aspecte administrative
-
bibliografie
-
anexe.
5.
Defini ț ii
ș i evaluare
5.1
Defini ' ii.
5.1.1.
Categorii de nou-n ă scu ț i
Standard
Nou-născutul cu risc de sechele neurologice și de dezvoltare este nou-născutul
E
care prezintă, datorită imaturității sau a anumitor afecțiuni manifestate în perioada neonatală, riscul apariției unor sechele neurologice și de dezvoltare (anexa 3).
Standard
Nou-născutul cu risc crescut este nou-născutul care prezintă în perioada
E
neonatală o patologie severă, amenințătoare de viață și frecvent cu apariția ulterioară a unor sechele neurologice și de dezvoltare severe la supraviețuitori (anexa 4).
Standard
Vârsta gestațională (VG) se definește ca perioada de timp scursă de la prima zi
C
a ultimului ciclu menstrual normal până la data nașterii [14,15] .
Standard
Vârsta cronologică (VCr) a unui nou-născut este reprezentată de vârsta în zile
C
scursă de la naștere [14] .
Standard
Vârsta postmenstruală (VPM) a unui nou-născut (copil) este definită ca perioada
C
de timp scursă de la prima zi a ultimului ciclu menstrual și naștere (vârsta de gestație) plus perioada de timp scursă de la naștere (vârsta cronolologică) [14] .
Standard
Vârsta corectată (VC) reprezintă vârsta copilului calculată de la data probabilă a
C
nașterii [14] .
Standard
Vârsta postconcepțională reprezintă intervalul de timp scurs între data
E
concepției și data nașterii.
Standard
Nou-născutul prematur este nou-născutul cu VG mai mică de 37 de săptămâni
C
(259 sau mai puține zile de sarcină) [14-17] .
Standard
Nou-născutul la termen (sau matur) este nou-născutul cu VG cuprinsă între 37
C
și 41 de săptămâni și 6 zile (260 până la 294 de zile de sarcină) [14-17] .
Standard
Nou-născutul post-termen (postmatur) este nou-născutul cu VG mai mare de 42
C
de săptămâni (mai mare de 294 de zile de sarcină) [14-17] .
Standard
Nou-născutul cu greutate la naștere (GN) mică pentru VG (small for gestational
C
age - SGA) este nou-născutul a cărui GN se află sub percentila 10 pentru
VG
[16,17]
.
Standard
Nou-născutul cu greutatea la naștere adecvată (sau corespunzătoare) pentru
C
VG (appropriate for gestational age – AGA) este nou-născutul a cărui GN este cuprinsă între percentilele 10 și 90 pentru VG [16,17] .
Standard
Nou-născutul cu greutatea mare la naștere pentru VG (large for gestational age
C
– LGA) este nou-născutul a cărui GN se află peste percentila 90 pentru VG [16,17] .
5.1.2.
Patologie neonatal ă
sau cu origine în perioada neonatal ă
Standard
Encefalopatia neonatală hipoxic-ischemică (EHIP) este un sindrom clinic
C
constând în alterarea funcțiilor neurologice la un copil la termen sau aproape de termen în decursul primei săptămâni de viață, manifestată prin dificultăți în inițierea și menținerea respirației, deprimare a tonusului și reflexelor, alterarea
stării de conștiență și deseori convulsii, la care se poate afirma o etiologie hipoxic-ischemică perinatală [18,19] .
Standard
Hemoragia intraventriculară este hemoragia cu punct de plecare la nivelul
C
matricei germinative cu sau fără extindere la nivelul sistemului ventricular, cea mai frecventă varietate de hemoragie cerebrală neonatală, caracteristică prematurului [20,21] . (clasificarea - anexa 5)
Standard
Leucomalacia periventriculară (LPV) este o leziune de tip ischemic a substanței
C
albe periventriculare caracterizată de prezența unor leziuni necrotice evidente adesea sub formă de chisturi mici la examinarea histopatologică sau imagistică [22] . (clasificarea LPV - anexa 6).
Standard
Accidentul ischemic perinatal reprezintă întreruperea focală a fluxului sangvin
C
cerebral secundar unei ischemii, tromboze sau embolii arteriale sau venoase cerebrale apărut în perioada cuprinsă între săptămâna 20-a vieții fetale și a 28-a
zi de viață postnatal, confirmată imagistic sau anatomopatologic [23] .
Standard
Hematomul subdural reprezintă extravazarea de sânge în spațiul subdural [24] .
C
Standard
Hemoragia subarahnoidiană reprezintă extravazarea de sânge în spațiul
C
subarahnoidian [24] .
Standard
Meningita este o boală infecțioasă caracterizată prin inflamația meningelui [25] .
C
Standard
Hidrocefalia reprezintă acumularea în exces a lichidul cefalorahidian la nivelul
C
spațiilor lichidiene cerebrale [26] .
Standard
Convulsiile reprezintă descărcări electrice paroxistice excesive și sincrone
C
neuronale datorate depolarizării neuronilor sistemului nervos central [27,28] .
Standard
Boala
pulmonară
cronică
(BPC)
(descrisă
anterior
ca
și
displazie
C
bronhopulmonară) reprezintă nevoia suplimentară de oxigen peste 28 de zile la un copil fost prematur cu VG sub 32 de săptămâni care este evaluat la 36 de săptămâni postmenstrual sau la 28 de zile postnatal dar înainte de 56 de zile de viață [29] .
Standard
Enterocolită ulcero-necrotică (EUN) este o severă afecțiune gastrointestinală
C
perinatală caracterizată de ischemie intestinală parțială sau totală localizată mai ales la nivelul ileonului terminal, afectând mai ales prematurii [30] .
Standard
Retinopatia prematurului (ROP) este o afecțiune severă vasculară proliferativă
C
retiniană [31] .
5.1.3.
Patologie neurologic ă
Standard
Paralizia cerebrală este o tulburare neurologică neprogresivă al cărei diagnostic
C
se pune cel mai devreme la vârsta de 2 ani, caracterizată prin anomalii ale tonusului muscular, oboseală musculară, mișcări involuntare, ataxie sau o combinație a celor de mai sus, apărută ca urmare a acțiunii factorilor patogeni asupra unui creier în curs de dezvoltare [32,33] .
Standard
Retardul mental reprezintă o dizabilitate caracterizată prin limitări semnificative
C
atât ale funcției intelectuale cât și ale comportamentului adaptativ [34] .
Standard
Spectrul de boli autist reprezintă un continuu de boli asociate de tip cognitiv și
C
neurocomportamental care prezintă următoarele aspecte definitorii de bază: deficit de socializare, de comunicare verbală și non-verbală și modele repetitive
și restrictive de comportament [35] .
Standard
Epilepsia este definită prin apariția a două sau mai multe convulsii neprovocate
C
(în absența altei boli, a febrei, traumatismelor sau intoxicațiilor) [36] .
Standard
Coeficientul de dezvoltare reprezintă expresia numerică a vârstei de dezvoltare
C
a unui copil și se obține prin împărțirea vârstei de dezvoltare obținută după aplicarea testului de dezvoltare la vârsta cronologică a copilului și înmulțirea rezultatului cu 100 (prescurtare QD sau DQ) [37] .
Standard
Coeficientul de inteligență (QI sau IQ) reprezintă o măsură a inteligenței și se
C
obține prin împărțirea vârstei mentale la vârsta cronologică și înmulțirea cu
100
[37]
.
5.2.
Evaluare
5.2.1
Categorii de nou-n ă scu ț i cu risc
5.2.1.1.
Nou-n ă scu ț i cu risc major
Standard
Medicul neonatolog trebuie să includă în programul de follow-up următoarele
B
categorii de nou-născuți:
-
nou-născuți cu GN mai mică de 1000g și/sau VG mai mică de 28 de săptămâni
-
nou-născuți la termen sau aproape de termen cu EHIP, formă moderată sau
severă
-
nou-născuți cu bilirubină serică mai mare de 20 mg/dl sau care au necesitat exsangvinotransfuzie.
Argumentare
Aceste categorii de nou-născuți prezintă un risc crescut de apariție a sechelelor neurologice, neuro-senzoriale și de dezvoltare (anexa 7) [8,12,18,38-52] .
Standard
Medicul neonatolog trebuie să includă în programul de follow-up nou-născuții care au prezentat în perioada neonatală patologie neurologică:
-
meningită
-
hemoragii cerebrale
-
LPV
-
hidrocefalie
-
convulsii
-
infarct cerebral.
Argumentare
Afectarea neurologică de etiologie
ischemică [24,39,49-55] , hemoragică [24,54-60] , infecțioasă [25,61-64]
sau de tipul descărcărilor paroxistice (convulsii) [65-74]
se asociază
frecvent
cu
apariția
ulterioară
de
tulburări
motorii,
cognitive, comportamentale și senzoriale (anexa 7).
Standard
În cazul nou-născutului cu convulsii neonatale medicul trebuie să aplice prevederile din ghidul de diagnostic și management a convulsiilor neonatale.
Standard
Medicul neonatolog trebuie să includă în programul de follow-up nou-născuții prematuri cu VG mai mare de 28 de săptămâni și GN mai mare de 1000g dacă aceștia au prezentat în cursul internării următoarele patologii:
-
sindrom de detresă respiratorie (SDR) necesitând suport respirator
-
EUN
-
BPC
-
crize de apnee și bradicardie.
Argumentare
Prematurii ventilați mecanic prezintă forme severe de SDR comparativ cu nou- născuții care nu au avut nevoie de ventilație, având risc crescut de sechele neurologice și de dezvoltare [47,75,76]
(anexa 7). BPC și EUN constituie factori de risc pentru probleme neurologice pe termen îndelungat [46] .
Standard
Medicul neonatolog trebuie să includă în programul de follow-up nou-născuții cu sepsis.
Argumentare
Sepsis-ul neonatal este asociat cu un risc crescut de morbidități neurologice severe [77-80]
(anexa 7).
Recomandare
Se recomandă ca medicul să includă în programul de follow-up nou-născuții la termen ventilați mecanic în perioada neonatală.
Argumentare
Ventilația mecanică este necesară în formele grave ale unor afecțiuni neonatale, pulmonare sau de altă natură [38,80] . Ventilația asistată constituie ea însăși un factor asociat cu riscul de sechele neurologice, neuro-comportamentale și senzoriale (anexa 7) [47,52,81] .
Standard
Medicul neonatolog trebuie să îndrume nou-născuții cu următoarele diagnostice spre clinicile de specialitate pentru precizare de diagnostic, tratament și monitorizare (dispensarizare):
-
sindroame cromozomiale și genetice diagnosticate sau suspectate
-
malformații cerebrale
-
boli neuro-musculare
-
malformații complexe cardiace, pulmonare, abdominale, genitale și ale membrelor.
Argumentare
Deși aceste categorii de nou-născuți au risc crescut de sechele neurologice și de dezvoltare [82] , îngrijirea lor nu este de competența centrelor de neonatologie. Riscul de sechele neurologice este clar asociat cu aceste patologii și tratamentul și recuperarea trebuie începute imediat.
Standard
Medicul trebuie să includă în programul de follow-up nou-născuții cu GN sub 3 deviații standard față de VG, indiferent dacă sunt născuți la termen sau prematuri.
Argumentare
Nou-născuții mici pentru VG au o prevalență mai mare a complicațiilor neurologice cronice comparativ cu nou-născuții cu greutate adecvată pentru VG de VG similare (anexa 7) [75,81-84] .
5.2.1.2.
Alte categorii de nou-n ă scu ț i cu risc
B
III
E B
III
B III B III
E
IV
B
III
Op ț iune
Medicul neonatolog poate să includă în programul de follow-up nou-născuții mici
B
pentru VG la termen și prematuri.
Argumentare
Nou-născuții mici pentru VG au o prevalență mai mare a complicațiilor neurologice cronice comparativ cu nou-născuții cu greutate adecvată pentru VG de VG similare (anexa 7) [75,81-84] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul neonatolog să includă în programul de follow-up nou- născuții din sarcini multiple cu mai mult de 2 feți.
Argumentare
Tripleții prezintă scoruri Bayley MDI (Mental Developmental Index) semnificativ mai scăzute ca gemenii sau nou-născuții unici la 6, 12 și 24 de luni și au o integrare socială mai scăzută la 24 de luni comparativ cu gemenii și feții unici [85] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să includă în programul de follow-up prematurii proveniți din sarcini gemelare.
Argumentare
Gemenii au risc de deficit ponderal [86,87] , paralizie cerebrală [88,89] , retard mental [88-90]
și întârziere a limbajului [91]
față de nou-născuții unici de aceeași VG (anexa 7).
Op t iune
Medicul poate include în programul de follow-up nou-născuții proveniți din mame care prezintă abuz de droguri sau/și de alcool.
Argumentar
În cazul copiilor din mame consumatoare de heroină pot apare sechele pe termen mediu și lung [92-97] . În cazul mamelor consumatoare de alcool se descrie apariția
sindromului
de
alcoolism
fetal
și
sechele
neurologice
și comportamentale pe termen lung (anexa 7) [93,98,99] .
Op t iune
Medicul poate include în programul de follow-up nou-născuții la care examenul neurologic la externare este anormal.
Argumentare
Examenul neurologic efectuat la externarea din maternitate poate identifica un grup de nou-născuți fără patologie aparentă dar cu anomalii ale funcțiilor neurologice
care
pot
evolua
ulterior
spre
anomalii
neurologice
și
de dezvoltare [100] .
Op ț iune
Medicul poate include în programul de follow-up nou-născuții care fac parte din studii clinice sau observaționale.
Argumentare
Calitatea studiilor clinice sau observaționale crește cu cât pacientul este mai bine investigat și dacă urmărirea cazului este efectuată pe termen mai lung. În general, studiile care au ca subiecți nou-născuții au o componentă de follow-up de cel puțin până la 2 ani [101] .
5.2.2.
Durata programului de urm ă rire a nou-n ă scutului cu risc
Standard
Medicul trebuie să urmărească pacientul inclus în programul de follow-up până la 2 ani VC.
Argumentare
Semnele neurologice și neuro-comportamentale evoluează pe parcursul primilor
2 ani de viață. Se consideră că nici unul din semnele neurologice majore prezente la această dată nu va dispare ulterior [102] . Se consideră că urmărirea nou-născutului cu risc până la 2 ani este apanajul neonatologului [103,104] .
Recomandare
Se recomandă ca la finele perioadei de urmărire a nou-născutului cu risc medicul să îndrume copilul spre centrele specializate care pot asigura terapia și monitorizarea acestora în funcție de tipul de risc sau patologie.
Argumentare
Există deficiențe care nu se manifestă până la vârsta școlară deoarece funcțiile superioare (memorie, atenție, limbaj, funcții cognitive) nu intră în acțiune până în anumite momente [1,102] . Acest program de urmărire este de cele mai multe ori apanajul specialiștilor în pediatria dezvoltării [105] .
5.2.3.
Calendarul vizitelor (anexa 8)
Standard
Medicul trebuie să programeze prima vizită a pacientului în programul de folow- up la externarea din maternitate în cazul nou-născutului la termen și la 40 de săptămâni VC în cazul nou-născutului prematur.
Argumentare
Evaluarea la externarea din maternitate decelează anomaliile prezente inițial și reprezintă o bază pentru examinările viitoare. Evaluarea prematurului la 40 de săptămâni VC permite aplicarea unui standard pentru toți prematurii și
evaluarea întârzierilor, maturarea neurologică a prematurului fiind concordantă
cu VC [5,102] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să trimită fiecare pacient din grupul nou-născuților cu risc la o evaluare la clinica/serviciul/medicul specialist de neurologie pediatrică în decursul primelor 3 luni de după externarea din maternitate.
Argumentare
Există forme severe ale sechelelor neurologice la pacienții externați din secțiile de TINN la care recuperarea trebuie inițiată imediat. De asemenea, în cazul
III
B III
B III
B III
C IV
C IV
C IV
C IV
C IV
C IV
leziunilor unilaterale există forme fruste în care intervenția extrem de precoce ar putea asigura o recuperare aproape completă [100,102,106,107] . Competența cu privire la decizia de includere în programul de intervenție precoce sau continuarea programului de follow-up aparține medicului neurolog pediatru.
Standard
Medicul trebuie să programeze a doua vizită a pacientului în programul de follow-up a nou-născuților cu risc la 2 luni vârstă postnatală la cei născuți la termen și VC la prematuri.
Argumentare
În formele grave ale anomaliilor neurologice și de dezvoltare primele semne apar la vârstă mică, fiind necesară intervenția precoce [100,102,106] .
Standard
Medicul trebuie să programeze a treia vizită a pacientului în programul de follow-up la 6 luni vârstă postnatală la cei născuți la termen și VC la prematuri.
Argumentare
Depistarea precoce a unor anomalii neuro-comportamentale permite includerea pacientului într-un program de intervenție timpurie [4,100,102] .
Standard
Medicul trebuie să programeze a patra vizită a pacientului în programul de follow-up la 12 luni vârstă postnatală la cei născuți la termen și VC la prematuri.
Argumentare
La vârsta de 12 luni poate fi evaluat neuro-comportamental și pot fi evaluate procese cognitive și forme primitive de limbaj. De asemenea, la această vârstă scade influența factorilor de mediu asupra performanțelor copilului [4,102] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să programeze o vizită intermediară a pacientului la vârsta de 18 luni postnatală la cei născuți la termen și VC la prematuri.
Argumentare
Vizita intermediară poate detecta anumite anomalii în curs de constituire permițând o intervenție timpurie [4,102] .
Standard
Medicul trebuie să programeze a cincea vizită a pacientului în programul de follow-up la 24 luni vârstă postnatală la cei născuți maturi și VC la prematuri.
Argumentare
La vârsta de 18-24 de luni factorii de mediu încep să exercite o influență mai mare asupra rezultatelor testelor. Abilitățile motorii și cele cognitive sunt clar separate, se dezvoltă capacitățile de limbaj și gândire și se poate efectua o predicție adecvată a dezvoltării la vârsta școlară [108-110] . Este momentul în care se pot evalua cu certitudine funcțiile motorie și cognitivă, când sunt constituite principalele sindroame majore și minore [4,102] . Anomaliile constatate la această vârstă nu mai pot fi considerate tranzitorii [102] . Pentru a compara testele standard este necesară examinarea la VC [111,112] .
5.2.4.
Urm ă rire oftamologic ă
(anexa 9)
Standard
Medicul neonatolog trebuie să solicite consult oftalmologic pentru toți nou- născuții prematuri cu VG mai mică sau egală cu 34 de săptămâni sau GN mai mică de 2000 de grame la 4 săptămâni de viață dar nu înainte de 31 de săptămâni vârstă corectată (anexa 8).
Argumentare
Prematurii cu VG mai mică de 34 de săptămâni au risc de a prezenta ROP. ROP este cauză principală de cecitate la copil [108,109] . Incidența bolii este în creștere în țările cu dezvoltare medie și este invers proporțională cu VG și GN la prematuri. Criteriile de screening țin cont de recomandările internaționale [31]
dar se adaptează condițiilor specifice fiecărei țări [113-117] .
Standard
Medicul neonatolog trebuie să solicite consult oftalmologic la prematurii cu VG mai mare de 34 de săptămâni sau GN mai mare de 2000g dacă aceștia prezintă factori de risc perinatali (anexa 10).
Argumentare
Factorii menționați în anexa 8 constituie factori de risc pentru ROP și există riscul apariției de forme severe chiar și la prematuri cu VG mai mari de 34 de săptămâni [113-117] .
Standard
Medicul trebuie să trimită la consult oftalmologic prematurii menționați în cele 2 standarde precedente conform indicațiilor medicului oftalmolog.
Argumentare
Alte consecințe ale prematurității (strabism, ambliopie, tulburări de refracție) alături de consecințele pe termen lung ale retinopatiei pot fi identificate prin examinare oftalmologică repetată [118-120] .
5.2.5.
Urm ă rire audiologic ă
(anexa 11)
Recomandare
Se recomandă ca medicul din centrul de grad III să realizeze testarea audiologică a tuturor nou-născuților la externarea din maternitate.
Argumentare
Hipoacuzia congenitală este o problemă importantă de sănătate publică având o frecvență de 1-3/1000 nou-născuți sănătoși și de 10-20/1000 nou-născuți care prezintă factori de risc pentru hipoacuzie. Nedepistarea hipoacuziei în timp util duce
la
întârziere
în
dezvoltarea
abilităților
receptive
și
expresive
de
C
IV C IV C IV
C IV B III
B
III
B
III
C IV
B III
comunicare [121,122] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să indice testarea auzului folosind otoemisiunile acustice automate (AOAE) ca prima metodă de testare în cazul nou-născuților care nu prezintă factori de risc pentru hipoacuzie.
Argumentare
AOAE este o metodă simplă, sigură, rapidă, cu un rezultat ușor de interpretat care poate fi efectuată de o persoană instruită [121-125] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să indice folosirea potențialele evocate auditive automate (AABR) pentru testarea audiologică a nou-născuților cu risc (anexa
12) [126-153] .
Argumentare
Nou-născuții din TINN prezintă factori de risc pentru hipoacuzie neurosenzorială și neuropatie auditivă [122] . Neuropatia auditivă nu poate fi detectată cu ajutorul AOAE și necesită testare prin metoda AABR [125] .
6.
Monitorizare
Standard
Pentru monitorizarea creșterii medicul trebuie să noteze la fiecare vizită următorii parametri:
-
greutatea
-
talia
-
perimetrul cranian.
Argumentare
Perimetrul cranian este principalul indicator al creșterii cerebrale la nou- născut [100,102,106] . Interpretarea sa se face raportat la ceilalți indicatori ai creșterii.
Urmărirea curbei ponderale și a taliei ajută la depistarea anomaliilor
asociate [100,106] .
Standard
Medicul trebuie să evalueze fiecare din parametrii mai sus menționați pe curbele de creștere corespunzătoare.
Argumentare
Interpretarea evoluției parametrilor antropometrici (greutate, talie, perimetru cranian) se face în funcție de curbele specifice pentru diferite etape de vârstă și ținând cont de VC la foștii prematuri [100,106,154] .
Recomandare
Se recomandă ca pentru evaluarea creșterii medicul să utilizeze următoarele curbe:
-
la naștere: curbele Lubchenco (anexa 13)
-
după naștere, pentru prematuri: curbe de creștere specifice pentru prematuri (anexa 14)
-
după naștere, pentru nou-născuți la termen: curbe de creștere specifice în funcție de tipul de alimentație.
Argumentare
Interpretarea evoluției parametrilor antropometrici (greutate, talie, perimetru cranian) se face în funcție de curbele specifice pentru diferite etape de vârstă și greutăți la naștere [100,106,154] . Creșterea nou-născuților prematuri este diferită de a nou-născuților la termen în primii doi ani de viață [154] . Creșterea diferă și în funcție de tipul de alimentație ( ghidul de alimentafie a nou-născutului la termen sănătos ).
Standard
Medicul trebuie să efectueze la fiecare vizită un examen clinic complet al nou- născutului.
Argumentare
Examenul clinic al copilului poate decela prezența unei patologii asociate, neobservată de părinți sau de medicul de familie [1] .
Standard
Medicul trebuie să efectueze la fiecare vizită de follow-up un examen neurologic complet al copilului.
Argumentare
Examenul neurologic (efectuat la vârsta adecvată) poate identifica copiii cu anomalii ușoare, moderate sau severe. Este important ca examenele să fie seriate deoarece în cazul copiilor cu anomalii ușoare sau tranzitorii se constată în timp o ameliorare, spre deosebire de copiii cu anomalii cu debut precoce și severe la care ameliorarea este puțin probabilă și prognosticul neurologic este nefavorabil [4,155] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să folosească pentru examenul neurologic la prima vizită (externarea din maternitate sau 40 săptămâni VC) examenul neurologic al nou-născutului după Amiel Tison (anexa 15).
Argumentare
Examenul neurologic al nou-născutului după Amiel Tison cuprinde proceduri standardizate de evaluare a maturității și stării neurologice a nou-născutului, permite clasificarea nou-născuților în grupe cu risc și ghidarea urmăririi și
B
III B
III
C
IV
B III
B
III
B
B III
C
intervențiilor ulterioare [100,102,106] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să folosească pentru examinarea neurologică a sugarilor și copiilor mici (până la 2 ani) examenul neurologic Amiel-Tison pentru copilul cu vârsta 0-6 ani (anexa 16).
Argumentare
Examenul neurologic al copilului inclus în programul de follow-up este o parte integrantă a evaluării dar nu este încă standardizat [4] . Examenul Amiel-Tison este conceput unitar putând fi administrat copiilor de la vârsta de nou-născut până la 6 ani. Permite clasificarea copiilor în funcție de patologie și de severitatea anomaliilor [102] .
Standard
Medicul trebuie să evalueze copilul la fiecare vizită din programul de follow-up cu un test (sau baterie de teste) standardizat care să investigheze dezvoltarea motorie, cognitivă și comportamentală.
Argumentare
Apariția unor disfuncții cu prevalență mare și severitate redusă (deficit al QI, deficite
de
învățare,
deficit
de
atenție
și
hiperreactivitate,
deficite neuropsihologice și probleme comportamentale) la pacienții cu risc au subliniat necesitatea investigării detaliate a dezvoltării cognitive [4] .
Recomandare
Se
recomandă
ca
medicul
să
folosească
testul
Bayley
Infant Neurodevelopmental Screener (BINS) pentru investigarea funcțiilor motorii, cognitive și comportamentale la copiii sub 2 ani.
Argumentare
Bayley Infant Neurodevelopmental Screener este un test care evaluează dezvoltarea copilului din punct de vedere al funcțiilor neurologice de bază, funcțiilor receptive și expresive și a proceselor cognitive. Acest test a fost validat, este ușor de efectuat și nu necesită o calificare specială [155,156] .
Optiune
Medicul
poate
folosi
pentru
investigarea
funcțiilor
motorii,
cognitive
și comportamentale la copiii sub 2 ani testul Screener Bayley III în cazul în care a fost instruit în acest sens și dispune de materialul necesar.
Argumentare
Testul Screener Bayley III este, ca și BINS, un test de screening care evaluează riscul de anomalii neurocomportamentale. Nu necesită o pregătire sau competențe speciale pentru efectuare [157] .
Optiune
Medicul poate folosi testul Bayley III pentru investigarea funcțiilor motorii, cognitive și comportamentale la pacienții din programul de follow-up până la vârsta de 2 ani în cazul în care a fost instruit în acest sens și dispune de materialul necesar.
Argumentare
Testul Bayley III este un test standardizat care se adresează copiilor între 4 și
42 de luni și cuprinde item-uri din 4 domenii ale dezvoltării: cognitiv, limbaj (receptiv și expresiv), motor (fin și grosier) și afectiv [158] . Testul determină scoruri specifice pentru fiecare arie, scoruri care permit încadrarea în grupe de risc [159] . Validitatea a fost testată pe loturi mari [158] .
Op t iune
Medicul poate efectua evaluarea funcțiilor motorii, cognitive și comportamentale a copilului inclus în programul de urmărire a nou-născutului cu risc cu orice alt test standardizat (de exemplu Vojta, Bobath, etc).
Argumentare
Apariția unor disfuncții cu prevalență mare și severitate redusă (deficit al QI, deficite de învățare, deficit de atenție și hiperreactivitate, deficite neuro- psihologice și probleme comportamentale) la pacienții cu risc au subliniat necesitatea
investigării
detaliate
a
dezvoltării
cognitive [4] .
Și
alte
teste standardizate s-au dovedit utile pentru evaluarea capacităților motorii, cognitive
și comportamentale ale sugarului și copilului mic în luarea deciziei de intervenție
precoce [159-166] .
Recomandare
În cazul pacienților cu deficite vizuale sau auditive se recomandă ca medicul să efectueze teste specifice care să permită evaluarea capacităților cognitive în această situație specială.
Argumentare
Copiii cu deficiențe vizuale sunt extrem de greu de examinat din punct de vedere cognitiv și comportamental, deoarece majoritatea testelor uzuale sunt de tip senzorio-motor [4,158] . La copiii cu deficiențe auditive nu pot fi evaluate abilitățile ce țin de limbaj și nu pot fi calculate scoruri corecte [2,15] . La copiii cu deficiențe motorii nu pot fi evaluate capacitățile cognitive la care există o componentă motorie [4,158] .
Recomandare
În cazul pacienților cu deficite vizuale sau auditive la care nu s-au putut evalua capacitățile cognitive cu ajutorul testelor specifice din cauza deficitelor senzoriale se recomandă ca medicul să specifice concret acest lucru.
C IV
B III
C
C
C
IV
B III
C IV
C
Argumentare
Copiii cu deficiențe vizuale sunt extrem de greu de examinat din punct de
IV
vedere cognitiv și comportamental, deoarece majoritatea testelor uzuale sunt de tip senzorio-motor [4,158] . La copiii cu deficiențe auditive nu pot fi evaluate abilitățile ce țin de limbaj și nu pot fi calculate scoruri corecte [2,158] . La copiii cu deficiențe motorii nu pot fi evaluate capacitățile cognitive la care există o componentă motorie [4,158] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să efectueze sau să indice efectuarea unei ecografii
C
transfontanelare la pacienții din programul de urmărire pentru nou-născuții cu risc la prima vizită din program (40 săptămâni vârstă corectată) la anumite categorii de nou-născuți (prezentate în anexa 17).
Argumentare
Aceste categorii de pacienți prezintă riscul apariției unor leziuni sau risc de
IV
evoluție a leziunilor deja existente [167-171] . Imaginile obținute la ecografie ar putea modifica
conduita
terapeutică.
Toate
acestea
pot
influența
evoluția
și prognosticul pacienților.
7.
Conduit ă
7.1.
Metodologia de examinare
ș i conduita
Standard
Medicul trebuie să cunoască tehnica de examinare neurologică Amiel Tison a
C
nou-născutului și a copilului între 0 și 2 ani precum și modul de notare și interpretare a rezultatelor.
Argumentare
Examenul neurologic cuprinde o serie de teste, are o anumită tehnică de
IV
execuție, iar pe baza acestora se realizează un scor. Tehnica corectă de examinare permite acordarea de punctaje și scoruri corecte. Pe baza scorurilor copiii sunt încadrați în anumite grupe de risc [100,102,106] . Efectuarea incorectă a examenului duce la scoruri eronate și la o încadrare neconformă cu realitatea.
Standard
Medicul trebuie să cunoască tehnica de administrare a testului neuro-
C
comportamental folosit (BINS, Bayley III Screener, Bayley III, etc.) precum și modul de calculare și interpretare a rezultatelor.
Argumentare
Testele cuprind o serie de item-uri cu o anumită tehnică de execuție, pe baza
IV
cărora se realizează un scor. Tehnica corectă de examinare permite acordarea de punctaje și scoruri corecte. Pe baza scorurilor copiii sunt încadrati în anumite grupe de risc [156-158] . Efectuarea incorectă a examenului duce la scoruri eronate și la o încadrare neconformă cu realitatea a pacienților.
Standard
Medicul trebuie să evalueze copilul cu item-urile testului corespunzătoare vârstei
C
corectate a copilului.
Argumentare
Fiecare etapă de vârstă are repere specifice de dezvoltare iar testul este
IV
conceput cu item-uri specifice pentru fiecare etapă [156-158] .
Standard
După efectuarea testului standardizat de evaluare neurologică medicul trebuie
C
să calculeze scorul total obținut și să încadreze copilul în una din grupele cu risc: scăzut, mediu sau crescut, în funcție de punctajul obținut.
Argumentare
Scorurile permit încadrarea pacienților în anumite grupe în funcție de riscul de a
IV
dezvolta anomalii neurologice ulterioare [156-158] .
Standard
Medicul trebuie să îndrume pacientul evaluat cu ajutorul testelor standardizate
C
în cadrul programului de urmărire a nou-născului cu risc spre medicul neurolog în funcție de scor conform îndrumărilor din anexa 18.
Argumentare
Scorurile permit încadrarea pacienților în anumite grupe în funcție de riscul de a
IV
dezvolta anomalii neurologice ulterioare și permite intervenția precoce [156-158] .
Standard
Medicul trebuie să trimită către neurologie pediatrică nou-născuții cu examen
C
neurologic anormal.
Argumentare
Este de competența medicului neurolog pediatru să decidă dacă este vorba
IV
despre modificări patologice sau doar devieri temporare de la normal [102] .
Standard
Medicul trebuie să definească drept nou-născuți cu examen neurologic anormal
C
acei nou-născuți care la examenul neurologic Amiel-Tison al nou-născutului se încadrează în grupul „prezența de semne neurologice în grad variabil”.
Argumentare
Examenul neurologic al nou-născutului Amiel-Tison cuprinde la final o fișă de
IV
sinteză. Aceasta se bazează pe scorurile realizate de nou-născut [100] .
Standard
Medicul trebuie să trimită către neurologie pediatrică pacienții care prezintă anomalii ale examenului neurologic notate cu 1 sau 2 în grila de examen neurologic Amiel-Tison pentru copilul de la 0 la 6 ani.
Argumentare
Scorurile 1 sau 2 la diferite item-uri ale examenului au semnificația de anomalii
IV
moderate respectiv severe [102,106] . Este de competența medicului neurolog pediatru să decidă dacă este vorba despre modificări patologice sau doar devieri temporare de la normal.
Recomandare
În cazul nou-născutului cu risc se recomandă ca medicul să indice consult
E
psihologic al familiei nou-născutului cu risc.
Argumentare
Nou-născutul cu risc, mai ales cel cu risc crescut, pentru apariția de anomalii
E
neurologice și de dezvoltare pune deseori în dificultate relaționarea la nivel familial, intervenția psihologului fiind deseori necesară pentru sprijinirea părinților și buna funcționalitate a familiei.
8.
Aspecte administrative
Standard
Fiecare unitate neonatală regională trebuie să organizeze în structura sa un
E
cabinet de urmărire a nou-născutului cu risc după externarea din maternitate.
Argumentare
Aceasta este o responsabilitate prevăzută în lege. De asemenea, la acest nivel
IV
ar trebui să primească, conform legii, îngrijiri, nou-născuții din grupele cu risc menționate mai sus [172,173] .
Recomandare
Se recomandă ca unitățile neonatale de nivel III să organizeze în structura lor
E
un cabinet de urmărire a nou-născutului cu risc după externarea din maternitate.
Standard
Medicul de la centrele de nivel II care îngrijește pacienți care îndeplinesc
C
criteriile de includere în programul de urmărire pentru nou-născuți cu risc ( a se vedea anexele 3 și 4) trebuie să trimită acești pacienți pentru dispensarizare în continuare.
Argumentare
Unele categorii de pacienți care trebuie urmărite în programul de follow-up pot fi
IV
îngrijite și în centre de nivel II [172] . Urmărirea în cadrul programelor pentru nou- născuți cu risc nu se face însă la centre de nivel II, ea fiind un atribut al centrelor
de nivel III sau a centrelor de neurologie pediatrică [103-105] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul de la centrul de nivel II să trimită pacientul care
C
îndeplinește criteriile de urmărire într-un program pentru nou-născuți cu risc către serviciul de neurologie pediatrică.
Argumentare
Medicul de neurologie pediatrică are competențe complete în a evalua nou-
IV
născutul cu risc și în a decide conduita ulterioară [103-105] .
Op ț iune
Medicul de la centrul de nivel II poate trimite pacientul care îndeplinește criteriile
C
de urmărire într-un program pentru nou-născuți cu risc către un centru de nivel III care are un serviciu organizat de urmărire a nou-născutului cu risc.
Argumentare
Centrele de nivel III au atribuția de a organiza programe de urmărire a nou-
IV
născuților cu risc [172] . Urmărirea pacientului cu risc până la 2 ani este apanajul neonatologului [103,104] .
Standard
Medicul șef al secției de nou-născuți de la nivelul centrului care organizează
E
serviciul de follow-up trebuie să numească un medic coordonator al programului de urmărire a nou-născuților cu risc.
Standard
Medicul curant trebuie să evalueze înainte de externare fiecare nou-născut
E
pentru a detecta prezența criteriilor de încadrare în grupul de nou-născuți cu risc.
Standard
Medicul curant al copilului trebuie să informeze familia nou-născutului cu risc
E
înainte de externare cu privire la existența unui program de urmărire a nou- născuților cu risc și al rolului acestuia.
Argumentare
Aceasta asigură o bună aderență la program. De asemenea, este în
IV
concordanță cu legislația în domeniu care prevede informarea completă a pacientului și explicații cu privire la opțiunile diagnostice și terapeutice [173,174] .
Standard
Medicul curant trebuie să menționeze în biletul de externare al pacientului, ca și
C
în scrisoarea către medicul de familie, includerea pacientului în programul de urmărire a nou-născuților cu risc, consimțământul părintelui/părinților, data primei vizite și un număr de telefon de contact (pentru situațiile în care părinții doresc amânarea primului consult) .
Argumentare
Menționarea acestor date asigură o bună aderență la program. De asemenea,
IV
standardul este în concordanță cu legislația în domeniu [173,174] .
Standard
În cazul refuzului familiei de a se integra în programul de follow-up, refuzul va fi
E
consemnat în scris de către părinți în foaia de observație a nou-născutului.
Standard
În cazul în care pacientul nu se prezintă la vizită și nu solicită telefonic
E
modificarea datei programării medicul trebuie să considere pacientul ieșit din programul de follow-up.
Argumentare
Este puțin probabil ca un pacient să se prezinte la programul de follow-up după
IV
absența de la vizită și în lipsa contactului telefonic [4] .
Standard
Medicul coordonator al programului de urmărire a nou-născuților cu risc trebuie
E
să asigure prin protocoale scrise colaborarea programului cu următoarele servicii:
-
clinică/serviciu/cabinet de neurologie pediatrică
-
clinică/cabinet de psihiatrie pediatrică
-
clinică/cabinet de oftalmologie specializat în oftalmologie pediatrică
-
clinică/cabinet de audiologie cu competență pentru pacienți pediatrici
-
cabinet de psihologie pediatrică
-
clinică de recuperare.
Argumentare
Aceste specialități sunt acelea care investighează și tratează patologia posibilă
IV
la pacienții externați din secția de TINN.
Recomandare
Se recomandă ca la externare, medicul curant să completeze fișa de înscriere a
E
pacientului în programul de follow-up.
Standard
Fiecare centru care organizează serviciul de urmărire a nou-născutului cu risc
E
trebuie să conceapă o fișă special destinată acestui program.
Standard
La fiecare vizită, medicul trebuie să completeze fișa de vizită respectivă.
E
Standard
La fiecare vizită, medicul trebuie să înmâneze pacientului o fișă/bilet, care să cuprindă următoarele:
-
examinările efectuate
-
rezultatele examinărilor
-
interpretarea acestora
-
indicația altor consulturi
-
data următoarei vizite.
Argumentare
Acest standard este în concordanță cu legea 95/2006 care prevede ca pacientul are dreptul la informare completă cu privire la diagnostic și tratament [173] , ca și cu codul deontologic al Colegiului Medicilor [174] .
Standard
În cazul în care sunt necesare consulturi suplimentare sau trimiterea către specialist medicul trebuie să informeze pacientul/părinții despre acest fapt și să explice necesitatea acestora.
Argumentare
Acest standard este în concordanță cu legea 95/2006 care prevede ca pacientul are dreptul la informare completă cu privire la diagnostic și tratament [173] , ca și cu codul deontologic al Colegiului Medicilor [174] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul coordonator al programului de urmărire a nou- născuților cu risc să realizeze periodic informări ale colegilor cu privire la evoluția pacienților și la apariția eventualelor sechele.
Argumentare
Una din funcțiile programului de follow-up este aceea de evaluare a rezultatelor secției de TINN și de ghidare a atitudinii terapeutice și a deciziilor bazat pe dovezi.
Datele
furnizate
de
program
constituie
un
feed-back
pentru unitate [1,86,108,159]
care pot determina renunțarea la anumite practici sau adoptarea de practici corecte (a se vedea introducerea).
Op t iune
Medicii șefi de secție sau medicii coordonatori ai programelor de follow-up pot compara între ele datele diferitelor secții ca atare sau în cadrul unui registru național.
Argumentare
Funcția de evaluare a rezultatelor se referă atât la compararea activității secției în
perioade
de
timp
diferite
cât
și
la
compararea
activității
secțiilor
diferite [1,4,102,106] .
9.
Bibliografie
C
IV C IV B III
B III
1.
Bennet FC: Developmental outcome. In: Avery GB, Fletcher MA, MacDonalld MG: Neonatology – Patophisiology and management of the newborn, Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia 1999, 1479-1500
2.
Enăchescu D, Marcu M Gr: Sănătate publică și management sanitar. Ed All București1995;
3.
Toma AI: Sechele neurologice și neuro-comportamentale observate la urmărirea prematurilor cu greutate foarte mică la naștere. Revista Romana de Pediatrie 2003; 52(1): 118-129
4.
National Institute of Child Health and Human Development, National Institute of Neurologic Disorders and Stroke, and the Centers for Disease Control and Prevention: Follow-up Care of High-Risk Infants. Pediatrics 2004; 114: 1377-1397
5.
Barrington KJ: The adverse neuro-developmental effects of postnatal steroids in the preterm infant: a systematic review of RCTs. BMC Pediatr 2001; 1 :1
6.
Thebaud B, Lacaze-Masmonteil T, Watterberg K: Postnatal glucocorticoids in very preterm infants: "the good, the bad, and the ugly"? Pediatrics 2001; 107: 413-415
7.
Kinsey VE, Arnold HJ, Kalina RE et al: PaO2 levels and retrolental fibroplasia: a report of the cooperative study. Pediatrics 1977; 60: 655-668
8.
Msall ME, Phelps DL, DiGaudio KM et al: Severity of neonatal retinopathy of prematurity is predictive of neurodevelopmental functional outcome at age 5.5 years. Pediatrics 2000; 106: 998-1005
9.
Avery ME, Tooley WH, Keller JB et al: Is chronic lung disease in low birth weight infants preventable? A survey of eight centers. Pediatrics 1987; 79: 26-30
10.
Horbar JD, Rogowski J, Plsek PE et al: Collaborative quality improvement for neonatal intensive care. Pediatrics 2001; 107: 14-22
11.
Richardson DK, Shah BL, Frantz ID 3rd, Bednarek F, Rubin LP, McCormick MC: Perinatal risk and severity of illness in newborns at 6 neonatal intensive care units. Am J Public Health 1999; 89: 511-516
12.
Vohr BR, Wright LL, Dusick AM et al: Center differences and outcomes of extremely low birth weight infants. Pediatrics 2004; 113: 781-789
13.
Bivoleanu A, Muscalu M, Stamatin M: Neurodevelopmental outcome in VLBW neonates, Medimond SRL, K911C0679, Istambul, 2008;
http://www.monduzzi.com/proceedings/moreinfo/20080911.htm; accesat mai 2010
14.
American Academy of Pediatrics and The American College of Obstetricians and Gynecologists: Guidelines for Perinatal Care. 5 th
Ed Elk Grove Village and Washington DC, AAP and ACOG 2002; 199-201, 378-379
15.
American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus and Newborn: Age Terminology During the Perinatal Period. Policy Statement. Organizational Principles to Guide and Define the Child Health Care System and/or Improve the Health of All Children. Pediatrics 2004; 114(5): 1362-1364
16.
Lubchenco LO, Hansman C, Boye E: Intrauterine growth in length and head circumference as estimated from live births at gestational ages from 26 to 42 weeks. Pediatrics 1966: 37: 403–408
17.
Fletcher MA: Physical assessment and classification. In: MacDonald MG, Mullett MD, Seshia MMK Avery’s Neonatology: Patophysiology and Management of the Newborn. Lippincott Williams and Wilkins Philadelphia 2005; 327-350
18.
MacLennan A, The International Cerebral Palsy Task Force: A template for defining a causal relation between acute intrapartum events and cerebral palsy: international consensus statement. BMJ 1993; 319, 1054-1059
19.
Low JA: Intrapartum fetal asphyxia: definition, diagnosis and classification. Am J Obstet Gynecol 1997; 176: 957-959
20.
Volpe JJ: Intracranial Hemorrhage: Germinal Matrix-Intraventricular Hemorrhage in the Premature Infant. In: Volpe JJ: Neurology of the newborn, 5 th
Ed Saunders Elsevier Philadelphia 2008; 517-588
21.
Papile LA, Burnstein J, Burnstein R et al: Incidence and evolution of subependymal and intraventricular hemorrhage: a study of infants with birth weights less than 1,500 gm. J Pediatr 1978; 92: 529-534
22.
De Vries LS et al: The spectrum of leukomalacia using cranial ultrasound. Behav Brain Res 1992; 49: 1-6
23.
Raju TNK, Nelson KB, Ferriero D, Lynch JK: Ischemic Perinatal Stroke: Summary of a Workshop Sponsored by the National Institute of Child Health and Human Development and the National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Pediatrics 2007; 120: 609-616
24.
Volpe JJ: Intracranial Hemorrhage: Subdural, Primary Subarachnoid, Cerebellar, Intraventricular (Term Infant) and Miscelaneous. In: Volpe JJ: Neurology of the newborn, 5 th
Ed Saunders Elsevier Philadelphia 2008; 483-516
25.
Volpe JJ: Bacterial and Fungal Intracranial Infections. In: Volpe JJ: Neurology of the newborn, 5 th
Ed Saunders Elsevier Philadelphia 2008; 916-956
26.
McCullough DC, Balzer Martin LA: Current prognosis in overt neonatal hydrocephalus. J Neurosurg 1982; 57: 378-383
27.
Evans DJ, Levene M, Tsakmakis M: Anticonvulsivants for preventing mortality and morbidity in full term newborns with perinatal asphyxia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art.No.: CD001240.DOI: 10.1002/14651858.CD001240.pub2.
28.
Levy ML, Masri LS, McComb JG: Outcome for preterm infants with germinal matrix hemorrhage and progressive hydrocephalus. Neurosurgery 1997; 41: 1111-1117
29.
American Academy of Pediatrics: Red Book Online: Respiratory Syncytial Virus. Section 3. Summaries of Infectious Diseases 2006; 1: 560
30.
Hartamn GE, Boyajian MJ, Choi SS, Eichelberger MR, Newman KD, Powell DM: Surgical care of conditions presenting in the newborn. In MacDonald MG, Mullett MD, Seshia MMK: Avery’s Neonatology Pathophysiology and Management of the Newborn. 6 th
Ed Lippincott Williams & Wilkins 2005; 1121
31.
American Academy of Pediatrics, American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus, American Academy of Ophthalmology: Screening examination of premature infants for retinopathy of prematurity. Pediatrics 2006; 117(2): 572-576
32.
SCPE: Definition of CP. Dev Med and Child Neurol 2000; 42: 816-824
33.
Swaiman KF, Wu Y: Cerebral Palsy. In: Swaiman KF, Ashwal S, Ferreiro DM: Pediatric Neurology. Principles and Practice, Mosby Philadelphia 2006; 491-504
34.
Luckasson R, Borthwick-Duffy S, Buntinx WHE, Coulter DL, Craig EM, Reeve A et al AAMR: Mental retardation: Definition, classification and systems of support. Washington DC. American Association of Mental retardation, 2002; http://www.aamr.org; accesat mai 2010
35.
American Psychiatric Association: Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4 th
Ed Washington DC American Psychiatric Association, 2004;
http://www.minddisorders.com/Del-Fi/Diagnostic-and-Statistical- Manual-of-Mental-Disorders.html; accesat mai 2010
36.
Camfield P, Camfield C: Pediatric Epilepsy: An overview. In: Swaiman KF, Ashwal S, Ferreiro DM – Pediatric Neurology. Principles and Practice. Mosby Philadelphia 2006; 981-988
37.
Merriam-Webster's
Medical
Dictionary,
Merriam-Webster
Inc
2007;
http://www.merriam- webster.com/info/copyright.htm; accesat mai 2010
38.
Lee KG: Identifying the High-risk Newborn and Evaluating Gestational Age, Prematurity, Postmaturity, Large- for-Gestational-Age, and Small-for-Gestational-Age Infants. In Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR: Manual of Neonatal Care. 5 th
Ed Lippincott Williams & Wilkins 2008; 483-528
39.
Perlman JM: Neurobehavioral deficits in premature graduates of intensive care - potential medical and neonatal environmental risk factors. Pediatrics 2001; 108: 1339-1348
40.
Perlman JM: White matter injury in the preterm infant: an important determination of abnormal neurodevelopment outcome. Early Hum Dev 1998; 53: 99-120
41.
Hack M, Fanaroff AA: Outcomes of children of extremely low birthweight and gestational age in the 1990’s. Early Hum Dev 1999; 53: 193-218
42.
Botting N, Powls A, Cooke RW, Marlow N: Attention deficit hyperactivity disorders and other psychiatric outcomes in very low birthweight children at 12 years. J Child Psychol Psychiatry 1997; 38: 931-941
43.
Stjernqvist K, Svenningsen NW: Ten-year follow-up of children born before 29 gestational weeks: health, cognitive development, behaviour and school achievement. Acta Paediatr 1999; 88: 557-562
44.
Cooke RW, Abernethy LJ: Cranial magnetic resonance imaging and school performance in very low birth weight infants in adolescence. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999; 81: F116-F121
45.
Stewart AL, Rifkin L, Amess PN et al: Brain structure and neurocognitive and behavioural function in adolescents who were born very preterm. Lancet 1999; 353: 1653-1657
46.
Stevenson DK, Wright LL, Lemons JA et al: Very low birth weight outcomes of the National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network, January 1993 through December 1994. Am J Obstet Gynecol 1998; 179: 1632-1639
47.
Vohr BR, Wright LL, Dusick AM et al: Neurodevelopmental and functional outcomes of extremely low birth weight infants in the National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network, 1993–1994. Pediatrics 2000; 105: 1216-1226
48.
Ip S, Chung M, Kulig J, O'Brien R, Sege R, Glicken SM et al, The Subcommittee on Hyperbilirubinemia: Hyperbilirubinemia An Evidence-Based Review of Important Issues Concerning Neonatal Hyperbilirubinemia. Pediatrics 2004; 114: e130-e153
49.
Volpe JJ: Bilirubin and brain injury. In: Volpe JJ: Neurology of the newborn, 5 th
Ed Saunders Elsevier Philadelphia 2008; 619-651
50.
Ozmert E, Erdem G, Topcu M et al: Long-term follow-up of indirect hyperbilirubinemia in full-term Turkish infants. Acta Paediatr 1996; 85: 1440-1444
51.
Vannuci RC, Perlman JM: Interventions for perinatal hypoxic-ischemic encephalopathy. Pediatrics 1997; 100: 1004-1014
52.
Finer NN, Robertson CM, Richards RT et al: Hypoxic-ischemic encephalopathy in term neonates: perinatal factors and outcome. J Pediatr 1981; 98: 112-117
53.
Cooke RW, Abernethy LJ: Cranial magnetic resonance imaging and school performance in very low birth weight infants in adolescence. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999; 81: F116.F121
54.
Volpe JJ: Hypoxic-Ischemic Encephalopathy: Clinical Aspects. In: Volpe JJ: Neurology of the newborn, 5 th
Ed Saunders Elsevier Philadelphia 2008; 400-480
55.
Ment LR, Vohr B, Allan W et al: The etiology and outcome of cerebral ventriculomegaly at term in very low birth weight preterm infants. Pediatrics 1999; 104: 243-248
56.
Huang CC, Shen EY: Tentorial subdural hemorrhage in term newborns. Ultrasonographic diagnosis and clinical correlates. Pediatr Neurol 1991; 7: 171-177
57.
Hayashi T, Hashimoto T, Fukuda S, Ohshima Y et al: Neonatal subdural hematoma secondary to birth injury. Clinical analysis of 48 survivors. Child Nerv Syst 1987; 3: 23-29
58.
Tanaka Y, Sakamoto K , Kobayashi S, Kobayashi N et al: Biphasic ventricular dilation following posterior fossa subdural hematoma in the full term neonate. J Neurosurg 1988; 68: 211-216
59.
Hanigan WC, Powell FC, Miller TC: Symptomatic intracranial hemorrhage in full term infants. Childs Nerv Syst 1995; 11: 698-707
60.
Perrin Rj, Rutka JT, Drake JM,
Meltzer et al: Management and outcomes of posterior fossa subdural hematomas in the neonates,. Neurosurgery 1997; 40: 1190-1199
61.
Holt DE, Halket S, de Louvois J, Harvey D: Neonatal Meningitis in England and Wales. 10 years on. Arch Dis Child Fetal and Neonatal Ed 2001; 84: F85-F89
62.
Stevens JP, Eames M, Kent A, Halket S et al: Long term outcome of neonatal meningitis. Arch Dis Child 2003; 88: 179-184
63.
Klinger G, Chin Cn, Beyenne J, Perlman M: Predicting the outcome of neonatal bacterial meningitis, Pediatrics 2000; 106: 477-482
64.
De Louvois J, Halket S, Harvey D: Neonatal meningitis in England and Wales. Sequelae at 5 years of age. Eur J Pediatr 2005; 164: 730-734
65.
Bergman I, Painter MJ, Hirsch RP, Crumrine PK et al: Outcome in neonates with convulsions treated in an intensive care unit. Ann Neurol 1983; 14: 642-647
66.
Legido CA, Clancy RR, Berman PH: Neurologic outcome after electroencephalographically proven neonatal seziures. Pediatrics 1991; 88: 593-596
67.
Watanabe K , Hara K, Miyazaki S, Hakamada S et al: Apneic seizures in the newborn. Am J Dis Child 1982; 136: 980-984
68.
Andre M, Matisse N, Vert P, Debruille C: Neonatal seizures. Recent aspects. Neuropediatrics 1988; 19: 201- 207
69.
Watkins A, Szymonowicz W, Jin X, Yu VV: Significance of seizures in low birthweight infants. Dem Med Child Neurol 1988; 30: 162-169
70.
Tekgul H, Gauvreau K, Soul J, Murphy L et al: The current etiologic profile and neurodevelopmental outcome of seizures in the newborn infants. Pediatrics 2006; 117: 1270-1280
71.
Volpe JJ: Neonatal seizures. In: Volpe JJ: Neurology of the newborn, 5 th
Ed Saunders Elsevier Philadelphia 2008; 203-244
72.
Garcias da Silva LF, Nunes ML, Da Costa JC: Risk factors for developing epilepsy after neonatal seizures. Pediatr Neurol 2004; 30: 271-277
73.
Sarnat
HB,
Sarnat
MS:
Neonatal
encephalopathy
following
fetal
distress:
a
clinical
and electroencephalograpic study. Arch Neurol 1976; 33: 696-705
74.
Ronnen GM, Buckley D, Penney S, Streiner Dl: Long term prognosis in children with neonatal seizures. A population-based study. Neurology 2007; 69: 1816-1822
75.
Alec MC: Development outcome and follow up of the SGA infant. Semin Perinat 1994; 8: 123
76.
Toma AI: Sechele neurologice și neuro-comportamentale observate la urmărirea prematurilor cu greutate foarte mică la naștere. Revista Română de Pediatrie 2002; 52(1): 118-129
77.
Schulzke SM, Deshpande GC, Patole SK: Neurodevelopmental Outcomes of Very Low-Birth-Weight Infants With Necrotizing Enterocolitis. A Systematic Review of Observational Studies. Arch Pediatr Adolesc Med 2007; 161: 583-590
78.
Klinger G, Levy I, Sirota L, Boyko V, Lerner-Geva L, Reichman B: Outcome of Early-Onset Sepsis in a National Cohort of Very Low Birth Weight Infants. Pediatrics 2010; 125:e736-e740
79.
Alfven G, Bergqvist G, Bolme P et al: Long term follow up of neonatal septicemia. Acta Paediatr Scand 1978; 67: 765-770
80.
Glass P: The Vulnerable Neonatale and the Neonatal Intensive Care Environment. In Avery GB, Fletcher MA, MacDonald MG: Neonatology – Patophisiology and management of the newborn. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 1999; 91-108
81.
Commery JO, Fitzhardinge PM: Handicap in the preterm small-for-gestational-age infant. J Pediatr 1979; 94: 779-796
82.
Allen MC: Developmental outcome and follow up of the small for gestational age infant. Semin Perinatol 1984; 8: 123-156
83.
Hangbergh B: Epidemiological and preventive aspects of cerebral palsy and severe mental retardation in Sweden. Eur J Pediatr 1979; 138: 71-78
84.
Westwood M, Kramer MS, Munz D et al: Growth and development of full-term nonasphyxiated small-for- gestational-age newborns: follow up through adolescence. Pediatrics 1983; 71: 376-382
85.
Feldman R, Eidelman AI: Does a Triplet Birth Pose a Special Risk for Infant Development? Assessing Cognitive Development in Relation to Intrauterine Growth and Mother-Infant Interaction Across the First 2 Years; Pediatrics 2005; 115(2): 443-452
86.
Silva PA, Grosado B: The growth and development of twins compared to singletons at ages 9 and 11. Austr Pediatr J 1985; 21: 265-267
87.
Morley R, Cole TJ, Powell R et al: Growth and development in premature twins. Arch Dis Child 1989; 64: 1042-1045
88.
Durkin MV, Kaveggia EG, Pendleton E et al: Analysis of etiologic factors in cerebral palsy with severe mental retardation. I. Analysis of gestational, parturitional and neonatal data. Eur J Pediatr 1976; 123: 67-81.
89.
Peterson B, Nelson KB, Watson I et al: Twins, triplets and cerebral palsy in births in Western Australia in the 1980s. BMJ 1993; 307: 1239-1243
90.
Kragt H, Husjes HJ, Touwen BC: Neurobiological morbidity in newborn twins. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1985; 19: 75-79
91.
Record BC, McKeown T, Edwards JH: An invetigation of the difference in measured inteligence between twins and single births. Am Hum Genet 1970; 34: 11-20
92.
Wilson GS, Desmond MM, Verinaud WM: Early development of infants of heroin-addicted mothers. Am J Dis Child 1973; 126: 457-462
93.
Volpe JJ: Teratogenic Effects of Drugs and Passive Addiction. In: Volpe JJ: Neurology of the newborn, 5 th
Ed Saunders Elsevier Philadelphia 2008; 1009-1054
94.
Wilson GS, McCreary R, Krean J, Baxter JC: The development of preschool children of heroin- addicted mothers. A controlled study. Pediatrics 1979; 63: 135-141
95.
Kaltenbach KA, Finnegan LP: Prenatal narcotic exposure. Perinatal and developmental effects. Neurotoxicology 1989; 10: 597-604
96.
Van Baar A, de Graaf BMT: Cognitive development of preschool-age of infants of drug-dependent mothers. Dev Med Child Neurol 1995; 36: 1063-1075
97.
Ornory A, Segal J, Bar-Hamburger R, Greenbaum C: Developmental outcome of school-age children born to mothers with heroin dependency. Importance of enviromental factors. Dev Med Child Neurol 2001; 43: 668- 675
98.
Jones KL, Smith DW, Streissguth AP, Myrianthopoulos NC: Outocome in offspring of chronic alcoholic women. Lancet 1974; 1: 1076-1078
99.
Clarren SK, Alword EC Jr, Sumi SM, Streissguth AP: Brain malformations related to prenatal exposure to ethanol. J Pediatr 1978; 92: 64-67
100.
Amiel Tison Cl: Neurologie perinatale. Ed Masson Paris 2002;
101.
Machin D, Campbell MJ: Design of studies for medical research, Ed John Wiley & Sons Ltd Chichester England 2005;
102.
Gosselin J, Amiel-Tison Cl: Evaluation neurologique de la naissance a 6 ans, Ed Masson Paris 2007;
103.
Dorling JS, Field DJ: Follow up of infants following discharge from the neonatal unit. Structure and process. Early Hum Dev 2006; 82: 151-156
104.
Msall ME: Neurodevelopmental surveillance in the first 2 years after extremely preterm birth: Evidence, challanges and guideliness. Early Hum Dev 2006; 82: 157-166
105.
Salt A, Redshaw M: Neurodevelopmental follow up after preterm birth: follow up after 2 years. Early Hum Dev 2006; 82: 185-197
106.
Amiel Tison Cl: L’infirmite motrice d’origine cerebrale. Deuxieme edition Ed Masson Paris 2004;
107.
Rosenbaum PL, Walter SD, Hanna SE, Palisano RJ, Russell DJ, Raina P et al: Prognosis for gross motor function in cerebral palsy. JAMA 2002; 288: 1357-1363
108.
Weisglas-Kuperus N, Baerts W, Smrkovsky M, Sauer PJ: Effects of biological and social factors on the cognitive development of very low birth weight children. Pediatrics 1993; 92: 658-665
109.
Dezoete JA, MacArthur BA, Tuck B: Prediction of Bayley and Stanford-Binet scores with a group of very low birthweight children. Child Care Health Dev 2003; 29: 367-372
110.
Lee H, Barratt MS: Cognitive development of preterm low birth weight children at 5 to 8 years old. J Dev Behav Pediatr 1993; 14: 242-249
111.
Blasco PA: Preterm birth: to correct or not to correct. Dev Med Child Neurol 1989; 31: 816-821
112.
Lems W, Hopkins B, Samson JF: Mental and motor development in preterm infants: the issue of corrected age. Early Hum Dev 1993; 34: 113-123
113.
Basmak H, Niyaz l, Sahin A, Erol N, Gursoy HH: Retinopathy of prematurity: Screening guidelines need to be reevaluated for developing countries. Eur J Ophthalmol 2010; 20(4): 752-755
114.
Azad R, Chandra P, Patwardhan SD, Gupta A: Importance of the “Third Criterion“ for retinopathy of prematurity screening in developing countries. J Pediatr Ophthalmol and Strabismus 2009; 46(6): 332-334
115.
Jalali S, Matalia J, Hussain A, Anand R: Modification of screening criteria for retinopathy of prematurity in India and other middle – income countries. Am J Ophthalmol 2006; 141(5): 966-968
116.
An International Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity: The International classification of Retinopathy of Prematurity revisited. Arch. Ophthalmol 2005; 123: 991-999
117.
Vatavu I, Nascutzy C, Ciomartan T, Brezan F, Anca I, Stoicescu S: Retinopatia de prematuritate – rezultatele screeningului pe un lot de 1783 prematuri în perioada septembrie 2002 – 31 decembrie 2007, Oftalmologia 2010; LIV: 110-118
118.
Kocur I, Resnikoff S: Visual impairment and blindness in Europe and their prevention. Br J Ophthalmol 2002; 86: 716-722
119.
Gilbert C et al: Retinopathy of prematurity in Middle Income Countries. Lancet 1997; 350: 12
120.
Taylor D, Hoyt CS: Pediatric Ophthalmology and strabismus, 3 rd
Ed Elsevier Limited 2005;
121.
Task Force on Newborn and Infant Hearing: Newborn and infant hearing loss: Detection and intervention. Pediatrics 2007; 103(2): 527-530
122.
Joint Committee on Infant Hearing Year 2007: Position Statement. Pediatrics 2007: 120(4): 898-921
123.
White KR, Maxon AR: Universal screening for infant hearing impairment: Simple, beneficial, and presently justified. International J of Pediatric Otorhinolaryngology 1995; 32: 201-211
124.
American Academy of Pediatrics, Committee on Practice and Ambulatory Medicine: Recommendations for preventive pediatric health care. Pediatrics 2000; 105: 645-646
125.
Joint Committee on Infant Hearing; American Academy of Audiology, American Academy of Pediatrics, American Speech-Language-Hearing Association, Directors of Speech and Hearing Programs in State Health and Welfare Agencies: Year 2000 position statement: principles and guidelines for early hearing detection and intervention programs. Pediatrics 2000; 106: 798-817
126.
Eiserman WS, Shisler L, Foust T: Hearing screening in early childcare settings. The ASHA Leader Online 2008;
http://www.britannica.com/bps/additionalcontent/18/35142453/Hearing-Screening-in-Early-Childcare- Settings; accesat mai 2010
127.
Hyde ML, Davidson MJ, Alberti PW: Auditory test strategy. In: Jacobson JT, Northern JL: Diagnostic Audiology.TX: Pro-Ed Austin 1991; 295-322
128.
Grandori F, Sergi P, Pastorino G, Uloziene I, Calori G, Ravazzani P et al: A multicentric trial for the comparison of two methods of TEOAE recording in newborn hearing screening. International J of Audiology 2002; 41: 267-270
129.
Glattke TJ: Otoacoustic emissions in 2002: some perspectives, Seminars in Hearing 2002; 32: 123-129
130.
Yoshinaga-Itano C: Levels of evidence: universal newborn hearing screening (UNHS) and early hearing detection and intervention systems (EHDI). J Commun Disord 2004; 37: 451-465
131.
Norton SJ, Gorga MP, Widen JE et al: Identification of neonatal hearing impairment: evaluation of transient evoked otoacoustic emission, distortion product otoacoustic emission, and auditory brain stem response test performance. Ear Hear 2000; 21: 508-552
132.
D’Agostino JA, Austin L: Auditory neuropathy: a potentially under-recognized neonatal intensive care unit sequela. Adv Neonatal Care 2004; 4: 344-353
133.
Sutton G, Gravel J, Hood L et al: Assessment and Management of Auditory Neuropathy/Auditory Dys- synchrony.,UK Newborn Hearing Screening 2005; 1-3
134.
Task Force on Newborn and Infant Hearing; Newborn and infant hearing loss: Detection and intervention. Pediatrics 2007; 103(2): 527-530
135.
Morzaria S, Westerberg BD, Kozak FK: Evidence-based algorithm for the evaluation of a child with bilateral sensorineural hearing loss. J Otolaryngol 2005; 34: 297-303
136.
Roizen NJ: Etiology of hearing loss in children: nongenetic causes. Pediatr Clin North Am 1999; 46: 49–64
137.
Cone-Wesson B, Vohr BR, Sininger YS et al: Identification of neonatal hearing impairment: infants with hearing loss. Ear Hear 2000; 21: 488-507
138.
Morton CC, Nance WE: Newborn hearing screening: a silent revolution. N Engl J Med 2006; 354: 2151-2164
139.
Fligor BJ, Neault MW, Mullen CH, Feldman HA, Jones DT: Factors associated with sensorineural hearing loss among survivors of extracorporeal membrane oxygenation therapy. Pediatrics 2005; 115: 1519-1528
140.
Roizen NJ: Nongenetic causes of hearing loss. Ment Retard Dev Disabil Res Rev 2003; 9: 120-127
141.
Stevenson DK, Wong RJ, Vreman HJ et al, NICHD Conference on Kernicterus: Research on Prevention of Bilirubin-Induced Brain Injury and Kernicterus: Bench-to-Bedside-Diagnostic Methods and Prevention and Treatment Strategies. Journal of Perinatology 2004; 24(8): 521-525
142.
Sabatino G, Verrotti A, Ramenghi LA et al: Newborns with hyperbilirubinemia: usefulness of brain stem auditory response evaluation. Neurophysiologie Clinique 1996; 26: 363-368
143.
Konrad-Martin D, Helt WJ et al: Otoxoxicity: Early Detection and Monitoring. The ASHA Leader 2005; (1): 11- 14
144.
Rybak LP, Whitworth CA: Ototoxicity: therapeutic opportunities. Drug Discovery Today 2005; 10: 1313-1321
145.
Rivera LB, Boppana SB, Fowler KB, Britt WJ, Stagno S, Pass RF: Predictors of hearing loss in children with symptomatic congenital cytomegalovirus infection. Pediatrics 2002; 110: 762-767
146.
Ross K, Fowler G, Ashrith S, Stagno P et al: Hearing loss in children with congenital cytomegalovirus infection. The Journal of Pediatrics 2006; 148(3): 332-336
147.
Reddy MVV, Bindu HL, Reddy PP, Ran UP: Role of intrauterine Rubella infection in the causation of congenital deafness. Indian J of Human Genetics 2006; 12(3): 140-143
148.
Madden C, Wiley S, Schleiss M et al: Audiometric, clinical and educational outcomes in a pediatric symptomatic congenital cytomegalovirus (CMV) population with sensorineural hearing loss. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2005; 69: 1191-1198
149.
Arnold SR, Ford-Jones EL: Congenital syphilis: A guide to diagnosis and management. Paediatrics and Child Health 2000; 5(8): 463-469
150.
Oysu C, Baserer N, Tinaz M: Audiometric manifestations of Waardenburg's syndrome. Ear Nose Throat Journal 2000; 79(9): 704-709
151.
Kanowitz SJ, Shapiro WH, Golfinos JG et al: Auditory brainstem implantation in patients with neurofibromatosis type 2. Laryngoscope 2004; 114(12): 2135-2146
152.
Gorlin RJ: Hereditary Hearing Loss and its Syndromes, New York Oxford University Press 1995;
153.
Heath PT, Nik Yusoff NK, Baker CJ: Neonatal meningitis. Arch of Dis in Child Fetal and Neonatal Ed 2003; 88(3): 173-178
154.
Fenton TM: A new growth chart for preterm babies. Babson and Benda’s growth charts updated with recent data and a new format. BMC Pediatrics 2003; 3: 13
155.
Palisano RJ: Validity of goal attainment scaling in infants with motor delays. Phys Ther 1993; 73: 651-658; discussion 658–660
156.
Aylward GP: Bayley Infant Neurodevelopental Screener. Psychological Corporation Harcourt Brace Co San Antonio 1995;
157.
Bayley N: Bayley Scales of Infant and Toddler Development, Screening Test, Manual. Hartcourt Assessment Inc San Antonio Texas SUA 2006;
158.
Bayley N: Bayley Scales of Infant and Toddler Development. 3 rd
Ed Technical Manual. Hartcourt Assessment Inc San Antonio Texas SUA 2006;
159.
Zafeiriou DI, Tsikoulas IG, Kremenopoulos GM, Kontopoulos EE: Using postural reactions as a screening test to identify high-risk infants for cerebral palsy: a prospective study. Brain and Development 1998; 20(5): 307-311
160.
Han TR, Bang MS, Lim JY, Yoon BH, Kim IW: Risk Factors of Cerebral Palsy in Preterm Infants. Am J of Physical Med & Rehab 2002; 81(4): 297-303
161.
Velikovic Perat M: Treatment of children withcerebral palsy. Asia-Pacific Childhood Disability Update 2005; 49-51
162.
Vojta V: The movement disorders in infant - early diagnosis and early therapy. Hippokrates Verlag GmbH Stuttgart 2000
163.
Bobath K: A neurophysical basis for the treatment of cerebral palsy. Mac Keith Press London 1991; 30-98
164.
Zafeiriou DI: Primitive reflexes and postural reactions in the neurodevelopmental examination. Pediatr Neurol 2004; 31: 1-8
165.
Deljewska-Starykow A, Sliwir'ski Z, Rózyło W: Evaluating the Motor Development of Infants using Vojta's Method, with Particular Attention to Risk Factors, in Clinical Material from a Rehabilitation Center for Children with Cerebral Palsy. Phizjoterapia Polska 2002; 2(3): 216-228
166.
Hospers CH: Early intervention in infants at high risk for developmental motor disorders. CH Blauw-Hospers 2010
http://dissertations.ub.rug.nl/FILES/faculties/medicine/2010/c.h.blauw.hospers/thesis.pdf;
accesat
noiembrie 2010
167.
Van Wezel-Meijler G: Neonatal Cranial Ultrasonography. Springer Berlin 2007;
168.
Rennie JM, Hagmann CF, Robertson NJ: Neonatal cerebral investigation. Cambridge University Press 2009;
169.
De Vries L et al: The spectrum of leukomalacia using cranial ultrasound. Behav Brain Res 1992; 49: 1-6.
170.
Van Wezel-Meijler G et al: Magnetic resonance imaging of the brain in premature infants during the neonatal period. Normal phenomena and reflection of mild ultrasound abnormalities. Neuropediatrics 1998; 29: 89-96
171.
Hochberg Z, Bereket A, Davenport M et al: Consensus Development for the supplimentation of Vitamin D in Childhood and Adolescence, In Hochberg Z (ed): Vitamin D and Rickets. Endocr Dev Basel Karger 2003; 6: 259-281
172.
Ordinul Ministrului Sănătății și Familiei nr. 910 privind criteriile de ierarhizare a secțiilor de spital de specialitate obstetrică, ginecologie și neonatologie, Monitorul Oficial, 18.11.2002
173.
Legea 95 din 14 aprilie 2006 privind reforma in domeniul sanatatii. Monitorul Oficial 372/28 aprilie 2006;
174.
Colegiul Medicilor – Codul Deontologic. 30.08.2008; http://www.cmb.ro/legislatie/codulDeontologic/cod.pdf
175.
Van Wezel-Meijler G et al: Magnetic resonance imaging of the brain in premature infants during the neonatal period. Normal phenomena and reflection of mild ultrasound abnormalities, Neuropediatrics 1998; 29: 89-96
176.
Majnemer A, Riley P, Shevell M, Birnbaum R, Greenstone H, Coates AL: Severe bronchopulmonary dysplasia increases risk for later neurological and motor sequelae in preterm survivors. Dev Med Child Neurol 2000; 42: 53-60
177.
Miller SP, Latal B, Clark H et al: Clinical signs predict 30 month outcome after neonatal encephalopathy. Am J Obstet Gynecol 2004; 190: 93-99
178.
American Academy of Pediatrics: Nutritional needs of low-birth-weight infants. Pediatrics 1985; 75: 976–986
179.
American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition (AAP-CON): Pediatric Nutrition Handbook. 5 th
Ed Elk Grove Village American Academy of Pediatrics 2004;
180.
Bondurant Utz JA: Practical guide to assessing infants and preschoolers with special needs. Merril Prentice Hall Upper Saddle River NJ SUA 2002;
181.
Borys P: Model of the newborn’s physical development. Acta Physica Polonica B 2010; 41(5): 1105-1110
182.
Bremer HJ, Brooke OG, Orzalesi M, Putet G, Raiha NCR, Senterre J et al, The European Society of Pediatric Gastroenterology and Nutrition: Committtee oon Nutrition of the Preterm Infant (ESPGAN –CON) – Nutrition and feeding of preterm infants. Blackwell 1987; Acta Paediatr Scand 1987; suppl 336
183.
Canadian Pediatric Society: Nutrient needs and feeding of premature infants. Can Med Assoc J 1995; 152: 1765-1785
184.
Cooke R, Hollis B, Conner C, Watson D, Werkman S, Chesney R: Vitamin D and mineral metabolism in the very low birth weight infant receiving 400 IU of vitamin D. J Pediatr 1990; 116: 423-428
185.
Copeland ME, Kimmel JR: Evaluation and management of infants and young children with developmental disabilities. Ed Paul H Brokes Baltimore SUA 1989;
186.
Dewey DG, Crawford SG, Creighton DE, Sauve RS: Long-term neuropsychologicaloutcomes in very low birth weight children free of sensorineural impairments. J Clin Exp Neuropsychol 1999; 21: 851-865
187.
Drillien C: Abnormal neurologic signs in the first year of life in low-birth weight infants: possible prognostic significance. Dev Med Child Neurol 1997; 14: 575-584
188.
European Society of Paediatric Gastroenterology and Nutrition: Nutrition and feeding of preterm infants. Acta Paediatr Scand Suppl 1987; 336: 1-14
189.
Hatzopoulos S, Prosser S, Mazzoli M et al: Clinical Applicability of Transient Evoked Otoacoustic Emissions: Identification and Classification of Hearing Loss. Audiology & Neuro-Otology 2004; 3: 402-418
190.
International Classification of diseases and health related problems: 10 th
Revision. World Health Organization Geneva 1992; 115
191.
Koo WW, Krug-Wispe S, Neylan M, Succop P, Oestreich AE, Tsang RC: Effect of three levels of vitamin D intake in preterm infants receiving high mineral-containing milk. J Pediatr Gastroenterol 1995; ; 21(2): 182- 189
192.
Palisano E, Rosenbaum P, Walter S, Russel D, Wood E, Galuppi P: Delvelopment and reliability of a system to classify gross motor function in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 1997; 39: 214-223
193.
Ross G: Use of the Bayley scales to characterize abilities in premature infants, Child Develop 1985; 56: 835- 842
194.
Sattler I: Assessent of children: Cognitive applications. 4 th
Ed San Diego SUA 2001;
195.
Short EJ, Klein NK, Lewis BA, Fulton S, Eisengart S, Kercsmar C et al: Cognitive and Academic Consequences of Bronchopulmonary Dysplasia and Very Low Birth Weight: 8-Year-Old Outcomes. Pediatrics 2003; 112: e359-e366
196.
Toma AI, Cârstoveanu C, Stefănescu F: Screening-ul audiologic al nou-născutului cu ajutorul ALGO 1E Newborn Hearing Screener. Revista Romana de Pediatrie 2003; 52(1): 130-133
197.
Tsang RC, Uauy R, Koletzko B et al: Nutritional needs of the premature infants. Scientific basis and practical guidelines, 3 rd
Ed Baltimore Lippincott Williams and Wilkins 2005;
198.
Wood E, Rosenbaum P: The gross motor function classification system for cerebral palsy: a study of reliability and stability over time. Dev Med Child Neurol 2000; 42: 292-296
199.
Shackelford J: State and jurisdictional eligibility definitions for infants and toddlers with disabilities under IDEA (NECTAC Notes No. 14). Chapel Hill, NC The University of North Carolina, FPG Child Development Institute, National Early Childhood Technical Assistance Center. 2004
200.
Ministerul Sănătă'ii. Centrul Na'ional de Perfec'ionare în Domeniul Sanitar București: Curriculum de Pregătire în Specialitatea: Neonatologie, Pediatrie, Neurologie Pediatrică, Centrul Na'ional de Perfec'ionare în Domeniul Sanitar București, București, 2009.
10.
Anexe
Anexa 1. Lista participan ț ilor la Întâlnirile de Consens Anexa 2. Grade de recomandare
ș i nivele ale dovezilor Anexa 3. Categorii de nou-n ă scu ț i cu risc
Anexa 4. Categorii de nou-n ă scu ț i cu risc major
Anexa 5. Clasificarea ecografic ă
hemoragiei intra-periventriculare la nou-n ă scutul prematur Anexa 6. Clasificarea ecografic ă
a leucomalaciei periventriculare
Anexa 7. Prognosticul neurologic în func ț ie de patologie
Anexa 8. Calendarul programului de urm ă rire a nou-n ă scutului cu risc Anexa 9. Clasificarea retinopatiei prematurului
Anexa 10. Categorii de nou-n ă scu ț i cu risc la care se recomand ă
screening-ul oftalmologic Anexa 11. Metodologia de screening audiologic
Anexa 12. Factori de risc asocia ț i cu hipoacuzie congenital ă
sau precoce instalat ă
Anexa 13. Curbe de cre ș tere intrauterin ă
Anexa 14. Curbe de cre ș tere pentru prematuri
Anexa 15. Examenul neurologic al nou-n ă scutului Amiel Tison
Anexa 16. Examenul neurologic al copilului 0-2 ani – Amiel Tison
ș i Gosselin
Anexa 17. Indica ț ii de ecografie transfontanelar ă
la 40 de s ă pt ă mâni vârst ă
corectat ă
Anexa 18. Metodologie de interpretare a testelor neuro-comportamentale
Anexa 19. Item-uri ale testului Bayley la care r ă spunsul anormal ghideaz ă
spre o anumit ă
patologie
Anexa 20. Criteriile de acreditare ale centrului de urm ă rire pentru nou-n ă scu ț ii cu risc
10.1.
Anexa 1. Lista participan ț ilor la Întâlnirile de Consens
Lista participan ț ilor la Întâlnirea de Consens de la Bran, 23-25 iulie 2010
Prof. Dr. Silvia Maria Stoicescu – IOMC Polizu, București Prof. Dr. Maria Stamatin – Maternitatea Cuza Vodă Iași
Prof. Dr. Gabriela Zaharie – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie I, Cluj Napoca Prof. Dr. Constantin Ilie – Maternitatea Bega, Timișoara
Conf. Dr. Manuela Cucerea – Spitalul Clinic Județean de Urgență, Tg. Mureș Conf. Dr. Valeria Filip – Spitalul Clinic Județean Oradea
Șef Lucr. Dr. Ligia Blaga – Clinica de Obstetrică Ginecologie II, Cluj Napoca
Dr. Gabriela Olariu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timișoara Dr. Doina Broscăuncianu – IOMC Polizu, București
Dr. Bianca Chirea – Spitalul Clinic Județean Oradea
Dr. Adrian Toma – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, București
Dr. Adrian Crăciun – Maternitatea Cantacuzino, București
Dr. Mihaela Țunescu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timișoara Dr. Eugen Mâțu – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, București Dr. Maria Livia Ognean – Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu
Dr. Marta Simon – Spitalul Clinic Județean de Urgență, Tg. Mureș Dr. Andreea Avasiloaiei – Maternitatea Cuza Vodă Iași
Dr. Laura Suciu – Spitalul Clinic Județean de Urgență, Tg. Mureș
Lista participan ț ilor la Întâlnirea de Consens de la Bucure ș ti, 3-5 decembrie 2010
Prof. Dr. Silvia Maria Stoicescu – IOMC Polizu, București Prof. Dr. Maria Stamatin – Maternitatea Cuza Vodă Iași
Prof. Dr. Gabriela Zaharie – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie I, Cluj Napoca Prof. Dr. Constantin Ilie – Maternitatea Bega, Timișoara
Conf. Dr. Manuela Cucerea – Spitalul Clinic Județean de Urgență, Tg. Mureș Conf. Dr. Valeria Filip – Spitalul Clinic Județean Oradea
Șef Lucr. Dr. Ligia Blaga – Clinica de Obstetrică Ginecologie II, Cluj Napoca
Dr. Gabriela Olariu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timișoara
Dr. Adrian Toma – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, București Dr. Adrian Crăciun – Maternitatea Cantacuzino, București
Dr. Mihaela Țunescu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timișoara Dr. Anca Bivoleanu – Maternitatea Cuza Vodă Iași
Dr. Eugen Mâțu – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, București Dr. Maria Livia Ognean – Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu
Dr. Andreea Avasiloaiei – Maternitatea Cuza Vodă Iași
Dr. Ecaterina Olariu – Spital Clinic Județean de Urgență Sibiu Dr. Leonard Năstase – IOMC Polizu, București
Dr. Emanuel Ciochină – IOMC Polizu, București
Dr. Oana Boantă – Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu
Standard
Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepțiile fiind rare și greu de justificat.
Recomandare
Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forța standardelor, iar
atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat rațional, logic și documentat.
Opțiune
Opțiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite.
Ele pot contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare.
10.2.
Anexa 2. Grade de recomandare
ș i nivele ale dovezilor Tabel 1. Clasificarea t ă riei aplicate gradelor de recomandare
Tabel 2. Clasificarea puterii
ș tiin ț ifice a gradelor de recomandare
Grad A
Necesită cel puțin un studiu randomizat și controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).
Grad B
Necesită existența unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate
pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).
Grad C
Necesită dovezi obținute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experți sau din experiența clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV).
Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.
Grad E
Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.
Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi
Nivel Ia
Dovezi obținute din meta-analiza unor studii randomizate și controlate.
Nivel Ib
Dovezi obținute din cel puțin un studiu randomizat și controlat, bine conceput.
Nivel IIa
Dovezi obținute din cel puțin un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine conceput.
Nivel IIb
Dovezi obținute din cel puțin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare.
Nivel III
Dovezi obținute de la studii descriptive, bine concepute.
Nivel IV
Dovezi obținute de la comitete de experți sau experiență clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu.
10.3.
Anexa 3. Categorii de nou-n ă scu ț i cu risc
Nou-născuți cu GN mai mică de 1000 g și/sau VG mai mică de 28 de săptămâni
Nou-născuți cu VG mai mare de 28 de săptămâni și GN mai mare de 1000 g dacă aceștia au prezentat în cursul internării următoarele patologii:
-
sindrom de detresă respiratorie (SDR) necesitând ventilație mecanică sau CPAP
-
enterocolită ulceronecrotică (EUN)
-
boală cronică pulmonară (BPC) Nou-născuți cu crize de apnee și bradicardie
Nou-născuți cu EHIP formă moderată sau severă Nou-născuți cu bilirubinemie mai mare de 20 mg/dl
Nou-născuți la care a fost necesară exangvinotransfuzia Nou-născuți cu patologie a sistemului nervos
-
meningită
-
hemoragii cerebrale
-
hematom subdural
-
hemoragie intra-periventriculară a nou-născutului prematur
-
hemoragie subarahnoidiană
-
leucomalacie periventriculară (LPV)
-
hidrocefalie
-
convulsii
-
infarct cerebral
Nou-născuți cu sepsis neonatal
Nou-născuți ventilați mecanic indiferent de VG
Nou-născuți mici pentru VG, născuți la termen și prematuri
Nou-născuți din sarcini multiple cu mai mult de doi feți, născuți la termen și prematuri Nou-născuți prematuri din sarcini gemelare
Nou-născuți din mame consumatoare de droguri Nou-născuți din mame consumatoare de alcool
Nou-născuți la care examenul neurologic la externare este anormal
10.4.
Anexa 4. Categorii de nou-n ă scu ț i cu risc major
Nou-născuți cu GN de 1000 g și/sau VG mai mică de 28 de săptămâni
Nou-născuți cu VG mai mare de 28 de săptămâni și GN mai mare de 1000 g dacă aceștia au prezentat în cursul internării următoarele patologii:
-
sindrom de detresă respiratorie (SDR) necesitând ventilație mecanică sau CPAP
-
enterocolită ulceronecrotică (EUN)
-
boală cronică pulmonară (BPC)
Nou-născuți cu crize de apnee și bradicardie
Nou-născuți cu encefalopatie ischemică perinatală formă moderată sau severă Nou-născuți cu bilirubinemie mai mare de 20 mg/dl
Nou-născuți la care a fost necesară exangvinotransfuzia Nou-născuți cu patologie a sistemului nervos
-
meningită
-
hemoragii cerebrale
-
hematom subdural
-
hemoragie intra-periventriculară a nou-născutului prematur
-
hemoragie subarahnoidiană
-
leucomalacie periventriculară (LPV)
-
hidrocefalie
-
convulsii
-
infarct cerebral
Nou-născuți cu sepsis neonatal
Nou-născuți prematuri ventilați mecanic
Nou-născuți mici pentru VG, născuți la termen și prematuri, cu GN sub 3 deviații standard față de GN corespunzătoare VG
10.5.
Anexa 5. Clasificarea ecografic ă
hemoragiei intra-periventriculare la nou-n ă scutul prematur
Clasificarea Papile [21]
Grad 1. Hemoragie la nivelul matricii germinale Grad 2. Extensie în ventriculul lateral, fără dilatare
Grad 3. Extensia în ventriculul lateral cu distensia sau dilatarea ventriculilor laterali Grad 4. Interesare parenchimatoasă
Clasificarea Volpe [20]
Grad 1: Hemoragie la nivelul matricei germinale fără hemoragie intraventriculară sau cu hemoragie ventriculară minimă (mai puțin de 10% din aria ventriculară pe secțiune parasagitală
Grad 2: Hemoragie intraventriculară: 10-50% din aria ventriculară pe secțiune parasagitală
Grad 3: Hemoragie intraventriculară: mai mult de 50% din aria ventriculară pe secțiune parasagitală; de obicei apare dilatație a ventriculului lateral
Se codifică separat: ecodensitate periventriculară concomitentă (localizare și extindere) numită ecodensitate intra-parenchimatoasă, infarct hemoragic periventricular parenchimatos sau infarct venos.
Se codifică separat : dilatația ventriculară post-hemoragică
Gradul 1: Ecodensități periventriculare tranzitorii care persistă pentru mai mult de 7 zile
Gradul 2: Ecodensități tranzitorii periventriculare care evoluează spre chisturi mici, localizate în zona frontoparietală
Gradul 3: Ecodensități periventriculare care evoluează spre chisturi extensive periventriculare Gradul 4: Densități care se extind în substața albă profundă și care evoluează spre leziuni chistice
extinse.
10.6.
Anexa 6. Clasificarea ecografic ă
a leucomalaciei periventriculare [22,175]
Clasificarea fomelor chistice de LPV
Clasificarea ecografic ă
a hiperecogenit ăț ilor din substan ț a alb ă
Grad 0: Ecogenitate normală a substaței albe periventriculare (ecogenitatea substanței albe periventriculare este mai mică decât a plexului coroid)
Grad 1: Ecogenitate moderat crescută la nivelul substanței albe periventriculare, regiunea afectată având ecogenitate aproape egală sau egală cu a plexului coroid
Grad 2: Ecogenitate mult crescută, regiunea sau ariile afectate fiind evident mai hiperecogene decât plexul coroid
Se codifică separat : omogen versus neomogen
10.7.
Anexa 7. Prognosticul neurologic în func ț ie de patologie
Categorie
Pronostic neurologic/neurocomportamental/neurosenzorial
GN < 1000 g și/sau VG
< 28 săptămâni
Paralizie cerebrală, probleme cognitive și comportamentale [39-47]
Afectarea funcției vizuale, auditive [8,39,49]
Rezultate școlare slabe [8,39,49]
EHIP formă moderată sau severă
25% prezintă deficite ale funcțiilor motorii și cognitive [51,52]
Deficite motorii: paralizie cerebrală de tip spastic sau diskinetic [18]
Deficite cognitive: retard mintal, probleme de învățare, de limbaj și de integrare socială [38]
Bilirubina � 20 mg/dl / exanguinotransfuzie / icter nuclear
Mortalitate 30%, morbiditate 70% [48]
Tetrada simptomatică: semne extrapiramidale (atetoză), anomalii vizuale, anomalii auditive (surditate neurosenzorială), displazie dentară [49]
Patologie interesând sistemul nervos central
Meningită
40% din supraviețuitori au sechele moderate (retard mental minim sau mediu, surditate neurosenzorială unilaterală, hidrocefalie oprită în evoluție, monopareză spastică)
10% au sechele severe (convulsii greu de controlat, cecitate corticală, tetrapareză spastică, retard mental sever, microcefalie severă,
hidrocefalie) [25,61-64]
Hemoragie subdurală
Hemoragie subarahnoidiană
- pronostic bun; foarte rar poate apare hidrocefalia [24]
Hemoragie intra- periventriculară apărută la nou-născutul la
termen
Hemoragie intra- periventriculară la prematur
-
lacerări ale tentoriului sau ale coasei creierului: deces 100% [24]
-
hematoame moderate de fosă posterioară: 80-88% din cazuri au prognostic bun sau doar sechele minore; 7-13 % au risc de sechele
majore
[54-60]
-
hematoame subdurale ale convexității cerebrale: în general, au pronostic
bun
[59,60]
-
40% din cazuri prezintă deficite neurologice majore
-
50% din cazuri dezvoltă hidrocefalie
-
pacienți normali la follow-up: 55% din cazuri [24]
-
leziunile severe au drept consecințe deficite neuro-developmentale pe termen lung [53,54]
-
incidența sechelelor neurologice (paralizie cerebrală, retard mental sau ambele) în funcție de gradul hemoragiei este următoarea: gradul I - 15%, gradul II - 25%, gradul III – 50%, gradul III iar după infarct hemoragic
periventricular – 75% [20]
Leucomalacia
periventriculară
- LPV chistică: deficite motorii și cognitive (diplegie spastică asociată în
formele severe cu retard mental) [54]
Hidrocefalie congenitală
- 46% sunt normali la follow-up, 16% au QI între 65 și 80 și 24% au QI sub
65
[26]
Hidrocefalie posthemoragică
Convulsii
Nou-născuți la termen și
prematuri ventilați mecanic
- risc crescut de sechele neurologice și neurocomportamentale [47,75,76]
BPC
EUN
-1,97) [77]
Crizele de apnee
- LPV difuză, paralizie cerebrală [58,59]
Sepsis
- risc de sechele neurologice 22% [63]
Nou-născuți mici pentru VG (la termen sau prematuri)
Sarcini multiple – 3 sau mai mulți feți
Sarcini gemelare – prematuri
- risc de: deficit ponderal [86,87] , paralizie cerebrală [88,89] , retard mental [88,90] , întârziere a limbajului [9]
Nou-născuți din mame consumatoare de heroină
școlară dezvoltarea neurologică și cognitivă sunt în limite normale, deși
scorurile realizate de această categorie de copii sunt mai mici decât a celor din loturile de control [94-97]
Nou-născuți din mame consumatoare de alcool
-
hemoragie intra-periventriculară grad III Papile: deficitul motor apare în 54% din cazuri iar coeficientul de dezvoltare este anormal în 8% din cazuri
-
hemoragie grad IV Papile: deficitul motor apare în 100% din cazuri iar coeficientul de dezvoltare este anormal la 78% din pacienți [28]
-
incidența sechelelor neurologice (retard mental, deficit motor și convulsii): 25-35%
-
convulsiile recurente: incidență de 10-20% [65-73]
-
riscul de sechele depinde și de etiologia convulsiilor: 100% în cazul pacienților cu malformații congenitale, 90% în cazul celor cu hemoragie intra-periventriculară, 50% în EHIP, meningită, hipoglicemie, hipocalcemie și 10% în cazul pacienților cu hemoragie subarahnoidiană [65-73]
-
incidență crescută a anomaliilor neurologice de tipul paraliziei cerebrale, microcefaliei, semnelor neurologice anormale și anomaliilor comportamentale (71% față de 19% în cazul pacienților cu aceeași greutate și VG dar fără BPC) [176]
-
20% au un QI mai mic de 70 [177]
-
paralizie cerebrală, afectare cognitivă, deficit vizual
-
supraviețuitorii EUN stadiu II sau mai mult au risc de afectare neurologică în special dacă au necesitat intervenție chirurgicală (OR 1,82; CI 95% 1,47
-
risc de paralizie cerebrală de 15% pentru prematurii SGA [48]
comparativ cu prematurii AGA de aceeași VG
-
risc de paralizie cerebrală de 15 ori mai mare la nou-născuții la termen SGA comparativ cu cei AGA [83]
-
QI sub media populației [84] , rezultate școlare mai slabe și realizări profesionale mai slabe comparativ cu copiii AGA de aceeași VG [75]
-
dificultăți de memorie și învățare mai frecvente cu până la 20% comparativ cu copiii născuți cu greutate normală pentru VG [75]
-
tripleții realizează scoruri Bayley MDI semnificativ mai scăzute decât gemenii sau feții unici la 6, 12 și 24 de luni
-
prezintă o integrare socială mai scăzută (deficitară) la 24 de luni comparativ cu gemenii și feții unici [85]
-
sindromul subacut de sevraj [92,93]
care apare la 80% din nou-născuții cu sindrom de sevraj în perioada de nou-născut, cu semne similare cu cele ale sindromului acut de sevraj, care dispar între 3 și 6 luni
-
sechele pe termen lung: în cursul primilor 2 ani de viață și în perioada
-
sindromul de alcoolism fetal caracterizat de deficit de creștere, anomalii faciale caracteristice și anomalii neurologice [93]
-
pe termen lung: microcefalie, dezvoltare neurologică întârziată la 90% din pacienți, QI mediu între 65 și 85 și QI 55 în formele severe [93,98,99]
10.8.
Anexa 8. Calendarul programului de urm ă rire a nou-n ă scutului cu risc
Vârsta
Examen clinic /neurologic
Test neuro-
comportamental
Alte teste
40 s ă pt ă mâni
vârst ă
corectat ă
Examen neurologic Amiel- Tison pentru nou-născut
Evaluare oftalmologică
2 luni
Examen neurologic Amiel- Tison
6 luni
Examen neurologic Amiel- Tison
Test BINS*
Bayley III screening test Test Bayley III
alt test standardizat
Evaluare oftalmologică
12 luni
Examen neurologic Amiel- Tison
Test BINS*
Bayley III screening test Test Bayley III
alt test standardizat
18 luni
Examen neurologic Amiel- Tison
Test BINS*
Bayley III screening test Test Bayley III
Alt test standardizat
24 luni
Examen neurologic Amiel- Tison
Test BINS*
Bayley III screening test Test Bayley III
alt test standardizat
Not ă :
La fiecare examinare se vor măsura: greutatea, talia și perimetrul cranian
Indicii antropometrici de mai sus se vor aprecia în funcție de curbele de creștere din anexa 13
*Se recomandă folosirea testului BINS ca test de screening. În clinicile unde există expertiză în acest sens, se recomandă folosirea testului Bayley III sau a screener-ului Bayley III sau a altui test standardizat
Pot fi necesare examene suplimentare în funcție de patologie sau de rezultatele la testele de screening neuro-comportamental (re-examinări la o lună de la testul la vârsta standard, în cazul în care testul este echivoc – a se vedea în ghid și anexe)
10.9.
Anexa 9. Clasificarea retinopatiei prematurului [116]
Retinopatia prematurului se define ș te prin 3 parametri: localizare, extindere
ș i stadiu evolutiv
Localizare
:
au fost descrise 3 zone concentrice centrate pe discul optic.
Convențional, zona II și III se exclud reciproc. ROP trebuie localizată în zona II până când vascularizația retiniană nazală atinge ora serrata.
Extinderea ROP
: este specificată în corelație cu orele de pe cadranul ceasului
Stadiul
evolutiv
al
ROP
Stadiul 0: este cea mai ușoară formă a retinopatiei și e reprezentată de vascularizația retiniană imatură; nu există o linie de demarcație clară între retina vascularizată și cea nevascularizată
Stadiul 1: există o linie de demarcație fină, subțire, între regiunile vasculară și nevasculară; linia nu are înălțime și grosime vizibile
Stadiul 2: apare o creastă groasă care separă retina vasculară de cea avasculară
Stadiul 3: apare proliferarea fibrovasculară extraretiniană (neovascularizația) care poate avea mai multe localizări:
-
zona I: un cerc al cărui rază se întinde de la centrul discului optic la dublul distanței de la centrul discului optic - la centrul maculei
-
zona II: aria retiniană care se întinde centrifug de la limita zonei I la ora serrata nazal (la ora 3 în ochiul drept, ora 9 în ochiul stâng), cercul ajungând temporal aproape de ecuatorul anatomic
-
zona III: aria retiniană semilunară anterioară zonei II
a)
continuă cu marginea posterioară a crestei, determinând un aspect neregulat al crestei
b)
în vitros, perpendicular pe planul retinian
c)
imediat posterior de creastă, nefiind totdeauna legată de ea Stadiul 4: dezlipire parțială de retină; se subîmparte în:
-
stadiul 4 A – dezlipire de retină parțială extrafoveală
-
stadiul 4 B – dezlipire de retină parțială cu interesarea maculei
Stadiul 5: sezlipire totală de retină, în formă de pâlnie
Not ă :
Boala
plus ( + )
se definește ca o creștere a dilatării venoase și a tortuozității arteriale a vaselor retiniene din polul posterior, la care se pot adăuga: dilatarea vasculară iriană, dilatare pupilară redusă
(rigiditate pupilară) și încețoșare vitreană atunci când severitatea bolii se amplifică. Semnul + este adăugat la stadiul bolii când se constată apariția unuia sau mai multor semne de agresivitate.
-
stadiul 5 A – pâlnie deschisă
-
stadiul 5 B – pâlnie închisă
10.10.
Anexa 10. Categorii de nou-n ă scu ț i cu risc la care se recomand ă
screening-ul
oftalmologic
[31,113-118]
Nou-născuți cu VG < 34 săptămâni sau GN < 2000g
Nou-născuți cu VG > 34 de săptămâni sau GN > 2000g dacă acesta prezintă factori de risc perinatali:
-
hipoxie la naștere
-
SDR neonatal pentru care au primit oxigenoterapie cu FiO 2
> 40%
-
ventilație mecanică
-
hemoragie intraventriculară
-
hiperbilirubinemie sau icter prelungit
-
sepsis neonatal
-
anemie
-
enterocolită necrozantă
-
șoc neonatal pentru care a primit tratament cu dopamină
10.11.
Anexa 11. Metodologia de screening audiologic
REFER
Nou-n ă scut f ă r ă
factori de risc
Nou-n ă scut cu factori de risc
AOAE la externare
AABR la externare
PASS
PASS
REFER
Retestare la 3 s ă pt ă mâni
PASS
REFER
TESTARE AABR
PASS
REFER
Retestare la 6 luni (AOAE)
PASS
REFER
Iese din program
Trimitere c ă tre specialist
10.12.
Anexa 12. Factori de risc asocia ț i cu hipoacuzie congenital ă
sau precoce instalat ă (după JCIH 2007 [121] )
1. Gradul de preocupare al părintelui/îngrijitorului în legătură cu întârzierea în dezvoltarea vorbirii sau
a limbajului [122]
2. Istoric familial de hipoacuzie congenitală [122,123]
3. Îngrijire în terapie intensivă neonatală mai mult de 5 zile sau oricare din următoarele, indiferent de durata internării: oxigenare extracorporeală transmembranară (ECMO), ventilație mecanică, administrare de medicamente ototoxice (gentamicină, tobramicină sau diuretice de ansă –
furosemid) sau hiperbilirubinemie necesitând exsanguinotransfuzie [122-126,178]
4. Infecții intrauterine, în special toxoplasmoză, rubeolă, citomegaloviroză, infecție cu virusul herpetic
(sindromul TORCH) și lues [122-126,178]
5. Anomalii craniofaciale, ale urechii și ale osului temporal [141]
6. Semne fizice (de exemplu anomalii de pigmentare ale părului) asociate unor sindroame care includ
și hipoacuzie neurosensorială sau de conducere (sindrom Waardenburg, boală Hirschprung) [141]
7. Sindroame genetice asociate cu hipoacuzie congenitală sau precoce instalată, de exemplu
neurofibromatoza, sindroamele Usher, Waardenburg, Alport, Pendred, Jervell, Lange-Nielson [121-124]
8. Boli neurodegenerative (sindromul Hunter), neuropatiile senzoriale și motorii (ataxie Friedreich sau
sindromul Charcot-Marie-Tooth) [141]
9. Infecții postnatale asociate hipoacuziei neurosenzoriale - meningite bacteriene sau virale (herpes,
varicelă), confirmate prin culturi pozitive [122,123]
10. Traumatism cranian, în special fracturile bazei craniului sau ale osului temporal [122,123]
11. Chimioterapie [122]
10.13.
Anexa 13. Curbe de cre ș tere intrauterin ă
[16]
Greutatea la na ș tere în func ț ie de vârsta de gesta ț ie
Lungimea, perimetrul cranian, greutatea la na ș tere
ș i indicele ponderal în func ț ie de vârsta de gesta ț ie
10.14.
Anexa 14. Curbe de cre ș tere pentru prematuri [154]
Not ă :
După vârsta corectată de 50 de săptămâni, greutatea, talia și perimetrul prematurilor vor fi estimate, în funcție de vârsta corectată, pe graficele de creștere ale copiilor născuți la termen, în funcție de tipul de alimentație (ghidul de alimentație a nou-născutului la termen sănătos)
10.15.
Anexa 15. Examenul neurologic al nou-n ă scutului Amiel Tison [100]
NUME ȘI PRENUME
DATA NAȘTERII
/
/
NUMELE MAMEI
VG
săptămâni NUMĂR FO
SEX M / F
EXAMENE SUCCESIVE
NUMERE ATRIBUITE
1
2
DATA EXAMINĂRII
ZIUA DE VIAȚĂ
GREUTATE (g)
TALIE (cm)
PERIMETRU CRANIAN (cm)
PARAMETRII DE CRE Ș TERE LA NA Ș TERE (PERCENTILE/DEVIA Ț II STANDARD)
GREUTATE
G
TALIE
cm
PC
cm
CONSECIN Ț ELE MECANICE ALE NA Ș TERII
BOSA SERSANGUINĂ
CEFALHEMATOM
DEFORMĂRI MARCATE ALE CRANIULUI
ECHIMOZĂ FACIALĂ
MARCA A FORCEPSULUI ALTA DECĂT CEA OBIȘNUITĂ
PARALIZIE FACIALĂ
PARALIZIE A PLEXULUI BRAHIAL
HEMATOM AL SCM
FRACTURĂ DE CLAVICULĂ
ALTELE
DEFORM Ă RI LEGATE DE POSTUR Ă
(FETALE SAU POSTNATALE)
CRANIU
GÂT
AXA CORPORALĂ
MEMBRE SUPERIOARE
MEMBRE INFERIOARE
DESCRIERE DETALIATĂ
PARAMETRII DE CRE Ș TERE AI P Ă RIN Ț ILOR
MAMA
TATA
PC
TALIE
EXAMEN CRANIAN
1
2
PC
±2DS
0
0
>2DS
X
X
<2DS
X
X
FA
NORMALĂ
0
0
ÎN TENSIUNE
X
X
SUTURI SCUAMOASE
MARGINI ALĂTURATE
0
0
DEHISCENTE
X
X
ÎNCĂLECATE
X
X
SUTURI SCUAMOASE
MARGINI ALĂTURATE
0
0
DEHISCENTE
X
X
ÎNCĂLECATE
X
X
Func ț ie neurosenzorial ă ș i activitate motorie spontan ă
în cursul examin ă rii
FIXARE ȘI URMĂRIRE VIZUALĂ
1
2
Ușor de obținut, de 4 ori
O
O
Dificil de obținut, discontinuu
1
1
Absenta
2
2
SEMNE OCULARE
Absente
O
O
I
Prezente
2
2
RĂSPUNS LA VOCE
Ușor de obținut
O
O
Dificil de obținut
1
1
Absente
2
2
INTERACȚIUNE SOCIALĂ
Ușoară, spontană
O
O
Săracă, dificil de obținut
1
1
Absentă
2
2
PLÂNS
Tonalitate normală, ușor de calmat
O
O
Tonalitate anormală, monoton
1
-
1
-
Absent
2
2
EXCITABILITATE
Ușor de calmat, somn normal
O
O
Plâns excesiv, somn insuficient
1
1
Tremurături, clonii
1
1
CONVULSII
Absente
O
O
Prezente (una sau două)
2
2
Repetate mai mult de 30 min
2
2
Altele (detaliere)
ACTIVITATE MOTORIE SPONTANĂ
Variată, armonică
O
O
Săracă, stereotipă
1
1
Absentă mult diminuată
2
2
Asimetrică(partea afectată)
D
S
D
S
ABDUCȚIA SPONTANĂ A POLICELUI
Police activ
O
O
Police inactiv
2
2
Police fixat in adducție
2
2
Police asimetric (partea afectată)
D
S
D
S
TONUS MUSCULAR PASIV
1
2
D
S
D
S
MEMBRE SUPERIOARE
Retrac ' ie in flexie
Viu, reproductibil
Lent, epuizabil
Absent
Semnul fularului
Cotul nu atinge linia mediană
Cotul depașește ușor linia
Nici o rezistență
MEMBRE INFERIOARE
Retrac ' ie in flexie
Viu, reproductibil
Lent, epuizabil
Absent
Unghiul popliteu
(a nu se codifica in prezentație pelviană)
70 -90 0
100- 120 0
130 0
sau mai mult
COMPARAȚIE DREAPTA- STÂNGA
Asimetrie
Absentă sau neclasificabilă
Partea dreaptă mai relaxată
Partea stângă mai relaxată
1
2
D
S
D
S
AXA CORPORALĂ
Încurbare ventral ă
(flexie)
Moderată, ușor de obținut
Absentă sau minimă
Nelimitată
Încurbare dorsal ă
(extensie)
Absentă/moderată
Opistotonus (excesivă)
Compara ' ie încurb ă ri
Flexia mai mare sau egală cu extensia
Flexia mai mică decât extensia
Flexia și extensia nelimitate
Acti v itate motorie axial ă
(tonus activ)
1
2
REDRESARE GLOBALĂ (MEMBRE INFERIOARE ȘI TRUNCHI)
Prezentă, completă sau nu
O
O
Excesivă (spre posterior)
1
l
Absentă
2
2
TIRE ASSIS/REFLEX DE TRACȚIUNE FAZA 1-ATÂRNARE A CAPULUI
(MUȘCHII FLEXORI AI GÂTULUI, CAPUL SPRE ÎNAINTE)
Ușor, în axă
O
O
Contracție musculară fara trecere
l
1
Fără răspuns
2
2
RETOUR (MUȘCHII EXTENSORI AI GÂTULUI, CAPUL SPRE SPATE)
Facil, in axă
O
O
Răspuns brusc. excesiv
1
1
Fără răspuns
2
2
Reflexe primare, arhaice
1
2
REFLEXUL DE SUPT
Mișcări ritmice, eficiente
0
0
Mișcări reduse, ineficiente
1
1
Fără mișcări de sucțiune
2
2
REFLEX DE "GRASPING" AL DEGETELOR
Flexia puternică a degetelor
0
0
Flexie ușoară, de scurtă durată
1
1
Absent
2
2
Asimetric (specifică partea)
D
S
D
S
MERSUL AUTOMAT
Câțiva pași, ușor de obținut
0
0
Dificil de obținut sau absent (fără semnificație, izolat)
X
X
REFLEX MORO
Brusc, cu deschiderea mâinilor
0
0
Incomplet
1
1
Absent
2
2
Asimetric (specifică partea)
D
S
D
S
REFLEX TONIC ASIMETRIC AL CEFEI
Absent
X
X
Prezent
X
X
PALAT
܇ I LIMB Ă
1
2
BOLTA PALATINĂ OGIVALĂ
Absentă
0
0
Prezentă
2
2
FASCICULAȚII ALE LIMBII
(periferice, în repaus)
Absentă
0
0
Prezentă
2
2
Toleran t a la manipularea în timpul examin ă rii
1
2
STABILITATE
Excelentă
0
0
Instabilitate moderată tranzitorie
1
1
Instabilitate severă
2
2
Autonomie alimentar ă
1
2
NOU NĂSCUT LA TERMEN
Imediată, ușoară
0
0
Incompletă
1
1
Absentă până în ziua a 7-a
2
2
Interferen t e de ordin medical în ziua examin ă rii
NOU-NĂSCUT LA TERMEN ÎN CURSUL PRIMEI SĂPTĂMÂNI
VENTILAȚIE MECANICĂ
ANTICONVULSIVANTE
FOTOTERAPIE
ALTELE
Circumstan t e nefavorabile în cursul examin ă rii
CIRCUMSTANȚE
POSTALĂPTARE
ÎNFOMETAT
'.
ZGOMOT EXCESIV SAU
AGITAȚIE
ALTELE (CONCIS)
Date ale investiga t iilor suplimentare
Data efectu ă rii
Rezultat
ECOGRAFIE TRANSFONTANELAR Ă
CT/RMN
LCR
EXAMEN RETINIAN
EEG
ALTELE
Sinteza clinic ă
stabilit ă
pe unul sau mai multe examene efectuate in cursul primei s ă pt ă mâni de via tă
ABSEN , A SEMNELOR NEUROLOGICE
PREZEN , A SEMNELOR NEUROLOGICE IN GRAD VARIABIL
GRAD MINOR F Ă R Ă
DEPRESIE A SNC
Hiperexcitabilitate
Anomalii variate ale tonusului pasiv:
normalizate în ziua 3
normalizate în ziua 7
GRAD MODERAT CU DEPRESIA SNC
Letargie, fixare-urmărire vizuală mediocre
Hipoactivitate
Hipotonie pasivă a membrelor
Insuficientă de flectare a gâtului
Reflexe primare mediocre sau absente
Convulsii (una/două)
normalizate în ziua 7
GRAD SEVER CU DEPRESIA PROFUND Ă
A SNC
, I CONVULSII REPETATE DURÂND MAI MULT DE 30 MIN
Durata stării de rău convulsiv
zile
Durata tulburării severe de con'tiență
zile
Durata ventilației mecanice
zile
Durata absenței autonomiei alimentare
zile
SEMNE EVOCATOARE ALE UNEI PATOLOGIE PRENATALE ( PREZENTE LA NA Ș TERE)
Police inactiv (fixat sau nu)
Palat ogival
Suturi încălecate (cu sau fără microcefalie)
REZULTATE CARE NU PERMIT CONCLUZIA
Motivate de circumstanțe nefavorabile în timpul examinării
CONCLUZII PROVIZORII ASUPRA CAUZEI PROBABILE A PATOLOGIEI NEUROLOGICE
Malformații cerebrale
Patologie genetică
Encefalopatie hipoxic- ischemică
prenatal
intrapartum
postnatal
Leziuni ale substanței albe
lnfarctul unui teritoriu arterial
Patologie infecțioasă
Altele
NB: Cum se realizează sinteza datelor: Pentru nou-născutul la termen: în absența oricărei anomalii la primul examen (ziua 1 sau ziua 2) sinteza se bazează pe acest singur examen; în prezența anomaliilor la primul examen sinteza se bazează pe examinări repetate în cursul primei săptămâni de viață;
Se codifică:
0
indică un rezultat tipic în limitele normalului
1
indică un rezultat moderat anormal
2
indică un rezultat clar patologic
X
permite culegerea de date atunci când caracterul normal sau anormal al unei observații nu poate fi definit cu certitudine
10.16.
Anexa 16. Examenul neurologic al copilului 0-2 ani – Amiel Tison
ș i Gosselin [102]
EVALUARE NEUROLOGIC Ă
DE LA 0 LA 2 ANI – DUP Ă
AMIEL-TISON SI GOSSELIN
Nume și prenume
Data nașterii
Numele mamei
Vârsta de gestație-
Numărul fișei
Sex
Examen
Data examenului
Vârsta
Vârsta
corectat ă
Comentarii
1-9 luni
I
1-3 luni
II
4-6 luni
III
7-9 luni
10-24 luni
IV
10-12 luni
V
13-18 luni
VI
20-24 luni
Antecedente
Mama
Tat ă l
Data nașterii
Perimetrul cranian
Studii
Ocupație
Cre ș tere
dimensiune
+
2 DS
< 2 DS
Discordan t a
PC/lungime
1-9 luni
I
Perimetru
cranian
cm
0
2
2
PC
concordant
0
Lungime
cm
0
X
X
PC excesiv
X
Greutate
g
0
X
X
PC deficitar
X
II
Perimetru
cranian
cm
0
2
2
PC
concordant
0
Lungime
cm
0
X
X
PC excesiv
X
Greutate
g
0
X
X
PC deficitar
X
III
Perimetru
cranian
cm
0
2
2
PC
concordant
0
Lungime
cm
0
X
X
PC excesiv
X
Greutate
g
0
X
X
PC deficitar
X
10-24 luni
IV
Perimetru
cranian
cm
0
2
2
PC
concordant
0
Lungime
cm
0
X
X
PC excesiv
X
Greutate
g
0
X
X
PC deficitar
X
V
Perimetru cranian
cm
0
2
2
PC
concordant
0
Lungime
cm
0
X
X
PC excesiv
X
Greutate
g
0
X
X
PC deficitar
X
VI
Perimetru cranian
cm
0
2
2
PC
concordant
0
Lungime
cm
0
X
X
PC excesiv
X
Greutate
g
0
X
X
PC deficitar
X
Cre ș terea perimetrului cranian de la 0 la 2 ani (examenele I – VI)
Regulată
0
Deficitară fără recuperare
X
Deficitară cu recuperare
X
Excesivă
X
>
2 DS
Probleme de s ă n ă tate
I
II
III
IV
V
VI
Deficit sever de refracție și/sau retinopatie
Deficit auditiv de transmisie
Boală pulmonară cronică
Boli digestive cronice
Deficit de creștere
Malformații
Altele. Precizați:
Examen cranian
I
II
III
IV
V
VI
Ș unt ventriculo-peritoneal
Absent
0
0
0
0
0
0
Prezent
x
x
x
x
x
x
Fontanela anterioar ă
Deschisă
0
0
X
X
X
Închisă
2
2
x
x
x
Înc ă lecare a suturilor (burelet)
Temporo-parietală (scuamoasă)
1
1
1
1
1
1
Metopică
1
1
1
1
1
1
Coronală
1
1
1
1
1
1
Sagitală
1
1
1
1
1
1
Occipitală
1
1
1
1
1
1
Forma craniului
Normală
0
0
0
0
0
0
Anormală (precizați)
x
x
x
x
x
X
Examen neurosenzorial
I
II
III
IV
V
VI
Func ț ie auditiv ă
Normală
0
0
0
0
0
0
Deficit moderat
1
1
1
1
1
1
Deficit sever
2
2
2
2
2
2
Func ț ie vizual ă ș i semne oculare
Fixare, urm ă rire vizual ă
Urmărește cu ușurință
0
0
0
0
0
0
Urmărire discontinuă și dificilă
1
1
1
1
1
1
Fixare absentă
2
2
2
2
2
2
Nistagmus
Absent
0
0
0
0
0
0
Prezent
2
2
2
2
2
2
Mi ș c ă ri ale globilor oculari
Coordonate
0
0
0
0
0
0
Eratice
2
2
2
2
2
2
Strabism
Absent
0
0
0
0
0
0
Prezent
2
2
2
2
2
2
Semnul apusului de soare
Absent
0
0
0
0
0
0
Prezent
2
2
2
2
2
2
Teste diagnostice Auditive
Vizuale
Observa ț ii
ș i date de anamnez ă
I
II
III
IV
V
VI
Convulsii
Absente
0
0
0
0
0
0
Convulsii focale și/sau bine controlate
1
1
1
1
1
1
Crize prelungite și repetate
2
2
2
2
2
2
Convulsii febrile
x
x
x
x
x
x
Nivel de activitate
ș i aten ț ie
Normal pentru vârstă
0
0
0
0
0
0
Deficit moderat
1
1
1
1
1
1
Deficit sever
2
2
2
2
2
2
Hiperexcitabilitate
Absenta semnelor
0
0
0
0
0
0
Compatibile cu o viată normală
1
1
1
1
1
1
1
incontrolabilă
2
2
2
2
2
2
2
Calendar motor (se scrie în clar vârsta de achizi t ie)
Controlul capului
Luni
Apărut înainte de 4 luni
0
Apărut în cursul celei de-a cincea sau șasea luni
1
Apărut după 6 luni sau absent după 6 luni
2
Statul în
ș ezut
Luni
Apărut înainte de 9 luni
0
Apărut în cursul celei de-a noua sau zecea luni
1
Apărut după 12 luni sau absent după 12 luni
2
Mers independent
Luni
Apărut înainte de 18 luni
0
Apărut între 18-24 luni
1
Apărut după 24 luni sau absent după 24 luni
2
L ă sarea unui cub într-un recipient (prin imitare)
Luni
Apărut înainte de 10 luni
0
Apărut între 11 și 14 luni
1
Apărut după 14 luni sau absent după 14 luni
2
Prinderea unei granule (pens ă
police-index subterminal ă
sau terminal ă )
Luni
Apărută înainte de 12 luni
0
Apărută între 13 și 15 luni
1
Apărută după 15 luni sau absentă după 15 luni
2
Turn din 3 cuburi ( imitare)
Luni
Apărută înainte de 21 luni
0
Apărută între 22 și 24 luni
1
Apărută după 2 ani sau absentă după 2 ani
2
Inele secante (prin imitare începând de la 5 ani)
Ani
Reușită imediată
0
Răspuns ezitant
1
Eșec
2
Tonus muscular
Examen 1 (1-3 luni)
Examen 2 (4-6 luni)
Examen 3 (7-9 luni)
unghi/
pozi t ie
norma
cod
unghi/
pozi t ie
norma
cod
unghi/
pozi t ie
norma
cod
Membre superioare
E ș arfa
D
1
0
1
1
1
2
2
0
2
0
2
0
3
2
3
0
3
0
AR*
2
NR*
2
NR*
2
S
1
0
1
1
1
2
2
0
2
0
2
0
3
2
3
0
3
0
AR*
2
NR*
2
NR*
2
Membre inferioare
Aductori
S + D
0
0
0
80°-90°
1
< 30°
1
< 60°
1
<80 °
2
AR*
2
NR*
2
AR*
2
Popliteu
D
0
0
0
80°-100°
1
< 70°
1
< 90°
1
<80 °
2
AR*
2
NR*
2
NR*
2
S
0
0
0
80°-100°
1
< 70°
1
< 90°
1
<80 °
2
AR*
2
NR*
2
NR*
2
Dorsiflexia piciorului
Lent
D
<
80°
0
<
80°
0
>
100°
>
40°
>
70°
>
110°
>
80°
>
80°
>
110°
>
80°
>
80°
90°-100°
1
90°-100°
1
2
2
S
<
80°
0
<
80°
0
90°-100°
1
90°-100°
1
2
2
Rapid
D
identică
0
identică
0
Str. fazic
1
Str. fazic
1
Str. tonic
2
Str. tonic
2
S
identică
0
identică
0
Str. fazic
1
Str. fazic
1
Str. tonic
2
Str. tonic
2
Comparare a hemicorpului drept sau stâng, chiar în limitele zonei normale
Comparabilă
0
0
0
Dreapta mai tonică
1
1
1
Stănga mai tonică
1
1
1
>
​ 110°
>
​ 110°
>
​ 110°
>
​ 110°
NR – nu opune rezistență
Tonus muscular pasiv (continuare)
I (1-3 luni)
II (4-6 luni)
III ( 7-9 luni)
Axa corporal ă
Extensie dorsală
Absentă sau minimă
0
0
0
Moderată
0
0
0
Majoră (opistotonus)
2
2
2
Flexie ventral ă
Moderată
0
0
0
Absentă sau minimă
1
1
1
Nelimitată (păpușă de cârpă)
2
2
2
Comparare a curburilor
Flexia < extensia
0
0
0
Flexia > extensia
1
1
1
Flexie și extensie excesive
2
2
2
Activit ă, i motorii
Fa ,ă
Expresie facial ă
Variată, simetrică
0
0
0
Insuficientă
1
1
1
Gângurit
Absent
X
X
X
Prezent
X
X
X
Paralizie facial ă
Absentă
0
0
0
Prezentă
parte
2
2
2
Mi ș c ă ri anormale ale gurii/limbii
Absente
0
0
0
Prezente
de precizat
2
2
2
Membre
Motricitate voluntar ă
(cantitativ
ș i calitativ)
Armonioasa și variată
0
0
0
Insuficientă, dizarmonică stereotipă
1
1
1
Cvasiabsentă și/sau foarte dizarmonică
2
2
2
Mi ș c ă ri ale degetelor
D
S
D
S
D
S
Mișcări ale degetelor prezente
0
0
0
0
0
0
Pumn închis în mod constant
1
1
2
2
2
2
Police inactiv
2
2
2
2
2
2
Reflexe și reacții posturale
Reflexe primare
Supt
Prezent
0
0
0
Insuficient
1
1
1
Absent sau totalmente ineficient
2
2
2
Moro
Prezent
0
X
2
Absent
2*
X
0
Ag ăț are
Prezent
0
X
2
Absent
2*
X
0
Mers automat
Prezent
0
X
2
Absent
2*
X
0
Reflex tonic asimetric al cefei
Prezent
X
X
2
Absent
X
X
0
Asimetrie D-S – se indică partea deficitară
*Aceste item-uri sunt codificate cu 2 în cazul prezen'ei și a altor semne de depresie a SNC
Reac ț ii de protec ț ie
Împingere lateral ă
din
, ezut
D
S
D
S
D
S
Prezentă
0
0
Incompletă-absentă
X
X
Para , ut ă
anterioar ă
Prezentă
0
0
Absentă
X
X
Reflexe osteotendinoase
Reflex rotulian
D
S
D
S
D
S
Normal
0
0
0
0
0
0
Extrem de viu, clonii
X
X
X
X
X
X
Difuz
X
X
X
X
X
X
absent
2
2
2
2
2
2
Anomalii neuromotorii calitative
, i deform ă ri secundare
I (1-3 luni)
II (4-6 luni)
III (7-9 luni)
Candelabru (D + S)
Absent
0
0
0
Prezent și fixat
X
X
X
Men ț inerea capului spre posterior de axul corpului
Absen'a anomaliei
0
0
0
Menton spre anterior, capul spre posterior
X
X
2
Control al capului – prezen ț a oboselii
Absen'a anomaliei
0
0
0
Prezen'a oboselii
X
X
2
Stat în
, ezut
Absen'a anomaliei
0
Eșec (cade) spre anterior (hipotonie globală)
X
Eșec (cade) spre posterior (hipertonie a extensorilor)
1
Sta ț iune biped ă
(în picioare)
Prezentă
0
0
0
Absentă
2
2
2
Deformare de membre inferioare
Absen'a deformării
0
0
0
Pozi'ie în foarfece
2
2
2
Mi , c ă ri involuntare
Absente
0
0
0
Prezente (de precizat)
2
2
2
Rezisten ță
la manipulare lent ă
Mobilizare ușoară
0
0
0
Impresie de 'eavă de plumb
2
2
2
Distonie
Absentă
0
0
0
Prezentă
2
2
2
Tonus
Examen IV (10-12 luni)
Examen V (13-18 luni)
Examen VI ( 18-24 luni)
muscular
unghi/
pozi ț ie
norma
cod
unghi/
pozi ț ie
norma
cod
unghi/
pozi ț ie
norma
cod
Membre superioare
E ú arfa
D
2 sau 3
0
2 sau 3
0
2 sau 3
2 sau
3
1
2
1
2
1
2
NR*
X
NR*
X
NR*
2
S
2 sau3
0
2 sau 3
0
2 sau 3
2 sau
3
1
2
1
2
1
2
NR*
x
NR*
X
NR*
2
Membre inferioare
Aductori
S + D
0
0
0
80°-
100°
1
80°-
100°
1
80°-
100°
1
< 70°
2
< 70°
2
< 70°
2
NR*
x
NR*
x
NR*
x
Popliteu
D
0
0
0
90°-
100°
1
90°-
110°
1
90°-
100°
1
< 80°
2
< 80°
2
< 80°
2
NR*
x
NR*
x
NR*
x
S
0
0
0
90°-
110°
1
90°-
110°
1
90°-
100°
1
< 80°
2
< 80°
2
< 80°
2
NR*
x
NR*
x
NR*
x
Dorsiflexia piciorului
Lent
D
<
80°
0
<
80°
0
<
80°
0
90°-
100°
1
90°-
100°
1
90°-
100°
1
2
2
2
S
<
80°
0
<
80°
0
<
80°
0
90°-
100°
1
90°-
100°
1
90°-
100°
1
2
2
2
Rapid
D
identică
0
identică
0
identică
0
Str fazic
1
Str fazic
1
Str fazic
1
Str tonic
2
Str tonic
2
Str tonic
2
S
identică
0
identică
0
identică
0
Str fazic
1
Str fazic
1
Str fazic
1
Str tonic
2
Str tonic
2
Str tonic
2
Comparare a hemicorpului drept sau stâng, chiar în limitele zonei normale
Comparabilă
0
0
0
Dreapta mai tonică
1
1
1
Stănga mai tonică
1
1
1
>
110°
>
110°
>
110°
>
110°
>
110°
>
110°
>
110°
>
110°
>
110°
>
​ 110°
>
​ 110°
>
​ 110°
>
​ 110°
>
​ 110°
>
​ 110°
NR – nu opune rezistență
Tonus muscular pasiv (continuare)
Examen IV
(10-12 luni)
Examen V
(13-18 luni)
Examen VI
(18-24 luni)
Axa corporal ă
Extensie dorsal ă
Absentă sau minimă
0
0
0
Moderată
0
0
0
Majoră (opistotonus)
2
2
2
Flexie ventral ă
Moderată
0
0
0
Absentă sau minimă
1
1
1
Nelimitată (păpușă de cârpă)
2
2
2
Comparare a curburilor
Flexia > extensia
0
0
0
Flexia < extensia
1
1
1
Flexie și extensie excesive
2
2
2
Activit ăț i motorii
Fa ță
Expresie facial ă
Variată, simetrică
0
0
0
Insuficientă
1
1
1
Gângurit
Absent
X
0
0
Prezent
X
1
1
Paralizie facial ă
Absentă
0
0
0
Prezentă (pe ce parte)
2
2
2
Mi ș c ă ri anormale ale gurii/limbii
Absente
0
0
0
Prezente (de precizat)
2
2
2
Membre
Motricitate voluntar ă
(cantitativ
ș i calitativ)
Armonioasa și variată
0
0
0
Insuficientă, dizarmonică stereotipă
1
1
1
Cvasiabsentă și/sau foarte dizarmonică
2
2
2
Mi ș c ă ri ale degetelor
D
D
D
S
D
S
Mișcări ale degetelor prezente
0
0
0
0
0
0
Pumn închis în mod constant
2
2
2
2
2
2
Police inactiv
2
2
2
2
2
2
Reflexe
ș i reac ț ii posturale
Reflexe primare
Reflex tonic asimetric al cefei
D
S
D
S
D
S
Absent
0
0
0
0
0
0
Prezent
2
2
2
2
2
2
Asimetrie D-S (se indică partea deficitară)
*Aceste item-uri sunt codificate cu 2 în cazul prezenței și a altor semne de depresie a SNC
Reac ț ii de protec ț ie
Împingere lateral ă
din
ș ezut
D
S
D
S
D
S
Prezentă
0
0
0
0
0
0
Incompletă
1
1
1
1
1
1
Absentă
2
2
2
2
2
2
Para ș ut ă
anterioar ă
Prezentă
0
0
0
0
0
0
Incompletă
1
1
1
1
1
1
Absentă
2
2
2
2
2
2
Reflexe osteotendinoase
Reflex rotulian
D
S
D
S
D
S
Normal
0
0
0
0
0
0
Extrem de viu, clonii
X
X
X
X
X
X
Difuz
X
X
X
X
X
X
Absent
2
2
2
2
2
2
Anomalii neuromotorii calitative
ș i deform ă ri secundare
Examen IV
(10-12 luni)
Examen V
(13-18 luni)
Examen VI
(18-24 luni)
Candelabru (D + S)
Absent
0
0
0
Prezent și fixat
X
X
X
Men ț inerea capului spre posterior de axul corpului
Absența anomaliei
0
0
0
Menton spre anterior, capul spre posterior
2
2
2
Control al capului – prezen ț a oboselii
Absen'a anomaliei
0
0
0
Prezen'a oboselii
2
2
2
Stat în
ș ezut imposibil
Absen'a anomaliei
0
0
0
Eșec (cade) spre anterior (hipotonie globală)
1
2
2
Eșec (cade) spre posterior (hipertonie a extensorilor)
2
2
2
Stat in
ș ezut – prezen ț a oboselii
Absen'a anomaliei
0
0
0
Prezen'a oboselii
X
2
2
Sta ț iune biped ă
(în picioare)
Prezentă
0
0
0
Absentă
2
2
2
Deformare de membre inferioare
Absen'a deformării
0
0
0
Pozi'ie în foarfece
2
2
2
Mi ș c ă ri involuntare
Absente
0
0
0
Prezente (de precizat)
2
2
2
Rezisten ță
la manipulare lent ă
Mobilizare ușoară
0
0
0
Impresie de 'eavă de plumb
2
2
2
Distonie
Absentă
0
0
0
Prezentă
2
2
2
Fi șă
de sintez ă
Categorie neuromotorie
Spectru de semne neuromotorii/ cranine
la 2 ani
Evolu ț ie func ț ional ă
PC incapacitant ă
PC minor ă
Triad ă
simptomatic ă
Semne izolate
Nici un semn
An
3
4
5
6
Achizi'ie a mersului
Scor GMFCS
Scor MACS
PC incapacitant ă (fără mers independent la 2 ani)
dup ă
varietate:
Topografică
Simptomatică
Alte func ț ii cerebrale – categorizare bazat ă
pe evalu ă rile complementare
(definită după standardele de teste utilizate)
Limite
normale
Deficien ță
U ș oar ă
Moderat ă
Sever ă
Func'ie intelectuală
Func'ie vizuală de origine centrală
Func'ie auditivă
Comunicare
Comportament/aten'ie
Prezen'a epilepsiei
Controlată
Severă
Alt ă
patologie decât cea neurologic ă (descriere)
Creștere somatică
Func'ie respiratorie
Func'ie digestivă
Retină
Altele
Condi ț ii socio-familiale
Favorabile
Nefavorabile
Total nefavorabile
10.17.
Anexa 17. Indica ț ii de ecografie transfontanelar ă
la 40 de s ă pt ă mâni vârst ă
corectat ă
Categorie
Risc
- nou-născuți prematuri cu VG mai mică de 32 de săptămâni și/sau GN mai mică de 1500g
- posibil LPV [167,169]
- alte leziuni ale parenchimului cerebral (de exemplu infarct hemoragic parenchimatos periventricular, infarct
arterial, leziuni la nivelul ganglionilor bazali, abcese cerebrale, leziune hipoxic-ischemică cerebrală extinsă)
- pot evolua în perioada neonatală spre leziuni de infarct extinse, leziuni
porencefalice, leziuni care influențează decizia terapeutică [168,170]
- hemoragie intra-periventriculară stadiu III Volpe sau/și infarct hemoragic periventricular și/sau dilatație
ventriculară post-hemoragică care necesită tratament
- pot evolua către hidrocefalie și/sau distrugeri ale substaței cerebrale [167,168,171]
-
semne tardive ale unor leziuni cerebrale (dilatație ventriculară ex vacuo și/sau dilatație a fisurii interemisferice)
-
posibilitatea de evoluție a leziunilor de hemoragie cerebrală și leucomalacie [167-171]
-
ecodensități periventriculare prezente la externare
-
ecodensități anormale periventriculare neomogene prezente la una din examinările anterioare
10.18.
Anexa 18. Metodologie de interpretare a testelor neuro-comportamentale [156-158]
Testul BINS
Se calculează scorul total obținut (câte un punct pentru fiecare item) Se încadrează pacientul într-una din grupele cu risc
Risc sc ă zut
Risc mediu
Risc crescut
Retestare la o lună
Risc sc ă zut
Risc mediu
Risc crescut
Retestare la urm ă toarea vizit ă
Trimitere c ă tre specialist Test Screener Bayley III
Se calculează scorul total obținut (câte un punct pentru fiecare item) Se încadrează pacientul într-una din grupele cu risc
Competent
În dezvoltare
Cu risc
Retestare la urm ă toarea vizit ă
Trimitere c ă tre specialist
Test Bayley III: în caz de deficite auditive, vizuale sau motorii care împiedică testarea, aceasta se oprește și se trimite pacientul către specialist.
Se calculează scoruri pentru fiecare din ariile comportamentale: cognitivă, limbaj - expresiv, receptiv -, motorie - fină, grosieră -.
Se începe testarea de la momentul corespunz ă tor vârstei corectate
pacientul efectuează primele 3 item-uri
pacientul nu efectuează măcar unul din
primele 3 iterm-uri
Se continuă testarea
se testează de la punctul de start inferior Pacientul nu efectuează 5 item-uri la rând
Se oprește testarea
Scor brut
– se adună item-urile efectuate cu cele precedente punctului de start
Scor scalar
– se citește în tabel scorul scalar corespunzător (pentru fiecare din ariile testate: cognitivă, limbaj expresiv, limbaj receptiv, motorie fină, motorie grosieră)
Scor compozit
– se citește în tabel
Pacientul nu prezint ă
întârziere
Pacientul prezint ă
întârziere în dezvoltare
în dezvoltare*
Se retesteaz ă
conform programului
Se trimite c ă tre specialist
*Medicul trebuie să definească întârzierea în dezvoltare cu ajutorul testului Bayley astfel:
-
25% întârziere în dezvoltare într-o anumită arie a comportamentului față de media populației de aceeași vârstă sau
-
o abatere (deviere) de 1,5 deviații standard față de populație în două sau mai multe arii testate sau o abatere (deviere) de 2 deviații standard într-o singură arie testată.
Ariile testate sunt reprezentate de: comportament, limbaj receptiv și expresiv, motilitate fină
și motilitate grosieră.
10.19.
Anexa 19. Item-uri ale testului Bayley la care r ă spunsul anormal ghideaz ă
spre o anumit ă
patologie [158]
Comportamente sociale atipice – se trimite către neuropsihiatrie infantilă – risc de boli din spectrul autismului
Interacțiune socială și comunicare:
Contact vizual neadecvat sau absența contactului vizual, nu menține atenția:
Pare dezinteresat de materiale sau obiecte: în particular de orice item care necesită atenție către anumite obiecte sau cartea de stimuli:
Nu execută item-uri care implică reacții la anumite persoane, diferențierea obiectelor de persoane, reprezentarea sinelui:
-
scala cognitivă – item 6 – recunoaște părintele
-
scala de comunicare receptivă – item 1 – privește persoana pe moment
-
scala comunicare receptivă – item 8 – se joacă în mod susținut cu obiectele Nu se implică în rutina socială:
-
scala comunicare receptivă item 13, participă la joacă cu alții
-
scala cognitivă – item 65 – jocul reprezentațional
-
scala comunicare receptivă – item 15 – identifică obiectele – unul corect
-
scala comunicare expresivă – item 39 – răspunde la întrebări legate de CE și UNDE Nu are comportament de captare a atenției:
Nu execută item-uri sau serii care presupun comuncare gestuală sau verbală:
Duce adultul mai degrabă de mână pentru a exprima dorințe decât să folosească gesturi sau cuvinte:
Prozodie ritmată, cadențată, respirație anormală în timpul frazelor:
Comportamente repetitive:
Perseverează în întoarcerea paginilor unei cărți, pare să se uite la poze:
Mersul pe vârfuri spontan trebuie diferențiat de mersul pe vârfuri solicitat (item 62, scala motorie grosieră) Reacție la stimuli senzoriali
Se arcuiește, evitând contactul fizic când este ridicat:
Deficit motor – trimitere la neurologie pediatrică
Tonus muscular
Măinile nu sunt strânse la vârsta de nou-născut ceea ce indică un tonus muscular scăzut:
Mâinile sunt în continuare strânse mai târziu de 3-5 luni de viață ceea ce indică un tonus muscular crescut:
Mișcări ale mâinii
Nu folosește degetul mare sau degetul mare rămâne în palmă în flexie (în special copii mai mari)
-
scala comunicare expresivă – item 7 – solicită/captează atenția
-
comunicare expresivă – item 2 – zâmbet social
-
comunicare expresivă – item 21 – combină cuvinte cu gesturi
-
comunicare expresivă – item 9 – folosește gesturi
-
comunicare expresivă – item 29 – folosește propoziții din mai multe cuvinte.
-
scala motorie fină – item 27 – întoarce paginile cărții Perseverează în aceeași activitate:
-
scala cognitivă, item 18 – își inspectează mâna
-
scala motorie fină – item 47 – foșnește hârtia
-
scala motorie grosieră – item 53 – merge într-o parte fără susținere Acțiuni motorii repetitive:
-
pot fi observate în orice situație care implică acțiuni motorii
-
scala cognitivă – item 23 – se joacă cu sfoara
-
scala cognitivă – item 24 – lovește în joacă obiecte
-
scala cognitivă – item 39 – împinge mașina
-
scala motorie fină – item 43 – seria de imitare a liniei – circular
-
scala motorie fină – item 62 – lovește cu degetul
-
scala motorie grosieră – item 59 – sare cca. 10 cm Interacționează cu jucăriile dar nu urmează instrucțiunile:
-
scala cognitivă – imită o acțiune cu 2 componente
-
scala comunicare receptivă – item 14 – răspunde la solicitare la rutinele sociale
-
scala motorie fină – turn de cuburi – turn de 2 cuburi Stereotipii ale atenției, perseverență oculomotorie:
-
scala cognitivă – item 10 – mută atenția
-
scala cognitivă – item 41 – suspendă inelul
-
scala motorie fină – item 7 – ochii urmăresc inelul (circular)
-
scala motorie fină – item 9 – ochii urmăresc mingea
-
scala motorie grosieră – item 65 – imită posturi Merge pe vârfuri la vârsta pre-școlară:
-
scala motorie grosieră – item 29 – realizează mișcări de mers
-
scala motorie grosieră – item 42 – merge singur
-
scala motorie grosieră – item 63 – merge cu spatele
-
scala motorie grosieră – item 67 – coboară scările cu câte un picior alternativ pe scară
-
scala cognitivă – item 1 – se calmează când este ridicat Reacție scăzută sau hipereacție la stimuli sonori:
-
comunicare receptivă – item 4 – reacționează la sunetele din mediu.
-
scala motorie fină – item 1 – mâinile sunt strânse în pumn
-
scala motorie fină – item 1 – mâinile sunt strânse în pumn
-
scala motorie fină – item 10 – ține mâinile deschise Mișcări excesive sau minime:
-
scala motorie grosieră – item 1 – îndoaie picioarele în joacă
-
scala motorie grosieră – item 2 – îndoaie brațele în joacă Extensie excesivă a gâtului sau absența flexiei gâtului. Pare rigid:
-
scala motorie grosieră – item 3 – seria: controlează capul când este ridicat în picioare, ridică capul Extensie completă sau absența flexiei minime:
-
scala motorie grosieră – item 4 – seria: controlează capul când este ridicat în picioare: 3 secunde Nu face grasp sau graspul este executat cu forță excesivă:
-
scala motorie fină – item 9 – reține inelul Mișcări sacadate, copilul pare rigid:
-
scala cognitivă – item 20 – trage de sfoară în mod conștient
-
scala motorie fină, item 63 – pune 20 de biluțe în cutie
-
scala motorie grosieră – item 43 – merge singur cu coordonare
Plasează întotdeauna palmele în jos în cazul mișcărilor active ale mâinii:
Postură și poziționare
Capul nu este pe linia mediană, capul e deplasat într-o parte:
Poziții anormale ale membrelor și corpului; pot fi observate la orice reacție posturală:
Folosește o bază foarte largă de susținere, manipulează obiectele folosind masa ca suport:
Mișcări voluntare și coordonare
Folosește forța excesivă la mișcări, strânge obiectele când le apucă:
Se mișcă în față aruncându-și întâi mâinile și apoi picioarele și nu prin alternarea mâinilor și picioarelor (ca în mod normal):
Nu realizează în timp optim item-urile pentru care există o limită de timp:
Arată puține mișcări sau este refractar în a se mișca; mișcarea pare să fie un efort; este mereu obosit:
Dificultăți vizuale – trimitere către oftalmologie și neurologie pediatrică
Copilul arată puțin interes sau este complet dezinteresat în legătură cu stimulii vizuali:
Dificultăți de auz – trimitere către audiolog
Copilul reacționează slab sau supra-reacționază la sunete:
Dificultăți de atenție – trimitere către psihiatrie pediatrică
Copilul cu vârstă mai mare de 18 luni acționează înainte ca examinatorul să termine enunțul sau să anunțe ce are de făcut:
-
scala motorie fină – item 23 – ridică cana de toartă
-
scala motorie fină – item 28 – serie grasp: grasp palmar
-
scala motorie fină – item 9 – rotează pumnul Extensie a celorlalte degete în mod eronat:
-
scala motorie fină – item 29 – extinde izolat degetul arătător
-
scala motorie grosieră – item 11 - ține capul sus când este deplasat O jumătate de corp este mobilizată mai mult ca cealaltă:
-
scala motorie fină – item 16 – se întoarce pe o parte din șezut
-
scala motorie grosieră – item 30 – se târăște pe burtă Își atinge mâinile între ele dar nu pe linia mediană:
-
scala motorie fină – item 23 – aduce lingura sau cuburile pe linia mediană
-
scala motorie grosieră – item 20 – se întoarce de pe spate pe părți
-
scala motorie grosieră – item 41 – seria stat în picioare: stă singur în picioare
-
scala motorie fină – item 21 – transferă cubul
-
scala motorie grosieră – item 27 – stă în șezut cu susținere și manipulează obiectul Dominanță extremă a unei mâini înainte de 36 de luni:
-
scala motorie fină – item 13 – seria cuburi – atinge cubul
-
scala motorie fină – item 46 – imită mișcările mâinii
-
scala cognitivă – item 24 - lovește în joacă
-
scala motorie fină – item 19 – transferă inelul Eliberare din mână sau aliniere deficitara a obiectelor:
-
scala motorie fină – item 31 – seria turn de cuburi: turn de 2 cuburi
-
scala motorie fină – item 38 – seria turn de cuburi: turn de 6 cuburi Copilul sare mai degrabă decât se rostogolește:
-
scala motorie grosieră – item 14 – se rotește de pe o parte pe spate
-
scala motorie grosieră – item 20 – se rotește de pe spate pe o parte
-
scala motorie grosieră – item 34 – seria – mers în patru labe
-
scala cognitivă – item 56 – puzzle roz – complet
-
scala congitivă – item 82 – asamblează obiectul – câine
-
scala motorie fină – item 10 – plasează 10 biluțe în sticlă (60 secunde)
-
scala motorie grosieră – item 5 – întoarce capul pe o parte
-
scala motorie grosieră – tem 29 – mișcări de pășire
-
scala motorie grosieră – item 34 – mers în patru labe Bază largă de susținere la mers; stabilitate posturală slabă:
-
scala motorie grosieră – item 43 – seria mers – merge cu coordonare Control motor anormal, dificultăți de a menține o anumită postură:
-
scala motorie grosieră - item 60 – seria balans pe un picior: 2 secunde
-
scala motorie grosieră – item 71 – merge pe toată talpa
-
scală cognitivă – item 6 – recunoaște părintele
-
scala comunicare receptivă – item 8 – se joacă cu obiectele în mod susținut Copilul nu urmărește obiectele:
-
scala cognitivă – item 39 – împinge mașinuța
-
scala motorie fină – item 9 – ochii urmăresc mingea care se rostogolește
-
comunicare receptivă – item 4 – reacționează la sunetele din mediu Copilul nu vocalizează sau nu scoate sunete:
-
communicare expresivă – item 1 – sunete din gât, nediferențiate Copilul nu prezintă inflexiuni în voce:
-
comunicare expresivă – item 12 – gângurește expresiv
Copilul nu poate susține atenția mai mult de câteva secunde la item-uri care necesită implicare pe timp lung:
Copilul este incapabil să inhibe răspunsuri sau comportamente:
-
scala motorie grosieră – item 70 – se balansează singur pe piciorul stâng timp de 8 secunde
-
scala motorie fină – item 45 – 3 cuburi pe sfoară
-
scala motorie grosieră – item 46 – imită mișcările mâinii
-
scala cognitivă – item 54 – seria cuburi – turn de 9 cuburi
-
scala motorie fină – item 43 – pune 3 cuburi pe sfoară
-
scala motorie fină – item 59 – trasează un desen
-
scala cognitivă – item 48 – seria joc relațional – el însuși
-
scala motorie fină – item 33 – plasează 10 biluțe în sticlă în 60 de secunde
10.20.
Anexa 20. Criteriile de acreditare ale centrului de urm ă rire pentru nou-n ă scu ț ii cu risc
A. Centru
regional sau centru de nivel III
B. Spa ț iu
spațiu special dedicat (cabinet de urmărire)
C. Dotare
-
standard pentru un cabinet de pediatrie
-
kit pentru testul comportamental utilizat
-
computer, linie telefonică
D/ Personal
-
medic coordonator al programului (poate fi unul din medicii secției)
-
2 persoane care să fie antrenate în utilizarea examenului neurologic și testelor comportamentale folosite
-
asistentă
-
opțional (dar de dorit): psiholog, kinetoterapeut
E/ Rela ț ii cu alte specialit ăț i
-
medici colaboratori pentru secția de terapie intensivă neonatală și/sau screening
-
medic oftalmolog
-
personal antrenat pentru screening-ul audiologic
-
protocoale de colaborare cu alte clinici:
-
clinică/serviciu/cabinet de neurologie pediatrică
-
clinică/cabinet de psihiatrie pediatrică
-
clinică/cabinet de oftalmologie specializat în oftalmologie pediatrică
-
clinică/cabinet de audiologie cu competență pentru pediatrie
-
cabinet de psihologie pediatrică
-
clinică de recuperare medicală
Anexa Nr. 14
Ministerul Sănătății Publice
Colegiul Medicilor
Asociația de Neonatologie
Comisia Consultativă de
din România
din România
Pediatrie și Neonatologie
Diagnosticul și tratamentul hipoglicemiei neonatale
COLECȚIA GHIDURI CLINICE PENTRU NEONATOLOGIE
Ghidul 14/Revizia 0
4.12.2010
Publicat de Asociația de Neonatologie din România Editor: Maria Livia Ognean
© Asociația de Neonatologie din România, 2011
Grupul de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber și punerea la dispoziție în comun a informațiilor și dovezilor cuprinse în acest ghid, precum și adaptarea lor la condițiile locale.
Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiții: (a) ghidul sau fragmentul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale, (b) persoanele sau instituțiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie ghidul sau fragmente din acestea, să informeze Asociația de Neonatologie din România și (c) Asociația de Neonatologie din România să fie menționată ca sursă a acestor informații în toate copiile, reproducerile sau distribuțiile materialului.
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul nr. ........ din
și de Colegiul Medicilor prin
documentul nr. ..... din .......................... și de Asociația de Neonatologie din România în data de ..........
Precizări
Ghidurile clinice pentru Neonatologie sunt elaborate cu scopul de a ajuta personalul medical să ia decizii privind îngrijirea nou- născuților. Acestea prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate (literatura de specialitate) recomandate a fi luate în considerare de către medicii neonatologi și pediatri și de alte specialități, precum și de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea tuturor nou-născuților.
Deși ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenționează să înlocuiască raționamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanțele individuale și opțiunea pacientului sau, în cazul nou-născutului, a părinților, precum și resursele, caracteristicile specifice și limitările instituțiilor medicale. Se așteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scop diagnostic, terapeutic sau pentru urmărire, sau în scopul efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raționament medical independent în contextul circumstanțial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al nou-născutului în funcție de particularitățile acestuia, opțiunile diagnostice și curative disponibile.
Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informațiile conținute în ghid să fie corecte, redate cu acuratețe și susținute de dovezi. Date fiind posibilitatea erorii umane și/sau progresele cunoștințelor medicale, autorii nu pot și nu garantează că informația conținută în ghid este în totalitate corectă și completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la tema propusă și abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absența dovezilor publicate, recomandările se bazează pe consensul experților din cadrul specialității. Totuși, acestea nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere și opiniile tuturor clinicienilor și nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.
Ghidurile clinice, spre deosebire de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru o singură modalitate de diagnostic, management, tratament sau urmărire a unui caz sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a nou-născutului. Variații ale practicii medicale pot fi necesare în funcție de circumstanțele individuale și opțiunea părinților nou-născutului, precum și de resursele și limitările specifice ale instituției sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale și documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.
Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid își declină responsabilitatea legală pentru orice inacuratețe, informație percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate ca urmare a utilizării sau aplicării lor. De asemenea, ele nu își asumă responsabilitatea nici pentru informațiile referitoare la produsele farmaceutice menționate în ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate prin intermediul surselor independente și să confirme că informația conținută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.
Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului față de altele similare care nu sunt menționate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.
Opiniile susținute în această publicație sunt ale autorilor și nu reprezintă în mod necesar opiniile Fundației Cred.
Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire și actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa ................
Tipărit la ...........
ISSN
................
Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor
Comisia Consultativă de Pediatrie și Neonatologie a Ministerului Sănătății Publice Prof. Dumitru Orășeanu
Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Prof. Dr. Vlad I. Tica
Asociația de Neonatologie din România Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu
Președinte – Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu Co-președinte – Prof. Univ. Dr. Maria Stamatin Secretar – Conf. Univ. Dr. Manuela Cucerea
Coordonator:
Prof. Univ. Dr. Maria Stamatin
Scriitori:
Dr. Anca Bivoleanu
Prep. Univ. Dr. Andreea Avasiloaiei
Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului: Dr. Simona Ghironte
Dr. Carmen Grecu Dr. Ecaterina Iftime
Revizori:
Prof. Univ. Dr. Constantin Ilie Conf. Univ. Dr. Manuela Cucerea Sef. Lucr. Dr. Ligia Blaga
Dr. Adrian Sorin Crăciun
Mulțumim Dr. Maria Livia Ognean pentru coordonarea și integrarea activităților de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie.
Mulțumim Fundației Cred pentru suportul tehnic acordat pentru buna desfășurare a activităților de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie și organizarea întâlnirilor de consens.
Abrevieri
VG - vârstă de gestație
SGA - mic pentru vârsta de gestație (small for gestational age) RCIU - restricție de creștere intrauterină
GN – greutate la naștere
AGA – (nou-născut) cu greutate corespunzătoare pentru vârsta de gestație (appropriate for gestational age)
LGA - (nou-născut cu greutate) mare pentru vârsta de gestație (large for gestatiomal age)
Ht - hematocrit
ADHD – sindrom de atenție deficitară și hiperactivitate (attention deficit hyperactivity disorder)
i.v. – intravenos
SNC - sistem nervos central
i.m. - intramuscular
RMN – rezonanță magnetică nucleară
1.
Introducere
Hipoglicemia este una dintre cele mai frecvente probleme metabolice ale perioadei neonatale [1] : 1- 3/1000 nou-născuți vii [2] , 80% dintre nou-născuții cu vârstă de gestație (VG) între 35-36 săptămâni [3] , 24% - 50% dintre nou-născuții cu risc [4,5] , 70% dintre nou-născuții mici pentru VG (SGA)
[6] , 10% din nou-născuții cu restricție de creștere intrauterină (RCIU) în ciuda aportului adecvat de carbohidrați [7]
și 50% dintre nou-născuții din mamă diabetică au cel puțin un episod de hipoglicemie în cursul primelor 3 zile de viață [8] .
Nivelul normal al glicemiei este menținut prin procesul de gluconeogeneză, proces ce poate fi perturbat ca urmare a dificultăților de adaptare la viața extrauterină, consecința fiind apariția hipoglicemiei [9-12] .
De la naștere valoarea glicemiei prezintă o dinamică fluctuantă iar scăderea glicemiei, izolat, nu reprezintă neapărat o situație patologică dar poate fi un simptom al unei patologii subiacente [13,14] .
Valoarea glicemiei este influențată de: greutatea la naștere (GN), VG, depozitele de glicogen ale organismului, vârsta postnatală în ore, metoda de alimentație și patologia supraadăugată [2,11,15] .
Definiția hipoglicemiei este și în prezent controversată deoarece nu se poate face prin raportare la o valoare unică, aplicabilă tuturor situațiilor clinice sau tuturor nou-născuților [16-18] .
Dicționarul medical Stedmans [19]
definește hipoglicemia ca o scădere a glucozei sangvine dar adaugă întrebările; “Comparativ cu ce?”, “Cât de scăzută?”, “Pentru cât timp?”.
Definiția standard a hipoglicemiei trebuie să fie flexibilă întrucât necesită întrunirea a cinci categorii de criterii:
-
clinice
-
epidemiologice
-
modificări ale răspunsului endocrin, metabolic și neurologic
-
durata hipoglicemiei [16,20-
22]
și
-
evoluția pe termen lung, deoarece glucoza este combustibilul principal al creierului iar apariția hipoglicemiei, în special a celei refractare la tratament duce la injurii neurologice [23-30] .
Având în vedere frecvența hipoglicemiei în practica medicală neonatală și relația hipoglicemie – prognostic neurologic toate centrele de terapie intensivă neonatală trebuie să elaboreze și să respecte un protocol de prevenire, monitorizare și tratament al hipoglicemiei.
Ghidul clinic de diagnostic și tratament în hipoglicemia neonatală precizează standardele, principiile și aspectele fundamentale ale unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unității sanitare în care își desfășoară activitatea.
Ghidurile clinice de neonatologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare respectând nivelul dovezilor științifice și gradele de recomandare. Protocoalele clinice au un grad mai mare de flexibilitate, adaptat nivelului fiecărei unități sanitare.
2.
Scop
Ghidul are ca scop scăderea morbidității neonatale și a sechelelor neurologice (care pot fi permanente) asociate hipoglicemiei [23–30] .
Prezentul ghid este elaborat pentru îndeplinirea următoarelor deziderate:
-
creșterea calității asistenței medicale (acte și proceduri medicale profilactice și terapeutice)
-
aducerea în actualitate a unor probleme cu impact asupra sănătății nou-născuților
-
stabilirea metodologiei de identificare a grupelor de nou-născuți cu risc pentru hipoglicemie
-
instituirea precoce a tratamentului
-
reducerea diferențelor în practica medicală astfel încât tratamentul hipoglicemiei să devină mai eficient, sigur și standardizat
-
ghidul constituie un instrument de consens între clinicienii de diferite specialități și maternități de diferite niveluri
-
ghidul protejează clinicianul din punctul de vedere a malpraxisului
-
ghidul permite oferirea unei baze de informație pentru analize și comparații
-
permite acordul practicii medicale românești cu principiile medicale internaționale.
Ghidul se adresează medicilor și asistentelor de neonatologie, pediatrie și obstetrică-ginecologie din unitățile spitalicești de nivel I, II și III care îngrijesc nou-născuți .
Se prevede ca acest ghid să fie adoptat pe plan local, regional și național.
3.
Metodologie de lucru
3.1.
Etapele procesului de elaborare
Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătății Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru neonatologie, Asociația de Neonatologie din România a organizat în 28 martie 2009 la București o întâlnire a instituțiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru neonatologie.
A fost prezentat contextul general în care se desfășoară procesul de redactare a ghidurilor și implicarea diferitelor instituții. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru și au fost agreate responsabilitățile pentru fiecare instituție implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru neonatologie și pentru fiecare ghid au fost aprobați coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.
În data de 26 septembrie 2009, în cadrul Conferinței Naționale de Neonatologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate și agreate principiile, metodologia de elaborare și formatului ghidurilor.
Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componența Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor și o echipă de redactare, precum și un număr de experți evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea și integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost ales un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declarații de Interese.
Scriitorii ghidurilor au fost contractați și instruiți asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE și sub conducerea coordonatorului ghidului.
Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înțelege medicul de specialitate neonatologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunțată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilității actului medical.
După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii și formatului acceptat pentru ghiduri și formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experții selectați. Coordonatorul și Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare și încorporat, după caz, comentariile și propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi și au redactat versiunea 3 a ghidului.
Această versiune a fost prezentată și supusă discuției detaliate, punct cu punct, în cadrul unei Întâlniri de Consens care au avut loc la București în perioada 3-5 decembrie 2010, cu sprijinul Fundației Cred. Participanții la Întâlnirea de Consens sunt prezentați în Anexa 1.
Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct și au fost agreate prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradării recomandărilor și formulării.
Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizația Mondială a Sănătății (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Pediatrie și Neonatologie a Ministerului Sănătății Publice, Comisia de Pediatrie și Neonatologie a Colegiul Medicilor din România și Asociația de Neonatologie din România.
Ghidul a fost aprobat de către Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul nr. …...........................
3.2.
Principii
Ghidul clinic “Diagnosticul și tratamentul hipoglicemiei neonatale“ a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru neonatologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor clinice pentru Neonatologie și de Asociația de Neonatologie din România.
Grupul tehnic de elaborare a ghidurilor a căutat și selecționat, în scopul elaborării recomandărilor și argumentărilor aferente, cele mai importante și mai actuale dovezi științifice (meta-analize, revizii sistematice, studii controlate randomizate, studii controlate, studii de cohortă, studii retrospective și analitice, cărți, monografii). În acest scop au fost folosite pentru căutarea informațiilor următoarele surse de date: Cochrane Library, Medline, OldMedline, Embase utilizând cuvintele cheie semnificative pentru subiectul ghidului.
Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi științifice, iar pentru fiecare afirmație a fost furnizată o explicație bazată pe nivelul dovezilor și a fost precizată puterea științifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmație a fost precizată alăturat tăria afirmației (Standard, Recomandare sau Opțiune) conform definițiilor din Anexa 2.
3.3. Data reviziei
Acest ghid clinic va fi revizuit în 2012 sau în momentul în care apar dovezi științifice noi care modifică recomandările făcute.
4.
Structură
Acest ghid de neonatologie este structurat în subcapitole:
-
definiții și evaluare
-
conduită profilactică
-
conduită terapeutică
-
aspecte administrative
-
bibliografie
-
anexe.
5.
Definiții și evaluare
5.1.
Definiții
Standard
Termenul de nou-născut se aplică oricărui copil cu vârsta cronologică cuprinsă
C
între 0 și 28 de zile de viață [31,32] .
Standard
Nou-născutul la termen (matur) este nou-născutul cu VG cuprinsă
î ntre 37 și 41
C
de săptămâni și 6 zile (260 până la 294 zile de sarcină) [31,33] .
Standard
Nou-născutul prematur este nou-născutul cu VG sub 37 săptămâni (259 sau
C
mai puține zile de sarcină) [33,35] .
Standard
Nou-născutul cu greutate mică pentru VG (small for gestational age - SGA) este
C
nou-născutul a cărui GN este sub percentila 10 pentru VG [32,33,35] .
Standard
Nou-născutul cu greutatea la naștere adecvată (sau corespunzătoare) pentru
C
VG (appropriate for gestational age – AGA) este definit ca nou-născutul a cărui GN este cuprinsă între percentilele 10 și 90 pentru VG [32,33,35] .
Standard
Nou-născutul cu greutatea la naștere mare pentru VG (large for gestational age
C
– LGA) este definit ca nou-născutul a cărui GN este peste percentila 90 pentru
VG
[32,33,35]
.
Standard
Restricția de creștere intrauterină (RCIU) este situația în care fătul nu-și poate
C
atinge potențialul ideal de creștere [36,37] .
Standard
Glicemia reprezintă concentrația sangvină a glucozei [11] .
C
Standard
Hipoglicemia neonatală este scăderea nivelului glicemiei sub 40 mg/dl (sub 2,2 mmol/l) [12] .
Standard
Hipoglicemia severă este scăderea glicemiei sub 20 mg/dl (1,1 mmol/l) în ciuda infuziei de glucoză cu ritm mai mare de 12 mg/kgc/min [19,38] .
Standard
Hipoglicemia persistentă este persistența unei glicemii sangvine sub 45 mg/dl (2,5 mmol/l) după 72 de ore de viață [39] .
Standard
Hipoglicemia recurentă este reapariția unei glicemii sub 45 mg/dl (2,5 mmol/l) după 72 de ore de viață [39] .
Standard
Hipoglicemia rezistentă este hipoglicemia care nu poate fi corectată prin administrarea perfuziei cu glucoză cu rată de 12 mg/kgc/min sau persistența hipoglicemiei după o săptămână de tratament [40] .
5.2.
Evaluare
5.2.1.
Factori de risc
Standard
Medicul și asistenta trebuie să identifice, de la naștere, categoriile de nou- născuți cu risc de a dezvolta hipoglicemie (anexa 3) [11,16,41-43] .
Argumentare
Hipoglicemia, mai ales la nou-născutul cu risc, poate produce leziuni
neurologice [22,24,44–48] .
Argumentare
Repartiția glucozei din organismul nou-născutului se face în funcție de greutatea creierului și necesitățile acestuia iar utilizarea glucozei de către creier depinde de concentrația plasmatică a glucozei [19,49] . Categoriile de nou-născuți cu risc menționate nu au alt substrat energetic alternativ în afară de glucoză [19,49] .
Argumentare
La categoriile de nou-născuți cu risc menționate, fluxul sangvin cerebral este diminuat, în consecință și eliberarea glucozei către creier [19] .
C C C C C
B III III
III
Argumentare
Neurotoxinele excitatorii, active la nivelul receptorilor N-metil-D-aspartat [50,51]
cresc
generarea
radicalilor
liberi
mitocondriali,
cu
inițierea
apoptozei neuronale [52]
și alterarea metabolismului energetic celular [53] .
5.2.2.
Semne clinice de hipoglicemie
Standard
Medicul și asistenta trebuie să identifice precoce semnele clinice ale hipoglicemiei la nou-născut [13,15,16] .
Argumentare
La nou-născut semnele clinice de hipoglicemie nu sunt nici specifice, nici patognomonice (anexa 4) [14,16,18,38] .
Standard
Medicul trebuie să indice determinarea glicemiei la orice nou-născut cu simptome care nu pot fi explicate [13,14,16] .
Argumentare
La nou-născut semnele clinice de hipoglicemie nu sunt nici specifice, nici patognomonice [14,16,18,38] .
5.2.3.
Metode de determinare a glicemiei
Standard
La nou-născutul cu risc sau în caz de suspiciune, medicul sau asistenta trebuie să măsoare glicemia la patul pacientului, cu ajutorul glucometrului [54] .
Argumentare
Determinarea glicemiei cu ajutorul glucometrului este o metodă eficientă de screening [55] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul și asistenta să utilizeze determinarea glicemiei la patul pacientului ca un test screening și nu pentru diagnostic [11,54-59] .
III
C IV C IV
A
Ia C
Argumentare
Determinarea glicemiei prin tehnici de laborator are acuratețea cea mai mare [60] .
IV
Recomandare
Se recomandă ca medicul și asistenta să utilizeze pentru măsurarea glicemiei glucometre cu stick-uri/strip-uri care au ca principiu de dozare reacția de glucozoxidază și sensor electrochimic [56] .
Argumentare
Determinările efectuate cu reactivi încorporați pot da, în anumite condiții, rezultate fals pozitive [54,57] :
-
hematocrit (Ht) < 35%
-
contaminare cu substanțe folosite pentru dezinfecție sau fals negative [54,57] :
- Ht > 55%
-
glicemie > 200 mg/dl
-
stări hiperglicemic-hiperosmolare cu sau fără cetoză
-
tehnici greșite de recoltare
-
temperatura de păstrare a probei sub 18°C sau peste 35°C.
Recomandare
Se recomandă ca medicul și asistenta să respecte indicațiile producătorului în ceea ce privește calibrarea dispozitivului pentru determinarea glicemiei și să verifice termenul de valabilitate al strip-urilor [56] .
Argumentare
Folosirea unui dispozitiv/glucometru necalibrat corespunzător și a strip-urilor expirate poate conduce la rezultate eronate [54,57]
.
Standard
Medicul trebuie să indice măsurarea glicemiei, mai ales la nou-născutul cu risc, și prin metode de laborator dacă a fost depistată hipoglicemie cu ajutorul glucometrului [11,54,58,59] .
Argumentare
Diagnosticul de certitudine al hipoglicemiei neonatale necesită confirmarea prin metode de laborator [11,54,58,59] .
Argumentare
Determinarea glicemiei în laborator - prin metoda glucozoxidază-calorimetrică sau cu ajutorul glucoz-electrozilor (tehnică similară cu cea a determinării gazelor sangvine) - are acuratețe mai mare decât măsurarea glicemiei cu glucometrul [60] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul și asistenta să trimită în laborator probele de sânge pentru analizarea glicemiei cât de repede posibil [56,60,61] .
Argumentare
Analiza tardivă a probelor de sânge recoltate poate conduce la rezultate eronate [56,60] .
Argumentare
Nivelul glucozei se reduce cu 14-18 mg/dl/oră în sângele recoltat și analizat tardiv datorită glicolizei accelerate [62-65] .
Standard
La interpretarea valorilor glicemiei, medicul trebuie să țină cont de natura
probei [61,62] :
-
sânge capilar, arterial sau venos
-
probe analizate imediat sau tardiv.
Argumentare
Valorile glicemiei în sângele venos central sunt mai mari față de cele din sângele arterial, în special la nou-născutul bolnav [63,64] .
C IV
C
IV C
IV IV
B
III IV
IIb B
IIb
Argumentare
Nivelul glucozei se reduce cu 14-18 mg/dl/oră în sângele recoltat și analizat
IIb
tardiv datorită glicolizei accelerate [62-65] .
5.3.
Valori particularizate ale glicemiei
5.3.1.
Nou-născutul la termen cu greutate corespunzătoare vârstei (AGA)
Standard
Medicul și asistenta trebuie să țină cont de riscul de hipoglicemie tranzitorie din primele 2-3 ore de viață la nou-născutul la termen AGA sănătos [66] .
Argumentare
La nou-născutul la termen AGA sănătos hipoglicemia tranzitorie neonatală este un fenomen autolimitat, o expresie a adaptării la viața extrauterină, fără manifestări clinice semnificative sau sechele [66] .
Argumentare
Nu s-a demonstrat eficiența practică a tratării hipoglicemiei tranzitorii neonatale la nou-născutul la termen AGA sănătos [58,66,67] .
Argumentare
În acele situații în care hipoglicemia apare ca urmare a întârzierii alimentației este stimulată cetogeneza (răspunsul cetogenic la stress); mai mult, în această situație, creierul nou-născutului are capacitatea de a utiliza corpii cetonici pentru obținerea de glucoză [66,68,69] .
Standard
Medicul și asistenta trebuie să țină cont de faptul că la nou-născutul la termen AGA alimentat enteral nivelul glicemiei scade în prima oră de viață la aproximativ 28 mg/dl (1,6 mmol/l) [55] .
Argumentare
Prin clamparea cordonului ombilical se întrerupe brusc furnizarea continuă de glucoză, hipoglicemia consecutivă fiind un fenomen fiziologic, esențial pentru activarea producției de glucoză la nou-născut [70,71] .
Recomandare
Se recomandă ca pentru nou-născutul la termen AGA sănătos alimentat enteral medicul să accepte ca valori minime [55] :
-
28 mg/dl (1,6 mmol/l) în primele 2 ore de viață
-
40 mg/dl (2,2 mmol/l) în intervalul 3–47 ore de viață
-
48 mg/dl (2,7 mmol/l) în intervalul 48–72 ore de viață.
Argumentare
Hipoglicemia neonatală tranzitorie la nou-născutul la termen AGA sănătos alimentat enteral nu influențează prognosticul neurologic pe termen scurt sau lung [44] .
5.3.2.
Nou-născutul cu greutate mică pentru vârsta de gestație (SGA)
Recomandare
Se recomandă ca pentru nou-născutul la termen SGA medicul și asistenta să considere ca hipoglicemie scăderea glucozei sangvine sub 36 mg/dl (2 mmol/l) [5,59] .
Argumentare
Nou-născutul SGA este un copil cu risc de a prezenta hipoglicemie
datorită [5,11,42] :
-
depleției rezervelor de glicogen hepatic
-
cererii metabolice crescute
-
ratei scăzute a gluconeogenezei
-
hiperinsulinismului funcțional
-
scăderii oxidării acizilor grași.
5.3.3.
Nou-născutul cu restricție de creștere intrauterină (RCIU)
Recomandare
Se recomandă ca pentru nou-născutul cu RCIU medicul și asistenta să considere hipoglicemie scăderea glucozei sangvine sub 36 mg/dl (sub 2
mmol/l) [11,12,14] .
Argumentare
Deficiența cronică de glucoză la feții cu RCIU diminuă activitatea celulelor �- pancreatice cu reducerea consecutivă a capacității pancreasului fetal de a secreta insulină ceea ce duce la apariția hipoglicemiei neonatale [72,73] .
Argumentare
Nou-născutul cu RCIU și hipoglicemie recurentă are perimetrul cranian redus la 18 luni de viață și scor psihometric diminuat la vâsta de 5 ani. Chiar după un singur episod de hipoglicemie s-a constatat, la această categorie de copii, apariția la vârsta de 2,5 ani, a sindromului de atenție deficitară (ADHD) [24] .
5.3.4.
Nou-născutul la termen cu greutate mare pentru vârsta de gestație (LGA) care nu provine din mamă diabetică
Recomandare
Se recomandă ca pentru nou-născutul la termen LGA care nu provine din mamă diabetică medicul și asistenta să considere hipoglicemie scăderea glucozei sangvine sub 36 mg/dl (2 mmol/l) [5,74] .
Argumentare
Hipoglicemia nou-născutului la termen LGA poate avea consecințe neurologice pe termen lung [75-77] .
5.3.5.
Nou-născutul din mamă diabetică
Standard
Medicul și asistenta trebuie să țină cont că nou-născutul din mamă diabetică constituie grupul de nou-născuți cu riscul cel mai mare de a dezvolta
B III
III III
B III A
Ib
C IV
B
IIb III
B III A
hipoglicemie [8,78] .
Argumentare
În cursul sarcinii diabetice, mai ales când diabetul matern nu este bine controlat, fătul poate fi expus episoadelor de hiperglicemie maternă cu apariția consecutivă a hiperglicemiei fetale și creșterea producției fetale de insulină, ceea ce duce la hipoglicemie tranzitorie neonatală [79] .
Recomandare
Se recomandă ca pentru nou-născutul la termen care provine din mamă diabetică medicul și asistenta să considere hipoglicemie valoarea glucozei sangvine sub 36 mg/dl (2 mmol/l) [8,19,80] .
Argumentare
Nou-născutul din mamă diabetică prezintă hipoglicemie în perioada imediat postneonatală datorită hiperinsulinismului tranzitoriu care are efect inhibitor asupra producției hepatice de glucoză [81,82] .
Argumentare
La această categorie de copii hipoglicemia a fost asociată cu o incidență mai mare a disfuncțiilor neurologice pe termen lung (disfuncții cerebrale, deficite de atenție, motorii, de control, de percepție) comparativ cu copiii normoglicemici care nu proveneau din mame diabetice [44,82-84] .
5.3.6.
Nou-născutul prematur
Recomandare
Se recomandă ca pentru nou-născutul prematur medicul și asistenta să considere hipoglicemie scăderea glucozei sangvine sub 47 mg/dl (2,6 mmol/l) [16] .
Argumentare
Valori sub 47 mg/dl (2,6 mmol/l) prezente în 5 zile diferite în cursul primelor două săptămâni de viață ale prematurului sunt corelate statistic cu deficiențe motorii și intelectuale la vârsta de 18 ani [27,85,86] .
Argumentare
Prematurul are un risc crescut de a dezvolta hipoglicemie din cauza [11,12] :
-
rezervelor scăzute de glicogen la nivel hepatic
-
imaturității enzimatice, funcționale și a proceselor de glicogenoliză și gluconeogeneză
-
morbidității crescute prin asfixie, infecții, hipotermie, entități asociate cu hipoglicemie.
Argumentare
La nou-născutul prematur producția hepatică de glucoză poate rămâne redusă de-a lungul primelor săptămâni și chiar luni de viață postnatal ceea ce crește riscul de hipoglicemie, mai ales în cursul perioadelor de stress metabolic [87] .
5.3.7.
Alte categorii de nou-născuți
Recomandare
Se
recomandă
ca
pentru
nou-născutul
care
a
beneficiat
de exsangvinotransfuzie medicul și asistenta să considere hipoglicemie scăderea glucozei sangvine sub 47 mg/dl (2,6 mmol/l) și să monitorizeze glicemia la fel ca pentru categoriile de nou-născuți cu risc [88] .
Argumentare
Sângele
prelevat
pentru
transfuzii
este
conservat
pe
dextroză
iar exsangvinotransfuzia
poate
duce
la
un
hiperinsulinism
tranzitoriu,
cu hipoglicemie consecutivă [88] .
6.
Conduita preventivă
6.1.
Principii generale
Standard
Medicul și asistenta trebuie să respecte treptele de bază în managementul hipoglicemiei neonatale:
-
prevenirea apariției hipoglicemiei neonatale
-
depistarea nou-născuților cu risc de a dezvolta hipoglicemie
-
tratarea nou-născuților diagnosticați cu hipoglicemie
-
elucidarea etiologiei hipoglicemiei
-
depistarea tipului hipoglicemiei: severă, persistentă sau recurentă [38] .
Argumentare
Hipoglicemia este una dintre cele mai frecvente probleme metabolice ce apar în perioada neonatală iar apariția sa, în special a celei refractare la tratament, duce la injurii neurologice [2,4,5,11,12,22-24] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul și asistenta să privească cu suspiciune orice valoare a glicemiei sub 50 mg/dl (2,8 mmol/l) la nou-născut [89] .
Argumentare
Glucoza este combustibilul principal al creierului iar apariția hipoglicemiei, în special a celei refractare la tratament, duce la injurii neurologice [22-24] .
Argumentare
La nou-născutul cu hipoglicemie au fost raportate apariția epilepsiei și a deficiențelor vizuale [90,91] .
Ib
B III
IIb III
C IV IV
IV
B
III
B
III IV
B III III
Argumentare
Studii morfopatologice limitate, efectuate postmortem, la nou-născutul cu
III
hipoglicemie severă fără alte patologii au arătat leziuni de necroză neuronală selectivă la nivelul cortexului, nucleilor caudat, putamen și hipocampusului [92] .
Standard
Medicul și asistenta trebuie să prevină apariția hipoglicemiei la nou-născut
[13,14]
.
B
Argumentare
Orice tulburare metabolică apărută în perioada neonatală poate influența evoluția și prognosticul nou-născutului [11,12,22-24] .
Recomandare
Dacă VG și starea nou-născutului permit, se recomandă ca medicul sau asistenta să inițieze precoce contactul piele la piele, mamă-nou-născut, pentru a preveni hipotermia
[58,93] .
Argumentare
Hipotermia determină epuizarea rapidă a rezervelor energetice cu apariția consecutivă a hipoglicemiei [66,94,95] .
Recomandare
Se recomandă ca, pentru furnizarea energiei necesare nou-născutului, medicul și asistenta să încurajeze inițierea precoce a alimentației enterale, în primele 30-60 minute de viață, prin [93,96] :
-
punerea nou-născutului la sân
-
administrarea laptelui matern cu seringa, lingurița, cănița sau prin gavaj, dacă nou-născutul nu poate fi pus la sân
-
administrarea de formulă dacă există contraindicații de alăptare sau mama nu dorește să alăpteze (în funcție de politica spitalului).
Argumentare
Dacă apare hipoglicemie tranzitorie la nou-născutul alimentat enteral în prima oră de viață aceasta nu are manifestări clinice și nici sechele ulterioare [89,97-99] .
Argumentare
Inițierea
precoce
a
alimentației
enterale
induce
cetogeneza
ceea
ce economisește glucoza pentru creier și facilitează gluconeogeneza [66,100,101] .
Opțiune
La nou-născutul asimptomatic AGA cu glicemia între 20-40 mg/dl și la nou- născutul SGA sănătos asimptomatic medicul și asistenta pot administra de la naștere soluție de glucoză per os sau cu formulă preparată în soluție de glucoză 5% pentru prevenirea hipoglicemiei [102,103] .
Argumentare
Suplimentarea aportului de carbohidrați crește nivelul glicemiei și previne apariția hipoglicemiei [103] .
Standard
La nou-născutul cu hipoglicemie care nu poate fi alimentat medicul trebuie să indice terapia intravenoasă (i.v.) cu soluție de glucoză 10% [11,12,59,104] .
Argumentare
Un aport de 60 ml/kgc/24 ore soluție de glucoză 10% va furniza 4 mg (0,22 mmol) glucoză/kgc/minut ceea ce satisface nevoile energetice ale nou- născutului [105] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul și asistenta să încurajeze, după inițierea alimentației enterale, alimentația la sân la cerere sau la maxim 3 ore a nou-născutului la termen sănătos [58] .
Argumentare
Alimentația precoce și exclusivă la sân asigură nevoile nutriționale și metabolice ale nou-născutului (anexa 5) [58,67,96] .
6.2.
Screening-ul pentru depistarea hipoglicemiei
Recomandare
Se recomandă ca la efectuarea screening-ului pentru hipoglicemia neonatală, la grupele de risc, medicul să țină cont de momentul apariției acesteia [5,106,107] .
Argumentare
La nou-născutul macrosom care nu provine din mamă diabetică hipoglicemia apare în primele 8 ore de viață, în timp ce la nou-născutul SGA sau la nou-
născutul din mamă diabetică hipoglicemia apare în primele 48-72 ore de
viață [5,106,108] .
Standard
Medicul și asistenta trebuie să efectueze screening-ul pentru hipoglicemie în următoarele circumstanțe (anexa 6)
[9,38,41] :
-
nou-născut care prezintă unul sau mai mulți factori de risc
-
nou-născut cu stare clinică alterată
-
nou-născut care prezintă semne și simptome anormale care se pot datora hipoglicemiei.
Argumentare
Hipoglicemia nediagnosticată și netratată poate persista și reapare crescând semnificativ morbiditatea, determinând inclusiv convulsii și injurii permanente ale sistemului nervos central (SNC) [27,107,109-112] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul și asistenta să nu efectueze screening-ul pentru hipoglicemie la nou-născutul la termen AGA fără factori de risc
[38,67,93,113]
Argumentare
Manevrarea exagerată și inutilă a nou-născutului poate fi dăunătoare iar înțepătura în vederea recoltării sângelui pentru glicemie este dureroasă [38,67,93] .
Opțiune
Medicul și asistenta pot folosi sucroza 5% sau glucoza 20%, ca antalgic, inclusiv la nou-născutul din mamă diabetică [114] .
III IV C
IV B
III III B
IIa C IV
B
III IV
C IV
B
III
C IV A
Argumentare
Sucroza 5% sau glucoza 20% folosite în scop analgezic nu produc hipoglicemie de rebound [114] .
Opțiune
La grupele de nou-născuți cu risc de hipoglicemie în primele ore de viață medicul poate să indice evaluarea glicemiei la naștere prin recoltarea de sânge din cordonul ombilical [115] .
Argumentare
Este posibil ca o glicemie crescută în sângele din cordonul ombilical să fie urmată de hipoglicemie de rebound, în consecință s-ar putea continua monitorizarea acestor nou-născuți [115] .
7.
Conduită curativă
Standard
Medicul trebuie să inițieze tratamentul hipoglicemiei la nou-născutul cu stare generală modificată ,
cu glicemia sub 36 mg/l (2,0 mmol/l) determinată cu ajutorul glucometrului fără să mai aștepte confirmarea laboratorului [16] .
Argumentare
Hipoglicemia netratată poate persista și/sau reapare crescând semnificativ morbiditatea,
determinând
inclusiv
convulsii
și
leziuni
permanente
ale
SNC [107,109-112] .
Standard
Medicul trebuie să interneze și să monitorizeze nou-născutul cu hipoglicemie care necesită terapie i.v. în unitatea de terapie intensivă neonatală [11,12] .
Argumentare
Monitorizarea și supravegherea nou-născuților sunt elemente de bază în îngrijirea neonatală [1] . Tratamentul i.v. necesită monitorizare specializată și permanentă [1,41] .
7.1.
Nou-născutul cu stare generală bună, fără semne clinice
Recomadare
Dacă nou-născutul are stare generală bună, este asimptomatic și a prezentat o singură glicemie scăzută se recomandă ca medicul să indice monitorizarea glicemiei la cel puțin 6 ore interval până când se obțin valori normale pentru o periodă mai mare de 24 de ore [11-15] .
Argumentare
Scăderea singulară tranzitorie a glicemiei poate fi generată de perturbarea proceselor de gluconeogeneză și cetogeneză, posibil și de depleția depozitelor de glicogen din cauza stress-ului nașterii [66,99,116]
.
7.1.1.
Glicemia între 30-45 mg/dl (1,5-2,5 mmol/l)
Standard
La o valoare a glicemiei între 30-45 mg/dl (1,5-2,5 mmol/l) medicul și asistenta
trebuie să
[16,104,113]
:
-
supravegheze clinic continuu nou-născutul
-
inițieze imediat alimentația nou-născutului
-
adauge o masă suplimentară, cu lapte de mamă sau formulă
-
verifice nivelul glicemiei după 30 de minute.
Argumentare
Inițierea precoce a alimentației enterale induce cetogeneza, economisind glucoza pentru creier și facilitând gluconeogeneza [66,100,101] .
Ia C
IV
B III
C IV
C
IV
B
III IV
Argumentare
Hipoglicemia poate fi un semn al unei patologii subiacente [11,12,41,59] .
IV
Argumentare
Hipoglicemia neonatală netratată poate avea consecințe neurologice pe termen
lung [11,12,36,38,41,110-114] .
Standard
Medicul trebuie să inițieze terapia i.v. cu 60 ml/kgc/zi (4 mg/kgc/min) soluție de glucoză 10% la nou-născutul cu glicemie între 30 și 45 mg/dl dacă glicemia nu crește după o masă de lapte [16,38,105] .
Argumentare
Hipoglicemia neonatală netratată poate avea consecințe neurologice pe termen
lung [11,12,36,38,41,110-114] .
Standard
Medicul trebuie sa prescrie terapie i.v. în cazul hipoglicemiei persistent scăzute sub 36 mg/dl (2,0 mmol/l) chiar dacă nou-născutul are stare generală bună și nu prezintă semne clinice [41,104,105] .
Argumentare
Terapia i.v. corectează hipoglicemia și furnizează 4 mg (0,22 mmol) glucoză/kgc/minut, ceea ce acoperă nevoile energetice ale nou-născutului [105] .
III IV B
III IV C
IV
Argumentare
Hipoglicemia poate fi un semn al unei patologii subiacente [11,12,38] .
IV
7.1.2.
Glicemia între 18-29 mg/dl (1,0-1,4 mmol/l)
Standard
La o valoare a glicemiei între 18-29 mg/dl medicul trebuie
[16,38] :
B
-
să inițieze terapia i.v. cu 60 ml/kgc/zi glucoză 10%
-
dacă accesul i.v. nu este posibil rapid să ia în considerare administrarea glucagonului intramuscular (i.m.), 200 micrograme/kgc
-
să verifice glicemia după 30 de minute și ulterior până ce se atinge o glicemie
2: 46 mg/dl (2,6 mmol/l)
-
să ajusteze terapia i.v. până ce se atinge o glicemie 2: 46 mg/dl (2,6 mmol/l).
Argumentare
Hipoglicemia neonatală netratată poate avea consecințe neurologice pe termen
lung [11,12,36,38,110-114] .
7.1.3.
Glicemia sub 18 mg/dl (sub 1,0 mmol/l) sau nedetectabilă
Standard
Dacă glicemia este sub 18 mg/dl (sub 1,0 mmol/l) sau nedetectabilă medicul trebuie [16,38] :
-
să inițieze terapia i.v. de urgență cu 60-75 ml/kgc/zi glucoză 10% fără să mai aștepte confirmarea laboratorului
-
să administreze un bolus i.v. de 2 ml/kgc glucoză 10%
-
dacă accesul venos nu este posibil rapid să ia în considerare administrarea glucagonului i.m., 200 micrograme/kgc
-
să verifice glicemia după 30 de minute și ulterior până ce se atinge o glicemie
2: 46 mg/dl (2,6 mmol/l)
-
să ajusteze terapia i.v. până ce se atinge o glicemie 2: 46 mg/dl (2,6 mmol/l).
Argumentare
Hipoglicemia severă poate produce injurii neurologice, cu consecințe pe termen
lung [23,44,117,118] .
Recomandare
Se recomandă ca în situațiile în care este necesară administrarea unui bolus de glucoză
medicul
să
reconsidere
ritmul
de
administrare
a
soluției glucozate [119,120] .
Argumentare
Creșterea glicemiei ca urmare a administrării i.v. bolusului de glucoză este de scurtă durată [57] .
Argumentare
Bolusul de glucoză i.v. poate normaliza rapid nivelul glicemiei sangvine dar crește și riscul de recurență a hipoglicemiei [119,120] .
7.2.
Nou-născutul cu stare generală modificată, cu sau fără semne clinice de hipoglicemie
Standard
În cazul nou-născutului cu stare generală modificată, cu sau fără semne clinice de hipoglicemie, medicul trebuie să [16,58,119,120] :
-
inițieze terapia i.v. cu 60-75 ml/kgc/zi glucoză 10%
-
verifice glicemia după 30 de minute
-
ajusteze terapia i.v. până ce se atinge o glicemie 2: 46 mg/dl (2,6 mmol/l).
Argumentare
La nou-născutul cu stare generală modificată creșterea utilizării periferice a glucozei, în absența suplimentării i.v. și a monitorizării atente, poate duce la hipoglicemie severă și/sau persistentă [19,122] .
7.3.
Terapia intravenoasă
Standard
Medicul trebuie să indice administrarea i.v. de glucoză în următoarele
situații [58,93,104,116,121,123] :
-
hipoglicemie persistentă sub 36 mg/dl (sub 2 mmol/l)
-
hipoglicemie cu modificarea stării generale
-
nou-născut
care
nu
tolerează
alimentația enterală
ca
tratament
al hipoglicemiei.
Argumentare
Terapia i.v. cu glucoză tratează hipoglicemia și furnizează 4 mg (0,22 mmol) glucoză/kgc/minut ceea ce satisface nevoile energetice ale nou-născutului [105] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să indice verificarea glicemiei la 30 minute după inițierea terapiei i.v. și la 30 minute după orice modificare a concentrației glucozei administrate sau/și a ritmului perfuziei [38,99,123] .
Argumentare
Inițierea terapiei i.v. cu glucoză cu o rată de infuzie sau concentrație prea mare poate duce la utilizarea excesivă a glucozei, hiperinsulinism persistent și dereglări
metabolice
(acidoză
metabolică,
hipercarbie,
creșterea lactatului) [11,12,120] . Rata de infuzie inadecvată poate fi o cauză de hipoglicemie indusă iatrogen [119,120] .
Recomandare
După instituirea tratamentul i.v. cu glucoză 10% se recomandă ca medicul să indice continuarea monitorizării glicemiei din oră în oră până ce glicemia crește 2: 46 mg/dl (2,6 mmol/l) și apoi continuarea monitorizării la intervale de 4 ore [58] .
Argumentare
O valoare a glicemiei 2: 46 mg/dl (2,6 mmol/l) reprezintă o marjă terapeutică
sigură [16,48] .
Recomandare
Dacă glicemia rămâne sub 46 mg/dl (2,6 mmol/l) în ciuda administrării de glucoză i.v. se recomandă ca medicul să indice creșterea concentrației de glucoză în trepte de la 10% la 12 - 14 - 18%
[38,41,57] .
Argumentare
Glicemia sub 46 mg/dl (2,6 mmol/l) la nou-născutul cu risc are consecințe neurologice atât pe termen lung cât și pe termen scurt, fiind asociată și cu
III IV
B
III C
IV
III IV
C
IV
C
IV C
III IV
C
IV C
III IV
modificări neuroimagistice [111-113] .
Argumentare
Creșterea concentrației de la 10% la 12,5% va crește aportul i.v. de glucoză cu
IV
25%, același rezultat avându-l și creșterea ratei perfuziei de la 80 ml/kgc/zi la 100 ml/kgc/zi [57] .
Opțiune
Dacă glicemia rămâne sub 46 mg/dl (2,6 mmol/l) în ciuda administrării de
C
glucoză i.v. medicul poate să indice creșterea ritmului de administrare (de exemplu de la 60 ml/kgc/zi la 80 - 100 - 120 ml/kgc/zi) [38,41,57] .
Argumentare
Creșterea concentrației de la 10% la 12,5% va crește aportul i.v. de glucoză cu
IV
25%, același rezultat avându-l și creșterea ratei perfuziei de la 80 ml/kgc/zi la 100 ml/kgc/zi. O creștere de la 100 ml/kgc/zi la 120 ml/kgc/zi glucoză 12,5% crește aportul de glucoză de la 8,7 mg/kgc/min la 10,4 mg/kgc/min [57] .
Opțiune
Dacă glicemia rămâne sub 46 mg/dl (2,6 mmol/l) în ciuda administrării de
C
glucoză i.v. medicul poate să indice creșterea atât a concentrației cât și a ritmului de administrare [38,41,57] .
Argumentare
Creșterea concentrației de la 10% la 12,5% va crește aportul i.v. de glucoză cu
IV
25%, același rezultat avându-l și creșterea ratei perfuziei de la 80 ml/kgc/zi la 100 ml/kgc/zi. O creștere de la 100 ml/kgc/zi la 120 ml/kgc/zi glucoză 12,5% crește aportul de glucoză de la 8,7 mg/kgc/min la 10,4 mg/kgc/min [57] .
Recomandare
Dacă se ajunge din prima zi de viață la 100 ml/kgc/zi glucoză 10% se
C
recomandă ca ulterior medicul să crească concentrația de glucoză administrată
și nu rata de infuzie [11,12,38,41,89,93] .
Argumentare
Soluția de glucoză administrată în exces poate produce supraîncărcare
IV
lichidiană și hiponatremie de diluție [11,12,38,41,89,93] .
Standard
Medicul și asistenta trebuie să administreze perfuzia cu glucoză cu o
C
concentrație mai mare de 12,5% pe cateter ombilical sau pe linie venoasă
centrală (anexa 8 și 9)
[11,12,38,41,89,93,124]
.
Argumentare
Soluțiile hipertone de glucoză pot determina injurii osmotice [19,41,89] :
IV
-
glucoza 5% are 278 mOsm/l fiind izotonă
-
glucoza 10% are 540 mOsm/l fiind hipertonă
-
glucoza 25% are 2770 mOsm/l fiind foarte hipertonă.
Standard
Medicul și asistenta trebuie să monitorizeze cu atenție creșterea ratei de infuzie
C
și/sau
a
cantității
de
lichide
administrate
nou-născutului
cu
hipoglicemie
[11,12,38,41,89,93]
.
Argumentare
Soluția glucozată administrată în exces poate produce supraîncărcare lichidiană
IV
și hiponatremie de diluție [11,12,38,41,89,93] .
Argumentare
Rata de infuzie inadecvată poate fi o cauză de hipoglicemie indusă iatrogen [119] .
III
Standard
Medicul trebuie să extindă investigațiile în cazul nou-născutului care necesită o rată de infuzie a glucozei mai mare de 12 mg/kgc/min pentru menținerea normoglicemiei (anexa 11) [119,120] .
Argumentare
Incapacitatea organismului nou-născutului de a răspunde la tratament susținut se datorează de cele mai multe ori perturbării gluconeogenezei ca urmare a hiperinsulinismului, substratului inadecvat sau perturbării hormonilor regulatori, identificarea etiologiei fiind elementul cheie pentru instituirea tratamentului
țintit [11,12,41] .
Recomadare
Se recomandă ca medicul să indice reducerea treptată a perfuziei glucozate fără a o opri brusc de îndată ce nou-născutul este normoglicemic pentru mai mult de 12 ore [58,121] .
Argumentare
Întreruperea bruscă a infuziei de glucoză poate determina hipoglicemie de
rebound
[89,116,117,119]
.
Standard
Dacă starea nou-născutul o permite medicul trebuie să încurajeze alimentația enterală chiar dacă nou-născutul primește și perfuzie [93] .
Argumentare
Alimentația enterală asigură nevoile nutriționale și metabolice ale nou-născutului
și permite stabilizarea mai rapidă a glicemiei [58,67,96,102,103] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să indice reducerea treptată a perfuziei de glucoză pe măsură ce crește volumul nutriției enterale [58] .
Argumentare
Soluția de glucoză administrată în exces poate produce supraîncărcare lichidiană și hiponatremie de diluție iar întreruperea bruscă a perfuziei poate induce hipoglicemie de rebound [11,12,38,41,89] .
7.4.
Terapia farmacologică
C IV
B
III IV B
III IV C
IV
Standard
Medicul trebuie să instituie terapia farmacologică în cazul hipoglicemiei severe,
C
persistente sau recurente (anexa 12) [38,121,124] .
Argumentare
Nou-născutul cu hipoglicemie severă, persistentă sau recurentă prezintă risc crescut de morbiditate neurologică [38,109,121,124,125] .
Standard
În cazul hipoglicemiei severe, persistente sau recurente medicul trebuie să aibă ca obiectiv terapeutic atingerea unei glicemii de peste 60 mg/dl (3,3
mmol/l) [16,38,122] .
Argumentare
La acești nou-născuți hiperinsulinemia poate suprima alternativa utilizării corpilor cetonici pentru obținerea glucozei și de aceea managementul trebuie să aibă ca
țintă o valoare a glicemiei, determinată în laborator, de 60 mg/dl (3,3
mmol/l) [38,118,121,122] .
8.
Monitorizare
Standard
Medicul și asistenta trebuie să monitorizeze nou-născutul cu hipoglicemie
(anexa 10) [1,11,12,38,41,99,117,122] .
Argumentare
Hipoglicemia, mai ales la nou-născutul cu risc, influențează prognosticul
neurologic [22-27,44-47] .
IV C
IV
B III
Argumentare
Glicemia poate avea o dinamică fluctuantă în perioada neonatală [10–14] .
IV
Argumentare
Hipoglicemia poate fi semn al unei patologii subiacente [10-14] .
IV
8.1.
Nou-născutul fără simptomatologie, cu stare generală bună, cu factori de risc
Recomandare
Se recomandă ca medicul să indice monitorizarea glicemiei la 1, 2, 4 ore de viață
și
apoi
la
4-6
ore
interval
până
se
decide
întreruperea monitorizării [16,38,58,93] .
Argumentare
Valoarea monitorizării și screening-ului la nou-născutul fără simptomatologie este
limitată [58] .
Episoadele
scurte
de
hipoglicemie
asimptomatică
sunt benigne [58] .
8.2.
Nou-născutul cu stare generală modificată, cu sau fără semne clinice de hipoglicemie
Recomandare
Se recomandă ca medicul să indice verificarea glicemiei la nou-născutul cu stare generală modificată chiar dacă sunt sau nu prezente semne de hipoglicemie la intervale de cel puțin 6 ore [39,57] .
Argumentare
Hipoglicemia nediagnosticată și netratată poate persista și reapare crescând semnificativ morbiditatea, inducând convulsii precum și leziuni permanente ale
SNC [109–111,115] .
8.3.
Întreruperea monitorizării glicemiei
Standard
Medicul trebuie să întrerupă monitorizarea glicemiei la [39,122,126-128] :
-
nou-născuții cu stare generală bună, care primesc bine alimentația enterală
-
nou-născuții care nu au necesitat terapie i.v. și la care glicemia a fost constant peste 46 mg/dl (2,6 mmol/l) mai mult de 24 de ore.
Argumentare
Hipoglicemia neonatală tranzitorie este expresia adaptării la viața extrauterină a nou-născutului sănătos [9,10,38,39].
Argumentare
Manevrarea exagerată și inutilă a nou-născutului poate fi dăunătoare iar înțepătura
în
vederea
recoltării
sângelui
pentru
glicemie
este
dureroasă [38,67,93,129] .
Standard
Medicul trebuie să nu oprească monitorizarea glicemiei la nou-născutul la care se depistează o patologie subiacentă care poate determina hipoglicemie
[129,130] .
Argumentare
Hipoglicemia nediagnosticată și netratată poate persista și reapare crescând semnificativ morbiditatea, inducând convulsii precum și leziuni permanente ale
SNC [109–111,115] .
Argumentare
Hipoglicemia poate avea o multitudine de cauze, putând fi necesare investigații suplimentare (anexa 3, 7 și 11) [89,99,129] .
C IV
B III
B
III
III IV
B III
III IV
9.
Aspecte administrative
9.1.
Aspecte administrative particulare
Opțiune
Medicul poate indica efectuarea unei examinări craniene prin rezonanță
B
magnetic
nucleară
(RMN)
la
nou-născutul
cu
hipoglicemie
severă
și simptomațică [23] .
Argumentare
Studiile RMN la nou-născutul cu hipoglicemie simptomatică au arătat imagini anormale la nivelul cortexului parietal și occipital și la nivelul nivelul substanțe
albe [131–134] .
Argumentare
Examinarea RMN este utilă pentru aprecierea prognosticului neurologic [23] . La 40% dintre nou-născuții la termen cu hipoglicemie simptomatică și imagini RMN inițial anormale s-a constatat normalizarea aspectelor după 2 luni [133] .
9.2.
Aspecte administrative instituționale
Standard
Fiecare unitate care asigură asistența medicală a nou-născuților trebuie să fie dotată cu glucometre pentru screening-ul hipoglicemiei.
Argumentare
Hipoglicemia este una dintre cele mai frecvente probleme metabolice ale perioadei neonatale [1] .
Recomandare
Se recomandă ca fiecare unitate neonatală de nivel II și III să asigure determinarea glicemiei prin tehnici de laborator timp de 24 de ore din 24.
Argumentare
De la naștere valoarea glicemiei prezintă o dinamică fluctuantă iar scăderea glicemiei,
chiar
izolat,
poate
reprezenta
un
simptom
al
unei
patologii subiacente [13,14] .
Standard
În conformitate cu ierarhizarea unităților sanitare pe baza competențelor de îngrijire unitățile materno-infantile de nivel I și II trebuie să transfere gravidele cu risc către unitățile de rang superior [135-138] .
Argumentare
Unitățile de nivel III au personal calificat și pot asigura diagnosticul și tratamentul nou-născuților proveniți dintr-o sarcină cu risc [135-137] .
Standard
Medicul de la nivelul unităților neonatale de tip I și II trebuie să transfere în unitățile neonatale de tip III nou-născutul cu hipoglicemie care [38,58,104,115] :
-
nu poate fi alimentat
-
nu poate primi terapie i.v. datorită inaccesibilității unei linii venoase
-
prezintă hipoglicemie neonatală persistentă sau recurentă sau rezistentă la tratament.
(conform Ghidului de stabilizare și transport neonatal)
Argumentare
Hipoglicemia nediagnosticată și netratată poate persista sau reapărea ducând la morbiditate semnificativă, determinând convulsii precum și injurii permanente
ale SNC [109–111] .
Argumentare
Investigarea și tratarea nou-născutul cu hipoglicemie, mai ales a celui cu risc necesită
abordare
multidisciplinară
(neonatolog,
pediatru,
endocrinolog,
etc.) [38,121] .
Standard
Medicul din unitățile neonatale de nivel I și II trebuie să transfere nou-născutul cu hipoglicemie severă, persistentă, recurentă și rezistentă într-un centru de
nivel III [38,99,122] .
Argumentare
Hipoglicemia severă, persistentă, recurentă și rezistentă necesită investigații complexe și abordare multidisciplinară (anexa 11) [38,121] .
Recomandare
Se recomandă ca, în funcție de intensitatea și durata hipoglicemiei, medicul să includă nou-născutul cu hipoglicemie în programul de urmărire al nou-născutului
cu risc [109,110,111] .
Argumentare
Glucoza este combustibilul principal pentru creier iar menținerea nivelului normal al glicemiei sangvine este esențială pentru protecția dezvoltării neuronale din perioada neonatală [139,140] .
III III
E III E III
B
III IV B
III IV C
IV B
III
Argumentare
Hipoglicemia poate fi semn al unei patologii subiacente [10-14] .
IV
Argumentare
Hipoglicemia, mai ales la nou-născutul cu risc, influențează prognosticul
neurologic [22-26,44-47] .
Recomandare
Se recomandă ca fiecare unitate spitalicească în care au loc nașteri să aibă protocol de screening, tratament și monitorizare a nou-născutului cu cu risc hipoglicemie neonatală elaborat pe baza prezentului ghid.
III IV C
Argumentare
Protocoalele medicale cresc calitatea actului medical [124] .
IV
10.
Bibliografie
1.
Stamatin M: Nou-născutul cu risc. In Stamatin M, Păduraru L, Avasiloaiei AL: Neonatologie Ed. Gr. T. Popa Iași 2009; 57-83
2.
World
Health
Organization:
Hypoglycaemia
of
the
Newborn.
Review of
the
Literature.
1997.
http://whqlibdoc.who.int/hq/1997/WHO_CHD_97. 1.pdf; accessat septembrie 2010
3.
Ishiguro A, Namai Y, Ito YM: Managing "healthy" late preterm infants. Pediatr Int 2009; 51: 720-725
4.
DePuy AM, Coassolo KM, Som DA, Smulian JC: Neonatal hypoglycemia in term, nondiabetic pregnancies. Am J Obstet Gynecol 2009; 200(5): e45-51
5.
Holtrop PC: The frequency of hypoglycemia in full-term large and small for gestational age newborns. Am J Perinatology 1993; 10(2):150-154
6.
Pallotto EK, Woelnerhannssen B, Macones GA, Simmons RA: Hypoglycemia in small-for-gestational-age infants: how extensive is the problem and what are the risks? Pediatr Res 2003; 53: 499A
7.
Yamaguchi K, Mishina J, Mitsuishi C, Nakabayashi M, Nishida H: Neonatal hypoglycemia in infants with intrauterine growth retardation due to pregnancy-induced hypertension. Acta Paediatr Jpn 1997; 39: S48-50
8.
Agrawal RK, Lui K, Gupta JM: Neonatal hypoglycaemia in infants of diabetic mothers. J Paediatr Child Health 2000; 36: 354-356
9.
Kalhan S, Parimi P: Gluconeogenesis in the fetus and neonate. Semin Perinatol 2000; 24: 94-106
10.
Kalhan SC, Parimi P, Van Beek R et al: Estimation of gluconeogenesis in newborn infants. Am J Physiol Endocrinol Metab 2001; 281: E991-997
11.
Kalhan SC Parimi PS: Metabolic and endocrine disorders, part one: disorders of carbohydrate metabolism. In: Martin RJ, Fanaroff AA, Walsh MC: Neonatal–perinatal medicine diseases of the fetus and newborn. 8 th
Ed Mosby-Elsevier Philadelphia 2006; 1467-1491
12.
Ogata ES: Carbohydrate homeostasis. In: MacDonald MG, Seshia MMK, Mullett MD: Avery’s Neonatology. Patophysiology and Management of the Newborn. 6 th
Ed Philadelphia Lippincott Williams & Wilkins 2005; 876-891
13.
Chan
SW:
Neonatal
hypoglycemia.
UpToDate
Online.
Waltham,
MA:
2010.
http://www.utdol.com/online/content/topic.do?topicKey=neonatol/5898&selectedTitle=1%7E38&source=searc h_result; accesat september 2010
14.
McGowan JE, Price-Douglas W, Hay Jr WW: Glucose homeostasis. In: Merenstein G, Gardner S, editors. Handbook of Neonatal Intensive Care. 6 th
Ed St. Louis Mosby-Elsevier 2006; 368-390
15.
Aggarwal JAR, Jeevasanker M, Agarwal R, Deorari AK, Paul VK: Hypoglycemia in the newborn. Indian J Pediatr 2008; 75(1): 63-67
16.
Cornblath M, Hawdon JM, Williams AF, Aynsley-Green A, Ward-Platt M, Schwartz R et al: Controversies Regarding Definition of Neonatal Hypoglycemia: Suggested Operational Thresholds Pediatrics 2000; 105: 1141-1145
17.
Nicholl R: What is the normal range of blood glucose concentrations in healthy term newborns? Arch Dis Child 2003; 88: 238-239
18.
Koh TH, Eyre JA., Aynsley-Green A: Neonatal hypoglycaemia - the controversy regarding definition. Arch Dis Child 1988; 63: 1386-1398
19.
Rozance PJ, Hay WW Jr: Describing hypoglycemia - Definition or operational threshold? Early Human Development 2010; 86: 275-280
20.
McGowan JE: Commentary, neonatal hypoglycemia. Fifty years later, the questions remain the same. Neoreviews 2004; 3(9): E363
21.
British
Columbia
Reproductive
Care
Program:
Newborn
Guideline
5,
2003,
Medline;
http://www.rcp.gov.bc.ca/guidelines/NeonatalHypoglycemiaJuly2003Final.pdf; accesat septembrie 2010
22.
Pildes R, Cornblath M, Warren I et al: A prospective controlled study of neonatal hypoglycemia. Pediatrics 1974; 54: 5-14
23.
Burns CM, Rutherford MA, Boardman JP, Cowan FM: Patterns of cerebral injury and neurodevelopment outcomes after symptomatic neonatal hypoglycaemia. Pediatr 2008; 122(1): 65-74
24.
Dalgic N, Ergenekon E, Soysal S, Koc E, Atalay Y, Gucuyener K: Transient neonatal hypoglycemia: long- term effects on neurodevelopmental outcome. J Pediatr Endocrinol Metab 2002; 15: 319-324
25.
Duvanel CB, Fawer CL, Cotting J, Hohlfeld P, Matthieu JM: Long-term effects of neonatal hypoglycemia on brain growth and psychomotor development in small-for-gestational-age preterm infants. J Pediatr 1999; 134: 492-498
26.
Koh TH, Aynsley-Green A, Tarbit M, Eyre JA: Neural dysfunction during hypoglycaemia. Arch Dis Child 1988; 63:1353-1358
27.
Auer RN, Siesjö BK: Hypoglycemia: Brain neurochemistry and neuropathology. Baillieres Clin Endocrinol Metab 1993; 7: 611-625
28.
Lucas A, Morley R, Cole TJ: Adverse neurodevelopmental outcome of moderate neonatal hypoglycaemia. Br Med J 1988; 297:1304-1308
29.
Singh M, Singhal PK, Paul VK et al: Neurodevelopmental outcome of asymptomatic & symptomatic babies with neonatal hypoglycaemia. Indian J Med Res 1991; 94: 6-10
30.
Kinnala A, Rikalainen H, Lapinleimu H, Parkkola R, Kormano M, Kero P: Cerebral magnetic resonance imaging and ultrasonography findings after neonatal hypoglycemia. Pediatrics 1999; 103: 724-729
31.
Dodd V: Gestational age assessment. Neonatal Network 1996; 15: 1
32.
Fletcher MA: Physical assessment and classification. In: MacDonald MG, Mullett MD, Seshia MMK: Avery’s Neonatology: Patophysiology and Management of the Newborn. Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia 2005; 327-350
33.
Lubchenco LO, Hansman C, Boye E: Intrauterine growth in length and head circumference as estimated from live births at gestational ages from 26 to 42 weeks. Pediatrics 1966; 37: 403-408
34.
American Academy of Pediatrics, American College of Obstetricians and Gynecologists: Guidelines for Perinatal Care. 5 th
Ed Elk Grove Village & Washington DC AAP & ACOG 2002; 199-201, 378-379
35.
American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus and Newborn: Age Terminology During the Perinatal Period, Policy Statement, Organizational Principles to Guide and Define the Child Health Care System and/or Improve the Health of All Children. Pediatrics 2004; 114(5): 1362-1364
36.
Mandruzzo G: Intrauterine growth restriction (IUGR): Guidelines for definition, recognition and management. Arch of Perinatal Med 2008; 14(4): 7-8
37.
Mandruzzato GP et al: Intrauterine growth restriction. Recommendations and guidelines for perinatal practice. J Perinat Med 2008; 36: 277-281
38.
Deshpande S, Platt MW: The investigation and management of neonatal hypoglycaemia. Semin in Fetal and Neonatal Med 2005; 10(4): 351-361
39.
Statewide Maternity and Neonatal Clinical Guideline: Neonatal hypoglycaemia and blood glucose level monitoring. 2010;
http://www.health.qld.gov.au/cpic/documents/mguideg_hypoglyv4.1.pdf; accesat octombrie 2010
40.
Ashish J, Rajiv A, Jeev Sankar M, Ramesh A, Ashok K, Vinod KP: Hypoglycemia in the Newborn Indian J Pediatr 2008; 75(1): 63-67
41.
Davies MW, Cartwright D: Hypoglycaemia. In: Davies MW, Cartwright DW, Ingliss GDT: Pocket Notes on Neonatology. 2 nd
Ed Australia Churchill Livingstone 2008: 77-78
42.
Alvaro R, McMahon S: Management of hypoglycemia in the Neonate. Neonatal Guidelines. St. Boniface General
Hospital
Winnipeg
MB
Canada
2005:
http://umanitoba.ca/faculties/ medicine/family_medicine/media/The_Pas.Christiansen.2009.pdf; accesat septembrie 2010
43.
Edmund H: Neonatal Formulary: Drug Use in Pregnancy and the First Year of Life. 5 th
Ed Australia Blackwell Publishing 2007; 253
44.
Boluyt N, van Kempen A, Offringa M: Neurodevelopment after neonatal hypoglycemia: a systematic review and design of an optimal future study. Pediatrics 2006; 117: 2231-2243
45.
Spar HA, Lewine JD, Orrison WW: Neonatal hypoglycemia: CT and MR findings. AJNR 1994; 15: 1477-1478
46.
Yager JY: Hypoglycemic injury to the immature brain. Clinics in Perinatology 2002; 29: 651-674
47.
Vannucci RC, Vannucci SJ: Hypoglycemic brain injury. Semin Neonatol 2001; 6: 147-155
48.
Kleigman RM, Das UG: Intrauterine growth retardation. Neonatal-Perinatal Med 2002; 13: 229
49.
Salhab WA, Wyckoff MH, Laptook AR, Perlman JM: Initial hypoglycemia and neonatal brain injury in term infants with severe fetal acidemia. Pediatrics 2004; 114: 361-366
50.
Papagapiou MP, Auer RN: Regional neuroprotective effects of the NMDA receptor antagonist MK-801 (dizocilpine) in hypoglycemic brain damage. J Cereb Blood Flow Metab 1990; 10(2): 270-276
51.
Wieloch T: Hypoglycemia-induced neuronal damage prevented by an N-methyl-D-aspartate antagonist. Science 1985; 230(4726): 681-683
52.
Ballesteros JR, Mishra OP, McGowan JE: Alterations in cerebral mitochondria during acute hypoglycemia. Biol Neonate 2003; 84(2): 159-163
53.
Imai T, Kondo M, Isobe K, Itoh S, Onishi S: Cerebral energy metabolism in insulin induced hypoglycemia in newborn piglets: in vivo 31P-nuclear magnetic resonance spectroscopy. Acta Paediatr Jpn 1996; 38(4): 343- 347
54.
AAP Committee on Fetus and Newborn, American Academy of Pediatrics: Routine evaluation of blood pressure, hematocrit, and glucose in newborns. Pediatrics 1993; 92: 474-476
55.
Alkalay AL, Sarnat HB, Flores-Sarnat L et al: Population meta-analysis of low plasma glucose thresholdsin full-term normal newborns. Am J Perinatol 2006; 23: 115-119
56.
Ho HT, Yeung WKY, Young BWY: Evaluation of “point-of-care” devices in the measurement of low blood glucose in neonatal practice. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89: F356-F359
57.
Canadian Pediatrics Society Fetus and Newborn Committee: Screening guidelines for newborns at risk for low blood glucose. Paediatr Child Health 2004; 9(10): 723-733
58.
Williams AF: Hypoglycaemia of the Newborn: Review of the Literature. WHO Geneva 1997.
http://www.who.int/child-adolescenthealth/New_Publications/NUTRITION/hypoclyc.htm; accesat iunie 2010
59.
Behrman RE, Kliegman R, Jenson HB: Nelson Textbook of Pediatrics,16 th
Ed Philadelphia WB Saunders Co 2000; 533-534
60.
Jain A, Aggarwal R, Jeevasanker M, Agarwal R, Deorari AK, Paul VK: Hypoglycemia in the Newborn. Indian J of Pediatr 2008; 75(1): 63-67
61.
Cornblath M, Schwartz R: Disorders of Carbohydrate Metabolism in Infancy. 3 rd
Ed Blackwell Scientific Publications Boston 1991;
62.
Cowett RM, Damico LB: Capillary (heelstick) versus venous blood sampling for determination of glucose concentration in neonate. Biol Neonate 1992; 62: 32-36
63.
Kuwa K, Nakayama T, Hoshino T, Tominaga M: Relationships of glucose concentrations in capillary whole blood, venous whole blood and venous plasma. Clin Chim Acta 2001; 307: 187-192
64.
Nayak PP, Morris K, Lang H et al: Lack of agreement between arterial and central venous blood glucose measurement in crically ill children. Intensive Care Med 2009; 35: 762-763
65.
Bellini C, Serra G, Risso D et al: Reliability assessment of glucose measurement by HemoCue analyser in a neonatal intensive care unit. Clin Chem Lab Med 2007; 45: 1549-1554
66.
Hawdon JM, Ward Platt MP, Aynsley-Green A: Patterns of metabolic adaptation for preterm and term neonates in the first postnatal week. Arch Dis Child 1992; 67: 357-365
67.
Eidelman A: Hypoglycemia and the breastfed neonate. Pediatr Clin North Am 2001; 48: 377-387
68.
Yager JY, Heitjan DF, Towfighi J et al: Effect of insulin-induced and fasting hypoglycemia on perinatal hypoxic-ischemic brain damage. Pediatr Res 1992; 31: 38-142
69.
Hoseth E, Joergensen A, Ebbesen F, Moeller M: Blood glucose levels in a population of healthy, breast fed, term infants of appropriate size for gestational age. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000; 83: F117-F119
70.
Girard J: Metabolic adaptations to change of nutrition at birth. Biol Neonate 1990; 58(Suppl 1): 3-15
71.
Fowden AL, Mundy L, Silver M: Developmental regulation of glucogenesis in the sheep fetus during late gestation. J Physiol 1998; 508: 937-947
72.
Limesand SW, Jensen J, Hutton JC, Hay Jr WW: Diminished �-cell replication contributes to reduced �-cell mass in fetal sheep with intrauterine growth restriction. Am J Physiol Reg Integr Comp Physiol 2005; 288: R1297-1305
73.
Limesand SW, Rozance PJ, Zerbe GO, Hutton JC, Hay Jr WW: Attenuated insulin release and storage in fetal sheep pancreatic islets with intrauterine growth restriction. Endocrinology 2006; 147: 1488-1497
74.
Schaefer-Graf UM, Rossi R, Burher C, Siebert G, Kjos S, Dudenhausen JW, Vetter K: Rate and risk factors of hypoglycemia in large for gestational age newborn infants of nondiabetic mothers. Am J Obstet Gynecol 2002; 187(4): 913-917
75.
Vetter K: Rate and risk factors of hypoglycemia in large for gestational age newborn infants of nondiabetic mothers. Am J Obstet Gynecol 2002; 187(4): 913-917
76.
Brand PL, Molenar NL, Kaaisk C, Wierensa WS: Neurodevelopmental outcome of hypoglycemia in healthy, large for gestational age, term newborns. Arch Dis Child 2005; 90: 78-81
77.
Groenendaal F, Elferink-Stinkens E, the Netherlands Perinatal Registry: Hypoglycaemia and seizures in large-for-gestational-age (LGA) full-term neonates. Acta Paediatr 2006; 95: 874-876
78.
Artal R, Golde SH, Dorey F et al: The effect of plasma glucose variability on neonatal outcome in the pregnant diabetic patient. Am J Obstetr Gynecol 1983; 147: 537-541
79.
Landon MB, Spong CY, Thom B et al: A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes. N Engl J Med 2009; 361:1330-1348
80.
Van Howe RS, Storms MR: Hypoglycemia in Infants of Diabetic Mothers: Experience in a Rural Hospital. Am J Perinat 2006; 23(2): 105-110
81.
Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR: Hyperglycemia and adverse pregnancies outcomes. N Engl J Med 2008; 358: 1991-2002
82.
Stenninger E, Schollin J, Aman J: Early postnatal hypoglycemia in newborn infants of diabetic mothers. Acta Paediatr 1997; 86: 1374-1376
83.
Esakoff TF, Cheng YW, Sparks TN, Caughey AB: The association between birthweight 4000g or greater and perinatal outcome in pacient with or without diabetes gestational melitus Am J Gynecol 2009; 200: 672-672 e4
84.
Stenninger E, Flink R, Eriksson B, Sahlen C: Long-term neurological dysfunction and neonatal hypoglycaemia after diabetic pregnancy. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1998; 79: F174-179
85.
Duvanel CB, Fawer CL, Cotting J, Hohlfeld P, Matthieu JM: Long-termeffects ofneonatal hypoglycemia on brain growth and psychomotor development in preterm infants. J Pediatr 1999; 134: 492-498
86.
Cornblath M, Schwartz R, Aynsley-Green A, Lloyd JK: Hypoglycaemia in infancy: the need for rational definition. Pediatrics 1990; 85: 834-837
87.
Hume R, McGeechan A, Burchell A: Developmental disorders of glucose metabolism in infants. Child Care Health Dev 2002; 28: S45-47
88.
Schiff D, Aranda JV, Colle E, Stern L: Metabolic effects of exchange transfusion. II. Delayed hypoglycemia following exchange transfusion with citrated blood. J Pediatr 1971; 79: 589-593
89.
Sperling MA: Hypoglycemia. In Kliegman R, Nelson WE: Nelson’s Textbook of Paediatrics. 15 th
Ed Philadelphia Saunders 2007; Ch 77: 420
90.
Caraballo RH, Sakr D, Mozzi M et al: Symptomatic occipital lobe epilepsy following neonatal hypoglycemia. Pediatr Neurol 2004; 31(1): 24-29
91.
Traill Z, Squier M, Anslow P: Brain imaging in neonatal hypoglycaemia. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1998; 79(2): F145-F147
92.
Bank BQ: The neuropathological effects of anoxia and hypoglycemia in the newborn. Dev Med Child Neurol 1967; 9: 544-550
93.
Wight N, Marinelli A: ABM Clinical Protocol # 1: Guidelines for Glucose Monitoring and Treatment of Hypoglycaemia in Breastfed Neonates. Breastfeeding Med 2006; 1: 3.
94.
Halamek LP, Stevenson: Neonatal hypoglycemia, Part II: pathophysiology and therapy. Clinic Pediatr 1998; 37(1): 11-16
95.
Hawdon JM, Platt MP, Aynsley-Green A: Prevention and management of neonatal hypoglycemia. Arch Dis Child Fetal Neon Ed 1994; 70(1): F60-F64
96.
American Academy of Pediatrics, Section on Breast-feeding. Policy Statement: Breastfeeding and the useof human milk. Pediatrics 2005; 115: 496-506
97.
Stanley CA, Anday EK, Baker L, Delivoria-Papadopolous M: Metabolic fuel and hormone response to fasting in newborn infants. Pediatrics 1979; 64: 613-619
98.
Swenne I, Ewald U, Gustafsson J, Sandberg F, Ostenson C: Interrelationship between serum concentrations of glucose, glucagon and insulin during the first two days of life in healthy newborns. Acta Paediatr 1994; 83: 915-919
99.
Stanley CA, Thornton PA, Finegold DN, Sperling MA: Hypoglycemia in neonates and infants.In: Sperling MA, editor. Pediatric endocrinology. 2 nd
Ed Philadelphia WB Saunders Co; 2002; 135-159
100.
Stanley CA: Dissecting the spectrum of fatty acid oxidation disorders. J Pediatr 1998; 132: 384-386
101.
Menon RK, Sperling MA: Carbohydrate metabolism in neonatal adaptation: the transition to post-natal life. Semin Perinatol 1988; 12: 157-162
102.
Singhal PK, Singh M, Paul VK: Prevention of hypoglycemia: a controlled evaluation of sugar fortified milk feeding in small- for-date infants. Indian Pediatr 1992; 29: 1365-1369
103.
Singhal PK, Singh M, Paul VK, Malhotra AK, Deorari AK,Ghorpade MD: A controlled study of sugar fortified milk feeding in prevention of neonatal hypoglycemia. Indian J Med Res1991; 94: 342-345
104.
Cornblath M, Ichord R: Hypoglycemia in the neonate. Semin in Perinatol 2000; 24(2): 136-149
105.
ASPEN Board of Directors and the Clinical guidelines Taskforce: Guidelines for use of parenteral and enteral nutrition in adult and paediatric patients. J Parenter Enteral Nutrition 2002; 26(1 Suppl): 1SA-138SA
106.
Cowett RM, Schwartz R: The infant of the diabetic mother. Pediatr Clin N Am 1982; 29: 1213-1231
107.
Lang TF, Cardy D, Carson D et al: Audit of acute hypoglycaemia in children: re-audit of procedure for diagnosis. Ann Clin Biochem 2008; 45: 486-488
108.
Curet LB, Izquierdo LA, Gilson GJ et al: Relative effects of antepartum and intrapartum maternal blood glucose levels on incidence of neonatal hypoglycemia. J Perinatol 1997; 17: 113-115
109.
Hawdon JM: Hypoglycaemia and the neonatal brain. Eur J Pediatr 1999; 158(Suppl 1): S9-12
110.
Menni F, deLonlay P, Sevin C, Touati G, Peigne C, Barbier V et al: Neurologic outcomes of 90 neonates and infants with persistent hyperinsulinemic hypoglycemia. Pediatrics 2001; 3: 476-479
111.
Murakami Y, Yamashita Y, Matsuishi T, Utsunomiya H,Okudera T, Hashimoto T: Cranial MRI of neurologically impaired children suffering from neonatal hypoglycaemia. Pediatr Radiol 1999; 29(1): 23-27
112.
Zhou D, Oian J, Liu CX et al: Repetitive and profund induced hypoglucemia in brain damage in newborns rats an aproach to establish an animal model of brain injury induced hypoglycemia. Eur J Pediatr 2008; 167: 1169-1174
113.
Williams AF: Neonatal hypoglycaemia: Clinical and legal aspects. Semin in Fetal and Neonatal Med 2005; 10(4): 363-368
114.
Stevens B, Yamada J,Ohlsson A: Sucrose for analgesia in newborn infants undergoing painful procedures. Cochrane
Database
of
Systematic
Reviews
2010;
Issue
1.
Art.
No.:
CD001069.
DOI: 10.1002/14651858.CD001069.pub3
115.
Lteif AN, Schwerik WF: Hypoglycemia in infants and children Endocrinol and Metab Clinics 1999; 28(3): 619- 646
116.
Stanley CA, Baker L: The causes of neonatal hypoglycemia. N Engl J Med 1999; 340: 1200
117.
Basu P, Som S Choudhuri N, Das H: Contribution of the blood glucose level in perinatal asphyxia. Eur J Pediatr 2009; 168: 833-838
118.
Filan PM, Inder TE, Cameron FJ et al: Neonatal hypoglycemia and occipital cerebral injury. J Pediatr 2006; 148: 552-555
119.
Lilien LD, Pildes RS, Srinivasan G: Treatment of neonatal hypoglycemia with minibolus and intravenous glucose infusion. J Pediatr 1980; 97: 295-298
120.
McGowan JE: Neonatal hypoglycemia. Pediatrics in Review 1999; 20: 6-15
121.
Aynsley-Green A, Hussain K, Hall J, Saudubray JM, Nihoul-Fékété C, De Lonlay-Debeney P et al: Practical management of hyperinsulinism in infancy. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000; 82(2): F98-F107
122.
Cornblath M, Schwartz R: Outcome of neonatal hypoglycemia. Br Med J 1999; 318: 194-198
123.
Hay Jr WW, Raju TNK, Higgins RD et al: Knowledge gaps and research needs for understanding and treating neonatal hypoglycemia: workshop report from Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development. J Pediatr 2009; 155: 612-617
124.
Sperling MA, Menon RK: Differential diagnosis and management of neonatal hypoglycemia. Pediatr Clin N Am 2004; 51: 703-723
125.
Leslie A, Stephenson T: Neonatal transfers by advanced neonatal nurse. Practitioners and paediatric registrars. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003; 88: F509-F512
126.
Eggert L, Cox J, IHC Newborn Hypoglycemia Work Group, IHC NICU Development Team, IHC Women and Newborns Clinical Program: Management of neonatal hypoglycaemia: Intermountain Health Care 2004;
http://www.joannabriggs.edu.au/pdf/TR_2006_2_1.pdf; accesat august 2010
127.
Kramer MS, Platt RW, Wen SW et al, The Fetal/Infant Health Study Group of the Canadian Perinatal Surveillance System: A new and improved population-based Canadian reference for birth weight for gestational age. Pediatrics 2001; 108: E35
128.
Adejuyigbe EA, Fasubaa OB, Ajose OA, Onayade AA: Plasma glucose levels in exclusively breastfed newborns in the first 48 hours of life in Ile-Ife, Nigeria. Nutrition and Health (Berkhamsted, Hertfordshire) 2001; 15(2): 121-126
129.
Harris DL, Battin MR, Weston PJ, Harding JE: Continuous glucose monitoring in newborn babies at risk of neonatal hypoglycemia. J Pediatr 2010; 157: 198-202
130.
Johnson TS: Hypoglycemia and the full-term newborn: how well does birth weight for gestational age predict risk? J of Obstetr, Gynecol and Neonatal Nursing 2003; 32(1): 48-57
131.
Barkovich AJ, Ali FA, Rowley HA, Bass N: Imaging patterns of neonatal hypoglycemia. Am J Neuroradiol 1998; 19: 523-528
132.
Zovein A, Flowers- Ziegler J, Thamotharan S et al: Postnatal hypoxic-ischemic brain injury alters mechanisms mediating neuronal glucose transport. Am J Phsiol Regul Integr Comp Physiol 2004; 286: R273- 282
133.
Kinnala A, Rikalainen H, Lapinleimu H et al: Cerebralmagnetic resonance imaging and ultrasonography
findings after neonatal hypoglycemia. Pediatrics 1999; 103: 724-729
134.
Caraballo RH, Sakr D, Mozzi M, Guerrero A, Adi JN, Cersósimo RO et al: Symptomatic occipital lobe epilepsy following neonatal hypoglycemia. Pediatr Neurol 2004; 31(1): 24-29
135.
Ordinul Ministrului Sănătății Publice nr. 1091 din 7 septembrie 2006 privind aprobarea protocoalelor de transfer interclinic al pacientului critic. Monitorul Oficial nr. 775 din 13 septembrie 2006
136.
Truffert P, Goujard J, Dehan M, Vodovar M, Breart G: Outborn status with a medical neonatal transport service and survival without disability at two years: a population-based cohort survey of newborns of less than 33 weeks of gestation. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1998; 79: 13-18
137.
Canadian Pediatric Society: Levels of Neonatal Care: Position Statement. Paediatric Child Health 2006, 11(5): 303-306
138.
Dobrez D, Gerber S, Budetti P: Trends in Perinatal Regionalisation and the Role of Managed Care 2006; Obstet & Gynecol 2006; 108: 839-845
139.
Aynsley-Green A: Glucose, the brain and the paediatric endocrinologist. Horm Res 1996; 46: 8-25
140.
Clayton PT et al: Hyperinsulinism in short-chain L-3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenase deficiency reveals the importance of �-oxidation in insulin secretion. J Clin Invest 2001; 108: 457
141.
Steinkrauss L, Lipman TH, Hendell CD, Gerdes M, Thornton PS, Stanley CA: Effects of Hypoglycemia on Developmental Outcome in Children With Congenital Hyperinsulinism. J of Pediatric Nursing 2005; 20(2): 109-117
142.
Edmund H: Neonatal Formulary: Drug Use in Pregnancy and the First Year of Life. 5 th
Ed Australia Blackwell Publishing 2007; 115
143.
Shann F: Drug doses. 14 th
Ed Australia Royal Children’s Hospital Victoria 2008; 38
144.
Young T, Mangum B: Neofax. Thomson Reuters Healthcare Montvale NJ 2009; 234, 246, 268, 275, 277,
280, 286
11.
Anexe
Anexa 1. Lista participanților la Întâlnirea de Consens Anexa 2. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor
Anexa 3. Categorii de nou-născuți cu risc de hipoglicemie în funcție de etiologie Anexa 4. Semne și simptome de hipoglicemie
Anexa 5. Recomandări generale de conduită profilactică în hipoglicemia neonatală Anexa 6. Situații în care se recomandă screening-ul pentru determinarea hipoglicemiei Anexa 7. Clasificarea hipoglicemiei neonatale
Anexa 8. Metode de creștere a concentrației de glucoză
Anexa 9. Relația cantitate de glucoză în ml/kgc/zi și rata de infuzie în mg/kgc/min Anexa 10. Schemă pentru monitorizarea nou-născutul cu hipoglicemie
Anexa 11. Investigații pentru hipoglicemia persistentă - recurentă - refractară la tratament Anexa 12. Minifarmacopee pentru tratamentul hipoglicemiei refractare
11.1.
Anexa 1. Lista participanților la Întâlnirea de Consens de la București, 3-5 decembrie 2010
Prof. Dr. Silvia Maria Stoicescu – IOMC Polizu, București Prof. Dr. Maria Stamatin – Maternitatea Cuza Vodă Iași
Prof. Dr. Gabriela Zaharie – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie I, Cluj Napoca Prof. Dr. Constantin Ilie – Maternitatea Bega, Timișoara
Conf. Dr. Manuela Cucerea – Spitalul Clinic Județean de Urgență, Tg. Mureș Conf. Dr. Valeria Filip – Spitalul Clinic Județean Oradea
Șef Lucr. Dr. Ligia Blaga – Clinica de Obstetrică Ginecologie II, Cluj Napoca
Dr. Gabriela Olariu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timișoara
Dr. Adrian Toma – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, București Dr. Adrian Crăciun – Maternitatea Cantacuzino, București
Dr. Mihaela Țunescu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timișoara Dr. Anca Bivoleanu – Maternitatea Cuza Vodă Iași
Dr. Eugen Mâțu – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, București Dr. Maria Livia Ognean – Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu
Dr. Andreea Avasiloaiei – Maternitatea Cuza Vodă Iași
Dr. Ecaterina Olariu – Spital Clinic Județean de Urgență Sibiu Dr. Leonard Năstase – IOMC Polizu, București
Dr. Emanuel Ciochină – IOMC Polizu, București
Dr. Oana Boantă – Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu
Standard
Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepțiile fiind rare și greu de justificat.
Recomandare
Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forța standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat rațional, logic și documentat.
Opțiune
Opțiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite.
Ele pot contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare.
11.2.
Anexa 2. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare
Tabel 2. Clasificarea puterii științifice a gradelor de recomandare
Grad A
Necesită cel puțin un studiu randomizat și controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (niveluri de dovezi Ia sau Ib).
Grad B
Necesită existența unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (niveluri de dovezi IIa, IIb sau III).
Grad C
Necesită dovezi obținute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experți sau din experiența clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu (niveluri de dovezi IV). Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei
recomandări.
Grad E
Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.
Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi
Nivel Ia
Dovezi obținute din meta-analiza unor studii randomizate și controlate.
Nivel Ib
Dovezi obținute din cel puțin un studiu randomizat și controlat, bine conceput.
Nivel IIa
Dovezi obținute din cel puțin un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine conceput.
Nivel IIb
Dovezi obținute din cel puțin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare.
Nivel III
Dovezi obținute de la studii descriptive, bine concepute.
Nivel IV
Dovezi obținute de la comitete de experți sau experiență clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu.
11.3.
Anexa 3. Categorii de nou-născuți cu risc de hipoglicemie în funcție de etiologie
(adaptat după Stamatin M. Ghid de diagnostic și tratament al hipoglicemiei neonatale. 2005 )
1. Creșterea producției de insulină
2. Reducerea depozitelor de glicogen
3. Nevoi crescute de glucoză
4. Producție inadecvată sau deficiență de receptori

Asfixia neonatală

Nou-născutul SGA

Nou-născutul din mamă diabetică

Glucoză administrată mamei intrapartum

Medicamente administrate mamei (ß-blocante, hipoglicemiante orale, cipramil, trebutalină, valproat)

Sindrom Beckwith-Weidemann

Hiperinsulinism familial sau sporadic

Eritroblastoză fetală severă

Senzitivitate la leucină

Nesidoblastoză

Panhipopituitarism

Hipotiroidism

Deficiența hormonilor de creștere

Nou-născutul RCIU

Prematurii cu VG <32 săptămâni, GN <1500g

Anomalii placentare

Gemenii, în special cei discordanți, cu diferență de greutate peste 10%

Nou-născutul prematur SGA (raport crescut creier:ficat)

Nou-născutul bolnav (detresă respiratorie neonatală, sepsis)

Injurie cerebrală: encefalopatie hipoxic-ischemică, hemoragie, traumatism, meningită

Hipotermia

Malformații congenitale de cord cianogene

Hiperexcitabilitate/agitație extremă

Sindrom de abstinență

Alimentație inițiată tardiv sau insuficientă

Deficiențe tranzitorii a metabolismului glucidic

Deficiențe dobândite ale transportorilor cerebrali pentru glucoză (post injurie hipoxic ischemică) sau moștenite

Galactozemia

Boli de stocaj

Intoleranță la fructoză

Boala urinilor cu miros de sirop de arțar

Deficiențe de acyl-CoA dehidrogenază cu lanț lung sau scurt

Propionacidemia

Metilmalonacidemia

Tirozinemia ereditară
11.4.
Anexa 4. Semne și simptome de hipoglicemie
(după Rozance PJ, Hay WW Jr Describing hypoglycemia — Definition or operational threshold? Early Human Development 2010)
a. Deprimarea funcțiilor SNC
b. Stimularea excesivă a funcțiilor SNC
c. Asimptomatic
1.
Letargie
2.
Hipotonie
3.
Apatie
4.
Supt slab
5.
Transpirații*
6.
Alimentație lentă
7.
Intoleranță alimentară după ce a primit bine alimentația
8.
Plâns slab
9.
Crize de apnee
10.
Cianoză
11.
Paliditate*
12.
Instabilitate termică
13.
Reflex Moro absent
14.
Comă
1.
Tremurături
2.
Iritabilitate
3.
Tahicardie*
4.
Plâns ascuțit
5.
Mișcări oculare anormale
6.
Modificări ale stării de conștiență
7.
Convulsii
* semne datorate răspunsului la catecolamine
11.5.
Anexa 5. Recomandări generale de conduită profilactică în hipoglicemia neonatală
(adaptat după Williams AF. Hypoglycaemia of the Newborn: Review of the Literature. WHO Geneva, 1997)
A. Alimentația precoce și exclusivă la sân asigură nevoile nutriționale și metabolice ale nou- născutului
Facilitarea precoce a contactului piele-piele, mamă-copil
Inițierea precoce în primele 30-60 minute de viață a alimentației enterale, prin alimentația la sân Continuarea alimentației la sân la cerere
În primele 24-72 ore de viață alimentația la cerere poate fi realizată și mai des, 10-12 prânzuri/24 ore (la 2 ore)
Nu este necesară suplimentarea cu formulă de rutină
B. Screening-ul pentru hipoglicemie
Monitorizarea de rutină a glicemiei la toți nou-născuții la termen nu este necesară și poate fi dăunătoare
Monitorizarea nou-născuții cu risc se va face cu o frecvență și durată specifice factorilor de risc incriminați și individualizat pentru fiecare nou-născut în parte
Monitorizarea în situațiile cu risc se va face până se obțin constant valori normale ale glicemiei, preprandial
Orice test screening cu valoare patologică va fi confirmat și de laborator.
11.6.
Anexa
6.
Situații
în
care
se
recomandă
screening-ul
pentru
determinarea hipoglicemiei [
9,41] :
1.
nou-născut cu greutate mică la naștere < 1800 g
2.
prematurul :s 35 săptămâni
3.
nou-născutul SGA
4.
nou-născutul din mamă cu diabet zaharat - insulino-dependent și gestațional
5.
nou-născutul LGA
6.
nou-născutul cu boală hemolitică în sistemul Rh
7.
nou-născutul la care s-a efectuat exsangvinotransfuzie
nou-născutul care beneficiază de nutriție parenterală totală
8.
nou-născutul din mame care au primit terapie cu: terbutalină, propanolol, agenți hipoglicemianți orali
9.
nou-născutul cu RCIU cu GN între percentila 10-20, cu aspect fenotipic de subnutriție (absența pliurilor din regiunea gluteală, reducerea în totalitate a țesutului celular subcutanat, o diferență mai mare de 3 cm între perimetrul cranian și cel toracic)
10.
orice copil cu patologie: asfixie perinatală, policitemie, sepsis, șoc
11.
nou-născutul cu hipotermie
11.7.
Anexa 7. Clasificarea hipoglicemiei neonatale
(după Sperling MA, Menon RK. Differential diagnosis and management of neonatal hypoglycemia. Pediatr Clin N Am 2004)
Hipoglicemie tranzitorie (zile)
Hipoglicemie tranzitorie (săptămâni):
Hipoglicemie persistentă:
1.
Imaturitate anatomică și funcțională: prematuritate, SGA
2.
Stress-ul nașterii cu depleție rezervelor de glicogen
3.
Hiperinsulinism: nou-născut din mame cu diabet prost controlat
1.
Asfixia la naștere
2.
Nou-născutul SGA
3.
Hiperinsulinism
1.
Hipopituitarism
2.
Erori înnăscute de metabolism:
a.
perturbarea sintezei de glicogen
b.
afectarea gluconeogenezei
c.
afectarea cetogenezei
3.
Hiperinsulinism congenital
4.
Alte cauze
11.8.
Anexa 8. Metode de creștere a concentrației de glucoză
(adaptat după: Statewide Maternity and Neonatal Clinical Guideline: Neonatal hypoglycaemia and blood glucose level monitoring, 2010
)
Cantitatea de glucoză 10% de adăugat la o concentrație de 50%, la un volum de 100 ml soluție
Concentația dorită de glucoză
Cantitatea de glucoză 10%
Cantitate de glucoză 50%
12%
95 ml
5 ml
14%
90 ml
10 ml
16%
85 ml
15 ml
18%
80 ml
20 ml
11.9.
Anexa 9. Relația cantitate de glucoză în ml/kgc/zi și rata de infuzie în mg/kgc/min
(adaptat după: Statewide Maternity and Neonatal Clinical Guideline:
Neonatal hypoglycaemia and blood glucose level monitoring, 2010 și Halamek LP, Stevenson DK:
Neonatal Hypoglycemia, Part II: Pathophysiology and Therapy. Clin Pediatr 1998)
Necesar zilnic de glucoză (ml/kgc/zi)
Rată de infuzie în mg/kgc/min
5%
7,5%
10%
12,5%
50
1,74
2,60
3,74
4,34
60
2,08
3,13
4,2
5,21
70
2,43
3,64
4,9
6,08
80
2,78
4,17
5,6
6,94
90
3,13
4,69
6,25
7,81
100
3,47
5,21
6,94
8,68
110
3,82
5,73
7,64
9,55
120
4,17
6,25
8,33
10,42
130
4,51
6,78
9,03
11,28
140
4,86
7,39
9,72
12,15
150
5,21
7,80
10,42
13,02
11.10.
Anexa 10. Schemă pentru monitorizarea nou-născutul cu hipoglicemie
(adaptat după Jain A, Aggarwal R, Jeevasanker M, Agarwal R, Deorari AK, Paul VK. Hypoglycemia in the Newborn. Indian J Pediatr 2008)
Simptomatologie
Ritm de monitorizare
Nou-născutul cu risc -
vezi anexa 3 -
Nou-născutul cu stare generală modificată
La 2, 6, 12, 24, 48, 72 ore
Sepsis, asfixie, șoc (în faza acută)
La 6-8 ore (sau individualizat după caz)
Nou-născuții cu greutate foarte mică la naștere stabilizați
O dată pe zi (după ce inițial a fost monitorizat la 8 ore, 72 ore consecutiv)
Nou-născuții la care s-a trecut la alimentația enterală, după terminarea alimentației parenterale totale
Nou-născutul la care s-a trecut de la lapte de mamă la formulă, de la o formulă la alta
O verificare a glicemiei (screening)
Nou-născut cu greutate foarte mică la naștere în perioada de creștere
O dată pe săptămână, ca parte a evaluării biochimice săptămânale
Nou-născut asimptomatic cu glicemia între 20-40 mg/dl, la screening
La o oră după alimentație apoi la 6 ore, 48 ore consecutiv, până ce nivelul glicemiei este > 50 mg/dl
Nou-născut asimptomatic cu glicemia < 20 mg/dl
La o oră după inițierea terapiei i.v. și apoi din oră în oră (la fiecare creștere a ratei de infuzie, peste 2
mg/kgc/min), până ce nivelul glicemiei este 2: 50 mg/dl
Nou-născut asimptomatic cu glicemia sub 40 mg/dl, la o oră de la inițierea alimentației alimentației enterale
Nou-născut simptomatic
După ce glicemia crește 2: 50 mg/dl, monitorizare la 6 ore, 48 de ore
11.11.
Anexa 11. Investigații pentru hipoglicemia persistentă - recurentă - refractară la tratament
(după Cornblath M, Ichord R. Hypoglycemia in the neonate. Semin Perinatol 2000 si Jain A, Aggarwal R, Jeeva Sankar M, Agarwal R, Deorari AK, Paul VK. Hypoglycemia in the Newborn. Indian J Pediatr 2010)
Cauze de hipoglicemie persistentă/recurentă
Investigații recomandate
Hipopitutarism congenital
Nivelul seric al insulinei
Insuficiență adrenaliană
Nivelul seric al cortizolului
Status hiperinsulinemic
Nivelul hormonilor de creștere
Galactozemia
Amoniemia
Boli de stocaj ale glicogenului
Nivelul sangvin al lactatului
Boala urinilor cu miros de arțar
Corpii cetonici urinari și substanțe reducătoare din urină
Defecte de oxidare a acizilor grași
Nivelul acizilor grași liberi
Nivelul galactozo 1 fosfat uridil transferază
11.12.
Anexa 12. Minifarmacopee pentru tratamentul hipoglicemiei refractare
(după Stamatin M. Ghidul de diagnostic și tratament al hipoglicemiei, 2005 și Davies MW, Cartwright D. Hypoglycaemia. In: Davies MW, Cartwright DW, Ingliss GDT: Pocket Notes on Neonatology. 2 nd
Ed Australia Churchill Livingstone 2008)
În hipoglicemia refractară pot utiliza, alături de perfuzia de glucoză [142-144] :
Numele medicamentului
Hemisuccinatul de hidrocortizon
Clasificare
Hormon - principalul corticosteroid adrenalian
Indicații
Hipoglicemie persistent
Doza
5 mg/kgc/doza la 12 ore
Cale de administrare
Intravenos
Mecanism de actiune
-
stimulează sinteza hepatică de glucoză, din aminoacizi și glycerol, precum și depozitarea glucozei ca glicogen
-
scade utilizarea periferică a glucozei
- activează lipoliza
Contraindicații
Hiperglicemie, hipertensiune, retenție hidrosalină, risc de perforație gastrointestinală în cazul administrării concomitente cu indometacin
Numele medicamentului
Dexametazona
Clasificare
Hormon
Indicații
Creșterea gluconeogenezei
Doza
1 mg/kgc/doză, la 6 ore
Cale de administrare
Intravenos
Mecanism de actiune
Stimulează sintetiza hepatică de glucoză din aminoacizi și glicerol, precum și depozitarea glucozei ca glicogen
Contraindicații
Sindrom hemoragic, hipertensiune, risc de diseminare a infecțiilor cu
Candida
Numele medicamentului
Glucagon
Clasificare
Hormon
Indicații
Doza
¤ 200 μg/kgc
¤¤ 10 - 50 μg/kgc/oră
(1 mg/kg de glucagon în 50 ml ser fiziologic sau în glucoză 5%, cu 0,5 ml/oră ceea ce corespunde la 10 μg/kgc/hr)
Cale de administrare
i.m., i.v., în perfuzie, s.c.
Mecanism de acțiune
Stimulează sinteza AMPc în special la nivel hepatic, stimulând astfel glicogenoliza și gluconeogeneza prin stimularea depozitelor hepatice de
glicogen
Contraindicații
Tahicardie, trombocitopenie, hiponatremie
Numele medicamentului
Diazoxid
Clasificare
Derivat de benzotiadizină
Indicații
Hipoglicemia determinată de hiperinsulinism
Doza
2-5 mg/kgc/doză, la 8 ore interval (majoritatea nou-născuților răspund la doze
:s 15 mg/kgc/zi)
Cale de administrare
i.v., s.c.
Mecanism de actiune
Inhibă eliberarea insulinei din celulele ß pancreatice și contracarează acțiunea periferică a insulinei prin stimulare catecolaminică
Contraindicații
Insuficiență cardiacă congestivă, hipotensiune, leucopenie, trombocitopenie
Numele medicamentului
Octreotide (somatostatina sintetică)
Clasificare
Analog al somatostatinei
Indicații
Hipoglicemia determinată de hiperinsulinism
Doza
Inițial 1μg/kgc/doză, la 6 ore; doza maximă 10 μg/kgc/doză
Cale de administrare
i.v., s.c.
Mecanism de actiune
Inhibă eliberarea de polipeptidpancreatic, motilină, peptid intestinal vasoactiv, induce eliberarea serotoninei și gastrinei
Contraindicații
Enterocolită ulceronecrotică, hipertensiune pulmonară
Numele medicamentului
Hidroclorotiazid
(a nu se confunda cu clorotiazida)
Clasificare
Diuretic
Indicații
Utilizat în asociere cu diazoxidul pentru minimalizarea efectelor secundare ale acestuia
Doza
1-2 mg/kgc/doză, la 12 ore; administrat odată cu alimentația pentru o absorbție mai bună
Cale de administrare
Oral
Mecanism de actiune
Inhibă eliberarea pancreatică a insulinei
Contraindicații
Insuficiență hepatică, insuficiență renală
-
în urgență, dacă nu se poate efectua abordul venos¤
-
tratamentul hperinsulinismului¤¤
-
nu
se recomandă la nou-născutul cu RCIU
**
*
În situația în care etiologia hipoglicemiei este hiperinsulinismul și terapia medicamentoasă eșuează, se recomandă pancreatectomia.
**Efectele administrării glucagonului nu se constată la nou-născuții RCIU
!!! medicamentele sunt trecute în ordinea recomandată a fi administrate
Anexa Nr. 15
Ministerul Sănătății Publice
Colegiul Medicilor
Asociația de Neonatologie
Comisia Consultativă de
din România
din România
Pediatrie și Neonatologie
Alimentația enterală a nou-născutului prematur
COLECȚIA GHIDURI CLINICE PENTRU NEONATOLOGIE
Ghidul 15/Revizia 1
4.12.2010
Publicat de Asociația de Neonatologie din România Editor: Maria Livia Ognean
© Asociația de Neonatologie din România, 2011
Grupul de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber și punerea la dispoziție în comun a informațiilor și dovezilor cuprinse în acest ghid, precum și adaptarea lor la condițiile locale.
Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiții: (a) ghidul sau fragmentul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale, (b) persoanele sau instituțiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie ghidul sau fragmente din acestea, să informeze Asociația de Neonatologie din România și (c) Asociația de Neonatologie din România să fie menționată ca sursă a acestor informații în toate copiile, reproducerile sau distribuțiile materialului.
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul nr. ........ din
și de Colegiul Medicilor prin
documentul nr. ..... din .......................... și de Asociația de Neonatologie din România în data de ..........
Precizări
Ghidurile clinice pentru Neonatologie sunt elaborate cu scopul de a ajuta personalul medical să ia decizii privind îngrijirea nou- născuților. Acestea prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate (literatura de specialitate) recomandate a fi luate în considerare de către medicii neonatologi și pediatri și de alte specialități, precum și de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea tuturor nou-născuților.
Deși ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenționează să înlocuiască raționamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanțele individuale și opțiunea pacientului sau, în cazul nou-născutului, a părinților, precum și resursele, caracteristicile specifice și limitările instituțiilor medicale. Se așteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scop diagnostic, terapeutic sau pentru urmărire, sau în scopul efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raționament medical independent în contextul circumstanțial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al nou-născutului în funcție de particularitățile acestuia, opțiunile diagnostice și curative disponibile.
Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informațiile conținute în ghid să fie corecte, redate cu acuratețe și susținute de dovezi. Date fiind posibilitatea erorii umane și/sau progresele cunoștințelor medicale, autorii nu pot și nu garantează că informația conținută în ghid este în totalitate corectă și completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la tema propusă și abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absența dovezilor publicate, recomandările se bazează pe consensul experților din cadrul specialității. Totuși, acestea nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere și opiniile tuturor clinicienilor și nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.
Ghidurile clinice, spre deosebire de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru o singură modalitate de diagnostic, management, tratament sau urmărire a unui caz sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a nou-născutului. Variații ale practicii medicale pot fi necesare în funcție de circumstanțele individuale și opțiunea părinților nou-născutului, precum și de resursele și limitările specifice ale instituției sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale și documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.
Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid își declină responsabilitatea legală pentru orice inacuratețe, informație percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate ca urmare a utilizării sau aplicării lor. De asemenea, ele nu își asumă responsabilitatea nici pentru informațiile referitoare la produsele farmaceutice menționate în ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate prin intermediul surselor independente și să confirme că informația conținută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.
Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului față de altele similare care nu sunt menționate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.
Opiniile susținute în această publicație sunt ale autorilor și nu reprezintă în mod necesar opiniile reprezentanței UNICEF România sau ale Fundației Cred.
Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire și actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa ................
Tipărit la ...........
ISSN
................
Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor
Comisia Consultativă de Pediatrie și Neonatologie a Ministerului Sănătății Publice Prof. Dumitru Orășeanu
Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Prof. Dr. Vlad I. Tica
Asociația de Neonatologie din România Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu
Președinte – Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu Co-președinte – Prof. Univ. Dr. Maria Stamatin Secretar – Conf. Univ. Dr. Manuela Cucerea
Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului
Coordonator
Prof. Univ. Dr. Maria Stamatin
Scriitori
Prep. Dr. Andreea Avasiloaiei Dr. Anca Bivoleanu
Membri
Dr. Ecaterina Iftime Dr. Simona Ghironte Dr. Carmen Grecu
Mulțumiri
Mulțumiri experților care au evaluat ghidul: Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu Conf. Univ. Dr. Manuela Cucerea Conf. Univ. Dr. Valeria Filip
Dr. Adrian Crăciun
Mulțumim Dr. Maria Livia Ognean pentru coordonarea și integrarea activităților de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie.
Multumim Fundației Cred pentru suportul tehnic acordat pentru buna desfășurare a activităților de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie și organizarea întâlnirilor de consens.
Abrevieri
VG – vârstă de gestație GN – greutate la naștere
AGA – appropriate for gestational age - (nou-născut) cu greutate corespunzătoare vârstei de gestație
SGA – small for gestational age - (nou-născut) cu greutate mică pentru vârsta de gestație LGA – large for gestational age - (nou-născut) cu greutate mare pentru vârsta de gestație EUN – enterocolită ulcero-necrotică
LC-PUFA – acizi grași polinesaturați cu lanț lung
1.
Introducere
Tractul digestiv trebuie să se adapteze în perioada postnatală imediată pentru a satisface nevoile nutritive și metabolice ale vieții extrauterine. Intrauterin, intestinul este adaptat într-o anumită măsură pentru această funcție prin pasajul zilnic de lichid amniotic care conține imunoglobuline, enzime, factori de creștere, hormoni, absorbind o cantitate de proteine prin mucoasa digestivă. Tractul gastro- intestinal este complet dezvoltat la 20 săptămâni de gestație, dar multe dintre funcțiile sale se dezvoltă mult mai târziu, după 34 săptămâni de gestație, astfel încât nou-născutul prematur prezintă anumite limitări ale funcției gastro-intestinale.
O parte din funcțiile gastro-intestinale sunt inițiate după naștere, indiferent de vârsta de gestație (VG) (cum ar fi permeabilitatea gastro-intestinală), altele par să fie programate să intre în funcție la anumite vârste postconcepționale (de exemplu cordonarea supt - deglutiție apare între 33 și 36 săptămâni).
În ciuda imaturității anatomice și funcționale ale tractului digestiv al prematurului, care poate necesita într-o primă fază nutriție parenterală, se recomandă inițierea precoce și creșterea treptată a alimentației enterale prin tehnici speciale pentru asigurarea aportului caloric și a echilibrului metabolic și hidro-electrolitic al acestei categorii vulnerabile de nou-născuți.
Ghidul de alimentație enterală a nou-născutului prematur este conceput la nivel național. Acesta precizează standardele, principiile și aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz clinic concret care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unității sanitare în care activează.
Ghidurile clinice pentru neonatologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, acestea fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi științifice, tăria afirmațiilor, gradul de recomandare. Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.
2.
Scop
Scopul acestui ghid este de a standardiza alimentația enterală a nou-născutului prematur.
Prezentul ghid pentru alimentația enterală a nou-născutului prematur se adresează personalului de specialitate - neonatologie -, dar și medicilor și asistentelor de pediatrie și medicină de familie, precum și personalului medical din alte specialități (medici obstetricieni, chirurgi pediatri, moașe, asistente medicale), care se confruntă cu problematica alimentației nou-născutului.
Prezentul ghid este elaborat pentru atingerea următoarelor deziderate:
-
creșterea calității asistenței medicale
-
aducerea în actualitate a unei probleme de mare impact asupra sănătății nou-născuților
-
aplicarea evidențelor în practica medicală; diseminarea unor noutăți științifice legate de această temă
-
integrarea unor servicii de îngrijire
-
reducerea variațiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)
-
ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni
-
ghidul protejează clinicianul din punctul de vedere a malpraxisului
-
ghidul asigură continuitate între serviciile oferite de medici și asistente
-
ghidul permite structurarea documentației medicale
-
ghidul permite oferirea unei baze de informație pentru analize și comparații
-
permite armonizarea practicii medicale românești cu principiile medicale internaționale Se prevede ca acest ghid să fie adoptat pe plan local și regional.
3.
Metodologia de elaborare
3.1.
Etapele procesului de elaborare
Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătății Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru neonatologie, Asociația de Neonatologie din România a organizat în 28 martie 2009 la București o întâlnire a instituțiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru neonatologie.
A fost prezentat contextul general în care se desfășoară procesul de redactare a ghidurilor și implicarea diferitelor instituții. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru și au fost agreate responsabilitățile pentru fiecare instituție implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru neonatologie și
pentru fiecare ghid au fost aprobați coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.
În data de 26 septembrie 2009, în cadrul Conferinței Naționale de Neonatologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate și agreate principiile, metodologia de elaborare și formatului ghidurilor.
Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componența Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor și o echipă de redactare, precum și un număr de experți evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea și integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost ales un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declarații de Interese.
Scriitorii ghidurilor au fost contractați și instruiți asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE și sub conducerea coordonatorului ghidului.
Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înțelege medicul de specialitate neonatologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunțată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilității actului medical.
După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii și formatului acceptat pentru ghiduri și formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experții selectați. Coordonatorul și Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare și încorporat, după caz, comentariile și propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi și au redactat versiunea 3 a ghidului.
Această versiune a fost prezentată și supusă discuției detaliate, punct cu punct, în cadrul unei Întâlniri de Consens care a avut loc la București în perioada 3-5 decembrie 2010, cu sprijinul Fundației Cred și a reprezentanței UNICEF pentru România. Participanții la Întâlnirile de Consens sunt prezentați în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct și au fost agreate prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradării recomandărilor și formulării.
Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE elaborat de Organizația Mondială a Sănătății (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Pediatrie și Neonatologie a Ministerului Sănătății Publice, Comisia de Pediatrie și Neonatologie a Colegiul Medicilor din România și Asociația de Neonatologie din România.
Ghidul a fost aprobat de către Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul nr. ..............................
3.2.
Principii
Ghidul clinic pentru „Alimentația nou-născutului prematur” a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru neonatologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor clinice pentru Neonatologie și de Asociația de Neonatologie din România.
Grupul tehnic de elaborare a ghidurilor a căutat și selecționat, în scopul elaborării recomandărilor și argumentărilor aferente, cele mai importante și mai actuale dovezi științifice (meta-analize, revizii sistematice, studii controlate randomizate, studii controlate, studii de cohortă, studii retrospective și analitice, cărți, monografii). În acest scop au fost folosite pentru căutarea informațiilor următoarele surse de date: Cochrane Library, Medline, OldMedline, Embase utilizând cuvintele cheie semnificative pentru subiectul ghidului.
Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi științifice, iar pentru fiecare afirmație a fost furnizată o explicație bazată pe nivelul dovezilor și a fost precizată puterea științifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmație a fost precizată alăturat tăria afirmației (Standard, Recomandare sau Opțiune) conform definițiilor din Anexa 2.
3.3.
Data reviziei
Acest ghid clinic va fi revizuit în 2013 sau în momentul în care apar dovezi științifice noi care modifică recomandările făcute.
4.
Structură
Acest ghid de neonatologie este structurat în subcapitole:
-
definiții
-
conduită preventivă
-
conduită terapeutică
-
monitorizare
-
aspecte administrative
-
bibliografie
-
anexe.
5.
Definiții
Standard
Nou-născutul prematur este nou-născutul cu VG sub 37 de săptămâni (259 sau mai
C
puține zile de sarcină) [1] .
Standard
Nou-născutul prematur cu greutate la naștere corespunzătoare VG (appropriate for
C
gestational age - AGA) este nou-născutul prematur a cărui GN este cuprinsă între percentilele 10-90 pe curbele de creștere [2] . (anexa 3)
Standard
Nou-născutul prematur cu greutate la naștere mică pentru VG (small for gestational
C
age - SGA) este nou-născutul prematur a cărui GN se află sub percentila 10 pe curbele de creștere [2] . (anexa 3)
Standard
Nou-născutul prematur cu greutate la naștere mare pentru VG (large for gestational
C
age - LGA) este nou-născutul prematur a cărui GN se află peste percentila 90 pe curbele de creștere [2] . (anexa 3)
Standard
Balanța nutrițională reprezintă echilibrul dintre aport, pierdere și depozitare [3] .
C
Standard
Alimentația enterală reprezintă introducerea principiilor nutritive în organism pe cale
C
digestivă în condițiile în care există un tub digestiv funcțional [4] .
Standard
Alimentația naturală reprezintă alimentația exclusivă cu lapte matern (inclusiv laptele
C
de mamă muls) fără substituenți de lapte matern, alte lichide sau alimente solide [5] .
Standard
Alimentația exclusivă la sân este alimentarea numai la sân, fără ceai sau apă [5] .
C
Standard
Alăptarea preponderentă este alimentarea la sân sau cu lapte matern colectat plus
C
apă sau/și ceai sau/și suc de fructe [5,6] .
Standard
Alăptarea parțială (alimentația mixtă) este alimentarea la sân dar și cu alt tip de
C
lapte [5,6] .
Standard
Fortifianții de lapte matern reprezintă suplimente alimentare solide sau lichide (sub
C
formă de pudră sau lichidiene) care se adaugă în laptele matern pentru a-i spori valoarea energetică și/sau conținutul în proteine, minerale, vitamine, oligoelemente [7] .
Standard
Galactogogele sunt substanțe care au proprietatea de a crește secreția lactată prin
C
stimularea ejecției laptelui din acini [8] .
Standard
Alimentația artificială reprezintă alimentația cu formule [9] .
C
Standard
Formula este un produs alimentar derivat din laptele de vacă sau de la alte animale
C
și/sau alte ingrediente de origine animală sau vegetală care s-au dovedit a fi adecvate nutrițional și sigure pentru creșterea și dezvoltarea normală a nou-născutului și sugarului [10] .
Standard
Formulele speciale pentru prematuri sunt formule destinate alimentării nou-născuților
E
prematuri până la atingerea greutății de 4000-5000 grame.
Standard
Alimentația prin gavaj reprezintă administrarea principiilor nutritive cu ajutorul unei
C
sonde introduse în stomacul sau intestinul nou-născutului [11] .
Standard
Alimentația prin gavaj continuu reprezintă administrarea continuă, pe sondă gastrică a
C
principiilor nutritive [12-14] .
Standard
Alimentația prin gavaj intermitent reprezintă administrarea discontinuă, pe sondă
C
gastrică a principiilor nutritive [12-14] .
Standard
Alimentația prin gavaj de tip bolus lent reprezintă administrarea principiilor nutritive pe
E
o perioadă care variază între 30 minute și 2 ore, în funcție de toleranța digestivă [15] .
Standard
Alimentația cu cănița sau lingurița reprezintă administrarea principiilor nutritive (lapte
C
matern, formulă) per os cu ajutorul căniței sau linguriței [5] .
Standard
Alimentația cu biberonul reprezintă administrarea principiilor nutritive (lapte matern,
C
formulă) per os cu ajutorul biberonului [5] .
Standard
Toleranța digestivă reprezintă starea de echilibru a tractului gastro-intestinal, stare în
C
care acesta își îndeplinește optim funcțiile de ingestie, absorbție și eliminare [16] .
Standard
Prebioticele sunt ingrediente alimentare nedigerabile cu acțiune benefică asupra sănătății gazdei, stimulând selectiv creșterea unui număr limitat de bacterii colonice [17] .
Standard
Probioticele sunt suplimente alimentare microbiene (preparate celulare microbiene sau componente ale celulelor microbiene) care ameliorează balanța microbiologică intestinală cu efect benefic asupra sănătății și stării de bine a gazdei [17] .
6.
Conduită preventivă
6.1.
Aportul energetic
Standard
Medicul trebuie să indice nou-născutului prematur sănătos o alimentație care să asigure un aport energetic de 110-135 kcal/kgc/zi [18]
(anexa 4).
Argumentare
Un aport de 110-135 kcal/kgc/zi acoperă întreg necesarul energetic al unui nou- născut prematur sănătos [18-20] . Un aport energetic sub 100 kcal/kgc/zi este insuficient pentru creșterea prematurilor iar un aport energetic de 140-150 kcal/kgc/zi, deși acceptabil pentru scurt timp și la prematurii la care se există dovezi de malabsorbție a grăsimilor, nu ameliorează creșterea liniară și induce depozitarea excesivă de grăsimi [18-23] .
6.2.
Laptele matern
Standard
Medicul și asistenta trebuie să promoveze alimentația exclusivă cu lapte matern pentru nou-născutului prematur cu greutate 2: 1500 g.
Argumentare
Laptele matern asigură necesitățile energetice și nutriționale ale nou-născutului prematur cu greutate 2: 1500 g [27] .
Argumentare
Administrarea de lapte matern nou-născutului prematur are numeroase beneficii în ceea ce privește sănătatea, creșterea și dezvoltarea prematurului, atât pe termen scurt cât și pe termen îndelungat. Aceste beneficii sunt prezentate în anexa 4 [27-53] .
Argumentare
Laptele mamelor care au născut prematur conține o cantitate mai mare de lipide, proteine cu funcție imunologică, vitamine A, D, E, azot și sodiu și cantități mai mici de lactoză, calciu și fosfor comparativ cu laptele mamelor care au născut la termen. Aceste diferențe persistă timp de 2-4 săptămâni postnatal [54] .
6.3.
Fortifianții de lapte matern
Recomandare
Se recomandă ca medicul să prescrie fortifianți de lapte matern pentru prematurul cu GN < 1500 g alimentat cu lapte matern [55] .
Argumentare
Scopul alimentației nou-născutului prematur este susținerea ritmului de creștere fetal precum și a unei dezvoltării funcționale satisfăcătoare, menținând concentrații normale ale diverșilor nutrienți în sânge și la nivelul țesuturilor [18,56]
.
Argumentare
Laptele mamelor care au născut prematur nu corespunde cerințelor energetice crescute și nevoilor nutriționale ale unui nou-născut prematur cu greutate < 1500 g în ceea ce privește conținutul de proteine, calciu, fosfor, cupru, zinc, fier și unele vitamine [57-60] .
Argumentare
Suplimentarea laptelui matern cu fortifianți de lapte matern se asociază, pe termen scurt, cu ameliorarea creșterii în greutate, a creșterii liniare și a perimetrului cranian [55] .
Argumentare
Complicațiile asociate cu alimentarea prelungită cu lapte matern nefortifiat includ: apariția hiponatriemiei la 4-5 săptămâni de viață, a hipoproteinemiei la 8- 12 săptămâni, a osteopeniei la 4-5 luni și a deficitului de zinc la 2-6 luni [15,61] .
Argumentare
Colectarea și depozitarea laptelui matern duce la scăderea cantităților de nutrienți disponibili (ex: vitamina A, C, riboflavina) [62] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie fortifianți de lapte matern care să asigure un conținut caloric de cel puțin 80 kcal/100 ml lapte reconstituit.
Argumentare
Laptele matern prematur asigură un aport caloric de 67 kcal, suboptim pentru creșterea nou-născutului prematur cu greutate < 1500 g [15] .
Argumentare
Un aport caloric de 80 kcal/100 ml lapte reconstituit asigură un aport energetic de 105 kcal/kgc/zi, optim pentru creșterea nou-născutului prematur cu GN sub 1500 g [15] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să indice fortifianți de lapte matern din momentul în care nou-născutul primește 100-120 ml lapte/kgc/zi.
C C
B
III IV
A III
Ia Ib IIa III IV
A IV
IV
Ia IV
IV C IV IV
B
Argumentare
Este nevoie de o perioadă de testare a toleranței digestive înainte de
IIb
introducerea fortifianților de lapte matern [63] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să prescrie fortifianți de lapte matern crescând treptat concentrația acestuia până la 5 g/100 ml lapte matern în a 5-a zi de la inițierea fortifierii.
Argumentare
Nou-născuții prematuri care primesc doze de fortifiant crescute treptat au o creștere mai bună în greutate și a perimetrului cranian și un nivel seric al
proteinelor mai bun comparativ cu cei care primesc doze standard din prima
zi [64] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie fortifianți de lapte matern cu conținut de proteine de 2,2-2,4 g/100 ml lapte reconstituit (anexa 8).
Argumentare
Suplimentarea laptelui matern cu proteine determină îmbunătățirea ratei de creștere a nou-născutului prematur [65,66] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie fortifianți de lapte matern cu conținut de carbohidrați de 9,64-9,94 g/100 ml lapte reconstituit (anexa 8).
Argumentare
Carbohidrații reprezintă o sursă esențială de energie pentru o dezvoltare armonioasă, fiind suportul proceselor de oxidare celulară [18] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie fortifianți de lapte matern cu conținut de lipide de maxim 0,02 g/100 ml lapte reconstituit (anexa 8).
Argumentare
Lipidele din laptele matern sunt suficiente pentru creșterea și dezvoltarea optimă a nou-născutului prematur. Lipidele reprezintă macronutrientul cel mai puțin digerabil de către prematur: 50% (față de 85-90% în cazul nou-născutului la termen) [67] .
Argumentare
Lipidele sunt indispensabile creșterii și dezvoltării normale, sursă de acizi grași și vitamine liposolubile, componente structurale și funcționale ale membranelor, cu rol direct în reglarea genică [55] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur fortifianți de lapte matern care conțin vitamine liposolubile în concentrații adecvate nevoilor de creștere ale organismului (anexa 8).
Argumentare
Vitaminele liposolubile sunt esențiale pentru menținerea și funcționarea corespunzătoare a tuturor țesuturilor, concentrațiile prea mari sau prea mici trebuie evitate [55] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur fortifianți de lapte matern care conțin vitamine hidrosolubile în concentrații adecvate nevoilor de creștere ale organismului (anexa 8).
Argumentare
Vitaminele hidrosolubile sunt esențiale pentru menținerea și funcționarea corespunzătoare a tuturor țesuturilor, concentrațiile prea mari sau prea mici trebuie evitate [55] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur fortifianți de lapte matern care conțin minerale și oligoelemente în concentrații adecvate pentru a asigura nevoile de creștere ale organismului.
Argumentare
Suplimentarea laptelui matern cu minerale se asociază cu creștere lineară corespunzătoare și îmbunătățirea mineralizării osoase în timpul perioadei neonatale și mai târziu [55] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie pentru alimentarea prematurului fortifianți de lapte matern cu un conținut de fier de 1,3 mg/100 ml lapte reconstituit.
Argumentare
Fierul este un element esențial al tuturor organismelor vii, rolul său esențial este de a transporta oxigenul la țesuturi prin intermediul hemoglobinei. Fierul din laptele de mamă (cca. 0,3 mg/l) se absoarbe în proporție de 20-50% [17,55,68] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie pentru alimentarea prematurului fortifianți de lapte matern cu un conținut de magneziu de 2,4-6 mg/100 ml lapte reconstituit.
Argumentare
Magneziul este parte integrantă a osului mineral, al doilea cation intracelular, cu rol în metabolismul intermediar, cofactor a numeroase enzime, modulator al unor
importante
procese
fiziologice
(transmiterea
nervoasă,
contracția musculară și fiziologia oaselor și dinților) [17,68,69] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie pentru alimentarea prematurului fortifianți de lapte matern care să asigure o concentrație optimă a calciului și fosforului și un raport al acestora cuprins între 1,5:1 și 2:1 [18] .
Argumentare
Laptele prematur conține aproximativ 40 mg calciu/100 kcal și 20 mg fosfor/100 kcal, insuficiente pentru nevoile nou-născutului prematur și asociate cu mineralizare osoasă deficitară și apariția rahitismului carențial. Raportul Ca:P
B
IIa
A
Ia III C
IV A IV
Ia A
Ia A
Ia A
Ia
C IV
C IV
C IV
de 2:1 este optim absorbției calciului [15,18,70,71] .
Argumentare
Suplimentarea laptelui matern cu calciu și fosfor determină normalizarea statusului biochimic mineral: calciul și fosforul seric, activitatea fosfatazei alcaline și excreția urinară a calciului și fosforului [72] . Urmărirea nou-născuților prematuri cu valori crescute ale fosfatazei alcaline în perioada neonatală a demonstrat o reducere a creșterii în înălțime cu până la 2 cm [73,74] .
Opțiune
În cazul secreției lactate inadecvate, cu acordul părinților și în condițiile unui controlul bacteriologic strict, medicul poate să indice alimentarea nou-născutului prematur sănătos cu lapte uman donat.
Argumentare
Administrarea de lapte uman donat este asociată cu un risc mai mic de enterocolită ulcero-necrotică (EUN) și sepsis, față de administrarea de formulă [75] .
6.4.
Formule speciale pentru prematuri
Standard
În absența laptelui matern, medicul trebuie să indice pentru nou-născutul prematur sănătos formule speciale, adaptate acestuia.
Argumentare
Nou-născuții prematuri alimentați cu formule speciale au o dezvoltare neurologică și cognitivă mai bună comparativ cu prematurii alimentați cu formule destinate nou-născuților la termen [76-78] .
Standard
Medicul trebuie să nu indice pentru alimentarea nou-născutul prematur formule de lapte elementale, semielementale sau formule pe bază de proteine din soia.
Argumentare
Formulele enumerate sunt formule destinate terapiei copiilor cu intoleranță digestivă la proteina laptelui de vacă și au compoziția bazată pe nevoile nutritive ale nou-născutului la termen. Nou-născuții prematuri hrăniți cu formule hidrolizate sau pe bază de proteine din soia manifestă semne de intoleranță digestivă și alterări hormonale și ale metabolismului proteinelor [79-82] .
Standard
Medicul trebuie să interzică alimentarea nou-născutului prematur cu lapte integral sau diluat de origine animală.
Argumentare
Laptele de origine animală are o concentrație suboptimală de nutrienți prin comparație cu laptele uman. Laptele de origine animală are o concentrație scăzută de fier, acid folic, vitamine (D, B12, C, E), acizi grași nesaturați cu lanț lung și un conținut crescut de proteine, lipide (dintre care 50% acizi grași saturați care predispun la boli cardio-vasculare și obezitate), electroliți și minerale [83] .
Argumentare
Laptele de origine animală este adesea contaminat cu microorganisme patogenice și este un excelent mediu de cultură [83] .
Standard
Medicul trebuie să utilizeze și să prescrie pentru nou-născutul prematur sănătos formule speciale care asigură un aport energetic cuprins între 72 și 86 kcal/100 ml.
Argumentare
Aportul caloric administrat nou-născutului prematur trebuie să susțină rata de creștere intrauterină a unui făt cu aceeași VG [18] .
Opțiune
Medicul poate să prescrie nou-născutului prematur cu greutate sub 1800 g formule lichide pentru prematuri (gata de a fi administrate – ready to feed).
Argumentare
Nou-născutul
prematur
este
vulnerabil
în
fața
agresiunilor
microbiene. Formulele lichide sunt preparate și ambalate steril, eliminându-se etapa de reconstituire [68] .
Argumentare
Rata de absorbție a proteinelor din formulele lichide pentru prematuri bazate pe proteine din zer este ușor mai mare (86%) decât cea din laptele uman fortifiat (82,7%) [84] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur sănătos formule speciale cu osmolaritate de 250-320 mOsm/l.
Argumentare
Osmolaritatea crescută are efect negativ asupra ratei de golire gastrică și se asociază cu o rată crescută de vărsături, diaree și reflux gastro-esofagian și
EUN [85-87] .
6.5.
Aportul de proteine
Standard
Medicul trebuie să prescrie nou-născutului prematur cu greutate 2: 1800 g formule speciale cu un conținut proteic cuprins între 2,25-3,2 g/100 kcal [70] .
Argumentare
Raportul proteine/energie de 2,25-3,2 g/100 kcal asigură un aport de proteine cuprins între 2,9 și 3,6 g/kgc/zi [70] .
Argumentare
Nou-născutul prematur are o rată de acumulare proteică și un turn-over al proteinelor crescute față de nou-născutul la termen [88,89] .
III
A
Ia
A
Ib IIa
B
IIb III
B III
IV C
IV C IV
III
C IV
C IV IV
Argumentare
Un aport proteic peste 3,2 g/100 kcal determină retenție azotată cu acumulare cerebrală de metaboliți toxici sau poate avea drept consecință apariția ulterioară a obezității, iar un aport sub 2,25 g/100 kcal nu poate susține nevoile de creștere ale nou-născutului prematur, proteinele fiind sursă de aminoacizi esențiali și azot [68,88,89] .
Argumentare
Un aport proteic optim poate fi recomandat pentru scăderea riscului de supraponderalitate și obezitate. Aportul proteic foarte crescut (peste 4 g/kgc/zi) induce
hiperinsulinism,
crește
riscul
de
obezitate,
strabism
și
scoruri neurologice scăzute [90] .
Standard
Medicul trebuie să utilizeze pentru nou-născutul cu greutate < 1800 g formule speciale cu conținut proteic de 3,2-3,6 g/100 kcal [18] .
Argumentare
Un raport proteine/energie de 3,2-3,6 g/100 kcal asigură un aport proteic de 3,5-4 g/kgc/zi [18] .
Argumentare
Un conținut proteic crescut al formulelor adaptate determină o creștere ponderală mai bună și o concentrație proteică serică optimă, fără a induce stress metabolic la această categorie de prematuri [91-96] . Un aport proteic suboptimal nu asigură creșterea liniară și poate determina diminuarea capacităților cognitive [18,97,98] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie nou-născutului prematur cu greutate
<
1000 grame formule speciale cu conținut proteic de 3,6-4,1 g/100 kcal [18] .
Argumentare
Un raport proteine/energie de 3,6-4,1 g/100 kcal asigură un aport proteic de 4- 4,5 g/kgc/zi [18,97,98] .
Argumentare
Un conținut proteic crescut al formulelor adaptate determină o creștere ponderală mai bună și o concentrație proteică serică optimă, fără a induce stress metabolic la această categorie de prematuri [91-96] . Un aport proteic suboptimal nu asigură creșterea liniară și poate determina diminuarea capacităților cognitive [18] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care să conțină proteine într-un raport minim zer/cazeină = 60/40.
Argumentare
Laptele matern are conținut variabil de zer și cazeină, raportul dintre acestea fiind cuprins între 90:10 în colostru și 60:40 în laptele matern matur [87,99-103] .
Argumentare
Formulele pe bază de lactozer prezintă mai multe avantaje: digestie și evacuare gastrice mai rapide, eficiență maximă de utilizare a proteinelor, retenție azotată minimă, profil al aminoacizilor similar cu cel din laptele matern, concentrație redusă
de
minerale,
încărcătură
renală
diminuată,
floră
intestinală asemănătoare cu cea a copilului alimentat la sân [68,87,88,99-102] .
Argumentare
Proteina din lactozer este o proteină pură, de calitate înaltă, bogată în aminoacizi esențiali iar utilizarea sa în raportul 90:10 până la 60:40 permite obținerea unor formule cu cantitate optimă de proteine, suficientă pentru a asigura creșterea și dezvoltarea armonioasă a copilului, dar și pentru a preveni apariția obezității [100-103] .
Argumentare
Cazeina coagulează în flocoane mari, asigură senzația de sațietate, încetinește evacuarea gastrică și crește frecvența regurgitațiilor și constipației [68] .
Argumentare
Cazeina formează conglomerate stabile cu calciul și fosforul, favorizând transportul acestor minerale [43] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care să conțină toți aminoacizii esențiali sau condiționat esențiali în cantități cel puțin
egale cu cele conținute în proteina de referință (din laptele matern) (anexa
10) [17,68,104-106] .
Argumentare
În perioada neonatală, pentru nou-născutul prematur alimentat artificial, formula este singura sursă de aminoacizi esențiali și condiționat-esențiali [17] .
Opțiune
Medicul poate să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale cu conținut de taurină de 5-12 mg/100 kcal [20] .
Argumentare
Taurina este aminoacidul liber non-proteic predominant în laptele de mamă, însă nu există studii care să evidențieze clar efectele benefice ale suplimentării sale în preparatele tip formulă [107] .
Argumentare
Taurina are rol în conjugarea bilei, eliminarea acidului hipocloros eliberat de neutrofilele
și
macrofagele
activate,
detoxifierea
retinolului,
fierului
și xenobioticelor,
transportul
calciului,
contractilitatea
miocardului,
reglarea osmotică și dezvoltarea SNC [17] .
IV
IV
B IV
IIa III IV
B
III IV
IIb III IV
B
III IV III IV
III
IV IV C
IV A
Ia IV
Standard
Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale cu conținut de colină de minim 7 mg/100 kcal și maxim de 50 mg/100 kcal (8-55 mg/kgc/zi) [18] .
Argumentare
Colina este o amină cuarternară ubicuitară în țesuturi, condiționat esențială în condiții de nevoi crescute sau capacitate diminuată de producere, fiind un precursor important al fosfolipidelor și acetilcolinei, cu rol în compoziția membranelor, transmiterea semnalelor celulare, transportul colesterolului și al altor lipide în sânge, dezvoltarea normală cerebrală [17,69,108] .
Opțiune
Medicul poate prescrie nou-născutului prematur formule speciale care conțin carnitină în cantitate de 1,9-5,9 mg/100 kcal [20,56] .
Argumentare
În viața imediat postnatală carnitina este importantă pentru degradarea LC- PUFA, nou-născuții prematuri având o capacitate limitată de a sintetiza carnitina [20,56] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să prescrie nou-născutului prematur formule speciale care conțin cisteină în cantitate de 20-51 mg/100 kcal [20] .
Argumentare
Cisteina este un aminoacid sulfuric condiționat esențial, cu rol în sinteza proteinelor tisulare, precursor al taurinei și glutationului. Cisteina are rol detoxifiant, fiind capabilă să formeze conjugate cu radicalii liberi de oxigen și cu oligoelementele [20,43] .
Opțiune
Medicul poate să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care conțin următoarele nucleotide: citidină 5-monofosfat, uridin 5-monofosfat, adenozină 5-monofosfat, guanozină 5-monofosfat și inozină 5-monofosfat, în cantitate maximă de 5 mg/100kcal [18] .
Argumentare
Nucleotidele au rol imunologic [109]
și în repararea intestinului [110,111] . Nucleotidele se găsesc mai ales intracelular și intră în structura ADN și ARN, asigură transferul energiei chimice și sunt implicate în sinteza de proteine, lipide și carbohidrați [17,106] .
Argumentare
Administrarea de formule îmbogățite cu nucleotide la nou-născuții prematuri a determinat niveluri mai crescute ale IgG specifice anti-�-lactoglobulină bovină [112] .
Argumentare
Un nivel de nucleotide de până la 5 mg/100 kcal este asemănător cu cel existent în laptele de mamă (4-6 mg/100 kcal), aportul peste 5 mg/100 kcal crește riscul de infecții respiratorii [64] .
6.6.
Aportul de carbohidrați
Standard
Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care asigură un aport glucidic (glucoză sau echivalenți oligo-, di- sau polizaharidici) minim de 11,6 g/kgc/zi și maxim de 13,2 g/kgc/zi (10,5-12 g/100kcal) [18] .
Argumentare
Carbohidrații reprezintă o sursă esențială de energie pentru o dezvoltare armonioasă, fiind suportul primar al proceselor de oxidare celulară la nivelul SNC [17,18,68] . De asemenea, glucoza este o sursă importantă pentru sinteza de novo a acizilor grași și a câtorva aminoacizi neesențiali [18] .
Argumentare
Limita maximă a necesarului de carbohidrați a fost calculată în funcție de aportul energetic al proteinelor și lipidelor din dietă iar limita minimă este stabilită în funcție de aportul minim de carbohidrați necesar pentru asigurarea nevoilor energetice ale creierului și altor organe dependente de glucoză astfel încât să fie minimalizate gluconeogeneza și cetoza [18] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care conțin lactoză în cantitate de 4-10 g/100 kcal [18] .
Argumentare
Carbohidratul dominant din laptele uman este lactoza, reprezentând 40% din valoarea energetică [17,68,88]
și 10 g/100kcal [18] .
Argumentare
Disponibilitatea energiei furnizate de lactoză este limitată, la prematur, de digestia incompletă a acesteia în intestinul subțire. Activitatea lactazei intestinale crește cu creșterea VG și atinge nivele egale cu ale nou-născutului la termen spre 36 de săptămâni, fiind accelerată de alimentarea precoce și de trecerea rapidă la alimentația enterală exclusivă [113,114] .
Argumentare
Lactoza este metabolizată la galactoză, sursa primară de energie pentru substanța albă cerebrală [17,68,88] . Cu toate acestea, studiile existente nu justifică prezența obligatorie a lactozei în formulele pentru prematuri și nici un aport de lactoză mai mare decât în laptele matern (10 g/100kcal) [18] .
C IV
C IV
C IV
B
III IV
III IV
C IV
IV
B IV III
IV
Argumentare
Lactoza este esențială pentru desfășurarea proceselor fiziologice intestinale,
III
crește absorbția apei, sodiului, calciului, fierului, zincului și are rol în sinteza unor vitamine. Atunci când lactoza se regăsește în concentrație mare în formulă (ca în laptele matern), o parte din aceasta nu este hidrolizată și exercită, la nivelul colonului, efect prebiotic [71,114-117] .
Opțiune
Medicul poate prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care conțin glucoză dacă aceasta nu este singura sursă de carbohidrați [18] .
Argumentare
Absorbția glucozei este bine dezvoltată la nou-născutul prematur alimentat enteral, rata de absorbție variind cu tipul de alimentație, administrarea de glucocorticoizi și durata elimentației enterale [118-120] .
Argumentare
Utilizarea exclusivă a glucozei ca sursă de carbohidrați duce la creșterea excesivă a osmolarității formulelor pentru prematuri cu efectele negative menționate mai sus [18] .
Opțiune
Medicul poate prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care conțin și galactoză.
Argumentare
Laptele matern conține multă galactoză dar necesarul și beneficiile acesteia sunt încă incomplet elucidate [18] . Hidroliza lactozei are loc la nivel intestinal, cu eliberare de glucoză și galactoză care se absorb rapid iar majoritatea galactozei este preluată de ficat și convertită la glucoză sau depozitată ca glicogen. Nu există dovezi care să justifice suplimentarea cu galactoză a formulelor pentru prematuri [18] .
Opțiune
Medicul poate prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care conțin pe lângă lactoză și maltoză sau maltodextrine.
Argumentare
Maltodextrina are osmolaritate scăzută și scade riscul de apariție a EUN în cazul deficitului tranzitoriu de lactază existent la nou-născuții prematuri [121] .
Argumentare
Dizaharidazele intestinale care hidrolizează dizaharidele la monozaharide sunt active încă de la naștere [69] .
Standard
Medicul trebuie să nu prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care conțin fructoză și/sau zaharoză (sucroză) [17,104,105] .
Argumentare
Laptele matern nu conține fructoză și zaharoză. Fructoza și zaharoza sunt mai dulci decât lactoza, crescând riscul de supraalimentație și obezitate [68] .
Argumentare
Utilizarea formulelor care conțin fructoză și/sau zaharoză poate duce la apariția de efecte adverse severe, mai ales în cazul nou-născuților cu intoleranță ereditară la fructoză (hipoglicemie, vărsături, malnutriție) [68] .
Standard
Medicul trebuie să nu indice pentru nou-născutul prematur formule speciale care conțin amidon.
Argumentare
Digestia amidonului este ultima care se dezvoltă în cursul vieții intrauterine și postnatal. Amilaza pancreatică este detectată prima oară în cursul celei de-a
22-a săptămână de gestație, dar are activitate maximă după vârsta de 6
luni [122] .
Opțiune
Medicul poate prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale cu fructo-oligozaharide și galacto-oligozaharide dar cu un conținut nu mai mare de 0,8 g/100 ml din care 90% oligogalactozil-lactoză (GOS) și de 10% oligofructozil-zaharoză (FOS) cu greutate moleculară mare [18] .
Argumentare
FOS și GOS pot fi adăugate în formulele destinate nou-născuților prematuri pentru rolul lor prebiotic, dar studiile au demonstrat doar că adăugarea acestor oligozaharide modifică semnificativ flora intestinală. Sunt încă necesare studii pentru
demonstrarea
efectului
benefic
al
acestor
oligozaharide
asupra sănătății [17,68,69,104,105]
și asupra siguranței acestor formule la prematuri [18] .
Argumentare
Laptele matern conține peste 130 de oligozaharide (8-12 g/l lapte). GOS se găsește în cantitate minimă (urme) iar FOS nu există în laptele matern. Valoarea calorică utilizabilă a acestor oligozaharide este redusă (1,5 kcal/g). Excesul de FOS și GOS determină creșterea frecvenței scaunelor, scăderea consistenței acestora și dezechilibre hidroelectrolitice consecutive [17,18,69] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să nu prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care conțin următorii carbohidrați nedigerabili: gumă guar (E412), carageenan (E407), gumă locust (E410), pectine (E440) și inulină [104,105] .
Argumentare
Carbohidrații nedigerabili sunt substanțe dietetice derivate mai ales din plante cu rol în retenția de apă, minerale și compuși organici și care se constituie în substrat de fermentare bacteriană în colon. Din cauza acestor proprietăți sunt folosiți ca agenți tehnologici de stabilizare, texturare și îngroșare [17,68] .
B III
IV C
B
IIb IV C IV IV
C IV
C
IV
IV
C IV
Argumentare
Guma guar crește vâscozitatea conținutului intestinal (producând colici), carageenan-ul, guma locust și inulina se absorb prin mucoasa intestinală imatură și cresc riscul de sensibilizare. Prezența acestor carbohidrați poate determină scăderea biodisponibilității unor micronutrienți [17] .
Opțiune
Medicul poate să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale îmbogățite cu probiotice cu efect benefic demonstrat și sigure.
Argumentare
Formulele îmbogățite cu probiotice au efect semnificativ de prevenire a diareilor comunitare acute infecțioase, în special rotavirale și reduc semnificativ durata episoadelor diareice [123-128] .
Argumentare
Unele probiotice, în special cele din familia
Lactobacillus
și
Bifidobacterium , au fost testate în studii clinice bine controlate și randomizate, atât din punct de vedere al eficienței terapeutice, cât și din punct de vedere al siguranței, stabilindu-se dozele eficiente și durata optimă de utilizare. Denumirea probioticelor trebuie să corespundă Codului Internațional de Nomenclatură [17,69] .
Argumentare
Studiile efectuate până în prezent cu formule îmbogățite cu probiotice au demonstrat modularea răspunsului imun și reducerea incidenței alergiilor în cazul prematurilor predispuși la atopii, scăderea fiind semnificativă statistic în ceea ce privește incidența dermatitei atopice [129-131] . De asemenea, anumite tulpini și doze de probiotice au dus la scăderea incidenței EUN [132] .
Argumentare
Nu sunt cunoscute încă probioticul (sau combinația de probiotice) cel (cea) mai eficient(ă), doza și modul de administrare optim, eficacitatea și siguranța acestor produse nu a fost încă deplin stabilită pentru prematuri (imunologic imaturi) de aceea aceste suplimente nu sunt recomandate de rutină la prematuri [18,133] .
6.7.
Aportul de lipide
Standard
Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care să asigure un aport de lipide cuprins între 4,8 g/kgc/zi și 6,6 g/kgc/zi (4,4,-6 g/100kcal) [18] .
Argumentare
Un aport minim de lipide de 4,5 g/kgc/zi și maxim de 7,2 g/kgc/zi reprezintă 40- 55% din necesarul energetic, fiind similar cu cel care este asigurat prin laptele de mamă. Aportul maxim de lipide este determinat de necesarul minim de proteine, carbohidrați și micronutriente [17,18] . Aportul minim de lipide este calculat în funcție de rata depunerii intrauterine de grăsime, pierderile de grăsimi prin malabsorbție, oxidare (care nu poate fi prevenită) și conversia trigliceridelor absorbite în trigliceride depozitate tisular [18] .
Argumentare
Lipidele sunt indispensabile creșterii și dezvoltării normale, sursă de acizi grași și vitamine liposolubile, componente structurale și funcționale ale membranelor, cu rol direct în reglarea genică [69] . Cantitatea și compoziția lipidelor din dietă afectează atât modul de creștere cât și compoziția organismului [18] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale conținând lipide de origine vegetală.
Argumentare
Formulele de lapte care conțin uleiuri vegetale (obținute din porumb, soia, cocos, floarea soarelui) asigură un raport optim între acizii grași saturați și cei polinesaturați, de 1:1, asemănător cu cel din laptele de mamă. Laptele de vacă are un conținut de cca 30% grăsimi neabsorbabile și un exces de acizi grași cu lanț lung și saturați [69] .
Standard
Medicul trebuie să nu prescrie pentru nou-născutul formule speciale care să conțină ulei din semințe de susan sau bumbac.
Argumentare
Formulele de lapte care conțin uleiuri obținute din semințe de bumbac sau uleiul de semințe de susan nu asigură un raport optim al acizilor grași saturați și polinesaturați pentru dezvoltarea nou născutului. Uleiul din semințe de susan și bumbac sunt agenți etiologici ai unei dermatite de contact iar uleiul din semințe de bumbac conține acizi grași ciclopentenici care desaturează acizii grași [17] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care conțin acid linoleic (w-6) în cantitate de minim 350 mg/100 kcal și maxim de 1400 mg/100 kcal, astfel încât să reprezinte 4-25% din totalul acizilor grași (385-1540 mg/kgc/zi) [18,20,68,104,105] .
Argumentare
Acizii grași esențiali sunt precursori ai LC-PUFA, la rândul lor precursori pentru eicosanoide și docosanoide, care sunt mediatori ai sistemului imun, inflamației și cascadei coagulării [17] .
IV
A
Ia IV
Ia Ib
IIa III
C IV
IV
C IV
C IV
C
IV
Recomandare
Se recomandă ca medicul să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale cu un conținut de acid linoleic care să furnizeze minim 4,5% din aportul energetic total [18,70] .
Argumentare
Acidul linoleic este un precursor de LC-PUFA și eicosanoide. În cantitate mai mare de 1400 mg/100 kcal, acidul linoleic poate avea efecte nedorite asupra metabolismului lipoproteinelor, imunității, balanței eicosanoizilor și stressului oxidativ [17,18] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care conțin minim 50 mg/100 kcal acid a-linolenic (w-3 - care reprezintă 0,9% din totalul acizilor grași și peste 55 mg/kgc/zi) și care asigură un raport acid linoleic:acid a-linolenic de minim 5:1 și maxim 15:1 [18,20,68,104,105] .
Argumentare
Acidul
a-linolenic
este
un
precursor
al
acizilor
eicosapentaenoic
și docosahexaenoic. Un aport scăzut poate induce întârzierea dezvoltării funcției vizuale și scăderea nivelului acidului docosahexaenoic cerebral, cu consecințe asupra dezvoltării SNC și retinei. Un aport crescut de acid a-linolenic poate determina peroxidarea lipidelor și afectează stabilitatea formulei [17] .
Argumentare
Un raport cuprins între 5:1 și 15:1 dintre acidul linoleic și acidul a-linolenic asigură balanța LC-PUFA și a eicosanoidelor [70] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care conțin 11-27 mg/100kcal acid docosahexaenoic (12-30 mg/kgc/zi sau până la 0,5% din totalul acizilor grași ai formulei) și 16-39 mg/100 kcal acid arahidonic (18-42 mg/kgc/zi sau până la 0,7% din totalul acizilor grași din formulă), astfel încât raportul acid arahidonic:acid docosahexaenoic să fie cuprins între 1:1-2:1 [18] .
Argumentare
Nu au fost evidențiate efecte adverse ale suplimentării cu LC-PUFA [134-141] . Nu există încă studii de siguranță pentru concentrații ale LC-PUFA mai mari decât cea a laptelui matern [69] .
Argumentare
Acidul arahidonic și acidul docosahexaenoic au efecte benefice asupra dezvoltării sistemului vizual, asupra dezvoltării cognitive în primul an de viață și influențează pozitiv fenotipul imun [18,142-144] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care conțin acidul eicosapentaenoic în cantitate de maxim 30% din aportul de acid docosahexaenoic [18,20] .
Argumentare
Unii dintre LC-PUFA sunt competitori metabolici cu efecte diferențiale asupra metabolismului eicosanoidelor, fiziologiei membranelor și funcției imune [17] . Trebuie
evitate
uleiurile
care
conțin
cantități
semnificative
de
acid eicosapentaenoic.
Acidului
eicosapentaenoic
competiționează
cu
acidul arahidonic și nivelul său este foarte scăzut în laptele matern [18] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale cu conținut de maxim 40% trigliceride cu lanț mediu [18] .
Argumentare
Trigliceridele cu lanț mediu cresc absorbția calciului și lipidelor [18,145-146]
și reduc pierderile care pot fi atribuite concentrațiilor scăzute de lipază intestinală și săruri biliare. Trigliceridele cu lanț mediu nu necesită săruri biliare pentru emulsionare și trec direct prin peretele intestinal în circulația portă, fiind o sursă de energie gata de utilizat [3,112] . Acizi grași cu lanț mediu sunt extensiv și rapid oxidați, spre deosebire de acizii grași cu lanț lung care sunt depozitați în țesuturi [147] .
Argumentare
Administrarea trigliceridelor cu lanț mediu scade incidența hipoglicemiei la nou- născuții cu greutate mică la naștere [148] .
Argumentare
O concentrație crescută de trigliceride cu lanț mediu poate determina o incidență crescută a efectelor adverse gastro-intestinale (distensie abdominală, reziduu gastric în cantitate mare, vărsături, EUN), creșterea corpilor cetonici și excreția acidului dicarboxilic [149-151] .
Argumentare
Formulele destinate prematurilor nu trebuie să includă în mod necesar trigliceride cu lanț mediu dacă conțin grăsimi ușor absorbabile și nu există studii care să demonstreze clar că un aport mai mare de 40% de trigliceride cu lanț mediu în formulele pentru prematuri este benefic [152] .
Opțiune
Medicul poate să prescrie nou-născutului prematur formule speciale care să conțină acid miristic și acid lauric, în cantitate maximă de 12% din totalul acizilor grași, fiecare [20] .
C IV
C
IV
IV A
Ia Ib IIa III IV
C IV
B III
IIb
III IV
III
C
Argumentare
Cantitățile mai mari de acid miristic și/sau lauric cresc concentrația de colesterol
și lipoproteine, cu potențial aterogenic [68] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale cu conținut de inozitol de minim 4 mg/100 kcal și maxim 48 mg/100 kcal (4,4-53 mg/kgc/zi) [18] .
Argumentare
Concentrația recomandată pentru inozitol este similară cu cea din laptele matern (22-48 mg/100 kcal) iar concentrația serică crescută a inozitolului în sângele nou-născutului sugerează un rol important în dezvoltarea precoce [17] .
Argumentare
Inozitolul (mioinozitol la nivelul țesuturilor umane) are rol în transmiterea semnalelor celulare, este factor esențial pentru creștere, cu posibil rol în sinteza de surfactant și dezvoltarea pulmonară și de prevenire a retinopatiei prematurității și EUN [17,68] .
6.8.
Aportul de vitamine
Standard
Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care să conțină vitamine liposolubile (A, D, E, K) în concentrații asemănătoare cu cele din laptele de mamă.
Argumentare
Vitaminele liposolubile sunt absorbite împreună cu grăsimile din dietă și sunt depozitate mai ales în ficat și țesutul gras. O serie de factori pot determina deficite ale acestor vitamine la prematuri: depozite limitate la naștere, asimilare digestivă diminuată, rata rapidă de creștere. Pe de altă parte, cu excepția vitaminei K, toate celelalte vitamine liposolubile se excretă mai lent decât vitaminele hidrosolubile iar vitaminele A și D se pot cumula cu efecte toxice. De aceea, trebuie evitate atât aportul insuficient cât și cel excesiv [18] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care conțin 360-740
 g-RE/100 kcal (400-1000
 g-RE/kgc/zi) [18] .
Argumentare
Valoarea biologică a substanțelor cu activitate de vitamina A se exprimă în echivalenți de retinol (RE). 1 RE este egal cu 1  g transretinoli. 1
 g-RE reprezintă 3,33 UI vitamina A [17,18,68] . Eficacitatea sintezei retinolului din �- caroten este nesigură la prematuri de aceea au nevoie de vitamina A preformată [18] .
Argumentare
Vitamina A modulează creșterea și diferențierea celulelor epiteliale și osoase, formarea cromatoforilor receptorilor retinieni, este necesară sintezei de testosteron, pentru menținerea integrității sistemului imun, modulează expresia genică și reglează sinteza unor enzime și proteine [17,68] . Deficitul de vitamina A este considerat a fi un factor important în dezvoltarea bolii pulmonare cronice mai ales la prematurul extrem de mic [153] .
Argumentare
Nou-născutul prematur are o concentrație scăzută a retinolului plasmatic, a proteinei de legare a retinolului [154,155]
și necesități crescute de vitamina A (1500 UI/kgc/zi) pentru dezvoltarea epiteliului pulmonar [156,157] , care nu pot fi asigurate în totalitate de laptele uman, deși vitamina A conținută în laptele uman (120-180
 g-RE/l [18] ) are o biodisponibilitate mai mare decât vitamina A din formulă.
IV C
IV IV
C IV
B IV
III IV
III
Argumentare
Doze de 1200
 g-RE/kgc/zi se asociază cu efecte toxice [158] .
III
Standard
Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care
C
conțin vitamina D3 (sub formă de colecalciferol) între 100-350 UI/100 kcal [159] .
Argumentare
Vitamina D reprezintă un grup de substanțe cu rol esențial diverse procese
IV
fiziologice precum funcția neuromusculară și mineralizarea oaselor [17,18,68] .
Argumentare
Laptele matern conține 4-110 UI/l (0,015-0,4
 g/100 kcal) vitamina D
și nu
IV
acoperă necesarul pentru asigurarea creșterii și mineralizării osoase a nou- născutului prematur astfel că, în absența suplimentării, există riscul apariției rahitismului [17,68] .
Argumentare
Formula specială pentru prematuri trebuie să asigure nevoile de bază de
IV
vitamina D ale prematurului iar conținutul maxim de vitamina D din aceste formule trebuie să evite apariția efectelor toxice ale unui aport excesiv de vitamina D (ca de exemplu, în condițiile unui consum cantitativ crescut de formulă). La prematuri, restul necesarului de vitamina D se recomandă a fi suplimentat per os indiferent de tipul de alimentație al acestuia (lapte matern, formulă specială pentru prematur) [18] .
Standard
La nou-născutului prematur medicul trebuie să indice administrarea de vitamină
C
D sub formă de picături per os în completarea cantității furnizate din dietă până la o doză de 800-1000 UI/zi în prima lună de viață indiferent de tipul de lapte
utilizat pentru alimentația prematurului [18] .
Argumentare
Doza de vitamină D din laptele matern sau din formulă este insuficientă pentru
IV
nevoile nou-născutului prematur [18,160] . Cantitatea zilnică recomandată de vitamina D este necesară pentru: atingerea unor niveluri circulante de peste 75 nmol/l 25(OH)vitamina D, asigurarea absorbției optime a calciului din dietă și evitarea potențialelor efecte adverse ale unui aport excesiv de vitamina D [18] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care
C
conțin 2-10 mg a-tocoferol/100 kcal (2,2-11 mg a-tocoferol/kgc/zi) [18] .
Argumentare
Vitamina E reprezintă un grup de substanțe naturale și sintetice cu activitate
IV
biologică de a-tocoferol, componente tisulare esențiale pentru inhibarea peroxidării de la nivelul membranelor biologice [17,69] .
Argumentare
Necesarul de vitamina E crește odată cu creșterea conținutului de LC-PUFA
IV
astfel încât este esențială menținerea unui echilibru între aportul zilnic vitamina E și cel de LC-PUFA [17,18,68,69] : 0,5 mg a-tocoferol/g acid linoleic, 0,75 mg a- tocoferol/acid a -linolenic, 25 mg a-tocoferol/g acid eicosapentaenoic, 1,5 mg a- tocoferol/g acid docosahexaenoic, 1 mg a-tocoferol/g acid arahidonic [18] .
Argumentare
Prematurii au rezerve scăzute de vitamina E (90% din vitamina E se
IV
depozitează în țesutul gras) și este necesară precoce la prematur pentru efectele sale antioxidante [18] . Deficitul de vitamina E duce la apariția anemiei hemolitice care este agravată de aportul de fier [161] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care
C
conțin vitamina K între 4 și 25
 g/100 kcal (4,4-28 mg/kgc/zi) [17,18,68,69] .
Argumentare
Un aport de peste 4
 g/100 kcal previne boala hemoragică prin deficit de
IV
vitamina K [17,18,68,69] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care
C
conțin vitamine hidrosolubile în concentrații adecvate nevoilor de creștere ale organismului [17,68,69] .
Argumentare
Vitaminele
hidrosolubile
sunt
co-factori
pentru
reacții
enzimatice
ale
IV
metabolismului intermediar și prezența lor este necesară în dietă în funcție de aportul energetic și proteic, ritmul de creștere al prematurului și utilizarea energiei. Prematurul are risc crescut pentru deficite ale acestor vitamine pentru
că mecanismele de asimilare și conservare ale vitaminelor sunt încă imature, rezervele tisulare sunt reduse, rata de creștere este rapidă și turn-overul metabolic este intens. Cu excepția vitaminei B12, toate celelalte vitamine hidrosolubile nu sunt stocate în cantități suficiente și un aport marginal duce la depleția rapidă a rezervelor [18] .
Argumentare
Nivelul minim care trebuie inclus în formulă derivă din necesarul zilnic pentru a
IV
asigura o dezvoltare și creștere armonioasă. Nu se cunoaște nivelul maxim la care prematurul este supus efectelor adverse, pentru majoritatea vitaminelor hidrosolubile fiind stabilit un maxim de 2-5 ori mai mare decât aportul minim necesar [17,68,69] . Nivelurile maxime trebuie însă evitate pentru că efectele lor biologice, interacțiunile cu restul componentelor din formulă și siguranța lor nu
au fost studiate [18] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care
C
conțin 125-275
 g/100 kcal vitamina B1 (140-300
µ g/kgc/zi) [18] .
Argumentare
Aportul recomandat asigură necesarul zilnic al prematurului, prematurul având
IV
nevoie de un aport mai mare decât cel asigurat de laptele matern [18] .
Argumentare
Vitamina B1 (tiamina) are rol în metabolismul carbohidraților, decarboxilarea
IV
cetoacizilor, piruvatului și aminoacizilor ramificați, precum și rol posibil în conducerea nervoasă [17] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care
C
conțin 180-365
 g/100 kcal vitamina B2 (200-400
µ g/kgc/zi) [18] .
Argumentare
Aportul recomandat asigură necesarul zilnic al prematurului (300
µ g/kgc/zi) [18] .
IV
Argumentare
Vitamina B2 (riboflavina) este implicată în multiple reacții biochimice, face parte
IV
din compoziția unor enzime, cu rol în degradarea lipidelor, sinteza de steroizi și glicerol, menținerea integrității membranelor, mucoaselor, pielii, ochilor și SNC, metabolismului fierului [17,69] .
Argumentare
Nou-născuții prematuri care necesită fototerapie își folosesc rezervele de
IV
riboflavină pentru fotocatabolismul bilirubinei [15] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care
C
conțin 345-5000
 g/100 kcal vitamina B3 (380-5500
µ g/kgc/zi) [18] .
Argumentare
Aportul recomandat asigură necesarul zilnic al prematurului [18] .
IV
Argumentare
Vitamina B3 (niacina) este un component esențial al cofactorilor implicați în
IV
reacțiile de oxidare-reducere, inclusiv glicoliza, transportul electronilor și sinteza acizilor grași [17,69] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care
C
conțin 0,3-1,9 mg/100 kcal vitamina B5 (0,33-2,1 mg/kgc/zi) [18] .
Argumentare
Aportul recomandat asigură necesarul zilnic al prematurului [18] .
IV
Argumentare
Vitamina B5 (acidul pantotenic) este componentă biologică a coenzimei A fiind
IV
esențială
pentru
transportul
componentelor
intracelulare
din
țesuturi, metabolismul celular și sinteza de metaboliți esențiali [17,69] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care
C
conțin 41-273
 g/100 kcal vitamina B6 (45-300
µ g/kgc/zi) [18] .
Argumentare
Aportul recomandat asigură necesarul zilnic al prematurului [18] .
IV
Argumentare
Vitamina B6 (piridoxina) are rol de coenzimă în transformarea metabolică a
IV
aminoacizilor, lipidelor, acizilor nucleici și glicogenului [17,69] .
Argumentare
Piridoxina este implicată în metabolismul proteic, de aceea aportul proteic
IV
crescut (din formulă) determină creșterea necesarului de piridoxină [69] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care
A
conțin 0,08-0,7
 g/100 kcal vitamina B12 (0,1-0,77
µ g/kgc/zi) [18] .
Argumentare
Aportul recomandat asigură necesarul zilnic al prematurului [18] .
IV
Argumentare
Vitamina B12 (cobalamina) este implicată în sinteza ADN-ului, aminoacizilor,
IV
metioninei și colinei [17] . Prematurii care primesc tratament cu eritropoietină pot
Ib
avea nevoie, în primele săptămâni de viață, de un aport crescut de vitamina B12 (3
µ g/kgc/zi
intravenos sau subcutan) pentru stimularea eficientă a eritropoiezei [162,163] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care
A
conțin 32-90
 g/100 kcal acid folic (35-100
µ g/kgc/zi) [18] .
Argumentare
Folatul (forma sintetică a acidului folic) este necesar pentru sinteza de purină și
IV
pirimidină [17] .
Argumentare
Deficitul de acid folic împiedică diviziunea celulară, mai ales în cazul țesuturilor
IV
cu turn-over celular rapid (intestin, măduva osoasă). Nou-născuții prematuri au
Ib
risc crescut de deficiență de acid folic din cauza rezervelor hepatice scăzute și
a creșterii postnatale accelerate [13] . Prematurii care primesc tratament cu eritropoietină pot avea nevoie, în primele săptămâni de viață, de un aport crescut de acid folic (100
µ g/kgc/zi intravenos sau subcutan) pentru stimularea eficientă a eritropoiezei [162,163] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie pentru nou născutul prematur formule speciale cu
A
un conținut de vitamina C (acid L-ascorbic) de 10-42 mg/100 kcal (11-46 mg/kgc/zi) [18] .
Argumentare
Aportul recomandat asigură necesarul zilnic al prematurului [18] .
IV
Argumentare
Vitamina C (acidul ascorbic) este un puternic agent reducător implicat în sinteza
IV
de colagen, carnitină, cu rol în creșterea absorbției fierului [17] . Un aport de 40-46
Ib
mg/kgc/zi a diminuat incidența displaziei bronhopulmonare la 36 de săptămâni postconceptual (comparativ cu 20-26 mg/kgc/zi) [164] .
Argumentare
Necesarul de vitamina C este crescut deoarece acidul ascorbic este esențial
IV
pentru metabolismul aminoacizilor, iar nou-născutul prematur are o rată crescută a metabolismului proteic [88,89] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care
C
conțin 1,5-15
 g/100 kcal biotină (1,7-16,5
µ g/kgc/zi) [18] .
Argumentare
Aportul recomandat asigură necesarul zilnic al prematurului și nivelul maxim
IV
indicat este de 2 ori mai mare decât aportul recomandat nou-născutului la termen (ținându-se cont de rata de creștere rapidă a prematurului) [18] .
Argumentare
Biotina are rol de co-enzimă pentru câteva carboxilaze, transportor pentru bicarbonatul activ, este implicată în metabolismul carbohidraților, lipidelor și proteinelor și este, probabil, implicată și în reglarea expresiei genice [17] .
6.9.
Aportul de minerale și oligoelemente
Standard
Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care
C
conțin minerale și oligoelemente în concentrații adecvate pentru a asigura nevoile de creștere ale organismului.
Argumentare
Administrarea necesarului de minerale și oligoelemente asigură o dezvoltare și creștere armonioasă [17,68] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie pentru născutul prematur formule speciale cu un conținut de fier de minim 1,8-2,7 mg/100 kcal (2-3 mg/kgc/zi) [18] .
Argumentare
Fierul este un element esențial al tuturor organismelor vii, rolul său esențial este de a transporta oxigenul la țesuturi prin intermediul hemoglobinei. Concentrația de fier din formulă trebuie să asigure o absorbție minimă de 15-20% [17,68] .
Argumentare
Anemia prin deficit de fier se asociază cu deficite neurologice și de dezvoltare [165] . Excesul de fier poate avea efecte pro-oxidative (crește riscul de retinopatie a prematurității mai ales când este administrat în doză mare ca și component
al
transfuziilor
sangvine
sau
ca
adjuvant
al
terapiei
cu eritropoietină), interacționează cu metabolismul zincului, scade absorbția
cuprului și altor minerale (efect de competiție), crește riscul de infecție și poate
interfera cu creșterea [17,18,68,69,165-168] .
Recomandare
La prematur se recomandă ca medicul să inițieze suplimentarea profilactică cu fier sub formă de preparate suplimentare sau formulă pentru prematuri sau lapte matern fortifiat din săptămâna 2-6 de viață [18] .
Argumentare
Anemia prin deficit de fier se asociază cu deficite neurologice și de dezvoltare [18,165] .
Recomandare
La prematurul cu GN sub 1000g se recomandă ca medicul să inițieze suplimentarea profilactică cu fier sub formă de preparate suplimentare sau formulă pentru prematuri sau lapte matern fortifiat din săptămâna 2-4 de viață [18] .
Argumentare
Anemia prin deficit de fier se asociază cu deficite neurologice și de dezvoltare [165] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să indice inițial suplimente de fier per os (în plus față de portul de fier din formulă sau laptele matern fortifiat) asigurând o doză mai mare de fier prematurilor care primesc tratament cu eritropoietină și celor care prezintă pierderi semnificative necompensate de sânge [18] .
Argumentare
Anemia prin deficit de fier se asociază cu deficite neurologice și de dezvoltare [165] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să evite să prescrie prematurilor fier enteral (per os) în doză de peste 5 mg/kgc/zi [18] .
Argumentare
Dozele de fier peste 5 mg/kgc/zi administrate enteral prematurului se asociază cu risc crescut de retinopatie a prematurului [166-168] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să întârzie suplimentare enterală cu fier la prematurii care au primit multiple transfuzii sangvine și care au niveluri serice crescute de feritină [18] .
Argumentare
Fierul este un antioxidant potent și poate determina formarea de radicali liberi de oxigen, asociindu-se cu risc crescut de retinopatie la prematurii care au primit transfuzii repetate de sânge [166-168] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să prescrie prematurilor suplimente de fier și după externare până la vârsta de 6-12 luni, în funcție de dieta recomandată [18] .
Argumentare
Suplimentarea prelungită cu fier a prematurilor (în doză de 2 mg/kgc) duce la scăderea semnificativă a riscului de anemie [169,170] . Anemia prin deficit de fier se asociază cu deficite neurologice și de dezvoltare [165] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care au un conținut de calciu de 110-130 mg/100 kcal (120-140 mg/kgc/zi) sub formă de săruri de calciu cu bună biodisponibilitate [18] .
Argumentare
La naștere 99% din calciul din organism se află în matricea structurală a oaselor și doar 1% este liber având rol de al doilea mesager, modulare a transmiterii semnalelor hormonale, reglarea funcțiilor enzimelor implicate în coagularea
sangvină,
conducerea
nervoasă,
contracția
musculară
și reproducere [17,69] .
Argumentare
Calciul din dietă are o absorbție de 30-65%, absorbția fiind condiționată de concentrația de lactoză și fitați [17,18,69] . Cantitatea de calciu recomandată pentru formula specială pentru prematuri ține cont de rata de absorbție a calciului din dietă și este calculată astfel încât să permită o retenție de 60-90 mg calciu/kgc/zi, rată la care scade riscul de fracturi și osteopenie iar asigurând mineralizarea corespunzătoare a prematurului cu GN sub 1500g [18] .
IV B IV
III IV
B
III B
III B
III B III B
III
A
Ib III
C IV
IV
Argumentare
Un aport mai mare de calciu se asociază cu excreție crescută a calciului, crește consistența fecalelor, prelungește durata tranzitului intestinal și afectează
absorbția grăsimilor, factori de risc potențiali pentru afecțiuni gastrointestinale și
EUN [171-173] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care au un conținut de fosfor de 55-80 mg/100 kcal (60-90 mg/kgc/zi) [18] .
Argumentare
Fosforul este parte integrantă a matricei osoase, are rol de tampon metabolic în homeostazie, rol central în structura componentelor celulare, metabolismul intermediar al fosfolipidelor, fosfoproteinelor, acizilor nucleici și ATP-ului. De asemenea fosforul este important în comunicarea intercelulară și activarea complexului de vitamine B [17,69] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur sănătos formule speciale care asigură un raport calciu - fosfor cuprins între 1,5:1 și 2:1 în condițiile unui aport corespunzător de calciu [18] .
Argumentare
În laptele matern raportul cantitativ dintre calciu și fosfor este de 2:1, acest raport fiind optim pentru absorbția de calciu. În cazul formulelor pentru prematuri un raportul calciu:fosfor care se apropie de 2:1 optimizează absorbția calciului, previne fracturile osoase și osteopenia și asigură o bună mineralizare a organismului dacă aportul proteic este corespunzător iar sărurile de calciu din formulă a o bună biodisponibilitate (de exemplu trifosfatul de calciu are absorbție proastă și se asociază cu o scădere a absorbției fosforului) [18] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care conțin 7,5-13,6 mg/100 kcal magneziu (8-15 mg/kgc/zi) [18] .
Argumentare
Magneziul este parte integrantă a osului mineral, al doilea cation intracelular, cu rol în metabolismul intermediar, cofactor anumeroase enzime, modulator al unor
importante
procese
fiziologice
(transmiterea
nervoasă,
contracția musculară și fiziologia oaselor și dinților) [17,68,69] .
III IV
C IV
C IV
C IV
Argumentare
Aportul recomandat corespunde ratei de acreție fetală a magneziului [18] .
IV
Standard
Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care
C
conțin 63-105 mg/100 kcal sodiu (69-115 mg/kgc/zi, 2,7-4,6 mmol/100kcal), 60-
120 mg/100 kcal potasiu (66-132 mg/kgc/zi, 1,5-3,1 mmol/100kcal) și 95-161 mg/100 kcal clor (105-177 mg/kgc/zi, 27-4,6 mmol/100kcal) [18] .
Argumentare
Sodiul
este
principalul
cation
extracelular,
determină
volumul
lichidian
IV
extracelular, este un important reglator al tensiunii arteriale și participă la dezvoltarea țesutului osos și nervos [17,18,69] .
Argumentare
Potasiul este principalul cation intracelular având următoarele roluri: participă la
IV
stabilirea osmolarității intracelulare și a volumului lichidului intracelular, transmiterea transmembranară de nutrienți, propagarea potențialului de acțiune
la nivelul nervilor și mușchilor [17,69] .
Argumentare
Clorul este principalul anion intracelular, determină activitatea osmotică
IV
(împreună
cu
sodiul)
și
este
esențial
pentru
sistemele
de
transport transmembranar [17,69] . Aportul necorespunzător de clor duce la eșecul creșterii, perimetru cranian și talie diminuate și întârzierea dezvoltării metale [174] .
Argumentare
Aportul zilnic de sodiu, potasiu și clor asigurat de formulă ajută la menținerea
IV
homeostaziei și similar cu cel asigurat de laptele de mamă. Necesarul zilnic de sodiu, potasiu și clor se bazează pe pierderile inevitabile renale și extrarenale și
pe nevoile tisulare. Este important ca la prepararea formulei să se țină cont de conținutul de minerale al apei folosite [17,69] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale care
C
conțin 6,3-25
 g/100 kcal mangan (:s 27,5 mg/kgc/zi) [18] .
Argumentare
Aportul de 6,3-25
µ g/100 kcal asigură necesarul zilnic de 0,7-7,75
µ g/kgc [15] .
IV
Argumentare
Manganul este implicat în formarea osului, metabolismul aminoacizilor,
IV
colesterolului și carbohidraților și face parte din compoziția multor enzime. Aportul excesiv de mangan are efect neurotoxic la sugari din cauza capacității limitate de excreție a manganului la această vârstă [17,18,69] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale cu
C
un conținut de fluor de 1,4-55
 g/100 kcal (1,5-60
 g/kgc/zi) [18] .
Argumentare
Fluorul ameliorează rezistența dinților la carii și are rol posibil în mineralizarea
IV
oaselor. Aportul crescut de fluor induce riscul de apariție a fluorozei dentare (iar prematurii au risc crescut pentru defecte dentare) și scheletale [17,18,68,69] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale cu
A
conținut de iod de 10-50
 g/100 kcal (11-55
 g/kgc/zi) [18] .
Argumentare
Aportul de 10-50
µ g/100 kcal asigură necesarul zilnic de iod de 10-60
µ g/kgc [15] .
IV
Argumentare
Iodul este un component esențial al hormonilor tiroidieni. Excesul de iod poate inhiba sinteza de hormoni tiroidieni [69] . La prematuri deficitul de iod poate exacerba hipotiroxinemia tranzitorie și se poate asocia cu efecte adverse respiratorii și neurologice [175] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale cu conținut de seleniu de 4,5-9
 g/100 kcal (5-10
 g/kgc/zi) [18] .
Argumentare
Aportul de 4,5-9/100 kcal asigură necesarul zilnic de seleniu de 1,3-4,5
µ g/kgc [15] .
Argumentare
Seleniul
este
necesar
pentru
activitatea
glutationperoxidazei
(profilaxia leziunilor oxidative ale structurilor intracelulare) și, în plus, face parte din structura a circa 15 selenoproteine esențiale în metabolismul hormonilor tiroidieni [17,69] .
Standard
Medicul trebuie să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale cu conținut de cupru de 90-120
 g/100 kcal (100-132
 g/kgc/zi) [18] .
Argumentare
Aportul recomandat asigură necesarul zilnic de cupru al prematurului (100
 g/kgc/zi) [18] .
Argumentare
Cuprul este esențial pentru sistemele enzimatice (de exemplu enzimele antioxidante) și non-enzimatice ale metabolismul celular. Nu există diferență de biodisponibilitate a cuprului din formulă față de cel din laptele de mamă. Aportul excesiv de cupru poate avea efecte prooxidative [68] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să prescrie pentru nou-născutul prematur formule speciale cu conținut de zinc de 1-1,8 mg/100 kcal (1,1-2 mg/kgc/zi) [18] .
Argumentare
Aportul de 1-1,8 mg/100 kcal asigură necesarul zilnic de zinc al prematurului, de 1-2 g/kgc [15,20] .
Argumentare
Zincul este constituent a peste 200 metaloenzime, având rol cheie în sinteza de material genetic și reglarea expresiei genice, diviziunea celulară, integritatea epitelială, maturizarea sexuală, imunitatea celulară, fiind esențial pentru creștere și dezvoltare [17,69] .
Argumentare
Deoarece excesul de zinc poate interfera cu absorbția și metabolismul cuprului este necesară limitarea aportului astfel încât raportul molar zinc:cupru să nu depășească 20 [18] .
Opțiune
Medicul poate prescrie nou-născutului prematur formule speciale care să conțină molibden în cantitate de 0,27-4,5 μg/100 kcal (0,3-5
 g/kgc/zi) [18] .
Argumentare
Molibdenul intră în componența anumitor enzime, cum este xantin-oxidaza, care participă la metabolismul purinelor, prin metabolizarea xantinei la acid uric. Deficitul de molibden se asociază la adulți cu incidență crescută a cancerului esofagian cu celule scuamoase. Nivelurile crescute de molibden pot interfera cu aportul optim al cuprului [20] .
Opțiune
Medicul poate prescrie nou-născutului prematur formule speciale care să conțină crom în cantitate de 27-1120 ng/100 kcal (30-1230 ng/kgc/zi) [18] .
Argumentare
Cromul trivalent participă la metabolismul glucidic și lipidic [18,20] .
6.10.
Aportul lichidian în alimentația prematurului
Recomandare
La prematurul alimentat integral enteral se recomandă ca medicul să prescrie volume de minim 135 și maxim 200 ml/kgc/zi de lapte (matern – fortifiat sau nu funcție de GN a prematurului – sau formulă specială pentru prematuri [18] .
Argumentare
Prematurii au rată de creștere mai rapidă, pierderi mai mari de apă și electroliți (prin pielea imatură și secundar imaturității renale) de aceea nevoile lichidiene ale acestora sunt cu 15-25% mai mari decât ale nou-născutului la termen [24,25] . Din studii reiese că prematurul tolerează aporturi lichidiene de până la 200 ml/kgc/zi iar aportul lichidian spre limita inferioară recomandată se asociază cu scăderea morbidității
pe termen
îndelungat
(displazie bronhopulmonară, persistența canalului arterial) [26] .
Argumentare
Volumele lichidiene necesare pentru alimentația enterală sunt influențate de osmolaritate, încărcătura renală și nu sunt sinonime cu nevoile lichidiene [18] .
Argumentare
De obicei, pentru alimentația enterală un aport de 150-180 ml/kgc/zi nutrienți din lapte matern sau formulă pentru prematuri este suficient pentru acoperirea nevoilor. Cu toate acestea, există prematuri care au nevoie de volume
Ia IV
C IV IV
C IV IV
C IV IV
IV C
C
B III
IV IV
lichidiene mai mari pentru acoperirea nevoilor de nutrienți [18] .
Opțiune
La nou-născutul prematur sănătos medicul poate indica inițierea alimentației
C
enterale cu un volum mai mare de 40 ml/kgc/zi din prima zi de viață [81] .
Argumentare
Alimentația enterală cu debut precoce determină maturizarea corespunzătoare
IV
a tractului digestiv și concentrații optime de hormoni gastro-intestinali [176] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să crească zilnic aportul enteral al prematurului cu
C
15-20 ml/kgc.
Argumentare
Creșterea bruscă a aportului enteral poate crește riscul de intoleranță
IV
digestivă [177] .
Opțiune
Medicul poate recomanda creșterea aportului enteral cu volume de până la 30
A
ml/kgc/zi [178,179] .
Argumentare
Creșterea lentă a aportului enteral zilnic nu scade riscul efectelor adverse
Ia
digestive [180]
sau a sepsis-ului [181] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să crească aportului enteral cu 10% la prematurul
C
care necesită fototerapie.
Argumentare
Fototerapia determină deshidratare prin creșterea pierderilor cutanate de
IV
lichide [177] .
Standard
În alimentarea enterală a prematurului medicul trebuie să nu depășească un
C
volum zilnic de 180 ml/kgc la sfârșitul primei săptămâni de viață.
Argumentare
Capacitatea gastrică a nou-născutului prematur este limitată [182,183] . Creșterea
IV
aportului enteral peste limita capacității gastrice poate determina intoleranță digestivă.
7.
Conduită terapeutică
7.1.
Considerații generale
Standard
Medicul trebuie să indice modalitatea de alimentație enterală a nou-născutului
C
prematur în funcție de VG, GN, starea clinică a nou-născutului și experiența personalului.
Argumentare
Principalul scop al alimentației enterale este furnizarea unei cantități suficiente
IV
de energie pentru prevenirea catabolismului și asigurarea unei balanțe pozitive a azotului, în scopul unei creșteri și dezvoltări normale [184] .
Argumentare
Aportul energetic suboptimal poate determina malnutriție, alterarea răspunsului
IV
imunologic și creștere deficitară. Aportul energetic excesiv poate avea drept consecințe hiperglicemia, creșterea depunerii lipidelor, steatoză hepatică [184] .
7.2.
Alăptarea nou-născutului prematur
Standard
Medicul trebuie să indice inițierea alimentației enterale a nou-născutului
C
prematur sănătos în următoarele condiții: abdomen suplu, depresibil, fără distensie, cu zgomote intestinale prezente [177] .
Argumentare
Meteorismul abdominal și absența zgomotelor intestinale pot fi semne ale
IV
peristalticii defectuoase și a lipsei toleranței digestive [177] .
Standard
Medicul trebuie să nu indice inițierea alimentației per os a nou-născutului
C
prematur cu frecvență respiratorie peste 60 respirații/minut.
Argumentare
Tahipneea crește riscul aspirației laptelui în căile aeriene, ceea ce poate
IV
determina apariția bronhopneumoniei de aspirație [185] .
Standard
Medicul trebuie să indice alimentarea la sân a nou-născutului prematur sănătos
C
cu VG peste 34 săptămâni care nu este bolnav.
Argumentare
După vârsta de 34 săptămâni gestaționale reflexul de supt este complet
IV
dezvoltat și coordonat cu deglutiția și respirația [186] .
Argumentare
Neinițierea sau inițierea tardivă a alimentației la sân în cazul prematurului cu
IV
VG peste 34 săptămâni pot avea numeroase consecințe nedorite: hipoglicemie, hipotermie, scădere excesivă în greutate (peste 3% în ziua 1, peste 7% în ziua
3), deshidratare (însoțită sau nu de febră), creștere ponderală lentă (sub 20 g/zi), hiperbilirubinemie intensă și prelungită, eșecul alăptării pe termen lung [187] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să indice alimentația la cerere a nou-născutului
A
prematur sănătos alăptat la sân.
Argumentare
Alăptarea la cerere este modalitatea cea mai eficientă de a asigura nevoile
IV
nutriționale ale copilului și o secreție lactată suficientă [81] .
Argumentare
Nou-născuții prematuri alimentați la cerere au o creștere ponderală mai bună și
Ia
durată redusă de spitalizare comparativ cu prematurii alimentați după un
program fix [188] .
7.3.
Alimentarea nou-născutului prematur cu lingurița/cănița Recomandare
Se recomandă ca în cazul nou-născutului prematur alimentat cu lapte matern
care nu poate suge la sân, medicul să indice administrarea laptelui matern sau a suplimentelor cu lingurița sau cu cănița și nu cu biberonul.
Argumentare
Administrarea suplimentelor cu biberonul interferă cu actul suptului din cauza diferențelor în tehnica suptului [189-191] .
Argumentare
Administrarea laptelui matern sau a suplimentelor cu cănița sau lingurița determină creșterea duratei alăptării parțiale [192-198] .
Argumentare
Nou-născuții prematuri alimentați cu cănița sau lingurița au parametri vitali (saturația hemoglobinei în oxigen, alura ventriculară) mai buni în timpul prânzurilor comparativ cu cei alimentați cu biberonul [195,197-199] .
Argumentare
Dificultățile în alimentarea cu cănița sau lingurița determină creșterea duratei de spitalizare a nou-născuților la care se folosesc aceste metode [200] .
7.4.
Alimentarea nou-născutului prematur prin gavaj
Standard
La nou-născutul prematur cu VG mai mică de 34 săptămâni și la prematurul bolnav medicul trebuie să indice alimentarea enterală prin gavaj.
Argumentare
După vârsta de 29 săptămâni gestaționale, reflexul de supt este dezvoltat, dar nu este coordonat cu deglutiția și respirația [186] .
Argumentare
Gavajul permite administrarea principiilor nutritive evitând atrofia mucoasei intestinale [201] . Atrofia mucoasei intestinale determină scăderea absorbției principiilor nutritive [202]
și colonizare bacteriană inadecvată [203] .
Standard
Medicul trebuie să nu inițieze alimentația enterală prin gavaj la nou-născutul prematur cu frecvență respiratorie peste 80 respirații/minut.
Argumentare
Tahipneea crește riscul aspirației laptelui în căile aeriene, ceea ce poate determina apariția bronhopneumoniei de aspirație [204] .
A
Ib III
Ia IIa Ib IIa
Ia
B IV III
C IV
Standard
Medicul și asistenta trebuie să cunoască tehnica efectuării gavajului (anexa 11).
C
Argumentare
Efectuarea corectă a gavajului gastric scade riscul complicațiilor [11] .
IV
Recomandare
Se recomandă ca medicul să indice introducerea sondei de gavaj pe cale orală.
C
Argumentare
S-a constatat creșterea efortului respirator și a parametrilor vitali ai nou- născuților prematuri la care introducerea sondei s-a făcut pe cale nazală [81] .
Standard
Medicul trebuie să indice alimentarea prin gavaj discontinuu a nou-născuților prematuri cu coordonare inadecvată supt/deglutiție, precum și a nou-născuților prematuri cu sindrom de detresă respiratorie, manifestată prin tahipnee (60-80 resp/min) [177] .
Argumentare
Gavajul discontinuu respectă descărcările enzimatice și hormonale fiziologice și scurtează durata până la alimentația enterală exclusivă [205] .
Standard
Medicul trebuie să indice efectuarea gavajului gastric discontinuu la un interval de aproximativ 3 ore (1-4 ore), în funcție de greutate, VG și vârsta postnatală.
Argumentare
Intervalul
menționat
respectă
ritmul
fiziologic
al
prânzurilor
și
golirea gastrică [177] .
Standard
Medicul
și asistenta
trebuie să cunoască
avantajele gavajului gastric discontinuu (anexa 12).
Argumentare
Nou-născuții prematuri alimentați prin gavaj gastric discontinuu au o creștere ponderală superioară și o toleranță digestivă mai bună decât cei hrăniți prin gavaj continuu [206,207] . Gavajul discontinuu se asociază cu un răspuns hormonal digestiv fiziologic [122,205] .
Standard
Medicul și asistenta trebuie să cunoască dezavantajele gavajului gastric discontinuu (anexa 12).
Argumentare
Gavajul gastric discontinuu poate interfera cu minut-ventilația și poate determina scăderea complianței pulmonare cu apariția sau accentuarea hipoxemiei [177] .
Standard
Medicul și asistenta trebuie să cunoască complicațiile gavajului gastric discontinuu (anexa 11).
Argumentare
Nou-născutul prematur alimentat prin gavaj discontinuu poate prezenta motilitate
duodenală
modificată,
vărsături,
aspirație,
distensie
abdominală [177,208,209] .
Standard
Medicul trebuie să indice alimentația prin gavaj continuu nou-născuților prematuri cu detresă respiratorie severă, reflux gastro-esofagian, persistența reziduului
gastric
și
nou-născuților
care
nu
tolerează
gavajul
gastric
IV A
Ia C IV A
Ia III IV
C IV
A
Ib IIa IV C
discontinuu [177] .
Argumentare
Unii nou-născuți prematuri cu VG sub 31 săptămâni au motilitate intestinală inadecvată, răspunzând mai bine la gavajul continuu [122] .
Standard
Medicul și asistenta trebuie să cunoască dezavantajele gavajului gastric continuu (anexa 11).
Argumentare
Utilizarea gavajului gastric continuu scade absorbția nutrienților, în mod particular a lipidelor, de către nou-născut [210] .
Opțiune
Medicul poate indica gavajul gastric prin metoda bolusului lent (administrat în 30 minute - 2 ore) nou-născuților prematuri stabili sub CPAP sau sub ventilație mecanică, fără alterări structurale ale tubului digestiv.
Argumentare
Administrarea alimentației parenterale prin metoda bolusului lent realizează un model mai bun al motilității duodenale față de gavajul gastric intermitent [209] .
Standard
Medicul trebuie să nu indice gavajul transpiloric nou-născutului prematur sănătos.
Argumentare
Alimentația transpilorică șuntează stomacul, unde se absoarbe vitamina K și se inițiază digestia lipidelor [211] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul și asistenta să folosească pentru gavajul continuu sonde gastrice fabricate din silicon sau poliuretan.
IV B
IIb B
IIa A
Ia C
Argumentare
Sondele din silicon sau poliuretan nu au efecte adverse toxice [4,212] .
IV
Recomandare
Se recomandă ca medicul și asistenta să nu folosească pentru gavajul continuu sonde gastrice fabricate din PVC (clorură de polivinil).
Argumentare
Sondele fabricate din PVC se rigidizează în timp. Clorura de polivinil reacționează cu lipidele conținute în lapte, eliberând esteri ai acidului ftalic, potențial toxici [4,212] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să indice schimbarea sondei gastrice la fiecare 24 ore.
Argumentare
Schimbarea frecventă a sondei de gavaj, dacă este corect efectuată, nu crește riscul complicațiilor infecțioase [213,214] .
8.
Monitorizare
8.1.
Monitorizarea toleranței digestive
Standard
Medicul și asistenta trebuie să monitorizeze permanent toleranța digestivă a nou-născutului prematur (anexa 12).
Argumentare
Toleranța digestivă este un marker precoce pentru numeroase modificări patologice în cazul nou-născutului prematur.
Standard
Medicul și asistenta trebuie să monitorizeze toleranța digestivă prin cel puțin una din următoarele metode: distensie abdominală, vărsături, aspectul și frecvența scaunelor, măsurarea reziduului gastric, apariția crizelor de apnee sau bradicardie [177] .
Argumentare
Toleranța digestivă poate fi evaluată prin modificări care au loc nu doar la nivelul aparatului digestiv [81,195,197-199,208,209] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul și asistenta să monitorizeze apariția distensiei abdominale
prin
palparea
abdomenului
și
măsurarea
circumferinței abdominale.
Argumentare
Creșterea circumferinței abdominale între prânzuri cu mai mult de 1,5 cm poate semnala apariția unor complicații [215] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul și asistenta să monitorizeze reziduul gastric la fiecare 4-6 ore sau înaintea fiecărui prânz (în cazul nou-născuților care primesc alimentație prin gavaj).
C IV
B
IIb
E E C
IV B
IIb C
Argumentare
Prezența reziduului gastric poate semnala apariția unor complicații [176] .
IV
Standard
În cazul în care reziduul gastric are aspect normal (culoare galbenă) și este
C
într-o cantitate mai mică de 2 ml/kgc, medicul trebuie să indice reintroducerea acestuia în stomac, fără întreruperea aportului enteral.
Argumentare
O cantitate mică de reziduu gastric este fiziologică în condițiile în care aspectul
IV
acestuia se păstrează normal [207,216] .
Standard
În cazul în care reziduul gastric este mai mare de 2 ml/kgc sau peste 20% din
C
masa anterioară, medicul trebuie să indice scăderea cantității de lapte ingerate cu un volum egal cu cel al reziduului gastric sau întreruperea temporară a alimentației enterale dacă există și alte semne patologice.
Argumentare
Reziduul gastric în cantitate crescută semnifică evacuare gastrică deficitară, intoleranță la formulă, un volum prea mare al prânzurilor sau chiar debutul unor afecțiuni [217] .
Standard
Medicul trebuie să indice întreruperea alimentației enterale și stabilirea etiologiei intoleranței dacă apare unul din următoarele semne: reziduu gastric bilios sau sanguinolent, hematochezie, indurarea sau edemațierea peretelui abdominal [177] .
Argumentare
Semnele enumerate reprezintă semne de agravare a stării clinice a nou- născutului și de instalare a EUN [177] .
Standard
În timpul prânzurilor medicul și asistenta trebuie să observe orice semn de instabilitate a sistemului nervos autonom: tahipnee, paloare, marmorare, apnee, bradicardie, desaturare.
Argumentare
Instabilitatea sistemului nervos vegetativ poate fi un semn al intoleranței
digestive [81,195,197-199,208,209] .
Standard
Asistenta trebuie să observe și să înregistreze zilnic în foaia de observație a prematurului aspectul și frecvența scaunelor [218] .
Argumentare
Aspectul și frecvența scaunelor pot oferi informații privind funcționalitatea tubului digestiv, patologia asociată sau complicații ale bolii de bază și orientează medicul asupra nevoilor și pierderilor nou-născutului prematur [218] .
Standard
Medicul trebuie să indice monitorizeze zilnică a diurezei nou-născutului prematur alimentat enteral.
Argumentare
Nou-născutul prematur sănătos are o diureză de minim 1 ml/kgc/oră, cel puțin 6 micțiuni/zi [219] .
7.2. Monitorizarea creșterii nou-născutului prematur
Standard
Medicul și asistenta trebuie să monitorizeze zilnic creșterea ponderală a nou- născutului prematur, utilizând curbele de creștere pentru nou-născutul prematur (anexa 3).
Argumentare
Nou-născutul prematur sănătos are o scădere ponderală fiziologică de 5-15% din GN, urmată de creștere ponderală de aproximativ 15-20 g/zi [2,177] .
Argumentare
Sporul ponderal insuficient poate fi semn al unor condiții patologice: anemie, hipoglicemie, hiponatriemie, hipotermie, răspuns inflamator acut/sepsis [177] .
Standard
Medicul și asistenta trebuie să monitorizeze și să consemneze greutatea nou- născutului prematur prin cântărire zilnică [218] .
Argumentare
Nou-născutul prematur bolnav are necesar hidric și caloric specific, în funcție de VG și tipul patologiei. Curba ponderală obținută prin cântărire zilnică ajută la aprecierea balanței fluidelor și nutrienților [219-221] .
Recomandare
Se recomandă ca asistenta să măsoare și să consemneze săptămânal talia nou-născutului prematur [218] .
Argumentare
Măsurarea repetată a taliei este un excelent mod de a urmări creșterea longitudinală liniară [219-221] .
Standard
Asistenta trebuie să măsoare și să consemneze săptămânal perimetrul cranian al nou-născutului prematur [218] .
IV C
IV C
IV C IV
C IV
C
IV IV B III
B III C
Argumentare
Circumferința cranienă se corelează foarte bine cu dezvoltarea neuronală [28] .
IV
9.
Aspecte administrative
9.1.
Conservarea laptelui uman
Standard
Medicul și asistenta trebuie să încurajeze mama să colecteze lapte din primele
A
24 ore după naștere.
Argumentare
Apariția precoce a secreției lactate asigură satisfacția mamei și succesul
Ia
alăptării îndelungate [81]
și permite administrarea de lapte matern prematurului imediat după naștere.
Standard
Medicul și asistenta trebuie să informeze mama cu privire la metodele de
A
colectare a laptelui matern și măsurile de igienă și prevenire a infecțiilor.
Argumentare
Respectarea măsurilor de igienă și profilaxie a infecțiilor reprezintă metode
Ia
eficiente de prevenire a contaminării laptelui [81] .
Standard
Medicul și asistenta trebuie să cunoască și să aplice modalitățile corecte de
C
păstrare și refrigerare a laptelui matern colectat.
Argumentare
Respectarea condițiilor corecte de păstrare a laptelui matern permite evitarea
IV
alterării chimice a componentelor laptelui stocat [222] .
Argumentare
Laptele muls poate fi administrat imediat, poate fi refrigerat la 4 ° C timp de 48 ore, sau poate fi congelat la -20 ° C timp de 3 luni [222] .
Argumentare
Refrigerarea laptelui matern determină pierderea a 40% din cantitatea de vitamină C, 40% din cantitatea de lizozim, 30% din cantitatea de lactoferină, 40% din cantitatea de IgA secretorie și scăderea cu 25% a activității lipazei [222] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul să indice congelarea laptelui matern și nu fierberea sau pasteurizarea acestuia.
Argumentare
În timpul tratării termice a laptelui, se pierd mai multe substanțe nutritive decât în timpul congelării. Pasteurizarea determină reducerea concentrației de IgA și lizozim, a retenției azotului, absorbției lipidelor prin distrugerea lipazei, scăderea concentrației de vitamine hidrosolubile și factori antiinfecțioși [81,223-
226] .
Standard
Medicul trebuie să indice utilizarea laptelui matern refrigerat sau congelat doar după încălzirea recipientului cu lapte în apă caldă, nu în cuptorul cu microunde.
Argumentare
Laptele încălzit trebuie să nu aibă o temperatură
>
37 °
C în momentul administrării.
Încălzirea
în
cuptorul
cu
microunde
determină
scăderea cantităților de lizozim și IgA [81] .
Standard
Medicul trebuie să indice utilizarea laptelui matern decongelat în interval de o oră la temperatura camerei și 24 ore la frigider.
Argumentare
Păstrarea laptelui decongelat pe perioade scurte de timp evită creșterea bacteriană [77] .
IV IV
B
III IV
C IV
C IV
Standard
Medicul trebuie să nu indice recongelarea laptelui decongelat.
C
Argumentare
Laptele recongelat își pierde proprietățile nutritive [222] .
IV
Standard
Medicul și asistenta trebuie să indice modalitățile corecte de identificare a
E
recipientelor cu lapte colectat: nume, data și ora colectării.
Argumentare
Fiecare nou-născut trebuie să primească laptele propriei sale mame.
E
Opțiune
Medicul și asistenta pot recomanda colectarea manuală, mecanică sau electrică a laptelui matern.
Argumentare
Procesul de colectare a laptelui matern cu ajutorul pompelor este mai igienic și mai ușor de folosit în cadrul spitalelor dar scade pe termen lung cantitatea de lapte secretat de glanda mamară, prin afectarea golirii periferice și poate provoca mastită dacă presiunea negativă este
>
200 mmHg [227,228] .
Opțiune
În cazul secreției lactate insuficiente, medicul poate să indice administrarea de medicamente
galactogoge
(Metoclopramid,
Domperidon)
mamelor
care alăptează.
Argumentare
Medicamentele galactogoge sunt antagoniști ai dopaminei care cresc nivelul prolactinei, dar au posibile efecte adverse la nivelul sistemului nervos extrapiramidal al mamei [8] .
9.2.
Prepararea formulelor
Standard
Medicul și asistenta trebuie să supravegheze modalitatea corectă de preparare a formulelor, recomandată de producător.
Standard
Medicul și asistenta trebuie să cunoască și să respecte regulile de igienă și de prevenire a infecțiilor obligatoriu de respectat la prepararea formulelor.
Argumentare
Condițiile inadecvate de stocare, preparare și manipulare reprezintă un risc considerabil pentru sănătatea copilului [229] .
Standard
Medicul și asistenta trebuie să cunoască și să respecte faptul că, pentru prepararea formulei tip pulbere, apa necesită fierbere cel puțin 1-2 minute, apoi răcire până la temperatura indicată de producător pentru administrare.
Argumentare
Prepararea formulei prin adăugare de apă la temperatura de fierbere duce la denaturarea proteinelor [81] .
Standard
Medicul și asistenta trebuie să cunoască și să respecte regulile de păstrare și depozitare a formulelor pentru evitarea deteriorării și contaminării.
Standard
Medicul și asistenta trebuie să se asigure că tetinele și biberoanele sunt sterilizate înainte de fiecare alimentație.
Argumentare
Enterobacter sakazakii
poate contamina și instrumentele utilizate la prepararea laptelui și sticlele în care se păstrează laptele preparat [229-231] .
Recomandare
Se recomandă ca medicul și asistenta să administreze formula imediat după reconstituire, proaspătă, în maxim 4 ore după preparare [229] .
B
IIa
C IV
E C IV C
IV E B
III IV B
Argumentare
Laptele este un excelent mediu pentru multiplicarea bacteriilor cu potențial
III
patogen dacă este menținut la temperatura camerei. Formulele aflate sub forma de praf nu sunt sterile existând riscul de infecție cu coliformi sau alte bacterii, mai ales cu
Enterobacter sakazakii
[232] .
9.3.
Aspecte administrative instituționale
Standard
Unitățile sanitare care îngrijesc nou-născuți trebuie să asigure spații (încăperi)
E
speciale pentru colectarea, păstrarea și refrigerarea laptelui matern în scopul alimentării nou-născutului prematur.
Recomandare
Unitățile sanitare care îngrijesc nou-născuți trebuie să aibă în organizare
E
condiții optime pentru asigurarea alimentației cu formule (lactarium).
Standard
Unitățile sanitare care asigură îngrijirea nou-născuți trebuie să asigure spații
E
speciale destinate preparării formulelor.
Recomandare
Se recomandă ca unitățile sanitare să asigure controlul bacteriologic regulat al
E
spațiilor de colectare și preparare a laptelui (matern și formule) și a personalului care deservește aceste sectoare.
Standard
Unitățile sanitare care asigură îngrijirea nou-născuților trebuie să asigure
E
existența unor spații speciale destinate stocării corecte, conforme cu recomandările producătorului, a formulelor solide.
Standard
Unitățile sanitare care asigură îngrijirea nou-născuților trebuie să asigure
E
existența unor frigidere și congelatoare separate pentru păstrarea laptelui matern refrigerat, congelat și a formulelor lichide.
Standard
Unitățile sanitare trebuie să nu permită producătorilor și distribuitorilor de
E
formule de lapte să furnizeze materiale, produse gratuite sau cu preț redus, eșantioane sau alte cadouri de promovare direct gravidelor, mamelor sau familiilor acestora.
Standard
La nivelul unităților sanitare, donațiile de materiale sau echipamente cu scop
E
educativ sau informativ trebuie efectuate de producătorii sau distribuitorii de formule doar la cererea și cu aprobarea scrisă a autorităților competente sau în cadrul orientărilor date de autoritatea compententă în acest scop [4] .
Standard
Unitățile sanitare nu trebuie să primească donații și/sau să cumpere la preț
E
redus stocuri de formule de început (nici pentru utilizare în unitate, nici pentru distribuție în afara acesteia) cu excepția celor destinate nou-născuților care trebuie alimentați cu formule de început și doar pentru perioadele prescrise pentru aceștia [4] .
Recomandare
Se recomandă ca unitățile sanitare să depună eforturi pentru a respecta Codul
E
Internațional de Marketing al Substituenților de lapte matern [4,6] .
Recomandare
Se recomandă ca fiecare unitate sanitară să elaboreze protocoale proprii de
E
alimentare a nou-născutului prematur sănătos pe baza prezentului ghid.
10.
Bibliografie
1.
Lubchenco LO, Hansman C, Boye E: Intrauterine growth in length and head circumference as estimated from live births at gestational ages from 26 to 42 weeks. Pediatrics, 1966: 37: 403-408
2.
Fenton TR: A new growth chart for preterm babies: Babson and Benda's chart updated with recent data and a new format. BMC Pediatrics 2003; 3: 13
3.
Denne SC, Poindexter BB, Leitch CA, Ernst JA, Lemons PK, Lemons JA: Nutrition and Metabolism in the High-Risk Neonate. In Martin RJ, Fanaroff AA, Walsh MC: Fanaroff and Martin's Neonatal-Perinatal Medicine, 8 th
Ed Mosby-Elsevier 2006; 671-679
4.
Kolacek S: Enteral nutrition support. In Koletzko B: Pediatric nutrition in practice. Karger Basel 2008; 141-146
5.
World Health Organization: Promoting proper feeding for infants and young children. Geneva, 2004;
http://www.who.int/nutrition/topics/infantfeeding/en/; accesat iulie 2010
6.
World Health Organization: Indicators for assesing breast feeding practices: Report of an informal meeting. Geneva,
1991;
http://www.who.int/child-adolescent–health/NewPublications/NUTRITION/ WHO_CDD_SER_91.14.PDF
7.
Lochs H, Allison SP, Meier R, Pirlich M, Kondrup J, Schneider S et al: Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, Definitions and General Topics. Clin Nutr 2006; 25: 180-186
8.
Academy of Breastfeeding Medicine. Protocol 9: Use of galactogogues in initiating or augmenting maternal milk supply,
www.bfmed.org/ Resources/Protocols.aspx; accesat iulie 2010
9.
Turck D: Formula feeding. In Koletzko B: Pediatric Nutrition in Practice. Karger Basel 2008; 90-97
10.
World Health Organization: The optimal duration of exclusive breastfeeding. Report of an Expert Consultation. WHO Press, World Health Organization, Geneva, 2001
11.
Stamatin M: Tehnici de alimentație a nou-născutului. In Stamatin M, Păduraru L, Avasiloaiei AL: Îngrijirea nou-născutului sănătos și bolnav, Ed Tehnopress Iași, 2009; 72-84
12.
The
American
Heritage:
Medical
Dictionary
2007.
Houghton
Mifflin
Company;
http://medical.yourdictionary.com/; accesat septembrie 2010
13.
McGraw-Hill Concise Dictionary of Modern Medicine. The McGraw-Hill Companies Inc 2002;
14.
Mosby’s Medical Dictionary. 8 th
Ed Mosby Elsevier 2009
15.
Kleinman RE: Nutritional needs of the preterm infant. In American Academy of Pediatrics: Pediatric nutrition handbook, 6 th
Ed Elk Grove Village, Illinois 1009; 79-112
16.
Szeszycki E, Cruse W, Strup M: Evaluation and monitoring of pediatric patients receiving specialized nutrition support. In The ASPEN pediatric nutrition support core curriculum, 2010, 460-476
17.
Scientific Committee on Food, European Commission, Health and Consumer Protection: Report of the Scientific Committee on Food on the Revision of Essential Requirements of Infant Formulae and Follow-on Formulae. Brussels – Belgium 2003;
http://europa.eu.int/comm/food/fs/sc/scf/ index_en.html; accesat iulie 2010
18.
Agostoni C, Buonocore G, Carnielli VP, Domello M, Embleton ND, De Curtis M et al, fot the ESPGHAN Committee on Nutrition: Enteral Nutrient Supply for Preterm Infants: Commentary From the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010; 50: 1-9;
http://links.lww.com/A1480; accesat noiembrie 2010
19.
Canadian Pediatric Society, Nutrition Committee: Nutrition needs and feeding of premature infants. Can Med Assoc J 1995; 152: 1765-1785
20.
Klein CJ: Nutrient requirements for preterm infant formulas. J Nutr 2002; 132(6): 1395S-1549S
21.
Denne SC, Poindexter BB: Differences between metabolism and feeding of preterm and term infants. In Thureen PJ, Hay WWJr: Neonatal Nutrition and Metabolism, Cambridge University Press 2006;
22.
van Goudoever JB et al: Short-term growth and substrate use in very-low-birth-weight infants fed formulas with different energy contents. Am J of Clin Nutr 2000; 71(3): 816-821
23.
Kashyap S et al: Effects of Quality of Energy Intake on Growth and Metabolic Response of Enterally Fed Low-Birth-Weight Infants. Ped Res 2001; 50: 390-397
24.
Peppard RJ et al: Measurement of nutrient intake by deuterium dilution in premature infants. J Pediatr 1993; 123(3): 457-462
25.
Patole S, Muller R: Enteral feeding of preterm neonates: a survey of Australian neonatologists. J Matern Fetal Neonatal Med 2004; 16(5): 309-314
26.
Coulthard MG, Hey EN: Effect of varying water intake on renal function in healthy preterm babies. Arch Dis Child 1985; 60(7): 614-620
27.
Singh GCD, Devi N, Mshl AV, Raghu Raman TS: Exclusive breast feeding in low birth weight babies. MJAFI 2009; 65: 208-221
28.
Meier P, Anderson GC: Response of small preterm infants to bottle and breastfeeding. MCN Am Maternal Child Nurs 1987; 12: 97-105
29.
Meier P: Bottle and breastfeeding: effects of transcutaneous oxygen pressure and temperature in preterm infants. Nurs Res 1988; 37: 36-41
30.
Bier JB, Ferguson A, Anderson L et al: Breastfeeding of VLBW infants. J Pediatr 1993; 123: 773-778
31.
Chen C, Wang T, Chang H et al: The effect of breast and bottle feeding on oxygen saturation and body temperature in preterm infants. J Hum Lact 2000; 16: 21-27
32.
Dowling DA: Physiological responses of preterm infants to breast-feeding and bottle-feeding with the orthodontic nipple. Nurs Res 1999; 48(2): 78-85
33.
Thoyre SM, Carlson JR: Preterm infants’ behavioural indicators of oxygen decline during bottle feeding. J Adv Nurs 2003; 43(6): 631-641
34.
Meier PP: Breastfeeding in the special care nursery: Premature infants with medical problems. Pediatr Clin N Am 2001; 48(2): 425-442
35.
Lawrence RM, Pane CA: Human breast milk: current concepts of immunology and infectious diseases. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care 2007; 37: 7-36
36.
O’Connor DL, Jacobs J, Hall R, et al: Growth and development of premature infants fed predominantly human milk, predominantly premature infant formula, or a combination of human milk and premature formula. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003; 37: 437-446
37.
Korchazhkina O, Jones E, Czauderna M, Spencer SA: Effects of exclusive formula or breast milk feeding on oxidative stress in healthy preterm infants. Arch Dis Child 2006; 91: 327-329
38.
L’Abbe MR, Friel JK: Superoxide dismutase and glutathione peroxidase content of human milk from mothers of premature and full-term infants during the first three months of lactation. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 31: 270-274
39.
Lucas A, Brooke OG, Morley R et al: Early diet of preterm infants and development of allergic and atopic disease: randomised prospective study. Br Med J 1990; 300: 837-840
40.
Narayanan I, Prakash K, Gujral VV: The value of human milk in the prevention of infection in the high-risk low birth weight infant. J Pediatr 1982; 99: 496-498
41.
Lucas A, Cole TJ: Breast milk and neonatal necrotising enterocolitis. Lancet 1990; 336: 1519-1523
42.
Contreras-Lemus J, Flores-Huerta S, Cisneros-Silva I et al: Disminucion de la morbilidad en neonatos pretermino alimentados con leche de su propia madre. Biol Med Hosp Infant Mex 1992; 49: 671-677
43.
do Nascimento MBR, Issler H. Breastfeeding: Making the difference in the development, health and nutrition of term and preterm newborns, Rev Hosp Clin Fac Med S Paulo 2003; 58(1): 49-60
44.
Hylander MA, Strobino DM, Dhanireddy R: Human milk feedings and infection among VLBW infants. Pediatrics 1998; 102(3): E38
45.
Lucas A, Morley R, Cole TJ, Lister G, Leeson-Payne C: Breast milk and subsequent intelligence quotient in children born preterm. Lancet 1992; 339: 261-264
46.
Anderson JW, Johnstone BM, Remley DT: Breast-feeding and cognitive development: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 1999; 70: 525-535
47.
Jacobson SW, Chiodo LM, Jacobson JL: Breastfeeding effects on intelligence quotient in 4- and 11-year-old children. Pediatrics 1999; 103: e71
48.
Horwood LJ, Fergusson DM: Breastfeeding and later cognitive and academic outcomes. Pediatrics 1998; 101: E91-E97
49.
Horwood LJ, Mogridge N, Darlow BA: Cognitive, educational, and behavioral outcomes at 7 to 8 years in a national very low birthweight cohort. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1998; 79: F12-F20
50.
Horwood LJ, Darlow BA, Mogridge N: Breast milk feeding and cognitive ability at 7-8 years. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001; 84: F23-F27
51.
Singhal A, Cole TJ, Fewtrell M, Lucas A: Breastmilk feeding and lipoprotein profile in adolescents born preterm: follow-up of a prospective randomised study. Lancet 2004; 363: 1571-1578
52.
Singhal A, Fewtrell M, Cole TJ, Lucas A: Low nutrient intake and early growth for later insulin resistance in adolescents born preterm. Lancet 2003; 361: 1089-1097
53.
Vohr BR, Poindexter BB, Dusick AM et al: Beneficial effects of breast milk in the neonatal intensive care unit on the developmental outcome of extremely low birth weight infants at 18 months of age. Pediatrics 2006; 118: e115-e123
54.
Committee on Nutrition, American Academy of Pediatrics: Breastfeeding. In: Kleinman RE: Pediatric Nutrition Handbook, 5 th
Ed American Academy of Pediatrics Elk Grove Village Illinois 2004; 55-85
55.
Kuschel CA, Harding JE: Multicomponent fortified human milk for promoting growth in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2004; Issue 1. Art. No.: CD000343
56.
Tsang RC, Uauy R, Koletzko B, Zlotkin SH: Nutrition of the preterm infant: Scientific basis and practical guidelines, 2 nd
Ed Digital Education Publishing Inc Cincinnati, Ohio, 2005;
57.
Tsang RC, Lucas A, Uauy R, Zlotkin S: Nutritional needs for the newborn infant. Scientific basis and practical guidelines. Pawling New York Caduceus Medical Publishers, 1993; 288-299
58.
Hay WW Jr: Nutritional requirements of extremely low birthweight infants. Acta Paediatr 1994; 402: S94-9
59.
Schanler RJ: Suitability of human milk for the low-birthweight infant. Clin Perinatol 1995; 22: 207-222
60.
Boyd CA, Quigley MA, Brocklehurst P: Donor breast milk versus infant formula for preterm infants: a systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007; 92(3): F169-F175
61.
Rao R, Georgieff M: Microminerals. In Tsang RC, Uauy R, Koletzko B, Zlotkin SH: Nutrition of the preterm infant: Scientific basis and practical guidelines, Digital Educational publishing, Cincinnati, 2005; 277-310
62.
Schanler RJ: Evaluation of the evidence to support current recommendations to meet the needs of premature infants: the role of human milk. Am J Clin Nutr 2007; 85: 625S-628S
63.
Moody GJ Schanler RJ Lau C Shulman RJ. Feeding tolerance in premature infants fed fortified human milk. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 30(4): 408-412.
64.
Arsanoglu S, Moro GE, Ziegler EE: Adjustable fortification of human milk fed to preterm infants: does it make a difference? J Perinatol 2006; 26: 614-621
65.
Funkquist EL, Tuvemo T, Jonsson B, Serenius F, Hedberg-Nyqvist K: Growth and Breastfeeding among Low Birth Weight Infants Fed with or without Protein Enrichment of Human Milk. Upsala J Med Sci 2006; 111(1): 97-108
66.
Kuschel CA, Harding JE: Protein supplementation of human milk for promoting growth in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2000, Issue 2. Art. No.: CD000433
67.
Watkins JB: Mechanisms of fat absorption and the development of gastrointestinal function. Pediatr Clin North Am 1975; 22: 721-730
68.
Koletzko B, Baker S, Cleghorn G, Neto UF, Gopalan S, Hernell O et al: Global Standard for the Composition of Infant Formula: Recommendations of an ESPGHAN Coordinated International Expert Group. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 41(5): 584
69.
Thompkinson DK, Kharb S: Aspects of Infant Food Formulation. Comprehensive Reviews In Food Science And Food Safety 2007; 6: 79-102
70.
European Society for Gastroenterology and Nutrition, Committee on Nutrition of the Preterm Infant: Nutrition and feeding of preterm infants. Acta Paediatr Scand 1987; 336:1-14(suppl)
71.
Schanler RJ, Hurst NM, Lau C: The use of human milk and breastfeeding in premature infants. Clin Perinatol 1999; 26: 379-398
72.
Schanler RJ, Garza C: Improved mineral balance in very low birth weight infants fed fortified human milk. J Pediatr 1987; 112: 452-456
73.
Lucas A, Brooke OG, Baker BA, Bishop N, Morley R: High alkaline phosphatase activity and growth in preterm neonates. Arch Dis Child 1989; 64: 902–909
74.
Fewtrell MS, Cole TJ, Bishop NJ, Lucas A: Neonatal factors predicting childhood height in preterm infants: evidence for a persisting effect of early metabolic bone disease? J Pediatr 2000; 137: 668-673
75.
Boyd CA, Quinley MA, Brocklehurst: Donor breastmilk versus infant formula for preterm infants: systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007; 92: F169-F175
76.
Lucas A et al: Early diet in preterm babies and developmental status at 18 months. Lancet, 1990; 335: 1477– 1481
77.
Lucas A, Fewtrell MS, Morley R et al: Randomized trial of nutrient-enriched formula versus standard formula for postdischarge preterm infants. Pediatrics 2001; 108: 703
78.
Carver JD, Wu PYK, Hall RT et al: Growth of preterm infants fed nutrient-enriched or term formula after hospital discharge. Pediatrics 2001; 107: 683
79.
Maggio L, Zuppa AA, Sawatzki G et al: Higher urinary excretion of essential amino acids in preterm infants fed protein hydrolysates. Acta Paediatr 2005; 94: 75-84
80.
Foucard T: Is there any role for protein hydrolysates to premature newborns? Acta Paediatr 2005; 94: 20-22
81.
World
Health
Organization:
Optimal
feeding
of
low-birth-weight
infants,
2006,
Geneva
http://whqlibdoc.who.int/ publications/2006/9789241595094_eng.pdf; accesat iulie 2010
82.
Kashyap S et al: Protein quality in feeding low birth weight infants: a comparison of whey-predominant versus casein-predominant formulas. Pediatrics 1987; 79: 748-755
83.
Haug A, Høstmark AT, Harstad OM: Bovine milk in human nutrition – a review. Lipids Health Dis 2007; 6: 25- 40
84.
Rigo J, Picaud JC, Peiltain C, De Curtis M, Salle BL et al: Nitrogen balance and plasma amino acids in evaluation of protein sources for extremely low birth weight infants. In Ziegler EE, Moro GE: Nutrition of the very low birth weight infant. Williams & Wilkins Philadelphia 1999; 139-153
85.
Thureen PJ, Hay WW: Neonatal Nutrition and Metabolism. 2 nd
Ed University of Colorado, Cambridge University Press 2007; 267-436
86.
Stettler N, Zemel B, Kumanyika S, Stallings V: Infant weight gain and childhood overweight status in a multicenter, cohort study. Pediatrics 2002; 109: 194-199
87.
Duggan C, Watkins JB, Walker AW: Nutrition in Pediatrics: Basic Science, Clinical Applications, 3 rd
Ed BC Decker Inc 2008; 341-355
88.
World Health Organization: Infant and young child feeding Model Chapter for textbooks for medical students and allied health professionals. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data. WHO Press, WHO, Geneva, 2009.
http://whqlibdoc. who.int/publications/2009/9789241597494 _eng.pdf; accesat iulie 2010
89.
Xiao-Ming B: Nutritional management of newborn infants: Practical guidelines. World J Gastroenterol 2008; 14(40): 6133-6139
90.
Goldman HI et al: Late effects of early dietary protein intake on low birth weight infants. J Pediatr 1974; 85: 764-769
91.
Cooke R, Embleton N, Rigo J, Carrie A, Haschke F, Yiegler E: High protein preterm infant formula: effect on nutrient balance, metabolic status and growth. Pediatr Res 2006; 59: 1-6
92.
Premji SS, Fenton TR, Suave RS: Higher versus lower protein intake in formula-fed low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev 2006;1:CD003959
93.
Hay WW, Thureen P: Protein for preterm infants: how much is needed? How much is enough? How much is too much? Pediatr Neonatol 2010; 51(4): 198-207
94.
Tyson JE, Lasky RE, Mize CE et al: Growth, metabolic response and development in very low birth weight infants fed banked human milk or enriched formula. I. Neonatal findings. J Pediatr 1983; 103: 95-104
95.
Bhatia J, Rassin DK, Cerreto MC et al: Effect of protein/energy ratio on growth and behavior of premature infants. J Pediatr 1991; 119: 103-110
96.
Lucas A, Morley R, Cole TJ et al: Early diet in preterm babies and developmental status at 18 months. Lancet 1990; 335: 1577-1481
97.
Zello GA et al: Minimum protein intake for the preterm neonate determined by protein and amino acid kinetics. Pediatr Res 2003; 53(2): 338-344
98.
Ziegler EE: Nutrient requirements of premature infants. Nestle Nutr Workshop Ser Pediatr Program 2007; 59: 161-172
99.
Newport MJ, Henschel MJ: Growth, digestion, and protein metabolism in neonatal pigs given diets containing whey as the predominant or only source of milk protein. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1985; 4(4): 639-644
100.
Meyer R: Infant feed first year. 1: Feeding practices in the first six months of life. J Fam Health Care. 2009; 19(1): 13-16
101.
Lien EL: Infant formulas with increased concentrations of a-lactalbumin. Am J Clin Nutr 2003; 77(suppl): 1555S-1558S
102.
Mallee L, Steijns J: Whey protein concentrates from acidic whey: benefits for use in infant formulas. Focus Infant Nutr 2007, 18(2): XXIV-XXV
103.
Bernstorf Schoder J, Petersen SH: What is the optimum protein level in infant formulas? Infant Nutrition 2009; 20(4): 22-25
104.
Monitorul Oficial al României, Acte ale Organelor de Specialitate ale Administrației Publice Centrale: Ordin pentru modificarea și completarea Normelor privind alimentele cu destinație nutrițională specială, aprobate prin Ordinul ministrului familiei și al ministrului agriculturii, alimentației și pădurilor nr. 387/251/2002. 175(XIX), nr. 783/19.11.2007: 11-20
105.
The Commission of the European Communities: Commission Directive 2006/141/EC of 22 December 2006 on infant formulae and follow-up formulae and amending Directive 199/21/EC (text with EEA relevance). Official Journal of the European Union, 2006; L401: 1-31
106.
Pencharz P, Ball R: Aminoacid needs for early growth and development. J Nutr 2004; 134: 1566S-1568S
107.
Verner AM, McGuire W, Craig JS: Effect of taurine supplementation on growth and development in preterm or low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev 2007, Issue 4. Art. No.: CD006072.
108.
Zeisel SH: The fetal origins of memory. The role of dietary choline in optimal brain development. J Pediatr 2006; 149 (5): S131-S136
109.
Kulkarni AD, Rudolph FB, Van Buren CT: The role of dietary sources of nucleotides in immune function: a review. J Nutr 1994; 124: 1442S-1446S
110.
Brunser O, Espinoza J, Araya M, Cruchet S, Gil A: Effect of dietary nucleotide supplementation on diarrhoea disease in infants. Acta Paediatr; 83: 188-191
111.
Nunez MC, Ayudarte MV, Morales D, Suarez M D, Gil A: Effects of dietary nucleotides on intestinal repair in rats with experimental chronic diarrhea. J Parenter Enteral Nutr 1990; 14: 598-604
112.
Martinez-Augustin O, Boza JJ, Del Pino JI, Lucena J, Martinez-Valverde A, Gil A: Dietary nucleotides might influence the humoral immune response against cowsmilk proteins in preterm neonates. Biol Neonate 1997; 71: 215-223
113.
Auricchio S, Rubino A, Muerset G: Intestinal Glycosidase Activities in the Human Embryo, Fetus, and Newborn. Pediatrics 1965; 35: 944-954
114.
Kien CL, Digestion, absorption, and fermentation of carbohydrates in the newborn. Clin Perinatol 1996; 23(2): 211-228
115.
Kashyap S: Enteral Intake for Very Low Birth Weight Infants: What Should the Composition Be? Semin Perinatol 2007; 31: 74-82
116.
Picciano MF: Human milk: nutritional aspects of a dynamic food. Biol Neonate 1998; 74: 84-93
117.
Lawrence PB:. Breast milk: best source of nutrition for term and preterm infants. Pediatr Clin N Am 1994; 41: 925-941
118.
Shulman RJ: In vivo measurements of glucose absorption in preterm infants. Biol Neonate 1999; 76(1): 10-18
119.
McNeish AS et al: The influence of gestational age and size on the absorption of D-xylose and D-glucose from the small intestine of the human neonate. Ciba Found Symp 1979; 70: 267-280
120.
Jirsova V et al: The development of the functions of the small intestine of the human fetus. Biol Neonat 1965; 9(1): 44-49
121.
Cicco R, Holzman IR, Brown DR, Becker DR: Glucose Polymer Tolerance in Premature Infants. Pediatrics 67(4); 1981: 498-501
122.
Lentze MJ: Gastrointestinal development, nutrient digestion and absorbtion. In Koletzko B: Pediatric nutrition in practice. Karger Basel 2008; 76-79
123.
McFarland LV, Elmer GW, McFarland M: Meta-analysis of probiotics for the prevention and treatment of acute pediatric diarrhea. International J Probiotics Prebiotics 2006; 1(1): 63-76
124.
Johnston BC, Supina AL, Vohra S: Probiotics for pediatric antibiotic-associated diarrhea: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. CMAJ 2006; 175(4): 377-383
125.
Johnston BC, Supina AL, Ospina M, Vohra S: Probiotics for the prevention of pediatric antibiotic-associated diarrhea. Cochrane Database Syst Rev 2007, Issue 2. Art. No.: CD004827
126.
ESPGHAN Committee on Nutrition, Agostoni C, Axelsson I, Braegger C, Goulet O, Koletyko B, Michaelsen KF et al: Probiotic bacteria in dietetic products for infants: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 38: 365-374
127.
NASPGHAN Nutrition Report Committee, Michail S, Sylvester F, Fuchs G, Issenman R: Clinical efficacy of probiotics: review of the evidence with focus on children, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006, 43: 550-557
128.
Chouraqui JP, Grathwohl D, Labaune JM, Hascoet JM, de Montgolfier I, Leclaire M et al: Assessment of the safety, tolerance, and protective effect against diarrhea of infant formulas containing mixtures of probiotics or probiotics and prebiotics in a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr 2008; 87: 1365-1373
129.
Viljanen M, Savilahti E, Haahtela T, Juntunen-Backman K, Korpela R, Poussa T et al: Probiotics in the treatment of atopic eczema/dermatitis syndrome in infants: a double-blind placebo-controlled trial. Allergy 2005; 60: 494-500
130.
Lee J, Seto D, Bielory L: Meta-analysis of clinical trials of probiotics for prevention and treatment of pediatric atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2008; 121: 116-121
131.
Kim JY, Kwon JH, Ahn SH, Lee SI, Han YS, Choi YO et al: Effect of probiotic mix (Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium lactis, Lactobacillus acidophilus) in the primary prevention of eczema: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Pediatr Allergy Immunol 2009. 2009 John Wiley & Sons A/S
132.
Deshpande G, Rao S, Patole S: Probiotics for prevention of necrotising enterocolitis in preterm neonates with very low birthweight: a systematic review of randomised controlled trials. Lancet 2007; 369: 1614-1620
133.
Hammerman C, Bin-Nun A, Kaplan M: Safety of probiotics: comparison of two popular strains. BMJ 2006; 333: 1006-1008
134.
Fewtrell MS, Morley R, Abbott RA, Singhal A, Isaacs EB, Stephenson T et al: Double-Blind, Randomized Trial of Long-Chain Polyunsaturated Fatty Acid Supplementation in Formula Fed to Preterm Infants. Pediatrics 2002; 110: 73-82
135.
Simmer K, Schulzke S, Patole S: Long chain polyunsaturated fatty acid supplementation in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2008, Issue 1. Art. No.: CD000375
136.
Innis SM, Adamkin DH, Hall RT, Kalha SC, Lair C, Lim M et al: Docosahexaenoic acid and arachidonic acid enhance growth with no adverse effects in preterm infants fed formula. J Pediatr 2002; 140: 547-554
137.
Henriksen C, Haugholt K, Lindgren M, Aurvåg AK, Rønnestad A, Grønn M et al: Improved Cognitive Development Among Preterm Infants Attributable to Early Acid Supplementation of Human Milk With Docosahexaenoic Acid and Arachidonic. Pediatrics 2008; 121: 1137-1145
138.
Clandinin M, VanAerde J, Antonson D et al: Formulas with docosahexaenoic acid (DHA) and arachidonic acid (ARA) promote better growth and development scores in very-low-birth-weight infants (VLBW). Pediatr Res 2002; 51: 187A-188A
139.
Lim M, Antonson D, Clandinin M, et al : Formulas with docosahexaenoic acid (DHA) and arachidonic acid (ARA) for low-birth-weight infants (LBW) are safe. Pediatr Res 2002; 51: 319A
140.
Carlson SE, Werkman SH, Tolley EA: Effect of long-chain n-3 fatty acid supplementation on visual acuity and growth of preterm infants with and without bronchopulmonary dysplasia. Am J Clin Nutr 1996; 63: 687-697
141.
O’Connor DL, Hall R, Adamkin D et al: Growth and development in preterm infants fed long chain polyunsaturated fatty acids: a prospective randomized controlled trial. Pediatrics 2001; 108: 359-371
142.
Uauy R, Hoffman DR.. Essential fat requirements of preterm infants. Am J Clin Nutr 2000; 71(suppl): 245-250
143.
Hamosh M: Should infant formulas be supplemented with bioactive components and conditionally essential nutrients present in human milk? J Nutr 1997; 127: 971S-974S
144.
Rodriguez M, Funke S, Fink M, Demmelmair H, Turini M, Crozier G, Koletzko B:. Plasma fatty acids and linoleic acid metabolism in preterm infants fed a formula with medium-chain triglycerides. J Lipid Res 2003; 44: 41-48
145.
Tantibedhyangkul P, Hashim SA: Medium-chain triglyceride feeding in premature infants: effects on fat and nitrogen absorption. Pediatrics 1975; 55: 359-370
146.
Tantibedhyangkul P, Hashim SA: Medium-chain triglyceride feeding in premature infants: effects on calcium and magnesium absorption. Pediatrics 1975; 61: 537-545
147.
Bach AC, Babayan VK: Medium-chain triglycerides: an update. Am J Clin Nutr 1982; 36: 950-962
148.
Sann L, Mousson B, Rousson M, Maire I, Bethenod M: Prevention of neonatal hypoglycemia by oral lipid supplementation in low birth weight infants. Eur J Pediatr 1998; 147: 158-161
149.
Huston RK et al: Nutrient and mineral retention and vitamin D absorption in low birth weight infants: effect of medium-chain triglycerides. Pediatrics 1983; 72: 44-48
150.
Sulkers EJ, Lafeber HN, Sauer PJ: Quantitation of oxidation of medium-chain tryglicerides in preterm infants. Pediatr Res 1989; 26: 294-297
151.
Ponder DL: Medium chain tryglicerides and urinary di-carboxylic acids in newborns. J Parenter Enteral Nutr 1991; 93-94
152.
Sulkers EJ et al: Comparison of two preterm formulas with or without addition of medium-chain triglycerides (MCTs). I: Effects on nitrogen and fat balance and body composition changes. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1992; 15(1): 34-41
153.
Mactier H, Weaver LT: Vitamin A and preterm infants: what we know, what we don't know, and what we need to know. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005; 90(2): F103-F108
154.
Shenai JP, Chytil F, Stahlman MT: Liver vitamin A reserves of very low birth weight neonates. Pediatr Res 1985; 19: 892-893
155.
Shenai JP, Chytil F, Jhaveri A, Stahlman MT: Plasma vitamin A and retinol-binding protein in premature and term neonates. J Pediatr 1981; 99: 302-305
156.
Greer FR: Vitamins A, E and K. In Tsang RC, Uauy R, Koletzko B, Zlotkin SH: Nutrition of the preterm infant: Scientific basis and practical guidelines, 2 nd
Ed Digital Education Publishing Inc, Cincinnati, OH, 2005, 141- 172
157.
Shenai JP, Rush MJ, Stahlman MT, Chytil F: Plasma retinol binding protein response to vitamin A administration in infants susceptible to bronchopulmonary dysplasia. J Pediatr 1990; 116: 607-614
158.
Tyson JE et al: Vitamin A supplementation for extremely-low-birth-weight infants. National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. N Engl J Med 1999; 340(25): 1962-1968
159.
Atkinson SA, Tsang RC: Calcium, magnesium, phosphorus and vitamin D. In Tsang RC, Uauy R, Koletzko B, Zlotkin SH: Nutrition of the preterm infant: Scientific basis and practical guidelines, 2 nd
Ed Digital Education Publishing Inc Cincinnati, Ohio, 2005; 245-275
160.
American Academy of Pediatrics: Section on breastfeeding. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics 2005; 115(2): 496-506
161.
Gross S, Melhorn DK: Vitamin E, red cell lipids and red cell stability in prematurity. Ann N Y Acad Sci 1972; 203: 141-162
162.
Haiden N et al: A randomized, controlled trial of the effects of adding vitamin B12 and folate to erythropoietin for the treatment of anemia of prematurity. Pediatrics 2006; 118(1): 180-188
163.
Haiden N et al: Effects of a combined therapy of erythropoietin, iron, folate, and vitamin B12 on the transfusion requirements of extremely low birth weight infants. Pediatrics 2006; 118(5): 2004-2013
164.
Darlow BA et al: Vitamin C supplementation in very preterm infants: a randomised controlled trial. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005; 90(2): F117-F122
165.
Lozoff B, Beard J, Connor J et al: Long-lasting neural and behavioral effects of iron deficiency in infancy. Nutr Rev 2006; 64: S34-43
166.
Pollak A, Hayde M, Hayn M et al: Effect of intravenous iron supplementation on erythropoiesis in erythropoietin-treated premature infants. Pediatrics 2001; 107: 78-85
167.
Hirano K, Morinobu T, Kim H et al: Blood transfusion increases radical promoting non-transferrin bound iron in preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001; 84: F188-F193.
168.
Ohlsson A, Aher SM: Early erythropoietin for preventing red blood cell transfusion in preterm and/or low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev 2006; 3:CD004863.
169.
Doyle JJ, Zipursky A: Neonatal Blood Disorders, In Sinclair JC, Bracken MB: Effective Care of the Newborn Infant. Oxford University Press: Oxford 1992;
170.
Friel JK et al: A randomized trial of two levels of iron supplementation and developmental outcome in low birth weight infants. J Pediatr 2001; 139(2): 254-260
171.
Rigo J et al: Bone mineral metabolism in the micropremie. Clin Perinatol 2000; 27(1): 147-170
172.
Lin PW, Stoll BJ: Necrotising enterocolitis. Lancet 2006; 368(9543): 1271-1283
173.
Quinlan PT et al: The relationship between stool hardness and stool composition in breast- and formula-fed infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1995; 20(1): 81-90
174.
Grossman H et al: The dietary chloride deficiency syndrome. Pediatrics 1980; 66(3): 366-374
175.
Ibrahim M, Sinn J, McGuire W: Iodine supplementation for the prevention of mortality and adverse neurodevelopmental outcomes in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev, 2006(2): p. CD005253
176.
Lucas, A: Enteral nutrition. In: Tsang RC, Lucas A, Uauy R, Zlotkin S. Nutritional Needs of the Preterm Infant: Scientific Basis and Practical Guidelines. Williams & Wilkins, Baltimore 1993; 209-223
177.
Stamatin M: Alimentația nou-născutului sănătos și bolnav. In Stamatin M: Neonatologie. Ed Gr. T. Popa Iași 2009; 331-370
178.
Krishnamurthy S, Gupta P, Debnath S, Gomber S: Slow versus rapid enteral feeding advancement in preterm newborn infants 1000-1499g: a randomized controlled trial. Acta Paediatr 2010; 99: 42-46
179.
Caple J, Armentrout D, Huseby V, Halbardier B, Garcia J, Sparks JW, Moya FR: Randomized, controlled trial of slow versus rapid feeding volume advancement in preterm infants. Pediatrics 2004; 114: 1597-1600
180.
McGuire W, Bombell S: Slow advancement of enteral feed volume stop prevent necrotising enterocolitis in very low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev 2008, Issue 2. Art. No.: CD001241
181.
Hartel C, Haase B, Browning-Carmo K, Gebauer C, Kattner E, Kribs A et al: Does the enteral fedding advancement affect short-term outcomes in VLBW Infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009; 48: 464-470
182.
Scammon RE, Doyle LO: Observations on the capacity of the stomach in the first ten days of postnatal life. Am J Dis Child 1920; 20: 516-538
183.
Bhatia P, Johnson KJ, Bell EF: Variability of abdominal circumference of premature infants. J Pediatr Surg 1990; 25: 543
184.
Elia M. Changing concepts of nutrient requirements in disease: implications for artificial nutritional support. Lancet 1995;345:1279-1284
185.
van Aerde JEE, Narvey M: Acute respiratory failure. In Neonatal nutrition and metabolism, 2 nd
Ed Cambridge University Press 2006; 508-521
186.
Montgomery RK, Mulberg AW, Grand RJ: Development of the human gastrointestinal tract: twenty years of progress. Gastroenterol 1999; 116: 702-731
187.
Academy of Breastfeeding Medicine: Protocol number 10: Breastfeeding the near-term infant (35 to 37 weeks gestation),
www.bfmed.org/ Resources/Protocols.aspx; accesat iulie 2010
188.
McCormick FM, Tosh K, McGuire W: Ad libitum or demand/semi-demand feeding versus scheduled interval feeding for preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2010, Issue 2. Art. No.: CD005255
189.
Bu’Lock F, Woolridge MW, Baum JD: Development of co-ordination of sucking , swallowing and breathing: ultrasound study of term and preterm inf ants. Dev Med Child Neurol 1990; 32: 669-678
190.
Neifert M, Lawrence R, Seacat J: Nipple confusion: toward a formal definition. J Pediatr 1995; 126: S125- S129
191.
Howard CR, Howard FM, Lanphear B, Eberly S, deBlieck EA, Oakes D, Lawrence RA: Randomized clinical trial of pacifier use and bottle-feeding or cupfeeding and their effect on breatfeeding. Pediatrics 2003; 111: 511-518
192.
Collins CT, Makrides M, Gillis J, McPhee AJ: Avoidance of bottles during the establishment of breast feeds in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2008, Issue 4. Art. No.: CD005252
193.
Lang S, Lawrence CJ, Orme RL: Cup feeding: an alternative method of infant feeding. Arch Dis Child 1994; 71: 365-369
194.
Stine MJ: Breastfeeding the premature newborn: a protocol without bottles. J Hum Lact 1990; 6: 167-170
195.
Rocha NM, Martinez FE, Jorge SM: Cup or bottle for preterm infants: effects on oxygen saturation, weight gain, and breastfeeding. J Hum Lact 2002; 18: 132-138
196.
Collins CT, Ryan P, Crowther CA, McPhee AJ, Paterson S, Hiller JE: Effect of bottles, cups, and dummies on breast feeding in preterm infants: a randomised controlled trial. Br Med J 2004; 24; 329(7459): 193-198
197.
Howard CR, deBlieck EA, ten Hoopen CB, Howard FM, Lanphear BP, Lawrence RA: Physiologic stability of newborns during cup- and bottle-feeding. Pediatrics 1999; 104: 1204-1207
198.
Marinelli KA, Burke GS, Dodd VL: A comparison of the safety of cup feedings and bottle feedings in premature infants whose mothers intend to breastfeed. J Perinatol 2001; 21: 350-355
199.
Malhotra N et al: A controlled trial of alternative methods of oral feeding in neonates. Early Hum Dev 1999; 54: 29-38
200.
Flint A, New K, Davies MW: Cup feeding versus other forms of supplemental enteral feeding for newborn infants unable to fully breastfeed. Cochrane Database Syst Rev 2007, Issue 2. Art. No.: CD005092
201.
Bjornvad CR, Schmidt M, Petersen YM, Jensen SK, Offenberg O, Elnif J et al: Preterm birth makes the immature intestine sensitive to intestinal atrophy. Am J Physiol 2005; 289: R1212-1222
202.
Hughes CA, Drucker DA: Adaptation of the small intestine – does it occur in man? Scan J Gastroenterol Suppl 1982; 74: 149-158
203.
de La Cochetiere MF, Piloquet H, Des Robert C, Darmaun D, Galmiche JP, Roze JC: Early intestinal bacterial colonization and necrotizing enterocolitis in premature infants: the putative role of Clostridium. Pediatr Res 2004; 56: 366-370
204.
Gomella TL, Cunningham DM, Eyal FG, Zenk KE: Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases and Drugs. 5th Ed. McGraw-Hill, 2004; 77-101
205.
Premji SS, Chessell L: Continuous nasogastric milk feeding versus intermittent bolus milk feeding for premature infants less than 1500 grams. Cochrane Database Syst Rev 2002, Issue 4. Art. No.: CD00181
206.
Schanler RJ, Shulman RJ, Lau C, Smith EO, Heitkemper MM: Feeding strategies for premature infants: randomized trial of gastrointestinal priming and tube-feeding method. Pediatrics 1999; 103: 434-439
207.
Dollberg S, Kuint J, Mazkereth R, Mimouni FB: Feeding tolerance in preterm infants: randomized trial of bolus and continuous feeding. J Am Coll Nutr 2000; 19(6): 797-800
208.
MacDonald PD, Skeotch CH, Carse H et al: Randomized trial of continuous nasogastric, bolus nasogastric and transpyloric feeding in infants of birth weight under 1400 grams. Arch Dis Child 1992; 67: 429-431
209.
Baker JH, Berseth CL: Duodenal motor responses in preterm infants fed formula with varying concentrations and rates of infusion. Pediatr Res 1997; 42: 618-622
210.
Greer FR, McCormick A , Loker J: Changes in fat concentration of human milk during delivery by intermittent bolus and continuous mechanical pump infusion. J Pediatr 1984; 105: 745-749
211.
McGuire W, McEwan P: Transpyloric versus gastric tube feeding for preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2007, Issue 3. Art. No.: CD003487
212.
Goulet O, Koletzko B: Nutritional support in children and adolescents. In Sobotka L: Basics in clinical nutrition, 3 rd
Ed Galen Prague 2007; 439-454
213.
Hurrell E, Kucerova E, Loughlin M, Juncal Caubilla-Barron J, Hilton A, Armstrong R, Smith C, Grant J, Shoo S, Forsythe S. Neonatal enteral feeding tubes as loci for colonisation by members of the Enterobacteriaceae. BMC Infect Dis 2009, 9:146
214.
Rahim RHA, Barnett T. Reducing nosocomial infection in neonatal intensive care: An intervention study. Int J Nursing Practice 2009; 15: 580-584
215.
Berkow R: The Merck Manual. 16 th
Ed Merck Research Laboratories 1992; Ch 185: 1924
216.
Mihatsch WA, von Schoenaich P, Fahnenstich H, Dehne N, Ebbecke H, Plath C et al: The Significance of Gastric Residuals in the Early Enteral Feeding Advancement of Extremely Low Birth Weight Infants. Pediatrics 2002; 109: 457-459
217.
Anderson DM: Nutrition for Premature Infants. In Samour PQ, King K: Handbook of Pediatric Nutrition. 3 rd
Ed Jones and Bartlett Publishers Subuvy USA 2005; 53–73
218.
Gomella TL, Cunningham DM, Eyal FG, Zenk KE: Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases and Drugs. 5 th
Ed McGraw Hill 2004; 77-101
219.
Corkins MR, Lewis P, Cruse W, Gupta S, Fitzgerald J: Accuracy of infant admission lengths. Pediatrics 2002; 109: 1108–1111
220.
Sherry B, Mei Z, Grummer-Strawn L, Dietz WH: Evaluation of and recommendations for growth references for very low birth weight (< or =1500 grams) infants in the United States. Pediatrics 2003; 111: 750-758
221.
Ziegler E: The CDC and Euro Growth Charts, in Koletzko B et al: Pediatric Nutrition in Practice. Basel Karger 2008; 271-284
222.
Chevalier RL: Developmental renal physiology of the low-birth-weight preterm newborn. J Urol 1996; 156(2, suppl1): 714-719
223.
Heiman H, Schanler RJ: Enteral nutrition for premature infants: The role of human milk. Semin Fetal Neonatal Med 2007; 12: 26-34
224.
van Zoeren-Grobben D et al: Human milk vitamin content after pasteurisation, storage or tube feeding. Arch Dis Child 1987; 62: 161-165
225.
Williamson S et al: Effect of heat treatment of human milk on absorption of nitrogen, fat, sodium, calcium and phosphorus by preterm infants. Arch Dis Child 1978; 53: 555-563
226.
Paxson CL, Cress CC: Survival of human milk leukocytes. J Pediatr 1979; 94: 61-64
227.
Liebhaber M et al: Alterations of lymphocytes and of antibody content of human milk after processing. J Pediatr 1977; 91: 897-900
228.
Foxman B, D’Arcy H, Gillespie B, Bobo JK, Schwartz K: Lactation mastitis: Occurrence and medical management among 946 breastfeeding women in the United States. Am J Epidemiol 2002; 155(2): 103-114
229.
Agostoni C, Axelsson I, Goulet O, Koletzko B, Michaelsen KF, Puntis JWL et al: Preparation and Handling of Powdered Infant Formula: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 39: 320-322
230.
Noriega FR, Kotloff KL, Martin MA, Schwalbe RS: Nosocomial bacteremia caused by Enterobacter sakazakii and Leuconostoc mesenteroides resulting from extrinsic contamination of infant formula. Pediatr Infect Dis J 1990; 9: 447-449
231.
Jasper AH, Muytjens HL, Kollee LA: Neonatal meningitis caused by Enterobacter sakazakii: milk powder is not sterile and bacteria like milk too! Tijdschri Kindergeneeskd 1990; 58: 151-155
232.
Weir E: Powdered infant formula and fatal infection with Enterobacter sakazakii. CMAJ 2002; 166: 1570
233.
Adamkin DH: Feeding the preterm infant. In Bhatia J: Perinatal Nutrition. Optimizing infant health and development. Marcel Dekker New York 2005; 165-190
234.
Ziegler EE, Thureen PJ, Carlson SJ: Aggresive nutrition of the VLBW infant. Clin Perinatol 2002; 29: 225-244
235.
Young TE, Mangum B: Neofax 2009, 22 nd
Ed Thomson Reuters, 2009; 319-371
236.
Sehnert NL, Ramasethu J: Gastric and transpyloric tubes. In MacDonald MG, Ramasethu J: Atlas of procedures in neonatology, 3 rd
Ed Lippincott Williams and Wilkins 2002; 309-316
237.
Gallaher KJ, Cashwell S, Hall V et al: Orogastric tube insertion length in VLBW infants. J Perinatol 1993; 13: 128
238.
Szeszycki E, Cruse W, Strup M: Evaluation and monitoring of pediatric patients receiving specialized nutrition support. In The ASPEN pediatric nutrition support core curriculum, ASPEN 2010; 460-476
239.
Buckley KM, Charles GE: Benefits and challenges of transitioning preterm infants to at-breast feedings. International Breastfeeding J 2006; 1: 13
240.
Rao R, Georgieff M: Microminerals. In Tsang RC, Uauy R, Koletzko B, Zlotkin SH, eds. Nutrition of the preterm infant: Scientific basis and practical guidelines, 2 nd
Ed Digital Education Publishing Inc, Cincinnati, Ohio, 2005; 277-310
241.
Schanler RJ: Water-soluble vitamins for preterm infants. In Tsang RC, Uauy R, Koletzko B, Zlotkin SH: Nutrition of the preterm infants: scientific basis and practical guidelines. Digital Educational Publishing, Cincinnati, 2005; 173-199
11.
Anexe
Anexa 11.1. Lista participanților la Întâlnirile de consens Anexa 11.2. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor Anexa 11.3. Curbe de creștere pentru prematuri
Anexa 11.4. Avantajele alimentației cu lapte matern pentru prematuri Anexa 11.5. Necesarul energetic în alimentația enterală
Anexa 11.6. Necesarul estimat de nutrienți în alimentația enterală a prematurului pentru o creștere similară celei fetale
Anexa 11.7. Compoziția laptelui uman la termen și prematur Anexa 11.8. Compoziția laptelui uman îmbogățit cu fortifianți Anexa 11.9. Compoziția formulelor pentru prematuri
Anexa 11.10. Compoziția în aminoacizi a formulelor pentru prematuri Anexa 11.11. Tehnica gavajului
Anexa 11.12. Gavajul gastric
Anexa 11.13. Monitorizarea alimentației enterale
11.1.
Anexa 1. Lista participanților la Întâlnirea de Consens de la București, 3-5 decembrie 2010
Prof. Dr. Silvia Maria Stoicescu – IOMC Polizu, București Prof. Dr. Maria Stamatin – Maternitatea Cuza Vodă Iași
Prof. Dr. Gabriela Zaharie – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie I, Cluj Napoca Prof. Dr. Constantin Ilie – Maternitatea Bega, Timișoara
Conf. Dr. Manuela Cucerea – Spitalul Clinic Județean de Urgență, Tg. Mureș Conf. Dr. Valeria Filip – Spitalul Clinic Județean Oradea
Șef Lucr. Dr. Ligia Blaga – Clinica de Obstetrică Ginecologie II, Cluj Napoca
Dr. Gabriela Olariu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timișoara
Dr. Adrian Toma – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, București Dr. Adrian Crăciun – Maternitatea Cantacuzino, București
Dr. Mihaela Țunescu – Spitalul de Obstetrică-Ginecologie „D. Popescu”, Timișoara Dr. Anca Bivoleanu – Maternitatea Cuza Vodă Iași
Dr. Eugen Mâțu – Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu”, București Dr. Maria Livia Ognean – Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu
Dr. Andreea Avasiloaiei – Maternitatea Cuza Vodă Iași
Dr. Ecaterina Olariu – Spital Clinic Județean de Urgență Sibiu
Dr. Leonard Năstase – IOMC Polizu, București Dr. Emanuel Ciochină – IOMC Polizu, București
Dr. Oana Boantă – Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu
Standard
Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepțiile fiind rare și greu de justificat.
Recomandare
Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forța standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat rațional, logic și documentat.
Opțiune
Opțiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare.
11.2.
Anexa 2. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare
Tabel 2. Clasificarea puterii științifice a gradelor de recomandare
Grad A
Necesită cel puțin un studiu randomizat și controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (niveluri de dovezi Ia sau Ib).
Grad B
Necesită existența unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (niveluri de dovezi IIa, IIb sau III).
Grad C
Necesită dovezi obținute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experți sau din experiența clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu (niveluri de
dovezi IV). Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.
Grad E
Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.
Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi
Nivel Ia
Dovezi obținute din meta-analiza unor studii randomizate și controlate.
Nivel Ib
Dovezi obținute din cel puțin un studiu randomizat și controlat, bine conceput.
Nivel IIa
Dovezi obținute din cel puțin un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine conceput.
Nivel IIb
Dovezi obținute din cel puțin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare.
Nivel III
Dovezi obținute de la studii descriptive, bine concepute.
Nivel IV
Dovezi obținute de la comitete de experți sau experiență clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu.
11.3.
Anexa 10.3. Curbe de creștere pentru prematuri
(după Fenton TR: A new growth chart for preterm babies: Babson and Benda's chart updated with recent data and a new format. BMC Pediatrics 2003
[2] )
11.4.
Anexa 11.4. Avantajele alimentației cu lapte matern pentru prematuri
-
creștere antropometrică și dezvoltare corespunzătoare [16]
-
reglare corespunzătoare a echilibrului termic, glicemic, a saturației hemoglobinei în oxigen și a presiunii parțiale a oxigenului [17,19,20,27] , mai puține variații ale frecvenței cardiace și respiratorii și mai puține episoade de apnee și bradicardie [28-30]
-
stimulează creșterea și diferențierea intestinală postnatală prin prezența a numeroși factori de creștere (EGF, NGF, TGF-a și TGF- � , insulină, relaxină, insulin-like GF) [31]
-
incidență scăzută a retinopatiei de prematuritate și acuitate vizuală îmbunătățită la 2-6 luni vârstă corectată [32]
-
protecție împotriva stresului oxidativ prin conținutul crescut de superoxid dismutază și glutation- peroxidază și prin cantitatea optimă de vitamine A și E, cu rol antioxidant [33,34]
-
protecția prematurilor cu istoric familial de atopie împotriva alergiilor [35]
-
protecție împotriva infecțiilor [36]
și EUN [37]
prin cantitatea crescută de IgA secretorie
-
incidență scăzută a bolii diareice acute determinate de rotavirus,
E. coli, Shigella, Salmonella, C. difficile, G. Lamblia, Campylobacter
[38,39]
-
incidență scăzută a infecțiilor de tract urinar [36]
și a meningitelor [40]
-
dezvoltare neurologică superioară, cu atât mai importantă cu cât durata alăptării este mai
mare
[41-46]
-
scăderea riscului de boli cardio-vasculare în adolescență și la vârsta adultă [47]
-
scăderea riscului de diabet zaharat tip 2 [48]
-
rată scăzută a respitalizărilor (reinternărilor) [49]
11.5 Anexa 11.5. Necesarul energetic în alimentația enterală [17,19,60]
Energie
Estimat, kcal/kgc/zi
Energie consumată
40-60
Metabolism bazal
40-50
Activitate
0-5
Termoreglare
0-5
Sinteză
15
Energie depozitată
20-30
Energie excretată
15
Aport energetic total
105-135
11.6.
Anexa 11.6. Necesarul estimat de nutrienți în alimentația enterală a prematurului pentru o creștere similară celei fetale [233,234]
Greutate corporală (g)
500-700
700-900
900-1200
1200-1500
1500-1800
Creștere fetală
Grame/zi
13
16
20
24
26
Grame/kgc/zi
21
20
19
18
16
Proteine (g)
Pierderi
1
1
1
1
1
Creștere
2,5
2,5
2,5
2,4
2,2
Aport
4
4
4
3,9
3,6
Energie (kcal)
Pierderi
60
60
65
70
70
Consum repaus
45
45
50
50
50
Consum altele
15
15
15
20
20
Creștere
29
32
36
38
39
Necesar
105
108
119
127
128
Raport proteine/energie (g/100 kcal)
3,8
3,7
3,4
3,1
2,8
11.7.
Anexa 11.7. Compoziția laptelui uman la termen și prematur [235]
Nutrient/100 ml
Lapte la termen
Lapte prematur
Energie,
kcal
68
67,1
Proteine,
g
1,05
1,4
% din calorii
6
8
Lipide,
g
3,9
3,89
% din calorii
52
52
Acid linoleic, mg
374
369
Carbohidrați, g
7,2
6,64
% din calorii
42
40
Apă , g
89,8
87,9
Minerale
Calciu, mg (mEq)
27,9 (1,4)
24,8 (1,24)
Fosfor, mg
14,3
12,8
Magneziu, mg
3,47
3,1
Zinc, mg
0,12
0,34
Fier, mcg
27
121
Mangan, mcg
0,7
0,6
Cupru, mcg
25
64
Molibden, mcg
-
-
Iod, mcg
10,9
10,7
Seleniu, mcg
1,5
1,48
Sodiu, mg (mEq)
17,7 (0,77)
24,8 (1,08)
Potasiu, mg (mEq)
53 (1,36)
57 (1,46)
Clor, mg (mEq)
42,2 (1,2)
55 (15,5)
Vitamine
Vitamina A, UI
225,2
390
Vitamina D, UI
2
2
Vitamina E, UI
0,41
1,07
Vitamina K, mcg
0,2
0,2
Vitamina B1, mcg
21,1
20,8
Vitamina B2, mcg
34,7
48,3
Vitamina B3, mcg
180,3
150,3
Vitamina B5, mcg
180,5
180,5
Vitamina B6, mcg
20,4
14,8
Vitamina B12, mcg
0,048
0,047
Acid folic, mcg
4,8
3,3
Vitamina C, mg
4,1
10,7
Biotină, mcg
0,41
0,4
Colină, mg
9,5
9,4
Inozitol, mg
14,97
14,77
L-Carnitină, mg
-
-
Taurină,mg
-
-
Nucleotide, mg
-
-
Încărcătură renală, mOsm
97,6
125,6
Osmolalitate, mOsm/kg H2O
286
290
Osmolaritate, mOsm/l
257
255
11.8.
Anexa 11.8. Compoziția laptelui uman îmbogățit cu fortifianți [55]
Compoziție
100 ml lapte reconstituit
Energie, kcal
80-85
Lipide, g
3,89-3,91
Acid linoleic, mg
369
Proteine, g
2,2-2,4
Glucide, g
9,64-10
Minerale
Sodiu, mg
44,8-74,8
Potasiu, mg
65-100
Clor, mg
62-72
Calciu, mg
90-100
Fosfor, mg
57,8
Magneziu, mg
5,5-9,1
Zinc, mg
0,74-1,14
Fier, mcg
1421
Mangan, mcg
5,6-8,6
Cupru, mcg
94-104
Iod, mcg
21,7-25,7
Seleniu, mcg
3
Vitamine
Vitamina A, UI
800-890
Vitamina D, UI
102
Vitamina E, UI
4
Vitamina K, mcg
4,2-6,5
Vitamina B1, mg
70,8-160,8
Vitamina B2, mg
148,3-218,3
Vitamina B3, mg
950-2450
Vitamina B5, mg
580,5-930,5
Vitamina B6, mg
64,8-124,8
Vitamina B12, mg
0,147
Acid folic, mcg
40,3
Vitamina C, mg
20,7-22,7
Biotină, mcg
2,9-3,4
Colină, mg
9,4
Inozitol, mg
14,77
11.9 Anexa 11.9. Compoziția formulelor pentru prematuri #
(nou-născuți cu VG sub 37 de săptămâni)
Nutrient
100 kcal formulă
Proteine,
g
2,25-4,1
Lipide,
g
4,5-7,2
Acid linoleic, mg
350-1400
Carbohidrați, g
7,5-17
Minerale
Calciu, mg
110-130
Fosfor, mg
55-80
Magneziu, mg
7,5-15
Zinc, mg
1-1,8
Fier, mcg
1,8-2,7
Mangan, mcg
6,3-25
Cupru, mcg
35-100
Molibden, mcg
0,3-4,5
Crom, mcg
27-1120
Fluor, mcg
1,4-55
Iod, mcg
10-50
Seleniu, mcg
4,5-9
Sodiu, mg
60-100
Potasiu, mg
60-120
Clor, mg
95-160
Vitamine
Vitamina A, µER
Vitamina D, µg
5-10
Vitamina E, µg
0,7-5
Vitamina K, µg
4-25
Vitamina B1, µg
200-250
Vitamina B2, µg
150-620
Vitamina B3, µg
3,6-4,8
Vitamina B5, µg
400-2000
Vitamina B6, µg
150-250
Vitamina B12, µg
0,25-0,55
Acid folic, µg
25-50
Vitamina C, mg
20-40
Biotină, mcg
3,9-37
Colină, mg
7-50
Inozitol, mg
4-50
L-Carnitină, mg
1,9-5,9
Nucleotide, mg
< 5
Osmolaritate, mOsm/l
250-320
# Notă: pentru prematurii cu GN sub 1800g se vor revedea recomandările din textul ghidului
11.10.
Anexa 11.10. Compoziția în aminoacizi a formulelor pentru prematuri [20,43]
Aminoacid
Cantitate, mg/100 kcal
Rol
Taurină
5-12
- are rol în conjugarea bilei, eliminarea acidului hipocloros eliberat de neutrofilele și macrofagele activate, detoxifierea retinolului, fierului și xenobioticelor, transportul calciului, contractilitatea miocardului,
reglarea osmotică și dezvoltarea SNC
Cisteină
20-51
Cisteină + metionină
85-123
Raport 1:1
- cisteina este un aminoacid condiționat esențial, iar cistationaza care transformă metionina în cisteină, este absentă în ficatul și
creierul nou-născutului prematur
Histidină
53-76
- aminoacid condiționat esențial, a cărui produs final de catabolism
este glutamatul; prin decarboxilarea histidinei la nivel intestinal se formează histamina
Arginină
72-104
Treonină
113-163
- aminoacid esențial a cărei creștere plasmatică determină acumularea glicinei la nivelul creierului, ceea ce afectează echilibrul neurotransmițătorilor și poate avea efecte nefaste asupra dezvoltării
cerebrale în viața imediat postnatală
Valină
132-191
miros de sirop de arțar)
Leucină
252-362
miros de sirop de arțar)
Izoleucină
129-186
structură ramificată determină apariția leucinozei (boala urinilor cu miros de sirop de arțar).
Lizină
182-263
- aminoacid esențial care servește ca precursor al acetil CoA, elastinei și colagenului.
Triptofan
38-55
- aminoacid esențial aromatic care servește ca precursor pentru sinteza serotoninei și melatoninei
Fenilalanină + tirozină
196-282
-
aminoacid sulfuric condiționat esențial, cu rol în sinteza proteinelor tisulare, precursor al taurinei și glutationului
-
are rol detoxifiant, fiind capabilă să formeze conjugate cu radicalii liberi de oxigen și cu oligoelementele
-
aminoacid condiționat esențial cu rol de participant în ciclul ureei, proces necesar pentru excreția amoniacului
-
are rol metabolic important ca substrat pentru sinteza oxidului nitric
-
aminoacid esențial cu structură ramificată
-
deficitul complexului enzimatic care metabolizează aminoacizii cu structură ramificată determină apariția leucinozei (boala urinilor cu
-
aminoacid esențial cu structură ramificată
-
deficitul complexului enzimatic care metabolizează aminoacizii cu structură ramificată determină apariția leucinozei (boala urinilor cu
-
aminoacid esențial cu structură ramificată
-
deficitul complexului enzimatic care metabolizează aminoacizii cu
-
fenilalanina este necesară pentru sinteza tirozinei
-
deficitul fenilalanin-hidroxilazei determină acumularea fenilalaninei.
-
tirozina este importantă în biosinteza catecolaminelor
-
deficitul tirozin-aminotransferazei determină hipertirozinemie
-
atât fenilcetonuria cât și hipertirozinemia se manifestă cu retard mental sever
11.11.
Anexa 11.11. Tehnica gavajului [10,236,237]
Gavajul discontinuu
Materiale necesare:
Tehnica
:
Gavajul continuu
Materiale
necesare:
Tehnica
:
Lungimea estimativă a sondei orogastrice în cazul nou-născuților cu greutate sub 1500 grame
Greutate (grame)
Lungimea sondei orogastrice (cm)
<
750
13
750 – 999
15
1000 – 1249
16
1250-1500
17
-
sondă gastrică de 4 Fr (GN
<
1000 grame) sau 6 Fr (GN
>
1000 grame)
-
seringi sterile 5, 10, 20 ml
-
leucoplast hipoalergenic
-
recipient/biberon cu lapte de mamă etichetat sau preparat de lapte pentru prematuri
-
stetoscop
-
nou-născutul este poziționat pe dreapta, ridicat la un unghi de 45 de grade sau pe burtă și în poziție ridicată
-
se spală mâinile
-
se pregătește un câmp steril
-
se deschide ambalajul sondei și seringii pe câmpul steril
-
se deschide recipientul/biberonul
-
se deschide incubatorul
-
se spală mâinile
-
se introduce blând sonda prin narină sau gură în stomac pe distanța nas - pavilionul urechii - apendice xifoid
-
se adaptează seringa la sondă și se aspiră blând pentru a verifica dacă sonda are capătul în stomac sau se introduce aer în stomac și se ascultă cu stetoscopul zgomotele abdominale
-
se fixează sonda cu ajutorul leucoplastului, fie la comisura bucală, fie la nivelul nasului
-
se scoate pistonul de la seringă, se umple seringa cu cantitatea de lapte pentru gavaj
-
laptele se lasă să curgă singur în stomac, lent, fără a împinge cu pistonul, gravitațional
-
gavajul durează aproximativ 20 de minute, cât durează un supt
-
după terminarea gavajului, se scoate seringa, se închide sonda
-
seringa se schimbă la fiecare masă iar sonda gastrică se schimbă la 24 de ore
-
se vor nota observații în foaia de alimentație a nou-născutului (cantitatea și tipul reziduului, cantitatea administrată, tipul de lapte administrat, evenimente observate în timul gavajului)
-
în timpul gavajului se va observa starea copilului, aspectul tegumentelor, frecvența respiratorie, frecvența cardiacă, regurgitații, vărsături, crize de apnee
-
pompa de alimentație (de infuzie, injectomat)
-
sonda gastrică 4, 6 Fr
-
leucoplast hipoalergenic
-
seringi de 20, 50 ml, prelungitor adaptat la seringă
-
se spală mâinile
-
se plasează sonda oro- sau nazogastrică (vezi alimentația discontinuă)
-
se fixează sonda cu leucoplastul hipoalergenic
-
se preferă fixarea la nivelul buzei pentru a evita escoriațiile nazale în cazul în care sonda s-ar fixa pe nas
-
se atașează seringa la pompa de alimentație,
-
se stabilește cantitatea de lapte pe oră și se pune pompa în funcțiune
-
se notează în foaia de observație ora și volumul în mililitri pe oră
-
sonda nazogastrică se schimbă zilnic și, dacă se va plasa nazal, într-o zi se va plasa în narina dreaptă și într-o zi în narina stângă pentru a evita leziunile nazale

Dacă volumul de lapte este sub 200 ml, se vor utiliza 4 seringi, una la 5 ore, dacă depășește 200 ml/zi de lapte se vor utiliza 6 seringi, una la 3 ore și jumătate. În ambele cazuri se va face o pauză de o oră/zi pentru a efectua unele îngrijiri medicale și pentru a pune stomacul în repaus.

O altă modalitate este metoda bolusului lent, continuu 2 ore cu o oră pauză, sau o oră cu două ore pauză, în funcție de toleranța gastrică a nou-născutului
11.12.
Anexa 11.12. Gavajul gastric
Gavajul discontinuu
Gavajul continuu
Indicații
Contraindicații
Avantaje
- permite alimentația enterală pentru nou-născuții care nu tolerează gavajul gastric discontinuu
Dezavantaje
- scăderea absorbția nutrienților, în mod particular a lipidelor
Complicații
-
coordonare inadecvată supt/deglutiție,
-
sindrom de detresă respiratorie, manifestată prin tahipnee (60-80 respirații/min)
-
detresă respiratorie severă,
-
reflux gastro-esofagian,
-
persistența reziduului gastric
-
motilitate distală scăzută
-
intoleranță la gavajul gastric discontinuu
-
dilacerări esofagiene
-
EUN
-
dilacerări esofagiene
-
EUN
-
creștere ponderală optimă
-
toleranță digestivă bună
-
respectă descărcările enzimatice și hormonale fiziologice
-
scurtează durata până la alimentația enterală exclusivă
-
interferență cu minut-ventilația
-
scăderea complianței pulmonare cu apariția sau accentuarea hipoxemiei.
-
motilitate duodenală modificată
-
vărsături, aspirație, distensie abdominală
-
apnee/bradicardie/desaturare
-
iritarea/necroza mucoasei nazale
-
perforarea faringelui posterior/esofagului/stomacului
-
inserție în căile aeriene
-
apnee/bradicardie/desaturare
-
iritarea/necroza mucoasei nazale
-
perforarea faringelui posterior/esofagului/stomacului
-
inserție în căile aeriene
11.13.
Anexa 11.13. Monitorizarea alimentației enterale [238]
Variabile
Frecvența monitorizării
Variabile de creștere
Greutate Talie
Perimetru cranian Creștere ponderală
Zilnic Săptămânal Săptămânal
Zilnic
Toleranța digestivă
Circumferință abdominală Reziduu gastric
Vărsături
Scaun (volum, frecvență, consistență, culoare)
la indicația medicului înainte de fiecare alimentație prin gavaj permanent
permanent
Examen clinic
Temperatură Plasarea tubului
Zilnic
Înainte de fiecare prânz